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R E V I S TA
de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra
Presidente: Alberto Fernndez Liria
Vicepresidente: scar Vallina Fernndez
Secretaria General: Ana Moreno Prez
Vicesecretario: Jos J. Uriarte Uriarte
Tesorera: Cristina Gisbert Aguilar
vol. XXIX, fascculo 1, n. 103, 2009 Director de Publicaciones: Fernando Colina Prez
Vocales: Juan Francisco Jimnez Estvez, Manuel Gmez Beneyto, Ana Vallesp
Director: Fernando Colina Cantabrana, Fermn Prez (Presidente Asociacin Andaluza), Jos Luis Hernndez
Secretario: Mauricio Jaln Fleta (Presidente Asociacin Canaria), Juan A. Estvez Salinas (Presidente
Coordinadora: Mara Jos Pozo Asociacin Castilla-La Mancha), Roser Prez Sim (Presidente Asociacin
Catalana), Pedro Cuadrado (Presidente Asociacin Madrilea), Enrique Prez
Consejo de Redaccin: Jos M. lvarez, Raquel lvarez Pelez, ngel Cagigas, Ramn (Presidente Asociacin Valenciana), Pedro Piz (Presidente Asociacin Balear),
Esteban, Andrs Galera, Jos Luis Peset, Antonio Sez
Paz Arias Garca (Presidenta Asociacin Asturiana), Mariano Sanjun Casamayor
Colaboradores: Y. O. Alanen (Tiurku, Finlandia); Tiburcio Angosto (Vigo); Vctor (Presidente Asociacin Aragonesa), Fernando Colina (Presidente Asociacin
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(Almera); Jorge Luis Tizn (Barcelona); J. Tremine (Francia); Ernesto Venturini (ltalia)
Edita: Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra
Sede de la A.E.N.: Magallanes, 1, stano 2, local 4. 28015 Madrid. Tel. 636 725599.
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EDITORIAL .................................................................................................................. 3
ORIGINALES Y REVISIONES:
F. Perea, Denegacin y lmite. Acerca de los llamados trastornos lmites.................. 7
J. L. Tizn, Bases para un equipo de atencin precoz a los pacientes con psicosis...... 35
L. J. Sanz, M. T. Almendro, M. Gmez, S. Daz-Caneja, Una experiencia de abordaje
grupal de conflictos laborales desde los servicios de salud mental ...................... 63
B. Martn, J. M. Martnez, Psicoterapia de grupo en una unidad de agudos ................ 79
MRGENES DE LA PSIQUIATRA:
La clnica de las letras ................................................................................................... 99
HISTORIA DE LA PSIQUIATRA:
J. Sglas, El delirio de negacin.................................................................................... 109
F. Balbuena, Marguerite Schehaye, una pionera en el estudio psicoanaltico de la
esquizofrenia .......................................................................................................... 113
DEBATES E INFORMES:
D. Lascorz, E. Serrats, V. Prez, J. Fbregas, J. Vegu, Estudio comparativo coste-
eficiencia en un dispositivo residencial para enfermos con trastorno mental
severo................................................................................................................. 191
A. Camino, B. Jimnez, M. de Castro-Palomino, M. Fbregas, Ira, fibromialgia y
ansiedad: aproximacin teraputica desde un CSM .............................................. 203
B. Mellor, M. Aragona, De la categora a la dimensin: una mirada crtica a la evolu-
cin de la nosografa psiquitrica .......................................................................... 217
Jornada sobre modelos y estrategias en salud mental: M. Alonso, I. Levav, M. Desviat,
B. Saraceno ........................................................................................................... 229
LIBROS.......................................................................................................................... 253
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2009, vol. XXIX, n. 103, pp. 1-296, ISSN 0211-5735.
TABLE OF CONTENTS
EDITORIAL .................................................................................................................. 3
PSYCHIATRY BORDERS:
The clinic of letters ........................................................................................................ 99
HISTORY OF PSYCHIATRY:
J. Sglas, Delusion of denial ......................................................................................... 109
F. Balbuena, Marguerite Schehaye, a pioneer in the psychoanalytic research into
schizophrenia ......................................................................................................... 113
La Junta Directiva
ORIGINALES Y REVISIONES
Francisco Perea
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2009, vol. XXIX, n. 103, pp. 7-33, ISSN 0211-5735.
(8) 8 F. Perea
ORIGINALES Y REVISIONES
la psicosis. Pero ya se sabe lo que sucede con esos trminos provisionales, que la
inercia tiende a mantenerlos. El trmino personalidad nunca fue bien definido y
se us como comodn epistemolgico abstracto y poco riguroso que lejos de ilu-
minar lo particular, lo oscurece y confunde, desplazando el criterio distributivo
hacia una concepcin de la normalidad del todo inerte, no slo ficticia, como digo,
por inexistente, sino inerte, un ideal de normalidad en el que no cabra la pasin,
ni el pnico, ni el desorden, ni el engreimiento, ni la dependencia, ni la rivalidad,
ni el sentido persecutorio (como si hubiera otro!), ni el odio ni la splica. He aqu
entonces un ideal de normalidad que ms bien parece el epitafio cursi y exagera-
do de un nicho mortuorio.
En la leccin 31 de sus Neue Vorlesungen, Freud compara la psicopatologa
con el cristal que se rompe segn lneas precisas de fractura, quizs invisibles antes
de su rotura. Esa sera la estructura del cristal, esas grietas y esas lneas de fractura.
As es, aade, la estructura de la llamada enfermedad mental o Geistkrankheit, la
cual de ninguna otra manera podra sernos conocida ms que a partir de su fractu-
ra. No es mala idea esta de guiarse no por un ideal de normalidad sino por las ner-
vaduras de las quiebras y de las defensas que daran su particularidad estructural
al sujeto, cuyas lneas de fractura o grietas iran cristalizando desde el inicio, sien-
do constitutivas de la encarnadura del sujeto, de su concrecin, y que slo su rotu-
ra permitira ver.
Por eso, la dificultad diagnstica no se resuelve negando la existencia de
tales trastornos por la sencilla razn de que nos topamos una y otra vez con
ellos, y podramos decir que cada vez ms. Por lo cual, resulta que topamos con
un tipo de trastornos respecto a los que no encontramos unos aquilatados
modos de inteligibilidad, no por un excesivo afn clasificatorio, o no slo por
eso ni principalmente por eso, sino por ser fenmenos clnicos tan imprevisibles
o tan confusos y diversos que se resisten a una mentalidad clasificatoria. De
forma que estos trastornos, propiamente fenmenos, que se resisten a una clasi-
ficacin basada en criterios o proposiciones universales, demuestran que la cl-
nica no se puede basar en tales principios universales, en la autonoma institu-
cional del concepto, an cuando con ellos se pretenda dar cuenta de la realidad
singular, sino en fenmenos, en aquello que se muestra en su realidad diferen-
ciada a la mirada o a la intuicin, interrogndonos. El fenmeno resiste en su
mostracin a su pronta inteligibilidad, y aquello que se resiste a la inteligibili-
dad de una doctrina es siempre un terreno frtil para hacernos algunas pregun-
tas, quizs no previstas en el guin de la doctrina.
La primera pregunta, la pregunta previa, o si se quiere metodolgica, que
debemos hacernos es sobre ese aspecto de confusin y de abigarramiento con el
que se presenta para el clnico este tipo de fenmenos de tan difcil discernimien-
to. Esa dificultad responde a nuestra limitacin coyuntural para encontrar la
Denegacin y lmite. Acerca de los llamados trastornos lmites 9 (9)
ORIGINALES Y REVISIONES
lado de los trastornos lmites que de la psicosis propiamente dicha. Es cierto que
una esquizofrenia, por ejemplo, se parece poco a una psicosis manaco-depresiva o
a un trastorno bipolar. Pero creo que sera un error confundir la psicosis manaco-
depresiva con los trastornos del limite, no slo porque el delirio manaco es un deli-
rio que crea un mundo externo donde el sujeto intenta localizarse (participa tanto
de la persecucin como de la filiacin que constituye el fondo argumental de todo
delirio), sino tambin porque no se puede entender la melancola como falta de vida
interior. Un melanclico especialmente advertido me explica que la falta de vida la
siente como mancha moral que slo se podra reparar con un amor de dedicacin.
Entiende el amor de dedicacin como la entrega total e incondicional a otra per-
sona como forma de vida. Pero, aade, la misma falta de vida impide el amor.
Estas palabras indican un tipo de intimidad que no se encuentra en los trastornos
del lmite. Es de agradecer, de todos modos, el que Bergeret insistiera en ese fondo
depresivo del estado lmite, pues, en efecto la precariedad del sujeto, la angustia
invasiva y asfixiante ante la separacin, y el tipo de dependencia, sea manipulado-
ra o simplemente adhesiva, da esa tonalidad desvitalizada y que hace tan depen-
diente como insensible. Ms adelante abordar la cuestin de lo absoluto y la
creacin de un mundo perceptivo (alucinatorio y delirante) en la psicosis en con-
traposicin al trastorno del lmite.
el punto de vista pragmtico; con ese ttulo Kant, despus de sus detenidos anli-
sis sobre la autonoma de la Razn, quiere referirse al estudio del hombre concre-
to, singular, no desde el punto de vista metafsico o fisiolgico sino pragmtico,
es decir, de quien obra y acta a partir de su extravo de la naturaleza, o de cmo
podra el hombre gobernar la patologa de sus pasiones, que no es otra que la que
proviene de su desregulacin como viviente. No nos interesa su psicopatologa, de
lo que tambin escribi, sino ese punto de partida que supone la indagacin, la
pregunta sobre el lugar del hombre en la naturaleza, ese lugar fronterizo, que es
tanto su precariedad como su particularidad productiva y espiritual. El hombre es
creador de lo bello (modo de dar forma, de crearla a partir de la materia informe,
siendo entonces su vida una tarea creativa, formativa, en suma, tica), y vctima de
lo sublime como el abismo que se abre por su lugar fronterizo entre la naturaleza
y el espritu. La obra de arte es bella y establece un juicio concreto sobre un pro-
ducto concreto, pero el inmenso ocano enfurecido o el cielo amenazador
donde se juntan las nubes de tormenta, es sublime, por el lugar reducido, preca-
rio y fascinante a la vez que viene a ocupar el hombre en esa inmensidad natural
que siempre le sobrepasa.
El hombre est sobrepasado, ser una tesis esclarecedora de la antropologa
de Arnold Gehlen. Al ser el sujeto carencial, incompleto y defectuoso, a la vez que
viviente, est siempre sobrepasado por la vida, la vida es siempre excesiva, dada
la falta de recursos para saber qu hacer con ella. Por un lado, la carencia de obje-
to adecuado a su satisfaccin, y, por otro lado, el exceso, el sujeto surge as en el
lmite de la carencia y de su condena a actuar sin saber cmo. Acta no hacia algo,
no para alcanzar algo, que es lo que haba propuesto el optimismo kantiano, sino
para defenderse de algo, de ese enemigo interior que es como llamaba Freud al
exceso pulsional, a la insatisfaccin pulsional. La defensa rige la accin del suje-
to, por eso no acta para algo sino contra algo, lo que convierte a la accin en una
necesidad. Hay un crculo infernal entre insatisfaccin-accin-satisfaccin-insa-
tisfaccin, en el que la accin es el eje de esa noria. Esa condena a actuar es lo que
hace al hombre tan peligroso, se junta, se compincha para actuar, y nosotros que
hablamos de pasos al acto o de exoactuacin deberamos ser menos estrechos y
mirar cmo el mundo en general es una locura de pasos al acto. La poltica de hoy
es, por ejemplo, slo eso, pasos al acto defensivos y reactivos, es decir, verdade-
ramente peligrosos, sin lmite ni rigor internos y, por tanto, sin la ms mnima
orientacin, como si la consigna de enriqueceos!, fuera una ley natural.
El sujeto vive en el lmite y del lmite, entre el rechazo y la dependencia, es
decir, vive en el miedo. El objeto transicional de Winnicott es el modo que encuen-
tra el nio para protegerse de un mundo, de una realidad completamente extraa
que le sobrepasa. El origen de esta extraeza es su distancia del instinto. El ins-
tinto no gobierna la vida de los hombres, que siguen siendo, sin embargo, anima-
(14) 14 F. Perea
ORIGINALES Y REVISIONES
les. La pulsin es el nombre de esa distancia del instinto, de ese exceso y de esa
ineptitud para vivir que le hace precario y dependiente del otro, por lo que tam-
bin se puede decir que la pulsin es el nombre de esa marca del otro en el cuer-
po, la marca de una extraeza y de una dependencia cuya mezcla le hace tan teme-
roso.
mucho ms temor que consuelo. El sujeto no soporta a Dios por mucho que lo
necesite, slo lo soporta el sujeto psictico. Dios, como la muerte, es una figura
de terror ms que de consuelo. La necesidad de lo absoluto conlleva la amenaza
de la aniquilacin del sujeto a cambio de un continuum que desplaza el lmite eter-
namente. Pero el lmite est en la subjetividad misma, es un corte, una quiebra con
el continuum, por ejemplo, del instinto. De ah que slo hay muerte para un suje-
to, como ya explicaba el poema de Goethe.
Esa quiebra obliga al viviente humano a regirse por un deseo finito, pero pro-
pio y cambiante en correspondencia con la brevedad de la vida. He dicho ante-
riormente que el inconsciente es lmite interno a la insatisfaccin pulsional. Ese
lmite se nombra como deseo o lmite al empuje pulsional, pues no hay otro modo
de limitar el empuje pulsional, su inadecuacin, ms que con la distancia subjeti-
va del deseo. Eso es especialmente complejo a causa de las defensas construidas
en torno a la angustia de separacin y al miedo, que convierte la ausencia y la dis-
tancia en abandono. Ah no acta la represin como operacin de desplazamiento
y de separacin. No hay separacin entre la representacin y el afecto, luego no
hay desplazamiento ni metfora, condicin de la diversidad de la existencia del
otro, ni hay, por tanto, lmite interno. El lmite interno opera precisamente desde
su discontinuidad, a diferencia del lmite exterior que se establece para definir la
barrera del continuum. Sera la diferencia entre Grenze (propiamente lmite) y
Schranke (barrera). Puede servir como ejemplo el debate acerca de cundo se
puede interrumpir el embarazo. No hay salida sin la convencin de un lmite exter-
no. Habitualmente, tambin se encuentra ese criterio en los manuales de psicopa-
tologa. Cul es el criterio diferencial de una u otra normalidad o psicopatologa?
Con frecuencia el exceso. Est, por ejemplo, el depresivo mayor o mayormente
triste o excesivamente triste, y est el excesivamente ansioso, etc. Lo que podemos
llamar imperialismo diagnstico, sera un modo de usar la clasificacin como lmi-
te externo para contener la angustia del profesional ante el fenmeno clnico.
En esto de los trastornos del lmite, su carcter fronterizo ha llevado a defi-
nirlos como ni una cosa ni otra, ni psicosis ni neurosis o ambas cosas: un mixto de
sntomas psicticos y sntomas neurticos. Esta es una concepcin del lmite
exclusivamente exterior por aplicacin de criterios diagnsticos exteriores al cua-
dro propio de los llamados trastornos lmites, que por lo dicho anteriormente,
habr que llamar definitivamente trastornos del lmite, ya que en tales sujetos lo
que parece comnmente aceptado es que al no haber elaboracin no aparece un
lmite claro entre lo interior y lo exterior, entre s mismo y el otro, en todo caso es
lo que yo estoy tratando de definir como falta de espacio interno libidinal y de vida
inconsciente, frente a la muerte interior, caracterstica a mi parecer de estos tras-
tornos del lmite o de la falta de lmite interno que cree distancia con la subjetivi-
dad del otro y posibilite as una percepcin de l no meramente atributiva sino en
Denegacin y lmite. Acerca de los llamados trastornos lmites 17 (17)
ORIGINALES Y REVISIONES
individuo slo exista por el miedo a perder, a no ser reconocido, a dejar de existir
para los dems, a ser aniquilado por los otros, miedo que el poder, falto de otros
argumentos, explota hasta el aburrimiento con indudable y cruel eficacia. El hroe
moderno, como ha sealado entre otros Carlo Mongardini, no es el trgico griego
ni el descubridor decimonnico, sino el hroe de la evasin, el actor de cine o la
princesa X, no el que descubre y enfrenta la realidad sino el que ayuda a escapar
de ella, a ignorarla, a desentenderse de ella. En este panorama, los llamados
medios de comunicacin han adquirido una importancia capital. A ellos se adju-
dica y ellos se atribuyen la misin de impartir doctrina reduccionista de todo tipo,
cientfica y moral, dicen lo que hay que pensar cada da y en cada momento y lo
que hay que saber para el consumo diario. No queda tiempo para ms, no hay
tiempo para decidir ni para saber. De ah que tanto el periodismo como la ideolo-
ga genetista se hayan convertido en alimento indispensable para la pereza cient-
fica y moral. Ambos nos dan un saber reducido a la mnima expresin, un saber
reduccionista que acta como veneno y antdoto de una sociedad apresurada, igno-
rante y exoactuadora, para as guarecerse en la simpleza ante su complejidad y,
sobre todo, ante su confusin. Saber epidrmico e insensibilidad, son las dos for-
mas con las que enfrentar la complejidad de informaciones y la presencia del dolor
ms insoportable que muestran los telediarios.
El temor a perder el sentimiento yoico y la consiguiente anulacin de la fron-
tera (Grenze: lmite) entre s mismo y el resto de la vida, es el pnico del que
hablaban Adorno y Horkheimer, y puede ser una buena formulacin de los tras-
tornos del lmite. A veces ni siquiera ese temor arranca al yo de su confusin per-
ceptiva y sentimental. Por eso resulta sorprendente que Otto Kernberg, en su, por
lo dems, interesante artculo La vivencia subjetiva del vaco, termine diciendo
que nada tiene que ver el tipo de sociedad y lo que l llama la cultura juvenil
con ese retraimiento y difusa ansiedad que caracteriza la relacin del joven nar-
cisista con los dems. Pero ya el hecho de subrayar la relacin objetal (que yo
prefiero llamar relacin con el otro, pues no hay relacin objetal pura, ya que la
relacin se refiere siempre al otro, el cual posee el permanente malentendido de
ser a la vez objeto y sujeto), pues bien, si hablamos de relacin con el otro, eso
debera hacerle ms cuidadoso o riguroso a la hora de hablar de cultura y socie-
dad. Es cierto que un tipo de sociedad no hace de por s una determinada patolo-
ga o trastorno, pero simplista y unilateral sera no abrir la reflexin sobre los
modos de lazo social a la hora de entender los trastornos que fuere y que muestran
a un sujeto cuyo desvalimiento como sujeto le hace del todo social, volviendo una
y otra vez a los dems, dependiente radical del otro. Este ha sido siempre un deba-
te de inters especial, por ejemplo, en el caso de la anorexia.
No creo en el inconsciente colectivo, sera una contradiccin in terminis,
pues el inconsciente es ese espacio ntimo y particular de elaboracin y de trata-
(20) 20 F. Perea
ORIGINALES Y REVISIONES
miento del conflicto pulsional. Pero cada sujeto se construye con el discernir y ela-
borar su conflicto pulsional, ese conflicto entre su cuerpo viviente y el otro, a par-
tir de los modos y argumentos con los que se construye la vida colectiva. Pues
bien, en el caso de los trastornos del lmite, el tipo de sociedad promotora del indi-
viduo y a la vez destructora de la intimidad y de la subjetividad, constituye un
marco que favorece la pobreza de recursos psquicos y de encuadre para tratar el
desvalimiento traumtico de cada uno. Los rasgos que acabo de sealar de este
tipo de sociedad, creo que resaltan suficientemente su comn parecido con los
trastornos del lmite, de manera que su descripcin sera intercambiable y, por ello,
asignable al sujeto en cuestin.
Pero volviendo al asunto del diagnstico diferencial, hay que tener en cuen-
ta dos cosas. Lo primero es que este tipo de fenmenos ha modificado, como dije
ms arriba, la militancia diagnstica. Dicho cambio permite tratar las lneas de
fractura de las que hablaba Freud, como lo que son: modos de defensa de uno u
otro tipo que, a partir de determinados avatares, muestran su fragilidad y, por con-
siguiente, su lnea de fractura. Como esa lnea de fractura tiene que ver con las
defensas ante la condicin traumtica de cada uno, habr que ver entonces lo que
las debilita. La tesis que aqu propongo es la nula o frgil operatividad de la repre-
sin inconsciente y, por tanto la falta de vida inconsciente, lo cual dificulta la crea-
cin de un mundo ntimo que establezca una distancia subjetiva con el otro. Eso
da el rasgo de inestabilidad. La exposicin traumtica busca la defensa de la insen-
sibilidad a partir de la denegacin. No querer enterarse, como si no pasara nada,
es demasiado comn. Para que este rasgo tan comn pueda figurar como rasgo
diferencial, hay que pensar ms en un modo de predominio que en una estructura
inamovible. Otra clnica, una clnica ms libre y concreta y menos referida al diag-
nstico, es lo que estos fenmenos exigen.
Esos rasgos de inestabilidad y de insensibilidad siempre se han tenido en
cuenta, desde el famoso como si de Helen Deutsch, hasta esa especie de senti-
miento de irrealidad, que el verborrico Millon expresaba diciendo que tales suje-
tos se sienten como espectadores de una pelcula, como si no formaran parte de la
realidad, estando adheridos, sin embargo, a ella, sin distancia subjetiva con ella,
sin vida interior. Y en realidad el ejemplo de Millon no me parece del todo ade-
cuado, pues no es el sujeto mero espectador sino que ese sentimiento de irrealidad
le angustia, y como deca una joven apesadumbrada, cuando ese sentimiento le
asalta de manera tan desoladora ha de nombrarse y decir en voz alta que es fulani-
ta de tal, hija de tal y cual, que trabaja en tal sitio, etc., para as oxigenar la asfixia
que le produce el sentimiento de irrealidad. Si el neurtico habitual parece tortura-
do por sus pulsiones vividas como conflicto moral, y el psictico crea un espacio
ntimo aunque autorreferencial a costa de la realidad colectiva que ha de reconstruir
con el delirio, este otro puede tener un trato con la realidad sin distancia interior, lo
Denegacin y lmite. Acerca de los llamados trastornos lmites 21 (21)
ORIGINALES Y REVISIONES
que produce, con frecuencia, pequeos y puntuales esbozos delirantes que no son
ms que intentos de crear un nudo fantasmtico, una representacin psquica con
la que poder interpretar el mundo. Esto debe entenderse en relacin con la tan
trada y llevada labilidad yoica, que para m consiste en que a falta de una escena
interior construida, se llame fantasma o fantasas inconscientes en todo caso
espacio libidinal interno o capacidad para fantasear y tener conciencia de los pro-
pios sentimientos, construye esbozos abortados de fantasas mostrndolos o pro-
yectndolos en el exterior. Yo prefiero no usar el trmino proyeccin, porque no
es algo interno que se pone fuera, sino que es un interno no construido que se
intenta construir con elementos exteriores, lo que da ese aire alucinatorio, sin que
se consiga una diferenciacin o lmite interior/exterior preciso.
Tampoco es la reconstruccin de realidad que lleva a cabo el sujeto psicti-
co desde su desconexin. Estos otros sujetos estn en la realidad, pero al carecer
de espacio interno es como si no tuvieran experiencia subjetiva de esa realidad.
Repiten comportamientos e ideas fijas que no consiguen ni una interpretacin del
otro ni una construccin, lo que les hace especialmente inermes (el acierto de las
Jornadas universitarias celebradas en Pars en 1998 fue precisamente subrayar este
aspecto de desamparo e indefensin). Construyen esculidos maniques que no les
permiten una dimensin en profundidad con la que fantasear un escenario senti-
mental. De ah, por ejemplo, que en su relacin afectiva no se haya construido una
escena amorosa de amor correspondido. No aman, pero tampoco se representan el
ser amado. Para esa escena es requisito la distancia y la prdida, y por tanto la
ausencia, en suma, la experiencia de la vida. El que la vida est sometida a expe-
riencia quiere decir que nadie puede ser suplido a la hora de vivir, nadie puede sus-
tituir a nadie en la vida, lo cual adquiere una tonalidad temerosa cuando se siente
ese miedo, del que hablaban Adorno y Horkheimer, a ser destruido como sujeto.
El sujeto viviente no puede ser suplido, pero puede ser destruido, acosado o inter-
venido por el miedo.
Amor e inconsciente
ya no hay una sola escena como la traumtica, una escena fija e inmvil, aniqui-
ladora de la experiencia. La denegacin es contraria a la experiencia, a veces apa-
rece como nica defensa, pero radical defensa contra la experiencia, buscando su
anulacin, en todo caso consiguiendo una especie de insensibilidad, de frialdad y
de banalidad de los sentimientos, que necesita siempre el ruido del grupo.
De ah que en esos casos ms extremos encontremos una superficialidad afec-
tiva y una vida inconsciente mucho ms escasa que en la psicosis. Pues si, en efec-
to, el sujeto psictico tiene dificultades para preservar los lmites con el exterior,
parece, sin embargo, dispuesto, valga la expresin, a sacrificar la realidad para sos-
tener a su modo su propio mundo interno, un mundo interno atiborrado de interpre-
taciones de los otros. La relacin intensa con el poder que sostiene el delirio psic-
tico es distinta en la denegacin. En la denegacin, percibir al otro en su facticidad
es un modo de poseerlo, de controlarlo. Estar en el campo perceptivo es primordial,
aunque a veces sea de modo persecutorio, y la ausencia es un temor, una angustia
aniquiladora. De ah lo acertado de la conocida frase de Hermann Broch: El incons-
ciente es lo que resiste al poder, pues, en efecto, el inconsciente, la intimidad, es lo
que escapa al poder, lo nico que no capitula ante el poder. Se expresa entonces por
el sntoma, por el conflicto moral y no necesariamente por la sumisin. Resistir es
un buen trmino, resistir aunque fuera sin esperanza, es el reducto del sujeto del
inconsciente, del sujeto marcado y determinado por su experiencia, sin querer
borrarla con las frmulas de la Fuerza colectiva, ya sea la Patria o el Estado.
Esta carencia de vida inconsciente favorece el mimetismo que tiene este tipo
de comportamiento tan continuo y sin fisuras que se borra en su propio activismo
o en su estril circularidad, con un tipo de sociedad, como la actual, hipomanaca,
dbil e insensible. Si es verdad que la poca victoriana favoreca las histerias,
mucho ms esta nuestra de ahora no slo favorece los trastornos del lmite, sino
que quienes los padecen de esa manera tan exclusiva, sin los recursos de la vida
interna, parecen clones de este tipo de sociedad. El sujeto histrico puede contra-
poner a su poca su propia respuesta inconsciente, en estos otros casos es como si
se careciera de ella. Al no haber vida inconsciente, la otra escena segn la califi-
cacin freudiana, el mundo se reduce a una nica escena repetida cada da sin dis-
continuidad ntima, un continuum sin lmite interno que como tal continuum no se
distingue del entorno. Ser camalenico, se defiende de la angustia con el mero
mimetismo, lo que le desacredita como sujeto.
Sin lmite interno, sin discontinuidad o quiebra, la propia dimensin del cam-
bio, inherente al sujeto, desaparece. As vemos que se presentan sin que precisen, ni
(26) 26 F. Perea
ORIGINALES Y REVISIONES
En este tipo de defensas tan primarias de las que hablamos a propsito de los
trastornos del lmite, presididas por la denegacin, el rechazo no significa separa-
cin, sino paradjicamente dependencia y, por tanto, miedo. Es rechazo detenido
al borde de su negacin, de ese vaco, y entonces se busca slo la posesin, crean-
do esa bicefalia de rechazo y dependencia que crea relaciones muy superficiales
desde el punto de vista del compromiso emocional, pero, sin embargo, muy per-
secutorias. En ocasiones, la agresividad persecutoria puede ser el esculido resto
de una subjetividad abortada. Decepcionados ante su confusa y apenas atisbada
realidad interior y el evanescente sentimiento de realidad interna, incapaces
Denegacin y lmite. Acerca de los llamados trastornos lmites 27 (27)
ORIGINALES Y REVISIONES
Por lo dicho hasta aqu se puede deducir que este campo de los trastornos del
lmite es extraordinariamente extenso y que por sus propias caractersticas es dif-
(28) 28 F. Perea
ORIGINALES Y REVISIONES
primarias como la disociacin persecutoria del objeto, la carga del afecto no est
disponible y se adhiere a una representacin que toma en ese momento carcter
absoluto y por tanto alucinatorio. Estos fenmenos alucinatorios pueden aparecer,
por ejemplo, en perodos de duelo o de muertes inesperadas, tambin en situacio-
nes de prdidas muy traumticas por estar muy ligadas a la angustia de percepcin,
en situaciones de trauma (es decir, de carga sin representacin definida o conti-
nente), tambin en el trance transferencial que se produce porque la transferencia
moviliza y favorece experiencias arcaicas alucinatorias conforme a las cuales el
psicoanalista puede aparecer como objeto nico y absoluto con ese carcter diso-
ciativo y la consiguiente aniquilacin de la propia realidad interior.
Pero tambin pueden aparecer con una constancia mayor. Delirio o alucinacin
es, por ejemplo, que un hombre todava joven ande buscando los indicios de la pre-
sencia de extraos en su pequeo apartamento ante el temor a ser controlado en su
intimidad, o ese temor al contagio, que no bastara con calificar de obsesivo, cre-
yendo que si da la mano a un amigo se ver contaminado de una especie de sexua-
lidad sucia y pegajosa que l a su vez transmitir si da la mano a otro, a m por ejem-
plo, o que teme que restos de semen le sean arrojados o simplemente caigan de las
ventanas. Digo creyendo porque este hombre sabe que son ideas que se le impo-
nen a pesar de su inverosimilitud, sin tener la certeza de su veracidad sino ms bien
lo contrario, sabedor de que no es as, de que no se corresponden con la realidad aun-
que no pueda librarse de ellas y terminen constituyendo su mundo interno.
Cmo tratar lo alucinatorio? Por algn tipo de desplazamiento que permita
rehacer el sentido del mundo, inscribir la prdida y diversificar a los otros y, por
consiguiente, romper con la escena fija y nica, tanto traumtica como incestuosa,
sin distancia ni vida inconsciente. El inconsciente es siempre otra escena. Ni hay
un solo acto, ni un solo rasgo del otro, tratamos siempre con una diversidad que da
a los dems su carcter de enigma, incluso de perplejidad. Hay un modo menos
solitario de quebrar la presencia del otro como absoluto, es la creencia. La creen-
cia es, como la llam Blumenger, una metaforizacin de lo absoluto. Por medio
de la creencia se construye la grupalidad y la pertenencia. Es la condicin de la
comunidad. La creencia no trata de la existencia, si as fuera no sera creencia. La
creencia est en el lugar de la epoj, pues sustituye la nada de la consciencia por la
conviccin de la comunidad, y la existencia del otro por su figura atributiva.
En la psicosis, por el contrario, no hay creencia. Este fue sin duda un gran atis-
bo freudiano, el calificar la psicosis como Unglauben. Por eso dije anteriormente
que el psictico no es creyente y que por esa razn es quien soporta la existencia de
Dios, el terror de su omnipotencia y de su omnividencia, el terror, en suma, de lo
absoluto. No son creyentes, estn expuestos a la certeza. Si la creencia es descarga
de lo absoluto, la certeza carece de esa descarga y, por ello, es mero terror. El psi-
ctico soporta el terror de la existencia de Dios, por eso carece de iglesia, la iglesia
(30) 30 F. Perea
ORIGINALES Y REVISIONES
mos. Este encuadre vaco es lo que llev a Bergeret a hablar de un estado depre-
sivo de fondo con ese lastre corporal y regresivo que les hace torpes, anaclticos y
adheridos sin poder crear una relacin fluida o viva. Ese fondo melanclico, que
tanto indag Bergeret, y el sentimiento de irrealidad, subrayado por todos, pro-
viene de un desamparo tan radical que no es slo la dependencia del infans, sino
una especie de condena melanclica, como si su venida al mundo careciera de
transmisin y fuera una funesta casualidad, condenados entonces a no tener lugar
alguno en los otros, sin historia y sin poder inventrsela. La filiacin sera un mero
hecho externo, no una vivencia histrica de transmisin de vida. El llamado falso
self tiene una raz an ms seca: no slo ellos se sienten falsos sino la vida misma,
y si la vida es una ficcin, los impulsos de la pulsin no tienen otro destino que el
paso al acto, la inhibicin ms radical, el mutismo del superviviente o el grito falto
de demanda (a no ser que como en las llamadas personalidades narcisistas consi-
gan adentrarse por la senda de la manipulacin y de la admiracin conseguida en
compensacin de la muerte interior).
A veces una extraordinaria debilidad o pobreza de elaboracin hace que pue-
dan aparecer como dbiles psquicos y mentales, y siempre uno se sorprende de
que puedan hacer en muchos casos su trabajo, a veces incluso tcnicamente com-
plejo. Parecen espectros en su aislamiento afectivo, sacudidos por la hostilidad y
el miedo, pero sin conseguir una mnima interpretacin eficaz del otro. Se les da
de lado porque ellos mismos se sienten inexistentes e invisibles. Me siento a la
mesa familiar y nadie me ve, deca un sujeto anclado en lo que l mismo llama
su bloqueo permanente. Tiene su teora que repite una y otra vez de modo can-
sino y automtico: Si me muevo entonces mi padre va a morir de un infarto, mi
padre es puro y neto, y entonces que nadie se mueva, que nadie diga nada, si digo
algo es que lo estoy matando. Y as da tras da, inmutable, a-histrico. Slo muy
recientemente le o usar el verbo en pasado, con lo que quizs esa distancia verbal
pueda significar el tiempo de la respiracin psquica.
Cmo se sostiene en esa inercia psquica sin que tampoco acontezca una
exoactuacin destructiva? Parecen sobrevivir con el mnimo gasto psquico.
Dado su estado de pobreza de recursos, prefieren no viajar ni cambiar de ambien-
te. En ocasiones, la hipocondra parece la forma de crear un espacio de preocupa-
ciones que parece suplir o compensar el terror de la muerte interior, su torpe y fr-
gil investimiento libidinal del cuerpo.
Los trastornos del lmite se caracterizan en general, tal como venimos dicien-
do, por esa falta de distancia subjetiva y de vida interna con predominio de la
(32) 32 F. Perea
ORIGINALES Y REVISIONES
BILIOGRAFA:
Introduccin
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2009, vol. XXIX, n. 103, pp. 35-62, ISSN 0211-5735.
(36) 36 J. L. Tizn
ORIGINALES Y REVISIONES
a esos pacientes y grupos humanos desde los primeros sntomas, desde los pr-
dromos? Ms all an: existen factores de riesgo detectables en la infancia y
adolescencia que puedan avisarnos del posible desarrollo de una esquizofrenia o
de una psicosis en la edad adulta? Y si existen se puede incidir en ellos desde su
manifestacin en los dispositivos de Atencin Primaria de Salud y en la interfase
salud mentalatencin primaria de salud?
Una vez que el trastorno est declarado, cmo viven en nuestras sociedades
los pacientes psicticos que no ingresan, y sus familias? Visitan los dispositivos
de salud mental comunitaria, los mdicos de familia o ms bien tienden a perder-
se en los intersticios de la sociedad y de sus propios repliegues psquicos? Qu
magnitudes suponen sus diversos subgrupos asistenciales: 1) los que ingresan a
menudo; 2) los que no lo hacen pero estn en contacto con los servicios de salud
mental extrahospitalarios; 3) los que slo conectan con los mdicos de familia y
enfermeras, con la APS, 4) los que desaparecen de las redes asistenciales durante
aos, hasta la prxima crisis aguda? (9-26).
Hffner y otros (1) han resumido los trabajos internacionales (Alemania,
Suecia, USA, Australia, etc.) en los que se ha estudiado la duracin del tras-
torno antes del primer ingreso o del primer contacto teraputico (4-6). A pesar
de las dificultades metodolgicas de varios de tales estudios y de su disparidad
tanto cultural como metodolgica y de enfoque, casi todos ellos muestran
que pasan varios aos entre los primeros sntomas prodrmicos y el primer tra-
tamiento, es decir, que el perodo de psicosis no tratada dura varios aos en
nuestras sociedades. En ese sentido, la vieja discusin entre episodio y
brote (sin relacin con la vida anterior del individuo) no es sostenible hoy.
