INTRODUCCION

Todos los procedimientos que se realizan durante la terapia endodntica deben

hacerse con prudencia y cuidado; no obstante, ocurren accidentes y

complicaciones.

El odontlogo general y particularmente el especialista, deben tener un alto nivel de

conocimientos y de experiencia clnica para poder manejar de manera exitosa

todos los accidentes que se puedan presentar durante la terapia endodntica y que

previsiblemente pueden solventarse cuando se toman en cuenta los conceptos

biolgicos bsicos para la teraputica endodntica y posteriormente integrar la

tecnologa en el tratamiento endodntico convencional.

Igualmente, merece gran atencin los factores que contribuyen a la prevencin,

tratamiento y pronstico de los accidentes. Entre ellos se puede mencionar la

calidad en la toma e interpretacin radiogrfica, las condiciones anatmicas del

diente a tratar, las condiciones del instrumental y por ltimo la experiencia del

operador.

Aunque existen diferentes modalidades de tratamientos en la terapia endodntica y

diversas las tcnicas que pueden usarse para tratar las dificultades en el

diagnstico y tratamiento endodntico, se debe enfatizar que un factor importante

para resolver los accidentes y complicaciones en la terapia endodntica no es slo

otra tcnica, un nuevo material o instrumental, sino ms bien un mayor

conocimiento de los bases biolgicas y un acercamiento preventivo al diagnstico y

al tratamiento. Estos son los factores esenciales del xito para proveer un alto nivel
de cuidado al paciente.

ACCIDENTES EN TRATAMIENTO ENDODONTICO

2
 Son como aquellos sucesos infortunados que ocurren durante el tratamiento,

algunos de ellos por una falta de atencin y otros por ser totalmente imprevisibles.

La teraputica de los procedimientos endodnticos, al igual que otras disciplinas

de la odontologa, en ocasiones, se relaciona con circunstancias imprevistas e

indeseables. (1)

Por lo tanto, en el tratamiento de los accidentes durante la terapia endodntica

deben considerarse cuatro componentes esenciales como son: la prevencin, la

deteccin, el tratamiento y el pronstico (2)

ACCIDENTES EN LA ABERTURA CORONARIA

ACCESO ENDODNTICO INCORRECTO.

FORMACIN DE ESCALONES

Un escaln es una irregularidad articial es la superficie de la pared del conducto

radicular que impide la colocacin de los instrumentos a lo largo de la longitud de

trabajo, que por lo dems es permeable. El escalon se debe a la insercin de

instrumentos no curvados cortos respecto a la longitud de trabajo aplicando una

presin excesiva apical. La pared del conducto se ve violentamente perforado o se

crea un falso conducto que da lugar a la formacin del escalon.

En cuanto a la formacin de escalones, las principales causas de esta desviacin

influyen. Las principales causas de esta desviacin incluyen, interpretacin

3
 inexacta de la radiografa inicial, desconocimiento de la morfologa del sistema de

conductos, falta de atencin por parte del operador, cavidad de acceso inapropiado

y con escasa amplitud, impidiendo el acceso directo hasta el pice, no utilizacin

secuencial de los instrumentos durante la preparacin del conducto (3)

PREPARACIN EXTENSA DEL ACCESO CAMERAL.

Mala tcnica de instrumentacin podemos tener

Errores ms comunes:

1. Prdida Long. de Trabajo

2. Transportacin del conducto

3. Inadecuada preparacin de los conductos

4
Errores:

1.1 PERDIDA DE LONGITUD TRABAJO:

Es el error ms comn y frustrante, esto se evidencia radiogrficamente o

clnicamente, se cebe a bloqueos, escalones, fractura de instrumentos, prdida de

puntos de referencia estables, mala radiogrficas y mala tcnica de

instrumentacin. Puede deberse a:

1.1 Errores de procedimiento

1.2 Errores de la tcnica misma

PUEDE DEBERSE A:

Bloqueo del conducto, Formacin escalones, Fractura instrumento,

Taponamiento del tercio apical.

Mala posicin de los topes, Mala tcnica Rx, Variaciones del punto de

referencia, Uso inapropiado de los instrumentos

PREVENCION:

5
 Usar un punto de referencia seguro y reproducible. ANOTELO
Topes ubicados perpendiculares al mango del instrumento
Observar constantemente: topes y referencias
Pre-curvar instrumentos (No NiTi)
Verificar la inclinacin del instrumento dentro del conducto
Irrigacin abundante, continua y limpia en todo momento
Uso de instrumentos en forma secuencial (4)

PERFORACIONES.

La perforacin directa por lo regular se presenta durante la investigacin del

conducto, es ms un defecto de puncin en la bifurcacin con la fresa.

Entre las causas que condicionan a este tipo de perforacin se encuentran la falta

de conocimiento de la anatoma dental y pulpar, y otra de suma importancia para

los especialistas del rea de la Endodoncia es la falta de informacin radiogrfica.

En las perforaciones el tiempo es un factor crucial, el mejor momento para reparar

la perforacin de la raz es inmediatamente despus de que sta ocurre para

reducir al mnimo el potencial de aparicin de la infeccin en el sitio de la

perforacin. El manejo adecuado de la perforacin no siempre es posible, debido a

la falta de tiempo, a la falta de experiencia del operador o falta de equipo adecuado

para su manejo, entonces debe establecerse un sellado temporal adecuado, que

impida el paso de bacterias.El tamao del defecto tambin juega un papel

importante ya que las perforaciones grandes no responden tan bien como las

pequeas. Las perforaciones grandes pueden causar el problema de un sellado

incompleto del defecto, permitiendo as la irritacin bacteriana continua de la zona

6
de la perforacin. Las perforaciones pequeas se asocian usualmente a menor

destruccin tisular e inflamacin y son ms fciles de reparar; por lo tanto, la

cicatrizacin es ms predecible y tienen un mejor pronstico. Las perforaciones

pequeas son aquellas que ocurren con instrumentos endodnticos de tamao #15

20. Los cuatro componentes que se deben considerar en el tratamiento de los

percances endodnticos son deteccin, correccin, pronstico y prevencin. La

deteccin de una perforacin radicular requiere de una combinacin de hallazgos

sintomticos, observacin clnica y medios diagnsticos.

Torabinejad refiere que un signo inmediato y tpico es la hemorragia abundante

que emana del lugar de la perforacin. Podemos detectar la perforacin a travs de

un medio indirecto como son las puntas de papel, o por la imagen radiogrfica de

una lima en el ligamento periodontal o el hueso y cuando el paciente no est

anestesiado se produce un dolor periodontal fuerte. (5)

Localizador de pices electrnico, considerado por Kauffman un instrumento

confiable y un factor esencial para el xito del tratamiento. Las lecturas nos

mostraran una longitud de trabajo significativamente ms corta que la longitud

original, indicativo de la perforacin.10 Autores como Gutmann recomiendan el

realizar la evaluacin preoperatoria con dos radiografas para el diagnstico, una

en direccin ortoradial y otra con una angulacin de 15 mesio o distoradial.

Lasala nos seala algunas normas para evitar las perforaciones:

1. Conocer la anatoma pulpar del diente a tratar, el correcto acceso a la

7
 cmara y las pautas para el empleo de los instrumentos

2. Tener criterio posicional, tridimensional y perfecta visibilidad

3. Tener cuidado en conductos estrechos en el paso instrumental del 25 al 30,

momento propicio para una perforacin

4. No emplear instrumentos rotatorios sino en casos indicados y conductos

anchos El pronstico en el caso de un diente perforado, es desfavorable.

De entre todas las variables que afectan el pronstico a largo plazo, el parmetro

ms importante es la localizacin de la perforacin en relacin de la cresta, y la

capacidad de sellado del material de restauracin. Otro tipo de accidente que se

puede presentar durante la terapia endodntica es la subobturacin que Rodrguez

Ponce la define como la obturacin del conducto radicular lejos de la longitud de

trabajo determinada con la conductometra y va a condicionar al fracaso

endodntico. Al quedar residuos orgnicos dentro del conducto, las causas ms

frecuentes de la subobturacin son la creacin de un tope corto, la falta del ajuste

exacto del cono maestro, la falta de penetracin del material de obturacin hasta la

longitud de trabajo determinada. La correccin se realiza obteniendo la nueva

determinacin del largo de trabajo y correcta obturacin. (4) (5)

FRACTURA DE FRESAS

Lasala, refiere que en el momento de rectificar la apertura de cmara y el acceso a

8
 los conductos, se puede producir la fractura de las fresas; esto ocurre posiblemente

debido a la profundidad del tejido, la forma de la fresa y a la activacin de la misma

cuando ya est colocada en posicin, en lugar de llevarla activada al punto de

trabajo. En cuanto al pronstico, refiere que este accidente no influye

negativamente, ya que el fragmento puede ser removido sin dejar consecuencias.

(6)

Walvekar et al. reportaron un caso donde se fractur una fresa al momento de

realizar la apertura de cmara quedando atrapada en el conducto, posterior al

intento de su remocin la misma bloque totalmente el conducto.

Como refiere Lasala la eliminacin del fragmento fracturado depende de ciertos

factores como la gravedad en los dientes superiores y la presencia de pulpa vital, la

cual acta como un obstculo al progreso del fragmento hacia el interior del

conducto. (1)

LESIONES IATROGNICAS DURANTE LA INSTRUMENTACIN

BIOMECNICA:

Ensanchamiento excesivo de las paredes radiculares.

Sin transporte del conducto.

Con transporte del conducto.

Formacin de escalones.

9
 Formacin de falsas vas.

Perforacin radicular del tercio cervical.

Perforacin radicular del tercio medio.

Perforacin del tercio radicular (generalmente acompaado de transporte del

conducto; si se ha hecho con un instrumento n 10, si no sangra y no da

sintomatologa y no es un conducto infectado hay que ignorarlo, si es ms grande

evaluar el caso)(7)

Perforacin apical (sobreinstrumentacin).

Fractura de instrumentos.

En el tercio cervical.

En el tercio medio.

En el tercio apical.

LESIONES IATROGNICAS DURANTE LA OBTURACIN BIOLGICA DEL

CONDUCTO RADICULAR:

Proyeccin del cemento sellador.

Sobreobturacin del cono principal.

10
 Sobreextensin del cono principal.

ACCIDENTES Y EXTRUSIN DE LA SOLUCIN IRRIGADORA:

enfisema.

edema.

Manchas en la ropa

Quemaduras de mucosa

Quemaduras oculares

Fractura Coronaria y Radicular.

Fractura Vertical.

Aspiracin e ingestin de un instrumento.

Accidente derivados de complicaciones anatmicas.

La anatoma compleja que presentan algunas piezas dentarias juega un rol

importante en la correcta instrumentacin del sistema de conductos radiculares y

as eliminar los factores irritantes de los tejidos periapicales.(8)(9)

Por esto es de gran importancia que el operador conozca la anatoma de la pieza

dentaria antes de iniciar el tratamiento y as asegurar el xito de ste. La

11
radiografa es el auxiliar diagnstico ms importante que nos permite ver detalles

de la pieza a tratar que no podemos pesquisar en el examen clnico Mientras ms

paralela sea la toma de la radiografa, ms precisa ser la informacin que ayudar

a prevenir accidentes durante la terapia endodntica.

Una buena radiografa mostrar detalles anatmicos importantes para el

tratamiento, como constricciones apicales, nmero de races, forma de estas y mal

posiciones dentarias.

Obliteracin accidental del conducto:

Se produce por la entrada de partculas de los materiales provisionales o definitivos

y por la compactacin de virutas o limalla dentinaria generadas en la

instrumentacin. Para evitar este inconveniente se debe realizar una abundante

irrigacin durante la IBM.(10)

Perforaciones por desgaste:

Se generan cuando la porcin superior del instrumento produce una forma recta del

conducto, adelgazando sus paredes, propiciando una comunicacin potencial con

la furca. Las perforaciones por desgaste ocurren frecuentemente en la pared distal

de las races mesiovestibulares de los molares superiores y en las races mesiales

de molares inferiores cerca del rea de furcacin. Zona de peligro

12
 El tamao alargado y los mrgenes irregulares de la perforacin o desgaste, llevan

a una destruccin sea, por lo tanto el sellado de la perforacin lateral es

extremadamente importante. Por otro lado, una comunicacin a travs del surco

gingival podra complicar el pronstico. Debido a que la mayora de las

perforaciones laterales ocurren en el tercio coronario de la superficie radicular,

cerca del rea de la furca, debe presentarse especial atencin al desarrollo de

cualquier defecto periodontal en esa regin.(11)

Conducto obstruido

Este fenmeno se produce cuando el material extrado por el limado se compacta

dentro del conducto, impidiendo que los instrumentos lleguen a la longitud de

trabajo deseada. Esto se debe a una falta de irrigacin durante la preparacin del

conducto, por lo que se impactan los detritus y limalla en el fondo de ste.(12)Otra

forma de obstruccin es por el empaquetamiento de restos pulpares en el peripice

o en el tercio apical de la raz, generando cuadros infecciosos e irritativos en los

tejidos circundantes. Las causas ms comunes de la obstruccin del conducto son:

Fragmentos dentinarios.

Detritus de tejidos.

Materiales restauradores.

Motitas de algodn.

13
 Conos de papel.

Instrumentos fracturados.

La deteccin de un taponeamiento conductal es a travs de la imposibilidad de

llevar el instrumental a la longitud de trabajo. Es vano todo intento de introducir la

lima hasta la longitud de trabajo y por ms esfuerzo que se realice no se podr

recuperar la dimensin perdida.(13)

La correccin de esto consiste en la recapitulacin con limas de calibre anterior,

comenzando con la lima ms fina utilizada y si el bloqueo ocurre en una curva es

recomendado tambin precursar la lima utilizada.(14)(15)

ACCIDENTES RELACIONADOS CON LA OBTURACIN DE LOS CONDUCTOS

RADICULARES.

Una de las mejores maneras para evitar los accidentes es mediante la prevencin.

Esta se logre mediante una buena limpieza de los conducto y una adecuada

preparacin del conducto para que al momento de la obturacin esta sea exitosa.

En si la obturacin es la que delata como se encuentra la preparacin.

En el momento de la preparacin de los conducto hay veces que se realizan

desgastes excesivos debilitando la pieza dentaria dejndola ms expuesta a

fracturas radiculares verticales durante la obturacin.

14
 SOBREOBTURACIN Y SOBREXTENSIN.

Sobreobturacin: Quiere decir que el sistema de conducto ha sido obturado en

tres dimensiones y un excedente de material se extruye a travs del foramen

apical.

Sobrextensin: Esta quiere decir que solo se ha extruido material de obturacin

fuera de la constriccin apical y sin el relleno en tres dimensiones.(16)

Cuando se producen estos accidentes por lo general van acompaados de

sntomas y fracasos del tratamiento, lo estamos en la obligacin de estar muy

preocupado de lo que manifieste nuestro paciente.(16)(17)

Existen distintas causas por la que puede producirse estos accidentes:

La falta de un buen tope apical debido a una mala IBM.

Se producen algunos errores durante esta preparacin como desgaste excesivos,

etc.

Por una compactacin del material con demasiada fuerza.

Cuando se coloca una gran cantidad de relleno endodntico.

15
 Cuando no se logra una adecuada retencin con el cono principal.

Una causa frecuente de este accidente es la perforacin apical. Con prdida de la

constriccin apical sobre la cual se condensa la gutapercha.

Ahora veremos como podemos lograr una adecuada prevencin, buen plan de

tratamiento y l pronstico de nuestro accidente.

PERCANCES DIVERSOS RELACIONADOS CON LA SOLUCIN DE

IRRIGACIN.

Accidentes relacionados con la irrigacin del sistema de conductos radiculares.

Entre las soluciones de irrigacin ms usadas encontramos el hipoclorito de sodio y

el perxido de hidrgeno. Cualquier solucin de irrigacin independiente de su

toxicidad, tiene la posibilidad de causar problemas cuando es extruda a travs del

foramen apical y/o o a travs de una perforacin inadvertida en la pared del

conducto, hacia el espacio periodontal y/o tejido periapical. Al ser inyectado

forzosamente hipoclorito de sodio, sobreviene una reaccin inflamatoria inmediata

que se acompaa con la destruccin del tejido involucrado, en el caso del peroxido

de hidrgeno o el aire comprimido sobreviene un enfisema.(18)

Los efectos sobre el paciente dependern de:

Tipo de solucin irrigadora usada.

16
 Concentracin.

Tiempo de exposicin.

La etapa inicial se caracteriza por:

Dolor.

Edema.

Hemorragia intersticial.

Equimosis.

Tratamiento:

Para evitar mayores complicaciones, como la diseminacin de la infeccin

relacionada con la destruccin del tejido se usar:

Antibiticos.

Analgsicos.

Antihistamnicos.

Incisicin, drenaje o trefinacin, para controlar el edema y el dolor.

En casos ms graves aplicacin de corticoides intramusculares, hospitalizacin y la

intervencin quirrgica con desbridamiento de la herida.(19)

17
 Prevencin:

Revisin de la historia mdica del paciente, si tiene alergias a productos de

limpieza que contengan cloro; y su posterior referencia a especialistas para la

realizacin de algunas pruebas de sensibilidad.(20)

Doblar la aguja irrigadora en el centro, para limitar la punta de la misma a los

niveles ms superiores del conducto y facilitar el acceso a los dientes posteriores.

Usar diques de goma.

Evitar la presin exagerada dentro del conducto en la aplicacin de la solucin

irrigante.

Asegurarse de que la aguja este bien puesta en la jeringa para que no se separen

durante el procedimiento e irrigar zonas anexas en forma accidental.(21)

Tratamiento:

Reconocer que ha ocurrido un accidente por la irrigacin.

Mantener la calma, detener el tratamiento y dar una explicacin al paciente.

Control del dolor inmediato con anestesia local troncular o regional con solucin

anestsica de larga duracin.

Tranquilice al paciente

18
 Control del diente durante media hora, habr un exudado hemorrgico a travs del

mismo; si el drenaje persiste se considerar dejar el diente abierto por 24 horas.

Aplicar analgsicos adecuados.

Administrar antibiticos profilcticos o teraputicos en caso de una segunda

infeccin.

Para minimizar el proceso inflamatorio considerar la prescripcin de un cortico

esteroides.

19
 CONCLUSIN

Como se puede observar una de las mejores forma de evitar una complicacin y/o

accidente durante el procedimiento endodntico es la prevencin y el correcto

conocimiento clnico del tratamiento que se realizar ya que siempre debe existir la

autocrtica profesional de que si uno no posee los conocimientos o el instrumental

adecuado para trabajar debe derivar al paciente o citarlo para otra ocasin.

Ahora cuando el accidente ha ocurrido se debe seguir el tratamiento reconocido

para cada caso y ver como la pieza dentaria va evolucionando por medio de

controles peridicos.

20
 BIBLIOGRAFIA

(1) CALDERA., MARCANO. PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LOS ACCIDENTES

DURANTE LA TERAPIA ENDODONTICA. VENEZUELA : s.n., 2000.

(2) Percances, Frank R. endodnticos: su deteccin, correccin y prevencin.o. Mxico :

Endodoncia. pag. 94.

(3) PONCE, ANTONIO RODRIFUEZ. ENDODONCIA CONCIDERACIONES ACTUALES .

COLOMBIA : AMOLCA, 2003.

(4)ESTRELA, CARLOS. CIENCIA ENDODONTICA. ESPAA : PRIMERA EDICION , 2005.

(5)A., LASALA. ACCIDENTES Y COMPLICACIONES EN LOS TRATAMIENTOS DE

CONDUCTOS. VENEZUELA :1981.

(6) ENDODONCIA, RESOLUCION DE PROBLEMAS EN. Gutmann JL, Lovdahl PE.

MISSOURI : 1997.

(7)Walton RE, Torabinejad M. Endodoncia, principios y prctica; accidentes de

procedimiento. Ed. McGraw-Hill Interamericana, 2 edicin, Mxico, 1997

(9) ANDREASEN J. 0. Lesiones traumticas de los dientes. 3 Ed. Barcelona: Labor, 1984.

(10)BENDER IB, SELTZER S. Endodontic success -a reappraisal of criteria.Oral Surg.

1966.

(11)COHEN S, BURNS R. C, Endodoncia. Los caminos de la pulpa. Ed. Mdica

21
Panamericana. 1988.

(12)GARRO J. y col. Efecto de la saliva y restauracin temporal sobre la filtracin coronal

radicular. Endod. 1994.

(13)GUTMANN J. L. Clinical, radiographic and histologic perspectives on success and

failure in endodontics. Dent Clin North Am. 1992

(14)HIATT WH. Incomplete crown-root fracture in pulpal-periodontal disease. J.

Periodontol, 1973

(15)HOLCOMB J. Q. Y col. Further investigation of loads required lo cause vertical root

fracture during lateral condensation- J, Endod. 1987.

(16) IBARROLA J. L. Y col. Factors affecting the negotiability of second mesiobucal canals

in maxillary molars. J. Endod. 1997.

(17) KEREKES K. y col. Long term results of endodontic treatment performed with a

standarized technique. J. Endod. 1979.

(18) MAGURA M. E. Y col. Human saliva coronal microleakage in obturated root canals: an

in vitro study. J. Endod. 1991

(19) MATSUMOTO T. Factors affecting successful prognosis of root canal treatment. J.

Endod. 1987

(20) PACHECO C, Diagnosco del fracaso de los tratamientos de conductos radiculares,

Endodoncia. 1993.

(21) RUIZ DE TERMIO. Urgencias en Odontoestomatologa. Ed. M Donado Rodrguez.

1990.

22
(22) SJOGREN U. y col. Factors affecting the long-term results of endodntico treatment. J.

Endod, 1990

23