Beroendetillstnd
Alkohol riskbruk, missbruk och beroende
Alkohol riskbruk,
missbruk och beroende
Johan Franck, Centrum fr psykiatriforskning (CPF), Stockholm
Charlotte Hedberg, Centrum fr allmnmedicin (CEFAM), Stockholm
Inledning
De flesta vuxna svenskar anvnder alkohol.
Fr flertalet leder detta inte till ngra nega-
tiva konsekvenser. Samtidigt har alkoholen
en hg potentiell skadlighet. Ett nyanserat
synstt krvs fr att beakta dessa bda
aspekter. Alkohol spelar en positiv roll i vr
kultur, samtidigt som en behandlingspessi-
mism ltt utvecklas vid utvecklat missbruk
och beroende. Sedan 1991 har hgkonsu-
menter bland mn kat till 15% av befolk-
ningen och bland kvinnor till 7,6%.
Patientrollen r srskilt svr nr det gller
alkohol d patienten ltt knner skam och
skuld. Lkarens eller annan vrdgivares fr-
mga att fra ett gott samtal med sin pati-
ent och skapa en terapeutisk allians r
drfr avgrande nr patienten ska ges un-
derlag fr beslut om sina alkoholvanor. Dia-
gnostik, samtalsmetoder och behandling
skiljer sig vsentligen t nr det gller risk-
bruk av alkohol jmfrt med missbruk och
beroende av alkohol. Dessa behandlas dr-
fr var fr sig i kapitlet.
vervg alkohol tidigt
Lkarens diagnostiska frmga r avgran-
de nr det gller alkoholrelaterade symtom
och sjuklighet srskilt som alkoholrelate-
rad ohlsa inte behver vara frknippad
med ett utvecklat missbruk eller beroende.
Alkohol kan ge upphov till mnga symtom
och avvikande laboratoriemarkrer och al-
kohol har kallats the second great mimic
Skord
1101
(d jmfrt med syfilis som en gng var the
great mimic).
Mnga utredningar och behandlingar av
en rad olika somatiska och psykiatriska
kommor kan minimeras och frenklas om
alkohol tidigt vervgts, nr patienten pre-
senterar sina symtom och problem. Alkohol
motverkar och interagerar ocks med
mnga vanliga lkemedel, varfr patienten
br f information om detta vid insttande
av behandling. Detta kan ven ha betydelse
vid ovntade biverkningar samt vid dlig
effekt av insatta lkemedel, t ex av antide-
pressiva eller blodtryckssnkande medel.
P senare r har det visats att behand-
ling, bde nr det gller tidig intervention,
s k brief intervention, och lkemedel har
effekt. Det finns drfr all anledning fr l-
karen att gna kraft t patientens riskbruk,
men ocks att aktivt engagera sig i patient-
er som utvecklat missbruk och beroende av
alkohol. Mnga patienter med alkohol-
problem vittnar om vilken positiv betydelse
det hade nr en lkare intresserade sig fr
deras situation.
Att dricka alkohol
Fr de flesta utgr inte alkohol ngot hlso-
problem. P senare r har i media stor upp-
mrksamhet givits t alkohol som frebyg-
gande av hjrt-krlsjukdom.
En viss skyddande effekt fr hjrtsjuk-
domar och diabetes rapporteras frn ngra
studier, men underlaget fr detta diskute-
ras alltjmt. Den skyddande effekten upp-
ns vid mycket lg konsumtion (< 1 glas
Innehll
Lkemedelsverket
Lkemedelsboken 20112012
1102 Beroendetillstnd
Alkohol riskbruk, missbruk och beroende
Epidemiologi kvantitet och risk
1
(klla: Statens folkhlsoinstitut)
Riskniver fr alkohol (i standardglas/vecka)
Ett standardglas motsvarar 12 g alkohol. Denna
mngd alkohol finns i ett glas (15 cl) vin, en flaska
(33 cl) starkl (5%) eller 4 cl starksprit.
Kvinna: 9 standardglas/vecka = 2 flaskor vin
eller 10 flaskor starkl/vecka eller 40 cl stark-
sprit/vecka
Man: 14 standardglas/vecka = 3 flaskor vin eller
15 flaskor starkl/vecka eller 60 cl starksprit/
vecka
Som riskkonsumtion/riskbruk rknas ocks all kon-
sumtion motsvarande 5 (mn) respektive 4 (kvin-
nor) standardglas vid ett enda avgrnsat tillflle
(intensivkonsumtion).
Under graviditet r det oknt ifall en liten
mngd alkohol kan intas utan risk fr fostret,
varfr rekommendationen r att helt avst frn
alkohol.
vin/dag fr mn i 70-rsldern och < 1/2
glas fr kvinnor). All konsumtion ver den-
na niv innebr kad risk fr ohlsa. Perso-
ner < 40 r gr inga hlsovinster ver hu-
vud taget av alkohol. Sammanfattningsvis
finns inga skra belgg fr att rekommen-
dera alkohol som frebyggande och inga be-
lgg alls att rekommendera alkohol som
medicin.
Berusningsdrickande, konsumtion av 1 flas-
ka vin eller mer vid samma tillflle, innebr
en strre risk n om samma mngd alkohol
sprids ut vid flera tillfllen. Under gravidi-
tet rekommenderas total avhllsamhet frn
alkohol.
Riskbruk av alkohol
De flesta patienter som kommer till sjukvr-
den och som har alkoholrelaterade hlso-
problem tillhr inte den mer begrnsade
grupp som har ett missbruk eller beroende.
Fr de flesta r i stllet arbetshypotesen
riskbruk mer relevant, vilket visat sig
vara fruktbart som arbetshypotes i samtalet
med den enskilde patienten. Riskbruk inne-
br en konsumtion som signifikant kar ris-
ken fr somatiska och psykiska skador. Ut-
ver den generella risknivn fr alkohol-
konsumtion (Faktaruta 1) mste man be-
Skord
Lkemedelsverket
Lkemedelsboken 20112012
Individuell knslighet och risk
2
Patienter kan uppleva en rad negativa
effekter av alkohol som pverkar livskvaliten ven
om kvantiteterna patienten uppger r under s k
epidemiologiskt kvantitativt grnsvrde. Ett
exempel hr r t ex smnstrningar hos ldre med
ytlig splittrad smn. Eftersom individuell knslig-
het spelar roll, bde nr det gller olikhet mellan
individer och symtomens art, r ofta det bsta st-
tet att ta reda p den enskilda individens riskniv
med avseende p upplevt hlsoproblem. Fresl
patienten att minska alkoholintaget en tid fr att
se om symtomet frsvinner eller minskar och livs-
kvaliteten drmed kar.
akta individens knslighet. ven en mindre
mngd alkohol kan hos en knslig individ
orsaka hlsoproblem.
En principiellt viktig skillnad mellan fr-
hllningssttet vid alkoholberoende och vid
riskbruk r att behandlingen vid beroende
oftast inrymmer en rekommendation om to-
tal och mycket lngvarig (ibland livslng)
avhllsamhet frn alkohol, medan alkohol-
konsumtionen vid riskbruk endast behver
minskas till en riskfri niv, varvid ven hlso-
problemet frsvinner.
Den prevention som tillmpas vid risk-
bruk av alkohol blir av detta skl sekundr-
preventiv patientorienterad, individanpas-
sad och situationsbetingad och fr strst
genomslag om den grs till en del av det kli-
niska vardagsarbetet.
Berusning r alltid att betrakta som risk-
bruk! Enligt Folkhlsoinstitutet berknas
andelen personer med riskbruk i lders-
gruppen 1684 r till 10% bland kvinnor
och 17% bland mn.
Unga och alkohol
Andelen niondeklassare som dricker alko-
hol har lngsamt sjunkit under flera r (1).
2009 var 58% av pojkarna och 65% av flick-
orna i rskurs 9 konsumenter av alkohol. I
gymnasiet (rskurs 2) var motsvarande
siffror 81% (pojkarna) och 84% (flickorna).
Dessa niver r de lgsta sedan mtning-
arna startade 1971. Mngden alkohol som
konsumeras har dremot lngsamt kat,
men planat ut under de allra senaste ren.
Ungefr hlften av bde flickor och pojkar
Innehll

