Bir LANGE tp kitab

Klinik
Morgan & Mikhail

Anesteziyoloji B E N C B A S K I

John F. Butterworth IV, MD

Professor and Chairman
Department of Anesthesiology
Virginia Commonwealth University School of Medicine
VCU Health System
Richmond, Virginia

David C. Mackey, MD
Professor
Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine
University of Texas M.D. Anderson Cancer Center
Houston, Texas

John D. Wasnick, MD, MPH

Steven L. Berk Endowed Chair for Excellence in Medicine
Professor and Chair
Department of Anesthesia
Texas Tech University Health Sciences Center
School of Medicine
Lubbock, Texas

eviren
Prof. Dr. F. Handan Cuhruk
Ankara niversitesi Tp Fakltesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal

GNE TIP KTABEVLER

Morgan & Mikhail Klinik Anesteziyoloji
Trke Telif Haklar 2015

ISBN: 978-975-277-580-0

Orijinal Ad: Morgan & Mikhails Clinical Anesthesiology

Yaynevi: McGraw-Hill
Yazarlar: John F. Butterworth, David C. Mackey, John D. Wasnick
eviren: Prof. Dr. F. Handan Cuhruk
Orijinal ISBN: 978-0-07-181669-4

Kitabn 5846 ve 2936 sayl Fikir ve Sanat Eserleri Yasas Hkmleri gereince (kitabn bir blmnden
alnt yaplamaz, fotokopi yntemiyle oaltlamaz, resim, ekil, ema, grafik v.b.ler kopya edilemez)
tm haklar Gne Tp Kitabevleri Ltd. ti.ne aittir.

Yaync ve Genel Yayn Ynetmeni: Murat Ylmaz

Genel Yayn Ynetmeni Yardmcs: Polat Ylmaz
Yayn Danman: Ali Akta
Dizgi-Dzenleme: mit Sa
Kapak Uyarlama: Olcay Tademir
Bask: Ayrnt Basm ve Yayn Matbaaclk Hiz. San. Tic. Ltd. ti.
vedik Organize Sanayi Blgesi 28. Cad. 770 Sok. No: 105-A Ostim/ANKARA
Telefon: (0312) 394 55 90 - 91 - 92 Faks: (0312) 394 55 94
Sertifika No: 13987

UYARI
Medikal bilgiler srekli deimekte ve yenilenmektedir. Standart gvenlik uygulamalar dik-
kate alnmal, yeni aratrmalar ve klinik tecrbeler nda tedavilerde ve ila uygulama-
larndaki deiikliklerin gerekli olabilecei bilinmelidir. Okuyuculara ilalar hakknda retici
rma tarafndan salanan ilaca ait en son rn bilgilerini, dozaj ve uygulama ekillerini ve
kontrendikasyonlar kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta iin en iyi tedavi eklini ve en
doru ilalar ve dozlarn belirlemek uygulamay yapan hekimin sorumluluundadr. Yaync
ve editrler bu yayndan dolay meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi
bir zarar veya hasardan sorumlu deildir.

www.guneskitabevi.com
indekiler
Blm Yazarlar v | Katkda Bulunanlar vii
Aratrma ve Derleme ix | nsz xi | Giri xiii
evirenin nsz xv
1 Anestezi Uygulamas 1
KISIM
Anestezi Aygtlar ve
I Monitrleri
2 Ameliyathane Ortam 9
Charles E. Cowles, MD
3 Solunum Sistemleri 29
4 Anestezi Makinesi 43
5 Kardiyovaskler Monitorizasyon 87
6 Nonkardiyovaskler
Monitorizasyon 123
KISIM
II Klinik Farmakoloji
7 Farmakolojik Prensipler 143
8 nhalasyon Anestezikleri 153
9 ntravenz Anestezikler 175
10 Analjezik Ajanlar 189
11 Nromuskler Bloke Edici Ajanlar 199
12 Kolinesteraz nhibitrleri ve
Nromuskler Bloke Edici Ajanlarn
Dier Antagonistleri 223
13 Antikolinerjik lalar 233
14 Adrenerjik Agonistler ve
Antagonistler 239
15 Hipotansif Ajanlar 255
16 Lokal Anestezikler 263
17 Anesteziye lave lalar 277
KISIM
III Anestetik Yaklam
18 Preoperatif Deerlendirme,
Premedikasyon ve Perioperatif
Belgelendirme 295
19 Hava Yolunun Kontrol 309
20 Kardiyovaskler Fizyoloji ve
Anestezi 343
21 Kardiyovaskler Hastal Olanlarda
Anestezi 375
22 Kardiyovaskler Cerrahide Anestezi 435
23 Solunum Fizyolojisi ve Anestezi 487
24 Solunum Sistemi Hastal Olanlarda
Anestezi 527
25 Toraks Cerrahisi iin Anestezi 545
26 Nrofizyoloji ve Anestezi 575
27 Nroirrji iin Anestezi 593
28 Nrolojik ve Psikiyatrik Hastal
Olanlarda Anestezi 613
29 Renal Fizyoloji ve Anestezi 631
30 Bbrek Hastal Olanlarda
Anestezi 653
31 Genitoriner Ameliyatlarda
Anestezi 671
32 Hepatik Fizyoloji ve Anestezi 691
Michael Ramsay, MD, FRCA
33 Karacier Hastal Olanlarda
Anestezi 707
Michael Ramsay, MD, FRCA
iii
iv NDEKLER
34 Endokrin Hastal Olanlarda
Anestezi 727
35 Nromuskler Hastal Olanlarda
Anestezi 747
36 Oftalmik Cerrahide Anestezi 759
37 Kulak-Burun-Boaz Cerrahisinde
Anestezi 773
38 Ortopedik Cerrahide Anestezi 789
Edward R. Mariano, MD, MAS
39 Travmada Anestezisi ve Acil
Cerrahi 805
Brian P. McGlinch, MD
40 Maternal ve Ftal Fizyoloji ve
Anestezi 825
Michael A. Frlich, MD, MS
41 Obstetrik Anestezi 843
Michael A. Frlich, MD, MS
42 Pediatrik Anestezi 877
43 Geriatrik Anestezi 907
44 Gnbirlik, Ameliyathane D
ve Ofis Anestezisi 919
KISIM
Rejyonel Anestezi ve
IV Ar Tedavisi
45 Spinal, Epidural ve Kaudal Bloklar 937
46 Periferik Sinir Bloklar 975
Sarah J. Madison, MD ve Brian M. Ilfeld,
MD, MS
47 Kronik Ar Tedavisi 1023
Richard W. Rosenquist, MD
ve Bruce M. Vrooman, MD
48 Perioperatif Ar Tedavisi ve
Gelitirilmi Sonular 1087
Francesco Carli, MD, MPhil ve
Gabriele Baldini, MD, MSc
KISIM
Perioperatif ve Kritik
V Hasta Tedavisi
49 Sv ve Elektrolit Dengesizlikleri Olan
Hastalara Yaklam 1107
50 Asit-Baz Dengesi 1141
51 Sv Dengesi ve Kan rnleri
Tedavisi 1161
52 Termoreglasyon, Hipotermi ve
Malign Hipertermi 1183
53 Perioperatif ve Kritik Hasta Bakmnda
Beslenme 1193
54 Anestezi Komplikasyonlar 1199
55 Kardiyopulmoner Ressitasyon 1231
Martin Giesecke, MD ve Srikanth Hosur,
MBBS, MD
56 Anestezi Sonras Bakm 1257
57 Youn Bakm 1277
58 Gvenlik, Kalite ve Performans
yilemesi 1325
Indeks 1331
Blm Yazarlar
Gabriele Baldini, MD, MSc Srikanth Hosur, MBBS, MD
Assistant Professor Consultant in Intensive Care
Department of Anesthesia QuestCare Intensivists
McGill University Dallas, Texas
Montreal, Quebec
Brian M. Ilfeld, MD, MS
John F. Butterworth IV, MD Professor, In Residence
Professor and Chairman Department of Anesthesiology
Department of Anesthesiology University of California, San Diego
Virginia Commonwealth University School of San Diego, California
Medicine
VCU Health System
David C. Mackey, MD
Richmond, Virginia
Professor
Department of Anesthesiology and
Francesco Carli, MD, MPhil Perioperative Medicine
Professor University of Texas M.D. Anderson Cancer Center
Department of Anesthesia Houston, Texas
McGill University
Montreal, Quebec
Sarah J. Madison, MD
Assistant Clinical Professor of Anesthesiology
Charles E. Cowles, Jr, MD
Department of Anesthesiology
Assistant Professor
University of California, San Diego
Department of Anesthesiology
San Diego, California
and Perioperative Medicine
Chief Safety Officer
Perioperative Enterprise Edward R. Mariano, MD, MAS (Clinical Research)
University of Texas MD Anderson Cancer Center Associate Professor of Anesthesia
Houston, Texas Stanford University School of Medicine
Chief, Anesthesiology and Perioperative Care Service
Michael A. Frlich, MD, MS VA Palo Alto Health Care System
Associate Professor Palo Alto, California
Department of Anesthesiology
University of Alabama at Birmingham
Brian P. McGlinch, MD
Birmingham, Alabama
Associate Professor
Department of Anesthesiology
Martin Giesecke, MD Mayo Clinic
M.T. Pepper Jenkins Professor in Anesthesiology Rochester, Minnesota
Vice Chair, University Hospitals Colonel, United States Army Reserve, Medical Corps
Department of Anesthesiology and Pain 452 Combat Support Hospital
Management Fort Snelling, Minnesota
University of Texas Southwestern Medical Center
Dallas, Texas

v
vi BLM YAZARLAR

Michael Ramsay, MD, FRCA Bruce M. Vrooman, MD

Chairman Department of Anesthesiology Department of Pain Management
and Pain Management Anesthesiology Institute
Baylor University Medical Center Cleveland Clinic
President Baylor Research Institute Cleveland, Ohio
Clinical Professor
University of Texas Southwestern Medical School John D. Wasnick, MD, MPH
Dallas, Texas Steven L. Berk Endowed Chair for
Excellence in Medicine
Richard W. Rosenquist, MD Professor and Chair
Chair, Pain Management Department Department of Anesthesia
Anesthesiology Institute Texas Tech University Health Sciences Center
Cleveland Clinic School of Medicine
Cleveland, Ohio Lubbock, Texas
Katkda Bulunanlar
Kallol Chaudhuri, MD, PhD Robert Johnston, MD
Professor Associate Professor
Department of Anesthesia Department of Anesthesia
Texas Tech University Health Sciences Center Texas Tech University Health Sciences Center
Lubbock, Texas Lubbock, Texas

Swapna Chaudhuri, MD, PhD Sanford Littwin, MD

Professor Assistant Professor
Department of Anesthesia Department of Anesthesiology
Texas Tech University Health Sciences Center St. Lukes Roosevelt Hospital Center and Columbia
Lubbock, Texas University College of Physicians and Surgeons
New York, New York
John Emhardt, MD
Department of Anesthesia Alina Nicoara, MD
Indiana University School of Medicine Assistant Professor
Indianapolis, Indiana Department of Anesthesiology
Duke University Medical Center
Durham, North Carolina
Suzanne N. Escudier, MD
Associate Professor
Department of Anesthesia Bettina Schmitz, MD, PhD
Texas Tech University Health Sciences Center Associate Professor
Lubbock, Texas Department of Anesthesia
Texas Tech University Health Sciences Center
Lubbock, Texas
Aschraf N. Farag, MD
Assistant Professor
Department of Anesthesia Steven L. Shafer, MD
Texas Tech University Health Sciences Center Department of Anesthesia
Lubbock, Texas Stanford University School of Medicine
Palo Alto, California
Herbert Gonzalez, MD
Assistant Professor Christiane Vogt-Harenkamp, MD, PhD
Department of Anesthesia Assistant Professor
Texas Tech University Health Sciences Center Department of Anesthesia
Lubbock, Texas Texas Tech University Health Sciences Center
Lubbock, Texas
Kyle Gunnerson, MD
Department of Anesthesiology Gary Zaloga, MD
VCU School of Medicine Global Medical Affairs
Richmond, Virginia Baxter Healthcare
Deerfield, Illinois

vii
Aratrma ve Derleme
Jacqueline E. Geier, MD
Resident, Department of Anesthesiology
St. Lukes Roosevelt Hospital Center
New York, New York
Brian Hirsch, MD
Resident, Department of Anesthesiology
Texas Tech University Medical Center
Lubbock, Texas
Shane Huffman, MD
Resident, Department of Anesthesiology
Texas Tech University Medical Center
Lubbock, Texas
Rahul K. Mishra, MD
Resident, Department of Anesthesiology
Texas Tech University Medical Center
Lubbock, Texas
Cecilia N. Pena, MD
Resident, Department of Anesthesiology
Texas Tech University Medical Center Hospital
Lubbock, Texas
Charlotte M. Walter, MD
Resident, Department of Anesthesiology
Texas Tech University Medical Center
Lubbock, Texas
Karvier Yates, MD
Resident, Department of Anesthesiology
Texas Tech University Medical Center
Lubbock, Texas
ix
nsz
25 sene nce, o zaman Lange Tp Yaynlar editr Beinci baskda yeni blm yer almtr:
olan Alexander Kugushev, bize popler Lange Tp Gnbirlik, Ameliyathane D ve Muayenehane-
Kitaplar serisinin bir paras olacak anesteziyoloji de Anestezi; Perioperatif Ar Tedavisi ve Gelimi
konusunda bir balang ders kitab yazma teklifiy- Sonular; Gvenlik, Kalite ve Performans yile-
le geldi. Bay Kugushev zellikle kariyerlerinin en tirmesi. Yaklak 70 yeni izim ve 20ye yakn yeni
tatmin edici baarlarnn bu tip kitaplar yazmak tablo bulunmaktadr. Tam renkli bask her sayfa-
olduunu syleyen pek ok yazarla olan tecrbesi- nn estetiini gze arpc bir ekilde arttrmtr.
ni ne kararak ok baarl bir sat elaman oldu- Ancak, beinci baskdaki en byk ve en
unu kantlad. nemli deiiklik sekin ve kusursuz bir yazarlar ve
Bu beinci basksnda, Klinik Anesteziyolojinin editrler ekibinin grevi devralm olmasdr. Dr.
biimsel amac deimemitir: nc sene tp - Butterworth, Mackey ve Wasnickin bizim yerimizi
rencisinin tm gerekli temel kavramlar anlayabi- alacak olmalarn renmi olmann heyecan iin-
lecei kadar sade, ancak anestezi asistanl eitimi deyiz. Zorlu almalarnn sonular heyecanmz-
alan bir kiiye gl bir temel salayacak kadar da da hakl ktmz kantlam ve bylece Klinik
kapsaml olmas. Birinci basknn nszn yazan Anesteziyolojiyi yeni bir dzeye gelmitir. Umarz
C. Philp Larson, Jr, MDden bir alnt yaparsak: siz okuyucular da ayn fikirde olursunuz.
Bu metin eksiksiz; nemli hibir ey ihmal edil-
memi. Yazm biimi kesin, z ve rahat okunuyor. G. Edward Morgan, Jr, MD
Maget S. Mikhail, MD

xi
Giri
Bir kitap yeni basks istenecek kadar baarl ol-
duunda yazarlar gurur duymaldr. Bu kitabn
zaman iinde giderek artan poplaritesi, orijinal
yazar grubunun ardndan gelen yeni bir yazar
grubuna da bir yol amsa bu gerek zellikle
nem kazanr. Bu durum oumuzun Morgan
ve Mikhail olarak adlandrd beinci bask
iin de geerlidir. Biz bu yeni basky siz okuyu-
cularn nceki drdnc baskda grd kadar
okunabilir ve yararl bulacan umuyoruz.
Bu beinci baskda ncekilerin temel e-
leri yerinde braklrken, metinlerde nemli
bir revizyon yaplmtr. Sadece bu boyutta ve
kompleksitede bir kitap yazm olanlar ne ka-
dar byk bir aba harcandn anlayacaktr.
Tamamyla yeni konular (rn. Perioperatif Ar
Tedavisi ve Gelitirilmi Sonular) eklenmi ve
daha nce birok blmde ele alnm olan dier
konular yer deitirmi ve pekitirilmitir. Ge-
rektiinden fazla olanlar ve elikileri elemeye
altk. Rejyonel anestezi ve analjezinin perio-
peratif tedavi konusunda hzla byyen nemi-
ne yeterince gnderme yapmak iin bu tedaviye
ait izimlerin says byk lde arttrlmtr. Paha biilmez yardmlar iin Brian Belval,
izimlerin netlii kitabn btnnde yaygn e-
kilde kullanlm olan renklerle arttrlmtr. Bu
emein rnn, okuyucularna onu oluturan
yazarlarn yaam olduu kadar faydal bir de-
neyimi salamasn umarz.
Temel Kavramlar her blmn balan-
gcnda sralanmtr ve bunlara uyan bir
saysal simge blm iinde her kavra-
mn tartld yeri(leri) belirlemitir. Bu,
okuyucularn anestezinin ekirdeindeki
nemli kavramlara odaklanmasna yardm
edecektir.
Olgu Tartmalar gncel grlerin klinik
sorunlarndan sz eder ve tartmay ve kri-
tik dnceyi uyarmay amalar.
nerilen kaynaklar gzden geirilmi ve
kalc Web adreslerini ve klinik uygulama
klavuzlarna ve uygulama parametreleri
referanslarn iermek zere gncelleti-
rilmitir. Biz kapsaml bir referans listesi
oluturmaya almadk: bu kitabn oku-
yucularnn ounun normal olarak Goog-
le, Pubmed ve dier elektronik kaynaklar
kullanarak kendi literatr aratrmalarn
yapacaklarn zannediyoruz. Gerekten,
okuyucularmzn giderek artan bir blm
bu birok elektronik formdan birinde bu ki-
taba ulaacaktr.
Birok yeni izim ve grnt bu baskya ek-
lenmitir.
Yine de, hedefimiz ilk baskdakiyle ayndr:
modern anestezi uygulamas iin gerekli olan
temel prensiplerin zl, tutarl bir sunumunu
salamak.
Harriet Lebowitz ve Marsha Loebe teekkr et-
mek isteriz.
Tm iyi niyetimize ramen, beinci bask-
nn yapm sreci iinde eitli hatalar yaplm
olabilir. Bunlar bize mm5edition@gmail.comda
bildirecek olan okuyuculara minnettar olacaz,
bylece bu hatalar yeni baskda ve gelecekteki
basklarda dzeltebileceiz.
John F. Butterworth IV, MD
David C. Mackey, MD
John D. Wasnick, MD, MPH
xiii
evirenin nsz
Lange Tp Kitaplar serisi iinde yaklak 25 sene lim dallar ile ilikili gerektiinden fazla bilgiler
nce ilk basks yaynlanm olan Morgan ve ayklanm ve tm blmler zenle gncellen-
Mikailin Klinik Anesteziyoloji kitab tm dn- mitir. Eklenmi olan yeni blmler ise aneste-
yada anesteziyolojinin temel kitaplarndan biri ziyolojinin giderek genileyen uygulama alanlar
haline gelmitir. Bu kitabn dzenli aralklarla ile ilikili nemli konular ele almtr. Tablo ve
gncellenen bilgileri, kitabn anesteziyoloji bi- ekillerin ok nemli bir ksm deitirilmi ve
lim dalnda alanlar iin vazgeilmez bir ba- bazlar karlrken birok yenileri eklenmitir.
vuru kayna olmasnn en nde gelen neden- Beinci bask bu yeni kapsamyla, anestezistler
lerinden biridir. Kitabn ierii srekli olarak iin ok daha z ve kolay anlalr bir nitelik ka-
yenilenirken, ilk basksnn nszn yazan C. zanm grnmektedir.
Philip Larson, Jr, MDin szn ettii temel ilke Bu baskda en nemli deiiklik ise yllar-
ise asla deimemitir: nemli hibir konuyu ih- dr kitabn editrln yapan ekibin deimi
mal etmeden doru bilgileri, ksa ve z bir yazm olmasdr. Bu deiiklik beinci basknn nce-
biimini koruyarak kolay okunabilir bir ekilde kilerden olduka farkl bir ierik kazanmasn
sunmak. Bu zellik kitabn mesleinin banda salamtr. Kanmca kitap bu ekliyle, ok daha
olanlar tarafndan tercih edilmesini salam- kolay anlalr olmu ve pratik uygulama iin
tr. Dier yandan, ierdii bilgilerin ok geni daha faydal bir konuma gelmitir. Okuyucula-
kapsaml olmas ise anestezi uzmanl, board rn bu kanm paylaacaklarn umuyorum.
ve hatta doentlik snavlar iin hazrlanan mes- Kitabn evirisi srasnda metne mmkn ol-
lektalarm iin bir klavuz olmasn salamtr. duunca sadk kalmaya altm ve ayn zaman-
Bunun bilinciyle ve anesteziyolojinin ok kt da Trkenin temel kurallarn korumak ve sade
koullarda uyguland asistanlk yllarmdan ve kolay anlalr akc bir dil oluturmak iin
balayp bugn kvan duyulacak dzeylere gel- ok zenli ve dikkatli bir alma ortaya koyma-
diine ahit olduum 44 yl akn meslek yaa- ya gayret gsterdim. Yine de, gzden karm
mmn verdii deneyimle, gen meslektalarma olabileceim hatalar bulunabilir ve bunlar iin
byk destek salayacana inandm bu bein- tm okuyucularn ho grsne snyorum.
ci basknn evirisini yapm olmaktan byk Beinci basknn bu evirisinin anesteziye
mutluluk duymaktaym. gnl veren tm gen meslektalarma fayda-
Beinci baskda, daha nce Prof. Dr. Melek l olmasn diliyor, hepsine sayg ve sevgilerimi
Tulunayla birlikte evirisini yaptmz eski sunuyorum.
basklarda yer alan temel eler korunurken,
anesteziyoloji bilim dal dnda kalan baz bi- Prof. Dr. F. Handan CUHRUK

xv

Anestezi Uygulamas
T E M E L K AV R A M L A R
1 Arsz cerrahiye olanak salamak iin
amnezi, analjezi ve narkozu kapsayan bir
durumu simgeleyen anestezi deyimini
ilk kez 1846da Oliver Wendell Holmes
nermitir.
2 Eter ciddi olmayan amalarla (eter
muziplikleri) kullanld ve Crawford
W.Long ve William E. Clark tarafndan
birbirinden bamsz olarak hastalarda
kullanld 1842ye kadar insanlarda
anestetik ajan olarak kullanlmad. 16
Kasm 1846da William T.G. Morton
cerrahi giriim iin eter kullanlan ilk
yaynlanm genel anestezi tantmn
ynetti.
3 1884de oftalmolojide bir stajyer doktor
olduu srada kokain ile topikal anestezi
tantm yapan Carl Koller ilk modern
lokal anestezi uygulamas ile itibar
kazand.
Yunan filozofu Dioscorides anestezi terimini ilk
kez sadan sonra birinci yzylda mandragora
bitkisinin narkotik-benzeri etkilerini tanmla-
mak iin kullanmtr. Terim daha sonra Bailynin yirminci yzyln ikinci dekadnda nerilmitir.
An Universal Etymological English Dictionary
(1721)sinde bir duyusal kusur ve yine Ency-
clopedia Brittannica (1771)da duyularn
1
yoksunluu olarak tanmlanmtr. Arsz fazla zelliklere sahiptir. stelik anestezi uygula-
cerrahiye olanak salamak iin amnezi, analje-
zi ve narkozu kapsayan bir durumu simgeleyen
anestezi deyimini ilk kez 1846da Oliver Wendell
Holmes nermitir. Birleik Devletlerde anestezi
B L M
1
4 Krar trakeal entbasyon ve cerrahi
srasnda kas gevemesini byk
lde kolaylatrd. Ameliyatlar ilk kez,
inhale edilen genel anesteziin kas
gevemesi oluturan greceli olarak
derin dzeylerine gereksinim olmakszn
yaplabildi.
5 ounlukla anestezi uzmanlk alannn
babas olarak kabul edilen John Snow
eter ve genel anestezinin fizyolojisini
bilimsel olarak ilk aratrand.
6 Hastann peroperatif bakmnn (anestezi
dahil) her ynyle cerrahn sorumluuna
brakan geminin kaptan doktrini bir
anestezist varlnda artk geerli bir
kavram deildir.
uygulamasn veya almalarn ifade etmek iin
kullanlan anestezioloji terimi, artan ihtisaslama-
nn bilimsel temelini vurgulamak amac ile ilk kez
Anestezi gnmzde dierleri ile rekabet eden
bilimsel bir temelin stnde otursa da, anestezi
uzmanl bilim ve sanatn karmndan ok daha
mas, cerrahi srasnda veya doumda hastalar
arya kar duyarszlatrmann tesine taarak
iyice genilemitir (Tablo 1-1). Anestezi, cerrahi
ve onun alt dallar, dahiliye, pediatri ve obstetriin
1
2 BLM 1 Anestezi Uygulamas
TABLO 11 Tbbi uygulama iinde
anesteziyoloji pratiinin tanmlamas.1
Cerrahi ve anestezi iin hastalarn deerlendirilmesi ve
hazrlanmas.
Cerrahi, obstetrik, teraptik ve tansal ilemler
srasnda ve bunlar takiben arnn nlenmesi, tans ierir) kombinasyonunu kullanmlardr; morfin
ve tedavisi.
Periopreratif dnem srasnda hastann akut bakm.
Kritik hastaln tan ve tedavisi.
Akut, kronik ve kanser ilikili arnn tan ve tedavisi.
Kardiak, pulmoner ve travma resussitasyonu.
Solunum fonksiyonunun aratrlmas ve solunum
terapisinde tedavilerin uygulanmas.
Perioperatif bakmda yer alan medikal ve paramedikal
personelin performansnn deerlendirmesi, ynetimi
ve denetimi.
Perioperatif bakmda yer alan medikal ve paramedikal
personelin performansnn deerlendirmesi, ynetimi
ve denetimi.
Klinik, evirisel ve temel bilimsel aratrmalar ynetme.
11Amerikan Anesteziyoloji Boardunun Bilgilendirme Bror
verilerinden ubat 2012
yan sra klinik farmakoloji, uygulamal fizyoloji
ve biyomedikal teknolojiyi ieren dier pek ok
disiplinle birlikte almay gerektiren tek disiplin-
dir. Biyomedikal teknoloji, nrobilim ve farmako-
lojideki son gelimeler anesteziyi heyecan verici ve
hzla gelien bir uzmanlk haline getirmeye devam
etmektedir. Anesteziye ihtisas iin bavuran bir-
ok doktor daha nceden uzun yllar tbbi eitim
grmtr ve belki de dier dallarda uzmanlam
kiilerdir.
Bu blmde anestezinin tarihesi, anestezinin
Amerikan ve ngiliz kkleri, uzmanln bugnk
faaliyet alan gzden geirilmekte ve uzmanln
bugnk faaliyet alann deerlendirmektedir.
Anestezinin Tarihesi
Anestezi uzmanl ondokuzuncu yzyln orta-
larnda balad ve altm yldan daha az zamanda
daha salam temellere oturtuldu. Antik medeni-
yetler cerrahlarn ameliyat yapmasna olanak sala-
mak iin afyon iei, koka yapraklar, kankurutan
kk, alkol ve hatta flebetomi (bilinsizlik noktas-
na kadar) kullanmlardr. Eski Msrllar afyon i-
ei (morfin ierir) ve hiyoskiyamus (skopolamin
ve skopolaminin benzer bir kombinasyonu pre-
medikasyon iin parental olarak kullanlmaktadr.
Antik alarda rejyonel anestezi sinir gvdelerinin
sktrlmas (sinir iskemisi) veya souk uygula-
masndan (kriyoanaljezi) ibaretti. Cerrahlar koka
yapraklarn ineyip, bunu zellikle baars iin
trepanasyondan nce cerrahi yaraya uyguladna
gre nkalar lokal anesteziyi uygulam olabilirler.
Modern cerrahinin geliimi sadece hastalk s-
recinin, anatominin ve cerrahi asepsinin az anlal-
m olmasyla deil, fakat ayn zamanda gvenilir
ve gvenli anestezi tekniklerinin eksiklii ile de en-
gellendi. Bu teknikler ilk kez inhalasyon anestezik-
leri, takibinde lokal ve rejyonel anestezi ve son ola-
rak da intravenz anestezi ile gelimitir. Cerrahi
anestezinin geliimi insanlk tarihindeki en nemli
bulularndan biri olarak dnlr.
NHALASYON ANESTEZS
Hipodermik ine 1885e kadar kadar kefedileme-
diinden ilk genel anestezikler inhalasyon ajanlar
olarak tasarland. Dietil eter (o dnemlerde slfi-
rik eter olarak bilinirdi, nk etil alkol ve slfirik
asitten basit bir kimyasal reaksiyon ile elde edilirdi)
ilk olarak 1540da Valerius Cordus tarafn-
2
dan hazrland. Eter ciddi olmayan amalar-
la (eter muziplikleri) kullanld fakat Crawford
W.Long ve William E. Clark tarafndan birbirinden
bamsz olarak, srasyla cerrahi ve di ekilmesi
iin kullanld 1842ye kadar insanlarda anestetik
ajan olarak kullanlmad. Bununla birlikte, bu ara-
trmaclar bu bulularn yaynlamadlar. Bundan
drt yl sonra, 16 Ekim 1846da, Bostonda, Willi-
am T. G. Morton, eter kullanarak yaynlanm ilk
genel anestezi gsterisini ynetti. Gsterinin heye-
can verici baars ameliyat yapan cerrahn kuku
iindeki izleyicilere: Baylar, bu sahtekarlk deil
eklinde lk atmasna yol amtr.
Kloroform 1831de birbirlerinden bamsz
olarak von Leibig, Guthrie ve Soubeiran tarafndan
hazrlanmtr. lk defa 1847 ylnda Holmes Coo-
KISIM I Anestezi Aygtlar ve Monitrleri
Ameliyathane
Ortam
Charles E. Cowles, MD
T E M E L K AV R A M L A R
1 1000 psi basn yaklak olarak yar dolu bir
E silindiri gsterir ve 330 L oksijeni
yanstr.
2 Nitrz oksidin kalan volmn saptamann
tek gvenli yolu silindiri tartmaktr.
3 Silindir balantlarnda yanll nlemek
iin silindir reticileri bir pin indeks
gvenlik sistemi kullanmaktadr.
4 Radyasyon gvenliinin bir temel
prensibi, maruziyeti makul bir ekilde
uygulanabilecek kadar dk (as low as
reasonably practical: ALARP) tutmaktr.
ALARP prensipleri zaman, mesafeyi ve
radyasyon kalkann kullanarak radyasyon
maruziyetinden korunmadr.
5 Bir elektrik akm kaann bykl
normalde dokunmakla hissedilmez
(<mA ve 100 mA fibrilasyon eiinin
olduka altnda). Bununla birlikte, akm
derinin salad yksek direnci atlarsa ve
dorudan kalbe uygulanrsa (mikrook)
100 A kadar dk akm lmcl olabilir.
Ameliyathanede izin verilen en yksek
kaak 10 Adir.
6 Ezamanl iki kaak olasln azaltmak
iin, bir hat izolasyonu monitr olas
akm akn izole g desteinden
topraa szer. Temel olarak, hat izolasyonu
monitr iki g teli ve toprak arasndaki
izolasyon derecesini saptar ve eer ikinci
B L M
2
bir ksa devre geliirse akabilecek akm
miktarn nceden haber verir.
7 Hemen her cerrahi yangn nlenebilir.
Tbbi komplikasyonlarn aksine, yangnlar
basit fiziksel ve kimyasal zelliklerin bir
rndr. Olumasn faktrlerin zel
kombinasyonu salar fakat yangn riskinin
temel prensiplerinin anlalmas ile hemen
tamamen ortadan kaldrlabilir.
8 Cerrahi yangn iin en sk rastlanan risk
faktr muhtemelen ak oksijen dalm
ile ilikilidir.
9 %30dan yksek oksijen
konsantrasyonlarnn uygulanmas sadece
protokol ve alkanlklarla deil, hastann
klinik grnm ile ynlendirilmelidir.
10 Hava yollarnda tutuma olutuunda gaz
akmnn durdurulmas ve endotrakeal
tpn ekilmesinin sras her iki hareketin
hzla uygulanmas kadar nemli
deildir.
11 Lazer cerrahisine balamadan nce laser
cihaz ameliyathanede olmal, uyar
iaretleri kapya yaptrlm olmal
ve koruyucu gzlk taklmaldr. Laser
korumas laser tipine zg olduundan,
anestezi uygulaycs uyar iaretleri
ve gzlklerin laser cihaz zerindeki
etiketlemeye uygun olduundan emin
olmaldr.
9
10 KISIM I Anestezi Aygtlar ve Monitrleri
Ameliyathanede dier doktor gruplarndan daha
uzun zaman geiren anestezistler hastalar ve ame-
liyathane personelini cerrahi srasndaki ok sayda
tehlikeden korumaktan sorumludurlar. Bu tehlike-
lerden bir ksm ameliyathanelere zgdr. Sonu
olarak, anestezistler ameliyathanedeki tbbi gazlar,
yangndan korunma ve ynetimi, evresel faktrler
(rn. s, nem, havalandrma ve grlt) ve elektrik
gvenliin uygun almasndan sorumlu olabilir-
ler. Anestezistlerin rol i akn gelitirme dahil
cerrahi alanlarn tasarm ve yerleimin koordinas-
yonu ve desteklenmesini de ierebilir. Bu blm
anestezistleri zel ilgilendiren belli bal ameliyat-
hane zellikleri ve bu sistemlerle ilikili olas zarar-
lar tanmlamaktadr.
Gvenlik Kltr
Hastalar ameliyathaneleri ounlukla, sunulan ba-
kmn hastay koruma evresinde dnd gvenli
bir yer olarak dnrler. Anestezi personeli, cer-
rahlar ve hemireler gibi tbbi bakm salayclar
birok kritik grevi hzl bir tempoda uygulamak-
tan sorumludurlar. Ameliyathane ekibinin yeleri
birbirlerine gz kulak olmazsa hatalar oluabilir.
Bir hastaya ciddi zarar vermeyi nlemenin en iyi
yolu bir gvenlik kltr yaratmaktr. Gvenlik
kltr ameliyathanede etkin ekilde uyguland-
nda, gvenli olmayan eylemler zarar olumadan
durdurulur.
Gvenlik kltr gelitirmenin bir arac bir
cerrahi gvenlik kontrol listesi kullanmaktr. Bu
kontrol listesi her olguda cerrahi kesiden nce
kullanlr ve ok nemli kolaylk olduu zerinde
fikir birlii olan eleri ierebilir. Cerrahi kontrol
listelerinin bir ou Dnya Salk rgt (World lamalar gerekir. Belirli bir hastanenin, en yksek
Health Organization: WHO) tarafndan yayn-
lanm cerrahi gvenlik kontrol listesinden tre-
tilmitir. Kontrol listelerinin etkin olabilmesi iin
ncelikle kullanlmalar; ikinci olarak, kontrol lis-
tesi kullanldnda cerrahi ekibin tm bireylerinin
buna bal kalmas gerekir. Kontrol listeleri en ok
karlkl etkileim (interaktif) ekilde uygulan-
dnda etkin olur. dealin altnda yrtlen bir MEDKAL GAZLARIN
kontrol listesinin bir rnei batan sona okunup,
sonra cerrahn herkesin ayn fikirde olup olmad-
n sorduu listedir. Bu format olas sorunlarn
tanmlanmas gletirir. Daha iyi bir yntem her
noktadan sonra bir yant edinmektir; rn. Bunun
Jonh Doe olduunda herkes hemfikir mi?, takiben
Herkes bir sol bbrek karlmas ameliyat uygu-
ladmz konusunda ayn fikirde mi? ve benzer-
leri. deal kontrol listesi her olasl kapsamaya
kalkmaz fakat daha ziyade sadece anahtar ele-
rin stne giderek listenin 90 saniyeden az bir s-
rede tamamlanmasna olanak salar. Baz doktorlar
kontrol listelerinin fazla zaman kayb olduunu d-
nrler; bunlar zaman kazanmak iin kestirmeden
gitmenin daha sonra sklkla daha fazla zaman kayb
yaratarak sorunlara yol atn fark etmezler. Eer
kontrol listeleri her olguda izlenirse yanl kesi yeri,
yanl hastaya giriim yapmak, yabanc cisim bra-
klmas ve dier kolayca nlenen hatalar gibi cerrahi
komplikasyonlarn sklnda nemli azalmalar gr-
lebilir. Anestezi uygulayclar hasta gvenlii nceli-
inde liderdirler ve kontrol listelerinin kullanm ve
gvenlik kltrn gelitiren dier aktivitelerde pro-
aktif rol almaldrlar.
Medikal Gaz Sistemleri
Ameliyathanelerde genellikle kullanlan gazlar oksi-
jen, nitrz oksit, hava ve nitrojendir. Teknik olarak
bir gaz deilse de, atk anestezik gaz imhas (waste
anesthetic gas disposal: WAGD veya temizleme)
iin vakum k ve cerrahi aspirasyon da bulun-
maldr ve medikal gaz sisteminin tamamlayc par-
as olarak kabul edilir. Eer medikal gaz sistemler,
zellikle oksijen, yanl ayarlanmsa veya doru
ilemezse hastalar tehlikeye girer. Bu sistemlerin
ana eleri gazlarn kaynaklar ve bunlar ameliyat-
haneye datan yollardr. Anestezistlerin tbbi gaz
eksiliini veya ikmal hattndaki yanl balantlar
nlemek ve saptamak iin her iki elementi iyi an-
talep tahminleri, gereken medikal gaz destek sis-
teminin tipini tayin eder. Tasarm ve standartlar
Birleik Devletlerde, Ulusal Yangn Koruma Birlii
(National Fire Protection Association: NFPA) 99 ve
Birleik Krallkta HTM 2022yi izler.
KAYNAKLARI
Oksijen
Gvenilir bir oksijen kayna, herhangibir cerrahi
alanda kritik bir gereksinimdir. Tbbi kullanma
uygun oksijen, (%99 ya da saf %99.5) svlatrl-

Solunum Sistemleri
T E M E L K AV R A M L A R
1 nsflasyon hasta ile dorudan temas
nlediinden, eer akm yeteri kadar
yksekse ekshale edilen gazlarn tekrar
solunmas sz konusu deildir. Ancak,
bu teknikle ventilasyon kontrol edilemez
ve inspire edilen gaz tahmin edilemez
miktarda atmosfer havas ierir.
2 Yksek kompliansl uzun solunum
hortumlar, bir rezervuar balon veya
ventilatrle bir devreye verilen gaz
hacmi ile gerekte hastaya ulaan hacim
arasndaki fark artrr.
3 nspirasyon ve ekspirasyon boyunca,
solunum devresindeki basncn ihmal
edilebilecek dzeyde kalmas iin
spontan solunum srasnda ayarlanabilen
basn snrlayc (adjustable pressure-
limiting: APL) valf tamamen ak olmaldr.
4 Geri solumann nlenmesi iin taze gaz
akmnn dakika ventilasyonuna eit
olmas yeterli olduundan, Mapleson A
tasarm spontan solunum iin en etkili
Mapleson devresidir.
5 Mapleson D devresi kontroll
ventilasyon srasnda etkindir, nk
taze gaz akm alveolar havay hastadan
uzaklamaya ve APL valfa doru zorlar.
Solunum sistemleri anestezik gazlarn has-
taya verilmesini salayan son yoldur. Solunum
devreleri bir hastay bir anestezi makinesine
balar (ekil 3-1). Her biri deiik derecelerde
etkinlik, konfor ve karmakla sahip pek ok
B L M
3
6 Soda-lime ne kadar kuru olursa, volatil
anestezikleri absorbe etme ve paralama
olasl o kadar artacaktr.
Bir halka sistemindeki tek ynl
7
valflerden birinin bozulmas, karbon
dioksitin geri solunumuna yol aarak
hiperkapniye neden olabilir.
8 Absorberli bir halka sistemi, dk kabul
edilen (taze gaz akm 1 L) taze gaz
akmlarnda ve hatta hasta ve devrenin
kendisi tarafndan alnan anestezik
gaz ve oksijen miktarna eit taze gaz
akmlarnda (kapal-sistem anestezi) bile
karbon dioksitin geri solunmasn nler.
Tek ynl valfler nedeniyle, bir halka
9 sistemindeki aparat l boluu,
Y-parasnda inspiratuar ve ekspiratuar
gazlarn kart noktann distalinde kalan
alan ile snrlanr. Mapleson devrelerinden
farkl olarak, bir halka sisteminin solunum
hortumlarnn uzunluu l boluu
dorudan etkilemez.
10 Bir resusitatr solunum sistemi ile hastaya
verilen inspire oksijen konsantrasyonu
(FiO2), resusitatre gelen oksijen
konsantrasyonu ve gaz karmnn
akm hz (genellikle %100 oksijen) ile
doru orantl ve hastaya verilen dakika
ventilasyonu ile ters orantldr.
farkl devre modeli gelitirilmitir. Bu blmde
solunum sistemlerinin nemli olanlar gzden
geirilmektedir: insflasyon, draw-over (iine
ekme), Mapleson devresi, halka sistemi ve re-
susitasyon sistemleri.
29
30 KISIM I Anestezi Aygtlar ve Monitrleri

EKL 31 Hasta, solunum sistemi ve anestezi makinesi arasndaki iliki.

Solunum sistemlerinin ou snflandrmas sflasyon hasta ile dorudan temas nlediinden,

fonksiyonel zelliklerini (rn. yeniden solumann
boyutu) ile fiziksel zelliklerini (rn. tek ynl
valfin olmas) yapay olarak birletirir. Bu elikili
snflandrmalar (rn. ak, yar-ak, kapal, yar-
kapal) ou kez anlalmaya yardm etmekten ok
karmaaya yol atklarndan burada bunlara dei-
nilmeyecektir.
eer akm yeteri kadar yksekse ekshale edilen gaz-
larn tekrar solunmas sz konusu deildir.
1
Ancak, bu teknikle ventilasyon kontrol edile-
mez ve inspire edilen gaz tahmin edilemez miktarda
atmosfer havas ierir.

NSFLASYON
nsflasyon terimi, genellikle anestezik gazlarn
hastann yzne flenmesi anlamna gelir. nsf-
lasyon bir solunum sistemi olarak snflandrlsa
da, hastann hava yolu ile solunum devresi arasn-
da direkt balant olumasn nleyen bir yntem
olduunun kabul edilmesi belki de daha uygundur.
ocuklar yz maskesinin yerletirilmesi (veya da-
mar yolunun almasna) diren gsterdiklerinden,
insflasyon zellikle inhalasyon anestezikleri ile
pediatrik indksiyon yaplmasnda deerlidir (e-
kil 3-2). Dier baz durumlarda da yararldr. Lokal
anestezi altnda yaplan oftalmik cerrahinin tehli-
kelerinden biri ba ve boyun rtleri altnda CO2
birikmesidir. Bu sorun yksek akm hznda (>10
L/dk) oksijen ve havann hastann yzne doru EKL 32 ndksiyonda anestezik ajanlarn ocu-
insflasyonu ile ortadan kaldrlr (ekil 3-3). n- un yzne insflasyonu.

Anestezi Makinesi
T E M E L K AV R A M L A R
1 Donanm-ilikili istenmeyen kt sonularn
olumasnda anestezik gaz datm
sistemlerinin hatal kullanmna, aygt
bozukluundan kat daha sk rastlanr.
Donanmn iyi bilinmemesi ve makinenin
fonksiyonunun kontrol edilmemesi veya
her ikisi birden en sk rastlanan nedenlerdir.
Bu kazalar ASA Kapanm Tazminat Projeleri
veri tabanndaki olgularn sadece yaklak
%2sinden sorumludur. Solunum devresi
en sk rastlanan (%39) tek hasar kaynayd;
tm hasar verici olaylarn neredeyse
hepsi yanl balantlar veya ayrlmalar ile
ilikiliydi.
2 Anestezi makinesi bir gaz kaynandan
medikal gazlar alr, istenilen gazlarn
akmn kontrol eder ve gerekli
olduunda gaz basnlarn gvenli bir
dzeye drr, volatil anestezikleri
son gaz karm iinde buharlatrr ve
gazlar hastann hava yoluna balanan
bir solunum devresine verir. Bir mekanik
ventilatr solunum devresine balanr,
ancak ventilatr spontan veya manel
(balon) ventilasyon srasnda bir
anahtarla devre d braklabilir.
3 Kaynaktan gelen oksijen, dorudan kendi
akm kontrol valfine geebilir, oysa nitrz
oksit, hava ve dier gazlar kendilerine ait
akm kontrol valflerine ulamadan nce
gvenlik aygtlarndan gemek zorundadr.
Bu aygtlar dier gaz akmlarna sadece
gvenlik aygtndaki oksijen basnc
yeterli ise izin verirler ve bylece oksijen
kaynanda bozukluk olduunda kazara
hipoksik bir karmn verilmesini nlerler.
B L M
4
4 Anestezi makinelerinin dier bir
gvenlik zellii nitrz oksit gaz
akmnn oksijen gaz akmna
balantsdr; bu dzenleme,
%25lik minimum bir oksijen
konsantrasyonunun salanmasn
yardm eder.
5 Tm modern vaporizatrler ajanlara
zeldir ve vaporizatrden geen akm
veya s deiikliklerinden bamsz
olarak ajan sabit bir konsantrasyonda
verilebilen s dzelticilidir.
6 Hava yolu basncndaki bir art,
pulmoner kompliyansn ktlemesine,
tidal hacimdeki bir arta veya solunum
devresinde, trakeal tpte veya
hastann hava yolundaki bir tkankla
iaret edebilir. Basnta dme ise
kompliyanstaki bir dzelmeyi, tidal
hacimdeki bir dmeyi veya devredeki
bir kaa gsterebilir.
7 Geleneksel olarak anestezi
makinelerindeki ventilatrler bir ift devre
sistemi tasarmna sahiptir ve pnmatik
enerjilidir ve elektronik olarak kontrol
edilirler. Yeni makinelere sofistike basn ve
akm alglayclarna dayanan mikroilemci
kontrol de dahil edilmitir. Baz anestezi
makinelerinin, tek bir devre piston tasarm
kullanan ventilatrleri vardr.
8 Bir piston ventilatrn en nemli
avantaj, ok dk akcier kompliyans
olan hastalara ve ok kk hastalara
tidal hacmi eksiksiz verebilme
yeteneidir.
devam ediyor
43
44 KISIM I Anestezi Aygtlar ve Monitrleri
devam
9 Bir ventilatr her kullanldnda
ayrlma alarmlar pasif olarak aktive
edilmelidir. Anestezi i istasyonlar en
az ayrlma alarmna sahip olmaldr:
dk basn, dk ekshale edilen
tidal hacim ve dk ekshale edilen
karbondioksit.
10 Ventilatrn drme (boaltma-
spill) valfi inspirasyon srasnda kapal
olduundan, makinann ortak gaz
kndan gelen taze gaz akm normal
olarak hastaya verilen tidal hacime
katkda bulunur.
11 Bir ventilatrn inspiratuar siklusu
srasnda oksijen fla valfinin
kullanlmasndan kanlmaldr nk
ventilatr boaltma valfi kapal olacaktr
ve ayarlanabilir basn-snrlayc
(adjustable pressure-limitig: APL) valf
devre d edilmitir; aniden ykselen
oksijen akm (600-1200 mL/sn) ve
devre basnc hastann akcierlerine
tanacaktr.
12 Ameliyathanede hacim-kontroll
ventilasyon srasnda ayarlanan tidal
Anestezi makinas dndaki hibir donanm,
anestezi uygulamas ile daha yakndan ilikili de-
ildir (ekil 4-1). En temel dzeyde anestezist,
anestezi makinesini hastann ventilasyonunu
ve oksijen sunumunu kontrol etmek ve inhalas-
yon anesteziklerini uygulanmak iin kullanr.
Makinenin uygun ilev grmesi hasta gvenlii
iin ok nemlidir. Modern anestezi makineleri
fazlasyla sofistike hale gelmitir, ilerine yerle-
tirilmi pek ok gvenlik zellikleri ve aygtlar,
monitrler ve tm paralar entegre edebilen ve
izleyebilen oklu mikroilemcilere sahiptir. lave
monitrler dtan eklenebilir ve sklkla tam olarak
entegre edilirler. Dahas, modler tasarmlar ayn
rn grubunda bile ok eitli opsiyonel yaplan-
drmalara ve zelliklere olanak salar. lerine yer-
letirilmi monitrleri bulunmayanlara, dardan
monitrler eklenebilir ve bunlar ounlukla tama-
hacimle, hastaya verilen tidal hacim
arasnda ou kez byk farkllklar
grlr. Nedenleri solunum devresinin
kompliyans, gaz kompresyonu,
ventilatr-taze gaz akm birliktelii ve
anestezi makinas, solunum devresi veya
hastann hava yolundaki kaaklardr.
13 Atk-gaz temizleyiciler APL ve ventilatr
spill-valfi ile solunum devresinden atlan
gazlar uzaklatrr. Operasyon odas
ortamnn anestezik gazlarla kirlenmesi
cerrahi personel iin bir salk tehlikesi
yaratabilir.
14 Anestezi donatmnn her kullanmdan
nce rutin olarak gzden geirilmesi
kullancnn ainaln artrr ve
donatmn dzgn altn dorular.
B.D. Gda ve la daresi (U.S. Food and
Drug Administration), anestezi gaz
makineleri ve solunum sistemleri iin
kapsaml bir ileyii kontrol etme talimat
hazrlamtr.
men entegre olurlar. Anestezi i istasyonu terimi bu
nedenle ounlukla modern anestezi makineleri
iin kullanlr. Birleik Devletlerde anestezi maki-
nelerinin iki nemli reticisi Datex-Ohmeda (GE
Healthcare) ve Drger Medikaldir. Dier reticiler
(rn. Mindray) anestezi datm sistemlerini re-
tir. Anestezi uygulayclar klinik uygulamalarnda
kullandklar makinelerin iletim elkitabn dikkat-
le gzden geirmelidir.
Anestezik gaz datm donanmlarndan kay-
naklanan istenmeyen sonularn azaltlmasnda, yeni
donanm tasarm ve eitim yoluyla nemli
1
ilerlemeler kaydedilmitir. Donanm-ilikili
istenmeyen kt sonularn olumasnda anestezik
gaz datm sistemlerinin hatal kullanmna, aygt
bozukluundan kat daha sk rastlanr. Donanmn
hatal kullanlmas hazrlkta, idamede veya bir ay-
gtn konulanmasndaki hatalarla karakterizedir.
nlenebilir anestezi kazalar sklkla donanmn iyi

Kardiyovaskler
Monitorizasyon
T E M E L K AV R A M L A R
1 Santral basn kateterlerinin ucunun
kalp odacklarna g etmesine izin
verilmemelidir.
2 Pulmoner arter kateterleri, ok
durumlarnda organ perfzyonunu
salama almak iin hedefe ynelik
hemodinamik tedaviye klavuzluk
etmek amacyla kullanlabilirse de,
hemodinamik performans saptamak
iin transpulmoner termodilsyon kalp
debisi lmleri ve arteriyel basn dalga
formu kontr analizi gibi daha az invazif
yntemler mevcuttur.
3 Pulmoner arter kateterizasyonunun
greceli kontraendikasyonlar sol
dal blou (tam kalp blou endiesi
Kardiyovaskler sistemin dikkatli perioperatif mo-
nitorizasyonu anestezi salayclarnn nde gelen da en dk arteriyel basn, diyastolik kan basnc
grevlerinden biridir. Bu blm salkl ve salkl (diastolic blood pressure: DBP)dr. Nabz basnc
olmayan hastalarda kalp fonksiyonlar ve dola-
mn anestezistler tarafndan eit bir ekilde izlen-
mesinde kullanlan zel monitorizasyon aygtlar
ve tekniklerine odaklanmtr.
ARTERYEL KAN BASINCI
Kan vaskler sisteme boaltan sol ventrikln
ritmik kontraksiyonu pulsatil arteriyel basnlarla
sonulanr. Sistolik kontraksiyon srasnda (aort
kapa darl olmadnda) oluan tepe basn- den byk lde etkilenir. Bir nabz arteriyel
c sistolik arteriyel kan basncna (systolic blood
B L M
5
nedeniyle) ve Wolff-Parkinson-White
sendromu gibi byk lde artm
aritmi riski ile ilikili koullar ierir.
4 Pulmoner arter basnc, kateter gnn
bir ar wedgelenmi pozisyonunun
iaretini saptamak iin srekli olarak
izlenmelidir.
5 Kalp debisinin doru lmleri hzl
ve dzenli enjeksiyon, enjekte edilen
maddenin s ve hacminin kesin olarak
bilinmesi, pulmoner arter kateterin zel
tiplerine ait kalibrasyon faktrlerinin
kalp debisi bilgisayarna doru girilmesi
ve elektrokoter srasnda lm
yaplmasndan kanlmasna baldr.
pressure: SBP) yaklar; diyastolik geveme srasn-
sistolik ve diyastolik basnlar arasndaki farktr.
Bir nabz siklusu srasndaki basnlarn zaman-
arlkl ortalamas ortalama arteriyel basntr
(mean arterial pressure: MAP). MAP u forml
uygulanarak tahmin edilebilir:
(SBP) + 2 (DBP)
MAP =
3
Arteriyel kan basnc, basncn lld yer-
aa boyunca perifere doru yayldka, dalga
87
88 KISIM I Anestezi Aygtlar ve Monitrleri

Dolam
Santral

EKL 51 Periferik Aort kk

olarak hareket eden bir
dalgaformundaki deiiklikler. Subklavian arter
((Shan N, Bedford RF: Invasive and
Aksiller arter
noninvasive blood pressuring
monitoring. In: Clinical Monitoring:
Practical Applications in Anesthesia Brakial arter
and Critical Care Medicine. Lake
CL, Hines RL, Blitt CD [edi-tors]. WB Radial arter
Saunders, Philadelphia, 2001in izniyle Periferal
kopyalanmtr).

yansmas sistolik ve nabz basnlarnn by- Kontrendikasyonlar

mesine yol aarak basn dalgaformunun eklini
deitirir (ekil 5-1). rnein, radial arter daha
distalde yer aldndan, radial arter basnc genel-
likle aortik sistolik basntan daha yksektir. Aksi-
ne, hipotermik kardiyopulmoner bypasstan sonra
elin vaskler direncindeki azalma nedeniyle radial
arter sistolik basnlar daha santral basnlardan
ounlukla daha dk tahmin edilir. Vazodilatr
ilalar bu farkll arttrr. lm blgesinin kalbe
gre konumu yerekimi etkisi nedeniyle kan basn-
c lmlerini deitirir (ekil 5-2). Ciddi perife-
rik damar hastal olan hastalarda, ekstremiteler
arasnda kan basnc lmlerinde nemli bir fark
olabilir. Bu hastalarda daha yksek deerler kulla-
nlmaldr.
Kan basnc lm metodlar byk lde
farkl olduundan, noninvazif (palpasyon, Dopp-
ler, oskltasyon, osilometre, pletismografi) ve in-
vazif (arteriyel kanlasyon) ayr ayr tartlacak-
lardr.
1. Noninvasif Arteriyel Kan Basnc
Monitorizasyonu
Endikasyonlar
Ne kadar abes olursa olsun, herhangibir anestezi-
in kullanlmas arteriyel kan basnc lm iin
bir endikasyondur. Basn lmnn teknii ve
skl hastann koullarna ve cerrahi giriimin ti-
pine baldr. Her 3-5 dkda bir oskltasyon ynte-
mi ile yaplan lmler pek ok hastada yeterlidir.
Baz kan basnc lm metodlar zorunlu olsa da,
kan basnc manonuna dayal teknikleri vaskler
anormallii bulunan (rn. diyaliz antlar) veya
intravenz yollarn yer ald ekstremitelere uygu-
lamaktan kanmak en iyisi olacaktr. Nadiren, kan
basncnn gvenilir ekilde kaydedilebildii hibir
blgenin olamayabilecei olgularda (rn. yanklar)
bu yntemin kan basncn izlemek iin imkansz
olabildii kantlanmtr.
Teknik ve Komplikasyonlar
A. Palpasyon
Sistolik kan basnc (1) bir palpe edilebilir periferik
nabz bulunmas, (2) nabzn proksimalinde bir kan
basnc manonunun akm durana kadar iirilme-
si, (3) her kalp atmnda manon basncnn 2 veya
3 mm Hg indirilmesi ve (4) pulsasyonun tekrar
palpe edilebildii manon basncnn llmesi ile
saptanabilir. Bununla birlikte, dokunmann hafif
olmas ve manonun altndaki akm ile distalde-
ki pulsasyonlar arasnda geen sreden dolay bu
yntemle sistolik kan basnc daha dk lle-
bilir. Palpasyon, diyastolik veya MAP llmesine
olanak salamaz. Gerekli donanm basit ve ucuz-
dur.
B. Doppler Probu
Bir Doppler probu anestezistin parmann yerini
aldnda, arteriyel kan basnc lm obez, pedi-
atrik ve oktaki hastalarda faydal olabilecek kadar
 B L M

6
Nonkardiyovaskler
Monitorizasyon

T E M E L K AV R A M L A R

1 Kapnografi zofageal entbasyonu 2 Nromuskler blokajn klinik ve

anestezi facialarnn en sk grlen kantitatif anlamda yakn takibi
nedenihzla ve gvenilir ekilde postoperatif krarizasyon skln
gsterir, fakat endobroniyal azaltabilir.
entbasyonu gstermez.

nceki blmde anestezistler tarafndan kullan- kanizmas olsa bile, gs oskltasyonu ameliyat-
lan rutin hemodinamik monitorizasyon gzden hanede iki tarafl akcier ventilasyonunu dorula-
geirildi. Bu blm nromuskler iletim, nrolojik mann temel yntemidir.
koullar, solunum gazlar deiimi ve vcut ssn
perioperatif olarak izlemek iin kullanlan teknik- Kontrendikasyonlar
ler ve aygtlar ok byk kapsamda incelenmitir.
zofagus varisleri veya darlklar bulunan hasta-
larda zofagus enstrmantasyonundan kanlma-
Solunum Gazlar Deiimi ldr.

