CARLOS ANDR REIS

JOSILENE DE N. CASTRO TEIXEIRA

DENGUE E FEBRE AMARELA

Tucuru Par
Universidade do Estado do Par
2008
 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PAR
NCLEO UNIVERSITRIO DE TUCURU
CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE
CURSO DE GRADUAO EM ENFERMAGEM
TURMA: 2005

DENGUE E FEBRE AMARELA

Carlos Andr Reis

Josilene de N. Castro Teixeira

Trabalho apresentado disci-

plina Enfermagem em Doenas
Transmissveis, como requisito
de avaliao orientado pela pro-
fessora enfermeira Eliana Ma-
galhes.

Tucuru Par
2008
 DENGUE E FEBRE AMARELA

Avaliado por:

___________________________________________

Data: _____/_____/______

Alunos Nota Escrita Nota Oral Nota Final

Carlos Andr Reis
Josilene de N. Castro
Teixeira

Observaes:
 SUMRIO

APRESENTAO 05
FEBRE AMARELA 06
CONCEITO 06
CARACTERSTICAS CLNICAS E EPIDEMIOLGICAS 06
Descrio 06
Agente etiolgico 06
Hospedeiros 07
Vetores reservatrios 07
Modo de transmisso 07
Perodo de incubao 07
Perodo de transmissibilidade 07
Susceptibilidade e imunidade 07
Aspectos epidemiolgicos 08
ASPECTOS CLNICOS E LABORATORIAIS 11
Manifestaes clnicas 11
Formas clnicas 12
DIAGNSTICO DIFERENCIAL 15
DIAGNSTICO LABORATORIAL 15
TRATAMENTO 15
INSTRUMENTOS DISPONVEIS PARA CONTROLE 15
Imunizao 15
Controle vetorial 17
Aes de educao em sade 18
Vigilncia epidemiolgica 18
Estratgias de preveno da reurbanizao da febre amarela 18
DENGUE 20
CARACTERSTICAS CLNICAS E EPIDEMIOLGICAS 20
Descrio 20
Agente etiolgico 21
Reservatrio 21
Modo de transmisso 21
Perodo de incubao 21
Perodo de transmissibilidade 21
Susceptibilidade e imunidade 21
FORMAS CLNICAS 22
Dengue Clssica 22
Febre Hemorrgica da Dengue (FHD) 23
DIAGNSTICO DIFERENCIAL 24
DIAGNSTICO LABORATORIAL 24
TRATAMENTO 26
MEDIDAS DE CONTROLE E PROFILAXIA 27
Controle mecnico 27
Controle qumico 28
Educao em sade 28
CONCLUSO 29
REFERNCIAS 30
 APRESENTAO

Um dos graves problemas de sade pblica no Brasil so as doenas

transmissveis. Por ser um pas tropical e na medida em que as condies
ambientais o permitem, h um favorecimento para que se desenvolva os vetores de
algumas doenas, sobretudo dengue e febre amarela, objetos de estudo deste
trabalho.
Sero abordados aqui os aspectos gerais incluindo etiologia, epidemiologia,
patogenia, manifestaes clnicas, diagnstico, tratamento e profilaxia, enfatizando
aqui a imunizao (no caso de febre amarela). Como sabemos, ainda no h vacina
para preveno da dengue.
Esperamos, com este trabalho, aprofundar os conhecimentos sobre estas
doenas usando este conhecimento em nossas aulas prticas e, a partir da, ter
bases para nossa futura atuao profissional.

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 FEBRE AMARELA

CONCEITO

A febre amarela uma doena infecciosa aguda, cuja forma clssica se ca-
racteriza por um quadro ctero-hemorrgico, sendo causada por um arbovrus, o v-
rus da febre amarela. Ocorre basicamente nas bacias Amaznica e do Congo, loca-
lizadas respectivamente, na Amrica do Sul e frica intertropical.
O vrus amarlico determina no homem desde quadros inaparentes e oligos-
sintomticos (de difcil diferenciao com inmeras outras doenas febris), at for-
mas fulminantes. Basicamente, a leso mais importante da febre amarela ocorre no
fgado, ao nvel dos hepatcitos. H necrose hepatocitria com repercusses locais
e sistmicas responsveis pelos quadros clnicos manifestos pelos pacientes acome-
tidos pelo vrus amarlico (QUEIROZ DE LEO et al., 1997).
Hoje se sabe que o vrus da febre amarela de origem africana e que, com o
comrcio de escravos, foi trazido para o Novo Mundo, onde se adaptou aos mosqui-
tos locais, mas passou a ser transmitido em sua forma urbana pela picada do Aedes
aegypti.
Nos sculos XVII, XVIII e XIX e na primeira metade do sculo XX, foi respon-
svel por epidemias que dizimaram enormes populaes dos principais ncleos ur-
banos das Amricas e da frica. Com a descoberta do ciclo silvestre, com a campa-
nha de erradicao da forma urbana e com a descoberta da vacina e seu uso em
sade pblica, a incidncia da doena caiu drasticamente, e raras vezes a notifica-
o de casos excedeu 30 ocorrncias anuais.

CARACTERSTICAS CLNICAS E EPIDEMIOLGICAS

Descrio
Doena infecciosa febril aguda, transmitida por vetores, que possui dois ciclos
epidemiolgicos distintos (silvestre e urbano). Reveste-se da maior importncia epi-
demiolgica, por sua gravidade clnica e elevado potencial de disseminao em -
reas urbanas.

Agente etiolgico

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 Vrus RNA. Vrus da febre amarela, arbovrus pertencente ao gnero Flavivi-
rus, famlia Flaviviridae.

Hospedeiros
Na febre amarela urbana (FAU) o homem o nico hospedeiro com impor-
tncia epidemiolgica.
Na febre amarela silvestre (FAS) os primatas no-humanos (macacos) so os
principais hospedeiros do vrus amarlico, sendo o homem um hospedeiro acidental.

