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40.
Diagnstico microbiolgico
de las infecciones por
Mycoplasma spp. y
Ureaplasma spp.
2 0 1 1
Coordinadora: Mara Antonia Meseguer Peinado
ISBN- 978-84-615-6537-5
I
INDICE DEL DOCUMENTO CIENTFICO
1. Introduccin
II
5.2.2. Cultivo de Ureaplasma spp. y Mycoplasma hominis
5.2.2.1. Obtencin de la muestra
5.2.2.2. Transporte y conservacin de la muestra
5.2.2.3. Manejo de la muestra en su recepcin en el laboratorio
5.2.2.4. Procesamiento de la muestra
5.2.2.5. Seleccin de medios y condiciones de incubacin
5.2.2.6. Cultivos
5.2.2.7. Criterios de interpretacin de los resultados
5.2.2.8. Procedimientos adicionales a realizar en situaciones
especiales
5.2.2.9. Informacin de los resultados
5.3. Diagnstico microbiolgico no basado en el cultivo
5.3.1. Tcnicas de deteccin de antgenos
5.3.2. Sondas de ADN
5.3.3. Tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos. Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)
5.3.3.1. Consideraciones generales sobre la aplicacin de la tcnica de PCR al diagnstico
de las infecciones por micoplasmas
5.3.3.2. Micoplasmas genitales
5.3.3.2.1. Introduccin
5.3.3.2.2. Recogida, medios de transporte y conservacin
de las muestras
5.3.3.2.3. Reaccin en cadena de la polimerasa
5.3.3.2.4. Amplificacin de varias dianas. PCR multiplex
5.3.3.3. Mycoplasma pneumoniae
5.3.3.3.1. Introduccin
5.3.3.3.2. Recogida, medios de transporte y conservacin
de las muestras
5.3.3.3.3. Reaccin en cadena de la polimerasa
5.3.3.3.4. Interpretacin e informe de los resultados
5.3.3.3.5. Limitaciones del procedimiento
5.3.4. Espectroscopa RAMAN combinada con nanobastones de plata (NA-SERS)
5.3.5. Deteccin mediante tecnologa PLEX-ID
7. Bibliografa
DOCUMENTOS TCNICOS
1. PNT-M-01. Diagnstico serolgico de la neumona por Mycoplasma pneumoniae mediante la
tcnica de aglutinacin de partculas sensibilizadas
2. PNT-M-02. Procesamiento microbiolgico de las muestras respiratorias y de otras localizaciones
para cultivo de Mycoplasma pneumoniae
3. PNT-M-03. Procesamiento microbiolgico de las muestras genitourinarias y de otras procedencias
para cultivo de Ureaplasma spp. y Mycoplasma hominis
4. PNT-M-04. Deteccin de ADN de Mycoplasma pneumoniae mediante PCR en tiempo real
5. PNT-M-05. Tcnicas para la determinacin de la sensibilidad a los antibiticos de Mycoplasma
hominis y Ureaplasma spp.
III
Procedimientos en Microbiologa Clnica
Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Enfermedades
Infecciosas y Microbiologa Clnica
1
DOCUMENTO CIENTFICO
Tabla 1. Especies de Mollicutes de origen humano: tipos de mucosas que colonizan, metabolismo y patogenicidad
Tracto Patogenicidad
Especies Orofaringe genitourinario Glucosa Arginina Urea
M. pneumoniae + - + - - +
M. salivarium + - - + - -
M. orale + - - + - -
M. buccale + - - + - -
M. faucium + - - + - -
M. lipophilum + - - + - -
M. hominis + + - + - +
M. genitalium ?+a + + - - +
M. fermentans + + + + - +
M. primatum - + - + - -
M. spermatophilum - + - + - -
M. pirum ?b ?b + + - -
M. penetrans - + + + - ?
Ureaplasma spp. + + - - + +
a
?+: aunque se ha encontrado en la orofarnge, se desconoce su papel en el tracto respiratorio
b
?: desconocida
2
2. Muy escasa dotacin de vas metablicas. La Segn sus capacidades metablicas, los
completa caracterizacin de los genomas de M. micoplasmas se dividen en fermentativos y no
pneumoniae y M. genitalium ha puesto de manifiesto fermentativos. Los no fermentativos poseen una
la ausencia de los genes implicados en la sntesis de arginina dihidrolasa cuya actividad degradante de la
aminocidos y muy pocos genes para la biosntesis arginina va unida a la generacin equimolar de ATP
de vitaminas, precursores de cidos nucleicos, por fosforilizacin a nivel de sustrato, una forma no
cidos grasos y colesterol, por lo que son totalmente muy eficaz de producir energa. Los Mollicutes del
dependientes de su aporte exgeno, ya sea gnero Ureaplasma, no son fermentadores ni poseen
proveniente de las clulas del hospedador o bien de la va de la arginina dihidrolasa pero, en cambio,
los complejos y enriquecidos medios de cultivo. poseen una potente ureasa y son nicos entre los
3. ntima relacin microorganismo-hospedador, como procariotas por su requerimiento de urea para crecer.
consecuencia de lo anterior, que se manifiesta como La hidrlisis de la urea intracelular y la acumulacin
parasitismo de superficie con las clulas de los resultante de radicales amonio est acoplada a la
epitelios y clulas del sistema inmunitario y como sntesis de ATP mediante un mecanismo
localizacin intracelular, en algunas especies. quimiosttico.
Filogenticamente se relacionan con un subgrupo Los micoplasmas, presentan morfologas variables:
de bacterias grampositivas (gneros Bacillus, esfricas, filamentosas, en forma de pera, y algunas
Lactobacillus, Clostridium y, principalmente, especies patgenas poseen una estructura terminal
Streptococcus) de las que divergieron hace 600 u orgnulo para la adherencia. Adems, poseen
millones de aos mediante un largo proceso de una red de protenas en la membrana que conforman
evolucin reductiva que llev a la prdida de la pared un citoesqueleto que, adems de modular la forma,
celular y a una marcada reduccin gradual del participa en la divisin celular por fisin binaria y en
genoma. Se desconoce la naturaleza de la presin la movilidad por desplazamiento (gliding motility) de
selectiva que condujo a tal evolucin regresiva. las especies mviles.
La carencia de pared celular explica algunas La mayora de los micoplasmas viven en el
propiedades que les son nicas, tales como la hospedador como comensales de los epitelios de las
sensibilidad al choque osmtico y a los detergentes, mucosas. Las especies que se comportan como
resistencia a los antibiticos -lactmicos y la gran patgenas producen infecciones que son
plasticidad de la clula que da lugar a la formacin generalmente crnicas por naturaleza y rara vez de
de las tpicas colonias en forma de huevo frito por tipo fulminante. Todas las especies de micoplasmas
penetracin del microorganismo dentro de las humanos y animales se adhieren tenazmente a los
trabculas del agar. Presentan la estructura celular epitelios de los tractos respiratorio y urogenital,
ms sencilla, integrada por una membrana siendo un requisito previo para la colonizacin y la
plasmtica trilaminar, similar a las de las clulas infeccin. La adherencia proporciona la oportunidad
superiores, un citoplasma con ribosomas y una de lesionar a la clula hospedadora e interferir en su
molcula de ADN de doble cadena circular, metabolismo. Adems, algunas especies son
densamente empaquetada de aproximadamente 500 capaces de penetrar en una amplia variedad de
megadaltons, por lo que su aspecto es similar al de clulas humanas tanto in vitro como in vivo, con
una clula eucaritica. La membrana plasmtica est persistencia y supervivencia intracelular prolongadas
esencialmente compuesta por protenas (60-70%) y en la clula hospedadora. Consecuentemente, la
lpidos (20-30%). Los lpidos (fosfolpidos, localizacin intracelular protege a los micoplasmas
glicolpidos y esteroles), dependen de la aportacin frente a los efectos del sistema inmunitario del
exgena de cidos grasos y de colesterol por los hospedador y de los antibiticos, contribuyendo a su
tejidos del hospedador y por los medios de cultivo. difcil erradicacin y al establecimiento de
Las escasas vas metablicas, estn principalmente infecciones latentes o crnicas.
dedicadas a la generacin de energa y en mucho Aunque las bases moleculares de la patogenicidad
menor grado a proporcionar sustratos para las vas de los micoplasmas no son bien conocidas, se han
sintticas. Inteligentemente, compensan la escasez descrito factores de virulencia en casi todas las
de vas metablicas mediante la capacidad de sus especies que actan de forma directa en el proceso
enzimas para interactuar con numerosos sustratos patognico, como los que se citan a continuacin:
diferentes. A) Presencia de estructuras especializadas para la
Todos los Mollicutes tienen sistemas respiratorios adherencia (M. pneumoniae, M. genitalium, M.
truncados. Carecen del ciclo del cido tricarboxlico fermentans y M. penetrans) y la penetracin celular.
completo, no tienen quinonas ni citocromos y Muestra de la importancia de la adhesin celular
carecen de la va de la fosforilizacin oxidativa para para su supervivencia, es el hecho de que a pesar
la generacin del ATP. De modo, que los de su drstica economizacin gentica, dediquen un
mecanismos generadores de energa dan lugar a nmero significativo de genes para las protenas de
una muy baja produccin de ATP. Por el contrario, la membrana citoplsmica que evolucionarn a
producen cantidades relativamente grandes de adhesinas y a estructuras especializadas para la
productos metablicos finales, cuyos sustratos adherencia.
especficos metabolizados han tomado previamente B) Secrecin de enzimas como: fosfolipasas A1, A2
de los tejidos del hospedador. y C por los ureaplasmas (que actan sobre los
fosfolpidos de la placenta, e indirectamente sobre la
3
sntesis de las prostaglandinas desencadenantes del ntima unin entre el microorganismo y las clulas
parto y, por otra parte, alteran la funcin surfactante del epitelio respiratorio y de otros epitelios de
del pulmn del feto; secrecin de proteasas por localizaciones extrapulmonares (figura 1).
ureaplasmas, que escinden la IgA; produccin de
tirosina fosfatasa, que participa en el proceso de
interiorizacin de M. fermentans y tambin de M.
pneumoniae en las clulas del hospedador y la
secrecin de exonucleasas que permiten al
microorganismo el acceso a los nucletidos de la
clula hospedadora en todas las especies
(caracterizadas en M. pneumoniae y M. penetrans).
C) Secrecin de H2O2 y O2- (anin superxido) por M.
pneumoniae, responsables de la lesin oxidativa de
la membrana de la clula hospedadora.
D) Presencia de fracciones proteicas letales (M.
fermentans).
E) Secrecin por M. pneumoniae de una toxina
(CARDS TX) que produce los patrones
histopatolgicos en las clulas epiteliales.
F) Variaciones antignicas y de fase. Con el fin de
evadir la respuesta inmunitaria del hospedador y Figura 1. Mycoplasma pneumoniae. Orgnulos para
pasar desapercibidos, los micoplasmas han la adherencia. Visualizacin por microscopa electrnica de
desarrollado un sistema altamente eficaz de barrido. (Tomada de Waites KB, et al. Future Microbiol
variacin de los principales antgenos y lipoprotenas 2008, con permiso de los autores)
de la superficie de su membrana, consistente en
variaciones de fase y tamao, que se originan El proceso de evolucin reductiva que dio lugar a
mediante la reordenacin de elementos genticos su mnimo genoma sugiere un comportamiento tpico
repetidos en las secuencias del ADN. de patgeno intracelular facultativo, que ha sido
G) Efecto inmunomodulador sobre el sistema refrendado en diferentes estudios in vitro, aunque no
inmunitario del hospedador. Adems de la induccin in vivo, con la demostracin de la invasin,
de una respuesta de anticuerpos especficos, los replicacin y persistencia intracelular del
micoplasmas pueden producir una respuesta microorganismo durante largos perodos de tiempo.
inmunitaria lesiva con exacerbacin de la Igualmente, algunas de las caractersticas clnicas de
enfermedad por su capacidad de estimular las infecciones por M. pneumoniae, como
(proliferacin) o suprimir a varias estirpes de infecciones latentes o crnicas, dificultad en la
linfocitos de forma policlonal e inespecfica. erradicacin del microorganismo y evasin de la
H) Induccin de una amplia variedad de citocinas por respuesta inmunitaria del hospedador, son
activacin de macrfagos, monocitos, clulas concordantes con lo que podra esperarse de un
endoteliales, clulas epiteliales y otras clulas, patgeno intracelular.
dando lugar a la expresin y secrecin de las 3.1.2. Factores de patogenicidad. Clsicamente, se
principales citocinas proinflamatorias (TNF-, IL-1, ha considerado que el curso clnico de la infeccin
IL1, IL-6, IL-8, IL-12, IL-16, IL-18, etc.) as como por M. pneumoniae corresponde ms a las
interfern-. respuestas inflamatorias e inmunitarias del
I) Capacidad de penetracin intracelular. En la ltima hospedador que a los efectos histopatolgicos
dcada ha quedado demostrada la presencia directos causados por el microorganismo, lo cul es
intracelular de organismos de algunas especies (M. cierto; sin embargo, en la actualidad se conocen
pneumoniae, M. genitalium, M. fermentans y M. varios determinantes de patogenicidad del
penetrans) con distribucin citoplsmica y en las microorganismo que contribuyen de forma activa a la
regiones perinucleares de una amplia gama de tipos patogenia de la infeccin.
de clulas humanas. La citoadherencia al epitelio ciliado bronquial del
hospedador se considera el principal factor de
3. INFECCIONES POR Mycoplasma pneumoniae virulencia y el paso esencial para el inicio del
3.1. INFECCIONES RESPIRATORIAS proceso infeccioso. Est mediada por el orgnulo de
3.1.1. Introduccin. M. pneumoniae es la especie adherencia, complejamente constituido por una
humana mejor conocida y ms estudiada. Patgeno protena de 160-kDa denominada P1, que es la
intracelular facultativo, su genoma consta de slo adhesina principal y el componente antignico
816.394 bp y 687 genes codificadores de protenas. mayor, y otras varias adhesinas accesorias
Genera ATP mediante la fermentacin de la glucosa denominadas HMW1, -2 y -3, P90, P40, P30, B, C,
con formacin de cido lctico y cido actico como que actan coordinadamente entre s y con la
productos finales y reduce el tetrazolio. protena P1 en la formacin, ensamblamiento y
Las clulas de M. pneumoniae adquieren una estabilizacin del orgnulo. Una vez adherido, M.
forma tpica, elongada, con una estructura terminal pneumoniae interacta con varios tipos de
en punta, u orgnulo para la adherencia para la receptores de la membrana de la clula
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hospedadora, tales como los sialoglicoconjugados, horas, efectos citopticos totalmente superponibles a
glicoprotenas libres de cido silico y glicolpidos los causados por la generacin de radicales perxido
sulfatados. Tambin participan en el proceso de y superxido.
adherencia un complejo formado por varias protenas Por otra parte, la toxina tiene un comportamiento
adicionales (incluidas P-41 y P-24) situadas en la altamente inmunognico, dando lugar a una
base de la estructura terminal, adems de una respuesta de anticuerpos anti toxina-CARDS mucho
subpoblacin de protenas citoplsmicas, entre las ms potente que la inducida por la protena P1.
que se encuentran el factor Tu de elongacin y la Tambin, es potente inductora de citocinas
subunidad de la piruvato deshidrogenasa, que se proinflamatorias.
