PENETAPAN REVISI INDIKATOR MUTU PELAYANAN

RS SEHAT SEJAHTERA

LATAR BELAKANG
Mutu pelayanan merupakan faktor yang esensial dalam seluruh operasional sebuah rumah sakit. Langkah
awal dalam melakukan proses manajemen mutu adalah penetapan indikator mutu. Indikator mutu kemudian
akan dimonitoring secara berkala dan menjadi parameter dalam mengukur dan menilai suatu pelayanan yang
diberikan.
Untuk itulah maka RS Sehat Sejahtera (RSSS) menetapkan Indikator Mutu

PENGERTIAN
Indikator mutu adalah parameter yang dapat diukur, yang mewakili input, proses maupun hasil akhir dari
suatu pelayanan dan proses manajerial yang digunakan untuk mengukur mutu dari pelayanan dan proses
manajerial tersebut.

TUJUAN
1. Untuk mengukur mutu dari pelayanan kesehatan dan proses manajerial di RSSS.
2. Untuk meningkatkan mutu pelayanan (quality improvement) di RSSS

TAHAPAN PENETAPAN INDIKATOR

Untuk menetapkan indikator, para supervisor, manajer dan senior manajer melakukan analisa alur-alur
pelayanan serta proses manajerial yang ada di masing-masing unit.
Setelah itu, para supervisor, manajer dan senior manajer menetapkan skala prioritas dari pelayanan-
pelayanan klinis maupun proses-proses manajerial mana yang akan dijadikan indikator dengan menggunakan
diagram berikut:

ALGORITMA PEMILIHAN INDIKATOR

MUTU
Apakah indikator Ya
sejalan dengan visi
dan misi rumah sakit? Apakah ada
bukti adanya
gap dalam
pelaksanaan?

Tida Atau Apakah Apaka D

k indikator h I
Ya Apakah hal Ya bisa Ya indikat Ya
Apakah indikator tsb penting? dikendali P
or
telah divalidasi atau Contohnya: kan oleh akan I
dipakai di Indonesia ? Berkontribusi petugas bisa L
kepada rumah diukur
morbidity dan sakit? I
denga
mortality? n H
Berhubungan upaya
Tida
dengan yang
k
utilisasi yang cukup
tinggi? ?
Membutuhka
Apakah indikator ini n biaya
aplikasi dari prinsip- tinggi?
prinsip mutu?

Tida Tida Tida Tida

k k k k

TIDAK DIPILIH
Dalam menentukan prioritas atas kegiatan monitoring didasarkan pada beberapa proses, diantaranya :
1. Duduk bersama diantara para pimpinan
2. Rekomendasi dari tim konsultan JCI
3. Keputusan dari Direktur

Kemudian indikator-indikator tersebut diajukan ke departemen mutu untuk secara bersama-sama membuat
rumusan cara pengukuran, frekuensi pengukuran & periode analisa, rentang nilai yang diharapkan serta
mengintegrasikan proses pengumpulan data indikator tersebut ke dalam aktivitas kerja harian petugas unit /
departemen / direktorat terkait.
Rentang nilai yang diharapkan diperoleh dari :
1. Data dari RSSS seiring berjalannya waktu.
2. Data dari rumah sakit yang serupa / selevel jika memungkinkan.
3. Data dari standar baik nasional maupun internasional yang sesuai.
4. Data dari praktek-praktek yang disepakati bersama .

RUANG LINGKUP
Untuk melakukan pengawasan mutu, maka pimpinan RSSS menetapkan dua puluh satu (21) aspek pelayanan
maupun proses klinis dan manajerial yang harus memiliki indikator mutu, sebagai berikut :

1. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek pengkajian pasien

2. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek pelayanan laboratorium
3. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek pelayanan radiologi dan diagnostik imaging
4. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek prosedur pembedahan
5. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek penggunaan antibiotika dan obat-obatan lain
6. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek pemantauan atas kesalahan-kesalahan pengobatan
dan kejadian nyaris celaka (KNC).
7. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek anestesi dan sedasi
8. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek penggunaan darah dan produk-produk darah
9. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medik
pasien
10. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek pengendalian infeksi, pengawasan, dan pelaporan
11. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek penelitian klinis
12. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek pengadaan obat-obatan dan bahan habis
pakai yang penting bagi pasien serta cadangan-cadangan yang dibutuhkan
13. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek pelaporan kegiatan-kegiatan demi
kepentingan hukum dan peraturan
14. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek manajemen risiko
15. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek manajemen penggunaan peralatan-peralatan
16. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
pasien
17. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek harapan dan kepuasan karyawan
18. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek demografi pasien dan diagnosis klinis
19. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek manajemen keuangan
20. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek pencegahan dan pengendalian kejadian-
kejadian yang mengancam keselamatan pasien, keluarga pasien dan karyawan, termasuk
International Patient Safety Goals.
21. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek Facility Management And Safety
KEBIJAKAN
Untuk pelaksanaan monitoring mutu di setiap unit pelayanan, akan dibentuk tim Safety, Quality dan
Infection Control

Pelaksanaan analisa hasil monitoring indikator mutu, rekomendasi perbaikan dan pengawasan pelaksanaan
hasil perbaikan dikoordinasikan oleh Departemen Resiko, Mutu & Keselamatan serta Satuan Pengawas
Internal RS Sehat Sejahtera