Monitrleri Teknikler ve Komplikasyonlar

Bir prekordiyal stetoskop (Wenger gs paras)
gs veya suprasternal entik zerine yerletirilen
PREKORDYAL VE an eklinde ar bir metal parasdr. Arl ko-
ZOFAGEAL STETOSKOPLAR nulduu yerde kalmasn salasa da, ift tarafl ya-
Endikasyonlar pkan diskler hastann cildine akustik bir balant
Gaz deiimi monitrlerinin rutin olarak kulla- garantisi salar. eitli gs paralar mevcuttur,
nmlarndan nce anestezistler, devrenin ayrld fakat ocuk boyutu birok hastada kullanlabilir.
olaylarda akcierlerin ventile olduunu anlamak an bir uzatma borusu ile anesteziste balanr.
iin bir prekordiyal veya zofageal stetoskop kul- zofageal stetoskop ucu balonla evrilmi yu-
lanrd. Benzer ekilde, atan bir kalbi dorulamak muak plastik bir kateter (8-24F) (ekil 6-1)dir.
iin kalp tonusu dinlenebilirdi. Baka modellerin zofageal stetoskop ile solunum ve kalp sesleri bir
bulunmas nedeniyle bugn daha az nemli olsa prekordiyal steteskoptan daha kaliteli olsa da, ay-
da, nabzn stndeki parmak ve oskltasyon, zel- gtn kullanlmas entbe edilmi hastalarla snr-
likle teknoloji almadnda, birinci basamak ldr. zofageal steteskoplara s proplar, elektro-
monitrler olmaya devam etmektedir. End tidal kardiyografi EKG derivasyonlar, ultrason problar
CO2 saptamas zofageal entbasyonun esas me- ve hatta atriyal pacemaker elektrodlar eklenmitir.

123
124 KISIM I Anestezi Aygtlar ve Monitrleri
Monaural kulak
parasna
balant
Termokup
Is monitrne
balant
EKL 61 zofageal steteskop.
Az veya burun yolu ile yerletirilmesi bazen mu-
koza irritasyonu ve kanamaya neden olabilir. Na-
diren, stetoskop zofagus yerine trakeaya kayarak,
endotrakeal tpn kafnn evresinden gaz kaa-
na yol aar.
Klinik Deerlendirmeler
Bir prekordiyal veya zofageal stetoskopdan elde
edilen bilgiler solunumun dorulanmas, solunum
seslerinin kalitesi (rn. stridor, hrt solunum
[wheezing]), kalp hznn dzeni ve kalp sesle-
ri tonlarnn kalitesini (bouk ton kalp debisinin
azalmas ile ilikilidir) ierir.
Yine de, endotrakeal entbasyondan sonra bi-
lateral solunum seslerinin dorulanmas iin daha
duyarl, iki kulakla dinlenen (stereofonik) bir ste-
teskop kullanlmaldr.
PULS OKSMETRE
Endikasyonlar ve
Kontrendikasyonlar
Puls oksimetreler orta derecede sedasyonlar dahil
her trl anestezi iin zorunlu intraoperatif moni-
trlerdir. Kontrendikasyonu yoktur.
Teknikler ve Komplikasyonlar
Puls oksimetrelerde, arteriyel kandaki oksijen sat-
rasyonunu noninvaziv olarak lmek iin oksimet-
re ve pletismografinin prensipleri birletirilmitir.
Ik kaynaklarn (iki veya k-yayan diyodlar)
ieren bir sensr ve bir k dedektr (bir fotodi-
yod) parmak, dil, kulak memesi veya perfze olan
a geirgen herhangibir dokuya yerletirilir. Ik
kayna ve detektr hastann ayn tarafna yerle-
tirilirse (rn. aln) n geri sramas (yansma)
detektr tarafndan kaydedilir.
Oksimetre, oksijenlenmi ve indirgenmi he-
moglobinin kzl ve kzltesi klar farkl absorbe
etmesi (Lambert-Beer kanunu) gzlemine daya-
nr. Spesifik olarak, oksihemoglobin (HbO2) daha
ziyade kzltesi (960 nm) absorbe ederken,
desoksihemoglobin daha ok kzl (660 nm)
absorbe eder ve bylece plak gzle mavi veya si-
yanotik grlr. Arteriyel pulzasyonlar srasnda
k absorbsiyonundaki deiiklikler oksimetrik
lmlerin temelidir (ekil 6-2). Kzl ve kzltesi
dalga boylarnn absorbsiyon oran arteriyel kann,
yerleik normlara dayanan oksijen satrasyonunu
(SpO2) vermek zere bir mikroilemci ile analiz
edilir. Kzl/kzltesi oran ne kadar bykse, ar-
teriyel satrasyon o kadar dktr. Arteriyel pul-
zasyonlar, pulzasyonu olmayan venz kan ve doku-
lar tarafndan absorbe edilen k iin dzeltmeye
olanak salayan pletismografi ile tanmlanr. Eer
probun yeri periyodik olarak deitirilmezse, k
kaynandan kan s veya sensorn bass nadir
de olsa doku hasarna neden olabilir. Kalibrasyonu
gerekmez.
20,000
10,000
5000
Deoksihemoglobin
Oksihemoglobin
1000
500
100
50
10
550 650 750 850 950
(Krmz) (Kzl tesi)
EKL 62 Oksihemoglobin ve desoksihemoglobin
kzl ve kzltesi nlar farkl ekilde absorbe eder.
 KISIM II Klinik Farmakoloji
Farmakolojik Prensipler
T E M E L K AV R A M L A R
1 la moleklleri ktle etkisi kanununa
uyar. Plazma konsantrasyonu doku
konsantrasyonunu atnda, ila
plazmadan dokuya hareket eder.
Plazma konsantrasyonu doku
konsantrasyonundan daha az
olduunda, ila dokudan plazmaya
doru geriye hareket eder.
2 Kan-beyin bariyerini kolayca geen ou
ila (rn. hipnotikler ve opioidler gibi
lipofilik ilalar) vcut yanda doyumsuz
ekilde yer alr.
3 Biyotransformasyon ila moleklnn
vcutta deitii kimyasal sretir.
Karacier ilalarn metabolizmasnn en
nemli organdr.
Kk balanmam molekller
4
plazmadan glomerule serbeste geer.
lacn iyonize olmayan (deimeyen)
Anesteziyolojinin klinik uygulamas klinik farmako-
loji bilim dalna, dier herhangibir branndan daha
dorudan balantldr. Bu nedenle, ilgililer farma-
kokinetik ve farmakodinamik almann, aneste-
ziyoloji eitim program ve snavlarnda hava yolu
deerlendirmesi, gnbirlik cerrahi iin inhalasyon
anesteziklerin seimi veya nromuskler blokaja
verilene edeer bir dikkati ekeceini dnecektir.
B L M
7
fraksiyonu renal tublslerde reabsorbe
edilir, iyonize (deien) ksm ise idrarla
atlr.
5 Eliminasyon yarlanma mr ila
konsantrasyonunun %50ye dmesi
iin gereken sredir. oklu kompartman
farmakokinetikleri ile tanmlanan
ilalar (rn. anestezide kullanlan tm
ilalar) iin oklu eliminasyon yarlanma
mrleri vardr.
6 Bir ilacn etkisinin bitii yarlanma
mryle ngrlemez. erik-
duyarl yarlanmasresi ila
konsantrasyonundaki dn hzn
tarif etmek iin yararl bir kavramdr
ve anestezide kullanlan intravenz
ilalarn farmakokinetik zelliklerini
karlatrmak iin yarlanma-mr
yerine kullanlmaldr.
Farmakokinetik prensiplerin ve lmlerin sk g-
rlen yanl tanmlanmas veya kullanlmas, duru-
mun byle olmadn dndrmektedir.
FARMAKOKNETKLER
Farmakokinetik ila dozlar, vcut svlar ve doku-
larndaki ila konsantrasyonu ve zaman arasndaki
ilikileri tanmlar. Bu balantl drt sreten iba-
143
144 KISIM II Klinik Farmakoloji

rettir: absorbsiyon (emilim), distribsyon (da- Transdermal (deri yoluyla) ila uygulamas
lm), biyotransformasyon (biyolojik dnm) ve baz ilalar iin uzam devaml bir uygulama sa-
ekskresyon (atlm). layabilir. Bununla birlikte, stratum korneum tm
fakat zellikle kk yada-eriyen ilalara (rn.
Emilim klonidin, nitrogliserin, skopolamin, fentanil ve
serbest-bazl lokal anestezikler [EMLA]) etkili bir
Emilim bir ilacn uygulama blgesinden kan do-
bariyerdir.
lamna doru hareket etme srecidir. la uygu-
la uygulamalarnn parenteral yollar subku-
lamas iin birok olas yol vardr: oral, dil alt,
tan, intramuskler ve intravenz enjeksiyonu ie-
rektal, inhalasyon, transdermal, transmukozal,
rir. Subkutan ve intramuskler emilim enjeksiyon
deri alt, intramuskler ve intravenz. Absorb-
yerinden kan dolamna ila difzyonuna baldr.
siyon, ilacn fiziksel zellikleri (solubilite [-
Bir ilacn kan dolamna giri hz hem enjeksi-
znrlk], pKa, diluent [seyreltici], balayc ve
yon yaplan dokunun kan akmna hem de enjekte
formlasyon), dozdan ve absorbsiyon blgesin-
edilenin formulasyonuna bamldr. Bir solsyon
den (rn. kala, akcier, deri, kaslar) etkilenir. Bi-
iinde eriyen ilalar, sspansiyonlar eklinde bulu-
yoyararllk uygulanan dozun sistemik dolama
nanlara gre daha hzl emilir. rrite edici prepa-
ulaan fraksiyonudur. rnein, nitrogliserin gast-
ratlar ar ve doku nekrozuna (rn. intramuskler
rointestinal sistemden iyi emilir fakat oral olarak
diazepam) neden olabilir. ntravenz enjeksiyonlar
uygulandnda biyoyararll dktr. Nedeni
absorbsiyon srecini tamamen atlarlar.
nitrogliserinin sistemik dolama ulamadan nce
karacierden geerek geni apl bir birinci-gei
hepatik metabolizmaya uramasdr. Dalm
Oral ila kullanm kullanl, ucuz ve dozaj
hatalarna greceli olarak toleransldr. Bununla Bir ila emildiinde, kan dolam tarafndan v-
birlikte, hasta kooperasyonu gerektirir, ilac birin- cut boyunca datlr. ok fazla kanlanan organlar
ci-gei hepatik metabolizmaya maruz brakr ve (damardan-zengin grup olarak adlandrlr) kalp
gastrik pH, motilite, gda ve dier ilalar, sistemik debisinin ok byk bir ksmn alr (Tablo 7-1).
ila sunumun ngrlebilirliinin potansiyel ola- Bu nedenle, bu dokular ila uygulamasn takiben
rak azalmasna yol aar. ilacn orantsz derecede byk bir miktarn alr-
Noniyonize (deimeyen) ilalar iyonize (dei- lar. Bu dokular kan akmndaki farklar yznden,
en) formlardan daha kolaylkla emilirler. Bu ne- plazma konsantrasyonu ile daha az kanlanan do-
denle, bir asidik ortam (mide) asidik ilalarn (A- +
H+  AH) emilimini destekler, oysa daha alkali
bir ortam (ince barsak) bazik ilalarn (BH+  H+
B) lehine davranr. lalarn ou, ince barsan TABLO 71 Doku grubu kompozisyonu,
daha byk yzey alan ve daha uzun gei sresi greceli vcut ktlesi ve kalp debisi
nedeniyle, mideden ziyade byk lde ince bar- yzdesi.
saktan absorbe edilir.
Kalp
Mide ve ince barsaktan kan tm venz dre-
Doku Vcut Debisi
naj karaciere akar. Sonu olarak, yksek miktarda Grubu Kompozisyon Ktlesi (%) (%)
metabolize olan ilalarn biyoyararll birinci-ge-
Damardan Beyin, kalp, 10 75
i hepatik metabolizma ile nemli derecede azal-
zengin karacier,
m olabilir. Az ve zofagustan venz drenaj por- bbrek,
tal sistem iine akmaktan ok superior vena kavaya endokrin
aktndan, dil alt ve bukkal ila absorbsiyonu ka- bezler
racier ve birinci-gei metabolizmay atlar. Rektal Kas Kas, deri 50 19
uygulama portal sisteme ksmen uramadan geer
ve kk ocuklar veya oral sindirimi tolere ede- Ya Ya 20 6
meyen hastalarda alternatif bir yol salar. Bununla Damardan Kemik, 20 0
birlikte, rektal emilim deiken olabilir ve birok fakir ligament,
kkrdak
ila rektal mukozay irrite edebilir.

nhalasyon Anestezikleri
T E M E L K AV R A M L A R
1 Anestezik ajann alnm ne kadar
bykse, inspire edilen ve alveoler
konsantrasyonlar arasndaki fark o
kadar byk ve indksiyon hz o kadar
yavatr.
2 faktr anestezik alnmn etkiler:
kandaki znrlk, alveoler kan akm 7 Nitrz oksitin anestezik
ve alveol gaz ile venz kan arasndaki
parsiyel basn fark.
3 Alveolar konsantrasyonlardaki ykseli
belirgin derecede artacandan, dk-
debi durumlar hastalarda znebilir
ajanlarla dozam gelimesine eilim
yaratr.
4 ndksiyonu hzlandran pekok faktr
uyanmay da hzlandr: geri solumann
eliminasyonu, yksek taze gaz akm,
dk anestezi-devresi hacmi, anestezi
devresinin dk absorbsiyonu, dk
znrlk, yksek serebral kan akm ve
artm ventilasyon.
5 Bilimsel hipotezler, tm inhalasyon
ajanlarnn molekler dzeyde ortak
bir etki mekanizmasn paylatn 9 zofluran koroner arterleri geniletir,
ne srer. Bu inhalasyon ajanlarnn
anestezik gcnn yada znrlkleri
ile dorudan balantl olduu (Meyer-
Overton kural) gzlemi ile desteklenir.
Anestetik etkinin mekanizmas
konusunda sregiden bir tartma vardr.
Spesifik protein iyon kanallarndaki
anestetik etkileimlerin yan sra daha
nonspesifik membran etkileri anestetize
durumu oluturmak zere birleebilir.
B L M
8
6 Bir inhalasyon anesteziinin minimum
alveoler konsantrasyonu (MAK),
hastalarn %50sinde standart bir
uyarya (rn. cerrahi kesi) yant olarak
gelien hareketi nleyen alveoler
konsantrasyondur.
konsantrasyonlarna uzun sreli
maruz kalma, kemik ilii depresyonu
(megablastik anemi) ve hatta nrolojik
bozukluklara (periferik nropati ve
pernisiyz anemi) yol aabilir.
8 Halotan hepatiti fevkalade nadirdir
(35 000 olguda 1). Ksa aralarla birok
kez halotan anestezisine maruz kalan
hastalar, orta yata iman kadnlar ve
halotan toksisitesine ailesel yatknl
olan veya kiisel toksisite yks
bulunanlarn yksek riskli olduklar
kabul edilir. Desfluran ve izofluran,
halotandan daha az metabolize edilir
ve bylece immnolojik aracl hepatik
hasara yol aan metabolik proteinlerin
eklenmesi daha az olur.
fakat nitrogliserin ve adenozin kadar
gl bir geniletici deildir. Normal
koroner arterlerin dilatasyonu teorik
olarak, kan sabit stenotik lezyonlardan
uzaklatrr.
10 Desflurann kan ve vcut dokularndaki
dk znrl ok hzl anestezi
indksiyonuna ve anesteziden ka
neden olur.
devam ediyor
153
154 KISIM II Klinik Farmakoloji
devam
11 Desfluran konsantrasyonunda hzl
artlar, zellikle kardiyovaskler
hastal olanlarda kalp hz, kan basnc
ve katekolamin dzeylerinde izofluran ile
olanlardan daha bariz, geici fakat bazen
kayg verici ykselmelere yol aar.
Nitrz oksit, kloroform ve eter evrensel olarak
kabul edilmi ilk genel anesteziklerdir. ki potent
halojenli ajan, metoksifuran ve enfluran, Kuzey
Amerikada yllarca kullanld. Metoksifluran en
potent inhalasyon ajanyd, fakat yksek znr-
l ve dk buhar basnc uzun indksiyonlar inhalasyon anestezikleri dier anestezik ajanlar-
ve derlenmelere yol amtr. %50ye varan ksm la ortak olmayan yararl farmakolojik zelliklere
sitokrom P-450 enzimleri ile serbest florr (F),
oksalik asit ve dier nefrotoksik bileiklere meta-
bolize edilir. Metoksifluran ile uzun sreli anestezi
vazopressine direnli, yksek debili renal yetersiz-
lik ile ilikiliydi ve en sk olarak F dzeyi 50 mol/
Lden daha yksek dzeylerde olduunda grld.
Enflurann keskin olmayan bir kokusu vardr ve
klinik konsantrasyonlarda patlayc deildir. Miyo-
kard kontraktilitesini deprese eder. Beyin-omurilik
svs (BOS)nn sekresyonunu ve BOS kna di- nhalasyon anesteziklerinin muhtemelen birok
renci de arttrr. Hipokarbili derin anestezi srasn-
da elektroensefalografik deiiklikler, tonik klonik
nbetler yapan bir spike ve dalga rneine doru
ilerleyebilir. Bu kayglar nedeniyle metoksifuran ve
enfluran artk kullanlmamaktadr.
Be inhalasyon anestezii klinik anestezide
kullanlmaya devam etmektedir: nitrz oksit, halo-
tan, izofluran, desfluran ve sevofluran.
Genel anestezi dnemi faza ayrlabilir: (1)
indksiyon, (2) idame ve (3) derlenme. Halotan ve
sevofuran gibi inhalasyon anestezikleri intravenz
yol ile balamann zor olabilecei pediatrik hastala-
rn indksiyonunda zellikle yararldr. Erikinler-
de genellikle intravenz ajanlarla indksiyon yap-
lrsa da, keskin olmayan kokusu ve etkisinin hzl
balamas ile sevofluran, inhalasyon indksiyonu-
nu erikinler iin de pratik hale getirir. Hastann
12 Keskin kokulu olmamas ve alveolar
anestezik konsantrasyonunun hzla
artmas sevofluran pediatrik ve
erikin hastalarda, yumuak ve hzl bir
inhalasyon indksiyonu iin mkemmel
bir seenek yapar.
yandan bamsz olarak, anestezi genellikle inha-
lasyon ajanlar ile srdrlr. Anesteziden uyanma
esas olarak bu ajanlarn beyinden redistribsyonu-
na ve akcierlerden atlmalarna baldr.
Tek uygulanma yollar bulunmas nedeniyle,
sahiptir. rnein, pulmoner dolam yoluyla uy-
gulanmalar ilacn arteriyel dolamda intravenz
uygulamalardan daha hzl grlmesine olanak
salar.
nhalasyon Anesteziklerinin
Farmakokinetikleri
membran proteini ve iyon kanallarn ieren etki
mekanizmalar karmak olsa da, nihai etkilerinin
santral sinir sistemi (SSS)nde terapdik bir doku
konsantrasyonu elde etmelerine bal olduu ak-
tr. Bir anestezik vaporizatr ile anesteziin be-
yinde depolanmas arasnda birok basamak vardr
(ekil 8-1).
NSPRASYON
KONSANTRASYONUNU
ETKLEYEN FAKTRLER FI
Anestezi makinasn terkeden taze gaz hasta ta-
rafndan inspire edilmeden nce solunum devre-
sindeki gazlarla karr. Bu nedenle, hasta mutlaka
vaporizer zerinde ayarlanm konsantrasyonu al-
 B L M

9
ntravenz Anestezikler

T E M E L K AV R A M L A R

1 Barbitratlarn tekrarlanan uygulamalar 4 Dier anestezik ajanlarn aksine ketamin,

(rn. barbitrat komas ve beynin
korunmas iin tiyopental infzyonu)
periferik kompartmanlar doyurarak
herhangibir yeniden dalm
(redistribsyon) etkisini en aza indirir
ve etkileme sresini eliminasyona daha
baml hale evirir.
2 Barbitratlar serebral damarlarda
konstriksiyon oluturarak serebral kan
akm, serebral kan hacmi ve
intrakranial basnta bir de neden
olurlar.
3 Benzodiyazepin indksiyonunu
takiben apne greceli olarak nadir olsa
da, diazepam ve midazolamn kk
intravenz dozlar bile solunum arestine
yol aabilir.
zellikle hzl bolus uygulamadan sonra
arteriyel kan basnc, kalp hz ve kalp
debisini artrr.
Etomidatn indksiyon dozlar kortizol
5
ve aldosteron sentezinde yer alan
enzimleri geici olarak inhibe eder.
Gemite, verildii durumlarda grlen
adrenokortikal basklama yapabilmesi ile
uyumlu raporlardan nce, etomidat YB
sedasyonu iin sklkla kullanlrd.
6 Propofol preparatlar bakterilerin
geliimini destekleyebilir, bu nedenle
hazrlanma ve ambalajlama srasnda
steril teknikler zorunludur. Propofol
ampuln almasndan sonra 6 saat
iinde uygulanmaldr.

Genel anestezi inhalasyon ajanlar ile balad, fakat anestezinin idamesi bir total intravenz anestezi
gnmzde geni alanl uygulama yollaryla has- (TVA) ile gerekletirilebilir. Bu blmde hipnoz
taya ulaan ilalarla balatlabilir ve srdrlebi- oluturmak iin kullanlan barbitratlar, benzo-
lir. Bir anestetik durumu oluturma veya arttrma dazepinler, ketamin, etomidat ve propofol ieren
amac ile ila uygulanmas oral, rektal, transder- intravenz ajanlara odaklanlmtr.
mal, transmukozal, intramuskler veya intravenz
yolla olabilir. Erikinlerin preoperatif sedasyonu
genellikle az veya intravenz yolla yaplr. Eri-
BARBTRATLAR
kinlerde genel anestezinin balamas genellikle int- Etki Mekanizmas
ravenz ila uygulamasn ierir. EMLA (eutectic Barbitratlar bilin de dahil pek ok vital fonksi-
mixture of local anesthetic [lokal anesteziin kolay yonu kontrol eden beyin sapndaki retikler akti-
erir karm] ) krem, LMX (%4 ve %5lk basit lo- ve edici sistemi deprese ederler. Klinik konsant-
kal anestezik kremi) veya %2 lidokain jeli, ocuk- rasyonlarda, barbitratlar aksonlardan ok, sinir
larda intravenz indksiyonu kolaylatrr. Genel sinaptik fonksiyonlar etkiler. Etkilerinin en bata

175
176 KISIM II Klinik Farmakoloji

Barbitrik asit
H O
N C
3 4
H
O C2 5 C

H
1 6
N C
H O

Tiamilal Sekobarbital Fenobarbital

O O O
H H H
N CH2CH CH2 N CH2CH CH2 N
S O O
N CHCH2CH2CH3 N CHCH2CH2CH3 N CH2CH3
CH3 H CH3 H
H O O O

Tiyopental Metoneksital Pentobarbital

O O O
H H H
N CH2CH3 N CH2CH CH2 N CH2CH3
S O O
N CHCH2CH2CH3 N CHC CCH2CH3 N CHCH2CH2CH3
CH3 O CH H
H O CH3 O CH3
3

EKL 91 Barbitratlar barbitrik asitin yapsn paylarlar ve C2, C3 ve N1 yerleimleri ile ayrlrlar.

gelen mekanizmasnn -aminobtirik asit tip A
(GABAA) reseptrlere balanma yoluyla olduuna
inanlr. Barbitratlar GABAnn, klor-spesifik iyon
kanallarnn alma sresinin artmasndaki aktivi-
tesini kuvvetlendirir.
Yap-Aktivite likileri
Barbitratlar barbitrik asitten (ekil 9-1) treti-
lir. Karbon C5teki yer deiimi hipnotik potens ve
antikonvlzan etkiyi belirler. Bir uzun-dall zincir,
ksa bir zincirden daha fazla potensi iletir. Ayn
ekilde, fenobarbitaldeki fenil grubu antikonvl-
zifken, metoheksitaldeki metil grubu deildir.
C2deki oksijenin (oksibarbitratlar) bir slfr
atomuyla (tiyobarbitratlar) yer deitirmesi ya-
da znrl arttrr. Sonu olarak, tiyopental
ve tiamilalde, pentobarbitalden daha yksek bir
potens, daha hzl etki balangc ve daha ksa etki
sreleri (tek bir uyku dozundan sonra) vardr.
Barbitratlarn sodyum tuzlar suda znr fa-
kat belirgin derecede alkalidir (%2,5 tiyopentalin
pHs >10) ve greceli olarak stabil deildir (%2,5
tiyopental solsyonunu iin 2 haftalk raf mr).
nerilenden daha yksek konsantrasyonlar kabul
edilemeyecek bir sklkta ar ve venz tromboza
neden olur.
Farmakokinetikler
A. Emilim
Klinik anesteziyolojide tiyopental, tiamilal ve
metoheksital erikin ve ocuklarda (propofolden
nce) genel anestezi indksiyonunda sklkla int-
ravenz olarak uyguland. Rektal tiyopental veya
daha sklkla metoheksital, ocuklarda indksiyon
iin uyguland ve intramuskler (veya oral) pento-
barbital gemite tm ya gruplarnda premedikas-
yon iin sklkla kullanlrd.
B. Dalm
Yada iyi znen barbitratlarn (tiyopental,
tiamilal ve metoheksital) uyku dozlarnn sresi
metabolizma veya eliminasyonla deil, yeniden
dalmla belirlenir. rnein, tiyopental prote-
ine yksek oranda (%80) balanrsa da, yadaki
yksek znrl ve yksek iyonize olmayan

Analjezik Ajanlar
T E M E L K AV R A M L A R
1 Bbrek yetersizlikli hastalarda morfin
metabolitlerinin birikmesi (morfin
3-glukoronid ve morfin 6-glukoronid),
gnler sren narkoz ve solunum
depresyonu ile balantldr.
2 Opioidlerin (zellikle fentanil, sufentanil,
remifentanil ve alfentanil) byk
dozlarnn hzl uygulanmas yeterli
balon-maske ventilasyonu nlemeye
yetecek iddette gs duvar rijiditesi
oluturabilir.
3 Opioidlerin uzun sreli verilmesi,
hastalarn arl uyarlara daha duyarl
hale geldii opioid-nedenli hiperaljiyi
oluturabilir. Genel anestezi srasnda
remifentanilin yksek dozlarnn
(zellikle) infzyonu akut tolerans
yapabilir, akut toleransta postoperatif
Cerrahi ve anestetik ilemlerin ne kadar ustalkla
uygulanmasndan bamsz olarak, uygun ekilde
reetelenmi analjezik ilalar, zellikle opioidler ve
siklooksijenaz (cyclooxygenase: COX) inhibitr-
leri, memnun bir postoperatif hasta ile memnun
olmayan arasndaki fark yaratr. almalar, pos-
toperatif bakm iin iyi tanmlanm ve iyi organize
edilmi bir plan eklinde bir oklu model format-
ta (genellikle opioid kullanm en aza indirilirken
COX inhibitrleri ve lokal anestetik tekniklerine
arlk vererek) analjezi salandnda, sonularn Akut opioid etkiler adenilil siklazn inhibisyonu
dzelebildiini gstermitir (bkz. Blm 48).
B L M
10
analjezi iin olaan dozlardan ok daha
yksek dozlar gerekir.
Cerrahi uyarya nroendokrin stres
4
yant katekolaminler, antidiretik
hormon ve kortisol ieren spesifik
hormonlarn sekresyonu zerinden
llr. Opioidlerin yksek dozlar bu
hormonlarn cerrahiye yant olarak
salnmn volatil anesteziklerden daha
tam bloke eder.
5 Aspirin, enzimdeki bir serin kalntsn
asetile ederek COX-1i geri dnmsz
olarak inhibe etmede benzersizdir. Bu
inhibisyonun geri dnmsz yaps,
aspirinin klinik etkilerinin (rn. trombosit
agregasyonunun geri dn) ilacn
kesilmesinden sonraki yaklak 1 haftalk
sresinin temelini oluturur.
OPODLER
Etki Mekanizmas
Opioidler santral sinir sistemi ve dier dokularda
yerleik spesifik reseptrlere balanr. Drt nem-
li opioid reseptr tipi saptanmtr (Tablo 10-1):
mu (, alttipler 1 ve 2), kappa (), delta () ve
sigma (). Tm opioid reseptrleri G proteinlerle
eleir; bir agonistin bir opioid reseptrne balan-
mas membran hiperpolarizasyonuna neden olur.
(intraselller siklik adenozin monofosfat konsant-
189
190 KISIM II Klinik Farmakoloji

TABLO 101 Opioid reseptrlerin Opioid ilalar endojen bileiklerini taklit eder.
snflandrlmas.1 Endorfinler, enkefalinler ve dinorfinler opioid re-
Reseptr Klinik Etki Agonistler septrlerine balanan endojen peptidlerdir. Opio-

id peptidlerin bu ailesi amino asit sralamalar,
Supraspinal analjezi Morfin
(1) Met-enkefalin2 anatomik dalmlar ve reseptr afinitelerinde
Solunum depresyonu Beta-endorfin2 farkllklar gsterir.
(2) Fentanil
Fiziksel bamllk Opioid-reseptr aktivasyonu, nosiseptif
Kas rijiditesi nronlardan presinaptik salnm ve eksitatr
 Sedasyon Morfin nrotransmitterlere (rn. asetilkolin, substans
Spinal analjezi Nalbufin P) postsinaptik yant inhibe eder. Bu etkinliin
Butorfanol
Dinorfin2 hcresel mekanizmas bu blmn banda tarif
Oksikodon edilmitir. Ar impulslarnn iletimi, opioidle-
 Analjezi Leu-enkefalin2 rin intratekal veya epidural uygulamasyla spinal
Davransal -endorfin2 kordun dorsal boynuzu dzeyinde seici olarak
Epileptojenik
(selektif) deitirilebilir. Opioid reseptrleri sis-
 Disfori Pentazosin temik olarak uygulanan opioidlere de yant verir.
Halusinasyonlar Nalorfin
Solunum Ketamin Periakuaduktal gri cevherden nkleus rafe magnus
stimulasyonu yoluyla spinal kordun dorsal boynuzuna inen bir
1Not: Reseptr, klinik etki ve agonist arasndaki iliki bu tabloda inhibitr yolun modlasyonu da opioid analjezide
belirtildiinden ok daha karmaktr. rnein, pentazosin
reseptrlerde antagonist,  reseptrlerde bir parsiyal agonisttir, rol oynuyor olabilir. Opioidler, en gl etkileri-
 ise reseptrlerde bir agonistdir. ni santral sinir sisteminde gsterirlerse de, opioid
2Endojen opioid.
reseptrleri somatik ve sempatik periferik sinirler-
de de saptanmtr. Belli opioid yan etkileri (rn.
gastrointestinal motilitenin depresyonu) opioidle-
rin periferik dokularda (rn. gastrointestinal yol
rasyonlarnda azalma) ve fosfolipaz Cnin aktivas- duvarnda) reseptrlere balanmasnn sonucudur
yonu aracldr. Opioidler voltaj-kapl kalsiyum ve gnmzde santral sinir sistemi dnda opio-
kanallarn inhibe ve ieriye dorultucu (inwardly
id etkileri iin selektif antagonistler (alvimopan ve
rectifing) potasyum kanallarn aktive ederler. Opi-
naltekson) mevcuttur. Opioid bileiklerinin srarla
oid etkileri maruziyet sresine bal olarak deiir
periferik sinirlere uygulanan lokal anestezik sols-
ve opioid tolerans opioid yantlarnda deiiklik-
yonlar iinde uygulanyor olmasna ramen, opi-
lere yol aar.
Opioidler bir miktar sedasyon salar ve (birok oid reseptrlerinin primer duyusal sinir aksonlar
trde) yksek dozlarda verildiklerinde genel anes- zerinde dalm ve bu reseptrlerin klinik nemi
tezi oluturabilirse de, esas olarak analjezi sala- (eer varsa) hl tahmin niteliindedir.
mak iin kullanlrlar. Spesifik opioidlerin zellik-
leri hangi reseptre balandklarna (ve opioidlerin YAPIAKTVTE LKLER
spinal ve epidural uygulanmalar durumunda, re-
Opioid-reseptr etkileimi, kimyasal olarak farkl
septrn nraksideki lokalizasyona) ve ilacn ba-
bir bileik grubu tarafndan paylalan bir zellik-
lanma afinitesine baldr. Agonist-antagonistler
(rn. nalbufin, nalorfin, butorfanol ve pentazosin) tir. Yine de, ekil 10-1de gsterilen ortak yapsal
tam (full) agonistler olarak adlandrlanlardan zellikler vardr. lalarn birok snf iin gerek
(rn. fentanil) daha az etkilidir ve baz durumlarda olduu gibi, kk molekler deiiklikler bir
full antagonistlerin etkilerini antagonize edecek- agonisti antagoniste dntrebilir. Levorotator
lerdir. Saf opioid antagonisti olan nalokson Blm izomerler genellikle dekstrarotator izomerlerden
17de tartlmtr. daha potenttir.

Nromuskler Bloke Edici
Ajanlar
T E M E L K AV R A M L A R
1 Kas gevemesinin bilinsizlik, amnezi
veya analjezi salamadnn bilinmesi
nemlidir.
2 Depolarizan kas geveticileri
asetilkolin (ACh) reseptr agonisti
olarak davranrlar, nondepolarizan kas
geveticileri ise kompetitif antagonistler
gibi davranrlar.
3 Depolarizan kas geveticiler
asetilkolinesteraz tarafndan
metabolize edilmediklerinden
sinir kas kavandan difzyonla
uzaklarlar ve karacier ve plazmada
bulunan ve psdokolinesteraz ad
verilen bir baka enzimle (nonspesifik
kolinesteraz, plazma kolinesteraz veya
butirilkolinesteraz) hidroliz edilirler.
Mivakuryum dndaki nondepolarizan
4
ajanlar asetilkolinesteraz veya
psdokolinesteraz tarafndan nemli
derecede metabolize edilmezler.
Bunlarn blounun tersine evrilmesi;
yeniden dalm, metabolizma ve
geveticinin vcuttan atlmasna veya
asetilkolinesteraz enziminin aktivitesini
inhibe eden blou tersine evirici
zel ajanlarn (rn. asetilkolinesteraz
inhibitrleri) uygulanmasna baldr.
5 Kas geveticilerin paralitik zellikleri
AChi taklit etmelerine baldr.
rnein, suksinilkolin iki birleik ACh
moleklnden olumutur.
6 Homozigot atipik enzimi olan hastalarda
suksinilkolin blounun sresi, suksinilkolinin
B L M
11
uygulanmasndan sonra blok sreleri iki
veya katna kan dk enzim dzeyli
veya heterozigot atipik enzimli hastalara
gre ok daha uzundur (rn. 4-8 st).
7 Tan konmam miyopatisi olan
ocuklarda rabdomiyoliz, hiperkalemi
ve kardiak arest riskinden dolay,
suksinilkolinin ocuk ve adolesanlardaki
rutin uygulamalarda kontrendike olduu
kabul edilir.
8 Normal kas hcresi, suksinilkolin-
nedenli depolarizasyon srasnda serum
potasyumunu 0.5 mEq/L ykseltecek
kadar potasyum salglar. Balang
potasyum dzeyleri normal olan
hastalarda bu durum genellikle nemsiz
olsa da, yank hasar, masif travmas,
nrolojik bozukluu olan hastalarda
ve dier baz durumlarda potasyum
dzeyleri yaam tehdit edecek kadar
ykselebilir.
9 Doksakuryum, pankuronyum,
vekuronyum ve pipekuronyum ksmen
bbreklerden atlr ve bbrek yetersizlii
olan hastalarda etkileri uzamtr.
10 Sirotik karacier hastal ve kronik
bbrek yetersizlii, sklkla kas
geveticiler gibi suda znen
ilalarn verilen belirli bir dozunun
dalm hacminde bir art ve plazma
konsantrasyonunda bir azalma ile
sonulanr. Dier yandan, hepatik veya
renal atlmlar olan ilalarn klirensleri
uzayabilir. Bu nedenle, bu hastalklarda
devam ediyor
199
200 KISIM II Klinik Farmakoloji
devam
ilaca bal olarak, daha yksek bir
balang dozuancak daha dk
idame dozlargerekli olabilir.
11 Atrakuryum ve sisatrakuryum, plazmada
fizyolojik pH ve sda organ-bamsz
Hoffman eliminasyonu ile degradasyona
urarlar. Aa kan metabolitlerin (bir
monokuaterner akrilat ve lodanozin)
intrensek nromuskler blok yapc
etkileri yoktur.
12 Pankuronyum verilen hastalarda
hipertansiyon ve taikardi oluabilir. Bu
kardiovaskler etkilere vagal blokaj ve
adrenjik sinir ularndan katekolamin
salnmnn kombinasyonu neden olur.
Derin inhalasyon anestezisi, blgesel sinir blou
veya nromuskler blokaj yapan ajanlarn (genel-
likle kas geveticileri olarak anlrlar) kullanlmas
ile iskelet kasnda geveme oluturulabilir. 1942de
Harold Griffith anestezi srasnda bir krar (Gney
Amerika ok zehiri) ekstresi kulland bir aratr-
masnn sonularn yaynlad. Suksinilkolinin bir
kas gevemesine yeni yaklam olarak giriini
takiben, kas geveticiler hzla anestezistlerin ila
depolarnn rutin bir paras haline gelmitir. Bu-
nunla birlikte, Beecher ve Toddun 1954de iaret
ettikleri gibi: uygun ekilde verilmeyen [k]as gev-
eticileri cerraha, paralize edilmi, fakat anestetize
edilmemihasta iin btnyle kabul edilemez
1 bir durumbir hastada optimal [ameliyat]
koullar salar. Dier bir ifadeyle, kas geve-
mesinin bilinsizlik, amnezi veya analjezi salama-
dnn bilinmesi nemlidir. Bu blmde, sinir kas
iletiminin prensipleri gzden geirilmekte ve eit-
li kas geveticilerinin etki mekanizmalar, fiziksel
yaplar, eliminasyon yollar, nerilen dozlar ve
yan etkileri sunulmaktadr.
Nromuskler letim
Bir motor nron ve bir kas hcresinin arasndaki
birleme nromuskler kavakta oluur (ekil 11-
1). Nron ve kas lifinin hcre membranlar sinap-
13 Youn bakm nitesi hastalarna
uzun sre vekuronyum verilmesi,
muhtemelen bu ajann aktif 3-hidroksi
metabolitinin birikmesi, ila klirensinin
deimesi veya polinropati
gelimesinin sonucu olarak
nromuskler bloun uzamasna (bir
ka gn kadar) yol aar.
14 Rokuronyumun (0.9-1.2 mg/kg dozda)
etkisinin balama sresi suksinilkolinkine
yakndr (60-90 sn), bu zellik ajan,
etkisi daha uzun olsa da hzl-seri
indksyonlara uygun bir alternatif yapar.
tik yark ad verilen dar bir aralkla (20-nm) birbi-
rinden ayrlr. Bir sinir aksiyon potansiyeli o sinir
ucunu depolarize ettiinde, kalsiyum iyonlarnn
voltaj-kapl kalsiyum kanallarndan sinir sitop-
lazmas iine akmas depo vezikllerinin terminal
membrana yapmasna ve ieriklerinin (asetil-
Akson
V M
Salnma
Sinir blgesi
ucu ACh
ACh JF
reseptrleri
AChE
Son plak
Kas
EKL 111 Nromuskler kavak. V, transmitter
vezikl; M, mitokondria, ACh, asetilkolin; AchE,
asetilkolinesteraz; JF, kavak yar. (Drachman DB:
Myasthenia gravis. N Engl J Med 1978;298:135/den izin alnarak
kopyalanmtr).

Kolinesteraz nhibitrleri
ve Nromuskler Bloke
Edici Ajanlarn Dier
Antagonistleri
T E M E L K AV R A M L A R
1 Antikolinesterazlar olarak da adlandrlan
kolinesteraz inhibitrleri klinikte esas
olarak nondepolarizan kas blokajn
tersine dndrmek iin kullanlrlar.
2 Asetilkolin, parasempatik sinir sisteminin
(parasempatik gangliyonlar ve efektr
hcreler) tmnn, sempatik sinir
sisteminin bir ksmnn (sempatik
gangliyonlar, adrenal medulla ve ter
bezleri), santral sinir sistemindeki
baz nronlarn ve iskelet kaslarn
innerve eden somatik sinirlerin
nrotransmitteridir.
3 Nondepolarizan kas geveticiler,
nikotinik kolinerjik reseptrlere
balanmak iin asetilkolinle
yartklarnda nromuskler iletim
bloke olur. Kolinesteraz inhibitrleri,
nondepolarizan ajanlarla yaran
asetilkolin miktarn dolayl olarak
artrr ve bylece nromuskler iletimi
yeniden balatrlar.
4 Ar dozlarda, asetilkolinesteraz
inhibitrleri paradoks olarak
nondepolarizan nromuskler blokaj
potansiyalize edebilir. Bu ilalar ayrca
suksinilkolinin depolarizan blounu da
uzatrlar.
5 Nondepolarizan bir kas geveticisi
etkisinin bbrek veya karacier
yetersizliine bal olarak uzamas,
muhtemelen bir kolinesteraz
B L M
12
inhibitrnn etki sresinde de
uzamaya elik edecektir.
6 Bir nondepolarizan bloun tam olarak
ortadan kalkmas iin gereken sre,
uygulanan kolinesteraz inhibitrnn
dozu ve seimi, antagonize edilecek
kas geveticisi ve tersine dndrmeden
nceki bloun boyutunu ieren eitli
faktrlere baldr.
7 Nondepolarizan kas gevetici
uygulanan hastalarda, postoperatif
dnemde bloun tamamen ortadan
kalkt gsterilememise veya
entbasyon ve ventilasyona devam
edilmesi dnlmyorsa, blou
tersine evirecek bir ajan rutin olarak
uygulanmaldr.
8 Bir hastann nromuskler bloktan
derlenmesinin monitorizasyonunda
nerilen son hedefler, anestezi altndaki
hastalarda 100-Hzlik uyarya 5 sn
srekli tetani ile yant alnmas veya
uyank hastalarn ban srekli yukarda
tutabilmesidir. Bu son-hedeflere
ulalamazsa hasta entbe braklmal ve
ventilasyona devam edilmelidir.
9 Sugmmadeks etkisini steroidal kas
gevetici ajanlarla 1:1 orannda sk
kompleksler oluturarak gsterir.
10 Sistein gantakuryumun inaktivasyonuna,
metabolik degretasyon ve eklenti
formasyonu yoluyla neden olur.
223
224 KISIM II Klinik Farmakoloji

Nromuskler bloke edici ajanlarn tam olmayan

Asetil-CoA
tersine dn ve rezidel ilem-sonu paralizi mor-
biditeyle ilikilidir; bu nedenle, kas geveticilerin + CH3

uyguland her vakada sinir kas gevemesi dikkat- +

Kolin HO
O CH2 CH2 N CH3
le aratrlmal ve uygun farmakolojik antagonizma CH3
1 iddetle nerilmektedir. Antikolinesterazlar Kolin
olarak da adlandrlan kolinesteraz inhibi- asetiltransferaz
trleri klinikte esas olarak nondepolarizan kas
CH3
blokajn tersine dndrmek iin kullanlrlar. Bu
+
Asetilkolin CH3 C O CH2 CH2 N CH3
ilalarn bir ksm myastenia gravisin tan ve te-
davisinde de kullanlr. Son zamanlarda, spesifik O CH3
ajanlara bal nromuskler blokaj tersine e- Asetilkolinesteraz
virmede stn yetenekleri olan siklodekstrinler
ve sistein gibi yeni ajanlar aratrlmakta ve umut O
vermektedir. Bu blmde, kolinerjik asetilkolines- Asetat CH3 C OH
teraz inhibitrlerinin farmakoloji ve etki mekaniz-
+
mas gzden geirilmekte ve sk kullanlan kolines-
Kolin
teraz inhibitrlerinin (neostigmin, edrofonyum,
piridostigmin ve fizostigmin) klinik farmakolojisi
EKL 121 Asetilkolinin sentezi ve hidrolizi.
sunulmaktadr. Baz benzersiz tersine dndrc
ajanlarn ksa bir tanmlamasn ve etki mekaniz-
masn da iermektedir.

Kolinerjik Farmakoloji
Kolinerjik terimi, nrotransmitter asetilkolinin,
noradrenalinin (norepinefrin) adrenerjik etkile-
rinin zdd olan etkilerini ifade eder. Asetilkolin,
asetilkoenzim A ve kolin arasndaki reaksiyonu ka-
talizleyen kolinasetiltransferaz enzimi tarafndan
sinir ularnda sentezlenir (ekil 12-1). Asetilkolin
salnmn takiben, asetilkolinesteraz (gerek koli-
nesteraz) tarafndan hzla asetat ve koline hidroliz
edilir.
2 Asetilkolin, parasempatik sinir sisteminin
(parasempatik gangliyonlar ve efektr hcre-
ler) tmnn, sempatik sinir sisteminin bir ksm-
nn (sempatik gangliyonlar, adrenal medulla ve ter
bezleri), santral sinir sistemindeki baz nronlarn
ve iskelet kaslarn innerve eden somatik sinirlerin
nrotransmiteridir (ekil 12-2).
Kolinerjik reseptrler, kendilerinin alkaloidleri
olan muskarin ve nikotin zerindeki reaksiyon-
larna dayanarak iki ana gruba ayrlmtr (ekil
12-3). Nikotin, otonom gangliyonlar ve iskelet
kas reseptrlerini (nikotinik reseptrler) uyarr,
muskarin ise bron dz kas, tkrk bezleri ve si-
noatriyal dmdeki (muskarinik reseptrler)
son-organ efektr hcrelerini aktive eder. Santral
sinir sisteminde hem nikotinik ve hem de mus-
karinik reseptrler bulunur. Nikotinik reseptrler
kas geveticilerle (nromuskler bloke ediciler ad
da verilir) ve muskarinik reseptrler atropin gibi
antikolinerjik ilalarla bloke olurlar. Nikotinik ve
muskarinik reseptrlerin baz agonist (rn. niko-
tin, muskarin) ve antagonistlere (rn. vekuronyu-
ma karn atropin) yantlar farkl olmasna karn,
bu reseptrlerin ikisi de asetilkoline yant verirler
(Tablo 12-1). Klinik kullanmda olan kolinerjik
agonistler kolinesterazla hidrolize direnlidir. Me-
takolin ve betanekol esas olarak muskarinik ago-
nistlerdir, oysa karbakol hem nikotinik ve hem de
muskarinik agonistik etkilere sahiptir. Inhalasyon-
la uygulanan metakolin, astmda provokatif bir test
olarak kullanlmtr, betanekol ise geni al glo-
komda topikal olarak kullanlabilir.
Nromuskler blokaj tersine dndrlrken
temel ama, muskarinik yan etkilerin en aza indi-
rilmesi ve nikotinik iletimin ise maksimal dzeye
karlmasdr.

Antikolinerjik lalar
T E M E L K AV R A M L A R
1 Ester ba antikolinerjiklerin asetilkolin
reseptrlerine etkin bir ekilde
balanmasnn vazgeilmezidir. Bu ba
asetilkolinin reseptrne balanmasn
yarma yolu ile bloke eder ve reseptrn
aktivasyonunu nler. Asetilkolinin ikincil
ulaklarn araclk ettii hcresel etkileri
inhibe edilir.
2 Antikolinerjikler bronial dz kaslarn
gevemesine yol aarak hava yolu
direncini azaltrlar ve anatomik l
boluu artrrlar.
3 Atropin zellikle kalp ve bron dz
kas zerinde gl etkilere sahiptir ve
bradiaritmilerin tedavisinde kullanlan
en etkin antikolinerjiktir.
Kolinerjik antagonistlerin bir grubu daha nce
tartlmt: nondepolarizan nromuskler bloke
edici ajanlar. Bu ilalar esas olarak iskelet kasnda-
ki nikotinik reseptrlere etki ederler. Bu blmde
muskarinik reseptrleri bloke eden ilalarn far-
makolojisi sunulmaktadr. Antikolinerjik olarak s-
nflandrlanlar genellikle bu son grubu belirtmek
iin kullanlsa da, daha uygun bir terim antimus-
kariniktir.
Bu blmde, antikolinerjik ajann etki me-
kanizmas ve klinik farmakolojileri sunulmutur:
atropin, skopolamin ve glikopirolat. Bu ilalarn
anestezideki klinik uygulamalar kardiyovaskler,
respiratuar, serebral, gastrointestinal ve dier organ
sistemlerindeki etkilerine baldr (Tablo 13-1).
B L M
13
4 pratropium solsyonunun (2.5 mLde
0.5 mg) bir -agonist ila ile (rn.
albuterol) kombine edildiinde, akut
kronik obstrktif pulmoner hastaln
tedavisinde zellikle etkin olduu
grlmektedir.
5 Skopolamin atropinden daha gl bir
antisialogdur ve santral sinir sistemi
zerinde daha byk etkilere neden
olur.
Kuaterner yaps nedeniyle glikopirolat
6
kan-beyin bariyerini geemez ve santral
sinir sistemi ve oftalmik aktivitesi
neredeyse hi yoktur.
ETK MEKANZMASI
Antikolinerjikler bir organik bala birlemi aro-
matik asit esterleridir (ekil 11-1). Ester ba an-
1 tikolinerjiklerin asetilkolin reseptrlerine
etkin bir ekilde balanmasnn vazgeilme-
zidir. Bu ba asetilkolinin reseptrne balan-
masn yarma yolu ile bloke eder ve resept-
rn aktivasyonunu nler. Asetilkolinin ikincil
ulaklarn araclk ettii hcresel etkileri inhibe
edilir. Doku reseptrleri blokaja duyarllklarna
gre farkldr. Aslnda, muskarinik reseptrler
homojen deildir ve reseptrlerin subgruplar ol-
duu saptanmtr: nronal (M1), kardiak (M2) ve
glanduler (M3) reseptrler.
233
234 KISIM II Klinik Farmakoloji

TABLO 131 Antikolinerjik ilalarn farmakolojik zellikleri.1

Atropin Skopolamin Glikopirolat

Taikardi +++ + ++

Bronkodilatasyon ++ + ++

Sedasyon + +++ 0

Antisiyalog etki ++ +++ +++

10, etki yok; +, minimal etki; ++, orta derecede etki; +++, ciddi etki.

KLNK FARMAKOLOJ A. Kardiyovaskler

Genel Farmakolojik zellikler
Normal klinik dozlarda, bu blmde tartlan an-
tikolinerjik ilalarla sadece muskarinik reseptrler
bloke edilir. Antikolinerjik etkinin boyutu balan-
gtaki vagus tonusuna baldr. Pekok organ sis-
temi etkilenmektedir.
Sinoatrial dmdeki muskarinik reseptrlerin
blokaj taikardiye yol aar. Bu etki zellikle va-
gal reflekslere (rn. baroreseptr refleks, periton
ekilmesi veya oklokardiyak refleks) bal bradi-
kardinin tersine evrilmesinde yararldr. Atropi-
nin dk dozlarna (< 0.4 mg) yant olarak kalp

Ester Aromatik
Organik baz ba

CH2 CH CH2 O CH2OH

NCH3 H C O C C Atropin
H
CH2 CH CH2

CH CH CH2 O CH2OH

O NCH3 H C O C C Skopolamin
H
CH CH CH2

O C
C Glikopirolat
N O
H3C + CH3

EKL 131 Antikolinerjik ilalarn fiziksel yaplar.