trasladan a la superficie de la membrana de M. Otro factor de virulencia de M. pneumoniae es la
pneumoniae para unirse de forma selectiva a la recientemente descrita nucleasa citotxica (Mpn 133)
fibronectina y la mucina de la mucosa respiratoria. asociada a su membrana, dependiente de Ca2+ y que
Una vez establecida la ntima unin entre el contiene una regin rica en serina, lisina y cido
micoplasma y las clulas del epitelio, M. pneumoniae glutmico (regin EKS) que es nica entre las dems
secreta e introduce en la clula radicales perxido de especies de micoplasmas, y que es esencial para su
hidrgeno y anin superxido, que se unen a las paso a travs de las membranas citoplsmica y
molculas endgenas de oxgeno txico generadas nuclear de la clula parasitada, as como para su
por la propia clula hospedadora aumentando su posterior distribucin en el citoplasma y regiones
concentracin. Al mismo tiempo, estos radicales perinucleares e intranucleares de las clulas de las
inyectados actan inhibiendo las enzimas catalasa y vas areas.
superxido dismutasa de las clulas del hospedador, Tradicionalmente considerado como un patgeno
reduciendo de esta manera la degradacin extracelular, en la ltima dcada ha quedado
enzimtica de los perxidos endgenos producidos demostrada la presencia intracelular de organismos
por la clula y por el micoplasma, contribuyendo a la de M. pneumoniae intactos, distribuidos por el todo el
produccin de la lesin oxidativa de los fosfolpidos citoplasma y en las regiones perinucleares, as como
de la membrana. Igualmente, una cinasa/fosforilasa su replicacin y supervivencia intracelular durante
(HPrK) de M. pneumoniae, dependiente del largos perodos de tiempo (figura 2). Se sugiere que
metabolismo del glicerol, parece estar involucrada en M. pneumoniae pueda utilizar su mecanismo de
la produccin de perxido y en la virulencia. Adems, unin a la protena A surfactante no slo para
el perxido de hidrgeno producido por el introducir la toxina CARDS, sino tambin para la
microorganismo activa tambin una va de seales penetracin en el interior de una amplia gama de
dependiente de una tirosina cinasa que produce una clulas y tejidos del hospedador poseedores de los
activacin aberrante del sistema inmunitario. Las receptores para hSPA, como los macrfagos
consecuencias del efecto txico sobre la membrana alveolares, clulas alveolares de tipo II, glndulas de
de la clula epitelial se manifiestan a las 24 horas la submucosa de las vas respiratorias y clulas
mediante ciliostasis, vacuolizacin, marginacin de la epiteliales de localizaciones extrapulmonares. Por
cromatina y exfoliacin progresivas, que terminan medio de esta va M. pneumoniae puede establecer
con la descamacin celular completa y la prdida de una residencia privilegiada, que podra dar lugar a la
la integridad del epitelio respiratorio a las 48-72 diseminacin de la infeccin primaria, o al
horas. establecimiento de una enfermedad crnica,
Recientemente (2006), se ha identificado y situaciones, todas ellas, coincidentes con los
caracterizado en M. pneumoniae una toxina ADP cuadros clnicos asociados a la infeccin por este
ribosilante, denominada toxina del sndrome de microorganismo.
insuficiencia respiratoria adquirido en la comunidad
(CARDS, Community Adquired Respiratory Distress
Sndrome Toxin) que constituye un factor de
virulencia nico de este microorganismo. Esta toxina
es una protena de 68 kDa que posee actividad
adenosin-difosfato (ADP)-ribosiltransferasa, similar a
la de la toxina de Bordetella pertussis. Se localiza en
la membrana y mayoritariamente en el citoplasma de
M. pneumoniae. Una vez adherido a la clula del
epitelio, la toxina es liberada en las interfases de
ambas membranas, donde interacciona con la
protena surfactante A (hSPA), componente de la
matriz extracelular de la mucosa respiratoria, y a la
que se une especficamente. Esta unin, facilita la
introduccin de la toxina en el interior de las clulas Figura 2. Clulas de neuroblastoma N2-A. Localizacin
diana, dando lugar a la ADP ribosilacin de las intracitoplsmica de M. pneumoniae marcado con FITC
protenas, as como a la subsecuente ciliostsis y (isotiocianato de fluorescena) a las 48 horas postinfeccin.
vacuolizacin de su citoplasma, marginacin de la Visualizacin mediante microscopa confocal.
cromatina y final desestructuracin de la integridad Barra = 100 m. En amarillo, M. pneumoniae; en rojo, los
citoplasmas celulares y en rosa, los ncleos celulares.
del epitelio respiratorio en un perodo de 48-72 (Tomada de Meseguer MA, et al. Infec Genet Evol 2003)
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3.1.3. Patogenia de la infeccin. Una vez en el citocinas, mayores sern la lesin pulmonar y la
tracto respiratorio, M. pneumoniae gracias a su gravedad del cuadro clnico. En el hospedador
movilidad por deslizamiento, alcanza la base de las inmunocompetente, se produce, adems, una
clulas ciliadas a los 2 minutos de la inhalacin del respuesta inmunitaria con formacin de anticuerpos
aerosol infectado y procede a adherirse, con la especficos de duracin limitada, por lo que las
consiguiente introduccin en la clula epitelial de reinfecciones son frecuentes y el microorganismo, a
molculas de perxido de hidrgeno, anin veces, persiste, convirtiendo a los pacientes en
superxido y la toxina CARDS. A continuacin, la portadores a largo plazo.
exposicin apical de las clulas epiteliales y 3.1.4. Epidemiologa. La infeccin por M.
endoteliales al micoplasma, produce la secrecin por pneumoniae puede afectar a los tractos respiratorios
parte de estas clulas de molculas de adhesin superior e inferior. La distribucin de la infeccin es
intercelular ICAM-1 e ICAM-2, que a su vez provocan mundial y se produce en personas de todas las
el reclutamiento de linfocitos, monocitos, macrfagos edades. La transmisin del microorganismo a travs
y neutrfilos en el punto de la infeccin. de aerosoles, requiere un contacto muy prximo
Reclutamiento, al que tambin contribuye el propio entre las personas y se ve facilitado por la tos
M. pneumoniae, mediante quimiotaxis de estas persistente y el largo perodo de incubacin despus
clulas. De esta manera, se inicia el foco de la exposicin (2 a 3 semanas). La infeccin es
inflamatorio. endmica todo el ao, pero aumenta durante la
Las lipoprotenas de la membrana celular de M. primavera y en el paso del otoo al invierno, con
pneumoniae activan e inducen de forma directa la produccin de epidemias cclicas cada 3 a 5 aos
produccin de citocinas (TNF-, IL-1, IL-6, IL-8, IL- que, a su vez, tienen un perodo de duracin de 1 2
18 e interfern-) a partir de los leucocitos de la aos. La diseminacin del microorganismo entre los
sangre perifrica, clulas de los epitelios miembros de una familia se realiza de forma gradual,
respiratorios, monocitos, macrfagos y de los con una tasa de ataque del 30%, siendo muchos de
neumocitos tipo II de los alvolos pulmonares, que ellos asintomticos. Es frecuente la aparicin de
modulan la actividad inflamatoria a nivel local. Este brotes de infeccin respiratoria en instituciones
proceso da lugar a un exudado compuesto por cerradas o semicerradas, instalaciones militares,
neutrfilos y linfocitos activados que proliferan comunidades religiosas y colegios, donde la tasa de
intensamente, dando lugar a la formacin de un ataque del micoplasma es ms elevada (25-71%)
infiltrado celular inflamatorio local, que en las que en el ncleo familiar.
radiografas de trax se visualiza como tpicos M. pneumoniae es uno de los agentes etiolgicos
infiltrados pulmonares peribronquiales y de la neumona adquirida en la comunidad (NAC) en
perivasculares. Dentro del infiltrado linfocitario, los personas de todas las edades, con gravedad clnica
micoplasmas opsonizados por el complemento y los variable. No presenta diferencias significativas en las
anticuerpos son posteriormente fagocitados por los tasas de infeccin en nios, adultos y personas de
macrfagos activados, limitndose el crecimiento del edad avanzada (15-30%). Sin embargo, debido a los
microorganismo. numerosos casos de NAC que se tratan de forma
Las citocinas IL-8 e IL-18 desempean un papel ambulatoria, es muy probable que la incidencia de
crucial en el desarrollo de la neumona y se neumonas por M. pneumoniae est infraestimada.
relacionan directamente con la gravedad de la Atendiendo a la incidencia de la infeccin
enfermedad. La citocina IL-8, funciona como un respiratoria por M. pneumoniae por grupos de edad,
activador de neutrfilos y la IL-18, funciona como un en el subgrupo de los nios, la incidencia ms baja
activador de clulas T con la consiguiente se da en los nios menores de 1 ao y la ms alta en
produccin de la cascada de citocinas de los dos los preescolares de edades comprendidas entre los
tipos de clulas Th-1 y Th-2. El predominio de una 3 y los 5 aos, seguida por la incidencia en los
respuesta inflamatoria del tipo Th-2 y sus citocinas escolares entre los 6 y 12 aos. En el subgrupo de
correspondientes (IL-4, IL-5) en las vas respiratorias los individuos adultos, la incidencia es
puede contribuir a la patognesis y reactivacin del significativamente mayor (p <0,001) en los mayores
asma o al mantenimiento de una inflamacin e de 70 aos que en los otros subgrupos de edad. Es
hiperreactividad crnica de las vas respiratorias. interesante destacar que la prevalencia de neumona
La produccin local de citocinas y la activacin de por M. pneumoniae en los ancianos hospitalizados
los linfocitos proliferados en el punto de la infeccin es la segunda detrs de Streptococcus pneumoniae.
puede tanto minimizar la enfermedad, ya que la La inmunidad producida por la infeccin no es
infiltracin celular inflamatoria acta como una duradera y las reinfecciones a lo largo de la vida no
barrera limitante que impide la diseminacin del son infrecuentes. Los aislados de M. pneumoniae se
microorganismo fuera del tracto respiratorio, como pueden agrupar en dos subtipos, P1 y P2, basados
exacerbar la enfermedad a travs del desarrollo de en 2 grupos genmicos de la adhesina P1, que
una hipersensibilidad inmunolgica, con aumento de corresponden a diferencias en las secuencias de
la lesin del epitelio respiratorio y de la inflamacin. aminocidos y nucletidos. Ya que los dos subtipos
Es decir, la neumona es la consecuencia de la parecen alternar en las sucesivas epidemias de la
respuesta inmunitaria local y limitante del infeccin por M. pneumoniae, la variacin en la
hospedador, de modo que cuanto mayor sea la adhesina P1 podra estar asociada con el desarrollo
respuesta inmunitaria celular y la produccin de de anticuerpos especficos de corta duracin frente a
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un subtipo determinado y a las reinfecciones sntomas. Muy infrecuentemente puede complicarse
frecuentes con el otro subtipo alternante. con empiema.
M. pneumoniae, puede persistir durante perodos En los nios muy pequeos, la infeccin por M.
de tiempo variable en el tracto respiratorio de pneumoniae puede causar hasta un 5% de casos de
pacientes clnicamente recuperados de la infeccin bronquiolitis; por debajo de los 5 aos de edad, suele
tras un tratamiento adecuado, que quedan como manifestarse con rinitis y jadeo, mientras que la
reservorio a partir del cual puede diseminarse la progresin a neumona es relativamente infrecuente.
infeccin. En los nios entre 5 y 15 aos de edad lo ms
3.1.5. Manifestaciones clnicas. La infeccin por frecuente es el desarrollo de bronconeumona con
M. pneumoniae se puede manifestar en el tracto afectacin de uno o ms lbulos, que en ocasiones
respiratorio superior, en el inferior o en ambos. La requiere hospitalizacin. En los adultos, son ms
afectacin de ambos tractos puede presentarse de frecuentes las infecciones leves o asintomticas y la
forma simultnea o bien secuencial. La infeccin bronconeumona con afectacin de uno o ms
respiratoria tpica causada por M. pneumoniae lbulos (3-10% de los infectados).
consiste en un sndrome de desarrollo lento y Slo un 5% de los adultos con neumona por M.
gradual consistente en faringitis, ocasionales otitis pneumoniae requiere hospitalizacin. Por el
media y miringitis bullosa y, eventualmente, contrario, la neumona por M. pneumoniae en las
afectacin prolongada del tracto respiratorio inferior, personas de edad avanzada suele ser grave
que puede progresar a neumona primaria atpica, requiriendo hospitalizacin. En muy raras ocasiones,
con fiebre e infiltrados pulmonares en ambas bases. la infeccin se puede presentar en individuos, por
En un 50% de los casos, la infeccin por M. otra parte sanos, como un cuadro fulminante con
pneumoniae se manifiesta slo en el tracto afectacin multiorgnica y curso fatal.
respiratorio superior y puede ser asintomtica en un
20% de los individuos, incluso con deteccin por 3.2. MANIFESTACIONES EXTRAPULMONARES
PCR del microorganismo en los pulmones, situacin Entre el 7-25% de las personas infectadas por M.
que suele darse especialmente en los pacientes con pneumoniae pueden presentar complicaciones
asma subyacente. extrapulmonares. stas pueden aparecer antes,
Las manifestaciones clnicas de la infeccin durante o despus del cuadro respiratorio o, incluso,
respiratoria por M. pneumoniae no presentan signos no encontrarse antecedente respiratorio alguno,
o sntomas especficos que los diferencien de las pudiendo afectar a la gran mayora de los rganos
infecciones causadas por virus u otras bacterias del cuerpo. Con frecuencia, algunas manifestaciones
causantes de NAC, en particular Chalmydophila tienen relevancia clnica y una gravedad mayor que
pneumoniae. Las manifestaciones ms frecuentes el cuadro respiratorio. En general, los sndromes
incluyen dolor de garganta, ronquera, fiebre, tos neurolgicos son autolimitados y de buen pronstico,
inicialmente seca pero que puede volverse aunque puede haber secuelas permanentes en el
productiva al cabo de varios das, cefalea, 30% de los casos.
escalofros, rinorrea, mialgias, otalgia y malestar 3.2.1. Patogenia. El mecanismo de produccin no es
general. La tos, el sntoma ms frecuente y con bien conocido. Durante mucho tiempo se ha sugerido
frecuencia muy persistente, representa la que las reacciones autoinmunes eran las
manifestacin de la traqueobronquitis, que es la responsables de muchas de las complicaciones
forma clnica ms frecuente de la infeccin. En los extrapulmonares. Sin embargo, la documentacin de
estadios iniciales va asociada con congestin de las la presencia de M. pneumoniae, mediante cultivo y
vas respiratorias superiores, sntomas gripales y aislamiento y/o deteccin por PCR, en muestras de
faringitis. sangre, lquido sinovial, lquido pericrdico, lquido
La neumona, slo se produce en el 3-10% de los cefalorraqudeo y vesculas cutneas, pone de
individuos infectados. Cursa con fiebre de mayor manifiesto la diseminacin bacterimica del
grado, tos de tipo tosferinoide y disnea (en los microorganismo y la invasin directa de rganos y
casos ms graves). Al inicio de la neumona puede tejidos.
no haber ningn hallazgo en la auscultacin. Ms Recientemente, atendiendo al mecanismo de
tarde, pueden escucharse algunos estertores, produccin a nivel del tejido/rgano diana, se ha
sibilancias expiratorias o ambos. No suele haber propuesto la clasificacin de las manifestaciones
signos de consolidacin al quedar los alvolos libres. extrapulmonares en tres categoras:
La radiografa de trax suele establecer el 1) Manifestaciones de tipo directo: las
diagnstico mediante la presencia de infiltrados lipoprotenas de la membrana celular de M.
peribronquiales en uno o ms lbulos, que pneumoniae, diseminado por micoplasmemia a
corresponden a la reaccin inflamatoria local con cualquier rgano distante, inducen la produccin
acmulos linfocitarios. En los casos no complicados, local de citocinas inflamatorias causantes del
el curso de la enfermedad es de carcter benigno proceso inflamatorio en el tejido diana. M.
