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Mdulo 6
Modalidades de tratamento e encaminhamento
9 Edio
Braslia
MJ
2016
Mdulo 6
Modalidades de tratamento e encaminhamento
Presidenta da Repblica
Dilma Rousseff
Vice-Presidente da Repblica
Michel Temer
Ministro da Justia
Eugnio Jos Guilherme de Arago
Mdulo 6
Modalidades de tratamento e encaminhamento
9 Edio
Braslia
MJ
2016
SUPERA - Sistema para deteco do Uso abusivo Equipe Editorial
e dependncia de substncias Psicoativas: Coordenao UNIFESP
Encaminhamento, interveno breve, Reinsero social Maria Lucia Oliveira de Souza Formigoni
e Acompanhamento. Coordenadora Geral, Superviso Tcnica e Cientfica
Projeto original de Paulina do Carmo Arruda Vieira Ana Regina Noto Faria Vice-Coordenadora
Duarte e Maria Lucia Oliveira de Souza Formigoni Reviso de Contedo
2016 SENAD. Departamento de Psicobiologia e Equipe Tcnica SENAD
Departamento de Informtica em Sade Universidade Diretoria de articulao e Coordenao de Polticas
Federal de So Paulo (UNIFESP), Associao Fundo de sobre Drogas
Incentivo Pesquisa (AFIP) Coordenao Geral de Polticas de Preveno,
Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas (SENAD) Tratamento e Reinsero Social SENAD
Luiz Guilherme Mendes de Paiva (Secretrio Executivo) Equipe Tcnica FapUnifesp e AFIP
Leon de Souza Lobo Garcia (Diretor de Articulao e Keith Machado Soares
Coordenao de Polticas sobre Drogas) Yone G. Moura
Universidade Federal de So Paulo Desenvolvimento da Tecnologia de Educao a
Soraya Soubhi Smaili (Reitora) Distncia
Valria Petri (Vice-Reitora) Fabrcio Landi de Moraes
Fundao de Apoio UNIFESP (FapUnifesp) Equipe de Apoio TI (FapUnifesp)
Jane Zveiter de Moraes (Presidente) Fabio Landi, Otvio Pereira, Thiago Kadooka
Informaes Projeto Grfico Original
Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas (SENAD) Silvia Cabral
Esplanada dos Ministrios, Bloco T, Anexo II, 2 andar, Diagramao e Design
sala 213 Braslia/DF. CEP 70604-000 www.senad.gov.br Marcia Omori
Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) Reviso Ortogrfica e Gramatical
Unidade de Dependncia de Drogas (UDED) da Emine Kizahy Barakat
Disciplina de Medicina e Sociologia do Abuso de Drogas
do Departamento de Psicobiologia
Rua Napoleo de Barros, 1038 Vila Clementino/SP Linha direta SUPERA
CEP 04024-003 0800 771 3787
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Qualquer parte desta publicao pode ser reproduzida, e-mail: faleconosco@supera.org.br
desde que citada a fonte.
Disponvel em: <http://www.supera.senad.gov.br/>
Edio: 2016
CDD 613.8
Sumrio
Introduo do Mdulo 9
Objetivos de ensino 9
CAPTULO 1 - A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras drogas: das UBS
e CAPS-AD aos hospitais gerais e hospitais psiquitricos10
Criando uma rede integrada 11
O papel dos CAPS 18
O que so os CAPS-AD? 19
Atividades 24
Bibliografia 26
CAPTULO 2 - O vnculo necessrio entre os equipamentos da rea de sade mental e a Estratgia Sade da
Famlia (ESF) na construo da Rede de Ateno Integral a pessoas com problemas relacionados ao uso de
lcool e outras drogas27
A Rede de Ateno Integral 28
A Lgica Matricial: incluso das aes de sade mental na Ateno Bsica 29
Atividades 33
Bibliografia 34
Objetivos de ensino
Ao final do mdulo, voc ser capaz de:
Captulos
1. A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras drogas: das
UBS e CAPS-AD aos hospitais gerais e hospitais psiquitricos
2. O vnculo necessrio entre os equipamentos da rea de sade mental e a Estratgia Sade
da Famlia (ESF) na construo da Rede de Ateno Integral a pessoas com problemas
relacionados ao uso de lcool e outras drogas
3. Tratamentos farmacolgicos utilizados no tratamento de pessoas dependentes de substncias
4. Medicamentos: protagonistas ou coadjuvantes do tratamento?
5. Tratamentos psicoterpicos utilizados no tratamento de pessoas dependentes de
substncias psicotrpicas
6. Tratamento de comorbidades associadas dependncia de drogas
7. Tratamento de pessoas dependentes de substncias psicoativas em Comunidades Teraputicas
CAPTULO 1
A rede de sade na assistncia para
pessoas com dependncia de lcool e
outras drogas: das UBS e CAPS-AD aos
hospitais gerais e hospitais psiquitricos
Marcelo Santos Cruz
Salette Maria Barros Ferreira
Tpicos
Criando uma rede integrada
O papel dos CAPS
O que so os CAPS-AD?
Atividades
Bibliografia
Captulo 1 | A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras drogas: das UBS e CAPS-AD aos
hospitais gerais e hospitais psiquitricos
Alm de todos esses motivos, sabe-se que os hospitais psiquitricos muitas vezes so construdos de
forma a conter e manter pessoas em espaos restritos, enquanto pessoas que tm problemas com
drogas podem e devem circular e desenvolver atividades teraputicas.
Assim, o modelo anterior de assistncia a usurios de lcool e outras drogas com internaes em
hospitais psiquitricos foi rejeitado por ser:
Hospitalocntrico sem contato estreito com outros recursos da sade e da comunidade;
Centrado no mdico;
Inadequado para execuo de projetos teraputicos especficos;
Inadequado com relao estrutura fsica (fechada) do hospital;
Um incentivo ao preconceito e estigmatizao.
Por esses motivos, a reforma psiquitrica brasileira tem substitudo os grandes hospitais psiquitricos
por uma rede de assistncia sade mental que procura garantir os direitos e maior acesso circulao
social dos usurios. No caso da assistncia a usurios de drogas, costurar essa rede significa enfrentar
muitos desafios.
Entre esses desafios encontra-se a distribuio heterognea (no uniforme, desigual) dos problemas
com lcool e outras drogas, entre as pessoas que as utilizam (DELGADO, 2005).
Como mostra a Figura a seguir, isso significa que h muitas pessoas que usam substncias sem nunca
desenvolverem problemas; h algumas que apresentam problemas, mas ainda no perderam o controle;
e uma minoria que tem problemas e no consegue controlar o uso (dependncia).
Distribuio dos problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas e complexidade de recursos
necessrios
Prevalncia Nveis de
ateno
Baixa Terciria
(Dependentes)
recursos necessrios
Complexidade dos
Gravidade dos
Mdia
problemas
Secundria
(Usurios de Risco)
Alta
(Usurios de Primria
Baixo Risco)
Essa forma de distribuio mostra que a complexidade dos recursos deve ser maior para os que
tm mais problemas, mas que grandes esforos com recursos menos complexos devem ser feitos
tambm para acolher as pessoas que no tm problemas (preveno) ou que tm problemas, mas
podem controlar. Entre esses recursos menos complexos, mas com grande alcance, encontram-se as
estratgias desenvolvidas pelas Unidades Bsicas de Sade (UBS), as Estratgias Sade da Famlia (ESF)
e os Agentes Comunitrios de Sade (ACS).
Dessa forma, h necessidade de aes que sejam efetivas para o conjunto de pacientes e, ao mesmo
tempo, atendam s necessidades particulares das pessoas que tm diferentes formas de consumo e
histrias de vida, que vivem de diferentes formas, inseridas em diferentes culturas e em diferentes locais
do pas, objetivando a construo de uma rede de ateno adequada s pessoas que tm problemas
com lcool e outras drogas.
Alm disso, uma rede de ateno s pessoas que usam lcool e outras drogas deve tambm levar em
considerao:
A heterogeneidade brasileira;
A relao entre o uso de lcool e outras drogas e a cultura;
As implicaes ocupacionais, familiares e para a sociabilidade;
As questes ticas e legais;
Como resposta tanto quela Conferncia quanto s deliberaes da ento Poltica Nacional Antidrogas,
o Ministrio da Sade editou, em abril de 2002, uma portaria tcnica implantando o Programa Nacional
de Ateno Comunitria Integrada a Usurios de lcool e outras Drogas (BRASIL, 2004a), Programa a
ser desenvolvido de forma articulada pelo Ministrio da Sade e pelas Secretarias de Sade dos Estados,
Distrito Federal e Municpios.
Orientado pelas diretrizes do Sistema nico de Sade e da Reforma Psiquitrica, esse Programa tem
como princpios:
Assim, vemos que a necessidade de integrao e articulao de diferentes setores e atores do corpo
social reconhecida por rgos como a SENAD e o Ministrio da Sade, confirmando que a ateno e
o cuidado em uma rede dirigida s pessoas que apresentam diferentes problemas com lcool e outras
drogas devem ser diversificados e amplos, para atender s suas diferentes necessidades.
O cuidado integral, um dos princpios do SUS, e que no poder ser alcanado apenas por um servio
ou profissional, mas por meio de uma rede de ateno: um cuidado integral, ou o mais prximo possvel
disso, para atender s diferentes necessidades das diferentes pessoas, que usam de forma mais ou
menos controlada, tm alguns problemas, ou j apresentam quadros graves de dependncia de lcool
e outras drogas.
Para construir uma Rede de Ateno Integral para essa populao e suas famlias, que tambm
apresentam, muitas vezes, prejuzos em maior ou menor grau, relacionados ao uso abusivo ou
dependncia de lcool e outras drogas, os profissionais de sade devem se reunir e trabalhar juntos, de
forma complementar.
Essa rede dever tambm ser igualmente integrada a outros setores, uma rede intersetorial, com o
propsito de atender s pessoas de forma efetiva em seu tratamento e em seu processo de reconstruo,
em sua reabilitao social.
Assim, como dissemos, a necessidade de integrao da rede de ateno s pessoas com problemas
com lcool e outras drogas dentro da rede de sade mental com a rede mais ampla de sade em geral
e com as redes de setores, como a Justia, a Educao e outros setores com atuao comunitria, que
constitui o princpio da intersetorialidade. E tambm esse princpio de intersetorialidade que far
com que a integralidade mais ampla seja alcanada.
Mas importante ressaltar que a assistncia no ocorre apenas nos CAPS. Ao contrrio, como as
pessoas que usam lcool e outras drogas tm padres de uso e de dependncia diferentes e, portanto,
de gravidade tambm diferente, a maioria pode e deve ser atendida pela rede bsica de sade,
reservando o atendimento nos CAPS apenas para os pacientes graves.
Conforme a orientao do Ministrio da Sade (BRASIL, 2004b), a rede bsica de sade inclui os centros
ou unidades de sade locais e/ou regionais, as Estratgias Sade da Famlia e Agentes Comunitrios
de Sade.
As equipes da rede bsica de sade devem manter contato e integrao permanente com os CAPS.
Entre os princpios da rede encontra-se a ideia de que a cobertura dos servios de sade contemple a
noo de territrio. O territrio no apenas a rea geogrfica, mas tambm o espao em que circulam
as pessoas, com seus sofrimentos e alegrias, suas instituies e os locais que elas frequentam (igrejas,
cultos, escola, trabalho, bares etc.). O territrio compreende um sentido mais subjetivo, prprio a cada
pessoa, em particular, influenciado pelas diferentes culturas presentes em diferentes pessoas de um
mesmo bairro, cidade ou famlia.
Distinguir territrio de rea geogrfica talvez seja o primeiro e um importante passo para que
governos, equipes, profissionais possam tomar para si a responsabilidade de tratar.
(Pitta, 2001)
Assim, desde 2002-2003, o Ministrio da Sade (BRASIL, 2004) j indicava que, na constituio de rede,
devem participar todos os recursos afetivos (relaes pessoais, familiares, amigos etc.), sanitrios
(rede de sade), sociais (moradia, trabalho, escola, esportes etc.), econmicos (dinheiro, previdncia
etc.), culturais, religiosos e de sade nos esforos de cuidado e reabilitao psicossocial.
Acerca da importncia das estratgias de incluso de mltiplos atores e setores na construo de uma rede
de ateno territorial para essa populao, concordamos com Rama (2009) quando esta ressalta que:
Nos ltimos anos, a cena pblica vem apresentando evidncias da disseminao do mercado e do
uso do crack, consumido por adultos, adolescentes e crianas, trazendo impactos sociais e sade
da populao. Em relao a essas formas de uso, dificilmente podemos falar de um uso menos nocivo
ou controlado.
O baixo custo da pedra, os efeitos imediatos tanto quanto deletrios , o fcil acesso, entre outros
motivos, vm contribuindo para o aumento do nmero de dependentes, especialmente identificados
entre a populao em situao de maior vulnerabilidade econmica e social, jovens e adultos em
situao de rua e, em maior nmero, entre crianas e adolescentes.
Para essa populao, em especial, a construo, expanso e fortalecimento de redes constituem uma
estratgia metodolgica essencial (FERNANDES, 2009).
Dessa forma, atualmente, acompanhando a direo tomada para a construo das novas redes, a partir
especialmente de uma maior identificao dos problemas para sua constituio aqueles relacionados
ao aumento progressivo do uso de crack entre a populao vulnervel e em situao de rua podemos
destacar a importncia de novos movimentos polticos que a partir de 2009-2010 vm confirmando
o compromisso com a reviso e ampliao das aes de qualificao de uma rede dirigida para a
populao dependente de drogas.
O PEAD, publicado em 2009, teve como principais diretrizes: o direito de acesso ao tratamento, a
reduo da lacuna assistencial, o enfrentamento do estigma, a qualificao das redes de sade, a adoo
da estratgia de Reduo de Danos e o reconhecimento de determinantes sociais de vulnerabilidade,
risco e padres de consumo.
O PEAD teve como principal objetivo a ampliao do acesso dos usurios de lcool e outras drogas
rede de servios, implementando estratgias e intervenes em contexto de rua, tendo como principal
populao-alvo crianas, adolescentes e jovens moradores de rua em situao de vulnerabilidade e risco.
Em 2010, em conjunto com outras polticas sociais, o Gabinete Presidencial props o PIEC, tambm
buscando atravs de suas determinaes intervir nas causas e efeitos, visando prioritariamente a
populao mais vulnervel e dependente de crack, atravs de investimentos e estmulos s redes
assistenciais e s estratgias de reduo de danos nos cuidados integrais voltados para o uso abusivo
de lcool e outras drogas, como os Projetos de Consultrios na Rua, no mbito do SUS. Tambm em
2010 realizou-se a IV Conferncia de Sade Mental Intersetorial, que se props a avaliar a poltica e
as aes em curso, a partir das recomendaes da poltica implementada em 2003 (BRASIL, 2004; 2010).
O reconhecimento da direo de uma construo de trabalho em rede necessariamente intersetorial j
se destaca desde o ttulo da Conferncia: ampliava-se a problemtica de lcool e outras drogas como
desafio no apenas para a sade, mas tambm para as polticas intersetoriais, confirmando-se, assim,
a responsabilidade do Estado na construo de efetivas redes de cuidado.
Finalmente, como reconhecimento das necessidades impostas ao cuidado com essa populao, a
implementao de uma Rede de Ateno Psicossocial RAPS, especialmente dirigida a pessoas com
sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras
drogas, no mbito do SUS, vem ampliar os recursos e qualificar as estratgias intersetoriais, a partir
da implementao/articulao de antigos, mas tambm novos, atores e dispositivos: ateno bsica
de sade, ateno psicossocial especializada, ateno de urgncia e emergncia, ateno hospitalar,
estratgias de desinstitucionalizao e reabilitao psicossocial, incluindo tambm o recurso de
ateno residencial de carter transitrio, que viro a ser reconhecidos como as UAs Unidades de
Acolhimento. Destas ltimas, e tambm dos Consultrios na Rua outro importante recurso da RAPS
falaremos mais especialmente logo adiante (BRASIL, 2001).
O CAPS um lugar de referncia comunitrio para pessoas com transtornos mentais, psicoses, neuroses
graves e quadros com gravidade e/ou persistncia que justifique sua permanncia num dispositivo de
cuidado intensivo, comunitrio, personalizado e promotor de vida (BRASIL, 2004b).