Se sabe cada vez ms de los sntomas prodrmicos de la esquizofrenia, es decir,
del amplio perodo que pasa entre sus primeras manifestaciones y el reconoci-
miento y primeros tratamientos del trastorno, la DUP, Duration of Untreated
Psychoses, de los anglosajones (1; 8; 15-16; 27-30). Pero es que, adems, tan-
to las investigaciones retrospectivas como las prospectivas aportan datos
que hacen pensar en la existencia de sntomas neurolgicos menores y, desde
luego, en la existencia de numerosas diferencias entre el desarrollo de los nios
y adolescentes que luego van a ser esquizofrnicos y otros sujetos de control
(8; 20; 31-36).
Por otra parte, en la mayora de los casos, el primer episodio manifiesto de la
psicosis se halla precedido por una acumulacin de sntomas no especficos, sn-
tomas en negativo y, finalmente, sntomas en positivo. Es la acumulacin de
sntomas y perturbaciones a lo largo de los meses y los aos o, ms bien, la rup-
tura del self que los provoca, lo que hace aparecer en el mbito social los snto-
mas en positivo, usualmente los primeros que suelen valorarse como trastorno.
El paciente suele acabar entonces ingresado o, en otros casos, comienza su trata-
Bases para un equipo de atencin precoz a los pacientes con psicosis 37 (37)
ORIGINALES Y REVISIONES
miento sin necesidad de ingresar, etc. Usualmente, tendemos a pensar que ese
es el primer episodio de la psicosis, que ingreso y primer episodio son
eventos coincidentes. Empero, como apuntamos (10), en realidad ese paciente
suele llevar ya varios episodios agudos o subagudos de sufrimiento y con sn-
tomas: es la deformacin tecnocrtica y hospitalocntrica de nuestros conoci-
mientos lo que nos hace pensar que el trastorno no existe hasta que el paciente
y/o su familia contactan con nosotros, con los tcnicos, con la red profesio-
nal de asistencia.
Para los que trabajamos durante decenios en contacto clnico con esos
pacientes y sus allegados, una primera preocupacin es aclarar cmo conviven los
pacientes psicticos y sus familias con un trastorno tan grave y doloroso. En espe-
cial, cmo y desde cundo comenz el trastorno y cules fueron sus percepciones,
cogniciones conflictos y sentimientos entonces. La hiptesis que hace decenios va
calando en la psiquiatra mundial es que, si esos antecedentes se pudieran detec-
tar con suficiente validez y fiabilidad, se podran tratar antes y mejor (1; 6; 8; 11;
15; 28; 30; 37-48). El grupo Australiano y otros (7-8; 49) han resumido los traba-
jos internacionales (Alemania, UK, Suecia, Finlandia, USA, Australia, etc.) en los
que se ha estudiado la duracin y avatares del trastorno antes del primer ingreso o
del primer contacto teraputico.
Yendo ms atrs en esa retrospeccin-prospeccin, todas las hiptesis etio-
lgicas actuales sobre las psicosis obligan a pensar en factores de riesgo y vul-
nerabilidades desde la infancia en la mayora de casos y cuadros (46-47; 50-58).
La literatura sobre factores de riesgo en la infancia y la adolescencia ha crecido
exponencialmente, pero an no existe un amplio acuerdo internacional sobre la
importancia relativa de dichos factores de riesgo y, en especial, sobre las formas
y mtodos para localizarlos suficientemente fiables (18; 59-62). Por ejemplo,
tanto las investigaciones retrospectivas como prospectivas cada vez aportan ms
datos que hacen pensar en la existencia de sntomas conductuales, cognitivos,
emocionales y neurolgicos menores, as como en la existencia de numerosas
diferencias entre el desarrollo de los nios y adolescentes que luego van a ser
catalogados como esquizofrnicos y otros sujetos de control, incluso herma-
nos de los afectados (7-8; 18; 53; 59) (7-8; 18; 20; 31-36; 53; 59). Hay investi-
gaciones que apuntan incluso a la existencia de diferencias visibles desde el pri-
mer ao de la vida (13; 19; 35; 63-66).
Uno de los problemas no resueltos consiste en que muchos de tales datos a
menudo se asientan en estudios que metodolgicamente poseen importantes lagu-
nas y, por otro lado, son poco especficos. En realidad, en la mejor de las posibi-
lidades, predicen trastornos mentales en los casos detectados, sin diferenciar
demasiado si los mismos aparecern en la propia infancia, en la adolescencia o en
la edad adulta, ni sobre los diagnsticos con los que dichos individuos tendern a
(38) 38 J. L. Tizn
ORIGINALES Y REVISIONES
Primaria de Salud; d) los que se evaden de las redes asistenciales durante aos, y
slo reaparecen en las crisis agudas (10; 18; 67; 78). Pero incluso cuando los sn-
tomas prodrmicos ya estn definidos (cuando el trastorno psictico ya sera evi-
dente si el paciente consultase), en el caso de los sujetos que no ingresen en la red
sanitaria, tampoco sabemos para ese perodo cules son las vas o caminos
que siguen esos pacientes y sus familias para evitar o rodear la asistencia y para
encontrar una nueva posicin social en la que ubicarse. Anteriormente, las inves-
tigaciones sociolgicas, y hoy las estrictamente epidemiolgicas y psiquitricas,
han proporcionado abundantes datos acerca de cmo ese nuevo lugar social impli-
ca importantes prdidas de salud en la familia, prdidas en su calidad de vida, rup-
tura de lazos con la red social, etc. (23-24; 48; 68; 78). Consecuentemente, tiende
a pensarse que una mayor DUP (Duration of Untreated Psychoses) se acompaa
de mayores prdidas y disfunciones familiares, sociales y personales y de severas
prdidas en la calidad de vida. Sin embargo, hay que aclarar que hoy por hoy se
trata de una hiptesis que cuenta con datos a favor pero que an no podemos dar
como comprobada (17; 76) y que debe ser replanteada desde la perspectiva de las
terapias integradas, es decir, que utilizan tratamientos psicolgicos y psicoso-
ciales en la atencin precoz. Por eso antes hablaba de la diferenciacin entre DUP
(Duration of Untreated Psychoses) y DPUP (Duration of Psychosocially
Untreated Psychoses) o DPTPP (Duracin del Perodo sin tratamiento psicosocial
de la Psicosis).
Lo que resulta claro, desde luego, es que las caractersticas tanto de los pr-
dromos como de las vas de acceso o evitacin de los tratamientos estn sujetas a
numerosas influencias, tanto psicosociales (individuales y familiares) como socia-
les: organizacin del sistema sanitario y el sistema social, ideologa y cultura de la
poblacin, importancia de la estigmatizacin, tipo de dispositivos existentes, acce-
sibilidad de los diversos tipos de tratamientos, cultura de grupo y esperanza insti-
tucional de los dispositivos funcionantes, etc. (19; 70-71; 79). Por otra parte, tam-
poco est clara la definicin del sndrome prodrmico y su diferenciacin con
la psicosis no tratada ni poseemos medios suficientemente vlidos para definir
a esos sujetos en prdromos, trema, estado mental de alto riesgo o psicosis
incipiente (40).
Ahora bien, la clnica de los equipos de atencin precoz de al menos tres con-
tinentes apunta cotidianamente a la importancia del tratamiento precoz de los
nios, pberes y adolescentes que presentan muchos de esos tipos de dficits fun-
cionales y relacionales. Y muestra tambin, cada vez con mayor frecuencia,
importantes resultados positivos tanto de numerosas intervenciones precoces en la
infancia (58; 80) como del tratamiento precoz de las psicosis y los prdromos de
psicosis (7-8; 58; 65-66; 81-82). Los resultados preventivos se observan cuando
los tratamientos no son meramente farmacolgicos y, cuando, adems de realizar
Bases para un equipo de atencin precoz a los pacientes con psicosis 41 (41)
ORIGINALES Y REVISIONES
to. De forma tal que, en cuanto el ICS ha mostrado que puede y quiere crear y sos-
tener un equipo de esas caractersticas, todo el resto de empresas de salud mental
catalanas concertadas con el Servei Catal de la Salut y el propio S.C.S., se han
lanzado a estudiar la posibilidad de poner en marcha programas y equipos piloto
en este campo, tras las resoluciones de un Grupo Operativo sobre Psicosis
Incipiente del Servei Catal de la Salut y el Departament de Salut de la
Generalitat (Grupo Operativo de Psicosis Incipiente, 2006) (40).
Como se discuti en dicho grupo de trabajo, hay dos formas de poner en mar-
cha dichos programas. Dos formas a las que designaremos con los trminos de
creacin de equipos integrales piloto y programas de integracin basados en
las sinergias y colaboraciones entre diferentes empresas y dispositivos. Todo ello
no podra entenderse si no se tiene en cuenta que en Catalunya gran parte de los
dispositivos de SMiA son concertados, no propios del Servei Catal de la Salut ni
del Institut Catal de la Salut, y que en determinadas zonas de 100.000 habitantes,
como la que atiende nuestro EAPPP, puede haber hasta siete empresas diferentes
hacindose cargo de los temas de salud mental de la poblacin. De ah que lo que
en una sanidad pblica se resuelve con la creacin de un equipo piloto o demos-
trativo integrado, que se pone en marcha y crea las necesarias sinergias con los
equipos de otros niveles actuantes en el mismo territorio y poblacin, en la sani-
dad catalana y su sistema empresarial mixto ha de tener en cuenta que esa es tan
slo una va o posibilidad. La otra consiste en la creacin de programas que han
de irse integrando progresivamente basndose en acuerdos econmicos y geren-
ciales interempresariales para compartir personal, espacios, locales, actividades,
etc. En todo caso, esos programas o equipos integrados deberan cubrir las
tareas y dotarse de un tipo concreto de organizacin sobre los cuales queramos
aportar aqu unas ideas iniciales. Se trata de las ideas y nociones que han servido
de base a la creacin del primer equipo cataln dedicado especficamente a estos
temas, si bien para las mismas hemos tenido en cuenta tanto nuestra propia expe-
riencia personal como las revisiones y consensos nacionales e internacionales
sobre el tema (1; 6-8; 11; 15; 28; 30; 37-49).
ayuda integral a estos pacientes y sus familias. b) Disminuir los costos sociales de
los trastornos esquizofrnicos, un resumen de los cuales aparece en las tablas 1 y 2.
Los objetivos especficos suelen agruparse en los siguientes apartados:
A) Deteccin precoz de los pacientes y familias sufriendo durante aos los
primeros sntomas, prdromos o el trema psictico inicial. B) Atencin psico-
social y psiquitrica integral precoz. Con el fin de disminuir los ndices de
cronicidad, cronificacin medicalizada y costos sociales del trastorno, segn
los datos aportados por la bibliografa pertinente. Con el fin de ampliar la esca-
sa libertad de tratamiento del cual hoy disponen esos pacientes y sus familias.
En gran parte de los casos, la realidad asistencial hace que, durante aos, los
nicos tratamientos que se apliquen sean tratamientos biolgicos. Integrar los
diferentes dispositivos teraputicos para pacientes con psicosis de su rea de
influencia.
Poblacin diana: Un esquema de ella, segn nuestras perspectivas actuales,
aparece en la tabla 4. Ah especificamos que los grupos de consultantes atendidos
por un EAPPP sern en realidad de esos cinco tipos. Los tres primeros, especfi-
cos para un EAPPP. Los otros dos, inevitables dada la situacin de saturacin de
nuestros dispositivos de salud mental y el ndice de desgaste profesional de bas-
tantes de los tcnicos de los mismos. El grupo MV (menores vulnerables), que
nosotros consideramos de gran importancia preventiva, slo puede ser accesible
con equipos integrados que, dentro de sus capacidades tcnicas, incluyan la pre-
vencin (y no slo la asistencia) y la atencin (prevencin y asistencia) tanto de
adultos como de nios (tablas 5, 6 y 7). Es un tema que conlleva polmica en los
grupos de expertos, pero que nosotros consideramos insoslayable, mxime tenien-
do en cuenta las ltimas orientaciones de la OMS en este campo y, en general, en
el mbito de las prioridades en la atencin a la salud mental (73). En el mismo sen-
tido, consideramos de gran valor preventivo (y social, dado el ndice de maltrato
domstico en nuestras sociedades) la atencin precoz de los pacientes con trastor-
nos delirantes (celotpicos, paranoides, etc.) antes de lo que en la actualidad suele
hacerse, a menudo, con la aparicin pblica del maltrato, la violencia, la autoex-
clusin social, etc.
res de su utilidad: eficacia, eficiencia, accesibilidad, seguridad, etc. (61; 66; 86;
93) se hallen totalmente comprobadas segn las pruebas empricas existentes
(17; 76). Esquematizando, en nuestro caso intentaramos que el equipo de atencin
precoz a los pacientes con psicosis pudiera realizar las siguientes tareas asisten-
ciales especficas como equipo:
1) Deteccin comunitaria precoz de los tres grupos de sujetos: Sujetos en
riesgo de psicosis (SRP), menores vulnerables (MV) y Primeros episodios (PE)
o, en otra terminologa, psicosis incipiente: (PI). Es una actividad que debe
realizarse en estrecha colaboracin con los Equipos de APS, los equipos de
urgencias y los equipos pedaggicos, sociales y de las instituciones comunita-
rias, etc. Incluso este tipo de actividades debera ser evaluado para determinar la
posible eficacia y eficiencia de este tipo de equipos. Indicadores para la evalua-
cin podran ser del tipo lnea de base de incidencia en servicio durante el lti-
mo ao o los aos siguientes, tasas de deteccin confirmadas con SCAN,
PANSS, ERIE-IRAOS y FETZ u otros instrumentos psicopatolgicos, variabili-
dad en la procedencia de los sujetos derivados, etc.
2) Visitas a domicilio, en el Centro de Atencin Primaria o en el propio
Equipo para establecer el vnculo teraputico (con el paciente o probable pacien-
te y con la familia). Los sistemas de evaluacin de esta actividad podran basarse
en la comprobacin diagnstica mediante escalas y entrevistas estndar (ERIE,
SCAN, PANSS), ndices de falsos positivos/falsos negativos con el fin de poder
reevaluar los conceptos y metodologa, ndice de visitas a domicilio y/o CAP que
dan lugar a un vinculo teraputico estable, etc.
3) Intervenciones psicoteraputicas y psicosociales. En el caso de los fal-
sos positivos, que no resulten pacientes psicticos o SRP, habra que aplicar
medidas psicosociales de urgencia, si se precisaran, y vincularlos con su Centro
de Atencin Primaria y/o de salud mental correspondiente. En los casos que
resulten diagnosticados de psicosis, primer episodio, o de SRP, habra que apli-
car el tipo de tratamiento que hemos resumido con el acrnimo TAN-PFC (trata-
miento adaptado a las necesidades del paciente y su familia en la comunidad),
compuesto por los siguientes elementos: a) Tratamiento psicoteraputico adap-
tado a las necesidades (del paciente y la familia). Seleccionado, en funcin del
paciente y su familia y en funcin de la preparacin del equipo, varias de las
siguientes tcnicas (7; 11; 16; 39; 83; 87-91) talleres psico-educativos multifa-
miliares y/o grupo psico-educativo, psicoterapia individual y/o psicoterapia gru-
pal de los pacientes, terapia de resolucin de problemas y grupo de habilidades
sociales, atencin psicoteraputica familiar (psicoanaltica o sistmica) y/o grupo
paralelo de familiares de pacientes y/o grupo multifamiliar, ayuda psicoterapu-
tica a la pareja parental en el caso de MV, centrada en los propios padres como
pacientes o bien aceptando (provisionalmente) el modelo de atencin a los
Bases para un equipo de atencin precoz a los pacientes con psicosis 45 (45)
ORIGINALES Y REVISIONES
Necesidades de personal
Las investigaciones y revisiones europeas (2-7; 28, 95-96), que hemos podi-
do corroborar y contrabalancear con nuestras propias investigaciones (19), mues-
tran que la incidencia en servicios de alta accesibilidad de los trastornos psicti-
cos es de 1 a 3 nuevos casos por 10.000 habitantes, con un mximo de 6 por
10.000 habitantes. Eso significara que, en una poblacin de 100.000 habitantes,
geodemogrficamente delimitada, el EAPPP habra de hacerse cargo inicialmente
de unos 10 a 30 nuevos casos de PE /ao (ya que cerca de la mitad de los otros
pacientes detectados probablemente se hallaran en un estadio de evolucin avan-
zado con respecto a su trastorno).
Teniendo en cuenta los datos sobre dedicacin horaria por paciente, que
hay que incrementar en al menos el 50% con la dedicacin a coordinacin y
trabajo en red, formacin, supervisin e investigacin, as como el tipo e inten-
sidad de la cartera de servicios ofertados por el EAPPP (Tablas 8 y 10), estima-
mos necesaria la siguiente dotacin de personal para iniciar este Programa
piloto: un director, 1-2 psiclogos con formacin psicoteraputica especfica
(psicoanaltica y cognitivo-conductual), 1-2 psiquiatras con formacin psicote-
raputica y experiencia en el tratamiento de pacientes psicticos, 1 trabajador
social especializado, 2 enfermeros especializados en visitas domiciliarias,
1 secretaria en cada turno, y un tcnico de salud o de investigacin psicosocial
a media jornada (personal calculado para una zona geodemogrficamente deli-
mitada de 100.000 habitantes).
Ya en Catalunya se ha discutido sobre el dilema equipos especficos o
programas especficos integrados en Centros de Salud Mental. Existen argu-
Bases para un equipo de atencin precoz a los pacientes con psicosis 49 (49)
ORIGINALES Y REVISIONES
Gerencia del programa, por un lado, y profesional, por otro). Porque, tal vez a
diferencia de propuestas que se han ido realizando desde los aos sesenta del
pasado siglo acerca de la reforma de la atencin a las psicosis, hoy sabemos
algo ms acerca de la gravedad de los trastornos de los cuales estamos hablando
y, tambin, sobre las limitaciones y repercusiones que su cuidado obra sobre los
equipos y profesionales que nos dedicamos a ello. Sabemos algo ms acerca de
cmo un tipo de relacin que se halla en la base de muchos trastornos psicticos,
el tipo de relacin al que he llamado simbitico-adhesivo, es difcilmente
modificable si no es con un trabajo integral, intensivo y precoz. Entre otras cosas,
porque conlleva el que esos pacientes o potenciales pacientes tengan una gran
tendencia a perderse en los intersticios sociales y en sus propios repliegues ps-
quicos, tendencia que a veces no ha sido estudiada y atendida con la gravedad
que comporta y menos an, en cmo repercute en actitudes y organizaciones de
los equipos cuidantes. En suma, estamos avanzando en un tipo de trabajo que en
absoluto es ni va a ser la panacea para solucionar estos graves sufrimientos de
pacientes, familias y equipos. Se trata tan slo de un modelo de trabajo que mere-
ce que le dediquemos actualmente al menos una parte de nuestra experiencia y
capacidades profesionales y personales.
Tabla 1
El coste de la esquizofrenia
Tabla 2
El sufrimiento de la esquizofrenia
Tabla 3
Incidencia en servicio de esquizofrenia y otras psicosis (2001-2003),
segn el Registro de Casos de la USM Sant Mart-La Mina, fichero Siglo XXI.
Tabla 4
Grupos de poblacin-Diana y actividades correspondientes
Psicosis Incipiente (1.er episodio hace un ao) Programa teraputico completo (PTI y TANC)
10-30 casos/ao/100.000 habs.
SRP o EMAR:
Estimacin: 200-150 % de los Programa teraputico adaptado a sus necesidades
derivados en primer episodio del paciente y su familia en la comunidad (TANC)
50-60 casos/ao/100.000 habs.
MV (Menores Vulnerables):
Adolescentes o Nios con acumulacin
Programas preventivos, seguimiento, coordinacin
de Factores de Riesgo.
con los equipos correspondientes...
(Grupo difcilmente cuantificable:
depende de la eficacia preventiva)
Vinculacin de la familia y el paciente
Tr. Psicticos o Esquizofrnicos con
con la CSMA correspondiente y tratamiento
evolucin hacia la cronificacin, no PE
familiar durante un mximo de un ao.
(probablemente, hasta el 30-40%
Coordinacin para intentar aplicar el programa
de los derivados)
PTI a cargo de los equipos de su territorio.
TR. Psicticos o Esquizofrnicos
ya cronificados Vinculacin con el CSMA y el CAP
(Difcil de cuantificar: correspondientes.
depende de la eficacia asistencial)
Tabla 5
Criterios de derivacin desde los CSMIJ o desde pediatra
Tabla 6
Criterios para la adscripcin al gupo SRP
(Cada equipo utilizar los criterios A-B-C o bien el D en funcin de su formacin y capacidades de investiga-
cin emprica).
A. Diagnstico de
trastorno
A. esquizofreniforme
B. Criterios de trastorno A. Sntomas caractersticos: 1 de los sntomas siguientes
esquizofrnico y durante ms de 1 mes
B. incompletos (1) ideas delirantes
(2) alucinaciones
(3) lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento
(3) frecuente o incoherencia).
(4) comportamiento catatnico o gravemente desorganizado.
(5) sntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo,
(3) alogia o abulia.
B. Disfuncin social / laboral con signos continuos de la
alteracin durante al menos 6 meses.
C. Criterios de Sndrome D. Los sntomas NO cumplen los criterios de otro trastorno
Prodrmico SASPE, mental definido diferente de Psicosis Delirante SASPE.
FETZ o IRAOS. E. No se deben al consumo de sustancias o a una
enfermedad mdica.
F. Si hay o ha habido un diagnstico de TGD (trastorno
generalizado del desarrollo) junto con algn criterio de los
anteriores, habr que pensar en Alto riesgo de Psicosis
(SARP o UHR).
D. Criterios empricos A. Subjecto con sntomas psicticos transitorios
para la adscripcin A. (Sntomas psicticos intermitentes breves: BLIPS)
A. Alucinaciones (PANSS >4); Delusiones (PANSS > 4);
A. Desorganizacin conceptual (PANSS > 5)
B. Sujetos con sntomas psicticos atenuados (APS):
B. Alucinaciones (PANSS = 2-3); Delusiones (PANSS = 3);
B. Desorganizacin conceptual (PANSS = 3-4);
B. Suspicacia (PANSS = 3-4)
C. Sujetos con factores de riesgo de rasgo y estado:
C. C.1. Sujetos con acumulacin de FR y un deterioro reciente
en su funcionamiento: (5 o > en GHQ, 30 o menos en la GAF).
C. C.2. O que tienen un familiar de primer grado con un Tr.
Esquizofrnico, o que ya ha tenido un diagnostico de
Personalidad Esquizotpica (SCID).
D. Pacientes con un primer episodio psictico que requieren
hospitalizacin (nios, adolescentes o adultos) o recursos
especializados de SM o Adicciones.
Colectivos de atencin Si cumplen con alguno de los criterios anteriores.
especial (tabla 7)
(54) 54 J. L. Tizn
ORIGINALES Y REVISIONES
Tabla 7
Colectivos de atencin especial
Tabla 8
Actividades del EAPPP
Tabla 9
Actividades de Coordinacin
Tabla 10
Atencin Directa que supondra cada paciente atendido por EAPPP
Figura 1
Evolucin de una psicosis y actividades correspondientes de los EAPPP
DUP/DPUP
PREVENCIN
PREVENCIN PRIMARIA PREVENCIN SECUNDARIA TERCIARIA
MV SRP PE
IN IP IS ITF?
FASE SNTOMAS PRIMER SNTOMAS
SNTOMAS PSICTICOS
PREMRBIDA PRODRMICOS TRATAMIENTO RESIDUALES?
IN: Inicio Sntomas Negativos MV: Menores Vulnerables por DUP: Duracin de la Psicosis no
IP: Inicio Sntomas Positivos acumulacin de factores de Tratada.
riesgo.
IS: Inicio Sndrome Psictico DPUP: Duracin de la Psicosis
SRP: Sujetos en Riesgo de Psicosocialmente no Tratada.
ITF: Inicio Tratamiento Psicosis
Farmacolgico PE: Primeros Episodios EAPPP,2006
Bases para un equipo de atencin precoz a los pacientes con psicosis 57 (57)
ORIGINALES Y REVISIONES
BIBLIOGRAFA:
(1) HFNER, H.; DER HEIDEN, W., Epidemiology of Schizophrenia, Can J. Psychiatry,
1997, 42 (2), pp. 139-51.
(2) ALANEN, Y. O., y otros, The Finish Integrated Model for early Treatment of
Schizophrenia and Related Psychoses, en MARTINDALE, B., y otros (eds.), Psychosis: Psychological
Approaches and their Effectiveness, Londres, Gaskel-ISPS, 2000, pp. 235-266.
(3) BIRCHWOOD, M., y otros, Depression, Demoralisation and Control over Psychotic
Illness, Psychological Medicine, 1993, 23, pp. 387-395.
(4) BIRCHWOOD, M., The Critical Period for Early Intervention, en BIRCHWOOD, M.;
FOWLER, D.; JACKSON, C. (eds.), Early Intervention in Psychosis: A Guide to Concepts, Evidence
and Interventions, Chichester, Wiley, 2000, pp. 28-63.
(5) BIRCHWOOD, M.; SPENCER, E.; MCGOVERN, D., Schizophrenia: Early Warning Signs,
Advances in Psychiatric Treatment, 6, 2000, pp. 93-101.
(6) BIRCHWOOD, M., Intervencin temprana en psicosis: investigacin, prctica clnica y refor-
ma de los servicios en el Reino Unido, en VZQUEZ-BARQUERO, J. L.; CRESPO, B.; HERRN, A., Las
fases tempranas de las enfermedades mentales: Psicosis, Barcelona, Masson, 2005, pp.145-159.
(7) MARTINDALE, B.; BATEMAN, A., y otros (eds.), Psychosis: Psychological Approaches and
their Effectiveness, Londres, Gaskel-ISPS, 2000.
(8) EDWARDS, J.; MCGORRY, P., La intervencin precoz en la Psicosis: Gua para la creacin
de servicios de intervencin, Madrid, Fundacin para la Investigacin y el Tratamiento de la
Esquizofrenia y otras psicosis, 2004.
(9) VZQUEZ-BARQUERO, J. L.; CRESPO, B.; HERRN, A., Las fases iniciales de las enferme-
dades mentales: Psicosis, Barcelona, Masson, 2004.
(10) TIZN, J. L., Resiliencia y contencin en pacientes diagnosticados de esquizofrenia,
Archivos de psiquiatra, 2006, 69 (2), pp. 81-84.
(11) ALANEN, Y. O., Schizophrenia: Its Origins and Need-Adapted Treatment, Londres,
Karnac, 1999.
(12) JOBE, T. H.; HARROW, M., Long-Term Outcome of Patients With Schizophrenia, Can
J. Psychiat., 2005, 50, 4, pp. 892-900.
(13) JONES, P.; CANNON, M., The New Epidemiology of Schizophrenia, Psychiatr. Clin.
North Am., 1998, 21 (1), pp. 1-25.
(14) MARCELIS, M., y otros, Urbanization and Psychosis: a Study of 1942-1978 Birth
Cohorts in The Netherlands, Psychol. Med., 1998, 28 (4), pp. 871-79.
(15) MCGORRY, P. D., y otros, EPPIC: An Evolving System of early Detection and Optimal
Management, Schizophrenia Bulletin, 1996, 22 (2), pp. 305-326.
(16) MCGORRY, P. D., Psychotherapy and Recovery in early Psychosis: a Core Clinical and
Research Challenge, en MARTINDALE, B., y otros (eds.), Psychosis: Psychological Approaches and
their Effectiveness, Londres, Gaskel-ISPS, 2000, pp. 266-292.
(17) OLSEN, K. A.; ROSENBAUM, B., Prospective Investigations of the Prodromal State of
Schizophrenia, Acta Pscyhiat. Scan., 2006, 113, pp. 247-272.
(18) TIZN, J. L., Repercusiones sobre el nio de los trastornos mentales de sus progenitores
y cuidadores, Formacin Mdica Continuada, Barcelona, 2005, 12 (4), pp. 220-236.
(19) TIZN, J. L., y otros, La esquizofrenia en atencin primaria: El Estudio SASPE (Seales
de alerta y sntomas prodrmicos de la esquizofrenia en APS). Protocolo de una investigacin emp-
rica, Atencin Primaria, 2004, 34 (9), pp. 493-498.
(58) 58 J. L. Tizn
ORIGINALES Y REVISIONES
(20) TIZN, J. L., y otros, Hijos de pacientes con psicosis en el Proyecto SASPE: Investigar
para cuidar un futuro comprometido, Archivos de Psiquiatra, 2006, 691, pp. 59-80.
(21) TORREY, E. F.; BOWLER, A. E.; CLARK, K., Urban Birth and Residence as Risk Factors
for Psychoses: An Analysis of 1880 Data, Schizophr. Res., 1997, 25 (3), pp. 169-6.
(22) VZQUEZ-BARQUERO, J. L., y otros, Factors Implicated in the Routes of Care in
Mental Health, Actas Luso Esp. Neurol. Psiq. Cienc. Afines, 1993, 21 (5), pp. 88-203.
(23) VZQUEZ-BARQUERO, J. L., y otros, Pathways to Psychiatric Care in Cantabria, Acta
Psychiatr. Scand., 1993, 88 (4), pp. 229-4.
(24) VZQUEZ-BARQUERO, J. L., y otros, The Cantabria First Episode Schizophrenia Study:
a Summary of General Findings, Acta Psychiat. Scand., 1995, 91, pp. 156-62.
(25) VZQUEZ-BARQUERO, J. L., y otros, Cantabria First-Episode Schizophrenia Study:
Three-Year Follow-Up, British Journal of Psychiatry, 1999, 174, pp. 141-9.
(26) WOODS, S. W., y otros, Characteristics of Participants and Nonparticipants in
Medication Trials for Treatment of Schizophrenia, Psychiatric Services, 2000, 51 (1), pp. 79-84.
(27) MCGLASHAN, T. H., Duration of Untreated Psychosis in First-Episode Schizophrenia:
Marker or Determinant of Course?, Biological Psychiatry, 1999, 46, pp. 899-907.
(28) HFNER, H., y otros, Causes and Consequences of the Gender Difference in Age at
Onset of Schizophrenia, Schizophr. Bull., 1998, 24 (1), pp. 99-113.
(29) JOHANNESSEN, J. A., y otros, Early Intervention in Psychosis: The TIPS Project, a Multi-
Centre Study in Scandinavia, en MARTINDALE, B., y otros (eds.), Psychosis: Psychological
Approaches and their Effectiveness, Londres, Gaskel-ISPS, 2000, pp. 210-235.
(30) JOHANNESSEN, J. A., The Development of early Intervention Services, en READ, J.;
MOSHER, L.; BENTALL, R. (eds.), Models of Madness: Psychological, Social and Biological
Approaches to Schizophrenia, Londres, Brunner-Routledge, 2004.
(31) AL MOUSAWI, A. H.; DUNSTAN, F. D., Changes in the Risk of Schizophrenia in Scotland:
Is there an Environmental Factor?, Schizophr. Bull., 1998, 24 (4), pp. 529-535.
(32) CHAFFIN, M.; KELLEHER, K.; HOLLENBERG, J., Onset of Physical Abuse and Neglect:
Psychiatric, Substance Abuse, and Social Risk Factors from Prospective Community Data, Child
Abuse Negl., 1996, 20 (3), pp. 191-203.
(33) DAMATO, T.; SAOUD, M., Risk Factors and Schizophrenia, Encephale, 1996, 22 (3),
pp. 3-7.
(34) DAVID, A. S., y otros, IQ and Risk for Schizophrenia: a Population-Based Cohort
Study, Psychol. Med., 1997, 27 (6), pp. 1.311-1.323.
(35) LEIDERMAN, E. A., Indicadores tempranos de la esquizofrenia: Podemos predecir la
enfermedad?, Vertex, 2004, 13 (53), pp. 213-219.
(36) KAGAN, J.; ZENTNER, M., Early Childhood Predictors of Adult Psychopathology, Harv.
Rev. Psychiatry, 1996, 3 (6), pp. 341-0.
(37) BERTOLOTE, J.; MCGORRY, P., Early Intervention and Recovery for Young People with
Early Psychosis: Consensus Statement, British Journal of Psychiatry, 2005, 187 (48), pp. 116-119.
(38) FRUM SALUT MENTAL, Proposta de desenvolupament dun model datenci als tras-
torns psictics incipients, Document de treball, Barcelona, Frum de Salut Mental, 2006.
(39) INTERNATIONAL EARLY PSYCHOSIS ASSOCIATION, Writing Group International Clinical
Practice Guidelines for early Psychosis, British Journal of Psychiatry, 2005, 187 (48), pp. 120-124.
(40) LALUCAT, LL.; TIZN, J. L. (coords.), Programa datenci especfica al trastorn psictic
incipient del Pla Director de Salut Mental i Addiccions de la Generalitat de Catalunya, Barcelona,
Generalitat de Catalunya, Servei Catal de la Salut, 2006.
Bases para un equipo de atencin precoz a los pacientes con psicosis 59 (59)
ORIGINALES Y REVISIONES
(41) MARSHALL, M.; LOCKWOOD, A., Early Intervention for Psychosis (Review), The
Cochrane Library, 3, Londres, Wiley, 2003.
(42) MCGORRY, P. D.; JACKSON, H. J. (eds.), The Recognition and Management of early
Psychosis. A Preventive Approach, Cambridge, Cambridge U.P., 1999.
(43) MCGORRY, P. D., Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists Clinical
Practice Guidelines for the Treatment of Schizophrenia and Related Disorders, Australian and New
Zealand Journal, 2005, 39, pp. 1-30.
(44) NICE, Schizophrenia. Care Interventions in the Treatment and Management of
Schizophrenia in Primary and Secondary Care, Clinical Guideline 1, Londres, NICE, 2002.
(45) MALLA, A. K.; NORMAN, R. M. G.; JOOBER, PH., First-Episode Psychosis, Early
Intervention, and Outcome: Have we Learned?, Can J. Psychiatry, 2005, 50, pp. 881-91.
(46) WHO-OMS, Conclusions from Pre-conference The Mental Health of Children and
Adolescents, organised by European Commission, WHO European Region and the Ministry of
Health of Luxembourg, 2004, Ginebra, WHO-OMS, 2005.
(47) WHO-OMS, Health and Adolescent Mental Health Policies and Plans, WHO-OMS, Ginebra,
2005. (http://www.who.int/mental_health/policy/en/Child%20%20Ado%20Mental%20Health.pdf).
(48) READ, J.; MOSHER, L.; BENTALL, R. (eds.), Models of Madness: Psychological, Social
and Biological Approaches to Schizophrenia, Londres, Brunner-Routledge, 2004 (traduccin espa-
ola, Modelos de Locura, Barcelona, Herder, 2006).
(49) NATIONAL INSTITUTE OF MENTAL HEALTH, Genetics and Mental Disorders, Report of the
National Institute of Mental Healths Genetics Workgroup, Rockville, NIMH, 1998.
(50) INSTITUTE OF MEDICINE, Reducing Risk for Mental Disorders: Frontiers for Preventive
Intervention Resarc., Washington, The National Academy of Sciences, 2000.
(51) ISOHANNI, I., y otros, School Performance as a Predictor of Psychiatric Hospitalization
in Adult Life. A 28-year Follow-up in the Northern Finland 1966 Birth Cohort, Psychol. Med.,
1998, 28 (4), pp. 967-4.
(52) JONES, P. B., y otros, Schizophrenia as a Long-Term outcome of Pregnancy, Delivery,
and Perinatal Complications: a 28-Year Follow-up of the 1966 North Finland General Population
Birth Cohort, Am. J. Psychiatry, 1998, 155 (3), pp. 355-64.
(53) OLIN, S. C.; MEDNICK, S. A., Risk Factors of Psychosis: Identifying Vulnerable
Populations Premorbidly, Schizophr. Bull., 1996, 22 (2), pp. 223-40.
(54) OLIN, S. C., y otros, School Teacher Ratings Predictive of Psichiatric Autcome 25 Years
Later, Br. J. Psychiatry, sup. 1998, 172 (33), pp. 7-13.