Adrenerjik Agonistler ve
Antagonistler
T E M E L K AV R A M L A R
1 Adrenerjik agonistler direkt veya indirekt
olarak snflandrlabilir. Direkt agonistler
reseptre balanr, indirekt agonistler
ise endojen nrotransmitter aktivitesini
arttrr.
2 Fenilefrinin primer etkisi sistemik
vaskler diren ve arteriyel kan
basncnda e zamanl bir ykselmeye
yol aan periferik vazokonstriksiyondur.
3 Klonidinin anestezik ve analjezik
gereksinimini azalt, sedasyon ve
anksiyolizis salad grlmektedir.
4 Deksmedetomidin klonidinden daha
yksek 2-reseptrler afinitesi olan yeni
bir lipofilik -metilol derivesidir. Sedatif,
analjezik ve perioperatif dnem srasnda
grlen kardiyovaskler yantlarn pek
ounu basklayan sempatolitik etkileri
mevcuttur.
5 Bu ajanlarn, zellikle klonidin ve
deksmedetomidinin uzun sreli
kullanm, reseptrlerde ar duyarlla
ve saylarnn artmasna neden olur;
bu ilalarn ani olarak kesilmesi bir
hipertansif kriz eklinde grlebilen bir
akut ekilme sendromu oluturabilir.
6 Efedrin anestezi srasnda sk kullanlan
bir vazopressrdr. Bu durumda
hipotansiyonun nedeni belirlenir ve
B L M
14
giderilirken, bu ilacn uygulanmasna
geici bir nlem olarak baklmaldr.
7 Dk dozlarda (yaklak olarak
< 2 mcg/kg/dk) dopamin (DA)in
minimal adrenerjik etkileri vardr fakat
dopaminerjik reseptrleri aktive eder.
Bu nonadrenerjik reseptrlerin (spesifik
olarak, DA reseptrleri) uyarlmas renal
damarlarda vazodilatasyon yapar ve
direzi arttrr.
8 Dobutaminin miyokardn oksijen
dengesindeki olumlu etkileri, konjestif
kalp yetersizlii ve koroner arter
hastalnn birlikte bulunduu
hastalarda, zellikle periferik vaskler
diren yksekse, bu ajan iyi bir seenek
haline getirir (bu yararl etki ile ilikili
baz yeni kukular vardr.)
9  ve  etkilerin kombinasyonuna sahip
olduundan labetolol, kan basncn
refleks taikardiye neden olmadan
drr.
10 Esmolol, kalp hz ve daha az oranda
kan basncn dren ok ksa etkili bir
selektif 1-antagonistidir.
11 -bloke edici tedavinin 24-48 st
kesilmesi; hipertansiyon, taikardi ve
anjina pektoris ile karakterize bir ekilme
sendromunu tetikleyebilir.
239
240 KISIM II Klinik Farmakoloji
Adrenerjik agonist ve antagonistler klinik etkileri-
ni adrenerjik reseptrlerle (yani, adrenoreseptr)
etkileerek gsterirler. Bu ilalarn klinik etkileri,
adrenoseptr fizyolojinin anlalmas ve hangi ila-
cn hangi reseptrleri aktive veya bloke ettiinin
bilinmesi ile daha iyi anlalacaktr.
ADRENOSEPTR FZYOLOJ
Adrenerjik terimi kken itibariyle epinefrinin
(adrenalin) etkilerini ifade eder, bununla birlikte,
norepinefrin (noradrenalin) sempatik sinir siste-
mindeki pek ok adrenerjik aktiviteden sorumlu
esas nrotransmitterdir. Ekrin ter bezleri ve baz
kan damarlar dnda, norepinefrin son-organ
dokularndaki postganglionik sempatik liflerden
salnr (ekil 14-1). Buna karn, asetilkolin pre-
ganglionik sempatik ve tm parasempatik liflerden
salnr.
Norepinefrin sempatik postganglionik sinir
ular sitoplazmasnda sentez edilir (ekil 12-2) ve
vezikllerde depolanr. Bir egzositoz sreci ile sa-
lnmay takiben norepinefrinin etkisi esas olarak,
postganglionik sinir ularna (trisiklik antidep-
resanlar ile inhibe edilir) geri alnm ile sonlanr,
fakat ayn zamanda reseptr blgelerinden difz-
yon veya monoamin oksidaz (monoamin oksidaz
inhibitrleri ile inhibe edilir) ve katekol-O-metil
transferaz ile metabolize edilerek de sonlanr
(ekil 14-3). Uzun sreli adrenerjik aktivasyon,
desensitizasyona ve daha sonraki uyarlara yant
azalmasna yol aabilir.
Adrenerjik reseptrler iki ana kategoriye ayr-
lr:  ve . Bunlarn her biri en azndan iki alt gru-
ba ayrlr: 1 ve 2 ve 1, 2 ve 3. Bu -reseptrler
molekler klonlama teknikleri kullanlarak 1A,
1B, 1D, 2A, 2B ve 2C eklinde alt gruplara ayrl-
mtr. Bu reseptrler G proteinlerine (ekil 14-4; 2-reseptrleri de ierir. Daha da nemlisi, santral
Drs. Rodbell ve Gilman bu bulular ile 1994de fiz-
yoloji tp alannda Nobel dl almlardr), uyarlmas sedasyona neden olur ve sempatik de-
 ve altnitesi olan heterotrimerik reseptrler
balanr. Farkl adrenoreseptrler her biri, tek bir
efektr olan ve kofaktr olarak guanozin trifosfat
(GTP) kullanan zel G proteinlerine balanr. 1
fosfolipazlar aktive eden Gqya, 2 adenilat siklaz
inhibe eden Giye ve  adenilat siklaz aktive eden
Gsye balanr.
1-Reseptrler
1-reseptrler, vcudun genelindeki tm dz
kaslarda, (gz, akcier, kan damarlar, uterus,
barsak ve genitoriner sistemde) yerlemi olan
postsinaptik adrenoseptrlerdir. Bu reseptr-
lerin aktivasyonu hcre ii kalsiyum iyon kon-
santrasyonunu arttrarak kas kontraksiyonuna
yol aar. Bylece, 1-agonistler midriazis (radial
kaslarn kaslmasna bal pupiller dilatasyon),
bronkokonstriksiyon, vazokonstriksiyon, uterus
kontraksiyonu ve gastrointestinal ve genitoriner
yollardaki sfinkterlerde kontraksiyon oluturur.
1-uyar, inslin sekresyonu ve lipolizi de inhibe
eder. Miyokardda katekolamin nedenli aritmiler-
de bir rol oynayabilen bir pozitif inotrop etkileri
olan 1-reseptrler bulunur. Myokard iskemisi
srasnda, 1-reseptrlerin agonistlerle balant-
snn kuvvetlendii izlenir. Yine de, 1-uyarnn
kardiyovaskler sistemdeki en nemli etkisi,
periferik vaskler diren, sol ventrikl ardyk
(afterload) ve arteriyel kan basncnda arta yol
aan vazokonstriksiyondur.
2-Reseptrler
1-reseptrlerin aksine, 2-reseptrler byk l-
de presinaptik sinir ularnda yerlemitir. Bu
adrenoseptrlerin aktivasyonu adenilat siklaz akti-
vitesini inhibe eder. Bu kalsiyum iyonlarnn sinir
ularna giriini azaltarak norepinefrin ieren depo
vezikllerin daha sonraki egzositozunu snrlar.
Bylece, 2-reseptrler nrondan daha fazla no-
repinefrin salnmn inhibe eden negatif bir geri
besleme dngs yaratrlar. Ek olarak, vaskler
dz kas, vazokonstriksiyon oluturan postsinaptik
sinir sistemindeki postsinaptik 2-reseptrlerin
arj azaltarak periferik vazodilatasyon yolu ile kan
basncnda dmeye yol aar.
1-Reseptrler
-adrenerjik reseptrler 1, 2 ve 3 reseptrler
olarak snflandrlr. Katekolaminler, norepinefrin

Hipotansif Ajanlar
T E M E L K AV R A M L A R
1 Klinik almalar inhale nitrik oksidin geri
dnml pulmoner hipertansiyonun
tedavisinde yararl olabilen selektif
bir pulmoner vazodilatatr olduunu
gstermektedir. nhale nitrik oksit
akcierlerin sadece ventile olan
alanlarndaki perfzyonu arttrarak akut
solunum sknts sendromlu hastalarda
veya tek akcier ventilasyonu srasnda
oksijenizasyonu dzeltebilir.
2 Akut siyanr toksisitesi metabolik asidoz,
kardiyak aritmi ve yksek venz oksijen
ierii (oksijenin kullanlamamasnn
bir sonucu) ile karakterizedir. Siyanr
toksisitesinin bir dier bir erken bulgusu
ise sodyum nitroprussidin arttrlan
dozlarnn hipotansif etkilerine akut bir
diren gelimesidir (taifilaksi).
3 Sodyum nitroprussid pulmoner
damarlarda dilatasyon yaparak hipoksiye
kar oluan normal vazokonstriktif yant
(hipoksik pulmoner vazokonstriksiyon)
engelleyebilir.
4 Preload azal nitrogliserini kardiyojenik
pulmoner demin tedavisinde
mkemmel bir ila yapar.
Volatil anestezikler, sempatik agonist ve an-
tagonistler, kalsiyum kanal bloke ediciler ve anji-
otensin-dntrc enzim inhibitrleri gibi pek kronolojik olarak yalandka, damarlar da ya-
ok ila kan basncn drebilir. Bu blmde lanr. Bir nabz dalgas ventrikler kontraksiyonla
arteriyel kan basncnn intraoperatif kontrolnde
anestezist iin yararl olan ajanlar incelenmitir.
B L M
15
5 Hidralazin arteriyoler dz kasta geveme
yaparak prekapiller rezistans damarlarda
genilemeye neden olur.
6 Vcut, hidralazinin oluturduu kan
basnc dne kalp hz, miyokardiyal
kontraktilite ve kalp debisini arttrarak
yant verir. Bu kompansatuar yantlar
koroner arter hastalklarnda zararl
olabilir ve ezamanl olarak bir
-adrenerjik antagonist uygulanarak en
aza indirgenebilir.
7 Fenoldopam mesilat (klinik
almalardaki infzyon hz 0.01-1.6
mcg/kg/dk) malign hipertansiyonlu
hastalarda sistolik ve diastolik kan
basncn nitroprussid ile karlatrlabilir
dzeyde drr.
8 Dihidropridin kalsiyum kanal bloke
ediciler tercihen arterleri dilate eder,
kalp debisini sklkla korur veya
arttrrlar.
Giderek artan sayda damar ya artm has-
ta anestezi ve cerrahi iin bavurmaktadr. Hasta
oluturulduunda, bu dalga tm arteriyel sistem
boyunca yaylr. Aortann dallanma noktalarn-
255
256 KISIM II Klinik Farmakoloji
da, dalga gerideki kalbe doru yansr. Damar ya
gen olan hastalarda, yansyan dalgalar diyastol
glendirme eilimindedir ve diyastolik basn-
c gelitirir. Yal damarlara sahip hastalarda,
dalgalar ge sistol srasnda kompliant (uyumlu)
olmayan damarlarla iletilerek geriye daha erken
ular ve kardiyak i yknde bir arta ve diyas-
tolik basnta bir de neden olur (ekil 15-1).
Yal hastalar
Radial arter
dalgaformu
Basn
Basn
Zaman
Gen hastalar
Basn
Basn
Radial arter
dalgaformu
Zaman
EKL 151 Periferik (radial) ve santral (aort)
basnlar zerinde artm vaskler sertliin etkilerinin
grafii. Periferik radial basnlarn normal (alt sol
panel) ve yksek (st sol panel) vaskler sertlii
olan bireylerdeki benzerliine dikkat ediniz. Normal
vaskler sertlii olan gen bireylerde santral aortik
basnlar, radial basnlardan daha dktr (alt
Bu nedenle, yal hastalarda yksek sistolik basn
ve dk diyastolik basn geliir.
Genilemi nabz basnlar (sistolik ve diyas-
tolik basnlar arasndaki fark) hem yksek pos-
toperatif renal disfonksiyon skl hem de koroner
bypass cerrahisi uygulanan hastalarda serebral
olaylarn yksek riski ile ilikilidir. Sonu olarak,
zellikle cerrahi iin ilerlemi damar ya bulunan
Artm
basn Yansyan
dalga noktas
Santral aortik
dalgaformu
Zaman
Yansyan
dalga noktasi
Santral aortik
dalgaformu
Zaman
paneller). Aksine, artm vaskler sertlii olan
yal bireylerde, santral aortik basnlar ykselir ve
sistol srasnda dalga yansmas ve santral dalga
bymesinin bir sonucu olarak periferik basnlara
yaklar veya eitlenir (st paneller). (Barodka V,
Joshi B, Bercowitz D, Hogue CW Jr, Nyhan D: Implications of
vascular aging. Anesth Analg 2011;112:1048den izin alnarak
kopyalanmtr.)

Lokal Anestezikler
T E M E L K AV R A M L A R
1 Sodyum (Na) kanallar, iinden Na
iyonlarnn getii byk bir alt
nitesi ve bir veya iki daha kk  alt
nitesinden oluan membrana bal
proteinlerdir. Voltaj kapl Na kanallar
(en az) konumda bulunuristirahat
(iletimsiz), ak (iletken) ve inaktif
(iletimsiz). Lokal anestezikler alt
nitesinin zel bir blgesine balanr ve
voltaj kapl Na kanallarn inhibe ederek
kanal aktivasyonunu ve membran
depolarizasyonu ile ilikili Na giriini
nler.
2 Sinir liflerinin lokal anestezikler
tarafndan inhibisyonuna duyarll
aksonun ap, myelinizasyon derecesi ve
dier anatomik ve fizyolojik faktrlere
baldr.
3 Potens (g) oktanol znrl 7 Sistemik absorbsiyonunun hz
ile ilikilidir ve bu lokal anestezik
molekllerinin lipid membranlara
geebilme yeteneini yanstr. Potens
bir ana molekle byk alkil gruplarnn
eklenmesiyle ykselir. nhalasyon
anesteziklerin minimum alveoler
konsantrasyonuna analog olan bir lokal
anestezik potensi lm yoktur.
4 Etki balangc yada znrle
ve pKa ile ifade edilen noniyonize
yada znr form (B) ve iyonize
suda znr formun (BH+) greceli
konsantrasyonlarn ieren birok faktre
baldr. pKa iyonize ve noniyonize
ila fraksiyonlarnn eit olduu pHdr.
Daha az potent, daha az yada-znr
B L M
16
ajanlar genellikle, daha potent, daha
yada znr ajanlardan daha hzl etki
balangcna sahiptir.
5 Etki sresi potens ve yada
znrlkle ilikilidir. Yksek yada
znrl olan lokal anestetikler
daha uzun etki sresine sahiptir,
nk muhtemelen yadan zengin bir
evreden akan kan akmna daha yava
diffze olurlar.
6 Rejyonel anestezide lokal anestezikler
genellikle etki etmeleri amalanan
blgelerin ok yaknna enjekte edilir
veya uygulanr; dolaysyla bunlarn
farmakokinetik zellikleri, istenilen
klinik etkilerinden ziyade eliminasyon
ve toksisitenin ok daha nemli
belirteleridir.
enjeksiyon blgesinin damarlanmas ile
ilikilidir: intravenz (veya intraarteriyel)
> trakea > interkostal > paraservikal >
epidural > brakial pleksus > siyatik >
subkutan.
8 Ester lokal anestezikler arlkl
olarak psdokolinesteraz tarafndan
metabolize edilir. Amid lokal anestezikler
karacierde mikrozomal P-450 enzimleri
(N-dealkilasyon ve hidroksilasyon)
tarafndan metabolize edilir.
9 Santral sinir sistemi lokal anestetik
toksisitesine duyarldr ve uyank
hastada artan kan konsantrasyonunun
uyarc blgesidir.
devam ediyor
263
264 KISIM II Klinik Farmakoloji

devam
10 Mayor kardiyovaskler toksisite
genellikle kanda nbet oluturmak
iin gereken lokal anestezik
konsantrasyonunun yaklak misli
gerekir.
11 Rejyonal anestezi srasnda bupivakainin
yanllkla damar iine uygulanmas; sol
ventrikl depresyonu, atriyoventrikler
kalp blou ve ventrikler taikardi
ve fibrilasyon gibi hayat tehdit eden
aritmileri ieren ciddi kardiyotoksik
reaksiyonlar oluturur.
12 Lokal anestezik ajanlara kar gerek
hipersensitivite reaksiyonuar
plazma konsantrasyonuna bal
sistemik toksisiteden farkldrnadirdir.
Esterlerin, zellikle bilinen bir allerjen
olan p-aminobenzoik asit deriveleri
(rn. prokain veya benzokin) olanlarn,
gerek allerjik reaksiyonu (IgG veya IgE
antikorlar nedeniyle) oluturmas daha
olasdr.

Lokal ve rejyonal anestezi yntemleri, bir grup Pek ok dier doku tiplerinden farkl olarak,
ilacnlokal anesteziklerinnral dokunun ya- uyarlabilen hcreler (rn. nronlar ve kardiyak
knna enjekte edildiinde ya da uygulandnda miyositler) aksiyon potansiyelleri yaratma ka-
geici duyusal, motor ve otonomik fonksiyon pasitesine sahiptir. Periferik sinir aksonlarndaki
kayb oluturmasna dayanr. Bu blm lokal membrana bal, voltaj-kapl Na kanallar kim-
anestezik ajanlarn etki mekanizmalar, yap etki yasal, mekanik ya da elektriksel uyarlar takiben
ilikileri ve lokal anesteziklerin klinik farmako- membran depolarizasyonlarn oluturabilir ve ile-
lojisini ele almaktadr. Sk olarak kullanlan sinir tebilirler. Bir stimuls membrann kk bir alan-
bloklar Ksm IVde sunulmutur (bkz. Blm n depolarize etmeye yeterli olduunda, sinyal sinir
45 ve 46). membran boyunca bir depolarizasyon dalgas (bir
implus) olarak iletilebilir. Voltaj-kapl Na kanalla-
rnn aktivasyonu kanaln yapsnda ok ksa (ka-
baca 1 msn) sreli bir deiiklie neden olarak Na
LOKAL ANESTEZK ETKNN
iyonlar giriine olanak salar ve aksiyon potansi-
MEKANZMASI yeli (ekil 16-1) yaratr. Sodyum geirgenliinin
Nronlar (ve tm dier canl hcreler) iyonlarn artmas membran potansiyelinin +35 mVa geici
aktif tanmas ve pasif diffzyonu ile bir dinlenim depolarizasyonuna neden olur. Na ak ksa s-
potansiyelini srdrrler. Bir elektrojenik, enerji relidir ve Na iyonlarn iletmeyen voltaj-kapl Na
tketen sodyum-potasyum pompas (Na+- K+- kanallarnn aktivasyonu ile sonlanr. Sonrasnda
ATPaz) sodyum iyonunu hcre dna tarken, membran istirahat potansiyeline geri dner. Bazal
iki potasyum iyonunu hcre iine alr. Bu durum konsantrasyon fark sodyum-potasyum pompas
potasyumun hcre dna ve sodyumun hcre ii- tarafndan srdrlr ve bir aksiyon potansiye-
ne diffzyonuna kolaylk tanyan bir iyonik eit- li srasnda sadece ok kk bir sayda Na iyonu
sizlik (konsantrasyon fark) yaratr. Hcre memb- hcre iine geer.
ran normal olarak potasyuma sodyumdan daha 1 Sodyum kanallar, iinden Na iyonlarnn
geirgendir, bylece hcre iinde grece fazla bir getii byk bir  alt nitesi ve bir veya
negatif ykl iyon (anyon) birikimi oluur. Bu ne- iki daha kk  alt nitesinden oluan memb-
gatif istirahat potansiyeli farknn (-70 mV polari- rana bal proteinlerdir. Voltaj-kapl Na ka-
zasyon) nedenidir. nallar (en az) konumda bulunuristirahat

Anesteziye lave lalar
T E M E L K AV R A M L A R
1 Difenhidramin H1-reseptrleri
kompetetif olarak bloke eden farkl
bir grup ilalardan biridir. H1-reseptr
antagonisti zellikleri olan birok ila,
nemli derecede antimuskarinik veya
atropin benzeri aktiviteye (rn. az
kuruluu) veya antiserotinerjik aktiviteye
(antiemetik) sahiptir.
2 H2-bloke ediciler gastrik sv hacmini
azaltarak ve mide ieriinin pHsn
ykselterek perioperatif aspirasyon
pnmonisi riskini azaltr.
3 Metoklopramid asetilkolinin intestinal
dz kas zerindeki uyarc etkisini
oaltarak alt zofagus sfinkter
tonusunu, midenin boalma hzn arttrr
ve mide svsnn hacmini azaltr.
4 Ondansetron, granisetron ve dolasetron,
dopamin reseptrleri zerinde ok az
ya da hi etki oluturmadan, serotonin
5-HT3 reseptrleri selektif olarak bloke
ederler. Periferik ve santral lokalizasyonlu
5-HT3 reseptrleri kusma refleksinin
balatlmasnda nemli bir rol stleniyor
gibi grnmektedir.
5 Ketorolak, prostoglandin sentezini
inhibe ederek analjezi oluturan
ve parenteral olarak uygulanan bir
nonsteroid antiinflamatuar ilatr.
6 Klonidin sk kullanlan bir antihipertansif
ilatr, fakat anestezide ar tedavisinde
epidural ve periferik sinir bloklar iin bir
ek olarak kullanlr. ounlukla kronik
nropatik arl hastalarda epidural
B L M
17
opioid infzyonlarnn etkinliini
arttrmak iin kullanlr.
Deksmetotimidin sedatif zellikleri olan
7
bir parenteral selektif 2 agonistidir. 2
reseptrlerine klonidinden daha selektif
olduu grnmektedir.
8 Karotid kemoreseptrlerin dk
dozlarda doksapram ile selektif
aktivasyonu, hipoksik drty uyararak
tidal hacimde arta ve solunum
saysnda hafif bir ykselie yol aar.
Bununla birlikte, doksapram spesifik
tersine dndrc bir ajan deildir
ve standart destekleyici tedavinin
(yani, mekanik ventilasyon) yerine
kullanlmamaldr.
9 Nalokson endojen veya egzojen opioid
bileikler ile oluan agonist aktiviteyi
tersine evirir.
10 Flumazenilin benzodiazepin
sedasyonunun tersine evrilmesinde ve
benzodiazepin doz amnn tedavisinde
yararldr.
11 Aspirasyon mutlaka aspirasyon
pnmonisi ile sonulanmaz. Akcier
hasarnn ciddiyeti aspire edilen svnn
hacm ve bileimine baldr. Hastalar
mide ieriinin hacmi 25 mLden (0.4
mL/kg) fazla ve mide ieriinin pHs
2.5in altnda ise yksek risk
altndadrlar.
277
278 KISIM II Klinik Farmakoloji

Anestezistler aspirasyon pnmonisine kar ko- Gastrin

rumak, perianestetik bulant ve kusmay nlemek
veya skln azaltmak, narkotiklere veya benzodi-
ECL
apinlere sekonder solunum depresyonunu tersine
evirmek iin perioperatif olarak birok ilac rutin
olarak uygular. Bu blmde bu ilalarn yan sra Acetyl- Histamine PGE2
anestezi veya analjezi srasnda ilave olarak sklkla choline Gastrin
kullanlan dier benzersiz ila snflar tartlm-
tr. Gs AC Gi

Ca2+ ATP cAMP Ca2+

Aspirasyon
Mide ieriinin aspirasyonu nadir, potansiyel
olarak lmcl ve sklkla dava konusu olan bir
olaydr ve anesteziyi karmaklatrabilir. Hay-
van deneylerine dayanarak, 2.5dan dk pHda
25 mLlik bir hacmin aspirasyonunun, aspirasyon
pnmonisi oluturmaya yeterli olduu kabul edilir.
Dolu mide, barsak obstrksiyonu, hiatus hernisi,
obesite, gebelik, refl hastal, acil cerrahi ve ye-
tersiz anestezi derinliini ieren birok faktr has-
talar aspirasyon iin riskli hale getirir.
Aspirasyonu olasln azaltmak iin perio-
peratif olarak birok yaklam uygulanr. Kriko-
id bas yaplmas (Sellick manevras) ve hzl seri
indksiyon gibi giriimlerin ou sadece snrl ve hcre ii Ca2+ konsantrasyonu art yolu ile
koruma salar. Krikoid bas yanl uygulanabilir
ve zofagusu kapatamayabilir. Doru uyguland-
nda bile herhangibir yararl etkisi olup olmad
kantlanmamtr. Anestezik ajanlar alt zofageal
sfinkterin tonusn azaltabilir, rme refleksini
azaltr veya yok edebilir ve teorik olarak pasif aspi-
rasyon riskini arttrrlar. Buna ek olarak, korunma-
sz hava yolu olan anestetize hastalar kusabilir ve
bu benzer ekilde, aspirasyona yol aabilir. Gastrik
volm azaltmak, pHy ykseltmek veya alt zo-
fageal sfinkter tonusn arttrmak iin eitli pre-
medikasyon kombinasyonlar savunulmutur. Bu
ajanlar antihistaminikler, antiasitler ve metoklop-
ramiddir.
HSTAMNRESEPTR
ANTAGONSTLER
Histaminin Fizyolojisi
Histamin santral sinir sistemi, mide mukozas ve
dier periferik dokularda bulunur. Histidin amino
Protein kinases
K+
H+
EKL 171 Hidroklorik asit sekresyonu normalde,
midedeki enterokromafin-benzeri hcrelerden
(enterchromaffine-like cells: ECL) gastrin-nedenli
histamin salnm ile dzenlenir. Gastrik pariyetal
hcrelerden asit sekresyonunun, M3 reseptrlerinin
uyarlmas yolu ile asetilkolin (AC) tarafndan indirekt
gastrin tarafndan direkt olarak da arttrlabildiine
dikkat ediniz. Prostaglandin E2 (PGE2) siklik adenosin
monofosfat (cyclic adenosine monophophate: cAMP)
aktivitesini azaltarak asit sekresyonunu inhibe edebilir.
ATP, adenosin trifosfat; G1, G inhibitr protein; G3,
stimlatr protein.
asidinin dekarboksilasyonu ile sentez edilir. Hista-
minerjik nronlar esas olarak posterior hipotala-
musta yer alrlar, ancak beyinde geni yaylmlar
vardr. Histamin normalde midedeki pariyetal
hcrelerden hidroklorik asitin sekresyonunda da
mayor rol oynar (ekil 17-1). Histaminin en yk-
sek konsantrasyonlar dolamdaki bazofillerin ve
tm vcutta mast hcrelerinin depo granllerinde
bulunur. Mast hcreleri ba dokusu epiteliyal y-
zeyinin (mukozal) hemen altnda birikme eili-
mindedir. Bu hcrelerden histamin salnm (deg-
ranlasyon) kimyasal, mekanik veya immnolojik
uyarlarla tetiklenebilir.
Birok reseptr histaminin etkilerine araclk
eder. H1-reseptr fosfolipaz Cyi aktive eder, oysa
KISIM III Anestetik Yaklam
Preoperatif Deerlendirme,
Premedikasyon ve
Perioperatif Belgelendirme
T E M E L K AV R A M L A R
1 Etkin bir preoperatif deerlendirmenin
ke talar; hastann yakn gemite
ald tm ilalarn, tm ilikili ila
ve kontakt alerjilerin ve nceki
anesteziklere yantlar ve reaksiyonlarn
tam bir aklamasn iermesi gereken
anamnez ve fizik muayenedir.
2 Anestezist amalanan giriim iin
riske-yarar tartmas yapma beklentisi
iinde olmamaldr; bu sorumlu cerrah
veya ilemcinin sorumluluu ve yetki
alandr.
3 Birok lkede doktorlar uzlaarak, bilinli
sedasyon ve cerrahi anesteziden nceki
greceli riskleri saptamak iin Amerikan
Anestezistler Derneinin snflamasn
kullanmaktadr.
4 Cerrahi hastalarnda kardiyovaskler
incelemelerin endikasyonlar genelde
dier herhangibir hastannki ile ayndr.
5 Uzun-dnem kan glukozunun
uygunluu hemoglobin A1Cnin
llmesi ile kolayca ve hzla kontrol
edilebilir.
6 Yksek tromboz riskli olarak kabul
edilen hastalarda (rn. belli mekanik
kalp kapa implantl veya atriyel
fibrilasyonu ve nceden tromboembolik
inmesi olanlar) riski en aza indirmek iin
B L M
18
varfarin, intravenz heparin veya daha
sklkla intramuskler heparinoidlere
deitirilmelidir.
7 Gncel klavuzlar zorunlu acil cerrahi
dnda tm cerrahilerin, herhangibir
koroner giriimden sonra en az 1 aya
kadar ertelenmesini tavsiye etmekte ve
giriimden sonra 12 ay iinde bir cerrahi
ilem geirmesi beklenen hastalarda
bir ila-kapl stentten (uzun sreli
antitombosit tedavi gerektirir) baka
tedavi seeneklerinin kullanlmasn
nermektedir.
8 Elektif giriim uygulanacak salkl
hastalarda indksiyondan nce 2
stten fazla sv alm (herhangibir
cins veya miktarda) kstlamasn
destekleyen iyi sonu verileri yoktur;
aslnda, diyabetik olmayan hastalarn
anestezi indksiyonundan nce 2 ste
kadar glukoz-ieren svlar imek iin
cesaretlendirilmesi gerektiine dair
kantlar vardr.
9 Yararl olmas iin, preoperatif
testin u ayrm yapmas gerekir:
sonular anormal (ve bilinmeyen)
olduunda yksek bir perioperatif
risk vardr; anormallik olmad
veya saptanmadnda (ve belki de
dzelmise) dk bir risk vardr.
devam ediyor
295
296 KISIM III Anestetik Yaklam

devam
10 Bir testin ie yararl duyarll 11 Premedikasyon anlamsz bir rutin olarak
(sensitivite) ve zgnlne (spesifite) deil, amal bir ekilde yaplmaldr.
baldr. Duyarl testlerin dk bir
12 Eksik, yanl ve okunaksz kaytlar bir
false-negatif (yanl-negatif ) sonu doktoru haksz malpraktis sulamasna
oran vardr ve var olan bir anormallii kar savunmay gereksiz yere
nadiren saptayamaz, oysa zgn testler karmaklatrr.
dk bir false-pozitif sonu oran
vardr ve var olmayan bir anormallii
nadiren saptar.

PREOPERATF Preoperatif deerlendirme hastann tasarlanan

anestezi plann muhtemelen etkiyecek olan spesi-
DEERLENDRME fik zelliklerini saptayabilir (Tablo 18-1). rnein,
1 Etkin bir preoperatif deerlendirmenin ke anestetik plan, trakeas entbasyon iin glk
talar; hastann yakn gemite ald tm
gsteren, ailesel bir maling hipertemi hikayesi veya
ilalarn, tm ilikili ila ve kontakt alerjilerin ve
bir rejyonel anestezik uygulanacak yere yakn bir
nceki anesteziklere yantlar ve reaksiyonlarn tam
infeksiyonu olan bir hasta iin yeniden deerlen-
bir aklamasn iermesi gereken anamnez ve fi-
dirme gerektirebilir. Deerlendirmenin dier bir
zik muayenedir. laveten, bu deerlendirme endike
amac hastann anestetik riskinin bir tahminini
olan tansal testleri, grntleme ilemlerini veya
dier doktorlarn konsltasyonlarn iermelidir.
Preoperatif deerlendirme anestetik plana yol gs-
TABLO 181 Anestetik plan.
terir: yetersiz preoperatif planlama ve eksik hasta
hazrl ounlukla anestetik komplikasyonlarla Sedatif-hipnotik premedikasyon yararl olacak m?

birliktedir. Anestezinin hangi tipi(leri) uygulanacaktr?

Genel1
Preoperatif deerlendirme birok amaca Hava yolu ynetimi
hizmet eder. Bir ama, bir zel tbbi tedavinin ndksiyon ajanlar
dame ajanlar
uygulanmas (nadir durumlarda planlanan cer- Rejyonel
rahinin yeniden proglanmas gerekebilir) ile so- Teknik(ler)
nular muhtemelen dzelecek az saydaki hastay Ajan(lar)
Sedasyon ve monitorize anestezi bakm
saptamaktr. rnein, elektif total kala protezi lave oksijen
iin listeye alnm, sol ana koroner hastal ne- Spesifik sedatif ilalar
deniyle kararsz anjinas da olan 60 yanda bir
zel intraoperatif ynetim konular var m?
hasta, koroner arter bypass greftleme eer elektif Standart olmayan monitrler
cerrahiden nce uygulanrsa daha uzun sre sa Supin dnda pozisyon
Spesifik anestezik ilalara greceli veya mutlak
kalacaktr. Dier ama, tasarlanm olan cerrahi- kontrendikasyonlar
nin yaam kalitesini dzeltmeden sadece lm Sv ynetimi
hzlandracak kadar kt koullar olanlar sap- zel teknikler
Blge (anestetize edilen yer) sorunlar
tamaktr. rnein, ciddi kronik akcier hastal,
son-evre bbrek yetersizlii, karacier yetersizlii Hasta postoperatif olarak nasl tedavi edilecek?
Akut arnn tedavisi
ve kalp yetersizlii olan bir hasta, 8 saatlik komp- Youn bakm
leks, ok seviyeli bir enstrmanl spinal fzyon- Postoperatif ventilasyon
dan muhtemelen bir kar elde edecek kadar sa Hemodinamik monitorizasyon
kalmayacaktr. 1Kas gevetici gereksinimini (veya kanmay) ieren.

Hava Yolunun Kontrol
T E M E L K AV R A M L A R
1 Maskenin uygun yerletirilmemesi,
ayarlanabilir basn drc valf kapal
olduu halde solunum balonunun
srekli olarak inmesine yol aabilir ve
bu durum genellikle maske etrafndan
nemli kaak olduunu gsterir. Bunun
aksine, solunum devresindeki basnlarn
ykselmesi, buna karn gsn ok az
hareket etmesi ve solunum seslerinin
ok az duyulmas hava yolunun tkal
olduunu veya tkal tp dndrr.
2 Laringeal maske larenksi faringeal
sekresyonlardan ksmen korur, ancak
gastrik regrjitasyondan koruyamaz.
3 Bir trakeal tpn (TT) yerletirmesinden
sonra trakea mukozasna iletilen basncn
azaltlmas iin kaf (cuff ), pozitif basnl
ventilasyon srasnda trakeadan hava
kaan nleyemeye yetecek en dk
hava volm ile iirilir.
CO2in bir kapnografla srekli olarak
4
saptanmas TTnin trakeaya yerletiini
dorulamann en iyi yolu olsa da, bu
endobronial entbasyonu ekarte
ettiremez. Endobronial entbasyonun
en erken belirtisi tepe inspiratuar
basntaki arttr.
5 Entbasyondan sonra TTnin kaf
krikoid kkrdak dzeyinin stnde
hissedilmemelidir, nk kafn uzun sre
Hava yolunun ustalkla kontroln salamak
anestezi uygulamasnda bir temel becerileridir.
Bu blmde st solunum sisteminin anatomisi
B L M
19
larenks iinde kalmas postoperatif ses
kskl ve kazayla ekstbasyon riskinde
arta neden olabilir.
Tanmlanmam zofagus entbasyonu
6
felakete gtren sonular oluturabilir.
Bu komplikasyonun nlenmesi TTnin
ucunun vokal kordlardan geiinin
dorudan grlmesi, bilateral
solunum seslerinin varl iin dikkatli
oskltasyon, TT yoluya ventile ederken
gastrik fokurdamann olmamas,
ekshalasyon gaznn CO2 ieriinin
analiz edilmesi (en gvenilir metod),
gs filmi ekilmesi veya fiberoptik
bronkoskopi yaplmasna baldr.
7 Broniyal entbasyon tans iin ipular,
solunum seslerinin tek tarafl iitilmesi,
puls oksimetrede beklenmeyen hipoksi
(inspire edilen O2 konsantrasyonu
yksekse gvenilir deildir) saptanmas,
kaf iirilirken kafn sternal entikte
palpe edilememesi ve solunum balonun
kompliansnda azalma (yksek tepe
inspiratuar basnlar) olmasn ierir.
8 Laringospazmla mcadele eden
bir hastann oluturduu yksek
negatif intratorasik basnlar, salkl
yetikinlerde bile pulmoner dem
gelimesine neden olabilir.
gzden geirilmektedir: baarl ynetim iin ge-
rekli ekipman tanmlar, eitli ynetim teknikleri
sunulmu: ve laringoskopi, entbasyon ve ekst-
309
310 KISIM III Anestetik Yaklam
basyonun komplikasyonlar tartlmtr. Hasta
gvenlii bu konularn her birinin tek tek iyice an-
lalmasna baldr.
ANATOM
st hava yolu farinks, burun, az, larinks ve ana
gvde brontan ibarettir. Az ve farinks st gast-
rointestinal yolun da bir parasdr. Larinks yap-
lar ksmen trakeaya aspirasyonu nlemeye hizmet
eder.
nsann hava yolunda iki aklk vardr: nazofa-
rinkse gtren burun ve orofarinkse gtren az.
Bu gei yerleri nde damakla birbirinden ayrlr
fakat arkada farenkste birleirler (ekil 19-1). Fa-
rinks kafatas kaidesinden zofagusun giriindeki
krikoid kkrdaa kadar uzanan U eklinde fibro-
muskler bir yapdr. Farinks nde sras ile nazal
kavite, az, larinks, nazofarinks, orofarinks ve
laringofarinkse alr. Nazofarenks, orofarenksten
posteriora uzanan hayali bir dzlemle ayrlr. Dil
kknde epiglot fonksiyonel olarak orofarinksi la-
ringofarinksten (veya hipofarinks) ayrr. Epiglot,
Sert damak
Yumuak damak
Nazofarinks
Dil
Orofarinks
Hipofarinks
Epiglot
Vokal kordlar
Larinks
Trakea
EKL 191 Hava yolunun anatomisi.
yutma srasnda glottisinlarinksin akls-
tn kapatarak aspirasyonu nler. Larinks liga-
mentler ve kaslarla bir arada tutulan kkrdakdan
yaplm bir iskelettir. Larinks dokuz kkrdaktan
oluur (ekil 19-2): tiroid, krikoid, epiglottik ve
(ift olanlar) aritenoid, kornikulat ve kneiform
kkrdaklar. Tiroid kkrdak vokal kordlar ekil-
lendiren konus elastikusu rter.
st hava yolunun duyusal innervasyonu kra-
nial sinirlerden salanr (ekil 19-3). Burunun
mukz membranlar nde trigeminal sinirin of-
talmik paras (V1) (anterior etmoidal sinir), ar-
kada maksiler paras (V2) (sfenopalatin sinirler)
ile innerve olur. Palatin sinirler, sert ve yumuak
damaa trigeminal sinirden (V) duyusal lifler sa-
lar. Oftaltor sinir (kranial 1. sinir) koku duyusunu
salamak zere burun mukozasn innerve eder.
Lingual sinir (trigeminal sinirin mandibuler ks-
mnn [V3] bir dal) ve glossofaringeal sinir (do-
kuzuncu kranial sinir) srasyla dilin te iki n ve
te bir arka blmnn genel duyusunu salar.
Fasiyal sinirin (VII) dallar ve glossofaringeal sinir
srasyla dilin bu blgelerinin tat duyusunu salar.
Glossofaringeal sinir farinks tavan, tonsiller ve
yumuak damak alt yzn de innerve eder. Vagus
siniri (onuncu kranial sinir), epiglot altnda kalan
hava yolunun duyusunu salar. Vagusun superior
laringeal dal, eksternal laringeal sinir (motor) ve
internal (duyusal) laringeal sinire ayrlr ve bu da
epiglot ve vokal kordlar arasnda larinkse duyusal
innervasyon salar. Vagusun dier bir dal olan
rekrrent laringeal sinir, vokal kordlar altnda la-
rinks ve trakeay innerve eder.
Superior larengeal sinirin dal olan ekster-
nal (motor) laringeal sinir tarafndan innerve
edilen krikotiroid kas dnda, larinksin b-
tn kaslar rekrren laringeal sinir tarafndan
innerve edilir. Posterior krikoaritenoid kaslar
vokal kordlarn abdksiyonunu salarken, late-
ral krikoaritenoid kaslar vokal kordlarn temel
addktrleridir.
Birok laringeal kasn karmak ezamanl akti-
vasyonu ile ses karma gerekleir. Larinksi inner-
ve eden motor sinirlerin hasar, eitli derecelerde
konuma bozukluklarna yol aar (Tablo 19-1). Bir

Kardiyovaskler Fizyoloji
ve Anestezi
T E M E L K AV R A M L A R
1 Aksonlardaki aksiyon
potansiyellerinden farkl olarak,
kardiyak aksiyon potansiyeldeki k
0.2-0.3 sn sren bir plato faz izler.
skelet kas ve sinirlerdeki aksiyon
potansiyeli hcre membranndaki hzl
sodyum kanallarnn ani almasna
baldr, kalp kasnda ise voltaj-kapl
sodyum kanallar (spike) ile balatlr ve
voltaj-kapl kalsiyum kanallar (plato)
ile srdrlr.
2 Potent inhalasyon ajanlar sinoatriyel
(SA) dmn otomatisitesini basklar.
Bu ajanlarn atrioventrikler (AV)
dm zerine sadece orta derecede
direkt etkileri vardr; iletim zamann
uzatr ve refrakterlii arttrrlar. Bu
etkilerin kombinasyonu, inhalasyon
anestezisi srasnda sins bradikardisi
iin bir antikolinerjik uygulandnda
junctional takikardinin sk grlmesini
muhtemelen aklar; junctional
pacemarkerler SA dmde olanlardan
daha fazla hzlandrlr.
3 almalar, tm volatil anesteziklerin
kalbin kontraktilitesini, depolarizasyon
srasnda Ca2+nn hcre iine giriini (T
ve L-tip kalsiyum kanallarn etkileyerek)
deprese ederek, sarkoplazmik
retikuluma alnm ve salnm kinetiklerini
deitirerek ve kontraktil proteinlerin
B L M
20
kalsiyuma duyarlln azaltarak
baskladklarn gstermitir.
Kardiyak indeksin (CI) normal
4
snrlar olduka geni olduundan
Cl, ventrikler performansn
deerlendirilmesinde greceli olarak
duyarszdr. Bu nedenle CIdeki
anormallikler genellikle byk ventrikl
bozukluklarn yanstr.
5 Hipoksi veya ciddi anemi yoksa,
miks venz oksijen basnc (veya
saturasyonu), kalp debisi yeterliliinin
mkemmel bir tahminini verir.
6 Dk ventrikler kompliansl hastalar
en ok normal zamanl bir atrium
sistolnn kaybolmasndan etkilenir.
7 Belirgin sa veya sol ventrikl bozukluu
olan hastalarda kalp debisi ardykteki
ani ykselmelere ok duyarldr.
8 Diastol-sonu ventrikler hacmin ileri
doru atlan ksm olan ventrikler
ejeksiyon fraksiyonu, sistolik
fonksiyonun klinik lmnde en sk
kullanlan yntemdir.
Sol ventrikl diyastolik fonksiyon
9
klinik olarak bir transtorasik veya
transzofageal incelemede Doppler
ekokardiyografi ile deerlendirilebilir.
devam ediyor
343
344 KISIM III Anestetik Yaklam

devam
10 Sistol srasnda en yksek intramural
basnca maruz kaldndan
endokardiyum, koroner perfzyon
basncnn azalmas srasnda iskemiye
en krlgan olma eilimindedir.
11 Yetersizlikteki kalp dolamdaki
katekolaminlere giderek daha baml
hale gelir. Anestezi indksiyonunu
takiben geliebildii gibi sempatik
ktlarn aniden kesilmesi
veya dolamdaki katekolamin
seviyelerinin dmesi akut kardiyak
dekompanzasyona neden olabilir

Anestezistler hem anestezideki bilimsel nemi ve
hem de modern hasta yaklamlarna uygulanma-
s iin kardiovaskler fizyoloji konusunda eksiksiz
bir bilgiye sahip olmaldr. Anestetik baarlar ve
baarszlklar ounlukla kardiyovaskler fizyolo-
jiyi maniple eden doktorun yetenei ile dorudan
ilikilidir. Bu blmde kalp ve dolam sisteminin
fizyolojisi ve kalp yetersizliinin patofizyolojisi ele
alnmtr.
Dolam sistemi kalp, kan damarlar ve kandan
oluur. Dolam sisteminin fonksiyonu dokulara
oksijen ve besin salamak ve metabolizmann son
rnlerini uzaklatrmaktr. Kalp kan seri halinde
dzenlenmi iki vaskler sisteme pompalar. Nor-
malde dk basnl olan pulmoner dolamda,
kan alveolo-kapiller membrandan geerek oksijeni
alr ve karbodioksidi elimine eder. Yksek basnl
sistemik dolamda, oksijenize kan metabolizma
iin dokulara pompalanr ve metabolizmann son
rnleri ise atlmak iin akcierler, bbrekler veya
karacier tarafndan alnr.
pompalar. Drt kapak normalde her boluk yoluy-
la tek ynl akm olumasn salar. Kalbin normal
pompalama ilevi, bir seri kompleks elektriksel ve
mekanik olay sonucudur.
Kalp, ba dokusu iskeletinde yerleen zelle-
mi yapda izgili kastan oluur. Kalp kas atriyel,
ventrikler ve zellemi pacemaker ve iletim hc-
relerine ayrlabilir. Kalp kasnn kendi kendini uya-
rabilme yetenei ve esiz organizasyonu kalbin ok
yksek verimlilikte alan bir pompa olarak fonk-
siyon grmesini salar. Her bir miyokard hcresi
arasndaki dk direnli seri balantlar (interkale
diskler), depolarizasyonun her pompalayc bolu-
a hzl ve dzgn bir ekilde yaylmna olanak
salar. Elektriksel aktivite zellemi iletim yolak-
lar ile bir atriyumdan dierine ve bir ventriklden
dierine kolaylkla yaylr. Atriyum ve ventrikller
arasnda atriyoventrikler dm (AV) dnda
normal direkt balantlar bulunmamas iletimi ya-
valatr ve atriyum kontraksiyonunun ventrikl
aktive etmesini mmkn klar.

Kalp
Kalp anatomik olarak tek bir organ olsa da, fonksi-
yonel olarak her biri birer atriyum ve ventriklden
oluan sa ve sol iki pompaya ayrlr. Atriyumlar
hem iletken kanal hem de balang pompas ola-
rak hizmet eder, ventrikller ise mayor pompa
olarak grev yapar. Sa ventrikl sistemik venz
kan (deoksijenize) dolamdan alarak pulmoner
dolama pompalar, sol ventrikl pulmoner ve-
nz kan (oksijenlenmi) alr ve sistemik dolama
KARDYAK AKSYON
POTANSYELLER
stirahatte, miyokardiyal hcre membran no-
minal olarak K+a geirgen, fakat Na+ya greceli
olarak daha az geirgendir. Bir membrana bal
Na+-K+-adenozintrifosfataz (ATPase), Na+ iyon-
larn hcre dna karp dei toku yaparak K+
iyonlarn hcre iinde younlatrr. Hcre ii
sodyum konsantrasyonu dk kalrken, hcre
ii potasyum konsantrasyonu hcre dna oranla
yksek tutulur. Hcre zarnn kalsiyuma greceli

Kardiyovaskler Hastal
Olanlarda Anestezi
T E M E L K AV R A M L A R
1 Kardiyovaskler komplikasyonlar
nonkardiyak cerrahiyi izleyen lmlerin
%25-50sinden sorumludur. Perioperatif
miyokard infarkts (MI), pulmoner
dem, konjestif kalp yetersizlii (KKY),
aritmiler ve tromboembolizm en ok
daha nceden kardiyovaskler hastal
olanlarda grlr.
2 Preoperatif kan basnc kontrol
dzeyinden bamsz olarak,
hipertansiyonlu hastalarn ou
anestezi indksiyonuna artm bir
hipotansif yant verir, bunu entbasyona
artm bir hipertansif yant izler.
Hipertansif hastalar hem endojen
katekolaminlere (entbasyon veya
cerrahi stimlasyondan kaynaklanan)
ve hem de eksojen olarak uygulanan
sempatomimetik agonistlere abartl
yant sergiler.
3 leri derecede (-damar veya sol ana)
koroner arter hastal, bir MI hikayesi
veya ventrikler disfonksiyonu olan
hastalar kardiak komplikasyonlar
bakmndan en byk riske sahiptir.
4 Holder monitorizasyon, eforlu
elektrokardiyografi, miyokard
perfzyon taramalar ve ekokardiyografi
perioperatif riskin saptanmas ve
koroner anjiyografi gereksinimi
bakmndan nemlidir; ancak bu testler
sadece, sonular hastann bakmn
deitirecekse yaplmaldr.
B L M
21
5 Antianjinal medikasyonunzellikle
-bloke edicilerperioperatif dnemde
aniden kesilmesi iskemik ataklarda ani
bir art (rebound) tetikleyebilir.
skemik kalp hastal olanlarda en gl
6
ncelik uygun bir gereksinim-sunum
ilikisini srdrmektir. Otonomik-aracl
kalp hz ve kan basnc art derin
anestezi veya adrenerjik blokaj ile
kontrol edilmelidir ve koroner perfzyon
basncnda veya arteriyel oksijen
ieriindeki ar dler nlenmelidir.
7 skeminin intraoperatif olarak
saptanmas ekokardiyografik
deiikliklerin, hemodinamik belirtilerin
veya transzofageal ekokardiyografide
blgesel duvar hareketi
anormalliklerinin tannmasna baldr.
Yeni ST-segmenti ykselii nonkardiyak
cerrahi srasnda nadirdir ve ciddi iskemi,
vazospazm veya infartsn belirtisidir.
8 Mitral darla yaklamda temel
hemodinamik hedef sins ritmini
korumak (eer preoperatif olarak
mevcutsa) ve taikardi, kalp debisinde
byk artlardan ve dikkatli sv tedavisi
ile hem hipotansiyondan hem de ar
sv yknden kanmaktr.
9 Anestetik yaklam mitral yetersizliin
ciddiyetine olduu kadar altta yatan
sol ventrikl fonksiyonuna gre de
ayarlanmaldr. Yava kalp hz ve
afterloadda akut art gibi yetersizlii
devam ediyor
375
376 KISIM III Anestetik Yaklam
devam
iddetlendiren faktrler nlenmelidir.
Ar hacim genilemesi yetersizlii,
sol ventrikl dilate ederek de
ktletirebilir.
10 Normal sins ritmi, kalp hz, damar
direnci ve intravaskler hacmin
korunmas aort darl olan hastalar
iin kritiktir. Normal zamanl atriyel
sistol kayb, zellikle taikardi ile birlikte
olduunda sklkla ktlemeye gtrr.
Spinal ve epidural anestezi ciddi aort
darl olan hastalar iin greceli olarak
kontraendikedir.
11 Aort yetersizlikli hastalarda bradikardi
ve sistemik vaskler rezistans (SVR) art
regrjite olan hacmi arttrrken, taikardi
miyokart infarktsne katk yapabilir.
Ar miyokart depresyonundan da
kanlmaldr. Kardiak preloaddaki
kompanzatuar ykseli korunmaldr,
fakat ar miktarda sv replasman
ksa srede pulmoner dem ile
sonulanabilir.
12 Konjenital kalp hastal olanlarda,
SVRnin pulmoner vaskler rezistansa
(PVR) gre daha fazla artmas sa-sol
antlamay tevik ederken, PVRn SVRa
gre daha fazla ykselmesi sol-sa
antlama lehinedir.
Kardiyovaskler hastalklarzellikle hiper-
tansiyon, iskemik ve valvler kalp hastalklar
anestezi pratiinde ok sk karlalan tbbi hasta-
lklardr ve perioperatif morbidite ve mortalitenin
bir byk nedenidir. Bu hastalklar olanlara yak-
lam, anestezistin olanaklar ve hnerinin zor-
lanmas ile sregider. Cerrahi uyarlara adrenerjik
yant ve anestezik ajanlar, endotrakeal entbasyon,
pozitif basnl solunum, kan kayb, sv yer dei-
tirmeleri ve vcuttaki s dalgalanmalarnn hemo-
dinamik etkileri zaten tehlike iinde olan kardi-
yovaskler sisteme ilave ykler getirir. Anestezik
ajanlarn ou kardiyak depresyon, vazodilatasyon
veya her ikisine birden neden olur. Hatta direkt
sirklatuar etkileri bulunmayan anestezikler bile,
kronik olarak artm sempatik aktiviteye baml
13 Kan akmnn ynnden bamsz
olarak, sa ve sol kalpler arasnda ant
akm bulunmas, serebral ve koroner
dolamn iine paradoksal embolizmin
nlenmesi iin intravenz svlardaki
hava baloncuklarnn ve phtlarn ok
titiz bir ekilde kartlmalarn zorunlu
hale getirir.
14 Fallot tetralojisi olan hastalara anestetik
yaklamn hedefi intravaskler hacim ve
SVRnin korunmasdr. Asidoz veya ar
hava yolu basnlar gibi durumlarda
oluabilen PVR ykselilerinden
kanlmaldr. Sa-sol antlama
inhalasyon anesteziklerinin alnmn
yavalatr; bunun aksine, intravenz
ajanlarn etki oluturmasn hzlandrr.
15 Transplante kalp tamamen denervedir,
bu nedenle direkt otonomik etkiler
mevcut deildir. Dahas, kalp hznda
refleks artlarn olmamas hastalar
zellikle hzl vazodilatasyona duyarl
hale getirir. Miyokard nronlarnda
katekolamin depolarnn bulunmamas
nedeniyle, efedrin ve dopamin gibi
indirekt vazopressrler, direkt-etkili
ajanlardan daha az etkilidir.
olan, ciddi ekilde tehlike altndaki hastada belir-
gin dolam depresyonuna neden olabilir. Bu akti-
vitenin kesilmesi anestetize konum nedeni ile akut
sirkulatuar dekompanzasyona gtrebilir.
Kardiyovaskler hastal olanlara iyi bir anes-
tezik yaklam normal kardiyak fizyoloji, eitli
anestetik ajanlarn sirklatuar etkileri ve bu has-
talklarn fizyopatoloji ve tedavilerinin tmnn
bilinmesini gerektirir. Cerrahi uygulanmayan has-
talarda kardiyovaskler hastalklarn tedavisinde
kullanlanlarla ayn prensipler perioperatif olarak
uygulanmaldr. Birok durumda, anestezik ajann
seimi korkun derecede nemli deildir; dier
yandan ajann nasl kullanldn bilme, altta ya-
tan fizyopatolojini anlama ve bu ikisinin nasl etki-
letiini kavrama kritik nemdedir.

