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Fisiopatologa de los sndromes coronarios agudos
Silvia Hernndez Morales*
Resumen
En la actualidad y a partir de los aos 90, la
cardiopata isqumica es la principal causa de
muerte en adultos mayores de 40 aos en nues-
tro pas. La ruptura de la placa ateroesclertica
y la consecuente trombosis, es el componente
patognico ms estudiado en los sndromes is-
qumicos coronarios agudos; la biologa de la
placa ha cobrado relevancia ya que se sabe
que la presencia de ncleo lipdico y casquete
fibroso delgado y caractersticas inflamatorias
como gran infiltrado de macrfagos y linfocitos
son la piedra angular en la fisiopatologa de los
mismos, ya que segn diversos autores la infla-
macin juega un papel relevante en la inestabi-
lidad de la placa y la trombogenicidad est dada
por la presencia de factor tisular. El profesional
de enfermera debe contar con los conocimien-
tos bsicos acerca de la fisiopatologa de los
sndromes coronarios, de esta manera contar
con las bases para implementar intervenciones
que eviten o detecten tempranamente compli-
caciones y as mismo comprender el papel de
la terapia farmacolgica.
Palabras clave: Placa ateroesclerosa. Inflamacin. Factor tisular.
Key words: Atherosclerotic plate. Inflammation. Tissue factor.
Introduccin
a vulnerabilidad de la placa y la trombo-
genicidad son factores que han adquiri-
do ms importancia que el tamao de la
placa o la severidad de la estenosis. Revisiones
extensas o meta-anlisis de la literatura han
mostrado que el 68% de los infartos ocurren en
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lesiones con estenosis menores del 50%; 18%
con lesiones entre 50 a 70% y solamente el 14%
de los infartos con lesiones mayores del 70%.
* Enf. Jefe de Servicio. Unidad Coronaria. Turno nocturno.
Correspondencia: Enf. Card. Silvia Hernndez Morales. Unidad Coronaria. Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez (INCICH,
Juan Badiano Nm. 1. Col. Seccin XVI, Tlalpan, 14080, Mxico, D.F.). Tel. 55 39 10 78 Ext. 1150. E-mail: silvia0609@aol.com.mx.
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Summary
PHYSIOPATHOLOGY OF THE CORONARY SYNDROMES
At the present time and as of years 90, the
ischemic Cardiopathy in the main cause of death
in greater adults of 40 years in our country, the
rupture of the atheroesclerotic plate and the con-
sequent thrombosis, is the component patho-
logic but studied in the acute coronary ischemic
syndromes; the Biology of the plate has received
relevance since it knows that to the presence of
lipid nucleus and thin fibrous cap and infiltrated
great inflammatory characteristics as of mac-
rophages and lymphocytes are the angular stone
in the physiopathology of such, since according
to diverse authors the inflammation plays an ex-
cellent role in the instability of the plate and the
thrombogenicy this given by the presence of
tissue factor. The professional of Infirmary
must count on the basic knowledge about the
physiopathology of the coronary syndromes, this
way she will count on the bases to implement
interventions that avoid or detect complications
early and also will include/understand the pa-
per of the pharmacological therapy.
(Arch Cardiol Mex 2007; 77: S4, 219-224)
La aterognesis comienza en etapas tempranas
de la vida, y se ha demostrado la presencia de
placas ateromatosas hasta en el 50% de la po-
blacin entre 15 y 19 aos. La ruptura de la pla-
ca ateroesclertica y posteriormente la trombo-
sis, es el componente patognico ms estudiado
de las placas ateroesclerosas inestables, actual-
mente se empieza a dar la relevancia que merece
la biologa de la placa, ya que es sta la que se
confiere el riesgo de producir sndrome corona-
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rio agudo, algunas caractersticas morfolgicas
como la presencia de ncleo lipdico y casquete
fibroso delgado y otras inflamatorias con gran
infiltrado de macrfagos y linfocitos estn pre-
sentes en las placas inestables.1
Inicialmente revisaremos las caractersticas bio-
lgicas de la placa ateroesclerosa, seguida de
los efectos bioqumicos que se presentan al rom-
perse; toda vez que los fenmenos que dan ini-
cio a la placa se relacionan con la penetracin y
acumulacin subendotelial de colesterol, y una
gran produccin de molculas que destruyen el
citoesqueleto de la placa ateroesclertica.2
El conocimiento de los mecanismos molecula-
res en la enfermedad ateroesclerosa ha sido de
trascendencia para el desarrollo de terapias anti-
trombticas ptimas; la ruptura de la placa ate-
roesclertica y la subsecuente trombosis intra-
coronaria son los mecanismos responsables de
la presencia de sndromes coronarios agudos,
sin embargo diversos autores consideran que la
inflamacin juega un papel relevante en la ines-
tabilidad de la placa y que la trombogenicidad
est dada por la presencia de factor tisular. El
factor tisular modula la generacin de trombina,
cuya participacin no es slo en la coagulacin, mo de oxgeno miocrdico, por tanto a mayor
sino tambin como promotor del proceso infla-
matorio.3 Por tanto el objetivo teraputico en
los sndromes coronarios agudos sin elevacin
del ST es la estabilizacin de la placa, el trata-
miento con inhibidores de la trombina como la
heparina no fraccionada y las heparinas de bajo
peso molecular son la piedra angular en el ma-
nejo de stos.3,4
Objetivos
Objetivo general: Dar a conocer las actualida-
des en la fisiopatologa de los sndromes coro-
narios agudos. Objetivos especficos: 1. Mostrar
cul es el papel de la inflamacin en la fisiopa-
tologa de los sndromes coronarios agudos. 2.