(55) KONNECKE, R., y otros, Main Risk Factors For Schizophrenia: Increased Familial
Loading and Pre and Peri-natal Complications Antagonize the Protective Effect of Oestrogen in
Women, Schizophr. Res., 2000, 44, pp. 81-3.
(56) UNITED STATES DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, Mental Health: A
Report of the Surgeon General. Rockville, M. D, United States Department of Health and Human
Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Centre for Mental Health
Services, National Institutes of Health, National Institute of Mental Health, 1999.
(57) VAN OS, J., y otros, Risk Factors Onset and Persistence of Psychosis, Soc. Psychiatry
Psychiatr. Epidemiol., 1998, 33 (2), pp. 596-5.
(58) WHO-OMS, WHO European Ministerial Conference on Mental Health (enero, 2005),
Facing the Challenges, Building solutions, WHO-OMS, Ginebra, 2005.
(59) ELLISON, Z.; VAN OS, J.; MURRAY, R., Special Feature: Childhood Personality Characte-
ristics of Schizophrenia: Manifestations of, or Risk Factors for, the Disorder?, J. Personality Disord.,
1998, 12 (3), pp. 247-61.
(60) 60 J. L. Tizn
ORIGINALES Y REVISIONES
(60) ARTIGUE, J., y otros, Una aproximacin a la deteccin precoz de los trastornos menta-
les graves, Revista de Psicopatologa del Nio y del Adolescente, 2004 (4), pp. 51-7.
(61) TIZN, J. L., Introduccin: Prevencin de los trastornos de la salud mental, en PAPPS y
SEMFYC (eds.), Curso a distancia de prevencin en atencin primaria, Barcelona, SEMFYC y
PAPPS, 1997, 1999, 2003, pp. 5-31.
(62) TIZN, J. L., Se puede pensar todava en una sociognesis y en una psicognesis
de la psicosis?, Archivos de Psiquiatra, 2004, 67 (1), pp. 67-72.
(63) GUEDENEY, A.; FERMANIAN, J. A., Validity and Reliability Study of Assessment and
Screening for Sustained Withdrawal Reaction in Infancy: The Alarm Distress Baby Scale, Infant.
Ment. Health J., 2001, 22 (5), pp. 559-575.
(64) GUEDENEY, A.; CHARRON, J.; DELOUR, M.; FERMANIAN, J., Lvaluation du comporte-
ment de retrait relationnel du jeune enfant lors de lexamen pdiatrique par lchelle dAlarme
Dtresse Bb (ADBB), Psychiatr. Enfant., 2001, 44, pp. 211-231.
(65) ZABALA, I.; MANZANO, J., Psicopatologa durante la infancia en un grupo de adultos
esquizofrnicos, Informaciones Psiquitricas, 1993, 134 (4), pp. 381-387.
(66) MANZANO, J. (ed.), Las relaciones precoces entre padres e hijos y sus trastornos, Madrid,
Necodisne, 2001.
(67) SALOKANGAS, R. K., Living Situation Social Network and outcome in Schizophrenia: a
Five-year Prospective Follow-Up Study, Acta Psychiatr. Scand., 1997, 96, 6, pp. 459-468.
(68) SUVISAARI, J. M., y otros, Age at Onset and Outcome in Schizophrenia Are Related to
the Degree of Familial Loanding, Br. J. Psychiatry, 1998, 173, pp. 494-0.
(69) HERRERA, R., y otros, Estudio epidemiolgico en salud mental de la comarca del Baix
Llobregat (Barcelona), Informaciones Psiquitricas, 1990, 120, pp. 111-30.
(70) VZQUEZ-BARQUERO, J. L., y otros, Sex Differences in Mental Illness: A Community
Study of the Influence of Physical Health and Sociodemographic Factors, Soc. Psychiatry
Epidemiol., 1992, 27, pp. 62-8.
(71) VZQUEZ-BARQUERO, J. L., y otros, Sociodemographic and Clinical Variables as
Predictors of the Diagnostic Characteristics of HealthGate Document, Acta Psychiatr. Scand.,
1996, 94 (3), pp. 149-5.
(72) HARROW, M.; JOBE, T. H., Longitudinal Studies of Outcome and Recovery in
Schizophrenia and Early Intervention: Can They Make a Difference?, Can J. Psychiatry, 2005, 50
(14), pp. 1-4.
(73) WHO-OMS, Prevention of Mental Disorders: Effective Interventions and Policy Options:
a Summary Report, Ginebra, World Health Organization, 2004. (www.who.int/mental_health/evi-
dence/en/prevention_of_mental_disorders_sr.pdf).
(74) LARSEN, T. K., y otros, Can Duration of Untreated Illness Be Reduced?, en BIRCH-
WOOD, M.; FOWLER, K.; JACKSON, C. (eds.), Early Intervention in Psychosis: a Guide to Concepts,
Evidence and Interventions, Chichester, Wiley, 2000, pp. 143-165.
(75) LARSEN, T. K., y otros, Shortened Duration of Untreated First Episode of Psychosis:
Changes in Patient Characteristics at Treatment, American Journal of Psychiatry, 2001, 158, pp.
1917-1919.
(76) OLSEN, K. A.; ROSENBAUM, B., Prospective Investigations of the Prodromal State of
Schizophrenia: Assessment Instruments, Acta Pscyhiat. Scan., 2006, 113, pp. 273-282.
(77) SMITH, J.; SAHIERS, D., Early Intervention in Psychosis Teams, 2006, en ISPS-
INT@yahoogroups.com.
Bases para un equipo de atencin precoz a los pacientes con psicosis 61 (61)
ORIGINALES Y REVISIONES
(78) FUCHS, J.; STEINERT, T., Patients with a First Episode of Schizophrenia Spectrum
Psychosis and their Pathways to Psychiatric Hospital care in South Germany, Soc. Psychiatry
Psychiatr. Epidemiol., 2004, 39, pp. 375-80.
(79) YUNG, A., y otros, Psychosis Prediction: 12-Month Follow Up of a High-Risk
Prodromal Group, Schizophrenia Research, 2003, pp. 21-32.
(80) MEISSELS, S. J.; SHONKOFF, J. P. (comps.), Handbook of early Childhood Intervention,
Cambridge, Press Sybdic of the University of Cambridge, 1990.
(81) JAN-LLOPIS, E., La eficacia de la promocin de la salud mental y la prevencin de los
trastornos mentales, Revista de la AEN, 2004, 89, pp. 67-79.
(82) GARCA-IBEZ, J.; TIZN, J. L. (coords.), GRUP DE TREBALL, Factor de Risc i
Programes Preventius per a 0-12 anys, Pla Director de Salut Mental i Adiccions de la Generaltiat
de Catalunya, Barcelona, Generalitat de Catalunya i Servei Catal de la Salut, 2006.
(83) TIZN, J. L., Psicopatologa relacional de las Psicosis: Apuntes para la fundamentacin
del tratamiento psicolgico de los trastornos psicticos, Psicosomtica y Psicoterapia, 2000, 20
(44), pp. 25-78.
(84) TIZN, J. L., Epidemiologa de la psicosis desde los servicios comunitarios de salud
mental y de Atencin Primaria de Salud, Archivos de Psiquiatra, 2004, 67 (2), pp. 139-144.
(85) TIZN, J. L., Propuesta de Programa de Atencin Integral al Paciente Psictico (PAIPP),
Barcelona, Unitat de Salut Mental de Sant MartLa Mina, Institut Catal de la Salut, 1999 (polic.).
(86) TIZN, J. L., La investigacin emprica sobre las psicoterapias: Otra lente del Hubble
defectuosa?, VALLEJO, J. (dir.), Update de Psiquiatra 1997, Barcelona, Masson, 1997, pp. 67-99.
(87) CULLBERG, J., y otros, Integrating Intensive Psychosocial and Low-Dose Neuroleptic
Treatment: a Three-Year Follow-Up, en MARTINDALE, B. (ed.), Psychosis: Psychological
Approaches and their Effectiveness, Londres, Gaskel-ISPS, 2000, pp. 200-210.
(88) JACKSON, M., Weathering the Storms: Psychotherapy for Psychosis, Londres, Karnac
Books, 2001.
(89) MARI, J. J.; STREINER, D., Family Intervention for Schizophrenia, en ADAMS, C. E., y
otros (eds.), Schizophrenia Module of the Cochrane Database of Systematic Reviews, Oxford,
Update Software, 1998.
(90) PETERSON, L., y otros, A Randomised Multicentre Trial of Integrated Versus Standard
Treatment for Patients with a First Episode of Psychotic Illness, BMJ, 2005, 331, pp. 602 .
(91) GLEESON, J. F. M.; MCGORRY, P. D. (eds.), Psychological Interventions in early
Psychosis. A Treatment Handbook, Chichester, Wiley, 2004, pp. 1-22.
(92) TIZN, J. L.; SAN-JOS, J.; NADAL, D., Protocolos y programas elementales para la aten-
cin primaria a la salud mental, Barcelona, Herder, 2000.
(93) TIZN, J. L., Terapias combinadas en la esquizofrenia: Agregamos, mezclamos y con-
fundimos o bien de-construimos y combinamos?, Revista de la AEN, 2004, 14 (90), pp. 97-131.
(94) OLIVER, J., y otros, Measuring the Quality of Life of Severely Ill People Using the
Lancashire Quality of Life Profile, Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 1997, 32,
pp. 76-3.
(95) HFNER, H., y otros, Onset and Early Course of Schizophrenia, en HFNER, H.;
GATTAZ, W. F. (eds.), Search for Causes of Schizophrenia, III, Berln, Springer, 1995, pp. 43-66.
(96) HFNER, H., y otros, IRAOS: An Instrument for the Assessment of the Onset and early
Course of Schizophrenia, Schizophrenia Research, 1992, 6, pp. 209-23.
(97) PERKINS, D., y otros, Characterizing and Dating the Onset of Symptoms in Psychotic
Illnes: the Symptom Onset in Schizophrenia (SOS) Inventory, Schizophr. Res., 2000, 44, pp. 1-10.
(62) 62 J. L. Tizn
ORIGINALES Y REVISIONES
(98) YUNG, A. R., y otros, Monitoring and Care of Young People at Incipient Risk of
Psychosis, Schizophr. Bull., 1996, 22 (2), pp. 283-03.
(99) YUNG, A. R.; MCGORRY, P. D., The Prodromal Phase of First-episode Psychosis,
Schizophrenia Bulletin, 1996, 22 (2), pp. 353-370.
(100) YUNG, A. R., y otros, Prediction of Psychosis. A Step towards Indicated Prevention of
Schizophrenia, Br. J. Psychiatry, supl. 1998, 172 (33), pp. 14-0.
(101) YUNG, A. R, y otros, Risk Factors for Psychosis in an Ultra High-risk Group:
Psychopathology and Clinical Features, Schizophrenia Research, 2004, 67, pp. 131-142.
(102) YUNG, A., y otros, Mapping the Onset of Psychosis: the Comprehensive Assessment
of a at-Risk Mental States, Journal of Psychiatry, Australia y Nueva Zelanda, 2005, pp. 964-971.
(103) AMIG, E., y otros, Programa de Seguiment del Nen Sa: Protocol de Salut Mental
Infantil i Juvenil, Barcelona, Direcci General de Salut Pblica. Departament de Sanitat i Seguretat
Social de la Generalitat de Catalunya, 1999 (Programa de deteccin precoz de la Generalitat de
Catalunya, en cuya redaccin particip el investigador principal).
(104) ACHENBACH, T. M., Manual for the Child Behavior Checklist/2-3 and 1992 Profile,
Burlington, University of Vermont, Department of Psychiatry, 1992.
(105) BOURGEOIS, M. L., Les schizophrnies, Pars, PUF, 1999.
(106) CABASS, J. M.; VILLAB, J. R.; AIBAR, C. (eds.), Informe SESPAS 2000: Invertir para
la salud. Prioridades en Salud Pblica, Valencia, Generalitat Valenciana- Escuela Valenciana de
Estudios para la Salud, 2002.
(107) SALDIVIA BOHRQUEZ, S.; TORRES GONZLEZ, F.; CABASES HITA, J. M.; PSICOST
GROUP, Estimation of Mental Health care Cost Units for Patients with Schizophrenia, Actas Esp.
Psiquiatr., 2005, 33 (5), pp. 280-5.
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2009, vol. XXIX, n. 103, pp. 63-77, ISSN 0211-5735.
(64) 64 L. J. Sanz, M. T. Almendro, M. Gmez y S. Daz-Caneja
ORIGINALES Y REVISIONES
Existe un paralelismo entre las fases clnicas por las que evoluciona la vcti-
ma del acoso laboral y las fases del acoso propiamente dicho. Posiblemente los
sntomas psicosomticos ms frecuentes son: dolores de cabeza, espalda, cuello,
estmago, alteraciones del sueo, nimo triste, irritabilidad, llanto, falta de con-
centracin y problemas de memoria (Garca, 2005; Prieto-Orzanco, 2005).
El presente trabajo describe el abordaje grupal de la problemtica de pacien-
tes que acuden derivados a los Servicios de Salud Mental por conflictiva laboral a
partir de nuestra experiencia con los pacientes atendidos en los Centros de Salud
Mental del rea 10 de Madrid (Getafe y Parla) entre los aos 2004 y 2006, que
son derivados por otro terapeuta (psiclogo clnico o psiquiatra) para una inter-
vencin ms especfica.
Una experiencia de abordaje grupal de conflictos laborales 65 (65)
ORIGINALES Y REVISIONES
Mtodo
Objetivos y encuadre
Esta terapia de grupo tiene por objeto el trabajo con unos pacientes que tie-
nen una serie de caractersticas comunes como un discurso centrado en la proble-
mtica laboral. Asimismo, se presentan dificultades en su manejo desde Atencin
Primaria con frecuencia, en gran medida por lo que a la interrupcin laboral tran-
sitoria se refiere. Otro elemento de gran incidencia en estos pacientes es el predo-
minio de la clnica ansioso-depresiva y la implicacin en procesos judiciales. Se
presenta tambin la necesidad de que asuman la responsabilidad en su problem-
tica y tratamiento, adems de proporcionarles un contexto teraputico alternativo
a los componentes habituales como partes de baja, medicacin o informes.
Tomando como base estas caractersticas comunes a la poblacin que se diri-
ge esta intervencin, podemos sealar los siguientes objetivos:
1) Inicialmente, facilitar la comprensin del proceso que les ha conducido a
solicitar ayuda en el Centro de Salud Mental.
2) Incrementar la capacidad de otorgar significado a la propia experiencia, a
partir de un aumento de la conciencia emocional.
3) Facilitar el registro interno, la aceptacin y la expresin de emociones a
travs de la palabra.
4) Reducir las conductas de escape y evitacin.
En cuanto al encuadre, resulta necesario definir qu tipo de grupo se lleva a
cabo con estos pacientes. Nos situamos ante un grupo de contenidos en cuanto al
foco de trabajo y con un carcter parcialmente directivo. Adems, se trata de un
grupo con agenda, con el fin de que favorezca el trabajo grupal en torno a una
estructura de las sesiones relativamente cerrada y un grupo homogneo en cuanto
a la problemtica objeto de intervencin. Se trabaja con un grupo cerrado, que
tiene como media unos diez participantes y un terapeuta y coterapeuta. Las sesio-
nes cuentan con una periodicidad semanal, una duracin de setenta y cinco minu-
tos y, un total de diez sesiones, lo que supone un trabajo grupal de alrededor de
dos meses y medio en un entorno fsico que ha de ser reducido y contenedor.
El seguimiento de la incapacidad laboral transitoria y la medicacin quedan
fuera de la dinmica grupal. Los aspectos relacionados con la baja son atendidos
desde los servicios de Atencin Primaria, y los aspectos farmacolgicos son asu-
midos por psiquiatras del Centro de Salud Mental.
Se trata de un grupo homogneo en cuanto al motivo de la demanda (con-
flictos laborales) pero heterogneo respecto al diagnstico. Asimismo, el grupo es
variable respecto a la edad, profesin y gnero aunque prcticamente todos los
(66) 66 L. J. Sanz, M. T. Almendro, M. Gmez Garca y S. Daz-Caneja
ORIGINALES Y REVISIONES
Descripcin de la muestra
Tabla 1
Desarrollo de la terapia
SESIN 1 Presentacin
SESIN 2 Emociones
SESIN 3 Sntomas
Implicacin
Sesin 1: Presentacin
Sesin 2: Emocin
Los objetivos especficos de esta segunda sesin son compartir los pensa-
mientos y sentimientos surgidos durante y despus del conflicto laboral con el fin
de integrarlos en el relato de la percepcin de los hechos.
En primer lugar, se comienza preguntando acerca de cmo se han encontra-
do desde la ltima sesin. Entre las respuestas ms frecuentes entre los pacientes
destacan el alivio tras compartir con otras personas que han pasado por experien-
cias similares y el malestar al ser testigo del dolor ajeno.
Despus se procede a la recapitulacin de lo tratado en la sesin anterior y se
les invita a que compartan con los dems qu pensaron y, especialmente, qu sin-
tieron: confusin, tristeza, ira y enfado, miedo, culpa y desesperanza. Se trata de
facilitar la experiencia emocional, insistiendo en la simbolizacin de la misma.
Para ello se adopta un estilo no instruccional ni interpretativo: se trata de facilitar
la exploracin y apoyar la nueva informacin que emerge a travs de la nueva
experiencia (Greenberg y Paivio, 2000).
Una experiencia de abordaje grupal de conflictos laborales 69 (69)
ORIGINALES Y REVISIONES
Sesin 3: Sntomas
La tarea grupal gira en torno a desmontar ideas preconcebidas acerca del tra-
tamiento farmacolgico, promoviendo la asuncin de un rol activo en el trata-
miento de su problemtica. Se trata de entender la baja laboral como un apoyo
puntual en lugar de la solucin al conflicto, para lo que se debe comprender el
carcter transitorio de la incapacidad laboral y los peligros potenciales de mante-
nerla durante un periodo prolongado.
rrido y sus consecuencias, se les anima a que se centren en esta sesin en dichas
situaciones (otros conflictos laborales, fallecimientos de personas muy cercanas,
situaciones de maltrato, divorcios y separaciones, enfermedades y accidentes).
Entre los recursos personales que mencionan al describir cmo afrontaron
dichas situaciones destacan: el espritu de lucha, la capacidad para tomar decisio-
nes y llevarlas a efecto, la capacidad para pedir y ofrecer ayuda, la capacidad para
hablar de las emociones dolorosas, la capacidad para entablar relaciones, la capa-
cidad para aceptar situaciones que no pueden cambiar y que no dependen de ellos,
y la capacidad para no buscar la lgica en algo que es intrnsecamente ilgico
(Kegan, 2003).
Resultados
Tabla 2
Perfil de puntuaciones en el SCL-90-R antes y despus de la intervencin grupal
Pre- Post-
Media D. T. Media D. T.
Somatizacin (0-4)* 2,21 0,79 1,60 0,78
Obsesivo-compulsiva (0-4)* 2,07 0,78 1,68 0,90
Susceptibilidad interpersonal (0-4)* 1,51 0,67 1,26 0,74
Depresin (0-4)** 2,20 0,67 1,60 0,83
Ansiedad (0-4)** 1,79 0,75 1,30 0,87
Hostilidad (0-4)** 1,66 0,99 1,04 0,76
Ansiedad fbica (0-4)** 1,07 0,84 0,68 0,67
Ideacin paranoide (0-4)** 1,95 0,82 1,56 0,76
Psicoticismo (0-4) 0,73 0,52 0,52 0,49
ndice de Severidad Global (0-4)* 1,45 0,56 0,94 0,54
Discusin
Dejando de lado las razones prcticas y de optimizacin de los recursos, hay
algunos motivos que justifican la creacin de un grupo especfico de personas con
problemtica laboral o visto de otro modo, unas particularidades de esta poblacin
que hacen que puedan beneficiarse de este tipo de terapia.
Empezando por el tipo de poblacin. Aunque se aceptan en el grupo perso-
nas con patologa ms severa que puedan beneficiarse de l, el diagnstico mayori-
tario es el de trastorno adaptativo, en muchas ocasiones sin antecedentes previos.
Esto hace que nos encontremos ante una poblacin que a priori no tiene especia-
les dificultades de interaccin, lo que facilita que puedan beneficiarse del grupo
desde los primeros momentos (sin que resulte en general problemtico que sea de
corta duracin). Igualmente, al no presentar en su mayora otras patologas, es
posible centrarse en la tarea de hablar del conflicto laboral y lo que ha supuesto
para los participantes, y buscar unos objetivos especficos, ya que para trabajar las
otras problemticas se cuenta con un espacio individual.
Este encuadre especfico y de tiempo limitado es relevante para algunos pro-
blemas concretos de esta poblacin, como es la evitacin. Es comn en estos
casos, la ansiedad asociada a lugares y personas relacionadas con el conflicto, lo
cual llega a resultar muy limitante. El afrontamiento del problema a menudo
requiere volver al puesto de trabajo, ya sea a quedarse o a negociar con los supe-
riores, y las personas con esta problemtica llegan a Salud Mental estando de baja,
con el alivio que sta supone, corriendo el riesgo de bloquearse en esa situacin.
(74) 74 L. J. Sanz, M. T. Almendro, M. Gmez Garca y S. Daz-Caneja
ORIGINALES Y REVISIONES
Conclusiones
mentada desmesuradamente. Una posible solucin ante este problema sera el abor-
daje grupal que, por sus propias caractersticas, proporciona elementos teraputicos
adicionales. A partir de la puesta en comn de sus experiencias, los pacientes pue-
den adquirir una nueva visin ms realista de su problemtica que les permita adop-
tar una posicin ms activa. Muchos de los pacientes acuden al centro consideran-
do que la nica solucin a su problema sera una vuelta atrs al estado previo al
conflicto. En el grupo es posible reconstruir una narrativa de lo sucedido reducien-
do los factores externalizados y aumentando la sensacin de control que permita
desarrollar su responsabilidad en el proceso. Al finalizar la intervencin es posible
el afrontamiento del alta laboral por un nmero considerable de pacientes. En base
a una evaluacin pre y post de la clnica de los pacientes a travs de una escala mul-
tidimensional (SCL-90-R) se constata una mejora significativa de la sintomatolo-
ga presente al inicio del tratamiento, especialmente en las dimensiones que eva-
lan ansiedad, depresin y hostilidad (Gonzlez de Rivera y Rodrguez Abun, 2006).
Un formato grupal cerrado y con agenda permite dinamizar el proceso de
cambio y adaptacin hacia un abordaje ms saludable de la problemtica laboral.
En ocasiones, pacientes diagnosticados de cuadros reactivos y con un pronstico
potencialmente favorable a corto o medio plazo tienden a quedar estancados en
una posicin pasiva y externalizadora, que puede llegar a ser favorecida por los
dispositivos asistenciales. El plantear un abordaje limitado en el tiempo facilita
que el mismo paciente se plantee plazos concretos para la toma de decisiones.
BIBLIOGRAFA
(1) BARN, M.; MUNDUATE, L.; BLANCO, J., La espiral del mobbing, Papeles del psiclo-
go, 2003, 84, pp. 71-82.
(2) DEROGATIS, L., SCL-90-R: Administration, Scoring and Procedure Manual, Baltimore,
Clinical Psychometric Research, 1977.
(3) FESTINGER, L. A., A Theory of Social Comparison Processes, Human Relations, 1954,
7, pp. 117-140.
(4) FOLKMAN, S., Positive Psychological States and Coping with Severe Stress, Social
Science and Medicine, 1997, 45, pp. 1.207-1.221.
(5) GARCA, J.; MARTNEZ B.; ALDA M.; GASCN, S., El sndrome del falso mobbing: difi-
cultades para su diagnstico en atencin primaria, Atencin primaria, 2005, 35, p. 269.
(6) GONZLEZ DE RIVERA, J. L., y otros, The Spanish Version of the SCL-90-R. Normative
Data in the General Population, Towson, Clinical Psychometric Research, 1989.
(7) GONZLEZ DE RIVERA, J. L.; RODRGUEZ ABUN, M., Acoso psicolgico en el trabajo y
psicopatologa: Un estudio con el LIPT-60 y el SCL-90-R, Revista de Psicologa del Trabajo y de
las Organizaciones, 2006, 22 (3), pp. 397-412.
(8) GREENBERG, L. S.; PAIVIO, S. C., Trabajar con las emociones en psicoterapia, Barcelona,
Paids, 2000.
Una experiencia de abordaje grupal de conflictos laborales 77 (77)
ORIGINALES Y REVISIONES
** Luis Javier Sanz Rodrguez, psiclogo clnico. Servicios de Salud Mental de Getafe y Parla
(Madrid); M Teresa Almendro Marn, PIR. Hospital Universitario de Getafe (Madrid); Mara
Gmez Garca De La Pedrosa, PIR. Hospital Universitario de Getafe (Madrid); Sara Daz-
Caneja Fernndez, MIR Psiquiatra. Hospital Universitario de Getafe (Madrid).
** Correspondencia: Luis Javier Sanz Rodrguez. Servicios de Salud Mental de Parla. C/ Pablo
Sorozabal, 4. Parla (28980) MADRID. ljsanz@cop.es
** Fecha de recepcin: 14-V-2008 (aceptado el 20-V-2008).
Beatriz Martn Cabrero y Jos Manuel Martnez Rodrguez
RESUMEN: Se describe el proceso de puesta en SUMMARY: The starting process and develop-
marcha y desarrollo de una terapia de grupo en ment of a group therapy in an acute-care unit is
una Unidad de Agudos. described.
PALABRAS CLAVE: Psicoterapia de grupo, uni- KEY WORDS: Inpatient psychotherapy group,
dad de agudos, hospitalizacin breve. acute-care unit, brief hospitalization.
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2009, vol. XXIX, n. 103, pp. 79-96, ISSN 0211-5735.
(80) 80 B. Martn Cabrero, J. M. Martnez Rodrguez
ORIGINALES Y REVISIONES
En los apartados anteriores hemos visto que realizar sesiones de grupo cubre
necesidades importantes de los pacientes ingresados en las Unidades de
Hospitalizacin Breve, por lo que cuando el profesional se plantea mejorar la asis-
tencia de los pacientes no es raro que piense en incluir en la oferta de tratamien-
tos un tipo u otro de experiencia grupal.
Una vez se tienen claros los objetivos el para qu que guiar todos los
pasos siguientes es importante que todos los profesionales de la planta conozcan
(82) 82 B. Martn Cabrero, J. M. Martnez Rodrguez
ORIGINALES Y REVISIONES
Puesto que los objetivos del grupo son necesariamente especficos de este tipo
de Unidad y de pacientes ingresados, las tcnicas estndar de la terapia de grupo
requieren una modificacin para este contexto clnico (19). A continuacin vamos a
ver por medio de qu tcnicas se pueden lograr cubrir los objetivos mencionados.
La forma en que se puede lograr que ese espacio grupal constituya un espa-
cio de contencin y estructura es, en un nivel muy bsico, garantizar adecuados
(84) 84 B. Martn Cabrero, J. M. Martnez Rodrguez
ORIGINALES Y REVISIONES
Es tarea del terapeuta reforzar las fortalezas internas y los pequeos cambios
que va realizando o viviendo cada paciente. Esto incluye recoger los esfuerzos de
Psicoterapia de grupo en una unidad de agudos 87 (87)
ORIGINALES Y REVISIONES
mantener el grupo o cooperar como algo muy valioso de la persona. Por ejemplo,
ya hemos mencionado la importancia de permitir que sean los propios pacientes
los que construyan el grupo y sientan la responsabilidad de hacerlo para su propio
inters. Por ejemplo, en una ocasin en la que haba diversidad de opiniones en
cuanto al tema en el que centrarse en la sesin, un paciente propuso que se hicie-
ra una votacin. Esta idea fue recogida por el terapeuta y calificada como una gran
aportacin al grupo, de tal manera que la tarea de tener que organizarse fue lo sig-
nificativo de la sesin y no tanto el tema concreto del que podan haber hablado.
A partir de la idea de votar, surgi la cuestin de si estaban dispuestos todos a res-
petar lo que saliera en la votacin; posteriormente, si se podan votar varios temas;
y una vez terminada la votacin y la puesta en prctica de lo votado, algunos
pacientes sealan las trasgresiones de lo consensuado (habamos quedado en no
hablar de drogas y al final se ha hablado de drogas). En este contexto, los pacien-
tes estaban sacando y aprendiendo habilidades de relacin, cooperacin y nego-
ciacin, tan necesarias en la vida cotidiana.
Hay ocasiones en que los pacientes no se ven con esa capacidad. A veces es
real, pero otras veces no. Esto se observa cuando ante situaciones de mayor desor-
ganizacin grupal los pacientes culpan al lder por no conseguir que los pacientes
hablen en turnos de palabra. La realidad es que el lder no podr obligar a los
pacientes a escucharse unos a otros y a no interrumpirse, por mucho que quiera y
proponga actividades estructuradas, si no hay una autorregulacin grupal deseada
por la mayor parte de los miembros. En estas ocasiones, a menudo basta con sea-
lar esta idea para que el grupo se organice, dando muestras de sus capacidades. Al
final del grupo, stas pueden ser sealadas por el terapeuta.
Es natural que entre los pacientes haya conflictos. Se trata de que puedan
hablar de ello, para que esos sentimientos asociados al conflicto no sean actuados.
El terapeuta debe ayudar a que los conflictos sean expresados con palabras.
Los conflictos relacionales traducen al plano social conflictos intrapsqui-
cos. Por ejemplo, una paciente comienza la sesin expresando mucho enfado
porque otro paciente (presente en el grupo) le haba dicho que l era dios e iba
a hacer que su padre resucitara (el padre haba muerto recientemente, lo que
desencaden el episodio de mana de la paciente), y ella saba que eso no iba a
pasar. A partir de este conflicto entre dos personas, se puede trabajar el duelo de
la paciente, quien aun siendo consciente de la cualidad delirante del comentario
de su compaero, no poda evitar sentir mucha rabia ante el hecho de que su
padre no volvera. La funcin del terapeuta de grupo aqu es centrar la atencin
(88) 88 B. Martn Cabrero, J. M. Martnez Rodrguez
ORIGINALES Y REVISIONES
Es habitual que los pacientes con psicosis digan que no saben por qu han
ingresado. stos necesitan ser escuchados sin ser confrontados, porque son
(90) 90 B. Martn Cabrero, J. M. Martnez Rodrguez
ORIGINALES Y REVISIONES
muchas las situaciones en las que reciben el mensaje de que estn mal. Sus incg-
nitas son recogidas y aceptadas como parte del proceso de cada uno, y se plantea
el grupo como lugar donde poder encontrar respuesta a esas preguntas. El ingreso
es conceptualizado como un parntesis en sus vidas que llega en un momento
determinado y que cumple una funcin.
Para cubrir este objetivo, pueden ser tiles las tcnicas de intervencin en crisis,
aplicadas a un paciente concreto si se observa que el grupo entero se va a beneficiar
o hablando en trminos genricos. Estas tcnicas se centran en analizar los pasos que
han conducido a la crisis, posibles desencadenantes o factores que han podido influir,
recursos psicolgicos utilizados, vivencias y emociones particulares durante la crisis,
y el abordaje de maneras adaptativas de actuar antes y durante la crisis, as como for-
mas de prevenir la aparicin de la crisis en el futuro. Dentro de este proceso, los
pacientes suelen manifestar inquietudes tales como el hecho de haber necesitado
ingresar en una Unidad de este tipo o sentimientos asociados al alta.
En ocasiones, pacientes con psicosis hablan abiertamente de su enfermedad y
de sntomas especficos como delirios y alucinaciones. Es una oportunidad para des-
montar mitos o aclarar dudas, tambin para aquellos que no los padecen o creen no
padecerlos. Por ejemplo, en una sesin, un paciente le dice a otro que acaba de decir
que tiene esquizofrenia: No puedes tener eso: ests hablando tan normal. Y ms
adelante: Sabes leer y escribir?. Pero sobre todo es una oportunidad para que los
pacientes puedan elaborarlo. Generalmente provoca mucha angustia en el grupo
escuchar las convicciones delirantes de un paciente. Provoca reacciones muy diver-
sas cuyo origen comn es el miedo. Es necesario ayudarles a poder asimilar la expe-
riencia de haber perdido o poder perder el contacto con la realidad. La manera en
que se puede hacer es ayudndoles a encontrar un sentido al delirio, transmitir la
idea de que el delirio puede ser un recurso para estar en el mundo, de la misma
manera en que utilizamos la fantasa o la imaginacin para adaptarnos a l.
En todo caso, el terapeuta debe ser sensible a los procesos de duelo que pue-
den estar ponindose en marcha, y las diferentes fases del mismo: negacin, expre-
sin emocional y aceptacin. Virginia Lafond (25), en su artculo sobre el duelo
en la enfermedad mental, subraya las malinterpretaciones que se pueden hacer
sobre las emociones expresadas por los pacientes en el proceso sano de aceptacin
de la enfermedad mental, tales como considerarlas como prdida de control o
ser incluidas dentro de un diagnstico y un tratamiento, lo cual puede interferir en
la expresin constructiva del duelo. El trabajo del terapeuta, afirma, consistira en
ayudar a las personas a iniciar el proceso de duelo asociado con su enfermedad
mental asumiendo una postura afirmativa, es decir, de reconocimiento del esfuer-
zo y la lucha de la persona por su propia recuperacin y una postura docente o de
reconocimiento de las emociones asociadas a las prdidas (tristeza, miedo, rabia)
como proceso sano.
Psicoterapia de grupo en una unidad de agudos 91 (91)
ORIGINALES Y REVISIONES
Por ltimo, no hay mejor forma de que los pacientes puedan entender su
situacin actual como trabajar el aqu y ahora de la situacin grupal. Los pacien-
tes llevan al grupo sus angustias y necesidades, y son elaboradas a propsito de las
dinmicas grupales, que como hemos visto estn influidas por las fases de desa-
rrollo del grupo. Por ejemplo, cuando los pacientes en una sesin en la que pre-
domina una comunicacin catica, son capaces de hablar de ese caos, compren-
derlo y permanecer en el grupo a pesar de todo, estn tambin dndole un sentido
y afrontando la desorganizacin interna.
necesidades de la mayora de los miembros del grupo, y eso requiere una obser-
vacin muy fina.
Resulta til valorar lo que dicen los pacientes y aceptar la parte de realidad
en que se pueden basar las manifestaciones. Por ejemplo, antes se ha mencionado
que una manera de no poner en marcha algunas habilidades relacionales es res-
ponsabilizar al lder de lo que est pasando. Es un ejercicio de honestidad valorar
si realmente el lder (o la infraestructura hospitalaria) puede hacer algo ms o
hacer algo diferente para facilitar que esa dinmica se transforme o que efectiva-
mente pongan esas habilidades en marcha.
Conclusin
BIBLIOGRAFA
(1) BRABENDER, V., Time-limited Inpatient Group Therapy: a Developmental Model, Int. J.
Group. Psychother., 1985, 35 (3), pp. 373-390.
(2) YALOM, I. D., Impatient Group Psychotherapy, Nueva York, Basic Books, 1983.
(3) JANSSEN, P., Psychoanalytic Therapy in the Hospital Setting (Internacional Library of
Group Psychotherapy and Group Process), Londres, Routledge, 1994.
(4) BRABENDER, V.; FALLON, A., Models of Inpatient Group Psychotherapy, Washington
D. C., American Psychological Association, 1993.
(5) GALLETERO, J. M., y otros, La psicoterapia de grupo en unidades de hospitalizacin psi-
quitrica de agudos, Avances en Salud Mental Relacional, 2002, 1, 2. Disponible en:
http://www.bibliopsiquis.com/asmr/0102/0102lpd.htm (visitado 24/04/08).
(6) OLDHAM, J. M.; RUSSAKOFF, M., Dynamic Therapy in Brief Hospitalization, Northvale,
Nueva Jersey, Aronson, 1987.
(7) KIBEL, H. D., Diversity in the Practice of Inpatient Group Psychotherapy in North
America, Group Analysis, 1992, 1, 25 (2), pp. 225-239.
(8) POWELL, J. E., Group Psychotherapy for a Heterogeneous Short-Term Inpatient Popu-
lation, Small Group Research, 1989, 1, 20 (2), pp. 243-258.
(9) FARKAS-CAMERON, M. M., Inpatient Group Therapy in a Managed Health Care
Environment: Application to Clinical Nursing Practice, J. Am. Psychiatr. Nurses Assoc., 1998, 4, 5,
pp. 145-152.
