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ACTUALIZACIN
Estimacin de
requerimientos
nutricionales.
Nutricin en
situaciones
especficas
C. Silva Frojn, C. Abreu Padn y E. Santos Mazo
Departamento de Endocrinologa y Nutricin.
Clnica Universitaria de Navarra. Pamplona.
Requerimientos nutricionales
Introduccin
El mantenimiento de un correcto estado nutricional depen-
de de que el aporte de nutrientes, mediante la alimentacin
oral o con tcnicas de nutricin artificial, se ajuste a los re-
querimientos del organismo en una situacin concreta. De-
bido a las mltiples alteraciones nutricionales que pueden
surgir a lo largo de la evolucin de las distintas enfermedades
como consecuencia de la adaptacin metablica a situaciones
de estrs (hipermetabolismo, incremento del catabolismo
proteico) o como consecuencia de la propia enfermedad
(anorexia, trastornos digestivos,...), es fundamental el cono-
cimiento de los requerimientos nutricionales en cada cir-
cunstancia, con objeto de garantizar una adecuada cobertura
de las necesidades nutricionales.
Los nutrientes son sustancias que, contenidas en los ali-
mentos, el organismo puede asimilar con la finalidad de ob-
tener energa, promover un correcto trofismo tisular (creci-
miento y reparacin de tejidos) y participar en los procesos
metablicos. De forma simplificada, los nutrientes pueden
clasificarse como energticos (grasas, protenas e hidratos de
carbono) y no energticos (agua, vitaminas y minerales).
Tambin se pueden clasificar como macronutrientes (grasas,
protenas e hidratos de carbono), ya que su aporte diario
debe ser mayor (ms gramos) y micronutrientes (vitaminas y
minerales), cuyo aporte, aunque igualmente importante, se
realiza en cantidades ms pequeas (miligramos o microgra-
mos).
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PUNTOS CLAVE
Requerimientos nutricionales. Es necesario
realizar la estimacin de los requerimientos
nutricionales de un paciente para garantizar un
aporte nutricional adecuado a sus circunstancias
Una dieta equilibrada debera contener un 30%
del volumen calrico total en forma de grasas, un
50%-60% en forma de hidratos de carbono y un
12%-15% en forma de protenas.
Ingestas dietticas de referencia.. Mediante las
ingestas dietticas de referencia (DRI: Dietary
Reference Intakes) podemos realizar una
estimacin de las necesidades nutricionales de un
individuo.
Clculo del gasto energtico. La frmula ms
utilizada para el clculo del gasto energtico en
reposo es la ecuacin de Harris-Benedict que,
para obtener el gasto energtico total, debe ser
multiplicada por un factor de actividad fsica o de
estrs. En una situacin de estrs metablico
con aumento del catabolismo es necesario
incrementar el aporte proteico.
Nutricin en situaciones concretas. Es necesario
conocer la manera particular mediante la cual una
enfermedad concreta puede deteriorar el estado
nutricional (malabsorcin, incremento de las
prdidas de nutrientes, anorexia,...) para
garantizar un buen tratamiento nutricional en
cada circunstancia.
Grasas
Las grasas aportan la mayor densidad energtica (9 kcal/g)
adems de ser el medio de aporte de vitaminas liposolubles y
cidos grasos esenciales. Constituyen la principal reserva
energtica del organismo. Se recomienda un aporte dietti-
co del 30% con respecto al volumen calrico total ingerido.
La mayora de las grasas de la dieta se encuentran en forma
de triglicridos (steres de cidos grasos y glicerol), que es la
forma de almacenamiento en el tejido adiposo. El grupo res-
tante de grasas lo forman el colesterol y los fosfolpidos.
Existen dos cidos grasos que no pueden ser sintetizados por
el organismo (esenciales): cido linoleico y linolnico.
Hidratos de carbono
Los hidratos de carbono son la principal fuente energtica
del organismo, aunque no tienen una densidad energtica
tan alta como las grasas (4 kcal/g). En una dieta equilibrada
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ESTIMACIN DE REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES. NUTRICIN EN SITUACIONES ESPECFICAS
deben aportar un 50%-60% del ingreso calrico total. Los
hidratos de carbono se ingieren principalmente en forma de
almidn (polmeros de glucosa), sacarosa (disacrido forma-
do por glucosa+fructosa) y lactosa (glucosa+galactosa). En
pacientes con cierto grado de estrs no se debe exceder de un
aporte mximo de 5 g/kg de peso y da, con el fin de evitar el
desarrollo de hiperglucemia, diuresis osmtica o esteatosis
heptica. Un aporte excesivo puede dar lugar tambin a un
exceso de CO2 secundario a la oxidacin de la glucosa, por lo
que debe cuidarse especialmente en pacientes con problemas
respiratorios. En situaciones de marcada hiperglucemia du-
rante nutricin parenteral pueden emplearse los polialcoho-
les: sorbitol (que se metaboliza en el hgado a fructosa) y xi-
litol (metabolismo heptico a glucosa).
Una variedad de hidratos de carbono es la fibra alimen-
taria. Est constituida por polisacridos no almidn que pro-
ceden de la pared celular de las plantas. Se puede clasificar en
