Professional Documents
Culture Documents
22 Volumen 7
EDUCACIN
MDICA
Error en la tcnica de
registro electrocardiogrco:
derivaciones del plano frontal
Tercera parte
Dr. Gerardo Pozas Garza1 Generalidades
1 Cardilogo electrosilogo, Hospital San Jos Tec de Monterrey e Instituto de Cardiologa y Medicina Vascular del Tecnolgico de Monterrey.
Educacin Mdica 37
Error en la tcnica de registro electrocardiogrco:
derivaciones del plano frontal / Tercera parte
No. 22 Volumen 7
Adquiridas en la forma correcta (A), con inversin de los cables de los brazos (B), intercambio de los cables de las extremidades derechas (C), intercam-
bio del cable de la pierna derecha con el brazo izquierdo (D), intercambio del cable de la pierna derecha con el brazo derecho y la pierna izquierda
con el brazo izquierdo (E), e inversin de los cables de las extremidades izquierdas (F).
38 Educacin Mdica
Error en la tcnica de registro electrocardiogrco:
derivaciones del plano frontal / Tercera parte
No. 22 Volumen 7
(v. gr. brilacin auricular, ritmo de origen ventricu- cia de potencial entre la pierna izquierda y el brazo
lar) es de utilidad comparar la polaridad del complejo izquierdo. Ahora, como resultado del intercambio de
QRS en DI, V5 y V6, que debe ser bastante similar. los cables, el electrodo del brazo izquierdo al estar
Si la polaridad en DI es opuesta a la polaridad en V5 situado en la posicin anatmica de la pierna dere-
y V6 se debe sospechar el intercambio de cables. El cha determina que no se registre diferencia de poten-
principal diagnstico diferencial se debe establecer cial en la derivacin DIII. Ntese la similitud en la
con la dextrocardia. En el error en la tcnica de re- morfologa y amplitud de voltaje en las derivaciones
gistro, la progresin de la onda R en las derivaciones aVL y aVF.
precordiales ser normal, mientras que en la dextro-
cardia se observa una disminucin progresiva en la e) Intercambio de los cables de los brazos
amplitud de la onda R de V1 a V6. Otros diagnsticos y piernas (Figura 1 E)
diferenciales son el infarto de miocardio antiguo de Obsrvese que las derivaciones DII, DII y aVF son
la regin lateral del ventrculo izquierdo (onda Q en iguales entre ellas y se registra una lnea isoelctrica
DI) y un ritmo ectpico originado en la aurcula iz- en la derivacin DI. Dado que los electrodos que
quierda (onda P negativa en DI). conforman la derivacin DI estn errneamente co-
locados en las piernas, se registrar una lnea isoelc-
b) Colocacin errnea del cable de la pierna derecha trica al no existir diferencia de potencial entre stas.
Cuando el cable de la pierna derecha (indiferente) se La morfologa y amplitud de voltaje de las derivacio-
coloca en otra extremidad, el electrocardiograma se nes aVR y aVL son similares.
altera en forma sensible, tanto en la morfologa como
en la amplitud de los complejos.7 El rasgo distintivo Diagnstico diferencial
de esta alteracin consiste en que alguna de las deri- El tipo de error relacionado con el intercambio del
vaciones bipolares (DI, DII o DIII) mostrar una lnea electrodo indiferente (pierna derecha) es de fcil
prcticamente isoelctrica dependiendo del error. reconocimiento dado que, como fue sealado, deter-
Existen tres posibilidades de error: intercambio de mina el registro de una lnea isoelctrica en alguna de
los cables de las extremidades derechas, intercambio las derivaciones bipolares. No obstante, este tipo de
de los cables de la pierna derecha y brazo izquierdo error puede confundirse con un electrocardiograma
e intercambio de los cables de brazos y pierna (am- aparentemente normal, pero con bajo voltaje ge-
bos). neralizado, con una dextrocardia, desviacin del eje
elctrico de QRS y bloqueos fasciculares.
c) Intercambio de los cables de brazo y pierna
derechos (Figura 1 C) f) Intercambio de los cables de brazo izquierdo
La derivacin DIII no se modica. La derivacin DI es y pierna izquierda (Figura 1 F)
la imagen en espejo de la derivacin DIII. Se registra Este error es de muy difcil reconocimiento, sobre
una lnea isoelctrica en la derivacin DII como re- todo si no se dispone de otro electrocardiograma ad-
sultado de la colocacin del cable del brazo derecho quirido correctamente para su comparacin.8 La de-
en la pierna derecha. Por denicin, la derivacin rivacin aVR no cambia. Las derivaciones DI y DII
DII registra la diferencia de potencial entre la pierna estn intercambiadas (DI es realmente DII y vicever-
izquierda y el brazo derecho. Dado que el cable del sa). La derivacin DIII est invertida (es su imagen en
brazo derecho se encuentra realmente en la pierna espejo). Las derivaciones aVL y aVF estn intercam-
derecha, la derivacin DII estar registrando la dife- biadas (aVL es realmente aVF y viceversa). Se debe
rencia de potencial entre las piernas, en cuyo caso sospechar este error cuando en presencia de ritmo
es cero. Obsrvese que las derivaciones aVR y aVF sinusal la amplitud de voltaje de la onda P en DI es
muestran complejos de morfologa y amplitud de mayor que en DII.
voltaje muy similares.