TIM PENYUSUN :
URAIAN INDIKATOR MUTU
Pengkajian Nyeri (QPS 3.1)
Judul Pengkajian Nyeri Pasien
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi Pengkajian nyeri adalah pengkajian untuk menilai nyari yang dialami
Operasional oleh pasien
Dalam monitoring ini yang dilihat adalah pengkajian nyeri pada saat
masuk ke ruang perawatan (Pengkajian Awal Keperawatan), UGD
(Formulir Medik UGD) dan rawat jalan (Formulir Catatan Poliklinik)
Jumlah Sample : 85
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah pasien yang diamati yang mendapatkan pengkajian nyeri dalam
periode satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diamati dalam bulan yang sama
Sumber Data Rekam Medik
Standar 100%
Penanggung TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL
jawab Keperawatan
Pengumpul
Data

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium (QPS 3.2)

Judul Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan
Operasional pemeriksaan laboratorium rawat jalan non cito untuk darah rutin
(Routine Blood Count) dan kimia darah.
Yang dimaksud pasien rawat jalan adalah pasien dari unit rawat jalan
(OPD), rujukan dari dokter luar RSSS, dan pasien atas permintaan
sendiri (APS)
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium adalah tenggang
waktu mulai pasien diambil sample darah sampai dengan hasil
pemeriksaan tersedia dan terekspertise
Jumlah sample : 300

Frekuensi Tiap bulan

Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium pasien
rawat jalan yang diamati dalam periode satu bulan
Denominator Jumlah pasien rawat jalan dengan pemeriksaan laboratorium yang
diamati dalam bulan yang sama
Sumber Data Formulir Pemeriksaan Laboratorium dan Formulir Hasil Pemeriksaan
Laboratorium
Standar 140 menit
Penanggung TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL
jawab Laboratorium
Pengumpul
Data
Analisa Dept. Mutu, Dept. Penunjang Medik, SPI, Unit Laboratorium
Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen (QPS 3.3)
Judul Kejadian kegagalan pelayanan rontgen
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan radiologi
Definisi Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak
Operasional dapat dibaca diakibatkan oleh kesalahan posisi
Kesalahan posisi adalah kesalahan yang diakibatkan kurang
sempurnanya posisi obyek ketika difoto dan atau salah obyek yang
akan difoto
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca karena salah posisi dalam
periode satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam bulan yang sama
Sumber Data Formulir Rekapitulasi Kegagalan Pelayanan Rontgen
Standar 2%
Penanggung TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Radiologi
jawab
Pengumpul
Data
Analisa Dept. Mutu, Dept. Penunjang Medik, SPI, Unit Radiologi

Angka Kejadian ILO (Infeksi Luka Operasi) (QPS. 3.4)

Judul Angka Kejadian Infeksi Luka Operasi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit
Definisi Infeksi Luka Operasi (ILO) yang dimaksud adalah infeksi yang terjadi pada
Operasional daerah insisi dalam waktu 30 hari pasca operasi bersih dan hanya meliputi
kulit, sub kutan, atau jaringan lain di atas fascia.
Yang termasuk operasi bersih :
Operasi dilakukan pada daerah/ kulit yang pada kondisi pra bedah tidak
terdapat peradangan
Tidak membuka traktus respiratorius, traktus gastrointestinal, orofaring,
traktus urinarius atau traktus biller
Operasi berencana dengan penutupan kulit primer, dengan atau tanpa
pemakaian drain tertutup
Dinyatakan ILO bila terdapat paling sedikit 1 keadaan berikut :
Keluar cairan purulen dari luka insisi atau drain di atas fascia
Biakan positif dari cairan atau jaringan yang diambil secara aseptik
Jahitan sengaja dibuka oleh dokter karena terdapat tanda peradangan,
kecuali bila hasil biakan negatif
Dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksi
Yang tidak termasuk superficial insisional ILO :
Transudasi/abses luka jahitan
Infeksi jahitan episiotomi
Infeksi luka bakar
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah pasien pasca operasi bersih yang mengalami infeksi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi bersih dalam bulan yang sama
Sumber Data Laporan KPPI, Rekam Medik
Standar 1,5 %
Penanggung TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL kamar operasi
jawab
Pengumpul
Data
Analisa KPPI, QS, Manajer departemen terkait
Penggunaan Antibiotik di rumah sakit (QPS 3.5)
Judul Penggunaan antibiotik di rumah sakit
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efesiensi dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya kuantitas penggunaan obat antibiotik sesuai dengan WHO drug
class
Definisi Penggunaan antibiotik adalah kuantitas penggunaan antibiotik sistemik
Operasional menurut DDD (Defined Daily Dosed) / 1000 hari rawat.
Antibiotik yang dimonitor penggunaannya adalah golongan Carbapenem
(ATC Code J01DH)
DDD adalah perkiraan rata-rata dosis pemeliharaan harian untuk obat-
obatan tertentu sesuai dengan indikasi utamanya.
Hari rawat adalah jumlah seluruh hari perawatan pasien dalam periode
tertentu.
(Sumber: WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology,
Guidelines for ATC classification and DDD assignment 2010. Oslo, 2009)
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator DDD antibiotik yang dimonitor dalam periode satu bulan x 1000
Denominator Jumlah hari rawat pasien dalam bulan yang sama
Sumber Data Santosa Hospital Information System
Standar Carbapenem (ATC Code J01DH): 27.2 DDD/ 1000 hari rawat
(sumber: DANMAP 2008. Use of antimicrobial agents and occurrence of
antimicrobial resistance in bacteria from food animals, foods and humans in
Denmark-p23).
Penanggung TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL IT, Finance &
jawab Accounting, Marketing & CCD
Pengumpul
Data
Analisa Dept. Mutu, SPI, Sub KOmite Farmasi dan Terapi KOmite Medik
Eeeeeeeeeeeeeeeeeee