soluble (gomas, muclagos, pectinas, betaglucanos y deriva-
dos de algas) e insoluble (celulosa, lignina y hemicelulosa).
La ingesta diaria de fibra aconsejada es de 20-30 g. Adems
de su inters en la regulacin del ritmo intestinal (preven-
cin y tratamiento del estreimiento y la diarrea), en los l-
timos aos ha cobrado mayor relevancia en el contexto de
enfermedades como la obesidad, diabetes mellitus o dislipi-
demia debido a su efecto negativo sobre la absorcin de gra-
sas o glucosa.
Protenas
Las protenas estn formadas por polmeros de aminocidos,
que se clasifican clsicamente como esenciales, es decir, que
no pueden ser sintetizados por el organismo por lo que se de-
pende de su aporte exgeno, y no esenciales (tabla 1). Tienen
una densidad energtica similar a la de los hidratos de carbo-
no (4 kcal/g) y la ingesta recomen-
TABLA 1 dada se sita en un 12%-15% del
Aminocidos esenciales volumen calrico total de la dieta.
y no esenciales
Las protenas del organismo se
Aminocidos no esenciales encuentran en un permanente
Alanina proceso de sntesis y degradacin,
Arginina del cual resulta una prdida diaria
Aspartato de protenas a travs de la orina en
Cistena forma de nitrgeno. Estas prdi-
Cistina das se incrementan en situaciones
Glicina de estrs metablico que cursan
Glutamato con una elevacin del catabolismo
Hidroxiprolina proteico (sepsis, ciruga mayor,...).
Histidina
Prolina
Vitaminas
Serina
Las vitaminas son nutrientes que
Tirosina no aportan energa, pero son im-
Aminocidos esenciales prescindibles en la regulacin de
Fenilalanina muchos procesos metablicos. La
Isoleucina gran mayora de las vitaminas no
Leucina pueden ser sintetizadas por el or-
Lisina ganismo y se clasifican por su so-
Metionina lubilidad en liposolubles (A, D, E,
Treonina K) vehiculizadas a travs de las
Triptfano grasas, e hidrosolubles (complejo
Valina
B y vitamina C).
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Minerales
Los minerales, al igual que las vitaminas son nutrientes aca-
lricos y el organismo depende de su aporte a travs de la
alimentacin. Su funcin reguladora es fundamental en el
mantenimiento del equilibrio cido-base, balance hidroelec-
troltico y osmolaridad. Adems tienen una funcin estruc-
tural pues forman parte de diversos tejidos.
Ingestas dietticas de referencia
Desde 1941 se han utilizado las tablas de ingestas dietticas
recomendadas (RDA, Recomended Dietary Allowances) con el
fin de definir la cantidad de nutrientes necesaria en un indi-
viduo o grupo poblacional. Se crearon con la finalidad de
prevenir los estados de desnutricin, que en ese momento
eran habituales. En 1997 la Food and Nutrition Board intro-
duce las ingestas dietticas de referencia (DRI, Dietary Refe-
rence Intakes) con la finalidad de reemplazar, a la luz del co-
nocimiento y necesidades actuales, a las antiguas RDA.
Dentro de las DRI existen 4 grupos de valores de referencia
diferentes:
1. Requerimiento medio estimado (EAR, Estimated Ave-
rage Requeriment). Es el valor de ingesta diaria de un nu-
triente que es estimada para cubrir las necesidades de la mi-
tad de un grupo de poblacin sana y homognea (de igual
sexo, edad y estilo de vida).
2. Nuevas ingestas dietticas recomendadas (RDA). Es
la cantidad diaria de nutriente que se estima adecuada para
cubrir los requerimientos diarios de la gran mayora de las
personas sanas pertenecientes a un grupo poblacional homo-
gneo. Se calculan a partir del EAR, incrementando la can-
tidad a tenor de la variabilidad interindividual. Por tanto,
aaden un mayor margen de seguridad y, de hecho, se con-
sidera que el riesgo de un dficit nutricional es bajo cuando
se cubre la RDA de ese nutriente, siendo mayor cuando
el aporte del nutriente es ms bajo que la RDA. A diferencia
del resto de nutrientes, las necesidades energticas se ofre-
cen como requerimiento medio, sin aadir el margen de se-
guridad.
3. Ingesta adecuada (AI, Adequate Intake). Tiene el mis-
mo significado que la RDA, pero se utiliza cuando no existe
una evidencia cientfica suficiente para estimar la EAR y a
partir de sta la RDA.
4. Ingesta mxima tolerable (UL, Tolerable Upper Intake
Level). Es el nivel ms alto de ingesta diaria de un nutriente
que de forma probable no conlleva un riesgo para la salud de
la gran mayora de los individuos de un grupo poblacional.
As, conforme aumenta el aporte de un nutriente por encima
de la UL el riesgo para la salud se incrementa.
Las DRI nos ofrecen una estimacin de las necesidades
nutricionales para una persona, aunque la mejor manera de
conocerlas es mediante una valoracin nutricional personali-
zada. En un individuo sano que tenga cubiertas sus DRI es
poco probable que exista un dficit nutricional, sin embargo,
el hecho de que en algn nutriente no las alcance no signifi-
ca necesariamente que tenga un dficit, ya que las DRI tie-
nen un margen de seguridad, por lo que nicamente debere-
mos pensar que la probabilidad de que esa persona tenga una
deficiencia es ms alta1.
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (VII)

