Documento descargado de http://www.apcontinuada.com el 21/02/2017.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Ventana a otras especialidades

Miedos y fobias en la infancia

M. Jose Gerre Loberaa y Nadia Ogando Portillab
F.E.A. Psiquiatra. Hospital 12 de Octubre. Madrid. Espaa.
a

MIR Psiquiatra. Hospital 12 de Octubre. Madrid. Espaa.

b

mariajose.guerre@salud.madrid.org; nadia@ogando@gmail.com

Puntos clave

Los miedos son

frecuentes en la infancia,
sus manifestaciones dependen
de estadio evolutivo, tienden
a ser pasajeros, resolvindose
espontneamente con la
maduracin cognitiva.

Valorar si la respuesta
ante el estmulo
es desproporcionada y
desadaptativa ayudar a
diferenciar entre miedos
normales y fobias.

Dentro de los factores

etiolgicos, gentica,
temperamento y ambiente,
adquieren especial relevancia
las experiencias vividas por el
nio y los aprendizajes, tanto
directos como indirectos,
como, por ejemplo, lo que los
nios ven en la televisin.

Los nios fbicos

pueden permanecer
asintomticos fuera del
estmulo fbico o, por el
contrario, manifestar un gran
sufrimiento si la fobia es
invasiva y no es posible la
evitacin.

Aunque las fobias son

ms frecuentes en
adultos, la gran mayora
se inician en la infancia,
siendo factor de riesgo para
el desarrollo de futuros
cuadros psicopatolgicos,
por lo que un diagnstico y
un tratamiento precoz son
necesarios.

264An Pediatr Contin.2014;12(5):264-8

09_Ventana.indd 264 15/10/14 15:56

Documento descargado de http://www.apcontinuada.com el 21/02/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Introduccin
Todos los nios tienen miedos en algn momento de su
vida. La mayora son pasajeros, varan a lo largo del de-
sarrollo y se resuelven espontneamente con la evolucin
y la mejora de sus capacidades cognitivas. En ocasiones,
puede resultar complicado diferenciar los miedos nor-
males de las fobias. Se considera miedo a aquella emocin
displacentera con componentes cognitivos, psicolgicos y
comportamentales, normalmente especfico para la edad
del nio, que se produce en respuesta a una situacin de
peligro real o imaginario, y que no produce una impor-
tante alteracin funcional. El miedo tiene una funcin
adaptativa y necesaria filogenticamente para la supervi-
vencia de la especie. La presentacin es diferente segn
la edad. En lneas generales, los miedos a la separacin de
seres queridos o a la oscuridad son ms propios de nios
pequeos. Con el crecimiento, los miedos sociales ad-
quieren mayor importancia, el miedo al ridculo o a hablar
en pblico son ms comunes en la adolescencia.
Miedos y desarrollo evolutivo
Primera infancia
A partir de los 6 meses aparece miedo a las alturas, a
los extraos y a la separacin de las figuras de apego
que se intensifica entre el ao y 2 aos y medio. Estos
3 tipos de miedos se consideran programados gentica-
mente y con alto valor adaptativo.
En esta etapa empiezan a surgir miedos relacionados
con pequeos animales y ruidos fuertes, como los de
los truenos.
Preescolares (2,5-6 aos)
Se mantienen los previos, sobre todo el miedo a la sepa-
racin. Conforme avanza el desarrollo cognitivo, apare-
cen ms estmulos generadores de miedo. Son propios
Tabla 1. Miedos y fobias segn la edad
Edad Competencias e intereses
0-24 meses Esquema sensoriomotor, relacin
causa-efecto, permanencia objeto
2-5 aos Pensamiento preoperatorio,
imaginacin
7-12 aos Pensamiento operativo,
razonamiento concreto, inters
por logros escolares
Adolescencia Pensamiento operativo formal,
capacidad de anticipacin,
importancia de los iguales
TOC: trastorno obsesivo compulsivo.
Adaptado de Marcelli, Manual de psicopatologa del nio. Barcelona: Elsevier Masson; 2007.
09_Ventana.indd 265
V en ta na a o t ra s es p e c i a li da d es
Miedos y fobias en la infancia
M. J. Gerre Lobera y N. Ogando Portilla
de esta etapa el miedo a los monstruos, la oscuridad, los
fantasmas o a los personajes del cine o dibujos.
La mayora de los miedos a animales empiezan en esta
etapa y pueden perdurar hasta la adultez.
Escolares
El pensamiento operativo y la capacidad para razo-
nar de forma concreta mejoran la percepcin de la
realidad; as van desapareciendo los miedos a seres
fantsticos e imaginarios, dando lugar a otros relacio-
nados con el temor a situaciones reales que puedan
causar un dao, miedos a las catstrofes naturales,
a presentar enfermedades o a lastimarse. Es la edad
de inicio de las fobias a dao-sangre-inyecciones. Al
final de esta etapa comienza, aunque poco frecuente,
el miedo a la valoracin negativa de los iguales o a los
exmenes.
Adolescencia
Se reducen significativamente los miedos de pocas
anteriores. Los intereses y las preocupaciones se cen-
tran ahora sobre todo en las relaciones con iguales,
por lo que los miedos estarn asociados al temor a la
crtica y al rechazo, al fracaso escolar y a no conseguir
los logros acadmicos deseados o miedo al ridculo o a
hablar en pblico (tabla 1).
Miedos y fobias
La distincin entre los miedos normales y las fobias
no es sencilla. La fobia es un temor no justificado ante
un objeto o situacin que, aunque pueda reconocerse
como irracional o exagerado, genera en el individuo
una intensa reaccin de angustia y que se acompaa del
deseo por evitar dicho estmulo, produciendo elevado
malestar emocional con repercusin funcional en caso
de enfrentarse a ello.
Fuentes de miedo Posibles trastornos
Estmulos intensos, altura,
rostros extraos separacin
Monstruos, potenciales agresores, Ansiedad de separacin
oscuridad
Catstrofes naturales, accidentes, Fobias a animales, sangre, quejas
animales, enfermedades, mal somticas, TOC, ansiedad a
rendimiento exmenes
Ser excluido por los iguales Fobia social, agorafobia, crisis de
angustia
An Pediatr Contin.2014;12(5):264-8265
15/10/14 15:56
Documento descargado de http://www.apcontinuada.com el 21/02/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