Conocer el papel preponderante del factor tisu-
lar, en los sndromes coronarios agudos.
Marco conceptual
Efectos fisiopatolgicos de la ateroesclerosis
coronaria www.medigraphic.com
La aterognesis es el resultado de una compleja
interaccin de factores de riesgo, clulas de la
pared arterial, elementos hemostticos y mole-
culares, existe evidencia para reconocer a la in-
flamacin como componente fundamental en
todos los estadios de la ateroesclerosis, con par-
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S Hernndez Morales
ticipacin activa en las complicaciones locales,
miocrdicas y sistmicas de este proceso fibro-
proliferativo; por tanto el Dr. Jerjes-Snchez,
define a la ateroesclerosis como:
Expresin inmuno-inflamatoria y fibroproli-
ferativa secundaria a una disfuncin endote-
lial sistmica y crnica mediada por polimor-
fismos, exposicin a factores inflamatorios y
mecanismos de reparacin inadecuados5
Efectos mecnicos
La limitacin mecnica del flujo producida por
la placa ateroesclerosa, est relacionada con la
severidad de la estrechez, longitud y distensibi-
lidad y la eventual presencia de trombos en la
superficie de la placa, todo lo cual produce au-
mento de la resistencia al flujo, compensado por
disminucin proporcional en la resistencia de
las arterias intramiocrdicas; sin embargo esta
compensacin se traduce en disminucin de la
reserva coronaria. Lo anterior explica que este-
nosis coronarias del 70-80% del lumen no cau-
sen dficit de irrigacin en condiciones de repo-
so, pero que aparezcan manifestaciones de riego
insuficiente cuando hay aumento en el consu-
grado de estenosis menor reserva coronaria.
La presin de perfusin coronaria est dada por
la diferencia de presin en la arteria aorta y el
ventrculo izquierdo, esta diferencia es funcin
de la presin diastlica artica, del tiempo dias-
tlico y de la presin diastlica del ventrculo
izquierdo, razn por la cual en condiciones pa-
tolgicas el flujo coronario se ve afectado por
disminucin de la presin arterial, aumento de
la frecuencia cardaca (disminuye tiempo dias-
tlico) y aumento de la presin diastlica del
ventrculo izquierdo.
Efectos en la regulacin del flujo coronario
La ateroesclerosis condiciona alteraciones de los
mecanismos endoteliales de regulacin del flu-
jo coronario; la disfuncin endotelial favorece
la vasoconstriccin en respuesta a una variedad
de estmulos, por ejemplo la estimulacin sim-
ptica o la liberacin de productos plaqueta-
rios; en presencia de un endotelio normal la no-
radrenalina estimula la liberacin del factor re-
lajante del endotelio que neutraliza los efectos
vasoconstrictores, predominando finalmente la
vasodilatacin, en cambio, si la funcin endote-
lial se encuentra alterada, el mismo estmulo
desencadena vasoconstriccin, por lo anterior
Fisiopatologa de los sndromes coronarios agudos
estmulos que determinan activacin simptica
como el ejercicio, el fro o el estrs emocional
pueden desencadenar isquemia en presencia de
estenosis coronarias moderadas. Tambin se ha
demostrado que factores de riesgo coronario
como la hipercolesterolemia, tabaquismo y dia-
betes modifican las funciones endoteliales, aun
en ausencia de estenosis coronaria.
Efectos de la isquemia sobre el miocardio
Metablicos: Aumento del contenido de lacta-
tos y disminucin del pH, del ATP y de creatin-
fosfatos.