(10) GAURON, E. G., Inpatient Group Psychotherapy, Am. J. Psychiatry, 1984, 141, pp. 1.298-
1.299.
(11) AGAZARIAN, Y. M., A Systems-Centered Approach to Inpatient Group Psychotherapy,
Londres, Jessica Kingsley Publishers, 2001.
(12) CLUNIE, F. S., In-patient Group Psychotherapy: a Survey of Staff and Patients,
Psychiatr. Bull., 1997, 21, pp. 13-15.
(13) RICE, C. A.; RUTAN, J. S., Inpatient Group Psychotherapy: A Psychodynamic Perspective,
Nueva York, Macmillan, 1987.
(14) MARTNEZ, J. M., El miedo, las proyecciones paranoides y la violencia en los grupos de
pacientes en crisis, Boletn de la Sociedad Espaola de Psicoterapia y Tcnicas de Grupo, 2001,
IV, 19, pp. 89-102.
(15) AROIAN, K.; PRATER, M., Transition Entry Groups: Easing New Patients Adjustment to
Psychiatric Hospitalization, Hosp. Community Psychiatr., 1988, 39, 3, pp. 312-313.
(16) BEEBER, A. R., A Systems Model of Short-term Open-ended Group Therapy, Hosp.
Community Psychiatr., 1988, 39, pp. 537-542.
(17) YALOM, I. D., Psicoterapia existencial y terapia de grupo, Barcelona, Paids, 2000.
(18) LESZCZ, M., Impatient Groups, Ann. Rev. Psychiatry, 1986, 5, p. 729.
(19) VINOGRADOV, S.; YALOM, I. D., Terapia de grupo en HALES, R. E.; YUDOFSKY, S. C.;
TALBOTT, J. A., Tratado de psiquiatra, Washington, American Psychiatric Press, 1988.
(20) KIBEL, H. D., A Conceptual Model for Short-Term Inpatient Group Psychotherapy,
Am. J. Psychiatry, 1981, 138, pp. 74-80.
(21) MARTNEZ, J. M., y otros, Grupos teraputicos en unidades de hospitalizacin de corta
estancia, Boletn de la Sociedad Espaola de Psicoterapia y Tcnicas de Grupo, 1997, IV, 11, pp.
139-148.
(96) 96 B. Martn Cabrero, J. M. Martnez Rodrguez
ORIGINALES Y REVISIONES
(22) KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J., Sinopsis de psiquiatra, Madrid, Mdica Panamericana,
1999.
(23) BERNE, E., Juegos en que participamos. Psicologa de las relaciones humanas, Mxico,
Diana, 1964.
(24) BRABENDER, V., A Closed Model of Short-Term Inpatient Group Psychotherapy, Hosp.
Community Psychiatr., 1988, 39, pp. 542-545.
(25) LAFOND, V., La afliccin de la enfermedad mental: contexto para la terapia cognitiva de
la esquizofrenia, en PERRIS, C.; MCGORRY, P. D. (eds.), Psicoterapia cognitiva para los trastornos
psicticos y de personalidad. Manual terico prctico, Bilbao, DDB, 2004.
(26) BERNE, E., Introduccin al tratamiento de grupo, Barcelona, Grijalbo, 1983.
(27) YALOM, I. D., Teora y prctica de la psicoterapia de grupo, Mxico, FCE, 1986.
** Beatriz Martn Cabrero, psicloga Clnica. Unidad de Psiquiatra del Hospital Son Lltzer
(Palma de Mallorca); Jos Manuel Martnez Rodrguez, psiquiatra. Jefe de Servicio de
Asistencia Psiquitrica. Gerencia Regional de Salud de Castilla y Len.
** Correspondencia: Beatriz Martn Cabrero. Ctra Manacor km. 4. 07198 Palma de Mallorca.
Tlf. 629714084.
** Fecha de recepcin: 9-VII-2008 (aceptado el 10-VIII-2008).
MRGENES DE LA PSIQUIATRA
La clnica de las letras
* * *
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2009, vol. XXIX, n. 103, pp. 99-102, ISSN 0211-5735.
(100) 100 La clnica de las letras
MRGENES DE LA PSIQUIATRA
aspecto de una etiqueta farmacutica, sin exhalar tufos de hospital. Sin duda, las
revistas especializadas se adornan cada vez ms con vocablos extraos, compues-
tos, bastardos, y de una sinonimia desesperadamente complicada.
Por otra parte, la exageracin de la terminologa tcnica es tan nefasta para la
literatura mdica como opuesta a las tendencias de impersonalidad tan apreciadas por
los naturalistas. Algunos de esos verbos tcnicos que se esfuerzan por englobar toda
una teora bajo sus slabas brbaras, slo valen en razn de la propia teora.
Flaubert evit sensatamente este defecto. Consigui describir y en vivo
una intoxicacin por arsnico, un caso de asfixia crupal, todo ello sin dar la impre-
sin de que supiera que existan modos tcnicos de tratar sus cuadros. Sin embargo,
por parentesco, tena acceso a esa documentacin verbal que otros han confundido
tan desgraciadamente con la documentacin verbosa, la verborrea profesional.
Deliberadamente, pues, apart de sus descripciones el trmino sabio, cargado para
l de parcialidad cientfica, a menudo insuficiente bajo su aspecto pedante, para sus-
tituirlo por el verbo impersonal y verdadero. Describi, no enfermedades, sino enfer-
mos. Se qued con el sntoma, lo present sin preocupase por la etiqueta. En eso fue,
verdaderamente clnico.
Sin embargo, mltiples y variados se cuentan en su obra los trminos puramen-
te e incluso pomposamente mdicos. Pero no estn sembrados al azar, siempre apa-
recen en lugares de erudicin ficticia; es decir, cuando la entrada o el discurso de un
personaje, l mismo pedante, los excusa, los necesita. As, no aparecen, en el epis-
dico envenenamiento de Madame Bovary, ms que en el momento de la discusin
mdica que sigue al incidente, cuando Homais, farmacutico, Canivet, cirujano, y
Larivire, mdico, se consultan y porfan, doctamente. Estn igualmente justificados
en los preparativos de Charles Bovary antes de la famosa tenotoma. Ahora bien,
como se trataba de un equino, haba que cortar el taln de Aquiles, sin perjuicio de
tomarla despus con el msculo tibial anterior, para eliminar el varus.
Igual de atinadamente procedieron los hermanos Goncourt. Slo aventuraron
el trmino tcnico cuando el medio, la atmsfera en la que sitan a sus personajes
dolientes, lo pide y lo exige. Entonces, llega la palabra, sin disonancia, exacta y
sencilla: Encefaloide lardaceo del seno derecho, estepaje del atxico.
Consiguieron esta mesura, tanto ellos como Flaubert, a costa de verdaderos sufri-
mientos. Fueron siempre los torturados del verbo y slo alcanzaron esta admira-
ble sobriedad a fuerza de energa y lucha.
Por el contrario, Daudet, lo consigui como en broma, y por una ingeniosa
intuicin de la nota justa: la consulta del Dr Bouchereau (Los reyes en exilio), el
diagnstico entre susurros en la escena final de Jack, donde se percibe, murmura-
do, cavernas... estertores sibilantes..., sobre todo esa angustiosa Visita a la
Salptrire que, por la claridad del vocabulario, podra haber firmado Charcot,
todo ello es autntico, riguroso y justo.
La clnica de las letras 101 (101)
MRGENES DE LA PSIQUIATRA
rechazamos la continuacin del comentario: Parece que es casi sin darse cuenta
y que las habra empleado si le hubieran venido a la pluma.
Le vinieron a la pluma como le vienen a los labios, abundantes y precisos,
esos trminos especializados. Los elimin deliberadamente, ya desde La evasin,
cuyo tema, la Herencia fundamental, habra admitido plenamente pasajes docu-
mentales y tcnicos.
Cuatro Ediciones, 2004. El texto est extrado del volumen La vida cncava (vase: cua-
troediciones.com), traducido por Julin Mateo Ballorca.
Los libros de Victor Segalen (1878-1919) han venido recuperndose lentamente, en Francia y
luego en Espaa. Lo primero que se rescat fue su magnfica poesa, en una notable Antologa
(1973), y sus Estelas (1974). Luego se han vertido Ren Leys (1978 y 2002), novela fundamental
sobre China, su escrito El hijo del cielo (1983), el Viaje al pas de lo real (1984 y 2002), y su Diario
de las islas ( 2001). Pero la obra de Segalen es amplia, y recorre muy vastos campos de la literatu-
ra. Se le considera una figura capital de las letras del siglo XX.
En La vida cncava se exponen seis muestras suyas que nos presentan a un autor comple-
mentario. Adems de dos textos breves, autobiogrficos, hay el relato singular de dos fugas del
mundo occidental, la de Rimbaud y la de Gauguin.
Pero adems hay otros dos, extensos, donde critica la idolatra moderna de la Ciencia positi-
vista de su juventud. En primer lugar, el mdico Segalen estudia las mezclas de sensaciones (sines-
tesias) con gran agudeza. En segundo trmino da cuenta, en La clnica de las letras (de la que se
extrae un fragmento notable) de la locura que acecha a los hombres de letras que pretendieron hacer
una diseccin mental de sus congneres.
Este escrito fue su sinttica tesis doctoral. Jean Starobinski ha analizado magistralmente la
importancia de este escrito dentro de las relaciones entre literatura y medicina: Segalen aux confins
de la mdecine, en Les cliniciens s lettres, Montpellier, Fata Morgana, 1980. Al escoger un tema
de tesis mdica, Segalen pens en el desdoblamiento de la personalidad, en el analogismo sensorial,
en la medicina, en el antiguo Egipto o en la histeria y el hipnotismo en la obra wagneriana.
Finalmente, se decidi por estudiar La observacin mdica en los escritores naturalistas, pero luego
cambi el ttulo acadmico por el ms sugerente que recogemos.
HISTORIA DE LA PSIQUIATRA
Los delirios de negacin segn Cotard y Sglas
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2009, vol. XXIX, n. 103, pp. 105-108, ISSN 0211-5735.
(106) 106 Los delirios de negacin segn Cotard y Sglas
HISTORIA DE LA PSIQUIATRA
5 Vase AA. VV. Congrs de Mdecine mentale de Blois, 1892. Una crnica de este congreso puede leer-
se en A. GIRAUD, Le Congrs de mdicine mentale Blois, Annales Mdico-psychologiques, 1892, 16,
pp. 177-195; en especial pp. 179-183, donde se recoge la intervencin de Camuset sobre el delirio de negacin,
y las rplicas, entre otros, de Rgis y Sglas.
6 SGLAS, J., Le dlire des ngations. Smiologie et diagnostic, Pars, Masson, 1897, p. 92.
7 SGLAS, J. : Le dlire systmatique primitif dauto-accusation, Archives de Neurologie, 1899, VII,
p. 443.
8 SGLAS, J.: Leons cliniques sur les maladies mentales et nerveuses (Salptrire 1887-1894).
Recueillies et publies par le Dr. Henry Meigne, Pars, Asselin y Houzeau, 1895, p. 558.
(108) 108 Los delirios de negacin segn Cotard y Sglas
HISTORIA DE LA PSIQUIATRA
est condenado; el carcter retrospectivo que lleva al enfermo a buscar alguna falta
cometida en el pasado que explique su situacin actual; la presencia relativa de
alucinaciones visuales frente a rareza de las auditivas. Tanto la melancola simple
como la delirante se asientan, segn Sglas, en una alteracin de la personalidad
que se origina a consecuencia de modificaciones orgnicas, alteracin que por s
misma es la causante del dolor moral, del que derivan las ideas delirantes (nega-
cin, hipocondra, culpa o condena).
A la par que Sglas fue desarrollando su concepcin de la melancola, la dis-
tancia con las descripciones de Cotard se agrand. En su monografa Le dlire des
ngations concluye que ste no constituye de ninguna manera y en ninguna cir-
cunstancia una enfermedad especfica; por el contrario, esas ideas delirantes son
slo un sntoma que se encuentra en formas muy variadas de la alienacin mental,
de manera que por s mismas no tienen nada de patognomnico. El sndrome de
Cotard seala Sglas en las conclusiones de su monografa se presenta la mayo-
ra de las veces despus de uno o varios accesos de melancola, sobre todo ansio-
sa, y revistiendo la forma comn. Indica, por lo general, un estado de cronicidad;
la enfermedad tiende a pasar de intermitente, como era hasta entonces, a continua;
no obstante, hay otros casos que pueden curar9. Conforme a su concepcin de la
melancola desarrollada en las Leons cliniques entre 1887 y 1894, tambin las
ideas de negacin constituyen la manifestacin de una alteracin de la personali-
dad que sobreviene como efecto de modificaciones de la base orgnica (ceneste-
sia) y de la esfera motriz y afectiva de la vida psquica.
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2009, vol. XXIX, n. 103, pp. 109-111, ISSN 0211-5735.
(110) 110 J. Segls
HISTORIA DE LA PSIQUIATRA
* Fuente: Jules SGLAS, Le dlire des ngations, Pars, Masson, 1897, pp. 159-160 [ed. espaola:
J. COTARD y J. SGLAS, Delirios melanclicos: negacin y enormidad, Madrid, Ergon, Coleccin
Biblioteca de Los Alienistas del Pisuerga, 2008, pp. 193-195].
Francisco Balbuena Rivera
RESUMEN: En este trabajo se analiza la tra- SUMMARY: This paper analyses the life and
yectoria de Marguerite A. Schehaye, pionera the work of Marguerite A. Schehaye, a pioneer
en el estudio de la esquizofrenia desde la ptica in the study of schizophrenia from a psychoa-
psicoanaltica. nalytic perspective.
PALABRAS CLAVES: Schehaye, realizacin KEY WORDS: Schehaye, symbolic realiza-
simblica, esquizofrenia. tion, schizophrenia.
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2009, vol. XXIX, n. 103, pp. 113-133, ISSN 0211-5735.
(114) 114 F. Balbuena Rivera
HISTORIA DE LA PSIQUIATRA
tico, que inici al da siguiente, alrededor de 1927-1928, y dur unos seis meses (3).
De acuerdo con sus propias reacciones emocionales, analizadas retrospectivamen-
te, tal experiencia al parecer ni le result seria ni tuvo gran resonancia en su uni-
verso afectivo (2). Con todo, de Saussure le aconsej iniciar su prctica analtica,
cuyos primeros casos l supervisara, para despus encargarse ella en solitario de
tales pacientes. Paralelamente, durante la dcada de 1930, en el hogar de los
Saussure y del matrimonio Schehaye, polemizaban analistas como Charles Odier
(1886-1954), H. Flournoy (1881-1956), G. Richard y G. Dubal (1909-1993), quie-
nes a excepcin de S. Spielrein (1885-1941 1942) y Charles Baudouin (1893-
1963), integraban el primer grupo analtico de Ginebra. De esos encuentros,
Louisa Schehaye-Duess refiere la influencia de su madre, quien era capaz sin
pudor alguno de afirmar su ignorancia ante ciertas cuestiones all planteadas.
Asimismo, junto a la reflexiva lectura de las obras de S. Freud (1856-1939)
y J. Piaget (1896-1980), entre las dos Guerras Mundiales, Schehaye favoreci la
consolidacin y expansin del movimiento psicoanaltico suizo, contactando para
ello con figuras seeras como M. Klein (1882-1960), D. W. Winnicott (1896-
1971), A. Freud (1895-1982) y R. Spitz (1887-1974), fruto de lo cual fue posible-
mente germinando un mtodo psicoteraputico que, sustentado en la realizacin
simblica, servira para el abordaje y tratamiento de la esquizofrenia; tales ideas
se hallan en La realizacin simblica (1947). En 1950, vera tambin la luz su
Diario de una esquizofrnica, en el que, junto a los comentarios clnicos de
Schehaye, se recoga el testimonio personal de su paciente (Rene), de nombre
real Louisa Duess; ella la adopt, y como su madre adoptiva Rene se hara tam-
bin analista.
Lo interesante del ltimo trabajo es la relevancia que, sin pretenderlo, supu-
so para los investigadores de la enfermedad mental, y de la esquizofrenia en par-
ticular, en los sesenta, cuando se alzaron voces crticas que cuestionaban el hasta
entonces estatuto de la locura (4). Planteaban como modelo alternativo la antipsi-
quiatra, segn la cual se haca factible que los locos expresaran por s mismos la
historia de sus casos, soslayando as la nosografa y patografas del saber psiqui-
trico imperantes. Un ao ms tarde, durante el curso acadmico 1951-52, en la
universidad de Zrich, ayudada por su hija, Marguerite, imparti una serie de con-
ferencias a los mdicos del hospital cantonal de esa ciudad, conocido como
Burghlzli, en las que se inspir para su Psicoterapia de la esquizofrenia (5), de
1954; el ttulo fue alterado en su homloga inglesa de 1956, Una nueva psicote-
rapia para la esquizofrenia (6), as que parece sugerir una intervencin psicotera-
putica ms ambiciosa que la referida. Entre sus contenidos, adems del mtodo
curativo, se muestra el examen de algunos sujetos esquizofrnicos, resultando por
ello muy didctico.
M. Schehaye, una pionera en el estudio psicoanaltico de la esquizofrenia 115 (115)
HISTORIA DE LA PSIQUIATRA
eran dbiles, mientras que las suyas eran fuertes; de este modo la preservaba de
los potenciales perseguidores amenazantes.
Preconcibi acaso algunas de las ideas formuladas despus por D. W.
Winnicott sobre los objetos y fenmenos de paso hacia otro estado, expresadas
entre otros en Objetos transicionales y fenmenos transicionales (1953). Pues
Schehaye us un mono pequeo de peluche para representar simblicamente a
Rene, que as poda recibir las satisfacciones que ella, por s misma, no poda
aceptar. El monito, por tanto, como objeto transicional, se ubicaba en un momen-
to de paso hacia la percepcin de un objeto netamente diferenciado del sujeto,
quien as encauzaba su devenir vital hacia un relacin de objeto propiamente
dicha, que en ningn modo abola/negaba la funcin del objeto transicional, con-
vertido as para siempre en un campo neutro de experiencia (15). Ms tarde, us a
Moiss y Ezequiel, dos muecos de forma humana de desigual tamao, a los que
Rene tratar como una prolongacin vital de s misma; el primero se referir a su
vida pretrita, el segundo a su vida actual. Hubo terribles celos y fantasas sdicas
de Rene a las que despus dara expresin en un tigre de peluche, hacia los
otros pacientes, inconscientemente asemejados a sus temidos hermanos menores,
a quienes Schehaye atenda en su propia casa, como Rene (que dej la pensin
donde resida). No obstante, por deseo de la familia, Rene ser internada en una
clnica, fracturndose as el vnculo generado con la mam-analista, lo que, junto
a complicaciones fsicas, la conduce a un estado regresivo profundo, donde las
conductas autolesivas y las alucinaciones auditivas vuelven a estacar (14).
En la primavera de 1936, transcurridos casi seis aos desde el inicio de la
terapia, comienzan a evidenciarse los progresos psicoteraputicos originados por
los tratamientos simblicos ininterrumpidos y sistemticos realizados. As, al lle-
gar el verano, se suprimen los calmantes y las correas de contencin, ausente ya
la tentativa de suicidio, se la deja sin control alguno durante 45 minutos. Por otro
lado, al igual que con la ingesta, Rene fue capaz poco a poco de introyectar y
manejar sin elevada angustia el amor materno hacia su cuerpo, confiriendo al cui-
dado personal una atencin antes ignorada. Las progresivas adquisiciones y logros
personales que la paciente realiza, merced a lo que se resuelve el complejo del
destete y se asienta la formacin del yo, convencen a Schehaye para retirar sm-
bolos antes usados, como el monito de peluche o Moiss/Ezequiel, accediendo as
primero a la fase anal, para despus a la genital, en la que el deseo flico de Rene
se materializa en el pulverizador con el que placenteramente roca a su mam-ana-
lista durante un cierto tiempo.
Paralelamente, el pensamiento mgico, como las ideas animistas que gobier-
nan el proceder intra/interpsquico de Rene, se ven contrastadas, debiendo sta
enfrentarse a ellas, primero ayudada por Schehaye, para despus sola, fase del
proceso etiquetada como terapia de las asociaciones mgicas. En lo que respecta
M. Schehaye, una pionera en el estudio psicoanaltico de la esquizofrenia 119 (119)
HISTORIA DE LA PSIQUIATRA
por un sujeto, pues, de la misma forma que todo conflicto psquico y falla afecti-
va se genera en la interaccin fallida con otro, la restauracin del s mismo preci-
sa un vnculo capaz de restaar heridas narcisistas, nutrir afectivamente y reorga-
nizar el universo ntimo del sujeto sufriente.
Segn Schehaye (18), con este trabajo pretenda mostrar el lado interior
de la terapia, cuando ella, como psicoterapeuta, se juzgaba ubicada en su hom-
logo exterior, siendo as consciente de que ambos lugares del encuentro huma-
no tecnificado que conforma todo proceso psicoteraputico (19) son cruciales
para describir y explicar la dinmica interna creada y desarrollada en ste.
Corporeizando tales premisas, una vez terminada la terapia, Rene le refera a
Schehaye los primeros sentimientos de irrealidad que record vivenciar, que
retrospectivamente situaba a los cinco aos y que en desigual fortuna se exten-
dieron hasta cumplir los doce, cuando aumentaron en intensidad y frecuencia.
Todo dificult su trnsito normal de la escuela primaria, en la que fue premiada,
a la secundaria, dado su alejamiento progresivo de la realidad, que la suma en
una lucha contra sus alucinaciones y trastornos perceptivos. Con todo, haba
momentos en que reconectaba con la realidad, dotando de vida a rboles, vien-
to, etc.; en su retorno a su universo imaginario haba un animismo que ya no
abandonar, y que, junto al pensamiento mgico y otras alteraciones de todo tipo
(extraeza, despersonalizacin, etc.) marcarn su enfermedad mental. Rene, sin
embargo, confiesa que no se senta enferma, al no representar la locura para ella
una enfermedad sino una suerte de viaje psquico a un pas desconocido, al que
designa pas de la iluminacin, en donde el rasgo distintivo era estar perma-
nentemente en la irrealidad ms absoluta.
All establecida, para no ser internada legalmente en contra de su voluntad,
pues Schehaye contacta con el director del consejo de vigilancia de alienados y
mdico de cabecera de Rene, sta ingresa en el pabelln de excitados de una cl-
nica privada para enfermos nerviosos, fuera de Ginebra, donde permanece un tiem-
po. Est asediada por objetos perturbadores y un asfixiante sentimiento de fusin
vivenciado hacia las cosas que conforman el Sistema de castigo autocreado/auto-
rreferencial, merced al cual da sentido a la irrealidad en la que se debate y gravita
su devenir existencial (18). Tal sistema punitivo, al que se resiste pero acatado, la
sume en un gran agotamiento psicofsico al que se une la estrecha vigilancia a la
que la someten quienes la cuidan y custodian, dado el temor que hay de que se pren-
da fuego a s misma y a las instalaciones, para as obedecer al mencionado sistema.
En su desesperada lucha interior, el amor que le profesa su mam-analista favore-
M. Schehaye, una pionera en el estudio psicoanaltico de la esquizofrenia 121 (121)
HISTORIA DE LA PSIQUIATRA
ce su alta teraputica, siendo acogida por Schehaye en su propia casa por espacio
de tres semanas, para luego ser admitida en una clnica privada ginebrina, regre-
sando despus a su hogar familiar, donde cae presa de una total indiferencia. Tal
vez por ello, de nuevo Schehaye, junto a las sesiones clnicas, pasa con Rene tres
semanas en una localidad costera, lo que decepciona a sta, que ya no percibe a
aqulla como la mam-analista, pese a los esfuerzos internos que realiza, sino slo
como la seora Schehaye, lo que la sume en una gran agitacin interior, retornan-
do tal rol dual cuando da comienzo la sesin analtica diaria.
De vuelta a Ginebra, nuestra enferma transita por varias clnicas privadas, en
las que vivencia momentos de enorme agitacin y de crisis internas de culpabili-
dad, para despus recaer en una absoluta indiferencia. El mundo, seala, es como
una pelcula proyectada donde ella no participa y frente a la que siente una pro-
funda e inmotivada hostilidad. Asimismo, las manzanas sobre el pecho de
Schehaye se tornan para ella en smbolo desplazado de la leche materna, regre-
sin oral que propici un estrecho contacto con aqulla, a la que convirti en
mam-alimento. Poco a poco, fue adquiriendo autonoma personal respecto a su
mam-analista, de la que fue desapegndose primeramente en lo alimenticio, para
despus en la limpieza y cuidado personal, consiguiendo luego pensar en aqulla
sin que se alterase su visin de la realidad. Con todo, Rene reconoce la fragilidad
que le une a la realidad, conexin/desconexin en la que resulta crucial Schehaye,
favorecedora o aniquiladora para aqulla de tal nexo real. Dos aos despus, la
individuacin de Rene se evidencia tambin en la percepcin de la realidad, que
es capaz de encarar pese al descontento hacia s de Schehaye (18). A modo de
conclusin, Schehaye afirma que la esquizofrenia conforma una enfermedad del
yo, especficamente de desintegracin de ste, en cuyo origen, tal como corrobo-
r en La realizacin simblica, los impulsos primarios, especialmente de tinte oral
y agresivo, desempean un papel fundamental, resaltando a su vez la importancia
crucial que poseen las frustraciones iniciales en la desintegracin del yo. Por ello
conduce su labor clnica a la regresin psquica de Rene al estadio fetal, para as
restaurar mediante la satisfaccin alucinatoria su necesidad de ser nutrida biolgi-
ca y afectivamente por la mam-analista, lo que propicia el advenimiento de un
proceso de deconstruccin yoica, donde la pretrita relacin fusional-autstica con
la figura materna se trastoca en individuacin no traumtica.
lo sencillo y divulgativo, sin por ello perder rigor, para que as los lectores cultos
y legos en modelos de intervencin clnica supieran del desarrollo histrico y esta-
do actual de la psicoterapia; no quera vulgarizar el saber psicoanaltico, sino visi-
bilizarlo y hacerlo ms accesible al pblico en general. En el primero, aborda la
necesidad en muchos sujetos de una reeducacin psquica, esto es, una suerte de
reorganizacin cognoscitiva y emocional de la que se derivar cambios en el fun-
cionamiento psquico y la conducta; seala como herramientas clnicas para
lograrlo teraputicas como la persuasin filosfica, religiosa, racional, sugestin,
autosugestin, etc. En el segundo, aade el gran descubrimiento del psicoanlisis
por Freud, tras el magisterio recibido de J. Breuer (1842-1925), as como las pri-
meras deserciones acontecidas en el seno de la comunidad psicoanaltica (Jung,
Adler, Stekel, Rank, etc.), de las que se derivaron el auge o descrdito de desarro-
llos terico-tcnicos psicoanalticos ulteriores. Critica a quienes han reducido la
matriz psicoanaltica freudiana a una teora pansexualista, pues parece circunscri-
bir sta solamente a las neurosis actuales. En el tercero, aboga por la til aplica-
bilidad de la reeducacin psquica, no ya psicoteraputica, sino de naturaleza psi-
copedaggica, al terreno de los nios retrasados, difciles, etc., para lo que juzga
vital elaborar un plan individual de aprendizaje; sigue a Claparde, quien, sirvin-
dose de las capacidades e intereses personales de cada alumno, alentaba su curio-
sidad intelectual: son ideas que an inspiran todo proceso de enseanza-aprendi-
zaje. En cuanto a los nios difciles, asimilables hoy a los menores infractores,
defiende la necesidad de crear tribunales especiales de justicia, cuyo objetivo sea
su reeducacin, mostrndose contraria a imponer medidas punitivas, mezcla de
escarmiento y venganza social. De forma semejante, casi dos dcadas atrs,
A. Aichhorn (1878-1949), cuya trayectoria conoca Schehaye, convena en que,
ms que un juez de lo penal, hubiera uno encargado de la custodia de los jvenes
delincuentes, subrayando que lo ms idneo es que estuviera formado en el trato
a menores y desarrollara su labor en colaboracin con otros profesionales (mdi-
cos, psicoanalistas, etc.), con un genuino compromiso de reinsercin social (21).
Para los nios neurticos, en cambio, Schehaye juzgaba oportuno usar el anlisis
infantil, en donde destaca las aportaciones realizadas por mujeres; seala a
A. Freud (1895-1982), pero no a M. Klein (1882-1960), lo que supondra un ali-
nearse con ideas no kleinianas. Como colofn seala, en sintona con ideas jungia-
nas, que habra que erradicar el mal que aquejan estos nios en su origen, que sita
en la familia y ms en los padres, responsables de su ulterior condicin psquica (20).
Al ao siguiente, y fruto de una conferencia, se editaba El psicoanlisis al
servicio de los desalentados (1943). Schehaye comenzaba sealando por qu
algunos sujetos, sin afeccin fsica subyacente, haban perdido el impulso interior
a amar, trabajar y sentirse vivos (22). Consideraba que tales individuos estaran
aquejados de una psiconeurosis, la cual les hara ser portadores de un profundo
M. Schehaye, una pionera en el estudio psicoanaltico de la esquizofrenia 123 (123)
HISTORIA DE LA PSIQUIATRA
superior. Ilustrando esto refiere como ejemplo el de una enfermera que incons-
cientemente hubiera elegido tal labor clnica-asistencial para ejercer su dominio
sobre el otro y no para aliviar sufrimiento alguno. Por eso Schehaye recomien-
da a esta joven terminar primero la terapia analtica iniciada, para despus, si as
lo precisa, contactar otra vez con ella en busca de reorientacin profesional. La
vieta clnica de la que Schehaye se sirve en el sexto caso es la de un adoles-
cente que sometido a tratamiento psicoanaltico por el director-mdico de una
clnica de enfermedades nerviosas es derivado a ella para que tambin lo exa-
mine y establezca un programa de estudios ajustados a sus particulares singula-
ridades. Para ello, antes de tomar cualquier decisin currculo-formativa, anali-
za la historia de vida del chico, en la que constata la existencia de crisis nervio-
sas epileptiformes, como de traumatismos craneales que le han ocasionado par-
lisis en el hemicuerpo lateral izquierdo y el pecho, haciendo su voz apenas audi-
ble y el habla entrecortada. A ello tambin se aade haber sido vctima de lo que
hoy conocemos como TEPT (trastorno de estrs postraumtico), estado patol-
gico del que compaeros de internado se aprovecharon para infligirle malos tra-
tos y escarnio institucional. Partiendo de la incoercible necesidad de este joven
para expresar sus ms profundas emociones, como testigo y vctima de la gue-
rra y los bombardeos, Schehaye le anima a ser escritor, en un ejercicio de
expresin emocional catrtico, teniendo siempre para ello presente las limita-
ciones y mermas psicolgicas y fsicas que este chico mantendr a lo largo de su
devenir vital por las complicaciones neurolgicas acaecidas en su infancia.
De vuelta al terreno de las enfermedades mentales, se ocupa en el siguien-
te caso de la esquizofrenia infantil, donde parte del tratamiento psicoteraputico
llevado a cabo a una nia de 8 aos, a la que inicialmente se juzg afecta de neu-
rosis, para lo que se haba realizado un profundo estudio de su personalidad. Sin
embargo, dado el agravamiento de la conducta y carcter de la nia (actitud rgi-
da, falta de contacto con la realidad, rasgos autistas), cuando ya haca un tiem-
po razonable que se haban puesto en marcha medidas como el consejo psicol-
gico a los padres y la adaptacin curricular en la escuela privada, le hicieron
pensar a Schehaye que tal sintomatologa corresponda ms a un cuadro de
naturaleza psictica que neurtica (23). Con ello presente, y ante lo fallido de
intervenciones previas, decide servirse del saber psicoanaltico, para lo que ade-
ms de analizar a la nia, usando el juego, el dibujo y ciertas pruebas diagnsti-
cas infantiles, logra acceder intuitivamente a travs de la escritura al universo
ntimo de aqulla, formulando explicaciones dinmicas acerca de lo que a nivel
conflictual acontece en el psiquismo de su jovencsima paciente. De igual forma,
en la narrativa analizada, se detecta con facilidad la gran ternura y afecto en el
trato con la nia, a pesar de lo que sus progresos intelectuales, conductuales y
afectivos resultan efmeros, dada la completa desatencin de sus progenitores,
(126) 126 F. Balbuena Rivera
HISTORIA DE LA PSIQUIATRA
del enfermo, labor que dice cabe hacerse de un modo directo y concreto o de una
forma mgica simblica, fantasmtica y delirante, afirmando a su vez la dificultad
para establecer lmites a las exigencias del paciente. Asimismo, seala la especial
sensibilidad de algunos sujetos a la menor variacin tcnica, como sucede en los
gobernados por una estructura pregenital, quienes interpretan la actitud del analis-
ta slo como gratificante-frustrante. Seala que es la introduccin dosificada de tal
gratificacin-frustracin, que conecta con la presencia cercana o lejana del ana-
lista as como con la tolerancia subjetiva asumible por el paciente, lo que va per-
mitir configurar la ptima distancia psquica que aqul es capaz de soportar hacia
la figura de su analista.
A la vez tambin manifiesta que para los sujetos con un yo dbil (que no cabe
sin ms juzgar de prepsictico), las diversas tcnicas de gratificacin conforman
habitualmente slo una fase ms del anlisis en curso, constituyendo una forma de
gratificar al sujeto la de revelarle al analista como una personalidad real, segn
expresin del analista de origen rumano S. Nacht (1901-1977), de algunas de
cuyas ideas Schehaye se sirve. Recomienda que en los su-jetos con defensas
estructuradas no resulta conveniente adoptar la tcnica de gratificacin, al menos
al inicio del anlisis, desde que colmar esas necesidades instintivas la vivencian
como algo prohibido, lo que obliga a mantener una gran reserva y trabajar tera-
puticamente fortaleciendo al yo. De igual forma, debe conocerse en qu fase de
irrupcin (en que el sujeto se halla presa de una angustia masiva, donde la fronte-
ra yo-no yo es inexistente) o de cronicidad de la psicosis se halla el sujeto, pues
de ello depender la naturaleza y forma concreta de gratificacin. En la fase de
irrupcin consistir en dar al esquizofrnico una referencia, un punto real y fijo al
que asirse (24). En la fase crnica, constituidas las defensas psicticas, la forma
en que el sujeto podr ser gratificado, dado el temor interno que posee de ser asfi-
xiado, absorbido, por el otro, residir en que el terapeuta est disponible y no tras-
pase la distancia crtica que aqul exige.
Debe entonces primar las necesidades del yo sobre sus homlogas pulsiona-
les, las cuales luego sern satisfechas, sucediendo as que el miedo a ser absorbi-
do ser reemplazado por el deseo interno de ser absorbido y el deleite pasivo de
sentirse tratado por otro como un sujeto en estado fetal. A diferencia de la fase de
irrupcin, toda tentativa del terapeuta para irse alejando de su paciente ser inter-
pretada por ste, entonces, como un abandono, como una voluntad negativa del/la
terapeuta-madre de romper la fusin entre ambos creada. Habr, por tanto, que ser
prudentes, para no provocar las iras del esquizofrnico, que, una vez colmada su
necesidad oral primaria, vivir tal relacin didica como una agresividad verbal,
permitindole entonces que exprese libremente sus fantasmas de canibalismo o
actividad en el seno materno, preludio de los procesos de integracin e incorpora-
cin posteriores. Asimismo, seala la diferencia que existe entre la tcnica de
M. Schehaye, una pionera en el estudio psicoanaltico de la esquizofrenia 131 (131)
HISTORIA DE LA PSIQUIATRA
Conclusiones
BIBLIOGRAFA
(1) ROUDINESCO, E. y PLON, M., Diccionario de psicoanlisis, Buenos Aires, Paids, 1998.
(2) CIFALI, M. (s. f.), Psychoanalysis: Marguerite Schehaye. Recuperado el 24-I-2008 de
la http://www.answers.com.
(3) CIFALI, M., Comunicacin personal, 5-III-2008.
(4) FAGES, J. B., Historia del psicoanlisis despus de Freud, Barcelona, Martnez Roca,
1979.
(5) MOSER, A., Switzerland, en P. KUTTER (ed.), Psychoanalysis International. A Guide to
Psychoanalysis Throughout the World. Vol. 1. Europe, Stuttgart-Bad Cannstatt, Frommann-
Holzboog, 1992, pp. 278-313.