V en ta na a o t ra s es p e c i a li da d es
Miedos y fobias en la infancia
M. J. Gerre L obera y N. Ogando Portilla

Epidemiologa Tabla 2. Factores etiolgicos de los miedos y las fobias

Factores etiolgicos Caractersticas

Los miedos infantiles son muy comunes, entre el 30% Genticos Agregacin familiar
y el 50% de los nios presentan uno o ms miedos in-
tensos pero no todos tendrn significacin clnica. Ms frecuente en fobia a las
inyecciones
La prevalencia de las fobias oscila entre un 3 y un 9%
de los nios y adolescentes, llegando incluso a un 15% Temperamentales Predisposicin individual: timidez,
inhibicin, retraimiento
segn diferentes autores. Esta variabilidad se debe a
diferencias metodolgicas en los estudios y a que los Ambientales Aprendizajes:
padres tienden a ocultar la presencia de las mismos por Condicionamiento clsico: miedo
lo que podra haber una infraestimacin de dicha pato- tras mordedura de perro
loga1. Son ms frecuentes en el sexo femenino.
Condicionamiento operante:
Las ms habituales y de comienzo en la primera niez perpeta el miedo al ver a otro
son las relacionadas con los animales, seguidas por las perro
ambientales, y posteriormente por las de tipo situacio-
Modelado: el nio observa cmo
nal y la agorafobia, que son ms frecuentes alcanzada
su madre se cambia de acera al
la veintena 2. Las fobias ambientales parecen tener ver un perro
una mayor repercusin social, ms comorbilidad, e ir
acompaadas de ms clnica somtica que el resto de A travs de experiencias, lecturas,
conversaciones, televisin
fobias simples3.
En un estudio realizado en 3.005 adolescentes de en-
tre 12 y 17 aos, hasta un 76,5% manifestaba tener
miedos, y solo el 27,3% cumpla criterios para fobia
especfica a lo largo del ao previo. El dao-sangre-in-
yecciones y los animales eran los miedos ms comunes.
Clnica
De todos ellos, solo el 6,5% necesit tratamiento. Esto Los nios fbicos se encuentran habitualmente asinto-
ltimo corrobora los datos ya conocidos, es sencillo po- mticos fuera del estmulo, que es evitado con facilidad
der evitar los estmulos fbicos en la vida diaria y, por y sin interferencia en su vida diaria. En caso de no
tanto, habr mnima repercusin funcional en la gran poder evitarlo, generar importante sufrimiento en el
mayora de los casos4. nio y en su entorno.
La presentacin clnica la agruparemos en 4 tipos de

