PENYAKIT PARU BAWAH AIR, pada penyelam

Menyelam merupakan salah satu olahraga yang populer dan banyak digemari namun jarang
yang menjadikan menyelam sebagai suatu pekerjaan yang rutin dilakukan. Penyelaman dapat
dilakukan dengan menahan napas atau menggunakan peralatan di bawah air yang dinamakan
self-contained underwater breathing apparatus (SCUBA).

Stress fisiologis utama yang dialami penyelam meliputi peningkatan tekanan ambient
(lingkungan), penurunan gravitasi dan perubahan respirasi. Beratnya stress tergantung pada
kedalaman menyelam, lamanya menyelam, menahan napas atau pernapasan menggunakan
SCUBA. Kedalaman air laut pada penyelam SCUBA dapat menjadi masalah medis karena
tekanan ambient dan tekanan parsial gas respirasi. Secara garis besar efek menyelam pada
fungsi paru meliputi kompresi gas dalam paru sebagai akibat tekanan ambient yang
meningkat, pengembangan gas lebih lanjut untuk kembali pada tekanan atmosfer normal,
kelarutan sejumlah besar gas inert dalam darah dan jaringan tubuh selama pajanan tekanan
ambient yang meningkat dan pembentukan gelembung udara di jaringan dan vena.

FISIOLOGI MENYELAM
Saat menyelam, individu akan terpajan tekanan yang tinggi dan terjadi peningkatan tekanan
dalam pembuluh darah tertutup. Peningkatan tekanan berhubungan langsung dengan
kedalaman, densiti air dan gravitasi. Tekanan yang tinggi pada kedalaman berasal dari berat
air di atasnya, disebut tekanan ambient, sama halnya dengan tekanan barometer pada dataran
atau permukaan laut yang berasal dari berat udara di atasnya. Tekanan pada penyelaman
sering diartikan sebagai unit kedalaman atau atmosphere absolute (ATA)
Jaringan tubuh tersusun terutama oleh air, dengan demikian hampir tidak mengalami
kompresi, tetapi gas-gas akan mengalami kompresi mengikuti hukum Boyle. Selama
menyelam volume gas dalam paru akan berbanding terbalik dengan kedalaman. Pada tiap
kedalaman 10 meter (33 kaki) air laut terjadi peningkatan tekanan ambient 1 atm (760
mmHg). Tekanan pada kedalaman tersebut sebesar 2 atm, yaitu 1 atm disebabkan oleh
tekanan udara di atas laut dan 1 atm lagi berasal dari berat air sendiri. Peningkatan tekanan
dapat mengecilkan rongga udara dalam tubuh penyelam termasuk paru karena volume gas
akan berkurang setengah dari semula, gas-gas akan mengalami kompresi sehingga kerapatan
gas akan meningkat.

Peningkatan tekanan juga akan berpengaruh terhadap peningkatan tekanan parsial gas-gas
respirasi (oksigen dan nitrogen) sehingga kelarutan dalam jaringan tubuh akan meningkat.
Peningkatan tekanan akan berpengaruh pada pembentukan gelembung gas dalam darah dan
jaringan tubuh. Penyelam yang naik ke permukaan secara tiba-tiba menyebabkan perubahan
efek fisiologi ini dengan cepat. Volume gas yang meningkat, keluarnya gelembung gas dan
masuk ke jaringan menyebabkan penyelam mengalami barotrauma paru dan penyakit
dekompresi.

Variasi besar tekanan sesuai dengan kedalaman air laut

Kaki AT mmHg Pon kPa pN2 pO2 Volume
A /inci2 gas/ml
Permukaan 0 1 760 14,7 101 593 159 1000
laut
Kedalaman 33 2 1520 29,4 203 1187 318 500
66 3 2280 44,1 304 1780 478 338
99 4 3040 58,8 405 2374 637 250
231 8 6080 117,6 810 4747 1274 125
496 16 12.180 235,2 1.621 9495 2548 63
1025 32 24.320 470,4 3.242 18.949 5095 31