Las tablas de las DRI pueden obtenerse en la siguiente una estimacin precisa del gasto TABLA 3
Factores de estrs
direccin de internet: http://www.iom.edu. energtico total pueden utilizarse y actividad fsica
cuestionarios de actividad fsica.
En caso de no disponer de to- Factor de actividad
Requerimientos energticos dos los parmetros antropomtri- Reposo absoluto en cama 1,0

cos podemos calcular el gasto Movimiento en cama 1,2

El valor energtico de los nutrientes se expresa en kilocalo- energtico basal con otras frmu- Deambulacin 1,3

ras (kcal), que se define como la cantidad de calor necesario las ms sencillas aunque no tan Factor de estrs
para pasar un kilogramo de agua de 14,5 a 15,5 de tempe- precisas (tabla 4). Ciruga programada 1,2
ratura a la presin del nivel del mar. El valor energtico de Traumatismos 1,35
un nutriente se define por la cantidad de caloras liberadas en Sepsis 1,6
la combustin de un gramo de ese nutriente dentro de un ca- Requerimientos proteicos Quemados 2,1
lormetro.
El cuerpo humano precisa energa para su sostenimiento La dieta equilibrada de una perso-
que se transforma en trabajo (respiracin, actividad fsica,...) na sana debe contener un 12%-
TABLA 4
y calor. Aunque la estimacin ms precisa de las necesidades 15% del volumen calrico total Clculo de gasto
energticas de un paciente se obtiene mediante la calorime- en forma de protenas. Adems, energtico en reposo
tra indirecta, este mtodo es poco prctico en el medio cl- existen unas RDA sobre la ingesta
Hombres 1 kcal/hora/kg
nico, por lo que existen diversas frmulas matemticas para proteica en personas sanas que, de de peso
su clculo. La ms utilizada es la ecuacin de Harris-Bene- media en adultos, se estima en 0,8 Mujeres 0,9 kcal/hora/kg
dict (tabla 2). Con ella obtenemos, a partir del peso, talla, g de protena/kg de peso y da. de peso

edad y sexo del paciente una estimacin muy aproximada de
su gasto energtico basal, es decir, de los requerimientos
energticos diarios del organismo en situacin de reposo,
ayunas y a temperatura ambiente normal. Difcilmente un
paciente se encuentra en esta situacin ideal, ya que habi-
tualmente tiene una actividad fsica diaria o una situacin de
estrs (infeccin, ciruga,...) que incrementan su gasto ener-
gtico. Por este motivo se calcula el gasto energtico total
aplicando al resultado obtenido de la ecuacin de Harris-Be-
nedict un factor de correccin que vara segn el nivel de es-
trs o de actividad fsica ( nivel de estrs o actividad fsi-
ca gasto energtico total) (tabla 3). En la mayora de los
pacientes hospitalizados se aplican factores de estrs entre
1,2-1,5 y factores de actividad entre 1-1,3 segn sea un re-
poso absoluto en cama o deambulacin. Por ejemplo, un pa-
ciente varn de 40 aos que pesa 75 kg y mide 175 cm ten-
dr un gasto energtico basal diario de: 66,47+(13,75
75)+(5 175)-(6,76 40) = 1.702 kilocaloras. Si este pa-
ciente sufre una intervencin quirrgica programada, su gas-
to energtico total ser: 1.702(GEB) 1,2(factor de estrs) =
2.042 kilocaloras/da.
La tendencia actual es a no sobreestimar los requeri-
mientos energticos del paciente ya que un exceso de aporte
Estas recomendaciones son vli-
das para la poblacin general, pero son insuficientes en per-
sonas con enfermedades que cursan con un estado hiperme-
tablico y un elevado catabolismo proteico. En estos
pacientes el aporte de protenas debe adaptarse al nivel de es-
trs, tratando de conseguir un equilibrio entre el ingreso y el
gasto proteico (tabla 5). De esta manera, el aporte calrico
diario proveniente de protenas puede llegar a ms de un
20% del volumen calrico total.
Como ayuda para realizar una administracin de caloras
proteicas adecuada en pacientes hipercatablicos podemos
utilizar el balance nitrogenado, que es la diferencia entre la
cantidad de nitrgeno (protenas) aportado y el eliminado.
Para ello debemos realizar una determinacin de nitrge-
no en orina de 24 horas y calcular el balance mediante fr-
mula. Debe recordarse que 1 gramo de nitrgeno equivale a
6,25 g de protena (tabla 6). El balance nitrogenado guarda
una gran correlacin con la situa-
cin de estrs metablico y, de TABLA 5
esta forma, se puede utilizar tam- Aporte proteico segn
estrs
bin como marcador de estrs (ta-
bla 7). Es necesario no sobrepasar Grado Protenas/kg
un aporte de 2 g de protena por de estrs peso/da

nutricional puede tener consecuencias deletres en algunas kg de peso y da, ya que esto con- Leve 1,2-1,5

situaciones como, por ejemplo, pacientes con un elevado llevara una situacin de acidosis y Intenso 1,5-1,7

grado de estrs en los que la sobrealimentacin puede ge- el aumento de la eliminacin de Muy intenso 1,7-2