A partir da funo que cumprem, de dispositivos estratgicos em sade mental, os CAPS tm por
objetivo (BRASIL, 2004b):
Prestar atendimento em regime de ateno diria;
Construir junto ao usurio e gerenciar projetos teraputicos individualizados, oferecendo
cuidados clnicos, eficientes e personalizados;
Promover a insero social dos usurios por meio de aes intersetoriais que envolvam
educao, trabalho, esporte, cultura e lazer, montando estratgias conjuntas de enfrentamento
dos problemas;
Organizar a rede de servios de sade mental de seu territrio;
Dar suporte e supervisionar a ateno sade mental na rede bsica, ESF (Estratgia Sade da
Famlia), PACS (Programa de Agentes Comunitrios de Sade);
Regular a porta de entrada da rede de assistncia em sade mental de sua rea;
Coordenar, junto com o gestor local, as atividades de superviso de unidades hospitalares
psiquitricas que atuem no seu territrio;
Manter atualizada a listagem dos pacientes de sua regio que utilizam medicamentos para
tratamentos de sua sade mental.
Nos CAPS, os pacientes devem ser atendidos com projetos teraputicos individualizados1, ou seja, cada
paciente deve ter um projeto teraputico, planejado de acordo com as necessidades identificadas,
com a colaborao de uma equipe multidisciplinar de forma a contemplar o maior nmero possvel
daquelas necessidades e contando com a participao e o compromisso permanente do prprio pa-
ciente nas decises tomadas.
1 Os termos singular e individualizado so utilizados como sinnimo, porm cabe ressaltar que atualmente se utiliza com maior frequncia o
denominao Projeto Teraputico Singular (PTS).
Esse projeto teraputico individualizado deve levar em conta o que possa existir em comum entre os
pacientes (como o diagnstico, uma comorbidade lembre-se do Mdulo anterior , o tipo e padro
de uso de drogas) e tambm o que existe de pessoal (sua histria, suas capacidades, seu apoio familiar
e social, sua insero ou no no trabalho, suas escolhas etc). Cada paciente pode, e deve, ser atendido
segundo a intensidade de ateno necessria, em uma de trs possveis modalidades: intensiva, semi-
intensiva e no intensiva.
Algumas atividades no CAPS so feitas em grupo, outras so individuais, algumas destinadas s famlias
e outras envolvem a comunidade.
Quando uma pessoa atendida em um CAPS, ela tem acesso a vrios recursos teraputicos:
Atendimento individual: mdico, psicoterpico, orientao;
Atendimento em grupo em vrias modalidades de oficinas teraputicas expressivas,
geradoras de renda, alfabetizao, culturais , grupos teraputicos, atividades esportivas,
atividades de suporte social, grupos de leitura e debates, grupos de confeco de jornal;
Atendimento para a famlia/comunidade incluindo, visitas domiciliares, atividades
desenvolvidas em conjunto com associaes de bairro e outras instituies existentes na
comunidade que tm como objetivo ampliar as trocas sociais (festas comunitrias, caminhadas
com grupos da comunidade, participao em eventos e grupos dos centros comunitrios etc),
assembleias e reunies do servio.
A assembleia um instrumento importante para o efetivo funcionamento dos CAPS. uma atividade,
preferencialmente semanal, que rene tcnicos, usurios, familiares e outros convidados, que juntos
discutem, avaliam e propem melhorias e mudanas para o funcionamento do servio. So analisados
os problemas e as sugestes sobre a convivncia, as atividades e a organizao do CAPS, ajudando a
melhorar o atendimento oferecido.
O que so os CAPS-AD?
So CAPS especficos para usurios de lcool e outras drogas, denominados Centros de Ateno
Psicossocial para lcool e Drogas. Seu objetivo o atendimento dirio populao que apresenta
graves transtornos decorrentes do uso e dependncia de substncias psicoativas, como lcool e outras
drogas. Esse tipo de CAPS possui leitos de repouso com a finalidade de cuidado, como, por exemplo, para
desintoxicaes e outras condies clnicas que necessitam de intervenes mdicas e de enfermagem
e que possam ser acompanhadas ambulatorialmente.
Na construo da rede de ateno a usurios de lcool e outras drogas, a implantao de CAPS-AD pelo
Brasil afora inclui no apenas a designao ou construo de um espao para o CAPS, mas tambm a
montagem e capacitao da equipe multidisciplinar e a articulao com os demais atores da rede.
Quando esto funcionando adequadamente, o Ministrio da Sade os cadastra e ento passa a financiar
seu funcionamento, o que acontece por meio do repasse, aos municpios, dos gastos realizados com os
tratamentos, pagos s Secretarias de Sade por APACs, que so Autorizaes por Procedimentos de Alta
Complexidade e pelo RAAS Registro de Aes Ambulatoriais em Sade, institudo com o objetivo de
incluir as necessidades relacionadas ao monitoramento das aes e servios de sade conformados em
Redes de Ateno Sade e definida a utilizao do instrumento de registro da Ateno Psicossocial,
que tem por objetivo registrar mensalmente as aes de sade realizadas durante o perodo de
atendimento ao usurio do SUS.
O RAAS est em fase de implementao na ateno psicossocial e dever extinguir a APAC (Portaria n
276, de 30 de maro de 2012 e Portaria n 854, de 22 de agosto de 2012).
De fato, importante sempre lembrar que os CAPS-AD devem ficar responsveis somente pelos casos
mais graves e complexos identificados na comunidade, ou seja, aqueles casos que apresentam um
padro de dependncia, ou grave comprometimento sociofamiliar, e no por toda e qualquer pessoa
que tenha problemas com lcool e outras drogas.
Essas pessoas, que constituem a maior parcela da populao, podem e devem ser atendidas nos servios
de Ateno Bsica de Sade, contando com o apoio dos CAPS-AD, e devem atuar de forma articulada
com o restante da rede de sade e dos outros servios necessrios ao cuidado.
Nos ltimos anos, o crescimento dos problemas especialmente aqueles relacionados s problemticas
envolvidas na dependncia do crack , assim como a preocupao com o uso de drogas por pessoas que
vivem na rua, motivaram a insero nas polticas sobre drogas de novos dispositivos e estratgias, como
as Unidades de Acolhimento, atravs da publicao da Portaria GM/MS n 121, e dos Consultrios na
Rua, implementados pela Portaria GM/MS n 122, ambas de 25 de janeiro de 2012.
As UA se classificam como:
I. Unidade de Acolhimento Adulto UAA, destinada s pessoas maiores de 18 (dezoito)
anos, de ambos os sexos;
II. Unidade de Acolhimento Infantojuvenil UAi, destinada s crianas e aos adolescentes,
entre 10 (dez) e 18 (dezoito) anos incompletos, de ambos os sexos.
As UA constituem-se em um dos pontos da Rede de Ateno Psicossocial, com funcionamento 24 horas
por dia e por 7 dias da semana, representando espao de acolhimento de carter residencial transitrio,
e portanto, espao e tempo de suspenso do uso abusivo, de proteo, de ateno a situaes de
crise que no envolvem alta complexidade de cuidado clnico, mas que podem representar recurso de
fundamental importncia em certos momentos do cuidado a esta populao. A proposta de indicao
de acolhimento em uma UA deve partir do CAPS e ser acompanhada por ele, que responsvel pelo
projeto teraputico singular a ser desenvolvido em conjunto com o usurio, definindo-se neste tambm
o tempo de permanncia na UA.
A proposta da UA, buscando acolher e proteger temporariamente uma pessoa adulto ou criana e/ou
adolescente em situao de agravo em funo do uso abusivo de drogas , deve garantir os direitos de
moradia, educao e convivncia familiar e social.
Dessa forma, essas unidades preservaro sua articulao com a rede intersetorial, especialmente
com o CAPS, a assistncia social, educao, justia e direitos humanos, visando o desenvolvimento
de aes que favoream a reinsero social, familiar e laboral, a articulao com programas culturais,
educacionais e profissionalizantes, de moradia e de gerao de trabalho e renda. Especialmente, essas
unidades devem, atravs do Projeto Teraputico Singular PTS, construdo e acompanhado, para cada
sujeito visar a articulao territorial, a sada programada e voltada completa reinsero do usurio,
de acordo com suas necessidades e possibilidades.
Em 2010, apoiado em experincias exitosas com dependentes de drogas, em curso na Bahia desde
os anos 1990, um documento divulgado pela Coordenao de Sade Mental/Ministrio da Sade
propunha que:
Os Consultrios na Rua constituem uma modalidade de atendimento extramuros dirigida aos
usurios de drogas que vivem em condies de maior vulnerabilidade social e distanciados da
rede de servios de sade e intersetorial. So dispositivos clnico-comunitrios que ofertam
cuidados em sade aos usurios em seus
prprios contextos de vida, adaptados para as especificidades de uma populao complexa.
Promovem a acessibilidade a servios da rede institucionalizada, a assistncia integral e a
promoo de laos sociais para os usurios em situao de excluso social, possibilitando um
espao concreto do exerccio de direitos e cidadania.
(Brasil, 2010)
O Consultrio de Rua uma experincia surgida em 1999, em Salvador, na Bahia, realizada pelo
Centro de Estudos e Terapia do Abuso de Drogas CETAD, instituio ligada Faculdade de Medicina
da Universidade Federal da Bahia (UFBA), como uma resposta dirigida ao problema das crianas em
situao de rua e uso de drogas (NERY FILHO, 2001).
A estratgia clnica dos Consultrios toma, a partir do reconhecimento de sua potncia com relao
ampliao do acesso populao dependente de drogas, lugar privilegiado na RAPS. Tendo como
caracterstica singular a possibilidade da oferta de cuidados no prprio espao da rua, essas estratgias
procuram preservar o respeito e a vinculao ao contexto sociocultural da populao em sofrimento pelo
uso abusivo de drogas, buscando articular o cuidado s outras dimenses de necessidades em sade.
A partir desse momento, ampliou-se e qualificou-se essa estratgia, passando a existir trs modalidades
de equipes, atuando junto populao em situao de rua, ao menos por 30h semanais e de forma
itinerante, prestando ateno e cuidados em sade mental e adotando a Estratgia de Reduo de
Danos, sempre em parceria com outros servios da rede pblica de ateno a usurios de lcool e
outras drogas.
Elementos da rede de ateno populao com problemas decorrentes do uso abusivo de lcool e
outras drogas:
Consultrios na Rua;
Leitos em Hospitais Gerais;
Unidades de Acolhimento Transitrias;
Leitos de Ateno Integral nos CAPS-AD III;
Casas de Passagem;
Recursos da Comunidade Comunidades Teraputicas, Grupos de Ajuda Mtua (AA, NA);
CAPS-AD;
Servios especializados conveniados ou no ao SUS.
Os recursos da rede de ateno e cuidado para pessoas em situao de uso abusivo ou dependncia
de lcool e outras drogas devem contar tambm com os Hospitais Gerais, espaos importantes de
acolhimento s situaes de crise, e que muitas vezes podem constituir tambm a porta de entrada de
um tratamento.
A habitao e as necessidades bsicas de vida podem tambm ser atendidas pela implementao de
Casas de Passagem ou Abrigos, que podem ser constitudos a partir da iniciativa das Secretarias de
Assistncia Social. So tambm complementares ao cuidado os Grupos de Ajuda Mtua, de orientao
religiosa ou no, as Comunidades Teraputicas, os Centros Culturais e de Convivncia, as Oficinas
Teraputicas, entre outros.
Durante o ano de 2005 (BRASIL, 2004c), visando ampliao e diversificao da rede de sade dirigida
ao cuidado com a populao com problemas mais ou menos graves provocados pelo uso de drogas, o
Ministrio da Sade publicou Portaria com normas para a utilizao de leitos de hospitais gerais para
o atendimento de usurios de lcool e outras drogas. Esse fato foi uma resposta sensvel e importante
percepo da necessidade de assistncia com recursos mais complexos para os casos em que os
pacientes apresentassem situaes mais graves que aquelas possveis de serem atendidas nos CAPS-AD.
Nesses casos, o papel dos Hospitais Gerais na rede de assistncia a usurios de lcool e outras drogas
o de realizar internaes breves, para as situaes de tratamento de desintoxicao ou abstinncia e
atendimentos de intercorrncias e emergncias clnicas, gerais e cirrgicas.
Em 2012 foi identificada tambm a necessidade dos Leitos de Ateno Integral. Esses leitos so
dispositivos de hospitalidade e de acolhimento noturno do CAPS-AD III e devem estar articulados rede
de ateno sade mental: leitos de Hospitais Gerais, de CAPS III, das emergncias gerais, dos Servios
Hospitalares de Referncia para lcool e Drogas.
Alm dos pacientes que so encaminhados para os Hospitais Gerais por apresentarem problemas
com o uso de substncias claramente identificados, muitas pessoas com os mesmos problemas (no
identificados) so atendidas quando procuram assistncia para outras queixas de sade. Nesses casos,
a assistncia no Hospital Geral fornece uma importante oportunidade para a identificao precoce de
pessoas com problemas com lcool e outras drogas.
Isso ocorre porque muitas vezes pessoas que usam lcool e outras drogas procuram os Hospitais Gerais
devido a danos relacionados ao uso de lcool ou outras drogas (por exemplo: acidentes, intoxicao,
abstinncia, doenas associadas etc.), muito tempo antes de procurar os servios especializados no
tratamento de dependncia de lcool ou outras drogas.
Dessa forma, cabe lembrar que a questo clnica do abuso ou dependncia de drogas no ser jamais
esttica, porque so vivos os sujeitos que se utilizam de drogas e movimentam-se traando caminhos
prprios, muitas vezes indicando-nos nesses movimentos as possibilidades de construo das redes que
necessitam.
Assim como seus agravos clnicos, que se modificam e se alteram muitas vezes muito rapidamente,
impondo a necessidade de alterao na estratgia clnica anteriormente traada, tambm seus frgeis
ou mesmos bruscos movimentos podem auxiliar no desenho da rede que melhor poder acolh-los
e vincul-los, construindo por vezes sadas singulares para a vida e seus possveis novos movimentos
(CERQUEIRA et al, 2010).
Atividades
Reflexo
De acordo com o contedo aprendido neste Captulo, descreva como na sua regio podem se organizar
as diferentes formas de assistncia em rede, envolvendo o CAPS-AD.
1. Anteriormente aos instrumentos polticos leis, decretos, portarias publicados em nosso pas
a partir dos movimentos decorrentes da Reforma Psiquitrica, a ateno dirigida s pessoas com
problemas com drogas tinha como diretriz principal:
a) O atendimento em Hospitais Gerais.
b) O encarceramento em presdios.
c) A medicalizao.
d) Os tratamentos em Hospitais Psiquitricos.
2. No cenrio recente da construo clnico-poltica das redes de ateno para a populao dependente
de drogas, o PEAD representou um importante instrumento no sentido do reconhecimento de
algumas especificidades e fragilidades sociais. Os grupos que mais se beneficiaram das iniciativas
ali propostas foram:
a) As crianas, os adolescentes e os jovens moradores de rua em situao de vulnerabilidade e
risco.
b) Os adultos jovens.
c) Os profissionais de sade trabalhadores dos CAPS-AD.
d) Os moradores das comunidades de baixa renda.
Bibliografia
BRASIL. A Poltica do Ministrio da Sade para ateno integral a usurios de lcool e outras drogas. 2.
ed. rev. e ampl. Braslia: Ministrio da Sade/Secretaria de Ateno Sade/SVC/CN-DST/AIDS, 2004a.
______. Consultrio na Rua do SUS. Braslia: Ministrio da Sade/SAS/DAPES/Coordenao Nacional de
Sade Mental/Fiocruz, 2010b.
______. Criao e implantao de rede de assistncia em Centros de Ateno Psicossocial para o
atendimento de pacientes com transtornos causados pelo uso prejudicial e/ou dependncia de lcool e
outras drogas (CAPS-AD). Braslia: Ministrio da Sade, 2004b.
______. Instituio da Rede de Ateno Psicossocial para pessoas com sofrimento ou transtorno mental
e com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas, no mbito do Sistema nico
de Sade. Portaria n 3.088, de 23 de dezembro de 2011. Braslia: Ministrio da Sade, 2011.
______. Plano Emergencial de Ampliao do Acesso ao Tratamento e Preveno em lcool e outras
Drogas no Sistema nico de Sade SUS (PEAD 2009-2010). Portaria GM n 1.190, de 04 de junho de
2009. Braslia: Ministrio da Sade, 2009.
______. Plano Integrado de Enfrentamento do Crack e outras Drogas PIEC/2010. Decreto n 7.179, de
20 de maio de 2010. Braslia: Presidncia da Repblica, 2010a.
______. Poltica Nacional sobre Drogas. Braslia: SENAD, 2005. p. 22 -24.
______. Portaria GM n 1.232, de 25 de janeiro de 2012.
______. Portaria SAS/MS. Braslia: Ministrio da Sade/Secretaria de Ateno Sade. SVS/CN-DST/
AIDS. A POLTICA DO Ministrio da Sade para ateno integral a usurios de lcool e doutras drogas.
