CEFALEA

1. Generalidades
Es un dolor referido a la superficie de la cabeza procedente de estructuras profundas.
Sntoma comn e inespecfico en todas las edades que puede ser expresin de mltiples
y variadas patologas. Las ms frecuentes son la tensional y la migraa las cuales son
benignas. Siembargo pueden inhibir, interrumpir y aun impedir las actividades diarias y el
sueo.
Es comn en el 75% de los adultos. Con respecto a nios y adolescentes el 6.8% de los
escolares entre 7 y 15 aos tenan cefaleas no migraosas y el 4% migraosas. Presenta
un desafo cotidiano para el mdico de familia. Debe distinguir casos poco frecuente pero
que son fatales como la rotura de un aneurisma o los tumores cerebrales, y la gran
mayora de los casos que corresponden cuadros benignos desde el punto de vista del
pronstico como la tensional y la migraosas.

2. Etiologa
Primarias Secundarias (secundarias)
Migraa Traumatismos encefalocraneales
Cefalea tensional Trastornos vasculares (eventos Isqumicos hemorrgicos.
Cefalea tipo - Malformaciones arteriovenosas sin Rotura,
clster(histaminica hematomas,etc),
O de horton) Trastornos intracraneales no vasculares(neoplasias,
Las asociadas con alteraciones de la presin del LCR,ETC)
tos, ejercicios, Uso de sustancias o su
actividad sexual, supresin(caf,nitratos,cocana,ergotaminicos,etc)
etc. Infecciones del SNC(meningitis, encefalitis)
- Infecciones inespecfica no enceflicas(gripe,
neumona), tras-
tornos metablicos:
- (Hipoxia, hipercapnia, hipoglucemia, etc.)
Alt. De las estructuras Craneofaciales (ojos, odos, nariz,
senosparanasales, boca, etc. neuralgias craneales.

En frecuencia son las asociadas por fiebre e infecciones, seguidas por las originadas en
trastornos nasales, para nasales, dentales, oticos, y oftlmicos. Las asociadas con
meningitis, aneurisma, tumores, y abscesos cerebrales, aunque de singular gravedad son
las menos frecuentes.

3. Concepto y fisiopatologa de las cefaleas ms frecuentes

Migraa: es un proceso de curso episdico con fases asintomticas entre las crisis, en el
que la cefalea es el componente predominante. El diagnstico es clnico. Es luego de la
tensional la ms frecuente. Tiene una importante agregacin familiar. La incidencia en
nios es similar en ambos sexos. En la pubertad es ms frecuente en nias. En adultos
18% mujeres y 6% hombres con una prevalencia mxima entre los 25-55 aos. En el 20%
de los adultos los sntomas se iniciaron en la infancia.

La fisiopatologa de la migraa permanece sin aclarar. Se sugiere que estara causada por
la liberacin de sustancias vaso activas por parte de fibras nerviosas trigeminales que
inducirn una respuesta inflamatoria (inflamacin neurogenica), acompaada por
vasodilatacin.la investigacin cientfica se ha dirigido hacia los receptores
serotoninergico debido a la buena respuesta teraputica de los frmacos que actan
sobre ellos. Estos actuaran revirtiendo la inflamacin neurogenica al interactuar con los
recetores serotoninergico.

Cefalea tensional: es la ms frecuente. Puede comenzar a cualquier edad y no hay

diferencias entre la prevalencia en ambos sexos. Puede ser episdica o crnica (est
presente durante ms de 15 das por mes en los ltimos 6 meses).
Se ha sugerido que la cefalea tensional seria producto de la contraccin muscular peri
craneal sostenida, secundaria a emociones o tensin. Siembargo estudios reciente
cuestionan el concepto de contractura muscular como causante de esta, y no hay
certeza del papel que esta desempea en las cefaleas, ya que no todos los pacientes con
cuadros compatibles con C.tensional tienen contractura muscular, en tanto hay pacientes
con otros tipos de cefalea que tienen contractura muscular peri craneal.

Cefalea tipo clster: racimo, es cuando el cuadro se presenta en forma de ataques

peridicos (en racimo) de cefalea muy intensa, asociada con sntomas autonmicos
homolaterales. Relacin masculino/femenino 6/1). Suelen comenzar a los 30 aos pero se
ha demostrado casos en la niez y en adultos de hasta 70 aos. Lo habitual en un
periodo determinado de 3 meses el paciente presente de uno a ocho ataques diarios.
No existe una causa clara la bsqueda se oriento hacia la reactividad de vasos
cerebrales. Sustancia como histamina, serotonina, y la colina han sido implicadas en su
generacin. La aparicin clnica de los sntomas sugiere que podra existir una disfuncin
hipotalmica.

CEFALEA JAQUECA JAQUECA CAFALEA CEFALEA

TENSIONAL COMUN CLASICA DE ORGANICA
HORTON
EDAD DE Cualquier Nios Nios aldoles. Hombres 9:1 variable
COMIENZO edad adolescentes y y
Ambos sexos Adultos jvenes Adultos
Predominio mujer jvenes
Predominio
mujer
ANTC. Posible Frecuentes Frecuentes No No
FAMILIARE
S
CARACTERISTICAS DEL DOLOR
LOCALIZAC Bilateral(subo Unilateral Unilateral Peri Variable
ION cci- (occipital) orbitaria-
pital temporal
IRRADIACI frontal- _ Con o sin _ Variable
ON temporal y irradia.
cuello Temporal o
frontal
DURACION Minutos horas Horas-das Horas-das Crisis c/u de Diaria
20-60min)
FRECUENCI Diaria 1 30 al ao 1 30 al ao Muy intensa Diaria
A
INTENSIDA Leve- Moderada- Moderada- Muy intensa Leve-
D moderada Intensa Intensa Moderada
CARCTER Opresivo Pulsatil Pulsatil Punzante Opresiva
ASOCIADA Msculos Sin prdromo Prdromo Irritacin de Cambios de
CON tensos y (escotomas conjuntiva conducta
Sensibles. cent) Epifora y Signos
Mareo Trastornos congestin neurolgicos.
Ansiedad y visual Nasal.
fono- Homnimos,
fobia. afasia
Parestesias.
Fono/fotofobi
a
Nausea y
vomito
PATRON Vespertino Matutino Matutino Madrugada y Matutino
las crisis
Durante el
da
FACTORES Fatiga, estrs Comida,alcohol,m Lo mismo que Vino, Hipertensin
PRECIPITA y ens- la chocolate y craneal
NTES Ansiedad. Traucion,luces Comn. queso
brillantes Alcohol
Ejercicios. Tbm
sueo
Fatiga estrs.
TIEMPO DE Meses Aos Aos - Semanas
EVOLUCION
TRATAMIEN Reposo- Sueo Sueo- Sueo -
TO Sueo habitacin
Oscura

4 criterios diagnsticos de las cefaleas ms frecuentes

La International Headache Society (IHS) elabor en 2004 los criterios que hoy utilizamos
(IHS, 2004; Olesen J, 2006):