Faal paru pada penyelam

Tekanan di luar dinding dada pada seseorang dengan posisi berdiri atau duduk dengan leher
terendam dalam air lebih besar 20 cmH2O dibandingkan tekanan atmosfer. Tekanan positif di
luar dinding dada akan melawan daya recoil dinding dada ke arah luar, terjadi penurunan
kapasiti residu fungsional sekitar 50%. Volume cadangan ekspirasi akan menurun sebanyak
70%. Tekanan intrapleura menjadi lebih negative menyebabkan udara masuk ke paru lebih
besar karena kerja inspirasi meningkat untuk mengatasi tekanan positif dari luar dinding
dada. Kapasiti vital dan kapasiti vital paksa akan menurun. Volume residu akan menurun
karena terjadi peningkatan volume darah dalam paru. Selama penyelaman terjadi peningkatan
kerja pernapasan sekitar 60%.
Penyelam dengan posisi kepala tegak, tekanan di sekitar tubuh lebih tinggi dibandingkan
dibandingkan tekanan pada saluran napas dengan nilai rata-rata sebesar 30 cmH2O akan
mengalami tekanan pernapasan yang negative. Penyelam dengan kepala posisi di bawah,
tekanan dalam saluran napas lebih tinggi dibandingkan tekanan di sekitar tubuh, akan
mengalami tekanan positif pada pernapasan. Pengurangan kapasiti residu fungsional sekitar
20-30%, sehingga pernapasan menjadi lebih mudah dengan posisi kepala di atas.

Semakin dalam menyelam densitas udara semakin meningkat. Tahanan yang mengalir dalam
saluran napas akan meningkat sebanding dengan peningkatan densitas udara sehingga kerja
pernapasan akan meningkat dan mengakibatkan penurunan kapasiti pernapasan maksimum
(jumlah udara yang dapat dihirup setiap menit).
Pada penyelaman dengan menggunakan SCUBA terjadi peningkatan densiti gas sedangkan
volume tidal hampir tidak berubah sehingga terjadi peningkatan molekul gas yang direspirasi
per menit. Hal ini menyebabkan asupan udara penyelam berkurang, terjadi penigkatan
resistensi aliran gas dalam saluran napas sehingga kerja pernapasan dan jumlah oksigen yang
diinhalasi akan meningkat.

Pertukaran gas dalam paru

Tekanan di luar tubuh akan meningkat saat berada dalam kedalaman dan tekanan parsial gas
dalam paru dan saluran napas juga meningkat. Peningkatan tekanan parsial gas ditentukan
oleh konsentrasi gas dan tekanan ambient. Peningkatan tekanan parsial oksigen menyebabkan
gas-gas respirasi akan terkompresi. Tekanan parsial gas yang meningkat akan menyebabkan
gas inert (N2, helium) akan masuk ke dalam darah dan jaringan.
Selama penyelam menahan napas, tekanan total gas dalam paru kira-kira sama dengan
tekanan barometer, dengan demikian volume rongga toraks menurun dan tekanan parsial gas
dalam paru meningkat. Penyelam yang biasa melakukan hiperventilasi sebelum menahan
napas dan menyelam, pO2dan pCO2 alveolar akan menjadi 120 dan 130 Torr. Hiperventilasi
yang dilakukan secara berlebihan akan menyebabkan hipoksemia arteri dan penyelam akan
kehilangan kesadarannya. Selama menahan napas pada kedalaman 33 kaki, volume paru akan
menurun, gas-gas akan mengalami kompresi dan tekanan parsial gas akan meningkat.
Keadaan ini tidak akan mengganggu pengangkutan oksigen dari alveoli ke darah sampai
penyelam naik ke permukaan. Walaupun demikian transfer CO2 dari darah ke alveoli akan
mengalami gangguan saat menyelam dan terjadi retensi bermakna CO2 dalam darah.
Penyelam masih dapat mentoleransi peningkatan CO2 sampai 80 mmHg, dengan cara
meningkatkan volume pernapasan per menit. Peningkatan CO2 lebih lanjut akan
menyebabkan penekanan pada pusat pernapasan dan penyelam dapat mengalami asidosis
respiratorik yang hebat.

