HISTORIA CLINICA MULTIMODAL DE ADULTOS

Fecha: Septiembre 28 de 2015 No. H.C. 1.098.787.995

Nombre: Andrea Giraldo

Edad: 45 aos

Profesin: Vendedora Estado civil: Soltera.

Direccin: Calle 63 # 17c75 La victoria Telfono: 6910054 - 3114988929

RESUMEN DE HISTORIA CLNICA:

Paciente de 45 aos, separada y de profesin vendedora, se presenta a

consulta refiriendo que desde la muerte de su nico hijo, hace
aproximadamente un ao, no ha vuelto a ser la misma de antes; afirmacin
relacionada con la presencia de un estado de nimo depresivo crnico (F33.2
Trastorno depresivo mayor recidivante grave sin sntomas psicticos)
caracterizado por: prdida del sentido del humor, Anhedonia, insomnio;
disminucin en la ingesta de alimentos; recuerdos recurrentes e imgenes de
las vivencias positivas compartidas con su hijo, a los que siguen pensamientos
desadaptativos como Andrea, si te res le ests fallando a tu hijo; ests siendo
feliz sin l; crisis ocasionales de llanto que se acompaan de sensacin de
prdida de control, ahogamiento, malestar torcico, inestabilidad,
desrealizacin e ideacin suicida moderada. .

Se evidencia la consolidacin de un esquema mal adaptativo temprano (EMT)

de tendencia al otro (auto sacrificio), relacionado con experiencias de maltrato
intrafamiliar y ausentismo parental durante la infancia; variable cognitiva
predisponente que contribuy a la carencia de estrategias de afrontamiento
adaptativas ante la muerte del hijo; lo que deriv en la consolidacin de un
duelo patolgico o no elaborado. No se reportan enfermedades somticas
diagnosticadas ni trastornos psiquitricos previos a la muerte del hijo y su
historial profesional da cuenta de habilidades de aprendizaje rpido; adems de
una personalidad caracterizada por rasgos perfeccionistas y de control.
Adicionalmente, como factores desencadenantes del cuadro sintomatolgico,
se destacan rumiaciones constantes respecto a la prdida del ser querido,
sentimientos de culpa y pensamientos negativos sobre s misma; cuya
aparicin se incrementa cuando se encuentra sola, sin pasatiempo alguno o
cuando observa la foto del hijo que lleva consigo. Debido a la gravedad del
cuadro sintomatolgico, la paciente fue valorada hace 7 meses por psiquiatra,
recetndosele fluoxetina (antidepresivo); no hubo adherencia al tratamiento.

Destacan los problemas en el grupo primario de apoyo, asociados a la

inhibicin emocional de la paciente, la disminucin de las actividades
gratificantes y la evitacin de la interaccin interpersonal derivados de su
estado de nimo; adems de alteraciones significativas en la autoimagen, la
autoestima y problemas laborales.

1. MOTIVO DE CONSULTA:

La paciente llega a psicologa por orden de su jefe inmediato, quien

expresa su preocupacin por un significativo deterioro del desempeo laboral.
Se presenta a consulta refiriendo: Doctora, no estoy tan bien. Siento que me
duele el alma, tengo un gran dolor en mi corazn; la anterior afirmacin es
acompaada por voz quebrantada, expresiones faciales que denotan un estado
de nimo depresivo y llanto; relata que, desde la muerte de su nico hijo, un
joven de 18 aos diagnosticado con un tumor cerebral, hace aproximadamente
un ao, no ha vuelto a ser la misma.

Describe un estado de nimo depresivo crnico caracterizado por:

prdida del sentido del humor; Anhedonia o ausencia total de
agrado/desagrado por experimentar vivencias reforzantes; insomnio, en
promedio dice dormir un total de dos horas por noche a causa de despertares
repentinos; recuerdos recurrentes e imgenes de las vivencias positivas
compartidas con su hijo, a los que siguen pensamientos como Andrea, si te
res le ests fallando a tu hijo; ests siendo feliz sin l, por qu la vida me
quit a lo que ms quera; crisis ocasionales de llanto (algo que entra en m y
que no he podido controlar, se me salen las lgrimas) que se acompaan de
sensacin de prdida de control, ahogamiento, malestar torcico, inestabilidad
y desrealizacin.

El anterior cuadro de sntomas, que la paciente sintetiza aludiendo a una

metfora: soy un barquito de papel, atrapado en un remolino de agua, ha
alterado gravemente, adems de su vida laboral, sus relaciones
interpersonales con familiares y amigos. Expresa: Doctora, aydeme. Cmo
dejo de no sentir?, quiero volver a ser la mujer verraca de antes, me opaqu.