2.ed. rev. ampl. Braslia, DF, 2004c.
______. Portaria SAS/MS n 305, de 30 de abril de 2002. Braslia: Ministrio da Sade/Secretaria de
Ateno Sade, 2002a.
______. Relatrio Final da III Conferncia Nacional de Sade Mental. Braslia, 11 a 15 de dezembro de
2001. Braslia: Conselho Nacional de Sade/Ministrio da Sade, 2002b.
______. Relatrio Final da IV Conferncia Nacional de Sade Mental-Intersetorial. Braslia, 27 de junho
a 1 de julho de 2010. Braslia: Conselho Nacional de Sade/Ministrio da Sade, 2010c.
CERQUEIRA, A.C.; NARDI, A.E.; SOUZA-LIMA, F.; GODOY BARREIROS, J.M. Bipolar disorder and multiple
sclerosis: comorbidity and risk factors. Rev. Bras. Psiquiatr., 2010;32(4):454-6.
DELGADO, P.G. A dvida histrica da Sade Pblica com a questo do lcool e outras drogas. In:
ACSELRAD, G. (Org.). Avessos do prazer: drogas, AIDS e direitos humanos. 2. ed. Rio de Janeiro: Fiocruz,
2005. p. 165-181.
______. O tratamento a partir da Reforma Psiquitrica. In: QUINET, A. (Org.). Psicanlise e Psiquiatria:
controvrsias e convergncias. Rio de Janeiro: Rios Ambiciosos, 2001. p. 153-158.
FERNANDES, F.L. (Org.). Redes de valorizao da vida. Rio de Janeiro: Observatrio das Favelas, 2009.
NERY FILHO, A. Trabalhando com a Comunidade. In: CRUZ, M.S.; FERREIRA, S.M.B. (Org.). lcool e
drogas. Usos, dependncia e tratamentos. Rio de Janeiro: IPUB/CUCA, 2001. p. 165-183.
PITTA, A. Tecendo uma teia de cuidados em sade mental. In: VENNCIO, A.T.; CAVALCANTI, M.T.
(Org.). Sade mental: campo, saberes e discursos. Rio de Janeiro: IPUB/CUCA, 2001. p. 277-282.
RAMA, M.L. Novas rotas, novos fluxos: a construo de uma rede psicossocial para lcool e outras
drogas na cidade do Rio de Janeiro. In: FERNANDES, F.L. (Org.). Redes de valorizao da vida. Rio de
Janeiro: Observatrio das Favelas, 2009. p. 85-95.
Tpicos
A Rede de Ateno Integral
A Lgica Matricial: incluso das aes de sade mental na
Ateno Bsica
Atividades
Bibliografia
Captulo 2 | O vnculo necessrio entre os equipamentos da rea de sade mental e a Estratgia Sade da Famlia (ESF) na
construo da rede de ateno integral a pessoas com problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas
Como voc viu no decorrer do curso, os problemas relacionados ao uso abusivo e/ou dependncia
de lcool e outras drogas tm mobilizado, cada vez mais, os profissionais de sade das mais diversas
especialidades e reas de atuao. Todos se sentem convocados pela necessidade de construo de
estratgias mais contnuas e integradas de cuidado, para o alcance da integralidade na assistncia no
mbito do Sistema nico de Sade SUS (CECLIO, 2001).
Tambm importante estar claro que, nessa empreitada, essas equipes multidisciplinares no podem,
nem devem, estar sozinhas. Para uma ateno integral quelas famlias, devem ser construdas,
permanentemente, importantes parcerias, respeitando-se os princpios do SUS e as necessidades
que aquelas situaes clnicas impem. As parcerias construdas devem ser complementares e as
instituies e profissionais se constituem no apenas em parceiros, mas em pessoas comprometidas
com as configuraes e movimentos da rede em construo.
importante ressaltar que os recursos e servios com que contamos para a construo de uma rede
de ateno clientela em situao de dependncia de lcool e outras drogas variam e se apresentam
em nveis diversificados. Esses recursos vo do uso da mais leve das tecnologias de cuidado (MERHY
et al, 2004), do acolhimento e do vnculo, construdos no bom uso da palavra, ao recurso ltimo da
internao hospitalar.
Muitos e variados podem ser os desenhos da rede, mas uma dimenso est sempre presente. Esse
elemento comum que, segundo Antonio Lancetti (1994), marca a especificidade de um trabalho em
sade mental nos programas de sade da famlia a ideia de que a inveno deve fazer parte do
mtodo de trabalho. Ou seja, no haver frmulas ou prescries que sirvam para ser aplicadas a todas
as situaes. Alm disso, a complexidade dos problemas enfrentados permitir a criao de novas
solues e alternativas, adequadas s caractersticas e recursos locais.
Essas dimenses so responsveis, muitas vezes, pelo agravamento dos problemas de sade mental,
e, portanto, pelas questes relativas ao uso abusivo ou dependncia de lcool e outras drogas. Na
Estratgia Sade da Famlia, as redes so organizadas em torno das comunidades e das famlias, de seus
problemas e dificuldades. Uma das atribuies da equipe, a partir do vnculo de cuidado resgatar e
reinstaurar laos familiares e de apoio social perdidos, ou constru-los de forma nova, com os sujeitos,
levando em conta a comunidade em que vivem, com suas possibilidades e limitaes.
Entre as dificuldades encontradas para que essas reconstrues sejam possveis, uma das que mais afligem
os profissionais de sade da ESF construir e garantir o acesso dessa clientela rede de cuidados. De
incio, cabe chamar ateno ao fato de que uma rede no est pronta em algum lugar, embora existam
servios em diferentes nveis de complexidade, dirigidos s diferentes situaes clnicas encontradas na
dependncia de lcool e outras drogas. A rede ser identificada como um tecido de possibilidades, em
permanente movimento, sensvel s necessidades das mudanas e s dinmicas ali apresentadas. Para tal
ela depende do fator mais importante nas aes de cuidado: ela depende das pessoas.
Falando de uma rede de cuidados em sade comprometida com a vida, Ceccim e Ferla propem que a
cada encontro imprescindvel ao profissional da sade aproximar-se das pessoas e tentar conhec-las:
suas condies de vida e de trabalho; as concepes que tm acerca da sade, da doena, dos fatores
que beneficiam a sade, dos fatores que prejudicam a sade e dos recursos que buscam em caso de
doena ou abalo sade (...) (CECCIM; FERLA, 2006, p. 166). Seguindo essas premissas, reconhecemos
aqui a potncia contida no trabalho territorial e comunitrio dos profissionais da Estratgia Sade da
Famlia e dos Agentes Comunitrios de Sade, estes ltimos eles mesmos integrantes da comunidade,
ocupantes do territrio sob seus cuidados. Muitas vezes, apenas por serem aqueles que escutam
as dores cotidianas e acolhem impresses acerca dos problemas de vida e de sade que podem os
ACS conhecer e identificar situaes de uso comprometedor de alguma droga, seja ela lcita ou ilcita.
Prximos s pessoas cuja condio de vida apresenta um acmulo de problemas e necessidades como
acontece entre determinados grupos sociais mais vulnerveis e menos favorecidos os profissionais
vinculados Estratgia Sade da Famlia e os Agentes Comunitrios de Sade podem reconhecer mais
fcil e brevemente as heterogeneidades e/ou semelhanas dos problemas e dificuldades da populao
local. Isto amplia a possibilidade de acesso das pessoas que apresentem problemas com drogas aos
diferentes pontos da rede de cuidado, em funo das diferentes situaes identificadas.
Conforme a orientao do Ministrio da Sade (BRASIL, 2004a; 2004b), a rede bsica de sade inclui
os centros ou unidades de sade locais e/ou regionais, a Estratgia Sade da Famlia (ESF) e os Agentes
Comunitrios de Sade (ACS). Sabemos tambm que, de acordo com a poltica do Ministrio da Sade
para ateno integral a usurios de lcool e outras drogas, as equipes da rede bsica de sade devem
manter contato e integrao permanente com os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS). Como
possvel essa integrao entre as pessoas que formam a rede?
Para os casos graves em que a ateno da rede bsica no seja resolutiva, pela Lgica Matricial, as
equipes dos CAPS devem fornecer apoio s equipes da ateno bsica, incluindo na programao de
sua carga horria encontros semanais com os tcnicos das equipes bsicas.
Nesses encontros, esses casos graves so discutidos e, portanto, compartilhados. Com isso, a
responsabilidade dos casos distribuda por todos, comprometendo ambas as equipes e construindo
a ateno de forma complementar. excluda, assim, a antiga lgica do encaminhamento, da referncia
e contrarreferncia, responsabilizando todos os envolvidos no acolhimento e/ou nas aes de cuidado
continuado.
Alm das discusses de casos, as equipes podem atender conjuntamente os pacientes ou seus
familiares e realizar intervenes conjuntas nas comunidades. Assim, o apoio matricial significa uma
nova proposta, modificando a lgica anterior do encaminhamento de todos os casos que determinado
servio no conseguisse resolver. De fato, a proposta de um trabalho em rede supe que nenhum
servio poder resolver todas as necessidades de cuidado em sade de todas as pessoas de um dado
territrio. Isso verdade, principalmente, se a necessidade de sade estiver relacionada ao tratamento
para dependncia ou uso abusivo de lcool e outras drogas, ou mesmo situao em que a preveno
a esse uso seja identificada como necessria.
A proximidade da ESF do dia a dia das comunidades confere um privilgio no alcance das suas equipes
e no seu potencial de abordagem dos problemas com lcool e outras drogas. Para isso, a capacitao
dessas equipes deve incorporar as tcnicas de identificao precoce e Interveno Breve. No entanto,
importante que os profissionais da ESF saibam que nem toda pessoa identificada como tendo problemas
com drogas deve ser encaminhada para os CAPS-AD ou outros servios especializados. Os profissionais
da ESF tm resolutividade na ateno a essas pessoas e o Apoio Matricial dado pelos CAPS-AD pode
contribuir para a discusso dos casos mais difceis. Em todos os casos, no se deve perder de vista que
a postura diante das pessoas que usam drogas deve ser de acolhimento e reflexo, e no de imposio
e exigncia.
Tanto quanto nas outras dimenses de cuidado, desenvolvidas pelos profissionais da ESF, o foco do
trabalho e do tratamento das questes relativas dependncia ou abuso de lcool e outras drogas deve
tambm ser a famlia e a comunidade onde ela se insere, contemplando assim suas diversidades e suas
peculiares formas de relao. Para os profissionais da ESF, est claro que existem formas diversas de
funcionamento de cada famlia, em particular, que pode apresentar um de seus membros como o bode
expiatrio ou sintoma de suas dificuldades relacionais. Muitas vezes, esse sintoma familiar ou social se
apresenta sob a forma da dependncia de lcool e outras drogas, atrelando-se a ela situaes mais ou
menos relacionadas violncia domstica e/ou envolvimento com o trfico. Assim, para desenvolver
aes integrais aos dependentes de drogas, os Agentes Comunitrios de Sade e os profissionais das
Estratgias Sade da Famlia devem atender e entender no apenas os sujeitos dependentes, mas
tambm precisam estar atentos s situaes que envolvem aquelas formas de uso. H necessidade
de um campo de articulao intersetorial com os servios assistenciais que no se inserem no campo
da sade, mas que tambm representam o cuidado necessrio em uma rede de ateno. Tomamos
aqui a definio de rede como um sistema capaz de reunir e organizar pessoas e instituies de
forma democrtica, visando construo de novos compromissos e em torno de interesses comuns,
fortalecendo atores sociais na defesa e implementao de seus projetos, e na promoo da melhoria
da qualidade de vida de suas comunidades (Projeto Casulo,2006).
Assim, alm dos servios mais tradicionais ambulatrio, oficinas de sade mental, Grupos de Ajuda
Mtua, leitos em Hospitais Gerais, CAPS, CAPS-AD, CAPS III, residncias teraputicas e de outros de
desenvolvimento mais recente, como os Consultrios na Rua e as Unidades de Acolhimento a rede
que se prope tem como articuladores privilegiados os ACS (Agentes Comunitrios de Sade) e os
profissionais de ESF (Estratgia Sade da Famlia), mas poder e dever ser composta pela comunidade
em geral, e por outros atores e setores, tais como: a Assistncia ou Promoo Social abrigos, albergues
e Casas de Passagem etc.; a Justia, por meio de seus representantes, por exemplo: o Ministrio Pblico
e as Defensorias; a Educao, formal e informal, com escolas e Secretarias de Educao, de Cultura,
Esporte e Lazer; a Segurana Pblica, e a polcia muitas vezes, importantes parceiros da sade nas
aes pblicas; as ONGs (Organizaes No Governamentais) e a iniciativa privada, tanto e sempre que
possvel; e os muitos e importantes Conselhos, que cumprem a funo de controle social, tais como os
Conselhos de Sade, os Conselhos Tutelares, os Conselhos Municipais sobre Drogas etc.
Estas afirmaes de Toro (1999, apud LANCETTI, 1994) so relevantes lembretes ao trabalho dos
ACS e ESF com pessoas dependentes de lcool e outras drogas, seja com relao s dificuldades de
relacionamentos interfamiliares enfrentados, seja com relao aos limites da ao dos profissionais.
Jos Bernardo Toro, cientista social colombiano, discutindo as formas possveis de vida e convivncia
social na modernidade, prope quatro pressupostos bsicos de Aprendizados para a Convivncia (Toro,
1999 apud Lancetti, 1994):
Aprender a no se agredir;
Aprender a cuidar de si;
Aprender a dar valor s realizaes e saberes coletivos;
Aprender a conhecer e aceitar as pessoas da maneira como elas so.
A seguir, como exemplo, os impasses enfrentados no caso de Fabiana, usuria de crack (apresentado
por Lancetti (1994); experincia vivida pelo PSF (atual ESF) no municpio de Santos, e semelhante a
tantos outros).
Fabiana morava com o companheiro e uma filha do casal, de dez anos de idade, sendo procurada
pelo PSF aps ter sido atendida no hospital local, em funo de um aborto provocado. O marido de
Fabiana, Marco, tambm era dependente de crack, tendo vendido todos os mveis e utenslios da casa
para comprar o produto. Os familiares de Fabiana se afastaram do casal, saindo da casa localizada
em um terreno comum, indo residir em outro bairro. A partir do atendimento realizado no hospital,
identificada a problemtica da famlia, a equipe foi informada e organizou uma visita residncia do
casal. Marco e Fabiana no tiveram, inicialmente, boa receptividade aos visitantes. Fabiana, inclusive,
recusou-se a falar com os profissionais na presena do marido, o que mostrou importante dado sobre o
relacionamento do casal. Na ausncia do marido, queixou-se de que Marco queimava pedra e tinha
vendido tudo que tinham, e disse: Ele se mete embaixo da cama, fica olhando revista de sacanagem
e me obriga a transar. Ele no pode saber que estou com AIDS, porque me mata. A equipe conversou
calmamente com Fabiana, insistindo em ajud-la. Na manh seguinte, Fabiana acordou, fumou um
baseado e apareceu na casa da Agente Comunitria de banho tomado. Fazia trs meses que Fabiana
no tomava banho. A partir da, foi iniciado o tratamento e Fabiana substituiu, progressivamente,
o crack pela maconha, embora ela diga no gostar mais de maconha. O processo continuou nos
meses seguintes, com perodos alternados de recadas, substituio e abstinncia, acompanhados pelas
equipes de sade dos servios locais e pelos ACS. Depois de algum tempo, embora sem registro de
mudanas nos hbitos de Marco, a famlia de Fabiana voltou a morar no terreno onde se encontram as
duas casas, e a filha de dez anos passou a frequentar assiduamente a escola.
Lancetti (1994) lembra nesse trabalho a importncia da abordagem sensvel dos profissionais das
equipes dos ento PSF, o que no caso do dependente e de suas famlias de fundamental importncia.
Acessados pelo hospital, que havia cuidado de Fabiana quando de seu aborto, quando foi identificada
a AIDS e o uso abusivo de crack, os amigos qualificados das ESF (nome inicialmente atribudo aos
acompanhantes teraputicos) souberam tambm acolher e acompanhar Fabiana nas suas condies
particulares de insero em um tratamento de substituio, sem desistir de ajud-la nos diferentes
momentos que se apresentaram e de diferentes formas, inclusive no cuidado com sua filha e no respeito
em sua relao com o marido. Mas, principalmente, sem desistir de Fabiana.
