Proses keperawatan , pengkajian dan diagnosis

Dosen pembimbing :

KELAS A / SEMESTER 2

agung
ari
eriyandi
eva
haryati

JURUSAN PRODI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMMADIYAH PONTIANAK

TAHUN PELAJARAN 2013/2014

Page | 1
Kata Pengantar

Segala puji dan syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
berkat dan limpahan rahmat-NYA lah maka kami dapat menyelesaikan sebuah makalah
dengan tepat waktu.

Berikut ini penulis mempersembahkan sebuah makalah dengan judul "proses

keperawatan dankonsep dasar keperawatan" yang membahas tentang proses keperawatan
serta tahap-tahap dalam proses keperawatan.

Melalui kata pengantar ini penulis mohon maaf dan memohon permakluman bila
mana isi makalah ini ada kekurangan dan ada tulisan yang kami buat kurang tepat atau
menyinggung perasaan pembaca,kami tau bahwa karya tulis ini masih jauh dari kata
sempurna, oleh sebab itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun
sehingga kami dapat menyempurnakan karya tulis ini.

Dengan ini kami mempersembahkan makalah ini dengan penuh rasa terima kasih dan
semoga Allah SWT memberkahi makalah ini sehingga dapat memberikan manfaat.
 Kelompok 1

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ...................................................................................................i

DAFTAR ISI ................................................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN

A. TUJUAN PENULISAN ...................................................................................................4

B. LATAR BELAKANG.......................................................................................................4

C. RUMUSAN MASALAH ..................................................................................................4

BAB II PEMBAHASAN

A.

PROSES KEPERAWATAN.......................................................................................5
KONSEP DASAR KEPERAWATAN (PENGKAJIAN)...........................................6
DIAGNOSA KEPERAWATAN................................................................................15

BAB III PENUTUP

A. KESIMPULAN ..............................................................................................................22

B. SARAN ............................................................................................................................

C. DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................................24
BAB I

PENDAHULUAN

A.LATAR BELAKANG

Ilmu keperawatan di dasarkan pada suatu teori yang sanga luas. Proses Keperawatan
Metode Dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik Keperawatan bisa di sebut sebagai
suatu pendekatan Problem solving yang memerlukan ilmu, teknik dan ketrampilan
interpersonal dan di tujukan untuk memenuhi kebutuhan Klien dan Keluarga, Proses
Keperawatan terdiri dari ; 5 tahap yang berhubungan :

1.Pengkajian

2.Diagnosis

Tahap tersebut berintegrasi terhadap fungsi Intelektual Problem - Solving dalam

mendefinisikansuatu tindakan Perawatan. Proses Keperawatan merupakan lima tahap proses
konsisten sesuai dengan perkembangan profesi keperawatan ( pertama kali oleh Hall, 1955 ).
Proses Keperawatan telah dianggap sebagai suatu dasar hukum praktik Keperawatan ,
( ANA,1973 ). Dasar pengembangan standard praktik keperawatan Dan juga sebagai kriteria
dalam progam sertifikasi Standar legal praktik keperawatan Masuk dalam program
pendidikan Keperawatan ( Kurikulum D-III Kep. & S1 Keperawatan ).

B.TUJUAN

Proses Keperawatan mempunyai tujuan yang jelas melalui suatu tahapan dalam
meningkatkankualitas asuhan Keperawatan kepada klien.

Proses Keperawatan secara umum adalah untuk membuat suatu kerangka

konsepberdasarkan kebutuhan individu dari klien, keluarga, dan masyarakat dapat
terpenuhi.Tindakan yang di tujukan untuk memenuhi tujuan keperawatan.

C..RUMUSAN MASALAH

1. Mengetahui proses keperawatan

2. Mengenal konsep dasar keperawatan
3. Apa pengertian pdari pengkajian
 4. Tujuan pengkajian
5. Proses pengkajian
6. Apa pengertian dari diagnosa keperawatan ?
7. Tujuan diagnosa keperawatan ?
8. Proses diagnosa keperawatan ?
9. Kesalahan dalam mendiagnosa keperawatan ?

BAB II

PEMBAHASAN

2.1. PROSES KEPERAWATAN

PENGERTIAN PROSES KEPERAWATAN

Banyak pakar telah merumuskan definisi dari proses keperawatan (Weitzel, Marriner,
Murray, Yura, Herber, dll). Secara umum dapat dikatakan bahwa proses keperawatan adalah
metode pengorganisasian yang sistematis, dalam melakuan asuhan keperawatan pada
individu, kelompok dan masyarakat yang berfokus pada identifikasi dan pemecahan masalah
dari responbn pasien terhadap penyakitnya (Tarwoto & Wartonah, 2004). Atau :

A. Proses keperawatan adalah :

1. Suatu pendekatan sistematis untuk mengenal masalah-masalah pasien dan mencarikan

alternatif pemecahan masalah dalam memenuhi kebutuhan-kebutuhan pasien.

2. Merupakan proses pemecahan masalah yang dinamis dalam memperbaiki dan

meningkatkan kesehatan pasien sampai ke tahap maksimum.

3. Merupakan pendekatan ilmiah

4. Terdiri dari 5 tahap : pengkajian, diagnosis keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan

evaluasi.