2. FACTORES PREDISPONTES Y DESENCADENANTES DEL EPISODIO

ACTUAL:

2.1 Factores predisponentes:

Como factores predisponentes del problema actual, a nivel cognitivo, se

evidencia la consolidacin de un esquema mal adaptativo temprano (EMT) de
tendencia al otro, caracterizado por el auto sacrificio: yo puedo con todo sola,
mis cargas le causaran dolor a los dems; hiptesis de trabajo a la que se
llega a partir de los relatos de la paciente sobre sus experiencias tempranas de
vida, como se evidenciar con ms detalle en el apartado de antecedentes
familiares, las necesidades econmicas, los problemas de maltrato intrafamiliar
y la falta de apoyo, por parte de los padres, (factores predisponentes
contextuales) hacen que la paciente deba valerse por s misma desde los
inicios de su adolescencia; no en vano, expresa continuamente dichos como:
Yo no me he dejado morir de hambre. Lo anterior se relaciona con la
emergencia de antecedentes personales que aumentaron su vulnerabilidad y la
carencia de estrategias de afrontamiento adaptativas ante las experiencias
negativas que siguieron a lo largo de su vida; especialmente, la que ella refiere
como la ms dolorosa, la enfermedad terminal y muerte de su hijo (antecedente
distal del problema actual), lo que deriv en la consolidacin de un duelo
patolgico o no elaborado.

2.2 Factores desencadenantes:

Como factores desencadenantes del problema actual de la paciente se

destacan variables cognitivas antecedentes como recuerdos de las
experiencias positivas con el hijo, rumiaciones constantes respecto a la muerte
del mismo, sentimiento de culpa asociado a la imposibilidad de haber evitado el
fallecimiento; adems de pensamientos negativos sobre s misma relacionados
con la incapacidad de hacerse cargo de sus responsabilidades, los problemas
laborales y la posibilidad de perder el trabajo.

En lo que respecta a los desencadenantes contextuales, la paciente

refiere que el incremento en la sintomatologa depresiva y las crisis ocasionales
de llanto ocurren en situaciones en las que se encuentra sola y sin ocupacin
alguna; por ejemplo, cuando debe realizar desplazamientos de su sitio de
trabajo a la residencia de algn cliente, cuando se encuentra sola en casa los
fines de semana o justo antes de quedarse dormida. Adicionalmente, se
destaca la funcin de estmulos discriminativos como ver o encontrarse cerca a
instituciones de salud (hospitales) y escuchar comentarios de terceros respecto
al fallecimiento del hijo (usted es la mam del finado); ya que la paciente ha
aprendido a relacionarlos con el advenimiento de los pensamientos negativos
mencionados anteriormente.

Finalmente, es importante mencionar que algunas conductas de la

paciente tambin anteceden a la emergencia de la sintomatologa, entre ellas el
observar constantemente una foto del hijo que lleva consigo a todas partes en
su pecho; cuando no es posible acceder a sta, accede a un lbum fotogrfico
en su celular donde almacena fotos de su hijo anteriores a la enfermedad y
otras tomadas durante su estada de un ao en el hospital; todas ellas dan
cuenta del deterioro fsico y emocional de l. Afirma, sobre sta conducta, es
una manera de tener a mi hijo cerquita.

3. ANTECEDENTES PERSONALES:

Previo a la emergencia del problema actual, la paciente no reporta

enfermedades somticas diagnosticadas, su estado de salud, hbitos y dieta
eran los adecuados para un persona de su edad; por otro lado, el buen
desempeo laboral que la caracterizaba y los diferentes logros alcanzados en
sta rea, cuyos efectos fueron un significativo mejoramiento de las
condiciones econmicas propias, dan cuenta de habilidades de aprendizaje
rpido e historia de una buena capacidad de problemas, actualmente
disminuida; adems de una personalidad caracterizada por rasgos
perfeccionistas (yo era siempre la mejor vendedora) y de control.

Aunque no se evidencian antecedentes de trastornos psiquitricos, la

paciente refiere que, durante los cinco primeros meses que siguieron a la
muerte de su hijo, su estado emocional se deterior considerablemente,
llegando a presentar prdida de contacto con la realidad, desrealizacin y
despersonalizacin; en consecuencia, por peticin de su jefe, quien nota la
gravedad de su situacin, asiste al psiquiatra, consulta donde le son recetados
medicamentos para tratar la depresin (inhibidores selectivos de la captacin
de serotonina); medicamentos que la paciente no ingiere por temor a incurrir en
un acto suicida: yo tena miedo de que si me tomaba una de esas pastillas
luego me iba a tomar el tarro entero.

