BAB I.

ANATOMI PEMBEDAHAN DARI

RETROPERITONEUM, ADRENAL, GINJAL
DAN URETER

Tidak ada bantuan yang lebih besar pada keahlian pembedahan daripada

pengetahuan mendalam mengenai anatomi. Bagi urolog, bagian-bagian paling

penting adalah retroperitoneum dan pelvis. Dalam bab ini, struktur-struktur

retroperitoneal yang penting pada pembedahan urologi diuraikan secara rinci dan

korelasi klinis diberikan bila diperlukan.

RETROPERITONEUM

Retroperitoneum dibatasi secara posterior oleh dinding perut, yang terdiri dari

fascia lumbodorsal dan ditutup oleh otot-otot quadratuslumborum dan otot

sacrospinalis (Gb. 11). Secara lateral, retroperitoneum berdampingan dengan

preperitoneal fat dan dibatasi secara lateral oleh muskulatur transversus

abdominis dinding perut lateral. Peritoneum adalah batas anterior, sedangkan

secara kranial diafragma (Gb. 12) membatasi retroperitoneum. Secara kaudal,

retroperitoneum berdampingan dengan struktur-struktur pelvis extraperitoneal.

Dinding Posterior Abdomen

Muskulatur Posterior dan Fascia Lumbodorsal

1
Lihat Gambar 13 sampai 16 dan Tabel 11. Fasia lumbodorsal mengitari

sacrospinalis dan quadratus lumborum, yang secara bersama-sama membentuk

dinding perut posterior. Fascia Lumbodorsal berasal dari prosesus-prosesus

spinous vertebrae lumbal dan meluas secara anterior dan secara kranial.

Kemudian berkembang ke arah atas, lalu terbagi ke dalam tiga lapisan: posterior,

tengah, dan anterior.

Lapisan posterior memberi penutup posterior untuk otot sacrospinalis dan

merupakan asal dari otot latissimus dorsi. Lapisan tengah membentuk

lapisan fasia yang memisahkan aspek anterior otot sacrospinalis dari aspek

posterior quadratuslumborum. Lapisan anterior fasia lumbodorsal memberi

penutup anterior pada otot quadratuslumborum dan membentuk pinggir

(margin) posterior retroperitoneum. Ketika menjauh secara lateral dari otot-otot

sacrospinalis dan quadratuslumborum, lapisan-lapisan fasia lumbodorsal

bergabung bersama-sama dan kemudian tersambung dengan otot abdominus

transversus.

Otot-otot quadratuslumborum dan sacrospinalis (lihat Gb. 16 dan 17)

membentuk bagian muskular dinding perut posterior, yang mengisi ruang di

antara iga (rib) ke-12, spine, dan iliac crest. Quadratus lumborum mempunyai

sejumlah fungsi. Yaitu mendukung iga ke-12, yang dengan demikian memperbaiki

inspirasi dan kontraksi diafragmatik, dan juga membantu fungsi otot intercostal

selama ekspirasi paksaan. Terakhir, untuk mengontrol pembengkokan lateral

2
trunk. Sacrospinalis juga mengontrol gerakan trunk dengan mendorong perluasan

(extension) spine. Hubungan-hubungan muskular dan muscular dan fasia ini

menjadi penting secara klinis ketika melakukan incisi (sayatan) dorsal

lumbotomy. Sebagaimana terlihat dalam Gb. 17, ini adalah sayatan vertikal yang

lateral pada batas sacrospinalis dan quadratuslumborum. Pendekatan ini

memungkinkan pemasukan retroperitoneum tanpa mengganggu muskulatur.

3
4
5
Sistem Otot Flank Lateral

6
Lihat Gb. 18 dan Tabel 11. Tiga lapisan otot membentuk muskulatur flank

lateral. Dari superfisial ke internal, lapisan-lapisan ini adalah otot oblique

eksternal, otot oblique internal, dan otot transversusabdominis. Struktur paling

superfisial adalah otot oblique eksternal. Otot ini muncul dari tulang-tulang iga

bawah dan berubah dari lateral ke medial ketika ia berkembang secara kaudal.

Perlekatan terakhir adalah ke iliac crest secara kaudal dan rectus sheath secara

anterior. Batas posterior tetap bebas karena ia berhenti sebelum mencapai fasia

lumbodorsal. Berikutnya adalah otot oblique internal. Otot ini juga muncul dari

cage iga bawah, tetapi orientasi fiber-fiber (serabut) itu adalah dari medial ke

lateral ketika bergerak secara kaudal. Perlekatan terakhir adalah pada iliac crest

dan fasia lumbodorsal. Struktur-struktur terakhir tersebut adalah otot

transversus abdominis dan fascia transversalis. Otot transversus abdominis

muncul dari fascia lumbodorsal dengan fiber secara langsung bergerak melintang

7
hingga ia melekat (attach) secara anterior dan medial ke rectus sheath. Langsung

mendalam (immediately deep) ke otot transversus abdominis adalah fascia

transversalis dan kemudian ruang retroperitoneal. Fungsi muskulatur flank

lateral adalah mengkompresi dan menstabilisasi abdomen dan trunk. Ini

memberi gerakan terkontrol dan perlindungan untuk organ-organ perut.

Otot Psoas and Otot Iliacus

Otot psoas major bermula pada vertebrae torasik ke-12 melewati vertebrae lumbar

ke-5 (lihat Gb. 16). Sebuah psoas minor yang lebih kecil dapat diidentifikasi

dalam sekitar setengah dari populasi dan terletak medial ke psoas major. Otot

psoas ditutupi oleh psoas fascia. Otot psoas berdekatan dengan otot iliacus, yang

melekat pada aspek dalam (inner aspect) dari iliac pelvic wing. Ketika iliacus

berkembang secara kaudal, ia bergabung dengan otot psoas untuk membentuk

8
otot theiliopsoas. Kemudian otot gabungan ini bergabung pada trochanter yang

lebih kecil (lesser trochanter) dari femur dan mengontrol fleksi pinggul.

Cage Iga Bawah

Lihat Gb. 19. Selain dari perlindungan yang diberi oleh lapisan-lapisan otot dari

dinding perut posterior lateral, Iga ke-10, -11, dan -12 mengamankan ruang

retroperitoneal atas dan berhubungan erat dengan kelenjar adrenal dan

ginjal. Karena kedekatannya, cedera pada iga-iga ini bisa terkait dengan

cedera signifikan retroperitoneal. Ketika memberi perlindungan, iga-iga bawah

serta paru dan pleura yang menyertai membatasi keterpaparan surgikal pada

retroperitoneum atas. Batas-batas pleura adalah iga ke-8 secara anterior, iga ke-

10 dalam garis midaxillary, dan iga ke-12 secara posterior. Karena lokasi pleura

ini, sayatan flank di atau di atas iga ke-11 atau ke-12 bisa mengakibatkan

perusakan pleura.

9
Pembuluh-pembuluh besar

Aorta abdominal dan vena inferior cava (IVC) adalah pembuluh-pembuluh besar

perut, yang memberi pasokan vaskular ke organ-organ perut dan extremitas

bawah (Gb. 110 dan 111).

Abdominal Aorta

Aorta memasuki perut melalui hiatus aortic yang ditemukan di antara crura

diaphragmatic dalam diafragma posterior pada level vertebrae torasik ke-12 (lihat

Gb.12). Ia terus secara kaudal ke vertebrae lumbar ke-4, di mana ia mengalami

bifurkasi ke dalam arteri iliac common. Sepanjang jalurnya melalui perut, aorta

mengeluarkan sejumlah cabang besar (Tabel 12). Arteri-arteri phrenik inferior

10
berpasangan adalah yang pertama. Arteri-arteri ini memasok diafragma inferior

dan bagian superior kelenjar adrenal (lihat Gb.12). Berikutnya adalah celiac

trunk, yang merupakan asal dari arteri-arteri hepatik biasa, gastrik kiri, dan

splenik yang memasok liver, perut, dan limpa, secara berturut-turut. Arteri-

arteri adrenal berpasangan mengikuti dengan sebuah arteri mengarah ke

setiap kelenjar adrenal. Arteri mesenterik superior meninggalkan aorta pada

sisi anterior dan memasok keseluruhan usus kecil dan sebagian besar usus

besar.

Juga perlu dicatat, arteri ini berkomunikasi dengan vasculature celiac trunk

melalui arteri pancreaticoduodenal. Melapisi lumbar vertebrae ke-2, arteri-arteri

ginjal berpasangan adalah titik percabangan beriokutnya aorta. Bagi urolog,

anatomi arteri ginjal jelas sangat penting dan diulas rinci dalam sesi mengenai

ginjal.