Isso especialmente verdadeiro nas situaes em que so necessrias delicadeza e complexidade nas
aes de cuidado, como o caso daquelas que envolvem o uso abusivo ou a dependncia de lcool e
outras drogas. Dessa forma, podero ser criadas as condies mnimas para que sejam contempladas
as direes apontadas pelas polticas em curso, estabelecendo-se, na interseco entre sade mental
e ESF, o vnculo necessrio ao alcance da integralidade do cuidado s situaes de uso abusivo e
dependncia de lcool e outras drogas.
Atividades
Reflexo
Qual a importncia da Estratgia Sade da Famlia (ESF) na ateno em rede dos usurios com
abuso ou dependncia de drogas?
1. Entre os princpios que pautam os desenhos da rede de ateno, qual elemento deve sempre
estar presente?
a) A concentrao do atendimento deve se dar em um ambiente nico.
b) A inveno deve fazer parte do mtodo de trabalho.
c) Deve-se seguir frmulas gerais que se aplicam a todas as situaes.
d) As informaes devem estar concentradas em um grupo de profissionais especializados.
2. Por que as redes de ateno podem ser entendidas como clnicas ampliadas?
a) Seu objetivo trabalhar de maneira geral a sade do paciente, levando em considerao
aspectos sociais, familiares e de trabalho.
b) Por envolver diversas esferas de atendimento e instituies que se complementam em
relao ao atendimento do paciente.
c) Por serem organizadas em grandes centros especializados em fornecer esse tipo de ateno
em sade.
d) As alternativas a e b esto corretas.
4. As redes de ateno envolvem uma srie de instituies que so previstas nas orientaes do
Ministrio da Sade. Entre essas instituies esto:
a) Centros de Ateno Psicossocial (CAPS).
b) Centros ou unidades locais ou regionais como abrigos, albergues, escolas e Organizaes No
Governamentais.
c) Unidades Bsicas de Sade (UBS).
d) Todas as alternativas anteriores esto corretas.
Bibliografia
ARBAIZAR, B.; DIERSEN-SOTOS, T.; GMEZ-ACEBO, I.; LLORCA, J. Topiramate in the treatment of alcohol
dependence: a meta-analysis. Actas Esp Psiquiatr., 2010;38(1):8-12.
BRASIL. A Poltica do Ministrio da Sade para Ateno Integral a usurios de lcool e outras drogas. 2.
ed. rev. e ampl. Braslia: Ministrio da Sade/Secretaria de Ateno Sade/SVC/CN-DST/AIDS, 2004a.
______. Criao e implantao de rede de assistncia em Centros de Ateno Psicossocial para o
atendimento de pacientes com transtornos causados pelo uso prejudicial e/ou dependncia de lcool
e outras drogas (CAPS-AD). Braslia: Ministrio da Sade, 2004b.
______. Portaria SAS/MS n 305, de 30 de abril de 2002. Braslia: Ministrio da Sade/Secretaria de
Ateno Sade, 2002.
______. Portaria SAS/MS. n 1.028, de 1 de julho de 2005. Braslia: Ministrio da Sade/Secretaria de
Ateno Sade, 2005.
CECCIM, R.B.; FERLA, A.A. Linha de cuidado: a imagem da mandala na gesto em rede de prticas
cuidadoras para uma outra educao dos profissionais de sade. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (Org.).
Gesto em redes: prticas de avaliao, formao e participao na sade. Rio de Janeiro: IMS-UERJ/
CEPESC/ABRASCO, 2006.
CECLIO, L.C.O. As necessidades da sade como conceito estruturante na luta pela integralidade e
equidade na ateno em sade. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (Org.). Os sentidos da integralidade na
ateno e no cuidado sade. Rio de Janeiro: IMS-UERJ/ABRASCO, 2001. p. 113-26.
GARBUTT, J.C.; KAMPOV-POLEVOY, A.B.; GALLOP, R.; KALKA-JUHL, L.; FLANNERY, B.A. Efficacy and safety
of baclofen for alcohol dependence: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Alcohol Clin
Exp Res., 2010;34(11):1849-57.
LANCETTI, A. Sade e loucura 7: sade mental e sade da famlia. 2. ed. So Paulo: Hucitec, 1994.
MERHY, E.E.; MIRANDA JR., H.; RIMOLI, J.; FRANCO, T.B.; BUENO, W.S. O trabalho em sade: olhando e
experienciando o SUS no cotidiano. 2. ed. So Paulo: Hucitec, 2004.
RAY, R. The Oxford connection. Lynns Recovery Site, 1999. Disponvel em: <http://silkworth.net/
aahistory/oxford_group_connection.html>
WILSON, B. Alcoholics Anonymous comes of age: A brief history of A.A. New York: Alcoholics Anonymous
World Services, 1957.
Tpicos
lcool
Nicotina
Opioides
Cocana e crack
Atividades
Bibliografia
Os medicamentos utilizados no tratamento dos problemas com lcool e outras drogas visam tratar
a intoxicao, a sndrome de abstinncia ou a sndrome de dependncia das substncias psicoativas.
Este Captulo abordar o tratamento farmacolgico somente para o uso de lcool, nicotina e opioides,
porque so substncias para as quais existe tratamento com medicaes especficas, alm da cocana e
crack, devido relevncia desse tipo de dependncia na atualidade.
lcool
O objetivo do tratamento da Sndrome de Abstinncia ao lcool (SAA) prevenir a ocorrncia de:
Convulses;
Delirium tremens;
Morte por complicaes da SAA.
O tratamento farmacolgico da SAA inclui os seguintes medicamentos:
Benzodiazepnicos (tranquilizantes, calmantes): Os benzodiazepnicos de longa ao
(diazepam e clordiazepxido) so as medicaes de escolha para o tratamento da SAA, pois
so seguros e efetivos para prevenir e tratar convulses e delrios. Os benzodiazepnicos no
devem ser utilizados enquanto o paciente estiver intoxicado por lcool.
Haloperidol: uma medicao antipsictica que pode ser utilizada para tratar agitao e
alucinao. No entanto, pode aumentar o risco de convulses, por isso deve ser utilizada aps
a administrao de benzodiazepnicos que so anticonvulsivantes.
Tiamina (vitamina B1): A suplementao de tiamina importante para a preveno da
Sndrome de Wernicke-Korsakoff, principalmente em pacientes desnutridos. Apesar de muitos
no apresentarem deficincia de tiamina, ela deve ser prescrita regularmente para todos os
pacientes em SAA, pois no apresenta efeitos adversos ou contraindicaes. A dose utilizada
300 mg/dia, via oral, sendo que nos primeiros trs a cinco dias deve ser utilizada de forma
intramuscular.
Dependncia de lcool
Dissulfiram: Essa medicao foi aprovada para uso no tratamento da dependncia
de lcool na dcada de 40 e, desde ento, tem sido muito utilizada, apesar de sua
eficcia no estar comprovada. O dissulfiram inibe a metabolizao do lcool, causando
reaes desagradveis quando o paciente consome lcool. Essas reaes vo desde
rubor facial, suor, nuseas e palpitaes at reaes mais intensas, como falta de ar,
diminuio da presso arterial, tontura e convulses. Reaes graves podem ocorrer,
como infarto do miocrdio, perda da conscincia, insuficincia cardaca e respiratria
e morte. A intensidade das reaes ir depender da dose da medicao, da quantidade
de lcool consumida e da vulnerabilidade individual. O efeito perdura por at sete dias.
A dose usual de 1 a 2 comprimidos de 250 mg, ao dia, e esse medicamento pode ser utilizado
Nicotina
O tratamento farmacolgico da dependncia de nicotina pode ser realizado pela reposio de nicotina
ou pelo uso de determinados medicamentos.
A reposio de nicotina feita com goma de mascar ou adesivo de nicotina (patch), sendo considerado
um mtodo seguro no tratamento da dependncia, alm de ser popular e econmico.
depois, 0,5 mg via oral, duas vezes ao dia, por quatro dias, e passar para 1 mg via oral, duas
vezes ao dia, a partir do oitavo dia de tratamento. Preconiza-se iniciar uma semana antes da
data prevista para cessar o uso de tabaco. Pacientes que no tolerarem os efeitos adversos
podem necessitar de reduo temporria da dose. Se o paciente parar de fumar durante doze
semanas de tratamento, pode continuar por outras doze semanas, para ajudar no processo de
manuteno da abstinncia. Se no parou em doze semanas de tratamento, ento a medicao
suspensa e reavalidados os fatores que podem estar contribuindo para a manuteno do
hbito.
Opioides
Os opioides apresentam um grande potencial de abuso e dependncia, tanto os lcitos (morfina,
meperidina, codena) quanto os ilcitos (herona). Algumas medicaes podem ser utilizadas para tratar
a abstinncia ou a dependncia dessas substncias.
Cocana e crack
Ao contrrio das substncias acima referidas, no existe um tratamento especfico para a abstinncia
ou dependncia de cocana e crack. O tratamento focado na diminuio dos sintomas de fissura,
agitao psicomotora, tratamento de delrios ou alucinaes e alteraes de humor causados pelo uso
dessa substncia:
Atividades
Reflexo
Em que situaes deve ser administrada a vitamina B1 (tiamina) em pacientes que realizam tratamento
para dependncia qumica?
Bibliografia
ADDOLORATO, G.; LEGGIO, L.; ABENAVOLI, L.; CAPUTO, F.; GASBARRINI, G. Tolerance to baclofens sedative
effect in alcohol-addicted patients: no dissipation after a period of abstinence. Psychopharmacology,
2005;178(2-3):351-2.
ALVES, H.N.P.; RIBEIRO, M.; LEMOS, T. Tratamento medicamentoso. In: RIBEIRO, M.; LARANJEIRA, M. O
tratamento do usurio de crack. 2. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 2012. Cap. 22.
ARBAIZAR, B.; DIERSEN-SOTOS, T.; GMEZ-ACEBO, I.; LLORCA, J. Topiramate in the treatment of alcohol
dependence: a meta-analysis Actas Esp Psiquiatr., 2010;38(1):8-12.
BALTIERI, D. Abuso e dependncia de opiceos. Projeto Diretrizes. So Paulo: Associao Mdica
Brasileira/Conselho Federal de Medicina, 2002. v. II.
BAYARD, M.; McINTYRE, J.; HILL, K.R.; WOODSIDE JR., J. Alcohol withdrawal syndrome. Am Fam
Physician., 2004;69(6):1443-50.
BESHEER, J.; LEPOUTRE, V.; HODGE, C. GABA(B) receptor agonists reduce operant ethanol self-admin-
istration and enhance ethanol sedation in C57BL/6J mice. Psychopharmacology, 2004;174(3):358-66.
BLONDELL, R.D. Ambulatory detoxification of patients with alcohol dependence. Am Fam Physician.,
2005;71(3):495-502.
CASTRO, L.A.; BALTIERI, D.A. The pharmacologic treatment of the alcohol dependence. Rev. Bras.
Psiquiatr., 2004;26(Suppl 1):S43-S46.
GARBUTT, J.C.; KAMPOV-POLEVOY, A.B.; GALLOP, R.; KALKA-JUHL, L.; FLANNERY, B.A. Efficacy and safety
of baclofen for alcohol dependence: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Alcohol Clin
Exp Res., 2010;34(11):1849-57.
JUPP, B.; LAWRENCE, A. New horizons for therapeutics in drug and alcohol abuse. Pharmacol Ther.,
2010;125(1):138-68.
LARANJEIRA, R.; NICASTRI, S.; JERONIMO, C. Consenso sobre a Sndrome de Abstinncia do lcool (SAA)
e o seu tratamento. Rev. Bras. Psiquiatr., 2000;22(2):62-71.
LE FOLL, B.; GEORGE, T. Treatment of tobacco dependence: integrating recent progress into practice.
CMAJ, 2007;177(11):1373-80.
LEXICOMP. Varenicline: Drug information. Disponvel em: <http://www.uptodate.com/contents/
varenicline-drug-information?source=search_result&search=Varenicline&selectedTitle=1~20>.
MALBERGIER, A. Tabagismo. J Bras Depend Qum., 2001;2(S1):47-51.
MARQUES, A.C.P.R.; CAMPANA, A.; GIGLIOTTI, A.P.; LOURENO, M.T.; FERREIRA, M.P.; LARANJEIRA,
R. Consenso sobre o tratamento da dependncia de nicotina. Rev. Bras. Psiquiatr., 2001;23(4):200-14.
MASON, B.; LIGHT, J.; WILLIAMS, L.; DROBES, D. Proof-of-concept human laboratory study for protracted
abstinence in alcohol dependence: effects of gabapentin. Addict Biol., 2009;14(1):73-83.
NIDA - NATIONAL INSTITUTE OF DRUG ABUSE. Disponvel em: <http://www.drugabuse.gov/>.
OCONNOR, P.C. Tratamento farmacolgico de pacientes dependentes de opiceos: mais um ponto de
vista. Neuro Psico News, 2001;33:3-13.
PAPARRIGOPOULOS, T.; TZAVELLAS, E.; KARAISKOS, D.; MALITAS, P.; LIAPPAS, I. An open pilot study of
tiagabine in alcohol dependence: tolerability and clinical effects. J Psychopharmacol., 2010;24(9):1375-80.
SUH, J.J.; PETTINATI, H.M,.; KAMPMAN, K.M.; OBRIEN, C.P. The status of disulfiram: a half of a century
later. J Clin Psychopharmacol., 2006;26(3):290-302.
VON DIEMEN, L.; KESSLER, F.H.; PECHANSKY, F. Drogas: uso, abuso e dependncia. In: DUNCAN, B.;
SCHIMIDT, M.I.; GIULIANI, E. (Ed.). Medicina ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em
evidncias. Porto Alegre: Artes Mdicas, 2004. p. 917-31.
WILLIAMS, S.H. Medications for treating alcohol dependence. Am Fam Physician., 2005;72(9):1775-80.
Tpicos
Medicamentos so...
Cuidados com os medicamentos
O que automedicao?
Medicalizao da sociedade
Uso Racional de Medicamentos (URM)
Propaganda de medicamentos
Normas para a propaganda de medicamentos
Atividades
Bibliografia
Captulo 4 | Medicamentos: protagonistas ou coadjuvantes do tratamento?
Medicamentos so...
Essenciais, quando receitados e usados adequadamente para diagnosticar, prevenir ou curar doenas.
So frmulas elaboradas em farmcias, hospitais ou empresas farmacuticas e devem atender s
especificaes tcnicas e legais da legislao brasileira de vigilncia sanitria.
No entanto, quando se fala em remdio, considera-se um grupo bem maior de aes, que alm dos
medicamentos abrange qualquer cuidado e recurso teraputico com a mesma finalidade, como: um
banho quente, massagem, repouso, psicoterapia, acupuntura.
Desde a antiguidade, sabe-se que toda substncia pode curar ou tornar-se um veneno; a diferena est
na dose e nas condies de uso da substncia.
O farmacutico, nesse caso, exerce a assistncia farmacutica com segurana, tcnica e cincia,
considerando o seu conhecimento sobre as patologias, os medicamentos e seus mecanismos de aes,
interaes e efeitos colaterais.
Utilizados de maneira incorreta ou consumidos sem orientao mdica os medicamentos podem causar
efeitos indesejveis e oferecer srios riscos sade.
Saiba que: Todo medicamento remdio, mas nem todo remdio medicamento.
Atualmente, esses produtos tm se tornado um problema de sade pblica, devido:
H ainda alguns medicamentos com tarja vermelha ou preta, que tm a sua venda controlada pelo
Governo, sendo obrigatria a apresentao da receita acompanhada de um formulrio azul, amarelo
ou branco, que, no momento da compra, fica retido na farmcia ou drogaria. Para adquirir esse tipo
de medicamento obrigatria a identificao do comprador nome completo, nmero da identidade,
endereo e telefone.
A partir de 2011, os medicamentos que possuem antibiticos em sua composio passaram a ser
vendidos com reteno da receita mdica. Essa medida foi necessria devido ao aumento dos casos de
resistncia bacteriana.
A data de validade e o nmero do lote de fabricao, que tambm devem estar impressos na
cartela interna ou no frasco que contm o medicamento;
O nome do produto bem impresso e de fcil leitura;
Uma rea especial que, ao ser raspada com metal, revela o nome do laboratrio e a palavra
qualidade;
O nome do farmacutico responsvel pela fabricao e seu nmero de inscrio no Conselho
Regional de Farmcia (CRF);
O nmero de registro do medicamento no Ministrio da Sade/Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria ANVISA.
Na conservao
Os medicamentos devem ser guardados fora do alcance das crianas, ao abrigo da luz, longe do calor e
da umidade. As orientaes do fabricante quanto s condies de conservao do medicamento esto
descritas na embalagem e devem ser seguidas corretamente. Medicamentos vencidos no podem ser
consumidos, especialmente os antibiticos.
O que automedicao?