Mecnicos: Disminucin de la contractilidad y
de la distensibilidad en la zona isqumica, por
lo que puede presentarse falla ventricular y dis-
funcin de los msculos papilares.
Elctricos: Cambios en los potenciales de repo-
so y accin, lo que se traduce en inestabilidad
elctrica y arritmias, de hecho la isquemia se
identifica por los cambios en la onda T del elec-
trocardiograma.4
Placa ateroesclerosa
La ruptura de una placa ateroesclertica y pos-
terior trombosis constituye el sustrato fisiopato-
lgico de la mayora de los sndromes corona-
rios agudos (angina inestable, infarto de mio-
cardio transmural y no transmural y muerte
sbita). Existen diversas caractersticas que pa-
recen definir la vulnerabilidad de las placas:
factores directamente relacionados con las ca-
ractersticas fsicas de las placas y su composi-
cin tisular y factores sistmicos que promue-
ven su ruptura y facilitan la trombosis.6
La presencia de los siguientes fenmenos: acu-
mulacin subintimal de macrfagos, infiltra-
cin y diferenciacin de clulas musculares
lisas, responsables del aumento del tejido co-
nectivo y dao endotelial y formacin de trom-
bos plaquetarios, dan lugar a una placa ate-
roesclertica, que como ya se ha descrito dis-
minuye las propiedades antitrombognicas y
vasodilatadoras del endotelio y produce este-
nosis luminar con disminucin de la reserva
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Fig. 1. Modificaciones del rea luminar del vaso al evolucionar la placa
ateroesclertica.
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coronaria. Generalmente el grado de isquemia
y la intensidad de los sntomas se relacionan
con el grado de estenosis coronaria, pero esto
no siempre es as ya que algunas placas po-
seen un alto contenido de elementos fibrosos
e incluso calcificacin, son placas estables
cuya traduccin clnica habitual es un cuadro
de angina estable presente en situaciones de
mayor demanda de oxgeno.
Otras placas en cambio poseen un alto contenido
graso y de macrfagos, y su evolucin suele carac-
terizarse por eventos agudos, con ruptura, hemo-
rragias y trombosis sobre la placa y su traduccin
clnica son el infarto agudo y la angina inestable.
Lo anterior tiene su explicacin en que a me-
dida que la placa se forma, el tamao del lu-
men del vaso se mantiene intacto, debido a
que la arteria crece hacia el interior de la pa-
red, modificando el rea de seccin del vaso,
de circunferencial a ovoidal, cuando la placa
alcanza la mitad del rea luminar, sta crece
hacia la luz, retomando el vaso su aspecto cir-
cunferencial (Fig. 1); en esta fase se trata de
una placa madura en estructura y composicin
y la mayor o menor disfuncin endotelial de-
termina 2 tipos de placa, una placa estable
que se caracteriza por el ncleo lipdico pe-
queo y casquete fibromuscular grueso, cu-
bierto por una capa de clulas endoteliales
que impiden el contacto de la sangre con la
ntima arterial y otra placa complicada que
est compuesta por un casquete fibroso del-
gado, ncleo lipdico rico en steres de coles-
terol, adems de infiltracin linfocitaria, que
puede llevar a la ruptura de la placa, expo-
niendo al torrente sanguneo el ncleo lipdi-
co que es altamente trombognico.2
Por ello a esta placa inestable tambin se le co-
noce como placa vulnerable y segn estudios
patolgicos se sugiere que existen tres tipos:
1. Fibroateroma de capa delgada caracterizada
por tener un ncleo rico en lpidos, capa fi-
brosa delgada con infiltracin de macrfa-
gos y linfocitos (proceso inflamatorio), dis-
minucin de la cantidad de clulas muscula-
res lisas, actividad de las metaloproteasas y
remodelacin expansiva.
2. Placa erosionada, rica en proteoglicano.
3. Placa con ndulo de calcio.
Casi un 60% de las placas que ocasionan sndro-
mes coronarios agudos son del tipo 11 (Fig. 2).
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Placa estable Placa inestable
Fig. 2. Diferencias entre placa estable e inestable, obsrvese la placa fibrosa gruesa en la placa estable.
Trombosis e inflamacin
La trombosis intracoronaria que se presenta pos-
terior a la ruptura de una placa ateroesclertica
es, por supuesto, el evento ms relevante en el
inicio de un sndrome coronario agudo; el even-
to inicial en los SICA es la ruptura de la placa en
una arteria coronaria.
