Cumplimiento 7418

Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua
Facultad de Ciencias Mdicas

UNAN- Managua.
TESIS MONOGRFICA PARA OPTAR AL TTULO DE ESPECIALISTA EN

MEDICINA DE EMERGENCIAS
Cumplimiento del protocolo vigente del Ministerio de Salud de Nicaragua para el

abordaje de preeclampsia grave y eclampsia en pacientes atendidas en el servicio de
emergencia del Hospital Bertha Caldern Roque de Managua en el perodo
comprendido del 1 de Enero al 31 Diciembre del ao 2010
Autora:
Dra. Anggie Weimar Vargas.

Mdico residente de III ao de Emergenciologia.
Tutors:
Dr. Nstor Javier Pavn Gmez.
Gineco-Obstetra.
Jefe de la ruta critica HBCR.
Steven Cuadra, MD., Msc., LicMed., PhD
Cumplimiento del protocolo vigente del MINSA para el abordaje de preeclampsia
grave y eclampsia en el servicio de Emergencia del HBCR
Dedicatoria
Mira que te mando que te esfuerces y seas valiente; no temas ni desmayes, porque
Jehov tu Dios estar contigo en donde quiera que vayas Josu 1:9
A mi Dios por haberme creado tal y cual soy; porque l es mi fuerza y mi fortaleza;
por haberme regalado la vocacin para ser mdico, porque me hace ver a travs de
sus ojos el dolor de los dems, por usarme como un instrumento de paz y sanacin
para los pacientes que atiendo da a da.
A mi familia: Chachita que est en el cielo, que es la muestra del amor de Dios en la
tierra, por haberme enseado a ver con ojos de amor a todo el que est a mi lado. A
mis padres que en toda dificultad y alegra han estado conmigo, porque lo que soy
se los debo a ellos. A mis hermanos que en este nuevo reto en mi vida han sido un
pilar importante al estar conmigo cuando los necesito. A mis sobrinos porque son mi
motivacin; muy especialmente a Rochelita Reyes porque ella es mi ejemplo de
perseverancia y lucha, con ella Dios me ha demostrado que todo lo que se desea
de corazn se puede lograr.
A mis pacientes porque ellos han sido mi inspiracin, mis libros, ellos son el motivo
de querer aprender ms para poder ayudarlos y poder darles una mejor atencin.
Dra. Anggie Weimar Vargas. Pgina 1

Agradecimiento
Dios que siempre ha estado conmigo, dndome fuerza, que me ha ayudado en toda
mi vida, que es la energa en m cuando me siento cansada despus de un largo
turno. Porque en cada momento difcil de mi vida en el que no veo luz y no quiero
seguir adelante l me lleva en sus brazos.
A mi familia porque ellos han confiado en m, me han animado y siempre estn ah

para apoyarme.
A mis amigos porque adaptarme a este nuevo estilo de vida ha sido posible en gran
parte a su apoyo, cuando estoy en problemas siempre estn ah para ayudarme,
para escucharme.
A mis maestros porque no slo me han enseado de ciencia; sino porque me han
demostrado que aun existen personas de principios, que aman al paciente y que
han sido no solo maestros sino tambin amigos; muy en especial Dr. Miguel ngel
Martnez, Dra. Elizabeth Mercado, Dr. Carlos Baltodano, Dr. Ulises Lpez, Dr.
Dexter Quijano, Dra. Gretel Sequeira, Dr. ngel Mndez, Dr. Alberto Pomares, Dra.
Thelma Vanegas, Dra. Beatriz Machado.
Agradezco a mis tutores Dr. Nstor Pavn y Dr. Steven Cuadra por la dedicacin y
esmero que demostraron en mi estudio, por tener la paciencia de aclarar mis dudas.
Al HBCR por haberme permitido realizar el estudio en dicho hospital. A todo el

personal que labora en el servicio de emergencia de este hospital y en especial a
todas las pacientes que gracias a ellas se pudo llevar acabo dicho estudio.

Opinin del tutor
La mortalidad materna representa un indicador de crecimiento econmico, social y

de desarrollo de un pas, por tal motivo su incremento traduce en recesin de la
misma; el SHG constituye en nuestro pas la segunda causa de muerte materna y a
pesar de tener establecido una normativa no existe discrepancia en el abordaje
diagnstico y tratamiento de dicha entidad, sumado que el personal mdico que a
pesar de tener conocimiento de esta normativa no garantiza el cumplimiento de la
misma.
La Dra. Weimar en su estudio nos ilustra y nos representa un panorama general en

relacin a las principales debilidades encontradas en el abordaje en el servicio de
emergencia con diagnstico de SHG.
Para nuestra unidad constituye un aporte valioso debido a la calidad del estudio
realizado dado que el anlisis estadstico nos permite reconocer las principales
variables que no se estn cumpliendo y por lo tanto realizar estrategias de
investigacin encaminadas a la reduccin de la mortalidad materna en nuestro
hospital.
Dr. Nstor Javier Pavn Gmez.

Gineco-Obstetra.
Jefe de la ruta critica HBCR.

Opinin del tutor
El trabajo aqu presentado, representa un encomiable esfuerzo por traer atencin a

un tema de relevancia en el contexto nacional. La autora logra brindar evidencia del
nivel de cumplimiento de las normas y protocolos del SHG en el hospital de
referencia Nacional Bertha Caldern Roque.
El empeo por lograr presentar la informacin de forma sencilla y clara, y el hecho

de tener remarcable cuidado por los aspectos metodolgicos y la claridez con que
se plantean los razonamientos subyacentes a lo largo del trabajo, unidos a una
evidente preocupacin por el sensible problema de salud aqu abordado, son las
caractersticas ms sobresalientes en esta tesis.
Esperamos que desde la universidad y la sociedad misma se siga promoviendo la

investigacin de los problemas de salud que afectan a los grupos vulnerables.
Dr. Steven Cuadra

MD, Msc., LicMed., PhD.

Resumen
El propsito de este estudio fue realizar una estimacin del nivel de cumplimiento del
protocolo vigente del Ministerio de Salud de Nicaragua para el abordaje de preeclampsia
grave y eclampsia en pacientes atendidas en el servicio de emergencia del Hospital Bertha
Caldern Roque. Se evaluaron 282 expedientes de mujeres manejas por preeclampsia
grave y eclampsia durante el 2010 siguiendo una gua modificada del formato de evaluacin
del MINSA Nicaragua. En relacin a la preeclampsia, en este estudio se encontr que el
cumplimiento de los criterios diagnstico de forma estricta se cumpli slo en 56 (31.8%)
paciente. Tanto el diagnstico ptimo y de la prctica clnica se cumpli en 136 (77.3%) de
las 176 pacientes diagnosticada con esta patologa. El cumplimiento de las medidas
generales estricto fue de 10.2%, el cumplimiento ptimo fue 24.4% y el cumplimiento clnico
se cumpli en el 86.4%. En el uso de antihipertensivo el cumplimiento estricto fue 85.2%
tanto el cumplimiento ptimo como de la prctica clnica se aplic en 85.2%. Para la
prevencin de las convulsiones, en nuestro estudio encontramos que tanto en la aplicacin
estricta, ptima y prctica clnica se cumpli en 88.6%. En relacin a la eclampsia el
cumplimiento de los criterios diagnstico de forma estricta se cumpli slo en 27.4%
pacientes y fue un diagnstico ptimo en 91.5%. El cumplimiento de la prctica clnica fue
el que ms se cumpli en un 100.El cumplimiento de las medidas generales fue de 7,5%, el
cumplimento de las medidas generales de forma ptima fue en un 10.4% y el cumplimiento
clnico fue en un 36.8%. Cumplimiento estricto del uso de Antihipertensivos si PA Diastlica
> 110 mm Hg se cumpli en 91 pacientes (85.8%). Tanto el cumplimiento ptimo como
clnico de cumplieron en 94 pacientes (88.7%). El cumplimiento estricto del protocolo para
el manejo de las convulsiones se cumplieron en 84%; tanto el cumplimiento ptimo como el
de la prctica clnica se les cumpli en 91.5%. Esperamos que la informacin aqu
generada contribuya a identificar prioridades de intervencin y a la vez ayude a orientar las
acciones que permitan disminuir la morbimortalidad materna debido al no cumplimiento de
los protocolos y normas de manejo del SHG.

ndice
INTRODUCCIN7
ANTECEDENTES.10
JUSTIFICACIN...14
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA..19
OBJETIVOS..20
MARCO TERICO..21
MATERIAL Y MTODO.45
RESULTADOS.......73
DISCUSIN........82
CONCLUSIONES...87
RECOMENDACIONES..89
BIBLIOGRAFA..91
ANEXOS..95

Introduccin
La hipertensin arterial (HTA) es un serio problema de salud pblica. Cerca de 691

millones de persona padecen de alguna de las formas clnicas de HTA. Adems la
HTA es considerada como el principal factor de riesgo asociado a muerte a nivel
mundial. Se estima que la HTA es responsable por el 13% de todas las muertes en
el mundo y del 45% de las muertes producidas en los mayores de 30 aos . Cerca
del 1% de las personas que padecen HTA presentarn una elevacin aguda de la
presin arterial en algn momento en su vida4. La atencin de pacientes con
presin elevada en las salas de emergencia es comn, especialmente para el caso
de las emergencias y urgencias hipertensivas. El factor ms importante que limita el
impacto negativo en la morbilidad y mortalidad de los pacientes es la instauracin
pronta de una terapia adecuada 5.
El abordaje de las crisis hipertensivas en sus diferentes presentaciones clnicas en

los pacientes es complejo. Un paciente con presin arterial elevada en el servicio de
emergencia demanda una evaluacin inmediata y el reconocimiento rpido de la
emergencia o de la urgencia hipertensiva, y el establecimiento de las medidas
teraputicas apropiadas para prevenir progresin del dao de rganos blanco y de
la ocurrencia de eventos fatales. Sin embargo la situacin es mucho ms compleja
cuando la crisis hipertensiva concomita con otras enfermedades y situaciones
clnicas o cuando afecta a grupos especiales de poblacin. Uno de los grupos
especiales est representados por las mujeres gestantes6.
Durante el embarazo muchas mujeres presentan elevacin aguda de la PA debido a

diversas situaciones; se puede presentar elevacin de la PA por stress, dolor, falta
del medicamento en aquellas pacientes que ya presentaban HTA crnica o que la
paciente desarrolle un proceso de hipertensin propio del embarazo tal como HTA

crnica con preeclampsia sobre agregada, hipertensin inducida por el embarazo,

preeclampsia (moderada o grave) o en el peor de los casos desarrolle una
eclampsia7, 8. Los trastornos hipertensivos durante el embarazo constituyen una de
las complicaciones mas comunes de la gestacin ya que afecta al 5-10% de las
embarazadas y es responsable de un 25% de todas las muertes maternas9, 10. La
mortalidad materna es considerada un indicador de la calidad de los servicios de
salud, relacionado con el nivel de desarrollo entre los pases.
La OMS estima una incidencia mundial de preclampsia de 3.2%, afectando

aproximadamente a 4 millones de gestantes cada ao, de los cuales 72,000
resultan en casos fatales para la madre y el producto11. En nuestro pas es la
segunda causa de mortalidad materna despus de las hemorragias y es adems
una causa importante de mortalidad perinatal y de grave morbilidad.8
Especficamente, la preclampsia grave y la ecalmpasia son consideradas

emergencias hipertensivas, incrementndose el riesgo de abrupto de placenta, falla
renal aguda, complicaciones cerebrovasculares y cardiovasculares y de muerte
materna.8, 12
Por otro lado, a pesar de una notable mejora del manejo clnico de la preeclampsia
y la eclampsia, que permite salvar la vida de la madre si se instaura un tratamiento
oportuno y adecuado que casi siempre culmina en un parto pretrmino, la sobrevida
del feto depende de que tan temprano se presente en el embarazo. El progreso de
la preeclampsia y eclampsia rpidamente pone a la madre y el feto en grave riesgo
si no se toman las medidas necesaria.6
En Nicaragua, se cont con normas y protocolos para la atencin de complicaciones

obsttricas, regidos y aprobados por el MINSA, hasta el 2006. Sin embargo en el
HBCR Managua desde 1990 se inicio la elaboracin de guas de manejo del

proceso hipertensivo segn las experiencias clnicas de los gineco-obstetra que

laboraban en dicho hospital. Pero fue hasta el ao 2002 que se implement el
primer protocolo de los Estados Hipertensivos del embarazo, adaptado segn sus
necesidades con el objetivo de mejorar la atencin de sus pacientes.
Ahora bien, el contar con normas y protocolos debe ir acompaado de la

monitorizacin del cumplimiento de dichos protocolos en los centros de
atencin secundaria. Dicho monitoreo debe evaluar tambin las limitaciones
materiales en los diferentes aspectos del diagnstico y manejo que tienen
nuestras unidades de salud.
El presente estudio se orienta a estimar en qu medida se est cumplimiento el

protocolo vigente del sndrome hipertensivo gestacional en preeclampsia grave y
eclampsia, en el servicio de Emergencia del Hospital Bertha Caldern Roque de
Managua, a fin de detectar las debilidades en el cumplimiento de dicho protocolo.
Esperamos que la informacin aqu generada contribuya a identificar prioridades de
intervencin y a la vez ayude a orientar las acciones que permitan disminuir la
morbimortalidad materna debido al no cumplimiento de los protocolos y normas de
manejo del SHG.

Antecedentes
Para el ao 2000 se public las guas para obstetras y mdicos para el manejo de
las complicaciones del embarazo y el parto (IMPAC) donde se incluyen el SHG.
Estas guas representan el entendimiento comn de la OMS, FNUAO, UNICEF y el
banco mundial. Para el 2001 se efecta una revisin del manual donde se le
realizan modificaciones pertinentes basadas en las ltimas evidencias cientficas
disponibles de las polticas de la atencin en salud materna a travs de toda
Amrica Latina y el Caribe. En estas guas se aborda el SHG como una situacin de
emergencia que requiere un diagnstico y manejo inmediato7.
En el Instituto Materno-Infantil del estado de Mxico, en 1997 fue implementado un

protocolo llamado Tratamiento Organizado con Lineamientos Utilizando Criterios
Adecuados conocido como TOLUCA. Briones-Garduo y col (2005) analizaron la
mortalidad durante 12 aos de la UCI del Hospital de Ginecologa y Obstetricia del
Instituto, con el objetivo de evaluar el impacto del protocolo TOLUCA. En 12 aos
se atendieron 1723 pacientes, con 102 (5.9%) fallecimientos: por preeclampsia-
eclampsia 49 (48%). Se dividen estos aos en dos perodos: de 1992 a 1996 y de
1997 a 2003 (antes y despus de implementar el protocolo TOLUCA). Se tuvo, en el
primer perodo, 289 ingresos con 39 defunciones, con mortalidad relativa de 13.4%
(una defuncin por 7 ingresos); en el segundo, 1434 ingresos con 63 fallecimientos,
es decir, una mortalidad relativa de 4.3% (una defuncin por 23 ingresos). Debido al
xito obtenido en el manejo de la preeclampsia-eclampsia con el protocolo
TOLUCA, se propuso extender su uso a otros hospitales de Ginecologa y
Obstetricia.13
La mortalidad materna del HBCR entre los aos 2006-2009 fue de 186 por 100 000
nacidos vivos, reportado en un estudio realizado en dicho hospital en Febrero del
2010. Entre las causas bsicas de las muertes maternas para esta periodo fueron:
Eclampsia anteparto 34.78%, Endometritris 14.49%, Endometriosis 11.59%,

Sndrome de Hellp 6%, Preeclampsia grave 4% y Atona 3%.14
En diferentes estudios realizados en Nicaragua sobre preeclampsia y eclampsia se

concluy que las adolecentes, nulparas y primigestas ocupan un lugar principal en
la patologa confirmndose como un factor de riesgo. 15 16 17 18
En otro estudio realizado HBCR en el perodo comprendido de Octubre del 2002 a

Octubre 2003 del manejo de las pacientes con preeclampsia en el servicio de ARO
II, concluyeron que las caractersticas clnicas comunes encontradas en las
pacientes con preeclampsia fueron: La cefalea, incremento exagerado de peso,
edema e hiperreflexia. Los frmacos ms utilizados en el tratamiento fueron
Hidralazina y Sulfato de Magnesio; en la mayora de las pacientes se le interrumpi
el embarazo (parto o cesrea). 15
Son pocos los estudios orientados a la evaluacin del protocolo del SHG que se han
realizado a nivel nacional, sin embargo estos estudios muestran ciertas limitaciones
en relacin a la precisin de los parmetros estimados, debido especialmente a
problemas relacionados con diseo muestral. Entre estos estudios encontramos uno
realizado en el HGGL en el departamento de Rivas en el ao 2005 cuya muestra
fue de 186 pacientes, llegando a las siguientes conclusiones: el diagnstico ms
frecuente fue preeclampsia severa (45.7%), seguida de preeclampsia leve (44.6%),
en el perodo que se realiz este estudio an no se haba publicado las normas
nacionales vigentes del SHG, por lo que podemos observar que la clasificacin no
es la misma que se ocupan en dichas normas. En cuanto a las manifestaciones
clnicas la HTA y el edema se manifest en un 89%, en la actualidad el edema ya
no es considerado como un signo determinante para el diagnostico de SHG. En las
medidas generales la que ms se cumpli fue la toma de presin (96.2%); el
frmaco que ms se utiliz para el control de la presin arterial fue la alfametildopa

(82.3%), dicho frmaco no est contemplado como frmaco antihipertensivo de

eleccin en las normas vigentes del SHG, solo lo recomiendan en las pacientes
embarazadas con hipertensin arterial crnica; el otro frmaco que ms se utiliz
fue la hidralazina IM (47.3%), las normas vigentes del SHG recomiendan este
frmaco como el frmaco de eleccin para la disminucin de la presin arterial en
pacientes con preeclampsia grave o eclampsia que tiene la PAM 110mmHg pero
no por va IM sino va IV. La va ms comn de finalizacin del embarazo fue parto
vaginal (48.4%) y la cesrea represento el 37.1%. 19
En Rosita/ RAAN en el ao 2007 se realiz un estudio del cumplimiento del

protocolo del SHG en donde solo se incluy una muestra de 98 pacientes. Dicho
estudio revel un cumplimiento global para preeclampsia grave y eclampsia del
90%. El diagnstico de preclampsia grave slo fue de un 19.39% y para eclampsia
de un 3%. El criterio diagnstico que se tom en cuenta en un 100% para identificar
la preeclampsia grave y la eclampsia fue la hipertensin arterial; la toma de
protenas en cinta reactiva se les realiz a un 59%. Las medidas generales que se
cumplieron en el 100% de las pacientes fueron la canalizacin con brnula de
mayor calibre y la colocacin de sonda vesical. En cuanto al cumplimiento del
tratamiento farmacolgico se obtuvo un 97% en la aplicacin de dosis de carga y
mantenimiento del sulfato de magnesio. Los datos que este estudio nos muestran
tienen poca significancia estadstica (por lo que el intervalo de confianza es muy
ancho, por ende cuenta con un error muy alto debido a que la poblacin es muy
pequea).20
En el ao 2008 en el HHAV de Masaya se valor el nivel de cumplimiento del

protocolo del MINSA en el tratamiento de preeclampsia grave en el que se tom
una muestra de 20 pacientes. El estudio concluy que se cumple con el diagnostic
en el 50.14%, con el tratamiento en el 85% y en el manejo mdico en el 78.7%; con
un promedio global del cumplimiento del 71.3%. Este es el estudio con muestra ms

pequea que se encontr en Nicaragua para valoracin del SHG, por lo que
concluimos que dicho estudio no tiene valides estadstica.21
En el HBCR para el ao 2008 se realiz el primer y nico estudio hasta esta fecha
de la aplicacin del protocolo de manejo del SHG del MINSA en embarazadas
adolecentes con una muestra de estudio de 100 pacientes. Se encontr un 30% de
preeclampsia grave y un 2% de eclampsia; los criterios diagnsticos ms utilizados
fueron la hipertensin y la proteinuria en un 40%. El uso de las medidas generales y
del tratamiento farmacolgico no fue concluyente en el estudio ya que no se valor
de manera individual cada una de estos parmetros, sino que se hizo de una
manera global. En la finalizacin del embarazo el 10% fue parto vaginal y un 20%
fueron cesreas. Este estudio no es concluyente por lo pequeo de la muestra que
hace que este estudio no sea estadsticamente significativo.22
En el 2006 el MINSA pblico las primeras normas y protocolos para la atencin de

las complicaciones obsttrica; las que incluan el protocolo para la atencin del
SHG con el objetivo de este estandarizar lineamientos especficos sobre el
diagnstico y tratamiento del SHG y contribuir a mejorar la calidad de atencin de
las mujeres que lo padecen, incidiendo en la disminucin de las altas tasas de
morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Sin embargo no se han realizado
estudios que establezcan el cumplimiento de este protocolo. 8

Justificacin
La Hipertensin arterial es la primera causa de muerte en el mundo1. Dentro de los

procesos hipertensivos, el Sndrome hipertensivo gestacional tiene un gran impacto
a nivel mundial, ya que afecta al 5-10% del total de las embarazadas.2 8 En el SHG
se incluye dos Emergencias hipertensivas: la Preeclampsia grave y la Eclampsia,
que son responsable de un aumento del ndice de mortalidad materna nivel mundial.
La preclampsia grave y la eclampsia est ubicada en el lugar 75 de todas las
causas de muerte, y es responsable por el 6% de todas las condiciones maternas, y
del 13% de todas las muertes materna (WHO, 2010)3
Nicaragua es un pas en vas de desarrollo, que permanece con altas de mortalidad

materna.8, 10 En Costa Rica y Hondura la incidencia de complicaciones de SHG es
menor del 1%; a pesar de tener una incidencia tan baja no deja de tener impacto en
la razn de muerte materna dado el compromiso de estos pases con el
cumplimiento de los objetivos de la cumbre del milenio. El SHG es la segunda
causa de mortalidad materna en nuestro pas y la tercera causa de mortalidad en el
hospital de referencia nacional HBCR donde se realizara dicho estudio.8 11
En la cumbre del milenio del ao 2007 se realiz un compromiso mundial expresado

en los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) establecidos por las Naciones
Unidas. El objetivo nmero 5 se basa en mejorar la salud materna, cuya meta es
reducir entre 1990 y 2015 la mortalidad materna en tres cuartas partes23. Las
estrategias que se han implementado para mejorar la atencin y reduccin de la
muerte materna a nivel del HBCR, estn encaminadas en las siguientes vas.
1) Fortalecimiento docente:
Implementacin de las normas del MINSA.