Criterios diagnsticos de la IHS: migraa con y sin aura

Presentar al menos dos de los puntos 1-4, ms uno entre el 5 o el 6:
Localizacin unilateral
Dolor pulstil
Intensidad moderada o grave (altera o impide las actividades diarias)
Se agrava con las actividades fsicas de rutina (subir escaleras, caminar, etc.)
Nuseas, vmitos, o ambos
Fotofobia o fono fobia
Criterios de aura:
Los sntomas del aura (uno o ms) son totalmente reversibles
Al menos un sntoma del aura se desarrolla a lo largo de ms de cuatro
minutos o aparecen dos o ms sntomas sucesivamente
Los sntomas no duran ms de 60 minutos
La cefalea sigue al aura con un intervalo libre de menos de 60 minutos (puede
empezar antes o a la vez que el aura)

Criterios de la sociedad internacional de cefaleas para el diagnostico de cefalea tensional:

- Al menos 10 episodios de cefalea que cumplan los criterios b o d .
- Cefalea que dure entre 30 minutos y 7 das.
- Presencia de al menos dos de estas caractersticas:
o Dolor gravativo u opresivo (no pulstil)
o Intensidad leve a moderada.
o Localizacin bilateral
o No se agrava con la actividad fsica habitual.
- Ambas de las siguientes:
o Ausencia de nauseas y vmitos.
o Ausencia de fono/fotofobia (o presencia de uno de los dos solo)

Criterios de la sociedad internacional de cefaleas para el diagnostico de cefalea tipo

clster:
- al menos 5 ataques que cumplan los criterios b o d
- dolor intenso unilateral, peri orbital y/o temporal de 15 a 180 minutos de duracin
(sin tratamiento)
- cefalea asociada al menos con uno de los siguientes:
o congestion conjuntival y /o lagrimeo homolaterales.
o congestion nasal y/o rinorrea homolaterales.
o edema palpebral homolaterales.
 o sudoracion facial homolaterales.
o miosis o ptosis palpebral homolaterales.
o agitacion o nerviosismo
- frecuencia de los ataques de 1 a 8 por da.

5- Signos de alarma
Constituyen una serie de caractersticas que, cuando estn asociadas a una cefalea
obligan a remitir al enfermo al nivel secundario. Dichos signos de alarma
Cefalea de comienzo reciente en personas > 50 aos
Cefalea de intensidad progresiva o subaguda que empeora con el paso del tiempo
(meses)
Cefalea de carcter gravitatorio que empeora con el sueo, el decbito o
maniobras de Valsalva (tos, estornudos, esfuerzos etc.)
Cefalea que provoca despertar durante el sueo
Cefalea de inicio brusco
Aura atpica
Cambios en el patrn de la cefalea: Cefalea nueva o diferente o manifestacin del
paciente de ser el peor dolor de cabeza que ha tenido jams
Cefalea de mxima gravedad al inicio
Cefalea estrictamente unilateral
Cefalea asociada a fiebre, hipertensin (presin diastlica >120 mm Hg), mialgias,
prdida de peso, sensibilidad del cuero cabelludo u otras que hagan sospechar la
existencia de enfermedades sistmicas
Disminucin del latido o sensibilidad en la arteria temporal
Cefalea asociada a signos de disfuncin neurolgica ( alteraciones de la
conciencia, meningismo, confusin, papiledema, alteraciones del campo visual, u
otras alteraciones en la exploracin fsica) que sugiera causas secundarias
Cambios en el estado de vigilia o trastornos de la personalidad
Convulsiones
Falta de respuesta a tratamientos habituales

7- Sistemtica de estudio (DIAGNOSTICO)

INTERROGATORIO
La actitud a tomar ante un paciente con cefalea que acuda a nuestra consulta pasa por:
1. ESCUCHAR Debemos permitir que el paciente exprese sus sensaciones y describa
los sntomas: qu le ocurre, desde cundo y a qu se lo atribuye, como
motivo de consulta. Ello hace que nos traslade sus inquietudes y crea un clima de
colaboracin para la posterior entrevista clnica (entapia)
2. INVESTIGAR CARACTERSTICAS ESPECIALES A ello nos referimos cuando hablamos
de repercusin personal, familiar, laboral y social del dolor, comorbilidad
(diabetes, epilepsia, depresin, alteraciones de la personalidad, toma de
anticoncepcin oral hormonal, etc.), debiendo conocer qu tipo de paciente
tratamos en cada momento.
3. REALIZAR UNA ENTREVISTA CLNICASEMIESTRUCTURADA Es fundamental para
mejorar el porcentaje diagnstico de la cefalea primaria e individualizar el
tratamiento.

Es til indagar acerca de:

- Antecedentes personales: si ha tenido episodios previos de dolores de cabeza, que
medicacin ha recibido y como fue su evolucin, si tiene alguna enfermedad
crnica (ej. Adenoma hipofisario), en cuyo tratamiento puedan utilizarse frmacos
que puedan causar dolor de cabeza (ej. Nitritos para la enfermedad coronaria) o
en la que la cefalea sea un signo de complicacin de esa enfermedad (p.ej
sangrado intracerebral en un paciente anti coagulado por fibrilacin auricular), si
ha iniciado algn tratamiento farmacolgico en los ltimos meses (ej.ACO), si ha
sufrido traumatismo cerebrales o cervicales recientes (aun leves), si estuvo
 expuesto a algn toxico o si est pasando por una situacin personal o familiar de
estrs.
Antecedentes familiares: evaluar la existencia de patologas y de cefalea en otros
miembros de la familia. Historia de cefalea en padres y hermanos hacen pensar en
migraa. En los nios pequeos una cefalea persistente sin Actes familiares, es un
dato que debe alertar acerca de algunas patologa grave. En casos de nios y
adolescentes es beneficioso entrevistarlo a solas interrogando sobre situacin de
estrs, ruptura familiares, dificultad escolar, problemas con amigos, maltrato,
muerte de familiares cercanos, usos de drogas, y alcohol, abuso sexual, etc.

Para definir el sntoma y acercar el diagnostico es conveniente recabar los siguientes

datos:
1. Edad de comienzo: cuando hace que tiene el dolor. En caso de cefalea crnica
pensar en tensional o migraosas mientras que en las recientes adems de las
anteriores pensar en infecciones, trastornos vasculares, tumores, etc) tambin
averiguar si el paciente relaciona la cefalea con una situacin particular (p.ej con
la menarca, el inicio con esta es sugestivo de migraa mientras que la que
aparece luego de un traumatismo autoriza a pensar en la posibilidad de un
hematoma subdural.
2. intensidad: evaluar el dolor en funcin de la limitacin que genera en las
actividades habituales. (pej dolor leve-moderada que no genera limitacin pensar
en C,tensional mientras que un dolor intenso descrita `por el paciente como la
peor de su vida permite suponer una patologa intracraneal grave.
3. localizacion: si es un-bilateral, en banda, periorbitario, con predominio auricular,
sobre la articulacin temporomandibular, con irradiacin o sin ella.
4. caractersiticas del dolor: pulsatil, opresivo, etc.
5. cronologia: si es constante o en ataques., cunto dura y con qu frecuencia tiene
los ataques, si hay periodos de alcamia, etc.
6. sntomas y signos asociados: si hay sntomas locales o generales. Ej un dolor
periorbitrio con ojo rojo y disminucin de la agudeza visual har pensar en
glaucoma, fiebre y vmitos en chorro sugieren meningitis, dolor no localizado con
fiebre, tos, odinofagia, y mialgias pensar en gripe, lagrimeo congestin nasal,
miosis y edema palpebral pensar en clster.
7. factores precipitantes y amortiguadores: indagar que empeora o desencadena el
dolor (drogas, situaciones de estrs, ciclo menstrual, masticacin, cepillados de
dientes), y cuales lo mejoran (tratamientos realizados, tcnicas de relajacin,
analgsicos comunes, descanso, etc.)