Kesalahan peresepan dokter untuk pasien rawat jalan (QPS 3.6)

Judul Kesalahan peresepan dokter untuk pasien rawat jalan

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Mencegah terjadinya keselahan pemberian obat ke pasien
Definisi Penulisan resep dilakukan sesuai dengan kaidah-kaidah penulisan
Operasional resep yaitu:
Memenuhi persyaratan administrasi resep meliputi :
- Identitas pasien (nama, nomor rekam medik, umur, jenis kelamin
pasien)
- Identitas dokter penulis resep (nama dan paraf dokter)
- Tanggal resep.
Memenuhi persyaratan farmasi, meliputi :
- Simbol R/
- Nama obat
- Bentuk
- Kekuatan sediaan (untuk obat tunggal).
- Dosis dan jumlah obat
- Signatura yang berisi aturan penggunaan
Untuk dosis dituliskan dengan angka arab (1,2,3,dst), dalam unit
yang bisa diukur seperti ; mililiter, miligram, gram (kecuali obat
campuran)
Kesalahan penulisan resep adalah penulisan resep yang tidak
mengikuti semua ketentuan tersebut diatas

Frekuensi Tiap bulan

Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah resep rawat jalan yang ditulis tidak sesuai ketentuan penulisan
resep dalam satu bulan
Denominator Jumlah resep rawat jalan dalam bulan yang sama
Sumber Data Observasi
Standar 0%
Penanggung TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Farmasi
jawab
Pengumpul
Data
Analisa Dept. Mutu, Dept. Penunjang Medik, Komite Medik, SPI, pihak terkait
Komplikasi selama pemberian sedasi (QPS 3.7)
Judul Komplikasi selama pemberian sedasi
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Menggambarkan tingkat keamanan selama proses pemberian sedasi di
unit khusus
Definisi Sedasi adalah turunnya kesadaran seseorang oleh pengaruh obat-
Operasional obatan dimana pasien masih dapat memberikan respon terhadap
instruksi verbal atau rangsangan taktil ringan. Tidak dibutuhkan
intervensi dalam menjaga patensi jalan nafas, pernafasan spontan
pasien masih mencukupi dan fungsi kardiovaskuler tetap
terpelihara.
Sedasi yang dimaksud adalah sedasi yang dilakukan oleh praktisi
sedasi non anestesiologis di unit Endoscopy dan di Cath Lab.
Untuk pasien berumur diatas 12 tahun
Komplikasi sedasi adalah kejadian tidak diharapkan yang
disebabkan oleh pemberian obat-obatan sedasi dan terjadi dalam
waktu 12 jam sejak pemberian sedasi yang ditandai paling sedikit
salah satu keadaan berikut :
Penurunan saturasi oksigen ( 94 %)
Aspirasi
Adanya sumbatan jalan nafas
Penurunan tekanan darah (BP sistolik > 20 %)
Adanya pemberian reversal agent
Dipanggilnya staf anestesi ( dokter spesialis anestesi atau
perawat anestesi )
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah pemberian sedasi yang ditemukan komplikasi dalam perode
satu bulan
Denominator Jumlah semua pemberian sedasi dalam periode satu bulan yang sama
Sumber Data Rekam medik
Standar <6%
Penanggung TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Unit
jawab Hemodialisa, Endoscopy & Cathab
Pengumpul
Data
Analisa Dept. Mutu, Dept. Pelayanan Medik, SPI, Unit Endoscopy
Rasio Cross Match - Transfusi (QPS 3.8)
Judul Rasio Cross Match - Transfusi
Dimensi Mutu Efisien si dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya pengelolaan darah untuk pemenuhan kebutuhan pasien
Definisi Cross match adalah suatu proses mereaksikan sample darah pasien
Operasional dengan darah donor yang sama golongan darahnya

Rasio Cross Match Transfusi adalah perbandingan antara jumlah labu

darah yang dilakukan cross match dengan jumlah labu darah yang
ditransfusikan pada bulan yang sama
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator jumlah labu darah yang dilakukan cross match dalam satu bulan
Denominator Jumlah labu darah yang ditransfusikan pada bulan yang sama
Sumber Data Bank Darah
Standar 2
Penanggung TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL
jawab Laboratorium
Pengumpul
Data
Analisa Dept. Mutu, Dept. Penunjang Medik, Unit Laboratorium , SPI, pihak
terkait

Kelengkapan Pengisian Resume Pasien Pulang. (QPS 3.9)

Judul Kelengkapan pengisian resume pasien pulang
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan & keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi
rekam medik
Definisi Resume pasien pulang yang lengkap adalah resume pasien pulang
Operasional yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu 24 jam setelah
pasien rawat inap pulang.
Resume pasien pulang ditaruh di berkas rekam medik
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah rekam medik dalam 1 bulan yang resume pasien pulangnya
diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik pasien pulang dalam 1 bulan yang sama
Sumber Data Catatan Rekam Medik
Standar 100 %
Penanggung TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Rekam
jawab Medik
Pengumpul
Data
Analisa Dept. Mutu, Dept. Medicolegal, Komdik, SPI, pihak terkait