nerar una sobrecarga metablica. En este sentido a la frmu-

la de Harris-Benedict se le aplica un solo factor de correc-
cin, bien el de estrs o bien el de actividad fsica.
El clculo del gasto energtico total en pacientes ambu-
latorios puede ser ms complejo, ya que depende del nivel
de actividad fsica, aunque en el caso de ser imprescindible
TABLA 2
Ecuacin de Harris-Benedict
Hombres 66,47 + (13,75 peso en kg) + (5 altura en cm) (6,76 edad en aos)
Mujeres 655,1 + (9,56 peso en kg) + (1,85 altura en cm) (4,68 edad en aos)
TABLA 6
Clculo del balance nitrogenado
Balance nitrogenado = (g de protenas aportadas/6,25) - (Urea en orina de 24 h
0,57) + 3 + Prdidas aadidas
El nitrgeno eliminado comprende:
Nitrgeno urinario. Se estima a partir de la determinacin de urea en orina
de 24 horas: urea(g/l) 0,57 volumen de orina 24 h (l)
Nitrgeno en sudor y heces (se considera entre 2-4 g, o bien el 10% del eliminado
en orina
Prdidas aadidas (fstulas, drenajes,...). Si la prdida es < 200 ml se aade 1 g
de nitrgeno, si es entre 200-500 ml 2 g y si es > 500 ml 3 g

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ESTIMACIN DE REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES. NUTRICIN EN SITUACIONES ESPECFICAS

TABLA 7 nitrgeno urinario. Por otra par- a los pacientes con buen estado nutricional se les aconsejarn
Nivel de estrs y nitrgeno
en orina de 24 horas te, el aporte de grandes cantidades unas pautas dietticas generales que traten de evitar un dete-
de protenas en pacientes con un rioro nutricional ulterior. Puede ser muy til la realizacin
Grado Nitrgeno en catabolismo muy intenso no pare- de ingestas alimentarias ms frecuentes y de menos volumen,
de estrs orina 24 h (g/24 h)
ce atenuar la negatividad del ba- la toma de alimentos con alto contenido calrico (poco volu-
No estrs <5
lance nitrogenado. men y mucha energa), adaptar la textura de los alimentos a
Leve 5-10
Adems de la cantidad total de las circunstancias (alimentos blandos y con textura homog-
Moderado 10-15
Intenso > 15
protenas debe tenerse en cuenta nea en disfagias, lquidos en mucositis), la ingesta de bebidas
su tipo. El metabolismo de los fras con el fin de disminuir las nuseas, evitar las comidas
aminocidos aromticos (triptfa- muy condimentadas o con sabores muy cidos (irritacin de
no, tirosina y fenilalanina) est disminuido en algunas hepa- mucosas), presentar los alimentos de forma apetecible, co-
topatas lo que contribuye a la aparicin de encefalopata al mer en un lugar tranquilo evitando los olores intensos o se-
actuar como falsos neurotransmisores, por lo que su restric- parar la toma de lquidos y slidos para evitar la saciedad pre-
cin puede ser de utilidad en estas circunstancias. coz .
La glutamina es el aminocido ms abundante en el teji- Cuando aparece un deterioro del estado nutricional que
do muscular y en la circulacin. Se ha estudiado su papel fa- no se puede tratar exclusivamente con las medidas dietticas
vorecedor de la integridad de la funcin de barrera intestinal comentadas ser necesario el inicio de soporte nutricional
y de la respuesta inmune ante las infecciones y, al igual que utilizando preferentemente la va oral mediante la toma de
la arginina, ha adquirido un papel relevante en la nutricin suplementos nutricionales. El tipo de suplemento prescrito
de pacientes con un estrs metablico intenso, en los que el depender de las circunstancias del paciente pero, en gene-
aporte de estos aminocidos se relaciona con una mejor res- ral, se suelen utilizar frmulas polimricas, estndar, hiper-
puesta en forma de disminucin de morbilidad. calricas y/o hiperproteicas. En caso de que el paciente no
alcance los requerimientos nutricionales mnimos diarios se
valorar el inicio de nutricin artificial utilizando de forma
Nutricin en situaciones concretas preferente la va digestiva mediante sonda nasogstrica, gas-
tro o enterostoma, y cuando esto no sea posible iniciando
Cncer nutricin parenteral.