(neumona ambulatoria), la fiebre dura una pneumoniae puede pasar a la circulacin
semana, mientras que la tos y la astenia persisten sangunea o linftica a travs de las fisuras
durante dos semanas o ms. El tratamiento producidas por el TNF- en las uniones laterales
antibitico, generalmente, acorta la duracin de los de las clulas daadas del epitelio respiratorio.
7
2) Manifestaciones de tipo indirecto: causadas detectado (por PCR) con mayor frecuencia el
por modulacin inmunitaria, principalmente por una genoma de M. pneumoniae en el LCR, lo que
reaccin de autoinmunidad producida por sugiere un mecanismo de tipo directo, mientras
reacciones cruzadas entre los componentes de la que en las de comienzo tardo el mecanismo es de
clula bacteriana (glicoprotenas y glicolpidos) y tipo indirecto, por autoinmunidad. En la encefalitis
los de las clulas humanas. Tambin por de comienzo precoz, se encuentran
formacin de complejos inmunes. significativamente elevadas en el LCR las citocinas
3) Manifestaciones causadas por alteraciones IL-8 e IL-18, importantes mediadores de la
vasculares: de tipo oclusin vascular. M. inflamacin de produccin intratecal, mientras que
pneumoniae induce vasculitis o trombosis, o en la de comienzo tardo slo se eleva la IL-8. En
ambas, con o sin estado de hipercoagulabilidad cuanto al mecanismo de autoinmunidad, en la
sistmica, que dan lugar al proceso patolgico en encefalitis de comienzo tardo se han
el tejido diana. En esta categora pueden intervenir documentado anticuerpos anti-ganglisido, as
los dos mecanismos anteriores, directo e indirecto; como la sntesis intratecal de anticuerpos
el M. pneumoniae, diseminado hematgenamente especficos frente a M. pneumoniae sin disrupcin
puede afectar localmente a la pared vascular por de la barrera hematoenceflica. Igualmente se han
induccin de citocinas (TNF-) y quimiocinas (IL- invocado los mecanismos de tipo directo y la lesin
8), que causan vasculitis local y/o oclusin vascular para explicar la implicacin de M.
vascular trombtica sin estado de pneumoniae en cuadros de encefalomielitis aguda
hipercoagulabilidad sistmica (tipo directo). diseminada.
Alternativamente, se puede producir una oclusin Necrosis bilateral del ncleo estriado y
vascular trombtica generalizada como resultado encefalopata necrosante. En estas afecciones
de un estado de hipercoagulabilidad sistmica, del sistema nervioso central, se ha detectado el
producido a travs de la activacin de mediadores genoma de M. pneumoniae en el LCR, as como
tales como el complemento y un dmero-D de la lesin vascular local, por lo que es posible que el
fibrina (tipo indirecto). microorganismo cause el dao vascular por medio
Estos tres tipos de mecanismos no son de la induccin de citocinas y quimiocinas que,
excluyentes entre s, pudindose dar los tres posteriormente, conducen a la oclusin vascular.
simultneamente en el mismo rgano. Ictus/accidente cerebrovascular. Se ha aislado
Un aspecto importante, es el hecho de que la M. pneumoniae y detectado su genoma en el LCR
bacteriemia por M. pneumoniae (prerrequisito para el de pacientes, adultos y nios, con este cuadro, por
mecanismo de tipo directo) se produce con mayor lo que se sugiere que M. pneumoniae causara la
frecuencia en ausencia de neumona, lo que refuerza lesin vascular local que llevara a la oclusin en
el papel de barrera de los infiltrados pulmonares. ausencia de un estado de hipercoagulabilidad
3.2.2. Manifestaciones clnicas sistmica.
Manifestaciones neurolgicas: Alteraciones de la mdula espinal:
Son las manifestaciones extrapulmonares ms Mielitis transversa. Manifestacin extrapulmonar
frecuentes y ms graves de la infeccin por M. relativamente frecuente, en la que al igual que en
pneumoniae. Alrededor del 7% de los pacientes las entidades anteriormente descritas se ha
hospitalizados con neumona por M. pneumoniae, detectado el genoma de M. pneumoniae en el
presentan complicaciones neurolgicas de gravedad LCR, sugirindose la hiptesis de una oclusin
variable. La mayora, aparecen 1 2 semanas vascular. Se ha propuesto un mecanismo de tipo
despus del comienzo del cuadro respiratorio, que directo en las de comienzo precoz y un mecanismo
no siempre corresponde a una neumona, y el 20% o de tipo indirecto en las de comienzo tardo.
ms de los pacientes no presentan un diagnstico Sndrome de Guillain-Barr. Es bien conocida la
previo de infeccin respiratoria. asociacin de este sndrome con la infeccin por
Segn su localizacin anatmica se clasifican en: las M. pneumoniae, de manera que este
que afectan al cerebro, alteraciones de la mdula microorganismo es el segundo agente causal
espinal y alteraciones de los nervios perifricos. (15%) de este sndrome, despus de
Manifestaciones neurolgicas que afectan al Campylobacter jejuni (26%). Generalmente
cerebro: reconocido como alteracin inmunolgica, implica
Encefalitis. La encefalitis por M. pneumoniae es la produccin de lesiones extensas de la mdula
ms frecuente en los nios que en los adultos y no espinal y de los nervios perifricos. El mecanismo
suele acompaarse de sntomas respiratorios. patognico consiste en un proceso de
Estudios a larga escala han demostrado que desmielinizacin autoinmune desencadenado por
constituye la causa ms frecuente de encefalitis el microorganismo y mediado por la produccin de
peditrica. autoanticuerpos frente al galactocerebrsido (Gal-
El mecanismo patognico debe ser multifactorial C) y al ganglisido (GM1), antgenos principales de
y en relacin a ste, las encefalitis por M. la mielina, que, a su vez, tambin forman parte de
pneumoniae pueden clasificarse en encefalitis de los glicolpidos de la membrana de M.
comienzo precoz (dentro de los 7 das del inicio de pneumoniae. No obstante, tambin se ha
la fiebre) y de comienzo tardo (despus de los 8 documentado el aislamiento de M. pneumoniae en
das). En la encefalitis de comienzo precoz se ha el LCR de un paciente con este sndrome.
8
Meningitis. M. pneumoniae se ha aislado y infrecuente como grave. El mecanismo de
detectado por PCR a partir del LCR de pacientes produccin establecido consiste en la produccin de
con meningitis asptica. Igualmente, se han anticuerpos IgM que reaccionan frente a los
encontrado concentraciones elevadas de IL-8 e IL- antgenos Ii de los glicolipdicos de la superficie de
18 en el LCR, por lo que se piensa que los eritrocitos y de M. pneumoniae. Tambin se
corresponde a una manifestacin extrapulmonar sugiere que el antgeno eritrocitario acte como un
de tipo directo producida por una micoplasmemia receptor de superficie para el microorganismo,
previa. produciendo directamente la hemlisis.
Alteraciones en los nervios perifricos: La coagulacin intravascular diseminada, es una
En el curso de la infeccin por M. pneumoniae, se manifestacin espordica y con frecuencia fatal,
han comunicado neuropatas perifricas y representativa del tipo de complicacin de tipo
radiculopatas varias como la afectacin de los indirecto por oclusin vascular con estado de
nervios craneales, incluida la afectacin del octavo hipercoagulabilidad sistmica. Se debe a una
par craneal con prdida brusca de la audicin, la alteracin inmunitaria que conduce a la activacin de
parlisis de los abductores, neuritis ptica, los mediadores qumicos y a la induccin de la
neuropata del plexo braquial y parlisis de los actividad procoagulante.
nervios frnico y recurrente. Se desconoce el Manifestaciones musculoesquelticas:
mecanismo patognico, aunque lo ms probable es Es clsica la descripcin de artritis, sin neumona, en
que sea inmunolgico. pacientes con deficiencias primarias de
Manifestaciones cardiovasculares: inmunoglobulinas o en tratamiento con terapia
Infrecuentes (1-8,5%), incluyen pericarditis, derrame inmunosupresora, en los que se ha aislado o
pericrdico con o sin taponamiento cardaco, detectado M. pneumoniae en el lquido sinovial.
endocarditis, miocarditis, alteraciones de la Tambin, se presenta en individuos
conduccin y la enfermedad de Kawasaki, inmunocompetentes y no es infrecuente en lactantes
relativamente frecuente en los pases asiticos y nios pequeos. Se especula que su mecanismo
(Japn, Tailandia) y muy infrecuente en los pases de produccin sea de tipo directo, por diseminacin
occidentales. hematgena y produccin de inflamacin local por
En la pericarditis, con frecuencia se puede aislar o las abundantes clulas productoras de citocinas que
detectar (PCR) M. pneumoniae en el lquido o tejido se encuentran en el tejido sinovial.
pericrdico. En la endocarditis, se ha aislado M. Manifestaciones renales:
pneumoniae a partir de la sangre, lo que sugiere que Aunque muy infrecuentes, se han descrito casos de
en ambas manifestaciones el mecanismo patognico glomerulonefritis aguda, fracaso renal y nefritis
es de tipo directo, a travs de una bacteriemia. tubulointersticial. El mecanismo de produccin es de
La enfermedad de Kawasaki como manifestacin de tipo indirecto, apelndose a la capacidad de M.
la infeccin por M. pneumoniae se suele asociar a pneumoniae para formar complejos inmunes
neumona y a disfuncin heptica y aunque no se circulantes.
conoce bien el mecanismo de patogenicidad, se
sugiere que sea del tipo indirecto, causado por 3.3. PAPEL DE Mycoplasma pneumoniae EN
modulacin inmunitaria. OTRAS ENTIDADES CLNICAS
Manifestaciones dermatolgicas: Enfermedad pulmonar crnica y asma. M.
Constituyen las manifestaciones extrapulmonares pneumoniae, al igual que otras especies de
ms frecuentes (hasta en el 25% de los pacientes) micoplasmas que infectan animales, tiene la
de la infeccin por M. pneumoniae. Comprenden capacidad de inducir estados de enfermedad crnica
exantemas leves (maculopapulares, vesiculares, en los que la eliminacin del microorganismo es
petequiales, urticariformes) autolimitantes y extremadamente difcil debido a su localizacin
exantemas graves (eritema exudativo multiforme, intracelular, efectos inmunomoduladores y
sndrome de Stevens-Johnson y sndrome de Lyell). variaciones de los antgenos de superficie.
El sndrome de Stevens-Johnson se considera Se sospecha que M. pneumoniae pueda jugar un
manifestacin de tipo directo, ya que M. pneumoniae papel en algunas enfermedades crnicas como la
ha sido aislado a partir de las vesculas bullosas. Por artritis reumatoide del adulto, la artritis idioptica
el contrario, el eritema multiforme, la urticaria y la juvenil, la enfermedad de Crohn y el asma.
prpura anafilactoide podran corresponder a Asma. M. pneumoniae aparece implicado tanto en la
manifestaciones extrapulmonares de tipo indirecto, patogenia como en la exacerbacin de los ataques
con un mecanismo de patogenicidad que implica agudos. Evidencias que lo apoyan son el mayor
mecanismos inmunolgicos como la alergia o la aislamiento del microorganismo de individuos
autoinmunidad. asmticos que de los sanos, la buena respuesta de
Manifestaciones hematolgicas: la funcin pulmonar en los asmticos con infeccin
La produccin de anemia sin significacin clnica y la demostrada por M. pneumoniae al tratamiento con
induccin de crioaglutininas son fenmenos macrlidos, y la induccin por M. pneumoniae de
frecuentes (50%) durante el curso de la infeccin, sin mediadores inflamatorios implicados en la patogenia
embargo la anemia hemoltica autoinmune, que es la del asma como la IgE, la IL-4, la substancia P,
manifestacin extrapulmonar de tipo indirecto ms neuroquinina, e IL-5, que pueden jugar un papel en
conocida de la infeccin por M. pneumoniae, es tan las exacerbaciones y en el jadeo. Adems, la
9
infeccin crnica por M. pneumoniae en modelos de individuos sanos y, ms raramente, en lquido
ratas ha demostrado la produccin de neumona, la amnitico y en asociacin con corioamnionitis. Sin
estimulacin de la produccin de citocinas, embargo, su significacin clnica no est clara y no
hiperreactividad de las vas areas y un proceso se reconoce como patgeno del tracto urogenital.
inflamatorio predominantemente de tipo Th2. M. hominis y Ureaplasma spp. son las especies que
Alteraciones del sistema inmunitario. Los con mayor frecuencia colonizan el tracto urogenital
pacientes con hipogammaglobulinemia, humano pudiendo ser aisladas de hombres y
especialmente los nios, presentan un mayor riesgo mujeres asintomticos. La colonizacin por
de padecer episodios repetidos o infecciones Ureaplasma spp. en el varn oscila entre el 3-56%, y
respiratorias crnicas por M. pneumoniae por M hominis entre el 0-13 %; mientras que en la
acompaadas de artritis. En ausencia de inmunidad mujer, la colonizacin por Ureaplasma spp. oscila
humoral protectora frente al microorganismo, se entre el 8,5-77% (siendo especialmente elevada
produce diseminacin de la infeccin a otros lugares durante el embarazo) y del 0-31% por M. hominis.
extrapulmonares, especialmente las articulaciones, El porcentaje de colonizacin en ambos sexos se
de las que se ha aislado el microorganismo. relaciona con la actividad sexual, edad, y nivel
Igualmente, los nios con asplenia funcional, socioeconmico. Partiendo de estos datos, es
alteracin del sistema inmunitario por drepanocitosis, evidente que estos microorganismos tienen una
los nios con diferentes tipos de condiciones prevalencia elevada, particularmente en la mujer. Por
inmunosupresoras y los nios con sndrome de otra parte, hay que tener en cuenta que en muchas
Down, presentan un riesgo mayor de infectarse con circunstancias clnicas el uso de antibiticos activos
M. pneumoniae y desarrollar cuadros de neumona frente a otros microorganismos patgenos
fulminante. (penicilinas, cefalosporinas), e inactivos frente a
micoplasmas, pueden seleccionar a estos
4. INFECCIONES POR MICOPLASMAS microorganismos y favorecer un recuento de
UROGENITALES colonias ms elevado, sin que ello implique un papel
4.1. INTRODUCCIN como causantes de la enfermedad.
El grupo de microorganismos denominados Obviamente, la colonizacin del tracto urogenital
micoplasmas genitales, por su localizacin en las por M. hominis y Ureaplasma spp. plantea
mucosas del tracto urogenital, incluye las especies, dificultades en la valoracin de su aislamiento a
M. hominis, Ureaplasma spp. (con sus dos partir de muestras procedentes del tracto
biovariedades: U. parvum y U. urealyticum) y M. genitourinario inferior, siendo necesario el empleo de
genitalium. Otras especies que tambin se localizan mtodos de cultivo cuantitativos y el establecimiento
en el tracto urogenital son M. penetrans, M. de puntos de corte que permitan diferenciar
spermatophilum y M. fermentans. colonizacin de infeccin, as como procedimientos
Todos estos micoplasmas, pueden colonizar con de obtencin de las muestras que eviten el paso a
mayor o menor frecuencia el tracto genitourinario de travs de tramos colonizados.