Etiologa (tabla 2) sntomas; la expresin y el predominio de un grupo u

Neuroimagen. Las reas cerebrales relacionadas con
la fobia son principalmente 5: la nsula, la amgdala,
el crtex prefrontal y orbitofrontal, y la corteza del
cngulo anterior 5. El papel de la amgdala ha sido
ampliamente estudiado en el mecanismo del miedo.
Las conductas evitativas se situaran en la corteza
prefrontal y se ha objetivado una relacin entre los
receptores del N-metil-D-aspartato y la adquisicin y
consolidacin de memorias del miedo6. Estos hallaz-
gos son similares a los obtenidos para otros trastornos
de ansiedad, lo que hace pensar en una base neuro-
biolgica semejante.
otro variar en funcin de la edad y el desarrollo emo-
cional y cognitivo.
La fobia social tiene un inicio ms tardo, en caso de
ser grave podra conducir a rechazo al colegio. La fobia
escolar es factor de riesgo para fracaso escolar, presenta
2 picos a los 6 y a los 12 aos. Podra ser una mani-
festacin de trastorno de ansiedad de separacin o de
fobia social (tabla 3).
Diagnstico
Ante un nio con miedos, lo primero es valorar si es
normal y cumple unas caractersticas especficas segn
la edad o si adquiere significacin clnica. Conocer

Factores de riesgo la intensidad y la duracin de los sntomas y recabar

Presencia de una fobia en algn miembro de la fami-
lia7; un temperamento intolerante a la frustracin con
tendencia a sobredimensionar ante situaciones cotidia-
nas o debilidad fsica o mental; nios de temperamento
ms sensible, dependiente, con pobre autonoma para
la edad o con alteraciones en el apego, y especialmente
relevante para el desarrollo de fobia social y agorafobia
es la reexperimentacin de acontecimientos traumti-
cos en situaciones semejantes8.
informacin sobre el grado de interferencia en el fun-
cionamiento del nio nos ayudar a distinguirlo. Re-
cogeremos informacin sobre patologa mdica inter-
currente, antecedentes personales de cuadros similares
y antecedentes familiares de trastornos relacionados y
psiquitricos.
Para definir bien el alcance de la fobia o miedo, inves-
tigaremos sobre todo: modo de aparicin del cuadro
y posibles desencadenantes recientes y remotos, con-
ductas observables en el nio, modo de reaccionar del
entorno ante la aparicin de estas conductas y conse-

266An Pediatr Contin.2014;12(5):264-8

09_Ventana.indd 266 15/10/14 15:56

Documento descargado de http://www.apcontinuada.com el 21/02/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

V en ta na a o t ra s es p e c i a li da d es
Miedos y fobias en la infancia
M. J. Gerre Lobera y N. Ogando Portilla