Vetores reservatrios
O mosquito da espcie Aedes aegypti o principal transmissor da febre ama-
rela urbana. Na febre amarela silvestre, os transmissores so mosquitos, com hbi-
tos estritamente silvestres, sendo os dos gneros Haemagogus e Sabethes os mais
im portantes na Amrica Latina. No Brasil, a espcie Haemagogus janthinomys a
que se destaca na transmisso do vrus. Devido a persistncia do vrus em seu or-
ganismo por tempo mais longo do que nos macacos, os mosquitos seriam os verda-
deiros reservatrios, alm de vetores.

Modo de transmisso
Picada dos mosquitos transmissores infectados.
No h transmisso de pessoa a pessoa.

Perodo de incubao
Trs a seis dias aps a picada do mosquito infectado.

Perodo de transmissibilidade
A viremia humana dura, no mximo, sete dias, e vai desde 24-48 horas antes
do aparecimento dos sintomas a trs a cinco dias aps o incio da doena, perodo
em que o homem pode infectar os mosquitos transmissores. Uma vez infectado, o
mosquito pode transmitir o vrus amarlico durante toda a sua vida.

Susceptibilidade e imunidade
A susceptibilidade universal. A infeco confere imunidade permanente.
Nas zonas endmicas, so comuns as infeces leves e inaparentes. Os filhos de

7
mes imunes podem apresentar imunidade passiva e transitria durante seis meses.
A imunidade conferida pela vacina dura em torno de 10 anos.

Aspectos epidemiolgicos
A febre amarela apresenta dois ciclos epidemiologicamente distintos: febre
amarela silvestre (FAS) e febre amarela urbana (FAU).
A forma silvestre endmica nas regies tropicais da frica e das Amricas.
Em geral, apresenta-se sob a forma de surtos com intervalos de 5 a 7 anos, alterna-
dos por perodos com menor nmero de registros. Na populao humana, o apare-
cimento de casos precedido de epizootias. No Brasil, a partir do desaparecimento
da forma urbana em 1942, s h ocorrncia de casos de febre amarela silvestre e
at 1999 os focos endmicos estavam situados nos estados das regies Norte, Cen-
tro-Oeste e rea pr-amaznica do Maranho, alm de registros espordicos na par-
te oeste de Minas Gerais.
Nos surtos ocorridos no perodo de 2000/2003, observou-se uma expanso
da circulao viral no sentido Leste e Sul do pas, detectando-se sua presena em
reas silenciosas h vrias dcadas, o que imps uma redefinio das reas de ris-
co. Alm da ampliao da rea de transio foi estabelecida uma nova rea, deno-
minada de indene de risco potencial, onde h maior risco para circulao do vrus,
contgua rea de transio e com ecossistemas semelhantes, compreendendo
municpios do sul de Minas Gerais e da Bahia e a regio centro-norte do Esprito
Santo.

8
reas de risco de febre amarela silvestre. Brasil, 2003*

O nmero anual de notificaes de FAS muito varivel. No perodo entre

1980 e 2003, foram diagnosticados 657 casos, dos quais 337 evoluram para bito, o
que corresponde a uma letalidade mdia de 51,3%, com uma variao de 22,9% a
100%. Todas as unidades federadas da regio Norte vm registrando casos, sendo
responsveis por 39,9% das notificaes do pas, nas duas ltimas dcadas.

9
Nmero de casos e de bitos e taxa de letalidade de febre amarela silvestre. Brasil, 1982-

2003

Esta doena acomete com maior freqncia o sexo masculino e a faixa etria
mais atingida situa-se acima dos 15 anos, em funo da maior exposio profissio-
nal, relacionada penetrao em zonas silvestres da rea endmica de FAS. Um
outro grupo de risco so as pessoas no vacinadas que residem prximas aos am-
bientes silvestres, onde circula o vrus, alm de turistas e migrantes que adentram
estes ambientes. A maior freqncia da doena ocorre nos meses de janeiro a abril,
perodo com maior ndice pluviomtrico, quando a densidade vetorial elevada, co-
incidindo com a poca de maior atividade agrcola.
A febre amarela urbana no ocorre no pas desde 1942. Enquanto o Aedes
aegypti encontrava-se erradicado, havia uma relativa segurana quanto no possi-
bilidade de reurbanizao do vrus amarlico. Entretanto, a reinfestao de extensas
reas do nosso territrio por este vetor, inclusive j presente em muitos dos centros
urbanos das reas endmicas, epizoticas e enzoticas, coloca a populao brasi-
leira sob o risco de restabelecer este ciclo do vrus. Recentemente, o diagnstico de
casos infectados em rea de transmisso prxima ao Distrito Federal, demandou a
execuo de ampla campanha vacinal em funo da presena de Aedes aegypti em
centros urbanos do DF, inclusive da capital federal.
Considera-se como potenciais fatores de risco para a reurbanizao da febre
amarela no Brasil:

10
 expanso territorial da infestao do Aedes aegypti j detectada em 3.794
municpios, distribudos por todas as unidades federadas;
reas com Aedes aegypti superpostas a reas de circulao do vrus amar-
lico;
presena do Aedes albopictus em estados das regies endmicas e de tran-
sio;
reas urbanas infestadas por Aedes aegypti prximas de reas endmicas
para febre amarela silvestre;
intenso processo migratrio rural-urbano, levando possibilidade de impor-
tao do vrus amarlico dos ambientes silvestres para os urbanos.

ASPECTOS CLNICOS E LABORATORIAIS

Manifestaes clnicas
Ainda que a maioria das pessoas acredite que a febre amarela sempre produz
infeces graves e quase sempre fatais, na verdade, o nmero de casos com evolu-
o benigna, com ou sem sintomas, incomparavelmente maior e, corresponde a
aproximadamente 90% de todos os casos da infeco.
Tipo de infeco Classificao clnica Ocorrncia
Assintomtica Infeces frustras
Sintomtica Leve 90%
Moderada
Grave 10%
Maligna
Formas evolutivas das infeces causadas pelo vrus da febre amarela. (Queiroz de Leo et al., 1997)
Os quadros clnicos, com manifestaes ctero-hemorrgicas acompanhadas
ou no de insuficincia renal, responsveis pela totalidade dos casos hospitalizados
e fatais, bem como, por cerca de 10% do nmero total de infeces, so as formas
clnicas mos diagnosticadas face ao exuberante e clssico quadro da doena ama-
rlica. A letalidade em tais casos pode chegar a 50% (QUEIROZ DE LEO et al,
1997).
O quadro clnico tpico caracterizado por manifestaes de insuficincia he-
ptica e renal, tendo em geral apresentao bifsica, com um perodo inicial prodr-
mico (infeco) e um toxmico que surge aps uma aparente remisso e, em muitos
casos, evolui para bito em aproximadamente uma semana.