Sebelum menyusun suatu asuhan keperawatan yang baik, kita harus memahami
langkah langkah dari proses keperawatan. Proses perawatan merupakan suatu metode bagi
perawat untuk Memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Beberapa pengertian proses
keperawatan adalah sebagai berikut

Suatu metode pemberian asuhan keperawatan yang sistematis dan rasional (Kozier,
1991)Metode pemberian asuhan keperawatan yang terorganisir dan sistematis,berfokus pada
respon yang unik dari individu terhadap masalah kesehatan yang actual dan potensial
(Rosalinda,1986)Suatu aktifitas yang dinamika dan berkelanjutan yang meliputi interaksi
perawat, klien dan proses pemecahan masalah (Schultz dan Videbeck).
 Proses keperawatan bukan hanya sekedar pendekatan sistematik dan terorganisir
melalui enam langkah dalam mengenali masalah-masalah klien, namun merupakan suatu
metode pemecahan masalah baik secara episodic maupun secara linier.Kemudian dapat
dirumuskan diagnosa keparawatannya, dan cara pemecahan masalah.

Adapun karakteristik dari proses keperawatan antara lain:

-Merupakan kerangka berpikirdalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien,

keluarga, dan komunitas.
a. -Bersifat teratur dan sistematis.
b. -Bersifat saling bergantung satu dengan yang lain
c. -Memberikan asuhan keperawatan secara individual
d. -Klien menjadi pusat dan menghargai kekuatan klien
e. -Dapat digunakan dalam keadaan apapu

2.2 KONSEP DASAR KEPERAWATAN

TAHAP-TAHAP PROSES KEPERAWATAN

2.2.1. PENGKAJIAN

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali
masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan
lingkungan (Effendy, 1995).

Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan dengan

mengumpulkan data-data yang akurat dari klien sehingga akan diketahui berbagai
permasalahan yang ada (Pengantar Konsep Dasar Keperawatan)

Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi dan

komunikasi data tentang klien (Fundamental Keperawatan)

Pengkajian keperawatan merupakan tahap awal proses keperawatan dan merupakan

suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien.

Tahap pengkajian keperawatan merupakan pemikiran dasar dalam memberikan

asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu. Pengkajian yang lengkap, akurat,
sesuai kenyataan, kebenaran data sangat penting untuk merumuskan suatu diagnosa
keperawatan dan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan respon individu.

Isi pengkajian meliputi:

1. Identitas klien.
2. Keluhan utama/alasan masuk
a. Masalah aktual berdasarkan keluham utama
3. Faktor predisposisi
a. Apakah klien klien tersebut sudah pasrah mengalami gangguan jiwa
sebelumnnya.

b. Pengobatan berhasil / tidak

c. Terkait dengan masalah terminal
4. Aspek fisik/fisiologis(TD, Pernapasan, Berat Badan, Tinggi Badan (komprehensif)

5. Aspek psikososial
a. Genogram generasi- dan artinya seperti contoh di bawah ini

b. Pola Asuh :- Kehangatan- Kontrol,Data diperoleh dgn pertanyaan :

 Bagaimana prilaku yg spesifik pada keluarga-Apakah ada anggota keluarga
lain yg pernah mengalami gangguan jiwa- Bagaimanakomunikasi pd keluarga

tersebut- Siapa orang yg terdekat dgn klien secara emosi /psikologis

c. Konsep diri ( gambaran diri, ideal diri, pesan, identitas)
d. Hubungan sosial- Apakah klien mengikuti kegiatan yg ada dilingkungan
6. Status mental
a. Penampilan
b. Pembicaraan
c. Aktivitas motorik
d. spritual
7. Kebutuhan persiapan pulang
8. Mekanisme koping
9. Masalah psikosial dan lingkungan
10. Pengetahuan
11. Aspek medik
12. Pemeriksaan fisik head to toe

Data Dasar

adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien,kemampuan

klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis
atau profesi kesehatan lainnya.

Data Fokus

adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan
masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap
klien.

2.2.2. Fokus Pengkajian Keperawatan

 Pengkajian keperawatan tidak sama dengan pengkajian medis. Pengkajian medis
difokuskan pada keadaan patologis, sedangkan pengkajian keperawatan ditujukan pada
respon klien terhadap masalah-masalah kesehatan yang berhubungan dengan pemenuhan
kebutuhan dasar manusia. Misalnya dapatkah klien melakukan aktivitas sehari-hari, sehingga
fokus pengkajian klien adalah respon klien yang nyata maupun potensial terhadap masalah-
masalah aktifitas harian.

a. Pengumpulan data

Tujuan :

Diperoleh data dan informasi mengenai masalah kesehatan yang ada pada pasien
sehingga dapat ditentukan tindakan yang harus diambil untuk mengatasi masalah tersebut
yang menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual serta faktor lingkungan yang
mempengaruhinya. Data tersebut harus akurat dan mudah dianalisis.

Jenis data antara lain:

1-Data Objektif,

yaitu data yang diperoleh melalui suatu pengukuran, pemeriksaan, dan pengamatan,
misalnya suhu tubuh, tekanan darah, serta warna kulit.

2-Data subjekif,

yaitu data yang diperoleh dari keluhan yang dirasakan pasien, atau dari keluarga
pasien/saksi lain misalnya; kepala pusing, nyeri dan mual.

Adapun focus dalam pengumpulan data meliputi :

a. -Status kesehatan sebelumnya dan sekarang

b. -Pola koping sebelumnya dan sekarang
c. -Fungsi status sebelumnya dan sekarang
d. -Respon terhadap terapi medis dan tindakan keperawatan
e. -Resiko untuk masalah potensial
f. -Hal-hal yang menjadi dorongan atau kekuatan klien

b. Analisa data

Analisa data adalah kemampuan dalam mengembangkan kemampuan berpikir

rasional sesuai dengan latar belakang ilmu pengetahuan.

c. Perumusan masalah

Setelah analisa data dilakukan, dapat dirumuskan beberapa masalah kesehatan. Masalah
kesehatan tersebut ada yang dapat diintervensi dengan Asuhan Keperawatan (Masalah
Keperawatan) tetapi ada juga yang tidak dan lebih memerlukan tindakan medis. Selanjutnya
disusun Diagnosis Keperawatan sesuai dengan prioritas.