(6) SCHEHAYE, M. A., A New Psychotherapy in Schizophrenia. Relief of Frustrations by
Symbolic Realization, Nueva York y Londres, Grune & Stratton, 1956.
(7) SCHEHAYE, M. A. (1957), Thorie psychanalytique de la schizophrnie, Conferencia en
el II Congrs International de Psychiatrie, Zrich.
(8) WEBER, K., Comunicacin personal, 16-VI-2008.
(9) FEDERN, E., Comunicacin personal, 3-II- 2000.
(10) FEDERN, E., Witnessing Psicoanalysis. From Viena back to Viena via Buchenwald and the
USA, Londres, Karnac, 1990.
(11) ODIER, CH., Prefacio, en M. A. SCHEHAYE, La realizacin simblica y Diario de una
esquizofrnica, Mxico, FCE, 1988, pp. 9-13.
(12) SAUSSURE, R. de (1964), Journal de Genve, n. 159, 9 de julio, p. 13.
(13) MEILI-DWORETZKI, G., Prlogo, en M. A. SCHEHAYE, La realizacin simblica y
Diario de una esquizofrnica, Mxico, FCE, 1988, pp. 7-8.
(14) SCHEHAYE, M. A., La realizacin simblica y Diario de una esquizofrnica. Parte I. La
realizacin simblica, Mxico, FCE, 1988, pp. 15-114.
(15) LAPLANCHE, J.; PONTALIS, J.-B., Diccionario de Psicoanlisis, Barcelona, Labor, 1987.
(16) SNCHEZ-BARRANCO, A., Historia de la psicologa, Madrid, Pirmide, 1996.
(17) MLLER, CH., Comunicacin personal, 27-IV-2008.
(18) SCHEHAYE, M. A., La realizacin simblica y Diario de una esquizofrnica. Parte II.
Diario (Autoobservacin de una esquizofrnica durante el tratamiento psicoteraputico), Mxico,
FCE, 1988, pp. 115-209.
(19) SNCHEZ-BARRANCO, A., Comunicacin personal, 5-III-1999.
(20) SCHEHAYE, M. A., Rducation psychique, doctrines et mthodes, Extr. de lEssor, IV-
VI, 1942, pp. 4-44.
(21) AICHHORN, A. (1923), On Education in Training Schools, en O. FLEISCHMANN,
P. KRAMER y H. ROSS (eds.), Delinquency and Child Guidance. Selected Papers by August Aichhorn,
Nueva York, International Universities Press, 1964, pp. 15-48.
M. Schehaye, una pionera en el estudio psicoanaltico de la esquizofrenia 133 (133)
HISTORIA DE LA PSIQUIATRA
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2009, vol. XXIX, n. 103, pp. 137-144, ISSN 0211-5735.
(138) 138 Entrevista con Michel Foucault
SALUD MENTAL Y CULTURA
saber para una Medicina que se presentaba como experimental. En suma, estudi a
travs de qu transformaciones histricas y qu modificaciones institucionales se
constitua una experiencia de la sinrazn en la que participaban a la vez el polo sub-
jetivo de la experiencia de la locura y el polo objetivo de la enfermedad mental. Este
sera, no desde luego mi itinerario, pero s mi punto de partida.
Cabra aadir una cuarta corriente en ese caminar (o en ese pisotear), y es que
trabaj tambin con textos ms literarios, menos integrados en la tradicin filosfi-
ca. Me refiero a escritores como Blanchot, como Artaud o como Bataille, muy
importantes para los lectores de mi generacin, que abordaban la cuestin de las
experiencias lmites. stas son formas de la experiencia que en lugar de conside-
rarse centrales y ser positivamente valorizadas por nuestra sociedad, definen en
ltima instancia las fronteras de lo que puede estimarse como aceptable. En esen-
cia, la Historia de la locura viene a ser una interrogacin sobre nuestros sistemas
de razn. Paralelamente, El nacimiento de la clnica considera la relacin entre el
pensamiento mdico y el saber de la enfermedad o la vida en relacin con el saber
que supone la muerte y la integracin de sta en el conocimiento, como un asunto
extremo. Por lo mismo, con ese ngulo me he interrogado sobre la ley y el crimen
como punto de ruptura respecto al sistema. Y es que el universo del crimen sirve
para medir qu significa la ley; y de hecho el estudio de la prisin nos permite cono-
cer el sistema penal mejor que el estudio desde el interior del criminal.
Encuentro, en efecto, que el tipo de historia que hago tiene una serie de marcas,
o si se quiere de dificultades. Pero yo empezara de nuevo planteando la pregunta
Entrevista con Michel Foucault 141 (141)
SALUD MENTAL Y CULTURA
sobre qu es lo que somos hoy, cul es nuestro presente. Mi tipo de historia, en pri-
mer lugar, intenta hablar de esa actualidad concreta. Despus, elige como dominio
una serie de objetos si bien bajo la particularidad de que sean captados como puntos
frgiles o sensibles en su actualidad. Sin embargo no concibo mi historia como una
discusin ms bien especulativa cuyo sentido no quedara determinado enteramente
por su condicin actual. Tampoco se trata de seguir la moda sin ms: si se han escri-
to diez buenos libros sobre la muerte no se trata de hacer el undcimo. Trato de detec-
tar, entre las cosas de las que todava no se ha hablado, qu puntos frgiles se captan
en nuestros sistemas de pensamiento, en nuestros modos de reflexin, en nuestras
prcticas. Hacia 1955, cuando yo trabajaba en los hospitales psiquitricos, haba una
crisis latente de la que no se haba hablado por entonces, pero que se viva bastante
intensamente. La mejor prueba de su existencia es que al lado, en Inglaterra, gentes
como Laing y Cooper luchaban con idntico problema y sin tener relacin con los
dems. Lo mismo podra decirse sobre la cuestin del poder mdico del campo en
el que este poder funciona, que empieza a replantearse en los sesenta y que tuvo eco
tras 1968. Hago historia ms bien de lo que est dibujndose.
Sus historias estn reguladas por los objetos que usted considera, con el fin
de esclarecerlos?
golpe pierden su evidencia. Nuestra relacin con la locura es una relacin cons-
tituida histricamente y polticamente en un sentido muy amplio destruida.
Hay, por lo tanto, una capacidad de accin y reaccin, de provocacin de con-
flictos y luchas que conducen a determinadas soluciones. Se trata de reintegrar
muchas evidencias de nuestras prcticas en su propia historicidad para que reco-
bren su movilidad al arrebatarles ese estatuto de evidencia.
Ha destacado que sus anlisis tratan, sobre todo, de cmo se han constitui-
do determinados problemas.
BIBLIOGRAFA
Gran parte de la obra de Foucault ha sido traducida y reimpresa desde hace cuarenta aos. Las
referencias fundamentales son: Maladie mentale et personnalit, Pars, PUF, 1954; Histoire de la
folie lge classique, Pars, Gallimard, 1972 (su inaugural historia de la locura, ampliada del or.
1961); a los que siguieron Les mots et les choses, Gallimard, 1966, su arqueologa de las ciencias
humanas; Raymond Roussel, Gallimard, 1963; La naissance de la clinique, Gallimard, 1963, sobre
la mirada mdica.
Luego, hizo unos balances tericos de gran inters: Rponse une question, Esprit, 371,
1968, pp. 850-874; Rponse au Cercle dpistmologie, Cahiers pour lAnalyse, 9, 1968, pp. 5-54;
Larchologie du savoir, Gallimard, 1969; y su leccin en el Colegio de Francia Lordre du discours,
Gallimard, 1971. A ellos les siguieron trabajos sobre el mundo punitivo: Moi, Pierre Rivire,
Gallimard, 1973; Surveiller et punir, Gallimard, 1975; Herculine Barbin, Gallimard, 1978; La ver-
dad y las formas jurdicas, Barcelona, Gedisa, 1980 (or. Ro de Janeiro, 1978). Finalmente estn los
tres tomos, en Gallimard, de la historia de la sexualidad; La volont de savoir, 1975, Lusage des
plaisirs y Le souci de soi, ambos de 1984.
Las grandes ediciones pstumas aparte de Rsum des cours, 1970-1982, Pars, Julliard, 1989;
y los registros orales De la gouvernementalit, Pars, Seuil, 1989 son Dits et crits, Pars,
Gallimard, 1994, cuatro tomos que recogen sus artculos, debates, conferencias y entrevistas en todo
el mundo (unas 3.400 pginas); se ha traducido slo una seleccin. La entrega de sus seminarios est
ya en marcha, y se han publicado los volmenes: 4. Le pouvoir psychiatrique, Pars, Gallimard/Seuil,
2003 (tr. Akal 2005); 5. Les anormaux, Pars, Gallimard/Seuil, 1999 (tr. Akal, 2001); 6. Il faut
dfendre la socit, Pars, Gallimard/Seuil, 1997; 7. Scurit, territoire, population, Pars,
Gallimard/Seuil, 2004 (tr. Akal, 2008); 8. Naissance de la biopolitique, Pars, Gallimard/Seuil, 2004;
11. Lhermneutique du sujet, Pars, Gallimard/Seuil, 2001; 12. Le gouvernement de soi et des
autres, Pars, Gallimard/Seuil, 2008.
De los libros breves o de artculos que han circulado en Espaa cabe resear: Nietzsche, Freud,
Marx, Barcelona, Anagrama, 1970; Theatrum philosophicum, Anagrama, 1972; Lgica de lo vivien-
te e historia de la biologa, Anagrama, 1975; Microfsica del poder, Madrid, La Piqueta, 1978;
Espacios de poder, La Piqueta, 1981; Un dilogo sobre el poder, Madrid, Alianza, 1981; Eso no es
una pipa, Anagrama, 1981; La imposible prisin, Anagrama, 1982; Saber y verdad, La Piqueta,
1985; La vida de los hombres infames, La Piqueta, 1990; La genealoga del racismo, La Piqueta,
1992; Siete sentencias sobre el sptimo ngel, Madrid, Arena, 1999; Discurso y verdad en la Grecia
antigua, Barcelona, Paids, 2004; La pintura de Manet, Barcelona, Alpha-Decay, 2004; Nietzsche,
la genealoga y la historia, Valencia, Pre-Textos, 2004; El pensamiento del afuera, Pre-Textos, 2004;
La naturaleza humana: justicia contra poder, Madrid, Katz, 2004; Sobre la Ilustracin, Madrid,
Tecnos, 2007.
Carlos Rey
Hay lecturas que dejan huella, como por ejemplo la lectura, anlisis e inter-
pretacin por Sigmund Freud de Edipo de Sfocles. De los ms de cuatrocientos
trminos y de los noventa conceptos estrictamente freudianos, es precisamente el
complejo de Edipo el concepto central, el corazn del cuerpo terico del mtodo
de investigacin y anlisis psicolgico, por l creado. Concepto que mantuvo
vigente de principio a fin, cuando ya no tena abuela: Creo que tengo derecho a
pensar que si el psicoanlisis slo tuviera en su activo ms que el descubrimiento
del complejo de Edipo reprimido, esto bastara para ubicarlo entre las nuevas
adquisiciones preciosas del gnero humano.
Como suele ocurrir que una lectura remite a otras muchas lecturas, Hamlet
de Shakespeare fue la segunda capital para Freud. As se lo escribe a su amigo y
mdico alemn Wilhelm Fliess: Una idea me ha cruzado por la mente, la de que
el conflicto edpico puesto en escena en el Oedipus Rex de Sfocles podra estar
tambin en el corazn de Hamlet. No creo en una intencin consciente de
Shakespeare, sino ms bien que un acontecimiento real impuls al poeta a escri-
bir ese drama, y que su propio inconsciente le permiti comprender el incons-
ciente de su hroe. Y como no hay dos sin tres, este trptico lo completa Los her-
manos Karamazov de Fedor Dostoievski. Por lo que al escritor se refiere dice
Freud no hay lugar a dudas, tiene su puesto poco detrs de Shakespeare. Los her-
manos Karamazov es la novela ms acabada que jams se haya escrito. Si en
Edipo rey descubre lo universal del inconsciente disfrazado de destino, en Hamlet,
la inhibicin culpable y en Los hermanos Karamazov, el deseo parricida.
La consecuencia de la presin que ejerce sobre el ser humano el complejo de
Edipo sera una particular subjetividad trufada de tensiones y la necesidad de
narrar, de relatar, de dotarse el humano de otra historia diferente de la real. Una
diferente ascendencia, otra familia, unos padres distintos a los de la filiacin, por
ejemplo; y en general, la necesidad de ficcionar nuestra realidad para comprehen-
derla. Por nuestra cultura judeo-cristiana somos hijos de la parbola. (Los nues-
tros lo sern de la parablica?). A ese relato como recurso para atenuar el peso de
la prohibicin del incesto, Freud lo llam, curiosamente, La novela familiar del
neurtico. Qu relacin existe entre este tipo de narracin oral y lo que se rela-
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2009, vol. XXIX, n. 103, pp. 145-155, ISSN 0211-5735.
(146) 146 Carlos Rey
SALUD MENTAL Y CULTURA
dira Fernando Pessoa: El misterio me sabe a yo ser otro. Vuelo siendo otro: esto es
todo. Dicen que finjo o miento / En todo lo que escribo. No. / Yo simplemente sien-
to / Con la imaginacin. / No con el corazn. Y de una manera ms precisa en su
Autopsicografa: El poeta es un fingidor. / Finge tan completamente / que hasta finge
que es dolor / el dolor que en verdad siente. / Y, en el dolor que han ledo, / a leer sus
lectores vienen, / no los dos que l ha tenido, / sino slo el que no tienen.
Juan Ramn Jimnez, quien estuvo lejos de ser psicocriticado o de ser obje-
to de una psicobiografa por Freud, s ha sido analizado por los tericos de la
literatura y por los crticos literarios, y es a ellos a quienes les dice: La tristeza
que tanto se ha visto en mi obra potica nunca se ha relacionado con su motivo
ms verdadero: es la angustia del adolescente, el joven, el hombre maduro que se
siente desligado, solo, aparte de su vocacin bella. Vivir y / o escribir, gran dile-
ma este de la cpula o la escisin que ms de un escritor quisiera tener resuelto, y
no precisamente por la fuerza de su voluntad. Cuestin, que a su vez, genera nue-
vas tensiones y desgarros.
Como se ve en la literatura hablan muchos y muchos hablan de ella. Tambin
la literatura habla de muchas cosas, por ejemplo de la subjetividad humana a tra-
vs de sus estudios psicolgicos. Que Freud y su anlisis psicolgico recorra el
camino inverso no ha de considerarse tanta intromisin. La historia tambin habla
en la literatura, y la palabra de Dios; y el periodismo habla en la literatura, y de la
literatura a travs de sus reseas literarias. Toda la vida ha hablado la filosofa en
la literatura, y tambin de la esttica. Eugenio Tras, sin ir ms lejos, dice en su
ensayo Lo bello y lo siniestro: Utilizo, como fuente de inspiracin filosfica y
metodolgica, la hiptesis avanzada en mi libro La filosofa y la sombra, trasla-
dndola al terreno de la esttica.
Porque lo que oa de sus pacientes era como si ya lo hubiera ledo en los cl-
sicos, Freud quiso preguntarle a la literatura por sus fuentes de informacin. Y
tambin directamente a sus amigos escritores, como a su paisano y tambin mdi-
co Arthur Schnitzler por carta: A menudo me he preguntado con sorpresa dnde
puede usted adquirir este o aquel conocimiento secreto que yo he logrado a travs
de laboriosas investigaciones. No conocemos mejor respuesta del escritor que
seguir escribiendo relatos tan lcidos como Relato soado o Huida a las tinieblas.
Y Freud se queja: El que los escritores no nos ofrezcan todo el apoyo que de ellos
esperamos no ha de debilitar, sin embargo, el inters que nos inspira la forma en
que se sirven de los sueos como medio auxiliar de la creacin artstica. Para
Freud, los sueos, sueos son, sean de los personajes de la ficcin o sean de su
autor. El lenguaje, con su sabidura insuperable, ha resuelto hace ya mucho tiem-
po la cuestin de la esencia de los sueos, dando tambin este mismo nombre a las
creaciones de los que fantasean. Sin embargo para analizarlos s que hace distin-
gos entre los sueos diurnos y el inconsciente onrico.
Las otras lecturas de Freud. Psicoanlisis y literatura 153 (153)
SALUD MENTAL Y CULTURA
Dichter para decir lo que quiere decir deforma el lenguaje. O de otra manera: el
inconsciente para manifestarse a travs del sueo recurre a la condensacin y el
desplazamiento y el Dichter inserta sus ideas en el lenguaje a travs de la metfo-
ra y la metonimia. Ser verdad que el inconsciente est estructurado como un len-
guaje?
Psicoanalistas posteriores a Freud fueron mucho ms atrevidos que l. El psi-
coanalista austriaco-norteamericano e historiador de arte Ernst Kris, por ejemplo,
fue as de contundente: El inconsciente es el nombre tcnico de la musa. Freud
no lo quiso decir tan sencillo. Un discurso como el psicoanlisis que no para de
formular el problema de la falta, la falta!, la falta... del ser humano, no puede
pasar por alto la falta en el Saber, el de los dems y el suyo propio, en el psicoa-
nlisis como La hermutica. Supongo que a Freud le caus la misma frustracin
que cuando tuvo que renunciar a su Teora de la seduccin y reemplazarla por la
Teora del fantasma, o fantasas inconscientes. En esta ocasin no hubo recambio
alguno, pero introdujo la tica en el quehacer profesional. A diferencia de Kris,
Freud no lo dijo tan sencillo, pero tampoco tan complicado. Dijo que existe la fan-
tasa y la fantasa inconsciente o fantasma. Sabemos afirma Freud que el suje-
to humano emplea su fantasa para satisfacer aquellos deseos que la realidad deja
incumplidos. Tambin lo podemos decir por pasiva y en boca de Pessoa:
Nuestra realidad es aquello que nunca conseguimos.
Al ars poetica se le supone tcnica y subjetividad. Tiene fantasa, la de la
imaginacin del escritor y tiene inconsciente, tambin el del escritor. Por esto lti-
mo, porque el inconsciente es del escritor y porque el inconsciente analizable para
el psicoanlisis es el de los sntomas de un paciente en el divn... punto en boca.
Algunos ejemplos: Las fuerzas impulsoras del arte son aquellos mismos conflic-
tos que conducen a otros individuos a la neurosis y han movido a la sociedad a la
creacin de sus instituciones. El problema del origen de la capacidad artstica
creadora no toca resolverlo a la psicologa. La naturaleza de la obra artstica es psi-
coanalticamente inaccesible para nosotros. El psicoanlisis no puede hacer nada
en el sentido de aclarar la naturaleza del don artstico, ni explicar los medios con
que opera el artista.
Si Octavio Paz sostiene que el poema es lenguaje en tensin: en extremo de
ser y en ser hasta el extremo (El arco y la lira), para Freud el sujeto del lengua-
je de la literatura y por extensin de la creacin artstica, es el sujeto de esa misma
tensin. Tensin entre tendencias plurales y opuestas, contradictorias. Tensin que
habla en los sntomas y en la ficcin literaria. Sujeto de la tensin que en la clni-
ca es el sujeto del/al conflicto. Dos sujetos que no son uno y que no pueden ser
tratados por igual. Para lo ilustrado que era Freud, o precisamente por esto mismo,
no se le puede acusar de haber practicado el furor curandis con la literatura en
general y con los escritores en particular. Y es que si el lenguaje potico no es el
Las otras lecturas de Freud. Psicoanlisis y literatura 155 (155)
SALUD MENTAL Y CULTURA
RESUMEN: El Amor verdadero es la experien- SUMMARY: The real love is the neurotic expe-
cia neurtica ms cercana a la psicosis. rience nearest to the psychosis.
PALABRAS CLAVE: Erotomana. Enamora- KEY WORDS: Erotomania. Falling in love.
miento. Matrimonio. Afectos. Lenguaje. Marriage. Affections. Language.
I. Presentacin
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2009, vol. XXIX, n. 103, pp. 157-169, ISSN 0211-5735.
(158) 158 L. Martn Lpez-Andrade
SALUD MENTAL Y CULTURA
supiera de antemano quin ser el ganador. Adems, el amor acta de modo deter-
minante sobre el destino de las personas. Nuestra biografa no slo es un inventa-
rio de relaciones amorosas, sino que es el efecto de los amores que se han ido
sucediendo. Deca Ortega y Gasset que, en caso de contar con ms de uno, una
persona nunca tendra ms de dos o tres amores importantes a lo largo de su vida.
stos, adems, coincidiran con cambios significativos en su modo de ser. De
ah provendran las similitudes y diferencias entre las parejas que acumula una
misma persona: mientras las similitudes responden a la repeticin, las distintas
personas a las que se ama dan cuenta de los cambios sucedidos en cualquier tra-
yectoria vital.
S, lo que nos proponemos llevar a cabo es un sinsentido, pues queremos
adentrarnos en un tema cuyos mrgenes sabemos de antemano que se escapan. La
intimidad se resiste a ser cientfica, a cumplir reglas o respetar lmites convencio-
nales. Enfrentados a esta tarea y sus dificultades irreductibles, podemos intentar
apoyarnos en el resultado de las miradas que nos anteceden. De su repaso, a nues-
tro juicio, surgen dos proposiciones. Por un lado, registramos la insistente exigen-
cia a lo largo de los siglos de elaborar una teora del amor y fundarla en una filo-
sofa de las pasiones. Pero, por otro, damos cuenta tambin de la imposibilidad de
lograrlo sin derrumbar los cimientos de esas mismas hiptesis. Esto demuestra el
carcter paradjico de todo lo que acercamos al amor. Tanto las explicaciones que
el hombre atribuye a sus sentimientos, como el manejo con que el propio amor
gobierna al sujeto, se encuentran rodeados de esa esencia contradictoria que carac-
teriza a Eros.
Las pasiones no quieren tener razn, por eso el nico lenguaje que conoce
el amor es el de la contradiccin. La palabra es el lmite del amor y, pese a ello,
no disponemos de un arma distinta para acercarnos a esa sinuosa profundidad que
tanto despierta nuestro inters. No se puede decir nada sin contradecirse, deca
Lacan. As que, bajo esta advertencia previa, vamos a emplear la palabra para
hablar de lo contradictorio.
II. Tcticas
Un recurso
Podemos preguntarnos entonces, y en primer lugar, de qu modo es el amor
un recurso del psictico. En este sentido, y a pesar de las variaciones que poste-
riormente Freud realizara al respecto, sus Tres ensayos sobre una teora sexual
contienen elementos que nos van a resultar especialmente tiles. Me refiero, ante
todo, a los dos estadios previos que distingue antes de la consolidacin de las rela-
ciones objetales. En el primero, el estadio autoertico, el sujeto slo se relaciona
con su propio cuerpo, mediante un trato en el que alojamos la soledad y el aisla-
miento de la esquizofrenia. Como protagonista indiscutible del origen pulsional de
la vida, el cuerpo desmembrado del esquizofrnico da testimonio de un intento
fracasado de abandonar la soledad. No es que no intente amar, si queremos verlo
as, sino que tropieza en el curso de la tarea debido a la fragilidad que origina su
psicosis. Las manifestaciones del amor que surgen en la esquizofrenia representan
en realidad una derrota ante la separacin. Son el esbozo de un recurso, pero de un
recurso finalmente fracasado.
Sin embargo, podemos ver que all donde el esquizofrnico debe rendirse
sin condiciones, el paranoico, por su parte, es capaz de llegar a una capitula-
cin menos exigente gracias a la erotomana. Hemos franqueado en este caso el
autoerotismo para entrar en el estadio propiamente narcisista, en la satisfaccin
del sujeto en torno a s mismo que permite ms solidez al yo y un cuerpo por fin
unificado. Freud deca que el amor no parte del otro, sino del narcisismo, que es
el origen de cualquier patologa mental. Por eso llam a las psicosis neurosis nar-
cisistas, subrayando de este modo la importancia del narcisismo en la eleccin
amorosa. La erotomana, en ese sentido, es el paradigma de la estrategia amorosa
narcisista con que el psictico intenta llegar al otro. El resultado, sin embargo, es
insuficiente: el erotmano ama al otro, pero ese otro es tan distinto que solo puede
identificarlo a travs del delirio, de un recurso precario de anudamiento, de un
(160) 160 L. Martn Lpez-Andrade
SALUD MENTAL Y CULTURA
remiendo de ltima hora. No reconocer que el psictico utilice esa tctica de amor
para los fines de la vida sera como negarle la angustia de la que emerge y recha-
zar su condicin de sujeto. Lo que ocurre es que, o bien fracasa en la tarea o bien
tiene que agarrarse al delirio para llevarla a efecto.
Qu ocurre entonces con la melancola, la tercera forma de psicosis? Lejos
de seguir los pasos de la Psiquiatra en su intento por suspender el trmino hasta
hacerlo desaparecer de sus conceptos y clasificaciones, reconocemos en el melan-
clico el sujeto que mejor nos puede trasladar hasta el conocimiento de las pasio-
nes amorosas. Como veremos ms adelante, el cimiento sobre el que el verdadero
amor se edifica est a caballo entre la melancola y la tristeza, entre el vaco pura-
mente psictico y la falta que divide al neurtico y garantiza su identidad.
La literatura, especialmente, nos ha mostrado a lo largo de los siglos el carc-
ter dramtico del amor, su irremediable vnculo con la desolacin. Los grandes
amores siempre han sido amores imposibles, trgicos, de una muerte prematura
por causas que escapaban a las posibilidades de los amantes. La melancola se ha
definido como el mal de amor por excelencia. La melancola ertica es el amor
que traspasa los lmites de la razn, nos deca Ferrand en su tratado. De este
modo nos imaginamos que el melanclico no deja de lado al amor como tctica
subjetiva de las psicosis, sino todo lo contrario: toma tanto impulso para abando-
nar el vaco, que, inevitablemente, vuelve a l en cada libre.
Por su parte, el neurtico alcanza un nivel ms elevado y se acostumbra a
pasar por el duelo para volver a reiniciar el deseo una vez alcanzado el objeto amo-
roso. El duelo normal es as un paso obligado, tras llegar al punto lgido de la satis-
faccin, en el circuito curvo del deseo. Ahora bien, la exclusin del psictico del
mundo del deseo no le aleja del todo de la experiencia de tal sinuosidad, que se con-
serva de modo potencial en el crculo melanclico. El psictico que recurre al amor,
e incluso insina la posibilidad de sustituir el goce psictico por las estrategias de
placer del neurtico, suele acabar melancolizado en su intento de lograr los benefi-
cios propios de la neurosis. En el caso, por ejemplo, en que la erotomana fuese
correspondida en el sentido neurtico de la reciprocidad, incluso de la forma ms
tibia, hay que pensar que esa tentativa terminara irremediablemente en melancola.
En conclusin, podemos sostener que el amor no est excluido de modo
absoluto de las psicosis. Resumiramos ms bien la situacin diciendo que existe
como una estrategia que fracasa en la esquizofrenia, triunfa parcialmente en la ero-
tomana y se agota en la melancola.
Un modo
El amor puede definirse por el sentido que nos es ms conocido. Aludo al
amor que llamaramos convencional o de pareja, aquel que difiere en gran medida
Erotomana, amor y enamoramiento: Contradicciones 161 (161)
SALUD MENTAL Y CULTURA
del Amor con maysculas que llama nuestra atencin de manera principal. Aunque
a lo largo de la historia el enamoramiento ha sido adecuadamente considerado
como un estado de locura transitoria, lo que realmente le distingue de la locu-
ra del Amor verdadero es el carcter de continuidad que le otorga el proyecto
intrnseco que contiene. Al enamorado se le concede una licencia de futuro, que
podr utilizar o no, pero que se le niega tajantemente al amante, entendiendo por
amante al protagonista del gran Amor. Por esta razn, entre otras, decimos que el
amor de pareja queda circunscrito simplemente a un modo social de amar, no a un
modo esencial de hacerlo.
Sabemos que el psicoanlisis asla un tipo de eleccin de objeto que llama-
mos anacltica o por apoyo. Una relacin que se realiza apoyndose sobre las im-
genes de las figuras paternas y lleva consigo que todo hallazgo posterior al primer
objeto de amor sea un intento de reencuentro: Se ama, en definitiva, a la mujer
que alimenta o al hombre que protege. Al buscar entre los dems segn este
modelo, sucede que nunca se encontrar un objeto de amor a medida, pues, en un
momento dado, el sujeto se conforma con lo que tiene, cansado de una bsqueda
que nunca llega a un encuentro real con el amado. En esta lnea de observacin, y
con su habitual sutileza en la descripcin de las pasiones femeninas, Duras escri-
bi acerca de cmo el tiempo permite comprender que el sentimiento de felicidad
que experimentas con un hombre no prueba necesariamente que lo ames. Los pro-
yectos y la vida en comn se perfilan de esta forma como un estado de comodidad
ante esa falta que nos angustia y que se busca reparar a travs del amor. La mono-
tona, en estos casos, es la experiencia demostrativa de que la ausencia no puede
llegar a colmarse: que se sigue sintiendo a pesar de la existencia del otro a su lado.
Se ha llamado amar en Occidente a un proyecto que queda inicialmente maqui-
llado por el enamoramiento pero que no tarda en convertirse en una empresa
comn que suele derivar en eso que, en palabras de Montaigne, slo es libre a la
entrada: el matrimonio.
Este conformismo social que define a la pareja, normalmente lo encontramos
precedido de la fase de enamoramiento. Enamorarse hace que se tienda a mirar
hacia delante, a poner fechas, a programar. Sujetos a la neurosis, el deseo inicial
de los enamorados termina por agotarse y, si todo sale favorablemente, el aburri-
miento, en el mejor de los casos, lo degrada en simple amistad. Todo resulta de
este modo mucho ms sano, desde el punto de vista de la salud y la moral, que lo
que sucede en el caso del Amor verdadero, cuya brutalidad azota a los amantes
ante la plcida mirada de las parejas.
Rougemont, en su crtica al mito del matrimonio occidental, hablaba de un
amor de fidelidad o amor accin. Al contrario de lo que muchos piensan, su
defensa de que todo lo que se diga en contra del matrimonio es cierto no signi-
(162) 162 L. Martn Lpez-Andrade
SALUD MENTAL Y CULTURA
Un estado
Llegados a este punto, quedamos obligados a precisar ese concepto que ya se
vena anunciando: el del Amor verdadero. El Amor verdadero, para nosotros, es un
estado que no llega a convertirse en un modo social, como lo reclama la tempora-
lidad del neurtico, ni se queda en un mero recurso psictico. No avanza, por
decirlo as, hasta la pareja ni se estanca en el delirio. Tiene un carcter limtrofe
entre el deseo y la angustia, que lo define como una experiencia ms cercana a la
psicosis que cabe esperar de la neurosis de sus protagonistas.
Diotima explicaba a Scrates que el Amor no era un dios, ni un hombre, sino
que era algo entre lo divino y lo mortal: un genio cuyo poder resida en recorrer el
hueco que quedaba entre las dos partes. As se ligaba el Todo consigo mismo, sin
vacos ni faltas. El Amor, por consiguiente, se esfuerza por librar al neurtico de
su falta y ayudar al psictico a construir, como puede, en el vaco. El Amor es un
ocano entre dos continentes, una membrana osmtica que permita el paso de ele-
mentos entre la neurosis y la psicosis. Por un lado, arranca de la soledad esquizo-
frnica, se impregna de la tristeza melanclica y no esconde sus aspectos erot-
manos. Pero, por el otro, exige la existencia del deseo tal y como se desenvuelve
entre los neurticos.
Para Amar tiene que estar presente la falta pero tambin el vaco. Mientras la
pareja se acomoda en la falta, el sujeto de Amor se ubica all donde la angustia no
ha podido ser eliminada: en la ausencia misma. Para el Amor no basta la circulacin
del deseo, tambin se necesita la presencia del desierto propio del psictico. Amar
es desnudarse ante el otro, pero tambin desanudarse. Esta es una de las razones que
nos hace situar, esto que hemos calificado de estado, ms cerca de la psicosis que de
la neurosis. Si recurrimos de nuevo al mito del andrgino platnico, diramos que no
es que exista un hueco a rellenar, sino que la otra mitad est vaca.
Erotomana, amor y enamoramiento: Contradicciones 163 (163)
SALUD MENTAL Y CULTURA
III. Tringulos
Dimensiones
El amor se desenvuelve en torno a la creencia, el encuentro y la palabra. El
amor, entre otras cosas, es una creencia, una creencia en la que se est, al modo
en que Ortega contrapone las creencias a las ideas, que se tienen sin llegar a estar
en ellas. En este sentido, el erotmano tiene creencias, no ideas: posee certezas.
Sabe que es amado sin lugar alguno para la duda. El neurtico, en cambio, se ins-
tala en el territorio de las ideas cuando se enamora. El trabajo de enamoramiento
no es otra cosa que un esfuerzo de suposicin: se espera amar y ser amado. Es una
mera hiptesis y, como tal, todo lo que gana en claridad lo pierde en firmeza: se
duda, luego hay ms de una opcin posible. Est presente la idea del enamora-
miento pero el sujeto nunca llega a estar dentro ella, hecho que solo se vuelve posi-
ble cuando la idea amorosa ya es creencia delirante.
La nica experiencia neurtica en la que la pasin puede llegar a sostener al
sujeto al modo de una creencia, la nica excepcin que no desemboca en el deli-
rio, es el Amor verdadero. Del Amor no se duda porque no es necesario enfren-
tarlo con el otro: no hay una segunda opinin. El sujeto se conduce con su Amor
como con el resto de sus creencias: tenindolo automticamente en cuenta en todo
su comportamiento, aunque no necesite pensar en ello para hacerlo. Por este moti-
vo, el Amor se comporta como una creencia limtrofe entre la certeza psictica de
la erotomana y la duda neurtica del enamorado.
Pero, adems de una creencia, es un encuentro. El Amor es un aconteci-
miento, no en el sentido que va de la mano del azar o la casualidad, sino en el de
alejarse de lo mecnico y lo repetitivo, factores que lo ahogan y lo vuelven impo-
sible. No existe amor si no existe sorpresa, aunque sea luego el sujeto el nico res-
ponsable de dar respuesta a esa colisin. Popularmente se dice que el amor ocul-
ta sorpresas, lo que nos sirve para demostrar los lugares comunes que el Amor
mantiene con las psicosis. El erotmano vive un amor clnico como intento de
superar el hecho de que el psictico sea, por definicin, alguien incapaz de sor-
prenderse. El delirio de amor le permite salir temporalmente de ese estado expec-
tante y esttico que psicopatolgicamente correspondera a la pasividad del auto-
(164) 164 L. Martn Lpez-Andrade
SALUD MENTAL Y CULTURA
Afectos
El segundo vrtice lo integran los tres afectos que componen el amor. Estos
seran, a nuestro juicio, la Esperanza, el Orgullo y el Deseo, que coinciden con los
afectos que Clrambault describi en el origen del postulado central de la eroto-
mana. En su inolvidable descripcin de las psicosis pasionales, el psiquiatra fran-
cs estableci que los tres intervienen en el surgir del postulado inicial, cuya fr-
mula enuncia as: Es el Objeto el que ha comenzado, el que ms ama o el nico
que ama.
De este modo, vemos en la descripcin de la erotomana que es el afecto
quien genera la idea, si admitimos estas distinciones de Clrambault. Por eso los
delirios pasionales son delirios de actos, de reivindicacin: es la emocin la que
motiva, sostiene y dirige las posteriores interpretaciones. Lo inamovible es la con-
viccin de que el Otro me ama o me es infiel en la celotipia. El caso inver-
so lo encontraramos en los delirios de interpretacin, en los delirios de ideas, en
los que el razonamiento determina el afecto.
Erotomana, amor y enamoramiento: Contradicciones 165 (165)
SALUD MENTAL Y CULTURA
Por eso sealaba Lacan que el verdadero Amor siempre es correspondido, por-
que nadie puede resistirse al tremendo halago que significa la entrega incondi-
cional del otro.