EXAMEN FISICO
El objetivo es descartar la presencia de causas graves. Permite establecer una hiptesis
diagnostica, evaluar la necesidad de estudio complementario e implementa la
teraputica adecuada.

A-EXPLORACION GENERAL:
Metdica a seguir en la exploracin general del paciente con cefalea
Constantes vitales
Temperatura: infecciones respiratorias altas e infecciones vricas.
Tensin arterial: slo cifras de tensin arterial diastlica muy elevadas Causan
directamente cefalea.
Glucemia capilar: slo en diabticos.

Inspeccin
Valorar estado general: astenia, anorexia, adelgazamiento informa sobre neoplasia
oculta con metstasis cerebral o arteritis de la temporal (palpacin de arterias
temporales en personas mayores de 55 aos).
 Palidez de piel y mucosas: alerta sobre procesos como: lesiones cutneas a manchas
caf con leche o rojas (neurofibromatosis y angioma), palidez de piel y mucosas
(anemias), rubefaccin (poliglobulias), etc.

Macizo Craneofaciales
Palpacin capilar baja.
Ojos: valorar glaucoma.
ORL: valorar odos (buscar otitis), percutir senos (descartar sinusitis), etc.
Articulacin temporomandibular: descartar disfuncin de dicha articulacin (sndrome
de Costen).
Auscultacin craneal: la existencia de un soplo craneal es sugestiva de malformacin
arteriovenosa y precisa de estudios complementarios especficos.
Cuello
Implantacin capilar baja: tpica de la malformacin de Chiari.
Contractura muscular.
Limitaciones y/o dolor a la movilizacin activa y/o pasiva.

Auscultacin cardiopulmonar
Soplos cardiacos: endocarditis como causante de abscesos cerebrales, etc.
Auscultacin pulmonar.
En adultos con historial de arterioesclerosis: debemos auscultar cartidas y espacios
supraclaviculares en busca de soplos.
Abdomen
Palpacin abdominal: valorar presencia de masas abdominales o crecimiento de hgado
o bazo.
Palpacin de cadenas ganglionares: presencia de adenopatas.

Aparato locomotor
Exploracin del raquis: valorar desviacin o anormalidad de la columna vertebral.
En casos de nios deben tenerse en cuenta, adems la presencia de malformaciones de
crneo y de la cara, la evaluacin del desarrollo pondoestatural, habito y expresin facial.

B- EXPLORACION NEUROLOGICA:
Estado mental(es til la colaboracin de familiares), integridad neurolgica y presencia
o ausencia de signos menngeos.
Pares craneales: Debemos explorar todos los pares craneales, aunque prestaremos
especial atencin a los relacionados con la visin. La agudeza visual se valorar pidiendo
al paciente que cuente los dedos de la mano del explorador (cada ojo de modo
independiente a un metro de distancia). El campo visual se examina mediante
campimetra por confrontacin, donde comparamos el campo del paciente frente al del
explorador. Inicialmente ambos ojos y despus cada ojo por separado. Podemos apreciar
alteraciones pupilares, como miosis (cefaleas en racimos) o midriasis (signo indirecto de
aneurisma de la arteria comunicante posterior). Las oftalmoparesias pueden ser
producidas por compresin del III par craneal o del VI par (sndrome de hipertensin
intracraneal). Tambin nos podemos encontrar hemianopsias homnimas por lesin de
las vas pticas retroquiasmsticas y papiledema, que indicara hipertensin intracraneal
y debe ser considerado como urgencia clnica.

Fondo de ojo: edema de papila es un indicio fidedigno de hipertensin endocraneana.

Evaluaremos color y forma del disco ptico, nitidez del borde de la papila y profundidad
de la fvea. El signo que muestra con ms precocidad el edema de papila es la hiperemia
del borde del disco; posteriormente, los mrgenes se difuminan levemente y las
Arterias y venas se dilatan y, por ltimo, aparecen las hemorragias e infartos de fibras
nerviosas, depsitos de protenas, etc.

Signos de irritacin menngea

Hay que valorarlos fundamentalmente en los casos de cefalea aguda, por lo tanto, de
inicio reciente o asociada a fiebre o alteracin del estado mental. Realizaremos
maniobras de rigidez de nuca en el plano vertical (no confundindola con limitacin en la
movilidad de la columna cervical, presente en todas las direcciones) y signos de Kernig
(resistencia dolorosa o imposibilidad a la extensin total de la rodilla con el paciente en
decbito supino y cadera flexionada 90) y Brudzinsky (flexin involuntaria de pierna en
Respuesta a la movilizacin pasiva de cuello hacia delante).

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Casos en los que se recomienda realizar un estudio por imgenes del cerebro aunque el
examen neurolgico del paciente sea normal:
- Cefalea aguda, de instalacin sbita, definida por el paciente como la peor de su vida
- Cefalea persistente de reciente comienzo (menos de 6 meses) indeterminada por el
interrogatorio y el examen fsico.
- Cefalea de instalacin subaguda, que empeora progresivamente en das o semanas.
- Cefalea con signos que sugieren convulsiones o que se presenta con cambios en la
personalidad.
- Falla en el tratamiento o cambio en las caractersticas habituales de la cefalea
crnica.
- Cefalea asociada con fiebre, nauseas, vmitos que no puede explicarse por un
trastorno sistmico.

Realizar puncin lumbar y un examen de LCR si se considera meningitis, una TAC para
evaluar la presencia de neoplasias o cuadros agudos (p. ej. hemorragias), radiografa de
senos para nasales si se sospecha de sinusitis, RM para cuadros que supongan
malformaciones vasculares, cambio postraumticos, disfuncin temporomandibular, o
cuando se sospechan lesiones de la fosa posterior. Una cefalea recurrente o que empeora
progresivamente en nios de edad preescolar debe considerarse un signo de alarma que
requiere de exmenes complementarios.

En Atencin Primaria nos bastara con solicitar la velocidad de sedimentacin

globular ante la sospecha de una arteritis de la temporal (aunque su elevacin no
es patognomnica por aumentar tambin con procesos neoclsicos, focos
infecciosos, etc.). Valoraremos la peticin de hemograma, catecolaminas en orina
(descartan feocromocitoma), estudio radiolgico simple de crneo y senos
(descarta y sinusitis, mastoiditis, malformaciones seas de fosa posterior,
calcificaciones intracraneales, erosiones o agrandamientos de silla turca,
metstasis en calota, etc.), simple de trax (despistaje de neoplasia y
tuberculosis) y columna cervical (ante sospecha de espondillisis, fracturas,
anomalas de la charnela occipital, rectificaciones de columna cervical en relacin
con la contractura mantenida, etc.).

