LAPORAN KASUS

Prolapsus Uteri

PEMBIMBING : dr.H.A.THAMRIN SOMAD,

SpOG

Metha Dharma 406138004

KEPANITERAAN ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

 RUMAH SAKIT PELABUHAN JAKARTA

LAPORAN KASUS

ABSTRAK
Telah diperiksa seorang wanita berusia

Pada pemeriksaan fisik, tekanan darah terkontrol, tanda-tanda vital

lain dalam batas normal.
Status ginekologik

Berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang, didapatkan diagnoasa kerja prolaps uteri derajat I karena
portio terlihat pada introitus vagina.
Pada pasien ini dilakukan totally hysterectomy via laparotomi dan
vaginoplasty. Pasien mendapat terapi elpicef 2x1, alinamin f 3x1, ranitidin
3x1, tramadol 3x1, vit c 1x2, pronalgess supp 3x1, amlodipin 1x5 mg,
tromboaspilet 1x1. Saat pembuatan status ini, pasien masih dirawat di
ruang mawar I. Perkembangan pasien saat dirawat cukup stabil dan baik.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. SY
Umur : 62 tahun
Agama : Katolik
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status Menikah : Menikah
Tanggal Dirawat : 17 desember 2014

ANAMNESIS
Keluhan Utama : terdapat massa dari jalan lahir yang dapat keluar
masuk sejak 8 bulan lalu.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pasien datang dengan keluhan adanya suatu massa pada jalan lahir yang
dapat keluar masuk sejak 8 bulan lalu. Pasien merasa terganggu dengan
massa tersebut. Nyeri ( - ), perdarahan ( - )
Riwayat BAB : lancar, 1x /hari, konsistensi lunak, warna kuning
kecoklatan, nyeri ( - ), lendir ( - ), darah ( - ).
Riwayat BAK : lancar, 4-5x /hari, warna kuning jernih,
nyeri ( - ).
RPD : hipertensi amlopdipin 1x5 mg
RPK : hipertensi ibu
Riwayat HAID : menarche umur 17 tahun, siklus haid teratur,
setiap 28 hari, lamanya 7 hari, dan tidak sakit
waktu haid, menopause sejak usia 48 tahun.
Riwayat Kehamilan : P4A0
Riwayat Perkawinan : 1 kali

PEMERIKSAAN FISIK (15 des 2014)

I. Status Generalis
KU : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Gizi : Cukup
 Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 163 cm
Tekanan Darah : 160/80 mmHg
Nadi : 78 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5 C
Kulit : normoturgor, sianosis ( - )
Mata : conjuctiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Hidung : sekret -/-
Telinga : serumen -/-
Mulut : stomatitis ( - ), karies ( - )
Leher : KGB tidak teraba membesar
Tenggorokan : faring tidak hiperemis
Jantung : bunyi jantung I dan II regular, murmur ( - ),
gallop ( - )
Paru : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : cembung sesuai usia kehamilan, bising
usus ( + )
Alat Kelamin : darah ( - ), air-air ( - )
Ekstremitas : akral hangat, udem ( - ), varises ( - )
Reflex : fisiologis ( + ), patologis ( - )

II. Status ginekologik

Pemeriksaan luar
Inspeksi : tampak massa uterus keluar sebagian di introitus
vagina, berbentuk bulat, bewarna merah muda
Palpasi : konsistensi kenyal, nyeri tekan ( - )
Pemeriksaan dalam : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin
Leukosit : 6,17 x 10^3 (5-10 x 10^3/UL)
Eritrosit : 4,44 x 10^6 (4-5 x 10^6/UL)
Hb : 13 (12-14 g/dL)
HT : 38,3 (37-43 %)
Trombosit : 295 (150-400 x 10^3/UL)
MCV : 87 (82-92 fl)
MCH : 29 (27-31 pg)
MCHC : 34 (32-36 g/dL)
Hemostasis
Masa perdarahan : 3 (1-6 menit)
Masa pembekuan : 14 (9-15 menit)
Kimia darah
GDP : 103 (70-140 mg/dl)

PENILAIAN
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang
telah dilakukan, diagnosis kerja yang dapat ditegakkan adalah prolaps
uteri derajat I.