las personas sanas, sexualmente activas. Sin
embargo, M. hominis, Ureaplasma spp. y M. 4.2. FACTORES DE PATOGENICIDAD
genitalium se han asociado definitivamente con La mayora de las infecciones por micoplasmas se
enfermedad y potencial implicacin en la patologa limitan a las superficies mucosas, donde se
del tracto urogenital de los adultos, del embarazo, encuentran en estrecha relacin y adheridos a las
del parto, del feto y del neonato. Existe abundancia clulas epiteliales del hospedador. Algunas especies,
de datos sobre el papel patgeno de algunas de particularmente M. fermentans, M penetrans y M.
estas especies en determinados cuadros infecciosos. genitalium, invaden las clulas del hospedador y los
Mientras que M. genitalium es un patgeno microorganismos residen intracelularmente.
reconocido de transmisin sexual en varones y Raramente se diseminan, a menos que exista una
mujeres, M. spermatophilum, especie muy alteracin de las defensas del hospedador, como
infrecuente, no parece presentar ninguna implicacin sucede durante el desarrollo del feto y el recin
clnica. Ambas especies tienen un comportamiento nacido pretrmino. Algunas especies como M.
extremadamente fastidioso en los cultivos, por lo que genitalium y M. penetrans poseen orgnulos para la
su deteccin se realiza slo mediante tcnicas de adherencia especiales que facilitan la citoadherencia
amplificacin de cidos nucleicos. y la penetracin celular, mientras que las protenas
M. penetrans, especie capaz de invadir de citoadherencia de M. hominis y Ureaplasma spp.
activamente diversos tipos de clulas, presenta una no estn organizadas en orgnulos especficos. En
estricta asociacin con individuos infectados por el M. hominis se han descrito protenas de
VIH y aunque en la actualidad se desconoce el tipo citoadherencia que incluyen dos polipptidos de
de implicacin clnica, se sugiere un papel de superficie, P50 y P100 que favorecen la adherencia
cofactor en la progresin de la enfermedad por su a las clulas eucariotas. Tambin posee otra
contribucin en el deterioro del sistema inmunitario. protena superficial, llamada antgeno variable
M. fermentans, especie directamente relacionada asociado a la adherencia (Vaa), que favorece la
con el SIDA y localizada en los rganos slidos de diseminacin de una clula a otra y es altamente
estos pacientes, se ha detectado, con relativa inmunognica. Por su parte, Ureaplasma spp. tiene
frecuencia, por PCR en el tracto urogenital de un antgeno de mltiples bandas (MB), que es
10
inmunognico, presenta una elevada variabilidad in 4.3.2 Vaginosis bacteriana (VB). La VB, es una
vitro, y puede estar relacionado con la respuesta entidad microbiolgica en la que la microbiota
inflamatoria del hospedador. Las variaciones en el vaginal normal se encuentra alterada en su
antgeno MB se han utilizado en la separacin de las composicin, con prdida de los componentes
dos especies de Ureaplasma spp. principales, Lactoacillus spp., y reemplazamiento por
Ambas especies, producen varios factores de otras bacterias como Gardnerella vaginalis,
virulencia. Los productos finales del metabolismo Mobiluncus spp., anaerobios, Mycoplasma hominis y
como el amonaco, resultante del metabolismo de la Ureaplasma spp.
arginina por M. hominis y la urea por Ureaplasma La VB tiene una incidencia del 20% en las mujeres
spp., pueden producir toxicidad local. Por otra parte, sanas, embarazadas y no embarazadas. Se ha
la actividad de la ureasa de Ureaplasma spp. se ha demostrado, que las mujeres embarazadas con VB
relacionado con la produccin de clculos urinarios. tienen una probabilidad significativamente mayor de
Las enzimas fosfolipasas A1, A2, y C de la presentar aborto o parto pretrmino y que la
membrana plasmtica de Ureaplasma spp. hidrolizan presencia de VB se asocia con el aislamiento del
los fosfolpidos de la placenta, con liberacin de microorganismo de las membranas de la placenta.
cido araquidnico, y la consiguiente produccin de La colonizacin por M. hominis en la VB, alcanza
prostaglandinas desencadenantes del parto, as recuentos de hasta 10.000 veces mayores que en
como por alteracin de la funcin surfactante del mujeres sin VB y algunos autores consideran que
pulmn del feto. Tambin se ha demostrado la despus de las 24 semanas de gestacin, la
produccin de citocinas inflamatorias como factor de colonizacin por M. hominis constituye un factor de
necrosis tumoral (TNF-) e interleucina-6 (IL-6). La riesgo del parto pretrmino. Es probable, que M.
liberacin de estas sustancias contribuye a la hominis encuentre unas condiciones adecuadas para
respuesta inflamatoria y a cambios patolgicos en su crecimiento en el medio creado por otras
diversas situaciones clnicas. Tanto M. hominis como bacterias, y que cuando estas ltimas sean
U. urealyticum, pueden producir proteasas activas erradicadas, l tambin lo sea. En consecuencia, es
frente a la IgA lo que facilita la invasin de las difcil saber si es un patgeno per se, si necesita de
mucosas. las bacterias de la VB para serlo, si es co-factor de la
VB o, simplemente, un acompaante. Si M. hominis
4.3. INFECCIN GENITOURINARIA contribuye de forma importante en los desenlaces
4.3.1 Uretritis no gonoccica (UNG). Aunque se ha adversos del embarazo, es probable que sea a
vinculado U. urealyticum a la UNG no est claro qu travs de su implicacin en la VB.
porcentaje de infecciones corresponde, en el 4.3.3. Cervicitis. La cervicitis, caracterizada por la
hombre, a este microorganismo. En un estudio inflamacin del crvix, se asocia a enfermedades de
realizado por Horner y cols. U. urealyticum transmisin sexual. M. genitalium se asocia
solamente se asoci a la UNG crnica (UNGC), que significativamente con la cervicitis, habiendo sido
aparece postratamiento. La deteccin de un recuento detectada por PCR en el 28% de las mujeres con
inferior a 104 UFC/ml en la uretra masculina no es este diagnstico. Aunque son frecuentes las
significativa de infeccin. coinfecciones, en un anlisis de regresin logstica,
Desde la identificacin de las dos biovariedades de la colonizacin con M. genitalium nicamente se
Ureaplasma spp., la biovariedad 2, U. urealyticum, asoci significativamente a cervicitis.
ha sido relacionada con la UNG, en contraste con la 4.3.4. Enfermedad inflamatoria plvica (EIP). La
biovariedad 1, U. parvum, que no ha sido EIP es una enfermedad de etiologa multifactorial,
relacionada. Ureaplasma spp. tambin se relaciona que aparece como resultado de una infeccin por
con una pequea proporcin de casos de prostatitis varias bacterias, como Chlamydia trachomatis y en
crnica y como causa rara de epididimitis. menor grado Neisseria gonorrhoeae. Existen
M. genitalium, presenta una fuerte asociacin con la estudios que relacionan a M. hominis y sobre todo a
UNG aguda, persistente tras el tratamiento y M. genitalium con el desarrollo de EIP. De las
recurrente, tanto en varones como en mujeres. La biovariedades de Ureaplasma spp. aisladas en las
prevalencia es variable segn la poblacin muestras clnicas, la biovariedad urealyticum se
estudiada, con rangos que oscilan entre el 8% y el encuentra ms frecuentemente en pacientes con EIP
29% en varones diagnosticados de UNG y un 4,5% y en casos de aborto espontneo.
en mujeres con signos de inflamacin uretral. En un 4.3.5. Infeccin urinaria y litiasis. La infeccin
estudio reciente en pacientes con UNG, M. urinaria por ureaplasmas ha sido evaluada
genitalium se asoci significativamente con uretritis principalmente en la mujer embarazada y su
sintomtica y se detect en el 10% de los pacientes. aislamiento en el primer trimestre del embarazo se
Igualmente, M. genitalium presenta una asociacin ha relacionado con el desarrollo de preeclampsia en
significativa con balanitis y/o postitis. Es interesante el tercer trimestre. Algunos autores han obtenido
resear la alta prevalencia de M. genitalium en la hasta un 48% de cultivos positivos para micoplasmas
uretra de varones pertenecientes a grupos (con predominio de Ureaplasma spp.) en mujeres
especficos de poblacin, como homosexuales e con sntomas crnicos de infeccin urinaria, una vez
individuos VIH positivos. Ni M. fermentans, ni M. excludos los agentes etiolgicos ms frecuentes.
penetrans se han detectado en la uretra de hombres Igualmente, Ureaplasma spp. y M. hominis participan
con uretritis. en la pielonefritis crnica de reflujo con un 7% y 9%,
11
respectivamente, de aislamientos a partir de orinas La CA o infeccin intra-amnitica es una infeccin
obtenidas por puncin suprapbica. de las membranas y el corion de la placenta, que se
La ureasa de Ureaplasma spp. induce la adquiere en general por va ascendente en el marco
cristalizacin de fosfato de estruvita y calcio en la de la rotura prematura de membranas (RPM). Puede
orina, in vitro y en modelos animales. Adems estos aparecer con las membranas intactas, y esto es ms
microorganismos se han aislado en clculos renales frecuente en el caso de infeccin por micoplasmas
de pacientes. genitales. La definicin de CA depende de los
criterios diagnsticos, que pueden ser clnicos,
4.4. INFECCIN MATERNO-FETAL microbiolgicos o histopatolgicos. Est presente en
Ambas especies, M. hominis y Ureaplasma spp., 40-70% de los nacimientos pretrmino con RPM o
pueden infectar el producto de la concepcin, pero parto espontneo y en 1-13% de los nacimientos a
de forma predominante, Ureaplasma spp. es la ms trmino. Sin embargo, se admite que en la mayora
frecuente y ms virulenta de las dos especies. de los casos la infeccin intrauterina, es una
4.4.1. Coriamnionitis (CA), aborto espontneo infeccin clnicamente silenciosa.
(AE) y parto pretrmino (PP). La CA es una La patognesis de la CA depende del paso de los
complicacin frecuente del embarazo, asociada a microorganismos al corioamnios o cordn umbilical
patologa materna, fetal, perinatal y a largo plazo. de la placenta. En la figura 3, se representan las vas
Las complicaciones maternas incluyen aborto y parto de acceso de los microorganismos en el desarrollo
pretrmino; las fetales, sepsis neonatal, enfermedad de la corioamnionitis.
pulmonar crnica y lesin cerebral del recin nacido.
Figura 3. Vas de acceso de los microorganismos al corioamnios. (Modificado de Tita ATN, Andrews WW, 2010)
Los mecanismos por los que la infeccin intrauterina de lquido amnitico (LA) positivos, se aslan 2 o ms
inducen el parto pretrmino estn relacionados con microorganismos. En los casos de CA con cultivo
la activacin del sistema inmune innato. Los positivo, los micoplasmas genitales, M. hominis y,
microorganismos son reconocidos por unos especialmente, Ureaplasma spp. son los
receptores de reconocimiento del patrn molecular microorganismos aislados con mayor frecuencia,
(receptores Toll-like), que a su vez inducen la 30% y 47%, respectivamente. El aislamiento de
produccin de quimiocinas inflamatorias y citocinas Ureaplasma spp. en el coriamnios se asocia a CA
en los compartimientos materno y fetal. Esta histolgica y est inversamente relacionado con el
respuesta inflamatoria determina la liberacin de peso del feto al nacer. M. hominis, ms raramante
prostaglandinas en el amnios, corin y decidua, que invade el corioamnios. El hallazgo de Ureaplasma
producen contracciones uterinas, maduracin y spp. en el LA tiene mayor significado que su hallazgo
dilatacin del cuello uterino, lesin de las en muestras de vagina o crvix. La deteccin de
membranas y parto a trmino o nacimiento pre- Ureaplasma spp. mediante PCR en el LA durante el
trmino. En el feto, adems del riesgo directo de segundo trimestre de embarazo, se relaciona con el
infeccin y sepsis, la respuesta inflamatoria produce desarrollo precoz del trabajo de parto y parto
lesin de la sustancia blanca cerebral, que puede pretrmino, obtenindose un cultivo positivo slo en
causar parlisis cerebral y otras alteraciones la mitad de las pacientes diagnosticadas mediante
neurolgicas. PCR, lo que confirma la importancia de las tcnicas
La corioamnionitis es una infeccin polimicrobiana, de PCR.
en general adquirida por va genital ascendente a Recientes estudios parecen atribuir a la
partir de la vagina, y en ms del 65 % de los cultivos biovariedad U. parvum de Ureaplasma spp., un papel
12
preponderante en la infecciones del embarazo y en clulas u organismo en un momento dado. A modo
la prematuridad. Existe una respuesta inflamatoria de resmen de esta nueva tecnologa, la mayor
intraamnitica relacionada con la dosis de U. parvum ventaja que presentan los protemicos respecto a las
que, a su vez, se relaciona no slo con la tcnicas basadas en ADN-ARN es que investigan
corioamnionitis, rotura prematura de membranas y directamente las molculas funcionales y no su
parto prematuro, sino tambin con la sepsis precoz y cdigo gentico inicial. El uso de estas nuevas
la displasia broncopulmonar del recin nacido. tcnicas, permite la identificacin de un subgrupo de
Algunos escasos estudios han relacionado M. pacientes que podra beneficiarse de otras medidas
genitalium y M. fermentans con infeccin genital en para la prevencin de la lesin fetal in tero, en un
la mujer, en casos de corioamnionitis y EIP. futuro. Sin embargo, a pesar de toda la informacin y
Adems de los cultivos, el estudio de los evidencia disponible en relacin al significado de los
marcadores de infeccin en el LA, como la IL-6 y la micoplasmas en la morbilidad materno-fetal, son
prueba de la metaloproteinasa-8 de la matriz (MM-8), necesarios nuevos estudios, a la luz de las
pueden ser un factor predictivo de desarrollo de CA. modernas tcnicas de diagnstico.
En los ltimos aos se estn desarrollando nuevas En la figura 4 se resume la respuesta fetal a la
tcnicas que utilizan el perfil protemico como inflamacin, los mediadores liberados y las posibles
complemento de la pruebas genmicas. Estos complicaciones asociadas.
estudios aportan informacin sobre la expresin
funcional de las protenas presentes en los tejidos,
U. urealyticum
U. parvum
PMNs, IL-1, TNF-, IL-1 pulmonar, TNF-, IL-8, Sangre fetal y SNC
IL-6 en lquido amnitico IL-6, IL-11, MCP-1, VEGF, ICAM-1 IL-1,TNF-, IL-6
Interrupcin de la septacin
PGE2, PGF2, MMP-9 alveolar y del desarrollo capilar, Inflamacin SNC,
apoptosis de las clulas TII. activacin de la microgla
Contracciones uterinas,
Dilatacin cervical. Miofibroblastos, colgeno y Pre-oligodendrocitos,
elastina fibrosis extensa Lesin neuronal
Resistencia de
membranas
oxgeno
DBP HIV, LSB
IPP RPM
Figura 4. Resmen de las probables vas de inflamacin implicadas en el inicio del parto pretrmino (IPP) mediado por
Ureaplasma spp. y la morbilidad neonatal ms frecuente. La infeccin intrauterina se desarrolla principalmente por va
ascendente o, ms raramente, transplacentaria. La interaccin entre los patgenos y los receptores del hospedador inicia la
respuesta inflamatoria materna y fetal. En la cavidad amnitica, existe una regulacin secuencial de las citocinas inflamatorias,
atraccin de leucocitos, liberacin de prostaglandinas y metaloproteinasas que desencadenan las contracciones uterinas,
dilatacin cervical y rotura de membranas. En el pulmn fetal, la exposicin prolongada a las citocinas inflamatorias inhibe el
desarrollo alveolar. La invasin sistmica a travs del cordn umbilical determina una citocinemia en sangre y/o LCR que
conduce a la activacin de la microgla y a la lesin neuronal y de los pre-oligodendrocitos.