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 Perodo de infeco dura cerca de trs dias, tem incio sbito e sintomas
gerais como febre, calafrios, cefalalgia, lombalgia, mialgias generalizadas, prostra-
o, nuseas e vmitos.
Remisso caracteriza-se pelo declnio da temperatura e diminuio dos sin-
tomas, provocando uma sensao de melhora no paciente. Dura poucas horas, no
mximo um a dois dias.
Perodo toxmico reaparecem a febre, a diarria e os vmitos com aspecto
de borra de caf. Caracteriza-se pela instalao de quadro de insuficincia hepato-
renal representado por ictercia, oligria, anria e albuminria, acompanhado de ma-
nifestaes hemorrgicas (gengivorragias, epistaxes, otorragias, hematmese, me-
lena, hematria, sangramentos em locais de puno venosa) e prostrao intensa,
alm de comprometimento do sensrio, com obnubilao mental e torpor, com evo-
luo para coma e morte. O pulso torna-se mais lento, apesar da temperatura eleva-
da. Essa dissociao pulso-temperatura conhecida como sinal de Faget.

Formas Clnicas
Afora as formas assintomticas, as infeces amarlicas que apresentam sin-
tomatologia podem ser divididas didaticamente em quatro tipos.
Forma clnica Principais sintomas Grupos susceptveis
LEVE Febre e cefalia Crianas com anticorpos maternos
(IgG) adquiridos.
MODERADA Sintomas anteriores e mi- Pessoas previamente infectadas por
algia, artralgias, vmitos e outros Flavivirus imunidade cruza-
adinamia. da.
GRAVE Alm dos anteriores, pelo Lenhador, caador, pescador, agri-
menos um sintoma clssi- cultor e outros susceptveis sem i-
co. munidade.
MALIGNA Todos os sintomas clssi- Pessoas sem imunidade cruzada por
cos esto presentes. Flavivirus.
Hipottico espectro das infeces amarlicas humanas com principais manifestaes clnicas dos
possveis grupos susceptveis acometidos (Queiroz de Leo et al, 1997).

Forma leve Na forma leve ou abortiva da febre amarela os nicos sintomas

usualmente presentes so febre e cefalia. Ambos os sintomas, em geral, duram no
mximo 2 dias e tendem a ser de pouca intensidade, e muitas vezes no impedem
que os acometidos continuem com seus afazeres. fcil depreender que, na ausn-
cia de epidemias, o encontro de tais casos fortuito. Por tratar-se de quadro benig-

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no autolimitado, esta forma clnica pode ser confundida com outras doenas febris,
principalmente a gripe. Na Amaznia a ocorrncia desses casos tem sido bem do-
cumentada em epidemias e acometem, principalmente crianas com imunidade pas-
siva adquirida (lgG) durante a gestao (via transplacentria) e lactao (colostro e
leite materno) atravs da me.
Forma moderada A forma moderada caracteriza-se por apresentar outros
sintomas alm de febre e cefalia. Os sintomas mais freqentemente assinalados
so mialgias, mal-estar, dor lombo-sacral, congesto conjuntival, rubor facial e do
pescoo, artralgias, nuseas em geral sem vmitos, adinamia e astenia. Por vezes,
um dos sintomas clssicos pode manifestar-se. Assim, epistaxe, subictercia ou al-
buminria leve, podem estar presentes, ainda que transitoriamente. Ademais, os sin-
tomas tendem a ser mais intensos que na forma anterior e permanecem por mais
dias. Com efeito, estes quadros evoluem, sempre satisfatoriamente entre 2 a 4 dias.
Esta forma costuma ocorrer em pessoas que se infectaram previamente com outro
Flavivirus, ou seja, aquelas que possuem imunidade parcial cruzada, ou devido a
outros fatores ainda no conhecidos.
Forma grave Nos quadros amarlicos graves um ou mais sintomas clssi-
cos da doena esto presentes. Alm dos sintomas presentes nas formas anteriores
apresentarem-se com maior severidade, vmitos alimentares ou hemorrgicos (he-
matmese) sobrevm e costumam ser muito intensos. Conseqentemente, dor epi-
gstrica sobrevem. A febre elevada, com temperatura variando de 39 a 40C. A
cefalia frontal, de grande intensidade, queixa freqente dos doentes. As mialgias
so intensas, generalizadas e responsveis pela prostrao dos enfermos. comum
ocorrer congesto da face e pescoo. A ictercia franca, com nveis plasmticos de
bilirrubina elevados, principalmente s custas da frao direta. As transaminases
apresentam-se bastante alteradas, sendo que o aumento maior se faz s custas da
TGP, refletindo a intensa necrose do tecido heptico causada pelo vrus amarlico.
A oligria, quando ocorre, acentuada e costuma acompanhar-se de cilindr-
ria. Em tais casos, o volume urinrio dirio pode ser menor que 500 ml. Os nveis
plasmticos de uria e creatinina elevam-se e servem como parmetros para avalia-
o da insuficincia renal.
A hematmese (com vmitos em borra de caf) faz-se acompanhar de dor e-
pigstrica intensa. Outras hemorragias podem estar presentes, principalmente mele-
na e epistaxe, porm, costumam ser de pequena intensidade. Os pacientes, nestes