Kardiyovaskler
Cerrahide Anestezi
T E M E L K AV R A M L A R
1 Kardiyopulmoner bypass (KPB) venz
kan kalpten baka bir yne (en sklkla
sa atriyumdaki bir veya daha fazla
kanlle) evirir, oksijen ekler, CO2i
temizler ve kan bir kanl yoluyla byk
bir artere (genellikle kan aorta veya bir
femoral artere) geri verir. Sonu olarak,
kalpten geen kann neredeyse tamam
kalp ve akcierlere uramadan (bypass)
geer.
2 Rezervuardaki sv seviyesi kritik neme
sahiptir. Eer bir rollerpompa kullanlr 7 Transzofageal ekokardiyografi (TEE)
ve rezervuarn boalmasna izin verilirse,
hava ana pompaya girebilir ve hastada
emboli oluturarak organ hasarna ve
lme neden olabilir.
3 KBPnin balamas stres hormonlarnda
deiken bir ykselme ve sistemik
inflamatuar yantla ilikilidir.
4 Hastann preoperatif kardiyak
fonksiyonunun yeterliliinin belirlenmesi
egzersiz (aktivite) tolerans, ejeksiyon
fraksiyonu gibi miyokard kontraktilitesi
lmleri, koroner darln ciddiyet
ve lokalizasyonu, ventrikler duvar
hareketi anormallikleri, kardiyak diyastol
sonu basnlar, kalp debisi ve kapak
alan ve basn farklarnn llmesine 9 Akut dissemine intravaskler
dayandrlmaldr.
5 Hastann daha nceden yaplm
bir ortahat sternotomisi (bir redo)
varsa, acil transfzyon iin kan hazr
bulundurulmaldr; bu olgularda,
B L M
22
sa ventrikl veya koroner greftler
sternuma yapk olabilir ve tekrarlanan
sternotomiler srasnda istenmeden bu
yaplara girilebilir.
Genelde, pulmoner arter
6
kateterizasyonu en sklkla ventrikl
fonksiyonu riskli (ejeksiyon fraksiyonu
<%40-50) veya pulmoner hi-
pertansiyonu olanlarda ve komplike
giriimler uygulanacak hastalarda
kullanlmaktadr.
cerrahi srasnda kalp anatomisi ve
fonksiyonu hakknda deerli bilgiler
salar. ki-boyutlu, ok dzlemli
TEE rejyonel veya global ventrikl
bozukluklarn, boluk boyutlarn, kapak
anatomisi ve kalp iinde hava varln
ortaya koyar. -boyutlu TEE kapak
anatomisi ve patolojisinin daha tam bir
tanmlamasn salar.
8 Anestezik doz gereksinimi deikendir
ve inhale edilen anesteziklerin hasta
tolerans genellikle ventrikl fonksiyonu
d ile azalr. Anestetik ajanlar ciddi
derecede riskli hastalara artan kk
dozlarda verilmelidir.
koaglasyon ve KPB pompasnda
pht oluumunu engellemek iin
antikoaglasyon KPB ncesinde
oluturulmaldr.
devam ediyor
435
436 KISIM III Anestetik Yaklam
devam
10 Antifibrinolitik tedavi zellikle
tekrarlanan bir operasyon geirenlerde;
Jehovah ahitleri gibi kan rnleri
kullanmn reddedenlerde; yakn
zamanda glikoprotein Ilb/Illa inhibitr
(absiksimab, eptifibatid veya tirofiban)
uygulamas nedeniyle yksek
postoperatif kanama riski altnda
olanlarda; daha nceden koaglapatisi
olanlarda ve kalp ve aortay iine alan
uzun ve komplike ilemler uygulanacak
hastalarda faydaldr.
11 Bozulmu ventrikl doluuna bal
hipotansiyon vena kava ve kalbin
manpilasyonu srasnda oluabilir.
12 Hipotermi (<34C) genel anestetik
potensi arttrr, fakat KPBda, zellikle
snma srasnda, anestezik ajanlarn
verilememesi sklkla farkndalk ve
hatrlamayla sonulanabilir.
13 Protamin uygulamas bir ksm
kkeninde immnolojik olan bir seri ters
hemodinamik etkilerle sonulanabilir.
Yava protamin uygulamasnn (5-10 dk)
genellikle ok az etkisi vardr; daha hzl
verildiinde, pompa oksijenatrnden
gelen kanla veya kk dozda fenilefrin
ile kolayca tedavi edilen olduka srekli
vazodilatasyon yapar. Katastrofik (ykc)
protamin reaksiyonlar ounlukla,
miyokard depresyonu veya belirgin
pulmoner hipertansiyonu ierir.
nceden protamin ieren inslin
(NPH gibi) korunmasndaki diyabetik
hastalarda ykselmi istenmeyen
protamin reaksiyonlar riski olabilir.
14 Israrl kanama ounlukla uzam bypass
sresini (> 2 st) izler ve ou olguda
birok nedeni vardr. Kanama blgesinin
yetersiz cerrahi kontrol, heparin
etkisinin tam olmayan tersine dnd-
rlmesi, trombositopeni, trombosit
disfonksiyonu, hipotermi-nedenli
koaglasyon defektleri, tan almam
preoperatif hemostatik defektler veya
yeni gelien faktr yetersizlii ya da
hipofibrinojenemi sorumlu olabilir.
15 lk 2 st iinde 250-300 mL/stten (10
mL/kg/st) daha fazla gs tp
drenajbir hemostatik defekt
olmamas halindeardr ve cerrahi
reeksplorasyonu gerektirir. Yeterince
drene olmayan bir blgede intratorasik
kanama kardiyak tamponada neden
olabilir ve gsn hemen almasn
gerektirebilir.
16 Sa-sol ant olan hastalarda asidoz,
hiperkarbi, hipoksi, artm sempatik
tonus ve yksek ortalama hava yolu
basnlar gibi pulmoner vaskler
direnci arttrd bilinen faktrlerden
kanlmaldr; %100 oksijen ile
hiperventilasyon (hipokapni) PVRyi
drmekte genellikle etkindir. Tersine,
sol-sa ant olan hastalar sistemik
vazodilatasyon ve PVRdeki artmadan
fayda grrler, bununla birlikte spesifik
hemodinamik maniplasyon genellikle
uygulanmaz.
17 Kalp tamponad olan hastalarda genel
anestezi indksiyonu ciddi hipotansiyon
ve kardiyak aresti tetikleyebilir.
18 Aort cerrahisi srasnda aorta klemp
uygulanmasndan sonra sol ventrikl
ardyk (afterload)nn aniden
ykselmesi, zellikle altta yatan ventrikl
disfonksiyonu veya koroner hastal
olan hastalarda akut sol ventrikl
yetersizlii ve miyokard iskemisini
tetikleyebilir. En byk hemodinamik
dengesizlik aortdaki kros klempin
kaldrlmasn takiben oluur; kanama ile
birlikte ardykteki ani d ve vcudun
iskemik alt ksmndan vazodilatatr asit
metabolitlerin salnm ciddi sistemik
hipotansiyona yol aabilir.
19 Karotis cerrahisi srasnda anestetik
yaklamn stnde durduu konu
yeterli kalp ve beyin perfzyonunu
korumaktr.

Solunum Fizyolojisi ve
Anestezi
T E M E L K AV R A M L A R
1 Trakea ventilasyon ve trakeal ve bronial
sekresyonlarn temizlenmesi iin bir yol
olarak grev yapar ve ortalama 10-13
cm uzunlua sahiptir. Trakea karinada
sa ve sol ana kk bronlara atallanr
(bifurgasyon). Sa ana bron trakeaya
gre daha vertikal bir ynelim yapar,
oysa sol ana bron daha horizontal
ynde seyreder.
2 Alveoler gazn st hava yollarndan
gelen taze gaz ile periyodik deiimi
(exchange) desatre kan tekrar oksijene
eder ve CO2yi temizler. Bu deiime
hava yolunda oluan kk siklik basn
fark neden olur. Spontan solunum
srasnda, bu basn fark intratorasik
basntaki deiimlere sekonderdir;
mekanik ventilasyon srasnda, st hava
yollarndaki intermittan (aralkl) pozitif
basn tarafndan oluturulur.
3 Bir normal ekspirasyon sonundaki
akcier volm fonksiyonel rezidel
kapasite (FRK) olarak tanmlanr. Bu
volmde, akcierlerin ie doru elastik
ekimi gsn (istirahatteki diafragma
tonusu dahil) da elastik ekimine
yaklar.
4 Kapanma kapasitesi normalde FRKnin
altndadr, fakat yala dzenli olarak
ykselir. Bu ykseli muhtemelen
arteriyel oksijen basncndaki yaa-
baml normal dten sorumludur.
B L M
23
5 Hem 1 saniyedeki zorlu ekspiratuar
volm (forced expiratory volume: FEV1)
hem de zorlu vital kapasite (forced
expiratory capacity: FVC) efor-bamldr.
Zorlu midekspiratuar akm (forced
expiratory flow: FEF%25-75) ise daha efor
bamszdr ve obstrksiyon iin daha
gvenilir bir l olabilir.
6 Akcier mekaniklerinde genel
anestezi nedeniyle oluan deiiklikler
indksiyondan ksa sre sonra geliir.
Supin pozisyon FRKyi 0.8-1.0 L azaltr ve
genel anestezi indksiyonu FRKyi 0.4-
0.5 L daha azaltr. FRK azal inspiratuar
kas tonusunun kayb, gs duvar
rijiditesinin deimesi ve diyafragmann
yukar doru kaymas nedeniyle alveoler
kollaps ve kompresyon atelektazisinin
bir sonucudur.
7 Pulmoner vaskler tonusa etki asdan
lokal faktrler otonom sistemden
daha nemlidir. Hipoksi pulmoner
vazokonstriksiyon iin gl bir
uyarcdr (sistemik etkisinin aksine).
8 Alveoler ventilasyon (VA) normalde
yaklak 4 L/dk ve pulmoner kapiller
perfzyon (Q) 5 L/dk olduuna gre,
V/Q oran yaklak 0.8dir.
9 antlama, sa ventriklden gelen
desatre, mikst venz kann akcierde
tekrar satre olmadan sol kalbe dn
ilemini gsterir. antlamann toplam
etkisi arteriyel O2 ieriinin dmesidir
(dilsyon); bu tip ant sa-sol olarak bilinir.
Devam ediyor
487
488 KISIM III Anestetik Yaklam
devam
10 Genel anestezi, muhtemelen akcierin
dependent blgelerindeki atelektazi ve
hava yolu kollapsnn bir sonucu olarak
venz karm sklkla %5-10 arasnda
ykseltir.
11 PaCO2daki byk artlarn (> 75
mm Hg), yksek inspiratuar oksijen
konsantrasyonlarnda olmasa da,
oda havasnda kolayca hipoksi (PaO2
< 60 mm Hg) oluturduu dikkat
ekmektedir.
12 Oksijenin hemoglobine balanmas,
O2in alveoler gazdan kana tanmasnda
en nemli hz-snrlayc faktr olarak
grlmektedir.
13 ant ne kadar bykse, inspire edilen
oksijen (FIO2) fraksiyonundaki ykseliin
hipoksiyi nleme olasl o kadar
azdr.
14 Oksijen-hemoglobin disosiasyon
erisinin saa kaymas O2 affinitesini
Anestezi pratiinde pulmoner fizyolojinin
nemi aktr. En sklkla kullanlan anestezik-
lerinhalasyon ajanlaralnm ve atlmlar iin
akcierlere bamldr. Hem inhalasyon anestetik-
leri ve hem de intravenz anestetiklerin en nemli
yan etkileri esas olarak solunumsaldr. Dahas, kas
paralizileri, cerrahi srasndaki olaan d pozis- rlm iki akcier ierir. Gsn st blgesi sadece
yonlar ve tek akcier anestezisi ve kardiopulmoner
bypass gibi teknikler normal respiratuar fizyolojiyi
deitirir.
Modern anestezi pratiinin byk bir ksm
pulmoner fizyolojinin mkemmel bir ekilde anla-
lmasna dayanr ve pulmoner fizyolojinin uygu-
lan olarak dnlebilir. Bu blmde anestetik normalde gs hacmi deimelerinin %75inden
tekniklerin anlalmas ve uygulanmas iin gerek-
li olan temel respiratuar kavramlar ele alnmtr.
Deiik anestezik ajanlarn her birinin respiratu-
ar etkileri kitabn dier blmlerinde tartlm ta hari) arkada bir vertebra ile eklem yapar ve
olmakla birlikte, genel anestezinin akcier fonk-
siyonlarna genel etkileri bu blmde de gzden
geirilmitir.
azaltr, O2 hemoglobinden ayrlr ve
dokunun daha fazla O2 almasn salar;
sola kayma hemoglobinin O2e afinitesini
arttrarak dokuya geiini azaltr.
15 Bikarbonat kandaki CO2nin en byk
fraksiyonunu temsil eder.
16 Santral kemoreseptrlerin medullann
anterolateral yzeyi boyunca yerlemi
olduklar ve esas olarak beyin-omurilik
svsndaki (BOS) [H+] deiikliklerine
yant verdikleri dnlr. Bu
mekanizma PaCO2nn regle
edilmesinde etkilidir, nk kan-beyin
bariyeri erimi CO2e geirgen, fakat
bikarbonat iyonlarna deildir.
17 Anestezi derinliinin artmasyla, PaCO2/
dakika ventilasyonu eimi klr ve
apneik eik ykselir.
FONKSYONEL
RESPRATUAR ANATOM
1. Gs Kafesi ve Solunum Kaslar
Gs kafesi her biri kendi plevras tarafndan sa-
trakea, zofagus ve kan damarlarnn giriine ola-
nak salayacak kadar kkken, taban diafragma
tarafndan oluturulur. Diafragmann kontraksiyo-
nutemel solunum kastorask kavitesi taban-
nn 1.5-7 cm aa inmesi ve ieriinin (akcierler)
genilemesine neden olur. Diafragma hareketleri
sorumludur. Yardmc solunum kaslar da kostalar
zerindeki etkileri ile gs hacmini (ve akcier
ekpansiyonunu) arttrr. Her kosta (son iki kos-
n tarafta sternum ile balanarak aa doru a
oluturur. Kostalarn yukar ve da doru hareketi
gs duvarn geniletir.
 B L M

24
Solunum Sistemi
Hastal Olanlarda
Anestezi

T E M E L K AV R A M L A R

1 Akut astm ata olan bir hastada, Bu hastaln kronik hava akm
normal veya yksek bir PaCO2 snrlamas kk ve byk hava yolu
hastann solunumun iini daha fazla hastalnn (kronik bronit/broniyolit)
srdremeyeceini gsterir ve ou kez ve parankimal harabiyetin (amfizem)
yaknda oluacak solunum yetersizliinin bir karmdr, bu iki komponentin
bir belirtisidir. Bir pulsus paradoksus grnm hastadan hastaya deiir.
ve sa ventrikl yklenmesinin 6 Sigara imenin kesilmesi uzun-dnemli
ekokardiyografik iaretleri (ST-segment bir nlemdir ve akcier fonksiyonundaki
deiiklikleri, sa aks deviasyonu ve dn hzn azaltt gsterilmitir.
sa dal blou) de ciddi hava yolu
7 KOAHl hastalarda hipoksinin
obstrksiyonunu gsterir.
dzeltilmesini, bronkospazmn
2 Acil cerrahiye alnacak aktif bronkospazml giderilmesini, sekresyonlarn mobilize
astmatik hastalar mmkn olduunda edilmesini ve azaltlmasn ve
agresif ekilde tedavi edilmelidir. infeksiyonlarn tedavisini hedefleyen
Oksijen destei, aerosol 2-agonistler preoperatif giriimler, postoperatif
ve intravenz glukokortikoidler akcier akcier komplikasyonlarnn skln
fonksiyonlarn birka saat iinde dramatik azaltabilir. Komplikasyonlar asndan
olarak dzeltebilir. en yksek riskli hastalar preoperatif
3 akcier fonksiyon lmleri ngrlenin
ntraoperatif bronkospazm genellikle,
%50sinden daha dk olanlardr.
hrtl solunum, yksek inspiratuar
tepe basnc (plato basnc deimeden 8 Restriktif akcier hastalklar dk
kalabilir), ekshale edilen tidal hacimde akcier komplians ile karakterizedir.
azalma veya kapnografide dalgaformunun Normal ekspiratuar akm hzlar
yavaa ykselmesi ile kendini belli eder. korunurken akcier hacimleri tipik
4 olarak azalr. Bylece hem 1 sndeki zorlu
Trakeal tpn bklmesine, ekspiratuar hacim (forced expiratory
sekresyonlara veya kaf balonunun ar volume in 1 sec: FEV1) ve hem de zorlu
iirilmesine bal tkankl; broniyal vital kapasite (forced vital capacity: FVC)
entbasyon; aktif ekpiratuar eforlar azalr, fakat FEV1/FVC oran normaldir.
(gerilme); akcier demi veya embolisi
ve pnmotoraks gibi dier nedenler 9 ntraoperatif akcier embolisi genellikle
bronkospazm uyarabilir. aklanamayan ani hipotansiyon, hipoksemi
5 veya bronkospazmla kendini gsterir. End-
Kronik obstrktif akcier hastal
tidal CO2 konsantrasyonundaki bir d
(KOAH) gnmzde tam olarak geri
akcier embolisini de dndrr, fakat
dnmeyen hava akm snrlanmas
ile karakterize edilmi bir hastalktr. spesifik deildir.

527
528 KISIM III Anestetik Yaklam

nceden mevcut akcier hastalklarnn anes- TABLO 241 Postoperatif pulmoner

tezi srasnda ve postoperatif dnemde solunum komplikasyon iin risk faktrleri.
fonksiyonlarna etkileri ngrlebilir: Preoperatif Hasta-ilikili Faktrler1 lem-ilikili Faktrler1
pulmoner bozukluk ne kadar bykse, solunum
yi kantlarla desteklenmi
fonksiyonlarnda intraoperatif deiikliklerle o
leri ya Aort anevrizmas
kadar belirgindir ve yksek postoperatif akcier ASA snf 2 Torasik cerrahi
komplikasyonlarla ilikilidir. Yksek riskli hastala- Konjestif kalp yetersizlii Abdominal cerrahi
rn saptanmasnda yetersiz kalnmas, hastalar pre- Fonksiyonel bamllk st abdominal cerrahi
Kronik obstrktif akcier Nroirurji
operatif ve intraoperatif dnemlerde uygun tedavi- hastal Uzam cerrahi
leri almam olabileceklerinden, komplikasyonlara Ba ve boyun cerrahisi
yol aan ve sk karlalan bir katk faktrdr. Bu Acil cerrahi
Damar cerrahisi
blmde genel pulmoner risk faktrleri incelenmi Genel anestezi
ve daha sonra akcier hastalklarnn en sk gr- uygulanmas
len tiplerini tayan hastalara anestezik yaklam Zayf kantlarla desteklenmi
gzden geirilmitir. Kilo kayb Perioperatif transfzyon
Bozulmu duyu merkezi
Sigara kullanm
PULMONER RSK Alkol kullanm
Anormal gs muayenesi
FAKTRLER
Bir risk faktr olmaya kar iyi kant
Alt risk faktr (Tablo 24-1) hastalar en sk
yi-kontroll astm Kala cerrahisi
grlen postoperatif akcier komplikasyonuna Obesite Genitoriner/jinekolojik
yatkn hale getirir. Cerrahiyi izleyen atelektazi, cerrahi
pnmoni, akcier embolisi ve solunum yetersizli-
Yetersiz kant
i skl gerekten yksektir, fakat allan hasta
Obstrktif uyku apnesi2 zofagus cerrahisi
poplasyonuna ve uygulanan cerrahi giriime ba- Kt egzersiz kapasitesi
l olarak geni varyasyonlar (%6dan %60a kadar) ASA, Amerikan Anestezistler Dernei.
gsterir. Komplikasyonlarn en gl iki ngr- 1Her kant kategorisi iinde, risk faktrleri kantn gcne gre

csnn nceden mevcut akcier hastalnn de- listelenmitir, Listedeki ilk faktr en gl kanttr.
2Sonraki kant bunun bir olas risk faktr olduuna iaret eder.
recesi ile korelasyon gsteren ameliyat yeri ve disp- Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE, et al: Preoperative
ne hikayesi olduu grlmektedir. pulmonary risk stratification for noncardiothoracic surgery:
systematic review fort he Physicians, Ann Intern Med
Sigara iilmesi ve akcier hastalklar arasnda- 2006;144(8):581-595 verilerinden.
ki iliki iyi tannmtr; maksimum midekspiratuar
akm (MMEF) hzlarndaki anormallikler ou kez
kronik obstrktif akcier hastal (KOAH) semp-
diyafragmatik disfonksiyon ve restriktif ventilatuar
tomlarndan nce grlebilir. Anormallikler solu-
defektlerle sonulanr (aaya bkz.). st abdomen
num fonksiyon testleri (SFTleri) ile grlebilirse
giriimleri FRKyi tutarl ekilde azaltr (%60-70);
de, sigara ien hastalarn ounda SFTleri uygu-
lanmadndan, en dorusu, bu hastalarn bir de- bu etki postoperatif ilk gn en yksektir ve genel-
receye kadar pulmoner tehlike iinde olduklarn likle 7-10 gn srer. Arnn neden olduu etkisiz
kabul etmektir. Normal kiilerde bile, ileri ya yk- ksrk (spilinting) ile birlikte hzl yzeyel solu-
sek bir akcier hastalklar prevalans ve kapanma num, i ekme saysnda azalma ve bozuk mikrosi-
kapasitesinde art ile birliktedir. Obesite fonksiyo- liyer atlm mikroatelektazilere ve akcierde hacim
nel rezidel kapasiteyi (FRK) drr, solunumun kaybna yol aar. ntrapulmoner antlama hipok-
iini arttrr ve hastalar derin ven trombozisine semiyi arttrr. Rezidel anestezik etkiler, yzko-
yatkn hale getirir. yun pozisyon, opioidlerin sedasyonu, abdominal
Torasik ve st abdomen cerrahisi giriimleri- distansiyon ve sk bandajlarn katks olabilir. A-
nin akcier fonksiyonlar zerine nemli etkileri rnn rejyonel anestezi ile tam olarak kaldrlmas
olabilir. Diyafragmaya yakn ameliyatlar sklkla bu anormallikleri azaltabilir, fakat tamamen yok

Toraks Cerrahisi iin
Anestezi
T E M E L K AV R A M L A R
1 Tek akcier ventilasyonu srasnda,
kollabe olan st akcierden gelen
oksijenlenmemi kan ile ventilasyonu
devam eden dependant (altta kalan)
akcierden gelen oksijenlenmi kann
karmas alveolo-arteriyel (A-a) O2
gradientini arttrr ve sklkla hipoksemi
ile sonulanr.
2 Bir sa-tarafl ift-lmenli tpn
kullanlmasnn nerildii belli klinik
durumlar vardr: (1) sol ana bronun
anatomisinin bir bron ii veya bron d
kitle ile bozulmas; (2) sol ana bronun
bir inen torasik aorta anevrizmas
nedeniyle basklanmas; (3) sol-tarafl
pnmonektomi; (4) Sol-tarafl tek akcier
transplantasyonu ve (5) sol-tarafl sleeve
(tp) rezeksiyon.
3 Eer postoperatif dnemde epidural
opioidler kullanlacaksa, ar
postoperatif solunum depresyonunu
nlemek iin bu ajanlarn cerrahi
srasndaki intravenz kullanmlar
snrlandrlmaldr.
4 Postoperatif kanama torakotomilerin
yaklak %3nde grlr ve mortalitesi
%20ye kadar varabilir. Kanama belirtileri
gs tp drenajnn artmas (>200
mL/st), hipotansiyon, taikardi ve
hematokritin dmesidir.
Toraks cerrahisi endikasyonlar ve teknikleri srekli
olarak gelimektedir. Genel endikasyonlar gnmz-
de torasik maligniteleri (balca akcier ve zofagus
tmrleri), gs travmalar, zofagus hastalklar ve min giderek artan oranda torakoskopik olarak uygu-
mediastinal tmrleri kapsamaktadr. Bronkoskopi,
B L M
25
5 Bir pnmotoraks art ve parsiyel
akcier kollaps ile ilikili olabilen
bronkoplevral fistl, gs tpnden
ani ve byk miktarda bir hava kaa
olarak ortaya kar.
6 Kalbin ameliyat yaplan hemitoraks
iine akut herniasyonu bir radikal
pnmonektomiden sonra geride kalan
perikard defekti yoluyla oluabilir.
7 Nitrz oksit kistleri ve blleri olan
hastalarda kontrendikedir nk hava
boluklarn geniletebilir ve rptre
neden olabilir. Rptr ani hipotansiyon,
bronkospazm veya tepe inflasyon
basncnda ani bir art ile belirti verebilir
ve acil gs tp yerletirilmesini
gerektirir.
8 Transplantasyonu takiben, tepe
inspiratuar basnlar iyi bir akcier
ekspansiyonu ile badaan minimum
basnlarda srdrlmeli ve >%60
PaO2ye olanak salayan oda havasna en
yakn inspiratuar oksijen konsantrasyonu
salanmaldr.
lemden bamsz olarak, zofagus
9
hastal olan hastalarda en nemli
anestezik kayg pulmoner aspirasyon
riskidir.
mediastinoskopi ve ak akcier biyopsisi gibi tansal
ilemler de sk uygulanmaktadr. Her akcierin ayr
ayr ventile edildii anestezi teknikleri, birok girii-
land gelimi cerrahi tekniklere olanak salamtr.
545
546 KISIM III Anestetik Yaklam
Torasik Anestezi
Srasndaki Fizyolojik
zellikler
Toraks cerrahisi anestezistler asndan zel nem
tayan bir seri fizyolojik sorun yaratr. Bunlar has-
tann bir taraf altta kalacak ekilde yan yatrlmas
(lateral dekubit), toraksn almas (ak pnmo-
toraks) ve tek-akcier ventilasyonu ihtiyacnn ne-
den olduu fizyolojik karklklardr.
LATERAL DEKUBT
POZSYONU
Lateral dekbit pozisyonu akcierler, plevra, zo-
fagus, byk damarlar, vertebra ve mediastendeki
dier oluumlar zerindeki pek ok operasyonda
cerraha en iyi bir gr alan salar. Ne yazk ki,
bu pozisyon akcierdeki normal ventilasyon/per-
fzyon ilikisini nemli lde deitirir. Bu d-
zensizlikler anestezi indksiyonu, mekanik venti-
lasyonun balamas, nromuskler blokaj, toraksn
Hacim
UYANIK
Dik pozisyon
EKL 251 Lateral dekbit pozisyonunun akcier
kompliyansna etkisi.
almas ve cerrahi retraksiyon ile daha da belirgin-
leir. Perfzyon, dependan (altta kalan) akcierde
devam ederse de, ventilasyon daha az perfze olan
stteki akcierde progressif olarak daha fazla artar.
Bu uyumsuzluk hipoksemi riskini belirgin ekilde
arttrr.
Uyanklk Durumu
Supin pozisyondaki bir hasta lateral dekbit po-
zisyona getiinde, spontan solunum srasnda
ventilasyon/perfzyon uyumu korunur. Pulmoner
dolamdaki kan akm zerindeki yerekimi etkisi
nedeniyle dependan (alt) akcier stteki akcier-
den daha fazla perfze olur. Dependan akcierde
ventilasyon da daha fazladr nk: (1) dependan
hemidiyaframn kontraksiyonu nondependan
[st] hemidiyaframa gre daha etkindir ve (2) de-
pendan akcier kompliyans erisinin daha uygun
bir yerindedir (ekil 25-1).
Anestezi ndksiyonu
Genel anestezi indksiyonu ile azalan fonksiyonel
rezidel kapasite (FRK) stteki akcieri kompli-
Kapal gs
st
Basn
Alt
UYANIK
Lateral dekbit
pozisyon

Nrofizyoloji ve Anestezi
T E M E L K AV R A M L A R
1 Serebral perfzyon basnc ortalama
arter basnc ile kafa ii basnc (ya da
santral venz basn, hangisi daha
yksek ise) arasndaki farktr.
2 Kronik arteriyel hipertansiyonu olan
hastalarda serebral otoreglasyon erisi
saa kayar.
3 Serebral kan akmn (SKA) etkileyen
en nemli d etken respiratuar gaz
basnlarzellikle PaCO2dr. SKA 20-
80 mmHg arasndaki PaCO2 basnlar ile
doru orantldr. PaCO2deki her mmHg
deiiklikte kan akm yaklak 1-2
mL/100 g/dk deiir.
4 Isda 1C deiiklik SKAy %5-7 deitirir.
Hipotermi serebral metabolik hz ve
SKAy azaltr, s ykselmesi ise ters
etkiye neden olur.
5 Bir maddenin kan-beyin bariyerinden
geii, maddenin bykl, yk,
yada znrl ve kanda proteine
balanma derecesine baldr.
6 Kan-beyin bariyeri ciddi hipertansiyon,
tmrler, travma, inmeler, infeksiyon,
belirgin hiperkapni, hipoksi ve uzam
nbet aktivitesi nedeniyle bozulabilir.
Anestezik ajanlarn beyin metabolizmas, kan
akm, beyin omurilik svs (BOS) dinamikle-
ri, intrakranial hacim ve basn zerine belirgin
etkileri vardr. Baz durumlarda bu deiiklikler
zararldr, oysa dier durumlarda yararl olabilir.
B L M
26
7 Kafatas, beyin (%80), kan (%12) ve
beyin omurilik svsn (%8) ieren
sabit bir toplam hacme sahip rijid bir
oluumdur. Kafa iinde basn artn
nlemek iin bu komponentlerden
herhangibirindeki art dierinde
edeer bir azalma ile dengelenmek
zorundadr.
8 Ketamin dnda tm intravenz ajanlar
serebral metabolik hz ve SKA zerinde
ya ok az etkilidir ya da azalmasna
neden olurlar.
9 Normal otoreglasyon ve salam bir kan
beyin bariyeri varlnda, vazopresrler
SKAy sadece ortalama arter basnc
50-60 mmHgnn altnda ya da 150-160
mmHgnn zerinde ise arttrr.
10 Greceli olarak yksek oksijen
tketimine ve aerobik glukoz
metabolizmasna neredeyse tam
bamll nedeniyle, beyin iskemik
hasara kar ok duyarldr.
11 Hipotermi fokal ve global iskemi
srasnda beyni koruyacak en etkili
yntemdir.
Bu blmde anestezi pratiinde nemli fizyolojik
kavramlar gzden geirilmi ve sklkla kullanlan
anesteziklerin serebral fizyoloji zerine olan etki-
leri tartlmtr.
575
576 KISIM III Anestetik Yaklam

Beyin Fizyolojisi ldr. Paradoksal olarak, hiperglisemi ise serebral

asidozu ve hcre hasarn hzlandrarak global ve
BEYN METABOLZMASI fokal hipoksik beyin hasarn hzlandrr. skemik
ataklar srasnda hipergiseminin ters etkileri ne-
Beyin, normalde toplam vcut oksijenin %20sini
deniyle, perioperatif kan glukozu konsantrasyo-
tketir. Beyin oksijen tketiminin byk ksm
nunun sk kontrol ksmen savunulmaktadr;
(%60), elektrik aktiviteyi destekleyen nronal ade-
bununla birlikte, ar glukoz kontrol de iatro-
nozin trifosfat (ATP) retimi iin kullanlr (ekil
26-1). Serebral metabolizma hz (cerebral metabo- jenik hipoglisemi yoluyla benzer ekilde hasar
oluabilir.
lic rate: CMR) genellikle oksijen tketimi (CMRo2)
deyimi ile ifade edilir ve erikinlerde yaklak 3-3.8
mL/100 g/dk (50 mL/dk)dr. CMRo2, serebral SEREBRAL KAN AKIMI
korteksin gri cevherinde en fazladr ve genellikle
Serebral kan akm (SKA) metabolik aktivite ile
kortikal elektriksel aktivite ile paraleldir. Greceli deiir. SKAy lmek iin eitli yntemler mev-
olarak yksek oksijen tketimi ve belirgin oksijen cuttur. Bu yntemler pozitron emisyon tomografi,
deposu olmamas nedeniyle, oksijen basnc hzla xenon zenginletirilmi bilgisayarl tomografi, tek
30 mmHgnn altna dtnde serebral perfz- foton emisyon bilgisayarl tomografi ve bilgisayar-
yonun kesintiye uramas ile birlikte 10 snde bilin l tomografi perfzyon taramasdr. Bu yntemler
kayb geliir. Eer kan akm birok koul altnda SKAnn yatak ba izlenmesine elverili deildir.
3-8 dk iinde yeniden balamazsa, ATP depolar Kan akm almalar blgesel SKAnn metabolik
tkenir ve geri dnmsz hcre hasar oluma- aktiviteye paralel olduunu ve 10-300 mL/100 g/
ya balar. Hipokampus ve serebellumun hipoksik dk arasnda deitiini dorular. rnein, bir eks-
hasara en duyarl ksmlar olduu grnmektedir. tremitenin motor aktivitesi bu ekstremiteye uyan
Nronal hcreler, primer enerji kayna ola- motor kortekste blgesel SKAnn hzl art ile ili-
rak normalde glukozu kullanr. Beyinde glukoz kilidir. Benzer biimde, grsel aktivite, buna uyan
tketimi yaklak 5 mg/100g/dk olup, %90dan oksipital grsel kortekste blgesel SKAnn hzl ar-
fazlas aerobik olarak metabolize olur. Bu nedenle t ile ilikilidir.
CMRo2 normalde glukoz tketimi ile paralellik Toplam SKA ortalama 50 mL/100 g/dk ise de,
gsterir. Keton cisimciklerinin (asetoasetat ve gri cevherdeki akm 80 mL/100g/dkdr, oysa be-
-hidroksibtirat) de temel enerji kayna haline yaz cevherdeki akm 20 mL/100g/dk civarndadr.
geldii alkta bu iliki geerli deildir. Beyin bir Erikinlerde toplam SKA ortalamas 750 mL/dkdr
miktar laktat alp metabolize edebilirse de, sereb- (kalp debisinin %15-20si). 20-25 mL/100g/dknn
ral fonksiyon normalde srekli glukoz sunumuna altnda akm hz genellikle elektroensefalogramda
bamldr. Srekli akut hipoglisemi beyne zarar- (EEG) yavalama ile kantlanan beyin fonksiyonla-
rnda bozulmaya ile birliktedir. 15-20 mL/100 g/dk
arasndaki SKA hzlar tipik olarak dz (izoelekt-
rik) EEG oluurken 10 mL/100 g/dknn altndaki
deerler genellikle geri dnmsz beyin hasar-
na neden olur.
Nronal ndirekt lmler SKAnn yeterliliini ve beyin
%60 elektriksel dokusuna oksijen sunumunu klinik ortamlarda
aktivite
tahmin etmek iin kullanlr. Bu yntemler:

%40 Hcresel SKAnn hz transkranial Doppler (TCD) ile

btnlk llebilir; Doppler etkisinin bir tartmas
iin Blm 5 ve 6ya baknz. Bir ultrason
probu (2 mHZ, nabz dalga Doppler)
EKL 261 Beynin normal oksijen gereksinimleri. temporal alanda orta serebral arterin

Nroirrji iin Anestezi
T E M E L K AV R A M L A R
1 Nedenden bamsz olarak, intrakranial
kitleler byme hzna, yerleim yerine
ve kafa ii basncna gre tantlr. Yava
byyen kitleler ounlukla uzun
sre semptomsuzdur (greceli byk
boyutlarna ramen), oysa hzl byyen
bir kitle greceli olarak kk kaldnda
bile kendini gsterebilir.
2 Bilgisayarl tomografi ve manyetik
rezonans grntleme taramalar beyin
deminin, 0.5 cmden daha fazla bir
orta hat kaymasnn ve ventrikl yer
deitirmesi veya kompresyonunun
kantlar iin yeniden gzden
geirilmelidir.
3 Posterior fossa ameliyatlar beyin
sapndaki dolam ve solunum
merkezleri ile kranial sinirler veya onlarn
ekirdeklerinde hasar oluturabilir.
4 Ak bir vendeki basn atmosfer
basncnn altna dtnde venz
hava embolisi oluabilir. Bu koullar
ntrakranial hipertansiyon ve ularda sereb-
ral perfzyon bulunduunda anestetik teknikler
deitirilmelidir. Buna ek olarak, pek ok nroi-
rrjik giriim yaklam karmaklatran allma- rekli olarak 15 mmHgnn zerinde olmas olarak
dk hasta pozisyonlarnrn. oturur, yz st
(pron)gerektirir. Bu blmde, nroirrji hasta-
larnn anestetik bakm iin Blm 26da gelitiri-
len prensiplerin uygulamalar ilenecektir.
B L M
27
yarann kalp seviyesinin stnde olduu
herhangibir pozisyonda (ve herhangibir
giriim srasnda) mevcut olabilir.
5 Venz hava embolisinin ardndan
havann en uygun ekilde geri alnm
atriyumun vena kava superior ile
birleim yerinin st ksmna yerletirilen
ok delikli bir kateter ile salanr. Kateter
pozisyonunu dorulamak intravaskler
elektrokardiyografi, radyografi veya
transzofageal ekokardiyografi ile
gerekletirilebilir.
6 Kafa travmal bir hastada,
hipotansiyonun dzeltilmesi ve
herhangibir kanamann kontrol altna
alnmas, radyografik incelemeler ve
kesin nroirurjikal tedaviden daha
nceliklidir, nk 80 mm Hgn
altndaki sistolik arteriyel basnlar kt
sonularla paraleldir.
7 Masif kan kayplar torasik veya lumber
vertebra giriimlerinde intraoperatif
dnemde oluabilir.
Kafa i Basn Art
Kafa ii basn art, kafa ii basncnn (KB) s-
tanmlanr. Kafa ii basnc art doku veya sv
kitlesinin genilemesi, kme krklar, normal
beyin omurilik svs (BOS) absorbsiyonunun bo-
zulmas, ar beyin kan hacmi (cerebral blood
593
594 KISIM III Anestetik Yaklam
volume: CBV) veya beyin demine yol aan siste-
mik bozukluklar (aaya bkz.) sonucunda oluur.
Birok faktr ounlukla ezamanl olarak birlikte
bulunur. rnein, posterior fossa tmrleri sade-
ce deiik derecelerde beyin demine yol amakla
kalmaz, ayn zamanda drdnc ventrikle bas
yaparak BOS akmn kolaylkla tkar (obstrktif
hidrosefalus).
Yksek KBl birok hasta balangta asemp-
tomatikse de, hepsinde baars, bulant, kusma,
papil demi, blgesel nrolojik bozukluklar ve
bilin deiiklikleri gibi karakteristik belirti ve
bulgular erge ortaya kar. KB 30 mm Hgy a-
tnda, serebral kan akm (SKA) giderek azalr
ve bir ksr dng oluur: iskemi beyin demine
neden olur, bu da KByi arttrr, sonu daha fazla
iskemi demektir. Eer bu tablo kontrol edilemez-
se, bu ksr dng hastann ilerleyen nrolojik ha-
sar veya katastrofik herniasyonla lmne kadar
devam eder. Arteriyel kan basncnda periyodik
artla birlikte kalp hznda refleks yavalama
(Cushing yant) ounlukla gzlenir ve KBde
(plato veya A dalgas) 1-15 dk sren ani art-
la birlikte seyredebilir. Bu fenomen serebral
iskemiye yant olarak serebral vaskler direnci
periyodik olarak azaltan otoreglatuar mekaniz-
mann sonucudur; ne yazk ki, serebral vaskler
direncin azalmas beyin kan hacmini arttrdn-
dan KB daha da ykselir. Sonunda, ciddi iskemi
ve asidoz otoreglasyonu tmyle bozar (vazo-
motor paralizi).
BEYN DEM
Beyin su ieriinde art birok mekanizma ile ola-
bilir. Kan-beyin bariyerinin bozulmas (vazojenik
dem) en ok rastlanan mekanizmadr ve plazma
benzeri svlarn beyine girmesine imkan verir.
Kan basncnda ykselme bu tr demin oluu-
munu arttrr. Vazojenik demin en sk rastlanan
nedenleri mekanik travma, inflamatuar lezyonlar,
beyin tmrleri, hipertansiyon ve infarktstr. Hi-
poksemi ve iskemi gibi metabolik olaylar izleyen
beyin demi (sitotoksik dem), beyin hcrelerin-
den aktif sodyum k yetersizlii ve ilerleyici
hcre imesi sonucunda oluur. nterstisyel beyin
demi obstrktif hidrosefalus ve BOSun beyin in-
terstisyumuna giriinin sonucudur. Beyin demi
serum osmalalitesindeki ani de (su intoksikas-
yonu) sekonder olarak suyun intraselller hareketi
sonucunda da geliebilir.
TEDAV
ntrakraniyal hipertansiyon ve beyin deminin
tedavisi ideal olarak altta yatan nedene ynelik-
tir. Metabolik bozukluklar dzeltilir ve mmkn
olduunda gerekli cerrahi giriim yaplr. Tmr-
lere bal vazojenik dem tipik olarak kortikoste-
roidlere yant vermez. Kan glukozu sk llmeli
ve steroid kullanldnda inslin infzyonu (eer
endike ise) ile kontrol altna alnmaldr. Nedenden
bamsz olarak, daha kesin nlemlerin uygulana-
bilmesine kadar sv kstlanmas, osmotik ajanlar
ve loop diretikleri beyin demi ve KBnin geici
olarak azaltlmasnda etkili olur. Direz, esas ola-
rak normal beyin dokusundan hcre ii suyunu e-
kerek KByi drr. Orta derecede hiperventilas-
yon (30-33 mm Hg Paco2), SKA, CBV ve KBnin
akut olarak azaltlmasnda ounlukla ok yardm-
cdr, fakat fokal iskemisi olan hastalarda iskemiyi
ktletirebilir.
0.25-0.5 g/kg dozda mannitol intrakranial sv
hacminin ve KBnin hzla dmesinde zellikle
etkilidir. Mannitoln etkinlii esas olarak serum
osmolalitesine olan etkisi ile ilikilidir. Genellikle
istenen serum osmolalitesi 300-315 mOsm/Ldir.
Mannitol zayf vazodilatr zellii ile kan basn-
cn geici olarak drr, fakat esas dezavantaj
damar ii hacminde salad geici bir arttr, bu
durum kardiyak ve renal fonksiyonlar snrda olan
hastalarda akcier demini tetikleyebilir. Mannitol
genellikle intrakraniyal anevrizmas, arteriyovenz
malformasyonlar (AVMler) veya intrakraniyal
kanamas olan hastalarda kafa alana kadar kul-
lanlmamaldr. Byle durumlarda osmotik direz,
hematom etrafndaki normal beyin dokusunun
hacmi azaldka hematomun genilemesine neden
olur. Yal hastalarda hzl osmotik direz bazen,
sagital sinse giren krlgan kpr venlerinin yr-
tlmas nedeniyle bir subdural hematom oluu-
muna da neden olabilir. Rebound dem mannitol
kullanmn izleyebilir; bu nedenle, mannitol kul-
lanm intrakraniyal hacmin azaltlaca (tmr
 B L M

28
Nrolojik ve Psikiyatrik
Hastal Olanlarda
Anestezi

T E M E L K AV R A M L A R

1 Uzun sre levodopa tedavisi alan 4 T6nn stnde lezyonlar olan

hastalarda anestezi indksiyonu belirgin
hipotansiyon veya hipertansiyonla
sonulanabilir.
2 Multibl sklerozlu hastalarda vcut
ssndaki art semptomlarn
arlamasna neden olur.
3 Otonomik disfonksiyonlu hastalarda
anestezinin en byk riski serebral ve
koroner kan akmn tehlikeye sokan
ciddi hipotansiyondur.
hastalarda otonomik hiperrefleksi
beklenmelidir ve cerrahi
maniplasyonlarla tetiklenebilir.
5 Anestetik ajanlar ve trisiklik
antidepresanlar arasndaki en
nemli etkileim hem indirekt-etkili
vazopressrler ve hem de sempatik
stimulasyona abartl bir yanttr.

Anestezi kadrolar vaskler ve nonvaskler nro- aznda hemodinamik olarak ciddi karotis arter lez-
lojik hastalklar ve/veya psikiyatrik bozukluklar yonlar bulunur. Bir asemptomatik karotis fr-
olan hastalarla sklkla karlamaktadr. Aneste- m cerrahi sonrasnda inme riskini arttrmayabilir,
zistler nemli nrolojik ve psikiyatrik bozukluklar fakat ezamanl koroner arter hastal olasln
ve ila tedavileri hakknda temel bir bilgiye sahip arttrr. stelik, bir frmn olmamas ciddi ka-
olmaldr. Anestezik ajanlarla olas ters etkileim- rotis tkankln dlamaz.
leri tanyamamak kanlmaz olarak perioperatif Postoperatif inme riski hastann yana paralel
morbidite ile sonulanabilir. olarak artar ve cerrahinin tipine gre deiir. nme-
nin cerrahi ile ilikili toplam riski dktr, fakat
kardiyovaskler cerrahi uygulananlarda yksektir.
Serebrovaskler Hastalk Genel anesteziden ve cerrahiden sonra inme oran-
lar %0.08-0.4 arasndadr. Bilinen serebrovaskler
Preoperatif Deerlendirmeler hastal olanlarda bile, risk sadece %0.4-3.3dr.
Tan konmu serebrovaskler hastal olan has- Kapak hastalklar, kan aorta aterosklerozlu ko-
talarda tipik olarak geici iskemik atak (transient roner arter hastal ve torasik aorta hastal iin
ischemic attacks: TAlar) hikayesi vardr. Dier ak kalp cerrahisine giren hastalar postoperatif
endikasyonlar iin cerrahi uygulanacak TAl has- inme ynnden en yksek riskli hastalardr. Ak
talarda perioperatif inme riski yksektir. Asempto- kalp cerrahisinden sonra grlen inmelerin nedeni
matik servikal frm 40 ya stndeki hastalarn genellikle hava, fibrin veya ateromatz artklarnn
%4nde saptanr, ancak bu mutlaka ciddi karotis embolisidir. Bir almada, hastalarn %6.1inin
arter tkankln gstermez. Tamamen asempto- kardiyak cerrahi sonras bir ters nrolojik sonu
matik frm olan hastalarn %10undan daha olumutu. Torasik aort ameliyatlar sonrasnda
613
614 KISIM III Anestetik Yaklam

grlen inmeler, emboliye veya uzam kardiyak yapan bir lseratif plan bulunmas genellikle
areste ya da karotis arter knn yaknna bir karotid endarterektomi ve endovaskler giriim-
klemp yerletirilmesine sekonder iskemi nedeniy- ler iin endikasyondur.
ledir.
Nonkardiyovaskler cerrahiden sonra gelien
postoperatif inmenin patofizyolojisi daha az bilin-
PREOPERATF
mektedir, fakat ciddi ve uzun sreli hipotansiyon
YAKLAIM
veya hipertansiyon ile ilikili olabilir. Ciddi hipo- Preoperatif deerlendirme dikkatli bir nrolojik ve
perfzyona neden olan hipotansiyon serebral arte- kardiyovaskler muayene gerektirir. nmenin tipi,
rin, bilinen adyla sulama (watershid) blgesin- nrolojik defisitlerin varl ve kalc bozukluklarn
de infarkts veya tromboz ile sonulanabilir, oysa boyutu belirlenmelidir. Trombotik inmeler genel-
hipertansiyon intraserebral kanamaya (hemorajik likle yaygn aterosklerozisi olan hastalarda oluur.
inme) yol aabilir. Srekli hipertansiyon kan-beyin Hastalarn ou yaldr ve hipertansiyon, hiper-
bariyerini bozarak beyin demini tetikleyebilir. lipidemi ve diyabet gibi komorbid durumlara da
Nabz basncnn genilemesi (> 80 mm Hg) en- sahiptir. Elik eden koroner arter hastal ve renal
dotelial damar hasar oluturabilir ve bu potansi- bozukluk sktr. Nonhemorajik inmeler veya TA
yel olarak serebral hipoperfzyon veya emboli ile sonrasnda pek ok hasta uzun-sreli varfarin ve/
sonulanr. Perioperatif atriyel fibrilasyon da ben- veya antitrombosit tedavi altndadr. Antitrombo-
zer ekilde pht oluumu ve serebral emboliye yol sit ve antitrombotik tedavilerin perioperatif olarak
aabilir. Bir hastann inmenin ardndan ne kadar kesilmesi veya devamnn risk/yararn saptamak
sre sonra gvenli ekilde anestezi alabilecei be- iin bu tedaviler anestezi, birinci basamak tedavi
lirlenmemitir. Blgesel kan akmndaki ve meta- ve cerrahi ekipleri tarafndan gzden geirilmeli-
bolik hzdaki bozukluklar genellikle 2 hafta sonra dir. Diyabet, koroner arter hastal, kalp yetersiz-
dzelirken, CO2e yant verebilirlik ve kan beyin lii ve kronik obstrktif akcier hastal gibi dier
bariyerindeki deiikliklerin dzelmesi 4 haftadan sistemik hastalklar serebrovaskler hastal olan
fazla bir sre gerektirebilir. Bununla birlikte, akut hastalarda sklkla belirgindir.
intrakraniyal kanama, semptomatik karotis has-
tal ve kardiyak emboli kayna iin acil cerrahi
uygulanabilir.
NTRAOPERATF
TAl hastalarn geici (< 24 st) nrolojik bo-
YAKLAIM
zukluk hikayesi vardr ve tanm olarak, rezidel Hastalar embolik, trombotik ve hemorajik inmele-
nrolojik bozukluk yoktur. Bu ataklarn fibrin- ri takiben cerrahi iin gelebilir.
trombosit agregatlarn embolileri veya ekstrakra- Akut embolik inme sonras hastalara yaklam
nial damarlardaki plaklardan kalkan ateromatz emboli kaynana yneliktir. Kardiyak cerrahi at-
atklar sonucu olutuu dnlr. Tek tarafl riyel miksomay karmak iin uygulanr. Sistemik
grme bozukluu, bir ekstremitenin hissizlii ya emboli endokardit vejetasyonlarnn yan sra de-
da gszl veya afazi karotis hastaln d- jeneratif kapaklar ve intrakardiyak trombsten de
ndrrken, iki tarafl grme bozukluu, ba geliebilir.
dnmesi, ataksi, disartiri, iki tarafl gszlk Karotisi tkayc hastala sekonder akut in-
veya amnezi vertebro-baziller hastal akla geti- meleri olan hastalar karotid endarteriyektomi
rir. TAl hastalarda 5 yl iinde %30-40 orannda ve endovaskler giriimler iin gelebilir. Uyank
aikar bir inme gelimesi olasl vardr; bu in- karotid endarteriyektomi uygulandnda has-
melerin %50si ilk yl iinde oluur. TAl hastalar, ta, cerrahi onarm kolaylatrmak iin damar
genellikle en azndan noninvazif (Doppler) akm klempinin uygulanmas srasnda serebral kan
ve grntleme incelemelerini ieren yeterli bir akmnn yeterliliinin bir monitr olarak ilev
medikal deerlendirme yaplmadan hibir elektif grr. Genel anestezi kullanldnda ise elekt-
cerrahiye alnmamaldr. %60dan fazla tkanklk roensefalografi, uyarlm potansiyeller, karotis