Desarrollo de curso terico prcticos de las emergencias obsttricas a

especialistas y mdicos residentes.
Distribucin de personal de enfermera con la especialidad materno-

infantil en las areas claves para la atencin del paciente.
Capacitacin a todo el personal mdico de nuevo ingreso (curso de 48

horas a mdicos residentes, internos y pre internos) en la aplicacin
de las normas de emergencias obsttricas.
Monitoreo y aplicacin de fichas de evaluacin de los 12 indicadores

trazadores, en los diferentes servicios del hospital.
2) Fortalecimiento y abastecimiento en los diferentes servicios con todos los

insumos necesarios para el diagnstico y tratamiento de las emergencias
obsttricas.
Garantizar insumos mdicos (cintas de protenas, oxmetros de pulso,

brnulas, lquidos IV, sondas fowley, tensimetros, estetoscopio )
Proveer de medicamentos elementales para la atencin apropiada de

la paciente con SHG: Antihipertensivos (no hay labetalol), sulfato de
magnesio, gluconato de calcio.
3) El manejo de las pacientes complicada que se recibe de los diferentes

hospitales regionales tienen un abordaje multidisciplinario (internistas,
cirujanos, cardilogos, nefrlogos) en los diferentes servicios de esta unidad.
Se realizan interconsultas con diferentes especialidades mdicos quirrgicas
de otras unidades hospitalarias con un flujo rpido y eficaz con nivel de
resolucin oportuno.
4) Gestin de la direccin hospitalaria en coordinacin con abastecimiento

mdico en las compras rpida y oportuna de todos aquellos frmacos que se
encuentran en 0 crtico de la unidad y que se requieran para el manejo de la
paciente.
5) Coordinacin entre las diferentes direcciones hospitalaria con el apoyo

directo del SILAI y el apoyo del MINSA central con el objetivo de realizar
estudios especiales a la brevedad posible; realizndose gestin directa con el
centro de alta tecnologa (TAC, angiografa, resonancias entre otras) y con el
centro nacional de cardiologa (ecocardiograma, pruebas de esfuerzo,
cateterismo, Holter).
6) Monitoreo diario del sistema de vigilancia epidemiolgica de la condicin de

gravedad de las pacientes y el apoyo logstico del abastecimiento de insumos
mdicos y no mdicos. Este sistema se encuentra activado las 24 horas del
da garantizando el seguimiento de las pacientes referidas y contrareferidas
que abandonan la unidad de salud.
7) Fortalecimiento en el HBCR con el comit de anlisis de mortalidad materna

en el que se elabora planes de accin y de contencin de la mortalidad
materna el que se actualiza en forma peridica.
El MINSA en el 2006 public sus primeras Normas y Protocolos para la atencin de

las complicaciones obsttricas, incluyendo el protocolo de SHG con el propsito de
estandarizar la atencin, mejorar la calidad y reducir la mortalidad materna por
factores asociados al SHG. Dicha mortalidad disminuira si se realiza un diagnstico
oportuno, una clasificacin temprana y un manejo adecuado de acorde con la
clasificacin de dicha entidad; para as poder evitar las complicaciones maternas.
Por otro lado, no debemos olvidar que esta patologa pone en riesgo al binomio
madre-hijo por lo cual con el cumplimiento del protocolo no solo disminuiramos la
morbimortalidad materna, sino tambin la perinatal.
Sin embargo informacin disponible sobre el nivel de cumplimiento del protocolo del
MINSA-2006 es, en el mejor de los casos, limitada. Hasta la fecha no hay
disponibilidad de estudios a nivel nacional que evalen el cumplimiento de dicho
protocolo. Se desconoce si se est aplicando adecuadamente, si se presentan
algunas debilidades o si es el manejo ms adecuado. Por lo que se hace necesario
evaluar su cumplimiento, identificar sus debilidades y limitaciones, con el fin de
proponer acciones y estrategias para mejorar la calidad de atencin de nuestras
pacientes con SHG y por ende contribuir con los esfuerzos destinados a disminuir la
morbimortalidad materno perinatal.
Con este estudio se pretende que a nuestro pas le ayude al cumplimiento de los
objetivos del milenio, lo que garantizara el desembolso econmico para apoyar el
cumplimiento de las polticas de salud encaminadas a la reduccin de la mortalidad
materna y perinatal con ello elevar el nivel de calidad de vida de la mujer
nicaragense.
Tanto al MINSA como a las autoridades del hospital al exponerle las debilidades y
fortaleza del cumplimiento de las normas, les ayudara a preparar al personal
mdico en estas reas para as incidir directamente en la reduccin de las muertes
maternas por SHG, lo que permitir hacer una reduccin de costos en la aplicacin
del protocolo en el primer nivel de atencin, garantizando la deteccin oportuna de
factores de riesgos y el abordaje y referencia con alto riesgo obsttricos.
Como hospital de referencia nacional e institucin formadora de recursos

especializados debemos crear las pautas para el desarrollo cientfico para la
elaboracin de protocolos ganadores de cambios con beneficio directo en la
atencin de las pacientes.

A las pacientes, mejorar su atencin, por el reconocimiento precoz y tratamiento

oportuno, se les beneficiar garantizando un nivel de sobrevida con menos
posibilidad de dao permanente a rganos.

Planteamiento del problema
Cul fue el nivel de cumplimiento del protocolo vigente del Ministerio de Salud de
Nicaragua para el abordaje de preeclampsia grave y eclampsia en pacientes
atendidas en el servicio de emergencia del Hospital Bertha Caldern Roque de
Managua en el perodo comprendido del 1 de Enero al 31 Diciembre del ao 2010?

Objetivos
Objetivo General
Estimar el nivel de cumplimiento del protocolo vigente del Ministerio de Salud de

Nicaragua para el abordaje de preeclampsia grave y eclampsia en pacientes
atendidas en el servicio de emergencia del Hospital Bertha Caldern Roque de
Managua en el perodo comprendido del 1 de Enero al 31 Diciembre del ao 2010.
Objetivos especficos
1. Identificar la proporcin de casos en los que se aplic de forma estricta u ptima

los criterios diagnsticos de preeclampsia grave y eclampsia, as como la prctica
clnica mnina segn protocolo del MINSA-Nicaragua, en las pacientes en estudio.
2. Identificar la proporcin de casos en los que se aplic de forma estricta u ptima

las medidas generales de preclampsia grave y eclampsia, as como la prctica
clnica mnina segn protocolo del MINSA-Nicaragua, en las pacientes en estudio.
3. Determinar la proporcin de casos en los que hubo cumplimiento estricto u

ptimo del manejo farmacolgico adecuado en relacin al abordaje de la
preclampsia grave y la eclampsia, as como la prctica clnica mnina segn
protocolo y guas recomendadas por MINSA-Nicaragua, en las pacientes en
estudio.

Marco terico
El sndrome hipertensivo gestacional es el aumento en la tensin arterial de una

mujer embarazada que cursa con ms de 20 semanas de gestacin, acompaada
de proteinuria y puede durar hasta la finalizacin del puerperio. 8
Epidemiologa
La incidencia de preeclampsia es variable segn la poblacin que se estudie. Para

tener una idea, segn Cabero, la incidencia en su medio es de alrededor del 3 % de
las gestaciones. La frecuencia de la eclampsia es de 1 caso cada 1000- 1500
partos. Pero la mortalidad perinatal en estas gestaciones es 8 veces mayor que la
de la poblacin general y la morbilidad es altsima. Las gestantes con hipertensin
crnica tienen un 15-30 % de posibilidades de desarrollar una preeclampsia durante
el embarazo.1, 2,5
Etiologa 24:
1) Factores vasculo-endoteliales.
2) Factores Inmunolgicos.
3) Factores gentico-hereditarios.
4) Factores dietticos.

Fisiopatologa: 24
El aumento de la tensin arterial en la preeclampsia tiene su base en el incremento

de la resistencia perifrica y la disminucin del gasto cardaco.
Cuando existe una tensin arterial elevada de larga evolucin, existe ya una
adaptacin o acomodacin de rganos como el cerebro, rin, corazn, etc.,
hechos que no ocurren en la preeclampsia. Los mecanismos de inicio
desencadenantes de toda la cadena de acontecimientos de la preeclampsia son
diferentes y la mayora an no son conocidos. 24
1) Factores Vasculares:
a) Hemodinmicos:
Cambios cardiovasculares: aumenta la resistencia perifrica secundaria al

vasoespasmo que se produce por la actuacin de ciertos factores sricos tras el
dao endotelial acaecido a nivel placentario. La contractilidad miocrdica est
rara vez alterada.
Cambios renales: hay una disminucin variable en el Flujo Sanguneo Renal

(FSR) y una disminucin de la Filtracin Glomerular (FG), con la consiguiente
elevacin de creatinina y de cido rico plasmtico. En casos de enfermedad
aparece proteinuria, es una proteinuria no selectiva, mayor permeabilidad de
protena como transferrinas y globulinas, proteinuria que cede totalmente una
24
semana postparto. La proteinuria, el indicador clnico ms vlido de PEC, es
un elemento a menudo tardo en su aparicin. 24
Cambios serolgicos: la alteracin ms frecuente en las clulas hemticas

cuando existe hipertensin en el embarazo es la trombocitopenia; en ocasiones
se observan productos de degradacin del fibringeno (PDF) elevado. Como

marcadores precoces nos encontramos con la fibronectina y la antitrombina
elevadas.
Variaciones en el flujo tero-placentario: investigaciones definieron una onda

anormal de la arteria uterina como aquella con un ndice sstole/distole (S/D)
mayor o igual a 2,7 o persistencia de la incisura diastlica despus de las 26
semanas de gestacin, relacionado con una inadecuada modificacin de las
arterias espirales ya que la invasin del citotrofoblasto es incompleta debido a
que no cambia su fenotipo de proliferativo a invasivo y los vasos arteriales
conservan su alta resistencia hasta el trmino del embarazo.24 No est claro si
la hipoperfusin placentaria es la causa de la PEC o es la consecuencia
inmediata de la misma.
Predisposicin gentica: la PEC tiene especial incidencia en hijas y hermanas de

pacientes que la padecieron (26-30 y 36% respectivamente). La explicacin de
este fenmeno podra venir dada por la predisposicin gentica de sufrir ciertas
alteraciones en la expresin de protenas de membrana con la consiguiente
alteracin en los fenmenos de adhesin/invasin del trofoblasto. Invasin
incompleta del trofoblasto u otras anormalidades en la placentacin pueden ser
caractersticas paternalmente sacadas. 24
b) Endoteliales:
El endotelio funcionante o disfuncionante ya sea de la vasculatura materna, de la

placenta o de ambos territorios, se constituye en un elemento central que
determina el curso fisiolgico del embarazo o su desarrollo en condiciones
isqumicas, con la expresin de preeclampsia, retardo de crecimiento
intrauterino y parto prematuro. La elevacin de macropartculas endoteliales en
mujeres con PEC apoya la teora de injuria endotelial en PEC.
Clula endotelial: en cultivos celulares in vitro se ha visto cmo el suero de

gestantes con preeclampsia tenan capacidad mitognica y txica, capacidad
citotxica que se perda de inmediato post parto; el ndice mitognico
aparece elevado en gestantes que padecen preeclampsia, a veces hasta 12
semanas antes que la enfermedad se haga clnicamente evidente,
normalizndose este parmetro alrededor de las 6 semanas tras finalizar la
gestacin.
Niveles de xido Ntrico (NO): y de sus precursores estn muy disminuidos

en gestantes preeclmpticas en relacin con normotensas, al contrario ocurre
cuando se valora la enzima nitrato reductasa que est ms elevada en las
normotensas; existe una correlacin negativa entre los niveles sricos de NO
y los valores de Tensin Arterial Sistlica/Diastlica (TAS/D) en las gestantes
preeclmpticas. Despus del parto, en el grupo de las preeclmpticas, la
concentracin plasmtica de nitrato/nitrito se increment y los niveles de
sustancia reactiva al cido tiobarbitrico disminuyeron, mientras que estos
parmetros permanecieron sin cambios en la embarazada normal.24
Hemoglobina libre total en embarazadas con preeclampsia en relacin con

las gestantes sanas est aumentada; la elevacin deriva de la existencia de
mayor fragilidad eritrocitaria, sndrome de hiperviscosidad, hemorragias
intraplacentarias y por tanto mayor riesgo de sndrome de HELLP (Hemlisis,
linfocitopenia, trombopenia y elevacin de enzimas hepticas). La elevacin
de la hemoglobina libre y el dao a la clula endotelial producen una
disminucin en la actuacin y produccin del Factor Relajante Derivado del
Endotelio (EDRF). Altas concentraciones de hemoglobina materna y
hematocrito estn asociados con bajo peso al nacer y bajo peso placentario,
incrementando la frecuencia de mortalidad prematura y perinatal, como
tambin hipertensin materna. 24

c) Endotelinas: Estn elevadas en la preeclampsia, es un fenmeno secundario

a la hemoconcentracin y a la disminucin IFG propios de la enfermedad severa,
es pues una consecuencia de la misma.
d) Fibronectina fetal: juega un papel muy importante en la adhesin de la

placenta a la decidua; si se parte de la idea que la PEC se origina por una
placentacin anmala, los niveles de fibronectina variarn de gestantes
normotensas a gestantes con PEC. Fumar durante el embarazo es asociado con
fibronectina celular reducida y aumento de molcula adherencia intracelular-1.24
e) Calcio ATPasa: La actividad del calcio ATPasa del miometrio y el trofoblasto

placentario de mujeres preeclmpticas fue alrededor del 50% ms bajo que en
normotensas con el TBARS aumentado. Una actividad reducida de la calcio-
ATPasa est causado por un aumento del TBARS lo que puede resultar en un
aumento en la concentracin citolgica de calcio en las clula del msculo liso
vascular de preeclmpticas, y esto implicara la alta presin sangunea
demostrada en estas pacientes.24
f) Trombomodulina: es una glicoprotena de la superficie de la clula endotelial,

acta como cofactor junto con la trombina para activar la protena C, sta
cuando est activa inhibe la coagulacin e inactiva los factores Va y VIIIa. El
dao y la lesin de la clula endotelial ocasiona la produccin y liberacin al
torrente vascular de protenas vasoactivas, son stas las que van a desarrollar el
cuadro preeclmptico; la trombomodulina es una de ellas.24
g) Pptido relacionado con la calcitonina: es un pptido vasodilatador. Se

encuentra incrementado durante el embarazo normal, tericamente un descenso
en los niveles de este pptido contribuira al vaso-espasmo caracterstico de la
PEC.

h) Gonadotrofina Corinica Humana: se observ que la PEC era ms frecuente

en pacientes con niveles de hCG elevados.
i) Derivados Eicosanoides: los metabolitos urinarios de prostaglandinas y

tromboxanos estn elevados en gestantes normotensas, mientras que en las
destinadas a sufrir preeclampsia los niveles son ms bajos.
j) IGF - BP3: el incremento en la produccin celular o la disminucin en la

degradacin de factores de crecimiento celular en las gestantes con PEC ha
hecho que se considere a stos como potenciales predictores de la PEC.24
k) ROL (Radicales libres de oxgeno): los radicales libres surgieron como los
posibles promotores de la mal funcin vascular materna. Los marcadores de
peroxidacin lipdica estn aumentados en el plasma de mujeres con
preeclampsia, y las bajas concentraciones de antioxidantes en plasma y
placenta sugieren un estado de stress oxidativo.24
l) Factores Citotxicos: aparecen en el suero de gestantes con PEC slo en el

postparto inmediato. Por otra parte, hay reportes que el suero de la
preeclmptica es citotxico para las clulas endoteliales de la vena umbilical
humana in vitro, y la actividad citotxica en el suero de la preeclmptica
disminuye a las 24-48 horas en el posparto.24
m) Serotonina: acta sobre receptores S de las clulas endoteliales. El problema

acontece cuando el dao endotelial ha sido tal que no existen receptores S, este
hecho suele producirse cuando la PEC se ha establecido de forma precoz, la
serotonina circulante produce vasoconstriccin progresiva y agregacin
plaquetaria con la consiguiente alteracin de la microcirculacin placentaria; en
este segundo caso se produce un aumento de la presin arterial materna y
disminucin de la llegada de oxgeno y nutrientes al feto.
n) Sistema Kalicrena-Bradiquinina: los niveles de kalicrena en orina son

menores en embarazadas con PEC que en embarazadas normotensas.24
2) Factores Inmunolgicos:
Existe una "intolerancia inmunolgica" entre los vasos uterinos maternos (arterias
espirales) y las clulas trofoblsticas fetales que invaden los capilares uterinos
maternos, esto desencadena una respuesta inflamatoria con la siguiente liberacin
de multitud de mediadores y factores lesivos endoteliales que modifican la
produccin de los factores hasta ahora comentados.
Se detectaron concentraciones significativamente ms altas de TNF en el suero de

las pacientes con PEC. Estos datos sugieren que el TNF juega un papel importante
en la patognesis de la PEC. El TNF-a es capaz de alterar el crecimiento y la
proliferacin de clulas trofoblsticas, inhibiendo la sntesis de ARN, se limita as la
invasin trofoblsticas en el tero. El TNF-a es capaz de producir dao celular
mediante la activacin de proteasas, colagenasas o fosfolipasas A2, enzimas todas
liberadoras de RLO; tambin es capaz de exacerbar la actividad procoagulante.
Factores de riesgo 6, 7, 8, 9,26:

Edad materna: jvenes y mayores de 35 aos.
Nuliparidad en el 75 % de los casos.
Antecedentes familiares de sndrome hipertensivo gestacional.
Antecedentes personales de preeclampsia, se incrementa 10 veces en
comparacin con la poblacin general.
Raza negra.
Diabetes.
Obesidad.
Embarazo molar.