TCRMN-se han convertido en la exploracin de primera eleccin en entidades como

hemorragia subaracnoidea, procesos expansivos intracraneales, etc.) Y de puncin
lumbar (sospecha de meningitis, Meningoencefalitis o aracnoiditis leptomenngea o
hemorragia subaracnoidea con TC normal.

TRATAMIENTO

Tratamiento de la migraa (Tratamiento no farmacolgico)

Intervencin psicolgica:
Se basa en la educacin del paciente. Los objetivos que conozca su condicin participen
en el diseo del tratamiento y aprenda a manejar los ataques. Debe tenerse en cuenta
que el reaseguro prematuro no sirve, debe tener la confianza de que el mdico recabo
toda la informacin necesaria para establecer el diagnostico y tratamiento. El diagnostico
debe explicarse con claridad, informar de que es algo benigno, generar expectativas
realistas con respecto al tratamiento y explicar que no es curativo sino
abortivo(sintomtico). Ensearle a identificar los posibles desencadenantes de los
ataques de migraa para evitar o reducir la frecuencia de sus ataques. Existen tambin
desencadenantes personales que causan dolor en ciertas personas y en otras no.
El uso diario del dolor que el paciente registre caractersticas del dolor, que lo
desencadena o amortigua para poder definir las caractersticas de los ataques y optimizar
el tratamiento. Animarlo a considerarse parte activa del tratamiento y a compartir la
responsabilidad en el manejo de la cefalea. No debe exponerse al sol usar unos lente
oscuros, caminar al menos 20 minutos al da, cambios meteorolgicos, no exponerse a
olores intensos, tabaco o alrgenos y algunas drogas(ACO, nitroglicerina, bloqueantes
H2).

Se sugiere:
1. La reduccin de la actividad y el reposo en una habitacin oscura y silenciosa.
2. La terapia de relajacin que incluye tcnicas de relajacin muscular y respiratoria.
3. La terapia conductista que tiene como objetivo ayudar a mejorar el manejo del
estrs y la adaptacin ante nuevas situaciones.

Intervencin diettica:
a) No saltear ninguna comida. El desayuno es la ms importante: nunca olvide beber
un buen jugo o vaso de leche por la maana o al menos coma una fruta. La
alimentacin es la mejor forma de darle equilibrio a nuestro organismo. Las
jaquecas siempre se dan, en parte, por desrdenes alimenticios.
b) Hidratarse adecuadamente: Dos litros por da sera el mnimo y tres litros el ideal.
c) Control del consumo de frmacos. El coctel de remedios en todos los casos
supone, siempre, la peor forma de curar una jaqueca. Intenta disminuir cualquier
malestar (inflamaciones, dolores gstricos, etc.) de manera natural pues de otro
modo estar cerrando una puerta pero abriendo una ventana: la de las jaquecas.
d) Tomar vitaminas como la B12 y magnesio disminuyen la frecuencia e intensidad
del dolor. Comer alimentos ricos en estos
e) No comer: salchichas y embutidos debido a los nitritos que tienen, comidas
chinas debido al glutamato mono sdico utilizado en la salsas de soya o sopas
enlatadas ,chocolate, vino y queso por la tira mina que contienen el cual es un
importante desencadenantes de cefalea por mecanismo vascular. Otros: man,
salsas y ctricos.

(Tratamiento farmacolgico)
Tratamiento de la migraa
 Problemas habituales en el manejo de los pacientes con cefalea:
Cefalea crnica su problema habitual es la cefalea de rebote, causada por el uso crnico y
excesivos de analgsicos en general y de ergotamina en particular. Se caracteriza por
dolor diario o casi diario, de tipo, intensidad y localizacin variables, que se desencadena
o exacerba ante el menor esfuerzo mental o fsico. Suele asociarse con nauseas, otros
sntomas GI, astenia, ansiedad, irritabilidad, depresin, problemas de memoria y
dificultades en la concentracin. Es fundamental educar al paciente para tratar este
problema. El paciente debe saber que la suspensin de la medicacin abortiva producir
una des mejora del dolor en las 24 a 48 horas siguientes y que este puede ser ms
intenso aun luego de las 72 horas. Recomendarle que no vuelva a utilizar medicacin
abortiva y que comience con el tratamiento profilctico. Una recomendacin es no
comenzar con el tratamiento profilctico hasta que el paciente haya logrado suspender la
medicacin abortiva (por lo menos su uso excesivo), ya que si ambas se utilizan, en
forma simultnea, la probalidad de xito teraputico es muy baja.

Tratamiento de la cefalea tensional (tratamiento no farmacolgico)

Los tratamientos conservadores tienen como objetivo reducir la contractura muscular

(cuando est presente) o el estrs psicolgico. Las tcnicas de la relajacin, la elongacin
de la columna vertebral, ejercicio fsico habitual, y los masajes podra resultar tiles en
estos casos. Estas tcnicas requieren participacin y motivacin por parte del paciente.
Que reduzca el nivel de estrs, mantener un patrn de sueo adecuado y de descanso,
realizacin de tareas recreativas pueden mejorar los sntomas.
Tambin pueden producir cefalea de rebote.

Tratamiento de la cefalea tensional (tratamiento farmacolgico)

Tratamiento de la cefalea tipo clster

 CONTINUACION: MECANIMOS DE ACCION, EFECTOS ADVERSOS,
CONTRAINDICACIONES E INDICACIONES:
AINES
Mecanismos de accin

Inhibicin de la ciclooxigenasa, una enzima que convierte el cido araquidnico en

endoperxidos cclicos, los cuales se transforman en prostaglandinas y
en tromboxanos mediadores de la inflamacin y factores biolgicos locales, no circulantes
llamados autacoides, incluyendo los eicosanoides.5 La inhibicin de la sntesis de
prostaglandinas y tromboxanos por los AINE sera responsable de su actividad teraputica
y de los varios efectos txicos de este grupo de frmacos. Esta inhibicin puede ocurrir
por distintos mecanismos:2

- Inhibicin irreversible, como en el caso de la aspirina.

- Inhibicin competitiva, como en el caso del ibuprofeno.
- Inhibicin reversible no competitiva, como el paracetamol.

Al inhibir a la ciclooxigenasa y la subsecuente sntesis de prostaglandinas, se reduce la

liberacin de sustancias y mediadores inflamatorios, previnindose la activacin de los
nociceptores terminales. De modo que los AINE alivian el dolor asociado con
lainflamacin4Los AINE actuales no pueden inhibir la va de la lipooxigenasa por lo que
continan formndose leucotrienos y otros mediadores activos, lo que explica la
limitacin de stos frmacos para controlar los procesos en los que intervengan
numerosos mediadores.

La ciclooxigenasa tiene dos isoformas, la ciclooxigenasa-1 (COX-1)presente en la

mayora de los tejidos que sintetizan prostaglandinas como el rin, la mucosa
del estmago, duodeno y plaquetasy la ciclooxigenasa-2 (COX-2)presente en los
tejidos donde se monta una respuesta inflamatoria como
el cerebro, pulmn, pncreas, placenta y ovarios.La inhibicin sobre la actividad
enzimtica de las isoformas de las ciclooxigenasas depende del frmaco en cuestin.
Existen estudios que parecen demostrar que la actividad analgsica de los AINE se realiza
tambin a travs de la COX-1. No obstante, tambin se han propuesto nuevos
mecanismos independientes de la COX por los que los AINE actan como analgsicos. Se
propone que el gen c-Fos, que se expresa durante el proceso nociceptivo es reprimido por
el ketoprofeno, la indometacina y nuevos AINE como el lornoxicam,37 con lo que
disminuye el dolor y la inflamacin. Por ltimo, el hecho de que los AINE no
produzcan sueo, ni alteren el humor, ni provoquen alteraciones en la conciencia hace
postular que su sitio de accin sea el hipotlamo.