Angka Ventilator Associated Pneumonia (QPS. 3.11)

Judul Angka Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit
Definisi VAP didefinisikan sebagai penomonia nosokomial yang terjadi pada pasien
Operasional setelah 48 jam pemasangan ventilasi mekanik melalui trachea atau
tracheastomy tube.
Kriteria diagnostik pneumonia :
1. Chest X Ray ditemukan adanya infiltrat, konsolidasi baru atau progresif; DAN
2. Paling sedikit dua dari keadaan di bawah :
Demam 38o C
Lekositosis atau lekopenia
sputum purulen
Turunnya oksigenasi (Saturasi Oksigen)
Monitoring dilakukan terhadap semua pasien dengan riwayat terpasang
ventilator (atau mechanical ventilation), 48 jam pasca pemasangan (intubasi)
sampai 48 jam pasca pencabutan (extubasi) di ICU, CVCU, HCU, PICU.

Frekuensi Tiap bulan

Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah kasus VAP dalam satu bulan dikalikan 1000
Denominator Jumlah hari pemasangan alat ventilator dalam periode yang sama
Sumber Data Laporan KPPI, Rekam Medik
Standar 2.2
Penanggung KPPI
jawab
Pengumpul
Data
Analisa KPPI, QS, Manajer departemen terkait

Angka obat yang mencapai kadaluarsa (QPS 3.12)

Judul Angka obat yang mencapai kadaluarsa
Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan pelayanan

Tujuan Tergambarnya kemampuan unit pelayanan pasien dalam mengelola

obat-obatan

Definisi Angka obat yang mencapai kadaluarsa adalah obat yang telah
Operasional mencapai batas akhir penggunaan yang telah ditentukan
Monitoring angka obat yang mencapai kadaluarsa dilakukan di unit
OT, UGD dan Intensif (ICU, CVCU, Perinatal Resiko Tinggi)
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah item obat-obatan yang mencapai kadaluarsa dalam periode
satu bulan
Denominator Jumlah seluruh item obat-obatan dalam bulan yang sama
Sumber Data Observasi
Standar 1%
Penanggung TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Farmasi
jawab
Pengumpul
Data
Analisa Dept. Mutu, Dept. Penunjang Medik, SPI, Unit farmasi, Pihak terkait

Pencatatan Dan Pelaporan Kegiatan Rumah Sakit (QPS 3.13)

Judul Pencatatan dan pelaporan kegiatan di rumah sakit
Dimensi Mutu Efektivitas
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan kegiatan di rumah sakit
Definisi Pencatatan Dan Pelaporan Kegiatan Rumah Sakit adalah pencatatan
Operasional dan pelaporan kegiatan yang wajib dilaporkan oleh rumah sakit ke
dinas kesehatan sesuai dengan SK Menkes No
1410/MENKES/SK/X/2003 secara tepat waktu

Frekuensi Tiap bulan

Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah laporan yang disampaikan oleh rumah sakit ke dinas kesehatan
dalam periode satu bulan
Denominator Jumlah laporan yang wajib dilaporkan oleh rumah sakit ke dinas
kesehatan dalam bulan yang sama
Sumber Data Laporan unit Rekam medik
Standar 100 %
Penanggung TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Rekam
jawab Medik
Pengumpul
Data
Analisa Dept. Mutu, Dept. Medicolegal, SPI, pihak terkait

Angka Laporan Insiden Keselamatan Pasien (QPS 3.14)

Judul Jumlah Laporan Insiden Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tersedianya data jumlah laporan insiden
Definisi Jumlah laporan insiden keselamatan pasien adalah jumlah laporan
Operasional insiden yang berhubungan dengan keselamatan pasien rawat inap
(biasa dan intensif) yang diterima oleh Komite Keselamatan Pasien &
Manajemen Resiko Klinik (KKPRK) dalam periode tertentu.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah laporan insiden keselamatan pasien rawat inap dalam satu
bulan
Denominator Jumlah hari rawat pasien dalam bulan yang sama
Sumber Data Laporan Insiden
Standar 1.85 / 1000 hari rawat pasien
(from Reporting of Adverse Drug Events: Examination of a
Hospital Incident Reporting System. Radhika Desikan, et all.
Department of Medicine, Washington University School of
Medicine).
Penanggung KKP & MRK
jawab
Pengumpul
Data
 Analisa Dept. Mutu, SPI, pihak terkait

Angka Penggunaan Kamar Operasi (QPS 3.15)

Judul Angka Penggunaan Kamar Operasi
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi penggunaan fasilitas rumah sakit sesuai dengan
rencana yang ditetapkan
Definisi Angka penggunaan kamar operasi adalah jumlah tindakan operasi pada
Operasional periode waktu tertentu.
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator jumlah tindakan operasi pada periode waktu tertentu.
Denominator -
Sumber Data Catatb kamar operasi
Standar 50 %
Penanggung TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL UGD
jawab
Pengumpul
Data
Analisa Dept. Mutu, SPI, Supervisor UGD, pihak terkait

Kepuasan Pelanggan Rawat Inap QPS 3.16)