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casos, tendem a procurar hospitalizao. A resoluo ocorre aps um perodo de
estado que varia de 5 a 7 dias.
Forma maligna A febre amarela maligna caracteriza-se por se tratar de
quadro que merece cuidado intensivo, sendo considerada como emergncia mdica.
Nesta forma, todos os sintomas clssicos esto presentes com grande intensidade.
As hemorragias so freqentes, profusas e acometem mltiplos rgos. Alm da
hematmese, outras manifestaes hemorrgicas tais como melena, epistaxe, gen-
givorragia, otorragia, urorragia e metrorragia costumam ocorrer. So hemorragias
francas, muitas vezes com volume considervel de sangue. A colorao viva do
sangue demonstra a intensidade e gravidade da hemorragia, refletindo mau prog-
nstico, em especial quando hematmese, melena e urorragias esto presentes (fi-
gura 5.17).
Os nveis plasmticos das aminotransferases e bilirrubina encontram-se ele-
vados. As taxas das aminotransferases podem atingir 4000 U/ml, enquanto que as
da bilirrubina podem alcanar 20 mg% ou mais. Tais nveis comeam a subir no 2
dia e encontram-se muitas vezes acima dos valores normais em torno do 6 dia. Nos
sobreviventes, a partir do 7 dia, comeam a diminuir e geralmente voltam aos valo-
res normais por volta do 14 dia de doena. Os leuccitos invariavelmente diminuem
(Ieucopenia). Quando eventualmente ocorre leucocitose, se faz por conta de infec-
es secundrias. Alm da leucopenia, verificam-se neutropenia e linfocitose.
A insuficincia renal instala-se repentinamente. De incio, oligria com aumen-
to discreto de uria e creatinina. Com a evoluo da doena, a insuficincia renal
pode agravar-se podendo sobrevir anria. Os valores sangneos de uria e creati-
nina esto muito elevados, podendo chegar at 5 a 6 vezes os valores normais, ou
mesmo valores mais altos, caracterizando a azotemia que serve como parmetro
clnico-Iaboratorial de avaliao da insuficincia renal.
Coagulao intravascular disseminada est comumente associada com redu-
es do fator VIII e fibrinognio, acompanhados de trombocitopenia e presena de
produtos de degradao da fibrina.
Nesta forma, a letalidade pode ser superior a 50% dos casos. A doena dura
invariavelmente mais de uma semana, podendo chegar a duas semanas. Vale res-
saltar que na maioria dos pacientes que evoluem para a morte, o bito costuma a-
contecer entre o 7 e 10 dia de evoluo.

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 DIAGNSTICO DIFERENCIAL
As formas leve e moderada da febre amarela so de difcil diagnstico dife-
rencial pois podem ser confundidas com outras doenas infecciosas que atingem os
sistemas respiratrio, digestivo e urinrio. As formas graves, com quadro clnico
clssico ou fulminante, devem ser diferenciadas de malria por Plasmodium falcipa-
rum, leptospirose, alm de formas fulminantes de hepatites. Devem ser lembradas,
ainda, as febres hemorrgicas de etiologia viral, como dengue hemorrgico e septi-
cemias.

DIAGNSTICO LABORATORIAL
Realizado mediante isolamento do vrus amarlico em amostras de sangue ou
de tecido heptico, por deteco de antgeno em tecido (imunofluorescncia e imu-
noperoxidase) e por sorologia.

TRATAMENTO
No existe tratamento especfico. apenas sintomtico, com cuidadosa as-
sistncia ao paciente que, sob hospitalizao, deve permanecer em repouso, com
reposio de lquidos e das perdas sangneas, quando indicado. Nas formas gra-
ves, o paciente deve ser atendido numa unidade de terapia intensiva, o que reduz as
complicaes e a letalidade.

INSTRUMENTOS DISPONVEIS PARA CONTROLE

Imunizao
A vacina contra febre amarela produzida no Brasil desde 1937, pelo Instituto
de Tecnologia em Imunobiolgicos Bio-Manguinhos, da cepa 17DD, sendo consti-
tuda por vrus vivos atenuados derivados de uma amostra africana do vrus amarli-
co selvagem denominada Asibi.
A conservao da vacina de vital importncia para a manuteno de sua
qualidade imunognica. Dever obedecer rigorosamente as seguintes regras:
na instncia central ou regional dever ser conservada a 20C em freezer
ou cmara fria negativa;
na sala de vacinao a conservao feita em geladeira, com temperatura
que varia entre +2C a +8C;

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 a vacina reconstituda deve ser mantida em temperatura de +2C a +8C,
preferencialmente a +2C. Aps a diluio, dever ser utilizada em at quatro
horas. O diluente dever estar na mesma temperatura da vacina e colocado
na geladeira no mnimo 6 horas ou um dia antes de ser utilizado;
a faixa etria inicial a partir de 9 meses, sem limite de idade. Em situaes
de epidemias recomenda-se a vacinao a partir de 6 meses, por via subcu-
tnea, em dose nica de 0,5ml e reforo de 10 em 10 anos.

Eventos adversos os eventos adversos mais comuns so mal-estar, cefa-

lia, dores musculares e febre baixa, o que ocorre em 2% a 5% dos vacinados, por
volta do 5 ao 10 dia. Estas reaes duram de 1 a 2 dias. Foram descritos raros
casos de encefalite ps-vacinal, geralmente em menores de 6 meses. Reaes de
hipersensibilidade imediata como erupo, urticria, angiodema e choque anafiltico
podem ocorrer de 30 minutos at 2 horas aps a administrao do imunobiolgico,
porm so incomuns (incidncia <1/1 milho) e mais freqentes em pessoas com
histrico de alergia a protenas do ovo. Na literatura, foram descritos casos de even-
tos adversos graves aps a vacinao contra a febre amarela. Nos EUA, h o regis-
tro de 4 casos e 3 bitos ocorridos em 1996 e 1998. No Brasil, foram notificados 4
casos com 4 bitos no perodo de 1999 a 2003. O pequeno nmero de casos avalia-
dos e a ampla utilizao desta vacina no mundo, associados aos dados de estudos
destes casos, apontam para uma predisposio individual ainda no conhecida, mui-
to difcil de ser identificada previamente ao uso da vacina.
Imunidade os anticorpos protetores aparecem entre o stimo e dcimo dia
aps a aplicao, razo pela qual a imunizao deve ocorrer dez dias antes de se
ingressar em rea de transmisso. Uma s dose confere imunidade no perodo m-
nimo de dez anos.
Contra-indicao para criana menores de 6 meses de idade; pessoas
com histria de reao anafiltica aps ingesto de ovo e seus derivados; indivduos
com doena infecciosa aguda em estado febril (acima de 38,5); portadores de imu-
nodeficincia congnita ou adquirida, neoplasia maligna e pacientes sintomticos
infectados pelo vrus HIV; pacientes em teraputica imunodepressora (quimioterapia,
radioterapia), uso de corticide em doses elevadas, estados de imunodepresso ou
adiamento de dois anos aps transplante de medula ssea.