Validacin de las frmulas matemticas
d) Intercambio de los cables de la pierna derecha citadas anteriormente
y brazo izquierdo (Figura 1 D) No obstante el error en la tcnica de registro se pue-
La derivacin DII no se modica. La derivacin DI de comprobar la validez de la Ley de Einthoven. Asi-
es realmente la derivacin DII. Se registra una lnea mismo, la obtencin de las derivaciones unipolares
isoelctrica en DIII como resultado de la colocacin a partir de las estndar contina siendo correcta y
del cable del brazo izquierdo en la pierna derecha. la suma de las derivaciones unipolares resulta en un
La derivacin DIII consiste en el registro de la diferen- valor de cero.
Educacin Mdica 39
Error en la tcnica de registro electrocardiogrco:
derivaciones del plano frontal / Tercera parte
No. 22 Volumen 7
Modicaciones en las derivaciones precordiales relacionadas con dicha extremidad (DI, DIII y aVL).9
En lo que respecta a las extremidades inferiores, la co-
En la Figura 2 se muestran las derivaciones precordia- locacin del electrodo en un sitio ms proximal (ro-
les del mismo paciente siguiendo el formato descrito dilla o muslo) no reviste tal importancia. De hecho, el
anteriormente. Cuando el error en la tcnica no in- cable de la pierna derecha (indiferente) puede ser co-
volucra al electrodo indiferente (pierna derecha), la locado en cualquier parte del cuerpo y no afectar la
modicacin de la amplitud de voltaje en las deriva- calidad de registro, con la condicin que no sea inter-
ciones precordiales es mnimo o nulo (B y F). Cuando cambiado con el cable de otra extremidad. Cuando
el error incluye al electrodo indiferente se modica la el electrodo indiferente se coloca en otra extremidad,
amplitud de voltaje de las derivaciones precordiales, la central terminal de Wilson ya no tendr un valor
particularmente V1, V5 y V6 (C, D y E). de cero, lo que afectar a las derivaciones unipolares
(de las extremidades y precordiales). La modicacin
Discusin en la amplitud de voltaje en las derivaciones precor-
diales cuando el electrodo indiferente es colocado en
Los cables de las extremidades superiores se colocan otra extremidad no parece tener importancia clnica,
en la cara ventral de los antebrazos por arriba de la pero debe tenerse en cuenta antes de emitir el diag-
mueca; los cables de las extremidades inferiores se nstico de hipertroa ventricular izquierda basado en
sitan sobre la tibia por arriba de los tobillos. Se sabe criterios de voltaje.
que para el brazo izquierdo, la colocacin del cable
en una situacin ms proximal (codo o brazo) puede Anteriormente, en los electrocardigrafos de un solo
modicar la amplitud de los complejos electrocar- canal, el estudio se obtena en forma secuencial
diogrcos, sobre todo en las derivaciones que estn moviendo la perilla de una derivacin a la siguiente.
Adquiridas en la forma correcta (A), con inversin de los cables de los brazos (B), intercambio de los cables de las extremidades derechas (C), intercam-
bio del cable de la pierna derecha con el brazo izquierdo (D), intercambio del cable de la pierna derecha con el brazo derecho y la pierna izquierda
con el brazo izquierdo (E), e inversin de los cables de las extremidades izquierdas (F).
40 Educacin Mdica
Error en la tcnica de registro electrocardiogrco:
derivaciones del plano frontal / Tercera parte
No. 22 Volumen 7
En los equipos actuales de tres, seis o doce cana- 5. Kossmann Ch. Unipolar electrocardiography of Wilson: a half
les el estudio se adquiere en forma simultnea me- century later. Am Heart J 1985;110:901-903.
6. Kligeld P. Recommendations for the standardization and in-
diante la medicin de ocho seales de informacin terpretation of the electrocardiogram. Part I: the electrocardio-
independientes: dos derivaciones bipolares y seis gram and its technology. Heart Rhythm 2007;4:394-412.
derivaciones unipolares precordiales.10 Mediante al- 7. Haisty W, Pahlm O, et al. Recognition of electrocardiographic
goritmos matemticos, la tercera derivacin bipolar y misplacement involving the ground (right leg) electrode. Am J
las derivaciones aumentadas de las extremidades son Cardiol 1993;71:1490-1495.
8. Abdollah H, Milliken J. Recognition of electrocardiographic
calculadas a partir de ellas. Esta es la razn por la que left arm / left leg reversal. Am J Cardiol 1997;80:1247-1249.
una extremidad (por ejemplo, brazo derecho) pueda 9. Pahlm O, Haisty W, Edenbrandt L, et al. Evaluation of chang-
corresponder al polo positivo de una derivacin (aVR) ing in standard ECG QRS waveforms recorded from proximal
y al polo negativo de otra (DII) en forma simultnea. limb lead electrodes. Am J Cardiol 1992;69:253-257.
10. A Scientic statement from the American Heart Association
Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on
Con frecuencia se suele citar que la Ley de Eintho- Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foun-
ven es de utilidad para valorar si el electrocardio- dation; and the Heart Rhythm Society. Recommendations for the
grama fue adquirido en la forma correcta. Como se standardization and interpretation of the electrocardiogram. Cir-
podr comprobar, la Ley de Einthoven ser vlida aun culation 2007;115:1306-1324.
cuando exista un error en la tcnica de registro.
Entonces, en qu circunstancia es til la Ley de
Einthoven? Cuando los trazos individuales de las de- Correspondencia:
rivaciones son recortados y se altera su orden al ser Dr. Gerardo Pozas Garza
montados en un papel. Tambin es til comprobar Email: gpozas@itesm.mx
que la obtencin de las derivaciones unipolares de
las extremidades contina siendo vlida a pesar del
error en la tcnica.
Conclusiones
Referencias bibliogrcas:
Educacin Mdica 41