Adicionalmente, algunos de sus compaeros de trabajo, al notar su

deterioro, la llevan a diferentes iglesias con el objetivo de que encuentre apoyo
emocional; estrategia que no resulta eficaz debido a una crisis en las creencias
religiosas: estoy peleada con Dios, l me quit lo que yo ms quera. Es de
destacar como, de parte de ella misma, los antecedentes de bsqueda de
ayuda son limitados o casi nulos; lo anteriormente descrito corresponde a
estrategias implementadas por personas cercanas, quienes se dieron cuenta
de las alteraciones en su estado emocional.

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Respecto a su familia de origen, el relato de la paciente da cuenta de

figuras paternas ausentes; su padre, un comerciante, se encontraba
frecuentemente fuera del hogar por motivos relacionados con su trabajo. Por
otro lado, cuando tena aproximadamente 13 aos, la paciente se fue a vivir
con un to en la ciudad de Bogot, lo que la llev a alejarse, a temprana edad,
de su madre, cuya profesin no ha sido mencionada, y de su hermana; una vez
en Bogot, recibe un dinero con el que empieza a trabajar como vendedora
ambulante de diversos productos, lo que la lleva a abandonar sus estudios. No
se reporta ningn miembro de la familia con formacin acadmica universitaria,
la mayora obtiene sus ingresos de trabajo informal, a excepcin de un
hermano de la paciente, quien tiene un trabajo estable en una entidad bancaria,
y la paciente misma, con contrato como vendedora en una compaa de
telefona celular; tampoco se reportan antecedentes actuales o pasados de
trastornos psquicos o somticos relevantes.

En relacin al ncleo familiar que conform con el padre de su hijo,

relata haber vivido en una invasin, debido a mltiples problemas econmicos;
en adicin a sta problemtica, se reporta alcoholismo y violencia intrafamiliar
durante los aos de convivencia: mi esposo llegaba a golpearnos, me hizo
mucho dao. Tiempo despus, debido a problemas con la ley, el padre de su
hijo es privado de su libertad; una vez en la penitenciara, pierden contacto
debido a infidelidad por parte de l.
 Posteriormente, la paciente convive nicamente con su hijo, en una
habitacin rentada; quien, antes de su fallecimiento, se posiciona como su
apoyo ms grande y nica compaa; l le da consejos, comparte con ella los
fines de semana y la hace partcipe de su toma de decisiones. Sin embargo,
debido a una ria callejera, ocurrida en el barrio donde estaba ubicada la
vivienda, el hijo es acusado, injustamente, de cmplice en un asesinato de otro
joven; consecuentemente, es enviado a la correccional por un perodo de seis
meses, hasta que se logra probar su inocencia; ste incidente deja graves
secuelas emocionales en el joven, quien recibira el diagnostico de tumor
cerebral poco tiempo despus. Al dictamen mdico le sigui una estada en el
hospital de un ao, lapso temporal en el que la paciente dedic la mayor parte
de su tiempo a acompaarle; adems de gestionar que, tanto l como otros
pacientes, tuvieran cubiertas sus necesidades y recibieran la mejor atencin.

5. VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIAR:

Actualmente, la paciente convive con su madre y con una hermana; tras

haberse mudado, hace aproximadamente cuatro meses, de su vivienda en la
ciudad de Bogot, donde haba residido desde que era una adolescente.
Resulta importante destacar que, segn lo relatado por la paciente, sus
familiares cercanos no estn al tanto de su problemtica, dado que ella ha
preferido mantenerlos al margen de la situacin, no llora en su presencia y,
cuando le preguntan respecto a sus emociones, les contesta que ella se
encuentra bien.

Al preguntrsele por el porqu de su inhibicin emocional y las

dificultades manifiestas en la bsqueda de ayuda por parte de ella en su grupo
primario de apoyo, la paciente refiere: no quiero que ellos se den cuenta de mi
situacin, yo puedo sola con esto; adems, asegura que si su madre se entera
de la situacin, esto podra empeorar sus problemas de salud. En relacin a la
hermana, manifiesta tener problemas personales asociados a sentimientos
de envidia por parte de ella; consecuentemente, prefiere decirle que su estado
emocional es estable para que evitar posibles reproches respecto a la
incapacidad de superar la prdida del hijo.

La paciente refiere que su sobrino, hijo de un medio hermano por parte

de su padre, es quien la motiva a salir adelante, mi sobrino es el que me da
fuerzas, dice que necesita a esa mam, que si yo me muero l se va conmigo;
aunque l estudia y reside, actualmente, en la ciudad de Bogot, resulta un
factor protector importante, pues se mantiene en contacto con la paciente,
hacindola partcipe de las decisiones que toma y de su vida personal: la llama
frecuentemente, le enva fotos de su pareja sentimental para que ella
manifiesta su aprobacin, la visita en sus perodos de vacaciones y la invita a
salir con l. Lo descrito anteriormente deviene en una fuente de apoyo
significativa que debe ser reforzada.