i gymnasiet rapporterar intensivkonsum-
tion minst en gng per mnad. En samlad
bedmning av rskurs 9-elevernas alko-
holkonsumtion visar att denna har mins-
kat efter millenieskiftet. Fr gymnasieele-
ver r konsumtionen stabil, men p en av-
sevrt hgre niv n fr niondeklassarna.
Konsumtionen av alkohol r som hgst i
ldersgruppen 2025 r, och dr r mn- vnds ofta fr att dmpa ngest, men
nens konsumtion dubbelt s stor som kvin-
nornas.
Hlsoproblem
som kan tyda p riskbruk
Somatiska problem
Dyspepsi och/eller reflux. Alkohol ger
minskad tonus i sfinktern i kardia, vil-
ket kan ge upphov till refluxsymtom.
Hypertoni. Hgkonsumtion av alkohol
bedms kunna orsaka ca 1/4 av den s
kallade essentiella hypertonin. Bde det
diastoliska och det systoliska blodtryck-
et pverkas. Vid normalisering av en
hg alkoholkonsumtion sjunker blod-
trycket.
Hjrtarytmier. Hos medellders mn r
frmaksflimmer ofta relaterat till alko-
hol. Palpitationer och takykardi r an-
dra vanliga symtom vid riskbruk.
Infertilitet och impotens. Vid infertili-
tetsutredningar hos mn (utan hll-
punkter fr alkoholmissbruk/alkohol-
beroende) har man funnit hgkonsum-
tion av alkohol som orsak i mer n 1/3 av
fallen.
Hudsjukdomar. Riskbruk kan frvrra
eller utlsa mnga vanliga hudsjukdo-
mar, t ex psoriasis, neurodermatit eller
seborroiskt eksem.
Gikt. Alkohol pverkar uratmetabolism-
en och ett samband finns mellan hg
alkoholkonsumtion och hyperurikemi.
Det finns ven anledning att inventera
alkoholbruk vid lngvarig smrtproble-
matik och hos patienter som sker fr
upprepade skador, ven smskador.
Skord
Beroendetillstnd
Alkohol riskbruk, missbruk och beroende
1103
Psykiska problem
Smnbesvr. Ytlig smn med tidigt upp-
vaknande. Med tanke p korstolerans
och risk fr beroendeutveckling r det
viktigt med en alkoholanamnes innan
smnmedel skrivs ut.
ngest, oro, nedstmdhet. Alkohol an-
detta leder snabbt till en ond cirkel dr
ngesten i stllet frstrks och ett bero-
ende kan utvecklas. Alkohol kan utveck-
la och frstrka symtom som diagnosti-
seras och behandlas som depression el-
ler ngesttillstnd. Alkohol utgr en av
de frmsta riskfaktorerna fr sjlvmord.
Det r drfr srskilt viktigt att beakta
alkohol vid utredning av nedstmdhet
och krisreaktioner och att informera
patienten om att alkohol ofta frvrrar
ngest och nedstmdhet.
Kroniskt trtthetssyndrom. Vid utred-
ning av trtthet br, parallellt med att
kroppsliga sjukdomsorsaker och psykia-
triska sjukdomstillstnd beaktas, ven
patientens alkoholvanor uppmrksam-
mas.
Nedsatt minnesfrmga. Vid utredning
av nedsatt minne och demens br alltid
alkohol vervgas som orsak.
Frekvent sjukskrivning/psykosocial pro-
blematik p arbetsplatsen.
Alkoholmissbruk
Minst 1 av nedanstende 3 villkor ska vara
uppfyllt, upprepat eller varaktigt, under en
och samma 12-mnadersperiod (DSM-IV).
Fortsatt alkoholbruk, trots vetskap om
bestende eller terkommande sociala,
yrkesmssiga, psykiska eller fysiska
problem som orsakas eller utlses av
alkoholbruket.
terkommande bruk under omstndig-
heter dr detta medfr risk att ngon
kan komma till fysisk skada (t ex kr bil
pverkad).
Vissa symtom p strningen har varit
bestende i minst 1 mnads tid, eller
har frelegat upprepade gnger under
loppet av en lngre period.
Innehll
Lkemedelsverket
Lkemedelsboken 20112012
1104 Beroendetillstnd
Alkohol riskbruk, missbruk och beroende
Alkoholberoende
Beroende r ett specifikt sjukdomstillstnd
som innebr ett maladaptivt substansbruk,
som leder till en kliniskt signifikant funk-
tionsnedsttning (DSM-IV). Se ocks Lke-
medelsverkets behandlingsrekommendation
av alkoholberoende (2). Minst 3 av nedanst-
ende 7 kriterier ska vara uppfyllda under
loppet av en och samma 12-mnadersperiod.
Tolerans. Antingen behov av strre
mngd alkohol fr att n samma effekt
(kning med minst 50%), eller ptagligt
minskad effekt vid intag av samma
mngd alkohol.
Abstinens. Visar sig antingen i specifika
symtom vid avslutat drickande eller i in-
tag av alkohol fr att lindra eller ta bort
dessa symtom.
Kontrollfrlust. Alkohol dricks i strre
mngd eller under lngre tid n vad som
avsgs.
Varaktig nskan eller misslyckade fr-
sk att minska eller kontrollera alkohol-
intaget.
Betydande del av livet gnas t att skaf-
fa alkohol, dricka alkohol och hmta sig
frn konsekvenserna av alkoholintaget.
Viktiga aktiviteter (socialt, yrkesms-
sigt och p fritiden) verges eller mins-
kas pga alkoholanvndningen.
Fortsatt anvndning av alkohol, trots
vetskap om att detta orsakar eller fr-
vrrar kroppsliga eller psykiska besvr.
Utredning och diagnostik
Syftet med en utredning r hr liksom i alla
konsultationer att ge patienten bsta un-
derlag fr egna beslut om hlsa och sjuk-
dom och i detta sammanhang sledes beslu-
tet om de egna alkoholvanorna. Alla labora-
torieprover och formulr mste kombineras
med kliniskt omdme fr att ges rimliga
tolkningar. Det finns mycket att vinna p
att inbegripa alkohol i vr kliniska blick.
Det r inte alltid som personer med alkohol-
problem uppvisar de klassiska psykosoma-
tiska besvr som mnga associerar till alko-
holproblem. Drtill har flertalet av de som
freter sdana symtom inte alkoholberoen-
Skord
Lkemedelsverket
Lkemedelsboken 20112012
de, utan kan klassificeras som riskbrukare
(se ovan). All provtagning eller annan dia-
gnostik frutstter att patienten r delaktig
och informerad om syftet.
Frn riskbruk till missbruk
Patientcentrerad strategi
Kort patientcentrerad strategi vid mjligt
riskbruk se s 1102.
Patienten informeras om att det aktuella
hlsoproblemet kan ha samband med alko-
hol. Patienten uppmuntras till att sjlv tes-
ta. Om en halvering av alkoholintaget leder
till att hlsoproblemet, symtomet, det hga
blodtrycket eller det avvikande laboratorie-
vrdet pverkas till det bttre, frsvinner el-
ler normaliseras s har patienten sannolikt
haft ett riskbruk och har samtidigt ftt ett
underlag att ndra p sitt alkoholintag.
Frdel
Metoden relaterar till patientens livsstil
inte till alkoholmissbruk eller beroende
Metoden r icke moraliserande
Metoden r oberoende av alkohol-
anamnes
Patienten involveras aktivt att fatta
egna beslut
Nackdel
Patienten kan ha en riskabel alkohol-
konsumtion utan att denna fr nrva-
rande ger hlsoproblem, symtom eller
avvikande laboratorievrden.
Screeningformulr och intervjutekniker
Alkoholanamnes
Exakt mngd alkohol/vecka ska anges.
Frdelen med metoden r att den r klar-
grande frutsatt att patienten uppger verk-
lig konsumtion.
Nackdelen r att innan lkaren och pati-
enten upprttat en terapeutisk allians och r
verens om meningen med att inventera alko-
holbruket kan en sdan frga motverka fort-
satt samarbete d patienten kan uppleva att
lkaren intar en moraliserande attityd. Meto-
den kan ge falskt negativa svar, som sedan
kan vara svra fr patienten att korrigera.
Innehll