A automedicao o termo usado para designar a ao de medicar-se por conta prpria.
Lamentavelmente, uma prtica largamente difundida no Brasil e no mundo. As consequncias desse
ato podem ser desastrosas, gerar efeitos indesejados e imprevistos, causando danos:
A prtica da automedicao pode ser influenciada pelas mensagens publicitrias veiculadas pelos
diversos meios de comunicao. Como boa parte dos medicamentos vendida sem a necessidade da
receita mdica (medicamentos de venda isenta de prescrio), comprar medicamento por conta
prpria, na farmcia mais prxima, tornou-se a mais cmoda e a primeira opo da maioria da populao
brasileira para tratar os sintomas de doenas comuns. Os medicamentos devem ser vistos como
coadjuvantes (auxiliares) e no protagonistas do tratamento, o que significa dizer que eles no so o
nico recurso teraputico disponvel. Alm disso, s tero o efeito desejado se forem tomados
corretamente (com indicao mdica/orientao do farmacutico, na hora certa, na dose certa e pelo
tempo determinado).
Os perigos da automedicao
Nenhum medicamento totalmente livre de risco. Em maior ou menor grau, o risco est sempre
presente. Os medicamentos no devem ser usados sem a devida orientao de um especialista (mdico,
dentista ou farmacutico). Muitas vezes, um tratamento que deu certo com um vizinho, colega ou
irmo pode no ser o mais indicado para a sua situao de sade. No caso de medicamento, o que
bom para uma pessoa pode ser ruim para a outra.
O consumo de vitaminas em excesso, um modismo influenciado pela mdia, pode causar doenas e isso
est comprovado por pesquisa cientfica.
Medicalizao da sociedade
A vida moderna impe um cotidiano apressado e desregrado, que interfere no modo de viver
das pessoas. O tempo voa e as atividades so muitas. A falta de tempo no deixa espao para uma
alimentao saudvel. As brincadeiras de rua e as atividades fsicas cederam lugar para a televiso, para
o videogame ou para o computador.
Nas ltimas dcadas, esses hbitos sedentrios geraram muitos problemas de sade associados m
alimentao e ao estresse, como a depresso, o diabetes, a hipertenso, entre outras doenas. Por sua
vez, a indstria farmacutica segue desenvolvendo novos medicamentos para doenas que poderiam
ser evitadas, simplesmente adotando modos de vida mais saudveis.
Propaganda de medicamentos
A propaganda desperta desejos, cria novas necessidades e associa bem-estar e felicidade a coisas
tangveis, que podem ser compradas nas lojas, nos supermercados e, at mesmo, em farmcias.
As peas publicitrias apresentam mensagens e imagens de alegria, felicidade, divertimento, bom
posicionamento social, status, sucesso, entre outras.
Todo esse vigor da mdia tambm desperta o interesse da indstria farmacutica, que se vale da
diversidade dos meios de comunicao e das tecnologias cada vez mais avanadas, permitindo novas e
ousadas abordagens em termos de propaganda, para intensificar o mercado de produtos farmacuticos.
A indstria farmacutica tornou-se um dos negcios mais rentveis do mundo. Muito dinheiro
investido pelos grandes laboratrios em pesquisa e na fabricao de novos medicamentos. Mas a maior
parte desse dinheiro destinada publicidade, em campanhas globais, largamente divulgadas pela
mdia.
Os medicamentos tm sido anunciados como qualquer outro objeto de consumo. Suas propagandas
esto associadas normalmente imagem de pessoas saudveis, felizes, realizadas, como se o estado de
esprito pudesse estar contido nas plulas e nos frascos de medicamentos, que passam a ser vistos como
sinnimo de sade e de realizao pessoal.
Pode ser enganosa, quando emite alguma informao de carter falso, que induza o
consumidor ao erro em relao ao produto, mesmo que por omisso de informao;
Pode ser abusiva, quando incita discriminao ou violncia de qualquer natureza, explora o
medo ou supersties, se aproveita da deficincia de julgamento das crianas, desrespeita
valores ambientais, ou que seja capaz de induzir o usurio a se comportar de forma prejudicial
ou perigosa sua sade ou segurana. explicitamente vedada a propaganda de medicamentos
direcionada s crianas.
A RDC n 96/2008 estabelece proibies para a propaganda ou publicidade de medicamentos, como as
destacadas a seguir. vedado:
Portanto, o pblico no pode confiar somente na propaganda, pois esta favorece a crena de que os
medicamentos so a nica soluo. Muitas peas publicitrias estimulam o uso indiscriminado dos
medicamentos. Deve-se levar em conta que a finalidade da propaganda vender, e no informar.
Atividades
Reflexo
Por que necessrio regulamentar e fiscalizar a propaganda de medicamentos?
1. Carla uma linda adolescente de 16 anos e, como boa parte da populao brasileira, est acima do
peso. Para resolver o problema, Carla resolveu tomar um medicamento que sua prima, um pouco
mais velha, est usando para o tratamento da obesidade. Analisando essa situao, assinale a
alternativa CORRETA:
a) O que Carla pretende fazer se automedicar. Nenhum medicamento est isento de risco; em
maior ou menor grau, este est presente, porm a prtica da automedicao no perigosa,
desde que Carla tome o medicamento de acordo com o que diz a bula.
b) A atitude de Carla correta e vem sendo tomada por vrias pessoas que esto acima do peso
no mundo, pois com o ritmo de vida atual praticamente impossvel que um indivduo
consiga se alimentar adequadamente e se exercitar a fim de evitar o excesso de peso.
c) Mesmo utilizando o medicamento de acordo com o que est estipulado na bula, a prtica da
automedicao torna-se perigosa por causa das chamadas reaes adversas, cujas principais
manifestaes so intoxicaes, alergias e interaes medicamentosas.
d) Medicar-se por conta prpria ou por sugesto de terceiros pode causar srios riscos sade
do indivduo, como: agravar doena, mascarar sintomas ou causar danos a rgos saudveis.
Porm, quando se trata das vitaminas e/ou suplementos alimentares no h necessidade de
se tomar cuidados, pois fazem muito bem sade.
3. Marcos sofre com fortes dores de cabea. Na ltima vez em que passou mal, procurou a Unidade de
Pronto Atendimento UPA, prxima sua residncia, e iniciou um tratamento que envolvia: uma
alimentao adequada, uma rotina de exerccios fsicos e o uso do medicamento Prador, a ser
utilizado de acordo com a prescrio do mdico. Marcos sabe que, na compra do medicamento,
importante verificar alguns itens na sua embalagem. Assinale, nos itens abaixo, o nico que NO
est em conformidade com as recomendaes do Ministrio da Sade:
a) O nome do produto bem impresso e de fcil leitura.
b) A data de validade e o nmero do lote de fabricao, que no so obrigatrios na embalagem
interna do produto.
c) O nome do farmacutico responsvel pela fabricao e seu nmero de inscrio no Conselho
Regional de Farmcia (CRF).
d) O lacre da embalagem no estar rompido.
c) Os medicamentos de venda sob prescrio mdica e/ou com reteno de receita somente
podem ser anunciados em revistas especializadas, ou por meio de impressos, cartazes,
flderes e panfletos destinados ao pblico habilitado a prescrever (mdicos ou dentistas) ou
dispensar medicamentos (farmacuticos).
d) A RDC da ANVISA exige que a propaganda de medicamentos de venda isenta de prescrio
para o pblico em geral apresente, obrigatoriamente, o nome comercial do medicamento, o
nome da substncia ativa, o nmero de registro na ANVISA/Ministrio da Sade, as indicaes
do medicamento, a data de impresso das peas publicitrias. Porm, no se exige mais a
advertncia: SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVER SER CONSULTADO.
Bibliografia
BRASIL. Cartilha: a informao o melhor remdio. Braslia: Ministrio da Sade/Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria ANVISA, 2008.
______. Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n 96, de 17 de dezembro 2008. Braslia: Ministrio da
Sade/Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA, 2008.
______. Textos de apoio da campanha: a informao o melhor remdio. Braslia: Ministrio da Sade/
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA, 2007.
______. O trabalho dos agentes comunitrios de sade na promoo do uso correto de medicamento.
2. ed. rev. Braslia: Ministrio da Sade/Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos, 2006.
FAGUNDES, M.J.D.; SANTOS, M.R.; HEXSEL, R. Regulao da propaganda de medicamentos na
perspectiva de proteo da sade pblica (baseado em texto original intitulado: Medicamentos e meios
de comunicao: Poltica Nacional de regulao na perspectiva de proteo da sade pblica, produzido
para o mdulo do Curso para Policiais promovido pela Secretaria Nacional Antidrogas SENAD, da
Presidncia da Repblica, em dezembro de 2006).
Tpicos
Por que tratar pessoas dependentes de substncias?
Como definir psicoterapia?
Principais tipos de psicoterapia
Atividades
Bibliografia
Vale ressaltar que a psicoterapia deve ser realizada por psiquiatras, psiclogos ou profissionais
com a devida formao em tratamentos psicoterpicos. No entanto, existem tcnicas com enfoque
cognitivo-comportamental que podem ser utilizadas por profissionais de sade e que tenham sido
devidamente treinados. Por exemplo, a Entrevista Motivacional e Preveno de Recada, que possui
alguns componentes comuns a um tratamento psicoterpico, mas so abordagens focadas em questes
pontuais.
De uma forma geral, um bom psicoterapeuta para dependncia de substncias psicoativas deve ser
capaz de:
Estilo do terapeuta na EM
O estilo pessoal do terapeuta pode ter efeitos dramticos ou estimulantes na motivao para a mudana
dos clientes. A EM requer um estilo clnico habilidoso, que tem como objetivo evocar as motivaes
internas do paciente para promover mudanas comportamentais para a melhoria de sua sade.
indicado que o terapeuta seja:
Portanto, uma das premissas bsicas da terapia cognitiva que a cognio tem primazia sobre a
emoo e o comportamento, ou seja, mais importante do que a situao que o indivduo est vivendo
em um determinado momento da sua vida so as cognies e interpretaes associadas a ela, que iro
determinar o tipo de emoo e comportamento a serem sentidos e realizados consequentemente.
Assim, na TCC, um sentimento mediado anteriormente por um pensamento, bem como as reaes ao
evento e o comportamento resultante. Desse modo, uma determinada situao pode ser interpretada
de diversas formas, pois depender das idiossincrasias de cada indivduo. Cada um atribui o seu
significado para aquilo que est vivendo.
Aaron Beck, psiquiatra americano, foi o primeiro a desenvolver teorias e mtodos aplicados a
intervenes cognitivas e comportamentais nos transtornos emocionais. Ele defendeu a incluso de
tcnicas comportamentais desde o incio de seus estudos, pois reconhecia que essas ferramentas eram
eficazes para reduzir sintomas, contextualizando um estreito relacionamento entre pensamento e
comportamento.
Segundo Beck, pessoas com transtornos emocionais tendem a ter um estilo de pensar que interpreta ou
antecipa os eventos de forma negativa. Uma mudana no pensamento e sistema de crenas do paciente
se d atravs do tratamento com TCC e visa promover uma mudana emocional e comportamental
duradoura.
No modelo de Beck para o uso de substncias psicoativas enfatizado o papel das crenas no
desenvolvimento, na manuteno e no tratamento do abuso e dependncia de substncias. No seu
conceito central, o uso da substncia (inicial ou recada) envolve um processo ativo de tomada de
deciso, sobre o qual o indivduo exerce uma forma de controle.
O modelo explica o uso de qualquer substncia e analisa indivduos em vrios dos estgios de tratamento
ou gravidade de dependncia. Segundo Beck, existem trs tipos de crenas envolvidas no abuso de
substncias: crenas centrais/esquemas, crenas relativas s drogas e pensamentos automticos. Estes
dois ltimos so moldados e influenciados conforme a personalidade do indivduo.
As crenas so cruciais para o tratamento e a recuperao. De acordo com Beck, o indivduo est mais
propenso a usar substncias quando diante de certos gatilhos (fatores desencadeantes), os quais
podem estar relacionados a estados emocionais internos (raiva, depresso ou angstia), estados fsicos
negativos (sintomas de abstinncia, dor) ou circunstncias externas (lugares, situaes ou pessoas
associadas com o uso de drogas). Esses gatilhos ativam crenas que se transformam em armadilhas
para o uso de drogas.
Ativao de crenas
Estmulos Pensamento
eliciadores automtico
Crenas centrais
Gatilhos internos
Crenas sobre as
Gatilhos externos substncias
Craving (fissura)
Uso contnuo
Foco em estratgias Crenas
Recada de ao permissivas
Exemplos de crenas mantenedoras do uso de substncias que devem ser avaliadas durante o
tratamento com TCC:
A aplicabilidade eficaz do modelo de Preveno da Recada prev que o paciente faa uma reestruturao
cognitiva de suas crenas a respeito do uso de substncias, bem como a respeito de si prprio, permitindo
o desenvolvimento da autoeficcia, visando manter a mudana de comportamento (abstinncia).
Resposta de Menor
Aumento da
enfrentamento probabilidade
autoeficcia
eficaz de recada
Situao de
alto risco
A TCC para abuso de substncias focada em crenas negativas sobre o EU e crenas facilitadoras ou
permissivas em relao ao uso da substncia. Na dependncia qumica, a TCC se distingue, pois no
necessariamente existia uma estrutura cognitiva disfuncional anterior ao desenvolvimento da dependncia
da substncia psicoativa. Geralmente, os pensamentos automticos ativadores permissivos para o uso se
tornam frequentes aps a instalao da sndrome de dependncia e devem ser trabalhados em terapia, a
fim de alcanar a abstinncia. A TCC tem se mostrado promissora no tratamento de dependentes de
cocana e outros estimulantes, especialmente se combinada farmacoterapia. No existem estudos
especficos com usurios de crack, mas estudos realizados na Inglaterra mostraram que a TCC a mais
usada entre os servios dedicados exclusivamente a dependentes de crack. Muitos desses pacientes
apresentam algum grau de comprometimento cognitivo relacionado ao uso crnico da cocana, o que
pode aumentar a refratariedade aos efeitos da TCC e maior risco de abandono do tratamento.
O Projeto MATCH testou o rendimento da TCC em uma amostra de 1.726 usurios de lcool nos Estados
Unidos, comprovando a eficcia dessa abordagem como tratamento psicoterpico para dependentes de
lcool. A TCC foi considerada eficaz para tratar pacientes dependentes de maconha, quando comparada
ao grupo-controle que no recebeu tratamento, em uma metanlise que examinou 53 ensaios clnicos
controlados, com pacientes dependentes do lcool ou de drogas ilcitas.
Outra metanlise examinou 2.340 pacientes em 34 ensaios clnicos (5 para usurios de maconha, 9 para
dependentes de cocana, 7 para usurios de opioides e 13 para poliusurios) e concluiu que dependentes
de maconha e de cocana tendem a se beneficiar da TCC. Entre os poliusurios a eficcia foi menor,
talvez por eles apresentarem maiores taxas de comorbidades psiquitricas, o que acaba interferindo
na motivao para fazer o tratamento. Segundo Penberthy e colaboradores, usurios de cocana se
beneficiam de TCC e tratamento farmacolgico associados, j que a TCC aumentou a habilidade de
enfrentamento desses pacientes.
Atividades
Reflexo
Em relao terapia de Preveno de Recada, explique como o desenvolvimento de estratgias de
enfrentamento auxilia na manuteno da mudana do comportamento.
2. O estilo pessoal do terapeuta importante na mudana do paciente. preciso que ele tenha as
seguintes caractersticas, exceto ser:
a) Colaborativo.
b) Confrontativo.
c) Emptico.
d) Afetivo.
A alternativa CORRETA :
a) V F V V V.
b) V F V F F.
c) F V F F V.
d) V F F V V.
Bibliografia
APODACA, T.; LONGABAUGH, R. Mechanisms of change in motivational interviewing: a review and
preliminary evaluation of the evidence. Addiction, 2009;104(5):705-15.
ARBAIZAR, B.; DIERSEN-SOTOS, T.; GMEZ-ACEBO, I.; LLORCA, J. Topiramate in the treatment of alcohol
dependence: a meta-analysis. Actas Esp Psiquiatr., 2010; 38(1):8-12.
BECK, A.T.; WRIGHT, F.D.; NEWMAN, F.C.; LIESE, B.S. Cognitive Therapy for substance abuse. NIDA Res
Monogr., 1993;137:123-46.
BECK, J.S. Terapia cognitiva: teoria e prtica. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
BOWEN, S.; MARLATT, A. Suffering the urge: brief mindfulness-based intervention for college students
smokers. Psychol Assict Behav., 2009;23(4):666-71.