Por otro lado, la paciente manifiesta no tener una pareja actual, hace un
ao no tiene contacto alguno con el padre de su hijo, ni amigos cercanos. Sin
embargo, destaca el apoyo de sus compaeros de trabajo; quienes, durante la
estada de su hijo en el hospital, le ofrecieron ayuda econmica representada
en alimentos; actualmente, ante el deterioro de su desempeo, le han ayudado
cedindole algunos de sus clientes para disminuir las probabilidades de un
despido. Como fue mencionado con anterioridad, su jefe inmediato fue quien
realiz los trmites pertinentes para remitirla a consulta con psicologa; debido
al evidente cambio que han tenido sus habilidades como vendedora, su
proactividad y dinamismo.

6. RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS IMPLICADAS:

6.1. rea Cognitiva:

La evaluacin de sta rea, realizada durante la entrevista con la

paciente, evidencia la presencia de distorsiones cognitivas asociadas a su
estado de nimo deprimido; entre ellas, se destaca el pensamiento dicotmico
o polarizado, definido como la tendencia a clasificar las experiencias en
categoras opuestas y extremas (todo lo que me sucede es absolutamente
negativo, por qu la vida me castiga de sta forma); la abstraccin selectiva,
consistente en la focalizacin en un nico detalle a partir del que se valora toda
la propia experiencia (mi hijo se muri y ahora nada de lo que hago tiene
sentido) e inferencia arbitraria, caracterizado por llegar a un juicio en ausencia
de evidencia concreta que lo apoye (la situacin me sobrepasa, no voy a
poder valerme por mi misma, ya que el manejo de las diferentes experiencias
negativas a lo largo de su vida, diferentes al fallecimiento del hijo, demuestran
que ha encontrado un modo para afrontar la situacin; nadie est en las
capacidades de apoyarme, yo puedo con esto sola, aun cuando tiene
personas cercanas que estara dispuestas a brindarle apoyo).

Por otro lado, las distorsiones cognitivas devienen en la emergencia de:

creencias irracionales: soy culpable de la muerte de mi hijo al no haberlo
salvado, debo tener un completo control sobre todas las cosas, incluyendo
mis emociones y pensamientos automticos negativos que guardan relacin
con lo anterior. Dado que hay sentimientos de culpa, la paciente se niega la
posibilidad de experimentar alegra, rerse o expresar el sentido del humor que,
segn ella, la caracterizaba; ya que siente que, de ste modo, le est fallando
a su hijo. En concordancia con esto, cada vez que se encuentra en una
situacin gratificante emerge el siguiente imperativo: Andrea, no puedes
volver a rerte. Le ests fallando a tu hijo.

Es de destacar que los esfuerzos conscientes por suprimir los

pensamientos negativos asociados al aumento de la sintomatologa depresiva,
realizados por la paciente en un intento por conservar el control de la situacin,
hace que, paradjicamente, aparezca un estilo cognitivo de respuesta
rumiativo, sumergindose en pensamientos frecuentes sobre su problemtica,
las causas y las consecuencias de la misma. Lo anterior tiene como efecto la
disminucin de la capacidad de solucin de problemas, al no contemplar
alternativas eficaces de solucin y una baja autoeficacia percibida: no voy a
poder ms, soy un fracaso; lo que refuerza la autoinculpacin, los
pensamientos negativos sobre s misma, sobre el contexto donde se encuentra,
sobre su futuro y la aparicin de ideacin suicida moderada.

Ahora bien, los problemas laborales y la prdida del sentido del humor,
asociados a cambios en el auto-concepto; adems de la prdida de peso y la
transformacin de caractersticas corporales como efecto del desgaste que
supone, para el organismo, el insomnio y la ausencia de alimentacin
adecuada; han llevado a cambios en la autoimagen que afectan
significativamente la autoestima de la paciente. Consecuentemente, dice no
reconocerse a s misma y manifiesta no encontrar razn alguna para vivir, a
excepcin de su sobrino, quien la motiva a superar su problemtica para
reestablecer su vida.

Aunque no se evidencia teora o atribucin alguna sobre las causas de

su problemtica; a excepcin del fallecimiento del hijo, acontecimiento al que le
es otorgado un significado devastador, como el fin de toda esperanza de
experimentar felicidad; la paciente muestra expectativas positivas respecto al
trabajo teraputico, manifiesta ser consciente de que la responsabilidad est en
sus manos y destaca sus habilidades de aprendizaje rpido como una variable
moderadora que facilitar el trabajo teraputico.