Otros mecanismos de accin sugeridos para los AINE son:

- Interferencia con la activacin de neutrfilos: los AINE inhiben la capacidad
de adherencia de las clulas sanguneas blancas, especialmente neutrfilos; con la
consecuente inhibicin de la quimiotaxis y de la agregacin de neutrfilos.
- Estimulacin de la va xido ntrico-GMPc: se ha demostrado que a nivel del
nociceptor existe un equilibrio entre el simptico (AMPc) y el parasimptico
(GMPc) Cuando un estmulo nocivo provoca la liberacin de bradicinina, sta
estimula la liberacin de prostaglandinaE2 y aminas simpticas, las cuales
provocan aumento del AMPc, rompiendo el equilibrio y apareciendo el dolor. Los
AINE estimulan la liberacin de xido ntrico y determinan un incremento de GMPc,
con lo cual se restablece el equilibrio AMPc/GMPc a nivel del nociceptor
- Bloqueo de las citocinas: los AINE inhiben indirectamente la liberacin
de citocinas a travs de su accin sobre el factor de necrosis tumoral alfa
- Disminucin en la expresin de canales inicos sensibles a cido (ASICs):
estudios recientes demuestran la existencia de canales sensibles al pH que emiten
seales de dolor a pH cido. La administracin de AINE reduce el dolor inducido
por bajo pH al evitar la acidosis que acompaa a un proceso inflamatorio, adems
de inhibir directamente a los ASICs. Esta accin analgsica se ejerce en el SNC por
medio de dos mecanismos:
o La inhibicin de formacin de prostaglandina disminuye el procesamiento
de los mensajes del dolor
o A nivel medular interfiere con los receptores de la sustancia P y a nivel
supra medular activara vas supra espinales inhibitorias de nocicepcin.

El objetivo de la nueva generacin de AINE es la bsqueda de inhibidores selectivos de la

COX-2 para evitar los efectos adversos de la inhibicin de COX-1. La mayora de los AINE
disponibles en el mercado inhibe de manera no selectiva a las ciclooxigenasas, incluso en
mayor medida a la COX-1; con excepciones de nabumetona, nimesulida y meloxicam con
selectividad por COX-2, aunque no absoluta. Los primeros AINE considerados inhibidores
selectivos de la COX-2 fueron celecoxib y rofecoxib, pero la ventaja de su uso se ve
disminuida por la inhibicin de la enzima en tejidos donde es constitutiva, interfiriendo as
en el funcionamiento renal, la ovulacin y las acciones vasculares; pero el beneficio de
suprimir las lesiones gastrointestinales representa un incentivo importante para su
difusin.

Efectos
La accin de los antiinflamatorios no esteroideos son fundamentalmente tres: aliviar el
dolor por sus acciones analgsicas, reducir la inflamacin por sus acciones
antiinflamatorias y reducir la fiebre por sus acciones antipirticas
- Accin analgsica: Son analgsicos moderados. Son eficaces en dolores con
componente inflamatorio crnico o agudo, como lo son el dolor clico
nefrtico o biliar, poli traumatizados, quemados y postoperatorio. Tambin sirve en
el dolor de estructuras tegumentarias (piel, msculos, tendn, aponeurosis,
articulaciones) en cefaleas, mialgias, artralgia. Su accin perifrica en tejido
afectado y su accin central: inducen la liberacin de opioides endgenos e
inhiben COX1 y COX2 constitutivas en medula espinal y cerebro.
 - Accin antipirtica: Los aines normalizan el termostato hipotalmico y
disminuyen la fiebre (inhibicin de sntesis de PGE2). Los salicilatos y el ibuprofeno
ms no el acetaminofenson capaces de inhibir la prostaglandinaE 2 mediante la
reduccin de la translocacin nuclear delNF-B con la consecuente reduccin en la
expresin de la COX-2. Algunos no son antipirticos como la
- Accin antiinflamatoria: Tanto en la inflamacin aguda como en la crnica ellos
producen inhibicin de la COX, limitante de la sntesis de prostaglandinas,
tromboxanos y prostaciclina. Sin actividad inflamatoria: acetaminofen y ketorolac
(actividad moderada).
- Otros efectos: -antirreumtica: bloquean las acciones de la bradicina y
estabilizan membranas lisosoma les (ketoprofeno), inhiben migracin de polimorfo
nucleares (indometacina) e inhiben produccin de anticuerpos, la agregacin ag.
ac, liberacin de histamina inducida por los Ac, estabilizan permeabilidad de
capilar en el sitio de la lesin (salicilatos).

- Antiagregantes plaquetarios: prolongacin del tiempo de sangrado, la aspirina inhibe

irreversiblemente la COX plaqueta ra, a dosis bajas, uso preventivo en trastornos
tromboembolicos. La agregacin de plaquetas normal se recupera a los 8-11 das( trombo
gnesis)

Indicaciones
Para el alivio sintomtico de procesos crnicos o agudos caracterizados por dolor e
inflamacin, entre ellos:
- Enfermedades reumatolgicas: Artritis reumatoide, Osteoartritis, Espondilitis
anquilosante, Artritis psorisica, Artritis reactiva, Gota
- Dolor menstrual: ibuprofeno, ketoprofeno, cido mefenmico y naproxen son los
ms recetados. Dolores de cabeza y migraas
- Dolor postquirrgico
- Dolor de cncer metastsico de hueso
- Dolor leve y moderado por inflamacin o lesiones como torceduras y esguinces
- Fiebre
- leo paraltico
- Clico nefrtico

En neonatologa para ductus arterioso persistente al cabo de 24 horas. En ginecologa

como el naproxen o el cido mefenmico en las dosis usuales para reducir la prdida de
sangre en mujeres con metrorragia, an aquellas con un dispositivo intrauterino.
En odontologa, para el alivio del dolor leve o moderado de origen dental y posterior a
intervenciones dentales. Tambin en el dolor crnico oro facial como en una sinovitis de
la articulacin temporomandibular. Aunque muy rara vez
producen leucopenia o trombocitopenia, los AINE pueden causar irritacin de la mucosa
oral en algunos pacientes.