Alkonacka
Patienten uppmanas att fra bok ver sin al-
koholkonsumtion, t ex med hjlp av en alma-
nacka. Det ger en signal om tillit och att an-
svaret fr behandlingen ligger hos patienten
sjlv.
AUDIT och CAGE
AUDIT (Alcohol Use Disorders Identifica-
tion Test; Saunders et al, 1993). AUDIT r
ett screeningformulr som anvnds ver
hela vrlden fr att identifiera patienter
med riskabla alkoholvanor. AUDIT mter
bde konsumtion och problem.
AUDIT-formulret finns tillgngligt via
www.psykiatriforskning.se under rubriken
Testformulr.
CAGE (akronym fr Cut down, Annoyed,
Guilty och Eye-opener). CAGE r avsedd
som minnesramsa fr lkaren, nr man vill
stlla riktade frgor om patientens alkohol-
vanor: Exempel p frgor:
Cut down: Har du frskt dra ned p
ditt drickande?
Annoyed: Har du knt dig irriterad nr
andra har kritiserat dina alkohol-
vanor?
Guilt: Hr frgar man p lmpligt stt frhjningar som inte r orsakade av alko-
om skam- och skuldknslor.
Eye-opener: Har det hnt att du tagit
en l (vin/drink) tidigt p dagen fr att
komma igng?
CAGE-frgeinstrument finns tillgngligt
via www.psykiatriforskning.se under rubri-
ken Testformulr.
AUDIT har i vetenskapliga undersk-
ningar en sensitivitet p omkring 80% fr
alkoholproblem (missbruk eller beroende).
Tv positiva svar p CAGE anses ha sam-
ma hga sensitivitet som AUDIT. Redan ett
enda positivt svara p CAGE br franleda
en utvidgad utredning. ven specificiteten
(frmgan att urskilja dem som inte har
problem) r hg, 8090%.
Innan formulren anvnds mste man ha
vunnit patientens frtroende, s att denna
r infrstdd med att formulren anvnds i
dennes eget intresse.
Skord
Beroendetillstnd
Alkohol riskbruk, missbruk och beroende
1105
Mtmetoder och laboratorieprover
Laboratorieprover kan anvndas som std
och hjlp i diagnostiken av riskbruk av
alkohol. Eftersom alla prover r behftade
med felkllor och tolkningssvrigheter kan
de i regel inte anvndas p ett meningsfullt
stt utan tillgng till anamnestiska data
och inom ramen fr en fungerande lkar-
patientrelation. Om det finns ett samfr-
stnd mellan lkare och patient om sam-
band mellan de aktuella hlsoproblemen
och alkoholkonsumtionen kan dremot
upprepad provtagning vara vrdefull fr att
ge std t patienten i frsken att minska
alkoholkonsumtionen (biofeedback). Bioke-
miska markrer br allts frmst anvndas
som ett hjlpmedel fr att komplettera den
anamnestiska informationen.
De biokemiska markrernas vrde som
sllningsmetod begrnsas av att sensitivi-
teten bland symtomfria riskkonsumenter
r lg. Mellan 15 och 35% av riskkonsument-
erna fr frhjda vrden.
Gamma-glutamyl-transferas (GT)
GT mter leverpverkan av alkohol. En
alkoholbetingad frhjning av GT normali-
seras efter 36 veckors nykterhet. Provet
har dock lg specificitet vilket innebr hg
andel falskt positiva vrden allts GT-
hol. Hos mn har frhjt GT i 1/3 av fallen
annan bakgrund n alkohol. Hos kvinnor
bedms mer n varannan GT-frhjning
vara falskt positiv (inte alkoholorsakad).
Vanliga orsaker till frhjda GT-vrden r
graviditet, kraftig vervikt, diabetes eller
inflammatorisk tarmsjukdom. ven regel-
bunden anvndning av vissa naturlkeme-
del/rtteer, antidepressiva, dextropropoxi-
fen, p-piller, antiepileptika eller antikoagu-
lantia kan ge GT-frhjningar.
GT-provet har ocks lg sensitivitet (kns-
lighet). En stor andel hgkonsumenter har
sledes normala GT-vrden (falskt negati-
va provsvar). Det finns allts ingen mjlig-
het att enbart utifrn ett normalt GT-vrde
dra slutsatsen att en person inte har en ris-
kabelt hg alkoholkonsumtion.
ASAT och ALAT
ASAT (aspartataminotransferas) r ocks
ett leverenzymprov som kan bli frhjt pga
Innehll
Lkemedelsverket
Lkemedelsboken 20112012
1106 Beroendetillstnd
Alkohol riskbruk, missbruk och beroende
hg alkoholkonsumtion. Vrdet normalise-
ras efter 12 alkoholfria veckor. Frhjda
vrden brukar inte frekomma efter kortva-
riga enstaka berusningstillfllen. Sensitivi-
teten r lg. Omkring hlften av alla indivi-
der med etablerad alkoholproblematik har
normala ASAT-vrden. ven specificiteten
r lg, med hg andel falskt positiva prov-
svar.
ALAT (alaninaminotransferas) anses inte
vara s knslig fr alkohol, dremot kan fet-
ma vara en vanlig orsak till frhjda ALAT-
vrden, liksom anvndning av flera olika l-
kemedel t ex antibiotika, antiepileptika,
statiner och NSAID. Se ven kapitlet Lever-
sjukdomar, s 85.
Rda blodkropparnas medelvolym
(Mean Corpuscular Volume; MCV)
Ett alkoholbetingat frhjt MCV-vrde be-
ror p alkoholens effekt p de rda blod-
kropparnas utveckling i benmrgen. MCV
har lg sensitivitet. Frhjda MCV-vrden
brukar inte ses om det enbart rr sig om
mttligt frhjd alkoholkonsumtion.
Specificiteten r dremot relativt hg,
framfr allt hos kvinnor, ven om rkning,
hematologiska sjukdomar samt olika typer
av medicinering ocks kan ge MCV-frnd-
ringar.
Ett problem avseende vrderingen av
MCV i samband med alkohol r att det
krvs lng tids nykterhet, 26 mnader,
innan en alkoholbetingad MCV-frhjning
normaliseras.
Kolhydratfattigt transferrin (CDT)
CDT r en biokemisk alkoholmarkr med
relativt hg specificitet. Frhjda CDT-vr-
den beror med stor sannolikhet p alkohol.
Ett stort problem med CDT r dock dess
lga sensitivitet med hg andel falskt nega-
tiva provsvar. Det krvs ofta en hg och re-
gelbunden alkoholkonsumtion p minst
5 standardglas/dag (vilket motsvarar 1 flas-
ka vin, 5 flaskor starkl eller 20 cl stark-
sprit) under minst 10 dagar fr att ge ett
frhjt vrde.
En mttligt frhjd alkoholkonsumtion
eller ett sporadiskt berusningsdrickande
brukar dremot inte ge utslag i CDT-vrdet.
CDT normaliseras efter 24 veckors nykter-
het.
Skord
Lkemedelsverket
Lkemedelsboken 20112012
Patientcentrerad intervention vid riskbruk
Nedan fljer en kort patientcentrerad inter-
vention vid riskbruk; en samtalsmetod som
rymmer bde diagnostik och behandling.
Frhllningssttet ska vara vnligt och
empatiskt, lyssnande och icke-konfron-
tativt. Det saknas vetenskapligt std fr
konfrontativa metoder. Metoden br syf-
ta till en gemensam frstelse och tera-
peutisk allians i uppgiften att ge bsta
underlag fr patienten att sjlv fatta
beslut om sin alkoholkonsumtion.
Inventera patientens frestllningar
om mjliga orsaker till dennes hlsopro-
blem. Introducera drefter alkohol som
en mjlig orsak.
Frklara att olika individer kan ha olika
knslighet fr alkohol och kan reagera
med frhjt blodtryck, smnsvrigheter
eller frhjda laboratoriemarkrer osv.
Om patienten kan se ett mjligt sam-
band och vill prva om detta samband
gller kan lkaren rda patienten att
halvera eller minska sin alkohol-
konsumtion under en 3-veckorsperiod
fr att se om symtomet, hlsoproblemet,
blodtrycket eller laboratoriemarkren
frbttras eller frsvinner. Vid uppflj-
ningen diskuteras detta.
Samtalsmetodens frdel r att den gr lka-
ren och patienten oberoende av en exakt
alkoholanamnes samt gr det uppenbart att
lkaren inte frgar om alkohol i tron att pa-
tienten r alkoholist.
Det r sllan ndvndigt att stlla detalje-
rade frgor om konsumtionsniver vid frsta
besket, d detta kan uppfattas moralise-
rande. Om lkaren vill frga om alkohol kan
man inleda med ppna och allmnt formule-
rade frgor, exempelvis Hur ser dina alko-
holvanor ut i dagslget?.
Behandling
Alkohol och graviditet
Alkohol br undvikas helt under gravidite-
ten, pga risken fr fosterskador. Samtidigt
som det r synnerligen angelget att upp-
tcka alkoholproblem hos havande kvinnor
kan det vara svrt, inte minst eftersom
Innehll

