XI CNCER TESTICULAR (Dr.

Tomas Olmedo)
David Calfucura

Epidemiologa: representa el 1-2% de los cnceres en el hombre. Es el tumor slido maligno ms frecuente en
hombres entre 15 y 35 aos.
Su incidencia en pases industrializados casi se ha duplicado en los ltimos 30 aos y an tiene tendencia a
aumentar su incidencia. Sin embargo, en el ltimo tiempo, ha habido un aumento importante de la sobrevida
(>90% en los 90's).

Las causas de este aumento de la sobrevida corresponden principalmente a la existencia de:

Mejores mtodos diagnsticos (marcadores tumorales confiables, Qt combinada efectiva, modificaciones de la
tcnica quirrgica).
Buen modelo de efectividad del tratamiento multidisciplinario (ciruga, Rt, Qt).
PESE AL AUMENTO DE LA INCIDENCIA HAY MEJOR SOBREVIDA.

En Chile: la incidencia estimada es de 3,5 por cien mil varones, con variaciones geogrficas. Por otra parte, la
mortalidad es de 1.2-1.8 por cien mil varones (90-120 muertes/ao). sta mortalidad se explicara debido a la
falta de acceso fundamentalmente.

Existe mayor incidencia entre los 25-35 aos (nico cncer urolgico que se presenta ms frecuentemente a
edades menores).

Clnica:
Diagnstico: para el diagnstico de esta patologa, es importante considerar:
Factores predisponentes:
Antecedente de tumor testicular (2-3% bilateral),
Criptorquidia (es el que ms genera riesgo de cncer testicular. La recomendacin es operar antes de los dos
aos, pero se explica en base al riesgo de infertilidad),
Atrofia (por varicoceles grandes, por ejemplo. Mucho menos riesgo que con la criptorquidia),
Antecedente familiar.
Trauma.

Sntomas y signos:
Aumento de volumen o ndulo testicular indoloro (a veces
palpable, indoloro en general),
Dolor genital agudo (10%),
Sntomas de metstasis (10%. Masa supraclavicular,
sntomas respiratorios, molestias gastrointestinales, dolor
lumbar, dolor seo, sntomas SNC o SNP, aumento volumen
EEII).
La mayora de los pacientes consulta por aumento de
volumen indoloro.

La metstasis ms frecuente es a nivel de los ganglios Ecotomografa testicular normal

lumboarticos, luego pulmn, hgado, hueso y cerebro. Por
ltimo, compromiso de ganglios inguinales.

Examen fsico: es posible detectar masa testicular palpable y/o

hidrocele (10%). Pueden estar ambos presentes de forma
concomitante.

Ecotomografa testicular: corresponde al paso siguiente

luego de la deteccin de una masa palpable testicular.
Ecografa anormal: es posible encontrar una masa
hipoecognica. En general indica claramente que se trata de
un tumor. NUNCA se hace biopsia por puncin (debido al
riesgo de diseminacin. Ante excepciones, se realizar en
pabelln una biopsia rpida. De 100 tumores que se operan,
Seminoma a la ecotomografa testicular
en 1 se hace biopsia).
(zona hipoecognica)
 Diagnstico diferencial:
Hidrocele-hematocele (ste ltimo relacionado con trauma,
menos frecuente),
Torsin testicular (no en la fase aguda, sino que en la crnica,
en donde existe isquemia y "petrificacin" del testculo),
Epididimitis aguda (orquiepididimitis; masa palpable,
testculo duro; parte con dolor y existe fiebre, generalmente en
pacientes de edad),
Quiste epididimario (poco probable),
Varicocele (infrecuente).

Tratamiento primario:
Orquiectoma radical: el trmino correcto corresponde a
"orquiectoma ampliada", dado que se extirpa testculo ms
cordn espermtico y NO incluye ganglios linfticos (el
concepto de "radical" se asocia con extraccin de linfticos).
Consiste en una incisin inguinal (no compromete Orquiectoma radical (se aprecia la
linfticos de escroto; nunca por va escrotal debido al riesgo de realizacin del clampeo del cordn
diseminacin), clampeo inicial del cordn espermtico, espermtico)
exploracin testicular, seccin y ligadura a nivel de anillo
inguinal profundo. Generalmente se hace antes de la etapificacin de
la enfermedad.
Siempre se debe realizar una incisin inguinal y clampear el cordn
espermtico antes de extirpar. Lo ideal es sacar la mayor cantidad de
cordn espermtico.

Histologa y marcadores tumorales:

Los marcadores tumorales (MT) se deben tomar idealmente antes de la
operacin. Posteriormente se proceder a la evaluacin conjunta de
biopsia, MT y etapificacin, para definir el tratamiento complementario.