Renal Fizyoloji ve
Anestezi
T E M E L K AV R A M L A R
1 Her iki bbrekten geen toplam kan
akm normalde kalp debisinin %20-25i
kadardr.
Renal kan akmnn otoreglasyonu
2
normalde 80-180 mm Hg arasndaki
ortalama kan basnlarnda oluur ve esas
olarak aferent glomeruler arteriollerin
kan basnc deiikliklerine intrinsek
miyojenik yantlar nedeniyledir.
3 Vazodilatr prostaglandinlerin (PGD2,
PGE2 ve PGI2) renal sentezi, sistemik
hipotansiyon ve renal iskemi dnemleri
srasnda nemli bir koruyucu
mekanizmadr.
4 Dopamin ve fenoldopam D1-reseptr
aktivasyonu ile aferent ve eferent
arteriolleri dilate eder. Fenoldopam
ve dk-doz dopamin infzyonu
norepinefrinin oluturduu renal
vazokonstriksiyonun etkisini en azndan
ksmen tersine evirir.
5 Renal kan akm, glomerler filtrasyon
hz, idrar akm ve sodyum atlmnda
geri dnebilen bir d, hem rejyonel
hem de genel anestezi srasnda grlr.
Eer yeterli bir intravaskler hacim ve
normal bir kan basnc korunursa akut
bbrek hasar daha az olasdr.
B L M
29
6 Cerrahi ve anesteziye endokrin yant,
hastalarn ounda grlen geici
postoperatif sv retansiyonundan en
azndan ksmen sorumludur.
7 Sevoflurann dk akmlarda oluan
bir ykm rn olan Compound
A, laboratuar hayvanlarnda renal
hasara neden olabilir. Bunun solunum
devresinde birikmesi dk akm
hzlarnda daha fazladr. Klinik
almalarda insanlarda sevofluran
anestezisi srasnda nemli renal hasar
saptanmamtr; yine de, dzenleyici
kurullar bu teorik sorunu nlemek iin
sevofluran anestezisinde en az 2 L/dk
taze gaz akm nermektedir.
8 Laparoskopi srasnda oluan
pnmoperitoneum abdominal
kompartman sendromu-benzeri bir
durum yaratr. Intraabdominal basn
art genellikle insuflasyon basnlar
ile orantl olan oligri (veya anri)
yapar. Mekanizma santral venz
kompresyon (renal ven ve vena kava);
bbrek parankiminin kompresyonu;
dk kalp debisi ve renin, aldosteron
ve antidiretik hormonun plazma
dzeylerinde artlar ierir.
631
632 KISIM III Anestetik Yaklam
Bbrekler vcut svlarnn hacim ve bileiminin
ayarlanmasnda, toksinlerin temizlenmesinde, re-
nin, eritropoetin gibi hormonlarn sentezinde ve
D vitamininin aktif formunun oluumunda temel
rol oynar. Cerrahi giriimler ve anestetik yakla-
mlarla dorudan veya dolayl olarak ilikili olan
faktrlerin renal fizyoloji ve renal fonksiyon zeri-
ne nemli fizyolojik etkileri vardr ve postoperatif
morbidite ve mortalitenin en byk nedenleri olan
perioperatif ar sv yk, hipovolemi ve postope-
ratif bbrek yetersizliine yol aabilir.
Diretikler, perioperatif dnemde sklkla kul-
lanlr. Diretikler bir kronik bazda hipertansiyon
ve kronik kalp yetersizliini ieren kardiyovaskler
hastal olan hastalarda ve hepatik ve renal hasta-
lkl olanlarda sklkla kullanlr. Diretikler zel- gatif yk katyonlara anyonlara gre daha yardm-
likle nroirrjik, kardiyak, mayor vaskler, oftal-
mik ve rolojik giriimler srasnda intraoperatif
dnemde de uygulanabilir. Bu nedenle, deiik di-
retik tiplerinin, bunlarn etki mekanizmalarnn,
yan etkileri ve anesteziklerle potansiyel etkileim-
lerinin bilinmesi zorunludur.
Nefron
Bbrekler nefron ad verilen yaklak bir milyon
fonksiyonel niteden olumutur. Anatomik ola-
rak, bir nefron en az alt zel segmenti bulunan
kvrml bir tpten ibarettir. Bu tpn proksimal
ucunda (bir glomerul ve bir Bowman kapslnden
oluan renal korpskl) bir kan ultrafiltrat oluur
ve bu sv nefrondan getike, reabsorpsiyon (geri
emilim) ve molekllerin sekresyonuyla hacm ve
bileim olarak deiiklie urar. Son rn idrar
olarak atlr.
Nefronlar kortikal ve jukstameduller olarak
snflanr (aaya bkz.) ve tm nefronlarn renal
korpskl renal kortekste yer alr. Nefronun alt
temel anatomik ve fonksiyonel blm renal kor-
pskl, proksimal kvrml tp, Henle kulpu (loop),
distal renal tp, toplayc kanal ve jukstaglomerler
apparattr (ekil 29-1 ve Tablo 29-1).
Renal Korpskl
Her renal korpskl, Bowman kapsl iine do-
ru giren kapiller bir yumaktan oluan bir glome-
rlden ibarettir; bu kapiller yumak kann filtras-
yonu iin geni bir yzey alan salar. Kan akm
tek bir aferent arteriol ile salanr, tek bir eferent
arteriol ile drene olur (aaya bkz.). Glomerulle-
rin endotel hcreleri, Bowman kapslnn epitel
hcrelerinden sadece bu hcrelerin birlemi bazal
membranlar ile ayrlr. Endotel hcreler grece-
li olarak geni fenestralarla (70-100 nm) penetre
olmutur, fakat epitel hcreler aralarnda greceli
olarak kk (yaklak olarak 25 nm) oluklar b-
rakarak birbirleri ile skca baldr. Bu iki hcre
tipi bazal membranlaryla birlikte, hcreler ve b-
yk molekl arlkl maddeler iin etkin bir filt-
rasyon bariyeri oluturur. Bu bariyerde net negatif
yk salayan birok anyonik blge vardr, bu ne-
c olur. nc bir hcre tipi, bazal membran ile
kapillerlere yakn komu endotel hcreler arasnda
yerleen intraglomerler mezanial hcrelerdir. Bu
kontraktil hcreler glomerler kan akmn regle
edebilir ve fagositik aktivite de gsterirler. Bunlar
deiik maddeler salglar ve immn kompleksleri
absorbe eder ve vazoaktif maddelere yant veren
kontraktil proteinler ierir. Mezeniyal hcreler
anjiyotensin II, vazopressin, norepinefrin, hista-
min, endotelin, tromboksan A2, lkotrienler (C4
ve D4), prostaglandin F2 ve trombosit-aktive edici
faktr karsnda glomerler filtrasyonu azaltarak
kontrakte olur. Bu hcreler atriyal natriretik fak-
tr (ANP), prostaglandin E2 ve dopaminerjik ago-
nistlere yant olarak geverler ve bylece filtrasyo-
nu arttrrlar.
Glomerler filtrasyon basnc (yaklak olarak
60 mm Hg) normalde ortalama arteriyel basn-
cnn yaklak %60dr ve hem plazma onkotik
basn (yaklak olarak 25 mm Hg) hem de renal
interstisyel basn (yaklak olarak 10 mm Hg) bu
basnca kar koyar. Hem aferent hem de eferent
arteriol tonusu filtrasyon basncnn nemli be-
lirleyicileridir: filtrasyon basnc eferent arterioler
tonusla doru, fakat aferent arterioler tonus ile ters
orantldr. Kan glomerlden geerken plazmann
yaklak %20si filtre edilir.
Proksimal Tubls
Bowman kapslnde oluan ultrafiltratn %65-
75i normalde proksimal renal tubllerde izoto-
nik (su ve sodyumun orantl miktarlar) olarak

Bbrek Hastal
Olanlarda Anestezi
T E M E L K AV R A M L A R
1 Tek bir serum kreatinin lmnn
kullanlmas kritik hastalklarda glomerler
filtrasyon hz (GFH)nn gstergesi olarak
snrl bir deerdedir: kritik hastalarda
kreatininin yapm ve dalm hz anormal
olabilir ve serum kreatinin konsantrasyonu
akut bbrek hasarnn (AK) fizyolojik
dengesizliinde GFHyi sklkla doru
olarak yanstmaz.
2 Kreatinin klerens lm
bbrek fonksiyonunun genel
deerlendirmesinde yararlanlabilir en
doru yntemdir.
3 Bbrek yetersizlii olan hastalarda
morfin ve meperidin metabolitlerinin
birikimesinin solunum depresyonunu
uzatt bildirilmitir.
4 ndksiyon srasnda hiperkalemi yoksa,
suksinilkolin bbrek yetersizliinde
gvenle kullanlabilir.
5 Sodyum retansiyonuna bal
ekstraselller sv yk art anemi ve
hipertansiyonun ekledii gereksinim
art ile birlikte kronik bbrek yetersizlii
olan hastalar, zellikle konjestif kalp
yetersizliine ve pulmoner dem
gelimesine yatkn hale getirir.
6 Mide boalmasnn otonomik nropatiye
sekonder olarak gecikmesi, kronik
bbrek yetersizlii olan hastalar
perioperatif aspirasyon gelimesine
yatkn hale getirir.
7 Bbrek yetersizlii olan hastalarda
kontroll ventilasyon dnlmelidir.
B L M
30
Anestezi srasnda yetersiz spontan
solunum veya asiste ventilasyona bal
progresif hiperkarbi respiratuar asidoza
yol aabilir, bu durum nceden mevcut
olan asidemiyi artrarak potansiyel
olarak ciddi dolam depresyonuna ve
serum potasyum konsantrasyonunda
tehlikeli artlara neden olabilir.
8 Renal fonksiyonlarnda bozukluk olan
hastalara doru anestetik yaklam,
zellikle kalp cerrahisi ve aortik
rekonstrktif cerrahi gibi postoperatif
bbrek yetersizlii insidans greceli
olarak yksek olan ilemler srasnda,
belirgin bbrek yetersizlikli hastalardaki
kadar kritik nem tar.
ntravaskler sv kayb, sepsis,
9
tkanma sarl, crush hasarlar
ve radyokontrast ajanlar, baz
antibiyotikler, anjiyotensin
dntrc enzim inhibitrleri gibi
renal toksinler ve NSA ilalar bbrek
fonksiyonlarnn akut olarak bozulmas
asndan en nemli risk faktrleridir.
10 Kalp cerrahisi, mayor aort
rekonstrksiyonu ve nemli fizyolojik
hasarlarla ilikili dier cerrahi ilemleri
geirecek yksek AK ve bbrek
yetersizlii riski olan hastalarda
bbreklerin, bol hidrasyon yaplarak
ve etkin renal kan akm salanarak
korunmas gerekir. Bbreklerin
korunmas iin mannitol, dk-doz
dopamin infzyonu, loop diretikleri
veya fenoldopamn kullanlmas
tartmaldr ve etkinliinin kesin
kantlar yoktur.
653
654 KISIM III Anestetik Yaklam

Akut bbrek hasar (acute kidney injury: AK)
sk grlen bir sorundur ve hastanede yatan tm
hastalarn %5ine ve kritik hastalarn %8ine ka-
darnda rastlanr. Postoperatif AK genel cerrahi
hastalarnn %1inden fazlasnda ve kardiyotora-
sik ve vaskler giriimlerin uyguland hastala-
rn %30u kadarnda geliebilir. Perioperatif AK
hastane maliyetini, mortalite orann ve sv ve
elektrolit dzensizlikleri, mayor kardiyovaskler
olaylar, infeksiyon ve sepsisi ve gastrointestinal
kanamay ieren perioperatif morbiditeyi ok b-
yk lde arttrr. AK iin perioperatif risk fak-
trleri nceden mevcut bbrek hastal, hiper-
tansiyon, diyabetes mellitus, karacier hastal,
sepsis, travma, hipovolemi, multibl miyelom ve
55 yan stnde olmaktr. Nonsteroid antiinfla-
matuar ilalar (NSA), radyokontrast ajanlar ve
antibiyotikler gibi nefrotoksik ajanlar da periope-
ratif AK riskini ykseltir (bkz. Tablo 29-4). Re-
nal fonksiyon anormallii belirlendiinde hekim
AKnin ayrc tans hakknda salam bilgilere
sahip olmaldr (ekil 30-1).

Akut bbrek hasar

Prerenal ntrensek renal Postrenal

Efektif kan hacminde Toplayc sistem veya

absol azalma ekstrarenal drenajn
Kanama tkanmas
Hacim d Mesane k tkankl
Bilateral reter tkanmas
Kan hacminde greceli
azalma (efektif olmayan
arteriyel hacim)
Konjestif kalp yetersizlii Vaskler Akut interstisiyel
Dekompanze karacier Akut Akut tubler
Vasklit, glomerulonefrit nefrit nekroz
sirozu la-ilikili
malign Postinfeksiyz
Renal arterin arteriyel hipertansiyon glomerulonefrit
tkanklk veya darl glomeruler bazal
membran
Hemodinamik form antikorlarnn neden
NSAler olduu hastalk
Renal arter darl veya
konjetsif kalp
yetersizliinde ACE skemik Nefrotoksik
inhibitrleri veya
anjiotensin-II reseptr
antagonistleri

Eksojen Endojen
Antibiyotikler ntratubler pigmentler
gentamisin (hemoglobinri, miyoglobinri)
Radio kontrast ajanlar ntratubler proteinler (myeloma)
Sisplatin ntratubler kristaller (rik asit,
oksalat)

EKL 301 Akut bbrek hasarnn ayrc tans. ACE, anjiotensin-dntrc enzim; NSAI, nonsteroid
antiinflamatuar ilalar. (Lameire N, Vonholder R: Acute renal failure. Lancet 2005;29:417nin izniyle kopyalanmtr.)

Genitoriner
Ameliyatlarda Anestezi
T E M E L K AV R A M L A R
1 Litotomi pozisyonu rolojik ve
jinekolojik giriimler yaplan hastalarda
supin pozisyondan sonra en ok
kullanlan pozisyondur. Hastalara
uygun pozisyonun verilememesi ve
dolgulu desteklerin (pedler) uygun
yerletirilmemesi dekbid yaralar,
sinir hasarlar veya kompartman
sendromlaryla sonulanabilir.
2 Litotomi pozisyonu nemli fizyolojik
deiikliklere yol aar. Fonksiyonel
rezidel kapasitenin azalmas hastalar
atelektazi ve hipoksiye yatknlatrr.
Bacaklarn ykseltilmesi kan akut olarak
santral dolama boaltr. Ortalama
kan basnc genellikle artar, ancak kalp
debisi nemli derecede deimez.
Aksine bacaklarn litotomiden veya
Trendelenburg pozisyonundan hzla
indirilmesi venz dn akut olarak
azaltr ve hipotansiyona yol aabilir.
Kan basnc bacaklarn indirilmesinden
hemen sonra llmelidir.
3 Sistoskopilerin ounun gnbirlik
giriimler olarak yaplmas ve ksa
sreli (15-20 dk) olmas nedeniyle, bu
giriimlerde genellikle bir laringeal
maske airway kullanarak sklkla genel
anestezi uygulanr.
4 T10 dzeyinde bir duyusal blok ile hem
epidural hem de spinal bloklar yeterli
sistoskopik ilemlerde mkemmel
anestezi salar.
B L M
31
5 TURP (transretal prostat rezeksiyonu)
sendromunun belirtileri, esas olarak
dolamda sv yklenmesine, su
entoksikasyonuna ve bazen ykama
solsyonunda eriyen maddenin
toksisitesine baldr.
6 TURP ykama svsnn emilimi,
rezeksiyon sresine ve ykama svsnn
basncna baldr.
7 Genel anestezi ile karlatrldnda,
TURP iin rejyonal anestezi postoperatif
venz tromboz insidansn azaltabilir.
TURP sendromu veya mesane
perforasyonunun bulgu ve belirtilerinin
maskelenmesi olasl da daha
dktr.
8 Kardiyak aritmi yks olan hastalar
ve kalp pili ya da otomatik internal
kardiyak defibrilatr (ICD) olanlar,
ekstrakorporeal ok dalgalar ile litotripsi
(ESWL) srasnda ok dalgalarna bal
aritmilerin gelimesi asndan risk
altnda olabilir. ok dalgalar kalp pilinin
veya ICD aygtlarnn i paralarna hasar
verebilir.
9 Retroperitoneal lenf bezi diseksiyonu
yaplan hastalar ve preoperatif olarak
bleomisin alanlar, postoperatif akcier
yetersizlii gelimesi asndan yksek
risk altndadr. Bu hastalar postoperatif
olarak zellikle oksijen toksisitesine ve
devam ediyor
671
672 KISIM III Anestetik Yaklam
devam
sv yklenmesi ve akut solunum sknts
sendromu gelimesi asndan yksek
risk tarlar.
10 Bbrek nakli yaplacak hastalarda
preoperatif serum potasyum
konsantrasyonu 5.5 mEq/Lden dk
olmal ve mevcut koaglopatiler
dzeltilmelidir. zellikle kk hastalar
Anestezi uygulamalarnn %10-20si rolojik
giriimler iin yaplr. Genitoriner giriim her
yataki hastaya uygulanmakla birlikte hastala-
rn ou yaldr ve ounun ayn zamanda ba-
ka bir hastal, zellikle bbrek disfonksiyonu
mevcuttur. Bbrek bozukluu olan hastalarda
anestezi uygulamas Blm 30da tartlmtr.
Bu blmde sk rastlanan rolojik giriimlerde
anestezi uygulamas gzden geirilmektedir. Li-
totomi ve dik ba-aa (Trendelenburg) pozis-
yonu, transretal yaklam ve ekstrakorporeal
ok dalgalarnn (litotripsi) kullanlmas bu i-
lemlerin ounu karmak hale getirir. stelik,
ameliyat yntemleri, perioperatif tbbi ve cerrahi
yaklamlardaki ilerlemeler, ezamanl hastalk-
lar olan daha ok hastann bbrek nakli ve ge-
ni kapsaml tmrlerin karlmas ve belirgin
fizyolojik karklar ieren rekonstrksiyonlar
iin kabul edilebilir aday olarak dnlmesine
olanak salamtr.
SSTOSKOP
Preoperatif Deerlendirmeler
Sistoskopi en ok uygulanan rolojik giriimdir
ve bu aratrmac ve tedavi edici ameliyatn en-
dikasyonlar hematri, tekrarlayan riner infek-
siyonlar, bbrek talar ve riner tkanklklardan
oluur. Mesane biyopsileri, retrograd piyelog-
ramlar, mesane tmrlerinin transretral rezek-
siyonu, bbrek talarnn kartlmas veya lazer
ile krlmas ve retral kateterlerin (stent) yerle-
tirilmesi veya maniplasyonlar da sistoskopi ile
yaplr.
ve pediyatrik hastalarda arteriyel
anastomozun tamamlanmasndan
sonra vaskler klempin almas ile
hiperkalemi gelitii bildirilmitir. Bu
fenomenden koruyucu zeltideki
potasyumun salnmas sorumlu
tutulmutur.
Anestetik yaklam, hastann ya ve cinsiyeti
ve ilemin amacna gre deiir. ocuklar iin ge-
nel anestezi gerekir. retralarnn ksa olmas ne-
deniyle kadnlarn ounda tansal amal ilemler
iin sedasyonlu veya sedasyonsuz sv lidokain ile
topikal anestezi yeterli olur. Biyopsiler, koterizas-
yon veya reter kateterlerinin maniplasyonunu
kapsayan operatif sitoskopiler, rejyonal veya genel
anestezi yaplmasn gerektirir. Erkek hastalarn
ou tansal almalar iin bile rejyonal veya genel
anesteziyi tercih eder.
ntraoperatif Deerlendirmeler
A. Litotomi Pozisyonu
1 Litotomi pozisyonu rolojik ve jinekolojik
giriimler yaplan hastalarda supin pozisyon-
dan sonra en ok kullanlan pozisyondur. Hastala-
ra uygun pozisyonun verilememesi ve dolgulu des-
teklerin (pedler) uygun yerletirilmemesi dekbid
yaralar, sinir hasarlar veya kompartman send-
romlaryla sonulanabilir. Hastann bacaklarnn
ayn anda gvenli bir ekilde yukarya veya aaya
doru litotomi pozisyonuna hareket ettirilebilme-
si iin iki kii gereklidir. Bileklerin etrafna sarlan
kaylar veya zel tutucu aygtlar pozisyon verilen
bacaklar destekler (ekil 31-1). Bacak destekleri
bacak veya ayak temasnn olduu yerlerde takvi-
ye edilmeli ve kaylar dolam engellememelidir.
Ameliyat masasnn alt ksm alaltlp ykseltilir-
ken, parmaklarn masann orta ve alt ksm arasna
skmasn nlemek iin nlem alnmaldrbir-
ok cerrah riski en aza indirmek iin hastann el-
lerini ve parmaklarn koruyucu pedlerle tamamen

Hepatik Fizyoloji ve
Anestezi
Michael Ramsay, MD, FRCA
T E M E L K AV R A M L A R
1 Karacierin oksijen gereksiniminin %45-
50si hepatik arterden ve kalan %50-55i
portal venden salanr.
2 Faktr VIII ve von Willebrand faktr
dnda tm koaglasyon faktrleri
karacier tarafndan retilir. Vitamin K,
protrombin (faktr II) ve faktr VII, IX ve X
sentezinde gerekli bir kofaktrdr.
3 Serum transaminaz lm gibi birok
karacier fonksiyon testi karacier
fonksiyonundan daha ok hepatoselller
btnl yanstr. Hepatik sentetik
fonksiyonu len karacier testleri serum
albmini, protrombin zaman (PT veya
internasyonal normalize edici oran [INR]),
kolesterol ve psdokolinesterazdr.
4 2.5 g/dLden dk albmin dzeyleri
genellikle kronik karacier hastal, akut
stres veya ciddi beslenme bozukluunun
gstergesidir. drarla (nefrotik sendrom)
FONKSYONEL ANATOM
Erikinlerde yaklak 1500 g olan arlyla kara-
cier vcudun en ar organdr. Falsiform ba ile
sa ve sol anatomik loblara ayrlmtr; daha byk
olan sa lobun arka-alt yzeyinde kaudat ve kuad-
rat olmak zere daha kk iki ilave lobu vardr.
Buna karlk, cerrahi anatomi karacieri kanlan-
masna gre ayrlr. Bylece, sa ve sol cerrahi lob-
B L M
32
veya gastrointestinal kanaldan (protein
kaybettiren enteropati) artm albmin
kayb da hipoproteinemi yapabilir.
5 Kontrol deerlere bal olarak, normalde
11-14 sn olan PT fibrinojen, protrombin ve
faktr V, VII ve X un aktivitelerini ler.
6 Cerrahi ve travmaya nroendokrin
stres yant dolamdaki katekolamin,
glukagon ve kortizol dzeylerinin art ile
karakterizedir. Karbonhidrat depolarnn
ve proteinlerin mobilizasyonu sras ile
hiperglisemi ve bir negatif nitrojen denge-
sine (katabolizma) yol aar.
7 Opioidlerin tm potansiyel olarak Oddi
sfinkterinde spazma neden olur ve safra
basncn arttrr.
8 Karacier test sonular postoperatif olarak
ykseldiinde, neden genellikle altta yatan
karacier hastal veya cerrahi giriimin
kendisidir.
lar hepatik arter ve portal ven (porta hepatis) kesi-
me noktasna gre tanmlanr; buna gre falsiform
ba sol cerrahi lobu medial ve lateral segmentlere
ayrr. Cerrahi anatomi toplam sekiz segment ta-
nmlar.
Karacier, lobl denilen 50 000-100 000 anato-
mik niteden olumutur. Her lobl bir santrilob-
ler ven etrafnda silindirik olarak yerlemi hepa-
tositlerden oluur (ekil 32-1). Her lobl hepatik
691
692 KISIM III Anestetik Yaklam
Disse Aral
Safra kanalc
Terminal
lenfatikler
Lenfatik
damarlar
Safra kanal
Hepatik
arter dal
EKL 321 Hepatik lobl.
arterioller, portal venller, safra kanalcklar, lenfa-
tikler ve sinirlerden oluan drt be portal sistem
evreler.
Lobln aksine, karacierin fonksiyonel nite-
si olan asins, periferdeki orta ve santrilobler ven-
lerden oluan bir portal sistemle ifade edilir. Portal
sisteme en yakn hcreler (1. zon) iyi oksijene iken,
santrilobler venlere yakn olanlar (3. zon) en az
oksijeni alr ve hasarlanmaya en hassas olandr.
Hepatik arteriyoller ve portal venllerin kan,
selller tabakalar arasndaki sinzoidal kanallarda
karr ve kapiller grevi yapar. Bu kanallar Kupf-
fer hcreleri olarak bilinen endotelyal hcreler ve
makrofajlarla kaplanr. Kupffer hcreleri bakteri
endotoksinlerini, virsleri, proteinleri ve parti-
kler maddeleri kandan uzaklar. Disse aral
sinzoidal kapillerler ve hepatositler arasndadr.
Hepatik lobllerin santral venlerinden gelen ve-
nz drenaj birleerek inferior vena kavaya boalan
hepatik venleri (sa, orta, ve sol) oluturur (ekil
Santral ven
Sinusoidler
Karacier hcresi
Kupffer hcresi
Portal
ven dal
32-2). Kaudat lob genellikle kendine ait venlerle
drene olur.
Safra kanalcklar her bir tabakadaki hepa-
tositler arasndan kken alr ve safra kanallarn
oluturmak zere birleir. Burada Disse aral ile
direkt ilikisi olan ve lenfatik kanallardan oluan
geni bir sistem de bulunur.
Karacier sempatik sinir lifleri (T6-T11), pa-
rasempatik lifler (sa ve sol vagus) ve sa frenik
sinirle innerve olur. Baz otonom lifler ilk olarak
liyak pleksusda sinaps yapar, oysa dierleri he-
patik pleksusu oluturmadan nce direkt olarak
splaknik sinirler ve vagal dallar yolu ile karaciere
ular. Afferent duyu liflerinin ou sempatik lif-
lerle beraberdir.
Hepatik Kan Akm
Normal hepatik kan akm yetikinlerde kalp
debisinin %25-30u kadardr ve hepatik arter ve
portal venden oluur. Karacierin oksijen
1
gereksiniminin %45-50si hepatik arterden

Karacier Hastal
Olanlarda Anestezi
T E M E L K AV R A M L A R
1 Yksek perioperatif morbidite ve
mortalite riski nedeniyle, akut hepatitli
hastalarda elektif cerrahi, infeksiyonun
getiinin bir gstergesi olan normal
karacier testleri elde edilinceye kadar
ertelenmelidir.
2 zofluran ve sevofluran tercih edilen
volatil ajanlardr, nk karacier
kan akmn ve oksijen sunumunu
korurlar. Hipotansiyon, ar sempatik
aktivasyon ve kontroll mekanik
ventilasyon srasnda yksek ortalama
hava yolu basnlar gibi karacier kan
akmn azaltt bilinen durumlardan
kanlmaldr.
3 Kronik hepatiti olan hastalarn
incelenmesinde, laboratuvar test
sonular serum aminotransferaz
aktivitesinde sadece hafif bir ykselme
gsterebilir ve sklkla hastaln ciddiyeti
ile korelasyonu zayftr.
4 Sirozu olan hastalarn yaklak %10u en
az bir kez spontan bakteriyel peritonit
ata da geirir ve bazlarnda eninde
sonunda hepatoselller karsinom
geliebilir.
5 Gastrointestinal varislere bal masif
kanamalar morbidite ve mortalitenin
nemli bir nedenidir ve akut kan
kaybnn kardiyovaskler etkilerine
ilaveten intestinal yolda kann yklmas
sonucu absorbe olan nitrojen yk
hepatik ensefalopatiyi hzlandrr.
B L M
33
6 Hepatik sirozlu hastalarda grlen
kardiyovaskler deiiklikler genellikle
bir hiperdinamik dolam eklindedir,
bununla birlikte klinik olarak belirgin
sirotik kardiyomiyopati sklkla
mevcuttur ve bilinmez.
7 Hepatik sirozun pulmoner vaskler
diren damarlarna etkileri kronik hipoksi
ile sonulanr.
8 Hepatorenal sendrom sirozlu
hastalarda genellikle gastrointestinal
kanama, agressif direz, sepsis veya
byk cerrahi giriimleri izleyen bir
fonksiyonel renal hasardr. Sodyum
retansiyonu, azotemi, direnli asit
ve ok yksek mortalite oran ile
birlikte grlen ilerleyici oligri ile
karakterizedir.
9 Sirozlu hastalarda hepatik ensefalopatiyi
tetikledii bilinen faktrler
gastrointestinal kanama, diyette protein
almnn artmas, kusma veya direze
bal hipokalemik alkaloz, infeksiyonlar
ve karacier fonksiyonlarnn
ktlemesidir.
10 Byk miktarda asit svsnn vcuttan
boaltlmasn takip eden derin
hipotansiyonu ve bbrek yetersizliini
nlemek iin ounlukla intravenz
kolloid sv replasman gereklidir.
707
708 KISIM III Anestetik Yaklam

Birleik Devletlerde karacier hastalklarnn sk-
l giderek artmaktadr. Karacier hastalklarnn
ounda bir terminal patoloji olan sirozun insi-
dans baz otopsi serilerinde %5 kadar yksektir.
Erkeklerin drt ve beinci dekatnda nemli bir
lm nedenidir ve mortalite oranlar giderek art-
maktadr. Karacier hastal olan hastalarn %10u
yaamlarnn son 2 ylnda cerrahi ilemlere maruz
kalr. Karacierin fonksiyonel rezervi ok fazladr
ve bu nedenle karacier hastalnn aikar klinik
bulgular yaygn hasar meydana gelmedike g-
rlmez. Rezervi az olan hastalar ameliyathaneye
geldiinde, anestezi ve cerrahinin etkisi hepatik
dekompanzasyonu tetikleyebilir ve belirgin karaci-
er yetersizliine yol aabilir.
KARACER HASTALIINDA
KOAGLASYON
Stabil kronik karacier hastalnda ar kanama-
nn nedenleri esas olarak ciddi trombositopeni, en-
dotel fonksiyon bozukluu, portal hipertansiyon,
bbrek yetersizlii ve sepsisi (bkz. Blm 32 ve
51) kapsar. Bununla birlikte, karacier hastalnda
oluan hemostatik deiiklikler hiperkoaglasyon
ve trombsn yan sra artm kanama riskine ne-
den olabilir. Pht yklmas fibrinolitik sistemde bir
dengesizlikle artabilir.
Kronik karacier hastal koaglasyon fak-
trlerinin bozulmu sentezi ile karakterizedir ve
protrombin zaman (protrombine time: PT) ve
internasyonal normalize oran (international nor-
malized ratio: INR) uzamas ile sonulanr (Tab-
lo 33-1). Bununla birlikte, antikoaglan faktrler
(protein C, antitrombin ve doku faktr yola
inhibitrleri) de azalr ve uzam bir PTnin etkisi
dengelenir. Bu endotelde retilen trombomodu-
lin varlnda trombin retimi deerlendirilerek
dorulanabilir. Yeterli trombin retimi yeterli
sayda fonksiyon gren trombositin bulunmasn
gerektirir. Ciddi sirozlu bir hastada trombosit sa-
ys >60 000/L ise koaglasyon normal olacaktr.
Sirozlu hastada tipik olarak hiperfibrinoli-
zis bulunacaktr. Bununla birlikte, plasminojenin
plasmine dnmn dzenleyen aktivatr ve
antiaktivatrler arasnda krlgan bir denge vardr
ve bu nedenle, bireysel laboratuvar testleri fibri-
noliz durumunun gerek bir resmini vermeyebilir.
Tromboelastografi (TEG), rotasyon tromboelas-
tometri (ROTEM) ve Sonoclot teknolojileri kara-
cier hastal olan bir hastada zaman iinde zel
bir anda koaglasyon sisteminin global durumunu
saptayan optimal yntemlerdir (bkz. Blm 51).

TABLO 331 Koaglasyon testleri anormallikleri.1

PT PTT TT Fibrinojen

lerlemi karacier hastal

N veya
N veya 

DK




Vitamin K eksiklii

N N

Varfarin tedavisi

N N

Heparin tedavisi

Hemophilia
Faktr VIII eksiklii N
N N
Faktr IX eksiklii N
N N

Faktr VII eksiklii

N N N

Faktr XIII eksiklii N N N N

1
PT, protrombin zaman; PTT, parsiyel tromboplastin zaman; TT, trombin zaman; N, normal; DK, disemine
intravaskler koaglopati.

Endokrin Hastal
Olanlarda Anestezi
TEMEL KAVRAMLAR
1 Diyabetik otonomik nropati kalbin
intravaskler hacim deiikliklerini
kompanse edebilmesini (taikardi ve
periferik diren artyla) snrlayabilir
ve hastalar kardiyovaskler sistem
dengesizliine (rn. indksiyon sonras
hipotansiyon) ve hatta ani kardiyak
lme yatknlatrabilir.
2 Diyabetik hastalarda beklenmeyen
zor entbasyon olasln azaltmak
iin preoperatif dnemde
temporomandibular eklem ve servikal
vertebra hareketinin yeterlilii
deerlendirilmelidir. Tip 1 diyabeti
olan kiilerin yaklak %30unda zor
entbasyon bildirilmitir.
3 Slfanilre ve metforminin yarlanma
mrleri uzundur ve ou klinisyen bu
ajanlar cerrahiden nceki 24-48 st iinde
kesecektir. Postoperatif dnemde hasta
azdan almaya baladnda, bu ilalara
da balanabilir.
4 Tam olarak tedavi edilmemi
hipertiroidili hastalar kronik olarak
hipovolemik olabilir ve bu hastalar
anestezi indksiyonu srasnda abartl
bir hipotansif yanta yatkndr.
5 Klinik olarak hipotiroid olan hastalar
azalm kalp debileri, krelmi
baroreseptr refleksleri ve dk
intravaskler hacimleri nedeniyle
B L M
34
anestezik ajanlarn hipotansif etkisine
daha duyarldr.
6 Glukokortikoid eksiklii olan hastalara
perioperatif dnemde yeterli steroid
replasman yaplmaldr.
7 Feokromositomas olan bir hastada,
katekolaminlerin salnmn indirekt
olarak uyaran veya destekleyen
(rn. efedrin, hipoventilasyon
veya ketaminin bolus dozlar),
katekolaminlerin aritmik etkilerini
potansiyalize eden (klasik olarak
halotan) veya srekli ekilde histamin
salnm yapan (rn. atrakuryum
veya morfin slfatn byk dozlar)
ilalar veya yntemler hipertansiyon
geliimini hzlandrabilir ve en iyisi
bunlardan kanmaktr.
8 Obez hastalarda snrl
temporomandibler ve atlantooksipital
eklem hareketlerinin, daralm bir st
hava yolunun ve mandibla ve sternal
ya yastklar arasnda mesafenin
ksalmasnn bir sonucu olarak
entbasyonu zor olabilir.
Karsinoid sendromu olan hastalara
9
anestetik yaklamn kilit nokta,
tmrden vazoaktif madde salnmna
yol aabilecek anestetik ve cerrahi
yntemler veya ajanlardan
kanmaktr.
727
728 KISIM III Anestetik Yaklam
Hormonlarn fazla veya az yapmnn dramatik
fizyolojik ve farmakolojik sonular vardr. Bu
nedenle endokrinopatilerin hastalarn anestetik
yaklam etkilemesi artc deildir. Bu b-
lmde drt endokrin organn (pankreas, tiroid,
paratiroidler ve adrenal bez) normal fizyoloji ve
disfonksiyonu ksaca gzden geirilecektir. Bu-
nun yansra obezite ve karsinoid sendroma da
deinilecektir.
Pankreas
Fizyoloji
Erikinler, pankreas Langerhans adacklarnda-
ki -hcrelerinden normalde gnde yaklak 50
nite inslin salglar. nslin salglanmasnn hz
esas olarak plazma glukoz konsantrasyonuyla be-
lirlenir. En nemli anabolik hormon olan inslin
ya ve kas dokusuna potasyum ve glukoz girii-
nin kolaylamasn; glikojen, protein ve ya asit
sentezini ve glikogenolizis, glukoneogenezis ve
ketogenezisin azalmasn ieren oul metabolik
etkileri vardr.
Genel olarak inslin anabolizmay uyarrken,
inslin eksiklii katabolizma ve negatif nitrojen
dengesine yol aar (Tablo 34-1).
DYABETES MELLTUS
Klinik Belirtiler
Diyabetes mellitus, inslin veya insline yantta
mutlak veya greceli bir eksikliin neden olduu
bir karbonhidrat metabolizmas bozukluudur ve
hiperglisemi ve glukozri ile karakterizedir. Tan
126 mg/dLden yksek alk plazma kan glukozuna
veya % 6.5 veya daha yksek glisat hemoglobine
(HbA1C) dayanarak konur. Deerler bazen plazma
glukozundan yaklak %12-15 daha dk olan
kan glukoz deerlerine gre bildirilir. Yeni glukoz
lm cihazlar tam kan testi yapldnda bile gibi) ek olarak, yaam tehdit eden akut komp-
plazma glukozunu hesaplamakta ve gstermekte-
dir.
Diyabet birka yoldan snflandrlr (Tablo 34-
2). Tip 1 (endojen inslin eksiklii nedeniyle in-
sline baml) ve tip 2 (insline direnli) diyabet
en sk rastlanan ve iyi bilinen tiplerdir. Diyabetik
TABLO 341 nslinin etkileri.1
Karacier zerindeki etkiler
Anabolik
Glukoneogenezi uyarr
Trigliserid, kolesterol ve VLDL2 sentezini
artrr
Protein sentezini artrr
Glikolizi uyarr
Antikatabolik
Glikojenolizi inhibe eder
Ketogenezi inhibe ed er
Glikoneogenezi inhibe eder
Kas dokusu zerindeki etkiler
Anabolik
Aminoasit tanmasn artrr
Protein sentezini uyarr
Antikatabolik
Glukozun tanmasn artrr
Glikojen sentetaz aktivitesini artrr
Glikojen fosforilaz aktivitesini inhibe eder
Ya dokusu zerindeki etkiler
Trigliseridlerin depolanmasn artrr
Lipoprotein lipaz indkleyerek serbest ya
asitlerinin ya hcreleri iine absorbe edilebilir
hale gelmesini salar
Ya hcrelerine glukozun tanmasn artrarak
trigliserid sentezi iin gerekli olan -gliserol
fosfat miktarn artrr
ntraselller lipolizi inhibe eder
1
Greenspan FS (editr): Basic and Clinical Endocrinology, 6th ed.
McGraw-Hill, 2001den izinle kopyalanmtr.
2
VLDL, ok dk arlkl lipoprotein.
ketoasidoz (DKA), genellikle tip 1 diyabetes mel-
litus ile ilikilidir, fakat nadiren fenotip olarak tip
2 diyabetes mellitus olan baz hastalarda da DKA
grlebilir. Diyabetin uzun dnem komplikasyon-
lar retinopati, bbrek hastal, hipertansiyon, ko-
roner arter hastal, periferik ve serebral vaskler
hastalk ve periferik ve otonom nropatilerdir.
Diyabetin ve tedavisinin, diyabet varlnda
tedaviyi gletiren akut tbbi sorunlara (sepsis
likasyonlarDKA, hiperosmolar nonketotik
koma ve hipoglisemivardr. nslin aktivite-
sinin azalmas serbest ya asitlerinin bazlar
zayf asit olan keton cisimlerine (asetoasetat ve
-hidroksibtirat) dnmesine neden olur (bkz.
Blm 50). Bu organik asitlerin birikmesi anyon-

Nromuskler Hastal
Olanlarda Anestezi
TEMEL KAVRAMLAR
1 Miyastenia gravis ile ilikili kas
gszl, nromuskler kavaktaki solunum kaslarnn dejenerasyonu
postsinaptik asetilkolin reseptrlerinin
otoimmn harabiyeti veya inaktivasyonu
nedeniyledir ve fonksiyonlarnn
bozulmasna ve postsinaptik
membranda kompleman-aracl hasara
yol aar.
2 Solunum kas veya bulbus tutulumu olan
miyastenia gravisli hastalarda pulmoner
aspirasyon riski yksektir.
3 Miyastenia gravis hastalarnn ou
nondepolarizan nromuskler bloke
edicilere (NMBler) son derecede
duyarldr.
4 Miyastenia gravisli hastalar postoperatif
solunum yetersizlii riski altndadr.
6 yldan daha uzun hastalk sresi,
beraberinde baka akcier hastalnn
bulunmas, 25 cm H2Oden az (yani;
20 cm H2O) bir tepe (peak) inspiratuar
basnc, 4 mL/kgdan az bir vital
kapasite ve 750 mg/gnden fazla bir
pridostigmin dozu timektomi sonrasnda
postoperatif ventilasyon gereksiminin
gstergeleridir.
5 Lambert-Eaton miyastenik sendromu
ve dier paraneoplastik sendromlar
olan hastalar hem depolarizan hem
de nondepolarizan NMBlere kar ok
duyarldr.
B L M
35
6 Muskler distrofisi olan hastalarda
etkili ksrme mekanizmasn bozar
ve sekresyonlarn birikimesine ve sk
akcier infeksiyonlarna yol aar.
7 Muskler distrofisi olan hastalarda
kardiyak kaslarn dejenerasyonu da sktr,
fakat hastalarn sadece %10unda dilate
veya hipertrofik kardiyomiyopati ile
sonulanr.
ngrlemeyen yant ve ciddi
8
hiperkalemi olumas veya malign
hipertermiyi tetikleme riski nedeniyle,
Duchenne ve Becker muskler distrofisi
olan hastalarda suksinilkolinden
kanlmaldr.
9 Periodik paralizisi olan hastalarda
anestetik yaklam ataklarn
nlenmesine yneliktir. ntraoperatif
yaklam plazma potasyum
konsantrasyonlarnn sk saptanmas ve
aritmilerin saptanmas iin dikkatli bir
elektrokardiyografik monitorizasyonunu
iermelidir.
10 Periodik paralizisili hastalarn NMBlere
yant ngrlemez ve kullanlmalar
srasnda nromuskler fonksiyon
dikkatle monitorize edilmelidir.
Nondepolarizan NMBlere artm
duyarlla zellikle hipokalemik
periodik paralizili hastalarda karlalr.
747
748 KISIM III Anestetik Yaklam
Nromuskler hastalklar greceli olarak
nadir olsa da, bu hastalar tansal testler, kompli-
kasyonlarn tedavisi, ilgisi olmayan baka hasta-
lklarn cerrahi tedavisi iin ameliyathanelere ve
ameliyathane d giriimlerin yapld ortamla- I Herhangibir okler kasta gszlk
ra gelirler. Toplam gszlkle birlikte, solunum
kaslarnn gcnn azalm ve nromuskler blo-
ke edici (NMBler) ajanlara duyarlln artm ol-
mas nedeniyle bu hastalar postoperatif solunum
yetersizlii ve pulmoner aspirasyona yatkndr ve
hareket gl ve artm dme riski nedeniy-
le ilem sonras derlenmeleri yavalayabilir. Pos-
toperatif morbidite riskini azaltmak iin nemli
hastalklar ve bunlarn anestezik ajanlarla potan-
siyel etkileimi hakknda temel bir bilgi edinilme-
si gereklidir.
MYASTENA GRAVS
Miyastenia gravis iskelet kaslarnda gszlk ve
kolay yorulma ile karakterize bir hastalktr. Miyas-
tenia gravis hastaln dalm ve ciddiyetine gre
snflandrlr (Tablo 35-1). Yaygnl her mil-
yonda bir poplasyon iin 5-200 arasnda tahmin
edilmektedir. nsidans kadnlarda nc dekat
srasnda en sktr; erkeklerde ilki nc ve dieri
altnc dekatlarda olmak zere tipik olarak iki tepe
grlr.
1 Miyastenia gravis ile ilikili kas gszl,
nromuskler kavaktaki postsinaptik ase-
tilkolin reseptrlerinin otoimmn harabiyeti veya
inaktivasyonu nedeniyledir ve fonksiyonlarnn
bozulmasna ve postsinaptik membranda komp-
leman-aracl hasara yol aar. Nromuskler kav-
aklarda nikotinik asetilkolin reseptrlerine kar
antikor (IgG) geliimi jeneralize miyastenia gravisi
olan hastalarn %85-90ndan ve okler myastenia
gravisi olan hastalarn %50-70ine kadarnda bu-
lunur. Miyastenik hastalarn %10-15inde timoma
geliir, oysa yaklak %70i timik lenfoid follikler
hiperplazinin histolojik kantlarn gsterir. Has-
talarn %10un kadarnda dier otoimmn-ilikili
hastalklar (hipotiroidizm, hipertiroidizm, roma-
toid artrit ve sistemik lupus eritematozis) da bu-
lunur. Ayrc tans miyastenia gravisin belirti ve
semptomlarn taklit edebilen dier birok klinik
durumu kapsar (Tablo 35-2). Miyastenia gravis
TABLO 351 Myastenia gravisin
Amerikan Miyastenia Gravis Vakf klinik
snflamas.1
Snf Tanmlama
Gz kapatmada gszlk olabilir
Tm dier kaslarn gc normaldir
II Okler kaslar dnda dierlerini etkileyen hafif
gszlk
Herhangibir iddette okler kas gszl de
bulunabilir
IIa Arlkl olarak ekstremite, aksiller kaslar veya
her ikisini birden etkileyen
Orofaringeal kaslarn daha az derecede
tutulumu da olabilir
IIb Arlkl olarak orofaringeal, solunum kaslar
veya her ikisini birden etkileyen
Ekstremite, aksiller kaslar veya her ikisinin
daha az veya eit derecede tutulumu da
olabilir
III Okler kaslar dndakileri etkileyen orta
derecede gszlk
Herhangibir iddette okler kas gszl de
bulunabilir
IIIa Arlkl olarak ekstremite, aksiller kaslar veya
her ikisini birden etkileyen
Orofaringeal kaslarn daha az derecede
tutulumu da olabilir
IIIb Arlkl olarak orofaringeal, solunum kaslar
veya her ikisini birden etkileyen
Ekstremite, aksiller kaslar veya her ikisinin daha
az veya eit derecede tutulumu da olabilir
IV Okler kaslar dndakileri etkileyen ciddi
derecede gszlk
Herhangibir iddette okler kas gszl de
bulunabilir
IVa Arlkl olarak ekstremite ve/veya aksiller
kaslar etkileyen
Orofaringeal kaslarn daha az derecede
tutulumu da olabilir
IVb Arlkl olarak orofaringeal, solunum kaslar
veya her ikisini birden etkileyen
Ekstremite, aksiller kaslar veya her ikisinin daha
az veya eit derecede tutulumu da olabilir
V Rutin postoperatif tedavi srasnda
uygulanmas dnda mekanik ventilasyonla
birlikte olan veya mekanik ventilasyonsuz
entbasyonla tanmlanr. Entbasyon
olmakszn bir beslenme tpnn kullanm
hastay snf IVbye yerletirir
1Jaretzki III A, Barohn GJ: Myasthenia gravis: Recommendation
for clinical research standarts. Neurology 2000;55:16nn izniyle
kopyalanmtr.

Oftalmik Cerrahide
Anestezi
TEMEL KAVRAMLAR
1 Ak bir gz kresi durumunda, gzii
basncn ykselten herhangibir faktr,
svnn drenajna veya vitreusun
yaradan dar kmasna neden olabilir.
Vitreusun yaradan dar kmas
grmeyi kalc olarak ktletiren ciddi
bir komplikasyondur.
2 Suksinilkolin gzii basncn, esas
olarak ekstraokler kaslarda uzun
sreli kontraksiyon oluturarak,
uygulanmasndan 5-10 dk sonra
5-10 mm Hg kadar ykseltir. Bununla
birlikte, ak gz hasar olan yzlerce
hastann aratrlmasnda suksinilkolin
uygulamasndan sonra okler
ieriin dar kt hibir hastaya
rastlanmamtr.
3 Ekstraokler kaslarn ekilmesi veya
gz kresi stnde basn olumas,
retrobulber bir blok uygulanmas ve
gz travmas bradikardi ve ventrikler
ektopiden sins aresti veya ventrikler
fibrilasyona kadar deien kardiyak
disritmik deiikliklere yol aabilir.
4 Oftalmolog tarafndan enjekte edilen
gaz baloncuklarnn genilemesiyle
ilikili komplikasyonlar nitrz
oksitin, hava veya slfr heksaflorid
enjeksiyonundan en az 15 dk nce
kesilmesiyle veya nitrz oksitin hi
kullanmamasyla engellenebilir.
5 Mukazaya topikal olarak uygulanan
ilalar, intravenz ve subkutan
B L M
36
enjeksiyonlar (fenilefrinin subkutan
toksik dozu 10 mgdr) izleyen
absorbsiyonlarn arasndaki bir hzla
absorbe olur.
6 Ekotiyofat glokom tedavisinde
kullanlan bir geri dnmsz
kolinesteraz inhibitrdr. Topikal olarak
uygulanmas sistemik absorbsiyona
ve plazma koliesteraz aktivitesinin
azalmasna yol aar. Suksinilkolin bu
enzimle metabolize edildiinden,
ekotiyofat suksinilkolinin etki sresini
uzatacaktr.
7 Ak gz kresi hasar olan bir hastada
anestezi uygulamasnn anahtar, sakin
bir indksiyon ile gzii basncnn
kontrol edilmesidir. Entbasyon
srasndaki ksrk ve rme nceden
gerekletirilen derin bir anestezi dzeyi
ve derin paralizi ile nlenir.
8 Postretrobulber apne sendromu lokal
anesteziin optik sinir klf iine enjekte
edilmesi nedeniyle muhtemelen
serebrospinal svya yaylm sonucuna
oluur.
ntravenz sedasyon iin uygulanan
9
teknikten bamsz olarak, solunum ve
oksijenasyon srekli olarak monitorize
edilmelidir ve pozitif basnl ventilasyon
yapmak iin gerekli donanm hazr
bulundurulmaldr.
759
760 KISIM III Anestetik Yaklam

Gz cerrahisinin anestezist iin gzii basnc- TABLO 361 Kardiyak ve respiratuar

nn dengelenmesi, intraokler gaz yaylmnn deikenlerin gzii basncna (GB)
kontrol, oklokardiyak reflekslerin nlenmesi etkileri.1
ve sonularnn dzenlenmesi, oftalmik ilalarn Deiken GB zerinde etkiler
sistemik etkilerinin giderilmesi ve sklkla sade-
Santral venz basn
ce hafif-orta sedasyon kullanlmasn kapsayan Ykselme

kendine zg sorunlar vardr. Bu olgularda po- Dme 

tansiyel olarak karmaklatran bu konulara ila-
Arterial kan basnc
veten, oftalmik cerrahideki genel, rejyonel, lokal Ykselme

ve sedasyon anestezisi tekniklerinin tam olarak Dme 

anlalmas perioperatif sonular olumlu ynde PaCO2
etkileyecektir. Ykselme (hipoventilasyon)

Dme (hiperventilasyon) 

PaO2
NTRAOKLER BASIN Ykselme 0

DNAMKLER 1,
Dme
dme (hafif, orta, belirgin);
, dme (hafif, orta, belirgin); 0,
ntraokler Basncn Fizyolojisi etkisiz.

Gz rijit duvarl ukur bir kre olarak dnle-

bilir. Eer krenin ierii artarsa, gzii basn-
c (normal: 12-20 mm Hg) ykselmek zorunda
kalacaktr. rnein, glokom gz svsnn akma-
sndaki bir tkanklk nedeniyle oluur. Benzer geici gzii basnc ykselmeleri bile retina per-
ekilde, eer kre iindeki sv hacmi artarsa g- fzyonunu tehlikeye sokabilir ve retina iskemisine
zii basnc ykselecektir. Venz basnta art, neden olabilir.
sv drenajn azaltarak ve koroidal kan hacmini Kre, cerrahi kesi (Tablo 36-2) veya travmatik
arttrarak gzii basncn ykseltecektir. Arteri- perforasyon ile aldnda, gzii basnc atmosfer
yel kan basnc ve ventilasyondaki ar artlar
1 basncna yaklar. Ak bir gz kresi duru-
da gzii basncn etkileyebilir (Tablo 36-1). munda, gzii basncn ykselten herhangi-
Bu parametreleri deitiren olaylar (rn. larin- bir faktr, svnn drenajna veya vitreusun yaradan
goskopi, entbasyon, hava yolu obstrksiyonu,
ksrme, Trendelenburg pozisyonu) gzii ba-
sncn etkileyebilir.
Alternatif olarak, kre boyutlarnn kre ie-
TABLO 362 Ak-gz cerrahisi
giriimleri.
riinin hacminde orantl bir deime olmaks-
zn azalmas gzii basncn ykseltecektir. Sk Katarakt ekstraksiyonu
bir ekilde balanm maske ile gz stne bask Kornea laserasyonu onarn
yaplmas, uygun olmayan prone pozisyon veya
retrobulber kanama basnta belirgin arta yol Korneal transplant (delici keratoplasti)

aabilir. Periferik iridektomi

ntraokler basn gzn eklinin ve bunun
Yabanc cisim karlmas
sonucu olarak optik zelliklerinin korunmasna
yardm eder. Geici deiiklikler normal gzde Gz kresi yrtlmalarnn tamiri
genellikle iyi tolere edilir. rnein, gz krpma
Sekonder intraokler lens implantasyonu
gzii basncn 5 mm Hg ykseltir ve a bakma
(orbiklaris okli kasnn zorlu kaslmas) 50 mm Trabeklotomi (ve dier filtre edici giriimler)
Hgnn stne ykseltebilir. Bununla birlikte, d- Vitrektomi (n ve arka)
k oftalmik arter basnc olan hastalarda (rn. de-
Yara kaa tamiri
rin hipotansiyon, retinal arterlerin aterosklerozu)

Kulak-Burun-Boaz
Cerrahisinde Anestezi
T E M E L K AV R A M L A R
1 Laringeal endoskopide anestezinin
hedefleri, sspansiyon laringoskopunun
yerletirilmesi ve hareketsiz bir cerrahi
alan iin masseter kas gevemesi
salayan belirgin kas paralizisinin,
hava yolunun cerrahi maniplasyonu
srasnda yeterli oksijenizasyon ve
ventilasyonun ve cerrahi uyarnn hzla
deitii dnemlerde kardiyovaskler
stabilitenin salanmasdr.
2 Jet ventilasyon srasnda hava tuza ve
barotravmadan kanmak iin ekpiryuma
yeterli zaman verilmesi ve gs duvar
hareketinin srekli izlenmesi ok nemlidir.
3 Lazer hava yolu cerrahisinde en byk
kayg endotrakeal tpn tutumasdr.
Tutuabilen bir endotrakeal tp veya
kateter kullanlmadan yaplan bir
ventilasyon yntemiyle (rn. intermittant
apne veya laringoskopun yan giriinden
jet ventilasyon yaplmas) veya bir
lazer-direnli endotrakeal tp kullanarak
ve inspire edilen oksijen fraksiyonunu
azaltarak (ideal olarak, puls oksimetri ile
izlenen yeterli doku oksijenizasyonuyla
uyumlu % 21e mmkn olduu kadar
yakn) ve nitrz oksit kullanmayarak
bundan kanlabilir.
4 ntraoperatif kan kaybn azaltma
yntemleri vazokonstriksiyon iin
kokain veya epinefrin ieren bir lokal
anesteziin kullanlmas, hafif ba-
yukar pozisyonunun korunmas ve
orta derecede kontroll hipotansiyon
salanmasn ierir.
B L M
37
5 Potansiyel hava yolu sorunlar ile ilikili
kuvvetli kayglar varsa, her zaman
intravenz indksiyondan kanlmal
ve uyank direkt veya fiberoptik
laringoskopi (kooperasyon kurulabilir
hasta) veya spontan solunumun devam
ettirilmesini salayan bir inhalasyon
indksiyonu (koopere olamayan
hastalar) tercih edilmelidir. Herhangibir
sorunda, acil trakeostomi iin gerekli
donanm ve personel hemen hazr
olmaldr.
6 Cerrah, boyun diseksiyonu veya
parotidektomi srasnda direkt uyar
ile sinirleri (rn. aksesuar spinal, fasial
sinirler) saptamak ve onlar korumak
iin kas geveticilerin kullanlmamasn
isteyebilir.
7 Radikal boyun diseksiyonu srasnda
karotid sinsn ve stellat ganglionun
maniplasyonu (sada sola gre fazla)
kan basncnda geni dalgalanmalar,
bradikardi, ritm bozukluklar, sins
aresti ve QT aralnda uzama ile ilikili
bulunmutur. Karotis klfnn lokal
anestezik ile infiltrasyonu genellikle
bu sorunlar azaltacaktr. Bilateral
boyun diseksiyonu karotid sinslerin
ve cisimlerin denervasyonu nedeniyle
postoperatif hipertansiyon ve hipoksik
gdnn ortadan kalkmasyla
sonulanabilir.
devam ediyor
773
774 KISIM III Anestetik Yaklam
devam
8 Maksillofasial rekonstrksiyon veya
ortognatik cerrahi geirecek hastalar
anesteziste, genellikle en byk hava
yolu zorluu yaratan hastalardr.
Endotrakeal entbasyon veya maske
ile ventilasyonun sorunlu olacan
gsteren uyarc belirtilerden biri varsa,
hava yolunun gvenlii indksiyondan
nce salanmaldr.
Cerrah ve anestezist arasndaki ibirlii ve ile-
tiim asla ba ve boyun cerrahisi srasndakinden
daha nemli olamaz. Anormal anatomi karsnda
hava yolunun salanmas ve korunmas ve ayn
anda cerrahi giriim yaplmas emek isteyen grev-
lerdir. Hava yolu anatomisinin tam olarak anlal-
mas (bkz. Blm 19) ve olaan otorinolaringolojik
ve maksillofasial ilemlerin deerlendirilmesi bu
anestezik zorluklarla ba edilmesinde deerli ola-
caktr.
ENDOSKOP
Endoskopi, laringoskopi (tansal ve cerrahi ama-
l), mikrolaringoskopi (cerrahi mikroskop yardm
ile yaplan laringoskopi), zofagoskopi ve bronkos-
kopi ilemlerini (Blm 25te tartlmtr) ierir.
Endoskopik ilemlerde lazer cerrahisi de kullan-
labilir.
Preoperatif Deerlendirmeler
Endoskopik cerrahiye hazrlanan hastalar ou
kez ses bozukluklar (sklkla ses kskl olarak kolaylatrarak yardmc olabilir.
grlr), stridor veya hemoptizi nedeniyle ince-
lenir. Olas nedenleri yabanc cisim aspirasyonu,
solunum-sindirim yolunda travma, papillomlar,
trakea darl, tmrler veya vokal kord fonksiyo-
nunun bozukluudur. Bu nedenle, olas hava yolu
sorunlarna zel dikkat gstermek anestezi plan-
nn kararlatrlmasnda, preoperatif fizik muaye-
ne ve tbb hikayeden nde gelir. Baz hastalarda,
hastann deerlendirilmesi iin akm-hacim e-
rileri (bkz. Blm 6) veya radyolojik, bilgisayarl
tomografi ya da manyetik rezonans grntleme
9 Hava yolu yaplarn (rn. dil) iine alarak
hava yolunu tkayabilecek postoperatif
dem gelime olasl varsa hasta
dikkatle gzlenmeli ve muhtemelen
entbe braklmaldr.
10 Timpanoplasti srasnda nitrz oksitten
ya tamamen kanlmal ya da nitrz
oksit greft yerletirilmeden nce
kesilmelidir.
incelemeleri yaplabilir. Hastalarn ounda preo-
peratif olarak indirekt laringoskopi veya fiberoptif
nazofaringoskopi yaplacaktr ve bu ilemlerden
elde edilen bilgiler kritik nemde olabilir.
lk nemli sorular, hastada bir yz maskesi ve
geri soluma balonu ile pozitif basnl ventilasyon
salanp salanmayaca ve geleneksel direkt larin-
goskopi ya da video laringoskopiyle entbe edilip
edilemeyeceidir. Eer her ikisinin yant da evet
deilse, hastann hava yolu indksiyondan nce al-
ternatif bir yntemle (rn. fiberoptik bronkoskop
kullanm veya lokal anestezi altnda trakeostomi;
bkz. Olgu Tartmas, Blm 19) gven altna aln-
maldr. Bununla birlikte, trakeostomi ile ilk g-
venlii salanm bir hava yolu bile, cerrahi mani-
plasyonlar ve yntemlere bal intraoperatif hava
yolu obstrksiyonunu nlemez.
Tbbi olarak nemli st hava yolu obstrksi-
yonu olan bir hastada sedatif premedikasyondan
kanmaldr. Cerrahiden 1 saat nce glikopirolat
(intramuskler olarak 0.2-0.3 mg) uygulanmas
sekresyonlar azaltp hava yolunun grlmesini
ntroperatif Yaklam
Laringeal endoskopi iin anestetik hedefler
1
hareketsiz bir cerrahi alan ve sspansiyon la-
ringoskopunun yerletirilmesi iin yeterli masseter
kas gevemesi (tipik olarak derin kas gevemesi-
nin bir sonucu olarak), yeterli oksijenizasyon ve
ventilasyon ve hzla deien cerrahi uyar dzey-
lerine ramen kardiyovaskler stabilitenin salan-
masn ierir.