Bergerak secara distal pada aorta, arteri-arteri gonadal berpasangan ditemukan.

Dalam pria, arteri ini juga dinamakan arteri testicular dan dalam wanita

dinamakan arteri ovarian. Alur (course) awal dalam pria dan wanita serupa,

dengan arteri bergerak secara kaudal dan secara lateral dari aorta, dengan arteri

gonadal kanan melintas anterior ke vena cava inferior. Dalam pria, arteri

gonadal kemudian melintasi ureter dan meninggalkan retroperitoneum di

internal inguinal ring. Dalam wanita, alurnya berbeda: bukannya

11
meninggalkan pelvis, arteri melintas secara medial kembali di atas pembuluh

iliac eksternal dan memasuki pelvis. Kemudian terus melalui ligamen

suspensori ke ovari. Tempat tujuan arteri gonadal (testis dalam pria dan ovari

dalam wanita) mempunyai sumber daya kolateral signifikan darah arterial, dari

arteri-arteri deferensial dan kremasterik dalam pria dan arteri uterine dalam

wanita. Jadi arteri gonadal umumnya dapat di-ligasi selama pembedahan

retroperitoneal tanpa efek yang merusak.

12
13
14
Setelah arteri-arteri gonadal, arteri mesenterik inferior ditemukan pada sisi

anterior aorta sebelum bifurkasi-nya ke dalam pembuluh-pembuluh iliac

common. Pembuluh ini memberi pasokan vaskular ke sepertiga bagian kiri dari

colon transversus, colon descenden, colon sigmoid, dan rectum. Dalam pasien

yang tidak mempunyai penyakit vascular signifikan, arteri ini dapat dikorbankan

tanpa efek buruk karena ada sirkulasi kolateral ke segmen-segmen bowel ini dari

arteri-arteri mesenterik superior, hemorrhoidal tengah, dan hemorrhoidal inferior.

SeIain dari arteri-arteri tersebut yang meninggalkan aorta dari aspek anterior

15
atau lateral-nya, ada sejumlah cabang kecil dari sisi posterior aorta. Cabang-

cabang arteri lumbar ditemukan pada interval-interval reguler sepanjang

aorta, dengan umumnya empat pasang berada dalam retroperitoneum.

Cabang-cabang ini memasok dinding tubuh (body wall) posterior dan spine.

Arteri-arteri ini juga umumnya dapat di-ligasi tanpa efek buruk, walaupun spinal

ischemia dan paralysis telah terjadi setelah ligasi pada multi level. Cabang

posterior akhir dari aorta adalah arteri sacral tengah, yang meninggalkan

aorta sesaat sebelum pencabangan arteri-arteri iliac biasa dan kemudian

mengirim cabang-cabang ke rectum dan sacrum anterior. Kemudian arteri-arteri

iliac biasa terus ke pelvis, sehingga melengkapkan alur arteri melalui

retroperitoneum.

Vena Cava Inferior

Vena cava Inferior (IVC) muncul dari pertemuan (confluence) vena-vena iliac

common pada level lumbar vertebra kelima (lihat Gb. 110). Karena vena-vena

iliac common terletak medial dan posterior ke arteri-arteri iliac, pertemuan

vena-vena iliac adalah posterior dan ke kanan bifurkasi aorta. Ketika IVC maju

secara kranial melalui abdomen, tributari-tributari mencakup vena-vena gonadal,

ginjal, adrenal, and hepatik. Selain itu, vena sacral tengah memasuki IVC secara

posterior sedangkan vena-vena lumbar masuk sepanjang vena cava abdominal.

16
Tributari pertama yang ditemukan sepanjang IVC adalah vena sacral tengah,

yang masuk pada sambungan (junction) vena-vena iliac biasa. Vena-vena lumbar

juga masuk sepanjang aspek posterior dari IVC sepanjang alurnya. Vena-vena ini

mengalir anterior ke prosesus-prosesus transversus spinal dan umumnya sejajar

dengan arteri-arteri lumbar. Selain memberi drainase vascular, vena-vena lumbar

menghubungkan IVC ke sistem vena azygous di sisi kanan dan sistem vena

hemiazygos pada sisi kiri toraks. Ini memberi jalur-jalur alternatif drainase vena

dalam retroperitoneum. (Gb. 112).

Tributari berikutnya ke IVC adalah vena-vena gonadal, yang alurnya analog

dengan arteri-arteri gonadal hingga mendekati IVC. Selama bagian kranial dari

alur mereka, vena-vena ini lebih lateral dan lebih dekat pada ureter ipsilateral.

Yang penting dalam pembedahan adalah drainase terminal mereka karena vena-

vena gonadal kanan mengalir langsung ke dalam IVC sedangkan vena-vena

gonadal kiri mengalir ke aspek inferior vena ginjal kiri (lihat Gb. 110).

Pembuluh vena ginjal (ginjal vena) ditemukan setelah vena gonadal. Vena ginjal

umumnya berada pada posisi anterior secara langsung terhadap arteri ginjal

yang menyertainya, tetapi sering juga terpisah sejauh 1 hingga 2 cm pada

arah kraniocaudal. Vena ginjal kanan biasanya pendek dan tidak bercabang,

tetapi dalam sejumlah kecil pasien vena gonadal kanan dapat memasuki vena

ginjal kanan, yang berlawanan dengan IVC. Dalam variasi anatomik yang kedua,

17
vena lumbar (lumbar vena) akan masuk pada ujung posterior vena ginjal kanan,

sementara IVC dimasukinya secara langsung. Pembuluh vena ginjal kiri jauh

lebih panjang daripada pembuluh vena ginjal kanan dan mendapat cabang-

cabang tambahan sebelum memasuki IVC. Biasanya setelah mengeksitasi ginjal

hilum, pembuluh vena ginjal kiri menerima satu lumbar vena secara posterior,

vena gonadal kiri secara inferior, dan vena adrenal secara superior. Kemudian,

pembuluh vena ginjal kiri melintas secara anteri ke aorta dan di bawah tepi

kaudal (caudal edge) pembuluh arteri mesenteric superior sebelum mengalirkan

darah ke IVC. Vena ginjal kiri jarang melintasi aorta ke IVC pada alur retroartic

atau alur circumaortic.

Berlanjut secara kranial, ujung posterior dari IVC menerima pembuluh vena

adrenal kanan. Pembuluh vena yang pendek ini berada pada posisi posterior pada

IVC, yang membuatnya bisa terpapar selama berlangsungnya pembedahan ginjal

atau adrenal kiri. Seperti yang telah dikemukakan sebelumnya, pembuluh vena

adrenal kiri mengalirkan darah ke pembuluh vena ginjal kiri dan bukan kepada

IVC. Pembuluh vena phrenic inferior di sisi kanan memasuki ujung posterior

atau ujung lateral posterior IVC, sementara vena phrenic inferior kiri

biasanya masuk ke dalam pembuluh vena ginjal kiri. Cabang-cabang akhir ke

IVC sebelum keluar dari retroperitoneum merupakan vena hepatic pendek yang

memasuki darah ke liver. Secara inferior pembuluh vena ini kecil; namun secara

superior ditemukan tiga batang hepatik yang besar.

18
19
Limfatik

Saluran limfatik anggota badan bagian bawah, genitalia eksternal, testis, ginjal,

dan usus terletak dalam retroperitoneum (Gambar 1-13). Pengetahuan tentang

saluran-saluran limfatik ini bermanfaat bukan hanya untuk urologis onkologi

(misalnya kanker testis) melainkan juga untuk pencegahan komplikasi seperti

lymphocele. Penyaluran atau penirisan dari anggota badan bagian bawah,

perineum, dan genitalia external berlangsung melalui retroperitoneum lewat

pembuluh-pembuluh limfe iliaca common dan kemudian membentuk rangkaian

limfatik lumbar vertical yang menaik. Terdapat aliran yang bukan hanya secara

kranial melainkan juga secara lateral, terutama dari kanan ke kiri. Aliran

20
pembuangan limfatik gastrointestinal juga mengikuti aliran darah vaskular, di

mana mayoritas saluran limfatik sejajar dengan arteri mesenteric inferior, arteri

mesenteric superior, dan arteri celiac. Pada akhirnya saluran limfatik ini

bergabung secara posterior dengan aorta pada jenjang lumbar vertebrae pertama

atau kedua hingga membentuk saluran thoracic (thoracic duct). Pergabungan ini

secara klasik ditandai dengan pemelaran lokal yang disebut cysterna chyli, yang

cenderung berada dalam rongga dada (thorax) tepat di kanan aorta dalam posisi

retrocrural.

