PORTOFOLIO

Nama Peserta: dr. Hadi Hermawan

Nama Wahana: RS Betha Medika, Sukabumi, Jawa Barat

Topik: Ulkus Diabetes

Tanggal (kasus): 7 Oktober 2016 Presenter : dr. Hadi Hermawan

Nama Pasien: Ny. D.H No. RM : 00167770

Tanggal Presentasi: 14 Oktober 2016 Nama Pendamping: dr. Elfani Sakinah

Tempat Presentasi: Ruang Komite Medik RS Betha Medika

Obyektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran TinjauanPustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Perempuan, 63 tahun, luka pada ibu jari kaki kanan disertai bengkak hingga mata kaki kanan, nyeri, dan mengeluarkan bau, sejak 3 minggu
terlihat luka dan oedem pada tungkai dextra.

Tujuan: memahami gejala dari ileus serta mengetahui penyebab dan tatalaksana yang tepat .
 TinjauanPustaka Riset Kasus Audit
Bahanbahasan:

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien: Nama: Ny D.H Nomor Registrasi: 00167770

Nama klinik: RS Betha Medika Telp: - Terdaftar sejak: -

Sukabumi
Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/GambaranKlinis:
Ulkus diabetic. Perempuan, 63 tahun, luka pada ibu jari kaki kanan disertai bengkak hingga mata kaki kanan, nyeri, dan mengeluarkan bau, sejak 3
Ekstremitas terlihat luka dan oedem pada tungkai dextra.

2. Riwayat Pengobatan:

Pasien berobat ke dokter dan minum obat-obatan namun luka tidak kunjung sembuh, dan perawatan luka yang seadanya.

4 Riwayat kesehatan/Penyakit:
Sebelumnya pasien belum pernah dirawat di RS maupun mengeluh keluhan seperti ini.

5 Riwayat keluarga:

Di dalam keluarga tidak ada yang pernah mengeluh seperti keluhan pasien. Hipertensi dan DM dalam keluarga diakui
6 Riwayat pekerjaan:

Ibu rumah tangga

7 Pemeriksaan Fisik

Tanda Vital :

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis E 4V5M6

Tek. Darah : 160/110 mmHg

Nadi : 89 kali/menit

Frek. Napas : 20 kali/menit

Suhu Badan : 36, 2o C

Pemeriksaan sistematis

Kepala :

Conjunctiva Anemis -/-; Scleraa Ikterik -/-; Pernapasan cuping hidung

Leher :

Kelenjar getah bening tidak teraba membesar ; JVP dalam batas normal

Thoraks :

Ins : pergerakan dada simetris, retraksi (-); Auskultasi : rhonki -/-, wheezing -/-, BJ I dan II normal
 Abdomen :

bising usus + normal, supel

Ekstremitas

Akral hangat, CRT < 2 detik

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : ADA Tidak ada

Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot Tonus : Baik Baik
Massa : Tidak ada Tidak ada
Sendi : Baik Baik
Gerakan: Baik Baik
Kekuatan: Kuat Kuat
Oedem: (+) (-)
Lain-lain: Tidak ada Tidak ada
Petechie Tidak ada Tidak ada
8 Pemeriksaan Penunjang :

Lab : Hb 9,7 g/dL, Ht 29,9 % trombosit 483, GD2PP 307 mg/dL

EKG : sinus rhythm, Left Artrial Englargement

Rontgen : Cardiomegali

Daftar Pustaka:

1. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus tipe 2 di Indonesia 2015, Perkeni
 2. Kumar A. : A New Classification of Diabetic Foot Complication: A Simple and Effective Teaching Tool. The Journal of Diabetic Foot Complic
access 7 October 2016

Hasil Pembelajaran:

1. Mengetahui tentang Diabetes Melitus

2. Patofisiologi dan Diagnosis dari Diabetes Melitus

3. Mengetahui Komplikasi Diabetes Melitus (Ulkus Diabetic)

4. Penatalaksanaan Ulkus Diabetes Melitus

 Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:
1. Subyektif: Pasien perempuan berusia 63 tahun datang ke POLI Penyakit Dalam RSBM Sukabumi dengan keluhan luka pada ibu jari kaki
kanan, disertai bengkak hingga mata kaki kanan, nyeri, dan mengeluarkan bau, sejak 3 minggu SMRS. Riwayat perawatan luka yang
kurang baik. Luka dirasakan semakin hari semakin sakit sehingga Os sedikit kesulitan untuk berjalan. Selama 1 minggu terakhir ini
keluhan dirasakan semakin lama semakin berat. Pasien juga mengaku sering muncul rasa seperti baal, kesemutan pada telapak tangan dan
kaki. Os juga mengatakan mudah merasa lapar dan haus sehingga Os banyak makan dan minum. Os juga mengatakan sering BAK
terutama malam hari, BAB normal.
2. Objektif:
Hasil pemeriksaan fisik, mendukung untuk diagnosis utama Ulkus Diabetic. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan:

Keluhan luka pada ibu jari kaki kanan, disertai bengkak hingga mata kaki kanan, nyeri, dan mengeluarkan bau, sejak 3 minggu SMRS.
Riwayat perawatan luka yang kurang baik.
Riwayat Diabetes sebelumnya
Hasil pemeriksaan fisik yakni Terdapat ulkus di digiti 1 pedis dextra grade II,
Hasil Lab GD2PP = 307 mg/dL

3. Assessment(penalaran klinis): keluhan luka pada ibu jari kaki kanan yang tidak kunjung sembuh pada pasien ini diakibatkan proses inflamasi yang
berlangsung lama akibat penyakit diabetes militus yang berlangsung bertahun-tahun, dimana penyakit ini dapat menyebabkan kerusakan jaringan saraf
yang mengganggu mekanisme umpan balik sensoris nyeri yang pada keadaan normal, rangsang nyeri yang diterima kaki cepat mendapat respon dengan
cara merubah posisi kaki untuk mencegah terjadinya kerusakan yang lebih besar. Memberatnya keluhan juga merupakan suatu exacerbasi yang biasanya
disebabkan oleh infeksi bakteri dimana pada hiperglikemi dapat mengganggu berbagai fungsi netrofil dan monosit (makrofag) meliputi proses
kemotaksis, perlekatan (adherence), fagositosis dan proses-bunuh mikroorganisme intraseluler. Terganggunya system vascular seperti iskemik juga
merupakan penyebab berkembangnya gangren pada pasien DM. Kondisi seperti ini merupakan salah satu kegawatdaruratan dan harus segera
mendapatkan penanganan bila tidak, dapat menyebabkan komplikasi yang sangat merugikan. Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesa, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan laboratorium. Untuk menejemen tatalaksana pertama dilakukan pemberian antibiotic dan terapi suportif yang membantu proses
penyembuhan.
4. Plan:
Diagnosis: Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Laboratorium

Pengobatan: Pengobatan secara medikamentosa berupa infuse RL 1500 cc/24jam untuk nutrisi cairan. Penggunaan obat lain seperti cefotaxime, novorapid
diberikan untuk menekan proses inflamasi yang terjadi dan untuk pengobatan infeksi bakteri. Penggunaan omeperazole, ketoralac dan pregabalin mengobati
rasa sakit yang disebabkan oleh kerusakan saraf akibat diabetes serta megurangi gejala simptomatik yang membantu proses penyembuhan

Rujukan: -

Pendidikan: dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk membantu proses penyembuhan dan pemulihan, untuk itu pa sien dianjurkan perawatan kaki
yakni Tidak boleh berjalan tanpa alas kaki, termasuk di pasir dan di air. Periksa kaki setiap hari, dan dilaporkan pada dokter apabila kulit terkelupas,
kemerahan, atau luka. Periksa alas kaki dari benda asing sebelum memakainya. Selalu menjaga kaki dalam keadaan bersih, tidak basah, dan mengoleskan
krim pelembab pada kulit kaki yang kering. Potong kuku secara teratur. Keringkan kaki dan sela-sela jari kaki secara teratur setelah dari kamar mandi.

Konsultasi: Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis penyakit dalam untuk penanganan jangka panjang dari pasien tersebut.

Kontrol: kontrol untuk memonitor perkembangan pasien.