Judul Kepuasan pelanggan rawat inap pelayanan rumah sakit
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan rawat inap terhadap mutu
pelayanan rumah sakit
Definisi Kepuasan adalah pernyataan puas pelanggan rawat inap terhadap
Operasional pelayanan rumah sakit.
Pelayanan rumah sakit yang dimaksud adalah pelayanan dokter,
pelayanan perawat, pelayanan obat, pelayanan makanan, dan
kebersihan lingkungan ruang rawat
Pelanggan rawat inap yang dimaksud adalah : pasien rawat inap
mulai hari ke-2 perawatan.
Jumlah Sample : minimal 100
Frekuensi Tiap bulan sekali
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah pelanggan rawat inap yang di survey yang menyatakan puas
Denominator Jumlah seluruh pelanggan rawat inap yang di survey

Sumber Data Survey

Standar 80 % menyatakan puas dari masing-masing pelayanan
Penanggung TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL
jawab Operator, CS, Admission, Billing Rawat Inap, Lobby &
Pengumpul Shops
Data
Analisa Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, SPI & pihak terkait

Angka Turn Over Karyawan (QPS 3.17)

Judul Turn over karyawan
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya motivasi karyawan terhadap rumah sakit
Definisi Turn over karyawan adalah angka keluar karyawan dalam periode
Operasional tertentu
Karyawan yang dimaksud adalah karyawan RSSS yang berstatus
tetap maupun kontrak.
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah karyawan yang keluar dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh karyawan dalam bulan yang sama
Sumber Data HRD
Standar 1,5 %
Penanggung TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL
jawab Departemen GA, Staff Development & HRD (termasuk area parkir lt
Pengumpul dasar & B1)
Data
Analisa Dept. Mutu, Dept. HR, SPI & pihak terkait

Prosentase Jenis Pembiayaan Pasien Penyakit Jantung Yang Berkunjung Ke RSSS (QPS
3.18)
Judul Prosentase Jenis Pembiayaan Pasien Penyakit Jantung Yang
Berkunjung Ke RSSS
Dimensi Mutu Akses dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Mengetahui prosentase jenis pembiayaan pasien pasien dengan
diagnosa penyakit jantung
Meningkatkan kunjungan pasien ke rumah sakit (RSSS)
Definisi Jenis pembiayaan pasien dibagi menjadi dua, antara lain:
Operasional umum dan bukan umum (asuransi dan corporate/ perusahaan).
Pasien penyakit jantung yang dimaksud adalah pasien rawat
jalan dan rawat inap dengan diagnosa penyakit sesuai
International Statistical Clasification of Desease and Related Health
Problem/ ICD 10 Kode I.00 s/d I.52.

Frekuensi Setiap bulan

Pengumpulan
Data
Periode Analisa Setiap 3 bulan
Numerator Jumlah pasien penyakit jantung dengan jenis pembiayaan bukan umum
(asuransi dan corporate) yang berobat ke RSSS dalam periode 1 bulan
Denominator Jumlah pasien penyakit jantung dengan jenis pembiayaan umum yang
berobat ke RSSS dalam periode yang sama
Sumber Data Rekam Medik
Standar 0.5
Penanggung TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL IT, Finance
jawab Pengumpul & Accounting, Marketing & CCD
Data
Return On Investment (QPS 3.19)
Judul Return On Investment
Dimensi Mutu Kesehatan keuangan rumah sakit
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam berinvestasi
Definisi Rasio yang digunakan untuk mengukur kemampuan dari modal yang
Operasional diinvestasikan oleh rumah sakit dalam keseluruhan akvita untuk
menghasilkan laba bersih.
Frekuensi Setiap tahun
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 1 (satu) tahun
Numerator Total aktiva rumah sakit
Denominator Jumlah laba bersih rumah sakit
Sumber Data Laporan keuangan rumah sakit
Standar 1 (satu)
Penanggung TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL IT, Finance
jawab & Accounting, Marketing & CCD
Pengumpul
Data
Analisa Dept. Mutu, Dept. Keuangan, SPI, dan pihak terkait

Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar (QPS 3.20)

Judul Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan pasien
Definisi Identifikasi pasien dengan benar adalah identifikasi yang dilakukan dengan
Operasional menggunakan sedikitnya dua identifikator yaitu nama lengkap dan nomor
rekam medik ATAU nama lengkap dan tanggal lahir pasien.
Identifikasi dilakukan setiap sebelum melakukan pemberian obat-obatan
(perolar, intravena, intramuscular, atau rute lainnya), sebelum pemberian
darah atau produk darah, sebelum pengambilan darah atau spesiemen lain
untuk tes klinis, sebelum melakukan proses pengobatan atau prosedur lainnya.
Proses identifikasi dilakukan oleh semua staf yang bertanggungjawab dalam
melakukan semua prosedur di atas.
Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar adalah tingkat kepatuhan staf
dalam melaksanakan proses identifikasi pasien dengan benar sesuai
ketentuan di atas.
Monitoring dilakukan di unit- unit yang dibawah Departemen Keperawatan,
Departemen Pelayanan Medik, Departemen Penunjang Medik, Departemen
Pelayanan Rawat Jalan
Masing-masing TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL
yang terkait mengamati minimal 50 proses identifikasi pasien perbulan
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah proses yang diamati yang melakukan identifikasi pasien dengan benar
dalam satu bulan
Denominator Jumlah proses yang yang diamati dalam bulan yang sama
Sumber Data Observasi
Standar 100 %
Penanggung TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL dibawah Departemen
jawab Keperawatan, Departemen Pelayanan Medik, Departemen Penunjang Medik,
Pengumpul Departemen Pelayanan Rawat Jalan
Data
Analisa Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, Dept. Penunjang Medik
Dept. Medik Rawat Jalan, SPI & pihak terkait

