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Acesso Venoso Central

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE


CURSO DE MEDICINA
MONITORIA DA DISCIPLINA MEDICINA DE URGNCIA:
TRAUMA CLNICO E CIRRGICO
ROTEIRO DE ATIVIDADE PRTICA

ACESSO VENOSO CENTRAL

Introduo:
A tcnica para a obteno de um acesso venoso central essencial no
tratamento de muitos pacientes hospitalizados. Trta-se de procedimento que pode
ser executado por qualquer mdico independente de sua especialidade.
Diferentemente dos acessos venosos perifricos, so procedimentos que exigem
maior percia (treinamento) por serem de maior complexidade e potencialmente
gerarem complicaes mais graves.
As punes mais comumente realizadas: Jugular interna, Subclvia e Femoral.
As disseces so factveis, entretanto so procedimentos do mbito da
cirurgia vascular e no sero aqui exploradas.

Indicaes:
Impossibilidade de puno de veias perifricas;
Monitorizao hemodinmica;
Introduo de cateter de marcapasso cardaco ou Swan Ganz;
Administrao de solues hipertnicas ou irritantes (Nutrio Parenteral Total
- NPT);
Suporte para infuso rpida de fluidos durante ressuscitao;
Hemodilise.

Contra-indicaes:
Coagulopatias (Relativa avaliar risco-benefcio do procedimento e outras
possibilidades para o acesso);
Evitar puncionar em locais com infeco ou Leses de pele;
Presena de Trombose reconhecida no trajeto do vaso limita o procedimento
neste local.
No devem ser tidas como primeira escolha nos politraumatizados pelos riscos
de dano adicional a estes.

Vantagens
Maior vida til que os cateteres perifricos;
Possibilidade de monitorizao hemodinmica invasiva;
Possibilidade de administrao de soluo de alta osmolaridade (NPT);
Possibilidade de administrao de drogas em lumens distintos.

Desvantagens

Envolvem potencialmente maiores riscos inerentes introduo da agulha s


cegas;
Complicaes em decorrncia da permanncia do cateter potencialmente mais
graves (trombose/septicemia).

Complicaes:
Puno arterial;
Pneumotrax;
Hemotrax;

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Infeco;
Embolia gasosa;
Edema pulmonar de reexpanso;
Arritmias cardacas.

Tipos de cateteres:
A escolha deve ser baseada na indicao de acesso, avaliando as medidas e
velocidades de infuso possveis com cada tipo. Em relao tcnica de introduo,
encontram-se dois tipos de cateteres:

1. Cateter introduzido atravs de agulha(Intracath): Aps puno, o cateter


passado por dentro da agulha, que em seguida retirada ficando fora do
paciente, entretanto a agulha fica permanentemente junto ao cateter. Visando
evitar guilhotinamento do cateter pela agulha procede-se adaptao de protetor
que mantem alinhamento entre ambos.

Obs.: Catter de menor custo, entretanto agulhas mais calibrosas com


potencialmente maior dano (lacerao) no caso de acidentes.
2. Cateter atravs da tcnica de Seldinger: Aps puno, o fio-guia metlico
flexvel introduzido atravs da agulha, esta retirada em seguida, procede-se
dilatao do trajeto com o dilatador, retira-se o dilatador e introduz-se o cateter
sobre o fio-guia, por fim o fio-guia ento retirado.

Obs.: Catter de maior custo, entretanto agulhas mais delicadas com


potencialmente menor dano (lacerao) no caso de acidentes.

Assepsia:
Como em todos os procedimentos, devemos fazer a limpeza e antissepsia das
mos e aps, paramentao completa (gorro, culos de proteo, avental de manga
longa estril, mscara e luvas estreis). Fazer a antissepsia ampla do local da puno,
utilize em seguida campos amplos estreis fenestrados. Essas medidas bsicas
reduzem os riscos de infeco da corrente sangunea que esto entre as infeces
hospitalares mais comuns e na maioria das vezes associadas presena de um
dispositivo intravascular.

Locais de Puno:
importante a avaliao do local de puno
de acordo com as caractersticas dos pacientes e
com a experincia do profissional que realizar a
puno. Pode ser em trs vias de acesso venoso
profundo: v. jugular interna, v. subclvia e v. femoral.
Quando disponvel, o procedimento deve ser
realizado com auxlio de Ultrassonografia para a
visualizao direta do vaso puncionado, reduzindo as
potenciais complicaes do procedimento. Uma
alternativa a realizao da puno guiada pelo
emprego do intensificador de imagem, que permite o
correto posicionamento da extremidade do cateter na Figura 1 - Anatomia V. Jugular int. e
desembocadura da cava, no trio direito. V. Subclvia