Abreviaturas:
MCP-1: Protena-1 para la quimiotaxis de monocitos; VEGF: Factor de crecimiento del endotelio vascular; ICAM-1: Molcula-1
de adhesin intercelular; MMP: metaloprotenas de la matriz; RPM: rotura prematura de membranas; HIV: hemorragia
intraventricular; LSB: lesin de la sustancia blanca; DBP: displasia broncopulmonar. (Modificado de Viscardi RM, 2010, con
permiso de la autora).
13
4.4.2. Embarazo ectpico (EE). El antecedente de materna o transplacentaria, a partir de la sangre
EIP, en especial si ha producido lesin en las materna, y durante el parto, al atravesar un canal del
trompas de Falopio, puede determinar el desarrollo parto colonizado.
de EE. M. hominis y sobre todo M. genitalium, En un estudio en el que se investig la
pueden estar relacionados por su posible papel en la colonizacin materna y el parto prematuro, se
EIP, pero son necesarios nuevos estudios para encontr una transmisin vertical del 60% en nios
poder establecer con firmeza esta asociacin. con peso al nacer < 1.000 gramos, y solamente del
15,3% en aquellos nacidos con ms de 1.500
4.4.3. Rotura prematura de membranas (RPM). gramos.
Las pacientes con RPM e invasin de la cavidad En el perodo postnatal puede producirse
amnitica por Ureaplasma spp. presentan una transmisin horizontal o nosocomial.
respuesta inflamatoria importante en los
compartimentos amnitico, fetal y materno. En la 4.5. INFECCIONES NEONATALES
revisin Cochrane de Kenyon 2002, el uso de 4.5.1. Enfermedad pulmonar del neonato. La
eritromicina en mujeres con rotura de membranas neumona congnita o adquirida durante el
previa al trabajo de parto prematuro, dio lugar a la nacimiento se relaciona generalmente con la
prolongacin del embarazo y a menores riesgos de presencia de corioamionitis. El mecanismo de
infeccin materna y neonatal. El uso de eritromicina produccin se basa en la induccin por los
en RPM, mostr una reduccin significativa del microorganismo de inflamacin con liberacin de la
nmero de lactantes nacidos dentro de las 48 horas cascada de citocinas.
de la rotura que requirieron tratamiento con oxgeno La presencia de Ureaplasma spp. en el tracto
(RR 0,87, IC 95%: 0,78- 0,98). respiratorio inferior de nios de muy bajo peso al
4.4.4. Endometritis postparto (EPP), fiebre nacer (<1000 g) se ha asociado a neumona
postparto, septicemia materna. La endometritis congnita, enfermedad pulmonar crnica del recin
postparto es una complicacin importante del nacido, y ocasionalmente muerte fetal. Esto ocurre al
embarazo. La infeccin puede ser precoz (48-72 menos el doble de veces en los nios infectados y ha
horas) o tarda (3 das a 6 semanas). Se considera sido refrendado por el aislamiento del
que la EPP precoz se debe a la contaminacin del microorganismo del LA, pulmones del neonato y del
lquido amnitico con microorganismos vaginales corioamnios.
durante el trabajo de parto y el parto, y la EPP tarda Existen cada vez ms pruebas que relacionan a los
ocurre por invasin ascendente de las mucosas. Dos ureaplasmas con la displasia broncopulmonar del
tercios son polimicrobianas. La colonizacin neonato pretrmino. La displasia broncopulonar
corioamnitica con Ureaplasma spp. se asocia con (DBP), aparece casi exclusivamente en nios
un incremento del riesgo de desarrollar endometritis prematuros que han requerido ventilacin mecnica.
post-cesrea tres veces mayor y con un aumento del Se ha definido como requerimiento de oxgeno
riesgo de ocho veces en mujeres que tuvieron un suplementario a los 28 das de edad, o a las 36
inicio de parto espontneo. semanas de edad postmenstrual, con unas
Se ha encontrado una diferencia significativa entre caractersticas radiolgicas definidas. La etiologa es
las pacientes con endometritis postparto y el grupo multifactorial y compleja, pero implica un dficit de
control cuando comparan los cultivos positivos de U. surfactante y falta de alveolizacin. Por otra parte,
urealyticum con ms de 100.000 UFC. La las concentraciones elevadas de oxgeno y la
prevalencia de las biovariedades de U. urealyticum ventilacin mecnica potencian el efecto lesivo del
en pacientes con endometritis y el grupo control fue ureaplasma en los pulmones.
similar. La exposicin a Ureaplasma spp. puede ocurrir
M. hominis y U. urealyticum se han aislado en el precozmente en el embarazo y mantenerse durante
10% de los hemocultivos de mujeres con fiebre perodos crticos del desarrollo. La lesin inducida
postparto o postaborto, en algunos casos asociados por Ureaplasma spp. en el pulmn y el cerebro
a otros microorganismos. La bacteriemia es el pretrmino, en una etapa de vulnerabilidad del
resultado de la infeccin ascendente de la vagina, desarrollo, sera mediada por la respuesta
endometrio y membranas placentarias. Sin embargo, inflamatoria con produccin de citocinas
la asociacin de los micoplasmas con la fiebre, inflamatorias en la placenta, sangre, pulmn, y
puede hacerse en el caso de que el microorganismo sistema nervioso central (SNC). Los neonatos
sea aislado en cultivo puro, siendo de otra manera prematuros colonizados por Ureaplasma spp. en el
difcil atribuirle un papel causal. tracto respiratorio tienen concentraciones elevadas
4.4.5. Transmisin vertical. En madres de TNF-, IL-1, protena-1 quimioatractante de
colonizadas, la transmisin vertical de U. urealyticum monocitos y aumento en la actividad quimiotctica de
al feto oscila entre el 18-55% en los embarazos a los neutrfilos, en comparacin con los neonatos no
trmino, y entre el 29-55% en los prematuros. El colonizados. Se sugiere que la lesin causada por la
porcentaje de transmisin vertical, no se modifica infeccin por ureaplasma ya iniciada intratero y
segn el tipo de parto, pero si presenta un aumento aumentada despus del nacimiento por la exposicin
significativo cuando existe corioamnionitis. La al oxgeno produce una alteracin de la respuesta
transmisin al neonato ocurre: in tero, ya sea por inflamatoria en el pulmn inmaduro que impide la
va ascendente, secundaria a la colonizacin genital alveolizacin y estimula la proliferacin de
14
miofibroblastos y una deposicicin excesiva de 23,6% de los neonatos. Estos nios, presentaban un
colgeno y elastina. Sin embargo, aunque la mayora riesgo 2,3 veces mayor de padecer hemorragia
de los estudios observacionales apoyan la intraventricular.
asociacin Ureaplasma spp. con la DBP, tal vez es La tabla 2 muestra un resumen de las asociaciones
prematuro concluir que los ureaplasmas tengan un de los micoplasmas genitales con los diferentes
papel definitivo, ya que en una revisin Cochrane desenlaces adversos del embarazo y otras
realizada en 2003 no se encuentra un efecto patologas del neonato.
beneficioso en el desarrollo de la DBP por el
tratamiento con eritomicina. 4.6. OTRAS INFECCIONES EXTRAGENITALES
4.5.2. Infeccin sistmica. La bacteriemia por Las diferentes especies de Mycoplasma y
cualquier microorganismo en el neonato se asocia Ureaplasma spp. pueden producir infeccin
principalmente con el bajo peso al nacimiento. Otros oportunista en pacientes inmunodeprimidos,
factores incluyen RPM, parto traumtico, infeccin especialmente con hipogamaglobulinemia, pero
materna, corioamnionitis, e hipoxia fetal. En el caso tambin con otros procesos como, enfermedad de
de los micoplasmas genitales, la infeccin ocurre en Hodgkin, lupus eritematoso, trasplante renal,
el momento del nacimiento o intratero. La enfermedad cardaca, etc.
enfermedad invasora definida por el aislamiento de Es tpica la infeccin de heridas y la produccin de
Ureaplasma spp. en sangre y/o LCR, y su relacin abscesos (plvico, inguinal) por M. hominis, por lo
con el desarrolllo neonatal, ha sido menos general en la primera semana del postoperatorio.
documentada que la colonizacin respiratoria y la Adems, se ha asociado a septicemia, infeccin
DBP. Sin embargo, la enfermedad invasora no se articular, infeccin del SNC, e infeccin del tracto
relaciona con el desarrollo de DBP. respiratorio.
Globalmente, Ureaplasma spp. se ha detectado en Ambas especies, M. hominis y Ureaplasma spp., son
17-26% de muestras de sangre del cordn y puede causa de infeccin de la herida esternal, tras ciruga
acompaarse de neumona grave y meningitis. No cardiopulmonar, tanto en nios como en adultos. En
obstante, parece poco probable que los micoplasmas estos casos, es frecuente el fracaso del tratamiento
genitales sean una causa significativa de bacteriemia antibitico de la infeccin esternal, sino se
fuera del perodo neonatal, aunque deberan ser demuestra el agente etiolgico.
considerados en circunstancias especiales. M. hominis y Ureaplasma spp. pueden aislarse y
La infeccin del SNC por M. hominis y Ureaplasma detectarse (mediante PCR) en el lquido sinovial de
spp. ha sido documentada en neonatos a trmino y pacientes con hipogammablobulinemia y en
pretrmino, como meningitis, y tambin asociada al pacientes con artritis reumatoide. Igualmente, M.
desarrollo de hidrocefalia y hemorragia fermentans, se ha considerado causa de algunos
intraventriclar. Estos nios con enfermedad grave, casos de artritis reumatoide. Por otra parte, algunos
probablemente representan una fraccin del total de investigadores han relacionado esta especie con el
los nios infectados con estos microorganismos, y sndrome de fatiga crnica y con distress respiratorio
muchos podran presentar una infeccin moderada, del adulto, con o sin enfermedad sistmica asociada.
frecuentemente subclnica, que se resolvera de En la actualidad, se desconoce la verdadera
manera espontnea. incidencia de la infeccin por micoplasmas en todas
En un estudio a gran escala Ureaplasma spp. estas situaciones mencionadas.
(predominantemente la biovariedad U. parvum) fue
detectado mediante PCR en el suero y/o LCR del
Tabla 2. Relacin de los micoplasmas genitales con morbilidad en el embarazo y con otras patologas.
15
5. DIAGNSTICO MICROBIOLGICO DE LAS muestras deben sen testadas conjuntamente para
INFECCIONES POR MICOPLASMAS poder determinar correctamente la variacin en el
5.1. DIAGNSTICO SEROLGICO ttulo de anticuerpos.
5.1.1. Introduccin. La dificultad para aislar M. 5.1.2. Tcnicas serolgicas. A lo largo de los aos
pneumoniae de muestras respiratorias, ha sido el se han utilizado diferentes tcnicas serolgicas para
principal factor condicionante para que el diagnstico el diagnstico de la infeccin por M. pneumoniae.
de la neumona causada por esta bacteria, se haya 5.1.2.1. Crioaglutininas. Las crioaglutininas son
abordado tradicionalmente por tcnicas serolgicas. anticuerpos IgM contra el antgeno I de los eritrocitos
La actual disponibilidad de tcnicas de PCR para su que se detectan por aglutinacin a 4C de hemates
rpida deteccin har necesario definir la utilidad de del grupo O, Rh negativos. Tras la infeccin por M.
cada uno de los mtodos y sus respectivas pneumoniae entre un 30 y un 70% de los pacientes
indicaciones. En este apartado se valoran las presentan este tipo de anticuerpos a ttulos 1/32.
diferentes tcnicas serolgicas actualmente Tambin pueden generar estas aglutininas virus
disponibles y su aplicabilidad en la prctica diaria. como Epstein-Barr o citomegalovirus, algunas
La serologa ha sido la principal herramienta bacterias como Klebsiella pneumoniae, o
diagnstica, en parte por la facilidad de recogida de enfermedades del colgeno y enfermedades
la muestra, y en parte por la disponibilidad de neoplsicas. Dada su baja sensibilidad y limitada
mltiples pruebas. No ocurre lo mismo en relacin al especificidad, no se considera, actualmente una
diagnstico serolgico de las infecciones causadas tcnica til para el diagnstico de la infeccin por M.
por los denominados micoplasmas genitales (M. pneumoniae.
hominis, Ureaplasma spp. y M. genitalium). Por una 5.1.2.2. Fijacin de complemento. Considerada como
parte, su facultad de colonizar habitualmente las tcnica gold standard para el diagnstico serolgico
mucosas del tracto urogenital dificulta la de la neumona por M. pneumoniae, se puede
interpretacin de los ttulos de anticuerpos y su mera realizar utilizando como antgeno bien la bacteria
presencia no se considera significativa. Por otra, completa o bien un extracto glicolipdico. Como es
ninguna de las tcnicas serolgicas empleadas bien conocido, la tcnica de fijacin de complemento
(inmunofluorescencia, EIA e inhibicin metablica) (FC) determina indistintamente la presencia de
proporciona resultados satisfactorios en el anticuerpos IgG e IgM.
diagnstico de las infecciones genitales, por lo que El prolongado periodo de incubacin tras la
estas tcnicas no se encuentran comercializadas. infeccin por M. pneumoniae, permite, a menudo,
Mycoplasma pneumoniae posee en su membrana demostrar un ttulo significativo (>1/32) de
externa antgenos proteicos y glicolipdicos que anticuerpos por tcnica de FC en la muestra de
generan una respuesta de anticuerpos en los suero obtenida en la primera consulta del paciente,
individuos infectados. La protena P1 es la principal durante la fase aguda de la enfermedad.
diana de la respuesta de anticuerpos y es tambin el En los mltiples estudios publicados la sensibilidad
antgeno ms usado en las tcnicas serolgicas. y especificidad varia entre el 65-90% y el 88-97%,
En el individuo inmunocompetente se produce una respectivamente con valor predictivo positivo (VPP)
respuesta rpida de anticuerpos que llega a su de 87% y valor predictivo negativo (VPN) del 89%.
mximo en 21-40 das, para ir posteriormente Adems de los VPP y VPN referidos, los principales
disminuyendo en meses o aos. La respuesta inicial inconvenientes de la tcnica de fijacin de
de IgM especfica aparece durante la primera complemento son su laboriosidad, su difcil
semana de infeccin y unas 2 semanas antes de la estandarizacin y el requerir de personal muy
produccin de IgG. La respuesta de IgM es entrenado y cualificado. Existe un sistema
importante en la poblacin infantil pero no se automatizado (Seramat ) para la realizacin de la
observa en la poblacin adulta, que generalmente ha FC que ha sido favorablemente evaluado, con
sido infectada repetidamente por M. pneumoniae. concordancia del 100% para la prueba de
As la ausencia de IgM no descarta la infeccin, ni micoplasma.
tampoco su presencia la confirma dado que puede Es importante tambin recordar que en el suero de
persistir meses o incluso aos. Los anticuerpos IgG los pacientes con meningitis bacteriana se pueden
especficos permanecen elevados durante un tiempo detectar ttulos muy elevados de anticuerpos frente a
prolongado de hasta cuatro aos segn algunos micoplasma, especialmente cuando se realiza la
autores. As, ttulos bajos de anticuerpos IgG pueden determinacin por la tcnica de FC.
indicar infeccin reciente o pasada. En esta 5.1.2.3. Tcnicas de aglutinacin de partculas
situacin, una segunda determinacin a las 2-3 sensibilizadas. Las tcnicas de aglutinacin permiten
semanas permite demostrar, o no, un aumento detectar tanto IgM como IgG.
significativo en el ttulo de anticuerpos. Para el diagnstico de M. pneumoniae se han
Para muchos autores el criterio de referencia para usado reactivos de aglutinacin con partculas de
el diagnstico de la neumona por M. pneumoniae es ltex, con hemates o con partculas de gelatina.
la demostracin de un incremento de, al menos Estas ltimas son las ms usadas actualmente y
cuatro veces, el ttulo de anticuerpos en muestras de utilizan una mezcla de antgenos glicolipdicos
suero pareadas. Entendiendo por muestras pareadas obtenidos de extractos de cultivos.
las obtenidas, la primera, en la fase aguda de la La tcnica de aglutinacin de partculas de gelatina
infeccin y la segunda a las 3 semanas. Ambas (Serodia-Myco II. Fujirebio), utiliza antgeno P1 de M.