Registros
Este vrtice permite dibujar el tringulo que define al amor en sus aspectos
principales. El amor supone el anudamiento de los tres registros Imaginario,
Simblico y Real, revelndose de este modo tres aspectos subjetivos: la deman-
da, el deseo y la pulsin. En el Amor encontramos el registro imaginario en el yo
en el narcisismo como partida y destino de la demanda amorosa, tambin el
simblico la palabra como intercambiador del deseo y, por ltimo, el real, la
pulsin, lo prohibido, el sinsentido, la locura, la aventura en esa enfermedad que
es el Amor. En afirmaciones tan bellas como en la que La Rochefoucauld refleja
que la razn de que los amantes no se aburran nunca de estar juntos es que se
pasan el tiempo hablando de s mismos, encontramos estos tres elementos impres-
cindibles de la pasin que aqu se define como con maysculas: el narcisismo, la
palabra y el secreto.
La psicosis, por su lado, supone en s misma un desanudamiento de los regis-
tros. No olvidemos que lo que falla en la psicosis, antes que nada, es el registro sim-
blico: hay una restriccin en el acceso a la palabra que hace que el sujeto se tope
directamente con lo Real y la angustia que supone su vaco. La erotomana es un
ejemplo de cmo el delirio realmente viene en ayuda del psictico: intentando amar
y sabindose amado logra reanudar los lazos y salir del miedo que le invade.
Las relaciones de pareja, por su cuenta, encuentran su dificultad en el regis-
tro imaginario. El enamoramiento no est exento de angustia. Su proximidad con
el Amor verdadero la encontramos en el desasosiego, el nerviosismo y la dificul-
tad en encontrar las palabras de los enamorados. Sin embargo, a medida que se va
declarando, ese casiAmor se va impregnando de un sentimiento de futuro que
logra tapar por completo el registro reservado para las pulsiones. Todo se hace ms
correcto, ms normal, ms estandarizado, a medida que la idealizacin del otro,
que consegua rellenar imaginariamente con la presencia del amado, cae por su
propio peso.
Han quedado identificados los triples tringulos que surgen al penetrar en lo
que no es ms que la superficie de un concepto que ya anuncibamos inabarcable.
Las dimensiones que alcanza creencia, encuentro y significante, los afectos que
lo componen esperanza, deseo y orgullo y los tres registros en los que se mueve
Simblico, Imaginario y Real, han servido adems para ponerlo en relacin con
el amor que se vive desde la psicosis y desde la neurosis. La sorpresa, siempre pre-
sente, se intensifica cuando realmente caemos en la cuenta de que lo ms caracte-
Erotomana, amor y enamoramiento: Contradicciones 167 (167)
SALUD MENTAL Y CULTURA
IV. Contradicciones
BIBLIOGRAFA
LE BRUN, J., El amor puro de Platn a Lacan, Buenos Aires, El cuenco de plata, 2004.
MILLER, J.-A. (dir), El amor en las psicosis, Buenos Aires, Paids, 2006
MNGUEZ, M., Melibea o la enfermedad del amor, Zamora, Edintras, 1998.
MONTAIGNE, M. DE, Ensayos Completos, Barcelona, Iberia, 1968.
NASIO, J.-D., El dolor de amar, Barcelona, Gedisa, 2007.
ORTEGA Y GASSET, J., Estudios sobre el amor, Madrid, Alianza, 2006.
PAZ, O., La llama doble, Barcelona, Seix Barral, 1993.
PLATN, Dilogos III: Fedn, Banquete, Fedro, Madrid, Gredos, 1986.
ROUGEMONT, D. DE, El amor y occidente, Barcelona, Kairs, 1978.
SCHOPENHAUER, A., Metafsica del amor. Metafsica de la muerte, Barcelona, Folio, 2007.
AGUSTN DE HIPONA, Confesiones, Madrid, Alianza, 1999.
SRIEUX, P.; CAPGRAS, J., Las locuras razonantes. El delirio de interpretacin, Madrid, Biblioteca
de los Alienistas del Pisuerga, 2007.
STENDHAL, Del amor, Madrid, Alianza, 2003.
VALENCIANO, L., El delirio paranoide y la razn vital, en VV. AA., Esquizofrenia. Cuadros afines
y cuadros delirantes, Madrid, ELA, 1997.
** Laura Martn Lpez-Andrade, MIR de Psiquiatra del Hospital Universitario del Ro Hortega
de Valladolid.
** Correspondencia: C/ Orin 2, 47014 Valladolid. lamartinla@hotmail.com
RESUMEN: Se presentan dos casos de chicas SUMMARY: A presentation of two case studies
adolescentes que traen de manera espontnea involving adolescent girls, who instictively
sus escritos a las sesiones y se muestra cmo ese bring their notes to the therapy sessions, and it
material se puede integrar en el proceso psicote- has been demonstrated that this kind of material
raputico. may be used during the process of psichothe-
PALABRAS CLAVE: Adolescencia, narcisismo, rapy.
diarios, escritura, creatividad. KEY WORDS: Adolescence, narcissism, dia-
ries, writing, creativity.
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2009, vol. XXIX, n. 103, pp. 171-188, ISSN 0211-5735.
(172) 172 S. Fernndez de la Vega Gonzlez
SALUD MENTAL Y CULTURA
La primera vez que veo a Ana, de trece aos, entra sola a la consulta, y la
madre, que la acompaa, no hace ademn de entrar con ella. En este primer gesto
ya se pone de manifiesto el orgullo de ambas por la desenvoltura de Ana, que entra
y me explica los motivos que le traen a un psiclogo: una relacin difcil con su
madre, falta de amistades, fuertes reacciones de ira, apata y tristeza, ataques ver-
bales contra ella misma y amenazas de autoagresin, siempre con la madre como
espectadora. Ha sido Ana quien pide la ayuda de un psiclogo, despus de unas
charlas con la orientadora de su colegio. La madre corrobora despus su discurso,
un discurso autnomo que parece que precisa siempre el visto bueno de su madre,
y aade que Ana ha faltado con frecuencia a clase debido a diversos problemas
fsicos que ella define como psicosomticos. Intuye que su hija busca una
referencia o un espejo. Cuentan que el padre muri cuando Ana tena ocho aos.
Ya haba acudido a salud mental a los cuatro, despus de un episodio muy confu-
so en el que un nio de su misma edad le tocara los genitales, y lo que pareca no
ir ms all del juego y de la curiosidad infantil, conect con los fantasmas de la
madre en torno a la vulnerabilidad de la sexualidad femenina. Desde que se sien-
ta, y mientras habla, Ana deja sobre la mesa y acaricia unas pginas de su novela,
a modo de cebo para atrapar mi inters, que consigue por otro lado: le pido si
podra traerme una copia y me da la que trae consigo, como una carta de presen-
tacin y a la vez un escudo con el que proteger una imagen endeble.
El oposicionismo conductual de Ana no traspasa la descripcin idealizada que
hace de su madre, Natalia: de origen extranjero, en su pas era una profesional muy
reconocida, donde daba conferencias y realiz proyectos a nivel nacional. La define
literalmente como una supermujer, su puesto qued vaco, nadie pudo sustituirla.
Desde que lleg a Espaa, para casarse con el padre, no ha ejercido su profesin,
aunque cuida nios en casa desde hace aos. Sometida a mucha exigencia hacia los
estudios, Ana lamenta no haber jugado ms con su madre, que se volc en la labor
pedaggica con su hija: Sacaba nueves y dieces, mi madre me deca que no me con-
formase con otra cosa. La relacin entre madre e hija es intensa y tormentosa,
segn Ana de amor y odio, una dependencia muy disfrazada cuando se presentan
en sociedad, como cuando las conoc, pero que llega a tener connotaciones muy
regresivas, por ejemplo, cuando cada maana la hija pone su despertador a las seis
para ir a hacer mimitos con mam, porque mam solo es cariosa con los bebs,
explica nostlgica. Otras veces, Ana reacciona con furia y reivindicacin ante las
normas de la madre, la insulta y finalmente amenaza con daarse.
Tambin la madre se describe a s misma de modo grandioso: No soy un ama
de casa corriente, y exalta sus logros. En ambas existe un afn por encontrar aquello
que las distingue, y que de paso las excluye. Argumenta su situacin profesional con
El lugar de los escritos adolescentes en el proceso psicoteraputico 173 (173)
SALUD MENTAL Y CULTURA
El espejo en el espejo
La novela de Ana
En la primera entrevista con Olga, que viene como paciente preferente con
quince aos, se presenta a s misma diciendo, entre risas: Me autolesiono, mien-
tras me ensea las numerosas marcas en la cara interna de los brazos y de las
(178) 178 S. Fernndez de la Vega Gonzlez
SALUD MENTAL Y CULTURA
muecas, que llevaba hacindose desde haca un ao. Ella lo relaciona con difi-
cultades con los estudios y con el comienzo de una relacin. La madre se queja del
carcter fuerte de su hija, de sus reacciones violentas y siente que progresiva-
mente se ha ido distanciando de la familia y que se refugia en su mundo. A pesar
de que la madre ya conoca la conducta autolesiva, esperaba un momento propicio
para revelarlo, esperaba cualquier explosin, que precisamente tuvo lugar el da
de su cumpleaos, da en que madre e hija ensean las cartas de un juego sobre el
que pilotaba la relacin. Olga nunca mostraba, slo insinuaba sus marcas en un
deseo de que fueran descubiertas, pero al no tener respuesta no pudo ms que
explotar. La madre explica su teora: el sntoma es una expresin de que le pasa
algo, una llamada de atencin: miradme pero no me miris. Adems, Olga pre-
senta temor a la soledad y al abandono, sentimientos frecuentes de vaco, con
periodos de abatimiento y apata que se alternan con episodios de ira despropor-
cionada y euforia, relaciones interpersonales intensas y con tintes sadomasoquis-
tas. No aparece ideacin autoltica expresa pero el tema del suicidio es recurrente.
En las sesiones posteriores, comienza a traer unas cartas dirigidas a un interlocu-
tor imaginario, nadie, al principio en un cdigo personal, y despus, debido a
mi torpeza para descifrarlas, traducidas. Ms adelante trae, tambin de manera
espontnea, poemas, relatos de ficcin y dibujos.
La madre de Olga es una mujer temperamental, inteligente, distante, profe-
sional de la enseanza. Es la hermana mayor de tres hermanos. A sus nueve aos
tuvo un episodio disociativo, despus de presenciar una escena en la que un traves-
ti bailaba, llegando a ser medicada por la angustia que le suscit, que le llevaba a
vomitar por las noches y a no poder conciliar el sueo, a presentar terrores noc-
turnos y enuresis. Ese acontecimiento qued encapsulado y desconectado de su sig-
nificacin, y ni siquiera ahora la madre logra darse una explicacin. Como adoles-
cente fue libre, en extremo orgullosa de ser mujer, inconformista. En cuanto al
padre, Olga le describe como el bueno, manera de decir que est subordinado
aparentemente a la madre. Con l la paciente tuvo una relacin estrecha y de mucha
complicidad hasta la llegada de la pubertad, momento en el que se produce un dis-
tanciamiento. El padre es el segundo hermano de tres, y hered el nombre de un
beb que muri de pocos das antes de que naciera l. Su propio padre fue un hom-
bre rgido y su madre pasaba mucho tiempo trabajando fuera de casa. De chico
estaba muy apegado a su familia, tena escasos intereses o aficiones, y sus relacio-
nes con los dems eran superficiales. Olga tiene una hermana menor, de trece aos,
a la que todos se refieren como la chica ejemplar. La relacin entre los padres est
marcada por la asimetra, estando el padre devaluado por la madre y por las hijas,
y no cuestionando l esta desvalorizacin. l mismo define a su mujer como ubi-
cada en un escaln ms alto. Olga se ala con la madre en los ataques hacia el
padre, por los que l se siente humillado, daado y maltratado.
El lugar de los escritos adolescentes en el proceso psicoteraputico 179 (179)
SALUD MENTAL Y CULTURA
A los nueve aos la paciente sufri abusos sexuales por parte de un familiar,
consistentes en tocamientos y besos. Recuerda que tom conciencia de ello a la
edad de trece aos, un da mientras se estaba duchando. Recuerda tambin que se
lo cont a su madre y a su hermana y stas se rieron, pero esto ltimo lo supone
un recuerdo falso porque despus lo contrast. Los padres la creyeron, pero no
tomaron ninguna medida, ms all de distanciarse de este familiar. Al poco tiem-
po, ste enferm y muri, y Olga acudi llorando a su madre diciendo que lo que
haba ocurrido haba sido culpa suya. Unos aos despus se suicid un to mater-
no, con el que siempre haba tenido una relacin especial, despus de una larga
historia de toxicomana.
Olga relata con un llamativo realismo una relacin fantaseada a los doce
aos. Siendo capaz en todo momento de discriminar entre fantasa y realidad, des-
cribe con detalle una historia muy verosmil. Se trata de la relacin con un chico
ms mayor que ella, artista y con rasgos idealizados, una relacin masoquista en
la que es agredida fsica y sexualmente. Resalta la emotividad con la que narra
estos acontecimientos, y ella misma se sorprende de sus intensas reacciones, como
si de hechos reales se tratase, al confirselos a amigos ntimos. Esta relacin en la
que se imagina vejada, maltratada y despreciada contrasta con las relaciones que
ha mantenido con los chicos, en las que su lema es a los chicos me dedico a fas-
tidiarles. Los chicos con los que ha salido son demasiado buenos, y siempre le
devuelven una imagen de s engrandecida.
Fue una nia llorona e inquieta, y tuvo constantes problemas para dormir, con
miedos nocturnos. El padre describe este desasosiego en una frase: vino al
mundo dando por culo: se golpeaba la cabeza si se senta frustrada, se acciden-
taba con frecuencia y era desafiante y oposicionista. Al comienzo de la guardera
tuvo un periodo mutista, y ya antes su lenguaje era tan particular que se requera
siempre a la madre como traductora. Segn la madre desde pequea ha sido un
problema, ha hecho lo posible por no crecer. Acadmicamente fue brillante, aun-
que con algunas dificultades ya en el instituto.
La paciente explica una tipologa de las autolesiones: unas veces es por deses-
peracin, te agobias, lo comparo con el mar, puede estar en calma, pero se acumulan
nubes y estalla la tormenta; otras veces es cuando todo est en calma, algo falla y
entonces lo haces, todo est bien y no hay motivo; otras porque te sientes sola. Se
han descrito las conductas autolesivas como determinadas por mltiples factores (8-
10): como el fruto de la culpa y del deseo de castigarse a travs de una agresin diri-
gida a s mismo; como una manera de afirmar la propia existencia mediante marcas a
modo de firma identificativa; como un intento de explorar los propios lmites o de
marcar una barrera; como una ritualizacin, una forma de integrarse en una cultura de
grupo marcando al mismo tiempo una diferencia; como una reaccin a una separacin
real o amenazada, prdida o desilusin; con una funcin comunicativa o grito de
ayuda; o como un intento de autorregulacin. En el caso de Olga, los cortes suelen
aparecer tras alguna situacin vivida como abandono o prdida, y aunque en algunas
ocasiones se ha dado de manera impulsiva, en la mayor parte existe una planificacin
del acto y una sensacin de omnipotencia ante la ignorancia de los otros, con lo que
obtiene un sentimiento de control mgico y de triunfo sobre el mundo exterior.
El comienzo de las autolesiones tiene lugar en el inicio de la adolescencia, en
el contexto de la construccin de una identidad femenina. Algunos autores psicoa-
nalticos han establecido la relacin entre las heridas y la aparicin de la sangre y la
menstruacin. La madre refiere haber estado desde adolescente en extremo orgu-
llosa de ser mujer, y este nfasis, que podra denotar una formacin reactiva, y el
episodio disociativo que se desencaden tras la visin del travesti, indicaran la rela-
cin patolgica de la madre con su propia feminidad. Ms adelante establece un
vnculo con el padre de Olga en el que ste es devaluado constantemente. Por otro
lado, la relacin de Olga con su padre cambia a raz de su entrada en la adolescen-
cia, pasando de tener una relacin cercana y seductora a una relacin distante y en
todo caso marcada por la desvalorizacin. A todo esto se suma la experiencia de
abuso por parte del to, a la que la familia no responde, y que adems despert inten-
sos sentimientos de culpa. La conducta sexual de Olga, que slo mantiene cuando
despus va a abandonar, parece tener ms que ver con una anticipacin a sus propios
temores que con un deseo real, y adems expresara su deseo de venganza.
Junto a las conductas autolesivas, aparecen las fantasas diurnas de dao, en
las que se representa como siendo objeto de un trato injusto por parte de un hom-
bre, y en tanto es daada, se hace merecedora de ser cuidada y protegida, y ade-
ms se va amando a s misma (11). Esto se relaciona con la percepcin de la madre
de la paciente como una nia frgil, dbil y sufriente, lo que pudo hacer que sta
se predispusiera a fantasear que el sufrimiento trae consigo el amor. Contrasta este
tipo de fantasas con el control omnipotente que ejerce en sus relaciones con chi-
cos, en las que en algn momento puede resultar sdica a travs de infidelidades
y de una acusada falta de empata con el sufrimiento del otro.
El lugar de los escritos adolescentes en el proceso psicoteraputico 181 (181)
SALUD MENTAL Y CULTURA
sensacin de no ser escuchada, de la ceguera del mundo. Ante una angustia que la
desborda aparece la anestesia afectiva: me asusto ante mi propia falta de miedo.
El comienzo de la carta, como otros escritos, est en una letra cifrada, una serie de
smbolos sustitutivos de cada letra del abecedario, manifestando as el deseo encu-
bierto de ser descifrada y entendida, y la necesidad de encender la curiosidad y el
deseo del otro. La experiencia de la autolesin la conecta con sus sentimientos de
tristeza: habla de cmo las gotas de sangre discurren paralelas a las lgrimas, y la
forma en la que contrarrestan la sensacin de vaco.
En esta carta, adems, habla de la indiferencia del mundo ante su dolor, y
adems de su propia impasibilidad ante ese desinters de los que la rodean. Nadie
la escucha pero eso no le importa. Queda de ese modo reflejado el mecanismo de
la negacin y el control omnipotente, de su esfuerzo para desentenderse de su
necesidad de cuidado y escucha, de su anhelo de que alguien la pare. Las frases
estn expresadas en trminos absolutos: todo, nada, siempre, nunca, no dejando
lugar a la ambivalencia y al relativismo y haciendo solo descripciones extremas y
polarizadas. El estilo es barroco y dotado de gran intensidad dramtica.
En otro de sus escritos Olga relata episodios de su vida, nuevamente a
Nadie, al que le pregunta al final: Sabes ya qu es mi vida?. Habla de sus
dificultades para comunicarse a travs de la imagen de un muro, un muro que tapo-
na y no se puede bordear, un muro con el que se daa las muecas. Desarrolla
despus un relato confesional en el que establece conexiones entre distintos acon-
tecimientos, como un modo de reorganizar un pasado confuso: el origen de la fan-
tasa sadomasoquista en la culpa experimentada tras el abuso por parte de su to.
Expresa la justificacin de esa fantasa en el modo en que sta legitima su senti-
miento de odio hacia los hombres: senta un odio muy intenso e inexplicable para
ella, y explica cmo poco a poco se fue configurando una historia, la historia que
le dara un motivo a ese odio.
La misma paciente advierte que cuanto ms escribe menos se marca el cuer-
po. A travs de la escritura, Olga va anudando aspectos inconexos, construyendo
una historia verosmil que contenga y estructure. Tanto en sus relatos de ficcin
como en sus cartas testimoniales se intenta dotar de significado a un pasado con-
fuso y adems trascenderlo, ir ms all y crear algo nuevo, buscando la verdad al
relatar momentos de epifana cargados de sentido.
que soy con aquello que evalo. Otro aspecto a resear es la puesta en palabras,
fundamental en el tratamiento de pacientes con patologa de orden narcisista, cuyo
deseo es ser entendidos de modo no verbal, como correspondera a la relacin sim-
bitica deseada. Lanza Castelli (16) propone a los pacientes la escritura de un dia-
rio personal a realizar entre sesiones, considerando que incrementa la implicacin
y promueve el dominio sobre los conflictos interpersonales. Mantiene que la escri-
tura favorece la funcin reflexiva o mentalizacin, la capacidad para la represen-
tacin mental del self y del otro en trminos de estados mentales.
En la adolescencia el carcter se derrite y se hace fluido, para despus
endurecerse formando el ncleo caracteriolgico (17). Y en ese fluir los escritos
aportan consistencia y otorgan identidad. Fiorini (18), narra cmo propuso a una
paciente escribir, al encontrarse con un pensamiento difuso, falto de consisten-
cia, lquido, con el resultado de hacer pensamiento. La paciente se describa
antes de la psicoterapia como baba, sin consistencia y expresa cmo escribir le
sirve como organizador mental y principio de realidad y tambin como cordn
umbilical con el terapeuta, cordn que le permiti rehacerse.
La escritura puede fijar, sostener y cristalizar la experiencia, frenando la
angustia del paso del tiempo y congelndolo. El que escribe diarios se intenta pro-
teger de la prdida y de la alteracin, elabora un espacio que permanece y al que
poder regresar siempre que quiera, que le posibilita volver a los mismos lugares,
encontrarse con personas del pasado, evocar antiguas sensaciones. Permite distan-
ciarse ocasionalmente de la realidad para sumergirse en lo reflejado, permite vivir
ilusoriamente en otro tiempo. La escritura tambin hace posible la construccin de
un espacio propio e inviolable, es un modo de quedarse a solas y encontrar la inti-
midad cuando no es posible hacerlo de otra manera. Al mismo tiempo, representa
una compaa, y como en el caso de Ana, sera la herencia de los osos de peluche
o de los amigos imaginarios.
Las cartas y relatos de las pacientes tienen ambos una funcin comunicativa.
En primer lugar los traen a la sesin con la intencin de que yo los lea. En el caso
de Olga yo soy nadie; en el caso de Ana el comienzo de su novela sera su carta
de presentacin, aquello que ella quiere que yo conozca. Elkind (19), al describir
el egocentrismo intelectual propio de la adolescencia, formul dos aspectos: la
audiencia imaginaria se refiere al sentimiento de estar siempre en escena, y
que los dems estn tan preocupados y son tan crticos en sus acciones como l;
la fbula personal sera la creencia en el carcter nico de uno mismo y de sus
experiencias que por ello son incomunicables, y de ah la habitual sensacin de ser
incomprendidos. Los escritos son intentos de salir de la incomunicacin, de diri-
girse a esa audiencia que en este caso soy yo.
No se trata de plantear que la escritura en s misma es teraputica, sino de que
sta puede llegar a serlo en el contexto de un vnculo teraputico. La escritura, sea
El lugar de los escritos adolescentes en el proceso psicoteraputico 185 (185)
SALUD MENTAL Y CULTURA
del tipo que sea, no cura. Puede hacer surgir el conflicto o facilitar su comunica-
cin, pero no es teraputica. Virginia Wolf a menudo se refera al acto de escribir
como un tipo de enfermedad, y Amiel convirti sus diarios en una adiccin, en un
acto compulsivo (20), estando convencido de que eran a la vez su salvacin y su
destruccin, rompindose los lmites entre s mismo y su diario.
En la adolescencia irrumpe un potencial creativo que permaneca latente en
los aos anteriores. El inters por el juego da paso a los sueos diurnos en los que
ocupan mucho tiempo, y de esas ensoaciones puede surgir el estmulo creativo.
Algunos autores relacionan la aparicin de la creatividad adolescente con la heri-
da narcisista causada por el conflicto edpico: los deseos incestuosos son despla-
zados a objetos permitidos. El proceso por el que una fantasa masoquista da lugar
a una ensoacin, y sta a su vez se transforma en un relato en una adolescente ha
sido explicado por A. Freud (21): la modificacin est en la forma, de manera que
las gratificaciones libidinales evidentes en el sueo diurno se sacrifican en orden
a conseguir el reconocimiento de una audiencia fantaseada. La actividad autstica
del sueo diurno se transforma en una actividad social.
La escritura de un diario es ms comn en la adolescencia que en cualquier
otra etapa de la vida. Se suelen comenzar a escribir en la pubertad, y a medida que
se acerca la edad adulta se van progresivamente abandonando. En la adolescencia
se pierde a los padres de la infancia, y hay una bsqueda de otros lazos afectivos
que reemplacen a aquellos. El diario sera entonces un objeto transicional, un lugar
intermedio donde interseccionan el mundo interno y el mundo externo. Un objeto
transicional que a la vez permite y evita la prdida. Es un interlocutor personifi-
cado, que no frustra, que no abandona. El diario de Anne Frank (22; 23), que tena
nombre propio, era un interlocutor fantaseado que nunca la malinterpretara, recu-
perando en la fantasa a las primeras figuras idealizadas. Anas Nin (24) comenz
a escribir su diario poco despus de que su padre abandonara la familia: para ella
el diario represent un modo de mantenerse ligada a su padre. No era simplemen-
te un modo de comunicarse con l, sino que le reemplazaba, dirigindose a l en
segunda persona: Prometes que siempre conservars el corazn que te he
dado?. Es el otro imaginado que representa a la madre perdida de la infancia. Nos
encontraramos ante la zona intermedia de la experiencia de Winnicott, el lugar del
juego, de la creacin artstica, la cultura y los sueos (25). Tambin en esa zona es
donde se encuentran terapeuta y paciente, dos personas que juegan juntas, siguien-
do a Winnicott. Blos (26) describe una fase en la adolescencia en la que se da un
incremento del narcisismo, que va seguido de la eleccin de objeto. l ve en el dia-
rio una manifestacin de este cambio, entendindolo como situado entre el mundo
objetivo y los sueos diurnos: el diario se ajusta a las caractersticas narcissticas
y la grandiosidad compensatoria de esta fase. Es un modo de comunicacin en el
que uno solo tiene que hablar y nunca que escuchar. Refleja la fluctuacin de la
(186) 186 S. Fernndez de la Vega Gonzlez
SALUD MENTAL Y CULTURA
BIBLIOGRAFA
(27) FREUD, S. (1908), El poeta y los sueos diurnos, Obras Completas. Tomo II, Madrid,
Biblioteca Nueva, 2005, pp. 1343-1348.
(28) BACHELARD, G. (1964), La potica del espacio, Mxico, Fondo de Cultura Econmica,
1983.
(29) BERES, D., Communication in Psychoanalysis and in the Creative Process: a Parallel,
Journal of American Psychoanalysis Assesment, 1957, 5, pp. 408-423.
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2009, vol. XXIX, n. 103, pp. 191-201, ISSN 0211-5735.
(192) 192 D. Lascorz, E. Serrats, V. Prez, J. Fbregas y J. Vegu
DEBATES E INFORMES
1. Poblacin de estudio
dual (6), Esq. Simple (2), Psicosis atpica (1), Psicosis injertada (1), Trastorno
afectivo bipolar (2), Trastorno del control de los impulsos (1), Trastorno de perso-
nalidad explosivo (3).
De estas 52 personas, un total de 37 cumplen con el criterio de haber estado vin-
culadas al centro por un perodo mnimo de un ao. Tiempo necesario para poder eva-
luar la evolucin del residente el ao anterior y posterior a su ingreso en la Llar. 7
residentes causaron baja antes de cumplir el ao de ingreso y 8 an no haban cum-
plido el perodo mnimo de vinculacin en la residencia, desde su ingreso.
Se contabiliza a partir de la fecha de ingreso un ao atrs y un ao posterior, cal-
culando entre estos datos ([fecha ingreso1 ao]-[fecha ingreso]; [fecha ingreso]-
[fecha ingreso + 1 ao]) las modificaciones en las variables definidas por el estudio.
2. Variables estudiadas
4. Resultados
Figura 1
Variacin de las capacidades y habilidades de la Vida Cotidiana
4
AO -1
3,5 AO +1
2,5
2 1. Alimentacin
2. Cuidado de la casa
3. Cuidado personal
1,5 4. Uso del dinero
5. Movilidad fsica
1 6. Cumplimiento de la medicacin
7. Relaciones interpersonales
0,5 8. Convivencia
9. Autonoma en situaciones habituales
0 10. Autonoma en situaciones imprevistas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tabla 1
Utilizacin de los servicios sanitarios en salud mental
Servicios Sanitarios AO -1 AO +1
N. Usuarios % N. Das N. Usuarios % N. Das
Figura 2
Variacin de los das totales de ingreso en hospitalizacin psiquitrica
4.000
3.741
3.500
3.000
AO -1
AO +1
2.500
2.000
1.500
1.000
500 302
5. A modo de conclusin
Las personas con TMS se caracterizan por una serie de discapacidades y minus-
valas que se ponen de relieve en un funcionamiento psicosocial deficiente y en la
falta de cobertura social como compensacin de sus dificultades. Este aspecto se pone
de manifiesto en el nmero de recursos sociales precisados el ao anterior al ingreso
en la residencia de los usuarios muestra del estudio; hasta un total de 19 (59%) han
utilizado recursos sociales. Por otro lado, cuando el disfuncionamiento social supera
las posibilidades de los recursos sociales nos encontramos con un problema de ina-
decuada utilizacin de los recursos sanitarios de hospitalizacin, con un incremento
del fenmeno de la puerta giratoria o dificultad de desinstitucionalizacin. A tal efec-
to observamos que tras el ingreso en la residencia se reducen sustancialmente las
estancias en unidades de ingreso psiquitrico: en las unidades de agudos se pasa de
607 das para 10 pacientes a 24 das para 3 pacientes y en las unidades de subagudos
se pasa de 2.743 das para 20 pacientes a 278 das para 4, el ao posterior.
Los resultados obtenidos en el presente estudio, parecen demostrar que el
hecho de ir a vivir en una Residencia para personas con trastorno mental favorece
(198) 198 D. Lascorz, E. Serrats, V. Prez, J. Fbregas y J. Vegu
DEBATES E INFORMES
Figura 3
Resultados comparativos de los gastos pblicos producidos por utilizacin de recursos sanitarios
y sociales el ao anterior y posterior al ingreso en la residencia
800.000,00
685.331,35
700.000,00
600.000,00
538.233,72
500.000,00 127.808,88 532.541,40
400.000,00
300.000,00
200.000,00 400.424,84
100.000,00 152.789,95
0,00
Ao -1 Ao +1
Gasto Sanitario
Gasto Social
* Vaya nuestro agradecimiento a todas aquellas personas e instituciones que nos han favore-
cido el acceso a la informacin: Hospitales de St. Pau, H. de Da Llria, Clnica Llria, IMPU,
Unidad Patologa Dual de Martorell, H. St. Gervasi, Unidad Polivalente Creu de Molers, H. St. Joan
de Du y H. Benito Menni; a los Centros de Servicios Sociales de los barrios Gtico, Grcia,
Barceloneta, Poble Sec y Ciutat Vella; al Programa Sin Techo del Ayuntamiento de Barcelona; al
Comedor Pblico de Navas; Departamento de tesorera del Dep. de Benestar i Familia de la
Generalitat de Catalunya; al Departamento de tesorera de Asuntos Sociales del Ayuntamiento de
Barcelona; y al Consorcio Sanitario de Barcelona; Programa de Salud Mental.
Estudio comparativo coste-eficiencia en un dispositivo residencial 201 (201)
DEBATES E INFORMES
BIBLIOGRAFA
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2009, vol. XXIX, n. 103, pp. 203-215, ISSN 0211-5735.
(204) 204 A. Camino Vallhonrat, B. Jimnez Rico, M. de Castro-Palomino i Serra, M. Fbregas
DEBATES E INFORMES
MODELO PSICO-BIO-SOCIAL
FIBROMIALGIA
A.V.E.S.
Ira, fibromialgia y ansiedad: aproximacin teraputica desde un CSM 207 (207)
DEBATES E INFORMES
Metodologa
Prescribimos como tarea para casa hacer una lista de aquellas tareas que
podran suprimir o delegar en otros miembros de la familia.
Entregamos cinta de relajacin que contiene los ejercicios de la relajacin
muscular progresiva sugiriendo la prctica diaria.
Cuarta y quinta sesin: Puesta en comn del listado de tareas para supri-
mir o delegar en los dems. Planteamiento de las dificultades para pedir ayuda o
delegar tareas por los sentimientos de culpa que ello les genera. A travs de la dis-
cusin y de contrastar las diferentes experiencias se va desarrollando una mayor
cohesin grupal que facilita el compromiso de cambio de las componentes del
grupo. Se incide en los pensamientos, sentimientos y relaciones tensionantes.
Frecuentemente en estas sesiones se discute sobre los roles sociales que realizan
hombres y mujeres y cmo stos condicionan nuestras relaciones y cogniciones.
Analizamos cmo estos papeles autoimpuestos inconscientemente condicionan
nuestros sentimientos y pensamientos afectando al bienestar fsico.
Seguimos trabajando el entrenamiento en asertividad con realizacin de nuevos
rol-playing o esculturas familiares con psicodrama de situaciones reales planteadas
por las pacientes. Recogemos la experiencia de la prctica de la relajacin en casa e
insistimos en la importancia de reservarse un tiempo para la prctica diaria.
Prescribimos como tarea para casa realizar un escrito en el que quede reflejado cmo
creen que ven la enfermedad las personas que conviven con ellas y qu creen que
piensan de ella.
Sexta y sptima: puesta en comn de la tarea para casa. Recogemos dife-
rentes ideas que aparecen recurrentemente en el discurso de las componentes del
grupo acerca de lo que piensan sus familiares de la FM y que nos parecen intere-
santes para explicar los pensamientos y emociones que sta genera en ellas. Por
ejemplo: No lo entienden, Piensan que son tonteras, Todo es de coco,
Manas, No entienden la depresin, Que he cambiado, Que me alejo de
mi marido, Que paso de las cosas, Que estoy acabando con su paciencia.
Pactamos que a la prxima sesin acudirn con el familiar que convive con ellas.
La sesin con familiares involucrados se inicia con un resumen psicoeduca-
tivo sobre la fibromialgia sobre la base del mapa bio-psico-social comentado.
Facilitamos el intercambio de impresiones, pensamientos y emociones que las
parejas tienen acerca de la enfermedad. Se abordan distintos temas sobre la rela-
cin de pareja enmarcndolo siempre como un recurso para luchar contra la enfer-
medad: tiempo que dedican a la relacin, dificultades con la organizacin familiar,
mejora de actividades ldicas en comn, comunicacin, relaciones afectivas y
sexuales, etc. Tambin se prescriben tareas y compromisos de cambio.
Octava y novena sesin: A partir de dificultades que presentan en relacin
con los cambios planteados, se realiza abordaje a travs de resolucin de conflic-
Ira, fibromialgia y ansiedad: aproximacin teraputica desde un CSM 211 (211)
DEBATES E INFORMES
tos fomentando la participacin de todos los miembros del grupo. Se sealan los
rasgos perfeccionistas y autoexigentes que interfieren en el cambio de estilo de
vida.
Ejercicio de relajacin con sugestiones positivas sobre atender las necesida-
des internas y connotaciones positivas sobre los acontecimientos vitales de la vida
y sacrificios realizados. Prescripcin de tareas para dedicar ms tiempo y esfuer-
zo para cuidarse a uno mismo y comprobar cmo esto mejora la autoestima y
repercute positivamente en las relaciones interpersonales y bienestar fsico.
Valoracin y resultados
Los resultados obtenidos, a lo largo de estos cinco aos, nos llevan a valorar
positivamente este tipo de intervencin grupal con pacientes diagnosticadas de
fibromialgia. Hemos considerado variables subjetivas como es el discurso de las
propias componentes del grupo que refleja una mejor adaptacin a la enfermedad,
adoptando una posicin ms activa (por tanto, menos victimista y demandante)
focalizando su atencin no tanto hacia el sntoma que padecen, el dolor, sino hacia
la modificacin de un estilo de vida autoexigente, perfeccionista y pasivo-agresi-
vo, tras comprobar la repercusin que esto tiene en los planos emocional y rela-
cional e indirectamente el efecto positivo hacia el sntoma fsico. Creemos tam-
bin que el sentimiento de universalidad y de desingularizacin generado por el
grupo que permite el desarrollo de la cohesin grupal facilita experiencias de
aprendizaje interpersonal y de altruismo entre las componentes, que se transfieren
ms all del mbito formal del grupo y que supone para muchas de las pacientes
una ampliacin de la red social extra-familiar, que conlleva un importante aumen-
to de autoestima.