Tabla 3. Sntomas de los miedos y las fobias Niveles de tratamiento

1. Psicoeducacin para padres y nio: conocer el origen de los
Neurovegetativos Taquicardia miedos, su carcter evolutivo y cules son los mecanismos
que los perpetan. Mejora el manejo y facilita la extincin.
(activacin Aumento de la presin arterial y
2. Terapia cognitivo-conductual (TCC): es el tratamiento
simptica) frecuencia respiratoria
efectivo de mayor evidencia y debera ser el tratamiento
Sudoracin, palidez o rubor de primera lnea11. La relacin con el estmulo/objeto
Aumento del tono muscular fbico es la base de estas terapias. Son ms eficaces las
tcnicas que facilitan esa relacin in vivo, ya que no
Cognitivos Fallos en concentracin, atencin y
memoria todos los nios tienen facilidad para recrear imge-
nes mentales. La exposicin debera realizarse de modo
Pensamientos o imgenes relacionados gradual para facilitar el control de sntomas, ya que,
con lo peligroso del estmulo y las
consecuencias negativas que el nio
por su inmadurez, los nios poseen pocos mecanismos
cree que le acarrear efectivos de control del estrs y emociones negativas. Es
fundamental la participacin de los padres. Dentro de
Sensacin de despersonalizacin o este tipo de terapias, destacan por su evidencia la desensi-
desrealizacin ms frecuente en nios
mayores y adolescentes bilizacin sistemtica in vivo, la prctica reforzada y el mo-
delado participante12. La desensibilizacin sistemtica me-
Emocionales Llanto, ansiedad, angustia y aprensin
diante movimientos oculares es una tcnica prometedora13.
Ms llamativos e intensos cuanto 3. Frmacos: necesarios si el miedo y los sntomas asocia-
menor sea el nio dos son incapacitantes, no se puede realizar TCC, existe
Conductuales Inquietud, desasosiego comorbilidad grave o ideacin suicida. Los inhibidores
selectivos de la recaptacin de serotonina son los frma-
Rara la inhibicin
cos de primera lnea con eficacia demostrada14-16. Las
Evitacin activad del estmulo aversivo benzodiacepinas son tiles como tratamiento agudo.
incluso reaccin de huida

cuencias, y grado de interferencia en la vida del nio y
la familia.
Las fobias pueden formar parte de otros cuadros psi-
quitricos, como, por ejemplo, trastornos del espectro
autista o psicosis. En estos casos, lo relevante no es la
conducta temerosa y de evitacin, sino el objeto fbi-
co o la intensidad de la reaccin. Estos nios pueden
reaccionar con intenso pavor, incluso con crisis de
agitacin, ante situaciones u objetos cotidianos, tipo el
ruido de la cisterna, escuchar una determinada cancin
o usar cordones en las zapatillas.
Es frecuente la comorbilidad entre varios tipos de
fobias. La patologa comrbida ms habitual en los
nios es el trastorno de ansiedad por separacin, la
ansiedad generalizada y el dficit de atencin con
hiperactividad9. La fobia social y la agorafobia suelen
asociarse tambin a trastornos afectivos y abuso de
sustancias3.
Tratamiento
Muchas fobias tienen su inicio en la infancia y pueden
ser un factor de riesgo para desarrollar patologa en la
vida adulta. Un tratamiento precoz mejorar el prons-
Pronstico
La mayor parte de los miedos en los nios son transito-
rios y se resuelven espontneamente. En general, el pro-
nstico es bueno. Existen pocos estudios en nios pero
parece que, a mayor severidad de los sntomas o presen-
cia de comorbilidad psiquitrica, peor es el pronstico
y mayor la tendencia a persistir durante la adultez. No
existe correlacin negativa significativa sobre los resul-
tados acadmicos17. Aquellos adultos que mantengan las
fobias desde la infancia, presentan repercusiones en su
vida social, laboral y personal, con empeoramiento en la
calidad de vida, incluso sin comorbilidad9,18.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
Importante Muy importante

tico. Debe incluir a nio, padres y colegio. Las fami- n Metanlisis

lias, al igual que el entorno escolar, son fundamentales n Ensayo clnico controlado
a la hora de reforzar o limitar dichas conductas, pues es
1. Stevenson J, Batten N, Cherner M. Fears and fearfullness in children and
posible que estos nios presenten rechazo social o afec- adolescents: A genetic analysis of twin data. J Child Psychol Psychiatry.
tacin de rendimiento escolar10. 1992;33:977.