Tumores de clulas germinales (95%): son los ms frecuentes y

principales responsables de la mortalidad.
Seminoma (45%): subtipos:
Clsico (el ms frecuente),
Anaplsico,
Espermatoctico (benigno).
Son mucho menos agresivos.
No seminoma (55%): subtipos: Orquiectoma radical: pieza
Carcinoma embrionario (adulto-juvenil; es el ms frecuente), operatoria (se aprecia lesin
Teratoma (maduro o inmaduro, aunque actualmente no se diferencia tumoral de coloracin
entre ambos; no responde a la Qt ni Rt), blanquecina)
Teratocarcinoma (mezcla de carcinoma embrionario y teratoma),
Tumor de saco vitelino (prcticamente lo mismo que el carcinoma embrionario, pero en el nio),
Coriocarcinoma (el ms maligno y agresivo).

Tumores del estroma gonadal (5%): subtipos:

Tumor de clulas de Leydig,
Tumor de clulas de Sertoli,
Tumor de clulas de la granulosa.
Muy poco agresivos.

Tumores secundarios (metstasis a nivel testicular).

Linfoma (poco frecuente).

Marcadores tumorales:
Alfafetoprotena (AFP): glicoprotena presente en clulas trofoblsticas, saco vitelino fetal, hgado y tracto GI.
Tiene una vida media de 5 das y una depuracin de 4 semanas. Ausente en seminoma y coriocarcinoma
puros.
 Falsos (+): hepatoma, ca. broncognico, ca. gstrico, ca. de pncreas (poco frecuente).
Positivo: 10-15ng/mL (>50ng/mL es positivo si o si).
Positivo en carcinoma de clulas embrionarias y del saco de Yolk (saco endodrmico).

Beta-hCG: clulas del sinciciotrofoblasto. Vida media de 24-36 horas, depuracin en 7 das. Siempre elevada
en coriocarcinoma. 5-30% en seminoma puro.
Muy positiva en coriocarcinoma.

LDH: til en monitorizacin de tratamiento con otros MT (-) y permite evaluar el pronstico. No permite
determinar tipo de tumor.

Utilidad de los MT: resultan tiles en el diagnstico, pronstico y seguimiento. 10-15% de los pacientes con
cncer testicular de clula germinal no seminomatoso (CTCGNS) pueden tener MT normales an en enfermedad
avanzada. Existe mayor frecuencia de MT normales en etapa I de la enfermedad.
Ayudan cuando estn positivos, pero cuando estn negativos no son de mucha ayuda.

MT Seminoma Carcinoma de clulas germinales Tumor de saco de Yolk Coriocarcinoma

AFP - + -
hCG - - +

Etapificacin: la etapificacin del cncer testicular se basar en su forma de diseminacin:

Forma de diseminacin:
Va linftica: ordenada y predecible, a linfonodos retroperitoneales. En la mayora de los pacientes.
Izquierdos pre-articos y latero-articos.
Derechos entre v. cava y a. aorta bajo v. renal derecha, pueden atravesar la lnea media.

Va hematgena: hacia pulmn. Caracterstica del CORIOCARCINOMA. Presente en enfermedad

retroperitoneal voluminosa.

Etapificacin TNM: se hace con TAC.

Tis: intratubular (CIS). N1: linftica hasta 2cm.
T1: testculo y epiddimo, SIN invasin vascular. N2: linftica >2cm hasta 5cm.
T2: testculo y epiddimo, CON invasin vascular N3: linftica >5cm.
a travs de la tnica albugnea.
T3: cordn espermtico. M0: sin evidencia de metstasis a distancia.
T4: escroto (psimo pronstico). M1: linftica no regional, pulmonar (respuesta
bastante mejor que ante otras metstasis).
N0: sin evidencia de metstasis linftica. M2: visceral no pulmonar.

Etapificacin segn MT (AJCC) (LDH, hCG, AFP)

LDH hCG AFP
S0 N N N
S1 <1,5N <5.000 <1.000
S2 1,5-10N 5.000-50.000 1.000-10.000
S3 >10N >50.000 >10.000

Etapas clnicas:
Etapa I: sin evidencia clnica de metstasis.
Etapa II: metstasis linfonodos retroperitoneales.
Etapa III: metstasis supradiafragmticas o visceral no pulmonar.

Es posible tambin agrupar los cnceres testiculares de acuerdo a factores de bueno, intermedio o mal
pronstico:
Buen pronstico:
No seminomatosos: (todos los siguientes)
Primario de testculo/retroperitoneal. hCG <5000 UI/L,
Ausencia de metstasis viscerales, LDH <1,5 veces el LSN.
AFP <1000 ng/mL,
 Seminoma: (todos los siguientes)
Cualquier localizacin primaria, AFP normal,
Ausencia de metstasis viscerales Cualquier hCG,
extrapulmonares, Cualquier LDH.

Pronstico intermedio:
No seminomatoso: (todos los siguientes)
Primario de testculo/retroperitoneal, AFP >1000 y <10000ng/mL o
Ausencia de metstasis viscerales hCG >5000 y <50000UI/L o
extrapulmonares, LDH >1,5 y <10 veces el LSN.