Bagi urolog, limfatik lumbar penting sebagai (saluran) pengeluaran limfatik primer

dari dua organ urologis: ginjal dan testis. Ketika mempertimbangkan lokasi

retroperitoneal ginjal, alur lumbar dari saluran pengeluaran limfatiknya tidak

21
mengherankan dan dibahas secara lebih mendalam dalam bab ini. Secara

embriologis, testis terbentuk dalam retroperitoneum dan mempertahankan aliran

darah (arteri testikular) dan saluran limfatik melalui daerah ini bahkan setelah

testis turun ke dalam scrotum. Untuk menjelaskan secara lebih baik saluran atau

aliran limfatik dalam retroperitoneum, telah dikembangkan sebuah sistem

praktik. Sistem ini menetapkan tiga daerah nodal utama: daerah nodal paracaval

kanan, daerah nodal interaortocaval, dan daerah nodal para-aortic kiri. Daerah

nodal paracaval kanan terentang dari garis pertengahan (midline) IVC hingga

ureter kanan. Daerah interaortocaval terentang dari garis pertengahan IVC ke

garis pertengahan aorta, dan daerah para-aortic kiri terbentang dari garis

pertengahan aorta hingga ureter kiri. Hasil kajian metastasis limfatik dari

tumor testikular menunjukkan bahwa drainase limfatik testikular konsisten

dan mengikuti skema umum aliran vertikal yang disertai aliran lateral dari

kanan ke kiri. Metastasis limfatik dari testis kanan mengalir terutama ke

dalam nodes interaortocaval dengan aliran yang signifikan ke paracaval

nodes kanan. Di samping itu, ada sejumlah kecil aliran ke nodul para-aortic

kiri. Di lain pihak, cairan dari testis kiri mengalir terutama ke nodul para-

aortic kiri yang disertai dengan aliran yang signifikan ke nodul

intereaortocaval. Pada dasarnya tidak ada aliran ke nodul paracaval kanan

dari tumor sisi kiri.

22
Struktur Sistem Saraf

Struktur saraf dalam retroperitoneum adalah bagian dari sistem saraf periferal

dan dapat dibagi ke dalam dua kategori: saraf otonom dan saraf somatik. Saraf

otonom memberikan inervasi afferent dan inervasi efferent ke organ-organ

tubuh, pembuluh darah, kelenjar, dan otot halus. Lebih jauh, saraf ini

dicirikan oleh kehadiran sinapsis perifer. Jadi terdapat sedikitnya dua saraf

periferal antara sistem saraf pusat dan viscera. Saraf somatik memasok

inervasi afferent dan efferent ke kulit, otot rangka, dan persendian.

Walaupun kedua tipe saraf ini keluar dari spinal column di dalam saraf spinal

bersama, namun lintasan dan fungsinya berbeda.

23
Sistem Otonom

Sistem otonom selanjutnya dibagi menjadi serat simpatik dan saraf parasimpatik.

Titik asal kedua tipe saraf ini cukup berbeda, dimana serat saraf pra-ganglion

simpatik berpangkal di bagian thoracic dan bagian lumbar dari spinal column

sedangkan serat pra-ganglion parasimpatik berpangkal di segmen cranial

spinal colums dan segmen sacral spinal column. Serat simpatik pra-

ganglionik memasuki retroperitoneum melalui rangkaian pasangan simpatik

24
dan input dari saraf lumbar spinal (Gambar 1-14). Bagian lumbar dari

rangkaian simpatik ini kemudian meneruskan serat-serat preganglion ke

plexus otonom yang berhubungan dengan cabang-cabang utama aorta

abdominal. Di dalam plexus aortic ini serat-serat preganglionik mengalami

sinapsis dan kemudian serat-serat postganglion didistribusikan ke berbagai

organ dan abdominal viscera. Input parasimpatik dari saraf vagus juga

memasok aliran ke dalam ganglia ini.

Secara lebih rinci, bagian lumbar dan bagian thoracic rangkaian simpatik berasal

dari berkas serat simpatik pra-ganglion yang muncul dari dada melalui saraf

lumbar spinal pertama hingga ketiga (lihat Gb. 114). Rangkaian ini terentang

secara vertikal di sepanjang permukaan tulang belakang yang berposisi medial

terhadap otot psoas. Di dalam retroperitoneum, pembuluh arteri dan vena lumbar

berhubungan erat dengan rangkaian simpatik lumbar, bahkan di bebeberapa titik

25
membelah serat itu saat melintasi rangkaian itu secara tegak lurus. Dari

rangkaian simpatik ini, serat-serat pra-ganglion mengikuti salah satu dari

tiga lintasan. Pertama, serat pra-ganglion diteruskan ke berbagai plexus

otonom (saraf splanchnic). Bila sudah berada di dalam plexus, serat pra-

ganglion mengadakan sinapses dalam sebuah ganglion ke serat postganglion,

yang selanjutnya diteruskan ke viscera abdominal. Kedua, serat-serat pra-

ganglion dapat bersinapsis dalam ganglia rangkaian simpatik dan

meneruskan serat postganglion ke dinding tubuh dan anggota badan bagian

bawah. Yang terakhir, serat simpatik pra-ganglion dapat diteruskan langsung

ke adrenal gland (kelenjar adrenal) tanpa mengalami sinapsis. Di dalam

adrenal medulla, serat-serat pra-ganglion ini mengendalikan pelepasan atau

pengeluaran catecholamines.

Plexus saraf otonom utama berkaitan atau berhubungan dengan cabang-

cabang utama aorta. Plexus ini meliputi plexus celiac, plexus hypogastric

superior, dan plexus hypogastric inferior. (Gb. 115). Plexus ini menerima input

simpatik dari rangkaian simpatik melalui saraf thoracic splanchnic yang paling

besar, yang lebih kecil, dan yang terkecil yang berasal dari berkas saraf thoracic

spinal ke-5 hingga ke-12. Mereka juga menerima input dari bagian lumbar

rangkaian (berkas) simpatik melalui saraf lumbar splanchnic, demikian pula input

parasimpatik melalui saraf vagus.

26
Yang paling besar adalah plexus celiac dan terletak di kedua sisi arterial celiac

trunk sebagai sebuah struktur yang berpasangan. Melalui plexus inilah banyak

atau semua input otonom ke ginjal, adrenal, ginjal pelvis, and ureter dikirimkan.

Di samping itu, sebagian inervasi simpatik ke testis melintasi ganglion ini sebelum

berlanjut dalam posisi sejajar dengan arteri testikular ke testis. Sebuah aortico

ginjal ganglion tersendiri biasanya ada sebagai perluasan inferior dari ganglion

celiac, yang membentuk bagian dari plexus ginjal autonomic. Plexus yang terakhir

ini mengelilingi arteri ginjal dan cabang-cabangnya dan bersebelahan dengan

plexus celiac. Di ujung bawah aorta abdominal, banyak input otonom ke organ-

organ uriner pelvis dan saluran genital terentang melalui plexus hypogastric

superior. Plexus ini terletak pada aorta pada posisi anterior terhadap titik

percabangannya dan terentang secara inferior pada permukaan anterior lumbar

vertebrae kelima. Plexus ini bersebelahan secara bilateral dengan plexus

hypogastric inferior, yang terentang ke pelvis. Disrupsi berkas saraf simpatik

yang melewati plexus ini selama berlangsungnya penyayatan retroperitoneal

dapat menyebabkan hilangnya emisi vesikel seminal dan/atau kegagalan

penutupan leher kandung kemih, sehingga mengakibatkan ejakulasi

retrograde.

Somatik

27
Inervasi sensorik dan motorik somatik ke abdomen dan anggota badan

bagian bawah terjadi dalam retroperitoneum dan disebut plexus lumbosacral.