Los objetivos fundamentales del abordaje nutricional del pa-

ciente oncolgico son la prevencin del acortamiento de la
expectativa de vida que un estado de desnutricin (tabla 8)
puede generar y la mejora de la calidad de vida. Secundaria-
mente, mediante una adecuada terapia nutricional puede
mejorarse la tolerancia y efectividad de los tratamientos em-
pleados y acortar la estancia hospitalaria. Las causas de des-
nutricin son mltiples y dependen de la enfermedad de base
y de la tolerancia al tratamiento antitumoral aplicado. Espe-
cialmente en pacientes con tumores avanzados parece existir
una situacin de hipermetabolismo secundaria a la respuesta
inmune-inflamatoria ante la enfermedad, presentando un
deterioro progresivo de los parmetros nutricionales que
puede llegar a la caquexia a pesar de un adecuado tratamien-
to nutricional.
Se debe realizar una valoracin nutricional inicial y evo-
lutiva en todos los pacientes a fin de detectar precozmente
posibles alteraciones del estado nutricional que requieran el
inicio inmediato de un soporte nutricional. En este sentido,
TABLA 8
Causas habituales de desnutricin en el paciente oncolgico
Anorexia Ayuno o semiayuno
Alteraciones del estado anmico Obstruccin del tracto digestivo
Disgeusia o parageusia Odinofagia
Nuseas y vmitos Disfagia
Diarrea Xerostoma
Mucositis Enteritis
Cirugas mayores lceras digestivas
Paciente anciano
Los pacientes ancianos constituyen un grupo heterogneo en
el que el riesgo nutricional surge por diferentes motivos:
1. Posibles cambios fisiolgicos consustanciales al pro-
pio proceso de envejecimiento como, por ejemplo, el dete-
rioro sensorial (gusto, olfato) y cognitivo, la disminucin de
la capacidad de sntesis de vit. D, dificultad para la masti-
cacin (prdida de fuerza muscular o de piezas dentarias),
prdida de apetito, disminucin de la funcin motora del
tubo digestivo (estreimiento) o atenuacin de la sensacin
de sed.
2. Consecuencias derivadas de las distintas enferme-
dades que puede sufrir el paciente anciano (enfermedad de
Alzheimer, diabetes mellitus, patologa vascular cerebral, en-
fermedades del tracto digestivo, insuficiencia renal, hiper-
tensin arterial, enfermedad pulmonar obstructiva crnica
[EPOC], cncer,...) y de los tratamientos mdicos o quirr-
gicos a los que se ven sometidos.
3. Circunstancias sociales (abandono, carencia de recur-
sos econmicos,...).
Estas peculiaridades demandan una atencin especial so-
bre el estado nutricional del anciano.
En general, existe una disminucin de los requerimien-
tos calricos por la prdida progresiva de masa muscular y la
disminucin de la actividad fsica; aun as, debe tenerse en
cuenta el incremento de las necesidades energticas en de-
terminadas situaciones como infecciones o intervenciones
quirrgicas (por ejemplo, ciruga protsica de cadera).

