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3. DATOSY GENERALES
EQUIPOS ACCESORIOS PRINCIPALES A INSTALAR O INSTALADOS (incluir principales equipos,
Sistema de coordenadas
maquinarias, herramientasUTM
que WGS84 Zonadurante
se utilizarn 17S. la construccin del proyecto, o que se utilizan en la
actividad.
Este (X): En caso de requerir, incrementar filas).
Norte (Y): Altitud: (msnm)
Estado del proyecto, obra o
1.-
actividad: 3.-Construccin: Operacin: 5.- Cierre: Abandono:
2.- 4.- (se escribir direccin exacta del6.-proyecto, obra o actividad,
Direccin del proyecto, obra o actividad:
incluyendo el nmero predio)
Observaciones: (cualquier otro tipo de informacin relevante al tema que deba ser incluida. En caso de
Cantn: incrementar filas).
requerir, Ciudad: Provincia:
Parroquia:
DESCRIPCIN DE LA MATERIA PRIMA UTILIZADA (principales materias primas que alimentan el proceso
Urbana:
productivo durante la operacin de la Zona no delimitada:
actividad, y/o principales materiasPeriferia
primas utilizadas durante la
Rural:
construccin)
Datos del Promotor: (se detalla nombre de persona natural o jurdica que representa o est a cargo del
proyecto, obra o actividad)
Domicilio del promotor:
REQUERIMIENTO
Correo electrnico: DE PERSONAL (determinar de manera general, los cargos y nmero de personas
Telfono:
involucradas durante la etapa de operacin del proyecto, obra o actividad).
CARACTERSTICAS DE LA ZONA
rea del proyecto (ha o m2): Infraestructura: (residencias, edificios, industrias, entre otras.)
Mapa del sitio: (ubicacin del proyecto, obra o actividad, imagen de Google Earth, plano topogrfico y
cartogrfico
ESPACIO de la localizacin
FSICO del proyecto)
PARA LA CONSTRUCCIN / IMPLEMENTACIN DEL PROYECTO
Espacio fsico: (m2) (detallar espacio que se utilizar Consumo de agua: (consumo mensual tpico o
o utiliza para infraestructura, cultivos, esperado de agua)
almacenamiento o cualquier otro requerimiento)
Uso de suelo: (Acorde al Informe de Compatibilidad de Consumo de energa elctrica: (consumo mensual
Uso de Suelo) tpico o esperado de energa)
Telefona: (local, celular, satelital, cabinas pblicas, Acceso vehicular: (automvil, camioneta, 4*4, etc.)
otros)
Facilidades de transporte: (tipo de transporte pblico o colectivo que sirve en el sector)
Observaciones: (cualquier otro tipo de informacin relevante en el tema que deba ser incluida)
ACUERDOS DE NEGOCIACIN DE TIERRAS (identificar si la zona donde se pretende realizar el
proyecto, obra o actividad es alquilada, comprada (propia), adjudicada concesionada, terrenos de
propiedad comunitaria, si dentro del rea existen lugares restringidos para la construccin o libre acceso
por parte de las actividades del proyecto, obra o actividad, a saber: instalaciones dentro del rea que
corresponden a otro proyecto, obra o actividad, residencias, zonas protegidas, uso de suelo no compatible,
propiedad horizontal, entre otras.)
Alquiler: Compra:
Comunitarias: Zonas restringidas:
Observaciones:
DATOS GENERALES (COORDENADAS) DE LA ZONA DE IMPLANTACIN DEL PROYECTO
(incluir coordenadas de los vrtices de la zona de implantacin del proyecto, obra o actividad)
Sistema de coordenadas UTM WGS84 Zona 17S para la creacin de un polgono de implantacin.
Este (X): Norte (Y): Altitud (msnm):
Este (X): Norte (Y): Altitud (msnm):
Este (X): Norte (Y): Altitud (msnm):
Este (X): Norte (Y): Altitud (msnm):
MARCO LEGAL (enlistar y analizar el marco legal aplicable a la actividad que se ha tomado de
referencia para la elaboracin de la presente ficha ambiental, especificar los nmeros de artculo que
aplique al proyecto, obra o actividad)
Nombre de Marco Legal (Constitucin, Nombre de Ley; Nos. de Artculos
Nombre de Ordenanza, entre otras). Especificar Fecha
DESCRIPCIN DEL PROYECTO (descripcin general del proyecto, obra o actividad, como marco
general para conocer materia prima, procesos y productos, as como insumos utilizados).
PRINCIPALES IMPACTOS
AMBIENTALES
ASPECTO IMPACTO AMBIENTAL POSITIVO / NEGATIVO ETAPA DEL PROYECTO
AMBIENTAL
9. PLAN DE MANEJO AMBIENTAL (PMA) (una vez realizada la identificacin de impactos ambientales, el promotor describir las acciones a tomar para
reducir, controlar, mitigar los impactos negativos y potenciar aquellos impactos positivos a travs del PMA).
Cada Plan puede contener un nmero diferente de programas de acuerdo a la propuesta del proyecto.
9.1 Plan de Prevencin y Mitigacin de Impactos.
9.2 Plan de Manejo de Desechos.
9.3 Plan de Comunicacin, Capacitacin y Educacin Ambiental.
9.4 Plan de Relaciones Comunitarias.
9.5 Plan de Contingencias.
9.6 Plan de Seguridad y Salud Ocupacional.
9.7 Plan de Monitoreo y Seguimiento.
9.8 Plan de Rehabilitacin de reas Contaminadas
9.9 Plan de Cierre, abandono y entrega del rea.
(Utilizar el formato establecido para PMA y CPMA)
Nombre , Firma, del Representante legal del Nombre, firma del tcnico Responsable y Nombre, firma del tcnico Responsable y
Establecimiento sello de la entidad encargada de la revisin sello de la entidad encargada del control y
del PMA. seguimiento.
Mes2
Mes4
Mes5
Mes6
Mes3
Mes7
Mes8
Mes9
ACTIVIDAD Presupuesto
Plan de Mitigacin y
Prevencin
-Programa de
(Detalle de la
(Seala
actividad propuesta) (Cifras en $)
-Programa de
r con X)
(Detalle de la
actividad propuesta)
Plan de Manejo de
Desechos
-Programa de
-Programa de
Plan de
Comunicacin
-Programa de
Mes2
Mes4
Mes5
Mes6
Mes3
Mes7
Mes8
Mes9
ACTIVIDAD Presupuesto
-Programa de
Plan de
Contingencias
-Programa de
-Programa de
Plan de Seguridad y
Salud
-Programa de
Plan de Monitoreo y
Seguimiento
-Programa de
-Programa de
Plan de
Rehabilitacin de
reas
-Programa de
-Programa de
Plan de Cierre y
Abandono y Entrega
de rea
-Programa de
-Programa de
TOTAL EN LETRAS $USD
(Se incluirn todas las referencias bibliogrficas que se utilizarn para darle el soporte terico a la Ficha Ambiental
(FA) y Plan de Manejo Ambiental (PMA)).
(Se incluir la firma de responsabilidad de la persona encargada a realizar la Ficha Ambiental (FA) y Plan de Manejo
Ambiental (PMA) y la Firma del Representante Legal).
15. ANEXOS
Se incluye los documentos de entrega obligatoria necesarios para la aprobacin de la Ficha Ambiental y Plan de
Manejo Ambiental.