El ncleo lipdico de una placa est compues-
to de colesterol LDL oxidado y de macrfa-
gos y est separado del lumen vascular por
una capa fibrosa. La combinacin de la degra-
dacin enzimtica y de las fuerzas mecnicas
externas en la arteria conllevan a la ruptura de
la capa fibrosa y exposicin del material ate-
romatoso altamente pro-coagulable hacia el
torrente sanguneo. El depsito y la infiltra-
cin de macrfagos provoca una liberacin
enzimtica que lleva a la digestin de elasti-
na y colgeno de la capa fibrosa. El desgarro
por estrs y las fuerzas mecnicas de la sstole
actan en los sitios inestables de la placa pro-
vocando mayor ruptura; contribuyendo a este
proceso otros factores tales como hipertensin,
tabaquismo, liberacin de catecolaminas y
espasmo coronario. 6
El segundo evento es la formacin del trombo.
Se presentan cuatro estadios:
1. Adhesividad plaquetaria.
2. Activacin del factor de coagulacin.
3. Propagacin del trombo.
4. Organizacin del trombo.
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1. Adhesividad plaquetaria: Es el paso inicial
en la trombosis arterial, ocurre cuando las pla-
quetas se adhieren al sitio de la lesin vascular.
El endotelio normalmente presenta una superfi-
cie lisa que no permite la adherencia de los ele-
mentos celulares de la circulacin.
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S Hernndez Morales
Placa rota
La ruptura de la placa o el dao al endotelio
expone varias protenas de la pared endotelial
que se unen a receptores especficos de las pla-
quetas provocando su adherencia, el receptor
plaquetario principal es denominado glicopro-
tena Ib-IX y se une al factor Von Willebrand en
la pared arterial, este ltimo sufre cambios en su
superficie, con lo cual promueve la adhesin.
Una vez depositadas las plaquetas, stas se ex-
tienden para cubrir la mayor parte de la lesin
liberando contenido de los grnulos intracelu-
lares, con lo cual contribuyen al inicio del pro-
ceso de la trombosis.
2. Activacin del factor de coagulacin: Las
vas intrnseca y extrnseca convergen en un
punto comn, la activacin del factor X y de la
protrombina. La lesin arterial expone el factor
VII al factor tisular, este ltimo estimula la acti-
vidad enzimtica del factor VIIa para la activa-
cin de factores IX y X. Al activar el factor X se
generan pequeas cantidades de trombina que
activa los cofactores V y VIII, con lo cual se
genera mayor cantidad de trombina; sta a su
vez es un agonista plaquetario muy potente que
recluta ms plaquetas al trombo.
3. Propagacin del trombo: Se realiza cuando
ms plaquetas se incorporan a la masa creciente
del trombo. A diferencia de la adhesin, la agre-
gacin de las plaquetas requiere de la activa-
cin de un segundo receptor denominado glico-
protena IIb/IIIa. Una vez que se activa une el
fibringeno a la plaqueta mantenindolos fuer-
temente unidos.
4. Organizacin del trombo: El desarrollo de
un trombo es un balance entre dos fuerzas
opuestas, una que promueve la propagacin de
ste y las fuerzas opuestas que lo roden y dis-
minuyen su tamao. El resultado final depen-
der de la magnitud de cada una de estas fuer-
Fisiopatologa de los sndromes coronarios agudos
zas ya sea provocando la oclusin total de la
arteria, un trombo mural o la disolucin del
cogulo. El inhibidor del activador del plasmi-
ngeno 1 (IAP -1) elimina la fibrinlisis end-
gena que combate la presencia y persistencia
de trombosis ya que inhibe a los activadores
naturales tales como el tisular del plasminge-
no y uroquinasa.8
Factor tisular e inflamacin
El factor tisular es el principal determinante de
la trombogenicidad de la placa, ya que determi-
na la generacin de trombina, que no acta ni-
camente sobre la cascada de la coagulacin, sino
tambin participa promoviendo la inflamacin,
con lo que se crea un crculo vicioso entre infla-
macin y coagulacin; se han propuesto varios
factores que contribuyen al inicio y evolucin
de la aterotrombosis, la inflamacin y la apop-
tosis celular, incluyendo al factor tisular.2,3
Generalmente la ruptura de la placa ateroescle-
rosa se presenta en la unin de la capa fibrosa
con el endotelio sano y las placas que se rompen
son, como ya se ha descrito aqullas con mayor
contenido de lpidos libres, diferentes estudios
involucran factores que debilitan la capa fibro-
sa, hay evidencia de que los linfocitos T, pre-
sentes en el ateroma vulnerable, deprimen la
capacidad de las clulas musculares lisas para
sintetizar el colgeno necesario en la formacin
de una placa fibrosa, as mismo existe aumento
de las metaloproteinasas, que degradan elemen-
tos de la capa fibrosa, estas proteinasas pueden
ser producidas por macrfagos presentes en las
placas ateroesclerosas.
