IDENTITAS

Nama : waldan waltimeva

Kelamin : laki-laki
Alamat : jl urip sumiharjo
Dikirim : IRD anak
Diagnosa : ALL-L1+diare akut dehidrasi
ringan sedang
Umur : 1 Tahun 9 Bulan
Lahirtanggal : 04-01-2012
Bangsasuku : papua
BBL :3500gr PBL :lupa
Cukup /Kurang Bulan :cukup bulan
Di rumah RB RS : RS
Ditolongoleh : dokter
Agama : Islam

RIWAYAT PENYAKIT:
Riwayat penyakit diberikan oleh : Ibu Penderita
Lamanya penyakit: 2 minggu
Anamnesis :
KU : berak encer
AT: dialami 1minggu SMRS,ada ampas,tidak ada darah dan lender. Muntah tidak ada. demam
ada dialami sejak satu minggu SMRS. Tidak terus menerus, kejang menggigil tidak ada. Batuk
lendir, sesak tidak ada. Anak malas makan dan minum. Lemah ada, lelah ,gelisah tidak ada..
Jantung bedebar-debar tidak ada, nyri perut tidak ada.
Bak ; lancar kuning
Riwayat dirawat di RSWS pada bulan agustus thn 2013 dengan didiagnosa ALL-L1,dan
menjalani kemoterapi(telah menyelesaikan kemoterapi fase induksi)

Berbalik : lupa Berdiri: 10 bulan

Gigi prtama : 7 bulan Jalan sendiri: 11 bulan
Duduk: 5 bulan Bicara :11 bulan
MAKANAN :Nasi, ikan,sayur

ASI : Pernah sampai umur 1tahun

STATUS BELUM 1 2 3 TIDAK
IMUNISASI PERNA TAHU
H
Campak

POLIO

DPT

1
 Kolera
Hep b

BCG

PENYAKIT YANG PERNAH DI DERITA

Cacar Varicela
Polio Gastro Enteritis
Difteri Febrile conv
Tetanus Hepatitis Inf
Pertusis Morbili
Tyhpoid Malaria
TBC
Lain lain

Anak (ke2 dari 2 anak ). Keguguran - kali

No. Sex Umur Sehat/SakitApa Karena
1. 15 Tahun Sehat
2. 1 THN 9BLN Penderita

AYAH IBU
Nama : irjen watimena susanti
Umur :32 tahun 32 tahun
Pekerjaan :tni IRT

KESEHATAN
Ayah : Sehat
Ibu : Sehat
Keluarga Lain : Sehat

Masuk bagian Anak disini ke 2 kali

Tanggal 13/10/2013 jam 00.55

2
PEMERIKSAAN FISIS PERTAMA Kulit : scar BCG (+) ,petekie(-)
Sex : Gigi : 22122122Caries : (-)
Umur : 1Tahun 9 Bulan 22122122
BB:10 kg Tenggorok: Hiperemis (-)
PB : 86cm Tonsil : T1 T1,hiperemis (-)
TD : 90/60mmHg
N : 105x/mnt Perut
P : 24x/mnt PP : datar ,ikut gerak napas.
S : 39.50C PK : Timpani (+)
PD : Peristaltik (+) kesan normal
KU: Sakit sedang/Gizi kurang/ Sadar, GCS15 PR : Massa tumor (-)
E4M6V5 Limpa : teraba schuffner II
Pucat : (-) Cyanosis : (-) Tonus: normal Hati :teraba 1 cm BAC
Ikterus : (-) Turgor :Baik Edema: (-) Konsistensi : kenyal
Kepala :Mesocephal, normochepal Permukaan : rata
Muka : Simetris kiri=kanan Pinggir :tajam
Rambut : Hitam , lurus Nyeri tekan (-)

Ubun2 besar : Menutup (+) Kelenjar Limfa : tidak ada pembesaran

Telinga : otore (-) perdarahan telinga (-) Alat kelamin : tidak ada kelainan
OD : dalam batas normal Anggota gerak : tidak ada kelainan
Mata : Cekung (-), perdarahansub Wasting (+)
konjungtiva (-) Tasbeh : (-)
Hidung : Rinorhe (-) Epistaksis(-) Col. Vertebralis : Gibbus (-) scoliosis(-)
Bibir : kering (+)
Lidah : Kotor (-) KPR +/+Kesan BPR +/+Kesan
Sel. Mulut : Stomatitis (-) APR +/+normal TPR +/+ Normal
Leher : Kaku kuduk (-)
Bentuk dada : Simetris kiri = kanan Reflex Patologik : Babinski (-)
Lingkar Lengan Atas 13.5cm
Jantung Lingkar Kepala 49cm
Ictus cordis : Tidak tampak Lingkar Dada 48cm
Batas kiri : Linea midklavikularis kiri Lingkar Perut 51cm
Batas kanan : Linea parasternalis kanan
Batas atas : ICS III kiri atas RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT
Irama : BJ I/II murni reguler Anak laki-laki umur 1tahun 9bulan MRS
Shuffle : Bising (-) dengan keluhan utama berak encer dialami
Thrill : (-) 1minggu SMRS,ada ampas,tidak ada darah
dan lender. Muntah tidak ada. demam ada
Paru : dialami sejak satu minggu SMRS. Tidak terus
PP: Simetris kanan = kiri menerus, kejang menggigil tidak ada. Batuk
3
PK: Sonor kanan = kiri lendir, sesak tidak ada. Anak malas makan dan
Batas paru hepar ICS VI kanan minum. Lemah ada, lelah ,gelisah tidak ada.
Batas paru belakang kanan VTh X
Batas paru belakang kiri V Th XI
Skor dehidrasi
PD: BP : Vesikuler Ku:2 tu: 2
BT : Ronkhi -/- Mt:1 n:1
Wheezing -/- Mlt:2 p:1
8