6.2. rea Afectiva:

El estado de nimo depresivo es el ms frecuente; se expresa a partir

de crisis ocasionales de llanto, acompaadas de sensacin de ahogamiento,
malestar torcico y la dems sintomatologa descrita en el apartado de motivo
de consulta. Es de destacar que los principales temores de la paciente estn
asociados a la imposibilidad de valerse por s misma, como ha logrado hacerlo
a lo largo de su experiencia vital; stos son, no poder superar su situacin
actual, perder su trabajo, no conseguir los recursos econmicos suficientes
para sostenerse y que sus familiares cercanos le reprochen el no haber sido
capaz de enfrentar la prdida de su hijo.

Se evidencia una marcada inhibicin de la expresin emocional, la

paciente relata que no se permite llorar en circunstancias en las que pueda
haber un tercero cercano que se d cuenta de su situacin; tampoco expresa
cmo se siente ni habla de sus pensamientos con su grupo de apoyo primario.

6.3. rea Somtica

Como consecuencia de la problemtica actual del estado de nimo, la

paciente reporta una prdida de peso significativa (15 kilos en un lapso de
tiempo aproximado de un mes) relacionada con prdida de apetito, slo se
alimenta en cantidades pequeas cuando otros le recuerdan que debe hacerlo;
a lo que se suma sensacin de cansancio generalizado y astenia, a raz de los
graves problemas de sueo (insomnio asociado a despertares tempranos);
adems de cefaleas y dolores osteo-musculares constantes.

6.4. rea Interpersonal:

Existen problemas con el grupo primario de apoyo, dado que

desconocen la gravedad de la problemtica actual de la paciente; esto se
relaciona, como se mencion en el apartado de valoracin del soporte socio-
familiar, con rasgos de control e inhibicin de la expresin emocional (no me
doy permiso para llorar delante de otros) anudados a su propia personalidad y
a la activacin de su esquema mal adaptativo temprano (EMT) de tendencia al
otro, caracterizado por el auto sacrificio y la relegacin de las propias
necesidades: Es mejor que los dems no carguen con mis problemas.

Aunque algunos de sus compaeros de trabajo le han brindado apoyo

econmico, la paciente no ha logrado establecer vnculos significativos que
permitan otros tipos de apoyo por parte de ellos; ya que su inhibicin de la
expresin emocional, el no querer que nadie conozca cmo se siente, se
asocia a marcadas conductas de evitacin de las relaciones interpersonales y,
adicionalmente, disminucin de actividades gratificantes: prefiere no salir ni
relacionarse con nadie, ya que considera que est faltando a la memoria de su
hijo si experimenta sentimientos positivos.

Respecto a las relaciones que establece con los servicios de apoyo,

aunque durante la entrevista no ofrece informacin explcita sobre las
experiencias previas asociadas a ste tema, en la segunda sesin, la paciente
manifest haber sentido un alivio al permitirse expresar todos los sentimientos,
emociones y pensamientos que haba estado inhibiendo desde hace cuatro
meses, cuando se muda definitivamente a la ciudad de Bucaramanga; posee
expectativas positivas respecto al tratamiento y, en concordancia con lo
expresado por ella misma, parece haberse establecido una relacin
teraputica positiva: Doctora, usted me ha ayudado mucho, le quiero
agradecer pues no me haba dado permiso de llorar como lo hice en su
consultorio.

Se destaca el papel del sobrino, al tratarse del familiar con el que posee
la relacin ms cercana; se constituye como un factor protector que debe ser
explotado para motivar a la paciente a realizar actividades gratificantes que
reafirmen su autoeficacia y sentimientos positivos hacia sus propias
capacidades.

6.5. rea Conductual:

Las alteraciones del estado de nimo y las problemticas asociadas a

las mismas (insomnio, Anhedonia, prdida de peso, prdida del sentido del
humor) han sido afrontadas por la paciente a partir de conductas evitativas; ha
encontrado en el trabajo la posibilidad de desviar los pensamientos negativos
que anteceden al aumento de la sintomatologa depresiva (prefiero trabajar de
lunes a viernes y me gustara que hubieran eventos laborales los domingos y
festivos); los fines de semana evita contacto social con cualquier persona
cercana y se asla en su habitacin, disminuyendo las actividades que pudieran
ofrecer reforzamiento social positivo.

El estar sola y sin pasatiempo alguno, como se destac en el apartado

de factores desencadenantes, refuerza, a su vez, la emergencia de
pensamientos negativos sobre la muerte del hijo, la posibilidad de perder su
trabajo, la baja autoeficacia percibida (la situacin me sobrepasa), el llanto,
las crisis ocasionales y, en los momentos ms crticos, ideacin suicida
moderada (sera mejor si yo me fuera con mi hijo). Entonces, existe una fuerte
relacin bidireccional entre el estado de nimo depresivo y el aislamiento social
o la evitacin de las relaciones interpersonales: el estado de nimo depresivo la
lleva a evitar actividades que la vinculen con otros y, simultneamente, el
aislamiento conlleva a la emergencia de pensamientos asociados al incremento
de la sintomatologa depresiva.