Ortopedik Cerrahide
Anestezi
Edward R. Mariano, MD, MAS
T E M E L K AV R A M L A R
1 Kemik imento implantasyon
sendromunun klinik belirtileri hipoksi
(artm pulmoner ant), hipotansiyon,
aritmiler (kalp blou ve sins arestini
ieren), pulmoner hipertansiyon (artm
pulmoner vaskler diren) ve azalm
kalp debisinden oluur.
2 Bir ekstremite stnde bir pnmotik
turnike kullanlmas kansz bir alan
yaratarak cerrahiyi byk lde
kolaylatrr. Ancak turnikeler
hemodinamik deiiklikler, ar,
metabolik deiiklikler, arteryel
tromboemboli hatta pulmoner
embolizmiyi ieren potansiyel sorunlar
oluturabilir.
3 Ya embolisi sendromu klasik olarak
uzun kemik veya pelvis kr sonrasnda
72 st iinde dispne, konfzyon ve petei
triad ile kendini gsterir.
4 Derin ven trombozu ve pulmoner
embolizm pelvis veya alt ekstremitelerin
ortopedik operasyonlar sonrasnda
morbidite ve mortaliteye neden olabilir.
5 Tek bana veya genel anestezi
ile kombine edilmi nroaksial
anestezi, sempatektomi-nedenli alt
ekstremite venz kan akmndaki
artlar, lokal anesteziklerin sistemik
antiinflamatuar etkilerini, trombosit
reaktivitenin azalmasn, faktr VIII ve
von Willebrand faktrn postoperatif
B L M
38
artnn azalmasn, antitrombin IIIdeki
postoperatif dn azalmasn ve stres
hormonlarnn salnmnda deiiklikleri
ieren eitli mekanizmalarla
tromboembolik komplikasyonlar
azaltabilir.
6 Gnde bir kez profilaktik dk-
molekler-arlkl heparin verilen
hastalarda nroaksiyel yntemler
nceki dozdan 10-12 saat sonra ve
sonraki doz uygulamasndan nce 4
stlik bir gecikmeyle uygulanabilir (veya
nroaksiyel kateter karlabilir).
7 Steroidlere, immn tedaviye veya
metotreksata gereksinim yaratacak
kadar ciddi romatoid artriti olan
hastalarda, preoperatif olarak servikal
vertebrann lateral fleksiyon ve
ekstansiyon yan radyografisi ekilmelidir.
Eer atlantoaksial instabilite varsa,
entbasyon boyun stabilizasyonu ile
video veya fiberoptik laringoskopi
kullanarak yaplmaldr.
8 Bilateral kala artroplastisi srasnda
anestezist ve cerrah arasnda
etkin iletiim nemlidir. Eer ilk
kala artroplastisi srasnda mayor
hemodinamik instabilite geliirse, ikinci
artroplasti ertelenmelidir.
9 Opioidler, klonidin, ketorolak ve
neostigmin gibi ek ajanlar intraartikler
enjeksiyon iin lokal anestezik
devam ediyor
789
790 KISIM III Anestetik Yaklam
devam
solsyonlara eklenerek, diz artropilastisi
sonrasnda analjezinin sresini uzatmak
iin eitli kombinasyonlar halinde
kullanlmaktadr.
10 Diz replasmanndan sonra etkili
postoperatif analjezi, postoperatif
hareket snrn en st dzeye karmak
ve eklem yapklklarn nlenmek iin
uygulanan erken fizik reabilitasyonu
kolaylatrr.
Ortopedik cerrahi anestezisti zorlar. Bu hastalarn-
daki ezamanl hastalklar ya gruplarna gre geni
lde deiir. Hastalar konjenital deformiteleri
olan yenidoanlar, spor ilikili yaralanmalar olan
gen erikinler, kk yumuak doku eksizyonlar MENTO
ve eklem replasmanlar arasndaki ilemler iin eri-
kinler olabilir veya her yata kemik kanserli hastalar
olarak gelebilir. Bu blmde en sklkla uygulanan
ortopedik cerrahi ilemler uygulanacak hastalara
zg perioperatif konulara odaklanlacaktr. rne-
in, uzun kemik krklar ya embolizmi sendro-
muna yatknlk oluturur. Hastalar pelvis, kala ve
diz ameliyatlarn takiben venz tromboembolizm
iin yksek risk altndadr. Artroplastiler srasnda
kemik imentonun kullanlmas hemodinamik ins-
tabiliteye neden olabilir. Ekstremite turnikeleri kan
kaybn snrlar, ancak ilave riskler oluturur.
Nroaksiyel ve dier rejyonel anestezi yn-
temleri perioperatif tromboembolik komplikas-
yonlarn insidansnn azaltlmasnda, postoperatif
analjezinin salanmasnda ve erken rehabilitasyon
ve taburcukta nemli rol oynar. Cerrahi teknikler-
deki diz veya kala replasmanna minimal invasif
yaklamlar gibi ilerlemeler, eskiden bir hafta veya
daha fazla hastanede kalmay gerektiren ilemleri
geiren hastalarn, bir gece sonra veya ayn gn ta-
burculuuna olanak salanmas iin anestezi yne-
timinde de deiiklikler yaplmasn gerektiriyor.
eitli ortopedik ameliyatlarn anestetik gereksi-
nimlerini bir blm iinde toparlamak mmkn
deildir; bu nedenle, bu blmde seilmi orto-
pedik cerrahi giriimlerin uyguland hastalarn
anestetik yaklam iin perioperatif deerlendir-
me ve stratejiler zerine odaklanlmtr. Omurga
cerrahisi iin anestezi ise Blm 27da tartlmtr. konsantrasyonun arttrlmas, normal sv hacmini
11 Ultrason veya elektriksel uyar
eliinde yaplan interskalen
brakial pleksus blou ideal olarak
omuzda yaplan ilemler iin
uygundur. nterskalen blok genel
anestezi uygulandnda bile
anesteziyi destekleyebilir ve etkili bir
postoperatif analjezi salayabilir.
ORTOPEDK CERRAHDE
GZ NNE ALINACAK
ZELLKLER KEMK
Polimetilmetakrilat olan kemik imentosu, ek-
lem artroplastilerinde sk kullanlr. imento sn-
gerimsi kemiin boluklar iine girerek protezi
hastann kemiine skca balar. Polimerize metil-
metakrilat tozununun sv metilmetakrilat mono-
meri ile kartrlmas polimerizasyona ve polimer
zincirlerinin apraz-balanmasna neden olur. Bu
ekzotermik reaksiyon imentonun sertlemesine
ve protezin komponentlerine doru genilemesine
yol aar. Sonuta ortaya kan intrameduller hiper-
tansiyon (>500 mmHg) ya, kemik ilii, imento
ve havann femoral venz kanallardan embolizas-
yonuna neden olabilir. Rezidel metilmetakrilat
monomerin sistemik emilimi vazodilatasyon yapa-
bilir ve sistemik vaskler dirente bir azalma olu-
turabilir. Doku tromboplastininin salnm trom-
bosit agregasyonunu, akcierlerde mikrotrombus
oluumunu ve dolaan vazoaktif maddelere bal
kardiovaskler instabiliteyi tetikleyebilir.
1 Kemik imento implantasyon sendromunun
klinik belirtileri hipoksi (artm pulmoner
ant), hipotansiyon, aritmiler (kalp blou ve sins
arestini ieren), pulmoner hipertansiyon (artm
pulmoner vaskler diren) ve azalm kalp debi-
sinden oluur. Emboli en sklkla kala artroplas-
tisi iin femoral protezin yerletirilmesi srasn-
da geliir. Bu komplikasyonun etkilerini azaltan
stratejiler imentodan nce inspire edilen oksijen

Travmada Anestezisi ve
Acil Cerrahi
Brian P. McGlinch, MD
T E M E L K AV R A M L A R
1 Tm travmal hastalar dolu mideli ve
mide ieriinin pulmoner aspirasyonu
iin yksek riskli olarak kabul edilmelidir.
2 Boyun arsndan ikayet eden
veya nemli kafa yaralanmas olan,
servikal vertebra hasarn dndren
nrolojik belirti ve semptomlar ya da
intoksikasyon veya bilin kayb bulunan
bir travma hastasnda servikal vertebra
hasar olduu varsaylr.
3 oklu hasarlanmas olan hastada
mekanik ventilasyon balatldnda
doktor, tansiyon pnmotoraksa
dnebilecek bir akcier yaralanmas
iin yksek seviyeli bir kuku tamaldr.
Mayor travmal hastalarn %25ine
4 travma hastasnda travmatik beyin
kadarnda travmadan hemen sonra
ve herhangibir resusitatif giriimin
balatlmasndan nce travma-nedenli
koaglopati bulunur.
5 Erken resusitasyonda kan rnlerinin
eit oranda uygulanmas travma-
nedenli koaglopatiyi dzeltilmek
iin kabul edilebilir bir yaklam haline
gelmitir. Bu dengeli 1:1:1 transfzyon
yaklam (eritrosit: taze donmu plazma:
trombosit) hasar kontrol resusitasyonu
olarak adlandrlr.
6 Noninfeksiyz transfzyon
reaksiyonlar transfzyonun nde gelen
komplikasyonudur ve kan yoluyla
bulaan infeksiyondan 10 misli daha
byk bir riski yanstr. Transfzyon-
ilikili akut akcier hasar transfzyon-
ilikili lmn nde gelen nedenidir.
B L M
39
7 Kan tketiminin deerlendirilmesi
(assessment of blood consumption:
ABC) skoru hangi hastalarda
muhtemelen bir masif transfzyon
protokol gerekeceini ngrme
giriimidir. ABC skoru drt olas
deikenin her birinin varl iin 1 puan
verir: (1) delici yaralanma; (2) 90 mm
Hgnn altnda sistolik kan basnc; (3)
dakikada 120den yksek kalp atm hz
ve (4) travma sonografisi ile bir odak
deerlendirmesi incelemesinde pozitif
sonular. 2 veya daha yksek ABC skoru
olan hastalarda masif transfzyon
gereksinimi olasdr.
8 Bilin dzeyinde deiiklik olan bir
hasar (Traumatic brain injury: TBI)
olduu dnlmelidir. Sedatize ve
paralitik olmayan bir hastada TBI
iddetinin saptanmas iin en gvenilir
klinik deerlendirme arac Glascow
koma skalasdr.
9 Akut subdural hematom acil nroirrji
gerektiren en sk karlalan durumdur
ve en yksek mortaliteye sahiptir.
10 Sistemik hipotansiyon (< 90 mm
Hg), hipoksemi (PaO2 < 50 mm Hg),
hiperkarbi (PaCO2 > 50 mm Hg) ve
hiperterminin (s > 38C) beyin demi
ve intrakranial basn (KB) artna olas
katklar nedeniyle, kafa travmas sonras
devam ediyor
805
806 KISIM III Anestetik Yaklam
devam
morbidite ve mortalite zerine olumsuz
etkileri vardr.
11 Gncel klavuzlar ciddi kafa travmal
hastalarda serebral perfzyon basncnn
50-70 mm Hg arasnda ve KBnin 20 mm
Hgnn altnda tutulmasn nerir.
12 Kord bass ve vaskler risk nedeniyle
kan akm azalm olan alanlarda spinal
kord perfzyonunu salamak iin
ortalama arteriyel basnlarnn normalin
stnde tutulmas, muhtemelen steroid
uygulamasndan daha faydal olur.
13 Mayor yanklar (total vcut yzey
alannn [total body surface area:
TBSA] %20sini tutan ikinci- veya
nc derece bir yank) kendine
zg bir hemodinamik yanta neden
olur. Yaygn vazokonstriksiyona yant
olarak 30 dakika iinde kalp debisi %
50ye kadar derek bir normovolemik
hipoperfzyon (yank oku) durumuna
neden olur.
Travma tm ya gruplarnn nemli mortalite
ve morbidite nedenlerinden biri ve gen yataki
lmlerin en nde gelen nedenidir. Hastann en
byk tamamen iyileme ansn elde edebilme-
si iin olay yerinde, nakil, resusitasyon, cerrahi,
youn bakm ve rehabilitasyon boyunca salanan
travma bakmnn tm boyutlarnn egdml hastal olan veya yaralanm hastalarda hava yo-
olmas gerekir. Amerikan Cerrahlar Akademisi
(American College of Surgeon: ACS) Travma Ko-
mitesinin gelitirdii leri Travma Yaam Destei
(Advanced Trauma Life Support: ATLS) program
zaman iinde giderek daha tutarl bir travma resu-
sitasyonu yaklam halini ald. Bir travma merkezi
iin kriterlerin gelitirilmesi ciddi ekilde yaralan-
m hastalarn uygun kaynaklar olan tesislere y-
neltilmesiyle travma bakmn da iyiletirmitir.
Travma anestezisi bazen kendine zg bir konu
olarak dnlse de, travma hastas tedavisinin
ou esaslar herhangibir stabil olmayan ve kana-
yan hasta ile balantldr. Bu nedenle, bu blmde
birok ortak konudan sz edilmitir.
14 Kristaloid svlarn kullanlmasnn
nerilmedii knt ve delici travmalarn
aksine, yank sv resusitasyonunda
albmin, hidroksietil star, hipertonik
salin ve kana tercihen kristaloidler,
zellikle laktatl Ringer solsyonu
stnde durulur.
15 Tm ciddi yank vakalar ve yan sra
kapal alanlarda oluan daha kk
TBSA yanklarnda karbon monoksit
zehirlenmesi gz nne alnmaldr.
Yank hasar sonrasnda bilin kayb
veya bilin dzeyinin azalmas karbon
monoksit zehirlenmesinin yansmas
olarak kabul edilmelidir.
16 Byk bir yanktan 48 saat sonrasna
kadar suksinilkolin uygulanmasnn,
serum potasyum dzeylerinde
potansiyel olarak lmcl ykselme
oluturmas olasdr.
PRMER DEERLENDRME
Hava Yolu-Airway
Gittike artarak, acil tp teknisyen-paramedikleri
ve uu hemiresi hastalar hastahane ncesi or-
tamda entbe etmek iin eitilmektedir. Kritik
lunu ynetebilen daha fazla kii hastane ortamn-
da mdahale etmek iin artk mevcuttur. Bunun
bir sonucu olarak, Kuzey Amerikada anestezistle-
rin ilk travma resusitasyonundaki rol azalmtr.
Bu ayn zamanda, anestezist acil servisten hava
yolu ynetimine yardm iin bir ar aldnda,
rutin hava yolu ynetimi yntemlerinin muhte-
melen zaten baarsz olduunu dnerek zor-
layc bir hava yolu beklentisi iinde olmaldr
anlamna da gelir.
Bir travma hastasnn ilk incelemesinde hava
yolu ynetiminin nemli konusu vardr: (1) te-
mel yaam destei gereksinimi; (2) aksi kantlanana
kadar bir servikal spinal kord hasarnn bulunduu

Maternal ve Ftal
Fizyoloji ve Anestezi
Michael A. Frlich, MD, MS
T E M E L K AV R A M L A R
1 Minimal alveolar konsantrasyon (MAK)
gebelik srasnda btn genel anestezik
ajanlar iin progresif olarak azalr
gebelik sonunda %40a kadarMAK
doumdan sonra nc gnde
normale dner.
2 Gebe hastalar rejyonal anestezi
srasnda lokal anesteziklere
duyarllk art gsterir ve nral 7 Volatil inhalasyon anestezikleri
blokaj lokal anesteziklerin azalm
konsantrasyonunda oluur; doz
gereksinimleri %30 kadar azalabilir.
3 Byyen uterusun inferior vena kavay
tkamas epidural venz pleksusu
geniletir ve epidural anestezi srasnda
intravaskler enjeksiyon riskini artrr.
4 Miadnda gebe kadnlarn
%20ye kadarnda solukluk, terleme veya
bulant ve kusma ile karakterize supin
hipotansiyon sendromu geliir. Maternal
hipotansiyon sendromunun insidans
nroaksiyel analjezi yaplan hastalarda
yksek olabilir.
5 Gastrik motilite ve gastrozofageal
sfinkter tonsnde azalmayla birlikte
gastrik asitin ar salnm, doum yapan
kadnda regrjitasyon ve pulmoner
aspirasyon iin yksek risk yaratr.
6 Daha ok -adrenerjik aktiviteye sahip
olan efedrin, geleneksel olarak gebelik
srasndaki hipotansiyonun tedavisi
B L M
40
iin seilecek ajan olarak dnlr.
Ancak, klinik almalar fenilefrin
ve metaraminol gibi -adrenerjik
agonistlerin gebe hastalarda
hipotansiyon tedavisinde efedrin
kadar etkili olduklarn ve ftal asidoza
efedrinden daha az yol atklarn ortaya
koymutur.
kan basncn ve potansiyel olarak
uteroplasental kan akmn azaltr.
Bununla birlikte, 1 MAKtan daha dk
konsantrasyonlarda doz-baml uterus
gevemesi ve uterus kan akmndan
oluan etkileri genellikle ok kktr.
8 Doum yapan kadnn kalbi zerindeki
en byk yk, uterusun iddetle
kaslmas ve eski haline dnmesi ile
inferior vena kava obstrksiyonunun
aniden ortadan kalkt ve kalp debisinin
doum ncesi deerinin %80 kadar
stne kt doumdan hemen sonraki
dnemde oluur.
9 Epidural veya kombine spino-epidural
(KSE) analjezi iin dile bir lokal
anestezik (rn. %0.125 veya daha az
bupivakain) veya bir opioid (rn. 5 mcg/
mL veya daha az fentanil) kullanan
bugnk tekniklerin doumun birinci
evresini uzatt veya bir cerrahi doum
olasln arttrd grlmemitir.
825
826 KISIM III Anestetik Yaklam
Bu blmde gebelik, doum sreci ve doum ann-
daki normal fizyolojik deiiklikler incelenmitir.
Ftal yaamdan neonatal yaama fizyolojik geiin
bir tanmlamas da tartlmtr.
GEBELK SIRASINDA
FZYOLOJK DEKLKLER
Gebelik ou organ sistemlerini (Tablo 40-1) et-
kiler. Bu fizyolojik deiikliklerin ounun adaptif
olduu grlmektedir ve annenin gebelik, doum
sreci ve doum stresini tolere etmesi iin yarar-
ldr. Dier deiiklikler belirgin yararlardan yok-
sundur fakat yine de doum yapann zel bakmn-
da gz nne alnmalar gerekir.
TABLO 401 Gebelikle ilikili ortalama
maksimum fizyolojik deiiklikler.1
Parametre Deiiklik
Neurolojik
Santral Sinir Sistemi Etkileri
Gebelik srasnda btn genel anestezik-
1
lerin minimal alveolar konsantrasyonu
(MAK) progresif olarak azalrtermde (gebelik
sonu) %40 kadarMAK doumdan sonra n-
c gnde normale dner. Maternal hormonal
ve endojen opoid dzeylerindeki deiiklikler
bununla ilikilidir. Farmakolojik dozlarda veril-
dii zaman sedasyon yapan progesteron, termde
normalin 20 katna kar ve bu gzlemden ks-
men sorumludur. Doum sreci ve doum sra-
snda -endorfin dzeyindeki bir dalgalanma da
nemli rol oynar.
2 Gebe hastalar rejyonal anestezi srasnda
lokal anesteziklere duyarllk art gsterir
ve nral blokaj lokal anesteziklerin azalm kon-
santrasyonunda oluur. Minimum lokal anestezik
konsantrasyonu (MLAK) obstetrik anestezide lo-
kal anesteziklerin grece gcn ve additiflerin
etkilerini karlatrmak iin kullanlr; MLAK
MAK %40 hastalarn %50sinde (EC50) tatminkar analjezi-
Solumun ye yol aan lokal analjezik konsantrasyonudur.
Oksijen tketimi +20 %50 Epidural anestezi srasnda lokal anestezik dozu
Hava yolu rezistans %35
gereksiniminin %30 kadar azalabilir, bu fenome-
FRK %20
Dakika ventilasyonu +%50 nin hormonal aracl olduu grlmektedir fa-
Tidal volm +%40 kat epidural venz pleksusun genilemesiyle de
Solumun hz +%15
PaO2 +%10 ilikili olabilir. nferior vena kavann byyen
PaCO2 %15
HCO3 %15
3 uterus tarafndan tkanmas epidural venz
pleksusu genileterek epidural kan hacmini
Kardiovaskler artrr. Epidural kan hacmi artnn nemli
Kan hacmi +%35
Plazma hacmi +%55
etkisi vardr: (1) spinal serobrospinal sv hac-
Kalp debisi +%40 minin azalmas, (2) epidural araln potansiyel
Atm hacmi +%30 hacminin azalmas ve (3) epidural (aralk) basn-
Kalp hz +%20
Periferik diren %5 cn art. lk iki etki srasyla spinal ve epidural
Sistolik kan basnc %15 anestezi srasnda lokal anestezik solsyonun
Diastolik kan basnc %15
Periferik rezistans %30 sefale dalmn artrr, oysa ncs epidural
Pulmoner rezistans araln tanmlanmasn (bkz. Blm 45) karma-
Hematolojik
klatrabilir. Doum srecindeki ini bu etkile-
Hemoglobin %20 ri daha da artrr. Doum yapanlarda pozitif epi-
Trombositler %10
dural basnlar kaydedilmitir. Epidural venlerin
Phtlama faktrleri2 +30 250
dolgunlamas epidural kateterin bir ven iine
Renal
GFH +%50 yerleme olasln artrarak istemsiz intravas-
1MAK, Minimum alveolar konsantrasyon; FRK: Fonksiyonel re-
kler enjeksiyona neden olabilir. Gebeliin lokal
zidel kapasite; GFH: glomerler filtrasyon hz. anesteziklerin nbet eiini azaltp azaltmad
2Dier faktrlerle deiir.
belirsizdir.

Obstetrik Anestezi
Michael A. Frlich, MD, MS
T E M E L K AV R A M L A R
1 Obstetride en sk rastlanan morbidite
nedenleri ciddi kanamalar ve ciddi
preeklampsidir.
2 Son oral alm zamanndan bamsz
olarak, tm doum hastalarnn dolu
mideli olduu ve pulmoner aspirasyon
riskinin bulunduu kabul edilir.
3 Hemen tm parenteral opioid
analjezikler ve sedatifler plasentay
kolayca geer ve fetusu etkileyebilir.
Doum arsnn giderilmesi iin
rejyonel anestezi teknikleri tercih edilir.
4 Doum srasnda lumbar epidural analjezi
iin bir lokal anestezik-opioid karmnn
kullanlmas ila gereksinimini, bu ilalarn
tek bana kullanmna gre nemli
derecede azaltr.
5 Doum srasnda arnn giderilmesi
iin, doumun ilk evresinde T10-L1
seviyesinde ve ikinci evresinde T10-S4de
nral blokaj gerekir.
6 Srekli lumbal epidural analjezi ok
ynl ve en sk uygulanan tekniktir,
nk doumun ilk evresinde ary
gidermek iin kullanlabildii gibi,
daha sonraki vajinal doum veya eer
gerekiyorsa, sezaryen seksiyo analjezi/
anestezisi iin de kullanlabilir.
7 Bir lokal anestezik ve bir opioidin
seyreltilmi karmlar kullanldnda
epidural analjezinin doum eyleminin
ilerlemesine etkisi, varsa da ok azdr.
B L M
41
8 Aspirasyon yapldnda kan veya beyin
omurilik svs gelmemesine ramen, bir
epidural ine veya kateterin istemsiz
intravaskler veya intratekal yerleimi
olasdr.
9 Hipotansiyon rejyonel anestezik
tekniklerin en ok rastlanan yan etkisidir
ve ftusu korumak iin fenilefrin veya
efedrin, ilave oksijen, uterusun sola yer
deitirilmesi ve hzl intravenz sv
verilerek agresif olarak tedavi edilmelidir.
10 Kombine spinoepidural analjezi ve
anestezi teknikleri, doumun erken
dneminde iddetli ars olan ve
doumdan hemen nce analjezi/anestezi
verilen hastalar iin zellikle yararldr.
11 Sezaryen iin spinal veya epidural
anestezi, genel anesteziye tercih
edilir, nk rejyonel anestezide anne
mortalitesi daha dktr.
12 Devaml epidural anestezi duyusal dzey
zerinde tek-doz tekniinden daha iyi
kontrol salar. Aksine, spinal anestezinin
daha hzl, ngrlebilir bir balangc
vardr; daha youn (tam) blok oluturabilir
ve lokal anesteziklerin daha kk
dozlarda kullanlmas nedeniyle ciddi
sistemik ila toksisitesi potansiyeli yoktur.
13 Epidural analjezi ve anestezi srasnda
sistemik lokal anestezik toksite riski,
doum arsnda dile solsyonlar
yava uygulayarak ve sezaryen seksiyoda
uygulanan total doz 5 mLlik artlara
blnerek en aza indirilebilir.
devam ediyor
843
844 KISIM III Anestetik Yaklam

devam
14 Maternal kanama obstetrik anesteziyi
karmaklatran en ciddi morbidite
nedenlerinden biridir. Nedenler iinde
plasenta previa, abrubsiyo plasenta ve
uterus ruptr vardr.
15 En sk grlen doum sonras
kanama nedenleri uterus atonisi, artk
plasenta, obsterik laserasyonlar, uterus
inversiyonu ve doum ncesinde
tokolitik ajanlarn kullanlm olmasdr.
16 Doum srasndaki intrauterin asfiksi
neonatal depresyonun en sk rastlanan
nedenidir. Doum eylemi boyunca
ftusun monitorizasyonu, ftal distresi
saptayarak ve araya giren akut olaylarn
etkilerini deerlendirerek hangi
bebeklerin risk altnda olabileceini
saptamaya ve akut giriimlerin etkilerini
deerlendirmeye yardmc olur.

Bu blm doum anestezisi uygulamalarna odak- ler hastalklar (%13.5), kardiyomiyopati (%12.6),
lanmtr. Doum eylemi, vajinal doum ve sezar- kanama (%11.9), nonkardiyovaskler hastalk-
yen iin uygulanan analjezi ve anestezi teknikleri lar (%11.8), gebeliin hipertansif bozukluklar
sunulmutur. Blm neonatal resstasyonun gz- (%11.1), infeksiyon /sepsis (%11.1), trombotik
den geirilmesiyle sonlanmtr. pulmoner embolizm (%5.6), amnion svs embo-
lisi (%5.6), serebrovaskler olaylar (%5.3) ve anes-
tezi komplikasyonlar (%0.6) olarak sralanmt.
OBSTETRK HASTALARDA Tm anne lmlerinde, hastalarn sadece %34
ANESTEZ RSK doumu izleyen ilk 24 stte lrken, %55i 1-42 gn
Dourganlk andaki kadnlarn byk ounlu- arasnda ve dier %11i 43 gn ile 1 yl arasnda
unun salkl ve minimal operatif riskli olduklar lmt. Anne lmlerinin dorudan nedenleri
dnlrse de, gebelik, belli kanlmaz annelik- Kanada kaynakl verilerde daha aka detayland-
ftus faktrleri ve nceden var olan tbbi koullar rlmtr. Bu verilere gre, pulmoner embolizm ve
cerrahi ve obstetrik riskleri nemli lde arttrr. preeklampsi/gebelik-nedenli hipertansiyon (pre-
eclampsia/eclampsia-induced hypertension: PIH),
Anne le likili Mortalite amnion svs embolisi ve intrakranial kanama l-
Anne ile ilikili mortalite genellikle, gebelik sra- mn nemli ek nedenleri olarak ortaya kmakta-
snda (veya gebeliin sonlanmasndan sonraki 42 dr.
gn iinde) kazalar ve ilikisiz nedenler dlandk- Ciddi obstetrik morbidite, sonucun maternal
tan sonra len kadnlarn says olarak ortaya ko- mortaliteden daha duyarl bir lt olabilir. Bir-
nur. Bu say sklkla canl doumun total saysna leik Krallk verileri ciddi obstetrik morbidite insi-
indekslenir. Anne ile ilikili mortalite 1900den beri dansnn her 1000 doumda 12 veya genel morta-
neredeyse 100 misli azalmtr. Muhtemelen daha lite insidansnn 100 kat olduu fikrini vermitir.
iyi raporlanmalar nedeniyle, Birleik Devletlerde Risk faktrleri 34 yan st, beyaz olmayan etnik
2010da 100 000 canl doumda 21 lme doru grup, oul gebelik, hipertansiyon yks, nceki
hafife ykselmitir. Dnyadaki ortalama lm doum sonras kanama ve acil sezaryen doumu
100 000de 400dr. Tm dnyadaki anne lmleri- ierir. Tablo 41-1de ciddi mobiditenin en sk gr-
nin %99u Afrika, Asya, Latin Amerika ve Karayib len nedenlerinin tahmin insidans listelenmitir;
Adalarnda oluur. tromboembolik hastalk lmcl olmayan vaka-
Birleik Devletlerde toplam mortalite riski 35 larda tan koymadaki glk nedeni ile kas-
1
yatan byk, siyah rktan ve prenatal bakm ol- ten karlmtr. Obstetride en sk rastlanan
mayan kadnlarda daha yksektir. 2010da canl mortalite nedenleri ak farkla, iddetli kanama ve
doumla ilikili lm nedenleri kardiyovask- preeklampsidir.

Pediatrik Anestezi
T E M E L K AV R A M L A R
1 Yenidoan ve bebeklerin alveollerinin
kk ve az sayda olmas akcier
kompliansn azaltr; aksine, kostalarnn
kkrdak yapda olmas gs
duvarlarnn ok esnek olmasna yol
aar. Bu iki zelliin kombinasyonu,
gs duvarnn inspirasyon srasnda
kollabe olmasna ve ekspirasyonda ise
greceli olarak kk rezidel akcier 5 Yenidoanlar, bebekler ve kk
hacimlerine yol aar. Bunun sonucu
olan fonksiyonel rezidel kapasite
(FRK) azal apne dnemlerinde (rn.
entbasyon denemesi) oksijen rezervini
snrlar ve yenidoan ve bebeklerde
atelektazi ve hipoksemiye eilim yaratr.
2 Yenidoan ve bebeklerin balar ve dilleri
daha byk ocuklar ve erikinlere gre
orantsz olarak daha byktr, nazal
pasajlar dardr, larenksleri ne ve sefale
ynelmitir, uzun bir epiglotlar, ksa
boyun ve trakealar vardr. Bu anatomik
yap yenidoan ve kk bebekleri 5
aylk oluncaya kadar burun solunumu
yapmak zorunda brakr. 5 yandan
kk ocuklarda hava yolunun en dar
yeri krikoid kartilajdr.
3 Yenidoan ve bebeklerde sol ventrikl
iyi gelimemi ve dk kompliansl
olduundan atm hacmi greceli olarak
sabittir. Bu nedenle kalp debisi kalp hz
deiikliklerine ok duyarldr.
4 nce cilt, dk vcut ya miktar ve
vcut arlna gre greceli olarak
daha yksek bir yzey alan nedeniyle
yenidoanlarda s kayb daha fazladr.
Bu sorun souk ameliyat odalar, ak
B L M
42
yara, intravenz sv uygulanmas, kuru
anestezik gazlar ve anestezik ajanlarn
s reglasyonuna dorudan etkisi ile
artabilir. Hipotermi anesteziden ge
uyanma, kardiyak irritabilite, solunum
depresyonu, pulmoner vaskler
rezistans art ve ilalara yantta
deimeye neden olur.
ocuklar, daha byk ocuklar ve
erikinlere gre greceli olarak daha
yksek alveolar ventilasyon ve daha
dk FRKye sahiptir. Bu yksek dakika
ventilasyonu/FRK oran ve damardan
zengin organlarn kan akmnn greceli
olarak daha fazla olmas, alveollerdeki
anestezik konsantrasyonunun hzla
ykselmesine katk yapar ve inhalasyon
indksiyonunu hzlandrr.
6 Halojenli ajanlarn minumum alveoler
konsantrasyonlar (MAK) bebeklerde
yenidoan ve erikinlerden daha
yksektir. Dierlerinden farkl olarak
sevoflurann MAK yenidoan ve
bebeklerde ayndr. Sevoflurann
halotandan daha byk bir tedavi
indeksine sahip olduu grlmektedir
ve pediatrik anestezide tercih edilen bir
indksiyon ajan haline gelmitir.
ocuklar suksinilkolin uygulamasndan
7
sonra kardiyak aritmiler, hiperkalemi,
rabdomiyoliz, miyoglobinemi,
masseter spazm ve malign hipertermi
(MH) gelimesine erikinlerden daha
yatkndr. Bir ocukta suksinilkolin
devam ediyor
877
878 KISIM III Anestetik Yaklam
devam
uygulamasndan sonra beklenmedik
ekilde kardiyak arest geliirse hemen
hiperkalemi tedavisine balanmaldr.
Erikinden farkl olarak, atropinle n
8
tedavi yaplmayan pediatrik hastalarda
ilk doz suksinilkolinin uygulamasndan
sonra derin bradikardi ve sinus dm
aresti geliebilir.
9 Genel anestezi ve endotrakeal
entbasyondan nceki 2-4 hafta
iindeki bir viral infeksiyonun,
ocuklarda wheezing (hltl
solunum), laringospazm, hipoksemi ve
atelektazi gibi perioperatif pulmoner
komplikasyonlarn riskini arttrd
grlmektedir.
10 Pediatrik hastalarda, MH riskinin yksek
olmas ve iatrojenik hipotermi ve
hipertermi olasl nedeniyle vcut ss
yakndan izlenmelidir.
11 Kk pediatrik hastalarda hata
snrlarnn ok kstl olmas nedeniyle
Pediatrik anestezi, ila dozlar ve donanmlarn k-
k hastalar iin basite ayarlanmasndan daha faz-
lasn kapsar. Yenidoanlar (0-1 ay), infantlar (1-12
ay), yrme andaki ocuklar (toddler) (12-24 ay)
ve kk ocuklarn (2-12 ya) anestezik gereksi-
nimleri farkldr. Gvenli bir anestezik yaklam her
grubun fizyolojik, anatomik ve farmakolojik zel-
liklerinin bilinmesine dayanr (Tablo 42-1). Ger-
ekten, bebekler anestetik mortalite ve morbidite
bakmndan daha byk ocuklardan daha yksek
riske sahiptir; risk genellikle yala ters orantl oldu-
undan yenidoanlar en yksek riske sahip olanlar-
dr. lave olarak, pediatrik hastalar zel cerrahi ve
anestezik stratejiler gerektiren hastalklara yatkndr.
ANATOMK VE FZYOLOJK
GELM
Solunum Sistemi
Ftal fizyolojiden yenidoan fizyolojisine gei
Blm 40da gzden geirilmitir. Yenidoan ve
sv tedavisi ok titiz bir ekilde
yaplmaldr. Doru lmleme iin
programlanabilir bir infzyon pompas
veya derecelendirilmi bir mikrodamlalk
kullanlmaldr. Gereinden fazla sv
uygulanmasn en aza indirmek iin
ilalar dk l-boluklu bir kanalla
verilmelidir.
12 Laringospazm, hastann ya uyankken
(gzlerin almas) veya derin anestezi
altnda olduu srada ekstbe edilmesi
ile genellikle bertaraf edilebilir; her
iki yntem de savunulmaktadr.
Ancak, bu iki u arasndaki dnemde
ekstbasyonun genellikle tehlikeli
olduu kabul edilir.
12 Muskler distrofi nedeniyle skolyozu
olan hastalar malign hipertansiyon,
kardiak disritmiler ve suksilinkoline bal
beklenmeyen etkilere (hiperkalemi,
myoglobinri ve srekli kas kaslmalar)
yatknlk gsterir.
bebeklerde ocuk ve erikinlere gre daha zayf
interkostal ve diafragmatik kaslar (tip 1 liflerin
az olmasna bal olarak), daha horizontal ve ok
esnek kostalar ve ikin bir karn vardr. Yenido-
anlarda solunum says yksektir ve ergenlik d-
neminde kademeli olarak der. Gelime srasnda
kilogram bana den tidal hacim ve l boluk
neredeyse sabittir. Daha az ve daha kk hava
yollarnn bulunmas hava yolu direncini arttrr.
Alveoller ge ocukluk dnemine doru (yaklak
1 8 ya) tam olarak olgunlar. Solunumun ii
artmtr ve solunum kaslar kolay yorulur.
Yenidoan ve bebeklerin alveollerinin kk ve az
sayda olmas akcier kompliansn azaltr; aksine,
kostalarnn kkrdak yapda olmas gs duvarla-
rnn ok esnek olmasna yol aar. Bu iki zelliin
kombinasyonu, inspirasyon srasnda gs duva-
rnn kollabe olmasna ve ekspirasyonda ise gre-
celi olarak kk rezidel akcier hacimlerine yol
aar. Bunun sonucu olarak fonksiyonel rezidel ka-
pasitenin (FRK) azalmas apne dnemlerinde (rn.

Geriatrik Anestezi
T E M E L K AV R A M L A R
1 Yanda hastal bulunmayanlarda,
seksenli yalarda bile istirahatteki
sistolik kardiyak fonksiyonun korunduu
grlr. Vagal tonusun artmas ve
adrenerjik reseptr duyarllnn
azalmas kalp hznda azalmaya yol aar.
2 Cerrahi iin ekokardiyografik
deerlendirmeye tabi tutulan yal
hastalarda, diyastolik disfonksiyon insidans
daha gen hastalara gre yksektir.
3 Yal hastalarn ounda kardiyak rezervin
azalmas genel anestezinin indksiyonu
srasnda kan basncnda abartl azalma
ile kendini gsterebilir. Uzam dolam
zaman intravenz ilalarn etkisinin
balamasn geciktirir, ancak inhalasyon
ajanlar ile indksiyonu hzlandrr.
4 Yalanma akcier dokusunun esnekliini
azaltarak alveollerin ar distansiyonuna ve
kk hava yollarnn kollapsna yol aar.
Rezidel hacim ve fonksiyonel rezidel
kapasite yala artar. Hava yolu kollaps
rezidel hacim ve kapanma kapasitesini
arttrr. Normal kiilerde bile, kapanma
kapasitesi 45 yanda supin pozisyonda, 65
yanda ise oturur pozisyonda fonksiyonel
rezidel kapasiteyi aar.
2040l yllarda 65 ya ve zerindeki bireylerin top-
lumun %24n oluturaca ve salk bakm har- beklenmektedir. Bu bireylerin ounda cerrahi ge-
camalarnn %50sinin bunlara harcanaca tahmin
edilmektedir. Avrupada gelecek 40 yl iinde 65 ya
B L M
43
5 Salkl yal hastalarda strese
nroendokrin yant byk lde
korunur veya ounda hafife der.
Yalanma -adrenerjik ajanlara yant
azal ile birliktedir.
6 Bozulmu Na+ tutulumu, konsantrasyon
yetenei ve dilsyon kapasitesi yal
hastalar hem dehidratasyona hem de
ar sv yklenmesine yatknlatrr.
7 Karacier ktlesi ve karacier kan akm
yala birlikte azalr. Hepatik fonksiyon
karacier ktlesindeki azalma ile orantl
olarak azalr.
Lokal ve genel (minimum alveolar
8
konsantrasyon) anestezikler iin doz
gereksinimleri azalr. Belli bir hacimde
uygulanan epidural lokal anestezik yal
hastalarda daha fazla yaylma eilimi
gsterir. Bir spinal anestezikten daha
uzun sreli bir etki beklenmelidir.
9 Yalanma hem farmakokinetik ve
hem de farmakodinamik deiiklikler
oluturur. Benzer poplasyonlarda
bile hastalkla ilikili deiiklikler ve
bireyler aras geni varyasyonlar uygun
genellemeler yaplmasn engeller.
10 Yal hastalar propofol, etomidat,
barbitratlar, opioidler ve
benzodiazepinlerin daha dk
dozlarna gereksinim gsterir.
ve st kiilerin toplumun %30unu oluturmas
rekecektir. Yal hastalar cerrahiye, genellikle oklu
tbbi sorunlarna ilaveten akut cerrahi hastalkla
907
908 KISIM III Anestetik Yaklam
TABLO 431 Genel poplasyon ile
karlatrldnda yal insanlar ve ve anestezist arasnda yakndan koordine edilme-
infantlar arasndaki benzerlikler.
Hipovolemi, hipoksi veya hipotansiyona kalp hz art
ile yant verme yeteneinin azalmas
Akcier kompliyansnda azalma
Arteriyel oksijen basncnda azalma
ksrme gcnn zayflamas
Renal tubler fonksiyonda azalma
Hipotermiye duyarllkta artma
gelir. Ya anestezi ve cerrahi iin bir kontraendi-
kasyon deildir; yine de, yallarda morbidite ve
mortalite gen cerrahi hastalarndan daha fazladr.
Pediatrik hastalarda olduu gibi, yal hastalar-
da da optimal anestezik yaklam yalanmaya elik
eden fizyoloji, anatomi ve farmakolojik ajanlara
yanttaki normal deiikliklerin anlalmasna ba-
ldr. Gerekte, yal ve pediatrik hastalar arasnda
birok benzerlik mevcuttur (Tablo 43-1). Bireysel
genetik polimorfizm ve yaam tarz tercihleri bir-
ok sistemik hastaln gelimesine katk yapan
inflamatuar yant modle edebilir. Sonu olarak,
kronolojik ya bir hastann gerek bireysel fiziksel
durumunu yanstmayabilir. Yal hastalarda cid-
di fizyolojik anormalliklerin greceli olarak daha
fazla olmas, bu hastalarda zellikle preoperatif
deerlendirmenin dikkatli bir ekilde yaplmasn
gerektirir.
Yal hastalar sklkla -bloke edici tedavisin-
dedir. Eer hastalar bu gibi ilalar kronik olarak
alyorsa, -bloke edici geri ekilmesinin etkile-
rini nlemek iin -bloke edicilere perioperatif
olarak devam edilmelidir. Hastann sklkla uzun
olan ila listesinin dikkatle gzden geirilmesi
oral hipoglisemik ajanlar, anjiotensin-dnt-
rc enzim inhibitrleri, anjiotensin reseptr
bloke ediciler, antitrombosit ajanlar, statinler ve
antikoaglanlar ortaya karr. Yal hastalar ok- fibrilasyon ve flatter insidansn arttrr. Preope-
lu koullar iin sklkla oklu ilalar aldndan, ratif risk deerlendirmesi ve kardiyak hastal
bu hastalarn gnbirlik cerrahi planlandnda
dahi, cerrahi gnnden nce incelenmesi yararl
olur. Preoperatif laboratuvar incelemeleri hasta-
nn koullarna ve hikayesine gre ynlendirilir.
Antitrombosit tedavi gerektiren kardiyak stentleri
olan hastalarda zellikle endielendirici sorunlar
bulunur. Bu hastalara yaklam cerrah, kardiyolog
lidir. Anestezi ekibi antitrombosit tedaviyi, plan
hastann aile hekimiyle tartmadan hibir zaman
kesmemelidir.
Yala likili Anatomik ve
Fizyolojik Deiiklikler
KARDYOVASKLER SSTEM
Kardiyovaskler hastalklar geriatrik hastalarda
genel poplasyondan daha yaygndr. Bununla
birlikte, normalde yalanmaya elik eden fizyolo-
jik deiikliklerle, geriatrik poplasyonda sk g-
rlen hastalklarn patofizyolojilerinin birbirin-
den ayrlmas nemlidir (Tablo 45-2). rnein,
atheroskleroz patolojiktirbu salkl yal has-
talarda grlmez. te yandan, media fibrozisinin
neden olduu arteriyel esneklik azalmas normal
yalanma srecinin bir parasdr. Yalanmaya
elik eden kardiyovaskler deiiklikler azalm
vaskler ve miyokard komplians ve otonomik
yant verme yeteneidir. Miyokard fibrozisine ila-
veten kapaklarda kalsifikasyon oluabilir. Sistolik
frml yal hastalarda aort darlndan kuku-
1 lanlmaldr. Bununla birlikte, yanda hasta-
l bulunmayanlarda, seksenli yalarda bile
istirahatteki sistolik kardiyak fonksiyonun ko-
runduu grlr. 4 metabolik edeer (metabolic
equivalents: METS)den az fonksiyonel kapasite
olas ters sonularla (bkz. Tablo 21-2) birliktedir.
Vagal tonusun artmas ve adrenerjik reseptr du-
yarllnn azalmas kalp hznda azalmaya yol
aar; maksimal kalp hz 50 yan stndeki her
yl iin yaklak olarak dakikada bir atm azalr.
letim sisteminin fibrozisi ve sinoatriyel dm
hcrelerinin kayb disritmilerin, zellikle atriyel
olan hastalarn incelenmesi daha nce (bkz. B-
lm 18, 20 ve 21) irdelenmitir. Ya kendi bana
herhangibir zel test dizisini ya da deerlendirme
aracn zorunlu klmaz, bununla birlikte belirli bir
yatan sonraki hastalarda 12-derivasyonlu elekt-
rokardiyografi (EKG) gibi testleri rutin olarak

Gnbirlik,
Ameliyathane D ve
Ofis Anestezisi
T E M E L K AV R A M L A R
1 Ameliyathane dnda anestezi
uygulamas anestezistin bir hastane
iinde hastaya eriim kolaylnn ve
anestezi donanmnn riskli olduu
uzak yerlerde almasn gerektirir;
ayrca bu yerlerdeki personel gvenli
anestezi sunumu iin gerekenlere alk
olmayabilir.
2 Amerikan Anestezistler Dernei
klavuzlarnda ve raporlarnda anestezi
personeline, herhangibir lokasyonda
anestezinin gvenli yrtlmesini salamak
iin hem fiziksel hem de operasyonel alt
yaplarn yerletirilmi olmasnn nemli
olduu hatrlatlmaktadr.
3 Ambulatuar (gnbirlik) anestezi ve
cerrahinin altta yatan nedeni, hasta iin
hastanede yattan daha ucuz ve daha
uygun olmasdr.
Ayaktan tedavi gren/gnbirlik anestezi, elektif
ve ayn-gn cerrahi giriimler uygulanan hastalarn
preoperatif, intraoperatif ve postoperatif anestetik
bakm ile ilgilenen bir anesteziyoloji alt uzmanl-
dr. Gnbirlik cerrahi uygulanan hastalar nadiren
yat iin bir hastaneye kabul edilir ve ilemden sonra
cerrahi kurumdan taburcu olacak kadar zindedirler.
Ameliyathane olmayan odalarda (nonoperating
room) anestezi (veya ameliyathane d anestezi)
geleneksel bir ameliyathane ortam dnda anestezi
uygulanan hem yatan ve hem de gnbirlik cerrahi
hastalarn ifade eder. Bu hastalar manyetik rezo-
nans grntleme (MRG) iin anestezi gereksinimi
B L M
44
4 Rejyonel ve lokal anestezik teknikler
gnbirlik ortopedik cerrahinin
ynetilmesinde giderek popler hale
gelmektedir.
5 Genellikle, gnbirlik cerrahiler
mantksal olarak hastada hzl bir
derlenme olacann varsaylabilecei
bir karmaklkta ve srede yaplmaldr.
6 Gnbirlik giriimler iin hasta
seiminde gz nne alnan faktrler:
sistemik hastalklar ve bunlarn gncel
tedavileri, hava yolu ynetimi sorunlar,
uyku apnesi, morbid obesite, nceki
ters anestezi sonular (rn. malign
hipertermi), allerjiler ve hastann sosyal
balantlardr (rn. hastadan 24 st iin
sorumlu olan bir kiinin bulunmas).
olan klostrofobik hastalardan, gastrointestinal mer-
kezlerde endoskopik retrograde kolanjiopankrea-
tografi uygulanan kritik septik hastalara kadar geni
bir aralkta deiebilir. Ameliyathane dnda
1
anestezi uygulamas anestezistin, bir hastane
iinde hastaya eriim kolaylnn ve anestezi do-
nanmnn riskli olduu uzak yerlerde almasn
gerektirir; ayrca bu yerlerdeki personel gvenli
anestezi sunumu iin gerekenlere alk olmayabilir.
Ofis (muayenehane) anestezisi, tasarm iinde
bir ilem odas bulunan bir doktor muayeneha-
nesindeki anestezi uygulanmasn ifade eder. Ofis
anestezisi sklkla kozmotik cerrahi hastalarna uy-
919
920 KISIM III Anestetik Yaklam
gulanr ve dental giriimler iin anestezi de rutin
olarak bir muayenehane ortamnda gerekletirilir.
Yatan hastalar, gnbirlik cerrahi merkezi has-
talar, ameliyathane d anestezi hastalar ve mu-
ayenehane anestezisi hastalar iin tedaviler ben-
zer olsa da, Amerikan Anestezistler Derneinin
(American Society of Anesthesiologist: ASA) bu
farkl lokalizasyonlara zg eitli klavuzlar ve ra-
porlar vardr. Tm bu neriler ASA web sayfasn-
da (www. Asahq.org/For-Healtcare-Professional/
Standarts-Guidelines-and-Statements.aspx) tekrar
gzden geirilmelidir, nk bunlar deien ve
modifikasyonlar olan konulardr. ASA kendi k-
2 lavuzlarnda ve raporlarnda anestezi perso-
neline, herhangibir lokasyonda anestezinin
gvenli yrtlmesini salamak iin hem fiziksel
hem de operasyonel alt yaplarn yerletirilmi
olmasnn nemli olduu hatrlatlmaktadr. ASA
klavuzlarna ek olarak, hem muayenehane hem de
bamsz gnbirlik cerrahi merkezleri iin gvenlik,
denetim ve acil durumlarda uyulmas gereken zel
koul protokollerini ieren dzenleyici devlet kla-
vuzlar da oluturulmutur. Karma Komisyon, Gezici
Salk Bakm iin Akreditasyon Birlii ve Amerikan
Gnbirlik Cerrahi Kuruluu Akreditasyon Birlii
(Joint Commission, Accreditation for Ambulatory
Healthcare, American Association for the Accredita-
tion of Ambulatory Surgical Facilities) gibi akreditas-
yon birimleri, tesislerin usule uygun hizmetler olmak
kouluyla kabul edilebilir standartlar karlamasn
garantilemek iin eitli denetim ve yorumlarla ilgi-
lenmektedir. Anestezi personeli hem altyap hem de
iletme politikalarnn bu ortamlarda anestezi sala-
madan nce kabul edilebilir anestezi uygulama stan-
dartlarna uygun olduunu dorulamaldr.
GNBRLK ANESTEZ VE
CERRAHDEK LERLEMELER
Hastalarn ou artk elektif cerrahi gnnden
nce hastaneye yatrlmamaktadr. Ayn-gn kabul
eilimine cerrahi teknik ve teknolojideki ilerle-
meler (rn. laparoskopi) yardmc olmutur ve bu
ilerlemeler daha az invasif cerrahi ile, anestezi ba-
kmnda gelimelerle (rn. daha ksa etkili ilalar)
ve postoperatif ar ve bulant tedavisindeki dzel-
3 melerle sonulanmtr. Ambulatuar anestezi
ve cerrahinin altta yatan nedeni, hasta iin
hastanede yattan daha ucuz ve daha uygun olma-
sdr. Ak kolesistektomiden laparoskopik yakla-
ma gei ksalm bir postoperatif dnem ve am-
bulatuar hasta tedavisine olanak salayan gelime
tipini temsil eder. Sonu olarak, bir zamanlar has-
taneye yat gerektiren sk kullanlan bir ilem im-
dilerde gnbirlik cerrahi olarak uygulanmaktadr.
Ayn ekilde, ksa etkili anestezik ajanlarn
(rn. propofol, desfluran ve rokuronyum) kulla-
nlmas gnbirlik cerrahinin daha kolay yapl-
masna katk yapar; bununla birlikte, yeni ajan-
lar mevcut olmadnda bu vakalar tiyopental,
izofluran ve suksinilkolin kullanlarak baaryla
uyguland. nhalasyon ajanlar (rn. sevofluran
ve desfluran) hzl uyanmaya yol aarsa da, bu
ajanlar bulant ve kusmaya (POBK) da katk ya-
par. Antiemetik etkileri olan propofol total intra-
venz anestezinin (TVA) bir paras olarak po-
tansiyel olarak POBKy azaltabilir; ancak TVA,
4 hastann taburculuk kriterlerini karlamas
iin daha uzun zaman gerektirir. Rejyonel
ve lokal anestetik teknikler gnbirlik ortopedik
cerrahinin ynetilmesinde giderek popler hale
gelmitir. Ultrason ve sinir stimlasyonunun kul-
lanlmas rejyonel blok baar oranlarn yksel-
tir. Rejyonel tekniklerin kullanlmas postoperatif
opioid gereksinimlerini azaltarak potansiyel ola-
rak POBK olasln azaltr. rnein, paraver-
tebral bloklar muayenehanede meme bytme
cerrahisinde giderek artan ekilde kullanlmakta-
dr. Laringeal maske airway (LMA) ve video larin-
goskopi gibi aygtlar kullanan gelimi hava yolu
yaklam iyilemi hasta bakmna benzer ekilde
katk yapmtr. Sonu olarak, bir muayenehane
ortamnda tek uygulayc olarak alan anestezi
personeli ykc hava yolu olaylarn daha iyi en-
gelleyebilir.
GNBRLK VE OFS
ANESTEZS ADAYLARI
Yalanma ve giderek artan obez poplasyonun
bir sonucu olarak, ciddi ek hastalklar (komor-
bidite) olan hastalar gnbirlik cerrahi iin gel-
mektedir. Ya tek bana gnbirlik giriimler
iin adayl belirleyen bir faktr olmasa da, her
hasta kendi ek hastalklar, uygulanacak cerra-
KISIM IV Rejyonel Anestezi ve Ar Tedavisi
Spinal, Epidural ve
Kaudal Bloklar
T E M E L K AV R A M L A R
1 Nraksiyel anestezi uygun olduunda,
genel anesteziye alternatifler salayarak
anestezistlerinin tedavi usul ve aralarnn
tmnn kapsamn byk lde
geniletmitir. Nraksiyel anestezi
genel anestezi ile ezamanl olarak ya
da sonrasnda postoperatif analjezi
iin kullanlabilir. Nraksiyel bloklar tek
enjeksiyon eklinde veya yerletirilen
bir kateter ile aralkl bolus ya da srekli
infzyon eklinde de uygulanabilir.
2 Erikinde L1in (ocukta L3) altndaki
seviyeden lumbar (subaraknoid) ponksiyon
yaplmas korda olas ine hasarn nler.
3 Spinal ve epidural anestezinin
mekanizmas hl kuramsaldr. Nraksiyel
blokajn temel etki blgesinin sinir kk
olduuna inanlr.
4 Diferansiyel blokaj tipik olarak duyusal
blokajdan iki segment daha yukarda
sempatik blokaj (s duyarll ile
deerlendirilir) oluturur, duyusal blokaj
ise (ar, hafif dokunma) motor blokajdan
birka segment daha yukardadr.
5 Nraksiyal bloklar srasnda spinal sinir
kklerinde eferent otonomik iletimin
B L M
45
kesintiye uramas sempatik blokaj
oluturur.
Nraksiyal bloklar tipik olarak kan
6
basncnda deien dzeyde dmeler
yapar, bu de kalp hznda bir azalma
elik edebilir.
7 stenmeyen kardiyovaskler yan etkiler
beklenmeli ve hipotansiyonun derecesini
azaltmak iin admlar atlmaldr. Bununla
birlikte, bloun balamasndan nce
salkl bir kiide 10-20 mL/kg intravenz
sv yklemesinin hipotansiyonu
nleyemedii (nceden hipovolemi
yokluunda) defalarca gstermitir.
Ar veya semptomatik bradikardi
8
atropinle, hipotansiyon vazopressrlerle
tedavi edilmelidir.
9 Nraksiyal anestezinin mayor
kontrendikasyonlar hastann istememesi,
kanama diyatezi, ciddi hipovolemi, kafa
ii basnc art ve enjeksiyon blgesinde
infeksiyondur.
10 Epidural anestezide ine ligamentum
flavumu geip epidural arala girdiinde
ani bir diren kayb hissedilir. Spinal
anestezide ise ine epidural aralk boyunca
Devam ediyor
937
938 KISIM IV Rejyonel Anestezi ve Ar Tedavisi

devam
ilerletilir ve dura-subaraknoid membranlar
delinir, bu ise beyin omurilik svsnn
serbeste akmasndan anlalr.
11 Devaml epidural anestezi hep- ya da-
hi eklinde uygulanan tek doz spinal
anesteziden farkl olarak daha geni
uygulama alanlar olan bir nraksiyal
tekniktir. Bir epidural blok lumbal, torasik
veya servikal seviyelerde uygulanabilir.
12 Epidural teknikler sklkla cerrahi anestezi,
obstetrik analjezi, postoperatif ar tedavisi
ve kronik ar tedavisinde kullanlr.
13 Epidural anestezinin etkisi daha yava
balar (10-20 dk) ve spinal anestezi kadar
youn olmayabilir.
14 Epidural anestezi iin gereken
lokal anestetik miktar (hacim ve
konsantrasyonu) spinal anestezi iin
gerekenden fazladr. Eer bir tam epidural
doz intratekal veya intravaskler olarak
uygulanrsa toksik yan etkiler olasdr.
15 Kaudal epidural anestezi pediatrik
hastalarda en sk kullanlan bir rejyonal
tekniktir.