Plexus lumbosacral terbentuk dari cabang-cabang semua berkas saraf lumbar

spinal dan sacral spinal, dengan sejumlah kontribusi dari berkas saraf thoracic

spinal ke-12 juga (Gambar 1-16). Secara superior, saraf dari plexus ini terbentuk

dalam batang otot psoas dan menembus otot ini, dimana makin banyak cabang

inferior yang terentang secara medial terhadap psoas saat memasuki pelvis

(Gambar 1-17). Asal dan fungsi saraf somatik lumbosakral ini diperlihatkan

dalam Tabel 1-3. Saraf subcostal adalah perluasan anterior saraf thoracic ke-12

dan terentang lateral di bawah tulang rusuk ke-12. Bila kita amati selanjutnya,

saraf iliohypogastric dan saraf ilioinguinal sama-sama berasal dari perluasan

(perpanjangan) saraf lumbar spinal pertama. Ketiga berkas saraf ini melintasi

permukaan dalam anterior dari otot quadratuslumborum sebelum menembus otot

transversusabdominis dan meneruskan lintasannya di antara otot ini dan otot

oblique internal. Secara bersama-sama keduanya memberikan cabang-cabang

motorik berganda bagi otot dinding abdomen, begitu pula inervasi sensorik ke

kulit abdomen bawah dan genitalia. Saraf lateral femoral cutaneous dan saraf

genitofemoral muncul dari saraf lumbar pertama hingga ketiga dan merupakan

saraf sensorik utama bagi kulit paha bagian atas dan genitalia; akan tetapi,

cabang genital saraf genitofemoral juga memasok otot cremaster dan otot dartos

dalam scrotum. Saraf genitofemoral terletak tepat di atas dan sejajar dengan otot

28
psoas pada hampir seluruh bentangannya dan mudah diidentifikasi dalam posisi

ini. Saraf femoral adalah suatu struktur yang lebih besar yang muncul dari

berkas saraf lumbar spinal kedua hingga keempat dan sebagian besar

tersembunyi atau tertutupi oleh berkas otot psoas sebelum mengeksitasi abdomen

persis lateral terhadap arteri femoral. Struktur saraf yang penting ini memberi

pasokan kepada otot psoas dan otot iliacus, begitu pula gugus otot besar paha

anterior. Struktur ini juga memberikan inervasi sensorik bagi bagian anteromedial

anggota badan bagian bawah. Secara intraoperatif, struktur ini bisa dimampatkan

oleh retractor blades yang dipasang secara interolateral terhadap ligament

inguinal dalam sayatan abdomen bawah, yang menimbulkan suatu kelumpuhan

motorik yang signifikan yang mencegah pergerakan aktif lutut. Saraf plexus

lumbosacral meliputi saraf obturator dan saraf sciatic. Saraf obturator, yang

merupakan penanda utama pelvis, muncul di belakang otot psoas dalam

retroperitoneum dari berkas saraf lumbar spinal ketiga dan keempat. Kemudian

berkas ini terentang secara inferior, dimana fungsi utamanya adalah memasok ke

otot abduktor paha. Saraf sciatic menerima input dari berkas saraf lumbar

keempat hingga saraf sacral spinal keempat, yang mengambil bentuk akhir dalam

posterior pelvis dalam sebagai saraf terbesar tunggal dalam tubuh, yang memasok

inervasi sensorik dan motorik kepada anggota badan bagian bawah.

29
30
Duodenum, Pancreas, Colon

Lihat Gambar 118 pada the Expert Consult website. Usus dua belas jari atau

duodenum terdiri atas empat komponen anatomik. Komponen atau bagian yang

pertama (ascending) pendek (5cm) dan berdekatan dengan gallbladder. Bagian

yang kedua (bagian descenden) paling penting bagi urolog karena bagian ini

berada tepat pada posisi anterior terhadap ginjal hilum kanan dan pelvis.

Bagian duodenum ini sering dimobilisisasi (disebut manuver Kocher) untuk

mengekspos ginjal kanan, ginjal pelvis kanan, dan struktur abdomen atas

tambahan. Bagian kedua dari duodenum juga menerima common bile duct dan

mengelilingi kepala pankreas. Bagian ketiga (horizontal) dan bagian keempat

(ascenden) dari duodenum terbentang dari kanan ke kiri di atas IVC dan aorta

sebelum beralih ke jejunum.

Seperti yang telah disinggung sebelumnya, kepala pankreas berada pada batas

medial duodenum yang menurun. Badan dan ekor pankreas berlanjut hingga

31
IVC dan aorta ke sisi kiri abdomen, dimana pankreas berhubungan erat

dengan kelenjar adrenal kiri dan kutub atas ginjal kiri. Arteri dan vena splenic

terentang secara lateral di sepanjang muka posterior pankreas, dengan posisi

arteri yang persis superior terhadap vena. Dalam posisi ini, struktur vaskular ini

juga berhubungan erat dengan kutub atas ginjal kiri.

Struktur retroperitoneal gastrointestinal terakhir di sini adalah colon, dengan

bagian yang menurun dan bagian yang menaik berposisi retroperitoneal. Baik

colon yang naik pada hepatic flexure dan colon yang menurun pada splenic

flexure terletak di atas ginjal ipsilateral. Di samping itu, ligament hepatocolic

dan ligament splenocolic mengikat liver dan spleen ke bagian colon yang

bersesuaian. Mengingat eratnya hubungan anatomis dengan ginjal, mobilisasi

colon dan mesentery-nya penting bagi pemaparan transperitoneal ginjal dan

ureter.

KELENJAR ADRENAL

Lihat Gambar 119 pada Expert Consult website.

Hubungan Anatomis

Kelenjar adrenal orang dewasa berukuran 3 hingga 5 cm dalam dimensi

transversal terbesar dan beratnya kira-kira 5 gram. Secara gross, kelenjar ini

berwarna kuning orange dan tampak lebih orange ketimbang jaringan adipose

yang ada di sekelilingnya. Posisi kelenjar bilateral ini bervariasi dari kanan ke kiri,

32
namun kedua kelenjar ini terlingkupi dalam fascia perirenal (Gerota) dan terpisah

dari kutub atas ginjal oleh adanya suatu lapisan jaringan konektif.

Kelenjar kanan letaknya lebih superior dalam retroperitoneum dan berbentuk

piramida. Kelenjar ini nyaris langsung kranial terhadap kutub atas ginjal kanan.

Struktur sekelilingnya meliputi liver secara anterolateral, duodenum secara

anteromedial, dan vena cava inferior secara medial. Perlu dicatat, sering terdapat

perluasan retrocaval satu sayap. Kelenjar kiri lebih crescenteric dan medial

terhadap kutub atas ginjal kiri. Sisi atas dan sisi anterior berhubungan dengan

lambung, ekor pankreas, dan pembuluh splenic.

Komposisi

Secara embryologis, adrenal berbeda dari ginjal. Jadi dalam kasus ginjal ectopik,

kelenjar adrenal tidak terpengaruh. Secara histologis, adrenal terbagi kedalam

dua komponen: medulla yang letaknya sentral dan cortex yang letaknya

33
perifer (Gb. 120 pada Expert Consult website). Medulla sendiri terdiri atas sel-

sel chromaffin yang berasal dari neural crest. Sel-sel chromaffin ini diinervasi

langsung oleh saraf simpatik prasinaptik yang masuk ke dalam kelenjar adrenal

dari berkas simpatik. Jadi, sekresi atau pengeluaran catecholamines neuroaktif

oleh adrenal medulla berada di bawah kendali saraf simpatik.

Cortex adrenal berasal dari mesoderm dan merupakan kira-kira 90% dari

seluruh massa adrenal. Cortex ini terdiri atas tiga lapisan, dari eksternal ke

internal: zona glomerulosa, zona fasciculata, dan zona reticularis. Masing-

masing lapisan ini memiliki fungsi tersendiri, dimana glomerulosa menghasilkan

mineralocorticoids (misalnya aldosterone), fasciculata menghasilkan

glucocorticoids (misalnya cortisol), dan reticularis mensintesis streroid seks

(androgen).

Pembuluh Darah Adrenal

Pasokan arteri ke kelenjar adrenal berasal dari tiga sumber (Gb. 121). Secara

superior, cabang-cabang dari arteri phrenic inferior memberi pasokan ke

adrenal, sedangkan cabang-cabang pertengahan berasal langsung dari aorta.

Yang terakhir, cabang-cabang dari arteri ginjal ipsilateral memberi pasokan

kedalam kelenjar adrenal. Pengaliran vena bervariasi, walaupun kedua kelenjar

adrenal darahnya disalurkan melalui sebuah vena besar yang keluar secara

anteromedial. Di sisi kiri vena ini bergabung dengan vena phrenic inferior dan

masuk ke sisi cranial vena ginjal kiri. Di sisi kanan, vena adrenal memasuki IVC

34
secara langsung pada sisi posterolateralnya. Aliran limfatik keluar dari adrenal

mengikuti lintasan vena ini dan mengalir ke dalam para-aortic lymph nodes.

GINJAL

Anatomi Gross dan Mikroskopik

Ginjal menyediakan sejumlah fungsi penting yang dibutuhkan untuk memelihara

fungsi fisiologis manusia yang normal. Ginjal merupakan organ primer untuk

menjaga keseimbangan cairan dan keseimbangan elektrolit, dan memegang peran

penting dalam memelihara keseimbangan asam-basa. Ginjal memproduksi renin,

yang memegang peranan vital dalam mengatur tekanan darah, dan erythropoietin,

yang mempengaruhi produksi sel-sel darah merah. Ginjal mempengaruhi

metabolisme kalsium, terutama penyerapan kalsium, dengan mengubah sebuah

prekursor vitamin D ke dalam bentuk yang paling aktif, 1,25-dihydroxyvitamin D.

Secara besar (gross), ginjal merupakan organ coklat kemerahan yang berpasangan

secara bilateral (lihat Gambar 1-1 dan 1-22). Secara tipikal, masing-masing ginjal

berbobot 150 gram pada pria dan 135 gram pada wanita. Ginjal umumnya

berukuran 10-12 cm secara vertikal, 5 sampai 7 cm secara transversal, dan 3 cm

dalam dimensi anteroposterior. Karena tertekan oleh liver, ginjal kanan cenderung

lebih pendek dan lebih lebar. Pada anak-anak, ginjal relatif lebih besar dan

mempunyai lebih banyak lobus fetal yang mencolok. Lobus ini sudah ada sejak

lahir dan umumnya menghilang setelah mencapai usia satu tahun, namun

kadang tetap bertahan hingga menginjak usia dewasa. Salah satu ciri tambahan

35
anatomi ginjal secara gross adalah adanya tonjolan focal ginjal parenchymal pada

kontur lateral ginjal, yang dikenal sebagai dromedary hump. Ini merupakan variasi

normal tanpa signifikansi patologis. Hal ini lebih sering terlihat di ginjal kiri

ketimbang ginjal kanan dan diyakini disebabkan oleh adanya tekanan ke arah

bawah yang berasal dari liver atau limpa.

Bila kita mengamati dari bagian tengah hingga bagian pinggir dari

parenchyma coklat kemerahan ginjal, maka kita akan menemukan sinus

ginjal. Di sini struktur vaskular dan sistem pengumpul bergabung sebelum

mengeksitasi ginjal secara medial. Struktur ini dikelilingi lemak sinus kuning,

yang mudah terlihat selama berlangsungnya prosedur ginjal seperti nefrektomi

parsial. Pada batas medialnya, sinus ginjal menyempit dan membentuk hilum

ginjal. Melalui hilum inilah pembuluh arteri ginjal, vena ginjal dan ginjal pelvis

keluar dari ginjal dan terentang ke tujuan masing-masing. Baik secara gross

maupun secara mikroskopis ada dua komponen khas dalam ginjal parenchyma:

medulla dan cortex.

36
Tidak seperti kelenjar adrenal, ginjal medulla bukan lapisan yang

berdampingan. Sebaliknya, medulla terdiri atas bidang-bidang menyudut

yang khas yang warnanya lebih gelap jika dibanding dengan cortex. (lihat

Gambar. 122). Struktur yang sama juga sering disebut sebagai piramida

ginjal, sehingga istilah medulla ginjal bersinonim dengan piramida ginjal.

Puncak piramida ini adalah papilla ginjal, dan masing-masing papilla

diselubungi oleh suatu minor calyx.

Cortex ginjal warnanya lebih terang daripada medulla dan tidak hanya menutupi

ginjal piramidas secara perifereal melainkan juga membentang di antara piramida

itu sendiri. Perluasan cortex di antara piramida ginjal diberi nama khusus:

kolumna Bertin. Kolumna ini penting untuk pembedahan karena melalui

kolumna inilah pembuluh ginjal terbentang dari sinus ginjal ke cortex perifer,

yang makin kecil diameternya bila kolumna itu makin periferal posisinya. Karena

37
anatomi inilah akses percutaneous ke sistem pengumpul dibuat melalui suatu

ginjal piramida ke suatu calyx, sehingga menghindari kolumna Bertin dan

pembuluh-pembuluh yang lebih besar yang ada bersamanya. Banyak struktur

gross anatomis ini dapat dilihat dengan menggunakan modalitas pencitraan

modern seperti CT atau computed tomography (lihat Gambar. 111), maupun

ultrasound dan magnetic resonance imaging (Gambar. 123).

Hubungan dan Investing Fascia

Hubungan Anatomis

Kedudukan ginjal dalam retroperitoneum sangat bervariasi menurut sisi, tingkat

inspirasi, posisi tubuh, dan kehadiran anomali anatomis (Gambar. 124 pada

Expert Consult website). Ginjal kanan berada 1 hingga 2 cm lebih rendah

daripada ginjal kiri pada kebanyakan individu, dikarenakan pergeseran liver.

Umumnya, ginjal kanan terletak dalam rongga antara puncak lumbar vertebrae

pertama hingga dasar lumbar vertebrae ketiga. Ginjal kiri menempati ruang yang

lebih superior dari batang vertebral ke-12 hingga lumbar vertebrae ketiga.

Untuk keperluan bedah, struktur sekeliling ginjal berperan enting (lihat Gambar

Figs. 19 dan 125). Kedua ginjal memiliki lingkungan muskular yang sama.

Secara posterior, diafragma mencakup sepertiga bagian atas masing-masing

ginjal, dengan rusuk ke-12 memotong diafragma tersebut. Untuk prosedur ginjal

dan penyayatan flank, perlu dicatat bahwa pleura membentang ke level tulang

rusuk ke-12 secara posterior. Secara medial, dua pertiga bagian bawah ginjal

38
terletak berhadapan dengan otot psoas, dan secara lateral quadratuslumborum

dan aponeurosis dari otot transversusabdominis ditemukan. Efek hubungan

muskular terhadap ginjal ada banyak (Gambar 1-26). Pertama, kutub bawah

ginjal terletak pada posisi lateral dan anterior terhadap kutub atas. Kedua, sisi

medial masing-masing ginjal berotasi secara anterior pada sudut kira-kira 30

derajat. Pemahaman tentang orientasi ginjal ini menarik dan penting bagi

prosedur percutaneous ginjal dimana orientasi ginjal mempengaruhi pemilihan

situs akses.

Pada posisi anterior, ginjal kanan dibatasi oleh sejumlah struktur (lihat Gb. 1-25).

Secara kranial, kutub atas menekan hati dan dipisahkan (dari hati) oleh

39
peritoneum, kecuali untuk bagian posterior hati yang tidak tertutup. Ligament

hepatoginjal melekatkan ginjal kanan pada hati karena perluasan parietal

peritoneum ini menjembatani kutub atas ginjal kanan dengan hati bagian

posterior. Juga di kutub atas, kelenjar adrenal kanan ditemukan. Pada aspek

medial, duodenum desenden berhubungan secara rapat dengan ujung medial

ginjal dan struktur hilum. Yang terakhir, pada ujung anterior kutub bawah

terletak flexure hepatic dari colon.

Ginjal kiri dibatasi dari atas oleh ekor pankreas dengan pembuluh-pembuluh

splenic yang berdekatan dengan hilum dan kutub atas ginjal kiri. Juga kranial

terhadap kutub atas, terdapat kelenjar adrenal kiri dan pada posisi superolateral

terdapat limfa kecil. Ligamen splenoginjal melekatkan ginjal kiri ke limfa.

Pelekatan ini menimbulkan sobekan splenic capsular jika tekanan yang terlalu

besar dikenakan ke arah bawah kepada ginjal kiri. Dalam posisi superior terhadap

ekor pankreas, dinding gastrik posterior dapat menutupi ginjal dari permukaan

atas. Secara kaudal, ginjal ditutupi oleh flexure splenic dari colon.

Fascia Gerota

Terletak di antara ginjal dan struktur sekelilingnya terdapat fasia perirenal atau

fascia Gerota (Gb. 1-27 hingga 1-29). Lapisan fasia ini meliputi lemak perirenal

dan ginjal dan menutupi ginjal dari tiga sisi: superior, medial, dan lateral. Dari

posisi superior dan lateral fascia Gerota ditutup, tetapi secara medial fascia

Gerota terbentang melintasi garis pertengahan dan bergabung dengan sisi

40
kontralateral. Secara inferior, fascia Gerota tidak tertutup dan tetap merupakan

ruang (rongga) yang potensial terbuka. Fascia Gerota berfungsi sebagai rintangan

anatomis bagi penyebaran penyakit menular dan sebagai salah satu cara untuk

menampung cairan perinefrik yang terkumpul. Jadi kumpulan cairan perinefrik

dapat ditelusuri pada posisi inferior ke pelvis tanpa melewati atau menembus

Fascia Gerota.

Vasculature Ginjal

Secara klasik, pedikel ginjal terdiri dari arteri tunggal dan vena tunggal yang

masuk kedalam ginjal melalui hilum ginjal (lihat Gb. 122). Struktur ini

bercabang dari aorta dan vena cava inferior persis di bawah arteri mesenteric

superior pada level lumbar vertebrae kedua. Vena ini berposisi anterior

terhadap arteri. Pelvis ginjal dan ureter terletak jauh pada posisi posterior

terhadap struktur vaskular ini.

41
Arteri Ginjal

Secara spesifik, arteri ginjal kanan keluar dari aorta dan terentang dengan posisi

miring kaudal di bawah IVC menuju ginjal kanan. Arteri ginjal kanan terentang

secara langsung lateral terhadap ginjal kiri. Mengingat sumbu rotasional ginjal

(lihat Gb. 126), kedua arteri ginjal terentang secara posterior saat memasuki

ginjal. Kedua arteri juga memiliki cabang-cabang menuju kelenjar adrenal, pelvis

ginjal, dan ureter.

Pada posisi mendekati ginjal, arteri ginjal terbagi menjadi empat cabang atau

lebih, paling sering menjadi lima cabang. Ini merupakan arteri-arteri ginjal

segmental (Gb. 130). Masing-masing arteri segmental memberi pasokan kepada

bagian tertentu dari ginjal tanpa peredaran kolateral di antaranya (Gb. 131).

Jadi, penyumbatan atau cedera pada sebuah cabang segmental akan

menyebabkan infraksi ginjal segmental. Pada umumnya, cabang yang pertama

42
dan paling konstan adalah cabang segmental posterior, yang terpisah dari arteri

ginjal sebelum memasuki hilum ginjal. Pada dasarnya ada empat cabang anterior,

yang dari superior ke inferior, yakni cabang apikal, atas, tengah, dan bawah.

Hubungan arteri-arteri segmental ini penting karena cabang segmental posterior

terentang secara posterior ke pelvis ginjal sementara yang lainnya terentang

secara anterior ke pelvis ginjal. Penyumbatan ureteropelvic junction yang

disebabkan adanya pembuluh yang melintang bisa terjadi bila cabang posterior

segmental terentang secara anterior ke ureter hingga menyebabkan penyumbatan.

Pembagian antara posterior arteri segmental dan arteri segmental anterior

penting untuk keperluan pembedahan karena di antara aliran (pembuluh) ini

terdapat sebuah bidang avascular (lihat Gb. 1-26 dan 1-31). Bidang longitudinal

ini terletak pada posisi posterior terhadap ujung lateral ginjal. Penyayatan dalam

bidang ini menimbulkan kehilangan darah yang signifikan dibanding dengan

penyayatan di luar bidang ini. Tetapi, ada perbedaan signifikan dalam hal lokasi

bidang ini, yang membutuhkan delineasi sebelum penyayatan. Hal ini dapat

dilakukan dengan angiografi atau injeksi pewarna, seperti methylene blue, pada

segmen arteri saat berlangsungnya operasi. Setelah memasuki sinus ginjal, arteri

segmental bercabang ke lobar arteries, yang selanjutnya membentuk cabang-

cabang lagi di dalam parensima ginjal hingga membentuk arteri interlobar (Gb. 1-

32). Arteri interlobar ini terentang secara periferal dalam cortical column Bertin,

sehingga menghindari piramida ginjal tetapi mempertahankan asosiasi yang rapat

minor calyceal infundibula. Di pangkal (tepi periferal) piramida ginjal, pembuluh

43
arteri interlobar bercabang-cabang dan membentuk arteri-arteri arcuate.

Bukannya terbentang secara perifer, arteri-arteri arcuate sejajar dengan tepi

corticomedullary junction. Arteri-arteri interlobular bercabang dari arteri-arteri

arcuate terentang secara radial, di mana mereka akhirnya membentuk arteri-

arteri aferen ke glomeruli. Dua juta glomeruli di dalam setiap ginjal mewakili inti

proses filtrasi ginjal. Masing-masing glomerulus diberi pasokan oleh arteriole

afferent. Seiring dengan aliran darah melalui pembuluh kapiler glomerular, filtrat

uriner keluar dari sistem arteri dan terkumpul dalam kapsul glomerular

(Bowman). Aliran darah keluar dari pembuluh kapiler glomerular capillary melalui

arteriole efferent dan berlanjut ke satu atau dua lokasi: Jaringan kapiler sekunder

di sekitar urinary tubules dalam cortex atau menurun ke ginjal medulla sebagai

vasarecta.

44
45
46
Vena Ginjal

Aliran darah dalam vena ginjal berkorelasi erat dengan aliran darah dalam arteri

ginjal. Vena interlobular mengalirkan (drain) kapiler postglomerular. Vena ini

juga berhubungan dengan bebas lewat plexus venous subcapsular pembuluh

vena stellate di mana vena terletak dalam lemak perinefrik (perinephric fat).

Setelah melewati vena interlobar, pengaliran darah vena berlanjut melalui

cabang-cabang arcuate, interlobar, lobar, dan segmental, dengan lintasan

masing-masing cabang yang sejajar dengan pembuluh arteri masing-masing.

Setelah melewati masing-masing cabang segmental, darah dalam pembuluh vena

bergabung dan membentuk satu pembuluh vena. Tidak seperti pembuluh

arteri, pembuluh vena berkomunikasi dengan bebas melalui venous collars di

sekitar infundibula, yang memberikan aliran darah kolateral yang ekstensif

47
dalam aliran darah dalam vena ginjal (Gb. 133). Dari segi pembedahan, ini

penting karena, tidak seperti aliran darah dalam arteri, penyumbatan sebuah

cabang vena segmental menimbulkan efek kecil terhadap aliran darah vena

ke luar dari ginjal. Vena ginjal terletak persis pada posisi anterior terhadap

arteri ginjal, walaupun posisi ini dapat bervariasi dari 1 hingga 2 cm secara

kranial atau kaudal terhadap arteri. Vena ginjal kanan umumnya memiliki

panjang 2 sampai 4 cm dan masuk dari tepi lateral kanan ke tepi postolateral IVC.

Vena ginjal kanan biasanya 6 sampai 10 cm panjangnya dan masuk ke dalam

ujung lateral kiri IVC setelah melewati dari posterior ke superior arteri mesenterik

dan anterior terhadap aorta (Gb. 1-34 pada Expert Consult website). Dibanding

dengan pembuluh vena ginjal kanan, pembuluh vena ginjal kiri masuk ke dalam

IVC pada level yang lebih kranial dan lokasi yang lebih anterolateral. Di samping

itu, vena ginjal kiri menerima vena adrenal kiri secara superior, vena lumbar

secara posterior, dan vena gonadal secara inferior (lihat Gb. 133). Vena ginjal

kanan biasanya tidak dimasuki cabang-cabang apapun.

48
Varian Anatomik yang sering (Common Anatomic Variants)

Variasi anatomik dalam vaskulatur ginjal adalah hal yang lazim, yang terjadi

pada 25 hingga 40% ginjal. Variasi yang paling lazim adalah arteri ginjal yang

sangat banyak, hingga lima arteri yang sudah dilaporkan. Variasi ini lebih sering

terjadi di kiri. Arteri tambahan ini dapat masuk melalui hilum atau langsung ke

dalam parensima. Arteri kutub bawah pada ginjal kanan cenderung terentang

anterior terhadap IVC, sedangkan arteri kutub bawah pada kedua sisi dapat

terentang secara anterior ke sistem penampung, yang menyebabkan

penyumbatan ureteropelvic junction. Bila ginjal bersifat ektopik, pembuluh

arteri itu lebih lazim terlihat dan asalnya lebih bervariasi, dengan celiac trunk,

arteri mesenterik superior, atau arteri iliaka, semuanya mungkin menjadi sumber

pembuluh arteri ginjal ektopik.

49
Pembuluh vena yang membentuk polar kurang sering terlihat. Contoh yang paling

lazim adalah vena ginjal duplicate yang mengalirkan ginjal kanan melalui hilum

ginjal kanan. Vena kutub (polar vena) agak jarang terlihat. Yang terakhir, vena

ginjal kiri bisa terentang di belakang aorta atau membelah dan meneruskan satu

anggota secara anterior dan satu anggota secara posterior ke aorta, yang

menghasilkan formasi sirkumatorik tipe kerah (collar-type).

Limfatik Ginjal

Limfatik ginjal sebagian besar mengikuti pembuluh darah melalui kolumna Bertin

dan kemudian membentuk beberapa batang limfatik besar dalam sinus ginjal.

Dengan keluarnya limfatik (cairan limfa) ini dari hilum, cabang-cabang dari

50
kapsul ginjal, jaringan perinefrik, pelvis ginjal, dan ureter atas mengalirkan ke

dalam limfatik ini. Kemudian mereka mengalirkan ke lymph nodes yang

berhubungan dengan vena ginjal dekat ginjal hilum. Dari sini, aliran limfatik di

antara kedua ginjal berbeda-beda (135 dan 136). Di kiri, aliran limfatik

primer adalah ke dalam lateral para-aortic lymph nodes kiri yang meliputi

nodes yang anterior dan posterior terhadap aorta antara inferior arteri

mesenterik dan diafragma. Kadang terdapat aliran tambahan dari ginjal kiri

ke retrocrural nodes atau langsung ke saluran thoracic di atas diafragma. Di

sebelah kanan, pengaliran terjadi ke dalam interaortocaval kanan dan

paracaval lymph nodes kanan yang meliputi nodes yang terletak pada posisi

anterior dan posterior terhadap vena cava, dari pembuluh iliak common ke

diafragma. Kadang ada aliran tambahan dari ginjal kanan ke retrocrural nodes

atau lateral para-aortic lymph nodes kiri.

Sistem Penampung Ginjal (Ginjal Collecting System)

Anatomi Mikroskopis dari Glomerulus ke Sistem Penampung

Secara mikroskopis, sistem penampung ginjal bermula di korteks ginjal pada

glomerulus ketika filtrat masuk ke dalam kapsul Bowman (Gb. 137 pada

Expert Consult website). Secara bersama-sama, jaringan pembuluh kapiler

glomerular dan kapsul Bowman membentuk ginjal corpuscle (malpighian

corpuscle) (Gb. 138). Jaringan kapiler glomerulus dilapisi oleh sel-sel epithelial

51
khusus yang dinamakan podocytes, yang, bersama-sama dengan kapiler

epithelium, membentuk suatu rintangan selektif lewat mana filtrat uriner

dialirkan. Filtrat ini mula-mula ditampung dalam kapsul Bowman dan kemudian

berpindah ke tubulus convoluted proximal. Tubulus proximal terdiri dari sebuah

epitel cuboidal tebal yang ditutupi oleh microvilli yang padat. Microvilli

memperbesar secara drastis luas permukaan tubula proksimal, yang

memungkinkan sebagian besar filtrat urine diserap kembali pada bagian nephron

ini. Tubula proksimal berlanjut lebih dalam ke jaringan cortical di mana ia

berubah menjadi loop of Henle. Loop of Henle terentang dengan jarak yang

bervariasi ke dalam medulla ginjal. Dalam medulla ginjal, loop of Henle

membalikkan lintasan dan bergerak balik ke periferi ginjal. Ketika keluar dari

medulla, loop itu menebal dan berubah menjadi tubulus convulted distal.

Tubula ini pada akhirnya kembali ke suatu posisi yang berdekatan dengan

glomerulus asal dan tubulus convulted proximal. Di sini tubulus convulted

distal berbalik sekali lagi untuk bagian interior ginjal dan menjadi tubula

penampung. Tubula penampung dari multinefron bergabung dengan saluran

penampung yang terentang ke arah dalam melalui medulla ginjal dan akhirnya

isinya mengalir ke apex piramida medulla, papilla ginjal.

Papillae Ginjal, Calyces, and Pelvis

Papillae ginjal adalah ujung sebuah piramida medulla dan merupakan

struktur gross pertama dari sistem penampung ginjal. Biasanya, ada 7 hingga

52
9 papillae per ginjal, namun angka ini bervariasi, yang berkisar dari 4 sampai 18.

Papillae disejajarkan dalam dua barisan longitudinal (memanjang) yang terletak

kira-kira 90 derajat dari satu sama yang lain. Ada satu barisan anterior yang

karena orientasi ginjal menghadap ke arah lateral dan satu barisan posterior yang

terentang langsung (lihat Gb. 1-26 dan 1-39). Masing-masing papillae ditutupi

oleh sebuah calyx minor (lihat Gb. 122). Di kutub atas dan kutub bawah,

calyces compound sering ditemukan. Calyces compound ini adalah hasil fusi

(penggabungan) piramida ginjal dan disebabkan oleh anatominya lebih berpeluang

menimbulkan refluks ke parensima ginjal (Gb. 140). Secara klinis, hal ini dapat

menimbulkan bekas luka yang lebih parah pada parensima yang menutupi

calyces compound.

Setelah melakukan cupping terhadap sebuah papilla individual, masing-

masing minor calyx menyempit dan membentuk sebuah infundibulum.

Karena sering ada variasi dalam jumlah calyces, diameter dan panjang

infundibula bisa sangat bervariasi. Infundibuli bergabung membentuk dua atau

tiga cabang calyceal utama. Ini sering disebut sebagai pole calyces atas,

tengah, dan bawah, dan calyces ini selanjutnya bergabung membentuk pelvis

ginjal. Pelvis ginjal sendiri bisa sangat bervariasi ukurannya, yang berkisar

dari intraginjal pelvis kecil hingga extraginjal pelvis yang besar. Pada

akhirnya pelvis menyempit hingga membentuk ureteropelvis junction, yang

menandai titik pangkal (permulaan) ureter. Bila diamati lebih cermat, terlihat

53
dengan jelas bahwa ada variasi signifikan dalam anatomi sistem

penampungan ginjal (Gb. 141 hingga 143). Jumlah calyces, diameter

infundibuli, dan ukuran pelvis ginjal semuanya sangat bervariasi untuk masing-

masing individu normal. Bahkan dalam individu yang sama, sistem penampung

ginjal mungkin serupa tetapi jarang identik. Karena variasi ini, sulit

membedakan variasi patologis dari variasi normal berdasarkan anatomi saja.

Sebaliknya, hal itu telah diperlihatkan sebagai disfungsi yang perlu untuk

membuat diagnosis suatu formasi anatomis patologis dalam sistem

penampung ginjal.

Inervasi Ginjal (Ginjal Innervation)

54
Saraf pra-ganglion simpatik berasal dari segmen lumbar spinal kedelapan dan

kemudian membentang ke celiac dan aorticoginjal ganglia. Dari sini, urat-urat

postganglion terentang ke ginjal lewat autonomic plexus yang ada di sekeliling

arteri ginjal. Urat parasimpatik berasal dari saraf vagus dan terentang bersama

saraf simpatik ke autonomic plexus di sepanjang arteri ginjal. Fungsi utama

inervasi otonom ginjal adalah vasomotorik, di mana saraf simpatik menginduksi

vasokonstriksi dan saraf parasimpatik menyebabkan vasodilasi. Di samping

inervasi ini, perlu disadari bahwa ginjal berfungsi dengan baik tanpa kontrol

neurologis ini, seperti yang dibuktikan oleh fungsi ginjal cangkokan yang tetap

bagus.

URETER

Ureter adalah struktur tubular bilateral yang bertanggung jawab untuk

mengangkut urine dari pelvis ginjal ke kandung kemih (lihat Gb. 1-1). Umumnya

panjangnya 22 sampai 30 cm dengan dinding yang terdiri dari lapisan ganda (Gb.

1-44). Lapisan dalam adalah epithelium transisional. Berikutnya adalah lamina

propria. Ini adalah lapisan jaringan penghubung yang, bersama epithelium,

membentuk lapisan mucosal. Yang melapisi lamina propria adalah sebuah lapisan

55
otot halus yang berdampingan dengan otot yang menutupi calyces ginjal dan

pelvis, walaupun dalam ureter lapisan ini terbagi menjadi lapisan longitudinal

dalam dan lapisan sirkuler luar. Secara bersama-sama, lapisan otot ini

memberikan gelombang peristaltik yang secara aktif mengangkut urine dari

sistem penampung ginjal melalui ureter ke kandung kemih. Lapisan paling luar

adalah adventitia. Lapisan tipis ini mengelilingi ureter dan meliputi pembuluh

darah dan limfatik yang melintasi ureter.

56
Hubungan Anatomis

Kunci bagi banyak prosedur urologis adalah pemahaman tentang hubungan

anatomis ureteral. Ureter bermula pada sambungan ureter dengan pelvis

(ureteropelvic junction), yang terletak pada posisi posterior terhadap arteri dan

vena ginjal. Kemudian ureter ini berlanjut secara inferior sepanjang tepi anterior

otot psoas. Secara anterior, ureter kanan terhubung dengan ascending colon,

57
cecum, colonic mesentery, dan appendix (usus buntu). Ureter kiri terhubung

secara rapat dengan colon descenden dan colon sigmoid serta mesentery yang

menyertainya. Kira-kira sepertiga dari jalan menuju kandung kemih, ureter

disilang secara anterior oleh pembuluh-pembuluh gonadal. Pada saat memasuki

pelvis, ureter terentang secara anterior ke vessel iliac. Titik perpotongan ini

biasanya terletak pada titik percabangan iliaca common ke arteri iliaca

internal dan external, sehingga menjadikan hal ini sebagai penanda

(landmark) yang berguna bagi prosedur operasi pelvis.

Mengikat kedekatan ureter pada beberapa segmen perut, maka proses-proses

penularan dan inflamasi dari ileum terminal, appendix, colon kanan atau kiri,

58
dan colon sigmoid bisa jadi melibatkan ureter. Efeknya bisa berkisar mulai dari

mikrohematuria hingga fistula atau penyumbatan total. Dalam pelvis wanita,

ureter dipotong (disilang) secara anterior oleh pembuluh arteri uterine dan

terhubung dengan rapat dengan uterine cervix. Lokasi ini menempatkan ureter

pada keadaan berisiko selama berlangsungnya hysterectomy. Proses-proses

patologis tuba fallopian dan ovarium juga bisa mengganggu atau menghambat

ureter pada pelvic brim.

59
60
Variasi Normal dalam Kaliber Ureter

Ureter normal tidak memiliki kaliber yang seragam, dengan tiga penyempitan

khas yang secara klasik dinamakan sebagai berikut: ureteropelvic junction,

perlintasan pembuluh-pembuluh iliac, dan ureterovesical junction (Gb. 145).

Pada ureteropelvic junction, pelvis ginjal melakukan penapisan (tapers) ke

proximal ureter. Dalam berbagai kasus, penyempitan ini bisa jadi lebih semu

ketimbang nyata, yang tanpa bukti penyempitan yang terlihat dalam pemeriksaan

radiografis atau endoskopis. Bagian kedua dari penyempitan terjadi saat ureter

melintasi pembuluh-pembuluh iliac. Hal ini dikarenakan suatu kombinasi

kompresi ekstrinsik ureter oleh pembuluh iliac dan angulasi anterior yang

diperlukan terhadap ureter saat memotong pembuluh iliac dan memasuki pelvis.

Juga tidak ada perubahan intrinsik dalam kaliber ureter di lokasi ini. Tempat

ketiga penyempitan yang terlihat dalam ureter normal adalah ureterovesical

junction. Ada suatu pembatasan fisik yang nyata terhadap ureter saat

membentuk lintasan intramural melalui dinding kandung kemih menuju katup

ureteral (ureteral orifice). Ketiga tempat penyempitan ureter ini signifikan secara

klinis karena merupakan lokasi umum bagi calculus urinarius untuk berdiam

selama buang air seni. Di samping itu, angulasi ureter, mula-mula secara anterior

saat melewati pembuluh iliac, kemudian secara posteromedial saat masuk ke

dalam pelvis dan terentang di belakang kandung kemih, bisa membatasi

keberhasilan pemasangan endoskop yang kaku. Apresiasi angulasi normal ini dan

61
lintasan tiga dimensi ureter sangat penting bagi endoskopi ureteral yang aman

dan sukses.

Segmentasi dan Nomenklatur Ureteral

Ureter sering dibagi secara sembarang menjadi beberapa segmen untuk

memudahkan deskripsi ureteral. Sistem yang paling sederhana membagi ureter

menjadi ureter abdominal yang terentang dari pelvis ginjal ke pembuluh iliac dan

pelvis ureter yang terentang dari pembuluh iliac ke kandung kemih. Atau ureter

dapat dibagi menjadi segmen atas, segmen tengah, dan segmen bawah (Gb. 1

46). Ureter atas terentang dari pelvis ginjal ke batas atas sacrum. Ureter

tengah terdiri dari segmen dari batas atas ke batas bawah sacrum. Ureter

bawah (distal or pelvic) terentang dari batas bawah sacrum hingga kandung

kemih.

62
63
Pasokan Darah Ureteral dan Pengaliran Cairan Limfatik

Ureter menerima pasokan darah dari berbagai cabang arterial sepanjang

lintasannya (Gb. 147). Yang terpenting bagi ahli bedah adalah bahwa cabang-

cabang arterial ke ureter abdominal mendekat dari arah medial, sedangkan

cabang-cabang arterial ke ureter pelvic mendekat dari arah lateral. Bagi ureter

atas, cabang-cabang ini berpangkal dari arteri ginjal, arteri gonadal, aorta

abdominal aorta, dan arteri iliaca common. Setelah masuk ke dalam pelvis,

cabang-cabang arterial kecil tambahan ke ureter distal bisa timbul dari arteri

iliaca internal atau cabang-cabangnya, khususnya arteri-arteri vesical dan

uterine, melainkan juga dari arteri-arteri rectal medial dan arteri vaginal. Setelah

mencapai ureter, pembuluh arteri terentang secara longitudinal dalam

64
periureteral adventitia dalam sebuah anastomoses plexus ekstensif.

Vaskularitas longitudinal inilah yang memungkinkan ureter dapat

dimobilisasis secara aman dari jaringan retroperitoneal sekeliling tanpa

melemahkan atau mengurangi pasokan (aliran darah) vaskular, dengan syarat

bahwa periureteral adventitia tidak dipotong. Aliran limfatik dan vena keluar

dari ureter sejajar dengan pasokan arteri. Jadi, aliran keluar limfatik ureteral

bervariasi sesuai dengan level ureteral. Dalam pelvis, limfatik ureteral

mengalirkan cairan ke nodes internal, external, dan common iliac. Dalam

abdomen, para-aortic lymph nodes kiri merupakan situs pengaliran keluar primer

bagi ureter kiri, sedangkan bagian abdominal ureter kanan dialirkan isinya

terutama ke paracaval dan interaortocaval lymph nodes kanan. Aliran keluar

limfatik ureter atas dan pelvis ginjal bergabung dengan limfatik ginjal dan identik

dengan aliran limfatik ginjal ipsilateral.

Inervasi Ureter

Peran pasti input otonom ureteral tidak jelas. Peristalsis ureteral normal

tidak membutuhkan input otonom luar tetapi, lebih daripada itu, berasal dan

menyebar dari situs pacemaker otot halus intrinsik yang terletak dalam

minor calyces sistem penampung ginjal. Sistem saraf otonom bisa melepaskan

efek modulatif terhadap proses ini, namun peran pastinya belum jelas. Ureter

menerima input simpatik pra-ganglion dari segmen thoracic ke-10 hingga segmen

65
lumbar spinal ke-2. Urat postganglion muncul dari beberapa ganglia dalam

aorticoginjal, superior dan inferior hypogastric autonomic plexus. Input

parasimpatik diterima dari segmen sacral spinal ke-2 dan ke-4.

Persepsi Rasa Sakit dan Somatic Referral

Serat nyeri ginjal dirangsang oleh distensi dalam kapsul ginjal, sistem

penampung ginjal, atau ureter. Iritasi mucosal langsung di saluran uriner

atas juga bisa merangsang nociceptors. Sinyal melintas bersama saraf

simpatik dan menimbulkan nyeri tipe visceral yang dirujuk ke disdribusi

simpatik ginjal dan ureter (thoracic kedelapan hingga lumbar kedua). Nyeri

dan reflek kejang otot biasanya terjadi bersama distribusi saraf-saraf subcostal,

iliohypogastric, ilioinguinal, dan/atau saraf genitofemoral, yang menyebabkan

nyeri dan hyperalgesia flank, groin, scrotum, yang bergantung pada lokasi

stimulus visceral yang berbahaya.

66