CARROLL, K.M. A cognitive-behavioral approach: treating cocaine-addiction. Baltimore: National
Institute of Drug Abuse, 1998. Manual 1.
______; FENTON, L.R.; BALL, S.A.; NICH, C.; FRANKFORTER, T.L.; SHI, J. et al. Efficacy of dissulfiram and
cognitive behavior therapy in cocaine-dependent outpatients: a randomized placebo-controlled trial.
Arch Gen Psychiatry., 2004;61(3):264-72.
DUARTE, P.C.V.A.; FORMIGONI, M.L.O.S. (Org.). F na preveno: preveno do uso de drogas em
instituies religiosas e movimentos afins. Braslia: SENAD, 2009.
______; ______ (Org.). SUPERA: Sistema para deteco do Uso abusivo e dependncia de substncias
Psicoativas: Encaminhamento, interveno breve, Reinsero social e Acompanhamento. 4. ed. Braslia:
SENAD; So Paulo: CEBRID/UNIFESP, 2011. Mdulo 7.
GARBUTT, J.C.; KAMPOV-POLEVOY, A.B.; GALLOP, R.; KALKA-JUHL, L.; FLANNERY, B.A. Efficacy and
Safety of Baclofen for Alcohol Dependence: A Randomized, Double-Blind, Placebo- Controlled Trial.
Alcohol Clin Exp Res., 2010;34(11):1849-1857.
KHANTZIAN, E.J. The self-medication hypothesis of addictive disorders: focus on heroin and cocaine
dependence. Am J Psychiatry., Nov. 1985;142(11):1259-64.
KNAPP, W.P.; SOARES, B.G.; FARREL, M.; LIMA, M.S. Psychisocial interventions for cocaine and
psychostimulant amphetamines relates disorders. Cochrane Database Syst Rev., 2007;(3):CD003023.
KOUIMTSIDIS, C.; REYNOLDS, M.; CRUMMOND, C.; DAVIS, P.; TARRIER, N. Cognitive-Behavioural Therapy
in the treatment planner for clinicians. Hoboken: John Wiley & Sons, 2007.
LUBORSKY, L.; McLELLAN, A.T.; WOODY, G.E.; OBRIEN, C.P.; AUERBACH, A. Therapist success and its
determinants. Arch Gen Psychiatry., 1985;42(6):602-11.
MARLATT, G.A.; GORDON, J. Relapse Prevention: maintenance strategies in the treatment of addictive
behaviors. New York: Guilford Press, 1985.
______; WITKIEWITZ, K. Relapse prevention for alcohol and drug problems. In: ______; DONOVAN,
D. M. Relapse prevention: maintenance strategies in the treatment of addictive behaviors. 2. ed. New
York: Guilford, 2005. p. 1-44.
MARTINS, R.; McNEIL, D. Review of motivational interviewing in promoting health behaviors. Clin
Psychol Rev., 2009;29(4):283-93.
MILLER, W.R.; ROLLNICK, S. Entrevista motivacional: preparando as pessoas para a mudana de
comportamentos adictivos. Porto Alegre: Artes Mdicas, 2001.
MURPHY, S.L.; KHANZTIAN, E.J. Addiction as a self-medication disorder: application of ego psychology
to the treatment of substance abuse. In: WASHTON, A.D. (Ed.). Psychotherapy and substance abuse.
New York: Guilford Press, 1995. p. 161-75.
PENBERTHY, J.K.; AIT-DAOUD, N.; VAUGHAN, M.; FANNING, T. Review of treatment for cocaine
dependence. Curr Drug Abuse Rev., 2010;3(1):49-62.
RANG, B.P.; MARLATT, A.G. Terapia cognitivo-comportamental de transtornos de abuso de lcool e
drogas. Rev. Bras. Psiquiatr., 2008;30(Supl.2):88-95.
SILVA, C.J.; SERRA, A.M. Terapias cognitiva e cognitivo-comportamental em dependncia qumica. Rev.
Bras. Psiquiatr., 2004;26(1):33-9.
SIMMONS, J.; GRIFFITHS, R. CBT for beginners: a practical guide for beginners. London: Sage, 2009.
WOODY, G.E. Research findings on psychotherapy of addictive disorders. Am J Addict., 2003;12:S19-S26.
WRIGHT, F.D.; BECK, A.T.; NEWMAN, C.F.; LIESE, B.S. Cognitive therapy of substance abuse: theoretical
rationale. NIDA Res Monogr., 1993;137:123-46.
WRIGHT, J.H.; BASCO, M.; THASE, M.E. Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental. Porto Alegre:
Artes Mdicas, 2008.
ZANELATTO, N. Terapia cognitivo-comportamental aplicada dependncia qumica. In: DIEHL, A.;
CORDEIRO, D.C.; LARANJEIRA, R. et al. Dependncia qumica: preveno, tratamento e polticas pblicas.
Porto Alegre: Artes Mdicas, 2011. p. 252-66.
ZIMBERG, S. Principles of alcoholism psychotherapy. In: ______; WALLACE, J.; BLUME, S.B. (Ed.).
Practical approaches to alcoholism psychotherapy. New York: Plenum Press, 1978. p. 3-18.
Tpicos
Comorbidade
Epidemiologia
Uso de drogas em indivduos com transtornos mentais
Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade
Diagnstico
Tratamento
Atividades
Bibliografia
Comorbidade
Comorbidade pode ser definida como a co-ocorrncia de duas ou mais enfermidades ou transtornos,
em uma mesma pessoa, num determinado perodo de tempo (ou por tempo indeterminado).
Muitas vezes, a comorbidade subestimada e subdiagnosticada, fazendo com que os sintomas referentes
a um outro transtorno mental sejam atribudos ao uso agudo ou sndrome de abstinncia de uma
determinada substncia. O contrrio tambm observado: sintomas de intoxicao ou abstinncia so
tomados como sintomas de outras patologias psiquitricas.
Epidemiologia
Muitos pacientes apresentam mltiplos transtornos psiquitricos, usam mais de uma substncia
psicoativa e apresentam doenas clnicas associadas.
Um estudo que utilizou a Escala de Entrevista Diagnstica do DSM-IV em 313 usurios de crack que no
estavam em tratamento detectou que 37,7% tambm tinham um diagnstico de dependncia do lcool,
24% tambm tinham diagnstico de Transtorno de Personalidade Antissocial, 17,8% de depresso,
12,1% de dependncia de maconha e 11,8% tambm tinham o diagnstico de Transtorno do Estresse
Ps-Traumtico, concomitantemente dependncia do crack. A taxa de abstinncia aps seis meses de
follow-up nesses pacientes foi de 19,9%.
Um estudo brasileiro encontrou uma alta prevalncia de sintomas psiquitricos em usurios de cocana,
com taxas que oscilaram entre 27,4% a 53,4%. Esses achados sugerem que sintomas psiquitricos
devem ser devidamente avaliados para que o tratamento desses pacientes possa ser melhor planejado.
Pesquisas do Epidemiologic Catchment Area Study (ECA) mostraram que cerca de metade dos
indivduos diagnosticados com abuso ou dependncia de lcool ou outras drogas apresenta tambm
algum diagnstico psiquitrico: 26% apresentam transtornos do humor, 28%, transtorno de ansiedade,
18%, transtorno de personalidade antissocial e 7%, esquizofrenia. A presena de depresso maior entre
dependentes qumicos varia de 30% a 50%.
Existe a hiptese de que os indivduos ansiosos usem o lcool como uma forma de automedicao,
o que acaba por agravar ainda mais o transtorno ansioso, uma vez que tanto pelo julgamento pobre
quanto pela impulsividade associados com o Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH)
ocorre um maior risco de dependncia.
A prevalncia do tabagismo em transtornos ansiosos de 47%. O cigarro tambm acaba sendo usado para
aliviar a ansiedade provocada por sintomas de abstinncia da prpria nicotina.
Indivduos ansiosos utilizam a maconha para produzir relaxamento, podendo causar consequente
sndrome de dependncia dessa substncia, alm de desencadear crises de pnico em indivduos com
maior vulnerabilidade.
Transtorno Depressivo
Diversos trabalhos demonstram que a presena de depresso entre usurios de lcool e outras drogas
mais comum em mulheres do que em homens. Entre as mulheres com abuso de lcool e outras drogas,
19% tiveram depresso em algum momento na vida, enquanto que na populao geral de mulheres
essa prevalncia de 7%. Nos homens com uso de lcool e outras drogas, 78% apresentaram primeiro
o abuso do uso de lcool e outras drogas e depois depresso; entre as mulheres com abuso do uso de
lcool e outras drogas, 66% apresentaram primeiro a depresso.
Em um estudo com 298 abusadores de cocana que buscaram tratamento, 30,5% tiveram pelo menos
um episdio de depresso maior na vida. Outro estudo americano com 430 usurios de crack, que no
estavam em tratamento psiquitrico, observou que 80% deles apresentavam algum grau de depresso
e 55% tinham diagnstico de depresso maior, moderada ou grave. Segundo esse estudo, a associao
entre o consumo de crack e a presena de problemas mdicos, legais, familiares/sociais ou relacionados
ao consumo de lcool aumenta a vulnerabilidade para depresso. O risco de desenvolvimento da
depresso est diretamente relacionado intensidade do consumo do crack. Um aumento do risco
de ideao suicida ou tentativa de suicdio tambm foi observado em usurios de crack. Praticamente
todos os usurios de crack que consomem lcool e esto infectados pelo HIV desenvolvem depresso.
Indivduos com transtorno depressivo maior associado com dependncia de lcool e drogas tm um
risco maior de suicdio.
Estudos tm mostrado uma importante relao entre tabagismo e depresso; talvez ambos tenham um
fator comum com provvel determinao gentica. Estudos demonstram que indivduos portadores
de depresso moderada fazem mais uso de tabaco do que indivduos com depresso grave. Sintomas
depressivos tambm so comuns durante episdios de abstinncia do tabaco, principalmente em
pacientes com histria prvia de depresso.
Transtorno Bipolar
Pacientes com transtorno bipolar tm altos ndices de uso de substncias, com uma prevalncia durante
a vida de cerca de 50% a 60%. Um estudo com 112 pessoas que apresentaram pela primeira vez um
episdio de mania ou de quadro misto de bipolaridade comparou resultados entre pacientes com
dependncia de maconha. Os que eram dependentes de maconha passavam mais tempo em mania e
os dependentes de lcool, mais tempo em depresso do que os pacientes que no eram dependentes
de substncias.
Hendrick e colaboradores (2000) tambm encontraram diferenas entre homens e mulheres no que
se refere ao consumo de substncias psicoativas, em amostra clnica composta por 131 bipolares
(63 mulheres e 68 homens). Nesse estudo retrospectivo, os autores descreveram que homens com
transtorno bipolar apresentavam comorbidade com abuso/dependncia de substncias psicoativas mais
frequentemente do que mulheres com transtorno bipolar, sendo que estas, por sua vez, apresentavam
problemas relacionados ao uso de lcool e de substncias psicoativas com maior frequncia do que
as mulheres da comunidade em geral (com frequncias 4 e 7 vezes maiores, respectivamente). Em
um estudo com 298 abusadores de cocana que buscaram tratamento, 11,1% tiveram pelo menos um
episdio de mania ou hipomania na vida.
Transtorno de Conduta
Uma reviso de estudos comunitrios sobre o uso de lcool e outras drogas e comorbidade psiquitrica
revelou que 60% dos jovens usurios de lcool e outras drogas tinham uma comorbidade, sendo o
transtorno de conduta e o transtorno desafiador de oposio os mais comuns, seguidos pela depresso.
Transtorno de Personalidade
Estudos indicam que grande parte dos indivduos que apresentam dependncia de lcool tambm
possuem algum transtorno da personalidade. Abusos de uma ou mais substncias psicoativas foram
relatados por 76% dos pacientes com Transtorno de Personalidade Borderline (TPB) e por 95% dos
pacientes com Transtorno da Personalidade Antissocial (TPAS) em adultos jovens internados em um
servio psiquitrico em Hospital Geral.
Um estudo brasileiro com 350 pacientes que estavam internados para tratamento do uso de drogas
mostrou que usurios de crack apresentavam altos nveis de violncia e envolvimento com trfico de
drogas. O mesmo estudo mostrou uma alta frequncia de envolvimento criminal (prises) na histria
pregressa desses pacientes. Outros estudos tambm investigaram a relao existente entre usurios
de crack e envolvimento criminal, e evidncias sugerem uma associao entre histria pregressa de
envolvimento criminal com altos nveis de ansiedade, depresso e craving (fissura).
Esquizofrenia
O consumo de substncias psicoativas a comorbidade mais comum em pacientes que sofrem de
esquizofrenia, o que implica em internaes mais frequentes e por perodos mais longos, maiores taxas
de recada e de baixa adeso ao tratamento, maiores riscos de violncia, desemprego, infeco por HIV
e suicdio.
O tabaco a substncia lcita mais utilizada por pacientes portadores de esquizofrenia. Estima-se que
80% dessa populao faa uso de cigarro, o que representa um ndice trs vezes maior do que o da
populao geral. Muitos desses pacientes acabam morrendo de consequncias clnicas decorrentes da
dependncia do tabaco, como enfisema pulmonar, cncer de pulmo ou problemas cardiovasculares.
A maconha a droga ilcita mais utilizada por essa populao, alm de tambm estar relacionada ao
desenvolvimento da prpria esquizofrenia em usurios sadios. As chances de usurios de maconha
virem a ter esquizofrenia so 2,8 vezes maior, especialmente naqueles com maiores vulnerabilidades.
Estudos relatam que 42% dos esquizofrnicos fizeram uso de maconha na vida e que cerca de 23%
fazem uso atual.
Transtorno Alimentar
Em estudos de prevalncia, com amostras clnicas de mulheres portadoras de algum tipo de transtorno
alimentar, a associao com abuso ou dependncia de lcool, presente ou passado, variou de 12% a
39%, com uma mdia de 26%. A associao entre bulimia e comportamentos bulmicos e quadros de
dependncia mais forte do que em relao anorexia. A porcentagem de bulmicas que relataram
abuso ou dependncia de lcool variou de 2,9% a 48,6%, com uma mdia de 22,9%. Em um estudo
realizado na Universidade de So Paulo, por Negro e Cords (1996), 37,5% das pacientes que
procuravam o ambulatrio de transtornos alimentares faziam abuso de anfetaminas.
Em 2005, um estudo mostrou que no Brasil cerca de 33% dos pacientes usurios de substncias
psicoativas apresentaram transtorno alimentar clnico e, 21%, subclnico. A compulso alimentar
peridica, tambm conhecida como comer compulsivo (binge eating), foi o transtorno alimentar mais
prevalente, sendo que 63% das pacientes eram dependentes de lcool e 36% de outras drogas.
Alcoolismo e Tabagismo
Pesquisas demonstram que a maioria dos pacientes alcoolistas e tabagistas (consumidores de ambas
as substncias) morre de causas relacionadas ao tabagismo, o que revela a importncia do tratamento
dessa comorbidade. Inmeros estudos comprovam a associao de depresso maior com tabagismo,
com taxas de prevalncia entre 35% e 41%.
Relevncia Clnica
A existncia de dois transtornos mentais concomitantes acarreta outros prejuzos, como:
Piora dos sintomas psiquitricos, dos dficits na cognio e nas funes interpessoais, afetivas
e biolgicas, dificultando o tratamento de cada um deles;
Habituais usos de servios de emergncia, aumento da vulnerabilidade a exploraes sociais
e abusos (fsicos e sexuais), menor adeso medicao, aumento dos custos do tratamento,
agressividade e risco maior de suicdio;
Piora dos indicadores sociais, como trabalho e vida em famlia;
Maior contato com o sistema criminal.
A incidncia de comorbidade com transtornos mentais graves parece estar aumentando. Tal fenmeno
tem sido atribudo a uma maior disponibilidade de lcool e outras drogas na populao em geral.
Alguns autores sugerem que importante diferenciar pacientes com transtornos mentais graves, que
abusam de drogas psicoativas, daqueles que apresentam quadros de dependncia dessas drogas, uma
vez que parece ser bastante diferente a evoluo desses indivduos. Parece haver uma tendncia maior
ao abandono do uso de lcool e outras drogas entre os pacientes que somente abusam delas do que
naqueles que apresentam quadros de dependncia. Isso observado, mesmo apesar das evidncias de
que a prevalncia de transtornos mentais por uso de substncias psicoativas no muito varivel em
uma populao geral de pacientes.