skam- och skuldknslor hos patienten kan
leda till frnekande. Missbruk i samband
med graviditet fordrar ofta ett hgspeciali-
serat omhndertagande med samverkan
mellan beroendevrd, kvinnoklinik och so-
cialtjnst. Snabb och kraftfull intervention
r av strsta vikt.
Vem gr vad kring patienten?
Primrvrden
Primrvrden har stora mjligheter att ti-
digt upptcka och behandla personer med
riskabla alkoholvanor eftersom prevalens-
en r s hg. Att intervenera vid riskbruk
av alkohol r ett arbetsstt som r ltt att
integrera i allmnmedicinsk praktik. Be-
handling av abstinens kan ske inom pri-
mrvrden, se nedan.
Beroendevrden
Beroendevrden br erbjuda ett integrerat
lokalt omhndertagande fr personer med
allvarligare alkoholproblem, t ex bland-
missbruk, i samarbete med socialtjnst.
Allmnpsykiatrin
Allmnpsykiatrin har huvud- och samord-
ningsansvaret fr insatserna till de psy-
kiskt strda missbrukarna.
Socialtjnsten
Socialtjnsten har det yttersta ansvaret fr
att den som vistas i kommunen fr den
hjlp och det std den behver. Socialtjnst-
en ska aktivt srja fr att den enskilde per-
sonen med missbruk fr den hjlp och vrd
som han eller hon behver fr att komma
frn sitt missbruk. Insatserna enligt social-
tjnstlagen r dock frivilliga. Om det r
ndvndigt att personer med missbrukspro-
blem fr vrd men inte samtycker till detta
kan vrden under vissa frutsttningar ges
mot hans eller henne vilja, se avsnittet
Tvngsvrd, s 1113.
Nr ska jag remittera till/samrda
med den specialiserade beroendevrden?
Utredning av missbruk och beroende i
komplicerade fall, samt vid lngvarig
arbetsofrmga eller blandmissbruk.
Skord
Beroendetillstnd
Alkohol riskbruk, missbruk och beroende
1107
Vid frgor rrande krkortsinnehav,
flygcertifikat, vapenlicens etc.
Behandling av riskabstinens (risk fr
abstinenskramper/delirium).
Utredning och behandling av narkotika-
missbruk/-beroende.
Drogkontroller.
I sammanhanget kan ppekas att specialise-
rad beroendevrd endast finns p ett ftal
orter och r en liten verksamhet i jmfrelse
med allmnpsykiatri och primrvrd. Om
specialiserad beroendevrd saknas r det
vanligen psykiatrin som tillhandahller sr-
skild kompetens inom detta omrde. Det gr
drfr inte att ge ngra generella rd om hur
komplicerade renden ska handlggas, utan
detta mste ske utifrn lokala frutsttningar.
Behandlingsml
Mlet fr behandlingen r individuellt, och
bestms av patienten sjlv och bygger p
dennes motivation. Det r meningslst att
freskriva ett visst ml fr patienten, t ex
helnykterhet detta mste bygga p egen
motivation.
Mlet kan givetvis frndras under be-
handlingen och patientens motivation kan
pverkas genom specifik samtalsmetodik
(Motivationshjande samtal). Lkaren ska
givetvis fresl det som r medicinskt mest
ndamlsenligt. Vid kraftigt alkoholmiss-
bruk r tminstone en kortare period av hel-
nykterhet ndvndig, fr att man ska kunna
genomfra en behandling, t ex med ter-
fallsfrebyggande lkemedel och motiva-
tionshjande samtal.
I frsta hand syftar behandlingen till att
begrnsa alkoholkonsumtionen. I andra
hand r det nskvrt med en kad psykisk
och social funktionsniv. Eftersom specifik
psykiatrisk behandling i regel r verknings-
ls fr en patient som missbrukar alkohol
ska man alltid prioritera nykterhetsstd-
jande interventioner.
Behandling av depression och ngest hos
en alkoholberoende patient har oftast ingen
effekt p beroendetillstndet (se nedan).
Vid behandlingssvikt vid depression br
alltid patienten informeras om att alkohol
minskar effekten!
Innehll
Lkemedelsverket
Lkemedelsboken 20112012
1108 Beroendetillstnd
Alkohol riskbruk, missbruk och beroende
Akut alkoholfrgiftning
Bedm berusningsgraden (medvetande-
grad, orientering)
Noggrann somatisk underskning (pneumoni?
trauma? feber? arytmi?)
Ordinera vervakning av andning och
medvetandegrad med tta intervall
Vid tecken p alkoholabstinens (pulsstegring,
svettning, tremor etc), inled behandling med
korstoleranta preparat (bensodiazepiner, se
texten) ven om blodalkoholhalten inte sjunkit
till noll!
Tnk alltid p mjligheten av metanolfrgift-
ning (trsprit) eller annan blandintoxikation.
Behandling vid intoxikation1
(alkoholfrgiftning)
Akut alkoholfrgiftning kan fordra verva-
kad tillnyktring av medicinska skl, exem-
pelvis d samtidig somatisk sjukdom fre-
ligger (feber, aspiration, pneumoni, miss-
tnkt skallskada, bldningar etc). Individer
som omhndertas av polisen, enligt Lagen
om omhndertagande av berusade personer
(LOB), vervakas vanligen i arrestlokal,
men br i fall av stark berusning vrdas
inom sjukvrden (tillnyktringsenhet, akut-
mottagning).
Behandling av alkoholabstinens
Akut alkoholabstinens r ett livshotande
tillstnd som kan leda till svra komplika-
tioner, frmst krampanfall, delirium tre-
mens (DT) och ddsfall. Effekten av tidigt in-
satt behandling r god och vldokumenterad
(3). Riskfaktorer fr komplicerad abstinens
r: Puls > 120/minut, tidigare abstinens-
kramper eller delirium, hgt och lngvarigt
alkoholintag (70 cl sprit/dag i 2 veckor), fe-
ber, urinvgsinfektion, pneumoni, skalltrau-
ma, annat svrt trauma, blandmissbruk,
vtske- och nringsbrist.
Behandling av alkoholabstinens syftar i
frsta hand till att frhindra komplikation-
er, frmst abstinenskramper och delirium
tremens. Tidigt insatt behandling minskar
risken fr komplicerad abstinens. Svr absti-
nens ska behandlas farmakologiskt, i nor-
1. Missbruksutredningen, se www.sou.gov.se/missbruk (red.
anmrkning)
Skord
Lkemedelsverket
Lkemedelsboken 20112012
Riskabstinens (alltid sjukhusfall)
4
Tidigare abstinenskramper
Tidigare delirium tremens
Puls > 120/minut
Infektion (pneumoni, UVI)
Feber
Trauma (fraktur)
Behandling
Starta med injektion Betabion 50 mg/ml, 2 ml
intramuskulrt. Upprepa dagligen i 3 dagar
Ge tablett oxazepam 15 mg
Fortstt behandlingen enligt Terapirekom-
mendationerna p s 1110.
malfallet med bensodiazepiner (4). Lttare
abstinens kan behandlas polikliniskt.
Tiamin
Patienter som inkommer till sjukhus med
alkoholabstinens ska bedmas strax efter
ankomst. Substitutionsbehandling med tia-
min minskar risken fr neurologiska kom-
plikationer, fr a Wernicke-Korsakoffs syn-
drom, som kan ge svr invaliditet i form av
minnesstrning och motoriska rubbningar.
Ge ALLTID tiamin INNAN patienten serve-
ras kolhydrater i form av saft, mjlk etc.
Tiamin (Betabion 50 mg/ml): ge 2 ml (=
100 mg) lngsamt intramuskulrt ska all-
tid ges (om det inte r uppenbart ondigt).
Dosen br om mjligt upprepas 23 gnger
under de fljande dagarna, beroende p pa-
tientens nringsstatus. I urakuta fall ska tia-
min ges intravenst.
Alternativ till Betabion r Neurobion,
som frutom tiamin (B1) ven innehller vi-
tamin B6 och B12.
Den orala biotillgngligheten av tiamin
varierar, och kan vara nedsatt till fljd av
lngvarigt alkoholmissbruk. Det r drfr
av yttersta vikt att somatiskt nedgngna
patienter, men ven till synes vlnutrierade
patienter som konsumerat stora mngder
alkohol under lng tid, ges stora doser tia-
min parenteralt fr att terstlla vvnads-
koncentrationen av detta viktiga vitamin.
Evidenslget r oskert nr det gller hur
lnge tiamintillfrseln ska pg och i vilka
doser, men sambandet mellan tiaminbrist
och Wernicke-Korsakoff r helt skerstllt.
Beprvad erfarenhet visar att daglig injek-
Innehll