La paciente manifiesta que tiene deseos de mejorar su desempeo

laboral, dado que era un rea de su vida que le generaba satisfaccin.

7. EXAMEN MENTAL GENERAL:

A partir de lo evidenciado en las dos sesiones trabajadas con la

paciente, se realiz un examen general del estado actual de las siguientes
funciones mentales:

EXAMEN MENTAL GENERAL

APARIENCIA La paciente se presenta a consulta con una vestimenta
adecuada para su gnero y edad; su aspecto general
denota higiene y pulcritud. Sin embargo, se evidencian
signos de deterioro o cansancio fsico.

La postura, la mirada y expresin facial dan cuenta de un

estado de nimo depresivo.
CONCIENCIA No se evidencia ninguna alteracin de la conciencia en la
paciente.
ORIENTACIN La paciente se encuentra orientada Autopsquicamente
(en relacin a su identidad) y Alopsquicamente (en
relacin al tiempo y el espacio).
LENGUAJE No se evidencian alteraciones significativas en el
lenguaje. La paciente presenta un lxico y un uso
adecuado del lenguaje al relatar sus experiencias,
sentimientos, pensamientos y emociones. Su discurso es
entendible.
ATENCIN No se evidencian alteraciones significativas en la
atencin. La paciente no presenta problemas para
focalizar y mantener la concentracin en un estmulo.
ACTITUD En lo que respecta a la actitud, la paciente muestra una
preocupacin excesiva por su situacin actual y
 motivacin al tratamiento. Es colaborativa con el
terapeuta.
MEMORIA La paciente no evidencia alteraciones significativas de la
memoria. Posee la capacidad de retener y utilizar
experiencias propias de la infancia, la juventud y la
adultez; sin embargo, refiere presentar lagunas en los
recuerdos asociados a los 3 meses posteriores a la
muerte del hijo, ocasionadas por la alteracin significativa
del estado emocional.
PENSAMIENTO Los procesos de pensamiento de la paciente no
presentan alteracin en su curso ni en su forma. Sin
embargo, se evidencia la presencia de rumiaciones
constantes e ideas prevalentes asociadas a la culpa por
la muerte del ser querido.
AFECTO Se evidencia la presencia significativa de anhedonia
asociada al estado de nimo depresivo crnico.

8. EVALUACIN PSICOMTRICA:

No se ha aplicado ningn test o prueba de carcter psicomtrico.

9. IMPRESIN DIAGNSTICA:

EJE I F33.2 Trastorno depresivo mayor recidivante grave sin

sntomas psicticos.
F51.0 Insomnio relacionado con trastorno depresivo mayor
recidivante,
EJE II Sin diagnsticos en ste eje.
No se evidencia un trastorno de personalidad; sin embargo,
la paciente presenta rasgos de perfeccionismo y control.
EJE III Sin diagnsticos en ste eje. No se reporta ningn trastorno
somtico identificado.
EJE IV Problemas con el grupo primario de apoyo
F93.3 Problemas de relacin entre hermanos
Z63.4 Duelo patolgico
Z56.7 Problema laboral
Problemas econmicos
Z71.8 Problema religioso o espiritual
EJE V EEAG=41 Sintomatologa grave (ideacin suicida, estado
de nimo deprimido crnico, aplanamiento afectivo,
insomnio, prdida de peso) con alteraciones graves en la
actividad social y laboral (sin amigos, con altas
probabilidades de perder su trabajo).

10. OBJETIVOS TERAPUTICOS Y PLAN DE TRATAMIENTO:

En concordancia con lo evidenciado durante el proceso de intervencin, se
plantea como objetivo final del proceso teraputico:

Reestablecer en la paciente un patrn de vida normalizado, reforzante y

saludable en todas las reas de funcionamiento implicadas (familiar,
laboral, social, somtica, afectiva y cognoscitiva) a partir del
mejoramiento progresivo del estado de nimo, el aumento de las tasas
de reforzamiento positivo y la elaboracin del duelo patolgico.
Reestablecer habilidades adecuadas de afrontamiento, solucin de
problemas y toma de decisiones; disminuyendo los pensamientos
disfuncionales presentes en la paciente.
Reestablecer las habilidades sociales de expresin emocional y de
bsqueda de ayuda, actualmente disminuidas; consolidando un grupo de
apoyo slido que prevenga recadas.