Spinal, kaudal ve epidural bloklar ilk kez yir-
minci yzyln balarnda cerrahi giriimler iin
kullanlmtr. Bu santral bloklar en belirgin ekil-
de Birleik Krallkta kalc nrolojik hasarla ilgili
bildirimlere kadar tm dnyada yaygn olarak kul-
lanlmaktayd. Ancak 1950lerde yaplan kapsaml
bir epidemiyolojik alma bu bloklarn asepsiye
dikkat edilerek deneyimli kiilerce yapldnda
ve yeni, daha gvenilir lokal anestetikler kullanl-
dnda komplikasyonlarn nadir olduunu gs-
termitir. Nroaksiyel bloklar gnmzde doum
analjezisi, sezaryen seksiyo, ortopedik giriimler,
periperatif analjezi ve kronik ar tedavisi iin yay-
gn olarak kullanlmaktadr. Bununla birlikte, bun-
larn hl birok komplikasyonu vardr ve daha
fazla yaynda nroaksiyel bloklar izleyen farkl
hastalk durumlar ile ilikili komplikasyonlarn
skl aratrlmaktadr. Ek olarak, eitli kurulu-
lar rejyonel anestezinin ynetimi ile ilgili klavuz-
lar yaynlamay srdrmektedir.
1 Nraksiyel anestezi uygun olduunda, ge-
nel anesteziye alternatifler salayarak anes-
tezistlerinin tedavi usul ve aralarnn tmnn
kapsamn byk lde geniletmitir. Nraksiyel maktadr. Ancak, intratorasik, st abdominal ve
anestezi genel anestezi ile ezamanl olarak ya da
sonrasnda postoperatif analjezi iin kullanlabilir.
Nraksiyel bloklar tek enjeksiyon eklinde veya
yerletirilen bir kateter ile aralkl bolus ya da s-
rekli infzyon eklinde de uygulanabilir.
Nraksiyal tekniklerin uygun bir yaklamla
son derece gvenilir olduu ispatlanmtr; ancak
yine de komplikasyon riski vardr. Ters etkiler ve
komplikasyonlar srtta snrl ardan, sakat bra-
kan kalc nrolojik hasar ve hatta lme kadar
uzanabilir. Bu nedenle uygulaycnn ilgili blge
anatomisini iyi bilmesi, kullanlan ajanlarn farma-
kolojik ve toksik dozlar hakknda bilgili olmas,
titizlikle steril teknik kullanmas ve geliebilecek
fizyolojik bozukluklar tahmin ederek hzla tedavi
etmesi gerekir.
ANESTEZ
UYGULAMASINDA
NRAKSYAL ANESTEZNN
ROL
Boyun seviyesinin altndaki hemen tm ameliyat-
lar nraksiyal anestezi ile uygulanabilir. Gerekten,
kardiyak ve torasik cerrahiler bu ekilde uygulan-
laparoskopik giriimler solunumu nemli lde
bozabildiinden, genellikle endotrakeal entbas-
yonlu genel anestezi de gerekir. O halde bu vakalar-

Periferik Sinir Bloklar
Sarah J. Madison, MD ve Brian M. Ilfeld, MD, MS
T E M E L K AV R A M L A R
1 Rejyonel anestezi potent analjeziye ek
olarak stres yantta, sistemik analjezik
gereksinimleri, opioid-ilikili yan
etkiler, genel anestezi gereksinimleri ve
muhtemelen kronik ar insidansnda
azalmalara yol aabilir.
2 Rejyonel anestezikler standard
monitrler, ilave oksijen ve resusitatif
ilalar ve donanmlarn kolayca
bulunabildii alanlarda uygulanmaldr.
3 Lokal anestezikler istenen blok etkisine
bal olarak brakial pleksus boyunca
herhangibir noktadan verilebilir:
omuz ve proksimal humerusun cerrahi
giriimleri iin interskalen ve orta-
humerusun distalindeki cerrahiler iin
infraklavikuler, infraklavikuler ve aksiller.
4 Doru ekilde yaplm bir interskalen
blok her zaman ayn taraftaki frenik siniri
bloke eder, bu nedenle ciddi pulmoner
hastal ya da kar tarafta nceden
frenik siniri felci olan hastalara zel
nem verilmelidir.
5 Lifler seviyesinde brakial pleksus
blou dirsekte veya distalindeki
giriimler iin mkemmel anestezi
salar. Bu yaklamla st kol ve omuzda
anestezi salanmaz. Dier brakial
pleksus bloklarnda olduu gibi,
interkostobrakial sinir (T2 dermatomu)
korunur.
6 Aksiller, musklokutanz ve medial
brakial kutanz sinir dallar brakial
B L M
46
pleksusdan bir aksiller sinir blou
srasnda lokal anesteziin verildii yerin
proksimalinde dallanr ve bu nedenle
genellikle korunurlar.
Snrl alanl bir kk cerrahi giriim iin
7
ya da tam olmayan bir brakial pleksus
blouna ek olarak, sklkla tek bir sinir
ucunun (terminal sinir) anestetize
edilmesi gerekir. Terminal sinirler
seyirleri boyunca herhangibir yerde
anestetize edilebilir, fakat dirsek ve bilek
iki en zellikli blgedir.
8 Bier blou olarak bilinen intravenz
lokal anestezi bir ekstremitedeki ksa
sreli (45-60 dk) cerrahi giriimler iin
youn cerrahi anestezi salayabilir.
Femoral sinir blou tek bana nadiren
9
cerrahi anestezi salayacaktr, fakat
kala, uyluk, diz ve ayak bilei giriimleri
iin sklkla postoperatif analjezi
salamak iin kullanlr.
10 Posterior lumbal pleksus bloklar
femoral, lateral femoris kutaneus ve
obturator sinirler tarafndan innerve
edilen alanlar tutan cerrahi giriimler
iin yararldr. Dizin tam anestezisi bir
proksimal siyatik sinir blou ile elde
edilebilir.
11 Siyatik sinirin blokaj seyri boyunca
herhangibir yerde oluabilir ve kala,
uyluk, diz, alt bacak ve aya tutan
cerrahi giriimler iin endikedir.
devam ediyor
975
976 KISIM IV Rejyonel Anestezi ve Ar Tedavisi
devam
12 Popliteal sinir bloklar ayak ve bilek
cerrahisi iin mkemmel bir kapama
salarken, diz fleksiyonu ile ayan
ykselmesine olanak salayp bylece
amptasyonu kolaylatrarak kaslar
daha fazla sakatlanmaktan korur. Tm
siyatik sinir bloklar ayan kutanz
medialini ve ayak bilei eklem kapsl
iin tam anestezi salayamaz, fakat bir
safen (veya femoral) blou eklendiinde
dizin altnda tam anestezi salanr.
13 Tam bir ayak bilei blou be sinirlik
seri bir blok yaplmasn gerektirir, fakat
ilem ine girilerini en aza indirmek
iin modernize edilebilir. Tm aya
anestetize etmek iin be enjeksiyonun
hepsinin yaplmas gerekir; bununla
birlikte, birok cerrahi giriim sadece
birka terminal sinir blgesi iindedir ve
sadece etkilenen sinir bloke edilmelidir.
Rejyonel anestezinin anatomisinin ve teknikle-
rinin anlalmas ok-ynl anestezisler iin bir
gereksinimdir. Anatomik balantlar zaman iin-
de deimese de, bunlar ayrt edebilme yetene-
imiz gelimektedir. Anestezistler ve hastalar,
yirminci yzyln ortalarnda Winnie tarafndan
tarif edilen parestezi araylarndan sinir stim-
latrlerinin popler oluuna, ultrason eliinin
balamasna kadar tm teknoloji gelimelerinden
yararlanmaktadr. Buna uygun olarak rejyonel
anestezinin alan, anestezistin sadece intraopera-
tif ilgisiyle deil, fakat ayn zamanda daha uzun
dnemli perioperatif ar tedavisini de hedef al-
masyla genilemitir.
1 Rejyonel anestezi potent analjeziye ek olarak
stres yantta, sistemik analjezik gereksinim-
lerinde sd1n b, opioid-ilikili yan etkiler, genel
anestezi gereksinimleri ve muhtemelen kronik ar
insidansnda azalmalara yol aabilir.
14 nterkostal bloklar vcuttaki dier
herhangibir bloa gre lokal anesteziin
her bir hacmi iin en yksek kan seviyesi
ile sonulanan bloklardr ve lokal
anesteziin toksik dzeylerini nlemek
iin dikkatli olmak gerekir.
15 Torasik paravertebral aralk arkada
superior kostotransvers ligament,
nyanda parietal plevra, ortada vertebra
ve intervertebral foramina ve altta ve
stte kaburgalarn ba ile tanmlanr.
16 Umblikusun altnda ayn taraf alt
abdomende anestezi salayan
transversus abdominis dzlemi
blounda subkostal (T12), ilioinguinal
(L1) ve iliohipogastrik (L1) sinirler
hedef alnr.
HASTA SEM
Bir rejyonel anestetik yntemin seimi btny-
le yk ve fizik muayene ile balayan bir sretir.
ou hasta rejyonel anestezi/analjezi iin aday
olabilirse de, birok tbbi ilemde olduu gibi
bir risk-yarar analizinin uygulanmas gerekir.
Risk-yarar oran genel anestezinin daha byk
risk tad hastalarda rejyonel anesteziden ya-
nadr. Ek olarak, sistemik analjeziklere tolerans
olmayan hastalar (rn. obstrktif uyku apnesi
veya yksek kusma riski) opioidden kanan bir
rejyonel analjeziden yararlanabilir. Kronik ars
ve opioid tolerans olan hastalarda bir devaml
periferik sinir blou (perinral lokal anestesik
infzyonu olarak adlandrlr) ile optimal anal-
jezi salanabilir.
Anatominin kapsaml ekilde bilinmesi ve
planlanan cerrahi giriimin anlalmas uygun
rejyonel anestetik yntemin seimi iin nemli-
dir. Eer mmknse, deiik durumlarn (turnike

Kronik Ar Tedavisi
Richard W. Rosenquist, MD ve Bruce M. Vrooman, MD
T E M E L K AV R A M L A R
1 Ar, patofizyoloji (rn. nosiseptif
veya nropatik ar), etiyoloji (rn.
postoperatif veya kanser ars) veya
etkilenen blgeye gre (rn. baars
veya srt ars) snflandrlabilir.
2 Nosiseptif ar, noksius uyary ileten
zellemi reseptrler olan periferik
nosiseptrlerin aktivasyonu kaynakldr.
Nropatik ar, periferik veya santral
nral yaplarn hasarlanmas veya
edinilmi anomalileri nedeni ile oluur.
3 Akut ar hasarlanma, bir hastalk sreci
veya kas ya da organlarn anormal
fonksiyonu sonucunda oluan noksius
uyar olarak tanmlanr. Hemen daima
nosiseptiftir.
4 Kronik ar akut hastaln genel
seyrinden daha uzun sren veya iyileme
iin makul bir zaman getikten sonra da
devam eden ardr; bu iyileme dnemi
1 ile 6 ay arasnda deiebilir. Kronik
ar nosiseptif, nropatik veya ikisinin
karm olabilir.
5 Arnn modulasyonu periferik
olarak nosiseptrde, spinal kordda
veya supraspinal yaplarda oluur.
Bu modulasyon ary durdurabilir
(basklanma) veya arttrabilir
(younlama).
6 Spinal kordda santral sensitizasyondan
en az mekanizma sorumludur:
(1) ikinci-sra nronlarnn kurulma
(wind-up) ve sensitizasyonu, (2) arka
boynuz nron reseptr alannn
genilemesi ve (3) fleksiyon reflekslerinin
hipereksitabilitesi.
B L M
47
7 Kronik ar periferik, santral ve psikolojik
mekanizmalarn kombinasyonu
nedeniyle olabilir.
8 Yerinden bamsz olarak orta ve
iddetli akut ar hemen her organn
fonksiyonunu etkileyebilir ve
postoperatif morbidite ve mortaliteyi
kt ynde etkileyebilir.
9 Arl bir hastann incelenmesi birok
anahtar komponenti iermelidir. Arnn
yeri, balangc ve kalitesinin yan sra
hafifleten ve iddetlendiren faktrler,
nceki tedavileri ve semptomlarda
zaman iindeki deiiklikleri ieren ar
yks ile birlikte kaydedilmelidir.
10 Tbbi incelemelerin ar iin ak bir
nedeni ortaya koyamad, ar iddetinin
hastalk ya da yaralanma ile orantsz
olduu veya depresyon ya da dier
psikolojik sorunlarn belirgin olduu her
durumda psikolojik inceleme yararldr.
11 Miyofasiyal ar sendromu actc kas
ars, kas spazm, sertleme, gszlk
ve nadiren otonomik fonksiyon
bozukluu ile karakterize sk rastlanan
bir bozukluktur.
12 Disk hernilerinin yzde doksan L5-S1 veya
L4-L5tedir. Semptomlar genellikle fleksiyon
hasar veya ar kaldrma sonrasnda
geliir ve diskin kabarmas (bulging), dar
uzanmas (protrzyon) veya dar kmas
(ekstrzyon) eklinde olabilir.
13 Spinal darlk nedenli srt ars
genellikle kala, uyluk ve bacaklara
devam ediyor
1023
1024 KISIM IV Rejyonel Anestezi ve Ar Tedavisi
devam
yaylr. Psdoklodikasyon veya
nrojenik klodikasyon deyimi,
egzersizle ktleme ve istirahatte,
zellikle omurga fleksiyonlu oturma ile
azalmasyla karakterize ardr.
14 Diyabetik nropati, nropatik arnn en
sk grlen tipidir.
15 Kompleks rejyonel ar sendromu
(complex regional pain syndrome: CRPS)
nemli otonomik zellikleri olan bir
nropatik ardr ve genellikle iki deiik 22 Nrolitik bloklar geleneksel tedavilerin
biimli alt blme ayrlr: eskiden refleks
sempatik distrofi (RSD) olarak bilinen
CRPS 1 ve eskiden kozalji olarak bilinen
CRPS 2. kisi arasndaki en nemli fark,
belgelenmi sinir hasarnn srasyla,
yokluu veya varldr.
16 Trigeminal nevralji (yz nevraljisi [tic
douloureux]) klasik olarak tek tarafldr
ve genellikle trigeminal sinirin V2 veya
V3 dalmnda lokalizedir. Bir seferinde
saniyelerden dakikalara kadar sren bir
elektrik oku niteliindedir ve sklkla bir
diskret tetikleyici ile temasla tetiklenir.
17 Nropatik ars olan hastalarda
antidepresanlar en faydal ajanlardr.
Bu ajanlar antidepresan etkileri iin
gerekenden daha dk dozda analjezik
etki gsterir.
18 Antikonvulzan ilalar nropatik ars olan
hastalarda, zellikle trigeminal nevralji ve
diyabetik nropatide ok yararldr.
19 Opioid tolerans olan hastalarda
ayn analjezik etkiyi korumak iin
opioidlerin artm dozlar gerekir.
Fizik bamllk, opioid medikasyon
birdenbire kesildiinde ya da doz aniden
ve nemli miktarda azaltldnda,
opioid ekilmesiyle kendini gsterir.
la zlemine odaklanan davran
deiiklikleri ile karakterize olan fizik
bamllk kanser hastalarnda ender
grlr.
20 Stellat ganglion blounun
komplikasyonlar intravaskler ve
intratekal enjeksiyon, hematom,
pnmotoraks, epidural anestezi, brakial
pleksus blou, rekurren laringeal sinir
blouna bal ses kskl ve nadiren
osteomiyelit ve mediastenittir.
21 mpar ganglion blou perianal alanda
viseral veya sempatik olarak devaml
ars olan hastalar iin etkilidir.
yetersiz olduu veya geleneksel
analjezik modalitelerin kabul edilmez
yan etkiler oluturduu ciddi, inat
kanser ars olan hastalar iin
endikedir.
23 Spinal kord stimulasyonu en fazla
nropatik ar iin etkili olabilir; kabul
edilen endikasyonlar sempatik aracl
ar, lokalize segmental arl spinal
kord lezyonlar, fantom ekstremite
ars, periferik vaskler hastala bal
alt ekstremite ars, adeziv araknoidit,
periferik nropatiler, posttorakotomi
ars, interkostal nevralji, postherpetik
nevralji, anjina, viseral karn ars ve
viseral pelvik ardr.
24 Patolojik veya osteoporotik vertebra
kompresyon kr olan hastalar
polimetilmetakrilat imento ile vertebra
glendirmesinden yarar grebilir.
Vertebroplasti trokar inesi yoluyla
imento enjeksiyonudur. Kifoplasti
perkutan olarak yerletirilmi bir trokar
inesi yoluyla bir balon yerletirilmesi ve
sonrasnda imento enjeksiyonunu ifade
eder.
25 Akupunktur zellikle kronik kas-iskelet
sistemi bozukluu ve baars ile ilikili
kronik ars olan hastalarda faydal bir
ek tedavi olabilir.

Perioperatif Ar Tedavisi
ve Gelitirilmi Sonular
Francesco Carli, MD, MPhil ve Gabriele Baldini, MD, MSc
T E M E L K AV R A M L A R
1 yi ilev gren gelimi derlenme
program (enhanced recovery program:
ERP) klinik tedavideki eitlilikleri
azaltmak, organ disfonksiyonunu en
aza indirmek ve iyilemeyi hzlandrmak
iin kant-bazl uygulamalar kullanr;
bu program cerrahi ve anestetik
teknikler, hemire bakm, fizyoterapi
ve beslenme desteini ieren bakmn
birok ynlerinde dzenlemeler
gerektirir.
2 Israrl cerrahi sonras arcerrahinin
ardndan 1-2 aylk tipik iyileme
dneminin tesine veya normal
postoperatif takip sresini epey
gemicerrahinin ardndan sk grlen
ve nemli bir sorun olarak giderek daha
ok kabul edilmektedir.
3 Cerrahi stres yantnn bykl
cerrahi uyarnn younluuyla ilikilidir,
hipotermi ve fizyolojik stresi ieren
dier faktrlerle artabilir ve daha
derin genel anestezi, nral blokaj ve
cerrahinin invazifliinin azaltlmasn
ieren perioperatif giriimlerle
hafifletilebilir.
4 Nosiseptif uyarnn epidural ve spinal
lokal anesteziklerle nraksiyel blokajn
cerrahiye metabolik ve nroendokrin
stres yant krelttii gsterilmitir.
Byk ak abdominal ve torasik
giriimlerde lokal anesteziklerle torasik
B L M
48
epidural blokaj mkemmel analjezi
salar, mobilizasyon ve fizik tedaviyi
kolaylatrr ve ileusun insidans ve
iddetini azaltr.
5 Epidural anestezi opioid kullanmn
azaltarak ve sistemik opioid-ilikili yan
etkilerin insidansn en aza indirerek
erken mobilizasyona ve erken oral
beslenmeye, egzersiz aktivitesinin
hzlandrmasna ve vcut ktlesi
kaybnn azaltmasna yardm eder.
6 Lokal anesteziklerle devaml periferik
sinir bloklar aferent nosiseptif
yolaklar bloke eder ve opioid-ilikili
yan etkilerin insidansn azaltmak iin
mkemmel bir yoldur ve derlenmeyi
kolaylatrr.
7 Lidokainin (intravenz olarak 100 mg
bolus veya 1.5-2.0 mg/kg, ardndan
1.5-3 mg/kg/st ya da 2-3 mg/st
devaml intravenz infzyon) analjezik,
antihiperaljezik ve antiinflamatuar
zellikleri vardr.
8 Multimodel analjezi postoperatif arya
ve sekellerine yol aan oklu perioperatif
patofizyolojik faktrleri kontrol
etmek iin, farkl (multimodel) etki
mekanizmalarna ve aditif ya da sinerjik
etkilere sahip olan eitli snflardan
ilalar bir araya getirir.
devam ediyor
1087
1088 KISIM IV Rejyonel Anestezi ve Ar Tedavisi
devam
9 Nonsteroid antiinflamatuar ilalarn
(NSAlar) sistemik opioidlere eklenmesi
postoperatif arnn iddetini azaltr,
opiod gereksinimini yaklak % 30
drr ve postoperatif bulant-kusma
ve sedasyon gibi yan etkileri azaltr.
Ancak, NSAler gastrointestinal ve
postoperatif kanama riskini arttrabilir,
bbrek fonksiyonunu azaltabilir ve yara
iyilemesini bozabilir.
10 Hasta-kontroll analjeziyle opioid
uygulanmas, istee bal parenteral
opioid uygulanmasna gre daha iyi ar
kontrol, daha fazla hasta memnuniyeti
ve daha az yan etki olumasn salar.
11 Tek-doz ve devaml periferik sinir blokaj
sklkla hzl-derlenmeli (fast-track)
gnbirlik ve yatan ortopedik cerrahiler
iin kullanlr ve cerrahiden derlenmeyi
Gelimi Derlenme
Programlarnn Evrimi
Karmak cerrahi sorunlar ve saysz tbbi komor-
biditelerle gelen cerrahi hasta saysnn giderek art-
masna ramen, cerrahi ve anestetik tedavilerdeki
ilerlemeler perioperatif mortalite ve morbiditeyi
gittike azaltmtr. Perioperatif sonularda hzlan-
m postoperatif iyileme dnemi ve perioperatif
komplikasyonlarn ortaya knn azalmas ile
ne kan daha ileri gelimeler, perioperatif bak-
ma entegre olmu, ok disiplinli bir ekip yaklam-
nn srekli evrimine bal olacaktr ve bu cerrahi
ve anestetik teknikler, hemire bakm, fizyoterapi
ve beslenme desteini ieren birok bakm yn-
nn uyarlanmasn gerektirir. Hedef her biri tek
bana kullanldnda orta derecede yararl olabi-
len her bir kanta-dayal perioperatif bakm esini
hzlandrr ve analjeziyi ve hasta
memnuniyetini arttrr.
12 Postoperatif ileus enteral beslenmeyi
geciktirir, hasta rahatszlna neden
olur ve uzam postoperatif hastanede
kallarn en sk grlen nedenlerinden
biridir. Nazogastrik tpler mmkn
olduunda kullanlmamal veya gastrik
ve hepatik cerrahide bile ok ksa bir
sre kullanlmaldr. Multimodel analjezi
veya nonopioid analjezi teknikleri
postoperatif ileus sresini ksaltr.
13 Ar veya ok kstlanm perioperatif sv
tedavisi postoperatif ileusun insidansn
ve iddetini arttrabileceinden,
postoperatif morbiditeleri azaltmak ve
derlenmeyi dzeltmek iin bir hedefe-
ynelik sv stratejisi seilmelidir.
bir araya getirerek cerrahi sonular zerinde siner-
jik, yararl etkileri olan sk koordineli bir alma
ortaya koymaktr.
Bu koordine, ok disiplinli perioperatif bakm
programlar gelimi derlenme programlar (enhan-
ced recovery programs: ERP) veya cerrahi sonras
gelimi recovery (enhanced recovery after surgery
(ERAS) olarak adlandrlr (ekil 48-1). yi
1
ilev gren bir ERP klinik tedavideki eit-
lilikleri azaltmak, organ disfonksiyonunu en aza
indirmek ve iyilemeyi hzlandrmak iin kant-
bazl uygulamalar kullanr (ekil 48-2). Cerrahi
literatrdeki birok yayn bu programlarn cerrahi
sonular zerindeki olumlu etkilerini vurgulamak-
taysa da, bu programlarda anestezi ve analjezinin
roln belgeleyen raporlar azdr. Bir dier glk
bir ERP anestetik ynetimin sonular zerindeki
etkilerinin nasl deerlendirildiini saptamaktr.
Hastanede kal uzunluu baarnn en sk kullan-
KISIM V Perioperatif ve Kritik Hasta Tedavisi

B L M

49
Sv ve Elektrolit
Dengesizlikleri Olan
Hastalara Yaklam

T E M E L K AV R A M L A R

1 Osmotik basn genellikle sadece diffze
olmayan solt partikllerin saysna
baldr. nk solsyon iindeki
partikllerin ortalama kinetik enerjileri,
ktlelerinden bamsz olarak benzerdir.
2 ntraselller osmotik basncn en
nemli belirleyicisi potasyumdur, oysa
ekstraselller osmotik basncn en nemili
belirleyicisi sodyumdur.
3 ntraselller ve ekstraselller boluklar
arasnda sv deiimi, diffze olmayan
solt madde konsantrasyonlar aras
farkllklarla oluan osmotik glerle
ynetilir.
4 Hiponatreminin ciddi belirtileri genellikle
plazma sodyum konsantrasyonu <120
mEq/L olduunda ortaya kar.
5 Hiponatreminin hzl dzeltilmesine, ciddi
kalc nrolojik sekellerle sonulanan
pons demiyelinizasyonu (santral pontin
miyelinolizisi) elik eder.
6 Ekstraselller hacim artnn en byk
tehlikesi pulmoner interstisiyel dem,
alveoler dem veya plevra ya da asit
svsnn ar toplanmasna bal gaz
deiiminin bozulmasdr.
7 ntravenz potasyum klorr replasman
genellikle ciddi kardiyak belirtileri veya kas
gszl olan ya da olma riski altnda
olan hastalarda yaplr.
8 ldrc potansiyeli nedeniyle, 6
mEq/Li aan hiperkalemi her zaman tedavi
edilmelidir.
Semptomatik hiperkalsemi hzl tedaviyi
9
gerektirir. En etkili balang tedavisi,
rehidrasyonu takiben kalsiyum atlmn
arttrmak iin intravenz salin infzyonu
ve bir loop diretii uygulanmas ile
yaplan zorlu direzdir (idrar debisi 200-
300 mL/st).
10 Semptomatik hipokalsemi medikal olarak
acil bir durumdur ve intravenz kalsiyum
klorr (%10luk solsyondan 3-5 mL) veya
kalsiyum glukonat (%10luk solsyondan
10-20 mL) ile acilen tedavi edilmelidir.
11 Ciddi hipofosfatemisi olan baz hastalar
kas gszl nedeniyle postoperatif
mekanik ventilasyona gerek gsterebilir.
12 Belirgin hipermagnezemi solunum aresti
veya kardiyak areste yol aabilir.
13 zole hipomagnezemi kardiyak aritmilere
neden olma potansiyeli nedeniyle elektif
giriimler ncesinde dzeltilmelidir.

1107
1108 KISIM V Perioperatif ve Kritik Hasta Tedavisi
Perioperatif dnemde sv ve elektrolit dengesizlik-
leri olduka sktr. Cerrahi srasnda sv aklarn
dzeltmek ve kan kaybn karlamak iin sklkla
ok miktarda intravenz svya gereksinim olur.
Sv ve elektrolit dengesindeki byk dalgalanma-
lar kardiyovaskler, nrolojik ve nromuskler
fonksiyonlar hzla deitirebilir ve anestezistler
normal sv ve elektrolit fizyolojisini iyi anlamal-
dr. Bu blm, vcudun sv kompartmanlar ve sk
grlen sv ve elektrolit bozukluklarn, bunlarn
tedavisini ve anestetik yaklamlar incelemektedir.
Asit-baz bozukluklar ve intravenz sv tedavisi
sonraki blmlerde tartlmtr.
Solsyonlarn Terminolojisi
Uluslararas birim sistemleri (SI), halen klinik uy-
gulamada evrensel olarak benimsenmemitir ve
sklkla eski konsantrasyon terimleri kullanlr. Bu
nedenle, rnein, bir solsyondaki solt madde
miktar gram, mol veya ekivalan (edeer) olarak
belirtilebilir. Bir solsyonun konsantrasyonunun
her hacimdeki solt madde miktar veya eritici-
nin her arlndaki solt madde miktar olarak
belirtiliyor olabilmesi konuyu daha da karmak
yapmaktadr.
MOLARTE, MOLALTE VE
EKVALANS
Bir maddenin bir mol, 6.02 1023 molekl ta-
nmlar. Bu miktarn gram cinsinden arl ge-
nellikle gram-molekler arlk olarak gsterilir.
Molarite, solsyonun her litresindeki solt madde
mol saysn belirten konsantrasyonun standart SI
birimidir. Molalite, eriticinin her kilogramndaki
solt madde moln belirten alternatif bir terim-
dir. yonize olan maddeler iin ekivalan da sklkla
kullanlr: bir iyon solsyonunun ekivalanlarnn
says, kendinin elektrik yk (valans) ile mol sa-
ysnn arpmdr. Yani, MgCl2in 1 M solsyo-
nunun her litresinde 2 ekivalan magnezyum ve 2
ekivalan klorr vardr.
OSMOLARTE, OSMOLALTE
VE TONSTE
Osmoz, yar geirgen bir membrann iki taraf
arasnda diffze olmayan solt partikl konsant-
rasyon fark sonucu oluan, net sv hareketidir.
Osmotik basn, solt maddeyi dile etmek zere
svnn membrandan gemesini nlemek iin daha
fazla solt madde olan tarafa uygulanmas gerekli
olan basntr.
1 Osmotik basn genellikle sadece diffze ol-
mayan solt partikllerin saysna baldr.
nk solsyon iindeki partikllerin ortalama
kinetik enerjileri, ktleleri ne olursa olsun, ben-
zerdir. Bir osmol, ayrmayan maddelerin 1 mol-
ne eittir. Ancak iyonize maddeler iin her mol n
Osm eder; n burada oluan iyon eitlerinin say-
sdr. Buna gre, solsyonda znm NaCl gibi
yksek ionize bir maddenin 1 mol 2 Osm olu-
turur; gerekte katyon ve anyon arasndaki iyonik
etkileim her birinin etkin aktivitesini azaltr,
sonuta NaCl sadece %75i iyonize gibi davranr.
ki solsyon arasndaki 1 mOsm/Llik fark, 19.3
mmHglk bir osmotik basnla sonulanr. Bir
solsyonun osmolaritesi solsyonun her litresin-
deki osmollerin saysna eittir, oysa osmolalitesi
eritkenin her kilogramndaki osmollerin saysdr.
Tonisite, sk olarak osmolarite ve osmolalite yeri-
ne kullanlan bir terimdir, bir solsyonun hcre
hacmine olan etkisini gsterir. zotonik bir sols-
yonun hcre hacmi zerine etkisi yoktur, oysa hi-
potonik ve hipertonik solsyonlar sras ile hcre
hacmini arttrr ve azaltrlar.
Sv Kompartmanlar
Vcut suyu hcre membranlar ile ayrlm iki b-
yk kompartman arasnda dalr: intraselller sv
(ISS) ve ekstraselller sv (ESS). Ekstraselller sv,
intravaskler ve interstisiyel kompartmanlar ola-
rak tekrar ayrlr. nterstisiyel aralk, hcrelerin ve
vaskler endotelin dndaki tm svlar ierir. Her
kompartmann total vcut suyuna (TVS) ve vcut
arlna grece katlm Tablo 49-1de grlmek-
tedir.

Asit-Baz Dengesi
T E M E L K AV R A M L A R
1 Gl iyon fark, PCO2 ve total asit
konsantrasyonu fizyolojik sistemdeki
asit-baz dengesini en iyi ekilde aklar.
2 Bikarbonat tamponu, respiratuar asit-
baz bozukluklarna deil, metabolik
asit-baz bozukluklarna kar etkilidir.
3 Bikarbonat tamponlamasnn aksine,
hemoglobin hem karbonik (CO2) hem
de nonkarbonik (nonvolatil) asitleri
tamponlama gcndedir.
4 Genel bir kural olarak, her 0.25-1 mm
Hg PaCO2 ykseliinin [HCO3]i 1 mEq/L
arttrmas beklenebilir.
5 Asidemiye renal yant 3-ynldr:
(1) filtre edilen [HCO3] miktarnn
arttrlmas, (2) titre edilebilir asitlerin
atlmnn ykseltilmesi ve (3) amonyak
yapmnn arttrlmas.
6 Kronik respiratuar asidoz srasnda,
PaCO2de 40 mm Hgnn zerindeki her
10 mm Hg art iin plazma [HCO3]
yaklak 4 mEq/L ykselir.
7 Diyare hiperkloremik metabolik
asidozun en sk grlen nedenidir.
Vcuttaki hemen tm biyokimyasal reaksiyon-
lar fizyolojik hidrojen iyonu konsantrasyonunun
korunmasna baldr. Hidrojen iyonu konsantras-
yonu deiiklikleri yaygn organ disfonksiyonlar
ile ilikili olduundan bu durum sk ekilde regle
edilir. Bu reglasyonou kez asit-baz dengesi
olarak anlranestezistler iin birinci derecede
B L M
50
8 Akut ve kronik respiratuar alkalozis
arasnda ayrm her zaman yaplamaz,
nk kronik respiratuar alkaloza
kompanzatuar yant ok deikendir:
40 mm Hg zerinde PaCO2de her 10
mm Hg azal plazma [HCO3]n 2-5
mEq/L drr.
9 Gastrik svnn kusma veya gastrik
drenajla (nazogastrik aspirasyon)
srekli kayb belirgin metabolik
alkaloz, ekstraselller hacim azal ve
hipokalemi ile sonulanabilir.
10 Alkalemi ve hipokaleminin
kombinasyonu ciddi atriyal ve
ventrikler disritmileri tetikleyebilir.
11 Is deiiklikleri PCO2, PO2 ve pHy
etkiler. Hipotermi srasnda hem PCO2
hem de PO2 der, fakat pH ykselir,
nk s [HCO3] nemli derecede
deitirmez: PaCO2 der, fakat [HCO3]
deimez.
nemlidir. Anestezi srasnda ventilasyon ve per-
fzyondaki deiiklikler ve elektrolit ieren sols-
yonlarn infzyonu olaandr ve asit-baz dengesi
hzla deiebilir.
Asit-baz dengesi hakkndaki bilgilerimiz ge-
liiyor. Gemite, hidrojen iyonlarnn [H+] kon-
santrasyonu, CO2 dengesi ve baz fazlal/a
1141
1142 KISIM V Perioperatif ve Kritik Hasta Tedavisi
1 zerine odaklanmtk. imdi fizyolojik sis-
temlerdeki asit-baz dengesini en iyi, gl
iyon fark (strong ion difference: SID), Pco2 ve
total zayf asit konsantrasyonunun (ATOT) akla-
dn anladk.
Bu blmde asit-baz fizyolojisi, sk grlen
bozukluklar ve bunlarn anestetik etkileimleri
sorgulanmtr. Kan gazlarnn klinik deerleri ve
bunlarn anlamlar da tartlmtr.
Tanmlamalar
ASTBAZ KMYASI
Hidrojen yonu Konsantrasyonu
ve pH
Bir akkan sv iinde, su moleklleri geri dnl olduuna dikkat ediniz. (Narins RG, Emmett M: Simple
(reversibl) olarak hidrojen ve hidroksid iyonlarna
ayrr:
H2 O H+ + OH
Bu sre disosiyasyon sabiti, Kw ile tanmlanr:
KW = [H+] + [OH-] = 10-14
Bu tanmlamann paydasnda suyun konsant-
rasyonu ihmal edilmitir, nk bu nemli lde
deimez ve zaten sabite iinde mevcuttur. Bu ne-
denle, eer [H+] veya [HO-] verilmise, dier iyo-
nun konsantrasyonu kolayca hesaplanabilir.
rnek: Eer [H+] = 10-8 nEq/L ise, [HO-] =
10 -14 10-8 = 10-6 nEq/Ldir.
Arteriyel [H+] normalde 40 nEq/L veya 40
-9
10 mol/Ldir. Hidrojen iyonu konsantrasyonu ge-
nel olarak, [H+] iyonunun negatif logaritmas (10
bazl) olarak tanmlanan pH olarak ifade edilir (e-
kil 50-1). Bunun sonucu olarak, normal arteriyel
pH -log (40 10-9) = 7.40dr. 16 ile 160 nEq/L (pH
6.8-7.8) arasndaki iyon konsantrasyonlar hayatla
uyumludur.
Birok disosiyasyon sabiti gibi, Kw s deiiklik-
lerinden etkilenir. Dolaysyla, su iin elektrontra-
lite noktas 25Cde 7.0 pH da, 37C ise yaklak 6.8
pH da oluur; s ile ilikili deiiklikler hipotermi
srasnda nemli olabilir (bkz. Blm 22).
Fizyolojik svlar kompleks akkan solsyonlar
olduundan, suyun H+ ve OH-ya ayrmasn etki-
leyen dier faktrler SID, Pco2 ve ATOTdur.
140
120
Hidrojen iyonu (H+) nEq/L
As
100
id
em
i
Normal
80
60
Alk
40 ale
mi
40
20
0
6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7
pH
EKL 501 pH ve [H+] arasndaki iliki. pH 7.10 ve
7.50 arasnda pH ve [H+] ilikisinin neredeyse linear
and mixed acid-base disorder: a practical approach. Medicine
1980;49:161in izniyle kopyalanmtr.)
Asitler ve Bazlar
Bir asit genellikle bir proton (H+) vericisi, bir
baz ise bir proton alcs eklinde hareket ede-
bilen kimyasal madde trleri olarak tanmlanr
(Brnsted-Lowry tanmlamas). Fizyolojik so-
lsyonlarda Arrhenius tanmlamasn kullanmak
belki daha iyidir: Bir asit hidrojen ieren ve su ile
reaksiyona girerek hidrojen iyonlar oluturan bir
bileiktir. Bir baz suda hidroksid iyonlar olutu-
ran bir bileiktir. Bu tanmlamalar kullanlarak,
SID nemli hale gelir, nk solsyonlarn iin-
deki dier iyonlar (katyonlar ve anyonlar) suyun
disosiyasyon sabitesini ve dolaysyla hidrojen
iyonu konsantrasyonunu etkileyecektir. Bir gl
asit kolaylkla ve daima geri dnsz (irrever-
sibl) olarak bir H+ verip [H+]yi ykseltir, oysa bir
gl baz byk bir istekle H+ balayan ve [H+]yi
dren maddedir. Bunun aksine, zayf asitler
H+i reversibl olarak verir, zayf bazlar ise H+yi
reversibl olarak balar; her ikisi de [H+] zerin-
de gl asit ve bazlara gre daha az etkiye (ana
bileiin belirli konsantrasyonunda) sahip olma
eilimindedir. Biyolojik maddelerin ou ya zayf
asit veya zayf bazlardr.

Sv Dengesi ve Kan
rnleri Tedavisi
T E M E L K AV R A M L A R
1 Kristaloid solsyonlarn intravaskler
yar-mr 20-30 dk olduu halde, ou
kolloid solsyonunun intravaskler yar-
mr 3-6 st arasndadr.
2 Normal bir hematokrit dzeyi olan
hastalara transfzyon sadece kan
hacimlerinin %10-20sinden fazla
kayplardan sonra yaplmaldr. Doru
olan, hastann tbbi koullarna ve
cerrahi giriimlere gre karar vermektir.
3 En ciddi transfzyon reaksiyonlar
ABO uygunsuzluu nedeniyle oluur;
doal yolla kazanlm antikorlar
(yabanc) antijenlerle reaksiyona
girebilir, kompleman aktive eder ve
intravaskler hemolizle sonulanr.
4 Anestezi altndaki hastalarda, bir akut
hemolitik reaksiyon kendini s art,
aklanamayan taikardi, hipotansiyon,
hemoglobinri ve cerrahi sahada yaygn
sznt ile gsterir.
5 Kan rnlerinin allojenik transfzyonu
immn duyarll azaltabilir ve
inflamasyonu destekleyebilir.
En kk cerrahi giriimler dnda, hastalarn ntravaskler Hacmin
tmnde intravenz sv ve ila tedavisi iin ve-
nz yol gerekir ve baz hastalarda kan rnlerinin
transfzyonu gerekecektir. Anestezistler, varolan
sv veya elektrolit aklarn dzeltmek ve devam
eden kayplar karlamak iin intravaskler hacmi klinik ortamda kolayca yaplamadndan, genel-
doru deerlendirebilmelidir. Sv replasmannda
veya transfzyonda yaplan hatalar ciddi morbidi-
teye ve hatta lme neden olabilir.
B L M
51
6 mmn uyumazl ve immn
basklanmas olan hastalar (rn. prematre
yenidoanlar ve organ transplantasyonu
alclar ve kanser hastalar), transfzyon-
ilikili araclkl ciddi sitomegalovirus (CMV)
enfeksiyonlarna zellikle duyarldr. deal
olarak, bu tr hastalara sadece CMV-
negatif niteler verilmelidir.
Masif kan transfzyonlarn izleyen
7
cerrahi olmayan kanamalarn en
sk grlen nedeni dilsyonel
trombositopenidir.
8 Normal hastalarn ounda, transfzyon
hz her 5 dkda 1 niteyi gemedike
kardiyak depresyona neden olan
klinik olarak anlaml hipokalsemi
olumayacaktr ve belgelenmi
hipokalsemi yoksa, intravenz kalsiyum
tuzlarna nadiren gerek olur.
9 Yeterli doku perfzyonu onarldnda,
masif kan transfzyonlarndan
sonra en srekli asit-baz anormallii
postoperatif metabolik alkalozdur ve
sitrik asit ve laktik asidin hzl karacier
metabolizmasyla bikarbonata
dnmesi nedeniyledir.
Belirlenmesi
Sv kompartman hacimlerinin objektif lmleri
likle intravaskler hacmin klinik tahminlerine
gvenmek gerekir. ntravaskler hacim hastann
yks, fizik muayene veya laboratuvar inceleme-
1161
1162 KISIM V Perioperatif ve Kritik Hasta Tedavisi

leri kullanlarak ve sklkla gelimi hemodinamik TABLO 511 Sv kayb belirtileri

monitorizasyon tekniklerinin yardm ile tahmin (hipovolemi).
edilebilir. Uygulanan yntemden bamsz olarak, Sv Kayb (Vcut arlnn Yzdesi
ilk izlenimleri dorulamak ve sv, elektrolit ve Olarak Belirtilir)
kan bileikleri tedavisini ynlendirmek iin seri Belirtiler 5% 10% 15%
incelemeler gerekir. Tm parametreler indirekt ve
Mukz Kuru ok kuru atlam
nonspesifik hacim lmleri olduundan, lm-
membranlar
ler birbirini tamamlamaldr; herhangibir tek pa-
rametreye gvenmek hatal kararlara yol aabilir. Bilin Normal Letarjik Bulank

Ortostatik Yok Var Belirgin

deiiklikler
HASTANIN YKS Kalp >15 bpm 1
hznda
Hastann yks preoperatif hacminin deerlen- Kan >10 mm Hg 
dirilmesinde nemli bir aratr. nemli faktrler basncnda
yakn zamanda oral alm, srarl kusma veya diya-
drar akm hz Hafif Azalm Belirgin
re, gastrik aspirasyon, nemli kan kayb veya yara azalm azalm
drenaj, intravenz sv ve kan uygulamalar ve eer
hastada bbrek yetersizlii varsa son hemodiyaliz Nabz Normal Artm >100 Belirgin
veya atm azalm >120
zamandr. artm atm

Kan basnc Normal Solunum Hafif azalm

FZK MUAYENE
Hipovoleminin en nemli ipular anormal deri
turgoru, mukz membranlarn dehidrasyonu, fi-
liform periferik nabz, istirahatte yksek kalp hz
ve dk kan basnc ve supin pozisyondan oturur
veya ayaa kalkma pozisyonuna geme srasndaki
ortostatik deiiklikler ve dk idrar akm mik-
tardr (Tablo 51-1). Ne yazk ki, anestezi srasn-
da kullanlan birok ila ve yan sra cerrahi giri-
imlere nroendokrin stres yantlar bu belirtileri
deitirir ve erken postoperatif dnemde bunlar
gvenilmez hale getirir. ntraoperatif olarak, bir
periferik nabzn dolgunluu, idrar akm miktar
ve kan basncnn pozitif-basnl ventilasyona ve
anesteziklerin vazodilatr veya negatif inotropik
etkilerine yant gibi indirekt belirtiler en sklkla
kullanlanlardr.
Kardiyak, hepatik ve renal fonksiyonlar nor-
mal olan hastalarda gode brakan demyataa
baml hastada presakral veya ayaktaki hastada
pretibialve artm idrar akm ar ekstrasell-
ler hacmin ve normal kardiyak, hepatik ve renal
fonksiyonu olan hastalarda ise olas hipervolemi-
nin belirtileridir. Konjestif kalp yetersizlii gibi du-
rumlarda hipervoleminin ge belirtileri taikardi,
ykselmi juguler nabz basnc, akcierde raller,
wheezing (hrtl solunum), siyanoz ve pembe,
kpkl akcier sekresyonlardr.
deiiklikler
ile azalm
1atm = dakikadaki kalp atm says.
LABORATUVAR
DEERLENDRMES
ntravaskler hacim ve doku perfzyonunun ye-
terliliini belirlemek iin seri hematokrit lm,
arteriyel kan pHs, idrar dansitesi veya osmolali-
tesi, idrar sodyum ve klor konsantrasyonu, serum
sodyum ve serum kreatininin kan re nitrojeni-
ne (BUN) oran gibi eitli laboratuvar lmleri
kullanlabilir. Bununla birlikte, bu lmler int-
ravaskler hacmin sadece indirekt gstergeleridir
ve intraoperatif dnemde ounlukla gvenilir
deildir nk eitli deikenlerden etkilenir ve
laboratuvar sonular ounlukla gecikir. Dehid-
ratasyonun laboratuvar bulgular hematokrit art-
, ilerleyici metabolik asidoz (laktik asidoz dahil),
1.010un zerinde idrar dansitesi, 10 mEq/Lden
az idrar sodyumu, 450 mOsm/kgn stnde id-
rar osmolalitesi, hipernatremi ve 10:1den byk
BUN-kreatinin orann ierebilir. Akut kan kay-
bna sekonder akut hipovolemisi olan hastalarda