Prioritas masalah ditentukan berdasarkan kriteria penting dan segera.

Penting mencakup kegawatan dan apabila tidak diatasi akan menimbulkan komplikasi,
sedangkan Segera mencakup waktu misalnya pada pasien stroke yang tidak sadar maka
tindakan harus segera dilakukan untuk mencegah komplikasi yang lebih parah atau kematian.

Prioritas masalah juga dapat ditentukan berdasarkan hierarki kebutuhan menurut

Maslow, yaitu : Keadaan yang mengancam kehidupan, keadaan yang mengancam
kesehatan, persepsi tentang kesehatan dan keperawatan

d. Identifikasi

Langkah langkah Identifikasi kebutuhan klien dg menentukan masalah kesehatan aktual / resiko

Aktual : masalah dirasakan/dialami

Resiko : Perawat mewaspadai pentingnya intervensi.pencegahan,ada kerentanan Klien pd penyakit

/kecelakaan Identifikasi masalah Perawat mempertimbangkan data pengkajian & memfokuskan
pada data abnormal & yg berkaitan

masalah klien di bagi menjadi : pasien tidak bermasalah, pasien yang kemunginan menjadi masalah,
pasien yang mempunyai masalah potensial sehingga kemungkinan besar mempuyai masalah dan
pasien yang mempunyai masalah aktual.

B.Karakteristik Data

a.Lengkap

Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang
adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam
mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut: apakan tidak
mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja? Apakah karena adanya perubahan
pola makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon klien mengapa tidak mau makan.

b.Akurat dan Nyata

Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata
untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui
pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila
perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan,
maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Misalnya, pada
observasi : klien selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua tangannya.

Perawat berusaha mengajak klien berkomunikasi, tetapi klien selalu diam dan tidak
menjawab pertanyaan perawat. Selama sehari klien tidak mau makan makanan yang
diberikan, jika keadaan klien tersebut ditulis oleh perawat bahwa klien depresi berat, maka
hal itu merupakan perkiraan dari perilaku klien dan bukan data yang aktual. Diperlukan
penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya
sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.

c.Relevan

Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang
harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi seperti ini bisa
diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan mencatat data
yang relevan sesuai dengan masalah klien, yang merupakan data fokus terhadap masalah
klien dan sesuai dengan situasi khusus.

C.Sumber Data:

a.Sumber data primer

Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang
sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.

b.Sumber data sekunder

Orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua, suami atau istri, anak,
teman klien, jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau
kesadaran yang menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak, atau klien dalam kondisi tidak
sadar.

c.Sumber data lainnya

1. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya. Catatan kesehatan terdahulu dapat
digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan
perawatan.

2. Riwayat penyakit Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat

penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang
difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis.

3 .Konsultasi Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan

spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan
 dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu
menegakkan diagnosa.

4. Hasil pemeriksaan diagnostic Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes

diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan
dengan masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan
membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan.

5. Perawat lain Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka
perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien
sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan.

6 .Kepustakaan. Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat
membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien. Memperoleh literatur
sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan
tepat.

D.Metoda Pengumpulan Data

a.Wawancara

Tujuan wawancara adalah:

1.Mendapatkan informasi yang dibutuhkan dalam mengidentifikasi dan merencanakan

tindakan keperawatan.

2.Meningkatkan hubungan perawat dengan klien dalam komunikasi

3.Membantu klien untuk memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi

masalah, tujuan.

4.Membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengkajian.

Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan

ketrampilan/skill komunikasi dan interaksi, yang difokuskan pada identifikasi respon klien
yang mungkin dapat diobati melalui tindakan keperawatan.

Tahapan Wawancara:

1. Persiapan ( Pengaturan Posisi,membaca status klien jika ada, tanpa prasangka buruk)

2. Pembukaan/Perkenalan

3. Isi/Tahap kerja,focus pada permasalahan klien/yang ingin diketahui

 4.Tahap terminasi/pengakhiran

Teknik wawancara yang digunakan adalah teknik :

1. Mencari masalah

2. Pemecahan masalah

3. Pertanyaan langsung

4. Pertanyaan terbuka

b. Observasi

Adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah
kesehatan dan keperawatan klien. Metode ini memerlukan suatu ketrampilan disiplin dan
praktik klinik sebagai bagian tugas perawat. Kegiatan observasi meliputi :

2S HFT ( Sight/Pengelihatan, Smell/bau, Hearing/Pendengaran, Feeling/daya rasa, Taste/cita

rasa ). Kegiatan tersebut meliputi aspek : Fisik,mental,social dan spiritual.

c. Pemeriksaan fisik

Metode pemeriksaan fisik digunakan untuk memperoleh data obyektif dari perawatan
klien, pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan bersamaan dengan melakukanwawancara.
Fokus pengkajian fisik klien yang dilakuakn perawat adalah pada kemampuan fungsional
yang bertujuan untuk menentukan status6r kesehatan klien, mengidentifikasi masalah
kesehatan dan mengambil data dasar untuk menentukan rencana tindakan perawatan.