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (VII)
El reparto de macronutrientes (protenas, hidratos de
carbono y grasas) es el mismo que para la poblacin general,
sin olvidar que es necesario incrementar el aporte proteico
en situaciones de hipermetabolismo (ciruga, traumatis-
mos,...). En este sentido los pacientes encamados con lceras
por presin forman un colectivo en el que se debe cuidar es-
pecialmente la ingesta proteica, recurriendo de ser necesario
a suplementos nutricionales hiperproteicos o, en caso de cu-
brir adecuadamente los requerimientos energticos, a mdu-
los de protenas que se aaden a la dieta habitual. El deterio-
ro moderado de la funcin renal en pacientes ancianos no
parece beneficiarse de una dieta con bajo aporte proteico,
quedando reservada para los casos de fallo evidente2.
La ingesta de fibra tiene especial relevancia en el anciano
en el que son frecuentes los trastornos digestivos (estrei-
miento, diverticulosis) y las enfermedades que pueden bene-
ficiarse de un mejor control metablico gracias a su aporte
adecuado (dislipidemia, diabetes mellitus). Los requerimien-
tos de fibra son los mismos que para la poblacin general y,
en caso de que no se cubran mediante las recomendaciones
dietticas habituales, pueden utilizarse mdulos de fibra exis-
tentes en el mercado.
En algunas situaciones (ingresos hospitalarios, deterioro
neurolgico importante,...) el paciente no ser capaz de al-
canzar, durante un tiempo o definitivamente, las necesidades
nutricionales mediante la alimentacin oral, por lo que, si no
existe contraindicacin, se iniciar la nutricin enteral. Es
importante valorar el riesgo de aspiracin por el peligro de
neumona, y cuando est previsto un soporte a largo plazo es
necesario un acceso mediante gastro o enterostoma. La ad-
ministracin de una dieta enteral con fibra puede ser de gran
utilidad en la prevencin o tratamiento de alteraciones di-
gestivas (estreimiento, diarrea).
El aporte de vitaminas y minerales puede estar disminui-
do por un dficit de ingesta-absorcin, de sntesis (vit. D).
En este grupo de pacientes es habitual la toma diaria de ml-
tiples frmacos que pueden afectar a la absorcin o elimina-
cin de vitaminas y minerales, como los protectores gstricos
(ranitidina, omeprazol) que pueden ocasionar dficit de vit.
B12 y/o cido flico, los diurticos que ocasionan deplecin
de sodio, magnesio o potasio, los corticoides que disminuyen
la absorcin de vit. D o algunos hipolipidemiantes (colesti-
pol, colestiramina) que dificultan la absorcin de vitaminas
liposolubles.
Embarazo
El perodo gestacional supone un cambio en los requeri-
mientos nutricionales que deben ser adecuadamente com-
pensados con objeto de evitar un estado de desnutricin que
tendra resultados perjudiciales para la salud de la madre y
del nio. La desnutricin materna se ha relacionado con bajo
peso al nacer, retraso del crecimiento intrauterino e incre-
mento de la morbimortalidad prenatal3.
La ganancia normal de peso durante el embarazo puede
determinarse a partir del ndice de masa corporal (IMC) ini-
cial. Se considera bajo peso un IMC< 20 kg/m2, normopeso
entre 20 y 26 kg/m2 y sobrepeso > 26 kg/m2. Para las situa-
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ciones de bajo peso, la ganancia ponderal se estima en apro-
ximadamente 12,5-18 kg; para el normopeso 11-16 y para el
exceso de peso 7-11. Durante el primer trimestre se acepta
un aumento de 0,9-2,3 kg y durante el segundo y el tercero
entre 0,22-0,45 kg por semana4.
La ingesta calrica debera incrementarse 300 kcal/da
con respecto a la ingesta habitual durante el segundo y ter-
cer trimestre del embarazo; asimismo es necesario un incre-
mento del aporte proteico de 10-14 g/kg de peso y da.
El dficit de cido flico se ha relacionado con la apari-
cin de defectos en el tubo neural, por lo que se recomienda
la suplementacin con 0,4 mg/da de cido flico en toda
mujer que pueda quedarse embarazada y con 0,6 mg/da en
embarazadas5.
La ingesta de cantidades excesivas de vitamina A puede
tener efectos teratognicos.
La hiperemesis gravdica es un cuadro de nuseas y v-
mitos intensos que puede ocurrir en un 1% de los embara-
zos. Si es de suficiente gravedad puede comprometer el esta-
do nutricional y el equilibrio hidroelectroltico por lo que,
en caso de fracasar el tratamiento farmacolgico antiemti-
co, fluidoterapia y las medidas dietticas, puede precisar so-
porte nutricional artificial. Se prefiere la va digestiva, ini-
ciando la administracin de nutricin enteral a un ritmo
lento. En caso de intolerancia o contraindicacin puede ad-
ministrarse nutricin parenteral. Aunque se carece de estu-
dios suficientes, la nutricin parenteral se ha demostrado se-
gura durante el embarazo. Debe vigilarse especialmente el
control glucmico durante el soporte nutricional, a la vista
del efecto negativo que sobre la morbilidad fetal tiene la hi-
perglucemia. Existen otras indicaciones para el inicio de nu-
tricin artificial en la mujer gestante (pancreatitis, enferme-
dad inflamatoria intestinal,...) similares a la de la mujer no
embarazada.
Enfermedad inflamatoria intestinal
El trmino abarca a la colitis ulcerosa y la enfermedad de
Crohn, en las que son habituales la desnutricin mixta cal-
rico-proteica y los estados carenciales, sobre todo en la en-
fermedad de Crohn, por disminucin de la ingesta (dolor ab-
dominal, nuseas o diarrea precipitadas por la ingesta),
malabsorcin intestinal (ciruga de reseccin intestinal, infla-
macin de la mucosa intestinal), sobrecrecimiento bacteria-
no, infecciones intercurrentes, fstulas, incremento de los re-
querimientos nutricionales o interferencia farmacolgica en
la absorcin de nutrientes (corticoides -vit. D, salazopirina-
cido flico).
En general, la dieta debe ser equilibrada, aportando los
requerimientos necesarios para mantener un buen estado
nutricional. No existe evidencia de que la eliminacin de de-
terminados nutrientes de la dieta mejore el pronstico de la
enfermedad, por lo que esta medida debe realizarse slo en
casos en los que se demuestre una intolerancia alimentaria
concreta (por ejemplo, lactosa). En pacientes con estenosis
del tubo digestivo que afecte al mantenimiento del estado