Diagnstico
Relevncia Clnica
Uma das maiores dificuldades na abordagem do paciente com comorbidade est no diagnstico
diferencial, pois ocorre uma superposio de sintomas. Um transtorno pode aumentar ou mascarar o
outro; intoxicao por abuso de lcool ou estimulantes, por exemplo, pode produzir sintomas de mania
ou hipomania, enquanto abstinncia de substncias, com frequncia, manifesta-se com sintomas de
disforia e depresso. No fcil, no incio, estabelecer diferenas entre a presena de comorbidade
psiquitrica e abuso de substncias psicoativas.
Por outro lado, tambm ainda no claro o efeito dessas substncias na apresentao dos sintomas em
pacientes com transtornos mentais graves, no sendo possvel estabelecer a real influncia das drogas
psicoativas sobre a psicopatologia: alucinaes experimentadas por dependentes de lcool podem no
diferir significativamente das alucinaes experimentadas por pacientes esquizofrnicos. Aspectos
envolvendo gnero, etnia e status socioeconmico tambm no devem ser esquecidos.
Muitos autores concordam que tais fatores podem levar a pistas de situaes ambientais traumticas
ou dificuldades variadas que influenciam o desenvolvimento e/ou o agravamento tanto das questes
relacionadas ao abuso de substncias psicoativas quanto das relacionadas comorbidade psiquitrica.
Em razo do elevado ndice de comorbidade com o uso de lcool e outras drogas entre mulheres que
apresentam diagnstico psiquitrico em relao aos homens, uma ateno especial deve ser dada para
o acesso ao uso de lcool e outras drogas para o sexo feminino.
O correto diagnstico por meio das entrevistas iniciais ou da observao da evoluo clnica pode
facilitar a abordagem teraputica e as estratgias de Preveno de Recada.
O que investigar?
Histria dos sintomas psiquitricos;
Tratamentos anteriores (hospitalizaes, terapias, medicaes);
Ideaes suicidas ou atos de violncia;
Histria do uso de lcool e outras drogas (tabaco);
Avaliao com a famlia.
Tratamento
Tratamento integrado e organizao de servio: vrios sintomas atribudos a uma comorbidade
so muitas vezes sintomas associados ao perodo de intoxicao ou de abstinncia de uma ou mais
substncias psicoativas.
Osher e Kofoed (1989) propuseram abordagem integrada para pacientes comrbidos, que inclui os
seguintes fatores:
Por essa razo, existem propostas para programas especficos que permitem s equipes de sade
mental desenvolver formas efetivas de lidar com tais pacientes, visando conscientiz-los da necessidade
de se tornarem abstinentes, melhorar sua adeso ao tratamento e reorganizar suas redes sociais.
Alguns autores enfatizam a necessidade de incluir tambm no tratamento, alm dos itens aqui citados,
programas psicoeducacionais (exemplo: orientao ou aconselhamento) para atendimento familiar.
Pacientes com dependncia qumica necessitam de maiores esforos por parte do terapeuta para
estabelecer uma aliana capaz de promover mudanas em seu comportamento e aumentar as
possibilidades de aderncia terapia proposta. As psicoterapias tm se mostrado atualmente
consistentes, quando avaliadas em pesquisas clnicas para o uso de lcool e outras drogas e transtornos
de ansiedade e do humor, tanto depressivo quanto bipolar, alm de fortalecer a aliana teraputica nos
portadores de demais transtornos.
Essa aliana tem importncia especial para os portadores de transtorno da personalidade, que
apresentam dificuldades para mudanas de estgio motivacional, reduo da adeso e altas taxas
de abandono de tratamento. Vrios tipos de interveno so propostos, entre eles tem sido dada
preferncia terapia cognitivo-comportamental (TCC) e outras modalidades relacionadas, na forma de
Preveno de Recada, tanto individual como em grupo.
Em relao ao tratamento farmacolgico, a regra geral aguardar o perodo de desintoxicao para iniciar
o tratamento da comorbidade. Consideraes especficas na escolha do agente farmacolgico para o uso
em pacientes com dependncia de substncias incluem: segurana, toxicidade e potencial de abuso.
Atividades
Reflexo
Por que importante investigarmos a existncia de comorbidades psiquitricas em dependentes de
substncias psicoativas?
a) F F V F.
b) V F V V.
c) V V V F.
d) F F V V.
Bibliografia
BABOR, T.F.; DE LA FUENTE, J.R.; SAUNDERS, J.; GRANT, M. AUDIT: The Alcohol Use Disorders Identification
Test: guidelines for use in primary health care. Geneva: WHO, 1992.
BAETHGE, C.; BALDESSERINI, R.J.; KHALSA, H.K. et al. Substance abuse in first-episode bipolar disorder
I: indications for early interventions. Am J Psychiatry, May 2005;162(5):1008-10.
BRASILIANO, S. Comorbidade entre dependncia de substncias psicoativas e transtornos alimentares:
perfil e evoluo de mulheres em um tratamento especfico para dependncia qumica. Tese de
Doutorado, So Paulo, Universidade de So Paulo, 2005.
BUCKLEY, P.F.; MEYER, J.M. Substance abuse in schizophrenia. Schizophr Bull., 2009;35(2):383-402.
BUKSTEIN, O. Substance abuse in patients with attention-deficit/hyperactivity disorder. Medscape J
Med., 2008;10(1):24.
CRAWFORD, V.; CROME, I.B.; CLANCY, C. Co-existing problems of mental health and substance misuse
(dual diagnosis): a literature review. Drugs Education Prev Policy, 2003;10(1):1-74.
DEPARTMENT OF HEALTH DH. Mental health policy implementation guide: Dual diagnosis good
practice guide. London, 2002. Disponvel em: <http://www.dh.gov.uk>. Acesso em: 28 set 2008.
DIEHL, A.; CORDEIRO, D.C.; LARANJEIRA, R. Abuso de cannabis em pacientes com transtornos
psiquitricos: atualizao para uma antiga evidncia. Rev. Bras. Psiquiatr., 2010;32(Supl 1):541-5.
DIEKER, L.C.; AVENEVOLLI, S.; STOLAR, M.; MERIKANGAS, K.R. Smoking and depression: an examination
of mechanisms of comorbidity. Am J Psychiatry, 2002;159(6):947-53.
EMCCDA - EUROPEAN MONITORING CENTRE FOR DRUG AND DRUG ADDICTION. Co-morbidade. Lisboa:
EMCCDA, 2004.
FALCK, R.S.; WANG, J.; CARLSON, R.G.; SIEGAL, H.A. The prevalence of psychiatric disorder among a
community sample of crack cocaine users: an exploratory study with practical implications. J Nerv Ment
Dis., 2004 Jul;192(7):503-7.
______; ______; ______; ______; EDDY, M. The prevalence and correlates of depressive symptomatology
among a community sample of crack-cocaine smokers. J Psychoactive Drugs, 2002;34(3):281-8.
FALKAI, P.; WOBROCK, T.; LIEBERMAN, J.; GLENTHOJ, B.; GATTAZ, W.F.; MLLER, H.J. Diretrizes da
Federao Mundial das Sociedades de Psiquiatria Biolgica para tratamento biolgico da esquizofrenia,
parte 1: tratamento agudo. Rev. Psiquiatr. Cln., 2006;33(Supl 1):7-64.
FLYNN, P.; BROWN, B. Co-occurring disorders in substance abuse treatment: issues and prospects. J
Subst Abuse Treat., 2008; 34(1):36-47.
HENDRICK, V.; ALTSHULER, L.L.; GITLIN, M.J.; DELRAHIM, S.; HAMMEN, C. Gender and bipolar illness. J
Clin Psychiatry, 2000;61(5):393-6; quiz 397.
HERSH, D.F.; MODESTO-LOWE, V. Drug abuse and mood disorders. In: HENRY, B.K.; BRUCE, J.;
ROUNSAVILLE, M.D. (Ed.). Dual diagnosis and treatment: substance abuse and comorbid medical and
psychiatric disorders. New York: Marcel Dekker, 1998. p. 177-201.
HITZEMANN, R. Animal models of psychiatric disorders and their relevance to alcoholism. Alcohol Res
Health, 2000;24(3):49-158.
KESSLER, F.; TERRA, M.; FALLER, S.; STOLF, A.; PEUKER, A.C. et al. Crack users shows high rates of
antisocial personality disorder, engagement in illegal activities and other psychsocial problems. Am J
Addict., Jul.-Aug. 2012;21(4):370-80.
______; WOODY, G.; DE BONI, R. et al. Evaluation of psychiatric symptoms in cocaine users in the
Brazilian public health system: need for data and structure. Public Health, Dec. 2008;122(12):1349-55.
KRANZLER, H.R.; MASON, B.; MODESTO-LOWE, V. Prevalence, diagnosis, and treatment of comorbid mood
disorders and alcoholism. In: ______; ROUNSAVILLE, B. (Ed.). Dual diagnosis and treatment: substance
abuse and comorbid medical and psychiatric disorders. New York: Marcel Dekker, 1998. p. 107-36.
LOTUFO-NETO, F.; GENTIL, V. Alcoholism and phobic anxiety: a clinical-demographic comparison.
Addiction, 1994;89(4):447-53.
MALBERGIER, A.; OLIVEIRA JR, H.P. Dependncia de tabaco e comorbidade psiquitrica. Rev. Psiquiatr.
Cln., 2005; 32(5):276-82.
MARLATT, G.A.; GORDON, J.R. Relapse prevention. New York: Guilford Press, 1985.
NEGRO, A.B.; CORDS, T.A. Clinical characteristics and course of anorexia nervosa in Latin America, a
Brazilian sample. Psychiatry Res., 1996;62(1):17-21
OSHER, F.C.; KOFOED, L.L. Treatment of patients with psychiatric and psychoactive substance abuse
disorders. Hosp Community Psychiatry, 1989;40(10):1025-30.
QUELLO, S.; BRADY, K.; SONNE, S. Mood disorders and substance use disorder: a complex comorbidity.
Sci Pract Perspect., 2005;3(1):13-21.
RATTO, L.; CORDEIRO, D. Principais comorbidades psiquitricas na dependncia qumica. In: FIGLIE,
N.B.; BORDIN, S.; LARANJEIRA, R. Aconselhamento em dependncia qumica. So Paulo: Roca, 2010. p.
199-217.
SCHUCKIT, M.A.; MONTEIRO, M.G. Alcoholism, anxiety and depression. Br J Addict., Dec.
1988;83(12):1373-80.
VOGENTHALER, N.S.; HADLEY, C.; RODRIGUEZ, A.E.; VALVERDE, E.E.; DEL RIO, C.; METSCH, L.R. Depressive
symptoms and food insufficiency among HIV-infected crack users in Atlanta and Miami. AIDS Behav.,
Oct. 2011;15(7):1520-6.
WATKINS, T.R.; LEWELLEN, A.; BARRET, M. Issues and problems with dual diagnosis. In: Dual diagnosis:
An integrated approach to treatment. Thousand Oak: Sage Publications, 2001. p. 11-24.
WSTHOFF, L.E.; WAAL, H.; RUUD, T.; GRAWE, R.W. A cross-sectional study of patients with and without
substance use disorders in Community mental Health Centers. BMC Psychiatry, 23 May 2011;11:93.
ZALESKI, M.; LARANJEIRA, R.R.; MARQUES, A.C.P.R.; RATTO, L.; ROMANO, M.; ALVES, H.N.P. et al.
Diretrizes da Associao Brasileira de Estudos do lcool e outras Drogas (ABEAD) para o diagnstico
e tratamento de comorbidades psiquitricas e dependncia de lcool e outras substncias. Rev. Bras.
Psiquiatr., 2006;28(2):142-8.
ZUBARAN, C.; FORESTI, K.; THORELL, M.R.; FRANCESCHINI, P.; HOMERO, W. Depressive symptoms in
crack and inhalant users in southern Brazil. J Ethn Subst Abuse, 2010;9(3):221-36.
Tpicos
Movimento das Comunidades Teraputicas
Comunidades Teraputicas no Brasil
Comunidades Teraputicas e dependncia qumica
A famlia do indivduo em tratamento na CT
Consideraes finais
Atividades
Bibliografia
Captulo 7 | Tratamento de pessoas dependentes de substncias psicoativas em Comunidades Teraputicas
Parte das ideias e prticas inclua a tica do trabalho, o cuidado mtuo, a orientao partilhada e os
valores evanglicos da honestidade, da pureza, do altrusmo e do amor, o autoexame, a reparao e o
trabalho conjunto (RAY, 1999; WILSON, 1957).
No final de 1934, Ebby T., um dos convertidos pelo grupo Oxford, tentou ajudar Bill W., um antigo
amigo que bebia, falando de religio e das ideias do grupo Oxford. Mas, Bill W. s passou por um
verdadeiro despertar espiritual para manter a sobriedade aps uma hospitalizao por desidratao,
ao que parece influenciado pelo livro de Williams James, As Variedades da Experincia Religiosa.
Numa posterior viagem de negcios a Akron (Ohio EUA), Bill W. sentiu um forte desejo de beber, e
Henrietta Sieberling, associada ao grupo Oxford, indicou a Bill W. o nome de Bob S., outro dependente
de lcool. A conversa entre os dois homens marca a fundao da irmandade AA, pois a troca de suas
experincias desencadeou a prpria misso de ajudar outros dependentes de lcool. Em 1935, em
Akron, Ohio, foi fundada a irmandade Alcolicos Annimos (AA) por dois dependentes de lcool em
recuperao, Bill Wilson, corretor de Nova York, e o mdico Bob Smith.
Entre os princpios de AA, diretamente provenientes do grupo Oxford, esto: a noo de confessar-se
aos outros, de reparar males feitos e a convico de que a mudana individual envolve a converso
crena do grupo. Porm, na irmandade AA, o membro individual pode envolver-se privadamente com
seu prprio conceito de poder superior, ao passo que o membro do Oxford se relaciona especificamente
com o Deus cristo. Mas h, nas duas orientaes, a nfase num poder superior ao eu, como a fonte
espiritual de mudana pessoal.
O objetivo do processo grupal era ajudar a pessoa a descobrir e alterar atitudes e comportamentos
caractersticos associados dependncia de substncias psicoativas. A interao grupal era utilizada
para aumentar a autoconscincia individual desses aspectos negativos da personalidade por meio de seu
impacto nas outras pessoas, sendo a persuaso grupal um recurso destinado a levar total honestidade
pessoal, completa autoexposio e ao compromisso absoluto com a mudana de si mesmo.
A CT Synanon herdou elementos morais e espirituais do grupo Oxford e AA (parte dos 12 Passos e 12
Tradies). Integrou a esses elementos outras influncias sociais, psicolgicas e filosficas da poca
(por exemplo, o existencialismo e a psicanlise), tudo com o objetivo no s de manter a sobriedade,
como tambm de mudar a personalidade e os estilos de vida. Num ambiente residencial de 24 horas,
Esse tipo de alternativa teraputica se firmou e deu origem a outras CT que, conservando os conceitos
bsicos, aperfeioaram o modelo proposto pela Synanon.
A CT Daytop Village o exemplo mais significativo desse tipo de abordagem. Foi fundada em 1963 pelo
monsenhor William OBrien e por David Deitch, tornando-se um programa teraputico muito integrado.
Com a multiplicao das iniciativas desse modelo de abordagem teraputica na Amrica do Norte, a
experincia atravessou o Oceano Atlntico e deu incio a programas teraputicos no norte da Europa,
principalmente na Inglaterra, Holanda, Blgica, Sucia e Alemanha.
No incio de 1979, a experincia chegou Itlia, onde foi fundada uma Escola de Formao para
Educadores de CT. Esses educadores deram um novo impulso ao processo na Espanha, Amrica Latina,
sia e frica.
A maioria dos programas que seguiram a Synanon foi desenvolvida com a ajuda e participao de lderes
cvicos, de membros do clero, de polticos e profissionais de sade e assistncia social.
A partir desse momento, o nmero de comunidades pelo Brasil cresceu rapidamente, porm, sem
o conhecimento e o treinamento necessrios desse modelo, gerando uma srie de movimentos
e metodologias regionais tanto para a utilizao das tcnicas quanto para o desenvolvimento dos
programas. Segundo Rahm (2001): H organizaes que, denominando-se Comunidades Teraputicas,
na verdade so simples centros de acolhimento, apontando tal indistino como uma das causas do
baixo ndice de recuperao demonstrado por alguns estudos, alm do uso indevido da abordagem, o
que dificultava o reconhecimento das Comunidades Teraputicas.
Em 2011, a ANVISA revogou a RDC n 101/2001 e criou a RDC n 29/2011, com o intuito de se aproximar
do Modelo de Comunidade Teraputica proposto pela FEBRACT. Assim, as comunidades deixaram de
se adequar s normas gerais de um servio de sade, tal qual um hospital ou centro de tratamento, em
favor de seu carter residencial e de convvio familiar.