Termoreglasyon,
Hipotermi ve Malign
Hipertermi
T E M E L K AV R A M L A R
1 Anestetize bir hastada aktif stma
giriimi yoksa, kor (core) s genel
anestezinin ilk saati srasnda 1-2C
der (faz bir), bunu sonraki 3-4 saat
srasnda daha kademeli bir azalma izler
(faz iki) ve eninde sonunda bir dengeli
durum noktasna ular.
2 Normal, anestetize edilmemi bir
hastada hipotalamus i (kor) sy, bir
uta terleme ve vazodilatasyon eii ve
dierinde vazokonstriksiyon ve titreme
eii olan ve eikler aras snr olarak
isimlendirilen ok dar bir aralkta korur.
3 Anestezikler bu hipotalamik
refleks yantlarla etkileerek santral
termoreglasyonu inhibe eder.
4 Postoperatif hipotermi eer varsa,
bir gl-hava stma aygtlaryla
tedavi edilmelidir; alternatif (fakat
daha az tatmin edici) olarak, vcut
ssn normale dndrmek iin stc
klar ve stma blanketleri (battaniye)
kullanlabilir.
5 Bir malign hipertermi (MH) ata
yayan hastalarn neredeyse % 50si,
nceki sorunsuz anestezi maruziyeti
srasnda en az bir kez tetikleyici olarak
tannan bir ajan almtr. Bir tetikleyici
ajana her maruz kaln ardndan neden
MH olumad belli deildir.
6 Anestezi srasnda bir MH atann en
erken belirtileri suksinilkolin-nedenli
masseter kas rijiditesi (masseter muscle
rigidity: MMR) veya dier kas rijiditeleri,
B L M
52
taikardi ve hiperkarbidir (artm CO2
retimi nedeniyle).
Greceli olarak yksek MH insidans ile
7
ilikili iskelet kas hastalklar santral-
kor hastal, multi-minikor miyopati
ve King-Denborough sendromudur.
Duchenne ve dier muskler distrofiler,
nonspesifik miyopatiler ve osteogenesis
imperfekta baz raporlarda MH-benzeri
semptomlarla ilikilendirilmitir; ancak,
bunlarn MH ile ilikisi tartmaldr.
8 MH atann tedavisi ata
sonlandrmaya ve hipertermi ve asidoz
gibi komplikasyonlarn tedavisine
yneliktir. MHnin mortalite oran,
hemen uygulanan tedaviye ramen %
5-30 aralndadr. lk nce ve en nemli
olarak tetikleyici ajan kesilmeli; ikincisi,
hemen dantrolen verilmelidir.
9 Bir hidantoin derivesi olan dantrolen,
kalsiyum iyonlarnn sarkoplazmik
retikulumdan salnmn inhibe ederek
kas kontraksiyonlarn dorudan
engeller. Dozu atak sonlanana kadar
her 5 dakikada bir intravenz olarak
2.5 mg/kgdr. lk tedaviden sonra
dantrolene 24 st devam edilmelidir.
10 Propofol, tiyopental, etomidat,
benzodiazepinler, ketamin, opioidler,
droperidol, nitrz oksit, nondepolarizan
kas geveticiler ve tm lokal
anestezikler MH-duyarl hastalar iin
gvenli, tetikleyici olmayan ajanlardr.
1183
1184 KISIM V Perioperatif ve Kritik Hasta Tedavisi
TERMOREGLASYON VE
HPOTERM
Genellikle 36Cnin altnda bir vcut ss olarak
tanmlanan hipotermi anestezi ve cerrahi sra-
snda sklkla oluur. stemsiz perioperatif hi-
potermi u yalarda olan ve abdominal cerrahi
veya uzun sreli giriimler uygulanan hastalar-
da, zellikle souk ameliyathane ortamlarnda
daha sk geliir; bu komplikasyonu nlemek iin
adm atlmadka, neredeyse bu tip her hastada
oluacaktr.
Hipotermi metabolik oksijen gereksinimini
azaltr ve serebral ve kardiyak cerrahi srasnda
koruyucu olabilir. Yine de, hipoterminin birok
zararl etkisi vardr (Tablo 52-1). Gerekten, is-
temsiz intraoperatif hipotermi artm mortalite ile
ilikilidir.
s normalde santral venz kann ssyla ay-
ndr (ekstrakorporal perfzyonda olduu gibi g-
1 receli olarak hzl s deiiklikleri dnemleri
dnda). Anestetize bir hastada aktif stma
giriimi yoksa, i s genel anestezinin ilk saati sra-
snda 1-2C der (faz bir), bunu sonraki 3-4 saat
srasnda daha kademeli bir azalma izler (faz iki)
ve eninde sonunda bir dengeli durum noktasna
ular (faz ). Genel, epidural veya spinal aneste-
ziyle, anestezi-nedenli vazodilatasyona bal olarak
scak santral kompartmanlardan (rn. abdomen,
toraks) souk periferik dokulara s dalm, faz
TABLO 521 Hipoterminin zararl
etkileri.
Kardiyak aritmiler ve iskemi
Periferik vaskler diren art
Hemoglobin-oksijen satrasyon erisinin sola
kaymas
Geri dnml koaglopati (trombosit
disfonksiyonu)
Postoperatif protein katabolizmasnda ve stres
yantlarda art
Deimi mental durum
Bbrek fonksiyonu bozukluu
la metabolizmasnda gecikme
Yara iyilemesinin yavalamas
nfeksiyon riskinin artmas
Faz I Faz II Faz III
37
36
Is (C)
35
34
1 2 3 4 5 6 7
Zaman (anestezi saatleri)
EKL 521 Genel anestezi srasnda istemsiz
hipotermi tipik bir model izler: ilk saat (faz bir, yeniden
dalm) srasnda i sda sert bir d, sonraki 3-4
saat srasnda kademeli bir azalma (faz iki, s kayb)
izler, erge bir denge durumuna (faz , dengelenme)
ular.
bir srasnda snn ilk dnn ounu aklar,
hastadan evreye gerek s kaybnn katks mini-
maldir. evreye s kaybnn devam etmesi, ikinci
faz srasnda sonraki yava azaltan sorumlu gibi
gzkmektedir. Denge durumunda, s kayb me-
tabolik s retimine eitlenir (ekil 52-1).
2 Normal, anestetize edilmemi bir hasta-
da hipotalamus i sy, bir uta terleme ve
vazodilatasyon eii ve dierinde vazokonstrik-
siyon ve titreme eii olan ve eikler aras aralk
(interthreshold range) olarak isimlendirilen ok
dar bir aralkta korur. snn derecesinin kk
bir miktar ykselmesi terleme ve vazodilatasyona
neden olur, kor snn minimal azalmas ise vazo-
3 konstriksiyonu ve titremeyi tetikler. Anes-
tezikler bu hipotalamik refleks yantlarla
etkileerek santral termoreglasyonu inhibe eder.
rnein, izofluran s eiinde vazokonstriksi-
yonu tetikleyen doza-baml bir (inhale edilen
izoflurann her yzdesi iin 3C) dme yapar.
Hem genel hem de rejyonel anestezikler, farkl
mekanizmalarla olsa da, eikler aras aral art-
trr. Spinal ve rejyonal anestezikler, genel anes-
tezikler gibi, vazodilatasyona ve snn internal
redistribsyonuna (yeniden dalm) neden ola-

Perioperatif ve Kritik
Hasta Bakmnda
Beslenme
T E M E L K AV R A M L A R
1 Elektif cerrahi uygulanan zinde, nceden
iyi beslenmi bir hasta postoperatif
dnemde, sv ve elektrolit gereksinimleri
karlanmak kouluyla, sonularda aka
belli olan ters bir etki olumadan bir
haftaya kadar a kalabilir. Dier yandan,
birok almada iyi beslenmemi
hastalarn cerrahiden nce enteral
veya parenteral yollarla beslenmeden
(nutritional repletion) yarar grd
iyice anlalmtr.
2 Total parenteral beslenme (total
parenteral nutrition: TPN) endikasyonlar
enteral solsyonlar absorbe edemeyen
(ince barsak tkankl, ksa barsak
sendromu v.b.) hastalarla snrldr;
enteral beslenme (enteral nutrition:
EN) beslenme gereksinimini tam olarak
salayamadnda, ENyi desteklemek iin
ksmi parenteral beslenme endike olabilir.
3 TPN iin genellikle bir venz yol gerekir,
kateterin ucu superior vena kavann
Beslenme ile ilikili konular cerrahi anestezistle-
rinin olaan kayglarndan uzak gibi grlmektedir.
Dier yandan son yllarda, byk bir ksm cerrahi
hizmetlere gereksinimi olacak kritik hastal olan
hastalarda elverili sonular iin uygun beslenme
desteinin kilit nemde olduu anlalmtr. Ciddi parenteral beslenmenin (parenteral nutrition: PN) mi
beslenme bozukluu (malnutrisyon) yaygn organ
disfonksiyonuna neden olur ve perioperatif morbidi-
te ve mortalite orann arttrr. Nutritional repletion
kritik hastalarda yara iyilemesini dzeltir, immn
kompedans restore eder ve morbidite ve mortalite
orann azaltr. Bu blmde cerrahi uygulanan veya
B L M
53
iinde olmaldr. TPN solsyonunun
infze edilecei yol (line) veya port, eer
mmknse, bu amaca tahsis edilmelidir
ve kateterin yerletirilmesi ve bakm iin
kat steril teknikler uygulanmaldr.
4 Kritik hastal olan hastalarda, bir
EN infzyonunun kesilmesi inslin
infzyonlarnda ve intravenz sv
hzlarnnn idamesinde potansiyel
olarak tehlikeli birok ayarlamalar
gerektirebilir. Bu arada, uygun ekilde
yerletirilmi bir gastrointestinal
beslenme tp yoluyla verilen EN
infzyonlarnn aspirasyon pnmonisi
riskini arttrdna ait kantlar azdr.
5 TPN infzyonunun devam etmesi,
azaltlmas, %10 dekstroz ile
deitirilmesi veya durdurulmasndan
bamsz olarak, ksa, kk cerrahi
giriimler dnda tm cerrahi giriimler
srasnda kan glukozunun izlenmesi
gerekir.
kritik hastal olanlarda beslenmenin tam bir deer-
lendirmesi yaplmamtr, daha ok bu gibi hastalarda
temel beslenme destei salamak iin ereve olutu-
rulmutur. Biz, rnein, bireysel olarak bir hastada
enteral beslenmenin (enteral nutrition: EN) mi, yoksa
gereksinimleri en iyi ekilde karlayacan ele aldk.
Bu blm ayrca, genel anestezi uygulanmadan nce
hastaya EN verilmemesi gereken sre gibi anestetik
tercihler ve dogmalarla, hastann sregiden beslenme
gereksinimlerinin birbirine ters debildii koullar
ksaca gzden geirmitir.
1193
1194 KISIM V Perioperatif ve Kritik Hasta Tedavisi
TEMEL BESLENME
GEREKSNMLER
Normal vcut ktlesinin, kompozisyonunun, ya-
psnn ve fonksiyonunun srdrlmesi periodik
olarak su, enerji maddeleri ve spesifik besinlerin
alnmasn gerektirir. Baka besinlerden sentez-
lenemeyen besinlere esansiyel besinler denir.
Vcudu oluturan binlerce bileiin oluumu iin
olduka az esansiyel besin gereklidir. Bilinen esan-
siyel besinler 8-10 amino asit, 2 ya asidi, 13 vita-
min ve yaklak olarak 16 mineralden ibarettir.
Enerji, normal olarak diyetle alnan veya en-
dojen karbonhidrat, ya ve proteinlerden salanr.
Bu maddelerin metabolik ykm normal hcre
fonksiyonlar iin gerekli olan adenozin trifosfat
oluturur. Diyetle alnan yalar ve karbonhidratlar,
normal artlarda vcudun enerji gereksiniminin
ounu karlar. Diyetle alnan proteinler, protein
sentezi iin gerekli olan amino asitleri salar; an-
cak, bunlarn alnm gereksinimi atnda, amino
asitler enerji maddesi olarak da fonksiyon gre-
bilir. Karbonhidrat, ya ve proteinlerin metabolik
yolaklar, metabolik ara rnler arasnda baz bir-
biri aras geiler oluabilecek ekilde st ste bin-
mitir (bkz. ekil 32-4). Bu nedenle, fazla amino
asitler karbonhidrat veya ya asidi n maddelerine
dntrlebilir. Fazla karbonhidratlar karacier
ve iskelet kaslarnda glikojen eklinde depolanr.
Glikojen depolar doyduunda (erikinlerde 200-
400 g) fazla karbonhidrat ya asitlerine evrilir ve
ncelikle ya dokusu hcrelerinde trigliserid ola-
rak depo edilir.
Alk srasnda, esansiyel dokularn protein ie-
rii korunur. Alk srasnda kan glukoz konsant-
rasyonu dtke inslin sekresyonu azalr ve glu-
kagon gibi kar-dzenleyici (counterregulatory)
hormonlar artar. Hepatik ve daha az oranda renal
glukojenoliz ve glukoneogenez arttrlr. Glukojen
depolar tkendiinden (24 st iinde), glukoneo-
genezis (amino asitlerden) giderek daha nemli
hale gelir. Sadece nral dokular, bbrek medullas
hcreleri ve eritrositler glukoz kullanmaya devam
ederbu aslnda doku proteinlerini korur. Lipoliz
artar ve yalar balca enerji kayna haline gelir.
Trigliseridlerden kaynaklanan gliserol glikolitik
yolaa girer ve ya asitleri asetilasetilkoenzik A
(asetil-CoA)ya paralanr. Fazla asetil-CoA keton
cisimlerini oluturur (ketosis). Baz ya asitleri
glukoneogeneze katk yapabilir. Eer alk uzun
srerse, beyin, bbrek ve kas da keton cisimlerini
etkin bir ekilde kullanmaya balar.
1 Elektif cerrahi uygulanan zinde, nceden iyi
beslenmi bir hasta postoperatif dnemde,
sv ve elektrolit gereksinimleri karlanmak ko-
uluyla, sonularda aka belli olan ters bir etki
olumadan bir haftaya kadar a kalabilir. Erken
postoperatif dnemde nutritional repletionun
yarar tam olarak tanmlanmamtr, fakat muh-
temelen malnutrisyonun derecesi, besin maddesi
eksikliinin saysna ve hastalk/yaralanmann id-
detiyle ilikilidir. Dahas, akut hastalk sonrasnda
beslenme desteinin optimal zaman ve miktar
bilinmemektedir. Dier yandan, kt beslenmi
hastalar cerrahiden nce nutritional repletiondan
yarar grebilir.
Modern cerrahi uygulama hzlanm bir der-
lenme beklentisindedir. Hzlanm derlenme pro-
tokolleri genellikle gastrointestinal yol cerrahisi
geirmi hastalarda bile erken enteral beslenmeyi
kapsar, bu nedenle uzam postoperatif alk d-
nemleri artk genel bir uygulama deildir. Tm
iyi-beslenmi hastalar cerrahi sonras alktan 5
gn sonra beslenme destei almaldr ve sregiden
kritik hastal veya ciddi malnutrisyonu olanlara
beslenme destei hemen verilmelidir. Kt bes-
lenmi hastalar farkl bir konumdadr ve bu gibi
hastalar hem preoperatif hem de erken postope-
ratif beslenmeden yarar grebilir. Aktr ki, yara
iyilemesi enerji, protein, lipidler, elektrolitler, eser
elementler ve vitaminleri gerektirir. Bu maddeler-
den herhangibirinin eksiklii yara iyilemesini ge-
ciktirebilir ve infeksiyonlar gibi komplikasyonlara
yatkn hale getirir. Besin eksiklii, artm respira-
tuar gereksinimin desteklenmesi ve hastann erken
mobilizasyonu iin nemli olan optimal kas fonk-
siyonunu da geciktirir.
stirahat metabolik hz indirekt kalorimetri
(metabolik kart olarak bilinir) kullanlarak hesap-
lanabilir (fakat ounlukla doru deildir) veya
enerji tketiminin gnlk enerji gereksinimine
yakn bir deer ortaya karan standart bir nomog-
ram (Harris-Benedict forml gibi) kullanarak
tahmin edilebilir. Alternatif olarak, basit ve pratik
bir yaklam hastann gnlk ihtiyacnn 20-30
kcal/kg olduunu varsayar. Arlk genellikle ideal
vcut arl veya uyarlanm vcut arl ola-

Anestezi
Komplikasyonlar
T E M E L K AV R A M L A R
1 Anestetik komplikasyonlarn oran
asla sfr olmayacaktr. Tm anestezi
uygulayclar deneyimleri, becerileri,
zenli almalar ve iyi niyetlerinden
bamsz olarak, hasta hasar ile ilikili
anestetik konulara itirak edecektir.
2 Drt koul bir araya geldiinde
malpraktis oluur: (1) uygulaycnn
hasta iin grevli olmas gerekir; (2) bir
grev ihmalinin (bakm standartlarndan
sapma) bulunmas gerekir; (3) hastann
(davac) bir hasara uram olmas
gerekir ve (4) bakm standartlarndan
sapmann hasarlanmay douran neden
olmas gerekir.
3 Anestezi kazalar nlenebilir ve
nlenemez olarak snflandrlr.
nlenebilir kazalarn ou gere
malfonksiyonlarndan deil, insan
hatalarndan oluur.
4 Solunumla ilikili olaylara balanan
lmlerin kardiyovaskler zararl
olaylardan greceli olarak daha ok
azalmas, kapnograf ve oksimetrelerin
standart monitrler olarak
kullanmlarnn yaygnlamasna
balanmaktadr.
5 Anestetik lmlerin ou sadece bir seri
rastlantsal durumlar, yanl kararlar ve
teknik hatalar (hatalar zinciri) ayn anda
bir araya geldiinde oluur.
B L M
54
6 Mekanizmalar farkl olduu halde,
anaflaktik ve anaflaktoid reaksiyonlar
genellikle klinik olarak ayrt
edilemeyebilir ve yaam eit derecede
tehdit ederler.
7 Anestetik ajanlara bal gerek anaflaksi
nadirdir; anaflaktoid reaksiyonlar daha
sktr. Kas geveticileri anestezi srasnda
grlen anaflaksinin en sk rastlanan
nedenidir.
8 Spina bifida, spinal kord hasar ve
genitoriner blgeye ait konjenital
anormallikleri olan hastalarda lateks
allerjisi insidans ok yksektir. Lateks
anafilaksisinin insidans ocuklarda 10
000de 1 olarak tahmin edilmektedir.
9 Anestetik ajanlarn eser miktarna maruz
kalmann ameliyathane personelinin
salna zararl olduuna ilikin ak
kantlar olmasa da, Birleik Devletler
Mesleki Salk ve Gvenlik daresi
(United States Occupational Health
and Safety Administration), nitrz
oksit iin 25 ppmden az ve halojenli
anestetikler iin 0.5 ppm (halojenli
anestetik tek bana kullanyorsa 2 ppm)
konsantrasyonu kabul edilebilir en fazla
eser konsantrasyon olarak belirlemitir.
10 Delikli (hipodermik) ineler, daha fazla
bulatrclk potansiyelleri nedeni
ile deliksiz (cerrahi) inelerden daha
ok risk oluturur. Eldivenler, inesiz
sistemler veya korumal ine aygtlarnn
kullanlmas baz hasarlar (hepsini deil)
azaltabilir.
devam ediyor
1199
1200 KISIM V Perioperatif ve Kritik Hasta Tedavisi
devam
11 Anesteziyoloji ila bamll iin yksek
risk tayan bir uzmanlk daldr.
12 Radyasyon dozlarn en aza indirgeyen
nemli yntem, giriim srasnda
total maruziyet sresini snrlama, uygun
1 Anestetik komplikasyonlarn oran asla s-
fr olmayacaktr. Tm anestezi uygulayc-
lar deneyimleri, becerileri, zenli almalar ve
iyi niyetlerinden bamsz olarak, hasta hasar ile
ilikili anestetik konulara itirak edecektir. Dahas,
beklenmeyen ters perioperatif sonular, dorudan
anestetik kt ynetimden kaynaklanmasalar bile,
hukuk davasna yol aabilir. Bu blm anesteziye
sekonder komplikasyonlara yaklam ele alm
ve bir Amerikalnn (ABD) bak asndan tbbi
malpraktis ve yasal konular tartmtr. Kendi
lkelerini baz alan okuyucular bu blm kendi
uygulamalar ile balantl bulmayabilir.
HUKUK DAVALARI VE
ANESTEZ
Tm anestezi uygulayclarnn ters sonular olan
hastalar olacaktr ve ABDde anestezistlerin ou
kariyerlerinin bir noktasnda malpraktis davalary-
la birinci derecede veya baka bir ekilde karlaa-
caktr. Sonu olarak, tm anestezi personeli hukuk
davasnn kendi profesyonel yaamnn bir paras
olmasn beklemeli ve altklar topluluk iin uy-
gun kapsaml, doru zml tbbi malpraktis si-
gortas edinmelidir.
Beklenmeyen bir olay olutuunda, anestezi
ekibi uygun bir ayrc tan ortaya koymak, ge-
rekli konsltasyonu aratrmak ve hastadaki ha-
sar azaltmak (mmkn olan en yksek derece-
de) iin bir tedavi plan oluturmak zorundadr.
Hasta kaytlarnda uygun belgelemeler nemli
olabilir, nk birok ters sonu tesis-bazl ve uy-
gulama-bazl kalite kontrol performans arttrma
otoriteleri tarafndan gzden geirilecektir. Kabul
edilebilir uygulamadan bir sapma muhtemelen
koruyucularn kullanlmas ve radyasyon
kaynana olan mesafeyi mmkn
olduunca uzatmaktr.
uygulaycnn kalite kontrolne kaydedilecektir.
Ters bir sonu davaya gittiinde, tbbi kayt uygu-
laycnn olay anndaki etkisini belgeler. Davann
sorgulanan olgu hakknda anestezi uygulaycna
soru sorulduu noktaya gelmesinden nce sk-
lkla yllar geer. Anlar snse de, ak ve tam bir
anestezi kayd, bir komplikasyonun saptandn
ve uygun ekilde tedavi edildiinin inandrc ka-
ntlarn verebilir.
Bir doktorun intraoperatif olaylar, tedavi ka-
rarlar ve bir ters olay evreleyen koullar hak-
knda hasta ve aileyle iletiim kurmak iin tm
abalarna ramen, bir hukuk davas alabilir.
Hangi davann davaclar! tarafndan takip edile-
ceini nceden bilmek mmkn deildir. Aneste-
zi bakmnn standartlara uyduu akca belli (en
azndan savunma ekibine) olduunda bir hukuk
davas alabilir ve tersine, aikar bir anestezi ku-
suru bulunduunda dava almayabilir. Ekono-
mik olarak retken, gen bir kiide beklenmeyen
bir lm, paralizi veya beyin lm davac avu-
katlar iin zellikle ekicidir. Bir hastada beklen-
meyen bir kt sonu olutuunda, birinin hasta
veya hastann ailesi ya da yasal vasileriyle pozi-
tif ilikisi olmasndan bamsz olarak, hukuk
davas beklenmelidir.
Drt koul bir araya geldiinde malpraktis
2
oluur: (1) uygulaycnn hasta iin grev-
li olmas gerekir; (2) bir grev ihmalinin (bakm
standartlarndan sapma) bulunmas gerekir; (3)
hastann (davac) bir hasara uram olmas gere-
kir ve (4) hasarlanmay douran nedenin bakm
standartlarndan sapma olmas gerekir. Grev, bir
uygulaycnn bakm salama zorunluluu (dok-
tor-hasta ilikisi) olduunda sz konusudur. Bir
uygulayc grevini yerine getiremediinde, grev

Kardiyopulmoner
Ressitasyon
Martin Giesecke, MD ve Srikanth Hosur, MBBS, MD
T E M E L K AV R A M L A R
1 Kardiyopulmoner ressitasyon ve acil
kardiyak mdahale bir kiinin hayati
organlarnn yeterli oksijenasyonu
veya perfzyonunu salanamad
durumlardasadece kardiyak veya
solunum arestinden sonra deil
dikkate alnmaldr.
2 Seilen transtrakeal jet ventilasyon
sisteminden bamsz olarak, transtrakeal
jet ventilasyon kolayca temin edilmeli,
dk kompliyansl tp kullanlmal ve
gvenilir balantlar olmaldr.
3 Eer enenin itilmesi (jaw-thrust)
manevras ile ak bir hava yolu
salanrsa, gs kompresyonu
ve ventilasyon, entbasyon iin
geciktirilmemelidir.
4 Entbasyon abalar ventilasyonu 10
snden fazla kesintiye uratmamaldr.
5 Gs kompresyonlar nabz alnamayan
hastalarda derhal balatlmaldr.
6 Tek ya da iki kurtarc tarafndan
uygulanan erikin resussitasyonunda, 30
kompresyonda iki soluk (30:2) uygulanr,
her iki soluk 3-4 snde verilmelidir.
Kurtarc saysndan bamsz olarak
kardiak kompresyon says 100/dk
olmaldr.
7 Hastanelerde ve gnbirlik bakm
nitelerinde alan salk personeli
Anestezi biliminin bir hedefi de cerrahi srasnda
vital organ sistemlerinin fonksiyonlarn devam
ettirmektir. Bu yzden ameliyathane dnda kar-
diyopulmoner ressitasyon tekniklerinin gelitiril-
mesinde anestezistlerin etkin rol oynamas artc durumlardasadece kardiyak veya solunum ares-
olmamaldr. Kardiyopulmoner ressitasyon ve
B L M
55
ventrikler fibrilasyonla kollaps olan
hastalarda erken defibrilasyonu
mmkn olan en ksa srede
yapabilmelidir. ok arestin 3 dks ( 1
dk) iinde verilmelidir.
8 Sodyum bikarbonat deil, fakat
lidokain, epinefrin, atropin, nalokson
ve vasopressin, ucu endotrakeal
tp geecek ekilde yerletirilen bir
kateterden verilebilir. Erikin hastalarda
intravenz yolla nerilen dozun 2-2
kat dozlarn 10 mL normal salin
veya distile su iinde dile edilerek
uygulanmas nerilir.
9 Eer intravenz kanlasyonun zorsa,
bir intraossez infzyon ocuklarda acil
damar yolu salayabilir.
10 Karbon dioksit, hcre membranlarn
ve kan-beyin bariyerini kolayca
getiinden, ancak bikarbonat
geemediinden, sonuta gelien
arteriyel hiperkapni intraselller doku
asidozuna neden olacaktr.
11 Bir kalp pili spikendan sonra geni
bir QRS kompleksinin grlmesi,
kalbin elektriksel aktivitesi olduunu
gsterir, ancak mekanik (ventrikler)
yakalama (capture [kaptr]) nabz
ve kan basncnn dzelmesi ile
dorulanmaldr.
1 acil kardiyak mdahale (cardiopulmonary
resusscitation and emergency cardiac care:
CPR-ECC), bir kiinin hayati organlarnn yeterli
oksijenasyonu veya perfzyonunu salanamad
tinden sonra deildikkate alnmaldr.
1231
1232 KISIM V Perioperatif ve Kritik Hasta Tedavisi
TABLO 551 Acil Kardiak Mdahale
(ECC).
1. Gelien olay farketme
2. Acil yant sistemini etkinletirme
3. Temel yaam destei
4. Defibrilasyon
5. Ventilasyon
6. Farmakoterapi
Bu blmde kardiyopulmoner ressitasyonun
ABCDlerinin: Airway-hava yolu, Breathing-so-
lunum, Circulation-dolam ve Defibrillation-
defibrilasyon (Tablo 55-1, ekiller 55-1 ve 55-2)
balatlmas ve srdrlmesi iin 2010 ylnda
Amerikan Kalp Dernei (American Heart As-
sociation: AHA) ve Resusitasyon iin Uluslara-
ras rtibat Komitesinin (International Liaison
Committee on Resuscitation: ILCOR) tarafndan
oluturulan neriler sunulacaktr. Halktan kii-
lerin yapaca mdahaler iin, nabzn kontrol
edilmemesi ve ilk birka dakika iin ventilasyon
yaplmadan kalp masaj yaplmasnn ventilas-
yonla birlikte kalp masaj yaplmas kadar etkin
olabildii konular hl nemini korumakta-
dr. Eer halktan bir kii azdan aza solunum
yapma konusunda isteksizse, sadece kalp masaj
yapmas hibir ey yapmamasndan daha iyidir.
Salkla uraanlar iin ise, bifazik elektrik akm
kullanan defibrilatrleri kullanarak defibrilasyon
yaplmas en iyi sonucu verir ve trakeal tpn
(TT) yerletirilmesi kalitatif kapnografik dalga-
formu analizi kullanlarak dorulanmaldr. Daha
nemlisi, yeni klavuzda kompresyonlarn kalite
ve yeterlilii, kompresyonlara ara verme ve ok
ncesi duraklama (preok pause) (son kompres-
yondan ok verilmesine kadarki sre) sresinin
azaltlmas vurgulanmtr.
Resusitasyonda basamak sralamas 2010 kla-
vuzunda ABCden (hava yolu-solunum-nce, do-
lam sonra) CABye (nce kompresyon, hava yolu
ile solunum tedavisi sonra) deitirilmitir. CPR
(KPR) kalitesini optimize etmek ve spontan dola-
mn geri dnmesi (return of spontaneous circu-
lation: ROSC) iin fizyolojik monitorizasyon yn-
temleri vurgusuna da yer verilmitir. On ve katlar
kural uygulanabilir: nabz kontroln 10 snden
ksa, hava yolunu yerletirmek ve tesbit etmek iin
10 snden az, end-tidal karbon dioksid basncn
(Petco2) 10un stnde ve arteriyel diastolik ba-
snc 20den ve santral venz oksijen satrasyonu-
nu (Scvo2) 30dan yksek tutmak iin hedef gs
kompresyonu yeterlilii.
la nerilerindeki deiiklikler nabzsz elekt-
riksel aktivite (pulseless electrical activity (PEA) ve
asitoli durumunda atropinin terkedilmesi, ayrca
anstabil/semptomatik bradikardide alternatif bir
pace olarak kronotrop ila infzyonlarnn kulla-
nlmas ve geni kompleksli monomorfik taikardi
tedavisinde adenosin kullanlmas nerileridir.
Bu blm, zel donanm kullanlmayan yaam
desteinin (Temel Yaam Destei: TYD) veya zel
donanm ve ilalarn kullanld (leri Yaam Des-
tei: YD) yaam desteinin genel seyrinin yerine
gemeyi hedeflememitir. Yenidoanlar, ocuklar
ve erikinler iin neriler tanmlanmtr; yenido-
an ressitasyonu Blm 42de tartlmtr.
HAVA YOLU
Hatrlamay salayan bir ipucu olan ABCnin As hava
yolu (airway) kelimesini ifade etse de, A harfi ayrca
hastann balangtaki deerlendirmesini (assessment)
de ifade etmelidir. KPR balatlmadan nce yantszlk
saptanr ve acil ar sistemi harekete geirilir. Kardi-
yak arest gibi dk kan akm olan bir durumunda
kalbe ve beyine oksijen kan sunumu arteriyel oksijen
ieriinden ok kan akm ile snrl kalr; bu nedenle,
yeni klavuzlarda gs kompresyonunun (kalp ma-
saj) hemen balatlmas kurtarc soluklarndan daha
byk bir vurgulamayla yer almtr.
Hasta sert bir zemin zerinde supin pozisyon-
da yatrlr. Gs kompresyonlarna balandktan
sonra hava yolu deerlendirilir. Hava yolu en ok
dil veya epiglotun geriye doru yer deitirmesi ile
tkanr. Eer servikal omur instabilitesine ait kant
yoksa, nce head-tilt chin-lift (ban ekilmesi, e-
nenin kaldrlmas) manevras denenmelidir (ekil
55-3). Bu manevra srasnda hastann alnna yer-
letirilen bir elle (avu) basn yaplarak hastann
ba arkaya doru atlrken dier elin iaret ve orta
parmaklar ile ene yukar kaldrlr. enenin itil-
mesi (jaw-thrust) hava yolunun almasnda ok
daha etkili olabilir ve ellerin hastann bann her
iki tarafnda yerletirilmesi ve ene keleri kavra-
narak enenin yukar kaldrlmas ile yaplr. Temel
hava yolu yaklam Blm 19da detayl olarak
tartlmtr ve travmal hastaya yaklam Blm
39da gzden geirilmitir.
Bilinsiz bir hastann az iindeki gzle gr-
nr kusmuk veya bir yabanc cisim karlmaldr.
Eer hastann bilinci aksa veya yabanc cisim

Anestezi Sonras Bakm
T E M E L K AV R A M L A R
1 Anestezi alm olan hastalar ak bir
hava yoluna, yeterli ventilasyon ve
oksijenasyona sahip olmadan ve
hemodinamik olarak stabillemeden
ameliyathaneden kartlmamaldr;
transfere elik etmek iin kalifiye
anestezi personeli de bulunmaldr.
2 Ar, hasta tamamen yant verecek
duruma gelmeden nce genellikle
postoperatif huzursuzluk eklinde
kendini gsterir. Postoperatif
ajitasyonun ayrc tansnda, ciddi
sistemik bozukluklar (rn. hipoksemi,
respiratuar veya metabolik asidoz veya
hipotansiyon), mesane distansiyonu
veya bir cerrahi komplikasyon da (rn.
intraabdominal gizli bir kanama) daima
gz nnde bulundurulmaldr.
3 Ar titreme oksijen tketimi, CO2 yapm
ve kalp debisini hzla artrr. Bu fizyolojik
etkiler nceden kardiyak veya pulmoner
bozukluklar olan hastalarda genellikle
iyi tolere edilemez.
4 Solunumsal sorunlar postanestezi bakm
nitesinde (postaesthesia care unit:
PACU [PAKU]) en sk karlalan ciddi
komplikasyonlardr. Bunlarn ok nemli bir
ksm hava yolu tkanmas, hipoventilasyon
veya hipoksemi ile ilikilidir.
5 PAKUda karlalan hipoventilasyon, en
sklkla anestezik ajanlarn solunumun
srdrlmesi zerindeki rezidel
depresan etkileri nedeniyledir.
B L M
56
6 Bilin bozukluu, dolam depresyonu
veya ciddi asidoz (arteryel kan pH < 7.15)
gelimesi, hava yolu ve gerektiinde
inotropik destei de ieren acil ve agresif
respiratuar ve hemodinamik giriimlerin
endikasyonlardr.
7 Nalokson opioidlerin oundan daha
ksa etkili olduundan, nalokson
kullanlmasndan sonra, opioide bal
solunum depresyonunun tekrarlamas
(renarkotizasyon) asndan hastalar
dikkatle izlenmelidir.
8 Kapanma kapasitesine gre azalm
fonksiyonel rezidel kapasiteye
bal intrapulmoner ant art genel
anesteziden sonra gelien hipokseminin
en sk grlen nedenidir.
9 Santral kateter yerletirmesi,
supraklavikler veya interkostal bloklar,
abdominal veya gs travmas (kosta
krklarn ieren), boyun diseksiyonu,
trakeostomi ve nefrektomileri ve
zellikle diyafragmann ald dier
retroperitoneal veya intraabdominal
giriimler (laparoskopi dahil) sonrasnda
postoperatif pnmotoraks olasl
daima dikkate alnmaldr.
10 Hipovolemi PAKUdaki hipotansiyonun
ak farkla en ok rastlanan nedenidir.
11 Postoperatif hipertansiyondan genellikle
kesi yeri ars, endotrakeal entbasyon
veya mesane distansiyonu sorumludur.
1257
1258 KISIM V Perioperatif ve Kritik Hasta Tedavisi
Tarihsel olarak, erken postoperatif dnem srasn-
da uzmanlam hemire bakmnn vurgulanmas,
anestezi ve cerrahi sonrasnda oluan erken posto-
peratif lmlerin ve bu lmlerin ounun nle-
nebilir olduunun farkna varlmasna yol at. II.
Dnya Savandan sonra Birleik Devletlerde ba
gsteren hemire sknts ve yan sra sava sra- hastalarn genel bakmlar ve en ok karlalan
snda byk sayda sava zayiatna cerrahi bakm
salamann birikimi, bu bakmn bir veya bir ka
hemirenin ayn anda pek ok hastaya yakn ilgi
gsterdii aylma odalar eklinde merkeziletiril-
mesine de katkda bulundu. Son iki dekat boyunca,
seilmi postoperatif hastalarn bir postoperatif
bakm nitesinde (PAKU) veya edeerinde bakl-
malar uygulamasnn artmas, bir cerrahi youn
bakm yata sknts durumunda, kritik hastalar-
da gittike karmaklaan cerrahi giriimlere bir
karlk olmutur. Postoperatif morbidite ve morta-
lite azalnda PAKUlarn baars modern cerrahi
youn bakm nitelerinin gelimesinde nemli bir
etken olmutur.
Postanestezi bakmnda dier bir yeni deiim
yatan hasta cerrahisinden gnbirlik cerrahiye ge-
ile ilgilidir. Birleik Devletlerde tm cerrahi giri-
imlerin %70inin gnmzde gnbirlik dzende
gerekletirildii tahmin edilmektedir. Gnbirlik
cerrahi iin iki fazl derlenme tanmlanabilir: Faz I
hastalarn anesteziden derlenme ve uyanmalar s-
rasndaki bakld ve standart PAKU kriterlerinin
(bkz. aadaki Taburculuk Kriterleri) karlanma-
sna kadar devam eden erken youn bakm derlen-
me dzeyidir. Faz 2 ise hastalarn eve gitmeye hazr
olmasn garantileyen daha alt dzeyli bakmdr.
Seilmi baz gnbirlik hastalarn hzl-derlenme
(fast-tracking)si, bu hastalarn faz 1 derlenmeyi
gvenle atlatarak dorudan faz 2 blmne gitme-
lerine olanak salayabilir.
Birok durumda, PAKU genellikle tek-doz si-
nir blou veya epidural ve periferik sinir kateteri
yerletirilmesi gibi giriimler uygulanan hastalarn
ve santral kateter yerletirilmesi, elektrokonvlsif
tedavi ve elektif kardiyoversiyon gibi dier giri-
imler uygulananlarn perioperatif ve kronik ar
tedavisi iin daha youn monitorizasyon alanla-
r olarak da ilev grr. PAKUnun bu hastalarn
ve olas giriim-ilikili komplikasyonlarn rutin
olarak deerlendirmeye uygun alanlar ve do-
nanm bulunmaldr. rnein, rejyonel ve epidu-
ral bloklarn uyguland alanlarda, lokal anestezi
toksisitesi tedavisi olasl dncesiyle ntralipid
depolanm olmaldr.
Bu blmde modern bir PAKUnun temel
komponentleri, anesteziden derlenmekte olan
solunum ve dolam komplikasyonlar tartlm-
tr.
POSTANESTEZ BAKIM
NTES
Anestezi gerektiren ilemin sonunda, anestezik
ajanlar kesilir, monitr balantlar ayrlr ve se-
dasyon veya anesteziden uyanan hasta PAKUya
alnr. Genel anestezi sonrasnda, eer bir endot-
rakeal tp ya da laringeal maske (LMA) kulla-
nlmsa ve eer ventilasyonun yeterli olduuna
karar verilirse, endotrakeal tp ya da LMA genel-
likle hasta nakledilmeden nce ekilir. Rejyonel
anesteziden ve ou kere monitorize anestezik ba-
kmdan (sedasyonlu lokal anestezi) sonra da has-
talar rutin olarak PAKUda izlenir. lemlerle ilgili
ou giriim klavuzu, ilgili anestezistin zel tali-
mat dnda, her tip anesteziden sonra hastann
PAKUya kabul edilmesini gerekli grr. PAKU
hemiresine ksa bir szel (ve baz olgularda ya-
zl) devir bilgisi verildikten sonra, hasta aneste-
zinin mayor etkilerinin kaybolduuna karar veri-
linceye kadar PAKUda tutulur. Bu sre potansiyel
olarak yaam-tehdit eden, greceli olarak yksek
solunum ve dolam komplikasyonlar insidans
ile karakterizedir.
Endoskopi, giriimsel radyoloji ve manyetik
rezonans grntleme odalar gibi ana ameli-
yathaneden uzak alanlarda anestezi uygulama-
s giderek artmaktadr. Bu alanlarda uygulanan
anesteziden uyanan hastalara, ana ameliyatha-
nede anestezi alanlarla ayn standartlarda bakm
verilmesi gerekir. Baz merkezler bu uzak alan-
larn her biri iin ayr ayr hizmet veren satellit
(uydu) PAKUlar gelitirmitir ve dierleri kendi
giriim alanlarn tek bir PAKU tarafndan hizmet
verilen tek bir merkezi giriim odas iinde birle-
tirmilerdir.

Youn Bakm
T E M E L K AV R A M L A R
1 Beyin lm kriterleri sadece hipotermi,
hipotansiyon, metabolik ve endokrin
bozukluklar yoksa ve nromuskler
blokaj veya beyin fonksiyonlarn
deprese ettii bilinen ilalar
kullanlmyorsa uygulanabilir.
2 Hiperoksi ve hipoksi prematre
yenidoanlarn retinopatisi (retinopathy
of prematurity: ROP) iin risk
faktrleridir, fakat primer nedenleri
deildir. Yenidoann ROP riski dk
doum arl ve komorbiditelerin
karmakl (rn. sepsis) ile artar.
3 Basn kontroll ventilasyonda (PCV),
basn destekli ventilasyona (PSV)
benzer ekilde hava yolu tepe basnc
kontrol edilir; fakat PSVden farkl olarak
PCVde zorunlu hz ve inspiratuar basn
da ayarlanr. Basn desteinde olduu
gibi bu modda da belli bir basn
dzeyine eriilince gaz akm kesilir,
ancak nceden belirlenmi inspirasyon
zaman geilinceye kadar ventilatr
ekspiryuma gemez.
4 Basn kontroll ventilasyonun
dezavantaj tidal volm (VT) garantisi
olmamasdr (bununla birlikte PCVnin
srekli verilen basnc nceden saptanan
bir hacimle birletirilebilir).
5 Oral entbasyonla kyaslandnda, nazal
entbasyon hastalar iin ok daha rahat
ve daha gvenli (kazayla ekstbasyon
oran daha azdr) olabilir.
6 Oral ve nazal translaringeal trakeal tpler
2-3 haftadan daha uzun sre yerinde
B L M
57
brakldnda hastalar subglottik
darla yatkn hale getirir. Eer daha
uzun sreli mekanik ventilasyon
gerekirse, trakeal tp genellikle bir kafl
trakeostomi tp ile deitirilmelidir.
7 Pozitif ekspirasyon sonu basncnn
(PEEP) akcierlerdeki balca etkisi
fonksiyonel rezidel kapasite (FRK)yi
arttrmasdr. Dk akcier hacimli
hastalarda, ya PEEP ya da devaml pozitif
hava yolu basnc (CPAP) FRKyi ve tidal
ventilasyonu kapanma kapasitesinin
stne ykseltecek, akcier kompliansn
iyiletirecek ve ventilasyon/perfzyon
anormalliklerini dzeltecektir.
8 zellikle 20 cm H2Odan daha yksek
dzeylerde, ar PEEP veya CPAP ile
daha yksek bir pulmoner barotravma
insidans gzlenir.
9 Tevik (incentive) spirometrenin
kullanlmas gibi srekli olarak
maksimum akcier inflasyonuna
neden olan manevralar, ksrk
oluturulmasnn yan sra atelektazilerin
nlenmesine ve normal akcier
hacminin korunmasna yardmc olabilir.
10 nsanlarda yksek inspire edilen oksijen
konsantrasyonlarna bal hasar kesin
olarak gsterilememitir. Akut solunum
sknts sendromu olan hastalarda ise
6 mL/kg VT ve 30 cm H2Odan daha
dk plato basncnda mortalite daha
yksektir.
devam ediyor
1277
1278 KISIM V Perioperatif ve Kritik Hasta Tedavisi
devam
11 Hava yolunda s hasar olutuuna
dair ak belirtiler varsa erken elektif
endotrakeal entbasyon nerilir.
12 Gnmzde akut bbrek hasarn (AK)
evrelemek iin en sklkla Akut Bbrek
Hasar A (Network) kullanlr. AK serum
kreatininde %50den fazla bir art veya
0.3 mg/dL absol art ve idrar debisinde
6 st ya da daha uzun sreyle 0.5 mL/kg
ya da altna bir dn belgelenmesi
ve tm bulgularn 48 st ya da daha az bir
zaman iinde gelimesiyle tan alr.
Youn bakm nitesi potansiyel olarak yaam teh-
dit eden hastalklarla urar. Anestezistler mul-
tidisipliner nitelikteki bu alt daln gelimesinde
nemli rol oynamlardr. Hava yoluna yaklam
becerisi, mekanik ventilasyon, gl ve hzl etkili
ilalarn uygulanmas, sv ressitasyonu ve kritik
hastalarda etkili bakmn merkezi olan gelimi
monitorizasyon tekniklerinde anestezistlerin dier
pek ok doktora oranla ok daha byk deneyim-
leri vardr. stelik, ani fizyolojik bozukluklarn
hzl tan ve tedavisini yapma yeteneinin yan
sra anestezide fizyoloji, patofizyoloji ve farmako-
lojiye verilen nem, kritik hastalarla uralmas
iin mkemmel bir temel oluturur. Youn bakm
doktorunun (intensivist) ayn zamanda i hastalk-
lar, cerrahi, pediatri, nroloji, acil tp konularn
da ieren geni bir bilgi tabanna sahip olmas ge-
reklidir. Bu dallardaki tek bir organ sistemi zeri-
ne younlaan geleneksel eitimden farkl olarak
youn bakm eitimi, sistemik inflamatuar yant
sendromu (systemic inflamatuar response syndro-
me: SIRS) ve oklu organ disfonksiyon sendromu
(multible organ dysfunction syndrome: MODS)
olan hastalarn tedavisinde deneyim kazandrr.
Amerikan Anesteziyoloji, Hastalklar, Pediatri
ve Cerrahi ynetim kurumlar bu gerekliliklerin
farkna vararak youn bakm diplomas iin zel
eitim yaplmasn gerekli grmtr. Bu tr ser- dahaleler Skorlama Sistemi (Therapeutic Interven-
tifikalara sahip olan klinisyenler, hastanede yatan
hastalarn sonular zerinde nemli katklarndan
dolay ok uluslu kurulu ve rgtlerce giderek
daha fazla tannmaktadr.
13 70in stnde ya, kortikosteroid
tedavisi, malignite kemoterapisi,
invasif aygtlarn uzun sreli kullanm,
solunum yetersizlii, bbrek
yetersizlii, kafa travmas ve yanklar
nozokomiyal infeksiyonlar iin risk
14
faktrleridir.
Sistemik venodilatasyon ve svnn doku
iine transdasyonu sepsisli hastalarda
greceli hipovolemi ile sonulanr.
Bu blmn amac youn bakmn sadece ge-
nel olarak gzden geirilmesini salamaktr. Konu-
larn ou dier blmlerde ilenmitir. Bu blm-
de sadece daha nce tartlmayan nemli balklar
sunulacaktr.
Youn Bakmda Ekonomik,
Etik ve Yasal Konular
Yksek-kaliteli youn bakm ok pahaldr; dk-
kaliteli youn bakm bile pahaldr. Youn bakm
nitesi (YB)nin yataklar, ou hastanede tm
yataklarn sadece %10unu olutururken hastane
harcamalarnn byk bir ksm bu yataklara aittir.
Bu harcamann hakl kmas iin mortalite veya
morbidite dleri asndan yararll kolaylkla
gsterilebilmelidir. Ne yazk ki, bunu destekleyen
almalar ok azdr ve genellikle de eski kontrol
gruplarnn kullanlmas nedeniyle kusurludur.
Youn bakmdan en fazla hangi hastalarn yararla-
nabileceinin gvenilir ekilde tahmin edilmesine
yarayan bir metoda gereksinim vardr. Fizyolojik
bozukluklarn iddetini ve hastann nceki salk
durumunu temel alan Akut Fizyoloji ve Kronik
Salk Deerlendirmesi (Acute Physiology and
Chonic Health Evaluation: APACHE) ve Tbbi M-
tion Scoring: TISS) gibi birok skorlama sistemleri
kullanlmaktadr, fakat hepsi hasta (sicker) has-
talar gvenilir ekilde belirlerken, hibiri ok has-
ta fakat youn bakm planlamasyla derlenebilecek

Gvenlik, Kalite ve
Performans yilemesi
T E M E L K AV R A M L A R
1 1980lerde anestezistler, zorunlu
gvenlik-ilikili klinik uygulama
klavuzlarna sahip kan ilk tp uzmanl
olarak tannd. Genel anestezi srasnda
temel monitorizasyonu tanmlayan
bu klavuzlarn benimsenmesi, genel
anestezi srasnda beyin hasar veya
lm oluan hastalarn saysnda bir
d ile sonulanmtr.
2 1999da Ulusal Bilgi Akademisinin Tp
Enstits, kalite ve gvenlii arttran
birok olanan altn izen Hatasz Kul
Olmaz: Daha Gvenli Salk Hizmeti
na Etmek raporunda mevcut gvenlik
bilgilerini zetledi.
HASTA GVENL
KONULARI
Bir uzmanlk alan olarak, anesteziyoloji hasta
gvenliini arttrma abalarnda ba ekmekte-
dir. Bakmn gvenliini aratrmak iin yaplm
ilk almalardan bazlar anestezinin hazrlama
ve sekeli zerine odaklanmt. Birleik Krallkta
spinal anestezi neredeyse terk edildiinde (spinal
anesteziklerin uygulanmasn takiben iki hastada
parapleji gelimesinden sonra), Dr. Robert Dripps
ve Dr. Leroy Vandam spinal anestezi uygulanan 10
098 hastann dikkatle raporlanan sonularyla bu
tekniin Kuzey Amerikada terk edilmesini nle-
meye alt. Bu doktorlar sadece bir hastada (daha
nceden tan almam spinal hemanjiomu olduu
kantlanm olan) ciddi, uzun dnemli nrolojik
sekel gelitiini saptamtr.
B L M
58
3 Kalite ve gvenliin tutarllk ve
uygulama varyasyonlarnn azaltlmas
ile ilikili olduu uzun zamandan beri
kabul edilmitir.
Hatalarn daha iyi eitimle ve her
4
bir alann daha iyi ynetilmesiyle
(hatalara bir sistem veya bir ilem
yetersizliinden ok bireysel bir alan
tarafndan yaplan bir kiisel hata olarak
bakmak) nlenebileceini varsaymaya
doal bir eilim vardr. Hatalar azaltmak
iin sistem veya ilem deiikliklerinin
yaplmas, istenmeyen varyasyonu azaltr
ve bylece rastlantsal hatalar daha az
olas hale gelir.
Halotann 1954de klinik uygulamaya gi-
riinden sonra, halotann artm bir karacier
hasar ile ilikili olup olmad hakknda kay-
glar ortaya kt. Belki de, uygulanan ilk kli-
nik sonular almas olan Ulusal Halotan
ncelemesi (sonu aratrmalar deyimi yaygn
kullanm kazanmadan ok nce), daha sonra
alternatifleri ile karlatrldnda greceli
olarak daha yeni ajann nemli derecede g-
venli olduunu gsterdi. Bununla birlikte, ha-
lotan hepatitinin gerekten var olup olmad
sorusunu karara balayamad.
1 1980lerde anestezistler, zorunlu gvenlik-
ilikili klinik uygulama klavuzlarna sahip
kan ilk tp uzmanl olarak tannd. Bu klavuz-
larn benimsenmesi tartmasz deildi, ilk kez
Amerikan Anestezistler Dernei (American So-
1325
1326 KISIM V Perioperatif ve Kritik Hasta Tedavisi
ciety of Anesthesiologists: ASA) doktorlarn nasl
uygulama yapabileceini dikte ediyordu. al-
malar genel anestezi srasnda eskhale edilen gaz-
da karbondioksidin saptanmasn da ieren temel
monitorizasyon standartlarn ortaya koydu. Bu k-
lavuzlarn benimsenmesi, genel anestezi srasnda
beyin hasar veya lm oluan hastalarn saysnda
bir d ile ilikiliydi. Bununla ilikili mutlu edici
bir sonu tbbi sorumluluk sigorta kapsamnn ma-
liyetinin de azalm olmasdr.
1984de ASA bakan Ellison Pierce Hasta G-
venlii ve Risk Ynetimi Komitesini oluturdu.
2011de 25. yln kutlayan Anestezi Hastas G-
venlik Vakf (The Anesthesia Patient Safety Foun-
dation: APSF) da Dr. Pierce tarafndan oluturul-
du. APSF anestezi ve perioperatif bakm hasta ve
uygulayclar iin daha gvenli hale getiren al-
malara nclk etmeye devam etmektedir. Benzer
ekilde, ASA klavuzlar, aklamalar, nerileri
ve uygulama parametreleri araclyla gvenlii
tevik etmeyi ve klinisyenlere yol gstericilik yap-
may srdrmektedir. Dr. Piercein ifade ettii gibi,
Hasta gvenlii geici bir moda deildir. Gemi-
in zihinleri megul eden bir konusu deildir. Ge-
rekeni yaplm bir hedef veya zlm olan bir
sorunun yansmas deildir. Hasta gvenlii bir s-
regiden gerekliliktir. Aratrma, eitim ve iyerin-
deki gnlk uygulamalarla srdrlmesi gerekir.
Bu arada, tbbn dier uzmanlk alanlar kali-
2 le, hatalar bir sistemin veya bir ilemin yetersizlii
te ve gvenlie daha fazla nem vermeye ba-
lad. 1999da Ulusal Bilgi Akademisinin (ABD) Tp
Enstits (Institute of Medicine: IOM) Hatasz Kul
Olmaz: Daha Gvenli Salk Hizmeti na Etmek
bal altndaki raporunda mevcut gvenlik bilgi-
lerini zetledi. Bu belge Amerikan salk hizmeti
sisteminde kalite ve gvenlii arttrmak iin birok
olanan altn izmitir. Daha sonraki bir IOM ra-
poru olan Kalite Boluunu Gemek: 21. Yzyl in
Yeni bir Salk Sistemi, tbbi uygulamadaki ne tr
varyasyonun salk sisteminin kalite ve gvenlii-
ni azalttn kefetti. Daha yakn zamanda, Salk
Hizmetleri Enstits kendi web sitesinde deiim
iradesinin motivasyonu ve ina edilmesi; hasta ve
salk hizmeti personeli ortaklnda yeni model-
lerin saptanmas ve denenmesi ve en iyi uygula-
malarn ve etkili yeniliklerin olabildiince geni
benimsenmesini garantilemeyi tanmlamaktadr.
BAKIM KALTES VE
PERFORMANS GELTRME
KONULARI
Kalite ve gvenliin tutarllk ve uygulama
3
varyasyonlarnn azaltlmas ile ilikili ol-
duu uzun zamandan beri kabul edilmitir. Tpta
kalite ve gvenlik hareketleri, bir srecin arat-
rlmasnda istatistik ve kontrol izelgelerinin kul-
lanmn popler hale getiren Walter Shewhart ve
alma arkada W. Edwards Demingin alma-
larndan kken alr. retimde (bu fikirlerin ilk
olarak uyguland yer) hata orannn azalmas
kusurlu rnlerin skln azaltr ve tketicinin
rn ve retici memnuniyetini arttrr. Tpta,
hata orannn azalmas (profilaktik antibiyotikle-
rin doru zamanlamas ve verilmesinden, cerrahi
ve rejyonel anestezik bloklarnn doru taraf ve
yerin garantilenmesine kadar olan herey iin)
kaliteyi arttrr ve nlenebilir hasta hasarlarn
azaltrken bu hatalara bal ilave maliyetleri de
ortadan kaldrr.
Performans Hatalarn Azaltma
Stratejileri
Hem retimde hem de tpta hatalarn daha
4
iyi eitim, daha iyi performans veya her bir
alann doru ynetilmesiyle nlenebileceini
varsayan doal bir eilim vardr. Dier bir ifadey-
olarak deil, bir alan tarafndan yaplan bireysel
yetersizlik olarak aramak eilimi vardr. Bu son ba-
k asn (Deming tarafndan savunulduu gibi)
kullanarak istenmeyen varyasyonu azaltmak iin
sistem veya ilem deitirilir, bylece rastlantsal
hatalar azalacaktr. Bunun gze arpan bir rnei
invasif giriimlerden nce salk hizmeti kurum-
lar tarafndan izlenen evrensel protokoldr. Bu
protokole bal kal, doru ilemin doru hastann
doru tarafna doru doktor tarafndan uygulan-
masn, hastann bilgilendirilmi onam verdiini,
gereken donanm ve grntlerin var olduunu ve
(eer gerekirse) doru profilaktik antibiyotiklerin
doru zamanda verildiini garantiler.
Bir giriimin gvenlik ve kalitesini dzeltmek
iin basit bir yaklamn ilikili bir rnei, Dr. Atul
Gawande tarafndan popler mecmualarda tarif
edildii gibi, standart bir kontrol listesinin kulla-