Efectos adversos
Por lo general son muy seguros pero su amplio uso se relaciona con el sistema
gastrointestinal y los riones (los ms frecuentes). Son dependientes de la dosis
administrada y, en muchos casos, lo suficientemente severos en ciertos grupos en la
poblacin, para poner en riesgo sus vidas.
- Gastrointestinales: Intolerancia y ulceracin GI: dispepsia, acidez estomacal y
ulceracin. Otros esofagitis, gastroduodenitis, lesiones
tpicas, indigestin y diarrea. Importante proteger la mucosa gstrica el
misoprostol ej. Diclofenac (debido a su origen prostaglandnico) o bien un inhibidor
de la bomba de protones como el omeprazol. Uno de los ms gastro-lesivos sera
la Indometacina, y de entre los que tendran un perfil ms favorable a este
respecto se puede citar el Aceclofenaco. Ms frecuentes en nios son
 las nuseas, disminucin del apetito y dolor abdominal. La gastritis y lceras
duodenales son menos frecuentes.
- Cardiovascular y renales: Aumento de la tensin arterial, tanto en sanos como
en hipertensos previos. Al inhibir la COX1 se reduce la produccin intrarrenal de
prostaglandinas vasodilatadoras (prostaglandinaE2 y prostaglandinaI2),
reduciendo el flujo sanguneo renal y la tasa de filtracin glomerular conllevando a
la retencin de sal y agua. Suprimen la liberacin de renina, y la cascada de
activacin formada por renina-angiotensina y aldosterona se interrumpe.
Contrarrestan el efecto hipotensor de diurticos, betabloqueantes, IECA porque
parte de su accin hipotensora la ejercen estas sustancias a travs de la liberacin
de prostaglandina renales. Estas alteraciones se relacionan tambin con
la hiperpotasemia que desencadenan estos frmacos pudiendo llegar a ser muy
grave: la disminucin de la secrecin de aldosterona conlleva una menor secrecin
de potasio y, con ello, menor intercambio con el sodio que tiende a retenerse; de
aqu se deriva tambin esa accin hipertensora de los antiinflamatorios no
esteroideos. La indometacina es uno de los ms relacionados con el efecto
hiperpotasmico.Si se combinan con otros agentes nefrotxicos: nefritis
intersticial o necrosis papilar, que pueden desembocar en sndrome
nefrtico o insuficiencia renal aguda. Las lesiones son tan caractersticas que
definen lo que se conoce como glomerulonefritis por AINE: Enfermedad renal
previa, Enfermedades cardiovasculares, cirrosis y ascitis, por la disminucin del
volumen circulante, Diabetes, Ancianos. Sistema Nervioso Central: Pueden,
especialmente en nios,
sntomas como irritabilidad, cefaleas, mareos,acfenos y somnolencia. Con el
ibuprofeno se puede observar disfuncin cognitiva, irritabilidad, prdida de
memoria y meningitis asptica en pacientes con sistmico. Foto sensibilidad, Los
implicados ms frecuentes son los derivados del cido propinico, aunque otros
AINE como el piroxicam, diclofenaco y la benzidamina tambin han reportado este
tipo de reacciones. Otros como el ketorolac vienen en presentaciones oftlmicas
para el alivio de la inflamacin e irritacin ocular causadas por alergias o despus
de una ciruga.
- Pleuropulmonar: intolerancia a los AINE en la forma de bronco
espasmo, rinitis ,urticaria generalizada, asma
bronquial, edema larngea, hipotensin y choque. Aunque es raro en nios, el
sndrome puede ocurrir hasta en un 25% de pacientes de edad media con asma
o plipos nasales, an con dosis bajas de aspirina u otros AINE.
- Hepticos: La incidencia de hepatotoxicidad por paracetamol est en aumento.
Debido a su uso sin prescripcin mdica. La hepatotoxicidad por cido
acetilsaliclico es dosis-dependiente. Las mujeres jvenes con trastornos
como fiebre reumtica y artritis juvenil parecen tener un riesgo ms alto. Se han
descrito elevaciones transitorias de las enzimas hepticas en la mitad de los
pacientes que reciben dosis antiinflamatorias completas de cido acetilsaliclico.
La dipirona no parece provocar hepatotoxicidad.
- Efectos hematolgicos: Pueden
producir agranulocitosis, neutropenia y anemia siendo mayor su frecuencia en
nios o con el uso de dipirona.
- Otros efectos secundarios
- Reacciones de tipo urticaria, edema angioneurtico, hipotensin, shock, sncope.
Los AINE, con la excepcin del paracetamol, se desaconsejan durante
el embarazo, en particular durante el tercer trimestre (Aunque no son teratgenos
directos, pueden causar cierre prematuro del ductus arterioso y ciertos trastornos
renales. La aspirina se ha usado junto con heparina en mujeres embarazadas con
anticuerpos antifosfolpido.Sndrome de Reye y Linfomas: se ha detectado que el
uso de Paracetamol - Acetaminofen - aumenta la incidencia de Linfomas No
 Hodgkin (LNH), efecto adverso que no tienen los AINE clsicos con accin anti-
inflamatoria perifrica.

Contraindicaciones
- Ancianos: por riesgo de efectos adversos graves y muerte, asociados a algunos otros
medicamentos como los corticosteroides, que aumentan mucho el riesgo de efectos
gastro-intestinales graves que de por s tienen los AINE.
- Alergia: si refiere hipersensibilidad al cido acetilsaliclico o a cualquier otro AINE, en
crisis asmticas, angioedema, urticaria o rinitis provocadas por el cido acetilsaliclico.
- Embarazo y lactancia: puede producir malformaciones fetales, como por ejemplo el
cierre prematuro del ductus arteriosus fetal.
- Defectos de la coagulacin.
- Alteraciones de la funcin renal: reducirse la dosis al mnimo posible y controlar la
funcin renal
- Alteraciones de la funcin cardaca: todos los AINE estn contraindicados en la
insuficiencia cardaca grave. Los inhibidores selectivos en la enfermedad cardaca
isqumica, la enfermedad cerebro vascular, la enfermedad arterial perifrica y la
insuficiencia cardaca congestiva grave o moderada estn contraindicados.
- Antecedentes de patologa gstrica: los no selectivos contraindicados en lcera
pptica previa o activa, as como los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 en
aquellos con lcera pptica activa; el uso de los inhibidores "selectivos" de la COX2
tendra un menor riesgo de efectos adversos GI, pero el riesgo de hemorragias nunca
es cero.
- Uso simultneo de corticoides que aumenta mucho el riesgo de sufrir hemorragias
gastrointestinales que tienen todos los AINE, riesgo especialmente alto en personas
mayores.
- Uso con AINE e Inhibidores de la Enzima Conversora de la Angiotensina (IECA)
- Todos los AINE, con excepcin de la Aspirina a dosis bajas (75 mg/da, va oral) y
quizs tambin pero en menor grado, del Meloxicam, aumentan el Riesgo de padecer
episodios Cardio-Vasculares - RCV - (Infarto de miocardio, ictus...)