(212) 212 A. Camino Vallhonrat, B. Jimnez Rico, M. de Castro-Palomino i Serra, M. Fbregas
DEBATES E INFORMES
El 78% de las pacientes obtiene una puntuacin elevada (por encima del
centil 75) en la escala Rasgo de ira, que indicara la experimentacin fre-
cuente de sentimientos de ira y frustracin, indicando que la experiencia
de ira se da a lo largo del tiempo y est relacionado con rasgos de perso-
nalidad.
El 62% obtiene una puntuacin significativamente baja (por debajo del
centil 25) en la escala Expresin externa de ira. Por tanto la mayora de las
pacientes a pesar de sentir altos grados de ira no la trasladan a la expresin
verbal o fsica, no la externalizan.
Ira, fibromialgia y ansiedad: aproximacin teraputica desde un CSM 213 (213)
DEBATES E INFORMES
Estos primeros resultados nos sorprendieron por la claridad con que descri-
ben la tendencia a reprimir la ira y el alto grado de ira que sienten de forma pro-
longada en el tiempo estas pacientes favoreciendo as las somatizaciones y confir-
mando la hiptesis de una pobre modulacin de las emociones.
En las mediciones de la ira post-tratamiento se ha encontrado una leve dis-
minucin de las escalas que no llega a ser suficientemente significativa lo que
apuntara a la necesidad de incrementar el trabajo sobre la regulacin de las emo-
ciones incorporando a la terapia de grupo nuevas tcnicas que permitan una mejor
modulacin de la Ira. Tambin realizamos medicin de la ansiedad estado y rasgo
antes y despus del tratamiento con el conocido Cuestionario de Ansiedad Estado-
Rasgo (STAI). No nos detendremos a realizar un anlisis tan exhaustivo con este
instrumento ya que es muy utilizado en muchos estudios y no aporta informacin
tan novedosa como el STAXI-2.
En nuestro grupo en cuanto a la relacin ansiedad y fibromialgia se corrobo-
ra lo encontrado en otros estudios: una alta prevalencia tanto de la ansiedad esta-
do como de la ansiedad rasgo en estas pacientes, siendo superior la ansiedad
rasgo. Aqu el 95% de las pacientes obtiene una puntuacin muy elevada (por
encima del centil 85) en la escala de ansiedad rasgo y de estado, que indicara la
experimentacin frecuente de sensaciones de ansiedad.
En las medidas postratamiento s se percibe una significativa reduccin de la
ansiedad estado (el 70% pasan del centil 85 al centil 50 en cuanto a ansiedad esta-
do), y una disminucin ligera (no significativa) en la ansiedad rasgo, por lo que
como en mltiples estudios realizados se demuestra que tanto los ejercicios de
relajacin y la terapia grupal favorecen la disminucin de los estados de ansiedad.
La baja incidencia en la ansiedad rasgo puede ser interpretada como que la ansie-
(214) 214 A. Camino Vallhonrat, B. Jimnez Rico, M. de Castro-Palomino i Serra, M. Fbregas
DEBATES E INFORMES
Conclusiones
BIBLIOGRAFA
(1) FREUD, S., Inhibicin, sntoma y ansiedad, en Obras Completas, Madrid, Alianza.
(2) FRANKL, V., Ante el vaco existencial, Barcelona, Herder, 1984.
(3) CAMPS, L., SLLER, D.; DE GRACIA, M.; REIXACH, R., Fibromialgia y Calidad de Vida.
Presentacin escrita Congreso de la AENa, Girona.
(4) GENERALITAT DE CATALUNYA. Departament de Salut, La fibromialgia i el sndrome de fati-
ga crnica, Barcelona, 2006.
(5) RAMOS GARCA, J., Fibromialgia: La histeria en el capitalismo de ficcin?, Revista de
la AEN, 2004, 24, 89, pp. 115-128.
(6) RENDUELES, G., Ventajistas: de la fibromialgia a la histeria pasando por la simulacin,
Revista de la AEN, 2004, 24, 90, pp. 75-81.
(7) MARTIN, J., y otros, Aspectos psicolgicos de la fibromialgia, Revista Psiquiatra Fac.
Med. Barna, 2000, 27 (1), pp. 12-18.
(8) GIMNEZ RIBOTA, O., y otros, Sndrome de fibromialgia: revisin y actualizacin,
Revista APySAM Atencin Primaria y Salud Mental, 2003, 6, 4.
(9) HERNNDEZ HERRERA, M., Estudio de la personalidad de los pacientes con fibromial-
gia, Rheuma, 1998, 3.
(10) VINOGRADOV, S.; YALOM, I., Gua breve de psicoterapia de grupo, Barcelona, Paids,
1994.
(11) CASADO, M. I., y otros, El estudio de la ira en los trastornos cardiovasculares mediante
el empleo del inventario de expresin de ira estado-rasgo, Revista de la AEN, 1997, 3, 1, pp. 5-20.
(12) NIETZSCHE, F., en Obras Completas, Madrid, Alianza.
** Agustn Camino Vallhonrat, psiclogo clnico. Centro de Salud Mental del Baix Empord.
Institut dAssistncia Sanitria de Girona; Beatriz Jimnez Rico, psicloga clnica. Hospital de
Da. Institut dAssistncia Sanitria de Girona; Margarita de Castro-Palomino i Serra, enfer-
mera. Directora Adjunta de la red de salud mental del Institut dAssistncia Sanitria de Girona;
Montse Fbregas, enfermera. Centro de Salud Mental del Baix Empord. Institut dAssistncia
Sanitria de Girona.
** Correspondencia: Agustn Camino Vallhonrat, CSM Baix Empord (IAS), Galeries Eurocenter,
c/ Illa, 4, n. 55-61, Platja dAro, 17250, Girona.
1 KUPFER, D. J.; FIRST, M. B.; REGIER, D. A., Introduction, en KUPFER, D. J.; FIRST, M. B.; REGIER, D. A.
(eds.), A Research Agenda for DSM-V, Washington D. C., American Psychiatric Association, 2002, pp. XV-
XXIII.
2 ROUNSAVILLE, J., y otros, Basic Nomenclature Issues for DSM-V, en KUPFER, D. J.; FIRST, M. B.;
REGIER, D. A. (eds.), A Research Agenda for DSM-V, Washington D. C., American Psychiatric Association, 2002,
pp. 1-29.
3 KENDELL, R. E., Five Criteria for an Improved Taxonomy of Mental Disorders, en HELZER, J. E.;
HUDEZIAK, J. J. (eds.), Defining Psycopathology in the 21st Century. DSM-V and Beyond, Washington D. C.,
American Psychiatric Publishing, 2002, pp. 14-15.
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2009, vol. XXIX, n. 103, pp. 217-228, ISSN 0211-5735.
(218) 218 B. Mellor Mars y M. Aragona
DEBATES E INFORMES
una de las cuales posee su propio escenario cultural, principios tericos, formas de
enfocar los problemas y modalidades (conceptuales, y a veces tcnicas) de afron-
tarlos. Cada escuela retiene estar en lo cierto, emplea muchas energas en mejorar
sus presupuestos tericos y sobre stos polemiza con las dems escuelas. As que
no hay un modo comn y compartido de abordar los problemas de una determi-
nada disciplina.
2) Nacimiento del paradigma y periodo de ciencia normal. En el seno de las
escuelas se empieza a profundizar en aquellos problemas que resultan ms ade-
cuados al planteamiento de la propia corriente. Llegado un punto puede suceder
que una de ellas empiece a destacar en la explicacin de determinados fenmenos.
Un nuevo paradigma se impone en el momento en el que demuestra una superio-
ridad explicativa respecto a otras formas de afrontar el problema. El primer efec-
to que induce el paradigma naciente ser su aceptacin progresiva por parte de la
comunidad cientfica, que con el tiempo encontrar en ste un lenguaje comn.
Entre los efectos derivados del nacimiento de un paradigma se observa: a) un
empleo ms eficaz de las energas (antes destinadas a la confrontacin polmica
con escuelas adversarias); b) una aceptacin compartida de los principios y con-
ceptos asimilados (ahora como versin oficial recogida en los manuales); c) una
metodologa codificada; d) una articulacin del campo ms rgida en la que la
investigacin est ms orientada y es selectiva concentrndose en aspectos ms
sutiles y complejos y dirigindose consecuentemente a una restringida parte de la
comunidad cientfica a travs de revistas especializadas. En este periodo, llamado
de ciencia normal, el cientfico es instruido a nivel conceptual y prctico, segn
el paradigma reinante. Kuhn habla de obreros que resuelven problemas de
forma anloga a la resolucin de un puzzle o rompecabezas, situacin en la cual
basta con seguir unas reglas predeterminadas, sabiendo que la solucin existe y
que lo resolver quien sea suficientemente capaz.
3) Crisis. Puede ocurrir que algunos de los problemas que emergen de la
aplicacin del paradigma demuestren ser verdaderas anomalas y no simples con-
tratiempos. Para Kuhn, las anomalas no son slo problemas que no se consigue
resolver o que persisten. Son la consecuencia de la forma en que se enfocan los
fundamentos mismos del sistema, los puntos en conflicto con los presupuestos
centrales del paradigma, que adquiriendo un peso lo suficientemente importante se
resisten a ser resolubles desde los criterios, reglas y mtodos del sistema impe-
rante, comenzando a observarse una estrecha relacin entre aquellos y los funda-
mentos mismos de ste. Empieza a plantearse entonces la posibilidad de que
modificando los presupuestos puedan eliminarse las anomalas.
4) Revolucin. Una vez instaurada la crisis y puestos en entredicho los fun-
damentos del paradigma, proyectando la superacin de los problemas desde pre-
supuestos diferentes, numerosos investigadores comienzan a plantear nuevas teo-
(220) 220 B. Mellor Mars y M. Aragona
DEBATES E INFORMES
ras incompatibles con el viejo paradigma. Se inicia entonces una lucha que podr
llevar a una revolucin y a la sustitucin del sistema anterior por parte de una de
las alternativas.
1) Periodo preparadigmtico
8 ARAGONA, M., Aspettando la rivoluzione. Oltre il DSM-V: le nuove idee sulla diagnosi tra filosofia della
scienza e psicopatologia, Roma, Editori Riuniti, 2006.
9 KRAEPELIN, E., Psychiatrie. Ein Lehrbuch fr Studierende und rzte, Leipzig, Barth, 1903-1904.
De la categora a la dimensin: una mirada crtica a la evolucin de la nosografa 221 (221)
DEBATES E INFORMES
La crisis actual
14 FEIGHNER, J. P., y otros, Diagnostic Criteria for Use in Psychiatric Research, Archives of General
Psychiatry, 1972, 26, pp. 57-63.
15 Aragona, 2006.
16 SPROCK, J.; HERRMANN, D., Relative Size of the Literatures for Psychopathological Disorders: Number
of Articles Pertaining to DSM-IV Diagnostic Categories, Journal of Clinical Psychology, 2000, 56, pp. 491-504.
De la categora a la dimensin: una mirada crtica a la evolucin de la nosografa 223 (223)
DEBATES E INFORMES
mismo que tienden a poner de relieve sus lmites, como los mencionados en la
introduccin17. La cuestin es si se trata de un hecho perifrico, o es el signo de
una verdadera crisis del paradigma cientfico dominante. La idea que defiende este
escrito es que problemas como la enorme tasa de comorbilidad, la heterogeneidad
interna de los diagnsticos y su falta de especificidad no son slo problemas emp-
ricos, sino anomalas. Por ejemplo, se ha visto que en el caso de los trastornos
mentales del DSM, la comorbilidad psiquitrica se convierte en una consecuen-
cia en gran medida arbitraria de los signos y sntomas seleccionados como crite-
rios diagnsticos, y, por tanto, vara en funcin de la evolucin de las prcticas de
diagnstico18.
Como seal Mai, esto se debe a varios factores que contribuyeron a la apa-
ricin de la comorbilidad como un subproducto del sistema de clasificacin de la
DSM: a) la regla implcita de que el mismo sntoma puede no aparecer en ms de
un trastorno (por ejemplo, excluyendo el sntoma ansiedad de los criterios de
depresin mayor aument la comorbilidad entre depresin y trastorno de pnico);
b) la proliferacin de las categoras diagnsticas debido a la divisin de actitudes
(si se hacen demarcaciones que no existen en la naturaleza, la probabilidad de
tener que hacer varios diagnsticos en un caso individual evidentemente aumen-
tan19, c) el limitado nmero de reglas jerrquicas, d) el uso de criterios operacio-
nales. En un reciente debate sobre el tema20 se resalt que la comorbilidad es un
artefacto del DSM, no slo por sus caractersticas internas, sino tambin por razo-
nes filosficas (prevalencia del empirismo sobre convencionalismo) que en los
aos ms recientes, han llevado a la eliminacin de muchas reglas jerrquicas de
exclusin, haciendo explotar el fenmeno. En consonancia con esta descrip-
cin, la comorbilidad ha ido cambiado gradualmente de una oportunidad de apro-
vechar la informacin pertinente, subestimada en los sistemas categricos que
excluyen la posibilidad de registrar mltiples diagnsticos, a un desafo para la
psiquiatra, y finalmente a una anomala que pone en tela de juicio la propia cre-
dibilidad del sistema de clasificacin DSM, exigiendo su posible crisis. Adems,
se seal21, la estrecha relacin entre cuestiones aparentemente diferentes: por
ejemplo: a) la sustitucin de criterios monotticos (en los que la diagnosis slo
puede ser efectuada siempre y cuando se satisfagan todos y cada uno de los snto-
17 Vase nota 1.
18 LILIENFELD, S. O.; WALDMAN, I. D.; ISRAEL, A. C., A Critical Examination of the Use of the Term
Comorbidity in Psychopathology Research, Nueva York, Clinical Psychology, 1994, 1, pp. 71-83 (p. 75).
19 MAI, M., Psychiatric Comorbidity: an Artefact of Current Diagnostic Systems?, The British Journal
Psychiatry, 2005, 186, pp. 182-184.
20 ARAGONA, M., The Role of Comorbidity in the Crisis of the Current Psychiatric Classification System.
Philosophy, Psychiatry and Psychology, en prensa.
21 ARAGONA, 2006.
(224) 224 B. Mellor Mars y M. Aragona
DEBATES E INFORMES
mas previstos para una patologa dada) por criterios politticos (en los que, dado
un listado de sntomas no jerarquizados, no todos son imprescindibles para el
diagnstico, bastando un cierto nmero) lleva a la heterogeneidad interna de las
diagnosis; b) como consecuencia se busc reducir la heterogeneidad dividiendo la
resultante categora diagnstica, cuando resultaba demasiado amplia y heterog-
nea, en distintos trastornos de dimensin menor que se suponan ms fiables y
homogneos; c) ello ha comportado, sin embargo, una mayor probabilidad de que
aquellos se presenten a la vez en un mismo paciente y, por tanto, ha aumentado la
probabilidad de comorbilidad.
Por ltimo, se observ que, a menudo, las posibles estrategias de solucin de
estos problemas disponibles dentro del paradigma (como la comorbilidad), o son
tericamente inaceptables, o si se introdujesen, produciran (como en el caso de la
liberalizacin de la comorbilidad) efectos prcticos (en este caso constituira un
aumento espectacular de las tasas de comorbilidad) que podran agravar la crisis
del DSM aumentando la presin hacia una solucin revolucionaria22.
22 ARAGONA, en prensa.
23 WIDIGER, T. A., Dimensional Models of Personality Disorder, World Psychiatry, 2007, 6, pp. 79-83.
De la categora a la dimensin: una mirada crtica a la evolucin de la nosografa 225 (225)
DEBATES E INFORMES
24 VELLA, G.; ARAGONA, M., Metodologia della diagnosi in psicopatologia. Categorie e dimensioni, Turn,
Bollati Boringhieri, 2000.
(226) 226 B. Mellor Mars y M. Aragona
DEBATES E INFORMES
25 ARAGONA, en prensa.
De la categora a la dimensin: una mirada crtica a la evolucin de la nosografa 227 (227)
DEBATES E INFORMES
Conclusiones
caractersticas, sino sobre todo algunos de los principales puntos son hoy muy pro-
blemticos (nivel an preparadigmtico, falta de naturalidad en la prctica clnica,
tendencia a ser un sistema cerrado) confirman tambin desde el punto de vista de
la teora, que el sistema an no est listo para subvertir el DSM. Esto implica, que
mientras que por un lado el emperador est desnudo, por otro, la direccin futu-
ra no est todava trazada; en los prximos aos los investigadores hallarn cada
vez ms margen para disear y probar modelos de diagnstico innovadores.
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2009, vol. XXIX, n. 103, pp. 229-251, ISSN 0211-5735.
(230) 230 M. Alonso Surez, I. Levav, M. Desviat y B. Saraceno
DEBATES E INFORMES
nal, y, sin embargo, una situacin en Madrid que se parece ms a lo que ocu-
rra en el mundo en los 80, con sus fracasos, que a lo que sucede actualmente
en el resto del mundo.
El debate que surgi tras esta mesa complet el objetivo de estas Jornadas:
hacer un diagnstico de la situacin de la salud mental en la Comunidad de
Madrid tras los cambios iniciados en Sanidad y ante la perspectiva de un pr-
ximo Plan de Salud Mental. Durante la Jornada hubo consenso en el diagnsti-
co de la situacin en Madrid como un panorama que pone en riesgo la sosteni-
bilidad del modelo comunitario, para el que tambin se destac el consenso en
torno a su efectividad en la comunidad cientfica y en las recomendaciones de
la OMS. La reflexin llev a cierta autocrtica por parte de los profesionales al
no haber sido capaces hasta el momento de transmitir el mensaje a la poblacin
y a los polticos. As, los representantes de las asociaciones de profesionales
organizadoras de la Jornada renovaron su compromiso para incrementar las
acciones de divulgacin a la poblacin, de coordinacin con la Administracin,
de formacin de los profesionales y de recogida de datos a travs del observa-
torio de salud mental de la evolucin del mapa de servicios y el modelo imple-
mentado. Clausur la Jornada Itzhak Levav, Asesor del Ministerio de Salud de
Israel.
2. Itzhak Levav
Claroscuros en la reforma psiquitrica
te. La Universidad debe reconocer este principio. El respeto a los derechos huma-
nos, vivir en comunidad, y la participacin comunitaria, son condiciones de la RP.
Sin ellos es difcil hablar de RP, a menos que se la entienda tan solo como el mero
traslado de la atencin del manicomio a la comunidad. Lo que, me atrevera a
decir, se tratara de un simple traslado del manicomio de dentro hacia afuera. Y
algo ms: la atencin comunitaria tiene ms posibilidades de permitir el acceso a
los servicios. Para la abogada Sara Rosenbaum, en el simposio sobre cobertura
para todos los norteamericanos (publicado en el New England Journal of Medicine
del pasado mes de agosto), el acceso a la atencin es el tema tico ms esencial.
Este componente tico, slo es posible si los servicios se encuentran donde las
poblaciones moran.
Habiendo visto tres claros es tiempo de mirarnos al espejo y reconocer los
oscuros. Probablemente hay dos oscuros que me abruman por su omisin. El pri-
mero es la casi ausencia de toda consideracin de la RP en la atencin de la
salud mental a nios; por ejemplo en Brasil, donde la RP est en marcha ascen-
dente y donde la pirmide de la poblacin es muy ancha en su base. Quizs la
preocupacin, admisible, claro est, por las personas adultas tratadas o deposi-
tadas en los manicomios es la que, a mi juicio, ha creado este severo escotoma.
Ignorar la psicopatologa de los nios es ignorar que las tasas de prevalencia de
los trastornos psiquitricos llegan al 13% en un periodo de 3 meses, segn un
estudio muy bien hecho por Costello y cols. en los EE. UU. Nada ms errado
que suponer que toda esa carga remite espontneamente o que carece de impac-
to funcional. Este impacto puede afectar el desarrollo intelectual y, por consi-
guiente, el potencial social del nio. Pero no solo son los trastornos psiquitri-
cos per se a los que importa dar solucin sino a las situaciones traumticas que
viven los nios en comunidad y que tienen impacto a corto e incluso a largo
plazo. Nada nuevo les digo, pero el abuso fsico o sexual al nio, amn de trun-
car un desarrollo armnico pone en movimiento un mecanismo psicobiolgico
que le imprime vulnerabilidad, de tal manera que incluso en la adultez son
detectables trastornos psicopatolgicos severos como ansiedad, trastornos del
sueo y conducta antisocial.
Veamos algunos parmetros que se pueden usar para juzgar esa omisin. En
un estudio realizado en Europa, apenas unos aos atrs, encontramos que la ofer-
ta de recursos humanos en psiquiatra infantil era preocupante. (Para la poblacin
de hasta 15 aos, la tasa de psiquiatras de nios era de 14.0 en Italia y de 14.7 en
Espaa por 100.000, obviamente insuficiente). Este estudio informa tambin que
en 15 pases de alta renta, solo en 3 la cobertura de los servicios para nios era
comparable con la de los adultos. En cuanto a los servicios para el dficit inte-
lectual, solo en 4 pases eran suficientes; en 10 eran insuficientes y en 1, simple-
mente, no los haba. En cuanto a los trastornos de la conducta, solo en uno de los
(238) 238 M. Alonso Surez, I. Levav, M. Desviat y B. Saraceno
DEBATES E INFORMES
pases los servicios eran suficientes. Datos inadmisibles que ponen en evidencia
una discriminacin en la atencin infantil que la RP no puede tolerar. Y, hete aqu,
que ninguna otra forma de asistencia est mejor posicionada que la RP, para hacer
frente en la comunidad a los problemas de la salud mental de los nios, en virtud
de su proximidad a los servicios peditricos, jardines de infantes y escuelas, y a
las familias.
Veamos otros oscuros en este mosaico de claroscuros de la RP. La RP hubo
de reestructurar la atencin curativa, frecuentemente iatrognica, manicomial, en
una amplia oferta de prestaciones que dieran respuesta a la variedad de estados
psicopatolgicos, cambiantes a lo largo de la vida. Pero el predominio de la aten-
cin curativa ha desplazado la atencin preventiva, a pesar de ser un elemento
fundamental de la atencin comunitaria. La OMS ha publicado un libro con evi-
dencias de acciones probadas cientficamente. Solo identificar una, a guisa de
ejemplo. Olds mostr en EE. UU., hace aos, que gracias a las visitas de enfer-
meras durante el embarazo y post-parto (particularmente a las mujeres en condi-
ciones de riesgo por razones psicosociales, tal como depravacin econmica, hbi-
tos de salud malsanos, deficientes prcticas de manejo familiares), el nio era
menos golpeado, la lactancia materna se produca por mayor tiempo, y que dis-
minuan los riesgos psicopatolgicos, como la conducta antisocial. En sntesis,
una verdadera vacuna psicolgica! Pasma observar que una accin de tal tipo, con
enfermeras o con madres graduadas en un programa de capacitacin, no es parte
de las acciones de rutina de los servicios comunitarios orientados por la RP.
Sigamos mirndonos en el espejo. El divorcio o mejor, la ausencia de matri-
monio entre la Universidad y los servicios de la RP, empobrece a ambos. Divorcio
que para la Universidad, que vive en esta realidad de torre de marfil, se traduce en
una capacitacin ajena o, como mnimo, distante de las necesidades de las pobla-
ciones y en una investigacin que no est encaminada a solucionar los problemas
que los afecta. Nada ms patente que la formacin de mdicos en cuanto a las
materias pertinentes a la salud mental. En Amrica Latina, por ejemplo, el mdi-
co general fracasa en la atencin en salud mental. Un estudio que se realiz en seis
pases de Centro y Sudamrica, destinado a capacitar al mdico general en la aten-
cin a la depresin, se mostr que la modificacin de actitudes y conocimientos
no desembocaban en una prctica diferente a la de la precapacitacin. A nuestro
juicio, el mal aprendizaje en la Facultad de Medicina parece ser prcticamente
irreversible. Y esta es una experiencia que registra abundante literatura. El proble-
ma aadido es que los servicios, siempre escasos en recursos, deben invertir enor-
mes esfuerzos en mejorar en algo la situacin en desmedro de otras actividades
necesarias que nunca cuentan, como resultado, con los recursos necesarios. Y sin
el involucramiento competente del mdico general, la atencin comunitaria
segn la promueve la RP es parcial o totalmente imposible de llevarse a cabo.
Jornada sobre modelos y estrategias en salud mental 239 (239)
DEBATES E INFORMES
3. Manuel Desviat
xitos y fracasos: en torno a las experiencias
nueva clnica, que superara la idea que de la psiquiatra haban trasmitido unas
ctedras monocolor, que se resistan a los avances de las especialidades de la
salud mental. Un desafo al que con los aos y la evolucin conservadora de la
sociedad, se une el cada vez mayor peso de la mentalidad hospitalaria ahora del
hospital general y la amenaza de sus consultas externas, monogrficas, por
patologas frente a los equipos comunitarios; o lo que es lo mismo, el mayor
peso, de nuevo, con todas sus consecuencias, del Servicio de psiquiatra frente a
los Servicios de salud mental.
Una muestra de las consecuencias de este desplazamiento del eje de la asis-
tencia de la comunidad al hospital est en la manera de medir por los gerentes la
actividad ambulatoria: se preocupan tan slo de las primeras y segundas consul-
tas, y penalizando el mayor nmero de estas segundas, lo que demuestra su pobre
nocin de la actividad psiquitrica. La ausencia de indicadores propios de la salud
mental, de guas y protocolos, de procesos consensuados de mbito estatal, ausen-
tes tambin en muchas de las CC.AA., deja inerme la salud mental en su necesa-
ria integracin en la sanidad general. O la sita en su concepcin meramente bio-
lgica, o psiconeurofarmacolgica, tan deseada por la Psiquiatra Perdida entre sus
Pruebas.
En este escenario, los programas de continuidad de cuidados, las acciones
de mbito ms comunitarias quedan fuera, como pueden quedar fuera en
la Comunidad de Madrid los programas de rehabilitacin que en su inmensa
mayora, dependen de Servicios Sociales. O los recursos residenciales, fuera
de las redes de las reas, en renovados, y poco, hospitales psiquitricos;
con camas, de nuevo, en otra Comunidad Autnoma. Con estos lmites, con las
agendas llenas de pacientes crnicos ms o menos estabilizados, de trastornos
comunes por mor de la medicalizacin de la vida, de la psicologizacin de
los factores de riesgo y la psiquiatrizacin de las pre-enfermedades; con los
agudos y crnicos desestabilizados colapsando las urgencias, con la presin de
ms pacientes por da de los que se puede atender adecuadamente, con la fal-
ta de una poltica de salud mental, con la delegacin de la formacin en la
empresa farmacutica, con la falta de motivacin econmica y profesional,
con jefes de salud mental regionales sin la autoridad suficiente lo que demues-
tra la poca importancia que le dan a la salud mental para ser interlocutores
capaces con las gerencias y la Administracin Sanitaria; o tambin en la
Comunidad de Madrid con la salud mental escindida en centros de salud men-
tal y unidades hospitalarias, islas o guetos independientes cada centro; conver-
tidas en ambulatorios o unidades de crisis, con polticas defensivas cada vez
ms coercitivas y biolgicas; con esto y ms quiz sobra plantearnos la cons-
truccin de una nueva clnica, de un nuevo discurso, rescatando lo hecho duran-
te la reforma.
(244) 244 M. Alonso Surez, I. Levav, M. Desviat y B. Saraceno
DEBATES E INFORMES
4. Benedetto Saraceno
Por qu urge actuar? Entrevista
A. F. L.: Esto casi responde a mi ltima pregunta. Igual hay algo ms que se
puede decir con respecto a lo que sucede en este momento en algunas
Comunidades espaolas, muy en concreto en Madrid. Una situacin en la que se
est produciendo una retirada de los recursos pblicos del terreno de la atencin
sanitaria mientras que a los empresarios que hipotticamente podran invertir en
este campo desde la Consejera de la Salud, se les ofrece un terreno en el que uno
puede aprovechar las oportunidades para tener beneficios. Si tuviramos que
lidiar en un panorama configurado por este punto de partida, qu lecciones de
otros lugares del mundo podramos intentar aplicar aqu?
B. S.: No tengo una respuesta. Creo que la palabra clave es equidad. Si la
recomendacin de la OMS es que el sistema de salud es un sistema fundamen-
talmente pblico, sin duda hay que tener en cuenta un cambio social en que debe-
r aumentar la interaccin pblico-privado, desde lo privado-social sin fin de lucro
a lo privado de Organizaciones No Gubernamentales, y tambin quizs en algunos
casos a lo privado con fines de lucro. Sin embargo, el proceso de transformacin
de salud en negocio no va a ayudar a respetar los grandes puntos clave de la OMS,
o sea la equidad, la accesibilidad y la salud para todos. Eso que tenemos que man-
tener como referencia tica y tcnica.
A. F. L.: S, deberamos poder salvaguardar eso.
M. D.: Llevas aos dirigiendo la salud mental en la Organizacin Mundial
de las Naciones Unidas, me gustara saber qu dificultades has encontrado en tu
trabajo no digo en la asistencia, sino en la propia funcin, qu oportunidades
le ves al Organismo, qu posibilidades tiene de influir sobre los distintos pases.
B. S.: Tengo dos respuestas. En primer lugar, seguramente la estigmatizacin
que sufre la Salud Mental, la sufre tambin dentro del sistema. El prejuicio de que
Salud Mental no es a fin de cuentas una gran prioridad, lo sufrimos tambin den-
tro del sistema de Naciones Unidas. Si miras los Objetivos del Milenio de
Naciones Unidas, la Salud Mental no aparece, estn solamente las enfermedades
transmisibles. Creo que habra que pensar en la fuerte relacin entre enfermeda-
des fsicas transmisibles y no transmisibles y la enfermedad mental, pues la ausen-
cia de salud mental es un grave factor de riesgo tambin para la enfermedad fsi-
ca. El lema no health without mental health no creo que sea retrico, no hay salud
sin salud mental, entonces la primera respuesta es que tambin hay que conducir
un movimiento de promocin dentro del sistema para que la Salud Mental ocupe
la plaza que tendra que ocupar.
Cul es la capacidad de influencia que tiene OMS? En pases de bajos ingre-
sos tiene una influencia mayor que en pases de altos ingresos: es evidente por una
razn muy simple, que los pases grandes industrializados y muy desarrollados
tienen expertos internos. Si el Ministro de Salud de Inglaterra quiere hacer la
reforma de salud mental, no necesita al Dr. Saraceno de Ginebra, tiene en
Jornada sobre modelos y estrategias en salud mental 251 (251)
DEBATES E INFORMES
castellana del discurso schreberiano, reali- no puede traducirse del francs, la lengua del
zada por Marciano Villanueva Salas para esquizo, por disposiciones testamentarias.
esta Asociacin: Sucesos memorables de Schreber detalla con una precisin
un enfermo de los nervios (Madrid, AEN, manaca y envolvente todo lo acaecido
2003, prologado por J. M. lvarez y F. durante su estancia en el hospital mental de
Colina). Otra de las personas que pens en Sonnenstein. Por entonces, este jurista que
traducirlo, pero no pudo llevarlo a cabo, fue haba sido duramente ahormado por su
Juan J. del Solar, gran traductor de Canetti, padre, estaba convencido de ser una vcti-
que ha vertido ya dos libros para la AEN. ma propiciatoria; crea que con l se estaba
Siempre coment las dificultades de dar la realizando un almicidio, y no slo por
versin ms precisa de un ttulo como parte del psiquiatra que le atenda, el Dr.
Denkwrdigkeiten eines Nervenkranken. Flechsig, sino desde luego por obra y con-
Hay varias posibilidades de nombrarlo tinua supervisin de Dios, objeto ltimo de
en castellano; y cualquiera puede elegir su identificacin/confrontacin. Pues su
como poco de entre las dos dadas, inclu- delirio, lleno de omnipotencia y al tiempo
yendo sin duda la de Ramn Alcalde. En de debilidad, supone un combate en el que
esta nueva edicin se agrupan varios textos dirime el orden del mundo (como en las
complementarios: un breve ensayo de grandes locuras) y, por tanto, el porvenir de
Roberto Calasso, Nota sobre los lectores la humanidad. Schreber era msico, y aqu
de Schreber; las indispensables Obser- en su escrito es msico de su propia msi-
vaciones psicoanalticas de un caso de ca, est de pleno en el concierto de las
paranoia de Sigmund Freud; y un escrito, voces que hace valer para comprender o
El caso Schreber, de otra figura de la paliar su situacin y acaso para conjurar el
Viena de principios de siglo XX, el gran peligro csmico. Ahora se puede refle-
escritor y ensayista, Elias Canetti, pues ste xionar mejor sobre ese gran pensador de
en Masa y poder enlaz la mana persecu- los Rayos puros, que piensa en transfor-
toria del presidente Schreber con la para- marse en mujer para seducir a Dios y enga-
noia que acompaa al poderoso en su deli- arle, que hablaba da a da del poder de
rio de dominio, segn haba podido ver, en unos nervios vivos que, en su excitacin,
su caso, con el nazismo. Lacan deca, por eran capaces de remover el orden universal.
cierto, que el texto de Freud es absoluta-
mente extraordinario, y lo deca en su no Mauricio Jaln
menos magnfico anlisis del presidente:
Las psicosis. Seminario III, cap. VII y ss.
El memorial del presidente de la Corte de Roberto CALASSO, El loco impuro, Madrid,
Apelaciones de Dresde, Schreber, de rara Sexto Piso Espaa, 2008, 112 pp.
lucidez desencajada, atestigua uno de los
delirios ms impresionantes que se conoz- La historia de la joven editorial mexicana
can. Slo en 1970, con Le schizo et les lan- Sexto Piso aparece ligada desde su inicio a la
gues del norteamericano Louis Wolfson, figura de Calasso (Florencia, 1941). Padrino
prologado por Deleuze y analizado por de un proyecto arriesgado, el escritor italiano
Foucault, apareci otro libro de referencia; y director de la prestigiosa editorial Adelphi,
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LIBROS
la luz de la historia y despus de su muerte, por Fliess y Jung, y a continuar la labor del
significativas coincidencias que las interpre- cientfico Fleschig acusndolos de oscuran-
taciones cientficas del caso silenciaron o tistas y supersticiosos. Y el mismo que le
dejaron pasar: sirva de ejemplo que Fleschig hizo retroceder en sus pretensiones de una
en verdad propuso tratar los trastornos ps- comprensin definitiva de la existencia,
quicos, en especial la histeria, por medio de cerca ya del final de su vida, al escribir
la castracin quirrgica, no pareciendo tan Anlisis terminable e interminable. No ha de
descabellado entonces el temor de castra- extraar por ello que el gnosticismo Schrebe-
cin del presidente. Y que el neuropatlogo riano, liberado de los prejuicios y servidum-
alemn no desconoca la obra de un Freud bres de la razn, sepa vaticinar mejor que la
neurlogo a las rdenes de Charcot. Adems, sociologa poltica de la poca un fin del
el mismo padre de Paul Emil Fleschig trat mundo en la primera Gran Guerra y una
estrechamente a otro ilustre psictico, Robert Guerra Fra como asntota del cataclismo
Schumann. Mencin aparte merece el hilo final que parece que nunca va a desatarse. Y
conductor que Calasso dibuja en el rbol que, descubierto el torturante enigma del pla-
familiar de los Schreber: el de una familia cer femenino, vuelva en un postrer viaje a
preocupada por la pureza, por el acotamien- Grecia para conversar con Tiresias.
to y control de ese mal placer cuyo descu- Por las pginas de El loco impuro des-fila
brimiento hace del magistrado un visionario la cultura de tres siglos y gracias a la libertad
que, en su delirio, crea tanto como denuncia que le permite la literatura hace hablar, en
la inconsistencia de la razn occidental. prosa o en verso, a Hegel como a su herma-
El ajuste de cuentas de Schreber con sus na suicidada, a Freud como a Fliess o a Jung,
exgetas incluye, por tanto, la queja airada de a las avecillas de Schreber como a la rama
quien ve reducido su drama a la cuestin de dorada de Frazer. La riqueza de las citas,
la feminidad. La privacin que Freud veladas o al descubierto, hacen de l un libro
encontr en el caso no slo se sita en el breve, pero de lectura exigente. Se echa de
plano de la impotencia, de la imposibilidad menos, eso s, que a las ilustraciones que lo
de generar, sino tambin de ser escuchado. acompaan se haya aadido la fuente de la
De lo que el enemigo Fleschig priv al presi- que fueron tomadas, mcula de un fantstico
dente fue de su acceso al mundo de la cien- relato que no s si hemos de atribuir al autor
cia psiquitrica, que lo hubiera acercado, por de la obra o a un descuido en su edicin.
va del estudio de los nervios, a la Divinidad.
