Imposicin de medalla

Mantecal, _____________________

Ciudadana:
Carmen Zoraida Osorio
Secretaria de la UPT del Alto Apure Pedro Camejo
Presente.

Yo, ______________________________________ Cdula de Identidad

N ______________, de profesin _________________________________ graduado en
la Universidad, Instituto o Colegio
Universitario:_______________________________________, solicito me permita
imponer la medalla de grado a: ________________________________________
graduando del Programa Nacional de Formacin:__________________________, quien
es m _____________________________ y se grada en fecha______________

En anexo consigno los siguientes requisitos:

Fondo Negro del ttulo de pregrado del solicitante.

Constancia Original de su condicin de docente universitario activo o jubilado.
Copia de la cdula de identidad ampliada y legible del solicitante
Copia de la Partida de Nacimiento, Acta de Matrimonio, Documento emitido por la
prefectura. (segn sea el caso) donde demuestre la filiacin o parentesco con el
graduando.

________________ __________________
Firma del Solicitante Firma del Graduando

Recibi Conforme:________________

Fecha: _______/ ______/ _____/

Epicentro Tecnolgico del Eje Apure Orinoco

Carretera Nacional va el Samn, Sector Mdulos de Mantecal. RIF. G-20009559-8.
Email: uptaltoapure@gmail.com.
Telefax 0240 9940125, 0240-8086246