OBS! Strva efter att alltid ge tiamin till
5
patienten, ven om patienten med risk-
fylld hg alkoholkonsumtion, missbruk
eller beroende inte r motiverad till avgiftning
risken r annars stor fr tiaminbristkomplikatio-
ner som neuropati och Wernicke-Korsakoff.
Ge tiamin frikostigt, oavsett om det gller vid
abstinensbehandling eller till patient som inte
kan bryta sitt alkoholintag. Ge tiamin intra-
muskulrt d tiamin i tablettform anses ha
mycket dlig biotillgnglighet hos patienter
som haft en hg alkoholkonsumtion.
tion av 100 mg tiamin intramuskulrt i
35 dagar frebygger detta mycket allvarli-
ga och invalidiserande tillstnd. Oral tillfr-
sel av multi-B-vitaminpreparat som inne-
hller tiamin rekommenderas som under-
hllsbehandling till patienter med dligt
nutritionsstatus och lngvarigt, recidive-
rande missbruk, men kan inte erstta den
inledande parenterala tillfrseln.
Bensodiazepiner och antiepileptika
Behandling med bensodiazepiner minskar
risken fr delirium och krampanfall. Tillgg
av ett antiepileptiskt preparat utver benso-
diazepiner ger ingen ytterligare minskning
av risken fr abstinenskramper jmfrt med
enbart bensodiazepiner. Om inga riskfakto-
rer freligger kan abstinensen ofta behand-
las i ppen vrd. Samma behandlingsprinci-
per gller som i sluten vrd, inklusive tiamin
som br ges parenteralt. Behandling med en-
bart antiepileptika (karbamazepin) har inte
samma evidens som bensodiazepiner.
Allvarligare abstinens
Fljande rd ska ses som ett exempel be-
handla varje patient individuellt:
Vid allvarligare abstinens vid vrd p
sjukhus: Inled med oxazepam, 12 tabletter
25 mg. Om detta inte har effekt p pulsen
efter 1 timme, ge dubbla dosen. Om detta
inte har ngon effekt, verg till intravens
behandling med diazepam, 20 mg lngsamt
intravenst. Om detta inte har ngon effekt
p pulsen inom 30 minuter dubbleras dosen
(40 mg intravenst). Denna dos upprepas
tills patienten faller i smn. Observera att
det inte r ovanligt med doser om flera
hundra mg diazepam/dygn i vissa fall fr
Skord
Beroendetillstnd
Alkohol riskbruk, missbruk och beroende
1109
att motverka utveckling av delirium. I tvek-
samma fall kontakta specialist.
Vid ngra kliniker i landet anvnds licens-
preparatet Ativan (lorazepam) som r mer
kortverkande n diazepam och saknar lng-
livade metaboliter. Klometiazol (Heminev-
rin) br endast anvndas vid enheter som
har stor vana vid detta preparat eftersom
det kan ge andningsdepression och slem-
sekretion i luftvgarna. Detta stller krav
p noggrann och tt vervakning av respi-
ration och medvetandegrad.
Delirium tremens r en klinisk diagnos.
Ofta, men inte alltid, finns vegetativa sym-
tom i form av takykardi, svettning, tremor
och frhjt blodtryck. Hallucinationer (of-
tast auditiva) brukar vara tecken p ett ho-
tande delirium (predelirium). Nr frvir-
ring intrder r deliriet ett faktum. Det r
inte ovanligt att delirium utvecklas frst
ngra dygn efter att patienten nyktrat till.
Mildare abstinens
Vid mildare abstinens i ppen vrd: Inled
med oxazepam, alternativt alimemazin (se
Terapirekommendationerna, s 1110). Tidi-
gare abstinenskramper innebr att patien-
ten i princip br behandlas med bensodiaze-
piner, men om detta av olika skl inte r
lmpligt kan man behandla med alimema-
zin i kombination med karbamazepin. En
god smn p minst 5 timmar r bsta garan-
ten mot att allvarligare abstinens utvecklas.
Glm inte tiamin intramuskulrt, se ovan.
Daglig uppfljning krvs de frsta dygnen
med delning av medicin och med kontroll av
nykterhet, puls, blodtryck och aptit.
Behandling fr att frebygga terfall
Forskningen har visat att behandlings-
effekterna vid alkoholberoende r goda d
man jmfr med behandling av andra kro-
niska sjukdomar som hypertoni, typ 2-dia-
betes och astma. ven fljsamheten i be-
handlingen r i niv med fljsamheten vid
behandling av dessa sjukdomar.
Lkemedel mot terfall (akamprosat, nal-
trexon) har hg grad av evidens (2). Disulfi-
ram har en ngot lgre grad av evidens.
Akamprosat och naltrexon fr anses som fr-
stahandspreparat och kan med frdel frskri-
vas inom primrvrd eller fretagshlsovrd.
Akamprosat och naltrexon har likvrdig ef-
Innehll
Lkemedelsverket
Lkemedelsboken 20112012
1110 Beroendetillstnd
Alkohol riskbruk, missbruk och beroende

