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Escuela __________________________________________________________________
Instrucciones
Notas
Para mayor comprensin, por favor conteste todas las preguntas, aun si algunas
Direccin ____________________________________________________________
Informacin de referencia
Por qu busca ayuda para el nio? ________________________________________
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Padres
Nombre de la madre: ____________________________________________________
Direccin actual
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Direccin actual
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Nombre_________________________________________Edad _______
Ocupacin_______________
Direccin_________________________________________________________________________
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Principales cuidadores
Con quin vive el nio?
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Nombre________________________________________Edad ______
Ocupacin_______________
Direccin________________________________________________________________________
Nacimiento
Edad de la madre al nacer el nio ______________ Edad del padre
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Hubo alguna razn mdica para que la mojara o ensuciara? No___ Si es as, por
favor descrbala____
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Durante los primeros cuatro aos de vida del nio, tuvo algn problema especial
en las siguientes reas? Si es as, por favor selelo:
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Historia mdica
Enfermedades /Lesiones en la infancia
Seale por favor las enfermedades que el nio ha tenido e indique a qu edad
(ao/mes)
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Ha estado el nio con medicamentos durante un largo periodo de tiempo (ms
de seis meses)?
Si es as de qu tipo?
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Habilidades adaptativas
Por favor indique si el nio tiene las siguientes habilidades
Ayudar con los quehaceres de la casa Si ___ No ___ Jugar con otros nios Si
___ No ___
Historia educativa
Preescolar
Cursa o curs el nivel prescolar? A qu edad?
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En qu horario?
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Tuvo algn problema?
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Primaria/secundaria
Por favor indique si el nio ha tenido alguna de las siguientes experiencias:
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Tiene bajas calificaciones?
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