Los objetivos instrumentales y las respectivas tcnicas que permitirn alcanzar

lo anteriormente planteado son:

OBJETIVOS DE INTERVENCIN TCNICAS

INSTRUMENTALES
Aprender a reducir los niveles
generales de activacin durante las
crisis ocasionales.
- Entrenamiento en control de la
respiracin.
-Entrenamiento en relajacin progresiva y
diferencial.

Aprender a identificar la relacin entre -Psicoeducacin respecto a la triada

pensamientos negativos y estado de cognitiva de la depresin y pensamientos
nimo. negativos asociadas a la misma.
- Uso de diagramas explicativos e
ilustraciones para facilitar la comprensin
de la informacin.
- Biblioterapia: lectura de material
relacionado con la etiologa de la
depresin.
- identificacin de pensamientos
negativos asociados a la alteracin del
estado de nimo: a partir del registro de
pensamiento.
Identificar y modificar las distorsiones Reestructuracin cognitiva, se considera
cognitivas asociadas a los procesos de el uso de los siguientes mtodos:
pensamiento (abstraccin selectiva y -Entrenamiento en la identificacin de las
pensamiento polarizado) distorsiones cognitivas.
-Auto registro.
- Debate socrtico y cuestionamiento
-Prueba de hiptesis.
- Role playing.

Identificar y modificar los Reestructuracin cognitiva

pensamientos automticos negativos -Identificacin y monitoreo de los P.A.N
(P.A.N) en relacin a la prohibicin de -Registro de los P.A.N
experimentar alegra: Andrea no -Bsqueda de evidencia para comparar la
puede volver a rerse validez de pensamientos automticos.

Identificar y modificar las creencias
irracionales asociadas al EMT de
tendencia al otro: yo puedo con todo
sola/mis cargas le causaran dolor a
los dems con el fin de flexibilizarlo.
Identificar y modificar las variables
contextuales que se relacionan con la
emergencia de pensamientos
negativos y estado de nimo deprimido
(estar solo y sin pasatiempo alguno,
ver las fotos del hijo)
-Parada de pensamiento
- Auto instrucciones
Reestructuracin cognitiva
-Refutacin de ideas irracionales
- Autoenunciados positivos o creencias
racionales.
- Forma coste/beneficio de la creencia
irracional
- prueba de hiptesis
- Refutacin leve.
Anlisis de cadenas conductuales
-Identificacin de las variables
contextuales a partir de auto registros.
Entrenamiento en discriminacin y control
de estmulos antecedentes:
Compromiso y cambio situacional.

Identificar y modificar los estilos de Reestructuracin cognitiva

afrontamiento centrados en la -Reatribucin (revisin de los posibles
autoinculpacin por estilos factores que influyeron en las situaciones
productivos. de las que se siente culpable, buscando
otros factores que pudieron contribuir).
-Entrenamiento en habilidades de
afrontamiento paliativo en relacin a
situaciones que no se pueden modificar
(muerte del hijo): desviar la atencin,
cambiar de perspectiva,
autoverbalizaciones positivas.
-Entrenamiento en resolucin de
problemas centrado en estilos de
afrontamiento productivos.

Apoyar el proceso de elaboracin de -Psicoeducacin en el proceso el duelo:

duelo. centrada en las fases del duelo y en su
patologizacin.
- Elementos de la psicoterapia cognitiva
narrativa breve: centrada en la
resignificacin de la prdida del hijo. Se
considera aplicar:
- Ejercicios de imaginacin guiada.
- Elaboracin de cartas o un libro del
recuerdo con el objeto de identificar la
narrativa- prototipo del paciente y trabajar
en la integracin de la prdida del ser
querido a la propia historia.
- Silla vaca: para permitir la expresin de
pensamientos, emociones y sentimientos
asociados a sentimientos de culpa por la
prdida del hijo.
Restablecer la capacidad de solucin Entrenamiento en resolucin de
de problemas, actualmente disminuida. problemas
-Orientacin del problema
-Bsqueda de soluciones alternativas