Terapirekommendationer Lkemedelsbehandling vid abstinens

Svrighetsgrad
Vid svr abstinens med
riskfaktorer (se texten) fr
abstinenskramper eller
delirium tremens
Vid medelsvr abstinens
med eller utan riskfaktorer
fr abstinenskramper eller
delirium tremens
Vid ltt abstinens med oro
och smnproblem som
dominerande symtom
Behandling
Slutenvrd
Injektion Betabion 50 mg/ml, 2 ml intramuskulrt. Vid stark misstanke om
Wernicke-Korsakoff ges Betabion akut intravenst.
Oxazepam 2550 mg peroralt. Om pulsen inte sjunker inom en timme ge ytter-
ligare 50100 mg oxazepam.
Om effekten uteblir mste man verg till parenteral behandling (Obs viktigt att
inte frdrja detta):
Injektion diazepam 20 mg lngsamt intravenst.
Om pulsen inte sjunkit inom 2030 minunter ges ytterligare injektion med
diazepam 40 mg intravenst. Upprepa tills patienten somnar.
ppen- eller slutenvrd
Injektion Betabion 50 mg/ml, 2 ml intramuskulrt.
Oxazepam i nedtrappningsschema. Startdosen r alltid individuell.
Ge exempelvis 30 mg oxazepam peroralt. Om detta ger en tillfredsstllande
minskning av hjrtfrekvens, tremor och illamende fortstt med 30 mg 4 gng-
er/dag (dagsdos 120 mg). Minska med 30 mg/dag beroende p symtomen.
Nitrazepam 5 mg, 2 tabletter till natten mot smnstrning.
ppenvrd
Injektion Betabion 50 mg/ml intramuskulrt. Kan bytas ut mot Oralovite
1 tablett 3 gnger/dag.
Oxazepam, exempelvis 10 mg 2 tabletter 4 gnger/dag. Minska med 20 mg/
dag.
Som alternativ till oxazepam ge alimemazin orala droppar (40 mg/ml), 1 ml
3 gnger/dag.
Vid tidigare abstinenskramper br alimemazin ges med tillgg av karbamaze-
pin 200 mg 1 tablett 3 gnger/dag.
Propiomazin 25 mg, 2 tabletter till natten mot smnstrning.

fekt och f biverkningar, r inte beroende-
framkallande och kan kombineras utan pro-
blem.
Alkoholberoende r ofta en kronisk sjuk-
dom, som krver ett lngtidsperspektiv bde
avseende behandlingsinsatser och utvrde-
ring av effekterna. Liksom vid vriga psyki-
atriska tillstnd r samverkan mellan sjuk-
vrd och socialtjnst ofta av stor vikt.
Alkoholberoende r ett specifikt sjuk-
domstillstnd. Psykosocial behandling, som
inte fokuserar p alkoholberoendet, saknar
effekt. Antidepressiv behandling av patient-
er med alkoholberoende har effekter p de-
pressionen, men inte p alkoholberoendet.
Behandling med ngestdmpande lkeme-
del har inte heller ngon effekt p beroen-
det. Lngtidsbehandling med bensodiazepi-
ner (och beslktade smnmedel) r nstan
alltid kontraindicerad vid alkoholberoende
och br alltid handlggas inom den speciali-
serade beroendevrden.
Vid behandling av psykiskt strda miss-
brukare och bostadslsa missbrukare ms-
te svl missbruket som den psykiska str-
ningen och andra livsproblem behandlas
samtidigt.
Farmakologisk
lngtidsbehandling mot terfall
Akamprosat och naltrexon har likvrdiga ef-
fekter mot terfall (2). ven disulfiram, som
utlser illamende och obehag vid alkohol-
konsumtion, har dokumenterad effekt men
med ngot smre grad av dokumentation.
Biverkningsprofilen fr disulfiram stller
strre krav p uppfljning med laboratorie-
diagnostik (leverprover) n fr akamprosat
och naltrexon. Fr att behandling med disul-
firam ska vara meningsfull krvs mjlighet
till vervakad tillfrsel.
Akamprosat
Akamprosat har i kliniska prvningar kat
antalet alkoholfria dagar under behand-
lingen (2). ven antalet patienter som fr-
blir alkoholfria kar med minst 10 procent-
enheter. Denna effekt r stabil, dvs antalet