Kepatuhan Komunikasi Verbal Yang Efektif (QPS 3.20)

Judul Kepatuhan komunikasi verbal yang efektif
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan instruksi, pelaporn hasil pemeriksaan
Definisi Komunikasi verbal yang dimaksud adalah :
Operasional - Komunikasi via telepon maupun secara langsung.
- Komunikasi dalam memberikan instruksi (baik terapi, prosedur/tindakan, diit,
dll)
- Komunikasi dalam melaporkan hasil pemeriksaan (fisik maupun penunjang:
laboratorium, radiologi, imaging dll)
- Komunikasi dalam hal konsultasi antar dokter (dr. jaga, DPJP, konsulen dll)
Persyaratan komunikasi verbal:
- Penerima informasi mencatat informasi yang diberikan (di form yang
ditujukan untuk penulisan tersebut atau di secarik kertas untuk kemudian
disalin di form yang semestinya)
- Setelah informasi dicatat, dilakukan pembacaan ulang terhadap informasi
tadi.
- Setelah pembacaan ulang, pemberi informasi mengkonfirmasikan kebenaran
hasil pembacaan ulang
- Di form pencatatan ditulis identitas pemberi informasi, penerima informasi
dan waktu (tanggal & jam).
Kepatuhan komunikasi verbal yang efektif adalah tingkat kepatuhan staf dalam
melakukan komunikasi verbal yang efektif sesuai ketentuan di atas
Monitoring dilakukan di unit- unit yang dibawah Departemen Keperawatan,
Departemen Pelayanan Medik, Departemen Penunjang Medik, Departemen
Pelayanan Rawat Jalan
Masing-masing TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL
yang terkait mengamati minimal 50 proses komunikasi verbal perbulan
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah proses yang melakukan komunikasi verbal efektif dengan benar dalam
satu bulan
Denominator Jumlah proses yang diamati dalam bulan yang sama
Sumber Data Observasi
Standar 100 %
Penanggung TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL dibawah Departemen
jawab Keperawatan, Departemen Pelayanan Medik, Departemen Penunjang Medik,
Pengumpul Departemen Pelayanan Rawat Jalan
Data
Analisa Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, Dept. Penunjang Medik
Dept. Medik Rawat Jalan, SPI & pihak terkait
Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit Terkonsentrasi (QPS 3.20)
Judul Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit Terkonsentrasi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mencegah kesalahan pemberian elektrolit terkonsentrasi
Definisi Elektrolit terkonsentrasi adalah KCl (2mEq/ml atau lebih pekat),
Operasional Kalium fosfat, NaCl lebih pekat dari 0,9 %, dan Mg SO4 (50% atau
lebih pekat).
KCL tidak boleh disimpan sebagai stock di unit pelayanan pasien
kecuali di unit OK dan unit perawatan intensif.
NaCl tidak boleh disimpan sebagai stock di unit pelayanan pasien
kecuali di UGD dan unit perawatan intensif.
Elektrolit terkonsentrasi harus berada dalam kemasan asli dan
disimpan dalam lemari yang SELALU terkunci, kecuali saat
mengambil elektrolit terkonsentrasi. Kunci dipegang oleh
penanggung jawab ruangan / shift.
Penataan harus dipisahkan antar Elektrolit terkonsentrasi satu
dengan yang lain, tidak boleh berada dalam satu kompartemen.
Pemisah diberi identitas, isi sesuai identitas.
Kepatuhan penyimpanan elektrolit terkonsentrasi adalah tingkat
kepatuhan unit dalam melakukan penyimpanan elektrolit
terkonsentrasi sesuai dengan ketentuan di atas
Monitoring dilakukan di unit-unit di bawah Departemen Keperawatan
dan Departemen Pelayanan Medik
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah unit yang melakukan penyimpanan elektrolit terkonsentrasi
sesuai dengan ketentuan dalam satu bulan
Denominator Jumlah unit yang diamati dalam satu bulan
Sumber Data Observasi
Standar 100 %
Penanggung TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Internal
jawab Control, Internal Audit, Purchasing, Logistik umum
Pengumpul
Data
Analisa Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, Dept.
Penunjang Medik, SPI & pihak terkait
Angka Kepatuhan Melakukan Time Out Dalam Prosedur Pembedahan (QPS 3.20)
Judul Angka Kepatuhan Melakukan Time Out dalam prosedur pembedahan
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mencegah terjadinya salah pasien, salah prosedur dan salah lokasi dalam
prosedur pembedahan
Definisi Prosedur pembedahan yang dimaksud adalah prosedur pembedahan yang
Operasional dilaksanakan di seluruh kamar operasi lantai 3
Kepatuhan melakukan time out adalah kepatuhan tim pembedahan dalam
melaksanakan semua persyaratan time out.
Persyaratan Time Out :
- Dilakukan di kamar operasi sebelum insisi dilakukan
- Dipimpin oleh petugas yang ditunjuk oleh Spv. Unit Kamar Bedah
- Diikuti oleh seluruh tim pembedahan
- Berisi konfirmasi kebenaran identifikasi pasien, lokasi pembedahan dan
prosedur pembedahan
- Didokumentasikan dalam bentuk check list.
Jumlah sampel : minimal 50
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah prosedur pembedahan yang diamati yang disertai dengan time out
sesuai dengan ketentuan dalam satu bulan
Denominator Jumlah prosedur pembedahan yang diamati dalam bulan yang sama
Sumber Data Observasi
Standar 100 %
Penanggung TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Kamar Operasi
jawab
Pengumpul
Data
Analisa Dept. Mutu, Dept. Pelayanan Medik, SPI, Unit OT
Angka Kepatuhan Cuci Tangan (QPS 3.20)
Judul Angka Kepatuhan Cuci Tangan
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Menegah dan mengurangi infeksi terkait pelayanan kesehatan
Definisi Cuci tangan adalah proses yang secara mekanik melepaskan kotoran dan
Operasional debris dari kulit tangan dengan menggunakan air bersih dan sabun atau
menggunakan Alkohol based handrub
Indikasi Cuci tangan :
sebelum & sesudah ontak dengan pasien;
Sebelum menangani alat infasif dengan pasien
Setelah kontak dengan cairan tubuh atau eskresi pasien
Bila berpindah dari bagian tubuh pasien yang terkontaminasi kebagian tub
uh pasien lainnya selama perawatan pasien yang sama
Setelah kontak dengan benda-benda dan permukaan lingkungan sekitar
pasien
Setelah melepaskan sarung tangan steril dan non steril
Setelah keluar dari kamar mandi/WC
Angka kepatuhan cuci tangan adalah tingkat kepatuhan staf dalam melakukan
cuci tangan sesuai kondisi diatas
Monitoring dilakukan di unit- unit yang dibawah Departemen Keperawatan,
Departemen Pelayanan Medik, Departemen Penunjang Medik, Departemen
Pelayanan Rawat Jalan
Masing-masing TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL
yang terkait mengamati minimal 50 proses kepatuhan cuci tangan perbulan
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah proses yang melakukan cuci tangan sesuai dengan prosedur dalam satu
bulan
Denominator Jumlah proses yang yang diamati dalam satu bulan
Sumber Data Observasi
Standar 100 %
Penanggung TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL dibawah Departemen
jawab Keperawatan, Departemen Pelayanan Medik, Departemen Penunjang Medik,
Pengumpul Departemen Pelayanan Rawat Jalan
Data
Analisa Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, Dept. Penunjang Medik,
SPI & pihak terkait
Pengkajian Resiko Pasien Jatuh (QPS 3.20)
Judul Pengkajian resiko pasien jatuh
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi Pengkajian resiko pasien jatuh adalah pengkajian untuk menilai
Operasional resiko pasien jatuh
Dalam prosedur Pengkajian Pasien Jatuh, seluruh pasien harus dikaji
/ di-assess mengenai resiko jatuh pada saat : saat masuk ke ruang
perawatan (baik intensif maupun biasa), setiap hari dan setiap ada
perubahan status klinis.
Tapi dalam monitoring ini yang dilihat adalah pengkajian pasien jatuh
pada saat masuk ke ruang perawatan.
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah pasien yang baru masuk ke ruang perawatan dan mendapatkan
pengkajian resiko jatuh dalam periode satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang baru masuk ke ruang perawatan dalam
bulan yang sama
Sumber Data Rekam Medik
Standar 100%
Penanggung TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Rawat Inap
jawab Biasa & Intensif
Pengumpul
Data
Analisa Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, SPI, dan pihak terkait