16
pneumoniae. Permite una cuantificacin de los disponibilidad de una segunda muestra de suero en
anticuerpos en base a un banco de diluciones a la fase de convalecencia.
partir de 1/40. Segn el fabricante deben En los estudios comparativos de EIA en poblacin
considerarse positivos los ttulos 1/40. Sin embargo adulta, se reportan valores predictivos positivos del
algunos autores sugieren que los criterios a aplicar orden de 60-80% y valores predictivos negativos de
para esta tcnica deben ser: 83-94%.
- un incremento de al menos cuatro veces en el En la poblacin infantil el diagnstico puede
ttulo de anticuerpos realizarse por deteccin de IgM con una sensibilidad
- ttulo 1/160 en al menos una muestra del 81-89%. Sin embargo algunos reactivos
- ttulo 1/320 en la fase aguda presentan un porcentaje inaceptable de falsos
En poblacin infantil y juvenil, en el contexto de positivos (de hasta el 82%) lo que obliga a
una neumona no filiada, a menudo ya en la primera seleccionar cuidadosamente el producto a utilizar.
muestra de suero se puede detectar un ttulo La especificidad de la deteccin de IgG es ms
significativo de anticuerpos. En nuestra experiencia, difcil de evaluar, dado que puede tratarse de
cuando la sospecha diagnstica es importante (por anticuerpos especficos por infecciones pasadas. En
razones clnicas o epidemiolgicas), y no se detectan esta circunstancia nicamente la demostracin de un
anticuerpos, o bien son positivos a ttulo bajo (1/80), incremento significativo tiene valor diagnstico.
la repeticin de la determinacin en una muestra de 5.1.2.5. Prueba de la inhibicin metablica. El
suero obtenida 48-72 horas despus, permite fundamento radica en la inhibicin del crecimiento
demostrar un incremento significativo en el ttulo de de los micoplasmas en cultivo en caldo por la
anticuerpos, sin necesidad de esperar hasta tres presencia de anticuerpos especficos frente a ellos.
semanas para obtener otra muestra de suero. El sistema indicador se basa en el cambio de color
En la bibliografa actualmente disponible existen del indicador del pH del medio como consecuencia
numerosas evaluaciones de esta tcnica con de la fermentacin de la glucosa, hidrlisis de la
resultados dispares. Probablemente la aplicacin arginina o hidrlisis de la urea, segn la especie de
estricta del criterio del fabricante (1/40) o la micoplasma estudiada. Enfrenta directamente una
aplicacin del segundo criterio (1/160 o 1/320) son cepa de micoplasma en crecimiento en su medio de
responsables de estas variaciones. cultivo adecuado con el suero del paciente, cuyo
En el cmputo de ventajas y desventajas de la ttulo de anticuerpos se quiere determinar. Se lleva a
tcnica cabe sealar, que an no siendo cabo en placa de microtitulacin y se realizan
estrictamente una tcnica de diagnstico rpido diluciones seriadas del suero. La prueba se realiza
(como puede ser la inmunocromatografa o el EIA de con suspensiones conteniendo 103 y 105 UCC/ml del
membrana) se puede disponer del resultado en microorganismo, respectivamente. El ttulo ms alto
cuatro horas. de la dilucin del suero en cuyos pocillos no se
5.1.2.4. Tcnicas de enzimoinmunoanlisis (EIA). produzca cambio de color del medio (inhibicin del
Desde la comercializacin de tcnicas de EIA, su crecimiento del microorganismo) corresponde al
uso se ha impuesto en la mayora de laboratorios. ttulo de anticuerpos. La tcnica puede ser aplicable
Existe una amplia variedad de reactivos para la deteccin de anticuerpos frente a especies
comercializados en base a preparados antignicos de micoplasmas para los que no existen tcnicas
diversos, como la mezcla de antgenos crudos, las comercializadas, como los micoplasmas genitales,
protenas purificadas, glucolpidos purificados o pero es laboriosa y reservada para laboratorios con
pptidos sintticos. Tambin se dispone de experiencia en el cultivo de estos microorganismos.
diferentes presentaciones bien en microplaca, bien 5.1.2.6. Otras tcnicas. Las tcnicas de
en soporte de membrana para la deteccin de IgM, o inmunofluorescencia indirecta con conjugados
tcnicas de captura de la cadena pesada de la especficos (IgG o IgM) a pesar de ofrecer resultados
inmunoglobulina. reproducibles y cuantificables, no parecen tener un
Los numerosos trabajos publicados comparando amplio uso. La laboriosidad y la subjetividad de la
los diferentes reactivos disponibles en el mercado, interpretacin de los resultados han sido,
presentan resultados muy variados. El primer probablemente, los factores limitantes para su
problema es definir el gold standard comparativo. difusin.
Algunos autores se basan en la deteccin de M. 5.1.3. Recogida y conservacin de la muestra. La
pneumoniae por PCR en muestra respiratoria, hecho toma de sangre y su procesamiento para la
que otros autores consideran no vlido puesto que separacin del suero se harn segn procedimientos
puede haber entre un 5,1 y un 13,5% de portadores habituales de extraccin de sangre y centrifugacin
asintomticos (incluyendo el periodo de incubacin y para obtener el suero.
el periodo de persistencia del patgeno despus de El suero no debe permanecer a temperatura
la infeccin). La comparacin de resultados tambin ambiente, mantenindose a 4C desde su
se ve afectada por los diferentes antgenos utilizados separacin hasta la realizacin de la tcnica por un
en los reactivos comerciales. Y adems, son periodo mximo de 72 horas. Si la determinacin se
variables muy importantes la edad de los pacientes difiere en el tiempo por periodos mayores, as como
del estudio, el momento evolutivo de la infeccin para su archivo, deber mantenerse congelado a -
cuando se recoge la muestra y finalmente la 70C.
17
5.1.4. Interpretacin e informacin de los especie de micoplasma que se cultive y rojo fenol
resultados. Cada tcnica y cada fabricante como indicador del pH. Los medios slidos se basan
recomiendan sus propios criterios de interpretacin en la misma composicin que los caldos,
de resultados. A modo de resumen conceptual es adicionados de agar.
importante recordar: Actualmente, la disponibilidad en el mercado de
1. La presencia de IgM en poblacin infantil es, medios de cultivo estandarizados facilita
en general, indicador de infeccin aguda, aunque enormemente en los laboratorios de microbiologa
puede persistir meses o incluso aos. asistenciales la realizacin de los cultivos de las tres
2. La ausencia de IgM en la poblacin adulta no especies anteriormente mencionadas.
descarta la infeccin por micoplasma, puesto 5.2.1. Cultivo de Mycoplasma pneumoniae
que infecciones previas condicionan una 5.2.1.1. Obtencin de la muestra. Las muestras
respuesta nicamente de IgG. respiratorias apropiadas incluyen los frotis de
3. Se debe seleccionar y validar cuidadosamente exudado farngeo y nasofarngeo, esputo, aspirado
el reactivo de deteccin de IgM, para evitar un bronquial y endotraqueal, lquido de lavado
ndice inaceptable de resultados falsamente broncoalveolar, lquido pleural y biopsias de tejido
positivos. pulmonar.
4. La deteccin de IgG o de inmunoglobulinas Las muestras extrapulmonares a cultivar debern
totales a ttulo bajo pueden significar una reflejar el lugar de la infeccin y el proceso
infeccin pasada o incipiente. Para discernir la sospechado, como LCR, lquido pericrdico, lquido
situacin es necesario repetir la determinacin sinovial, lquido de vesculas cutneas o timpnicas y
en una muestra de suero obtenida al cabo de 3 sangre o suero.
semanas. Sealar que a menudo, en situaciones Las torundas debern ser de alginato clcico,
de alta probabilidad, basta repetir la dacrn, o polister, con vstago de aluminio o
determinacin en una nueva muestra de suero a plstico, pero nunca emplear torundas de algodn y
los 2-3 das. vstago de madera, por su efecto inhibidor sobre el
5. Es posible detectar M. pneumoniae en una microorganismo.
muestra respiratoria por tcnica de PCR en La toma del exudado farngeo deber realizarse
portadores asintomticos mediante frotamiento vigoroso de la mucosa, con el
fin de desprender las clulas epiteliales a las que el
5.2. DIAGNSTICO MICROBIOLGICO BASADO microorganismo podra estar adherido.
EN EL CULTIVO 5.2.1.2. Transporte y conservacin. Debido a la gran
Todas las especies de micoplasmas requieren sensibilidad de M. pneumoniae a la desecacin,
medios de cultivos complejos, compuestos por todas las muestras debern transportarse
esteroles, cidos grasos, aminocidos y otros inmediatamente al laboratorio para su procesamiento
compuestos que satisfagan sus requerimientos inmediato o refrigerarse a 4C. Esto es
nutricionales. Su elaboracin es minuciosa y requiere especialmente necesario en el caso de las muestras
controles de todos y cada uno de sus componentes. recogidas con torundas, que debern ser inoculadas
Por ello, pocos laboratorios clnicos ofrecen el cultivo inmediatamente (tiempo mximo de 1 hora en el
como medio de diagnstico de las infecciones por laboratorio), introducidas en un medio de transporte
micoplasmas. Sin embargo, el cultivo sigue siendo adecuado o en el propio medio de cultivo SP-4. El
esencial para la caracterizacin biolgica y molecular resto de las muestras (esputos, lquidos o tejidos),
de los aislados clnicos, incluidos los estudios de pueden ser remitidas en envases estriles sin ningn
resistencia. medio de transporte o de cultivo, siempre que vayan
El cultivo de los micoplasmas de origen humano a ser inoculados en un tiempo mximo de 1 hora. Si
slo se debe realizar para el aislamiento de especies la inoculacin en el laboratorio se retrasa ms de 24
con potencial patognico definido y crecimiento horas, las muestras se conservarn congeladas a -
razonablemente satisfactorio en medios especficos 70C.
estandarizados, como Ureaplasma spp., M. hominis 5.2.1.3. Manejo de la muestra en su recepcin en el
y M. pneumoniae. Las especies de crecimiento laboratorio. Implica el cumplimiento de los requisitos
extremadamente fastidioso, como M. genitalium, M. de calidad de la muestra para ser procesada, como
fermentans y M. penetrans se deben detectar por se indica en el Procedimiento de Microbiologa de la
tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos. SEIMC 1a: Recogida, transporte y procesamiento
Igualmente, el cultivo de los micoplasmas slo se general de las muestras en el Laboratorio de
debe realizar en los pacientes con procesos Microbiologa. Deben cumplirse los criterios de
infecciosos en los que se haya demostrado la aceptacin siguientes:
significacin etiolgica de estos microorganismos. a) Muestra acompaada de un volante de peticin
Los medios de cultivo, todos complejos en su con los datos demogrficos del paciente, servicio y
composicin, se basan en: caldo infusin cerebro- facultativo peticionario, tipo de muestra, motivo de
corazn, peptona, extracto de levadura, suero la peticin y determinaciones solicitadas.
(bovino fetal, de caballo), otros varios suplementos b) Identificacin del paciente y de la muestra en el
de aminocidos, antibiticos (para inhibir la recipiente que la contiene.
contaminacin acompaante), un metabolito c) Valoracin de la cantidad de muestra en relacin
(glucosa o arginina o urea) de acuerdo con la con los estudios solicitados.
18
d) Comprobacin del tiempo de recogida y las presentar, o no, forma de huevo frito. La incubacin
condiciones de transporte. aerobia a 35-37C es satisfactoria, pero las colonias
e) Evaluacin de la conveniencia de los cultivos se desarrollan mejor en atmsfera con 5-10% de
solicitados. CO2. (Figura 5).
f) Se aplicarn los criterios de rechazo de la
muestra en relacin con el incumplimiento de las
normas de transporte y conservacin
anteriormente expuestas.
5.2.1.4. Procesamiento de la muestra. Las torundas
y 0,2 ml de las dems muestras (esputos,
secreciones respiratorias y sedimentos de los
lquidos orgnicos) se inocularn directamente en un
tubo con caldo SP-4 (1,8 ml). A continuacin se
realizarn diluciones 1:10 seriadas (al menos 10-3
diluciones) y se incubarn en aerobiosis. Adems,
siempre se incluir la inoculacin directa (50 l) de la Figura 5. Colonia caracterstica de Mycoplasma
muestra en una placa de agar. pneumoniae.
Los lquidos orgnicos, se centrifugarn antes de la
inoculacin (3.500 rpm, 15 minutos) y los esputos se El crecimiento fastidioso del microorganismo, la
fluidificarn previamente (si fuera necesario). necesidad de medios especficos complejos, caros y
Es importante que la inoculacin de las muestras escasamente comercializados, el largo periodo de
se realice mediante diluciones seriadas del medio, incubacin y la complejidad del proceso, con la
para evitar las posibles interferencias con necesidad de subcultivos ciegos, hace que el cultivo
antibiticos, anticuerpos y otros inhibidores sea poco prctico y de poca utilidad para el
presentes en la muestra. tratamiento de los pacientes. Muy pocos laboratorios
5.2.1.5. Seleccin de medios y condiciones de clnicos ofrecen el cultivo como medio de diagnstico
incubacin. En la actualidad, el medio ms utilizado de las infecciones por M. pneumoniae. Por otra
es el medio SP-4 de Tully (caldo y agar), compuesto parte, la sensibilidad es inferior al 50% respecto de la
por caldo infusin cerebro-corazn, peptona, extracto serologa, incluso en los laboratorios de referencia.
de levadura, suero bovino fetal, varios suplementos Por ello, desde la descripcin original hace ms de
(CMRL), antibiticos (para inhibir la contaminacin 40 aos, la serologa ha sido el mtodo diagnstico
acompaante), glucosa (como metabolito) y rojo ms ampliamente utilizado y en la actualidad el
fenol como indicador del pH. En la actualidad, este cultivo est siendo desplazado por las tcnicas
medio tambin existe comercializado (Medio SP-4. moleculares (PCR).