OPIODES: Un opioide es cualquier agente que se une a receptores opioides situados

principalmente en el sistema nervioso central y en el tracto gastrointestinal. Hay cuatro
clases: pptidos opioides endgenos, producidos en el cuerpo; alcaloides del opio, tales
como morfina (el opiceo prototpico) y codena; opiceos semi-sintticos, tales
como herona y oxicodona; y opiceos completamente sintticos, tales como petidina y
metadona, que tienen una estructura no relacionada con los alcaloides del opio. El
trmino opioide se refiere nicamente a las sustancias endgenas con capacidad para
unirse a estos receptores, como las endorfinas, las encefalinas o las dinorfinas. Los
opiceos se recetan frecuentemente por sus propiedades efectivas analgsicas de
Los medicamentos que pertenecen a esta clase (tambin conocidos como narcticos)
incluyen la morfina, la codena (metilmorfina) y la herona (diacetilmorfina); la herona
es de estas tres la que tiene mayor afinidad por los receptores endorfnicos, por lo que
es ms potente que la morfina; no obstante, entr rpidamente en desuso en la prctica
mdica, por tener un perfil de seguridad muy desventajoso y por su mayor potencial de
abuso. La morfina se utiliza a menudo como analgsico para aliviar el dolor intenso tras la
ciruga o el dolor oncolgico intenso. La codena, por ser menos eficaz que la morfina, se
utiliza para dolores menos agudos. Adems de sus propiedades analgsicas, algunas de
estas drogas, por ejemplo, la codena y el difenoxilato (Lomotil), pueden ser utilizadas
para aliviar la tos y la diarrea. Los derivados
mrficos: Fentanilo, Alfentanilo, Sulfentanilo son potentes analgsicos que se utilizan
durante la ciruga. Actualmente existe el Remifentanilo (Laboratorio Dr. Gray), que es
un potente opiceo de vida media muy corta est siendo utilizado cada vez ms durante
los actos anestsicos.

Propiedades farmacolgicas:
- SNC: -analgesia: en dolores continuos. Inhiben la transmisin a varios niveles de la
va del dolor: inhiben pre sinpticamente la liberacin de substancia P y otros
neurotransmisores, inhiben postsinapticamente neuronas de 2 orden del tracto
espinotalamico, inhiben las de 3 orden a nivel del tlamo e inhiben neuronas
gabaergicas del tallo cerebral como la substancia gris periacueductal la cual a
travs del rafe Magnus serotoninergico aumenta la inhibicin supra espinal
descendente de la transmisin del dolor a nivel del asta posterior de la medula
espinal.
- Otros: producen euforia, disforia, sedacin, desciende la temperatura pero su uso
crnico la aumenta, inhiben GnRh, LH, FSH, testosterona causando amenorrea,
incrementa la prolactina, inhiben CRF, ACTH, B-endorfina y cortisol. Miosis
(patognomnico de intoxicacin con opioides, rigidez muscular, mioclonos,
convulsiones, depresin respiratoria, edema pulmonar no cardiogenico, tos,
nauseas y vmitos.
- CARDIOVASCULAR: no tienen grandes efectos pero como producen vasodilatacin
pueden producir reduccin de la RVP (hipotensin ortostatica).
- GI: decrecen motilidad, vaciado gstrico y secrecin de acido a nivel de estomago.
Disminuye la secrecin biliar, pancrtica, e intestinal.
- GENITOURINARIO-UTERO-PIEL: retencin urinaria, prolongacin del trabajo de
parto, prurito vasodilatacin cara cuello y parte superior de trax.
- Toxicidad aguda: triada de coma, pupilas puntiformes (miosis intensa) y depresin
respiratoria.

Usos teraputicos:
ANALGESIA: dolor en enfermedades terminales y cncer, dolor post-operatorio, cefaleas,
analgesia obsttrica.TOS, DISNEA, DIARREA.

Ergotamina
Mecanismo de accin
El mecanismo de accin de la ergotamina es complejo. La molcula comparte similitud
con neurotransmisores como la serotonina la dopamina, y la adrenalina; de este modo se
puede ligar a varios receptores actuando como agonista y antagonista en diferentes
circuitos neuronales. Los efectos anti-jaquecosos se deben a la vasoconstriccin de las
arterias que rodean el cerebro mediante la unin al receptor 5-HT 1B presente en ellas, y
por inhibicin de la capacidad de transmisin nerviosa del V par (o nervio trigmino)
encargado de transmitir las seales dolorosas procedentes de la cavidad craneal, gracias
a los receptores 5-HT1D. La ergotamina tambin posee efectos sobre los receptores de
la dopamina y la noradrenalina. Su accin sobre el receptor D 2 de dopamina y el receptor
5-HT1A pueden provocar efectos secundarios indeseables, como cefalea de rebote
nuseas, vmitos (son los ms frecuentes) por lo que debe asociarse con un antiemtico.
Dolor abdominal, parestesias, calambres, etc. Su uso continuado puede provocar
un sndrome de dependencia fsica, angina e infarto. Pueden producir el llamado
ergotismo: nauseas, diarrea, sed, prurito, vrtigo, calambres musculares, parestesias, piel
fra, y/o pulsos disminuidos. Elevado riesgo de desarrollar tolerancia, dependencia, CCD, y
cefalea de rebote. Contraindicados en pacientes con patologa vascular por su efecto
vasoconstrictor: (coronaria, perifrica o del SNC) e insuficiencia renal y heptica. En nios
solo en mayores de 6 aos, embarazo, hipertiroidismo, fallo heptico, renal, ACVA, y
sepsis.

Los Triptanes: Los Triptanes son considerados medicamentos especficos para el manejo
de las crisis de migraa, en comparacin con los derivados del ergot tienen marcadas
ventajas, principalmente su selectividad farmacolgica, farmacocintica simple y
consistente, efectos adversos moderados y seguridad establecida. Sus mayores
desventajas son el alto costo y su limitacin en presencia de enfermedad cardiovascular.

Mecanismo de accin
Los Triptanes son agonistas selectivos especficos de los receptores de serotonina 5-HT.
Se reconocen siete subclases mayores de receptores 5-HT, los Triptanes activan
principalmente los receptores 5-HT (1B y 1D) y en menor proporcin los 1A y 1F. El
mecanismo principal es la actividad agonista de los receptores 5-HT (1B/1D) produciendo
un efecto vasoconstrictor; adicionalmente, desencadenan inhibicin neuronal perifrica e
inhibicin de la transmisin en las neuronas de segundo orden a nivel del complejo
trigmino vascular. Estos mecanismos inhiben el efecto de activacin de las aferentes
nocioceptivas del trigmino logrando de esta forma controlar el ataque agudo de dolor en
la crisis de migraa. Un valor agregado es su accin sobre el ncleo del tracto solitario
mejorando la nusea y el vmito que frecuentemente presentan los pacientes.

Tipos de Triptanes
Cinco tipos los de accin rpida y alta potencia como sumatriptan, zolmitriptan, eletriptan
y rizatriptan y accin lenta y menor potencia como naratriptan. La seleccin de
determinado Triptan depender de su forma de presentacin, tiempo de accin, ganancia
teraputica, efectos adversos, la posibilidad de recadas (porcentaje de ataques que se
puedan presentar una vez resuelto el ataque inicial, en determinado periodo de tiempo),
la consistencia (efectividad del medicamento posterior a la utilizacin del mismo en
varios episodios) y su seguridad. Debido a que durante las crisis de migraa la absorcin
oral puede retardarse y a que generalmente las crisis se acompaan de nuseas y
vmitos se cuenta con el beneficio de presentaciones de tipo subcutneo y por aspersin
nasal (sumatriptan) o tabletas de disolucin oral (zolmitriptan rapimelt y rizatriptan
wafer).