1. Veia Jugular Interna:


Emerge da base do crnio e corre lateralmente a artria cartida, isso importante
para evitarmos essa artria no momento da puno. A jugular corre em posio medial
ao msculo esternocleidomastideo na sua parte superior e em seguida posterior ao

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tringulo formado por esse msculo, juntando-se a v. subclvia bem acima da
terminao medial da clavcula.
Posicione-se na cabeceira do leito, coloque o paciente
na posio dorsal, com a cabea virada para o lado
contralateral puno. Realize o procedimento padro de
anti-sepsia, coloque o campo estril fenestrado.
Localize atravs da palpao o tringulo formado pelas
cabeas esternal e clavicular do msculo
esternocleidomastoideo. O ponto de puno no pice
desse tringulo. Faa a anestesia nesse local. Conecte a
agulha de puno a uma seringa contendo +/- 2ml de soro
fisiolgico, palpe o pulso carotdeo, introduza a agulha no
pice em direo ao mamilo ipsilateral, em ngulo de 45 a Figura 2 - Acesso Central V.
Jugular Interna
60, aspirando a seringa at observar o refluxo de sangue.
Localizada a veia, proceda uma das tcnicas de introduo
do cateter.

2. Veia Subclvia:
A v. subclvia comea como uma continuao da v. axilar, na borda lateral da
primeira costela e cruza sobre a costela. A veia continua atrs do tero medial da
clavcula e mais adiante une-se a v. jugular interna para formar a v. braquioceflica.
Posicione-se na lateral do paciente, coloque o paciente
na posio dorsal, vire a cabea para o lado contralateral a
puno. Realize o procedimento padro de anti-sepsia.
Localize o ponto de puno na juno do tero mdio com o
tero medial da clavcula, palpe a frcula esternal. Coloque o
campo estril fenestrado. Anestesie o local. Segure a agulha
e a seringa paralelos ao plano frontal, posicione o bisel da
agulha em posio caudal para que no momento da
introduo do cateter e do fio-guia por dentro da mesma isso
ocorra em direo a v. braquioceflica. Introduza a agulha
medialmente e em direo a frcula esternal por baixo da
clavcula, aspirando a agulha at ocorrer o refluxo de Figura 3 - Acesso Central V.
sangue. Localizada a veia, proceda uma das tcnicas de Subclvia
introduo do cateter.

3. Veia Femoral:
A v. femoral se encontra medialmente a artria femoral e a puno deve ser feita
abaixo do ligamento inguinal. Se traarmos uma linha imaginria entra a espinha ilaca
anterior superior e a snfise pbica, a artria femoral corre diretamente atravs do
ponto mdio, medialmente a esse ponto est a veia.
Se o procedimento eletivo, realize a tricotomia do local da puno, faa o
procedimento padro de anti-sepsia, coloque campo estril. Palpe a artria femoral e
localize o ligamento inguinal. No ponto situado a 1cm do pulso femoral e a 3cm abaixo
do ligamento inguinal faz-se a anestesia local.
Introduza a agulha em direo cranial, em ngulo de 45 no plano frontal,
aspirando a agulha at ocorrer o refluxo de sangue. Localizada a veia, proceda uma
das tcnicas de introduo do cateter.

Primeira etapa da aula (Reconhecimento dos tipos de catteres)


Apresentao dos dispositivos empregados na obteno do acesso venoso central
com preferncia aos que fazem parte da rotina local (Intracath/cateter com fio guia).

Segunda etapa da aula (Reconhecimento dos locais/stios de puno)

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1. Um aluno (paciente) deita-se na maca sem camisa;
2. Outro aluno (assistente) analisa a anatomia de superfcie da regio cervical e
trax identificando-se os stios de insero da agulha nos diferentes tipos de
puno.

Terceira etapa da aula (Execuo da puno):


Modelo de simulao tipo manequim:
1. Aqui o objetivo identificar os stios de puno baseando-se na anatomia de
superfcie, alm de efetuar a puno propriamente dita. O procedimento
executado tal qual em ser humano seguindo o passo a passo adiante,
conforme o catter empregado (Intracath ou cateter com fio guia).

Modelo de simulao tipo reservatrio:


1. Aqui o objetivo executar a tcnica de Seldinger passo a passo conforme
descrita abaixo.

Intracath (Passo a passo)