Gestacin mltiple
Vivir a grandes alturas.
Dieta baja en calcio.
Ganancia exagerada de peso materno: mayor de 2 kilos por mes.
Bajo nivel socioeconmico.
Cambio de paternidad en los sucesivos embarazos.
Edema patolgico del embarazo.
Hper o hipotiroidismo.
Enfermedad renal previa.
Polihidramnios.
Lupus eritematoso sistmico.
Antecedentes de hipertensin arterial crnica.
Incompatibilidad Rh.
Sndrome antifosfolpidos.
.Desnutricin e hipoproteinemia.
Anemia.
Normas y protocolos para la atencin de las

complicaciones obsttricas. MINSA 2006.
Objetivo9:
El objetivo de este protocolo es estandarizar lineamientos especficos sobre el
diagnstico y tratamiento del Sndrome Hipertensivo Gestacional y contribuir a
mejorar la calidad de atencin de las mujeres que lo padecen, incidiendo en la
disminucin de las altas tasas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal.

Clasificacin8:
1. Hipertensin Crnica.
2. Hipertensin crnica con Preeclampsia sobre agregada.
3. Hipertensin inducida por el embarazo.
4. Preeclampsia la cual puede ser:
i. Moderada.
ii. Grave.
5. Eclampsia
Diagnstico 8
- Manifestaciones Clnicas
El diagnstico se establece a travs de la deteccin de los signos y sntomas
relevantes del sndrome hipertensivo gestacional: Hipertensin, Proteinuria. El
edema no es determinante en el diagnstico.
La presin arterial diastlica es un buen indicador para diagnstico, evaluacin y

seguimiento (la presin arterial diastlica debe ser tomada en dos lecturas
consecutivas con un intervalo de 4 o ms horas de separacin).
1. Hipertensin Crnica: Elevacin de la presin arterial antes de las 20

semanas de gestacin o antes de estar embarazada. En el caso de la
hipertensin arterial crnica se obtiene la presin arterial diastlica de 90
mm/Hg o ms en dos lecturas consecutivas tomadas con un intervalo de 4 o
ms horas de separacin desde antes de estar embarazada o se diagnostica
antes de cumplir las 20 semanas de gestacin.
2. Hipertensin crnica con Preeclampsia sobre agregada: Es la aparicin

de proteinuria sobre un proceso hipertensivo crnico no proteinrico, durante
el embarazo y que desaparece despus del parto. Estos cambios coexisten

con una modificacin en la severidad de la hipertensin y pueden

acompaarse de alteraciones del fondo de ojo, como exudados, edema y
hemorragia retiniana.
3. Hipertensin inducida por el embarazo: La hipertensin se presenta

despus de las 20 semanas de embarazo o durante el trabajo de parto o en
las 48 horas que siguen al parto. La presin arterial es mayor o igual a
140/90 mm/Hg (Presin arterial diastlica de 90 mm/Hg). No hay Proteinuria.
4. Preeclampsia
Gestacin mayor de 20 semanas.
Hipertensin arterial (signo cardinal): se considera hipertensa a toda
embarazada con tensin arterial mayor o igual a 140/90 mm Hg en posicin
sentada, luego de reposo por 10 minutos en 2 oportunidades con intervalos
de 4 horas.
La presin diastlica por s sola es un indicador exacto de la hipertensin en
el embarazo. La presin arterial elevada y la proteinuria, definen la
preeclampsia.
El edema de los pies y las extremidades inferiores no se considera un signo
confiable de preeclampsia porque puede ocurrir en muchas mujeres con
embarazo normal.
4.1 Preeclampsia moderada:

Tensin diastlica mayor de 90 mm Hg pero menor de 110 mmHg. Considerar
tambin cuando la Tensin Arterial Media (TAM) se encuentra entre 105-125
mmHg. (Se calcula mediante la siguiente frmula: dos multiplicado por la
presin diastlica ms la presin sistlica dividido entre tres (2PD+PS/3).
Proteinuria hasta dos cruces en prueba de cinta reactiva o 300 mg por decilitro

en dos tomas consecutivas con intervalos de 4 horas o 3 gramos / litro en orina

de 24 horas.
4.2 Preeclampsia Grave:

Tensin diastlica mayor o igual de 110 mm Hg en dos ocasiones con intervalo
de 4 horas. Considerar tambin cuando Tensin Arterial Media es mayor o igual
que 126 mm Hg.
La proteinuria ms de tres cruces en pruebas de cinta reactiva en dos tomas

consecutivas con intervalos de cuatro horas o es mayor de 5 gramos / litro en
orina de 24 horas.
Signos y sntomas de peligro e indicadores de inminencia de eclampsia:

Cefalea fronto-occipital que no cede con analgsicos.
Visin Borrosa, escotomas.
Acufenos (tinnitus).
Oliguria.
Epigastralgia (signo de Chaussier).
Hiperreflexia.
5. - Eclampsia:
Componentes:
- Hipertensin Arterial.
- Proteinuria.
- Convulsiones o Coma.
Los cuales se presentan despus de las 20 semanas de gestacin y el puerperio.

Exmenes bsicos. 8
Preeclampsia moderada: Biometra hemtica completa, recuento de plaquetas,
cido rico, creatinina, examen general de orina, protenas en orina prueba de
cinta reactiva, ultrasonido obsttrico segn disponibilidad.
Preeclampsia grave y Eclampsia: Biometra hemtica completa, recuento de
plaquetas, cido rico, creatinina, fibringeno, examen general de orina,
protenas en orina de 24 horas, bilirrubinas, transaminasa glutmica-oxalactica,
transaminasa glutmica-pirvica, perfil lipdico, protenas totales y fraccionadas,
extendido perifrico y fondo de ojo, ultrasonido obsttrico.
Exmenes complementarios. 8
Grupo y Rh, Glucemia, Tiempo de Protrombina y Tiempo Parcial de Tromboplastina
Diagnstico diferencial. 8
Hipertensin arterial crnica
Malaria complicada
Trauma craneoenceflico
Hipertensin arterial gestacional transitoria
Epilepsia
Sndrome nefrtico
Ttanos
Meningitis
Encefalitis
Migraa
Coma por otras causas

Tratamiento mdico quirrgico.

Objetivos del tratamiento9:
1. Evitar el compromiso materno secundario al alza tensional (edema y/o

hemorragia cerebral, insuficiencia cardaca, insuficiencia renal, etc.)
2. Diagnostico precoz del sndrome de HELLP y de las otras complicaciones de

la PE.
3. Prevenir la eclampsia.
4. Promover la mejora o detener el deterioro de la circulacin placentaria
5. Prolongar, con el menor riesgo posible, la estada fetal in tero con el fin de
evitar las complicaciones propias del prematuro.
Manejo de la preeclampsia grave y la eclampsia 8

Iniciar manejo en la unidad de salud en donde se estableci el diagnstico (Primero
o Segundo Nivel de Atencin).
La preeclampsia grave y la eclampsia se deben manejar intrahospitalariamente y de

manera similar, salvo que en la eclampsia el nacimiento debe producirse dentro de
las doce horas que siguen a la aparicin de las convulsiones.
En caso de presentarse la Preeclampsia grave o la Eclampsia en la comunidad o

una unidad de salud del Primer Nivel de Atencin se deber referir a la unidad
hospitalaria con capacidad resolutiva ms cercana (COE completo).

Enfatizar en las siguientes acciones:

Mantener vas areas permeables.
Brinde condiciones a fin de prevenir traumas y mordedura de la lengua en caso
de convulsiones.
Administrar tratamiento antihipertensivos y anticonvulsivantes.
La paciente deber ser acompaada de un recurso de salud que pueda atender
el caso.
Si no puede trasladarla maneje en la misma forma que intrahospitalariamente
Atencin en el Segundo Nivel de Atencin (COE completo) 8

a. Ingreso a unidad de cuidados intermedios o intensivos.
b. Coloque brnula 16 o de mayor calibre y administre Solucin Salina o Ringer

IV a fin de estabilizar Hemodinmicamente.
c. Cateterice vejiga con sonda Foley No 18 para medir la produccin de orina y la

proteinuria. La diuresis no debe estar por debajo de 25 ml /hora.
d. Monitoree la cantidad de lquidos administrado mediante una grfica estricta del

balance de lquidos y la produccin de orina. Si la produccin de orina es menor
de 30 ml por hora, restrinja el Sulfato de Magnesio e infunda lquidos IV a razn
de un litro para ocho horas.
e. Vigile los signos vitales, reflejos y la frecuencia cardiaca fetal cada hora.
f. Mantener vas areas permeables.
g. Ausculte las bases de pulmones cada hora para detectar estertores que
indiquen edema pulmonar, de escucharse estertores restrinja los lquidos y

administre furosemida 40 mg IV una sola dosis.
h. Realice biometra hemtica completa, examen general de orina, proteinuria con

cinta, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, recuento de
plaquetas, glucosa, creatinina, cido rico.
i. Si no se dispone de pruebas de coagulacin, evale utilizando la prueba de

formacin del cogulo junto a la cama.
j. Oxgeno a 4 litros por minuto por catter nasal y a 6 litros por minuto con
mscara.
k. Vigilar signos y sntomas de inminencia de eclampsia: Hoja neurolgica (signos

de peligro), incluyendo la vigilancia estrecha de signos de intoxicacin por
Sulfato de Magnesio.
Tratamiento antihipertensivo 8
Si la presin diastlica se mantiene en o por encima de los 110 mmHg, administre
medicamentos antihipertensivos y reduzca la presin diastlica a menos de 100
mmHg pero no por debajo de 90 mmHg para prevenir la hipoperfusin placentaria y
la hemorragia cerebral.
Dosis inicial o de ataque

Hidralazina 5 mg IV lentamente cada 15 minutos hasta que disminuya la
presin arterial, (mximo cuatro dosis: 20 mg).
Si la respuesta es inadecuada o no dispone de Hidralazina administre otro
antihipertensivos: Labetalol 10 mg intravenoso.
Si la respuesta con Labetalol es inadecuada, (la PA diastlica se mantiene en
o encima de 110 mmHg) despus de 10 minutos, administre Labetalol 20 mg

IV y aumente la dosis a 40 mg y luego a 80 mg despus 10 minutos de

administrada cada dosis si no se obtiene una respuesta satisfactoria.
En casos extremos utilice Nifedipina: 10 mg va oral cada 4 horas para
mantener la presin arterial diastlica entre 90 y 100 mmHg. No utilizar la va
sublingual.
Tratamiento Anticonvulsivantes. 8
La paciente Eclmptica debe manejarse preferiblemente en Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI).
A fin de prevenir y evitar traumas y mordedura de la lengua se debe sujetar

adecuadamente evitando la inmovilizacin absoluta y la violencia.
Mantener vas areas permeables, aspirar secreciones orofarngeas.
Oxgeno por cnula nasal o mscara facial 4 6 litros por minuto.
Canalizar con brnula No 16 o de mayor calibre (dos vas) y Solucin Salina

o Ringer.
Iniciar o continuar tratamiento con sulfato de magnesio (frmaco de eleccin).

Prevenir y tratar las convulsiones con sulfato de magnesio:

Utilizar el esquema de Zuspan (ver cuadro siguiente
Tratamiento con sulfato de magnesio.
ZUSPAN 4 g de Sulfato de Magnesio al 10% (4 1gr Sulfato de Magnesio, por

ampollas) IV diluido en 200 ml de hora IV durante 24 horas
Solucin Salina normal al 0.9%o despus del parto, cesrea o la
Ringer. (Infusin continua en 5-15 ltima convulsin.
min.) 8gr Sulfato de Mg diluirlo en
420ml SSN al 9% o Ringer pasar
en 8 hrs a razn de 1gramo/h
La dosis para las siguientes 24 horas se calcula sobre de los criterios clnicos
preestablecidos para el monitoreo del Sulfato de Magnesio.
Durante la infusin de sulfato de magnesio debe vigilarse que la diuresis sea >30
ml/hora y la frecuencia respiratoria igual o mayor de 12 por minuto y los reflejos
osteotendinosos debern ser normales.

Toxicidad del sulfato de magnesio, algunas manifestaciones clnicas con sus

dosis estimadas:
Disminucin del reflejo patelar (8 12 mg/dl).
Somnolencia (9 12 mg/dl).
Rubor o sensacin de calor (9 12 mg/dl).
Parlisis muscular (15 17 mg/dl).
Dificultad respiratoria (15 17 mg/dl).
Manejo de la Intoxicacin:
Descontinuar sulfato de Magnesio.
Monitorear los signos clnicos de acuerdo a dosis estimadas, si se sospecha que

los niveles pueden ser mayores o iguales a 15 mg/dl (de acuerdo a datos clnicos de
intoxicacin).
En caso de intoxicacin por Sulfato de Magnesio administrar Gluconato de Calcio

(antagonista de Sulfato de Magnesio): diluir un gramo de Gluconato de Calcio en 10
ml de solucin salina normal pasar IV en 3 minutos cada hora sin pasar de 16
gramos al da.
Dar ventilacin asistida hasta que comience la respiracin.

Si no desaparecen las convulsiones o se vuelven recurrentes a pesar de la terapia

con sulfato de magnesio:
Aplicar un segundo bolo de Sulfato de Magnesio: 2 g IV en 100 ml de Dextrosa
al 5% o Solucin Salina Normal al 0.9 % IV en aproximadamente 5 minutos.
En caso de no contar con Sulfato de Magnesio puede administrarse:

Fenitona: 15 mg/Kg inicial, luego 5 mg/Kg a las 2 hs. Mantenimiento: 200 mg
oral o IV cada da por 3 5 das (nivel teraputico: 6-15 mg/dl).
Si mejora, una vez estabilizada la paciente se deber finalizar el embarazo por la

va ms rpida: El nacimiento debe tener lugar por operacin cesrea urgente tan
pronto se ha estabilizado el estado de la mujer independientemente de la edad
gestacional.
Si no mejora la Preeclampsia grave y aparecen signos y sntomas de inminencia de
eclampsia (acfenos, fosfenos, escotomas, hiperreflexia, epigastralgia)
agravamiento de la hipertensin y proteinuria, administrar nuevas dosis de
antihipertensivos, anticonvulsivantes, estabilizar hemodinmicamente e interrumpir
el embarazo por cesrea urgente.
En la Preeclampsia Grave el nacimiento debe producirse dentro de las 24 horas que

siguen a la aparicin de los sntomas
En la Eclampsia el nacimiento debe producirse dentro de las 12 horas que siguen a
la aparicin de convulsiones
La preeclampsia grave debe manejarse de preferencia en Alto Riesgo Obsttrico en
Unidad de Cuidados intermedios o Intensivos. La Eclampsia en Unidad de Cuidados
Intensivos.

Indicaciones para interrupcin del embarazo. 8

Maternas:
-Edad gestacional mayor o igual a 34 semanas de gestacin.
-Plaquetas < 100,000 /mm.
-Deterioro progresivo de la funcin heptica.
-Deterioro progresivo de la funcin renal.
-Sospecha de Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta.
-Persistencia de cefalea intensa o cambios visuales.
-Dolor epigstrico severo, nuseas o vmitos.
-Paciente que se encuentra iniciando el perodo de labor.
-Score de Bishop mayor o igual que 6.
-Peso fetal menor o igual que el percentil 10.
Fetales:
-Test de Nonstress (NST) con patrn no reactor.
-Oligohidramnios.
Para interrumpir el embarazo evale el cuello uterino: 8

-Si el cuello uterino es favorable (blando, delgado, parcialmente dilatado) rompa las
membranas e induzca el trabajo de parto utilizando oxitocina.
-Si el parto no se prevee dentro de las 12 horas siguientes (en caso de Eclampsia) o
las 24 horas (Preeclampsia grave) realice una cesrea.
-Si hay irregularidades en la Frecuencia cardaca fetal (sufrimiento fetal) realice
cesrea.
-Si el cuello uterino es desfavorable (firme, grueso, cerrado) y el feto est vivo
realice cesrea.

CRITERIOS DE REFERENCIA. 8
1) En caso de Eclampsia cuando la unidad de salud no cuenta con unidad de
cuidados intensivos.
2) Eclampsia complicada donde existe riesgo para la vida de la madre y del nio.
3) Cuando la unidad no cuenta con los recursos humanos o materiales necesarios
para la atencin.
-CONTROL Y SEGUIMIENTO. 8
-Mantener la terapia anticonvulsiva durante 24 horas posteriores al nacimiento o de
la ltima convulsin, cualquiera sea el hecho que se produzca ltimo.
-Contine con la terapia antihipertensiva mientras la presin diastlica sea mayor de
90 mmHg con:
a. Hidralazina tableta 50 mg cada 6-8 horas segn dosis respuesta
b. Alfa metil dopa tabletas de 500 mg via oral cada 8 horas
c. Nifedipina cpsulas de 10 mg por via oral cada ocho horas.
-Modifique dosis de antihipertensivo segn respuesta.
-Contine monitoreando la produccin de orina (ms de 30 ml por hora).
CRITERIOS DE ALTA. 8
Resolucin del evento.
Signos vitales estables.
Exmenes de laboratorio y otros dentro de lmites normales.
Proteinuria y PA controlada.
Referencia a la unidad de salud de su rea de adscripcin para su control y
seguimiento.

COMPLICACIONES MATERNAS 6, 7, 8, 9,12, 26
1) Desprendimiento prematuro de la placenta o Abrupto Placentae: Se define

como la separacin de la placenta de una implantacin normal antes del
nacimiento del feto.
2) Coagulopata: El proceso comienza con la degeneracin de las clulas gigante

del trofoblasto placentario; depsitos de fibrina se forman en los espacios
maternos y sucede una extensin parauterina. Un agente favorecedor de
coagulacin aparece en la circulacin y produce trombosis intravascular con
microembolia que se diseminan a distintos rganos. Este proceso de
coagulacin intravascular es seguido luego por una accin de actividad
fibrinolitica aumentada y productos de degradacin del fibringeno se forman a
partir de l y de fibrina, lo que se embolizan a las diferentes reas mencionadas.
3) Sndrome de HELLP: El trmino HELLP toma su nombre de las siglas que lo

conforman H: Hemolvisis (Hemlisis), EL: Elevated liver enzimas (Enzimas
Hepticas Elevadas) y LP: Low platelets(plaquetas bajas). Este sndrome
segn algunos reportes es una forma severa de preeclampsia que lleva implcito,
Hipertensin Arterial, Disfuncin Renal y Hemlisis Microangioptica.
El diagnstico de SH est basado en la evidencia de anemia hemoltica

microangioptica, disfuncin heptica y trombocitopenia en una mujer gestante o en
14,15
su perodo posparto con o sin algn trastorno hipertensivo desarrollado . Por
ello, el diagnstico de este sndrome es por exmenes de laboratorio y no
directamente por las manifestaciones clnicas presentes, aunque stas nos alertan
de la severidad y de la evolucin de la enfermedad.
-Trombocitopenia: se puede dividir el grado de severidad de la trombocitopenia en:
a) clase 1: < 50.000 por mm3.

b) clase 2: > 50.000 y < 100.000 por mm3.

c) clase 3: >100.000 y < 150.000 plaquetas por mm3.
4) Insuficiencia cardaca y Pulmonar: Se han observado hemorragia y necrosis

miocrdicas y subendocrdicas; los pulmones muestran estudios variables de
edema pulmonar y en la mayora de los casos existe bronconeumona inducida
por broncoaspiracin durante el estado convulsivo.
5) Insuficiencia renal: Se encuentran cambios degenerativos y depsitos de

fibrinas en los pequeos vasos. Las clulas del endotelio capilar estn
edematizadas y presentan depsitos de material amorfo en la membrana basal
de dichos capilares. Las alteraciones de la funcin renal son de mal pronstico
materno y fetal; y puede haber: Prdida de peso materno; orina no concentrada;
depuracin de urea a niveles<70%.
6) Insuficiencia Heptica: Hay necrosis hemorrgica perilobulillar, encontrndose

trombos de fibrina en los vasos con exudado y hemorragias cuya tensin puede
distender la capsula de Glisson lo que ocasiona una hemorragia masiva en
cavidad peritoneal y es la responsable del dolor en epigastrio en barra que se
observan en la preeclampsia severa antes de las primeras convulsiones
eclmpticas. El dao heptico es bsicamente una necrosis hemorrgica
periportal causada por deposicin de fibrina en las arteriolas hepticas y en los
sinusoides periportales; estos infartos forman parte del sndrome intravascular
diseminado y corresponde en mayor proporcin de frecuencia a la eclampsia
que a la preeclampsia.
7) Hemorragias cerebrales: Hay hemorragias masivas que irrumpen en el espacio

subaracnoideo ocurren en buena cantidad de casos. Las hemorrgicas

apoplticas por rotura de arteria cerebrales tienen lugar en los lbulos (frontal,
temporal, occipital) o en lo encuentran con gran frecuencia.
Cuando en una hemorragia aunque sea pequea se localiza en el ncleo del tercer
nervio, la paciente sufre diplopa y existe evidencia de parlisis de este par craneal.
8) Hipercontractilidad uterina: Se denomina al exceso de actividad uterina el cual

se hace ms marcado y se acompaa de hipertona durante las convulsiones
eclmpticas, agravando as la ya deteriorada funcin placentaria a disminuir el
aporte sanguino-Materno, como resultado de esta situacin se observa una
mayor mortalidad perinatal con un marcado componente fetal y una proporcin
ms alta de casos de recin nacidos pequeos para edad gestacional y
evidencia de sufrimiento fetal agudo intraparto.
Durante las preeclampsia se encuentran contracciones ms intensas y continuas
que en el embarazo normal.
COMPLICACIONES FETALES 24
1) Retardo de crecimiento intrauterino.
2) Bajo peso al nacer.
3) Prematurez.
4) Asfixia perinatal.
5) Muerte perinatal. (10 37 %).