Skord Innehll
Lkemedelsverket
Lkemedelsboken 20112012

alkoholfria dagar r fler i den grupp som er-
hllit akamprosat jmfrt med placebo
ven ett r efter att behandlingen upphrt.
Den farmakologiska behandlingen br kom-
pletteras med samtalsbehandling eller an-
nan form av psykosocialt std. Ett exempel
kan vara att erbjuda terbesk till sjuksk-
terska eller kurator fr uppfljning av be-
handlingseffekten.
Verkningsmekanismen r endast delvis
knd, men r sannolikt relaterad till block-
ad av NMDA-receptorer i hjrnans be-
lningssystem (det mesolimbiska dopamin-
systemet och drtill hrande hjrnregioner).
Doseringen r 6 tabletter 333 mg/dag,
lmpligen 3+0+3 (skriv SIC! p receptet
eftersom det i Fass str 2+2+2. Det finns
dock inga farmakokinetiska skl fr detta).
Den vanligaste biverkningen r diarr.
Dosen kan d justeras nedt eller delas upp
p flera tillfllen. Frsiktighet krvs vid
nedsatt njurfunktion. Den behandlingstid
som studerats i kliniska prvningar r 612
mnader. Det finns inga studier av lngre
tids anvndning, men detta frekommer i
praktiken. Interaktioner med andra lke-
medel r sllan ngot problem. Fr vrigt tikatest.
hnvisas till Fass.
Naltrexon
Naltrexon r en oselektiv opioidantagonist
(slkt med naloxon), som har oral biotill-
gnglighet och lng halveringstid (13 tim-
mar fr den aktiva metaboliten). Detta gr
att naltrexon kan doseras 1 gng/dag. Nal-
trexon kar andelen alkoholfria dagar och
minskar andelen dagar med intensivkon-
sumtion (2). Fr de patienter som vljer att
dricka kan naltrexon minska risken att
terfalla i tunga alkoholperioder.
Naltrexon har bst effekt i kombination
med samtalsbehandling som fokuserar p
alkoholproblemet. Verkningsmekanismen r
dels minskat sug nr man exponeras fr si-
tuationer eller tankar som hnger samman
med alkohol, dels minskat merbegr (suget
efter mer alkohol d man druckit frsta gla-
set). Dessa effekter r sannolikt relaterade
till blockad av opioidreceptorer i hjrnans
belningssystem.
Doseringen r 1 tablett 50 mg/dag. De
vanligaste biverkningarna r illamende
och magsmrtor, men de r vergende. Om
Skord
Beroendetillstnd
Alkohol riskbruk, missbruk och beroende
1111
Behandling med akamprosat,
6
naltrexon, disulfiram
Inled med alkoholfrihet och, vid behov,
abstinensbehandling.
Lt patienten stta konkreta ml (Total alkohol-
frihet? Kontrollerat drickande?)
Starta medicineringen, erbjud tt uppfljning
(1 gng/vecka) initialt. Korta terbesk med
fokus p alkoholkonsumtionen och eventuella
laboratoriemarkrer. Ge konkreta rd och std.
Utvrdera efter 12 mnader.
patienten besvras av sdana biverkningar
kan man prva att ge 1/2 tablett/dag till en
brjan. Leverfunktionstest br gras fre
och under behandling. Frsiktighet krvs
vid levervrden > 3 gnger normalnivn.
Naltrexon ska inte ges till patienter som
str p opioidanalgetika (ven kodeinpre-
parat som t ex Citodon, Treo Comp), efter-
som den analgetiska effekten d blockeras
och patienten riskerar att utveckla akut
opioidabstinens (obehagligt men inte far-
ligt). I tveksamma fall, ta urinprov fr narko-
Disulfiram
Disulfiram hmmar nedbrytningen av acet-
aldehyd och leder till kroppsligt obehag i
samband med alkoholintag. Disulfiram har
bst effekt om det ges under vervakning.
Subkutan implantation av s k disulfiram-
kapslar saknar helt effekt i jmfrelse med
placebo.
Vanliga biverkningar r dsighet, huvud-
vrk, illamende och olika GI-besvr. Be-
stmning av koagulationsfaktorer, ami-
notransferaser och alkaliska fosfataser br
gras innan behandling pbrjas, efter 4
veckors behandling samt vid klinisk miss-
tanke om leverpverkan. Om vrdena sti-
ger ver det vre referensvrdet ska kon-
troll ske med 23 veckors intervall.
Om vrdet av ALAT eller ASAT stiger
ver 3 gnger det vre referensvrdet ska
preparatet sttas ut. I mycket sllsynta fall
kan leverskada uppkomma. Denna r svr
att upptcka i tid genom enbart provtag-
ning. Det r viktigt att patienten hr av sig
vid eventuell ikterus.
Innehll
Lkemedelsverket
Lkemedelsboken 20112012
1112 Beroendetillstnd
Alkohol riskbruk, missbruk och beroende
Doseringen r individuell, men vanlig do-
sering r 1 tablett 200 mg/dag eller 400
mg 23 gnger/ vecka. Fr vrigt hnvisas
till Fass.
Disulfiram i kombination med alkohol
kan ge kraftig ansiktsrodnad, knsla av
andnd, hjrtklappning, pulserande huvud-
vrk, illamende och uppkastningar. Vid in-
tag av stora mngder alkohol kan blod-
trycksfall frekomma med svimning och
risk fr kollaps. Hos patienter i underhlls-
behandling med disulfiram kan intag av al-
kohol medfra en typisk reaktion redan
inom 510 minuter. Det finns inte ngon
specifik antidot fr behandling av kraftig
disulfiramreaktion varfr behandlingen
mste vara symtomatisk.
Behandlingstid med lkemedel
Behandlingen kan sttas in direkt nr pati-
enten har avslutat sin abstinensbehandling
och r alkoholfri. Akamprosat och naltrexon
kan ven sttas in under pgende kon-
sumtion men detta medfr sllan frdelar
eftersom patientens motivation oftast r
otillrcklig. Insttning av disulfiram frut-
stter alkoholfrihet.
Behandlingstiden kan vara lng men det
finns inga studier av anvndning under
lngre tid n 12 mnader. Mnga patienter
vljer att gra ett uppehll i medicinering-
en efter ngot r, men terkommer inte sl-
lan efter ett terfall och upplever att lke-
medlet, med facit i hand, haft gynnsamma
effekter (gller disulfiram, naltrexon och
akamprosat).
Dokumentationen fr kombination av l-
kemedel mot alkoholberoende r begrnsad
(2). Kombination av naltrexon och akam-
prosat har i studier visats vara sker och
vltolererad, men dokumentationen r inte
entydig vad gller vinster av kombinatio-
nen relativt de enskilda lkemedlen. Kom-
binationsbehandling br drfr frbehllas
specialistvrden.
Interaktioner med andra lkemedel r
sllan ngot problem. Varken akamprosat,
naltrexon eller disulfiram r beroendefram-
kallande. Fr vrigt hnvisas till Fass.
Psykosocial behandling av alkoholberoende
Psykosocial behandling r ett samlings-
begrepp fr samtalsbehandling, olika slags
Skord
Lkemedelsverket
Lkemedelsboken 20112012
samhllsinterventioner (exempelvis att akti-
vera ntverk av mnniskor runt patienten),
eller behandling i sluten vrd p behand-
lingshem med olika inriktning.
Flera olika psykosociala behandlings-
metoder har effekt mot alkoholmissbruk,
men det r viktigt att ppeka att ingen av
de metoder som har bevisad effekt r mer
effektiv n ngon annan. Exempel p meto-
der som har effekt r:
terfallsprevention (bygger p kognitiv
beteendeterapi)
motivationshjande samtal
tolvstegsprogram
Community Reinforcement Approach
(CRA; aktivering av ntverk runt pati-
enten).
Det r viktigt att ge specifik behandling
mot en eventuell samtidig psykisk strning,
samtidigt och samordnat med att man be-
handlar alkoholmissbruket.
Vid jmfrelse mellan olika typer av psy-
kosocial behandling kan frst konstateras
att flera vldefinierade och specifika be-
handlingsmetoder har likvrdig effekt (3).
Detta gller kognitiv beteendeterapi, inklu-
sive Community Reinforcement Approach
(CRA), Tolv-stegsprogram (kallas ofta Min-
nesotabehandling) och motivationshjande
behandling. Strukturerad interaktionell te-
rapi och strukturerad modern terapi med
psykodynamisk referensram har i ngra
studier visat samma effekt som kognitiv be-
teendeterapi (3). Parterapi och anhrigin-
satser frefaller ge positiva resultat.
Alla dessa behandlingar utmrks av
struktur och vldefinierade tgrder, ofta
baserade p detaljerade handbcker. Fr
standardbehandlingen, ofta rubricerad som
sedvanlig behandling, har ingen effekt vi-
sats. Med sedvanlig behandling menas van-
ligen stdjande samtal i kombination med
socialkurativa insatser. Sdan behandling
r genomgende mindre vl definierad och
innehller inte ett lika tydligt fokus p
missbruksbeteendet som de specifika tera-
pierna.
Stdet fr matchning till specifik behand-
lingsmetod r svagt. Matchningseffekter
framtrder i ngra studier som dock inte
Innehll