1. Monitorao do paciente;
2. Trendelenburg;
3. Anlise da anatomia de superfcie;
4. Selecionar um local apropriado para a puno;
5. Limpar o local escolhido com soluo antissptica;
6. Aposio de campo estril;
7. Puncionar a veia mantendo presso negativa sobre o mbolo, ao ser atingida a
luz da veia identifica-se a presena de sangue na seringa;
8. A seringa desconectada e a abertura da agulha ocluda com o dedo
evitando-se embolia gasosa;
9. Introduz-se o cateter atravs da agulha de forma suave e sem resistncia at
obter posicionamento adequado do catter;
10. Retra-se a agulha da pele do paciente (note que no pode ser removida e fica
permanentemente sobre o catter);
11. Retra-se o mandril do cateter;
12. Coleta de amostras de sangue;
13. Conectar o cateter ao equipo de infuso;
14. Efetuar o teste do refluxo;
15. Adapta-se dispositivo de proteo que alinha o cateter agulha e evita
guilhotinamento do cateter pelo bisel da agulha;
16. .Com o auxlio do mandril estime a posio da ponta do cateter que deve ficar
na juno da v. cava superior, aproximadamente segundo espao intercostal
(equivale ao manbrio do externo).
17. Fixao do cateter pele;
18. Curativo.

Obs.:
Jamais tracionar o cateter mantendo-se fixa a agulha, isto poder provocar
guilhotinamento do cateter e embolia por fragamento do mesmo;
obrigatria a ausculta pulmonar e a realizao de radiografia do trax para a
verificao da posio adequada do cateter e excluir possveis complicaes
mecnicas.

Seldinger (Passo a passo):

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1. Monitorao do paciente;
2. Trendelenburg;
3. Anlise da anatomia de superfcie;
4. Selecionar um local apropriado para a puno;
5. Limpar o local escolhido com soluo antissptica;
6. Aposio de campo estril;
7. Puncionar a veia mantendo presso negativa sobre o mbolo, ao ser atingida a
luz da veia identifica-se a presena de sangue na seringa;
8. A seringa desconectada e a abertura da agulha ocluda com o dedo
evitando-se embolia gasosa;
9. Introduz-se o fio-guia atravs da agulha de forma suave e sem resistncia at
obter posicionamento adequado (distncia at o manbrio do esterno);
10. Retra-se a agulha mantendo-se o fio-guia;
11. Procede-se pequenina inciso ampliando o orifcio da puno (s assim o
dilatador ser capaz de vencer a abertura na pele);
12. Introduz-se o dilatador atravs do fio-guia dilatando-se o trajeto do orifcio da
puno at a luz do veia puncionada (s assim o cateter poder ser
introduzido uma vez que h menor calibre da agulha em relao ao cateter, isto
no ocorre no Intracath);
13. Retra-se o dilatador, mantendo-se o fio-guia;
14. Introduz-se o cateter at o comprimento desejado (distncia at o manbrio do
esterno);
15. Retra-se o fio guia;
16. Coleta de amostras de sangue;
17. Conectar o cateter ao equipo de infuso;
18. Procede-se o teste do refluxo;
19. Fixao do cateter pele usando fio e dispositivo para ancoramento;
20. Curativo.
Obs.:
de extrema importncia que a extremidade externa do fio-guia esteja durante o
tempo todo em sua mo, impedindo que o mesmo seja perdido dentro da circulao
do paciente.
obrigatria a ausculta pulmonar e a realizao de radiografia do trax para a
verificao da posio adequada do cateter e excluir possveis complicaes
mecnicas.

Materiais usados nesta aula em laboratrio (Acesso Venosso Central):


:
1. Gorro; 13. Intracath ou Kit de cateter duplo
2. culos de proteo; lmen (contendo agulha de
3. Mscara; puno, fio-guia flexvel ponta
4. Avental de manga longa; em J, dilatador e bisturi de
5. Luvas; ponta fina);
6. Campo; 14. Porta-agulha;
7. Gaze; 15. Mononylon 3-0 agulhado;
8. Pina Kelly; 16. Tesoura;
9. Degermantes (PVP-I ou 17. Fita adesiva (Esparadrapo /
clorexidina Micropore);
10. Ringer Lactato; 18. Modelos de simulao.
11. Anti-sptico tpico;
12. Anestsico lidocana a 2%;

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Figura 4: Assepsia Figura 5: Campo Estril

Figura 6: Introduo de Agulha de Figura 7: Passagem do Fio Guia


Cateterizao

Figura 8: Fio Guia Figura 9: Passagem do Dilatador

Figura 10: Passagem do Cateter e depois


retirada do Fio Guia Figura 11: Fixao do Cateter

Dda. Thalita Rafaella

Orientador: Dr. Jos Luiz

Referncia:

Guia de Medicina de Urgncia, Higa EMS, Atallah NA, UNIFESP-EPM, 2 Edio.

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Cirurgia Ambulatorial, Guanabara Koogan, Franklin Pinto Fonseca e Paulo Roberto
Savassi Rocha, 3 edio;
Tubos, Sondas e Drenos, Guanabara Koogan, Frederico Filgueira Pohl e Andy
Petroianu;
ATLS - Manual do Curso de Alunos, Colgio Americano de Cirurgies- Comit de
Trauma 8 edio.

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