Remel Laboratorios, Lenexa, Kans). Como medio Sin embargo, el cultivo sigue siendo esencial para
slido, adems del agar SP-4, tambin se puede la caracterizacin biolgica y molecular de los
utilizar el agar modificado de Hayflicks e, incluso, el aislados clnicos y para los estudios de resistencia
agar diferencial A7 (para micoplasmas genitales). (especialmente ahora que se han descrito algunas
Tambin se dispone de un medio bifsico (agar y cepas con resistencia a los macrlidos).
caldo) comercializado (Mycotrim. Irving Scientific). El metabolismo de la glucosa (en 7-12 das) y el
Si los medios se preparan el laboratorio de crecimiento de las tpicas colonias en agar, permite
microbiologa, se deben realizar controles de calidad establecer la identificacin presumptiva de M.
de cada uno de los componentes y controles de cada pneumoniae. Sin embargo, para la identificacin de
nuevo lote preparado con cepas patrn o cepas de certeza de la especie es necesario realizar alguna de
aislados clnicos con pocos pasajes. las pruebas complementarias siguientes: la
5.2.1.6. Cultivos. La deteccin de M. pneumoniae en hemadsorcin de eritrocitos de cobaya, la reduccin
el medio de cultivo se basa en su capacidad de del tetrazolio, la inhibicin del crecimiento del
metabolizar la glucosa con produccin de cido microorganismo con el antisuero homlogo
lctico y acidificacin del pH, que se manifiesta por especfico, la epi-inmunofluorescencia con antisuero
un cambio gradual del color del medio (del fucsia al especfico, o tcnicas de PCR. Desafortunadamente,
naranja y, luego, al amarillo) sin producir turbiedad. ninguno de estos mtodos ha sido desarrollado
Cualquier caldo que presente un cambio de color, comercialmente para facilitar su realizacin. No
deber subcultivarse en un nuevo tubo con medio obstante, de todas ellas la hemadsorcin y, sobre
SP-4 y en una placa de agar. Igualmente, Aunque no todo, una prueba rpida con un derivado del
se produzca cambio de color se deben realizar tetrazolio son los procedimientos ms empleados.
subcultivos ciegos (cada semana) a lo largo del La hemadsorcin se realiza inundando la placa de
perodo total de incubacin, que nunca ser inferior a agar con las colonias frescas con una suspensin al
6 semanas, ya que M. pneumoniae tiene una tasa de 5% de eritrocitos de cobaya, lavados previamente,
crecimiento muy lenta. incubando a temperatura ambiente durante 30
Las placas de agar deben ser observadas minutos y lavando suavemente con solucin salina
peridicamente (cada 5 das) con microscopio estril. La observacin de las colonias al microscopio
estereoscpico para ver el desarrollo de las tpicas mostrar su superficie recubierta de eritrocitos. Con
colonias de 100 m de dimetro que pueden
19
el tiempo, los eritrocitos sern lisados por el H2O2 mediante procedimientos invasivos (laparoscopia)
producido por el microorganismo. o durante la ciruga, ya que toda muestra recogida
La prueba rpida se basa en la capacidad nica de a travs de la vagina arrastrar parte de la
M. pneumoniae para reducir el compuesto trifenil- microbiota colonizadora y no permitir valorar el
tetrazolio (incoloro) a formazn (rojo). Se realiza aislamiento de los micoplasmas. Lo mismo ocurre
inundando las colonias frescas con 2 ml de una con las muestras para el diagnstico de
solucin estril al 0,21% de INT (yodo-trifenil- corioamnionitis o de la infeccin del lquido
tetrazolio) y posterior incubacin a 37C durante 20- amnitico.
60 minutos. Durante la incubacin, las colonias de M. Por la misma razn, en ambos sexos, para el
pneumoniae se tien de color rosa o prpura. El diagnstico de pielonefritis se requiere una
resto de los micoplasmas (excepto M. genitalium) no muestra de orina obtenida por puncin
se teirn. suprapbica, ya que la orina de miccin
5.2.1.7. Criterios de interpretacin de los resultados. espontnea no es vlida por arrastrar los
El aislamiento de M. pneumoniae (cualquier ttulo de micoplasmas colonizadores del tracto genital.
crecimiento), de las muestras respiratorias es Se aconseja el uso de torunda de alginato de
significativo clnicamente en la mayora de los casos calcio, dacrn, o polister, con vstago de aluminio
y debe correlacionarse con la presencia de signos y o plstico. Debe evitarse el uso de torundas de
sntomas de enfermedad respiratoria clnica, ya que algodn y vstago de madera, que pueden tener
puede existir una pequea proporcin de portadores efecto inhibidor.
asintomticos. Frotis vaginal y frotis cervical. No utilizar ningn
Por otra parte, la persistencia de M. pneumoniae tipo de antisptico. Realizar la toma con torunda
durante periodos variables de tiempo despus del con medio de transporte.
padecimiento de una infeccin aguda, dificulta el Frotis uretral. Limpiar el meato urinario y realizar
establecimiento de la significacin de su aislamiento. frotis de la mucosa uretral con torunda adecuada,
Por ambas razones, su valoracin debe siempre al menos 3 horas despus de la ltima miccin.
acompaarse de la realizacin de pruebas Estudio de prostatitis crnica. Para valorar la
serolgicas. localizacin de la infeccin son necesarios tres
El aislamiento de M. pneumoniae de un lquido tipos de muestras: exudado uretral (torunda), orina
orgnico tericamente estril, es siempre valorable y postmasaje prosttico (envase estril) y exudado
confirmatorio de su papel etiolgico en las prosttico o lquido seminal (envase estril).
manifestaciones extrapulmonares que acompaan a Estudio de pielonefritis. Se requiere muestra de
la infeccin por este microorganismo. orina obtenida por puncin suprapbica (envase
5.2.1.8. Procedimientos adicionales a realizar en estril).
situaciones especiales. M. pneumoniae mantiene Otras muestras:
constante su patrn de sensibilidad a los antibiticos Lquidos orgnicos. Orina, lquido seminal,
(macrlidos, tetraciclinas y quinolonas), por lo que, lquido cefalorraqudeo, lquido sinovial, lquido
hasta ahora, no se considera necesaria la realizacin amnitico. Recoger en frasco estril, sin
de pruebas de sensibilidad a los antibiticos. No necesidad de medio de transporte. La orina se
obstante, dada la reciente aparicin en Japn de recoger del primer chorro de la miccin.
cepas con resistencia a los macrlidos por mutacin Aspirado traqueal. Es una muestra til en
en el 23S ARNr, sera conveniente el archivo de las neonatos, y se recoge en medio de transporte
cepas aisladas con el fin de realizar estudios de para micoplasmas.
sensibilidad si fuera necesario. Igualmente, para la Tejidos slidos. Se utilizar un frasco estril
determinacin de los dos subtipos predominantes de con medio de transporte, para evitar la
la protena P1 en los brotes epidmicos. desecacin de la muestra.
5.2.2. Cultivo de Ureaplasma spp. y Mycoplasma Aspirados de heridas. Se recogen con torunda,
hominis o preferentemente con jeringa.
5.2.2.1. Obtencin de la muestra. Sangre. Se inocular en dilucin 1:10 en caldo
Muestras del tracto genitourinario. En el urea-arginina, u otro caldo adecuado para
hombre, la muestra adecuada para el estudio de crecimiento de micoplasmas. Se recomienda un
uretritis o prostatitis es la torunda uretral. M. volumen de sangre de unos 10 ml, por lo que
hominis y Ureaplasma spp. colonizan la mucosa pueden ser necesarios varios viales de medio.
uretral y el surco balano-prepucial en el hombre no Los sistemas automatizados de hemocultivo, con
circuncidado. En la mujer, las muestras vaginales monitorizacin continua del cultivo, no son
son ms adecuadas para la recuperacin de M. eficaces para la deteccin de crecimiento de M.
hominis y Ureaplasma spp. que las de endocrvix, hominis y Ureaplasma spp. En casos en los que
fornix posterior o uretra, pero slo para estudios de se sospecha la infeccin por este
vaginosis, ya que a ninguna de las dos especies se microorganismo, debe realizarse un subcultivo a
les reconoce un papel etiolgico en la vaginitis. ciegas en medio adecuado para crecimiento de
En la mujer, las muestras adecuadas para el micoplasmas.
diagnstico de las infecciones del tracto genital
alto, como la endometritis o la enfermedad
inflamatoria plvica, son nicamente las obtenidas
20
5.2.2.2. Transporte y conservacin de la muestra. 5.2.2.5. Seleccin de medios y condiciones de
Los micoplasmas son muy sensibles a la desecacin incubacin. El crecimiento de los micoplasmas
y al calor, por lo que lo ideal es que las muestras requiere la presencia de suero, factores de
sean inoculadas inmediatamente en un medio de crecimiento como extracto de levadura y un sustrato
transporte y/o cultivo adecuado. metablico. No existe una formulacin ideal para
Las muestras deben ser transportadas lo antes todas las especies, con los requerimientos de pH y
posible al laboratorio. Pueden mantenerse hasta 24 sustratos adecuados. El caldo 10B de Shepard, y el
horas a 4C antes de inocular en medio de caldo urea-arginina pueden ser utilizados para aislar
crecimiento. Si el cultivo se retrasa por perodos ms M. hominis y Ureaplasma spp. La penicilina G o una
prolongados, se conservarn congeladas a -70C. El penicilina semisinttica se utilizan para evitar el
almacenamiento a -20C, incluso por perodos cortos sobrecrecimiento de otras bacterias. El rojo de fenol
de tiempo, produce prdida de la viabilidad. se incluye en el caldo como indicador de crecimiento
Las muestras lquidas no necesitan medio de (cambio del pH).
transporte, si se inoculan en el tiempo de una hora El agar diferencial A7 y varias modificaciones del
desde la realizacin de la toma de muestra. Las mismo, (A7B, A8) son particularmente tiles porque
muestras de tejidos se introducen en recipiente permiten el crecimiento de M. hominis y U.
estril y puede aadirse medio de transporte para urealyticum y diferencian una especie de otra por la
evitar la desecacin. morfologa de la colonia. Combina una base nutritiva
5.2.2.3. Manejo de la muestra en su recepcin en el a base de peptonas, suero de caballo y factores de
laboratorio. Las muestras deben ser correctamente crecimiento (cisteina, PolyVitex, arginina, urea) que
identificadas, comprobando que han sido recogidas favorecen el desarrollo de las colonias de
en los medios adecuados, as como el tiempo micoplasma. La mezcla antibitica del medio, inhibe
transcurrido desde la toma y las condiciones de el crecimiento de bacterias grampositivas y
almacenamiento, antes de la recepcin en el gramnegativas.
laboratorio. Deben respetarse las condiciones de Existen medios comerciales disponibles, Mycotrim
mantenimiento adecuadas. Triphasic (antes llamado Mycotrim GU), que incluye
5.2.2.4. Procesamiento de la muestra. Las muestras un medio bifsico que contiene agar diferencial A8 y
deben homogeneizarse antes de la inoculacin en el caldo urea-arginina en un frasco de cultivo celular,
medio de cultivo. Los lquidos deben ser con rojo de fenol como indicador.
centrifugados (600xg, durante 15 min.) y el El sistema Micoplasma IST bioMrieux, permite
sedimento inoculado. En los casos en que se la deteccin de Ureaplasma spp. y M. hominis con
sospeche contaminacin bacteriana, la muestra un resultado cuantitativo y el estudio de la
puede ser filtrada a travs de un filtro con un tamao sensibilidad.
de poro de 0,45 m. En muestras de tejidos, se El uso combinado del caldo Urea-Arginina
recomienda cortar y no homogeneizar. La realizacin (Micoplasma IST bioMrieux) y el Agar A7
de diluciones seriadas decimales de la muestra en bioMrieux, es adecuado como medio de
caldo, al menos hasta 10-3, realizando un subcultivo aislamiento y su utilizacin se describe en el
de cada dilucin en agar, es un paso importante que documento tcnico PNT-M-03 de este procedimiento.
puede evitar la inhibicin producida por los La inoculacin debe hacerse en ambos medios,
antibiticos, anticuerpos y otros inhibidores, lquido y slido, para poder diferenciar el tipo de
incluyendo bacterias que puedan estar presentes en colonia, la posibilidad de cultivos mixtos y la
la muestra. La dilucin tambin ayuda a solucionar el cuantificacin de los aislados.
problema de la rpida prdida de viabilidad, Los caldos se incuban a 37C en atmsfera
particularmente importante en Ureaplasma spp. aerobia. Las placas de agar deben incubarse en
Cuando sea necesario cuantificar la carga de atmsfera suplementada con 5-10% de CO2
micoplasmas presentes en la muestra (uretritis y (utilizando sistema generador), ya que Ureaplasma
prostatitis) y se utilicen medios de cultivos spp. requiere CO2 para su crecimiento y las colonias
preparados en el propio laboratorio, en lugar de de M. hominis crecen mejor.
medios comercializados listos para su uso, es 5.2.2.6. Cultivos. Se deben observar los cambios de
obligatorio realizar diluciones seriadas (10-5) de la color en los viales de caldo a partir de las 24 horas
muestra en el medio de cultivo. Estas diluciones de incubacin (especialmente en el caso de
permitirn determinar el ttulo de crecimiento del Ureaplasma spp.).
microorganismo en cada una de las muestras y M. hominis y Ureaplasma spp. al crecer y liberar
establecer comparaciones entre ellas (indicacin de iones amonio de sus respectivos sustratos producen
localizacin anatmica). Los ttulos de crecimiento se cambio del color del medio del amarillo al naranja-
expresan en unidades cambiadoras de color por rojo-prpura en 24 horas, excepto en caso de
mililitro (UCC/ml). Los equipos comercializados muestras con ttulos muy pequeos en las que el
tambin cuantifican el crecimiento, bien cambio se producir en 48 horas.
estableciendo una equivalencia entre el nmero de En el caso de M. hominis aparece una ligera
colonias crecidas en la placa con ttulos de unidades turbidez, y en caso de Ureaplasma spp. el caldo
formadoras de colonias (UFC), bien por cambio de permanece transparente. En ambos casos el
color en pocillos que indican un ttulo fijo de subcultivo a medio slido debe ser realizado
crecimiento ( o 104 UCC/ml). precozmente una vez que se produce el cambio de
21
color, debido a la rpida prdida de viabilidad una La identificacin de Ureaplasma spp. y M. hominis
vez que se alcaliniza el medio. La viabilidad en la prctica clnica, se puede realizar sin necesidad
disminuye rpidamente al elevarse el pH del medio de otras pruebas o reactivos adicionales. La
como consecuencia de la utilizacin del sustrato. identificacin completa a nivel de especie requiere
Los subcultivos se inspeccionan diariamente, de la otras pruebas como la PCR.
misma manera que el cultivo inicial. 5.2.2.7. Criterios de interpretacin de los resultados.
El subcultivo en placa de agar se har M. hominis y Ureaplasma spp. tienen una
dispensando en cada placa 3 gotas del caldo, sin prevalencia elevada en la colonizacin del tracto
estriar. El rpido crecimiento de estos micoplasmas genital de las personas sanas. Por esta razn es
permite la identificacin de la mayora de los cultivos difcil valorar en cada situacin su papel como
positivos en 2-4 das de incubacin. patgenos.
En ocasiones y de manera ocasional, M. hominis Su aislamiento en cualquier cantidad de un lquido
puede crecer, tras incubacin prolongada, en medios o tejido normalmente estril, est significativamente
convencionales como agar Columbia sangre o asociado a enfermedad. Sin embargo, cuando la
chocolate, donde producen colonias pequesimas y muestra se obtiene a travs de o procede del tracto
transparentes, que teidas al Gram no permiten genital normalmente colonizado es necesaria la
observar ningn microorganismo. La confirmacin de cuantificacin. Los recuentos iguales o superiores a
que corresponden a M. hominis se obtiene mediante 104 UCC/ml en la uretra masculina se consideran
el arrastre de una pequea pieza de agar que las significativos. Los recuentos elevados de M. hominis
contenga sobre una placa de agar A7 o mediante su de 105 UCC/ml o superiores en la vagina, suelen
introduccin en caldo de arginina. asociarse a vaginosis bacteriana. Igualmente, la
En los cultivos cuantitativos de Ureaplasma spp. asociacin altamente significativa de Ureaplasma
realizados mediante diluciones seriadas con medios spp. con parto pretrmino y endometritis, se
preparados en el laboratorio, al final del periodo de relaciona con la presencia de recuentos > 105
incubacin se anotar el ttulo mximo de UCC/ml en la vagina.
crecimiento del organismo. La dilucin ms alta que 5.2.2.8. Procedimientos adicionales a realizar en
muestre cambio de color equivale al recproco del situaciones especiales. En los casos en que pueda
nmero de unidades cambiadoras de color (UCC) tener relevancia clnica el aislamiento de
presentes en el inculo original. Los ttulos de micoplasmas genitales se proceder a la realizacin
crecimiento se expresarn en UCC/ml. Si se realiza de pruebas de sensibilidad a los antibiticos. Para
el recuento de colonias, siempre se debe realizar ello, es aconsejable que se almacenen alcuotas del
segn las instrucciones del fabricante cuando se caldo crecido (color naranja) a -70 C.
utilizan medios comerciales, y teniendo en cuenta las Se debe considerar la realizacin de diluciones
diluciones utilizadas en cada caso. Cuando la seriadas en muestras especiales, o para evitar la
cuantificacin se hace por crecimiento en placas de accin de inhibidores, como se ha mencionado
agar, los ttulos de crecimiento se expresarn en anteriormente.
unidades formadoras de colonias (UFC). En el estudio de prostatitis crnica, antes de la
La lectura de las placas se puede hacer con inoculacin de las muestras se confirmar la
microscopio invertido orientando la superficie del presencia de clulas inflamatorias en el sedimento
agar hacia arriba, o con microscopio estereoscpico de la muestra de orina obtenida despus del masaje
de epiiluminacin orientando la superficie hacia prosttico. Si a la observacin microscpica entre
abajo, con aumento 40x, y 100x. porta y cubre (20x) no se observan 10 leucocitos
Las colonias de Ureaplasma spp. en agar A7, A7B por campo, no se continuar el estudio.
y A8 presentan un aspecto caracterstico de erizo de 5.2.2 9. Informacin de los resultados. Aunque
mar, entre 15-50 m de dimetro y de color marrn habitualmente se suele informar del aislamiento de
oscuro debido a la deposicin de sales de U. urealyticum, es ms correcto y apropiado informar
manganeso (agar A7) o de CaCl2 (agar A8) sobre la Ureaplasma spp., a menos que se puedan
colonia. Las colonias de M. hominis aparecen con su diferenciar las especies mediante PCR.
aspecto caracterstico de huevo frito. (Figura 6).
En los cultivos cuantitativos de Ureaplasma spp.
(uretritis y prostatitis) y M. hominis se expresarn los
ttulos de crecimiento en UCC/ml o en UFC.
En los cultivos cualitativos (muestras de lquidos o
tejidos estriles) bastar con expresar su
aislamiento.
26
Tabla 5. Tcnicas de PCR-RT para detectar M.pneumoniae.
Tabla 6. Algunas tcnicas de PCR para detectar M. pneumoniae y otros agentes de neumona comunitaria
29
33. Yoshida T, Maeda S, Deguchi T, Miyazawa T, Ishiko H.
Rapid detection of Mycoplasma genitalium, Mycoplasma
hominis, Ureaplasma parvum and Ureaplasma urealyticum
organisms in genitourinary samples by PCR-microtiter plate
hybridization assay. J Clin Microbiol 2003; 41:1850-1855.
34. Yoshida T, Deguchi T, Ito M, Maeda S, Tamaki M,
Ishiko H. Quantitative detection of Mycoplasma genitalium
from first-pass urine of men with urethritis and
asymptomatic men by real-time PCR. J Clin Microbiol
2002; 40:1451-1455.
30
DOCUMENTO TCNICO
PNT-M-01
DIAGNSTICO SEROLGICO DE LA NEUMONA POR Mycoplasma pneumoniae
MEDIANTE LA TCNICA DE AGLUTINACIN DE PARTCULAS SENSIBILIZADAS
ANEXO 1.
N POCILLO 1 2 3 4 5 6
DILUYENTE DE MUESTRA(L) 100 25 25 25 25 25
MUESTRA(L) 25 25 25 25 25 25
DILUCIN MUESTRA 1:5 1:10 1:20 1:40 1:80 1:160
PARTICULAS NO 25
SENSIBILIZADAS(L)
PARTICULAS 25 25 25 25
SENSIBILIZADAS(L)
DILUCIN FINAL 1:20 1:40 1:80 1:160 1:320
N POCILLO 1 2 3 4 5 6
DILUYENTE DE MUESTRA(L) 25 25 25 25
MUESTRA(L) 50 25 25 25 25
DILUCIN MUESTRA 1:10 1:20 1:40 1:80 1:160
PARTICULAS NO 25
SENSIBILIZADAS(L)
PARTICULAS 25 25 25 25
SENSIBILIZADAS(L)
DILUCIN FINAL 1:20 1:40 1:80 1:160 1:320
DOCUMENTO TCNICO
PNT-M-02
PROCESAMIENTO MICROBIOLGICO DE LAS MUESTRAS RESPIRATORIAS Y DE OTRAS
LOCALIZACIONES PARA CULTIVO DE Mycoplasma pneumoniae
12. BIBLIOGRAFA
1. Waites KB, Balish MF, Precott Atkinson T. New
insights into the pathogenesis and detection of
Mycoplasma pneumoniae infections. Future Microbiol
2008;3:635-648.
2. Waites KB, Bbar CM, Robertson JA, Talkington DF,
Kenny GE. Laboratory diagnosis of micoplasmatal
infections. Cumitech 34, Washington DC; ASM Press 2001.
3. Waites KB, Talkington DF. Mycoplasma
pneumoniae and its role as a human pathogen. Clin
Microbiol Rev 2004;17:697-728.
DOCUMENTO TCNICO
PNT-M-03
PROCESAMIENTO MICROBIOLGICO DE LAS MUESTRAS GENITOURINARIAS Y
DE OTRAS PROCEDENCIAS PARA CULTIVO DE Ureaplasma spp. y Mycoplasma
hominis
12. BIBLIOGRAFIA
1. Jensen, JS, Bjornelius E, Don B, Lidbrink P. Comparison
of first void void urine and urogenital swab specimens for
detection of Mycoplasma genitalium and Chlamydia
trachomatis by polymerase chain reaction in patients
attending a sexually transmitted disease clinic. Sex Transm
Dis 2004; 31:499-507.
2. Waites KB, Cannup KC. Evaluation of BacT/ALERT system
for detection of Mycoplasma hominis in simulated bcood
Cultures. J Clin Microbiol 2001; 39:4328-4331.
3. Waites KB, Taylor-Robinson D. Mycoplasmas and
Ureaplasmas, pp: 1004-1020. In: Murray PR. (ed) Manual of
Clinical Microbiology, 9 ed. ASM 2007.
4. Washington CW, Allen SD, Janda WM, Koneman EW,
Procop GW, Scheckenberger PC, Woods GL, eds.
Mycoplasmas and Ureaplasmas. En: Konemans Color Atlas
and Textbook of Diagnostic Microbiology. 2006.
DOCUMENTO TCNICO
PNT-M-04
DETECCIN DE ADN DE Mycoplasma pneumoniae MEDIANTE PCR EN TIEMPO REAL
1. PROPSITO Y ALCANCE Primer CCA ACC AAA CAA CAA CgT TCA
Definir la metodologa bsica para la determinacin de forward
ADN de Mycoplasma pneumoniae en muestras Primer ACC TTg ACT ggA ggC CgT TA
respiratorias y, de forma alternativa, en otras muestras reverse
mediante amplificacin de cidos nucleicos por PCR Sonda FAM-TCA ACT CgA ATA ACg gTg ACT
en tiempo real. TCT TAC CAC Tg-BHQ
nuevamente como mnimo cada vez que se cambie 11. LIMITACIONES DEL PROCEDIMIENTO
el lote de alguno de los reactivos Las limitaciones que se presentan con estas pruebas
son similares a los de otras pruebas de PCR en
8. OBTENCIN, INTERPRETACIN Y EXPRESIN tiempo real.
DE LOS RESULTADOS La sensibilidad de la tcnica depende en gran
Los resultados pueden expresarse en trminos medida de una correcta toma de muestra y de una
cualitativos de positivo o negativo, o bien cuantificados buena extraccin de cidos nucleicos
en copias por mililitro de muestra. Es posible obtener resultados positivos a partir de
La amplificacin para M. pneumoniae se lee en el infecciones de varios das de evolucin, por lo que
canal FAM, y la del control interno en el canal VIC. un resultado positivo indica presencia de ADN de M.
Si no amplifica ni la diana ni el control interno, la pneumoniae, pero puede corresponder a infeccin
reaccin no es vlida y se debe repetir el procedimiento pasada.
diluyendo el ADN extrado o bien con otra extraccin. Si se realiza la tcnica a partir de muestras
procedentes de vas respiratorias altas, la deteccin
9. RESPONSABILIDADES de ADN de M. pneumoniae puede darse cuando este
Deben estar descritas en el manual general de microorganismo est presente formando parte de la
organizacin del laboratorio de Microbiologa y en las microbiota comensal, aunque usualmente la
fichas de descripcin de los puestos de trabajo. cuantificacin ser de baja cantidad.
El procedimiento deber llevarse a cabo por personal
tcnico cualificado con un entrenamiento especfico. 12. BIBLIOGRAFA
La supervisin de la tcnica y de los resultados 1. Welti M, Jaton K, Altwegg M, Sahli R, Wenger A, Bille J.
emitidos deber realizarla el Facultativo Especialista Development of a multiplex real-time quantitative PCR
Responsable del Laboratorio de Microbiologa que assay to detect Chlamydia pneumoniae, Legionella
los emite. pneumophila and Mycoplasma pneumoniae in respiratory
tract secretions. Diagn Microbiol Infec Dis 2003; 45:85-95.
10. ANOTACIONES AL PROCEDIMIENTO
Todo el personal del laboratorio de microbiologa
deber conocer las normas generales de seguridad e
higiene. Estas recomendaciones debern estar
recogidas en un documento establecido por el
laboratorio de Microbiologa.
DOCUMENTO TCNICO
PNT-M-05
TCNICAS PARA LA DETERMINACIN DE LA SENSIBILIDAD A LOS ANTIBITICOS DE
Mycoplasma hominis y Ureaplasma spp.
- Tiras de E-test de diferentes antibiticos. Tiras (prpura) e inhibidos (sensibles) los pocillos sin
disponibles comercialmente, que pueden cambio de color (amarillos). Anotar los resultados.
mantenerse congeladas durante 3 a 5 aos. - Incubar 24 horas adicionalmente.
- Volver a leer la galera. Corregir la lectura del da
6. APARATOS Y MATERIAL anterior, si fuera necesario, y anotar los resultados
- Microscopio estereoscpico WILD M5. finales.
- Estufa de cultivo36 2C. - Se considera que la cepa es sensible si no hay
- Jarras de incubacin crecimiento en ninguna de las dos concentraciones
- Generadores de CO2 del antibitico.
- Micropipeta de 50 a 1000 l. - Se considera que la cepa es resistente si hay
- Puntas estriles crecimiento en las dos concentraciones del
- Agitador tipo vrtex antibitico.
- Se considera que la cepa es intermedia si hay
7. PROCEDIMIENTO crecimiento en el pocillo que contiene la
A) Galeras Mycoplasma IST 2 (bioMrieux) concentracin ms baja del antibitico y no hay
Atemperar los reactivos a temperatura ambiente. crecimiento en el pocillo que contiene la
- Inocular el frasco R1 con 200 l del caldo crecido concentracin ms alta.
con la cepa de Ureaplasma spp. o M. hominis a B) Prueba con tiras de E-test
testar. - Realizar la lectura cuando se vean colonias en la
- Agitar en vrtex periferia y se haga aparente la elipse alrededor de
- Transferir 3 ml del frasco R1 al frasco R2*. la tira de E-test.
- Agitar en vrtex hasta la disolucin completa del - La CMI del antibitico es el nmero de la tira E-test
liofilizado. que corresponda con la interseccin del
- Inocular el caldo R2 en las cpulas de la galera a crecimiento del micoplasma.
razn de 55 l por cpula.
- Aadir 2 gotas de aceite de parafina en cada 8. OBTENCIN Y EXPRESIN DE LOS
cpula. RESULTADOS
- Colocar la tapa sobre la galera A) Galeras Mycoplasma IST 2 (bioMrieux)
- Incubar la galera y el resto del caldo que contiene Los resultados de la sensibilidad de la cepa
el frasco R2 durante 24 a 48 horas a 36C. estudiada a cada uno de los antibiticos testados se
- * En caso necesario, este frasco de caldo completo expresarn como sensible, resistente o intermedia.
inoculado con la cepa se puede conservar 48 B) Prueba con tiras de E-test
horas a 2-8C antes de inocular la galera. Se expresar el valor de la CMI en g/ml ledo en la
B) Prueba con tiras de E-test o de gradiente de tira. Asimismo, se indicar si la cepa es sensible,
difusin en agar. resistente o intermedia.
Esta tcnica, adems de sencilla presenta la ventaja
de que el punto inhibicin no se afecta con el tiempo 9. RESPONSABILIDADES
de incubacin, ni se afecta por inculos grandes. El procedimiento ser realizado por personal tcnico
Est indicada para determinar la sensibilidad de cualificado.
Ureaplasma spp. y M. hominis a otros antibiticos no La supervisin y validacin de los resultados ser
incluidos en las galeras y que se utilizan para el llevada a cabo por el facultativo especialista.
tratamiento de infecciones en localizaciones o
pacientes especiales (neonatos, embarazadas, etc). 10. ANOTACIONES AL PROCEDIMIENTO
- Se requiere una suspensin del microorganismo A) Galeras Mycoplasma IST 2:
en caldo de al menos 105 UFC/ml. - No utilizar reactivos despus de la fecha de
- Inocular 0,5 ml de la suspensin sobre una placa caducidad, o si presentan alteraciones, turbidez,
de agar A7. cpulas deformes, etc.
- Rotar suavemente la placa para que el lquido se - Comprobar siempre que el tubo R2 incubado
distribuya homogneamente sobre la superficie. presenta cambio de color, al igual que la cpula
- Dejar secar la placa (15 minutos). testigo de crecimiento de la galera. Si esta ltima
- Colocar la tira E-test sobre la superficie de la no estuviera crecida, el inculo de la cepa sera
placa. demasiado bajo e invalidara los resultados de las
- Incubar la placa (5% CO2 ) durante el tiempo sensibilidades a los antibiticos.
requerido por cada esecie. B) Tiras de E-test:
- Observar la placa bajo el microscopio - Con frecuencia, para obtener un ttulo igual o
estereoscpico. mayor a 105 de Ureaplasma spp. puede ser
necesario crecer un volumen de 10 ml de caldo,
7.1 LECTURA centrifugar 20 minutos a 10.000 rpm y suspender
A) Galeras Mycoplasma IST 2 (bioMrieux) el sedimento en 1 ml de caldo.
- Leer la galera a las 24 horas. Considerar crecidos
(resistentes) los pocillos con cambio de color
Servicio de Microbiologa Tcnicas para la determinacin de la sensibilidad PNT-M-05
Hospital a los antibiticos de Mycoplasma hominis y
.. Ureaplasma spp. Edicin N 01 Pgina 4 de 4