upprepats av oberoende forskargrupper. En
av de strsta studierna som underskt sam-
spelet mellan patientkarakteristika och tre
olika behandlingar, Project Match, visade
inte ngra matchningseffekter.
Fr patienter med mindre uttalade alkohol-
problem har korta, begrnsade behandlings-
insatser (s k minimal intervention) samma
effekt som mer omfattande behandling. Fr
mnniskor med svrare problem ses bttre
resultat med mer omfattande behandling.
Vid behandling av psykiskt strda miss-
brukare och bostadslsa missbrukare mste
svl missbruket som den psykiska str-
ningen och andra livsproblem behandlas
samtidigt. Positiva effekter av att behandla
hemlsa missbrukare har kunnat uppns
d beteendeterapeutiska tekniker och in-
tensive case management tillmpats. Std-
boende eller slutenvrd synes inte frbttra
resultaten jmfrt med behandling i ppna
former.
Motiverande samtal
Motiverande samtal r en patientcentrerad
metod som utvecklades som en reaktion p
tidigare konfrontativa metoder. Metoden be-
tonar i stllet empati, utforskning av pati-
entens frestllningar samt patientens egen
drivkraft till frndring. Metoden r ur-
sprungligen utvecklad inom beroendevr-
den men kan tillmpas vid alla livsstilsfr-
ndringar. Motiverande samtal har visats
ha effekt vid alkohol- och drogproblem. Pa-
tientens egna erfarenheter och perspektiv
r utgngspunkten, och man ser livsstilsfr-
ndring som en process med 5 olika faser: 1)
inte nnu beredd att frndra, 2) ambiva-
lent, 3) frndringsbengen, 4) vidmakthl-
lande av uppndda ml, 5) terfall.
I fas 1 ger vrdgivaren neutral informa-
tion. Fr en patient som inte tycker
frndringen r viktig kan rent medi-
cinsk information vara vsentlig: r
patienten infrstdd med hlsoeffekter-
na av det aktuella beteendet? Se ovan
Exempel p samtal om riskbruk.
I fas 2 fr patienten hjlp med att ut-
forska frst frdelar, sedan nackdelar
med den aktuella livsstilen.
Skord
Beroendetillstnd
Alkohol riskbruk, missbruk och beroende
1113
I fas 3 fr patienten hjlp med att for-
mulera egna frslag och std fr frnd-
ring.
I fas 4 fr patienten hjlp med att ut-
forska mjligheter till att vidmakthlla
frndringen.
I fas 5 betraktas terfall som en naturlig
del i processen mot lyckad beteende-
frndring och man gr en ny invente-
ring och skattning.
Metodiken fr samtalets form r som vid
patientcentrering, ppna frgor, samman-
fattningar samt bekrftelse. I motiverande
samtal ingr vad man kallar det reflekte-
rande lyssnandet som innehller dels en
sammanfattning av patientens utsaga, dels
en tolkning av den underliggande knslan
eller meningen. Exempel: Du knner dig
osker p vad detta innebr fr dig?
Metoden behver trnas praktiskt och
skattningsskalor anvnds som hjlp.
Anonyma Alkoholister (AA) och Lnkarna
Frivilligorganisationerna gr mycket vikti-
ga insatser fr att hjlpa mnniskor med
missbruk och beroende (www.lankarna.nu
och www.aa.se). Deras kanske viktigaste in-
satser sker under rehabiliteringsfasen som
kan ta flera r.
Tvngsvrd (LPT, LVM)
Tvngsvrd av personer med alkohol- eller
annat substansberoende regleras av Lag
om vrd av missbrukare i vissa fall (LVM;
1988:870) samt av Lag om psykiatrisk
tvngsvrd (LPT; 1991:1128).
LPT kan bli aktuell i samband med akut
alkoholpverkan, d kriterierna fr tvngs-
vrd i enligt med denna lag r uppfyllda.
Det r ett vanligt missfrstnd att LPT inte
r tillmplig d patienten r alkoholpver-
kad. Avgrande fr beslutet om intagning
ska baseras p frekomsten av allvarlig
psykisk strning ( 3, LPT) och berusning
r i sammanhanget en viktig faktor att be-
akta, men utgr inget hinder i sig. Berus-
ningen i sig kan i vissa fall betraktas som
orsak till den aktuella allvarliga psykiska
strningen.
LVM r en lag som reglerar vrd av miss-
brukare, som till fljd av ett fortgende
missbruk dels r i behov av vrd, dels till
Innehll
Lkemedelsverket
Lkemedelsboken 20112012
1114 Beroendetillstnd
Alkohol riskbruk, missbruk och beroende
Lkemedel och alkohol
7
Innan lkaren inleder antihypertensiv
och antidepressiv behandling samt vid behandling
med sedativa, smnmedel, analgetika, syrahm-
mande medel samt vid kognitiv svikt hos ldre och
vid warfarinbehandling ska patienten alltid infor-
meras om alkoholens effekter p dessa tillstnd
och lkemedel.
fljd av missbruket utstter sin psykiska el-
ler fysiska hlsa fr allvarlig fara, lper en
uppenbar risk att frstra sitt liv, eller kan
befaras komma att allvarligt skada sig sjlv
eller ngon nrstende.
Det uttalade syftet med LVM r att skapa
frutsttningar fr vrd i en alkoholfri milj
dr motivationsarbete kan bedrivas med
sikte p fortsatt frivillig behandling. Lagen
r endast tnkt att anvndas i akuta situa-
tioner och med stor restriktivitet. Det sak-
nas evidens fr att tvngsvrd vid alkohol-
missbruk r effektivt p lngre sikt. Det r
sledes inte visat att sdan vrd minskar
ddlighet eller frbttrar prognosen.
Metoder som saknar evidens
Ett antal icke-evidensbaserade metoder
anvnds fr att behandla alkoholberoende.
En frklaring r att det frst under senare
r har klarlagts vilka metoder som fak-
tiskt r effektiva och att det rder en viss
efterslpning innan sdana metoder hin-
ner infras i alla behandlingsprogram.
Dessutom kan patienter och anhriga vara
beredda att prva allt fr att begrnsa
alkoholproblemen.
Exempel p metoder dr kunskapslget
r bristflligt, eller som visats vara ineffek-
tiva vid beroendetillstnd r akupunktur,
hypnos, lustgasbehandling och samtals-
behandling utan fokus p missbruket.
Sjukskrivning
Vid lngre tids sjukskrivning ingr det i l-
karens uppdrag att underska patientens
alkoholvanor.
Har patienten ett riskbruk finns risk fr
utveckling av missbruk och beroende under
sjukskrivning. Om patienten har ett miss-
bruk eller beroende rekommenderas sjuk-
skrivning med krav p dokumenterad hel-
Skord
Lkemedelsverket
Lkemedelsboken 20112012
nykterhet som kontrolleras fortlpande.
Sjukintyget skrivs alltid retroaktivt, nr
patienten uppfyllt sin del av vrdplanen
(kontroll av nykterhet, provtagningar, ter-
besk etc).
Referenser
1. Skolelevers drogvanor 2009. Centralfrbundet
fr alkohol och narkotikaupplysning (CAN).
www.can.se
2. Lkemedelsbehandling av alkoholberoende
Behandlingsrekommendation.
Information frn Lkemedelsverket. 2007;18(1).
3. Behandling av alkohol- och narkotikaproblem.
SBU-rapport. 2001. Rapportnr: 156 (2 vol).
4. Behandling vid alkoholabstinens ny rekommen-
dation.
Information frn Lkemedelsverket. 2010;(2).
Fr vidare lsning
5. Stockholms regionala vrdprogram fr alkohol-
problem www.webbhotell.sll.se/sv/cvu/
Medicinska-program-och-kunskapsstod/
Regionala-vardprogram/
6. Riskbruk av lkemedel respektive patienter med
missbruks- och beroendeproblem. I: H Steinar,
B Hovelius, red. Allmnmedicin. Studentlitteratur
AB. 2007. s 796815. ISBN 91-44-02798-2.
Preparat1
Medel vid alkoholberoende
Akamprosat
Campral Merck, enterotabletter 333 mg
Disulfiram
Antabus Actavis, brustabletter 200 mg, 400 mg
Naltrexon
Naltrexon Vitaflo Vitaflo, tabletter 50 mg
Vitamin B, inklusive kombinationer
Tiamin (vitamin B1)
Benerva Bayer, tabletter 300 mg
Betabion Merck, injektionsvtska 50 mg/ml
Vitamin B1 + B6 + B12
Neurobion Merck, injektionsvtska
Vitamin B-komplex
Becozym Bayer, tabletter
1. Aktuell information om parallellimporterade
lkemedel och generika kan fs via apotek.
Fr information om miljmrkning, se kapitlet
Lkemedel i miljn, s 1182, samt www.janusinfo.org
Innehll
 Beroendetillstnd
Alkohol riskbruk, missbruk och beroende
1115
Beviplex forte Abigo, oral lsning, tabletter
Beviplex forte novum Abigo, tabletter
Malvitona Recip, oral lsning
Vitamin B-komplex + vitamin C
Oralovite Meda, tabletter (hg halt tiamin)

vriga lkemedel
Bensodiazepiner
Diazepam
Diazepam Desitin Desitin, rektallsning 5 mg,
10 mg
Stesolid Actavis, rektallsning 5 mg, 10 mg,
suppositorier 5 mg, 10 mg, tabletter 2 mg, 5 mg,
10 mg
Stesolid novum Actavis, injektionsvtska, emul-
sion 5 mg/ml
Stesolid Rektal Prefill Actavis, rektallsning
5 mg/ml
Lorazepam
Ativan injektionsvtska, lsning 4 mg/ml
(licensvara)
Nitrazepam
Apodorm Actavis, tabletter 5 mg
Mogadon Meda, tabletter 5 mg
Nitrazepam Recip Recip, tabletter 2,5 mg, 5 mg
Oxazepam
Oxascand Teva, tabletter 5 mg, 10 mg, 15 mg,
25 mg
Sobril Pfizer, tabletter 5 mg, 10 mg, 15 mg, 25 mg

Sederande medel
Propiomazin
Propavan sanofi-aventis, tabletter 25 mg

Krampfrebyggande medel
Karbamazepin
Hermolepsin Orion Pharma, oral suspension
20 mg/ml, tabletter 200 mg
Hermolepsin Retard Orion Pharma, depot-
tabletter 100 mg, 200 mg, 300 mg
Tegretol Novartis, oral suspension 20 mg/ml,
suppositorier 125 mg, 250 mg, tabletter 100 mg,
200 mg, 400 mg
Tegretol Retard Novartis, depottabletter
200 mg, 400 mg
Trimonil Retard Desitin, depottabletter 150 mg,
200 mg, 400 mg

Neuroleptika
Alimemazin
Theralen sanofi-aventis, orala droppar, lsning
40 mg/ml, tabletter 5 mg

Skord Innehll
Lkemedelsverket
Lkemedelsboken 20112012