16
 Gestao no recomendada a administrao da vacina em gestantes, ex-
ceto em situaes de emergncia epidemiolgica, vigncia de surtos ou epidemias
ou viagem para rea de risco.
Observaes: a administrao da vacina poder ser feita simultnea com ou-
tras vacinas vivas ou com intervalo mnimo de duas semanas para aplicao. No
so contra-indicadas vacinao recente contra poliomielite, exposio recente ao
sarampo ou rubola e alergia que no tenha sido de natureza anafiltica.
Recomendaes para a vacinao a vacina contra a febre amarela objeti-
va conferir proteo individual e coletiva, bloqueando a propagao geogrfica da
doena, na preveno de epidemias.
Dever estar disponvel de forma permanente nos servios de sade da rede
pblica. A partir de 2004, foi instituda no calendrio de vacinao da criana, do a-
dolescente e do idoso, de acordo com a Portaria MS n 597, de 8/4/04.
recomendada para toda a populao a partir dos 9 meses de idade, tanto
as residentes nas reas de risco de transmisso quanto as que eventualmente se
exponham ao risco de adoecer de febre amarela (motoristas, agricultores, turistas,
caminhoneiros, pescadores, caadores, garimpeiros).
Na rea indene, a vacinao tambm se inicia a partir dos 9 meses de idade e
deve ser direcionada populao que se dirige esporadicamente e/ou freqente-
mente s reas de risco. A vacina deve ser aplicada, no mnimo, 10 dias antes do
deslocamento.
Estratgias recomendadas pelo PNI/MS para o alcance da cobertura de 100%
de forma homognea: vacinao de rotina nas unidades de sade; vacinao por
equipes mveis nas zonas urbana e rural; utilizar as campanhas de multivacinao
e, diante de risco de febre amarela urbana, desencadear campanha de vacinao
em massa e aes emergenciais de combate ao Aedes aegypti. Na zona rural, reali-
zar a vacinao casa a casa e monitoramento rpido de cobertura.
A vacinao de bloqueio realizada diante de um caso humano suspeito, de
epizootias ou de confirmao da circulao viral em vetores silvestres, numa rea de
abrangncia de 30 km ao redor do caso.

Controle vetorial

17
 Evitar o acesso de mosquitos transmissores urbanos ou silvestres ao doente
mediante telagem do seu local de permanncia, pois pode se constituir em fonte de
infeco.
Adotar aes emergenciais de eliminao do Aedes aegypti, principalmente
no ambiente onde os casos esto internados. Fortalecer as aes de combate veto-
rial nos municpios situados prximos s reas de transmisso, visando reduzir os
ndices de infestao para zero.

Aes de educao em sade

As populaes devem ser informadas quanto ao risco da ocorrncia de febre
amarela mediante tcnicas pedaggicas disponveis e meios de comunicao de
massa, alertando quanto importncia de vacinar crianas e adultos. Devem ser
implementadas estratgias especiais para conscientizar os indivduos que se deslo-
cam para reas de risco quanto importncia da imunizao prvia (10 dias antes).

Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Reduzir a incidncia da febre amarela silvestre e impedir a transmisso urba-
na mediante a deteco precoce da circulao viral e adoo das medidas de con-
trole pertinentes.
A doena de notificao e investigao obrigatria, cuja finalidade identifi-
car a rea de transmisso e confirmar se o caso de FAU ou FAS, visando definir
as populaes sob risco para prevenir a ocorrncia de novos casos.
Notificao
A ocorrncia de casos suspeitos de febre amarela requer imediata notificao
e investigao por se tratar de doena grave. Um caso pode significar a existncia
de um surto, o que impe a adoo imediata de medidas de controle. Por ser uma
doena de notificao compulsria internacional, todo caso suspeito deve ser pron-
tamente comunicado por telefone, fax ou e-mail s autoridades sanitrias superiores.

Estratgias de preveno da reurbanizao da febre amarela

Estabelecimento de imunidade coletiva em reas infestadas por Aedes a-
egypti.

18
 Proteo individual das pessoas que vivem ou adentram reas enzoticas
ou epizoticas.
Eliminao do Aedes aegypti em cada territrio ou manuteno de ndices
de infestao muito prximos de zero (vide captulo de dengue).
Isolamento de casos suspeitos durante o perodo de viremia em reas infes-
tadas pelo Aedes aegypti.
Identificao precoce de casos para pronta interveno da vigilncia epide-
miolgica.
Vigilncia laboratorial das enfermidades que fazem diagnstico diferencial
com febre amarela.
Vigilncia sanitria de portos, aeroportos e fronteiras: exigncia do certifica-
do internacional de vacina, com menos de dez anos da ltima dose aplicada
para viajantes procedentes de pases ou rea endmica de febre amarela.