Material y mtodo
Tipo de estudio.
El propsito de este estudio es realizar una estimacin del nivel de cumplimiento del
protocolo vigente del Ministerio de Salud de Nicaragua para el abordaje de
preeclampsia grave y eclampsia en pacientes atendidas en el servicio de
emergencia del Hospital Bertha Caldern Roque. Este estudio es clasificado
como: Observacional, descriptivo, transversal, retrospectivo.
Observacional: No hay control de las variables por parte del equipo investigador.
nicamente se colectan datos tomando como fuente de informacin fuente
secundaria.
Descriptivo: No se plantean hiptesis cientficas previas, y nicamente se pretende

estimar el nivel de cumplimiento del protocolo del MINSA en las emergencia
hipertensivas del embarazo (preeclampsia grave y eclampsia) valorando el uso de
los criterios diagnsticos, medidas generales y el tratamiento farmacolgico. No hay
grupos de comparacin, y todos los individuos proceden de la misma poblacin de
estudio. Por otro lado, la exploracin de la asociacin estadstica de las variables se
lleva a cabo en un solo grupo, con el nico fin de generar hiptesis.
Transversal: La medicin de las variables de inters ocurre una sola vez y

representa una fotografa o corte en el tiempo, que en este caso el corte representa
un perodo.
Retrospectivo: Los evento ya ocurrieron con respecto al momento de inicio del

estudio. Las pacientes con preclampsia severa y eclampsia ya haban sido

atendidas en el servicio de emergencia del hospital. Las pacientes se identificaron

del registro de estadstica, libros de ingresos y egresos de los diferentes servicios,
de los resmenes clnicos realizados en la UCI y de los expedientes clnicos.
rea y perodo de estudio
rea de estudio
El rea de estudio es el Hospital Bertha Caldern Roque, hospital de referencia

nacional de la mujer. Este hospital est localizado en la ciudad de Managua, del
centro comercial el Zumen 1cuadra a Oeste.
El Hospital cuenta con 11 servicios para la atencin de la mujer, los cuales son: La
ruta critica compuesta por el servicio de emergencia, UCI, quirfano, labor y parto;
ARO, puerperio patolgico, puerperio quirrgico; neonatologa, oncologa, consulta
externa, patologa y radiologa. Tambin se cuenta con un centro de adolecentes.
Los diferentes servicios son atendidos por personal mdico, mdicos especialistas y
mdicos residentes, que son los que atienden directamente a la paciente. En este
estudio el rea de servicio bajo evaluacin es el servicio de emergencia:
El servicio de emergencia consta de 6 reas las cuales son:

Admisin: donde se le completa a cada paciente que va a pasar consulta la
hoja de atencin con sus datos generales.
Clasificacin: En el tiempo del estudio la paciente era atendida por un
personal de enfermera; en la actualidad es atendida por personal mdico
quien toma signos vitales y prioriza segn la emergencia de cada paciente
Sala de espera: la hoja de atencin pasa a una carpetas de clasificacin que
estn divididas por orden de prioridad en: embarazadas, ginecolgicas y

clasificacin; mientras la paciente aguarda en la sala de espera su turno de

atencin.
Emergencia: La consulta mdica se realiza en un rea de atencin que
cuenta con 6 escritorios para realizar el interrogatorio, 4 cubculos que estn
equipados con camas ginecolgicas para realizar el examen fsico y
ginecolgico de las pacientes; tambin tiene una estacin de enfermera
donde se le aplica el medicamento indicado
Pre-labor: se ingresan temporalmente a toda paciente con dilatacin cervical
de 5cm, hasta ser ingresadas.
Observacin: se ingresa todas las pacientes condicin B, que pueden ser
compensada en menor de 24 horas.
Perodo de estudio
Las normas del MINSA que hasta esta fecha estn vigentes fueron publicadas en el
ao 2006. A pesar de la publicacin de la normas a nivel del hospital no se
evaluaba el cumplimiento del protocolo, por tal motivo en Noviembre del 2009 el
nuevo equipo de direccin de HBCR realiza una evaluacin rpida del
cumplimiento del protocolo, encontrando que slo en el 22% se cumplan las
normas de emergencias obsttricas; es por ello que para el ao 2010 se inicia el
cumplimiento exigido de dichas normas en este hospital, tomando como estrategia
para su cumplimiento la realizacin de seminarios, capacitaciones y la revisin
mensual de algunos expediente.
Por lo antes expuesto, se tom como perodo de evaluacin (estudio) del

cumplimiento de las normas por el personal que atiende en emergencia, al perodo
comprendido del 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2010.

Universo y poblacin de estudio

Universo: Por definicin el universo est constituido por el segmento de poblacin
al que se desea extrapolar los resultados del estudio. Nuestro universo por lo tanto
lo forman todas las pacientes atendidas en el HBCR y diagnosticadas como
preeclampsia grave y eclampsia desde que se inici la implementacin de las
normas para la atencin de las complicaciones obsttricas del MINSA. De acuerdo
a los datos encontrados en estadstica y la bsqueda que se efectu en los
resmenes clnicos de la UCI, en diferentes libros de ingreso y egreso de los
servicios en los cuales se fueron ingresadas las pacientes con dichas patologas
(ARO, UCI, puerperio quirrgico y patolgico) encontramos que para el ao 2010 el
total de pacientes que fueron atendidas en el HBCR con diagnstico de
preeclampsia grave y eclampsia fueron 432 pacientes.
Poblacin fuente: La poblacin fuente est definida por el segmento del universo
a la cual tiene acceso el investigador. En este caso corresponde a las pacientes
atendidas en el HBCR que fueron diagnosticadas como preeclampsia grave y
eclampsia y que se tuvo acceso a su expediente en estadstica, desde que se inicio
el cumplimiento exigido en el 2010 de las normas y protocolos para la atencin de
las complicaciones obsttricas del MINSA.
Poblacin de estudio: Est definida por el segmento del universo que cumple con
criterios de seleccin establecidos por el equipo de investigador. Por tal motivo
nuestra poblacin est formada por todas las pacientes atendidas y diagnosticada
como preeclampsia grave y eclampsia en el servicio de emergencia en el ao 2010,
que se tuvo acceso a sus expedientes. De 432 pacientes diagnosticadas como
preeclampsia grave y eclampsia en el HBCR en el ao 2010, slo a 52 no se tuvo
acceso al expediente, ya que estos no fueron facilitados por estadstica; lo que da
un total de 380 pacientes diagnosticadas en el HBCR como preeclampsia grave y
eclampsia.

De 380 pacientes, 98 pacientes no fueron diagnosticadas como preeclampsia grave

y eclampsia desde la emergencia, sino que dicho diagnstico se realiz en otro
servicio (ARO, UCI, puerperio patolgico o quirrgico). Por lo tanto nuestra
poblacin de estudio la conforman 282 pacientes.
Criterios de seleccin
Criterios de inclusin
Mujer embarazada con diagnstico de preeclampsia grave y eclampsia segn

consta en los libros de registro de ingresos y egreso.
Que haya sido diagnosticada en el servicio de Emergencia del HBCR
Que haya sido atendida entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2010.
Que se tuvo acceso al expediente.
Criterios de exclusin
Pacientes que por cualquier razn abandonaron o se fugaron de la sala de

emergencia del HBCR, segn consta en el expediente clnico.
Pacientes cuyo expediente clnico presenta ausencia de hoja de atencin de

emergencia.

Muestra
La definicin de la muestra implica la determinacin de sus dos componentes

principales:
Estimacin del tamao de la muestra necesaria para cumplir el objetivo o

contestar la pregunta de investigacin
Establecimiento del procedimiento de seleccin de la unidades de anlisis

(tcnica de muestro).
Determinacin del tamao de la muestra
Tal como se describi anteriormente el tamao de la poblacin de estudio

corresponde a 282 pacientes.
Tomando en cuenta los elementos de acceso y tiempo, se consider factible

estudiar al total de la poblacin de estudio (n=282).
Por tal motivo, se evalu a posteriori si este tamao de muestra era suficiente para
responder a los objetivos del estudio. Los resultados de esta evaluacin se
describen a continuacin.
Tamao de universo conocido: 432 (N)

Muestra obtenida: 282 (n)
Todos los clculos relacionados con la precisin de la muestra se hicieron utilizando

el programa PS Power and Sample Size Calculation, versin 2.1-2007(Copyright
1997 by William D. Dupont and Walton D. Plummer), aplicando la siguiente frmula:

donde
:
z correspondiente al nivel de confianza elegido (95% o 90%)
P: proporcin de una categora de la variable
e: error mximo
N: tamao de la poblacin
A continuacin se describe los resultados de la evaluacin de la muestra.
Variable de Proporcin Proporcin Error esperado Error

inters esperada observada manteniendo observado
un nivel de manteniendo
confianza del una confianza
95% del 95%
Cumplimiento 22% 31% 3% 3%
Seleccin de individuos.
En una primera fase se solicit en la oficina de estadstica del HBCR el listado del
total de pacientes diagnosticada como preeclampsia grave y eclampsia en el ao
2010. La obtencin de este listado fue posible debido a que estas entidades son de
notificacin obligatoria y se lleva un registro de forma rutinaria. Posteriormente se

prosigui a verificar dichos datos en los libros de ingreso y egreso de los servicios
de ARO, UCI, puerperio quirrgico y puerperio patolgico; donde nos dimos cuenta
que el nmero total que estadstica nos proporcion no era real ya que muchas de
estas pacientes se repetan en algunos de los servicios (toda paciente dada de alta
de UCI es ingresada a otro servicio nunca se le da de alta a su casa, estas fueron
las pacientes que se repetan en los libros de los servicios antes mencionados).
Teniendo el nmero total de pacientes con sus nombres y nmero de expediente se
buscaron en archivo dichos expedientes; verificndolos uno por uno si cumplan con
los criterios de inclusin y exclusin, para incluirlo en el estudio, el expediente que
cumplan con los requisitos se reviso y se lleno la ficha de recoleccin de datos, as
sucesivamente hasta completar el total de la muestra.
Tcnicas y procedimientos para recolectar la

informacin
Instrumento
La ficha de recoleccin de datos que se utiliz para el estudio fue el instrumento de

monitoreo de las complicaciones obsttricas basado en las Normas y Protocolos
para la Atencin de las Complicaciones Obsttricas MINSA, Dic. 2006. Pags. 169-
190; que es la ficha oficial que el MINSA ocupa para la evaluacin del cumplimiento
del protocolo, dicha ficha se modific con criterios encontrados en el protocolo del
SHG del MINSA 2006 que se valoraron como importantes para el estudio, tambin
incluimos acpites que consideramos necesarios para el cumplimiento de los
objetivos del estudio que no se encuentran ni en la ficha oficial del MINSA, ni en el
protocolo de SHG del 2006.
Esta herramienta originalmente est compuesta por 4 grandes secciones:

1) Seccin de criterios diagnsticos (hipertensin, proteinuria y convulsin).
2) Seccin de medidas generales. Para preeclampsia grave son 8 y para eclampsia

incluyen 12.
3) Seccin de uso de antihipertensivos. Aqu se indican tres tipos de

antihipertensivos que podemos usar de manera escalonada (Hidralazina, Labetalol,
Nifedipina). Tambin nos indican en cuanto hay que mantener la presin arterial
diastlica.
4) Seccin de prevencin de la convulsiones (para preclampsia grave) o manejo de

las convulsiones (Eclampsia). Esta seccin evalan la prevencin de las
convulsiones para preeclampsia grave con el uso de Sulfato de Magnesio segn
esquema de Zuspan como dosis de ataque y dosis de mantenimiento o el manejo
de las convulsiones para eclampsia igual con el esquema de Zuspan y una dosis
adicional de Sulfato de Magnesio si la convulsin recurri.
A la ficha original del MINSA se realizaron varias modificaciones. Se incluyeron 4

secciones nuevas: 1) Datos de la paciente; 2) Fecha y hora de los eventos; 3) Usos
de otros frmacos; y 4) Destino de la paciente. Por otro lado a las secciones
originales se le agregaron acpites a ser evaluados que no estn en las fichas pero
si en las normas y protocolos.
En la seccin de datos de la paciente se incluyen: edad, gestas, CPN y

edad gestacional (para completar requisitos del trabajo).
En la seccin de la fecha y hora de los eventos se incluyen: inicio de los

sntomas, hoja de admisin, consulta en emergencia, inicio del tratamiento y
finalizacin del embarazo.

En las medidas generales tanto para preeclampsia grave y eclampsia se

incluyeron las siguientes modificaciones: vigilancia de ingeridos y eliminados,
subdivisin del acpite 6 en dos sub-acpites, uno para vigilancia de signos
vitales y reflejo cada hora para pacientes purperas y otro para vigilancia
signos vitales, reflejo y FCF cada hora para pacientes embarazadas.
Tambin se incluy un acpite para evaluacin de la indicacin de los
exmenes de laboratorio y la vigilancia de los signos y sntomas de
eminencia de eclampsia. En esta seccin se evala la vigilancia de los signos
de intoxicacin de sulfato de magnesio que en la ficha original del MINSA
est en la seccin de uso de frmacos para prevencin de la convulsin.
En la seccin de prevencin o manejo de las convulsiones se omiti el

acpite del uso de sulfato de magnesio por 24 horas despus del parto o
cesrea, ya que ese no es un manejo que se realice propiamente en la
emergencia. En referencia a la eclampsia se agreg la evaluacin del uso de
fenitoina para las convulsiones que no pueden ser controladas con sulfato de
magnesio.
La seccin referente al uso de otros frmacos se agreg para valorar los

medicamentos ms usados por los mdicos en el manejo de preeclampsia
grave y eclampsia aparte de los descritos en las secciones anteriores.
Algunos de estos no se incluyen en la ficha de evaluacin original de MINSA.
En esta nueva seccin se incluy la evaluacin del uso de furosemida en
mujeres embarazadas con crpitos pulmonares y el uso de dexametasona
para embarazos pretrminos. Estos dos aspectos estaban incluidos en la
ficha original en la seccin de medidas generales. En esta nueva seccin
tambin se incluyeron los acpites de uso de Hidralazina IM, Aldomet,
Diazapan, Fenobarbital y Atenolol.

Segn se describe en las normas del MINSA, la finalidad de la ficha de evaluacin

es ser usada para focalizar en los ciclos rpidos de mejora continua de el o los
criterios que no se estn cumpliendo (Fallos de la Calidad de Atencin) respecto al
protocolo.
Se modific la ficha original del MINSA con el propsito de cumplir con los objetivos
de nuestro estudio que es estimar el nivel de cumplimiento del protocolo y otros
aspectos relevantes tomando en cuenta la evidencia actual.
Tambin se pretende observar si los acpites que se le agregaron nos ayudan a

localizar otros potenciales puntos de mejora en el manejo y orientar para que
nuevos estudios los tomen en cuenta para comprobar si son necesarios que se
incluyan en las modificaciones que se debern realizar a la norma cuando sea
actualizada.
Para detalle del instrumento, ver seccin de anexos.
Tcnicas de procesamiento y anlisis de la informacin
Creacin de base de datos
La informacin obtenida a travs de la aplicacin del instrumento fue introducida en

una base de datos utilizando el programa SPSS 17.0 versin para Windows (SPSS
Inc 2008)

Evaluacin del cumplimiento del protocolo
La metodologa empleada consisti en dos grandes procedimientos:
1. Establecimiento de los criterios de cumplimiento tomando en cuenta las normas

y protocolos:
a. Cumplimiento estricto
b. Cumplimiento ptimo
c. Prctica clnica
Para cada componente de la evaluacin (diagnstico, medidas generales,

antihipertensivos, convulsin, otros frmacos) se que acpites del protocolo se
deban cumplir para poder ser clasificados en las categora de cumplimiento antes
mencionadas.
2. Elaboracin y diseo de un modelo de algoritmo inteligente para la identificacin

y clasificacin de casos (SPSS 18.0)
Este algoritmo consisti en la elaboracin de una detallada sintaxis de comandos en

SPSS, siguiendo un flujo conocido como rbol de toma de decisiones, donde cada
individuo es clasificado en cada paso, a travs de una serie de pasos, hasta
alcanzar una clasificacin final, tomando los criterios clnicos pre-establecidos. No
hay un clculo de probabilidades ni es una categorizacin basada en frecuencia,
sino que es la asignacin estricta dependiendo de que si el caso tiene o no una
caracterstica presente.
A continuacin se detallan todos los criterios para la toma de decisiones que se

incluyeron en el algoritmo inteligente.

Critrios de diagnsticos de preeclampsia grave:
Prctica clnica(es el cumplimiento de los criterios diagnstico que rutinariamente

los mdicos del HBCR toman como necesarios para el diagnstico sin que cumplan
todos los criterios de la norma). Si en el expediente se reporta:
Identificacin de Presin Diastlica > 110 mm Hg PA Media > 126 mm Hg en 2

ocasiones con intervalo de 4 hrs, despus de 20 Semanas de Gestacin.
Cumplimiento ptimo de criterios diagnsticos (es el cumplimiento de los criterios

diagnsticos elementales, los que no deben faltar para el diagnstico de
preeclampsia, que no cumplen con el total de criterios dado por las normas). Si en
el expediente se reporta:

Cumplimiento estricto de criterios diagnsticos (es el cumplimiento de la totalidad

de los criterios diagnsticos basados en la norma). Si en expediente se registra
todos los siguientes datos:

La proteinuria ms de 3+ en pruebas de cinta reactiva
Medidas generales de preeclampsia grave: Medidas de tratamiento no

farmacolgico para el manejo de la paciente diagnosticada como preeclampsia
grave.

Prctica clnica(es el cumplimiento de las medidas generales que rutinariamente los

mdicos del HBCR toman como necesarios para el manejo no farmacolgico de la
paciente con preeclampsia grave sin que cumplan todas las medidas generales de
la norma). Si en el expediente se reporta:
- Canalizar con brnula 16 o mayor calibre e infusin de SSN o lactato de Ringer a
goteo apropiado para la estabilizacin hemodinmica.
-Vigil los signos y sntomas de inminencia de eclampsia.
-Vigil los signos de toxicidad del sulfato de magnesio.
-Exmenes complementarios.
Cumplimiento ptimo de criterios diagnsticos(es el cumplimiento de los criterios

diagnsticos elementales, los que no deben faltar para el diagnstico de
preeclampsia, que no cumplen con el total de criterios dado por las normas). Si en
el expediente se reporta:
-Vigilar ingeridos y eliminados.
-Auscult las bases pulmonares en busca de estertores (causados por edema
agudo del pulmn o insuficiencia cardiaca)
Cumplimiento estricto de las medidas generales (es el cumplimiento de la totalidad

de las medidas generales basados en la norma)
-Coloco sonda vesical para monitorear diuresis y protenas.