FOLLOW UP

4
 R/
13/10/201 S: Demam ada IVFD asering 3 tetes/ kgbb/menit
3 Kejang tidak ada 28 tpm
Batuk lendir tidak ada
Sesak tidak ada
Mual muntah tidak ada Ceftazidim 500mg/12j/iv-hr 1
Anak mau makan dan minum
Lemah ada, lelah dan gelisah tidak Farmadol 100mg/8j/iv
ada (bila suhu 38.5)
Jantung berdebar-debar tidak ada
Nyeri perut tidak ada. Anak mau Zink syr 1x20mg/oral-hr8
makan dan minum
Bab ; encer, frekuensi > 3x/hari, Makanan biasa
ampas ada lender dan darah tidak Energy : 950 kkal
ada. Protein : 35 gram
Bak: lancar kuning

O: ku lemah
T: 100/70 mmhg
N: 88 xmenit
P: 20x menit
S: 39,5c
Pucat (-) ikterus (-) stomatitis (-)
-Limfadenopati (-)
Paru: bp : vesikuler
Bt: ronki -/- wheezing -/-
Jantung : Bj I dan II reguler, bising
(-)
Abdomen : peristaltik (+) kesan
meningkat
Hepar teraba 1cm BAC,
konsistensi kenyal, permukaan
rata, tepi tajam, nyeri tekan (-) dan
lien teraba schuffnerr II
konsistensi kenyal.
Manifestasi perdarahan spontan
lama, peteki di wajah, dada, perut,
tungkai
Manifestasi perdarahan spontan (-)
Skor dehidrasi
Ku:2 tu: 2
Mt:1 n:1
Mlt:2 p:1
8

A: ALL-L1
Diare akut dehidrasi ringan
sedang
Gizi kurang

14/10/201 R/
3 S: Demam ada IVFD asering 3 tetes/ kgbb/menit
Kejang tidak ada 28 tpm
Batuk lendir ada 5
Sesak tidak ada
Mual muntah tidak ada Ceftazidim 500mg/12j/iv-hr 2
Anak mau makan dan minum
Hasil laboratorium

21/10/
Tanggal 12/10/13 13/10/13 17/10/13 18/10/13 23/10/13 NILAI NORMAL
13

Konsistensi Padat
Warna Kuning
kehijauan

Ingus -
F Darah -
E Amoeba -
A Lekosit 0-1
C Eritrosit 0-1
E Telur -
S Telurcacing
Parasite/bakteri

6
 Jumlah 24 jam -

Bobot jenis 1,015 1,010 1,010 1,010

Reaksi/ pH 7.0 - - -
Warna kuning Kuning Kuning Kuning
muda
Protein -
Reduksi -
Urobilinogen Normal Normal Normal
Bilirubin -
Urobilin -
U Lain-lain: darah
RI Sedimen:
N Leukosit 1 0-1 1
Eritrosit 1 0-1 1
Torak - - -
Kristal
Epitel sel 5
Lain-lain PH 7,0 8,0 8,0 8

PH

RSWS
L. E. D LK. 0 10mm/1jm
9,9 Pr. 0 15mm/1jm
11,7 10,8
H. B. 7,7 10,3 Lk.13 16g/%
Pr.12 14g/%
Leukosit 5850 1608 2300 1500 2,05 5000 10000/mm3
Lk.4,5 5,5juta/
3,96x
Eritrosit 4,22x102 2,56.100 3,68x10 3,82 Pr. 4,0 4.0m
106 6
Lk. 40 48%
Hematokrit 32,6 22,9 29,1 30,8 Pr. 37 43%
31,6
150.000 400.000
144,000
Trombosit 105.000 75.000 52
100.000

7
 RSWS
D Eosinofil 0,0 1,2 1,5 1,5 0,02 1- 3%
e Basofil 1,7 5,7 0,7 4,1 0,06
f Melamieosit 48,4 0 - 1%
f Batang 50 73,6 57 53,6 2 - 6%
e Segment 50 - 70%
r Limfosit 31,1 31,6 19,4 24,6 41,0
e Monosit 18,8 11,5 4,8 12,8 1,5 20 - 40%
n
s 2 - 80%
i
a
s
D L MCV 77,3 80 80 79 80,6 80 97fl
A a MCH 27,7 26,4 27,2 26,8 27,0 26,5 33,5 pg
R i MCHC 35,9 37,5 34 34 33,4 31,5 35,0 g/dl
A n Na 134 130 136-145 mmol/L
H - Cl 105 106 3,5-5,1 mmol/L
R l K 3,1 4,0 97-111 mmol/L
O a ANC
U i
TI n ALC
N
E Retikulosit

8
 Kreatinin 0,2 0,5 1,5 mg %
Ureum 4 20-40 mg %
Prot.Total 5,9 6,0 7,8 g %
Alb. 3,1 4,0 5,2 g %
Glob 7S Maclagan
T.T.T 12S
Kun.Kel 47S
Ind. Ikt 0,3 1,0 mg %
Bil. Total 0,4 mg %
Bil.direk 0,6 mg %
Bil. Ind 3 14 S. K. A
Fost. Akl 100 - 300 mg %
Total 50 75
Chloset Ester 60 100 mg %
80 120 mg %
K Gula darah 2 19 mu (+-40 u.w)
I W.P.(GDS)
M P.P 3 - 17 mu(5 35
I S.G.O.T. 43 u.w)
A S.G.P.T. 64 55 140 mu
L.D.H. 1 : 50
D Widal 2 29 mu (4-4 daw)
A PT 10 -14 detik
R
A
H
IMR
APTT 22 30 detik