Identificar la relacin actividades-
estado de nimo y planificar
actividades gratificantes.
Identificar y modificar las dificultades y
los pensamientos asociados a la
inhibicin de la expresin emocional.
Restablecimiento de las habilidades
sociales.
Establecimiento de nuevas formas de
relacin centradas en la bsqueda de
apoyo.
Restablecimiento de hbitos -Piscoeducacin
adecuados de alimentacin y sueo.
- Aplicacin en el contexto teraputico de
lo aprendido (planteamiento de
situaciones problema y confrontacin
directa)
- Aplicacin en el contexto natural: tareas
para la casa.
Activacin conductual
Estrategias:
-Activacin focal: emprender actividades
reforzadoras identificadas.
-Asignacin gradual de actividades
-Regulacin de la rutina (establecer una
rutina para las actividades diarias que
incluya actividades gratificantes).
- Atencin a la experiencia (identificar la
funcin de las rumiaciones depresivas en
relacin a las actividades)
Autocaracterizacin
Reestructuracin cognitiva
-Identificacin de las ideas irracionales
relacionadas con la inhibicin emocional.
-Refutacin de ideas irracionales
relacionadas con la inhibicin emocional.
Exposicin gradual a situaciones evitadas
(relaciones interpersonales)
Entrenamiento en habilidades sociales:
Centrado en la expresin de sentimientos.
Asignacin gradual de tareas
(proponer que comunique sus
sentimientos, de forma gradual, a una
persona de su crculo cercano; siguiendo
una jerarqua ascendente construida de
dificultad asociada a la expresin
emocional)
Trabajo con miembros de la familia como
terapeutas adjuntos.
centrada en los
trastornos del sueo (insomnio) y
alteraciones de la conducta alimentaria:
Informar a la paciente sobre los efectos a
corto, mediano y largo de las alteraciones
y su relacin con la depresin.
-Entrenamiento en higiene del sueo:
Se establecer un horario fijo para
acostarse y levantarse, trabajo en
detencin de pensamientos negativos que
advienen al dormir y tcnica de
respiracin centrada en el tratamiento del
insomnio.
- Establecimiento de rutinas en la ingesta
de alimentacin
-Psicoeducacin centrada en la
promocin de un estilo de vida saludable
 (importancia de la alimentacin sana e
incentivacin de la prctica deportiva).

11. REPORTE DE SESIONES:

Se han realizado dos sesiones con la paciente, a continuacin se consigna el

estado inicial de la paciente al llegar a sesin, la descripcin de lo realizado
durante la misma, objetivos cumplidos, expectativas y compromisos pactados.

Sesin No. 1: Agosto 25 de 2015

Durante la primera sesin, debido al estado emocional alterado en el que

llega la paciente, se hizo necesario realizar intervencin en crisis; inicialmente,
la aplicacin de tcnicas de relajacin como el control de la respiracin y la
actitud teraputica facilitadora no resultaron efectivos. Se le permiti a la
paciente que expresara, sin inhibicin alguna, todo aquello que estaba
pensando y sintiendo. Acto seguido, se proporcion apoyo emocional para
fomentar un clima en el que se incrementara la posibilidad de descarga
emocional.

Una vez se logr disminuir la hiperventilacin, la agitacin psicomotora y el

malestar torcico, se evidenci un retorno a la estabilidad que permiti
establecer contacto con el sobrino, familiar ms cercano, para evitar que la
paciente se aislara, dada la identificacin de ideacin suicida leve. Se
estableci un compromiso con la paciente para que regresara a la prxima
sesin.

Sesin No. 2: Septiembre 1 de 2015

Durante la segunda sesin, con el estado de nimo de la paciente ms

estable, se realiz la pauta de entrevista general; instrumento que permiti la
recoleccin de informacin sobre los determinantes de la problemtica de la
paciente, el desarrollo de la misma, los parmetros de la misma, la importancia
relativa y el impacto que supone en reas como la laboral, la de relaciones
interpersonales y la familiar. Adicionalmente, se obtuvo informacin sobre
antecedentes personales y familiares importantes; todo esto permiti la
formulacin de hiptesis sobre la etiologa, el curso y el mantenimiento del
problema actual.

Las expectativas de la paciente son positivas, manifiesta querer volver a

sesin lo ms prontamente, ya que considera que es un espacio apropiado
para expresar sus emociones inhibidas; adems de iniciar un trabajo
teraputico que le permita empoderarse y retomar su vida. La prxima sesin
se pretende continuar con el proceso de evaluacin, ahondando en las
distorsiones cognitivas y los estilos de afrontamiento desadaptativos, a partir de
pruebas psicomtricas.

12. OBSERVACIONES:
 Se remite a la paciente a consulta con mdico general, debido a su
drstica prdida de peso y problemas para conciliar el sueo (insomnio);
adems, se sugiere hacer interconsulta con psiquiatra, dado que la paciente
recibi medicacin, para el tratamiento de su depresin (Fluoxetina), que no
ingiri en concordancia con la prescripcin.

Tras la primera sesin, al encontrarse la paciente en una crisis y

habiendo identificado ideacin suicida moderada, se recomienda la compaa
frecuente de algn familiar cercano. Con el consentimiento de la paciente, se
notific al sobrino de la situacin para que pudiera realizar llamadas
constantes. Es de destacar que, como se consigna en el apartado
correspondiente a las sesiones, la ideacin suicida ha disminuido
considerablemente.

NOMBRE PROFESIONAL:
Iris Aleida Pinzn Arteaga.
T.P. No. 55647

FIRMA: