BORANG MAKLUMAT PEMOHON

Bayaran
Bulanan / 3 Bulan / 6 Bulan /
Mode Pembayaran
No. Sijil Setahun
Kod Produk
Nama Pemohon
No. K.P Baru / Lama
Merokok? Jika Ya, bilangan rokok sehari
Pekerjaan Status Perkahwinan
Jenis Tugasan
No. Tel
Alamat Kediaman
Nama & Alamat Majikan

Adakah pekerjaan anda melibatkan tugasan merbahaya (cth : bekerja pada ketinggian, Ya / Tidak
bahan letupan, senjata, elektrik>250V, pelantar minyak, menggunakan helikopter, dll)?
Adakah ada ahli keluarga terdekat yang sakit atau meninggal disebabkan oleh masalah Ya / Tidak
kanser?

Ketinggian (cm) Berat (kg) Pendapatan Tahunan (RM)

BMI
Nama Bank No. Akaun Bank

Doktor biasa saya atau yang baru dikunjungi Hospital / Pusat Perubatan
Klinik Pakar
Klinik Kesihatan / Klinik Biasa
Alamat

No. Telefon

MAKLUMAT PENAMA 1
Nama Penuh
No. K.P Lama No. K.P Baru
Tarikh Lahir
Alamat

Bahagian % Hibah Wasi Hubungan

MAKLUMAT PENAMA 2
Nama Penuh
No. K.P Lama No. K.P Baru
Tarikh Lahir
Alamat

Bahagian % Hibah Wasi Hubungan

MAKLUMAT PASANGAN (Jika Berkenaan)

Nama Penuh
No. K.P No. Tel
Pekerjaan
Nama & Alamat Majikan