nutricional, es necesario emplear dietas con bajo contenido
en fibra a fin de evitar sucesivos episodios de suboclusin.
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ESTIMACIN DE REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES. NUTRICIN EN SITUACIONES ESPECFICAS
Por otra parte el aporte de fibra soluble puede ser beneficio-
so en algunas situaciones al disminuir la intensidad de los
cuadros diarreicos.
En brotes agudos de la enfermedad de Crohn, el reposo
intestinal combinado con la administracin de nutricin pa-
renteral no parece aportar beneficio sobre la remisin en
comparacin a la utilizacin de nutricin enteral, por lo que
sta debe ser empleada en primer trmino en caso de no exis-
tir contraindicacin (fstulas de intestino medio, obstruccin
total, perforacin,...) o intolerancia6.
En trminos de remisin no existen diferencias en cuan-
to al empleo de una dieta enteral polimrica o elemental7.
En caso de presentar fstulas puede ser necesario el repo-
so intestinal asociado a nutricin parenteral. El dficit de
zinc es frecuente, sobre todo en fstulas de alto dbito.
Se ha comparado la efectividad del tratamiento con cor-
ticoides para alcanzar la remisin del brote agudo frente al
tratamiento mediante nutricin enteral exclusivamente (con
frmulas polimricas o elementales), obteniendo una tasa de
remisin superior con el tratamiento esteroideo (80% frente
a 60%)7.
Por tanto, la nutricin enteral puede ser una alternativa
en pacientes en los que el tratamiento con corticoides puede
tener efectos deletreos relevantes (por ejemplo, retraso del
crecimiento en nios).
En los brotes agudos de colitis ulcerosa la nutricin en-
teral no es tan eficaz como en la enfermedad de Crohn en
trminos de remisin del brote.
El soporte nutricional perioperatorio se ha demostrado
eficaz en pacientes con una desnutricin grave que requieran
intervencin quirrgica, siempre y cuando el aplazamiento
de esta ciruga sea seguro.
Insuficiencia renal
Desde el punto de vista nutricional, los pacientes con insufi-
ciencia renal forman un grupo heterogneo cuyas particula-
ridades dependen del grado de insuficiencia, tiempo de evo-
lucin (aguda, crnica), aparicin de intercurrencias y de la
presencia o no de tratamiento depurativo (hemodilisis, di-
lisis peritoneal).
En la insuficiencia renal crnica se produce una reten-
cin de productos nitrogenados derivados del metabolismo
proteico, retencin hdrica, disminucin de la excrecin de cantidad de nutrientes hace que la alteracin de la funcin
sodio, potasio, calcio, fsforo y magnesio, as como disregu-
lacin en el equilibrio cido-base con tendencia a la acidosis
por acumulacin de cidos y posibles dficits vitamnicos un cuadro de desnutricin en el contexto de un fallo hepti-
(vit. D, C, B6 y cido flico).
Con frecuencia aparece una disminucin de la ingesta
por el propio estado urmico que se acompaa de anorexia,
por restricciones dietticas que pueden hacer la dieta menos
apetecible o por molestias abdominales (dilisis peritoneal,
nuseas). Adems, el tratamiento con dilisis incrementa el
catabolismo proteico y, de esta forma, los pacientes en dili-
sis se encuentran en riesgo de padecer una desnutricin pro-
teico-calrica. De hecho, la prevalencia de desnutricin se
sita en un 30%-70%, siendo el mejor predictor de morbi-
mortalidad en el grupo de pacientes con fallo terminal8.
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La valoracin nutricional de estos pacientes puede verse
dificultada por la presencia de retencin hdrica que altera el
peso corporal y por las modificaciones de los parmetros
bioqumicos secundarias a la alteracin en la eliminacin re-
nal de algunas protenas plasmticas y al incremento del vo-
lumen extracelular que puede disminuir los niveles de estas
protenas. En este sentido es conveniente realizar las valora-
ciones antropomtricas tras la dilisis y, en caso de ser preci-
so, pueden utilizarse tcnicas de composicin corporal como
la bioimpedancia. Adems, la presencia de un nivel de alb-
mina disminuido (inferior a 3-3,4 g/dl) se ha relacionado con
un marcado incremento de la mortalidad9.
La urea es un producto del catabolismo proteico cuya eli-
minacin se ve comprometida en la insuficiencia renal. La
restriccin de protenas en la dieta se ha demostrado eficaz a
la hora de controlar las manifestaciones del sndrome urmi-
co y tambin en trminos de mejora de la funcin renal, por
lo que se aconseja un aporte de 0,6-0,8 g/kg de peso y da en
pacientes con insuficiencia renal crnica avanzada que no se
encuentran en dilisis10.
Debido al incremento de las prdidas proteicas, en los
pacientes que se encuentran en hemodilisis o dilisis perito-
neal se recomienda un aumento del aporte de protenas, que
debe situarse en 1,2 y 1,2-1,3 g/kg de peso y da respectiva-
mente11.
En la insuficiencia renal aguda, el aporte proteico parece
depender en mayor medida de la tcnica depurativa elegida,
situndose en, al menos, 1 g/kg de peso y da en pacientes
con hemofiltracin continua o 1,5-1,8 g/kg de peso y da en
pacientes hipermetablicos o con desnutricin grave12.
Los pacientes con insuficiencia renal avanzada presentan
alteraciones del metabolismo fosfoclcico que pueden preci-
sar la administracin de suplementos de calcio y/o calcitriol,
adems del seguimiento de una dieta pobre en fsforo con el
fin de prevenir la osteodistrofia renal. Se aconseja la suple-
mentacin con vitaminas liposolubles debido a las prdidas
producidas durante el proceso de dilisis. En pacientes con
insuficiencia renal se detecta con frecuencia hipervitaminosis
A, por lo que debe vigilarse su aporte.
Insuficiencia heptica
La implicacin del hgado en el metabolismo de una gran
heptica tenga una gran repercusin sobre el estado nutri-
cional, incrementndose la mortalidad cuando se desarrolla
co agudo o crnico. La prevalencia es variable dependiendo
de mltiples factores pero, por ejemplo, en pacientes cirrti-
cos se estima en 27%-87%.
Las causas de la desnutricin son variadas. Puede existir
una ingesta deficiente por la presencia de anorexia, sntomas
gastrointestinales (saciedad precoz en la ascitis, nuseas, v-
mitos) o por el seguimiento de una dieta poco apetecible por