SCUBA (self-contained underwater breathing apparatus)

Peralatan pernapasan yang digunakan di bawah air atau yang disebut SCUBA terdiri dari 2
jenis yaitu SCUBA sirkuit terbuka dan sirkuit tertutup. SCUBA sirkuit terbuka merupakan
peralatan yang paling banyak digunakan pada olahraga menyelam dan penyelam komersial.
Peralatan meliputi tabung silinder berisi udara bertekanan yang dihubungkan dengan
regulator tekanan. Tekanan udara dalam tangki sebesar 100 pon/inchi2 diturunkan oleh
regulator pertama, selanjutnya regulator kedua akan menurunkan tekanan sampai ke tekanan
ambient dan kemudian dihubungkan dengan mouthpiece ke mulut penyelam. Peralatan ini
digunakan terbatas pada kedalaman di atas 200 kaki (sekitar 60 meter).

SCUBA sirkuit tertutup adalah peralatan yang menggunakan CO2 adsorben untuk dilepaskan
dan pengisian kembali oksigen yang digunakan per menit. Gas inert (tidak aktif)
dipertahankan dengan pengembalian gas yang dikeluarkan melalui CO2 adsorben dan
penambahan oksigen sebelum gas tersebut dihirup kembali dalam sistem tertutup.
Penggunaan oksigen campur dan gas inert tersebut menyebabkan SCUBA dapat digunakan
sampai kedalaman 300 kaki (sekitar 90 meter). Bila menggunakan oksigen murni maka
kedalaman hanya sampai 25 kaki (7,5 meter)

BAROTRAUMA PARU
Salah satu penyebab kematian pasa penyelam adalah barotrauma paru. Penelitian tentang
mekanisme terjadinya emboli udara yang disebabkan oleh barotrauma paru menunjukkan
bahwa sebagian trauma berasal dari penyakit dekompresi dan sebagian lainnya yang lebih
fatal berasal dari emboli udara. Pneumotoraks merupakan komplikasi yang jarang pada
barotrauma paru, terjadi pada sekitar 10% penyelam yang mengalami sindrom overinflasi
paru.

Mekanisme barotraumas
Mekanisme yang mendasari terjadinya kecelakaan penyelaman akibat tekanan yang
berlebihan, secara langsung berhubungan dengan hukum Boyle yaitu volume gas akan
berkurang dengan peningkatan tekanan. Bahaya terbesar terjadi saat berada pada kedalaman
yang mendekati permukaan dengan volume pengembangan gas terbesar.

Barotraumas yang terjadi saat menyelam ke bawah disebut squeeze, pada paru akan
menyebabkan kongesti, edema dan perdarahan paru. Barotraumas yang terjadi saat penyelam
naik ke atas akibat gas yang terjebak dalam jaringan tubuh. Gas-gas tersebut akan mulai
mengembang saat penyelam naik. Selama ke atas, penyelam akan merasakan nyeri dada. Jika
penyelam menahan napas dan tidak mengeluarkan gas, gas tersebut akan mengembang secara
eksponensial sehingga perbedaan tekanan gas di alveoli dan air meningkat 50-100mmHg, gas
bebas bergerak menembus membrane alveoli masuk ke dalam jaringan interstisial, kapiler
paru dan pleura visceral.

Gas akan masuk ke dalam kapiler paru menyebabkan emboli gas dalam arteri, gas masuk ke
pleura visceral yang mengalami rupture akan menyebabkan pneumotoraks, serta gas melalui
interstisial paru masuk ke mediastinum akan menyebabkan pneumomediastinum atau
emfisema mediastinal. Emfisema subkutan terjadi akibat gas masuk ke jaringan subkutan.
Bahaya terbesar adalah rupture alveoli pada saat penyelam naik ke atas dari kedalaman 33
kaki, karena volume gas relative menjadi 2 kali ukuran semula selama masa transisi.

Pencegahan barotrauma
Pencegahan risiko terjadinya kecelakaan akibat tekanan yang berlebihan pada paru selama
penyelaman dimulai dengan pemeriksaan fisik yang baik pada penyelam. Pemeriksaan ini
bertujuan untuk meyakinkan tidak terdapatnya riwayat kelainan paru sebelumnya yang
mungkin sebagai faktor predisposisi terjadi gas trapping yaitu terdapat bleb, bula, penyakit
paru obstruktif yang tidak diterapi dengan adekuat termasuk asma. Selain itu perlu
penjelasan tentang tingkah laku penyelam yang tidak tepat yaitu menahan napas selama naik
ke permukaan dengan cepat.
Pemeriksaan spirometri perlu dilakukan untuk menilai derajat obstruksi saluran napas. Uji
faal paru dengan flow volume curve dengan aliran ekspirasi tengah 80% dari nilai prediksi
merupakan batas keamanan untuk menyelam.