19
 DENGUE

CARACTERSTICAS CLNICAS E EPIDEMIOLGICAS

Descrio
A dengue uma das principais doenas transmitidas por mosquito no mundo
e um problema gravssimo especialmente em pases tropicais como o Brasil, onde o
clima e os hbitos urbanos oferecem condies timas para o desenvolvimento e
proliferao de seu mosquito transmissor, o Aedes aegypti. Em algumas zonas do
Brasil recebe o nome de "febre quebra-ossos".
doena febril aguda caracterizada, em sua forma clssica, por dores mus-
culares e articulares intensas. Tem como agente um arbovrus do gnero Flavivrus
da famlia Flaviviridae, do qual existem quatro sorotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 e
DEN-4. A infeco por um deles confere proteo permanente para o mesmo soroti-
po e imunidade parcial e temporria contra os outros trs. Trata-se, caracteristica-
mente, de enfermidade de reas tropicais e subtropicais, onde as condies do am-
biente favorecem o desenvolvimento dos vetores. Vrias espcies de mosquitos do
gnero Aedes podem servir como transmissores do vrus do dengue. No Brasil, duas
delas esto hoje instaladas: Aedes aegypti e Aedes albopictus.
No Brasil, a dengue ocorre principalmente nos meses de janeiro a maio, pelas
condies climticas favorveis ao mosquito transmissor, o Aedes aegypti, nessa
poca do ano. Desde 1986, quando a doena foi introduzida no pas, em todos os
anos h registro de casos de dengue, com a ocorrncia de vrios picos epidmicos
durante esse perodo, relacionados com a chegada de um novo subtipo do vrus da
dengue. Na dcada de 90, mesmo em anos no epidmicos, a doena registra uma
ocorrncia de dezenas de milhares de casos por ano. O ltimo pico epidmico ocor-
reu em 2002, em decorrncia da introduo do DEN-3, tendo sido registrados
794.219 mil casos, a maioria deles no Rio de Janeiro. Nos anos seguintes a disper-
so do DEN-3 para os demais estados do pas tem proporcionado o surgimento de
surtos e epidemias, sem atingir os nveis de 2002. No ano de 2006, foram registra-
dos 345.922 casos, sendo as regies mais acometidas, o Sudeste (141.864) e o
Nordeste (105.017 casos). Foram notificados 682 casos de Febre Hemorrgica da
Dengue e 76 bitos.

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 A Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS) regis-
trou no perodo de janeiro a julho de 2007, 438.949 casos de dengue clssica, 926
casos de Febre Hemorrgica da Dengue e a ocorrncia de 98 bitos.
Recentemente, houve uma epidemia de Dengue no estado do Par, sendo
que das 7000 ocorrncias no estado, 400 se deram na capital Belm. No estado, 3
pessoas se encontram sob suspeita de dengue hemorrgica, sendo que uma do
municpio de Tucuru e duas so de Belm.

Agente etiolgico
um vrus RNA. Arbovrus do gnero Flavivirus, pertencente famlia Flavivi-
ridae. So conhecidos quatro sorotipos: 1, 2, 3 e 4.

Reservatrio
A fonte da infeco e reservatrio vertebrado o ser humano. Foi descrito na
sia e na frica um ciclo selvagem envolvendo macacos.

Modo de Transmisso
A transmisso se faz pela picada do Aedes aegypti, no ciclo homem - Aedes
aegypti - homem. Aps um repasto de sangue infectado, o mosquito fica apto a
transmitir o vrus, depois de 8 a 12 dias de incubao.
A transmisso mecnica tambm possvel, quando o repasto interrompido
e o mosquito, imediatamente, se alimenta num hospedeiro suscetvel prximo. No
h transmisso por contato direto de um doente ou de suas secrees com uma
pessoa sadia, nem de fontes de gua ou alimento.

Perodo de Incubao
Varia de 3 a 15 dias, sendo, em mdia, de 5 a 6 dias.

Perodo de Transmissibilidade
A transmisso ocorre enquanto houver presena de vrus no sangue do ho-
mem (perodo de viremia). Este perodo comea um dia antes do aparecimento da
febre e vai at o 6 dia da doena.

Suscetibilidade e Imunidade

21
 A suscetibilidade ao vrus da dengue universal.
A imunidade permanente para um mesmo sorotipo (homloga). Entretanto,
a imunidade cruzada (heterloga) existe temporariamente.
A fisiopatogenia da resposta imunolgica infeco aguda por dengue pode
ser primria e secundria. A resposta primria se d em pessoas no expostas ante-
riormente ao flavivrus e o ttulo de anticorpos se eleva lentamente. A resposta se-
cundria se d em pessoas com infeco aguda por dengue, mas que tiverem infec-
o prvia por flavivrus e o ttulo de anticorpos se eleva rapidamente em nveis bas-
tante altos.
A suscetibilidade em relao Febre Hemorrgica da Dengue (FHD) no est
totalmente esclarecida.
Trs teorias mais conhecidas tentam explicar sua ocorrncia
1. Relaciona o aparecimento de FHD virulncia da cepa infectante, de modo
que as formas mais graves sejam resultantes de cepas extremamente virulentas.
2. Na Teoria de Halstead, a FHD se relaciona com infeces seqenciais por
diferentes sorotipos do vrus da dengue, num perodo de 3 meses a 5 anos. Nessa
teoria, a resposta imunolgica na segunda infeco exacerbada, o que resulta nu-
ma forma mais grave da doena.
3. Uma hiptese integral de multicausalidade tem sido proposta por autores
cubanos, segundo a qual se aliam vrios fatores de risco s teorias de Halstead e da
virulncia da cepa. A interao desses fatores de risco promoveria condies para a
ocorrncia da FHD.

FORMAS CLNICAS

Dengue Clssica
Dengue se inicia de maneira sbita com febre alta, dor de cabea, dor atrs
dos olhos, dores nas costas. s vezes aparecem exantemas (manchas vermelhas
no corpo). A febre dura cerca de cinco dias com melhora progressiva dos sintomas
em 10 dias. Em alguns poucos pacientes podem ocorrer hemorragias discretas na
boca, na urina ou no nariz. Raramente h complicaes.

22
O grfico apresenta a relao entre os dias e a temperatura corprea. Eritema (manchas
avermelhadas na pele) tpico sintoma da Dengue Clssica.

Febre Hemorrgica da Dengue (FHD)

Dengue hemorrgico uma forma grave de dengue, quando se tem a doena
uma segunda vez. No incio os sintomas so iguais ao dengue clssico, mas aps o
5 dia da doena alguns pacientes comeam a apresentar sangramento e choque.
Os sangramentos ocorrem em vrios rgos. Alguns doentes apresentam choque
circulatrio. Este tipo de dengue pode levar a pessoa morte. Dengue hemorrgico
necessita sempre de avaliao mdica de modo que uma unidade de sade deve
sempre ser procurada pelo paciente. O mdico ir avaliar a condio do doente e
indicar o tratamento correto.
Os pacientes com Febre Hemorrgica do Dengue (FHD) devem ser observa-
dos cuidadosamente para identificao dos primeiros sinais de choque, como a que-
da de presso. O perodo crtico ocorre durante a transio da fase febril para a sem
febre, geralmente aps o terceiro dia da doena. A pessoa deixa de ter febre e isso
leva a uma falsa sensao de melhora, mas em seguida o quadro clnico do pacien-
te piora. Em casos menos graves, quando os vmitos ameaarem causar desidrata-
o, a reidratao pode ser feita em nvel ambulatorial. O Ministrio da Sade alerta
que alguns dos sintomas da dengue s podem ser diagnosticados por um mdico.
Pelo fato desses sintomas serem comuns a muitas outras doenas, a automedica-
o (uso de medicamento sem a prescrio, orientao ou o acompanhamento do
mdico), torna-se uma prtica comum pela populao, podendo levar ao atraso na
procura de um atendimento mdico.
O uso de analgsicos e antiinflamatrios nessa fase inicial da doena pode
"mascarar" o Dengue e dificultar o seu diagnstico clnico, pois atua como paliativo

