UNIVERSIDAD DE ORIENTE-COATZACOALCOS LICENCIATURA

EN ENFERMERIA NO.ES/007/2013 OPINION TECNICA ACADEMICA

FAVORABLE. CEIFHRHS, CLAVE SEV/CPA/1253/2012.

Gua de Valoracin para el Paciente Adulto con base en los 11

Patrones Funcionales de Margory Gordon.

IDENTIFIACION:
Fecha:27-11-16 Nombre:Zaydel Cesar Guillen Castro
Sexo :Masculino Escolaridad:Primaria Estado Civil :Unin libre
Ocupacion :Taxista Religion :Catolico
Domicilio:Juan de Sumarra #21Col. Chapala Minatitlan, Ver.
Sevicio: Cirugia General Cama: 156 Edad:45 aos
Fecha de Ingreso: 15-11-16

ANTECEDENTES:
Heredofamiliares: Madre murio por diabetes
Enfermedades Anteriores: Dengue hemorragico hace 4 aos.
Enfermedad Actual (Diagnostico Medico):Amputacin 1.2.3. ortejo pie
izquierdo.
I.- Patron de Percepcion y Mantenimiento de la Salud
Como percibe su Salud en General: Mala, por no llevar control de la diabetes
Que hace para cuidar su salud: Ejercicio
Habitos de tabaco: No por dia:0 CIGARRILLOS: 0 Cantidad por dia: Caf: 1
vez por da
Cantidad: 1 Taza
Medicamentos: Frecuencia:
Alergias: ninguna Tipo de reaccion:ninguna
Ha tenido hospitalizaciones previas:si Que tipo de padecimiento:dengue
hemorragico
Tiene conocimiento de su enfermedad: SI
Existencia de factores de riesgo en el hogar, comunidad y laboral:no
Cules?:ninguno
Asitencia al Sevicio Medico: 6 meses: Cada ao:si Nunca
Automedicacion:
Si: No:no Cuales?:ninguno

Caracteristicas de la Vivienda:
No. De Cuartos:4 Tipo de Material de Construccion:material, losa
Paredes:concreto Techo:si de concreto Piso: : concreto SI con loseta
Habitos Higienicos: BAO DIARIO
Bao diario:si Cambio de Ropa: si diario
Lavado de Manos: SI Cepillado de dientes:si
Disposicion del Agua: Potable:si Pozo: Purificada
Eliminacion de Excretas: WC: si Fosa Septica: no
Eliminacion de Basura: Incineracion: Camion recolector:si Otros:
Convivencia con Animales domesticos: SI No: Cuales?:perros
Fauna Nociva:no
Convivencia con Enfermos Infestocontagiosos: Si: No:no
 II. Patron Nutricional/Metabolico.
Peso Actual:80 kg Talla:1.67 Cambios recientes en el Peso:si Especificar:eh
bajado desde que estoy en hopitalizacion.
Glicemia: Tempreratura: Apetito Normal:SI Disminuacion del
Gusto:
Disfagia: Nauseas: Vomitos: Anorexia: Polifagia: Polidipsia:
Edema especificar en donde:no Anasarca:
Dolor Gastrointestinal:no Vias Intravenosas: Central: Periferica:
Resultados de Estudios de Laboratorios (registrar fechas
recientes):_18/09/2016
Mucosa Oral:
Dentadura Completa:no Completa: Presencia de Caries: si
Dentadura Postiza:no La lleva puesta:
Lesiones: Gingivitis: Monillas: Herpes: Otros:
Lengua (Caracteristicas):hidratada y color rojo claro
Uvula (Caracteristicas):ROJISA
Garganta (Caracteristicas): rojisa
Aceptacion e ingesta de la dieta presentada en el Hogar: Si: si No:
Por qu?:
Ingesta de Liquidos: Si:si No: Catidad diario:400 ml Ayuno:no
Tipos de Liquidos:Agua simple Aguas Preparadas:no
Aguas:si
Tipo de Dieta:Dieta para diabetico 1500 cal.
Suplementos Alimenticios:no Horaio de Comida:9-2-7 Frecuencia:cada
5/hrs 3 veces al da
Condiciones de la Piel: resequedad Problemas Cutaneos:no
Especificar:
Color: Lesiones:NO
Turgencia:no Manchas:no
Alimentacion: acostumbrada:NORMAL
Uas: Quebradizas:no Onicomicosis: Pelo:

III. Patron de Eliminacion

Habitos de eliminacion intestinal: Normal Numero de evacuaciones:1 vez al
da
Caracteristicas de Evacuaciones:Normal Presencia de:
Estreimiento:no Diarrea:no Peristaltismo normal:si Distencion Abdominal:
no
Dolor al evacuar:no Hemorroides:no Colostomia:no Yeyunostomia:no
Incontinencia Fecal:no Otros:
Habitos de Eliminacion Orinaria:
Numero de Micciones:3 veces al dia Frecuencia:cada 5 horas Cantidad:350
ml
Caracteristicas de la orina
Color: amarillento OlOR: normal Cantidad: 350 ml
Precensia de: Disuria:no Poliuria:no Polaquiuria:no Nicturia:no
Glucosuria:no Retencion urinaria:no Anuria: no Oliguria:no Otros:no
Sonda de Drenaje urinario:no Continua: Intermitente: Cistostomia:
Presencia de Cistoclisis:no Dialisis: Peritoneal:no Hemodialisis:no
Drenaje Abdominal (Pen-Rose): no Si: No:NO Otro:
Caracteristicas: Hematicas: NO Serhematica:NO Purlento:NO
Olor: Normal: Fetido:

IV. Patron Actividad/Ejercicio.

Tension Arterial:140/80 Frecuencia Cardiaca:97X1 Frecuencia
Respiratoria:20LPM
Caracteristicas:Palidez de tegumentos, cmpos pulmonares ventilados
Llenado Capilar: SPO2:
Ritmo Cardiaco:normal Secreciones Bronco-Pulmonares:no
Fuerza Muscular:normal Torax:
Postura:semi fowler NORMAL
Respiracion:NORMAL 20 LPM
Presencia de: Sudoracion:si Palpitacion:no Lipotimias:no Vertigos:no
Acufenos: no Fosfenos:no Debilidad para el ejercicio:no Disnea:no
Polipnea:no
Aleteno Nasal:no Cianosis:no Hipernea:no Taquipnea:no Bradipnea:no
Otorrea:no
Estertores:no Tos:no Sibilancias:no Apoyo Ventilario:no
Monitor:no Oxigenoterapia:no
Presencia de: Inflamacacionde Articulaciones:no Contracturas
musculares:no
Limitacion para los movimientos:no Varices en miembros inferiores:no
Resultado de Gabinete (Registrar fechas):
Estilo de vida: Sedentaria: Activa:Si
Actividades de recreacion habituales: Si:Si No:Cuales?:Futbol
Capacidad de Auto-cuidado: 0= Independiente, 1= Ayuda de otros, 2= Uso
de aparatos, 3= Ayuda de otros, y de aparatos, 4= Dependiente.
Levantarse:0 Baarse:0 Vestirse y arreglarse:0 Alimentarse:0
Trasladarse:0
Caminar:0 Subir escaleras:0 Cuidar el Hogar:0 Cocinar:0 Trabajar: 0
Limitaciones fisicas:no Cuales?:

Ambulacion asistida: Reposo relativo:Si Reposo Absoluto:

V. Patron de Reposo/Sueo
HABITOS: Horas de sueo habitual al dia:4 hrs Rutinas de Sueo
(Siestas): HORAS 0
Presencia de: Cansancio:si Temblor de Manos:no Ojeras:no Bostezos:no
Insomio:no Pesadillas:no Irritabilidad:no Alucinaciones:no
Factores que alteran el sueo:ruido
Existencia de Dificultad para conciliar el sueo durante la estancia
hospitalaria:si
APOYOS: Toma deMedicamentos para Dormir:no Realiza ejercicios:no
Otros:

VI. PAtron Cognitivo/Perceptual

Nivel de Conciencia: Orientado en Persona:si Lugar:si Tiempo:si
Confusion:no Alerta:si Somnolencia:no Soporoso:no Estupor:no
Coma:no
Problemas en el Lenguaje: Dislexia:no Ecopraxia:no Ecolalia:no
Disartria:no
Capacidad para Comprender:buena
Presencia de Cefaleas: no Crisis Convulsivas:no Midriasis:no Miosis:no
Irritabilidad:si Vision Borrosa:no Movimientos Coordinados:si
Precensia de Dolor:si Especificar en donde: en pie izquierdo ppr herida
Nivel de Ansiedad: Leve:SI Moderada: Grave: Panico: Paralisis:
Audicion Normal:SI Deteriorada: Sordera: Zumbidos:
Vision: Deteriorada: NO Ceguera: Vertigo: Si: No:NO
Alteracion en los Procesos del Pensamiento (Memoria, Razonamiento y
Concentracion):NO
Membrana Timpanica: Completa:SI Incompleta: Presencia de cerumen:NO
Pus
Inofrmacion sobre su Enfermedad y Cuidados:SI
VII. PAtron de Autoimagen/Autoconcepto
Como se describe a si mismo:UNA PERSONA CAPAZ DE TOMAR MIS PROPIAS
DECICIONES,SENCILLO, INSEGURO Y AMABLE.
Preocupaciones principales respecto a la Hospitalizacion o Enfermedad: NO
Factores que afectan la Autoestima:NINGUNO
Estado de animo:BUENO Presencia de: Nerviosismo:SI Conducta
Violenta:NO
Dificultad para Relajarse:NO Existencia de algun Temor:SI, que se
descontrole mi enfermedad

VIII. Patron de Rol/Relaciones.

Vive con su Familia:si Solo: Con otras Personas:
Tiene actualmente empleo:si Cual es su situacion laboral?:buena
Sistema de Apoyo:no Tiene amistades:si Problemas de comunicacin:
no
Personas dependientes del Enfermo:esposa e hijo
Personas que pueden ayudarlo en estemomento:sobrino Preocupaciones
familiares con respeto a su Hospitalizacion:ninguna
IX. Patron de Sexualidad/Reproduccion
MUJER: Menarquia:ccDias por Ciclo: DIAS FUM: G estaciones: Partos:
Abortos: Cesareas:
Metodo de Planificacion Familiar: Autoexploracion de Mamas:
Fecha de Ultimo Papanicolau: Problemas Menstruales:
Problemas o Cambios en su Vida Sexual:no Enfermedades Venereas:no
HOMBRE: Numero de Hijos:2 Autoexamen Testicular:no Problemas de
Prostata:no
Enfermedades Veneras:no
Problemas con su Vida Sexual:no

X. Patron de Adaptacion /Tolerancia al Estrs.

Ha vivido una situacion dificl recientemente que ha cambiado su vida: Si:SI
No:
Con la Familiar: En el Trabajo: En la Escuela: Especificar:AMPUTACION DE 1
2 3 ORTEJO PIE IZQUIERDO
Existencia de Dificultades familiares para afrontar el Problema de Saud del
usuario: NO
No: Cuales?:
Existencia de dificultades en el usuario para afrontar el problema de Salud o
Cirugia: Si:
No:NO Cuales?:
Existencia de Busqueda y Aceptacion de Cuidados para la Conservacion y/o
recuperacion de Salud: Si:SI No: Por que?:QUIERE MEJORAR SU ESTADO
DE SALUD
Como Considera su Capacidad para la toma de Decisiciones:BUE NA
Actividades que lo relajan:VER TELEVISION Se le puede Ofrecer algun
Apoyo?:SI
Como se siente despues de la Cirugia: COMODO Y TRANQUILO.
XI. Patron de Valores/Creencias.
Religion: Catolico Restriciones Religiosas:ninguna
Mitos y Creencias en relacion con el cuidado de Salud:ninguno
Valores que ha resgistrado en su Estilo de Vida:honestidad y sinceridad
Desea Recibir ayuda religiosa:si

Nombre Del Alumno Y Firma : valeria paola molina altuzar