la restriccin de sodio y protenas. La malabsorcin es fre-
cuente y puede estar originada por dficit en la produccin
de sales biliares, insuficiencia pancretica acompaante, hi-
pertensin portal o interferencia farmacolgica (lactulosa,
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (VII)
neomicina). Por otra parte, el metabolismo de protenas,
grasas e hidratos de carbono se ve alterado dependiendo del
grado de insuficiencia. Puede estar incrementado el catabo-
lismo proteico y existir un aumento en la utilizacin de ami-
nocidos de cadena ramificada que conlleva una disminucin
de sus niveles circulantes, junto con un incremento del nivel
de aminocidos aromticos que, adems del exceso en la
produccin de amonio, se relaciona con la aparicin de la en-
cefalopata heptica. Con frecuencia aparece liplisis, au-
mento del catabolismo proteico, disminucin de la sntesis
de glucgeno y aumento de la gluconeognesis. En este con-
texto es habitual el desarrollo de intolerancia hidrocarbona-
da o diabetes mellitus.
La valoracin nutricional de estos pacientes se complica
por la presencia de ascitis que dificulta la utilizacin del peso
corporal o por la prdida de especificidad del anlisis de las
protenas plasmticas, cuya sntesis se altera en la insuficien-
cia heptica.
Son frecuentes los dficits de micronutrientes como vita-
minas liposolubles (A, D, E, K), hidrosolubles (cido flico,
B1, B2, B6, C), ms frecuente en alcohlicos, y zinc. La su-
plementacin con zinc se asocia con una mejora del meta-
bolismo de los aminocidos y del grado clnico de encefalo-
pata, por lo que est indicada13.
Durante los episodios agudos de encefalopata se har
una restriccin proteica, pero en pacientes con una insufi-
ciencia heptica compensada no debe realizarse. Por otra
parte, no est demostrado el beneficio de suplementos nutri-
cionales ricos en aminocidos de cadena ramificada en el tra-
tamiento de la encefalopata aguda, si bien su utilizacin
muestra un claro beneficio en pacientes con encefalopata
crnica que son intolerantes a la ingesta proteica convencio-
nal y no responden al tratamiento farmacolgico14.
El perfil metablico que tiende a una utilizacin prefe-
rente de grasas y protenas puede cambiarse parcialmente
mediante el reparto adecuado de la ingesta a lo largo del da
incluyendo una recena que contenga hidratos de carbono.
La va de administracin del soporte nutricional ser pre-
ferentemente digestiva, reservando la nutricin parenteral
para situaciones en las que est contraindicada aqulla. La
nutricin parenteral puede tener efectos negativos sobre el
hgado en forma de esteatosis y colestasis.
En casos de fallo heptico fulminante aparece una situa-
cin de hipercatabolismo, con tendencia a la hipoglucemia y
al edema cerebral. Los lpidos parecen ser bien tolerados
como aporte energtico. No existen estudios suficientes so-
bre el soporte nutricional en esta situacin, pero debe reali-
zarse un adecuado control en el aporte de agua y una admi-
nistracin de sueros glucosados hipertnicos a fin de
prevenir la hipoglucemia, y puede ser razonable la adminis-
tracin de triglicridos de cadena media y aminocidos de
cadena ramificada.
Enfermedad respiratoria
La desnutricin proteico-calrica se relaciona con la presen-
cia de insuficiencia respiratoria y altera las pruebas de fun-
cin respiratoria incluso en ausencia de enfermedad pulmo-
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nar. A la inversa, la enfermedad respiratoria crnica se rela-
ciona con la presencia de deterioro del estado nutricional. La
incidencia de desnutricin en pacientes con EPOC es eleva-
da debido fundamentalmente a un incremento de los reque-
rimientos energticos, una ingesta deficitaria y un metabo-
lismo energtico ineficiente15.
La desnutricin en estos pacientes empeora de forma no-
table la funcin ventilatoria y repercute sobre el sistema in-
munitario, provocando un aumento del riesgo de procesos
infecciosos. En caso de no cubrir sus requerimientos nutri-
cionales por va oral puede ser necesaria la administracin de
nutricin enteral.
Un exceso en el aporte nutricional puede empeorar la
funcin respiratoria, ya que se produce una mayor cantidad
de CO2, por lo que se debe procurar un aporte calrico ade-
cuado. Debe tenerse en cuenta que los macronutrientes tie-
nen cocientes respiratorios distintos; el cociente respiratorio
resulta de dividir la cantidad de CO2 producido entre el O2
consumido en la oxidacin de un nutriente. Las grasas tienen
un cociente respiratorio de 0,7, las protenas de 0,8 y los hi-
dratos de carbono de 1. Por tanto en pacientes con insufi-
ciencia respiratoria y retencin de CO2 es necesario no exce-
der el aporte energtico necesario y ste puede realizarse a
expensas de nutrientes con menor cociente respiratorio, sus-
tituyendo una parte de la cantidad de hidratos de carbono
por grasas. Es conveniente administrar menos de un 40% del
aporte calrico no proteico en forma de hidratos de carbono.
El aporte proteico aconsejable se sita en 1-1,5 g/kg de peso
y da.
El sndrome de distrs respiratorio se caracteriza por la
presencia de hipoxemia marcada, infiltrados pulmonares di-
fusos y disminucin de la distensibilidad (compliance) pulmo-
nar. Este sndrome puede estar ocasionado por mltiples
causas entre las cuales la ms frecuente es la sepsis. En la g-
nesis del sndrome de distrs respiratorio agudo se encuentra
una respuesta inflamatoria mediada por citocinas. En este
sentido se han desarrollado frmulas enterales enriquecidas
con cidos grasos omega-3 que parecen modular la respues-
ta inflamatoria, acortando el tiempo de ventilacin mecnica
y disminuyendo la estancia en la Unidad de Cuidados Inten-
sivos y la aparicin de fallo multiorgnico16.
Uno de los micronutrientes ms relevantes en la enfer-
medad respiratoria es el fosfato, fundamental para la con-
traccin diafragmtica. La hipofosfatemia en pacientes crti-
cos con insuficiencia respiratoria prolonga el tiempo de
ventilacin mecnica. Por tanto debe detectarse y tratarse
precozmente el dficit de fosfato en los pacientes con insufi-
ciencia respiratoria17.
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
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