Seminoma: (cualquiera de los siguientes)

Cualquier localizacin primaria, Cualquier hCG,
Metstasis viscerales extrapulmonares, Cualquier LDH.
AFP normal,

Mal pronstico:
No seminomatoso: (cualquiera de los siguientes)
Primario mediastnico, hCG >50.000 o
Metstasis viscerales extrapulmonares, LDH >10 veces el LSN.
AFP>10000ng/mL o

Seminoma: ningn paciente clasificado como de mal pronstico.

Etapificacin: exmenes
TC trax, abdomen y pelvis: (financiado por el AUGE)
permite reconocer linfonodos retroperitoneales. Sin embargo,
resulta imprecisa en enfermedades retroperitoneales de bajo
grado. Es excelente para linfonodos >2cm.

Marcadores tumorales.

Tratamiento complementario: seminoma

Resumen:
I Rt. Tambin es una opcin la observacin.
IIa y IIb Rt.
IIc y III Qt.

Seminoma etapa I: tratamiento estndar:

Rt externa retroperitoneal 25 Gy: slo linfonodos para-
articos (no ilacos). Sobrevida >95% a 5 aos.
TAC que muestra tumor testicular con
Seminoma etapa I: tratamientos alternativos: compromiso de linfonodos retro-
Observacin: ante ausencia de factores de riesgo en biopsia peritoneales que desplazan la aorta
testicular. Requiere de buena adhesividad al seguimiento.
17% recada a 5 aos (83% no recaen).
Rt o Qt de las recadas.
98% sobrevida a 5 aos.

Qt monodroga 1 2 ciclos (con carboplatino).

Seminoma etapa IIa y IIb:

Rt externa retroperitoneal 25 Gy:
10-15Gy extra a los linfonodos comprometidos.
No se requiere de irradiacin supradiafragmtica profilctica.
Etapa IIa: >90% de sobrevida a 5 aos. 10-20% tiene
recada supradiafragmtica (se trata con Qt).

Seminoma etapa IIc y III:

TAC que muestra tumor testicular de alto
Qt combinada (PEB): cisplatino, etopside, bleomicine (3-4
grado
ciclos).
 Etapa III: 90% respuesta completa. 90% libre de enfermedad a 4 aos.

Masa retroperitoneal residual:

<3cm observacin.
>3cm reseccin, Rt, observacin.

Tratamiento complementario: no seminoma nunca se utiliza Rt, pues no responde a esta.

Resumen:
I linfadenectoma.
IIa y IIb linfadenectoma y Qt.
IIc y III Qt.

No seminoma etapa I: tratamiento estndar:

Linfadenectoma retroperitoneal (LR): buena
etapificacin (20-25% linfonodos (+)). 95% de curacin.
LR (-): 5-10% recada (se trata con Qt).
En caso de LR (+), se debe implementar Qt adyuvante
inmediata (2 ciclos).

Tcnica: bilateral con diseccin suprahiliar, modificada

(reducida), con preservacin de nervios. Se retiran ganglios
hasta la ramificacin de la iliaca.

Mortalidad: <1%. Morbilidad: 5-25%.

Principal complicacin: aneyaculacin.

LR reducida: se resecan slo los linfticos del lado

afectado. Mucho menos efectos adversos. Laparoscpica o
robtica.
Linfadenectoma retroperitoneal
No seminoma etapa I: tratamientos
alternativos
Observacin: exige buena adhesividad. Tiene
recadas en un 25-30% de los casos (mucho ms que
seminomas), >90% de las recadas han ocurrido a los 2
aos.
Factores de riesgo de recada: >40%
carcinoma embrionario, invasin de epiddimo,
albugnea o vascular.
Rescate con Qt (muy buena respuesta).

Qt: 2 ciclos de PEB. 95-100% de sobrevida. Tiene la

ventaja de tratar una posible enfermedad metastsica
adems del retroperitoneo.

No seminoma etapa IIa y IIb: algunos estudios

demuestran etapificacin falsa (+). Linfadenectoma retroperitoneal reducida
Linfadenectoma retroperitoneal:
Si existen linfonodos macroscpicamente (+) ciruga bilateral.
Biopsia (+): >6 linfonodos, >2cm, compromiso de cpsula.
Qt 2 ciclos (PEB).

Alternativa: Qt primaria (PEB 3 ciclos).

No seminoma etapa IIc y III:

Qt (PEB): 3 ciclos (bajo riesgo) o 4 ciclos (4 ciclos) <60-70% de curacin.

Qt de rescate: ifosfamida, vinblastina, cisplatino. 30% respuesta completa.

Qt en altas dosis y transplante autlogo de mdula sea.

 No seminoma: masa residual
Ante la presencia de una masa retroperitoneal residual podemos estar frente a:
Fibrosis o necrosis (40%).
Teratoma maduro (40%).
Tumor viable persistente (20%).

Resumen tratamiento estndar

Etapa Seminoma No seminoma
I Rt Linfadenectoma
IIa y IIb Rt Linfadenectoma + Qt
IIc y III Qt Qt

nimo!