- S/V, reflejos y FCF c/hora.

agudo del pulmn o insuficiencia cardiaca)
Tratamiento farmacolgico de preeclampsia grave: Conjunto de frmacos que se

emplean para curar o aliviar una enfermedad.
Prctica clnica (es el cumplimiento del conjunto de frmacos que rutinariamente los
mdicos del HBCR toman como necesarios para el tratamiento farmacolgico sin
que cumplan todos los frmacos indicados la norma) . Si en el expediente se
reporta:
-Hidralazina 5 mg I.V stat
- Sulfato de Magnesio al 10%, 4 g (4 amp) IV en 200 ml SSN o Ringer a pasar en 5
a 15 mins.
- Sulfato de Magnesio al 10%, 8 g (8 amp) en 420 ml de SSN o Ringer a 60
microgotas por min o 20 gotas por min (para 8 hrs).
-Emb de 26- 34 6/7 SG, aplicar Dexametasona 6 mg IM c/12 hrs por 4 dosis.
- Furosemida 40mg IV dosis nica.
-Hidralazina IM.
-Aldomet.
-Atenolol.
Cumplimiento ptimo del tratamiento farmacolgico (es el cumplimiento del

tratamiento farmacolgico elementales, los que no deben faltar para el tratamiento

de preeclampsia, que no cumplen con el total de frmacos recomendados es la

normas). Si en el expediente se reporta:
-Mantuvo la PAD entre 90 y 99mmHg.
-Sulfato de Magnesio al 10%, 4 g (4 amp) IV en 200 ml SSN o Ringer a pasar en 5 a
15 mins.
Cumplimiento estricto del tratamiento farmacolgico (es el cumplimiento en su

totalidad de los frmacos recomendados en la norma)
-Hidralazina 5 mg I.V lento c/15 min (mximo 20mg).
- Labetalol 10 mg IV. Si respuesta fue inadecuada duplicar dosis c/10 mins a 20 mg
IV, 40 mg, hasta 80 mg.
- Nifedipina 10 mg PO c/4 horas (nunca sublingual).
-Mantener PAD entre 90 y 99mmHg.
a 15 mins.
--Emb de 26- 34 6/7 SG, aplicar Dexametasona 6 mg IM c/12 hrs por 4 dosis.
-Furosemida 40mg IV dosis nica.
Criterios de diagnsticos de eclampsia: Dato o factor que se toma como necesario

para analizar o valorar el diagnstico de eclampsia.

Prctica clnica (es el cumplimiento de los criterios diagnstico que rutinariamente

los mdicos del HBCR toman como necesarios para el diagnstico sin que cumplan
todos los criterios de la norma). Si en el expediente se reporta:
-> 20 S/G.
-Presencia o antecedentes de convulsin y/o coma.
Cumplimiento ptimo de criterios diagnsticos(es el cumplimiento de los criterios

diagnsticos elementales seleccionados segn la literatura mdica, los que no
deben faltar para el diagnostico de eclampsia, que no cumplen con el total de
criterios dado por las normas). Si en el expediente se reporta:
- Identificacin de Presin Diastlica 90 mmHg, despus de 20 semanas de
gestacin.
Cumplimiento estricto de criterios diagnsticos (llamamos cumplimiento estricto al

cumplimiento de los criterios diagnsticos tomados de la norma y de la ficha de
evaluacin del MINSA). Si en expediente se registra todos los siguientes datos:
- Identificacin de Presin Diastlica > 90 mmHg, despus de 20 Semanas de
Gestacin.
-La proteinuria en pruebas de cinta reactiva 2 cruces o ms.
Medidas generales de eclampsia: Medidas de tratamiento no farmacolgico para el

manejo de la paciente diagnosticada como eclampsia.
Aqu se cre 8 categoras segn la condicin del paciente:
Para cada condicin se describe que acpite le corresponde cumplir

Condicin 1: Convulsion, la convulsin ocurri en la emergencia, con embarazo

actual y respiraba espontneamente: 5-10,11a-11b, 12-15.
Condicin 2: Convulsion, la convulsin ocurri en la emergencia, con embarazo
actual y no respiraba espontneamente: 4, 6-10, 11a-11b -15.
Condicin 3: Convulsion, la convulsin ocurri en la emergencia, purpera y
respiraba espontneamente: 5, 7-10, 11b, 12-15.
Condicin 4: Convulsion, la convulsin ocurri en la emergencia, purpera y no
Condicin 5: Convulsion, la convulsin no ocurri en la emergencia, con embarazo
actual y respiraba espontneamente: 5-6, 8-10, 11a-11b, 12-15.
Condicin 6: Convulsion, la convulsin no ocurri en la emergencia, con embarazo
actual y no respiraba espontneamente: 4,6, 8-10, 11a-11b, 12-15.
Condicin 7: Convulsion, la convulsin no ocurri en la emergencia, purpera y
Condicin 8: Convulsion, la convulsin no ocurri en la emergencia, purpera y no
Prctica clnica (es el cumplimiento de las medidas generales que rutinariamente

los mdicos del HBCR toman como necesarios para el manejo no farmacolgico de
la paciente con eclampsia sin que cumplan todas las medidas generales de la
norma). Si en el expediente se reporta:
- Si no respiraba: Le ayud a respirar con amb y mscara o le administr oxgeno
a razn de 4-6litros por minuto por tubo endotraqueal.
-Canalizar con brnula 16 o mayor calibre e infusin de SSN o lactato de Ringer a
Cumplimiento ptimo de criterios diagnsticos (es el cumplimiento de los criterios
diagnsticos elementales, los que no deben faltar para el diagnstico de eclampsia,

que no cumplen con el total de criterios dado por las normas). Si en el expediente
se reporta:
- Si no respiraba: Le ayud a respirara con amb y mscara o le administr oxgeno
--Si respiraba: Administr oxgeno de 4 a 6 litros por minuto por mscara o catter
nasal.
Cumplimiento estricto de las medidas generales (es el cumplimiento de la totalidad

de las medidas generales basados en la norma). Si en el expediente se reporta:
- Si no respiraba: Le ayud a respirara con amb y mscara o le administr oxgeno
-Si respiraba: Administr oxgeno de 4 a 6 litros por minuto por mscara o catter
nasal.
- Posicion a la embarazada sobre su costado izquierdo.
- Protegi a la mujer de trauma.
-Canalizar con brnula 16 o mayor calibre e infusin de SSN o lactato de Ringer a
-Coloc sonda vesical para monitorear diuresis y protenas.
- S/V, reflejos y FCF c/hora.
agudo del pulmn o insuficiencia cardaca)


ndice de cumplimiento de criterios diagnstico. A cada acpite cumplido se le
asign el puntaje de 1. Si no se cumpli se asign un puntaje de 0
Tratamiento farmacolgico de eclampsia: Conjunto de frmacos que se emplean

para curar o aliviar una enfermedad.
Prctica clnica(es el cumplimiento del conjunto de frmacos que rutinariamente los

mdicos del HBCR toman como necesarios para el tratamiento farmacolgico sin
que cumplan todos los frmacos indicados la norma) Si en el expediente se reporta:
-Hidralazina 5 mg I.V stat si PAM 110mmH
15 mins.
-Sulfato de Magnesio al 10%, 8 g (8 amp) en 420 ml de SSN o Ringer a 60
-Hidralazina IM.
-Aldomet.
-Atenolol.
-Diazepan.
-Fenobarbital.
-Atenolol.
Cumplimiento ptimo del tratamiento farmacolgico (es el cumplimiento del

tratamiento farmacolgico elementales, los que no deben faltar para el tratamiento
de eclampsia, que no cumplen con el total de frmacos recomendados es la
normas).
Si en el expediente se reporta:


15 mins.
Cumplimiento estricto del tratamiento farmacolgico (es el cumplimiento en su

totalidad de los frmacos recomendados en la norma).
-Hidralazina 5 mg I.V lento c/15 min (mximo 20mg) si PAM 110mmHg.
-Labetalol 10 mg IV. Si respuesta fue inadecuada duplicar dosis c/10 mins a 20 mg
IV, 40 mg, hasta 80 mg.
- Nifedipina 10 mg PO c/4 horas (nunca sublingual).
a 15 mins.
- Sulfato de Magnesio al 10%, 8 gr (8 amp) en 420 ml de SSN o Ringer a 60
-Sulfato de magnesio 2g al 10%en 100ml de DW5% o SSN IV en 5min.
-En caso de no controlar la convulsiones con sulfato de magnesio, fenitoina
15mg/kg dosis inicial, luego 5mg/kg a las 2 horas.
--Emb de 26- 34 6/7 SG, aplicar Dexametasona 6 mg IM c/12 hrs por 4 dosis.
-Furosemida 40mg IV dosis nica.

Estadstica descriptiva
Las variables fueron descritas usando los estadgrafos correspondientes a la

naturaleza de la variable de inters (si eran variables categricas o variables
cuantitativas)
Variables categricas (conocidas como cualitativas): Se describieron en trminos de

frecuencias absolutas (nmero de casos observados) y frecuencias relativas
(porcentajes). Los datos son mostrados en tablas de contingencia. Los datos son
ilustrados usando grficos de barra.
Variables cuantitativas: Para variables cuantitativas se determinaron estadgrafos de

tendencia central y de dispersin. Los estadgrafos utilizados estuvieron en
dependencia del tipo de distribucin de los valores de la variable (normal o no
normal- asimtrica).
Para variables con distribucin asimtrica se usaron mediana, rango y percentiles.

Las variables cuantitativas estn expresada en grficos histograma, y cuando
fueron analizadas por grupos se usaron grficos de caja (cajas y bigotes Boxplot).
En la siguiente pgina se describen las variables (nicamente las variables

agregadas en secciones), su naturaleza, el tipo de estadgrafo descriptivo, y el tipo
de grfico (en las situaciones donde se haya requerido grfico)

Variable Tipo Estadgrafo Grfico

Edad Cuantitativa Media y DE Histograma
Mediana y rango
Cualitativa FA (No.) y FR (%) De barra
Gesta Cuantitativa Mediana y rango Histograma
Atencin prenatales Cuantitativa Mediana y rango Histograma
Edad gestacional Cuantitativa Mediana y rango Histograma
Diagnstico de ingreso Cualitativa FA (No.) y FR (%) De barra
Cumplimiento estricto de criterios Cualitativa FA (No.) y FR (%) De barra
diagnsticos
Cumplimiento ptimo de criterios Cualitativa FA (No.) y FR (%) De barra
diagnsticos de preeclampsia grave
Cumplimiento de prcticas clnicas Cualitativa FA (No.) y FR (%) De barra
mnimas de diagnsticos
Cumplimiento estricto de Medidas Cualitativa FA (No.) y FR (%) De barra
generales
Cumplimiento ptimo de Medidas Cualitativa FA (No.) y FR (%) De barra
generales
mnimas de medidas generales
Cumplimiento estricto de prevencin (o Cualitativa FA (No.) y FR (%) De barra
manejo) de las convulsiones
Cumplimiento ptimo de prevencin (o Cualitativa FA (No.) y FR (%) De barra
manejo) de las convulsiones
mnimas de prevencin (o manejo) de
las convulsiones
Cumplimiento estricto de uso de otros Cualitativa FA (No.) y FR (%) De barra
frmacos
Cumplimiento ptimo uso de otros Cualitativa FA (No.) y FR (%) De barra

frmacos
mnimas de uso de otros frmacos
Cumplimiento estricto del protocolo Cualitativa FA (No.) y FR (%) De barra
Cumplimiento ptimo del protocolo Cualitativa FA (No.) y FR (%) De barra
mnimas del protocolo
Para variables con distribucin normal se usaron la media (promedio) y la

desviacin estndar (DE). Para la evaluacin de la normalidad de la distribucin se
evalu los grficos de histogramas con curvas de normalidad, y se aplic los
siguientes test de normalidad: prueba de Kolmogorov-Smirnov, con un nivel de
significancia de Lilliefors para probar la normalidad.
Para el anlisis descriptivo de las variables se us el programa estadstico de SPSS

17.0.
Estadstica analtica (inferencia y contraste de hiptesis estadstica)
Este estudio por naturaleza es descriptivo, lo que no significa que no se pueden

aplicar tcnicas estadsticas que exploren relacin entre variables y diferencias
entre categoras y grupos. Esto ltimo es conocido como contraste de hiptesis
estadstica (evaluacin del rol del azar en el comportamiento de las variables en
observacin).
Por otro lado con el objetivo de evaluar la generalizacin de nuestros datos se

procedi a la estimacin de parmetros (determinacin de intervalos de confianza a
partir de los estadgrafos obtenidos de la muestra). A esto ltimo se le conoce como
inferencia estadstica.

Contraste de hiptesis
Para explorar la asociacin entre dos variables categricas se utiliz la prueba de

Chi-Cuadrado (X2). Para explorar la asociacin entre una variable dependiente
categrica (formada por dos categoras) y una variable dependiente cuantitativa, se
usaron las pruebas de T de Student o la prueba de U de Mann-Whitney. Estas
pruebas evalan si hay diferencias significativas entre grupos (dicotmica) en
relacin a una variable cuantitativa. La T de Student se enfatiz cuan la variable
cuantitativa se distribuy de forma normal, la prueba de U de Mann-Whitney cuando
la variable cuantitativa tuvo una distribucin asimtrica.
Se consider que una asociacin o diferencia fue estadsticamente significativa,

cuando el valor de p fue <0.05. Las pruebas estadsticas para contraste de
hiptesis se llevaron a cabo a travs del programa SPSS 17.0
En la pgina siguiente se presenta una tabla que resumen las pruebas realizadas.

Cumplimiento del protocolo vigente del MINSA para el abordaje de preeclampsia grave y eclampsia en el servicio de
Emergencia del HBCR
Variable independiente Variable dependiente Prueba estadstica

Diagnstico de ingreso Cumplimiento estricto de criterios diagnsticos Chi-Cuadrado
Cumplimiento ptimo de criterios diagnsticos
Cumplimiento de prcticas clnicas mnimas de diagnsticos
Cumplimiento estricto de Medidas generales
Cumplimiento ptimo de Medidas generales
Cumplimiento de prcticas clnicas mnimas de medidas generales
Cumplimiento estricto de prevencin (o manejo) de las convulsiones
Cumplimiento ptimo de prevencin (o manejo) de las convulsiones
Cumplimiento de prcticas clnicas mnimas de prevencin (o manejo) de
las convulsiones
Cumplimiento estricto de uso de otros frmacos
Cumplimiento ptimo uso de otros frmacos
Cumplimiento de prcticas clnicas mnimas de uso de otros frmacos
Cumplimiento estricto del protocolo
Cumplimiento ptimo del protocolo
Cumplimiento de prcticas clnicas mnimas del protocolo
Edad Diagnstico T-Student
Mann Whithney

A las siguientes variables se le calcul el intervalo de confianza:
Variables Grfico para ilustracin

Cumplimiento estricto de criterios diagnsticos Barra simple + IC 95%
Cumplimiento ptimo de criterios diagnsticos de

preeclampsia grave
Cumplimiento de prcticas clnicas mnimas de
diagnsticos
Cumplimiento estricto de Medidas generales
Cumplimiento ptimo de Medidas generales
Cumplimiento de prcticas clnicas mnimas de medidas
generales
Cumplimiento estricto de prevencin (o manejo) de las
convulsiones
Cumplimiento ptimo de prevencin (o manejo) de las
convulsiones
Cumplimiento de prcticas clnicas mnimas de prevencin
(o manejo) de las convulsiones
Cumplimiento estricto de uso de otros frmacos
Cumplimiento ptimo uso de otros frmacos
Cumplimiento de prcticas clnicas mnimas de uso de
otros frmacos
Cumplimiento estricto del protocolo
Cumplimiento ptimo del protocolo
Cumplimiento de prcticas clnicas mnimas del protocolo

Cumplimiento del protocolo vigente del MINSA para el abordaje de preeclampsia grave
y eclampsia en el servicio de Emergencia del HBCR
Consideraciones ticas
Esta investigacin fue aprobada por las instituciones involucradas Hospital Bertha
Caldern Roque y Facultad de Ciencias Mdicas de la UNAN-MANAGUA, a travs de
la Directora del HBCR Dra. Maribel Hernndez Muoz y el Presidente del Comit
Cientfico del Hospital Roberto Caldern Gutirrez.
Se solicit el apoyo y autorizacin del Jefe de la Ruta Crtica del HBCR Dr. Nstor
Javier Pavn Gmez.
Al finalizar el estudio y despus de haber presentado defensa de tesis monogrfica, se

proceder a la preparacin final de un reporte, que ser entregado a las instituciones
colaboradoras. Dicha informacin ser presentada en los diversos foros o espacios que
las instituciones involucradas estimen conveniente.
En relacin a la evaluacin del cumplimiento llevada a cabo en el marco de esta tesis,

no se presentar informacin individual ni por grado de entrenamiento (ao de
residencia) o especialidad, ya que el propsito es evaluar el cumplimiento de forma
global. Toda la informacin es confidencial, y en la base de datos no se registran
nombres de doctores ni de pacientes. Solo las autoridades del HBCR y el equipo
investigador tienen acceso a la base de datos original.

Resultados
En esta investigacin se evalu el cumplimiento de las normas y protocolos para la

atencin de las complicaciones obsttricas publicado por el MINSA en el 2006, en
relacin al manejo del sndrome hipertensivo gestacional para dos de sus entidades
consideradas como emergencias hipertensivas: Preclampsia grave y eclampsia.
Se examin el expediente clnico de 282 pacientes atendidas en el servicio de

emergencia del HBCR durante el perodo de estudio, de las cuales 176 (60.8%) fueron
diagnosticadas como preeclampsia grave y 106 (39.2%) pacientes como eclampsia.
Preeclampsia grave.
Del total de pacientes diagnosticada como preeclampsia grave, el 64.2% (n: 90) al
momento del diagnstico tenan entre 20 y 36 6/7 semanas de gestacin y el 20.4%
fueron purperas (n: 36). El restante eran embarazos a trmino (Ver tabla # 1).
En relacin a los grupos de edad, el 26% (n: 46) era menor de 19 de aos, el 63.1% (n:
111) estaba entre 19 y 35 aos con un 63.1%, y el 10.8 (n: 19) era mayor de 35 aos.
La mayora de las pacientes portaron HCPB (n: 114, 64.8%). La primigestas fue el
grupo que predomin (n:98, 55.7%), seguidas de las multigestas (n: 53, 30.1%) (Ver
tabla # 2)
En este grupo de pacientes, la mayora se realiz al menos un APN (n: 114, 64.8%). El
porcentaje de pacientes con APN entre 1 a 3 y en pacientes con 4 o ms APN, fue
idntico (n: 57, 32.4%) (Ver tabla # 3)

Criterios diagnsticos.
El diagnostico de Preeclampsia grave se basa en dos criterios: a) La identificacin de

Presin Diastlica > 110 mm Hg PA Media > 126 mm Hg despus de 20 semanas
de gestacin; b) La identificacin de proteinuria en cinta reactiva 3+ o ms.
La aplicacin del primer criterio para diagnstico de preeclampsia grave relacionado

con la identificacin de presin diastlica > 110 mm Hg PA Media > 126 mm Hg
despus de 20 semanas de gestacin se realiz apropiadamente en la mayora de las
pacientes (n=136, 77.3%). La aplicacin del segundo criterio para diagnstico de
preeclampsia grave relacionado con la identificacin de proteinuria en cinta reactiva 3+
o ms, se realiz apropiadamente en el 44.3% (n=78) (Ver tabla # 4 y grafico # 1).
Tal como se describi anteriormente, se evaluaron 176 pacientes con preclampsia

grave, sin embargo encontramos que en 15 pacientes con preeclampsia grave, que
cumplan con los criterios diagnsticos indicados en la norma, se plasm en el
expediente el diagnstico de forma inapropiada. Se dej como inminencia de
eclampsia en 13 pacientes y sndrome de Hellp en 2 pacientes.
En este estudio se encontr que el cumplimiento de los criterios diagnstico de forma

estricta (llamamos cumplimiento estricto al cumplimiento de los criterios diagnsticos
tomados de la norma y de la ficha de evaluacin del MINSA) se llev a cabo en slo 56
(31.8%) pacientes (Ver tabla # 4 y grafico #1).
Sin embargo, en 136 (77.3%) de las 176 pacientes, se llev a cabo un cumplimiento
ptimo de la aplicacin de criterios diagnsticos. Recordemos que entendemos por
cumplimiento ptimo a la aplicacin de los criterios diagnsticos elementales
seleccionados tomando en cuenta las normas del MINSA y la literatura mdica, es decir
aquellos que no deben faltar para el diagnstico de preeclampsia (Ver tabla # 4 y
grafico #1).