Conceituao
As Comunidades Teraputicas so ambientes de internao especializados, presentes em mais de
60 pases, que oferecem programas de tratamento estruturados e intensivos, visando o alcance e
manuteno da abstinncia, inicialmente em ambiente protegido, com encaminhamento posterior
para internao parcial e/ou para o ambulatrio, conforme as necessidades do paciente.
Numa comunidade teraputica aprende-se a abordar as pequenas crises surgidas em toda a
vida de grupo, no como empecilhos que se devem desprezar ou sumariamente resolver, mas
antes como situaes de aprendizagem ao vivo um termo predileto de Maxwell Jones que
muito nos pode ensinar sobre a dinmica, das interaes pessoais, tanto benficas quanto
prejudiciais. (JONES, 1972)
Esse modelo, fundamentado desde os primeiros tempos como uma abordagem de autoajuda, que
acontece por intermdio da convivncia entre os pares, provocando e promovendo mudanas e
desenvolvimento de hbitos e valores importantes para uma vida saudvel, manteve sua caracterstica
essencial e diversificou-se, englobando e combinando com eficcia outros modelos psicossociais,
tais como a Preveno da Recada e tcnicas motivacionais, alm de inmeros servios adicionais
relacionados famlia, educao ou ao trabalho e sade fsica e mental. Dessa forma, ampliou
seu leque de possibilidades e tornou-se um ambiente mais eficaz para o tratamento de usurios com
comorbidades.
Os 12 Passos e as 12 Tradies dos Alcolicos Annimos (AA) so a base dos programas de recuperao
oferecidos pelas Comunidades Teraputicas em grande parte do mundo e na maioria das comunidades
no Brasil. Programas com referencial na espiritualidade e/ou na religio tambm podem compor as
abordagens nesse ambiente de tratamento, em graus variados de combinao entre si e com outros
modelos. Alguns modelos igualmente baseados na filosofia dos 12 passos, como o Modelo de Minnesota,
so aplicados pelas comunidades, com o intuito de provocar no s a interrupo do consumo, mas uma
mudana mais profunda no estilo de vida e no modo de o indivduo se relacionar com seus pares. Neste
ltimo caso, a combinao de tcnicos, corpo clnico, medicao e perodos mais curtos de internao
para auxiliar no processo de construo da conscincia e adeso ao programa e recuperao so
os grandes diferenciais da Comunidade Teraputica Clssica.
Objetivos
O objetivo especfico das Comunidades Teraputicas tratar o transtorno do indivduo como um todo,
objetivando em sua recuperao transformar positivamente o estilo de vida e sua identidade pessoal.
Para isso, uma srie de programas e metas oferecida aos pacientes em recuperao (Quadro 2).
Dimenses comportamentais
H quatro dimenses comportamentais visadas para que o indivduo opere a ressocializao
terapeuticamente objetivada:
Desenvolvimento Individual
Refere-se evoluo do indivduo em relao ao crescimento pessoal e pode ser descrito por dois
domnios relacionados:
Indicadores tpicos:
Indicadores tpicos:
Indicadores tpicos:
Indicadores tpicos:
Indicadores tpicos:
Disforia;
Anedonia;
Ansiedade;
Depresso;
Hostilidade, irritao;
Dores somticas.
3. Incorporao de princpios comportamentais e sociais: refere-se evoluo do indivduo
como um membro pr-social da sociedade mais ampla. Pode ser descrito por trs domnios:
3a. Desvio social: como inicialmente o indivduo est orientado para atitudes voltadas ao confronto
em sua conduta, valores e relaes sociais mudanas nestes aspectos so sinal de progresso.
Indicadores tpicos:
Indicadores tpicos:
Desempenho social:
Indicadores tpicos:
Honestidade;
Autoconfiana;
Ateno responsvel;
Responsabilidade em relao comunidade;
tica no trabalho.
4. Integrao social: evoluo do indivduo como membro da Comunidade Teraputica, podendo
ser descrita por dois domnios, a saber:
Indicadores tpicos:
Usa as ferramentas;
Segue as regras;
Conhece a linguagem e os conceitos da CT;
Segue o cdigo de vesturio da CT (sem objetos de valor, roupas simples, limpeza
pessoal).
Expressa pertencimento:
Indicadores tpicos:
Mudar a pessoa inteira, porm, inclui a forma como os indivduos percebem e experimentam o
programa, o tratamento e a si mesmos no processo.
serem mudados, sentir os sentimentos associados a esse trabalho e compreender o significado ou valor
da mudana, a fim de ver a si mesmo, aos outros e ao mundo de um modo diferente.
Indicaes
Em relao s demais modalidades e ambientes de tratamento, a Comunidade Teraputica apropriada e
eficaz para qualquer perfil que possua condies clnicas estveis e no apresentam quadros psiquitricos
agudos de usurio com diagnstico de uso nocivo ou dependncia de substncias psicoativas. Apesar disso,
o perfil do paciente que escolhe essa modalidade de atendimento habitualmente tem maior envolvimento
com o consumo de lcool e drogas, fracassos consecutivos em alcanar um padro estvel de abstinncia
ambulatorialmente e mais problemas sociais, educacionais, vocacionais, comunitrios e familiares
relacionados ao consumo de substncias psicoativas. Para esses indivduos, a abordagem das Comunidades
Teraputicas possui especificidades capazes de auxiliar seu processo de recuperao (Quadro 3).
Equipe de atendimento
As Comunidades Teraputicas possuem um corpo de funcionrios diversificado, que combina
profissionais tradicionais e no tradicionais. Pode ser composto por psiclogos, assistentes sociais,
terapeutas ocupacionais, enfermeiros e educadores, dependendo do tamanho e da complexidade
da organizao. Por vezes, mdicos integram o corpo clnico ou se associam organizao como
prestadores de servio ou voluntrios. A figura diferencial, porm, a do ex-usurio, que ao longo de
seu processo de recuperao assume papis cada vez mais complexos na administrao e nos cuidados
da comunidade, at tornar-se um funcionrio da comunidade. Isso lhe confere um papel sui generis,
com impacto norteador para os residentes em recuperao: todos esto igualmente envolvidos no
processo de recuperao, mas diferentemente nele posicionados. Partindo dessa realidade, que
combina experincia, empatia e responsabilidade pelo conquistado, o funcionrio recuperado exerce
diversas funes, dedicando-se ao tratamento como educador, conselheiro e supervisor comunitrio
(Quadro 4, a seguir). Em algumas Comunidades Teraputicas h investimento educacional em relao
a esses funcionrios, estimulando-os a voltar aos estudos, e muitos deles chegam a concluir o curso
superior, tornando-se psiclogos, assistentes sociais, enfermeiros etc. Aliar o conceito tcnico histria
de vida tem feito desses funcionrios profissionais com grande diferencial de atuao nas CT.
adestra, ser humano a gente educa (Paulo Freire). A equipe jamais comete erros (sinal de
onipotncia!);
Posturas autoritrias da equipe, por medo de perder o controle;
Um residente tem uma determinada habilidade e a equipe explora isso, prejudicando o
tratamento como um todo;
O residente utilizado para trabalhos particulares para a equipe (infrao ao Cdigo de
tica da Federao Brasileira de CTs);
A equipe faz distino entre os residentes, principalmente na questo econmica. Se a
famlia do residente paga um valor alto, ele ter direitos especiais (outra infrao);
Equipe recebe presentes dos residentes e de familiares e, muitas vezes, privilegia esses
residentes (outra infrao ao Cdigo de tica);
Equipe com pessoas inseguras que, para demonstrar poder, desautorizam orientaes
dadas por outros, deixando os residentes confusos;
Equipe trabalha 21 dias e folga 7. Isso prejudica a sade mental da equipe e a relao com
os residentes;
Durao
As Comunidades Teraputicas possuem programas estruturados de tratamento, organizados em
perodos de trs a nove meses, podendo haver variaes para mais ou para menos. Independentemente
da durao, nas fases iniciais do tratamento o paciente busca aceitao e esperana. Mais tarde, vem o
aprendizado com as aes interpessoais e o autoconhecimento.
Desse modo, perodos so divididos em duas etapas ou dois momentos principais: a etapa do acolhimento,
da desintoxicao e da conscientizao, e a etapa da reinsero social, quando os indivduos iniciam seus
primeiros contatos com a sociedade e os agentes sociais, para que, atravs de visitas e sadas, possam
iniciar o processo de reintegrao junto s suas famlias, trabalho/escola, grupos sociais, lazer etc.
Quanto mais a Comunidade Teraputica proporcionar momentos para que o indivduo possa
experienciar o retorno sociedade gradativamente, com autonomia conquistada progressivamente,
e cuidados atravs da mudana de hbitos e valores para uma vida saudvel, de grupos de Preveno
de Recada e de um projeto de vida que tambm contemple a construo de ambientes, pessoas e
situaes protetoras, mais eficaz ser o resultado do programa e do processo de recuperao.
Consideraes finais
As Comunidades Teraputicas oferecem abordagens eficazes para o tratamento da dependncia
qumica, especialmente para pacientes graves, com dependncia severa, refratrios a abordagens
ambulatoriais e a comprometimentos psicossociais.
Novas tcnicas, tais como o aprendizado social e o treinamento de habilidades, foram institudas
em alguns lugares. Houve, igualmente, uma maior investigao cientfica acerca de sua eficcia, dos
pacientes mais indicados para esse ambiente de tratamento, do papel dos profissionais envolvidos,
entre outras coisas. Na verdade, tornou-se um modelo, diversificado, eficaz e livre de esteretipos
para o tratamento dos transtornos relacionados ao uso de substncias psicoativas. No omita e no
seja cmplice de trabalhos realizados inadequadamente. Procure ter muita habilidade para propor
mudanas e acredite que elas so possveis.
Isso nos lembra que as Comunidades Teraputicas precisam de muitos beija-flores que fiscalizem o
trabalho das prprias Comunidades Teraputicas, assim como dos servios que se propem a tratar
pessoas com dependncia de drogas, para que propostas de trabalho srias sejam valorizadas e que
iniciativas inadequadas sejam coibidas.
Atividades
Reflexo
Indique como poderia ser um servio de uma Comunidade Teraputica, considerando a concepo da
pessoa como um ser social e psicolgico, a concepo do transtorno e a concepo da recuperao
adotadas pelas CTs.
1. Com relao s principais caractersticas das primeiras Comunidades Teraputicas (CT), marque
a alternativa incorreta:
a) A comunicao e os relacionamentos so importantes fatores teraputicos.
b) Os pacientes tm pequena participao nas discusses que envolvem a instituio.
c) Alm da funo administrativa, a organizao da CT importante para melhores resultados
do tratamento.
d) Tem a inteno de ressocializar os pacientes, atravs do trabalho produtivo.
2. Assinale a alternativa que se refere ao ponto comum entre a primeira Comunidade Teraputica
(Synanon) e a irmandade Alcolicos Annimos:
a) Tratamento em ambiente residencial.
b) Objetivo de mudar a personalidade e o estilo de vida dos participantes.
c) Perfil dos participantes acolhidos.
d) O relacionamento com outros dependentes teraputico.
Bibliografia
BRASIL. Disposio sobre os requisitos de segurana sanitria para o funcionamento de instituies que
prestem servios de ateno a pessoas com transtornos decorrentes do uso, abuso ou dependncia de
substncias psicoativas. Resoluo de Diretoria Colegiada, RDC n 29, de 30 de junho de 2011. Braslia:
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA, 2011.
______. Mapeamento das instituies governamentais e no governamentais de ateno s questes
relacionadas ao consumo de lcool e outras drogas no Brasil 2005. Braslia: SENAD, 2007.
______. Mapeamento das instituies governamentais e no governamentais de ateno s questes
relacionadas ao consumo de lcool e outras drogas no Brasil 2006/2007. Braslia: SENAD, 2007.
______. Normatizao do funcionamento de servios pblicos e privados, de ateno s pessoas com
transtornos decorrentes do uso e abuso de substncias psicoativas, segundo modelo psicossocial para o
licenciamento sanitrio. Resoluo de Diretoria Colegiada, RDC n 101, de 30 de maio de 2001. Braslia:
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA, 2001.
BROEKAERT, E. What future for the Therapeutic Community in the field of addiction? A view from
Europe [editorial]. Addiction, 2006;101:1677-8.
______; VANDEVELDE, S.; SOYEZ, V. et al. The third generation of therapeutic communities: the early
development of the TC for addictions in Europe. Eur Addict Res., 2006;12(1):1-11.
BRUNT, G.C.; MUEHLBACH, B.; MOED, C.O. The Therapeutic Community: an international perspective.
Subst Abus., 2008;29(3):81-7.
DE LEON, G. A comunidade teraputica: teoria, modelo e mtodo. So Paulo: Loyola, 2003.
______. The Therapeutic Community: Toward a General Theory and Model. In: National Institute on
Drug Abuse NIDA. Therapeutic Communities: Advances in Research and Application. Rockville: NIDA,
1994.
______; MELNICK, G.; CLELAND, C.M. Matching to Sufficient Treatment: Some Characteristics of
Undertreated (Mismatched) Clients. J Addict Dis., Jan. 2010;29(1):59-67.
FEBRACT - FEDERAO BRASILEIRA DE COMUNIDADES TERAPUTICAS; FEDERAO BRASILEIRA
DE COMUNIDADES TERAPUTICAS EVANGLICAS FETEB; FEDERAO NORTE-NORDESTE DE
COMUNIDADES TERAPUTICAS FENNOCT; CRUZ AZUL NO BRASIL. I Encontro das Federaes de
Comunidades Teraputicas. Teresina: FEBRACT, 2011.
FRIEDEMANN, M.L. Effects of ALANON attendance on family perception of inner-city indigents. Am J
Drug Alcohol Abuse, 1996;22(1):123-34.
FRYE, R.V. Therapeutic communities: a therapeutic bridge. J Psychoactive Drugs, 2004;36(2):265-71.
HUBBARD, R.L.; CRADDOCK, S.G.; ANDERSON, J. Overview of 5-year followup outcomes in the drug
abuse treatment outcome studies (DATOS). J Subst Abuse Treat., 2003;25(3):125-34.
JONES, M. A comunidade teraputica. Petrpolis: Vozes; 1972.
KENNARD, B. Comunidade teraputica. In: DE LEON, G. (Org.). A comunidade teraputica: teoria, modelo
e mtodo. So Paulo: Loyola, 2003. p. 15.
LAFFAYE, C.; McKELLAR, J.D.; ILGEN, M.A.; MOOS, R.H. Predictors of 4-year outcome of community
residential treatment for patients with substance use disorders. Addiction, Apr. 2008;103(4):671-80.
LEES, J.; MANNING, N.; RAWLINGS, B. A culture of enquiry: research evidence and the therapeutic
community. Psychiatr Q., 2004;75(3):279-94.
LENNOX, R.D.; SCOTT-LENNOX, J.A.; HOLDER, H.D. Substance abuse and family illness: evidence from
health care utilization and cost-offset research. J Ment Health Adm., 1992;19(1):83-95.
NHS - NATIONAL TREATMENT AGENCY FOR SUBSTANCE MISUSE. Models of care for the treatment of
drug misusers. London: DH, 2002.
NIDA - NATIONAL INSTITUTE ON DRUG ABUSE. Research Report Series. Therapeutic Community: who
receives treatment in a therapeutic community? Rockville: NIDA, 2002. Acesso em: 19 set. 2010.
RAHM, H.J. O caminho da sobriedade A Fazenda do Senhor Jesus e o amor exigente. So Paulo: Loyola,
2001.
______. Esse terrvel jesuta. So Paulo: Loyola, 2004.
RAY, R. The Oxford connection. Lynns Recovery Site, 1999. Disponvel em: <http://silkworth.net/
aahistory/oxford_group_connection.html>
SACKS, S.; BANKS, S.; McKENDRICK, K.; SACKS, J.Y. Modified therapeutic community for co-occurring
disorders: a summary of four studies. J Subst Abuse Treat., 2008;34(1):112-22.
TIMS, F.M.; JAINCHILL, N.; DE LEON, G. Therapeutic Communities and Treatment Research. In: National
Institute on Drug Abuse NIDA. Therapeutic Communities: Advances in Research and Application.
Rockville: NIDA, 1994.
WARD, K. Is substance abuse treatment providing services to the right population? Subst Use Misuse,
2005;40(3):369-73.
WATSON, J. Maintenance of therapeutic community principles in an age of biopharmacology and
economic restraints. Arch Psychiatr Nurs., 1992;6(3):183-8.
WHITELEY, S. The evolution of the therapeutic community. Psychiatr Q., 2004;75(3):233-48.
WILSON, B. Alcoholics Anonymous comes of age: A brief history of A.A. New York: Alcoholics Anonymous
World Services, 1957.