PERENCANAAN
1. Rencana Diagnostik
Observasi tanda-tanda vital
Cek lab rutin
Puasakan pasien
2. Rencana Terapi histerektomi total

Laporan histerektomi total via laparotomi dan vaginoplasti

1. Pasien terlentang di atas meja operasi setelah dilakukan anastesi
spinal.
2. Dilakukan a and antisepsis daerah operasi dengan betadine.
3. Dipasang doek steril
4. Dilakukan incisi medianan antara umbilikus simpisis pubis +/- 13
cm
5. peritoneum dibuka
 6. tampak uterus lebih kecil dari biasanya, tampak kedua ovarium
atrofi
7. diputuskan untuk dilakukan histerektomi totalis dengan menjepit,
memotong, mengikat : lig. Rotundum, pangkal tuba, lig. Ovarii
propium, parametrium, diteruskan ke bawah hingga didapatkan
a. Uterina
8. dilakukan pelepasan plica vesica uterina
9. diletakkan kassa kanan dan kiri untuk Rotundum menghindari
trauma ureter
10. diteruskan hingga lig. Sacrouterina, kemudian dipotong
11. cervix dipancung tepat di di uterus bagian bawah
12. tampak puncak vagina dilakukan penjahitan dengan chromic
no 2
13. puncak vagina digantung dengan lig rotundum dan lig
sacrouterina
14. perdarahan dirawat
15. dinding abdomen ditutup
16. dilanjutkan vaginoplasty

PERKEMBANGAN KEADAAN PASIEN SELANJUTNYA

Tanggal 18 des 2014 dilakukan operasi histerektomi total via laparotomi
dan vaginoplasty
19/12/2014

Keluhan Nyeri daerah jahitan

Kesadaran Compos Mentis
Tekanan Darah 130/80 mmHg
Nadi 72 x/menit
Suhu 36,3C
Pernafasan 20 x/menit
Mata CA -/- SI-/-
C/P Dbn
Abdomen luka tertutup perban, rembesan darah (+), pus (-)
Genitalia Lochia (+)
Ekstremitas Edema (-)
Lain-Lain BAB (-)
Diagnosa P4A0 post histerektomi dan vaginoplasty H+I
 IVFD RL : D 5% = 2:1 20tpm
Elpicef 2x1
Inj. ranitidin 3x1 mg IV
Pronalgess supp 3x1
Terapi
Alinamin 3x1
Tramadol 3x1
Vit C 1x2
Amlodipin 1x5 mg

DISKUSI

Seorang ibu 62 tahun, P4A0 datang dengan keluhan ada massa

pada jalan lahir yang mengganggu aktifitas sehari-hari sejak 8 bulan lalu.
Nyeri ( - ), perdarahan ( - ). Pasien sudah menopause sejak usia 48 tahun.
Berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksan lab
didapatkan diagnosa kerja prolaps uteri derajat I.
Prolaps sendiri berasal dari kata latin prolapsus yang berarti
tergelincir atau jatuh dari tempat asalnya yang sulit dicari etiologinya.
Secara hipotetik, penyebab utamanya dalah persalinan pervaginam yang
mengakibatkan terjadinya kerusakan fascia penyangga dan inervasi
syaraf otot dasar panggul.
Untuk penatalaksanaannya, dilakukan histerektomi total via
laparotomi dan vaginoplasty tgl 18 des 2014. Menurut teori, prolapsus
uteri derajat I tidak memerlukan tindakan operasi. Kriteria yang
memerlukan operasi adalah prolapsus derajat II yang cukup mengganggu
dan derajat III. Untuk pasien dengan usia 62 tahun dan tidak ingin
memiliki anak kembali, menurut teori operasi yang sesuai adalah
histerektomi. Hal tersebut sudah tepat dilakukan pada pasien ini.
Post op. Histerektomi dan vaginoplasty, pasien diberikan antibiotik,
analgetik, obat untuk meningkatkan kontraksi uterus, dan vitamin.
Keadaan pasien stabil selama dirawat dan mengalami perbaikan. Saat
status ini dibuat, pasien masih dirawat.