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Fecha:
NOMBRES Y APELLIDOS N? DNI FIRMA
DECLARACION JURADA PARA INSCRIPCIN O PERMANENCIA EN EL SISTEMA
DE PENSIONES
GyM
DECLARACIN JURADA SOBRE RENTENCIN DEL IMPUESTO A LA RENTA
DE QUINTA CATEGORA
Por medio de la presente, declaro bajo juramento lo siguiente: (Marcar con una X la
opcin aplicable)
___Que SI he percibido ingresos afectos al Impuesto de Quinta Categora en el
periodo corriente. ___Que NO he percibido ingresos afectos al Impuesto de Quinta
Categora en el periodo corriente.
Fecha:_
NOMBRES Y APELLIDOS N? DNI FIRMA
Igualmente declaro que: SI TENGO_NO TENGO_ otra pliza de Vida Ley como ex
trabajador.
De producirse alguna modificacin en el contenido de la presente Declaracin
Jurada, ser de mi completa responsabilidad el comunicarlo a la Empresa.
DATOS DEL TRABAJADOR:
NOMBRES Y APELLIDOS N DNI FIRMA(*)
Informativo:
TABLAS SEGURO MDICO FAMILIAR (EPS) Descuentos por planilla
PRIMAS ASUMIDAS POR EL EMPLEADO (S/.)
(Descuento por planilla)
PLAN ADICIONAL ADICIONAL
BASE 1 2
TITULAR SOLO 23.69 26.00 40.29
Si tengo vnculo con empresa que pueda actuar como proveedora de servicios o
bienes para GyM, o como subcontratista de ella, y/o soy propietario total o parcial
de bienes destinados al alquiler en empresas como GyM.
Por ello cumplo, a continuacin, con informarles los detalles descriptivos de lo
afirmado.
Del mismo modo declaro saber que los siguientes casos o situaciones, entre otros,
constituyen ejemplos tpicos de conflicto de intereses:
Cuando una empresa de propiedad (total o parcial) de algn empleado o de la
familia directa (hasta segundo grado de consanguinidad) o poltica acta como
proveedor de bienes y/o servicios o subcontratista de GyM, y el empleado en
cuestin se encuentra en una posicin capaz de influir directa o indirectamente en
su contratacin o en el pago de sus facturas.
Cuando el empleado es propietario (total o parcial) de algn bien como persona
natural o societaria y por intermedio de un tercero logra que este sea alquilado o
vendido a GyM.
Cuando el empleado, aprovechando de su posicin dentro de una obra, contrata a
familiares (hasta segundo grado de consanguinidad) para que trabajen dentro de
ella.
Suscribo la presente en seal de conformidad y aceptacin con todo lo manifestado
en el presente documento, reconociendo que toda accin de mi parte en sentido
contrario ser objeto de las sanciones previstas por GyM.
NOMBRES Y APELLIDOS N? DNI FIRMA
Nota: Comprende: Cnyuge, Padres, Hijos, Abuelos, Nietos, Hermanos, Suegros, Yernos, Nueras, Hijastros, Abuelos
del esposo(a), Cuados.
GyM
AUTORIZACIN DE ENTREGA DE BOLETAS DE PAGO POR MEDIOS
ELECTRONICOS
Yo, _ identificado con DNI.
N_, en mi calidad de trabajador de la Empresa GYM S.A., AUTORIZO a mi
empleador para
que me haga entrega de mis respectivas boletas de pago a travs del empleo de
tecnologas de la informacin y comunicacin, tales como: Intranet, correo
electrnico u otros de similar naturaleza, conforme a lo establecido por el Decreto
Supremo N 009-2011-TR que modifica los artculos 18, 19 y 20 del Decreto
Supremo N 001-98-TR.
Lima,_de_del 201_
GyM
DECLARACIN JURADA ANTECEDENTES PENALES
Por medio de la presente, declaro bajo juramento lo siguiente: (Marcar con una X
la opcin aplicable)
_ Que no cuento con antecedentes policiales ni penales.
_ Que cuento con antecedentes policiales y/o penales.
Fecha:_
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GyM
DECLARACIN JURADA ANTECEDENTES LABORALES
Por medio de la presente, declaro bajo juramento que la informacin contenida en
mi Curriculum Vitae, que consta en el expediente entregado al rea de Recursos
Humanos de la empresa, es verdadera.
Fecha: ______________________
NOMBRES Y APELLIDOS N? DNI FIRMA
GyM
DECLARACIN JURADA DE HABER TOMADO CONOCIMIENTO DEL CDIGO DE
CONDUCTA Y EL MANUAL PARA LA PREVENCIN DEL LAVADO DE ACTIVOS Y
FINANCIAMIENTO DEL TERRORISMO.
Por medio de la presente, declaro bajo juramento, lo siguiente:
1. Que a la firma del presente documento he tomado conocimiento del Cdigo de
Conducta y del Manual para la Prevencin del Lavado de Activos y Financiamiento
del Terrorismo aplicable a mi empleador, GyM S.A., quien tiene la calidad de sujeto
obligado a informar a la Unidad de Inteligencia Financiera del Per.
2. Conocer que el Manual para la Prevencin del Lavado de Activos y Financiamiento
del Terrorismo es de obligatorio cumplimiento.
3. Conocer que si trasgredo las disposiciones del Manual para la Prevencin del
Lavado de Activos soy pasible de sancin disciplinaria por parte de mi empleador.
Afirmo y ratifico todo lo manifestado en la presente declaracin jurada, en seal de
lo cual la firmo en el lugar y fecha que se indica:
Fecha: _____________________
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GyM
DECLARACIN JURADA DE RECEPCIN DE DOCUMENTOS INFORMATIVOS
GYM.SA
He recibido de GyM:
1. Reglamento Interno de Trabajo de GyM S.A.
2. Procedimiento por Cese de Hostilidad Sexual.
3. Boletn Informativo de los sistemas pensionarios vigentes.
4. Manual para la prevencin del lavado de activos y financiamiento del terrorismo.
5. Carta de tica.
6. Poltica Ambiental.
7. Poltica Corporativa de Aire Puro.
8. Poltica de Eficiencia.
9. Poltica de Prevencin de Riesgos.
10. Poltica de Responsabilidad Social.
11. Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo (RISST) Fecha:_
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