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dos sintomas. Alm disso, para o tratamento do Dengue Clssico devem ser evita-
dos os salicilatos (cido acetilsaliclico, cido saliclico, diflunisal, salicilato de sdio,
metilsalicilato, dentre outros), pois podem favorecer o aparecimento de manifesta-
es hemorrgicas, confundindo-se com a Febre Hemorrgica do Dengue.
Entre as manifestaes hemorrgicas, a mais comumente encontradas a
prova do lao positiva. A prova do lao consiste em se obter, atravs do esfigmoma-
nmetro, o ponto mdio entre a presso arterial mxima e mnima do paciente, man-
tendo-se esta presso por 5 minutos; quando positiva aparecem petquias sob o
aparelho ou abaixo do mesmo. Se o nmero de petquias for de 20 ou mais em um
quadrado desenhado na pele com 2,3 cm de lado, essa prova considerada forte-
mente positiva.
Nos casos graves de FHD, o choque geralmente ocorre entre o 3 e 7 dia de
doena, precedido por um ou mais sinais de alerta. O choque decorrente o aumen-
to da permeabilidade vascular seguido de hemoconcentrao e falncia circulatria.
de curta durao e pode levar ao bito em 12 a 24 horas ou recuperao rpida
aps terapia anti-choque apropriada.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Dengue clssica
Considerando que a dengue tem um amplo espectro clnico, as principais do-
enas a serem consideradas no diagnstico diferencial so: gripe, rubola, sarampo
e outras infeces virais, bacterianas e exantemticas.
Febre Hemorrgica da Dengue - FHD
No incio da fase febril, o diagnstico diferencial deve ser feito com outras in-
feces virais e bacterianas e, a partir do 3 ou 4 dia, com choque endotxico de-
corrente de infeco bacteriana ou meningococcemia. As doenas a serem conside-
radas so: leptospirose, febre amarela, malria, hepatite infecciosa, influenza, bem
como outras febres hemorrgicas transmitidas por mosquitos ou carrapatos.

DIAGNSTICO LABORATORIAL

Exames Especficos

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 A comprovao laboratorial das infeces pelo vrus da dengue faz-se pelo
isolamento do agente ou pelo emprego de mtodos sorolgicos - demonstrao da
presena de anticorpos da classe IgM em nica amostra de soro ou aumento do ttu-
lo de anticorpos IgG em amostras pareadas (converso sorolgica).
Isolamento: o mtodo mais especfico para determinao do sorotipo res-
ponsvel pela infeco. A coleta de sangue dever ser feita em condies de assep-
sia, de preferncia no terceiro ou quarto dia do nicio dos sintomas. Aps o trmino
dos sintomas no se deve coletar sangue para isolamento viral.
Sorologia: os testes sorolgicos complementam o isolamento do vrus e a co-
leta de amostra de sangue dever ser feita aps o sexto dia do incio da doena.
Obs.: no congelar o sangue total, nem encostar o frasco diretamente no gelo
para evitar hemlise. Os tubos ou frascos encaminhados ao laboratrio devero ter
rtulo com nome completo do paciente e data da coleta da amostra, preenchido a
lpis para evitar que se torne ilegvel ao contato com a gua.

Exames Inespecficos
Dengue clssica
Hemograma: a leucopenia achado usual, embora possa ocorrer leucocito-
se. Pode estar presente linfocitose com atipia linfocitria. A trombocitopenia obser-
vada ocasionalmente.
Febre Hemorrgica da Dengue - FHD
Hemograma: a contagem de leuccitos varivel, podendo ocorrer desde
leucopenia at leucocitose leve. A linfocitose com atipia linfocitria um achado co-
mum. Destacam-se a concentrao de hematcrito e a trombocitopenia (contagem
de plaquetas abaixo de 100.000/mm3).
Hemoconcentrao: aumento de hematcrito em 20% do valor basal (valor
do hematcrito anterior doena) ou valores superiores a 38% em crianas, a 40%
em mulheres e a 45% em homens).
Trombocitopenia: contagem de plaquetas abaixo de 100.000/mm3.
Coagulograma: aumento nos tempos de protrombina, tromboplastina parcial
e trombina. Diminuio de fibrinognio, protrombina, fator VIII, fator XII, antitrombina
e antiplasmina.
Bioqumica: diminuio da albumina no sangue, albuminria e discreto au-
mento dos testes de funo heptica: aminotransferase aspartato srica (conhecida

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anteriormente por transaminase glutmico-oxalactica - TGO) e aminotransferase
alanina srica (conhecida anteriormente por transaminase glutmico pirvica - TGP).

TRATAMENTO

Dengue clssica
No h tratamento especfico. A medicao apenas sintomtica, com anal-
gsicos e antitrmicos (paracetamol e dipirona). Devem ser evitados os salicilatos e
os antiinflamatrios no hormonais, j que seu uso pode favorecer o aparecimento
de manifestaes hemorrgicas e acidose. O paciente deve ser orientado a perma-
necer em repouso e iniciar hidratao oral.
Febre Hemorrgica da Dengue - FHD
Os pacientes devem ser observados cuidadosamente para identificao dos
primeiros sinais de choque. O perodo crtico ser durante a transio da fase febril
para a afebril, que geralmente ocorre aps o terceiro dia da doena. Em casos me-
nos graves, quando os vmitos ameaarem causar desidratao ou acidose, ou
houver sinais de hemoconcentrao, a reidratao pode ser feita em nvel ambulato-
rial.

