Parte I - Anamnese

Local e data da recolha da informao: Hospital ___________________________________________

Servio___________________________ ____ Data da recolha: ____ / ____ / ____ Hora: ___ : ___

1. Identificao
Nome: _____________________________________________________________________________
Data de nascimento: _____/_____/_____ Idade: ______ Sexo: Masculino Feminino
Raa: ____________________________ Naturalidade: ______________________________________
Residncia:__________________________________________________________________________
Estado civil: _________________________________________________________________________
Profisso: ___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

2. Data e Motivo da consulta/Internamento

Data de internamento/consulta: _____/_____/_____ Hora: ___ : ___
Motivo: ____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

3. Doena/Histria Actual
Sintomas principais
- Incio
- Contexto
- Caracterizao
- F. precipitantes
- Localizao
- Frequncia
- Intensidade
- Repercusso
- Durao
- Evoluo
- Factores de
alvio/agravamento
- Tratamentos feitos
e resultados obtidos
- Outras
manifestaes
associadas
- Outras pessoas
afectadas
 4. Antecedentes Pessoais
Doenas anteriores: (assinalar com )

Papeira Poliomielite A.Reumatide Tuberculose HTA

Sarampo T.Convulsa Reumatismo Diabetes Ictercia
Varicela Escarlatina Coreia D.Cardaca Sfilis
Difteria F.reumtica Pneumonia D.renal Outras

Internamentos prvios: No Sim Porqu?___________________________________________

Cirurgias anteriores: No Sim Porqu?_______________________________________________
Acidentes/Traumatismos: ______________________________________________________________
Transfuses: No Sim Porqu?_____________________________________________________
Teraputicas j realizadas: _____________________________________________________________
Alergias: ____________________________________________________________________________
Vacinao:___________________________________________________________________________
Estilo de vida:
Alimentao : _________________________________________________________
Actividade fsica: _______________________________________________________
Tabagismo: No Sim Com que frequncia? ____________________________
Alcoolismo: No Sim Com que frequncia? _____________________________
Abuso de substncias: No Sim ______________________________________

5. Histria Social/Comportamental
Local de nascimento: _________________________________________________________________
Nvel de escolaridade:__________________ Ocupao/Profisses:____________________________
___________________________________________________________________________________
Locais de Residncia:__________________________________________________________________
Residncia actual: ____________________________________________________________________
Tipo: ___________________________Assoalhadas: __________________________
Saneamento bsico: No Sim N de habitantes: _______________________
Viagens: ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Estado Civil actual/passado: ____________________________________________________________
Filiao: ____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
 6. Antecedentes Familiares

rvore Genealgica

Doenas hereditrias: (assinalar com )

Diabetes Asma Miopia Tumores

HTA Anemia Epilepsia
Obesidade Surdez D.cardacas
Hiperlipidmia Glaucoma D. renais

Idade da me: ____ Estado de Sade: _________________________ Causa de morte: ____________

Idade do pai: _____ Estado de Sade: _________________________ Causa de morte: ____________
Inter-relao entre queixas actuais e doenas dos familiares: ________________________________
___________________________________________________________________________________
Outras informaes pertinentes:

7. Reviso de Sistemas (assinalar para sim e para no)

Geral
Astenia _____________________ Fadiga _____________________________
Alteraes do peso Peso actual: _____ Modificao: ________________________
Alt. do apetite Modificao: ___________ Alt.Sede Modificao: ______________
Sonolncia ________________ Cefaleias _____________________________
Arrepios ___________________ Alt. estado conscincia _________________
Febre Temperatura: _____ Suores nocturnos Outras alt: _______________
___________________________________________________________________
 Pele
Alt. da colorao Modificao__________________________________________
Prurido ________________________________________ Sudorese excessiva
Alt.do sistema piloso Modificao: _____________________________________
Alt. das unhas Modificao: ___________________________________________
Exantemas _______________________________________________________
Infeces cutneas _________________________________________________
Urticria ____________________________ Nevus _____________________
Tumores ____________________________ Dermatoses ________________
Outras alt: __________________________________________________________
___________________________________________________________________

Hematopoitico
Anemia Tendncia para hemorragias _______________________________
Tendncia para equimoses ___________________________________________
Transfuses Se sim, porqu? _________________________________ Esplenomeglia
Outras alt: __________________________________________________________
___________________________________________________________________

SNC
Cefaleias ____________ Alt. estado de conscincia _____________________
Convulses ____________________ Vertigens ________________________
Parestesias ____________________ Paralisias _________________________
Alt. linguagem ____________ Alt. viso __________ Alt. audio _________
Atrofia muscular Alt. memria Alt. concentrao Disartria
Ataxia Tremores Sncope Traumatismo craniano Diplopia
Nevralgias ___________________ Tumores __________________________
Outras alt: __________________________________________________________
___________________________________________________________________
Olhos
Alt. da viso: Miopia Hipermetropia Astigmatismo Estrabismo
Cegueira culos Lentes de contacto Dor Epfora Inflamaes
Edema palpebral Escotomas Diplopia Fotofobia Glaucoma
Observao oftalmolgica ltima consulta:______________________________
Outras alt: __________________________________________________________
___________________________________________________________________

Ouvidos
Surdez ouvido _________ Zumbidos __________ Dor _______________
Otorreia ___________ Otorragia __________ Otorrquia ____________
Otites ______________ Vertigens ___________________________________
Observao ORL ltima consulta:______________________________________
Outras alt: __________________________________________________________
___________________________________________________________________

Nariz, boca e garganta

Alt. do olfacto Epistaxis Rinorreia ___________ Sinusite _________
Amigdalites ___________ Rouquido __________ Alt. da voz __________
Alt. do paladar __________ Extraces dentrias __________ Prtese
Abcessos Piorreia Cries
Observao dentista ltima consulta:___________________________________
Outras alt: __________________________________________________________
___________________________________________________________________

Pescoo
Dor Tumefaces ____________ Bcio ___________ Massas ________
Limitao da mobilidade ___________ Fstulas ________________________
Patologia da tiride _____________Outras alt: __________________________
___________________________________________________________________
Endcrino
Poliria Polifagia Polidipsia Bcio Intolerncia ao calor
Intolerncia ao frio Tremores Alt. pilosidade Obesidade Sudao
Irritabilidade Estrias cutneas Alt. da estrutura corporal
Outras alt: __________________________________________________________
___________________________________________________________________

Ap. Musculo-esqueltico
Articulaes: Dor Edema Calor Rubor Rigidez Deformaes
Impotncia funcional _______________________________________________
Msculos: Mialgias Alt. fora muscular Restrio dos mov. Atrofia
Outras alt: __________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tracto Urinrio
Frequncia de mices: _______________ Nictria Incontinncia Disria
Poliria Polaquiria Oligria Urgncia miccional Jacto urinrio
Hematria Ardor Dor __________________________________________
Infeces ________________________ Litase renal Outras alt: __________
___________________________________________________________________

Ap.Reprodutor
DST _____________________________________________________________
Exames serolgicos Resultados _________________________________________
Actividade sexual Uso de preservativo Outras inf: ____________________
___________________________________________________________________

Corrimento uretral Leses do pnis ______________________

Dor testicular Massas testiculares _____ Infertilidade
Impotncia Disfuno erctil Alt. da lbido _________________
Outras alt: ________________________________________________
 Histria ginecolgica:
Idade de menarca ____ Ritmo ________ ltima menstruao ______
Idade de menopausa ____ Menorragias Hipermenorreias
Metrorragias Hemorragias ps-coito Dismenorreia THS ___
Amenorreia Dispareunia Infeces ____________________
Prurido Tumores ______________________________________
Cirurgias _______________________________________________
Observao ginecolgica ltima consulta:_____________________
Histria obsttrica:
Gesta____ Durao da gravidez _______ Para ____ Abortos _______
Tipo de parto_______________ Filhos vivos_____________________
Complicaes da gravidez____________________________________
Infertilidade _______ Alt. da lbido M. contracepo _________
Outras alt: ________________________________________________
_________________________________________________________

Mamas
Corrimento mamilar _____________ Alt. do mamilo ____________________
Massas __________________________ Dor Realizao do auto-exame
Amamentao Mamografia recente Ecomamria recente
Outras alt: __________________________________________________________
___________________________________________________________________

Sistema Respiratrio
Tosse _____________ Expectorao ____________ Cianose Dispneia
Pieira Farfalheira Dor Hemoptises Infeces resp ____________
Tabagismo __________________ Teste tuberculnico ____________ BCG
Outras alt: __________________________________________________________
___________________________________________________________________
 Sistema Cardiovascular
Dor torcica ____________ Dispneia Ortopneia D.paroxstica Nocturna
Palpitaes Edemas ______________ Varizes Tromboflebites _______
Dor muscular na marcha Diminuio da fora musc ular ________________
Arrefecimentos das extremidades ________ F. Raynaud Cefaleias
Outras alt: __________________________________________________________
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Tracto Gastrointestinal
Alt. do apetite ________ Modificao________ Emagrecimento ____________
Disfagia ___________ Azia Pirose Dor abdominal ________________
Dispepsia Naseas Vmitos _____________ Ictercia
Alt. transito intestinal ____________ Obstipao Diarreia
Alt. aspecto das fezes _____________Hemorridas Hrnias ___________
Intolerncia a determinado alimentos __________________________________
Meteorismo Flatulncia Hematemeses Melenas Rectorragias
Halitose Sialorreia Hx de lcera Hepatite Litase vesicular
Medicao GI _______________________________________________________
Outras alt: __________________________________________________________
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Foro Psiquitrico
Nervosismo Depresso ___________ Insnia Pesadelos Irritabilidade
Perdas de memria Agressividade Alt do comportamento ____________
Hx de doenas psiquitricas ____________________________________________
Outras alt: __________________________________________________________

Informao complementar que considere pertinente