Manifestasi klinis
Emfisema mediastinal memberikan keluhan nyeri ringan substernal yang dirasakan sebagai
nyeri tumpul yang menjalar ke bahu, leher dan belakang, rasa berat di dada dan batuk. Tanda-
tanda tersebut berhubungan dengan sakit tenggorokan, disfagia dan perubahan suara.

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan barotrauma paru harus dilakukan segera untuk menghindari kematian pada
penyelam. Penatalaksanaan disesuaikan dengan keadaan barotrauma yang terjadi, emfisema
dan pneumotoraks. Pada emfisema subkutis dan mediastinal tanpa komplikasi cukup
diobservasi, tak perlu terapi rekompresi, pada keadaan berat dibutuhkan terapi oksigen 100%
dengan tekanan atmosfer. Pada pneumotoraks dibutuhkan rekompresi segera dan pemasangan
pipa atau kateter melalui ruang interkostal (WSD)

DECOMPRESSION ILLNESS
Decompression illness terjadi saat gelembung gas terbentuk dalam darah dan jaringan
interstisial sebagai akibat penurunan tekanan ambient. Decompression illness meliputi 2
masalah yaitu emboli gas arteri dan decompression sickness. Keduanya berhubungan dengan
pembentukan gas.

Emboli gas arteri pulmoner

Emboli gas arteri adalah gelembung gas yang terdapat dalam darah arteri dan merupakan
penyebab utama kematian pada penyelam. Penyebab awalnya (barotrauma paru) biasanya
sulit dideteksi. Penyebab tersering adalah pengembangan gas-gas respirasi selama penyelam
naik ke atas. Gas yang tidak dapat keluar akan mengembang sehingga alveoli akan makin
mengembang dan mengalami rupture. Gelembung gas akan masuk ke dalam kapiler paru dan
dibawa masuk ke darah arteri. Emboli gas dalam arteri bisa fatal saat penyelam naik dari
kedalaman 7 kaki (2 meter). Manifestasi klinis yang muncul adalah nyeri dada, hemoptisis,
penurunan kesadaran yang tiba-tiba, vertigo, henti jantung dan gejala neurologis lain.
Decompression sickness
Insidens decompression sickness (DCS) bervariasi pada populasi yang berbeda. Penyelam
olahraga dan militer mempunyai angka insidens yang sama sedangkan insidens tertinggi
terjadinya decompression sickness adalah pada penyelam komersial. Pada tahun 1990,
insidens decompression sickness adalah 1 dari 10.000 penyelam olahraga dan 1 dari 100.000
penyelam untuk kepentingan akademi atau penelitian.

Decompression sickness dikelompokkan ke dalam 2 tipe yaitu tipe 1 bentuk musculoskeletal

dan tipe 2 bentuk kelainan sistemik (neurologis dan kardiorespirasi). Decompression
sickness terjadi saat gelembung gas terbentuk dalam jaringan tubuh. Gas akan terlarut
kedalam jaringan menurut hukum Henry. Jaringan tubuh menjadi supersaturasi terhadap gas
inert (tidak aktif), biasanya Nitrogen. Kemungkinan terjadinya decompression sickness
tergantung pada tingkat kedalaman, lama menyelam, gas campur yang digunakan dan jenis
dekompresi. Waktu yang dibutuhkan jaringan tubuh untuk terjadinya saturasi tergantung
aliran darah dan kelarutan gas dalam jaringan.