Metode/Teknik pemeriksaan fisik: Inspeksi,Palpasi, Perkusi, dan

Auskultasi.Aspek/pendekatan pemeriksaan fisik dapat menggunakan:

Pengkajian fisik bertujuan untuk menentukan status kesehatan sekarang dan bagaiman
klien mampu menjalankan fungsi tubuh secara umum. Teknik pengkajian fisik
keperawatan adalah :
1. Inspeksi : Merupakan proses observasidengan menggunakan mata. Inspeksi dilakukan
untuk mendeteksi tanda-tanda fisik yang berhubungan dengan status fisik.
2. Palpasi : Dilakukan dengan menggunakan sentuhan / rabaan.
3. Perkusi : Metode pemeriksaan dengan cara mengetuk. Tujuan perkusi adalah
menentukan batas-batas organ / bagian tubuh dengan cara merasakan vibrasi yang
ditimbulkan akibat adanya gerakan yang diberikan kebawah jaringan.
4. Auskultasi : Metode pengkajian yang menggunakan steteskop untuk memperjelas
pendengaran.

1. Head to toe ( pemeriksaan fisik/tubuh klien dari kepala sampai kaki.

2. Review of System/ROS ( pemeriksaan berdasarkan system tubuh manusia)

Masalah-masalah yang ditemukan/mungkin terjadi selama proses pengumpulan data adalah :

a. Ketidak mampuan perawat mengorganisir data dasar

b. Kehilangan data yang dikumpulkan

c. Data tidak relavan

d. Duplikasi data

e. Mispersepsi data

f.Tidak lengkap

g. Adanya interpretasi data dalam mengobservasi perilaku

h. Kegagalan pengambilan data dasar terbaru

d. Interpretasi Data

Pada tahap ini perawat secara kritis memilih tipe informasi yang dikumpulkan tentang
klien, mengintepretasi informasi untuk menentukan abnormalitas, melakukan pengamatan
lebih lanjut untuk mengklarifikasi informasi dan kemudian menyebutkan masalah klien
dalam format diagnose keperawatan.

e. Pengelompokan Data

Setelah mengumpulkan dan memvalidasi data subyektif dan obyektif serta

mengintepretasi data perawat mengorganisir informasi menjadi kelompok yang bermakana.
Hal ini tergantung pada pengenalan isyarat yang signifikan yang dapat membantu untuk
menimbulakan diagnose keperawatan.

Contoh kasus:
 Anak Dion, 13 tahun mengatakan baru saja terjatuh dari atas pohon, menangis sambil
memegangi kaki kanan bagian bawah yang mengeluarkan darah banyak.Apa saja yang dapat
dikumpulkan /dikaji pada anak Dion tersebut?

1. Wawancara, Pertanyaan yang dapat diajukan baik pada klien ataupun

keluarga/orang terdekat adalah: Kapan terjatuh, bagaimana posisi waktu jatuh, sadar, dari
ketinggian berapa meter, membentur apa saja, nyeri, dll.

2. Obsevasi, pengamatan yang dapat dilakukan adalah: Adanya luka, kondisi luka,
sifat aliran darah, bengkak/edema, perubahan bentuk kaki, ekspresi wajah, tanda-tanda vital,
dll.

3. Pemeriksaan fisik.Bagian kaki/lokasi kaki yang luka, rasa nyeri,edema,keadaan

luka,dll

Interpretasi data

Adanya luka pada kaki bagian bawah/cruris dextra, diameter lika 1x3x1 cm-
terbuka-kotor, darah mengucur keluar, edema disekitar luka, terdapat nyeri, tidak terdapat
perubahan bentuk, klien mengeluhbsakit/nyeri terutama jika digerakan.

Pengelompokan data

1. Data Subyektif : Klien mengeluh nyeri terutama jika kaki digerakan

2. Data Obyektif : - Terdapat luka pada cruris dextra diameter 1x3x1 cm

- Luka kotor

- Keluar darah

- Edema disekitar luka

- Tidak terdapat perubahan bentuk

2.2.3. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. definisi
 Diagnosa Keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia
(status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat
secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk
menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah (Carpenito,2000).

Perumusan diagnosa keperawatan :

-Actual : Menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang ditemukan.

-Resiko : Menjelaskan masalah kesehatan nyata akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi.

-Kemungkinan : Menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk memastikan masalah
keperawatan kemungkinan.

-Wellness : Kepkutusan klinik tentang keadaan individu, keluarga atau masyarakat dalam
transisi dari tingkat sejahtera tertentu ketingkat sejahtera yang lebih tinggi.

-Syndrom : diagnose yang terdiri dar kelompok diagnosa keperawatan actual dan resiko
tinggi yang diperkirakan muncul/timbul karena suatu kejadian atau situasi tertentu.

B.Tujuan Diagnosa Keperawatan

Tahap diagnosa keperawatan memungkinkan perawat untuk menganalisis dan

mensintesis data yang telah dikelompokkan sesuai pola kesehatan atau divisi diagnosa.
Diagnosa keperawatan dirumuskan berdasarkan respons pasien terhadap perubahan-
perubahan pasa status kesehatan,masalah-masalah yang diidentifikasi,dan kemampuan
perawat untuk membantu menyelesaikan masalah pasien.

C.Katagori Diagnosa Keperawatan

Untuk memudahkan dalam mendokumentasikan proses keperawatan, harus diketahui

beberapa tipe diagnosa keperawatan. Tipe diagnosa keperawatan meliputi tipe aktual, resiko,
kemungkinan, sehat dan sejatera, dan sindrom.

a. Diagnosa keperawatan aktual

Diagnosa keperawatan aktual menurut NANDA adalah menyajikan keadaan klinis

yang telah divalidasikan melalui batasan karakteristik mayor yang diidentifikasi. Diagnosa
keperawatan aktual memiliki empat komponen diantaranya : label, definisi, batasan
karakteristik, dan faktor yang berhubungan.

Faktor yang berhubunga terdiri dari empat komponen yaitu:

1. Patofisiologi (biologis atau psikologis)

2. Tindakan yang berhubungan

3. Situasional (lingkungan, personal)

4. Maturasional

Penulisan rumusan ini adalah

Contoh pernyataan diagnosa keperawatan : Intoleransi aktivitas yang berhubungan

dengan penurunan transport oksigen sekunder akibat tirah baring lama dan menurun, tekanan
diastolik meningkat >15 mmHg, puccat, sianosis, lemah.

b.Diagnosa keperawatan risiko atau risiko tinggi

Menurut NANDA, diagnosa keperawatan risiko adalah keputusan klinis tentang

individu, keluarga, atau komunitas yang sangat rentan untuk mengalami masalah dibanding
individu atau kelompok lain pada situasi yang sama atau hampir sama.

Diagnosa keperawatan ini mengganti istilah diagnosa keperawatan potensial dengan

menggunakan risiko terhadap atau risiko tinggi terhadap. Validasi untuk menunjang
diagnosa risiko tinggi adalah faktor risiko yang memperlihatkan keadaan dimana kerentanan
meningkat terhadap klien atau kelompok dan tidak menggunakan batasan karakteristik.

Penulisan rumusan diagnosa keperawatan risiko tinggi adalah PE (problem + etiologi).

Contoh penulisan diagnosa risiko tinggi : Risiko terhadap penularan infeksi yang
berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang menurunnya risiko penularan virus
AIDS.

c.Diagnosa keperawatan kemungkinan

Menurut NANDA, diagnosa keperawatan kemungkinan adalah pernyataan tentang

masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan dengan harapan masih diperlukan
untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor risiko.

Contoh penulisan diagnosa kemungkinan : Kemungkinan gangguan konsep diri yang

berhubungan dengan kehilangan peran tanggung jawab.

d.Diagnosa keperawatan sejatera

Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sejatera adalah ketentuan klinis mengenai

individu, kelompok, atau masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ke tingkat
kesehatan yang lebih baik. Cara pembuatan diagnosa ini menggabungkan pernyataan fungsi
positif dalam masing-masing pola kesehatan fungsional sebagai alat pengkajian yang
disahkan. Dalam menentukan diagnosa keperawatan sejatera menunjukkan terjadi
peningkatan fungsi kesehatan menjadi fungsi yang positif.
 Sebagai contoh, pasangan muda yang kemudian menjadi orangtua telah melaporkan
fungsi positif dalam perannya pola hubungan. Perawat dapat memakai informasi dan lahirlah
bayi baru sebagai tambahan dalam unit keluarga, untuk membantu keluarga mempertahankan
pola hubungan yang efektif.

Contoh penulisan diagnosa keperawatan sejatera : Perilaku mencaari bantuan

kesehatan yang berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang peran sebagai orang baru
(Linda Jual Carpenito,1995).

e.Diagnosa keperawatan sindrom

Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sindrom adalah diagnosa keperawatan yang

terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual atau risiko tinggi yang diduga akan
muncul karena suatu kejadian atau situasi tertentu.

Contoh penulisan diagnosa keperawatan sindrom : Sindrom disuse yang berhubungan

dengan tindakan pembedahan (amputasi).

Penulisan dokumentasi diagnosa keperawatan beertujuan untuk:

-Mengomunikasikan masalah pasien pada tim kesehatan

-Mendemonstrasikan tanggung jawab dalam identifikasi masalah pasien

-Mengidentifikasi masalah utama untuk perkembangan intervensi keperawatan.

D.Berpikir Kritis Dan Proses Diagnostik Keperawatan

Berpikir kritis adalah pemeriksaan data,pengumpulan informasi dari

literature,pengorganisan pengamatan,dan penelitian atas pengalaman masa lalu (Bandman &
Bandman,1995).Pada saat asuhan keperawatan meluas ke dalam berbagai lingkungan
perawatan kesehatan,makin banyak aspek berpikir kritis diperlukan dalam pertimbangan dan
penilaian diagnostic (Gordon,1994).

Analisis dan Interpretasi Data

Proses Diagnostik ialah kegiatan menganalisis dan mensintesis data yang

dikumpulkan selama pengkajian.proses diagnostic ini memadukan ketrampilan berpikir kritis
dalam langkah pembuatan-keputusan yang digunakan perawat untuk mengembangkan
pernyataan diagnostic.proses ini mencakup analisis dan interprestasi data
pengkajian,identifikasi masalah, dan merumuskan diagnose keperawatan.

Selama pengkajian, data dikumpulkan dari berbagai sumber,divalidasi,dan diurut ke

dalam kelompok yang membentuk pola. Data dasar secara kontinu direvisi

Validasi data
Proses Diagnostik

Validasi data

Pengelompokan data

Interpretasi Data

Identifikasi kebutuhan klien

Perumusan diagnosa keperawatan

Pengelompokan Data

Kelompok data terdiri atas batasan karakteristik. Btasan karakteristik adalah criteria
klinis yang mendukung adanya kategori diagnostic.Kriteria klinis ialah tanda dan gejala
objektik atau sukbjektif atau factor resiko (carpenito,1995). Tidak adanya batasan
karakteristik menunjukkan diagnosis harus ditolak.kategori diagnostic dan batasan
karakteristiknya memberikan struktur untuk proses kognitf dalam pengidentifikasian
kebutuhan klien dan perumusan actual dari diagnose keperawatan.

Identifikasi Masalah Klien

Sebelum merumuskan diagnosa keperawatan, perawat mengidentifikasi masalah

perawatan kesehatan umum klien.Sebagai contoh,setelah menerima sekelompok data, seperti
dispnea, peningkatan frekuensi pernapasan,dan batuk,perawat dapat mengenali bahwa klien
mempunyai masalah pernapasan umum. Namun begitu, sebelum perawat dapat memberikan
perawatan secara efektif, masalah harus ditetapkan secara lebih spesifik. Ketika
mengidentifikasi masalah ini,perawat mempertimbangkan semua data pengkajian dan
memfokuskan pada data abnormal dan yang berkaitan (Gordon, 1994).

Untuk mengidentifikasi kebutuhan klien,perawat harus lebih dulu menentukan apa

masalah kesehatan klien dan apakah masalah tersebut actual atau potensial.

Masalah kesehatan actual adalah masalah yang dirasakan atau dialami oleh
klien,sperti gangguan pola tidur yang berhubungan dengan lingkungan yang bising. Suatu
masalah kesehatan berisiko mewaspadakan perawat pada pentingnya intervensi pencegahan
(Gordon,1994). Faktor risiko untuk diagnose keperawatan atau berisiko menunjukan situasi
yang meningkatkan kerentanan klien atau kelompok terhadap suatu penyakit atau kecelakaan
(Carpenito, 1995). Sebagai contoh, selama perjalanan pasca operatif, perokok yang kelebihan
berat badan berisiko terhadap bersihan jalan napas tidak efektif yang berhubungan dengan
nyeri insisi.

E.Pernyataan Diagnosa Keperawatan

Format Diagnosa Keperawatan

 Format diagnosa keperawatan (yaitu,secara actual diagnosa dinyatakan) didapat dari
proses diagnosik. Format ini memungkinkan perawat pemula mempunyai pengenalan dan
pemahaman terhadap struktur dari pernytaan diagnosa keperawatan. Faktor yang
berhubungan adalah kondisi atau etiologi yang mempengaruhi resnpons actual atau potensial
klien, yang dapat diubah oleh intervensi keperawatan.

Contoh Analisis Data

Kenali pola ( kelompok batasan karakteristik )

Tidak defekasi selama 4 hari

Defekasi nyeri dengan mengejan

Feses terakhir kecil dank eras

Abdomen keras dan distensi

Bandingkan dengan standart normal

Feses lunak,dan berbentuk setiap hari

Defekasi tidak nyeri

Abdomen lunak,tidak distensi

. Buat konklusi pertimbangan

Masalah eliminasi feses

Format dua bagian ini diterima oleh sebagian besar tokoh keperawatan
( Soares,OHearn, 1990,Carlson et al,1991;Gordon,1994;Carpenito,1995).Format ini
membantu perawat dalam mengindifidualisasa diagnosa keperawatan klien dan memberikan
arahan untuk menyembuhkan etiologi atau interfensi yang sesuai. Intervensi keperawatan di
arahkan kepada mengubah atau menyembuhkan etiologi atau factor yang berhubungan
(McCloskey & Bulechek, 1992). Format ini mendukung pemberian asuhan keperawatan yang
bersifat indifidual untuk seorang klien atau kelompok klien.

Perumusan Diagnosa Keperawatan

Perumusan diagniosa keperawatan didasarkan pada identifikasi kebutuhan klien. Bila

data pengkajian mulai menun jukan masalah, perawat diarahkan pada pemilihan diagnose
keperawatan yang sesuai.

Format Diagnosa Keperawatan NANDA

Pernyataan Diagnostik Faktor Yang Berhubungan

Kontipasi Diet serat yang tidak mencukupi

Efek nedikasi
Masukan cairan yang tidak adekuat
 Penurunan aktivitas
Keletihan Ketidaknyamanan
Tuntutan peran yang berlebihan
Peningkatan kebutuhan energi
Kerusakan intergritas kulit Retensi
Klebihan sekresi
Imobilisasi
Perubahan sirkulasi

Masalah adalah respons actual atau potensial klien terhadap kesehatan atau penyakit.
Faktor yang berhubungan adalah kondisi etiologis atau penunjang lainnya yang
mempengaruhi respons klien (Carpenito, 1995).

Frase yang berhubungan dengan mengidentifikasi etiologi atau penyebab dari

masalah. Ini bukan pernyataan penyebab dan efek, tetapi lebih menunjukan bahwa etiologi
dapat menunjang atau berkaitan dengan masalah. Dengan mencakupkan farse tersebut
mengahruskan perawat untuk menggunakan ketrampilan berpikir kritis untuk
mengindualisasi diagnosa keperawatan dan intervensi yang mengikutinya.

Etiologi atau penyebab diagniosa keperawatan harus terdapat dalam domain praktik
keperawatan dan kondisi yang berespons terhadap intervensi keperawatan. Dalam lingkup
yang sama,diagnose keperawatan. Ini adalah benar. Intervensi keperawatan tidak dapat
mengubah diagnose medis.Namun demikian,intervensi keperawatan dapat diarahkan pada
factor etiologi dan label diagnose.

Sejalan dengan perubahan status klien,diagnosa keperawatan dimodifikasi. Sebagai

contoh, data pengkajian klien yang berkaitan mencakup hal berikut : penurunan diet serat dan
masukan cairan yang terbatas, tidak defekasi selama 3 hari, bising usus menurun, abdomen
bawah distensi, material feses keras yang diekstraksi selama pemeriksaan rectal manual, dan
specimen feses guaiak negatif. Diagnosa keperawatan yang paling sesuai adalah,konstipasi
yang berhubungan dengan masukan serat terbatas. Namun demikian, bila diet tinggi serat
telah dilakukan dan konstipasi klien teratasi, risiko terhadap konstipasi tetap didasarkan pada
riwayat masa lalu klien. Modifikasi diagnose keperawatan terjadi secara terus menerus.

Sejalan dengan perubahan tingkat asuhan keperawatan dan tingkat kesejahteraan,

perubahan ini dicerminkan dalam pernyataan diagnose keperawatan. Diagnosa keperawatan
yang sudah lalu tidak secara akurat mencerminkan kebutuhan terbaru klien.

F.Data Pengkajian dan Pernyataan Diagnostik

Data pengkajian keperawatan harus mendukung label diagnostic dan factor yang
berhubungan harus mendukung etiologi. Dengan mengumpulkan data yang tepat, mungkin
akan membantu untuk identifikasi aktifitas pengkajian yang menghasilkan jenis data spesifik.
Sebagai contoh,menanyakan klien tentang kualitas dan persepsi nyeri menghasilkan data
subjektif. Namun demikian, mempalpasi area, yang dapat menimbulkan raut wajah meringis
kesakitan, memberikan informasi objektif. Sama halnya dengan meminta klien untuk
menggambarkan persepsi tentang ketidakteraturan denyut jantung menghasilkan informasi
subjektif, dan menggunakan aukultasi untuk mendapatkan denyut menghasilakan suatu
pengukuran frekuensi dan irama jantung yang objektif.

G.Diagnosa Keperawatan dan Diagnosa Medis

Diagnosa keperawatan berfokus pada dan mendifinisikan kebutuhan keperawatan dari

klien (Gordon, 1994). Diagnosa keperawatan mencerminkan tingkat kesehatan atu respons
terhadap penyakit atau proses patologis,status emosional,fenomena sosiokultural, atau tahap
perkembangan. Diagnosa Medis secara menonjol mengidentifikasi status penyakit spesifik.
Fokus medis adalah pada diagnosis dan pengobatan terhadap penyakit.

Diagnosis medis dan keperawatan dikembangkan menggunakan dasar data

pengkajian. Pada kedua profesi tersebut,label diagnostic mengarahkan arah keperawatan.

Namun demikian, datat dasar keperawatan adalah global,dan mencakup suatu

pengkajian mendalam dari dimensi fisiologis,psikologis,sosio cultural,perkembangan dan
spiritual klien, Data dasar kedokteran mencakup system fisiologis dan personal serta system
social. Sistem personal dan social mungkin terbatas pada riwayat medis keluarga dan
ekonomi serta riwayat asuransi klien (Gordon, 1994).

H. Sumber Kesalahan Diagnostik

Proses diagnostic tidak bebas dari kesalahan. Dalam proses diagnostic,perawat

mengandalkan empat bidang.Pertama, harus ada data pengkajian dasar. Kedua, perawat
menganalisis dan menginterpretasi data. Ketiga, data dikelompokkan ke dalam kelompok
yang mempunyai makna. Terakhir, perawat mengidentifikasi masalah klien yang
mengahasilkan identifikasi label diagnostic. Masing masing dari keempat bidang ini adalah
sumber potensial kesalahan diagnostic,yang dapat mengubah hasil kesehatan klien.

Kesalahan dalam Pengumpulan Data

Tipe kesalahan ini terjadi selama proses pengkajian. Jika data dikumpulkan secara
tidak lengkap, dikurangi,salah interpretasi, maka diagnosis ini tidak benar. Jika pengumpulan
data terorganisasi,maka proses diagnostic akan jelas.

Praktik berikut penting selama pengkajian untuk menghindari kesalahan pengumpulan

data. Pertama, sebelum pengkajian,perawat secara kritis menelaah tingkat kenyamanannya
dan kompetensinya dengan ketrampilan wawancara dan pengkajian fisik. Kedua,perawat
harus menetukan keakuratan data yang dikumpulkan. Sebagai contoh, perawat yang
mengauskultasi bunyi paru abnormal untuk pertama kali mungkin merasa tidak yakin tentang
apa yang sudah didengarnya melalui stestoskop.

Untuk meminimalkan risiko ketidakakuratan,perawat harus mempunyai sejawat yang

lebih berpengalaman yang memvalidasi temuan atau menjelaskan mengapa data tidak tepat.
Ketiga, ketika mengmbangkan keterampilan pengkajian, perawat harus memeriksa
kelengkapan data pengkajian.Dengan menelaah pengkajian klien dalam lingkungan klinis
atau kelas, memberikan perawat kesempatan belajar yang kontruktif untuk menentukan kapan
pengkajian adalah lengkap atau kapan diperlukan revisi lebih lanjut. Yang terakhir,kesalahan
dalam pengumpulan data dikurangi ketika pendekatan terorganisasi digunakan untuk
pengkajian. Sebelum pengkajian perawat harus mempunyai format yang sesuai dan peralatan
pemeriksaan yang tepat. Perawat dapat mencapai suatu pengkajian yang terorganisasi jika
lingkungan tersendiri,tenang dan Nyaman bagi klien.

Kesalahan dalam interpretasi dan Analisis Data

Setelah pengkajian perawat menelaah data dasar. Selama penelaahan ini perawat
menentukan apakah data sudah akurat dan lengkap. Perawat menelaah data untuk
memvalidasi bahwa data subjektif telah didukung oleh temuan fisik objektif jika diperlukan.
Perawat mungkin juga menelaah literature yang mendukung untuk memastikan dasar
pengetahuan yang adekuat untuk membentuk diagnose keperawatan yang tepat. Terakhir,
perawat mulai mengidentifikasi dan mengorganisasi pola pengkajian pola relevan untuk
mendukung adanya masalah klien.

Kesalahan dalam Pengelompokan Data

Setelah data diinterpretasikan dan dianalisis, maka terjadi pengelompokan data.

Kesalahan dalam mengelompokan data jika data dikelompokkan secara premature, tidak
tepat, atau tidak sama sekali ( Gordon, 1982, 1994). Penghentian premature pengelompokan
data terjadi ketika perawat membuat diagnose keperawatan sebelum semua data
dikelompokan.

Pengelompokan tidak tepat terjadi ketika perawat mencoba untuk membuat diagnose
keperawatan sesuai dengan tanda dan gejala yang didapat. Diagnose keperawatan harus
diturunkan dari data,bukan seblaiknya. Diagnose keperawatan yang tidak tepat
mempengaruhi kualitas asuhan.

Kesalahan dalam Pernyataan Diagnostik

Tipe kesalahan terakhir yang dapat terjadi adalah cara di mana diagnose keperawatan
di nyatakan.terdapat beberapa pedoman umum untuk mengurangi kesalahan pernyataan
diagnostic itu sendiri. Pernyataan harus dibuat dalam kata-kata yang sesuai,ringkas dan
bahasa yang tepat, yang mencakup penggunaan terminology yang tepat yang mencerminkan
respons klien terhadap penyakit atau kondisi.

Selain itu, terdapat tiga cara yang tepat untuk menyatakan label diagnostic, termasuk
diagnose keperawatan yang di nyatakan sebagai diagnosis medis, yang menggunakan t
erminologi medis untuk menggambarkan penyebab, dan pernyataan diagnosa keperawatan
sebagai suatu intervensi. Hal ini salah karena mereka memindahkan fokus pernyataan dari
keperawatan kedokteran atau memindahkan fokus dari penyebab ke intervensi.
I. Keuntungan dari Diagnosa Kepewatan

Diagnosa keperawatab adalah menguntungkan baik bagi perawat maupun klien.

Diagnose keperawatan memfasilitasi komunikasi diantara perawat tentang tingkah
kesejahteraan klien dan membantu dalam perencanaan pemulangan. Diagnose keperawatan
memfasilitasi komunikasi dalam beberapa cara. Daftar awal keperawatan adalah suatu
rujukan yang mudah didapat untuk kebutuhan perawatan kesehatan klien saat ini.

Diagnosa keperawtan juga membantu memprioritaskan kebutuhan klien. Diagnose

keperawatan juga digunakan untuk pencatatan dalam catatan perkembangan,menuliskan
rujukan,dan memberikan transisi perawatan yang efektif dari satu unit ke unit lainnya, dari
satu klinik lainnya, atau dari rumah sakit ke komunitas. Perencanaan pemulangan adalah set
keputusan dan aktivitas yang dirancang untuk memberikan kontinuitas dan koordinasi
terhadap asuhan keperawatan..Keterbatasan Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan mempunyai keterbatasan,dan praktisi pemula harus menyadari

tentang keberadaannya. Karena evolusi kontinub tentang istialh dan penggunaan diagnosa
keperawatan,bahsa yang digunakan kadang bertele-bertele dan mengandung istilah
selingkung(jargon).hal ini mungkin membatasi penggunaan diagnosa keperawatan hannya
pada professional keperawatan dan mengakibatkan kebingungan diantara anggota tim
perawatan kesehatan yang lain ( seahil; 1991; Carpebito,1995).

.
 BAB III

Penutup

Kesimpulan

Pengkajian adalah upaya mengumpulkan data secara lengkap dan sistematis untuk dikaji dan
dianalisis sehingga masalah kesehatan dan keperawatan yang di hadapi pasien baik fisik,
mental, sosial maupun spiritual dapat ditentukan.tahap ini mencakup tiga kegiatan,yaitu
Pengumpulan Data,Analisis Data dan Penentuan Masalah kesehatan serta
keperawatan.Diagnosa keperawatan memberikan dasar intervensi yang menjadi tanggung
gugat perawat. Perumusan diagnosa keperawatan atau bagaimana diagnosa keperawatan
digunakan dalam proses pemecahan masalah. Untuk memudahkan dalam membuat diagnosa
keperawatan harus diketahui tipe diagnosa keperawatan yang meliputi, aktual, resiko tinggi /
resiko kemungkinan, sejatera dan sindrom.
DAFTAR PUSTAKA

Potter & Perry.2005.Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan Praktik.Jakarta: EGC

NANDA Internasional.2010.Diagnosis Keperawatan Definisi Dan Klasifikasi 2009-

2011.Jakarta: EGC
http://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-diagnosa-keperawatan/(Diakses pada
tanggal 6 November 2012)
http://ilmu27.blogspot.com/2012/08/makalah-dokumentasi-diagnosa-keperawatan.html.

Carpenito, L.J (1997) Buku pegangan dosen. Diagnosa keperawatan Aplikasi pada Praktek
Klinis. EGC, Jakarta.

http://id.shvoong.com/writing-and-speaking/2120668-definisi-diagnosa
keperawatan/#ixzz2Nr9sFA9E.

Carpenito, L.J (2001) Buku Saku Diagnosa Keperawatan (Hnadbook of Nursing Diagnosis)
(Alih Bahasa Monica Ester). EGC. Jakarta.