En el caso especfico de preeclampsia grave, en nuestro estudio los criterios para

determinar cumplimiento ptimo fueron los mismos que para determinar prctica
clnica, por lo tanto los porcentajes son equivalentes (Ver tabla # 4 y grafico #1).
Medidas generales.
En esta seccin describiremos el cumplimiento de las medidas generales que se toman

en cuenta tanto en la ficha de evaluacin del MINSA as como las indicadas en el
protocolo, sumando 8 medidas generales en total. Se toma como cumplimiento estricto
cuando se aplic adecuadamente el criterio relacionado con cada una de las medidas
generales. En el caso especfico de preeclampsia grave se deba aplicar cada una de
las medidas en todas las pacientes clasificadas como tal. En nuestro estudio
observamos un cumplimiento estricto en 18 pacientes (10.2%), un cumplimiento ptimo
en 43 pacientes (24.4%) y un cumplimiento de la prctica clnica en 152 pacientes
(86.4%). (Ver tabla # 5 y grafico #2)
La medidas generales que ms se cumplieron fueron las siguiente: canaliz con

brnula 16 o de mayor calibre disponible e inici infusin de SSN o lactato Ringer a
goteo apropiado para estabilizacin hemodinmica (n=173, 98.3%); toma de exmenes
complementarios (n=158, 89.8%) pacientes. La medida general que menos se aplic
fue la colocacin de sonda vesical para monitorear diuresis y proteinuria (n=46, 26.1%).
(Ver tabla # 5 y grafico #2)
Tratamiento Antihipertensivos
En el estudio encontramos que de las 176 pacientes diagnosticadas como

Preeclampsia grave, 38 (21.6%) de ellas nunca presentaron presin arterial diastlica
110mmhg y a ninguna de estas 38 pacientes se les aplic hidralazina; en 56 (73.7%)
pacientes si se present PAD>110mmhg pero al momento de la consulta en
emergencia llegaron compensadas (PAD <110mmhg), de las cuales a ninguna se les

administr hidralazina. Ahora bien en 82 (43.8%) de las pacientes se encontr al

momento de la consulta en emergencia PAD>110mmhg; de estas 82 pacientes si se
les cumpli adecuadamente el uso de hidralazina a 56 (68.3%). (Ver tabla # 6A y
grafico #3)
En general observamos que en relacin a la aplicacin de los criterios relacionados con

el uso de antihipertensivo, se encontr un cumplimiento estricto en 75 pacientes
(42.6%). En este caso especfico, los criterios utilizados para clasificar como
cumplimiento estricto son los mismos que se utilizan para clasificar como cumplimiento
ptimo y cumplimiento de prctica clnica, por lo que las proporciones son
equivalentes(n: 150, 85.2%) (Ver tabla # 6).
Prevencin de las convulsiones
Para la prevencin de las convulsiones las normas recomiendan el uso de sulfato de

magnesio. En nuestro estudio encontramos que tanto en la aplicacin estricta, optima y
prctica clnica se cumpli en 156 pacientes (88.6%). La aplicacin de la dosis de carga
del sulfato de magnesio se cumpli en 161 pacientes (91.5%) y la dosis de
mantenimiento en 157 pacientes (89.2%) (Ver tabla # 7)
En la dosis de ataque del sulfato de magnesio se dividi en grupos a las pacientes en

aquellas que no necesitaban dosis de ataque de sulfato de magnesio porque la haban
recibido en la unidad de salud que trasladaba(n: 63) y en las que necesitaban dosis de
ataque de sulfato de magnesio porque la no haban recibido en la unidad de salud que
trasladaba(n: 113). A la vez este ltimo grupo se dividi en no cumplimiento de uso
adecuado de sulfato magnesio (n: 15, 13.3%) y en cumplimiento de uso adecuado de
sulfato magnesio(n: 98, 86.7%). En la dosis de mantenimiento del sulfato de magnesio
tambin se hizo divisiones entre las pacientes formando dos grupos de los cuales se
hicieron subgrupos. En el grupo de pacientes en la que estaba indicada la dosis de
mantenimiento (n: 171) se dividi en aquellas pacientes a las que las que no se le

aplic un uso adecuado(n: 19, 11%) y en las que se aplic un uso adecuado (n: 152,
88.9%). (Ver tabla # 7A)
Uso de otros frmacos
El criterio relacionado con el uso de furosemida se aplic de manera correcta a 137

pacientes para un 77.8%. Es decir s encontr estertores en bases pulmonares,
restringi lquidos y administr 40 mg IV de Furosemida de una sola vez (indicado en
edema agudo de pulmn e insuficiencia cardiaca). La aplicacin del criterio de uso de
dexametasona, se tom como adecuado cuando se decidi la administracin o no de
dexametasona dependiendo de de la edad gestacional de la paciente (pacientes
embarazadas con 26-34 6/7 semanas de gestacin). De las 176 pacientes evaluadas la
aplicacin de este criterio se realiz apropiadamente en 143 pacientes (81.3%). (Ver
tabla # 8)
Otros frmacos que son usados frecuentemente en la emergencia pero que no estn
contemplado en las normas para el manejo de la eclampsia, el ms usado fue la
hidralazina IM en 147 pacientes (83.5%) seguido de aldomet en 131 pacientes
(74.4%). (Ver tabla # 9)
El destino de la paciente al ser ingresadas desde la emergencia fueron: en embarazo

actual a ARO(n: 65), sala de operaciones (n:50), UCI(n:16), labor y parto(n:9) y las
purperas fueron ingresadas a UCI(n:35), posquirrgico(n:1).
Eclampsia
La edad gestacional que predomin fue el grupo de paciente que se encontraban entre
20 a 36 6/7 semanas getacionales(n: 25, 23.6%) y del total de las pacientes 72 fueron
purperas (67.9%). (Ver tabla # 10)
La mayora de las pacientes diagnosticadas como eclampsia eran adolecentes (n: 51,

48.1%) que tenan edades menores de 19 aos, seguidas del grupo de 19 a 35aos
(n: 50, 47.2%). La mayora de las pacientes no portaban HCPS(n: 58, 54.7%).Del total
de las pacientes la mayora eran primigestas (n.47, 44.3%), seguidas del las bigestas
(n: 35, 33%). (Ver tabla # 11)
Las pacientes que asistieron a APN fueron 48 (45.3%) y 58 (54.7%) pacientes no

asistieron a ningn APN. Del total de pacientes que asistieron la mayora fueron a 1-3
APN (n: 28, 26.4%). (Ver tabla # 12)
Criterios diagnsticos.
Del total de las pacientes slo encontramos que en una paciente que cumpla con todo
los criterios para eclampsia pero fue diagnosticada como convulsin febril.
En este estudio se encontr que el cumplimiento de los criterios diagnsticos de forma

estricta (llamamos cumplimiento estricto al cumplimiento de los criterios diagnstico
tomados de la norma y de la ficha de evaluacin del MINSA) se cumpli slo en 29
(27.4%) pacientes y fue un diagnsticos ptimo (es el cumplimiento de los criterios
diagnsticos elementales seleccionados segn la literatura mdica, los que no deben
faltar para el diagnstico de eclampsia, que no cumplen con el total de criterios dado
por las normas) en 97 (91.5%) de las 106 pacientes diagnosticada con esta patologa.
El cumplimiento de la prctica clnica (es el cumplimiento de los criterios diagnsticos
que rutinariamente los mdicos del HBCR toman como necesarios para el diagnstico
sin que cumplan todos los criterios de la norma) fue el que ms se cumpli en un
100%. (Ver tabla #13 y grafico #4)
El criterio diagnstico que ms se cumpli fue la presencia o antecedentes de

convulsiones y/o como en un 100%.La identificacin de Presin Diastlica 90 mm Hg o
ms despus de 20 Semanas de Gestacin se cumpli en la mayora de las pacientes
(n=97, 91.5%). La Identificacin de Proteinuria en cinta reactiva 2+ o ms, fue el que

menos se cumpli (n=31, 29.2%). (Ver tabla #13 y grafico #4)
Medidas generales.
En esta seccin describiremos el cumplimiento de las medidas generales que se toman

en cuenta tanto en la ficha de evaluacin del MINSA as como las encontradas en dicho
protocolo, sumando 12 medidas generales en total; estas se evaluaron segn 8
categora; tomando en cuenta la condicin de las pacientes(categoras descrita en el
materia y mtodo) . Se toma como cumplimiento estricto cuando se cumplieron el total
de medidas generales; encontrando que slo a 8 (7,5%) pacientes del total de
pacientes diagnosticadas como eclampsia (n=106) se les cumpli de una manera
estricta (IC 95% 2,5- 12,6). El cumplimento de las medidas generales de forma ptima
fue en un 10.4%(n: 11) y el cumplimiento clnico se cumpli en un 36.8%(n: 39). (Ver
tabla # 14 y grafico # 5)
Las medidas generales que ms se cumplieron fueron: la canaliz con brnula 16 o

de mayor calibre disponible e inici infusin de SSN o lactato Ringer a goteo apropiado
para estabilizacin hemodinmica(n=103, 97.2%); otra medida general que ms se
cumpli fue la toma de exmenes complementarios en 99 pacientes (94.3%) pacientes.
Una de las medidas generales ms relevante es si la paciente no respira: Le ayud a
respirar usando amb y mscara o le administr oxgeno a razn de 4-6 litros por
minuto por tubo endotraqueal; esta medida no se le aplic a 6 pacientes ya que dichas
pacientes fueron ingresadas directamente a UCI sin pasar por la emergencia para
realizar estabilizacin del estado general de la paciente en condicin grave. La
vigilancia de ingeridos y eliminados se les cumpli a 83 pacientes (78,3%). La posicin
de la embarazada sobre su costado izquierdo fue la medida general que menos se
cumpli(n: 11, 14.1%), tomando como correcto a todas las pacientes que cumplan la
condicin 1, 2, 5, 6, (descritas en el material y mtodo) tambin a todas las pacientes
que no estaban dentro de esta condiciones y que no se les cumpli ya que no lo
necesitaban (Ver tabla # 14 y grafico # 5).
Manejo de convulsiones:
El cumplimiento estricto del protocolo para el manejo de las convulsiones se cumplieron

en 89 pacientes (84%), debido a que un porcentaje da las pacientes pasaban directo a
la sala de UCI, sin ser evaluadas en la sala de emergencia, lo que se tomo como
incorrecto y otro porcentaje de paciente no se les cumpli el total de los criterios; tanto
el cumplimiento ptimo como el de la prctica clnica se les cumpli a 97 pacientes
(91.5%). De las 106 pacientes del estudio a 48 pacientes se les tena que aplicar la
dosis de carga del sulfato de magnesio, de estas a 40 pacientes se les aplic (83.3%) y
la dosis de mantenimiento se les deba aplicar a 100 pacientes de las cuales se les
aplic 91 de ellas (91%) (Ver tabla # 15 y grafico # 6).
Tratamiento antihipertensivo
Cumplimiento estricto del uso de Antihipertensivos si PA Diastlica > 110 mm Hg se

cumpli en 91 pacientes (85.8%). Tanto el cumplimiento ptimo como clnico de
cumplieron en 94 pacientes (88.7%) (Ver tabla # 16)
En el uso de tratamiento antihipertensivo la indicacin Hidralazina 5 mg IV en bolo

lento cada 15 mins, mximo 4 dosis, previa valoracin de la PA se cumpli en 94 de las
pacientes(88.7%). Si no haba Hidralazina o respuesta fue inadecuada a la misma,
indico labetalol 10 mg IV. Si la respuesta fue inadecuada duplico dosis cada 10mins a
20 mg IV, 40 mg, hasta 80 mg; en esta categora a 95 de las pacientes no se les
cumpli ya que controlaron su presin sin necesidad de pasar a esta medida por lo cual
fue correcta la decisin del personal mdico de no aplicarla (89.6%). (Ver tabla # 16)
Uso de otros frmacos
En el acpite del uso de furosemida se cumpli de manera correcta a 88 pacientes para

un 83% de cumplimiento si encontr estertores en bases pulmonares, restringi
lquidos y administr 40 mg IV de Furosemida de una sola vez (indicado en edema

agudo de pulmn e insuficiencia cardiaca). La aplicacin del criterio de uso de

dexametasona, se tom como adecuado cuando se decidi la administracin o no de
dexametasona dependiendo de de la edad gestacional de la paciente (pacientes
embarazadas con 26-34 6/7 semanas de gestacin). De las 106 pacientes evaluadas la
aplicacin de este criterio se realiz apropiadamente en 99 pacientes (93.4%). El uso
de otros frmacos de forma estricta se cumpli en su totalidad a 83 pacientes (78.3%).
(Ver tabla # 17)
Otros frmacos que son usados frecuentemente en la emergencia pero que no estn
contemplado en las normas para el manejo de la eclampsia, el ms usado fue la
Hidralazina IM en 79 pacientes (74.5%) seguido de aldomet en 51 pacientes (48.1%).
(Ver tabla # 18).

Discusin
En este estudio se examin como ha sido el cumplimiento de los protocolos de manejo

de SHG en el Hospital Bertha Caldern. Previo a la presentacin de la discusin
realizaremos una evaluacin metodolgica de este trabajo de investigacin.
Evaluacin metodolgica
En un primer momento realizaremos una evaluacin metodolgica breve para
identificar la validez del estudio.
Este estudio por su naturaleza representa una medicin transversal de las variables de
inters. Este enfoque es el ms usado para revisin de expedientes clnicos debido a
su factibilidad. Sin embargo este tipo de enfoque requiere tener un nmero suficientes
de casos.
En nuestro estudio se trat de incluir a todo pacientes que cumpliese los criterios, y
adems se estim una muestra suficiente la cual fue alcanzada, para lo cual se defini
un perodo especfico. Por lo que la generalizacin en este caso es confiable al grupo
de pacientes que fueron atendidos en dicho perodo. Esto nos sugiere que debemos
tomar en cuenta la buena precisin y validez de la distribucin de las variables
observadas. En cuenta en este estudio las frecuencias de acuerdo a la variable
relevante.
La muestra obtenida fue calculada atrevs de frmula estadstica para poder alcanzar
buena precisin y confiabilidad del estudio. La base de datos obtenidas fue analizada
atreves de algoritmos inteligentes en los que se cre tres perspectivas diferentes, lo
que nos proporcion resultados confiables y veraces de las variables de nuestro
estudio. La base de datos, los algoritmos o sintaxis de la toma de decisiones se podrn
verificar y proporcionar a las autoridades del HBCR para la confirmacin y
transparencia de nuestros resultados.

Un elemento a tomar muy en cuenta, es la informacin registrada en los expedientes, la

cual debido a la ausencia de un formato para reflejar los procedimientos en los casos
de SHG, hay mucha variabilidad en cuanto a los datos y a la manera de reportarlos.
Al momento de buscar en estadstica y archivos, el total del universo y la poblacin, los
datos no coincidan con los datos encontrados en los libros de ingreso, la accesibilidad
al expediente fue muy tardada y no se encontraron la totalidad de los expedientes de
las pacientes que incluimos al estudio. Al momento de revisar los expedientes y
evaluar el cumplimiento de dicho protocolo en el servicio de emergencia encontramos
que la hoja de atencin emergencia estaba elaborada con letra ilegible, no portaban
datos relevantes para el estudio. La ficha de evaluacin que se utiliz para el estudio
fue la ficha oficial que el MINSA utiliza para valorar el cumplimento de preeclampsia
grave y eclampsia, la cual nos limit para recoger los datos de manera ms precisa,
por lo cual hubo que crearse nuevas variables tomadas de la norma o otras que
cumplieran con nuestro objetivos, se crearon criterios de seleccin para valorar a la
paciente de una manera individual y as se nos permitiera una mejor evaluacin del
cumplimiento basados en las caractersticas individuales de cada paciente.
Por otro laso en este estudio encontramos que desde la perspectiva de la evaluacin,
una de las debilidades de la ficha de evaluacin con la cual el MINSA califica el
cumplimiento de las normas de preeclampsia grave y eclampsia tiene acpites que no
se aplican para todas las pacientes, por lo cual nosotros realizamos divisiones o
subgrupos por las caractersticas en comn de cada pacientes lo que nos facilito
realizar la evaluacin del cumplimiento por parmetros y segn las caractersticas de la
paciente, lo que da una informacin veraz y precisa del cumplimento. La simple suma
de tems reportados, puede conducir a una sobre estimacin o subestimacin del
cumplimiento.
La propuesta metodolgica de este trabajo es el ajuste de la evaluacin del
cumplimiento en categoras de cumplimiento, lo que permitir mejor comparacin y
mayor oportunidad para identificar reas de mejoras.
Interpretacin de la evaluacin
Los criterios diagnsticos evaluados por separados nos dan una idea que la mayora se
cumplen y el que menos se toman en cuenta es la identificacin de protenas en cinta
reactiva, la causa de este incumplimiento se debe a que la mayora de los mdicos no
plasma en el expediente los resultados y esto anula el cumplimiento.
El cumplimiento del protocolo tanto de preeclampsia grave y eclampsia encontramos

que en lo que ms estn fallando los mdicos es en las medidas generales, es
importante tener en cuenta las condiciones generales de las pacientes en estado
crtico, las cuales no se ajustan en el cumplimiento de las medidas generales que pide
el protocolo, dado que las condiciones de las pacientes ameritan abordaje quirrgico
inmediato y pronto ingreso a UCI.
Para las dos patologas el cumplimiento del tratamiento farmacolgico se cumpli en un

alto porcentaje.
Comparacin con otros estudios realizados en Nicaragua:
Que el estudio realizado en el HBCR en el 2002 al igual que en nuestro estudio

los frmacos ms usados fueron la Hidralazina y el sulfato de magnesio.15
Probablemente esto se deba a la normalizacin y a la disponibilidad a nivel local
de estos frmacos.
Tanto en el estudio de HGGL de Rivas en el 2005 como en nuestro estudio en

encontramos que el diagnstico ms frecuente fue el de preeclampsia severa
que ahora se conoce como preeclampsia grave. El criterio diagnstico de PA
elevada se cumpli en mayor porcentaje en el estudio elaborado en el HGGL en
comparacin a nuestro estudio. El uso de Aldomet y Hidralazina que son
frmacos que no estn contemplados en las normas se aplican con en un alto
porcentaje en ambos estudios19.

El estudio realizado en Rosita usaron la ficha de evaluacin del MINSA al igual

que en este estudio (se le agreg criterios encontrado en la norma y otros
criterios para dar respuesta a nuestros objetivos). En ambos estudios el
diagnstico de Preeclampsia grave en comparacin a eclampsia es mayor. En
los criterios diagnsticos el que ms se cumpli fue la identificacin de PAD
110mmHg en un 100% de el estudio de Rosita y en 77.3% en las pacientes
diagnosticada como preeclampsia grave en nuestro estudio se cumpli en un
77.3%, en cambio en las pacientes diagnosticadas como eclampsia el criterio de
convulsin se cumpli en un 100% y el criterio que menos se cumplen en
ambos estudio es la identificacin de protena en cinta reactiva. En las medidas
generales la que ms se cumpli en ambos estudio fue la canalizacin con
brnula 16 o de mayor calibre, en un 100% en el estudio de Rosita, en este
estudio 98.3% en preeclampsia grave y en eclampsia en un 97.2%. La
colocacin de sonda vesical para monitorear diuresis y protena hubo gran
diferencia entre ambos estudio ya que el estudio en Rosita se cumpli en un
100% y en este estudio slo en 46% para preeclampsia grave y 55% para
eclampsia. El cumplimiento farmacolgico que ms se cumpli en el estudio de
Rosita fue el uso de dosis de carga y mantenimiento en 97%, en nuestro estudio
en la preeclampsia grave la dosis de mantenimiento se cumpli en un 91.5% y
en la eclampsia fue ms 83.3%.20
Implicaciones
La muerte de una mujer por motivo de la maternidad debe ser objeto de preocupacin
entre los agentes de salud, por su trascendencia social y familiar, porque es un
indicador de calidad de salud y de la vida y sobretodo porque la mayora de las
defunciones maternas se originan por complicaciones obsttricas evitables por medio
de intervenciones mdicas oportunas.

Debemos recordar que la mayor parte de las muertes que se producen por causas
obsttricas directas, resultan de complicaciones del estado de embarazo mismo, del
parto o puerperio o de intervenciones u omisiones en su manejo. El monitoreo contnuo
del cumplimiento a nivel de los servicios de emergencia en relacin a la atencin del
SHG, disminuira por ende la ocurrencia de desenlaces fatales para la madre y el
producto en relacin a esta patologa.
Por otro lado establecer sistemas de evaluacin y monitoreo eficaces y novedosos es
necesario en nuestro tiempo. Realizar el seguimiento continuo y sistemtico para la
vigilancia del cumplimiento de los protocolos de acuerdo con procesos claros y
establecidos para la notificacin, recoleccin y anlisis de los datos, permitirn generar
informacin oportuna, vlida y confiable para orientar medidas de prevencin y control
de salud pblica que contribuyan a su reduccin de las complicaciones relacionadas
con el embarazo y puerperio.
Creemos que la metodologa aqu planteada est abierta a debate pero tambin desde
ya permite identificar reas de mejora en el cumplimiento del protocolo para el manejo
del SHG especialmente para preeclampsia y eclampsia.

Conclusiones
Preeclampsia
En este estudio se encontr que el cumplimiento de los criterios diagnstico de

forma estricta se cumpli slo en 56 (31.8%) paciente. Tanto el diagnsticos
optimo y de la prctica clnica se cumpli en 136 (77.3%) de las 176 pacientes
diagnosticada con esta patologa.
El cumplimiento de las medidas generales estricto fue de 10.2%, el cumplimiento

ptimo fue 24.4% y el cumplimiento clnico se cumpli en el 86.4%.
En el uso de antihipertensivo el cumplimiento estricto fue 85.2% tanto el

cumplimiento ptimo como de la prctica clnica se aplic en 85.2%
Para la prevencin de las convulsiones, en nuestro estudio encontramos que

tanto en la aplicacin estricta, ptima y prctica clnica se cumpli en 88.6%.
Eclampsia
El cumplimiento de los criterios diagnstico de forma estricta se cumpli slo en

27.4% pacientes y fue un diagnstico ptimo en 91.5%. El cumplimiento de la
prctica clnica fue el que ms se cumpli en un 100%.
El cumplimiento de las medidas generales fue de 7,5%, el cumplimento de las

medidas generales de forma ptima fue en un 10.4% y el cumplimiento clnico
fue en un 36.8%.
Cumplimiento estricto del uso de Antihipertensivos si PA Diastlica > 110 mm

Hg se cumpli en 91 pacientes (85.8%). Tanto el cumplimiento ptimo como
clnico de cumplieron en 94 pacientes (88.7%).
El cumplimiento estricto del protocolo para el manejo de las convulsiones se

cumplieron en 84%; tanto el cumplimiento ptimo como el de la prctica clnica
se les cumpli en 91.5%.

Recomendaciones
1. Al personal mdico especialista y residentes que estn en contacto directo con

las pacientes se les recomienda realizar diagnsticos tempranos y oportunos
basados en todos los criterios diagnostico de preeclampsia y eclampsia que la
norma del MINSA recomienda. Dejar de clasificar a la paciente como inminencia
de eclampsia o sndrome de Hellp, cuando el objetivo de su diagnstico es
clasificarla entre una de las categoras del SHG. As mismo aplicar
meticulosamente las medidas generales especficas de cada una de las
patologas para as brindarle a la paciente una mejor atencin. Antes y despus
de la aplicacin del tratamiento antihipertensivo siempre se debe tomar la
presin arterial por el personal mdico, para evitar la disminucin brusca de la
presin arterial as como para decidir si es necesario la aplicacin de una nueva
dosis de antihipertensivos. El uso de otros frmacos que no se encuentren
plasmado en las normas se recomiendan justificarlos en el expediente. Que
todos los hallazgos al interrogatorio, examen fsico, exmenes complementarios
y tratamiento que se encuentren relevantes en la paciente queden documentado
en el expediente.
2. Se le recomiendan a los jefes de los diferentes servicios, as como a las

autoridades del HBCR realicen evaluaciones peridicas de manera estricta para
monitorear continuamente el cumplimiento de las normas de preclampsia grave
y eclampsia. Seguir realizando lo cursos prcticos al personal mdico tanto de
nuevo ingreso como a todos los que ya trabajaban en el hospital. El jefe de la
ruta crtica en conjunto con las autoridades del HBCR tienen que normar que
toda paciente con diagnstico de preeclampsia grave y eclampsia tiene que ser
estabilizada en el servicio de emergencia antes de trasladarla a cualquier otra
unidad, ya que al trasladarla sin estabilizacin previa se pierden minutos
valiosos que pueden ser vitales para la vida de la paciente. Que el residente de
mayor jerarqua a la hora del turno este a cargo de las diferentes reas de la ruta
crtica (emergencia, UCI, Labor y parto) para poder darle mayor resolucin a las
pacientes graves que se atienden en estas unidades.
3. Al MINSA se le recomienda revisar y actualizar continuamente las normas de

emergencias obsttricas. Se recomienda que en la ficha de evaluacin se valore
a cada paciente segn la condicin especfica para cada una, como las que se
tomaron en cuenta en este estudio. Se realice monitoreo continuo del
cumplimiento de todas las normas obsttricas con una cantidad de muestra
representativa para toda las pacientes
4. A los investigadores que tomen en cuenta este estudio para poder realizar
nuevos estudios para mejorar, actualizar y vigilar el cumplimiento de las normas
del MINSA.

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Anexos
Tabla # 1 Distribucin por edad getacional en pacientes diagnosticadas con

preeclampsia grave: estudio de evaluacin del cumplimiento del protocolo del
preeclampsia y eclampsia en el servicio de emergencia en el hospital Bertha Caldern
Roque, 2010.
No. %
Edad gestacional 20 a 36 6/7 SG 25 23.6
Mayor 37SG 9 8.5
Puerperio 72 67.9
Total 106 100.0
Fuente: expediente clnico

Tabla # 2 Distribucin por edad de la paciente, portacin de HCPS y nmero de

embarazos previos (gestas) en pacientes diagnosticadas como preeclampsia grave:
estudio de evaluacin del cumplimiento del protocolo del preeclampsia y eclampsia en
el servicio de emergencia en el hospital Bertha Caldern Roque, 2010.
Variable Categora No. %

EDAD (GRUPOS) Menor de 19 46 26.1
19-35 111 63.1
Mayor de 35 19 10.8
Total 176 100.0
Porta HCPB No 62 35.2
Si 114 64.8
Total 176 100.0
Gestas Primigesta 98 55.7
Bigesta 25 14.2
Multigesta 53 30.1
Total 176 100.0

Tabla # 3 Distribucin por atencin prenatal (APN) en pacientes diagnosticadas como

Roque, 2010.
APN
No. %
Nmeros de APN 1-3 57 32.4
4 mas 57 32.4
Total 114 64.8
No se realizaron
62 35.2
controles
Total 176 100.0

Tabla # 4 Criterios clnicos para el diagnostico de preeclampsia grave: estudio de

evaluacin del cumplimiento del protocolo del preeclampsia y eclampsia en el servicio de
emergencia en el hospital Bertha Caldern Roque, 2010.
Nmero casos
en los que se % de
PROTOCOLO DE PREECLAMPSIA GRAVE N IC 95% - Cumplimiento p*(1-P)/n Error
cumpli el cumplimiento
criterio
El Diagnstico de Eclampsia se bas en: LI LS
*Identificacin de Presin Diastlica > 110 mm Hg PA Media > 126
mm Hg en 2 ocasiones con intervalo de 4 hrs. despus de 20 176 136 77.3
Semanas de Gestacin.
71.1 83.5 10.0 3.2
*Identificacin de Proteinuria en cinta reactiva 3+ o ms en 2 tomas
consecutivas e intervalo de 4 hrs. 176 78 44.3
37.0 51.7 14.0 3.7
Cumplimiento de los criterios diagnstico de forma estricta 176 56 31.8

24.9 38.7 12.3 3.5
Cumplimiento de los criterios diagnstico de forma ptima 176 136 77.3

71.1 83.5 10.0 3.2
Prctica clnica mnima en relacin al uso de criterios diagnsticos 176 136 77.3
71.1 83.5 10.0 3.2

Tabla # 5 Cumplimiento de medidas generales en pacientes diagnosticadas como

Roque, 2010.
Nmero casos en los

PROTOCOLO DE PREECLAMPSIA GRAVE N que se cumpli el % de cumplimiento IC 95% - Cumplimiento p*(1-P)/n Error
criterio
Medidas Generales: LI LS
*Canaliz con brnula 16 o de mayor calibre disponible e inici infusin de
SSN o lactato Ringer a goteo apropiado para estabilizacin hemodinmica.
176 173 98.3 96.4 100.2 1.0 1.0
*Coloc sonda vesical para monitorear diuresis y proteinuria.

176 46 26.1 19.6 32.6 11.0 3.3
**Vigilar ingeridos y eliminados.
176 77 43.8 36.4 51.1 14.0 3.7
*Vigil signos vitales, reflejos y frecuencia cardiaca fetal cada hora.
176 86 48.9 41.5 56.2 14.2 3.8
*Auscult bases pulmonares en busca de estertores (causados por edema
agudo de pulmn o insuficiencia cardiaca). 176 143 81.3 75.5 87.0 8.7 2.9
**Exmenes complementarios: BHC, EGO, TP, TPT, Fibringeno, Glucosa,
Creatinina, Acido rico, TGO, FGP, Bilirrubinas, perfil lipdico, protenas totales
y fraccionadas, extendido perifrico.
176 158 89.8 85.3 94.2 5.2 2.3
**Vigilo los signos y sntomas de inminencia de Eclampsia: Cefalea, Visin

borrosa, escotomas, acufenos, oliguria, epigastralgia e hiperreflexia. 176 91 51.7 44.3 59.1 14.2 3.8
*Vigil los Signos de Toxicidad del Sulfato de Magnesio: Frecuencia

respiratoria < 13 por min., ausencia de reflejo patelar, oliguria < 30 ml por hora
en las 4 horas previas.
176 95 54.0 46.6 61.3 14.1 3.8
Cumplimiento estricto de las medidas generales 176 18 10.2 5.8 14.7 5.2 2.3
Cumplimiento de las mdidas generales de forma ptima 176 43 24.4 18.1 30.8 10.5 3.2
Prctica clnica mnima en relacin al uso de medidas

176 152 86.4 81.3 91.4 6.7 2.6
generales

Tabla # 6 Uso de antihipertensivos en preeclampsia grave: estudio de evaluacin del

cumplimiento del protocolo del preeclampsia y eclampsia en el servicio de emergencia
en el hospital Bertha Caldern Roque, 2010.
Nmero casos en
% de
PROTOCOLO DE PREECLAMPSIA GRAVE N los que se cumpli IC 95% - Cumplimiento p*(1-P)/n Error
cumplimiento
el criterio
Uso de Antihipertensivos si PA Diastlica > 110 mm Hg:
LI LS
*Indic Hidralazina 5 mg IV en bolo lento cada 15 mins, mximo 4 dosis, previa
valoracin de la PA. 176 150 85.2 80.0 90.5 7.2 2.7
*Si no haba Hidralazina o respuesta fue inadecuada a la misma, indic
Labetalol 10 mg IV. Si respuesta fue inadecuada duplic dosis cada 10 mins a
20 mg IV, 40 mg, hasta 80 mg. 176 149 84.7 79.3 90.0 7.4 2.7
*En casos extremos indic Nifedipina 10 mg PO cada 4 horas (nunca

sublingual). 176 149 84.7 79.3 90.0 7.4 2.7
*Mantuvo la PA Diastlica entre 90 y 99 mm Hg.
176 89 50.6 43.2 58.0 14.2 3.8
Cumplimiento estricto de antihipertensivos
176 75 42.6 35.3 49.9 13.9 3.7
Cumplimiento optimo de antihipertensivos
176 150 85.2 80.0 90.5 7.2 2.7
Prctica Clnica - antihipertensivos 176 150 85.2 80.0 90.5 7.2 2.7

Tabla # 6A Uso de hidralazina segn valores de presin arteria diastlica al momento

de atencin en la emergencia en pacientes con preeclampsia grave: estudio de
evaluacin del cumplimiento del protocolo del preeclampsia y eclampsia en el servicio
de emergencia en el hospital Bertha Caldern Roque, 2010.
No cumpli con Si cumpli con adecuado

adecuado uso uso Total
No. % No. % No. %
Nunca present PAD >110
0 0 38 100.0 0 0
Si present PAD>110 pero lleg compensada a la
emergencia 0 0 56 100.0 0 0
Si present PAD>110 en la emergencia
26 31.7 56 68.3 82 100.0

Tabla # 7 Prevencin de las convulsiones: estudio de evaluacin del cumplimiento del

protocolo del preeclampsia y eclampsia en el servicio de emergencia en el hospital
Bertha Caldern Roque, 2010.
Nmero casos en los
% de
PROTOCOLO DE PREECLAMPSIA GRAVE N que se cumpli el IC 95% - Cumplimiento p*(1-P)/n Error
cumplimiento
criterio
Manejo de las Convulsiones:
LI LS
*Aplic Dosis de Carga de Sulfato de Magnesio, Esquema Intravenoso Zuspan
Sulfato de Magnesio al 10%, 4 g (4 amp) IV en 200 ml SSN o Ringer a pasar en 5 a
15 mins. 176 161 91.5 87.4 95.6 4.4 2.1
*Inici con Dosis de Mantenimiento: En infusin IV 1 g por hora as, para cada 8 hrs.:
Sulfato de Magnesio al 10%, 8 g (8 amp) en 420 ml de SSN Ringer a 60 microgotas
por min o 20 gotas por min. 176 157 89.2 84.6 93.8 5.5 2.3
Cumplimiento estricto del protocolo para prevencin de

176 156 88.6 83.9 93.3 5.7 2.4
convulsiones
Cumplimiento ptimo (aceptable) del protocolo para prevencin

176 156 88.6 83.9 93.3 5.7 2.4
de convulsiones
Prctica clnica mnima del cumplimiento del protocolo para

176 156 88.6 83.9 93.3 5.7 2.4
prevencin de convulsiones

Tabla # 7A Prevencin de las convulsiones Dosis de ataque y dosis de

mantenimiento: estudio de evaluacin del cumplimiento del protocolo del preeclampsia
y eclampsia en el servicio de emergencia en el hospital Bertha Caldern Roque, 2010.
Dosis de ataque No. %

No necesita aplicacion en el hospital por que cumplimiento del uso adecuado de
recibio carga de sulfato antes del traslado sulfato 63 100.0
Necesita aplicacion en el hospital por que no No cumplimiento del uso adecuado

15 13.3
recibio carga de sulfato antes del traslado de sulfato
cumplimiento del uso adecuado de
98 86.7
sulfato
Total
113 100.0
Tota 176 100.0

Dosis de mantenimiento No. %
No estaba indicada la dosis de mantenimiento Uso adecuado de dosis de
5 100.0
mantenimiento
Estaba indicada la dosis de mantenimiento No uso adecuado de dosis de
19 11.1
mantenimiento
Uso adecuado de dosis de
152 88.9
mantenimiento
Total 171 100.0
Tota 176 100.0

Tabla # 8 Cumplimiento del uso de otros frmacos en pacientes diagnosticada como

Roque, 2010.
Nmero casos en los
PROTOCOLO DE PREECLAMPSIA GRAVE N que se cumpli el % de cumplimiento IC 95% - Cumplimiento p*(1-P)/n Error
criterio
Uso de otros frmacos:
LI LS
*Si encontr estertores en bases pulmonares, restringi lquidos y
administr 40 mg IV de Furosemida de una sola vez. (Indicado en edema
agudo de pulmn e insuficiencia cardiaca) 176 137 77.8 71.7 84.0 9.8 3.1
*Si embarazo era entre 26 SG a 34 6/7 SG, aplic Dexametasona 6 mg

IM c/12 hrs. 176 143 81.3 75.5 87.0 8.7 2.9
Cumplimiento estricto del protocolo para uso de otros

176 111 63.1 55.9 70.2 13.2 3.6
frmacos

Tabla # 9 Uso de otros frmacos en pacientes diagnosticada como preeclampsia grave

que no son recomendados por las normas del MINSA: estudio de evaluacin del
No. %
Uso de otros No 11 6.3
frmacos Si 163 92.6
Total 176 100.0
Hidralazina IM No 20 11.4
Si 147 83.5
Total 176 100.0
Aldomet No 45 25.6
Si 131 74.4
Total 176 100.0
Diazepan No 172 97.7
Si 4 2.3
Total 176 100.0
Fenobarbital No 175 99.4
Si 1 0.6
Atenolol No 167 94.9
Si 9 5.1
Total 176 100.0

Tabla # 10 Distribucin por edad gestacional en pacientes diagnosticadas como

eclmptica: estudio de evaluacin del cumplimiento del protocolo del preeclampsia y
eclampsia en el servicio de emergencia en el hospital Bertha Caldern Roque, 2010.
No. %
Edad gestacional 20 a 36 6/7 SG 25 23.6
Mayor 37SG 9 8.5
Puerperio 72 67.9
Total 106 100.0

Tabla # 11 Distribucin por edad de la paciente, portacin HCPS y nmero de

embarazos previos (gestas) en pacientes diagnosticada como eclampsia: estudio de
Variable Categora No. %

EDAD (GRUPOS) Menor de 19 51 48.1
19-35 50 47.2
Mayor de 35 5 4.7
Total 106 100.0
Porta HCPS No 58 54.7
Si 48 45.3
Total 106 100.0
Gestas Primigesta 47 44.3
Bigesta 35 33.0
Multigesta 24 22.6
Total 106 100.0

Tabla # 12 Distribucin por atencin prenatal en pacientes diagnosticadas como

eclampsia: estudio de evaluacin del cumplimiento del protocolo del preeclampsia y
APN
No. %
Nmeros de APN 1-3 28 26.4
4 mas 20 18.9
Total 48 45.3
No se realizaron
58 54.7
controles
Total 106 100.0

Tabla #13 Criterios clnicos para el diagnostico de eclampsia: estudio de evaluacin

del cumplimiento del protocolo del preeclampsia y eclampsia en el servicio de
Nmero casos
% de
PROTOCOLO DE ECLAMPSIA N en los que se IC 95% - Cumplimiento p*(1-P)/n Error
cumplimiento
cumpli el
El Diagnstico de Eclampsia se bas en: LI LS
*Presencia o antecedentes de Convulsiones y/o Coma 106 106 100.0 100.0 100.0 0.0 0.0
*Identificacin de Presin Diastlica de 90 mm Hg o ms despus
106 97 91.5
de 20 Semanas de Gestacin.** 86.2 96.8 7.3 2.7
*Identificacin de Proteinuria en cinta reactiva 2+ o ms. 106 31 29.2 20.6 37.9 19.5 4.4
Cumplimiento de los criterios diagnstico de forma estricta 106 29 27.4 18.9 35.8 18.7 4.3
Cumplimiento de los criterios diagnstico de forma ptima 106 97 91.5

86.2 96.8 7.3 2.7
Prctica clnica mnima en relacin al uso de criterios diagnsticos 106 106 100.0
100.0 100.0 0.0 0.0

Tabla #14 Cumplimiento de medidas generales en pacientes diagnosticada como

Nmero casos en los

% de
PROTOCOLO DE ECLAMPSIA N* n** que se cumpli el IC 95% - Cumplimiento p*(1-P)/n Error
cumplimiento***
criterio
Medidas Generales: LI LS
-*Si no respiraba: Le ayud a respirar usando Amb y 106
mscara le administr Oxgeno a razn de 4-6 litros por 30 24 80.0
minuto por tubo endotraqueal. 65.7 94.3 53.3 7.3
*Si respiraba: Administr Oxgeno 4-6 litros por minuto por 106
96 20 20.8
mscara o catter nasal. 12.7 29.0 17.2 4.1
*Posicion a la embarazada sobre su costado izquierdo. 106 78 11 14.1 6.4 21.8 15.5 3.9
*Protegi a la mujer de traumatismos. 106
24 9 37.5 18.1 56.9 97.7 9.9
*Canaliz con brnula 16 o de mayor calibre disponible e 106
inici infusin de SSN o lactato Ringer a goteo apropiado 106 103 97.2
para estabilizacin hemodinmica. 94.0 100.3 2.6 1.6
*Coloc sonda vesical para monitorear diuresis y proteinuria. 106 104 55 52.9 43.3 62.5 24.0 4.9
**Vigilar ingeridos y eliminados. 106 106 83 78.3 70.5 86.1 16.0 4.0
*Vigil signos vitales, reflejos 106 33 24 72.7 57.5 87.9 60.1 7.8
*Vigil frecuencia cardiaca fetal cada hora. 106 106 58 54.7 45.2 64.2 23.4 4.8
*Auscult bases pulmonares en busca de estertores 106
101 82 81.2
(causados por edema agudo de pumn o insuficiencia 73.6 88.8 15.1 3.9
**Exmenes complementarios: BHC, EGO, TP, TPT, 106
Fibringeno, Glucosa, Creatinina, Acido rico, TGO, FGP,
105 99 94.3
Bilirrubinas, perfil lipdico, protenas totales y fraccionadas,
extendido perifrico. 89.8 98.7 5.1 2.3
**Vigilo los signos y sntomas de inminencia de Eclampsia: 106
Cefalea, Visin borrosa, escotomas, acufenos, oliguria, 104 55 52.9
epigastralgia e hiperreflexia. 43.3 62.5 24.0 4.9
*Vigil los Signos de Toxicidad del Sulfato de Magnesio: 106
Frecuencia respiratoria < 13 por min., ausencia de reflejo 104 44 42.3
patelar, oliguria < 30 ml por hora en las 4 horas previas. 32.8 51.8 23.5 4.8
Cumplimiento estricto de las medidas generales 106 106 8 7.5 2.5 12.6 6.6 2.6
106
Cumplimiento de las medidas generales de forma
106 11 10.4
ptima
4.6 16.2 8.8 3.0
Prctica clnica mnima en relacin al uso de medidas 106
106 39 36.8
generales 27.6 46.0 21.9 4.7
* Total de pacientes con EC
**Nmero de pacientes en quienes se requera a la aplicacin de la medida
***Calculado en base a los pacientes en quienes se requera a la aplicacin de la medida

Tabla # 15 Cumplimiento de manejo de las convulsiones en pacientes diagnosticadas

como eclampsia: estudio de evaluacin del cumplimiento del protocolo del
Roque, 2010.
Nmero casos en
% de
PROTOCOLO DE ECLAMPSIA N* n** los que se cumpli IC 95% - Cumplimiento p*(1-P)/n Error
cumplimiento***
el criterio
Manejo de las Convulsiones: LI LS
*Aplic Dosis de Carga de Sulfato de Magnesio,
Esquema Intravenoso Zuspan Sulfato de
Magnesio al 10%, 4 g (4 amp) IV en 200 ml SSN, 106 48 40 83.3 72.8 93.9 28.9 5.4
Ringer DW5% a pasar en 5 a 15 mins.
*Inici con Dosis de Mantenimiento: En infusin
IV 1 g por hora as, para cada 8 hrs.: Sulfato de
Magnesio al 10%, 8 g (8 amp) en 420 ml de SSN 106 100 91 91.0 85.4 96.6 8.2 2.9
Ringer DW5% a 60 microgotas por min o 20
gotas por min.
*Si la convulsin recurri despus de 15 minutos
de la dosis de la Dosis de Ataque de Sulfato de
Magnesio: Administr 2 g de Sulfato de Magnesio
106 17 3 17.6 -0.5 35.8 85.5 9.2
al 10% (2 amp) en 100 ml de DW5% o SSN IV en
aprox. 5 minutos.
**En caso de no ser controladas con Sulfato de

Magnesio: Fenitoina 15mg/kg dosis inicial, luego 106 19 9 47.4 24.9 69.8 131.2 11.5
5mg/kg a las 2 horas.
Cumplimiento estricto del protocolo para

106 106 89 84.0 77.0 90.9 12.7 3.6
manejo de convulsiones
Cumplimiento ptimo del protocolo para

106 106 97 91.5 86.2 96.8 7.3 2.7
Prctica clnica mnima del cumplimiento del

106 106 97 91.5 86.2 96.8 7.3 2.7
protocolo para manejo de convulsiones.
* Total de pacientes con EC

**Nmero de pacientes en quienes se requera a la aplicacin de la medida
***Calculado en base a los pacientes en quienes se requera a la aplicacin de la medida

Tabla # 16 Cumplimiento del uso de antihipertensivos en pacientes diagnosticadas

Roque, 2010,
Nmero casos en
% de
PROTOCOLO DE ECLAMPSIA N los que se cumpli IC 95% - Cumplimiento p*(1-P)/n Error
cumplimiento
el criterio
LI LS
*Indic Hidralazina 5 mg IV en bolo lento cada 15 mins,
106 94 88.7 82.6 94.7 9.5 3.1
mximo 4 dosis, previa valoracin de la PA.
*Si no haba Hidralazina o respuesta fue inadecuada a la
misma, indic Labetalol 10 mg IV. Si respuesta fue
106 95 89.6 83.8 95.4 8.8 3.0
inadecuada duplic dosis cada 10 mins a 20 mg IV, 40 mg,
hasta 80 mg.
*En casos extremos indic Nifedipina 10 mg PO cada 4
106 93 87.7 81.5 94.0 10.2 3.2
horas (nunca sublingual).
Cumplimiento estricto del uso de Antihipertensivos si
106 91 85.8 79.2 92.5 11.5 3.4
PA Diastlica > 110 mm Hg
Cumplimiento ptimo del uso de Antihipertensivos si
106 94 88.7 82.6 94.7 9.5 3.1
PA Diastlica > 110 mm Hgforma,
Prctica clnica mnima del uso de Antihipertensivos si
106 94 88.7 82.6 94.7 9.5 3.1
PA Diastlica > 110 mm Hgforma,

Tabla # 17 Cumplimiento del uso de otros frmacos en pacientes diagnosticadas como

Nmero casos en los

% de
PROTOCOLO DE ECLAMPSIA N que se cumpli el IC 95% - Cumplimiento p*(1-P)/n Error
cumplimiento
criterio
Uso de otros frmacos: LI LS
*Si encontr estertores en bases pulmonares,
restringi lquidos y administr 40 mg IV de
106 88 83.0 75.9 90.2 13.3 3.6
Furosemida de una sola vez. (Indicado en edema
agudo de pulmn e insuficiencia cardiaca).
*Si embarazo era entre 26 SG a 34 6/7 SG, aplic
106 99 93.4 88.7 98.1 5.8 2.4
Dexametasona 6 mg IM c/12 hrs.
Cumplimiento estricto del protocolo para uso de
106 83 78.3 70.5 86.1 16.0 4.0
otros frmacos

Tabla # 18 Uso de otros frmacos en pacientes diagnosticada como preeclampsia

grave que no son recomendados por las normas del MINSA: estudio de evaluacin del
No. %
Uso de otros frmacos No 22 20.8
Si 84 79.2
Total 106 100.0
Hidralazina IM No 27 25.5
Si 79 74.5
Total 106 100.0
Total 106 100.0
Aldomet No 56 52.8
Si 51 48.1
Total 106 100.0
Total 106 100.0
Diazepan No 102 96.2
Si 4 3.8
Total 103 97.2
Total 106 100.0
Fenobarbital No 106 100.0
Total 106 100.0
Atenolol No 98 92.5
Si 8 7.5
Total 88 83.0
Total 106 100.0

Grafico # 1 Criterios clnicos para el diagnostico de preeclampsia grave: estudio de

evaluacin del cumplimiento del protocolo del preeclampsia y eclampsia en el servicio de
Prctica clnica mnima en relacin al uso de criterios

77.3
diagnsticos
Cumplimiento de los criterios diagnstico de f orma ptima 77.3
Cumplimiento de los criterios diagnstico de f orma estricta 31.8
*Identif icacin de Proteinuria en cinta reactiva 3+ o ms en 2

44.3
tomas consecutivas e intervalo de 4 hrs.
*Identif icacin de Presin Diastlica > 110 mm Hg PA Media >

126 mm Hg en 2 ocasiones con intervalo de 4 hrs. despus de 20 77.3
Semanas de Gestacin.
0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0

Grafico # 2 Cumplimiento de medidas generales en pacientes diagnosticadas como

Roque, 2010.
Prctica clnica mnima en relacin al uso de medidas

86.4
generales
24.4
Cumplimiento estricto de las medidas generales 10.2
54.0
**Vigilo los signos y sntomas de inminencia de Eclampsia:
51.7
Cef alea, Visin borrosa, escotomas, acuf enos, oliguria,
89.8 Series1
*Auscult bases pulmonares en busca de estertores
81.3
(causados por edema agudo de pulmn o insuf iciencia
48.9
**Vigilar ingeridos y eliminados. 43.8
26.1
*Canaliz con brnula 16 o de mayor calibre disponible e
98.3
inici inf usin de SSN o lactato Ringer a goteo apropiado
0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0 120.0

Grafico # 3 Uso de hidralazina segn valores de presin arteria diastlica al momento

de atencin en la emergencia en pacientes con preeclampsia grave: estudio de
Si present PAD>110 en
Si cumpli 68.3
con adecuado IC 95% 58.3%-78.3%
la emergencia
uso
No cumpli 31.7
con adecuado IC 95% 21.7%-41.7%
uso
compensada
hidralazina PAD >110 emergencia

Si present
100.0
PAD>110
pero lleg
Si cumpli
a la
con adecuado
uso
present
Si cumpli
Nunca
con adecuado 100.0

uso
Cumplimiento
del adecuado
uso de
0 20 40 60 80 100 120

Grafico #4 Criterios clnicos para el diagnostico de eclampsia: estudio de evaluacin

del cumplimiento del protocolo del preeclampsia y eclampsia en el servicio de
Prctica clnica mnima en relacin al uso de criterios

100.0
diagnsticos
Cumplimiento de los criterios diagnstico de f orma

91.5
ptima
Cumplimiento de los criterios diagnstico de f orma

27.4
estricta
*Identif icacin de Proteinuria en cinta reactiva 2+ o ms. 29.2
*Identif icacin de Presin Diastlica de 90 mm Hg o ms

91.5
despus de 20 Semanas de Gestacin.**
*Presencia o antecedentes de Convulsiones y/o Coma 100.0
0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0 120.0

Grafico # 5 Cumplimiento de medidas generales en pacientes diagnosticada

Roque, 2010.
36.8
10.4
7.5
*Vigil los Signos de Toxicidad del Sulf ato de Magnesio: 42.3
52.9
**Exmenes complementarios: BHC, EGO, TP, TPT, 94.3
81.2
*Vigil f recuencia cardiaca f etal cada hora. 54.7
72.7
**Vigilar ingeridos y eliminados. 78.3
52.9
*Canaliz con brnula 16 o de mayor calibre disponible e inici 97.2
37.5
*Posicion a la embarazada sobre su costado izquierdo. 14.1
20.8
-*Si no respiraba: Le ayud a respirar usando Amb y mscara 80.0
0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0 120.0

Grafico # 6 Cumplimiento de manejo de las convulsiones en pacientes diagnosticadas

Roque, 2010.
Prctica clnica mnima del cumplimiento del protocolo para

91.5
91.5
Cumplimiento estricto del protocolo para manejo de

84.0
convulsiones
47.4
*Si la convulsin recurri despus de 15 minutos de la dosis

de la Dosis de Ataque de Sulf ato de Magnesio: Administr 2 17.6
g de Sulf ato de Magnesio al 10% (2 amp) en 100 ml de
91.0
*Aplic Dosis de Carga de Sulf ato de Magnesio, Esquema

Intravenoso Zuspan Sulf ato de Magnesio al 10%, 4 g (4 83.3
amp) IV en 200 ml SSN, Ringer DW5% a pasar en 5 a
0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0

Ficha de recoleccin de datos para la Evaluacin del cumplimiento del protocolo del SHG en Preeclampsia grave
y Eclampsia en el servicio de Emergencia del HBCR de Managua. Enero - Diciembre del 2010.
Nmero de Expediente
Datos generales:
***Edad: /___/___/ ***Registros de APN: Si__ No__ #: /__/__/
***Gestas: /___/___/ ***Edad gestacional: /__/__/
PREECLAMPSIA GRAVE:
Fecha y hora de eventos
***Inicio de los sntomas ***Consulta en ER
***Hoja de admisin ***Inicio del tratamiento
*Realizacin de la cesrea.
El Diagnstico de Preeclampsia Grave se bas en:
1 *Identificacin de Presin Diastlica > 110 mm Hg PA Media > 126 mm Hg en 2 ocasiones con intervalo
de 4 hrs. despus de 20 Semanas de Gestacin.
2 *Identificacin de Proteinuria en cinta reactiva 3+ o ms en 2 tomas consecutivas e intervalo de 4 hrs.
Medidas Generales:
3 *Canaliz con brnula 16 o de mayor calibre disponible e inici infusin de SSN o lactato Ringer a goteo
apropiado para estabilizacin hemodinmica.
4 *Coloc sonda vesical para monitorear diuresis y proteinuria.
5 **Vigilar ingeridos y eliminados.
6A *Vigil signos vitales, reflejos y frecuencia cardiaca fetal cada hora.
6B *Vigil signos vitales, reflejos
7 *Auscult bases pulmonares en busca de estertores (causados por edema agudo de pulmn o insuficiencia
cardiaca).
8 **Exmenes complementarios: BHC, EGO, TP, TPT, Fibringeno, Glucosa, Creatinina, Acido rico, TGO,
FGP, Bilirrubinas, perfil lipdico, protenas totales y fraccionadas, extendido perifrico.
9 **Vigilo los signos y sntomas de inminencia de Eclampsia: Cefalea, Visin borrosa, escotomas, acufenos,
oliguria, epigastralgia e hiperreflexia.
10 *Vigil los Signos de Toxicidad del Sulfato de Magnesio: Frecuencia respiratoria < 13 por min., ausencia de
reflejo patelar, oliguria < 30 ml por hora en las 4 horas previas.
Uso de Antihipertensivos en Preeclampsia Grave si PA Diastlica > 110 mm Hg:
11 *Indic Hidralazina 5 mg IV en bolo lento cada 15 mins, mximo 4 dosis, previa valoracin de la PA.
12 *Si no haba Hidralazina o respuesta fue inadecuada a la misma, indic Labetalol 10 mg IV. Si respuesta
fue inadecuada duplic dosis cada 10 mins a 20 mg IV, 40 mg, hasta 80 mg.
13 *En casos extremos indic Nifedipina 10 mg PO cada 4 horas (nunca sublingual).
14 *Mantuvo la PA Diastlica entre 90 y 99 mm Hg.

15 Prevencin de las Convulsiones:

16 *Aplic Dosis de Carga de Sulfato de Magnesio, Esquema Intravenoso Zuspan Sulfato de Magnesio al
10%, 4 g (4 amp) IV en 200 ml SSN o Ringer a pasar en 5 a 15 mins.
17 *Inici con Dosis de Mantenimiento: En infusin IV 1 g por hora as, para cada 8 hrs.: Sulfato de Magnesio
al 10%, 8 g (8 amp) en 420 ml de SSN Ringer a 60 microgotas por min o 20 gotas por min.
18 *Si encontr estertores en bases pulmonares, restringi lquidos y administr 40 mg IV de Furosemida de
una sola vez. (Indicado en edema agudo de pulmn e insuficiencia cardiaca)
19 *Si embarazo era entre 26 SG a 34 6/7 SG, aplic Dexametasona 6 mg IM c/12 hrs.
20 ***Otros tipos de frmacos:
20.1 Hidralazina IM
20.2 Aldomet
20.3 Diazepan
20.4 Fenobarbital
20.5 Atenolol
21 Destino

Ficha de recoleccin de datos para la Evaluacin del cumplimiento del protocolo del SHG en Preeclampsia grave y Eclampsia
en el servicio de Emergencia del HBCR de Managua. Enero - Diciembre del 2010.
*Nmero de Expediente
Datos generales:
***Edad: /___/___/ ***Controles prenatales: /__/__/
***Gestas: /___/___/ ***Edad gestacional: /__/__/
ECLAMPSIA :
Fecha y hora de eventos
***Inicio de los sntomas ***Inicio del tratamiento
***Hoja de admisin *Realizacin de la cesrea.
***Consulta en ER
El Diagnstico de Eclampsia se bas en:
1 *Presencia o antecedentes de Convulsiones y/o Coma
2 *Identificacin de Presin Diastlica de 90 mm Hg o ms despus de 20 Semanas de Gestacin.**
3 *Identificacin de Proteinuria en cinta reactiva 2+ o ms.
Medidas Generales:
4 -*Si no respiraba: Le ayud a respirar usando Amb y mscara le administr Oxgeno a razn de 4-6 litros por
minuto por tubo endotraqueal.
5 *Si respiraba: Administr Oxgeno 4-6 litros por minuto por mscara o catter nasal.
6 *Posicion a la embarazada sobre su costado izquierdo.
7 *Protegi a la mujer de traumatismos.
8 *Canaliz con brnula 16 o de mayor calibre disponible e inici infusin de SSN o lactato Ringer a goteo apropiado
para estabilizacin hemodinmica.
9 *Coloc sonda vesical para monitorear diuresis y proteinuria.
10 **Vigilar ingeridos y eliminados.
11A *Vigil signos vitales, reflejos y frecuencia cardiaca fetal cada hora.
11B *Vigil signos vitales, reflejos
12 *Auscult bases pulmonares en busca de estertores (causados por edema agudo de pumn o insuficiencia cardiaca).
13 **Exmenes complementarios: BHC, EGO, TP, TPT, Fibringeno, Glucosa, Creatinina, Acido rico, TGO, FGP,
Bilirrubinas, perfil lipdico, protenas totales y fraccionadas, extendido perifrico.
14 **Vigilo los signos y sntomas de inminencia de Eclampsia: Cefalea, Visin borrosa, escotomas, acufenos, oliguria,
epigastralgia e hiperreflexia.
15 *Vigil los Signos de Toxicidad del Sulfato de Magnesio: Frecuencia respiratoria < 13 por min., ausencia de reflejo
patelar, oliguria < 30 ml por hora en las 4 horas previas.
Manejo de las Convulsiones:
16 *Aplic Dosis de Carga de Sulfato de Magnesio, Esquema Intravenoso Zuspan Sulfato de Magnesio al 10%, 4 g (4
amp) IV en 200 ml SSN, Ringer DW5% a pasar en 5 a 15 mins.
17 *Inici con Dosis de Mantenimiento: En infusin IV 1 g por hora as, para cada 8 hrs.: Sulfato de Magnesio al 10%, 8 g
(8 amp) en 420 ml de SSN Ringer DW5% a 60 microgotas por min o 20 gotas por min.
18 *Si la convulsin recurri despus de 15 minutos de la dosis de la Dosis de Ataque de Sulfato de Magnesio: Administr

2 g de Sulfato de Magnesio al 10% (2 amp) en 100 ml de DW5% o SSN IV en aprox. 5 minutos.

19 **En caso de no ser controladas con Sulfato de Magnesio: Fenitoina 15mg/kg dosis inicial, luego 5mg/kg a las 2 horas.
20 *Indic Hidralazina 5 mg IV en bolo lento cada 15 mins, mximo 4 dosis, previa valoracin de la PA.
21 *Si no haba Hidralazina o respuesta fue inadecuada a la misma, indic Labetalol 10 mg IV. Si respuesta fue
inadecuada duplic dosis cada 10 mins a 20 mg IV, 40 mg, hasta 80 mg.
22 *En casos extremos indic Nifedipina 10 mg PO cada 4 horas (nunca sublingual).
23 *Si encontr estertores en bases pulmonares, restringi lquidos y administr 40 mg IV de Furosemida de una sola
vez. (Indicado en edema agudo de pulmn e insuficiencia cardiaca).
24 *Si embarazo era entre 26 SG a 34 6/7 SG, aplic Dexametasona 6 mg IM c/12 hrs.
25 Otros tipos de frmacos.
25.1 ***Hidralazina IM
25.2 ***Aldomet
25.3 ***Diazepan
25.4 ***Fenobarbital
25.5 ***Atenolol
26 ***Destino
* tems que aparecen en la Ficha oficial.

**tems tomados del protocolo que no aparecen en la ficha oficial.
***tems tomadas para completar requisitos del trabajo de investigacin
Si el criterio se cumple= 1
Si el criterio no se cumple= 0
Si el criterio no aplica= NA

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