Jumlah Staf Tertusuk Jarum (Safety)

Judul Jumlah staf tertusuk jarum
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tersedianya data jumlah staf tertusuk jarum
Definisi Jumlah staf tertusuk jarum adalah berapa banyak staf yang tertusuk
Operasional jarum dalam periode tertentu
Yang dimaksud dengan staf adalah staf dokter, perawat, nurse aid,
radiografer, analis laboratorium, staf laundry, staf cleaning service
(ISS)
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah seluruh staf yang tertusuk jarum dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh staf dalam bulan yang sama
Sumber Data Laporan Insiden, Laporan K3, Laporan UGD
Standar 0%
Penanggung TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Komite
jawab Keperawatan & Direktorat Keperawatan
Pengumpul
Data
Analisa Dept. Mutu, SPI, pihak terkait

Ketaatan Kontrol Area (Security)

Judul Ketaatan Kontrol Area
Dimensi Mutu Keamanan
Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas security dalam melakukan patroli ke
seluruh area yang beresiko di RS Sehat Sejahtera
Definisi Ketaatan Kontrol Area adalah kegiatan patroli petugas security ke
Operasional seluruh area setiap 3 jam yang ditandai dengan watchman clock.
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah watchman clock yang dilakukan oleh petugas security dalam
satu bulan
Denominator Jumlah watchman clock yang seharusnya dilakukan oleh petugas
security dalam bulan tersebut
Sumber Data Alat Watchman clock
Standar 95%
Penanggung TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL
jawab Departemen GA, Staff Development & HRD (termasuk area
Pengumpul Data parkir lt dasar & B1)
Analisa Dept. Mutu, Dept. GA, SPI & pihak terkait

Prosentase karyawan yang BLS certified (Emergency)