Efectos adversos-contraindicaciones
Los efectos adversos ms frecuentes son parestesias, oleadas de calor en cabeza u
hormigueo, cuello, tronco y extremidades y en menor proporcin mareo, rubor, dolor
cervical. Disglusia sensacin de gusto feo cuando se usa inhala torio .Dado que las
arterias coronarias igualmente tienen receptores 5-HT (1B/1D), puede presentarse
constriccin de las mismas y causar dolor precordial semejando una angina, lo cual
contraindica su uso en pacientes con enfermedad coronaria, hipertensin no controlada y
antecedente de enfermedad cerebro vascular. Hay que advertirle al paciente sobre esta
situacin. Si bien en algunas raras circunstancias los Triptanes se han asociado con
infarto del miocardio, cabe anotar que este efecto es ms potente y duradero con los
derivados del ergot. Adicionalmente, estn contraindicados cuando se utiliza ergotamina,
inhibidores de la monoaminoxidasa e inhibidores selectivos de la re captacin de
serotonina. No se acepta su uso durante el embarazo y lactancia. El sumatriptan est
contraindicado en pacientes con HTA, enfermedad vascular, angina prinznmetal,
enfermedad de raynaud.

Los Triptanes son efectivos y relativamente seguros en el manejo del ataque agudo de
migraa y son una eleccin inicial apropiada para el tratamiento de pacientes con
migraa moderada a severa en los cuales no est contraindicado su uso.

Situaciones especiales:
Migraa en la infancia: a partir de los 5 aos de edad, ya que la prevalencia de
migraa se incrementa con la edad, y que a partir de los 12 aos con la pubertad son
ms comunes en las mujeres. El estrs escolar es un factor importante en el
desencadenamiento de las crisis, incluso sin detectarse problemas derivados de la
escolarizacin. En la clasificacin de 2004 aparece un subgrupo de sndromes peridicos
de la infancia relacionados con migraas:
A. Vmitos cclicos.
B. Migraa abdominal.
C. Vrtigo paroxstico de la infancia.
En adolescente sincope-migraa (que es una modalidad de sincope sobre un cuadro de
migraa) benigno y de tendencia a la remisin con la edad, a partir de la pubertad. Para
el tratamiento de las crisis agudas en nios mayores de 6 aos ibuprofeno
(10mg/kg/dosis) y paracetamol 15mg/kg/dosis), naproxeno (2,5 a 5 mg/kg/dosis)
sumatriptan nasal el recomendado en adolescentes. Para el tratamiento preventivo
flunarizina y propanolol.

Migraa y embarazo: En general, la mujer migraosas suele presentar una mejora de

sus episodios durante el embarazo, aunque ocasionalmente puede empeorar. No se ha
demostrado que la coexistencia de migraa y embarazo pueda suponer un factor de
riesgo para el feto o la madre y, por tanto, no puede ser relacionado con las
complicaciones que puedan presentarse durante su desarrollo. nicamente la
coexistencia de ambas situaciones deber ser tenida en cuenta a la hora de abordar el
tratamiento preventivo y de las crisis.

La medicacin debe ser evitada. Si se requiere parece razonable comenzar con

paracetamol, de eleccin va rectal. Debe evitarse los triptanos, si bien el sumatriptan no
parece implicar riesgo grave y recurrir a los AINES y al acido acetilsalicilico (por cortos
periodos y solo en el 2 y 3 trimestres luego no) si las crisis son ms graves:
clorpromazina, dimenhidrinato y la difenhidramina, metoclopramida, se debe restringir al
3 trimestres. En casos refractarios (dexametasona o prednisona). Profilaxis BB (propanolol
o metoprolol)

Migraa y ACO:
Un porcentaje relativamente elevado de mujeres migraosas, que en ocasiones llega al
50%, pueden presentar un aumento en la frecuencia e intensidad de las crisis cuando
inician la ingesta de anticonceptivos, siendo stas ms frecuentes los das en los que se
produce la Deprivacin de estrgenos para facilitar la aparicin de la menstruacin. En
algunos casos, las crisis de migraa pueden mejorar durante su utilizacin

Migraa y ciclo menstrual: En algunas mujeres migraosas existe una clara relacin
entre la menstruacin (menstrual o peri menstrual) y la presencia de crisis de migraa.
Empieza entre los das anteriores a la menstruacin y el 2 da de menstruacin.
Tratamiento: triptanes el suma o el eletriptan. Son buenos incluso en las q toman
ACO y tratamiento sustitutivo hormonal. AINES.
 Profilaxis con AINES
Terapia suplementaria con estrgenos (estradiol transdermico o percutneo)
Frmacos antiestrognico (Danazol, tamoxifen)

Migraa y menopausia: La menopausia puede influir en la presentacin de las crisis de

migraa, tanto en sentido positivo disminuyendo el nmero e intensidad de las crisis,
como en sentido negativo empeorndolas, aunque en un porcentaje elevado de casos no
produce ninguna variacin.

Criterios de transferencia o internacin

Derivacin al neurlogo:
- Aura atpica, en sus caractersticas, su duracin o claridad de presentacin.
- Variacin en las caractersticas del dolor (frecuencia, intensidad, localizacin, etc.)
- Necesidad de una segunda opinin.
- Comorbilidad.
- Mala respuesta a tratamientos habituales (sintomtico y profilctico)
- Efectos secundarios de los frmacos prescritos
- Mal manejo de la medicacin y abuso de frmacos por parte del paciente
- Peticin del propio enfermo
Derivacin urgente:
- Presencia de aura intensa que se sigue de cefalea nula o leve
- Aura prolongada
- Trastornos neurolgicos acompaantes
- Cefalea que dura ms de 72 horas y no puede ser manejada en atencin primaria
- Mal estado general del paciente (deshidratacin, obnubilacin, sndrome
confusional agudo, etc.
- Crisis de migraa que no responde al tratamiento.

Seguimiento en atencin primaria

Condiciones necesaria para que una migraa sea manejada en atencin primaria:
- Diagnostico establecido con muy alta probabilidad (varios episodios previos
similares, y con caractersticas algicas constitutivas de una migraa.
- El aura, si se presenta ha de ser caracterstica de una migraa con aura.
- Ningn indicio de cefalea secundaria.
- Descartado el abuso de analgsicos u otra medicacin.
- Ausencia de comorbilidad que complique el proceso o dificulte su manejo.
- Debe haber un conocimiento por parte del paciente de cul es su problema, y ha
de mediar la aceptacin del mismo(es decir, una buena relacin mdico-paciente)
- La frecuencia de las revisiones en atencin primar5ia debe ser individual y va a
depender del enfermo en su interaccin con la patologa.

A modo de gua se establece lo siguiente:

- Si la frecuencia de las crisis es baja (<3 por mes) y la medicacin sintomtica es
efectiva, revisin debe ser cada 6/12meses. Si la medicacin no controla las crisis,
se debe indicar consulta cada 2 crisis, a modo de orientacin.
- Si el numero de crisis es alto (>3 por mes) y se instaura tratamiento preventivo, la
revisin debe ser a los 2 meses (tiempo medio de efectividad de los frmacos
indicados) y en funcin de la respuesta teraputica variarla adaptndose a los
planteamientos del paciente.
- Si existe un leve abuso de medicacin, es preciso establecer una consulta al cabo
de un mes de haberle interrumpido la medicaicon.la frecuencia ulterior depender
de la respuesta al tratamiento instaurado.