Mekanisme decompression sickness

Selama menyelam terjadi peningkatan tekanan ambient yang menyebabkan peningkatan
tekanan parsial gas nitrogen dalam tubuh. Peristiwa tersebut menyebabkan kalarutan gas
tersebut dalam jaringan tubuh meninggi, pada keadaan normal kelarutan gas nitrogen dalam
jaringan tubuh buruk. Pada kedalaman yang lebih dalam jaringan tubuh menjadi supersaturasi
(lewat jenuh) terhadap gas nitrogen. Selama penyelam naik ke atas, tekanan ambient
berkurang dengan cepat dan nitrogen keluar dari larutan membentuk gelembung gas dalam
jaringan dan cairan tubuh. Gelembung yang terbentuk akan masuk ke dalam darah atau
persendian ekstremitas. Bila gelembung tersebut masuk ke vena maka biasanya terjebak
dalam sirkulasi paru. Interaksi gelembung dengan endotel pembuluh darah menyebabkan
terjadi respons inflamasi sehingga dinding kapiler mengalami kerusakan karena edema,
kompresi mikrovaskuler dan penurunan oksigenasi jaringan.

Manifestasi klinis
Gejala klinis jarang terjadi, gejala yang biasanya terjadi adalah rasa tercekik, nyeri dada
substernal, sesak, batuk, hemoptisis, hipoksemia berat yang mungkin bersamaan dengan
hipertensi pulmoner, edema paru dan hipoksemia. Gambaran pernapasan menjadi cepat dan
dangkal, sianosis mungkin terjadi secara cepat sebagai manifestasi dari kegagalan jantung
kanan dan kolaps kardiovaskuler. Pada penelitian terhadap 90 kasus, gejala timbul mulai dari
10 menit sampai 12 jam setelah naik ke permukaan.

Penatalaksanaan
Prinsip penanganan kasus decompression sickness atau emboli gas arteri adalah mempercepat
pengecilan ukuran gelembung gas dengan cara peningkatan tekanan ambient atau
mempercepat pengeluaran gas nitrogen dari gelembung gas.

Pemberian oksigen, cairan dan resusitasi mungkin sangat membantu, diikuti dengan
rekompresi segera dan terapi oksigen hiperbarik. Peningkatan tekanan ambient membutuhkan
pengembalian tekanan (rekompresi) menggunakan kamar hiperbarik dengan pemberian
oksigen 100% oleh tim medis terlatih dengan tekanan ambient yang meningkat (oksigen
hiperbarik), penggantian cairan dan pemberian antiplatelet agent. Dengan pemberian oksigen
akan mengurangi tekanan parsial gas nitrogen darah (pN2) dan mempercepat resorbsi
gelembung gas yang ada dalam darah dan jaringan. Pasien dilakukan dekompresi dengan
perlahan untuk membiarkan gas inert dikeluarkan dari jaringan melalaui sistem sirkulasi
kemudian dikeluarkan oleh paru. Apabila dilakukan lebih awal maka prognosisnya akan baik.

Terapi hiperbarik
Terapi hiperbarik adalah terapi menggunakan oksigen 100% bertekanan tinggi yaitu 3 ATA.
Terapi ini menggunakan kamar atau ruang udara bertekanan tinggi (RUBT), bisa berupa
ruang pengobatan untuk 1 orang (monoplace) atau untuk banyak orang (multiplace). Pada
decompression illness dan emboli gas arteri, terapi hiperbarik merupakan terapi utama.
Penggunaan terapi ini meningkatkan difusi gelembung nitrogen ke dalam jaringan dan darah
serta memudahkan oksigenasi jaringan yang iskemik dan mengurangi gejala neurologis
lainnya. Tekanan oksigen yang diberikan dipertahankan tidak lebih dari 3 ATA.

Terapi hiperbarik yang biasa digunakan untuk decompression sickness dan emboli gas arteri
adalah berdasarkan jadwal rekompresi angkatan laut Amerika Serikat. Teknik penurunan
tekanan dimulai dari penurunan tekanan selama periode inisial sama untuk kedalaman 165
kaki, dengan pemberian oksigen 50% dan N2 50% pada pasien selama 30 menit. Kemudian
penurunan tekanan pada kedalaman 60 kaki pasien bernapas dengan oksigen 100% dengan
interval selama 4 menit selama 75 menit. Tekanan diturunkan sampai sama dengan tekanan
pada kedalaman 30 kaki selama 30 menit pasien bernapas dengan udara secara intermiten
paling sedikit selama 150 menit dikuti dengan decompresi dengan oksigen sampai pada
tekanan ambient normal.
http://www.klikparu.com/2013/03/penyakit-paru-penyelaman.html

Diposkan oleh Ahmad Subagyo di 22:30