An Pediatr Contin.2014;12(5):264-8267

09_Ventana.indd 267 15/10/14 15:56

Documento descargado de http://www.apcontinuada.com el 21/02/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
V en ta na a o t ra s es p e c i a li da d es
Miedos y fobias en la infancia
M. J. Gerre L obera y N. Ogando Portilla
2. Kendler KS, Neale MC, Kessler RC, Heath AC, Eaves LJ. The genetic epide-
miology of phobias in women: the relationship of agoraphobia, social phobia,
situational phobia and simple phopia. Arch Gen Psychiatry. 1992;49:273-81.
n3. Ries K, Merikangas KR, Angst J. Comorbidity and social phobia: evidence from
clinical, epidemiologic, and genetic studies. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci.
1995;244:297-303.
4. Benjet C, Borges G, Stein DJ, Mndez E, Medina-Mora ME. Epidemiology
of fears and specific phobia in adolescence: results from the Mexican Adolescent
Mental Health Survey. J Clin Psychiatry. 2012;73(2):152-8.
5. Linares IM, Trzesniak C, Chagas MH, Hallak JE, Nardi AE, Crippa JA. Neu-
roimaging in specific phobia disorder: a systematic review of the literature. Rev
Bras Psiquiatr. 2012;34(1):101-11.
6. Amaral OB, Roesler R. Targeting the NMDA receptor for fear-related disor-
ders. Recent Pat CNS Drug Discov. 2008;3(3):166-78.
7. Kendler KS, Jacobson KC, Myers J, Prescott CA Sex differences in genetic and
environmental risk factors for irrational fears and phobias. Psychological Med.
2002;32(2):209-17.
8. Rachman S. The conditioning theory of fear aquisiton : a critical examina-
tion. Behav Res Ther. 1977;15:375.
9. Ollendick TH, Raishevich N, Davis III TE, Sirbu C, st L-G. Specific
phobia in youth: fenomenology and psychological characteristics. Behav
Ther. 2010;41(1):133-41.
10. Masia CL, Klein RG, Storch EA, Corda B. School-based behavioral treatment
for social anxiety disorder in adolescents: results of a pilot study. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry. 2001;40(7):780-6.
268An Pediatr Contin.2014;12(5):264-8
09_Ventana.indd 268
n
11. Mancini C, Van Ameringen M, Bennett M. Emerging treatments for child
and adolescent social phobia: a review. J Child Adolesc Psychopharmacol.
2005;15(4):589-607.
12. Ollendick TH, King NJ. Empirically supported treatments for children
with phobic and anxiety disorders: current status. J Clin Child Psychol.
1998;27(2):156-67.
n
13. Muris P, Merckelbach H, Holdrinet I, Sijsenaar M. Treating pho-
bic children: effects of EMDR versus exposure. J Consult Clin Psychol.
1998;66(1):193-8.
14. Phan KL, Coccaro EF, Angstadt M, Kreger KJ, Mayberg HS, Liberzon I,
Stein MB. Corticolimbic brain reactivity to social signals of threat before
and after sertraline treatment in generalized social phobia. Biol Psychiatry.
2013;73(4):329-36.
15. Khalid-Khan S, Santibanez MP, McMicken C, Rynn MA. Social anxiety disor-
der in children and adolescents: epidemiology, diagnosis, and treatment. Paediatr
Drugs. 2007;9(4):227-37.
16. Banerjee SP, Bhandari RP, Rosenberg DR. Use of low-dose selective serotonin
reuptake inhibitors for severe, refractory choking phobia in childhood. J Dev
Behav Pediatr. 2005;26(2):123-7.
17. Manassis K, Hood H. Individual and familial predictors of impairment
in childhood anxiety disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.
1998;37:428.
18. Brent D, Rabinovich H, Birmaher B, Campo J. Major psychiatric disorders in
childhood and adolescence. En: Development Behavioural Pediatrics 3rd. Levine
MD, Carey W, Crocker AC, editors. Philadelphia: WB Saunders; 1999. p. 632.
15/10/14 15:56