Durante los aos ochenta se observaron datos
epidemiolgicos en los que la serologa positi-
va a Chlamydia pneumoniae y Helicobacter
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Fig. 3. Factor tisular en la trombosis e inflamacin.
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pylori tena relacin con la cardiopata isqu-
mica, sin embargo tras la realizacin de gran-
des estudios entre los cuales se encuentran
ACES, AZACS, WIZARD, y otros, se ha demos-
trado que la erradicacin de dichos grmenes
no mejora el pronstico de los pacientes con
cardiopata isqumica, de tal forma que se con-
sidera que la infeccin no tiene un papel rele-
vante en la gnesis de los sndromes corona-
rios agudos, en cambio ha puesto de manifies-
to la importancia de las clulas inflamatorias,
los macrfagos y los linfocitos y la interaccin
entre ellas. As tenemos que la trombosis est
inducida por mecanismos como: actividad pla-
quetaria inducida por el contacto de la colge-
na con la matriz celular de la placa y activa-
cin de la cascada de coagulacin producida
por el factor tisular.
Los linfocitos actan como mediadores en el
fenmeno inflamatorio,
ESTE DOCUMENTO respondiendo POR
ES ELABORADO a las ci-
tocinas secretadas por los macrfagos, sinteti-
MEDIGRAPHIC
zan a su vez citocinas circulantes que aumentan
el acmulo de ms clulas inflamatorias.
Una vez que se produce la ruptura de la placa, el
contenido lipdico de su interior, altamente trom-
bognico, por su elevado contenido de factor
tisular, es expuesto al torrente sanguneo produ-
ciendo la formacin del trombo intracoronario;
la generacin de trombina inducida por la infla-
macin es modulada por el factor tisular, consi-
derado como regulador de la hemostasia y la
trombosis (Fig. 3). El bloqueo de la actividad
del factor tisular detiene la activacin de la coa-
gulacin inducida por la inflamacin, en donde
los anticuerpos que inhiben el sistema de con-
tacto no afecta la formacin de trombina, el fac-
tor tisular es una protena trasmembrana expre-
sada en varias lneas celulares del organismo, el
origen del factor tisular puede ser de diferentes
fuentes en la inflamacin, en las placas ateroes-
clerticas, es generado en gran parte por macr-
fagos y es activado al entrar en contacto con
clulas apoptoicas de origen endotelial (Fig. 4).8
La apoptosis dentro del ateroma compromete a
todos los niveles celulares, estas clulas apop-
toicas estn relacionadas con la inflamacin al
favorecer el reclutamiento de otras clulas infla-
matorias. La generacin de trombina se hace a
partir de la actividad del factor tisular, se sabe
que la trombina es determinante en la aterotrom-
bosis por ser la proteasa efectora de la cascada
de coagulacin, considerando una reaccin im-
portante al hecho de la conversin de fibringe-
Vol. 77 Supl. 4/Octubre-Diciembre 2007:S4, 219-224
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Fig. 4. Fuentes de origen del factor tisular.
Fig. 5. Papel de la trombina y factor tisular en la cascada de coagulacin.
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S Hernndez Morales
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res esenciales de coagulacin, como V, VIII y
XI, produciendo mayor cantidad de IXa y Xa,
por otro lado, la trombina es agonista de la acti-
vacin plaquetaria, tambin estimula al endote-
lio vascular que reacciona con cambios de for-
ma y permeabilidad, moviliza partculas de ad-
hesin a la superficie endotelial y estimula la
produccin de citoquinas, prostaglandinas y fac-
tor de activacin plaquetaria (Fig.5). La trombi-
na como otras protenas anticoagulantes como
la protena C activada, pueden activar recepto-
res especficos sobre clulas mononucleares y
endoteliales, promoviendo la produccin de ci-
toquinas o apoptosis de clulas inflamatorias.3
Conclusiones
La fisiopatologa de la ateroesclerosis ha tenido
una evolucin vertiginosa, que ha pasado de ser
una patologa por depsito de colesterol a con-
siderarse enfermedad inflamatoria en la cual el
factor tisular y la trombina juegan un papel pre-
ponderante. Las manifestaciones clnicas que se
presentan en los sndromes isqumicos corona-
rios dependen de la vulnerabilidad de la placa y
del tamao del trombo. Es as, que trombos que
ocluyen completamente la luz arterial y con una
pobre circulacin colateral provocarn un infar-
to del miocardio y cuando el trombo no ocluye
completamente la luz arterial se presenta como
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