Sinais de alerta:
Dor abdominal intensa e contnua;
Vmitos persistentes;
Hepatomegalia dolorosa;
Derrames cavitrios;
Sangramentos importantes;
Hipotenso arterial (PA sistlica 80 mm Hg em < 5 anos / PA sistlica 90
mm Hg em > 5 anos);
Diminuio da presso diferencial (diferena entre PA sistlica e PA diastlica
20 mm Hg);
Hipotenso postural (diferena entre PA sistlica sentado e PA sistlica em p
> 10 mm Hg);
Diminuio da diurese;
Agitao;
Letargia;

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 Pulso rpido e fraco;
Extremidades frias;
Cianose;
Diminuio brusca da
Temperatura corprea associada sudorese profusa;
Taquicardia;
Lipotimia e aumento repentino do hematcrito.

Aos primeiros sinais de choque, o paciente deve ser internado imediatamente

para correo rpida de volume de lquidos perdidos e da acidose. Durante uma
administrao rpida de fluidos particularmente importante estar atento a sinais de
insuficincia cardaca.

Progresso e sintomas
O perodo de incubao de trs a quinze dias aps a picada. Dissemina-se
pelo sangue (viremia). Os sintomas iniciais so inespecficos como febre baixa
(freqentemente vai a menos de 38C) de nicio abrupto, mal-estar, pouco apetite,
dores de cabea e musculares e por vezes sangramento fcil dos olhos e nariz. Mais
tarde pode provocar hemorragias internas e coagulao intravascular disseminada,
com danos e enfartes em vrios orgos, que so potencialmente mortais. Ocorre
frequentemente tambm hepatite e por vezes choque mortal devido s hemorragias
abundantes para cavidades internas do corpo. H ainda exantemas cutneos tpicos
(manchas vermelhas na pele), e dores agudas das costas (origem do nome, doena
quebra-ossos).
A sndrome de choque hemorrgico da dengue ocorre quando pessoas
imunes a um sorotipo devido a infeco passada j resolvida viajam e so infectadas
por outro sorotipo. Os anticorpos produzidos no so especificos suficientemente
para neutralizar o novo sorotipo, mas ligam-se aos virions formando complexos que
causam danos endoteliais, produzindo hemorragias mais perigosas que as da
infeco inicial. A febre o principal sintoma.

MEDIDAS DE CONTROLE E PROFILAXIA

Controle mecnico

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 So medidas dirigidas aos recipientes, constituindo-se na sua remoes ou
alterao de suas condies de maneira a no permitir o acmulo de gua ou vedar
a entrada de mosquitos adultos, evitando a proliferao das formas imaturas de
mosquito.
Controle qumico
Consiste na aplicao de produtos qumicos, de baixa a alta concentrao
nos locais de criao do vetor e em suas proximidades ou locais de abrigo e repou-
so, em doses previamente determinadas, por meio de diferentes tcnicas e equipa-
mentos, devendo ser executados por pessoal treinado. Basicamente, dividido em
duas modalidades: larvicida e adulticida.
Atividades de controle qumico
Tratamento focal: o tratamento interno dos recipientes no removveis ou
no alterveis de posio e de estrutura, com larvicida de baixa toxidade.
Tratamento perifocal: a aplicao de inseticida de ao residual sobre as
superfcies internas e externas de recipientes e sobre a poro de superfcie
vertical imediata a esses recipientes, estejam os mesmos dentro de edifica-
es ou ao relento.
Nebulizao: a aplicao de inseticida sem ao residual no ambiente para
matar os mosquitos adultos ali presentes.
Educao em sade
Atualmente h um consenso de que o xito de qualquer programa de controle
de Aedes depende da participao integrada da comunidade e com a cooperao
dos cidados. Entretanto, para que este objetivo seja alcanado, devero ser desen-
volvidas estratgias de alcance nacional para:
Sensibilizar os formadores de opinio para a importncia da ao de comu-
nicao/educao no combate ao dengue;
Sensibilizar o pblico em geral sobre a necessidade de uma parceria gover-
no/sociedade com vistas ao controle do dengue no pas;
Enfatizar a responsabilidade social no resgate da cidadania, numa perspec-
tiva de que cada cidado responsvel por si e pela sua comunidade.

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 CONCLUSO

Tanto a febre amarela como a dengue ainda causam preocupao socieda-

de, j que ambas podem ser transmitidas pelo mesmo vetor. Seu controle ainda
um desafio para os responsveis pela vigilncia epidemiolgica, bem como para as
equipes de sade das unidades assistenciais, pois so muitos os determinantes en-
volvidos na sua incidncia, ganhando importncia especial os associados ao dese-
quilbrio ambiental - quase sempre decorrente das intervenes do homem nas con-
dies naturais.
A ocupao desordenada das cidades, com desmatamento de grandes reas
verdes, poluio das guas e acmulo de lixo em locais sem saneamento, cria con-
dies favorveis multiplicao de insetos e ratos, animais nocivos ao homem.
A contaminao das guas com determinadas substncias provoca a extino
de predadores naturais de caramujos e larvas, facilitando sua reproduo e aumen-
tando, para o homem, o risco de exposio.
Dentre essas doenas, a dengue e a febre amarela merecem ateno especi-
al, j que nesse trabalho ficou clara a importncia coletiva e freqncia com que o-
correm.
Vimos que, com a descoberta e desenvolvimento da vacina e os avanos tec-
nolgicos e cientficos observados nas ltimas dcadas, muitas doenas que deter-
minavam elevados ndices de mortalidade podem ser prevenidas e controladas. No
entanto, em nossa realidade ainda lidamos com casos de febre amarela, por exem-
plo. Creditamos isso a muitos determinantes, entre eles a cobertura vacinal que no
alcana todas as pessoas suscetveis a essa doena, os movimentos migratrios
que favorecem as idas e vindas de hospedeiros (pessoas portadoras ou doentes), a
desnutrio que pode interferir nos mecanismos de defesa orgnica e a capacidade
do sistema imunobiolgico produzir o estmulo e a devida resposta no organismo.

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 REFERNCIAS

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