Judul Prosentase karyawan yang BLS certified
Dimensi Mutu Kompetensi Teknis
Tujuan Tergambarnya kesiapan karyawan dalam menangani kasus
kegawatdaruratan di RSSS
Definisi Prosentase karyawan yang BLS certified adalah seluruh karyawan
Operasional RSSS yang mengelola pasien (dokter fungsional, perawat, nurse aid,
radiografer, analis laboratorium, driver ambulance) yang telah
mengikuti pelatihan BLS dan dibuktikan dengan sertifikasi. Sertifikasi
berlaku untuk 2 tahun.
Frekuensi Tiap Bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah staf yang mengelola pasien (dokter fungsional, perawat,
nurse aid, radiografer, analis lab, driver ambulance) yang telah
mengikuti pelatihan BLS dan dibuktikan dengan sertifikasi.
Denominator Jumlah staf yang mengelola pasien (dokter fungsional, perawat,
nurse aid, radiografer, analis lab, driver ambulance)
Sumber Data Catatan HRD & Departemen Staff Development
Standar 100%
Penanggung TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Komite
jawab Medik
Pengumpul Data
Analisa Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, Dept.
Penunjang Medik, SPI & pihak terkait

Penguasaan Prosedur Kebakaran (Fire Prevention & Control)

Judul Penguasaan Prosedur Kebakaran
Dimensi Mutu Keselamatan dan kompetensi teknis
Tujuan Tergambarnya kesiapan karyawan dalam prosedur penanggulangan
kebakaran
Definisi Penguasaan prosedur kebakaran adalah kemampuan karyawan
Operasional untuk menyebutkan prosedur kebakaran
Sampling dilakukan terhadap minimal 100 karyawan per bulan,
dengan sampling harian ke minimal 3 unit yang berbeda.
Frekuensi Tiap Bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga Bulan
Numerator Jumlah karyawan yang disurvey dan mampu menyebutkan prosedur
kebakaran pada bulan tersebut
Denominator Jumlah karyawan yang disurvey pada bulan yang sama
Sumber Data Survey lapangan
Standar 75%
Penanggung TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL CDC
jawab (Child Development Centre), Secure Parking, ISS (Basement 2)
Pengumpul Data
Analisa Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, Dept.
Penunjang Medik, SPI & pihak terkait

Ketepatan Pemilahan Sampah (Hazard Material)

Judul Ketepatan Pemilahan Sampah
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kepatuhan staf dalam membuang sampah pada
tempat yang ditentukan
Definisi Ketepatan pemilahan sampah adalah ketepatan penggunaan
Operasional tempat sampah sesuai dengan peruntukannya.
Monitoring ketepatan pemilahan sampah dilakukan di unit-unit di
bawah Departemen Keperawatan, Departemen Pelayanan Medik,
Departemen Penunjang Medik, Departemen Pelayanan Rawat
Jalan
Sampling dilakukan terhadap minimal 200 tempat sampah per
bulan, dengan sampling harian ke 2 unit yang berbeda minimal 4
tempat sampah berbeda tiap unit
Monitoring dilakukan setiap hari kerja minimal 2 tempat sampah
secara sampling
Frekuensi Harian
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga Bulan
Numerator Jumlah tempat sampah yang diamati dan isinya sesuai ketentuan
pada bulan tersebut.
Denominator Jumlah tempat sampah yang diamati pada bulan tersebut
 Sumber Data Observasi
Standar 100%
Penanggung TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL
jawab Departemen Housekeeping (termasuk seluruh taman & seluruh area
Pengumpul Data yang tidak tercover oleh TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN
INFECTION CONTROL lain)
Analisa Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, Dept.
Penunjang Medik, SPI & pihak terkait

Ketepatan Pemeliharaan Defibrilator (Medical Equipment)

Judul Ketepatan Pemeliharaan Defibrilator
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kegiatan pemeliharaan defibrillator untuk memastikan alat
tersebut selalu dalam keadaan siap pakai bila dibutuhkan
Definisi Ketepatan Pemeliharaan Defibrilator adalah ketepatan petugas penanggung
Operasional jawab troli emergensi dalam melakukan pemeliharaan berupa discharge
harian defibrillator yang didokumentasikan dalam log pemeliharaan alat
tersebut.
Setiap defibrillator akan diinspeksi seminggu sekali.
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah defibrillator yang diinspeksi dan terdokumentasi telah dilakukan
discharge harian pada bulan tersebut
Denominator Jumlah defibrillator yang diinspeksi dalam bulan tersebut
Sumber Data Log pemeliharaan defibrillator (maintenance card defibrillator?)
Standar 100%
Penanggung jawab TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Dept. Maintenance
Pengumpul Data
Analisa Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, SPI & pihak terkait

Ketepatan Preventive Maintenance Utility (Utility System)

Judul Ketepatan Preventive Maintenance (PM) Utility
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya ketepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat-alat
dalam sistem utility
Definisi Ketepatan Preventive Maintenance Utility adalah ketepatan waktu petugas
Operasional dalam melakukan Preventive Maintenance sesuai dengan rencana untuk
alat-alat sebagai berikut:
Genset & UPS
Boiler
AC (khusus di Ruang MRI dan CT Scan Radiologi)
Pompa Air
Kegiatan PM tersebut didokumentasikan pada maintenance card untuk
setiap alat.
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah seluruh alat utility yang dilakukan PM tepat waktu pada bulan tersebut
Denominator Jumlah seluruh alat utility yang memiliki jadwal PM pada bulan tersebut
Sumber Data Rencana PM & Maintenance Card / SAM
Standar 100%
Penanggung jawab TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Departemen
Pengumpul Data Housekeeping (termasuk seluruh taman & seluruh area yang tidak tercover
oleh TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL lain)
Analisa Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, SPI & pihak terkait

Ditetapkan di : Sangir Talaud

Pada Tanggal :
RS Sehat Sejahtera