El combate que se despliega bajo cuerda en Francisco Fernndez
El loco impuro es el de la masculinidad ame-
nazada; el de la razn que pretende callar al
mito sin impedir que retorne en forma de ale- Alberto LASA, Los nios hiperactivos y
gora, obra de arte o delirio; el de un occi- su personalidad, Bilbao, ALTXA, 2008,
dente septentrional y otro meridional, ms 218 pp.
cerca de Asia que de la Enciclopdie. Y es,
asimismo, la lucha intestina de un Freud que Si alguien desea enterarse a fondo de las
interpret sus propios sueos para encontrar causas que rodean la asfixia psicopatolgi-
tambin un ombligo inanalizable, el mismo ca del momento o ilustrarse sobre las con-
cuyo solo atisbo le llev a rechazar su amor diciones que definen la impostura clnica
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LIBROS
En la segunda parte del libro, la atencin iniciar lo antes posible los tratamientos
del autor recae en el estudio de los trastornos bio-lgicos. Todos los abusos, tericos o
de personalidad lmite, en cuyo crculo prcticos, que se estn produciendo en
entiende que recaen la mayor parte de los la intervencin precoz de las psicosis y
TDAH correctamente diagnosticados. Para otros trastornos, tienen aqu adecuada
aproximarnos a este fin, nos propone prime- respuesta.
ro un estudio detallado y profundo de las per- Alberto Lasa Zulueta, mdico y psiquia-
sonalidades borderline en la psiquiatra del tra, adems de nacer y vivir en Bilbao curs
adulto. Partiendo de una realidad clnica que la especialidad en Valladolid y complet
no encaja ni en el linaje psictico ni en el sus estudios en Lausana, Ginebra, Pars y
linaje neurtico Bergeret, Lasa da cuenta Madrid. Este ltimo libro que nos honra
de la mltiple terminologa utilizada esqui- comentar, tras el gozo de leer, es su ltimo
zoidia, esquizomana, esquizofrenia pseudo- legado a la batalla de la clnica.
neurtica, esquizofrenia ambulatoria, carac-
teropata, falso self, personalidades como si, Fernando Colina
etc., describe el polimorfismo clnico y
repasa las hiptesis explicativas, con especial
atencin a la perspectiva de Otto Kernberg, Luis-Salvador LPEZ HERRERO, Mito y
cuya orientacin descriptiva, estructural y poesa en el psicoanlisis. Una expe-
psicoanaltica suscita su innegable adhesin. riencia a lo Real, Madrid, Biblioteca
Llegados al estudio de las personalida- Nueva, 2008, 280 pp.
des lmites en psiquiatra infantil, resulta
especialmente atractivo su anlisis de las Con un ttulo que articula por s mismo
manifestaciones clnicas en un contexto la cultura, la palabra y el inconsciente, el
relacional. El doble abordaje exigido, tera- mdico y psicoanalista leons nos invita a
putico y educativo, atiende a los siguien- realizar un recorrido a travs de la gesta-
tes elementos: 1) Fallos en los procesos cin y desarrollo del psicoanlisis: a partir
precoces de apoyo y contencin maternal de las lecturas de Freud y Lacan, as como
(y paternal); 2) Fracasos en el registro tran- de su propia experiencia analtica, se pro-
sicional; 3) Defectos en la elaboracin de la pone dar respuesta a las eternas cuestiones
posicin depresiva y dificultades en los sobre el origen, la trayectoria y los objeti-
procesos de separacinindividuacin; vos del psicoanlisis. La tesis inicial con
4) Fragilidad en el equilibrio narcisista; que arranca el texto parte de la articulacin
5) Trastornos del pensamiento. de la mitologa con el psicoanlisis, pues
Por ltimo, como ejemplo contundente ambos se aproximan al conocimiento del
del punto de vista del autor, destaca su hombre mediante el uso de la palabra. Los
planteamiento del diagnstico diferencial, mitos estn presentes tanto en la cultura
que alcanza su mayor intensidad cuando, ancestral como en la propia novela familiar
con motivo de la expansin artificial del del neurtico, desde la mitologa freudiana
trastorno bipolar, se rebela contra el hbi- al discurso mito-lgico de Lacan. De este
to creciente de confundir los factores de modo, se establece un claro paralelismo
riesgo con la enfermedad confirmada para con la experiencia analtica que ira desde
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LIBROS
cunto de interpretacin personal. Eso es vienen. Estn metidos en otras guerras pro-
cierto. En eso consiste la gran verdad y la fesionales y, adems, hace tiempo que deci-
gran duda que despiertan los testimonios, dieron volver al cuerpo y a la conducta y
que son como confesiones profanas. Lo que creyeron a pies juntillas que la depresin es
s podemos hacer es anticipar los posibles un problema sinptico o una errnea aso-
prejuicios de los distintos lectores poten- ciacin que poco tiene que ver con los subli-
ciales de este singular libro, tan bien orna- mes argumentos que dej plasmados Freud
mentado con una prosa brillante y suma- en la docena de pginas que componen
mente eficaz. De este modo, presumo que Duelo y melancola. A ellos, sin embargo, va
los psicoanalistas lacanianos no lo leern y, dedicada esta breve presentacin de un pen-
de hacerlo, lo harn a escondidas para no sador que no nos exige comprometernos con
nombrarle y evitar que exista, aunque solo sus errores, sino que simplemente nos los
sea bajo la figura equvoca y molesta del expone. Uno de los pocos que piensan.
disidente. Entre estos ltimos, los furtivos
de la institucin que debe haberlos y Fernando Colina
conocen la casa por dentro unos lo acep-
tarn ms o menos cnicamente, otros le
criticarn con solvencia y seguridad, mien- Vctor HERNNDEZ, Las psicosis, Bar-
tras que la mayora lo interpretarn como celona, Paids / Fundaci Vidal i Barra-
un ajuste de cuentas, una ltima y ms quer, 2008.
sofisticada versin en cuanto que confe-
sional de las luchas internas, es decir, lo Este libro describe detalladamente las
entendern ms que como una vergenza variadas formas del sufrimiento mental
como una venganza, incluso puede que lo ms severo y muestra los procesos en que
valoren como la impostura propia de quien acontecen las vicisitudes de su desarrollo
se ha psicoanalizado mal que es el argu- desde el inicio de la vida. El autor ha sabi-
mento ms a mano y sencillo para sofocar do evitar los escollos de la mera discusin
cualquier rebelin, aprovechndose para de teoras. Sin obviarlas del todo ni igno-
la ocasin de la propia interpretacin del rarlas e incluso haciendo constante referen-
autor, que expone su repetida actitud de cia a ellas, las deja surgir en un segundo
adherirse con facilidad para escapar des- plano, como trasfondo, a medida que se
pus disparado. Los psicoanalistas no laca- despliegan las situaciones clnicas. stas
nianos, por su parte, de leerlo lo harn con emergen al discutir en grupo los materiales
cierto escepticismo por venir de quien que un equipo teraputico lleva a las super-
viene, y resolvern que el texto no hace visiones con el autor. Y as, en lugar de
sino confirmar lo que ya haban dicho ellos transitar, tortuosamente y con molesto
previamente acerca de la institucin laca- clculo, por los mbitos de la discusin
niana y el uso poltico de las transferencias. terica entre posiciones de escuela, el libro
Los psiquiatras y psiclogos, en cambio, no nos zambulle en la frtil besana de una pra-
lo leern porque sencillamente ya no leen, xis psiquitrica integral y totalizadora, de la
y menos sobre unos conocimientos, como mano del autor, que introduce suavemente
los psicoanalticos, que ni les van ni les la blanda reja de la comprensin, la compa-
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LIBROS
tor sin fe ni esperanza lea a continuacin el intervencin del medio en los procesos de
ejemplo D, donde la disociacin que desarrollo y maduracin de la personalidad
acompaa a las alteraciones bipolares, en en los individuos de la especie humana (y
ciclaje rpido, del estado de nimo de una de muchas otras especies a las que no atri-
persona intelectualmente limitada, genera buimos personalidad porque no podemos
apariencias rigurosamente psicticas. Pero exigirles responsabilidad). Siguiendo de
las apariencias engaan y eso es lo que cerca la clnica psictica, y de la mano
acaba pasando cuando se considera que de una intensa y extensa experiencia en
detenerse a comprender es una prdida de supervisar diagnsticos y tratamientos
tiempo frente al pragmatismo de clasificar en instituciones que atienden a personas
y medicalizar. Para qu detenerse a con- afectadas por esos cuadros clnicos, el autor
templar la ptrea y oscura obsidiana de las revisa todas las concepciones de la psicolo-
psicosis?, acaso hay quien crea que es ga dinmica sobre ansiedades, conflictos y
posible hacer brotar el agua de una roca carencias, pero tambin la nosologa clsica
perdida en el desierto? Para que nadie se tipificadora de los fenmenos psicticos,
engae, el autor defiende la complementa- independientemente de cules fueran sus
riedad y no la irreconciliabilidad entre los postulados, tratando de aprovechar cuanto
diagnsticos psiquitrico y psicolgico (o resulte ilustrativo a fin de seguir distribuyen-
psicodinmico). Jaspers y Kraepelin no do luz sobre el campo de tenues brillos y
son ignorados en este libro, pero su autor opacidades engaosos o inciertos.
se permite recordarnos cmo ellos fueron Tiene razn el Dr. Herrera Valencia al
capaces de insistir en lo inespecfico y no referirse, en su prlogo, a la proverbial-
patognomnico de fenmenos clnicos en mente difcil facilidad del autor para acer-
los que subrayaron el valor de la reaccin car la prctica a las teoras y las teoras a su
psquica singular. posible utilidad prctica; no debe suponer-
Si ilustrar es redistribuir, el autor es un se que asumamos acuerdo incondicional
ilustrado ilustrador, que habiendo tomado sobre su modo de ver o decir. En absoluto!
luz de muy variadas procedencias se dedica Sera indigno de todo el que se acerque con
a iluminar simplificando (sin caer en el sinceridad al conjunto de su obra. Lo que s
simplismo o la simplicidad) y a facilitar ocurre, y en este libro se pone a prueba, es
claridades y puentes que unen muy diver- que cuando uno no est de acuerdo con l o
sos pares de orillas opuestas (sin caer en con sus postulados y puntos de vista, perci-
reduccionismo). Este libro deja atrs cir- be mejor los propios gracias al desacuerdo.
cunloquios y debates en torno a programas, La invariante es siempre la experiencia real
genomas y epignesis, pero lo hace sin discutida sin apartarse de los hechos. En el
ignorarlos: aludiendo constantemente a libro se ponen en relacin fructfera mode-
estas y otras teoras desde la experiencia los, teoras y puntos de vista muy diferen-
clnica y mostrando que programa y tes, concitados por las necesidades de las
genoma son pre-inscripcin pero no personas que sufren y consultan.
determinacin, y que la transformacin El observatorio del autor es transferen-
epigentica del genoma garantiza (no slo cial, de corte psicoanaltico; lo observado,
hace posible sino del todo inevitable) la la realidad clnica captada por el equipo
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arte y filsofo francs, que entonces no lle- percibida fortuitamente (obsesin central
gaba a los treinta aos pero que sera, en el suya: Phasmes. Essais sur lapparition,
futuro, un ensayista de facetas mltiples. Minuit, 1998). Y ha seguido el vrtigo tra-
El inclasificable Didi-Huberman naci- ductor con un libro indito, premiado en
do en 1953, e investigador de la EHESS de Espaa, Cuando las imgenes toman posi-
Pars ha llegado a ser un escritor prolfico cin (Madrid, Machado, 2008), donde se
y reconocido en muchos pases. Pero no fija en el mundo terico-imaginativo de
haba sido traducido hasta casi ayer, pese a Brecht y en su valor crtico; la ltima entre-
su madurez y repercusin. Conviene por ga ha sido un curioso texto El bailaor de
ello mostrar parte de su recorrido, pues en soledades (Pre-Textos, 2008; or. 2006),
castellano es bastante incompleto. Eso s en donde enlaza ensayos sobre el toreo y la
Buenos Aires comenzaron a difundirlo con danza de Israel Galvn.
dos escritos sobre arte que definen muy De antemano, pues, varios enfoques se
bien su punto de vista: Lo que vemos, lo suman a su mirada contempornea sobre
que nos mira (Manantial, 2004; or. 1992), el objeto artstico, sea del pasado o del
libro traducible de otro modo, pues ah pos- presente, ya que los temas citados sin
tula que lo que vemos vale en tanto que nos abandonar sus referencias historiogrficas
atae (ce qui nous regarde); y Ante el y tericas al arte son a la vez fotogrficos
tiempo (Adriana Hidalgo, 2006; or. 2000), o flmicos, novelsticos o dramticos. Didi-
asimismo esplndido, en el que aborda Huberman en su juventud fue crtico teatral
cmo sacar partido del seguro anacronismo y colabor con escengrafos, como vemos
de las imgenes percibidas, ya que la histo- en su extrao drama potico Mmorandum
ria de ellas es a la fuerza, fatalmente, ana- de la peste. Le flau dimaginer (Ch. Bour-
crnica. gois, 1983); y si ltimamente se ha intere-
En paralelo se han traducido en Espaa sado por un tipo de danza casi inmvil y al
libros suyos, aunque desordenadamente. filo del silencio, tambin compara, en el
De entrada, la oportuna aparicin de texto recin vertido, a ese bailaor que le
Imgenes pese a todo: memoria visual del apasiona con personajes de Samuel
Holocausto (Paids, 2004; or. dem) sobre Beckett.
unas fotografas de los hornos crematorios, En sus abundantes escritos artsticos,
que se confrontaban con ideas de la Shoah muchos no traducidos, va siguiendo ideas
de Lanzmann, parece haber espoleado a de sus maestros alemanes Aby Warburg,
los editores. Se imprimi Venus rajada: Carl Einstein y Walter Benjamin. En breve
desnudez, sueo, crueldad (Losada, 2005; se ver en Madrid su exposicin sobre el
or. 1999), sobre una serie de Botticelli en el gran coleccionista y antroplogo Warburg,
Museo del Prado, fruto de unas conferen- que fue tratado de sus perturbaciones por
cias; su tercer libro, La pintura encarnada Binswanger; es uno de los autores funda-
(Pre-Textos, 2007; or. 1985), que es una mentales del siglo XX, y tambin lo es para
densa interpretacin de La obra maestra l: LImage survivante. Histoire de lart et
desconocida de Balzac; y el breve ensayo temps des fantmes selon Aby Warburg
La imagen mariposa (Samaranch, 2007; or. (Minuit, 2002). Asimismo se conoce mejor
dem), una aparicin, una forma informe hoy a Carl Einstein, cuya trayectoria como
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ria era, para m y para todos los mos, vital, al Beaubourg, ese centro que tiene un
es decir, generalmente mortal. Esto, con poco la pinta de un extraterrestre gordo
un modo irnico y serio de decirlo, siempre del que no se sabe an bien si llegar a
lo tuvo en cuenta en sus escritos. sobrevivir cuando deje de lado su escafan-
Por su W sabemos, adems, de su tem- dra y que le permite bucear en el micro-
prano y sempiterno gusto por los dibujos y cosmos parisino; determinada vuelta
por los diccionarios (como Queneau), mez- caprichosa y rpida por un tentacular
cla de palabras y de lminas. Y as enten- Londres; ciertas consideraciones breves
demos mejor su frase casi inaugural de Lo sobre las oficinas de los poderosos; un
infraordinario: De lo que se trata es de rpido inventario de los alimentos, muy
interrogar al ladrillo, al cemento, al vidrio, franceses, que ingiri l en 1974 (tal y
a nuestros modales en la mesa, a nuestros como evoca en Nac); al fin, unas pginas
utensilios, a nuestras agendas, a nuestros recogen lo que hay en su escritorio, dando
ritmos Describan una calle, describa un magma de naturalezas muertas que de
otra. Comparen. Hagan el inventario de pronto se sumerge en el papel en el que
sus bolsillos. Pues los problemas de su escribe Perec.
interioridad, como buen psicoanalizado, le Nada es trivial. Nada es ftil, ni super-
dejan ms bien fro. fluo, es una secuencia de cosas comunes, lo
Es imposible resumir un libro de enume- contrario de lo extraordinario pero no
raciones, aunque puede verse, al leerlas, la menos atractivo o inquietante que lo raro.
lenta y verdadera sombra espectral de un Por ello, de pronto, nos parece su libro res-
domicilio, de una calle, de una ciudad. Ese ponder a una frase de Queneau que el
es su proyecto. Sin embargo, no forma parte mismo Perec incorporaba en otro escrito
de un recuento de la vida material; al menos suyo: Cmo podra aclarar esa bruma
no slo es eso. Es el arte de elegir y descri- desatinada en la que se agitan sombras?.
bir, es asimismo el arte de recordar: de pron-
to nos habla Perec, entre parntesis, de que Mauricio Jaln
en tal edificio al parecer vivieron los padres
de su madre (muerta en Auschwitz), o de
que en esa casa que ve all, precisamente, l Richard WRIGHT, Chico negro, Madrid,
vivi en su infancia, seguramente imborra- Unisn, 2007, 258 pp.
ble y ticamente segura en su memoria.
Ocho son los motivos que originaron Richard Wright (1908-1960) escribi en
este libro de miniaturas. Sus captulos, al 1945 una excelente autobiografa de sus
tiempo extraos entre s y similares, son aos de juventud que va ms all de todo
su apelacin inicial a lo infraordinario; el autorretrato psicolgico. Pues Chico negro
detallado de una va pblica, de la calle es ms bien todo un registro de su vida en
Vilin antes citada; el repaso de 243 lneas cierta sociedad de apartheid el Sur ameri-
escritas en postales (falso color local, que- cano en torno a 1920, donde el acoso a
maduras siempre, sentimientos triviales, una parte de la poblacin, manumitida
variantes de la nada: una mitologa de haca escasas dcadas, estaba muy presente
nuestras vacaciones); cierto giro en torno en todas las relaciones sociales o persona-
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les, conducindola a un callejn sin salida, Pero sobre todo se convirti en uno de los
un estado de sitio. escritores norteamericanos ms importan-
Wright haba nacido en una plantacin tes (y fue maestro o referencia de muchos
del Estado de Misisipi. Su familia se mud jvenes artistas afroamericanos: influy
pronto a Memphis (Tennessee), pero el directamente en R. Ellison, autor de El
padre abandon a la familia, y su madre, hombre invisible). Emigr a Pars en 1946,
maestra, tuvo que emplearse como doms- y decidi quedarse tras las persecuciones
tica de inmediato. Gravemente enferma polticas americanas, y fue all donde cono-
pronto, Wright y su hermano pasaron a ci a A. Camus y J.-P. Sartre; desde all
Jackson, en su Estado originario, para viaj a Espaa, Asia y frica. En un viaje a
sobrevivir y procurar ayudarla. sta es la este continente, enferm. Muri joven en la
ciudad que retrata en Chico negro; all asis- ciudad de acogida, donde est enterrado.
ti a la escuela, vagabunde, hizo mil tra- Su obra traducida es escasa: Hambre
bajos ocasionales, padeci de continuo la americana (Barcelona, Noguer, 1978),
agresin blanca, huy a Memphis (1927), pues el hambre fue una verdadera obsesin
comenz a leer a escondidas (no poda un en su juventud; Hijo nativo (Barcelona,
negro sacar libros de la Biblioteca Pblica) Crculo de lectores, 2001), sobre la res-
y conect con el mundo escrito, que fue puesta con la violencia ante la margina-
para l definitivo: primero ley a H. L. cin; y el ensayo sociolgico Espaa paga-
Mencken, D. Lewis, y S. Anderson, luego a na (Madrid, Orgenes, 1988). As que la
otros escritores que le abran otro espacio edicin de Chico negro es un verdadero
ante sus ojos (era un vislumbre de las logro editorial, y poco destacado an.
posibilidades de la vida). Aparte de la miseria radical y de sufrimien-
El escrito concluye cuando escap en tren to humillante, que aparece como un dato
al Norte, al Estado de Illinois, a Chicago, objetivo y nada lacrimgeno, Wright nos
como punto de liberacin previo para su ofrece como en toda su formacin, en sus
desarrollo, pues hua de hecho de una zona relaciones familiares y laborales la dura
que se haba infectado desde hace siglos: confrontacin racial que era secuela del
Yo saba que a los blancos sureos les esclavismo que padecieron sus abuelos
repugnaba la idea de que los negros se fue- haca de Jackson o Memphis un verdadero
ran a vivir a lugares en los que el ambiente estado de sitio para ellos, un lugar en el que
racial era diferente; esto es, Wright detec- haba que ir elaborando en cada instante un
taba que ellos deseaban que no pudiesen ver cdigo paranoico, revisable para la super-
otro horizonte y sobre todo no alcanzasen a vivencia diaria. El atraso en saber de estos
vivir en otra atmsfera. Pero su instinto ms duros hechos crudos se debe al etnocentris-
profundo le haba hecho finalmente, tras mo, y a que en esa zona la expresin mxi-
alguna duda, rechazar siempre el lugar ma de la asimetra social estaba protegida
que el Sur blanco me haba destinado. por la polica, por las costumbres, por los
A su dedicacin a las letras escribi privilegios. Ante esa dominacin violenta
relatos, novelas, una obra teatral y ensa- slo caba la sumisin, la respuesta violen-
yos se sum una gran actividad reivindi- ta (y la crcel), o la huida para vivir o para
cativa: edit peridicos, moviliz a gente. narrarlo, como en su caso.
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I. Falt poco para que fuese un libro sin indagadora, que super su perspectiva
muy nuevo en su obra. Pero al menos hoy escrita en decenas de frentes.
Le gouvernement de soi et des autres1, que Tras la rapidez inicial de la recuperacin
se remonta a 1983, es el sptimo de los trece de sus seminarios, a partir de 1997, ha ha-
volmenes que, una vez publicados en su bido varios estancamientos editoriales. Pe-
totalidad, supondrn la fijacin definitiva de ro, al menos, desde enero de 2008 se halla
los cursos dados por Michel Foucault en el en las manos de sus lectores un nuevo volu-
Collge de France entre 1971 y 1984, des- men con el cual se logra superar la mitad
pus de contrastar por vez primera las gra- del conjunto. En este momento estn publi-
baciones de sus palabras con los minuciosos cados los tomos relativos a los aos 1974-
manuscritos que redact para sus lecciones. 19793, 1982 y 1983. Faltan, sin embargo,
Cuando concluya la serie, ser posible para los tres primeros, correspondientes a las
todos (incluyendo a quienes pudieron acce- discusiones que daran lugar, luego, con
der a su Archivo) hacer una mejor lectura muchsimos retoques, a La voluntad de sa-
del conjunto de su trabajo, al disponer orde- ber (curso de 1971) y a Vigilar y castigar
nadamente, y con una indispensable anota- (de 1972 y 1973); y faltan tambin ade-
cin, de unos textos de gran vala. Su gro- ms del de 1984, ao de su muerte los dos
sor, adems, exceder a todo lo publicado que definen la parte visible del giro final de
por l en sus libros ms afamados. su carrera (cursos de 1980 y 1981), esto es,
La situacin ser en parte sorprendente, los que prefiguran la reformulacin de la
como ocurre a veces por fortuna con ciertas Historia de la sexualidad, en sus partes vi-
publicaciones pstumas de los grandes, que sibles Lusage des plaisirs, seguido en el
consiguen revitalizar de golpe a un autor ltimo momento por Le souci de soi, con
desaparecido; pero no es del todo novedo- esa factura tan extraa y abierta, sencilla en
sa, pues ya sucedi en 1994 cuando dieron apariencia, que ahora revisaremos.
que pensar los cuatro tomos de Dits et Mientras tanto, su reflexin sigue muy
crits2 que articulaban sus artculos y entre- presente en Estados Unidos o en Alemania
vistas, muchos desconocidos y procedentes (en realidad monopoliza, con Derrida, los
de los pases ms lejanos, en una arquitec- estantes de las libreras dedicados al pensa-
tura desbordante. De todos modos, la reco- miento en esos dos pases, tan dispares cul-
pilacin anterior fue una ampliacin rica y turalmente), as como, de otro modo, en
sinuosa de sus gustos acreditados; en cam- Italia o en Espaa a juzgar por cmo se han
bio, las lecciones del Collge exponen e ido vertiendo esos seminarios, famosos pe-
iluminan a fondo el proyecto de su profe-
3 El de 1977 no existe, pues Foucault pidi una li-
1 M. FOUCAULT, Le gouvernement de soi et des cencia anual. Los ttulos de los cursos que dio entre
autres, Pars, Gallimard-Le Seuil, 2008, 382 pp. En el 1971 y 1981 fueron, por un lado, La voluntad de sa-
mismo 1983, prometi hacer de su seminario un libro, ber; Teora e instituciones penales; La sociedad puni-
con ese ttulo, para Le Seuil, en la coleccin Des tra- tiva; El poder psiquitrico; Los anormales; por otro,
vaux, que dirigi con P. Veyne y F. Wahl. No le dio Hay que defender la sociedad, de 1976; Seguridad,
tiempo a pulirlo. territorio y poblacin; Nacimiento de la biopoltica;
2 Desde 2001, estn agrupados de otro modo ms El gobierno de los vivos; Subjetividad y verdad, stos
accesible: en dos tomos muy compactos de Gallimard. desde 1978 hasta 1981.
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ro poco o muy mal transmitidos hasta el co antes de morir. Ahora, con Le gouverne-
rescate que hoy se prosigue. Parece indis- ment de soi et des autres, mejoran nuestras
cutible que su impulso intelectual sigue en perspectivas sobre sus anlisis de entonces,
vigor, tras su desaparicin hace nada me- que parecan un punto embrollados.
nos ya que un cuarto de siglo. Y es que las vas de estudio que propu-
so y ensay en el ltimo lustro de su vida
II. El remate tan subjetivo de sus inte- resultaban algo opacas, pues aparecan
reses en este seminario pero sin la media- mezclados dos proyectos de trabajo dife-
cin ya del mundo del deseo en sentido am- rentes. Por un lado, la citada continuacin
plio, pues al rgimen, no slo alimenticio, de la Historia de la sexualidad, con un
se sumaba la vida domstica en esa ltima plan distinto al previsto (alejado ya del po-
Historia que ide se adivinaba en su deci- der moderno sobre la vida), que arranca de
sivo curso anterior, el de 1982, Lherm- los griegos segn ciertos textos bio-ti-
neutique du sujet, que fij Frdric Gros4. cos e incluye la transformacin de las
Fue una labor costosa y seria, que ha prose- reflexiones sobre la vida amorosa de la
guido l mismo con el libro que comenta- Antigedad tarda al entretejerse con esa
mos5. Por lo dems, dado el grave estado de verdad dogmtica que cuaj al imponerse
salud de Foucault, los cursos de 1983 y el cristianismo. Por otro, estaba el estudio
1984 no fueron compendiados por su autor situado tambin en la Grecia clsica y la
para los archivos del Collge6. Aun faltan-
Roma imperial de las formas de construir
do esas sntesis orientadoras se saba por
un discurso verdadero, arriesgado por
los muchos asiduos a sus conferencias, por
su franqueza y bien trabajado interiormen-
ciertas grabaciones, por ediciones silves-
te, que remite a la definicin del individuo
tres cmo su temtica se haba alejado del
antiguo; semejante discurso sera a su vez
foco poltico removindola del todo en la
remodelado por la dogmtica cristiana de
Antigedad griega (y, luego, tambin roma-
na), con las publicaciones que corrigi po- un modo tan radical que no ha dejado de
pesar en el ejercicio introspectivo moder-
no. Sendos anlisis foucaultianos se mani-
4 Autor de tres libros sobre Foucault, F. Gros ha festaron al mismo tiempo, y habr que re-
estudiado luego la violencia poltica. Su edicin es mi- cordarlos a la par: el primero, durante la
nuciosa de nuevo, as que su trabajo arroja luz definiti- dubitativa redaccin de sus dos libros fi-
va sobre las fuentes foucaultianas.
5 El orden de los tres cursos finales (1982-1984)
nales (1984); el otro, durante la enseanza
es: Lhermneutique du sujet; Le Gouvernement de soi oral que recogen los seminarios de 1983 y
et des autres; y Le Gouvernement de soi et des autres: de esa fecha.
le courage de la vrit. En el ltimo ao, cuando abor- De este curso indito, Le Gouvernement
daba problemas subjetivos ms generales, entrega Lu-
sage des plaisirs y Le souci de soi. El remate de su his-
de soi et des autres, tenamos con todo una
toria de la sexualidad poco tiene que ver con lo que est primicia: las lecciones que dio en Berkeley,
explicando por esas fechas, y hay una tensin evidente durante el otoo de 1983, unos meses des-
(reconocida en ciertas entrevistas) entre lo que dice y lo pus de exponer sus ideas en Pars. Fueron
que ha de escribir para dar fin a lo iniciado y suspendi-
do hacia 1976.
recogidas en una publicacin muy breve no
6 M. FOUCAULT, Rsum des cours, Pars, Julliard, autorizada y sin la garanta del texto escrito
1989. del autor Discourse and Truth. The Proble-
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futuro y, a la vez, modificar su modo de ex- reflexin estoica, para mostrar al nuevo y
presarse, lejos ya de la consigna de ser no muy inquieto individuo que aparece con la
subjetivo radicalmente. expansin imperial, preocupado por sus
Tras ese golpe de timn, en Lusage des apetitos peligrosos a su juicio, lo que les
plaisirs y Le souci de soi que son histo- conduca a defender cierta pasividad, aleja-
rias del pensamiento antiguo ms que de la da del activismo sexual de los griegos clsi-
nuda carne se apreci una redaccin ms cos, pero tambin deseoso de practicar el
directa o menos alambicada, con referen- cultivo de s mismo (que refleja el breve
cias textuales muy precisas (lo cual se captulo segundo), idea sta que conecta
echaba a menudo en falta en su obra), ms con las cuestiones que analiz desde
abierta a la indagacin colectiva y tambin 1981, esto es, las de los cursos de que ha-
por cierto ms humilde, como procede en blaremos.
un riguroso modernista que se adentra por Aparece, pues, descrito un mundo inte-
un terreno inhabitual, aunque su erudicin rior problemtico, que busca apoyarse en
fuese excelente. Adems, en estas dos pie- reglas de comportamiento muy refinadas, y
zas maestras impresas en 1984, Foucault donde, por aadidura, el cristianismo cobra-
introdujo un anlisis de las apetencias algo r pronto un protagonismo determinante,
codificadas del yo de cierto yo, bien loca- por rector y por masivo. Sin embargo, el to-
lizado en una sociedad, lo que pareca ex- mo cuarto sobre la pastoral cristiana, Les
cluido del estilo annimo que haba ca- aveux de la chair redactado antes que los
racterizado la Historia de la locura o Las otros dos, pero que requera por ello un rea-
palabras y las cosas, y los ms recientes juste, deca Foucault no ha visto tampoco
estudios suyos sobre la analtica del poder, la luz, as que su estudio fundamental acer-
fuese del rgimen penal o se remitiesen, de ca de la doctrina o la direccin cristiana que
un modo renovado, al rgimen asilar, a la intentaba calibrar el aguijoneo de la carne
domesticacin de la sociedad entre los si- ha quedado en jirones: Les aveux de la
glos XVIII y XIX. chair sustitua del todo al desaparecido
Movindose siempre en el terreno de la La chair et le corps. Carecer de un texto
familia y la poltica antiguas, Foucault in- elaborado sobre la nueva asctica es una
corporaba aspectos moralizadores del pen- mutilacin, pues en ltima instancia Fou-
samiento antiguo y los proyectaba a veces cault quera mostrar cmo los moralistas y
sobre el presente. As que al seleccionar los mdicos del inicio del Imperio romano
textos de loggrafos de todo tipo drama- lanzaron un cdigo de restricciones o de
turgos e historiadores, sofistas y moralis- prohibiciones que aunque reelaborado se
tas, buscaba los medios de control corporal extendi luego en el siglo IV de nuestra
clsicos, algunos de cuales, tras las cambios era, en el momento de feroz lucha religiosa,
y giros de la Edad Media, repercutieron en si bien la moral de los primeros responda a
la sociedad occidental moderna. Las facetas una eleccin personal (no del todo libre,
dietticas, econmicas y reflexivas griegas eso s) y no a un tipo de normalizacin muy
unidas a las erticas aparecan ah contra- ideolgica, extendida o impuesta a toda
puestas a la prctica corporal greco-romana la poblacin, como suceder en el futuro
la de los siglos I y II, sobre todo teida de cristiano desde el tiempo de Les aveux de
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cia, con una meta clara y diferencial; fue privada (nfasis en las relaciones familiares,
una decisin de cada cual que pretenda en el mbito econmico-domstico), y asi-
cierta modificacin subjetiva o, ms an, mismo del subrayado del individuo en su
definir cierto gobierno del yo autarca, singularidad o de la intensidad de la auto-
trasladable a los dems en la esfera social: percepcin en todos los planos. Por encima
pedagoga, formas de vida, modelos de del recuerdo ms profundo, de esa memoria
conducta (luego, para el cristianismo, en la que remite al alma platnica, se tiende a pri-
prdica, en la extensin doctrinal, en la uni- vilegiar ya una meditacin calculada, que se
formidad dogmtica). Esa proyeccin tan despliega an con ms fuerza desde los si-
amplia desborda la perspectiva de Hadot; y glos I y II de nuestra era, y que va a tener
ms an porque Foucault quiso, poco antes una inflexin definitiva con el poderoso
de morir, hacer expresamente una historia Agustn de Hipona. El empuje dogmtico y
de las artes de vivir y de la filosofa como organizativo de Agustn ser determinante
forma vital, como impulso para despren- en un milenio, al menos.
derse de uno mismo12. Foucault arriesga en Lhermneutique
Los dilogos internos que propusieron du sujet que si bien suele elegirse siempre
muchos pensadores antiguos fueron de di- el concete a ti mismo como nocin pri-
versos tipos, claro est, y no se manifesta- mordial en el reconocimiento interior ms
ron del mismo modo en el tiempo. Adems elaborado, eso no deja de ser cierta simpli-
de cada rasgo idiosincrsico, no enfocaron ficacin o deformacin de la historia del
su tarea por igual, y carecieron de anlogas pensamiento. Y es que la problemtica del
pretensiones a lo largo de nueve centurias. sujeto en la ciencia del recordar clsica
Puesto que un discutido dilogo platnico, no es la nica; no hay slo una actividad
Alcibades, es una gran referencia de Fou- subjetiva orientada hacia la verdad prime-
cault en Lhermneutique du sujet, cabe de- ra o ms honda, que procura por destila-
cir que en el tiempo que transcurre entre las cin de palabras o sublimacin hacia las
inagotables discusiones de Platn y los es- ideas rozar la idealidad que garantiza lo
critos ms destacados de la Roma imperial que decimos. Ese interior iluminado
parte en lengua latina, pero casi todos en que nos precede nos dirige en la lejana, y
griego se produce un cambio de acento: es comunicable porque por esencia resulta
del examen del recuerdo purificador, de la compartible con todos, por comn, no es
universal anamnesia platnica, se vir hacia la nica imagen ni la sola idea del trabajo
una reflexin meditada sobre los padeci- interno.
mientos o turbaciones ntimos (as en Sne- Pues al viejo reconocimiento propio, el
ca, Epicteto, Plutarco o Marco Aurelio), la gnothi seauton dominante segn la tradi-
cual es propia de una revaloracin de la vida cin, se contrapone un epimeleia heautou,
un cuidado de s tan importante o ms
que el anterior. Desde luego resulta ms
12 W. SCHMIDT, En busca de un nuevo arte de vi- emprico, al ser un ejercicio reflexivo de
vir, Valencia, Pre-Textos, 2002, p. 61. Lo afirm Fou-
tipo prctico que se superpone al anterior o
cault en la ltima leccin de su vida, el 28-III-1984;
hablaba en los das anteriores de una manifestacin o que difiere de ste desde el momento en
de una exteriorizacin propias de la filosofa, del com- que se sita en primer plano un sujeto ms
portamiento visible de sta. definido, localizado en su tiempo y en su
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situacin poltico-social especfica. Tal idnticas a las que haba utilizado por esos
adiestramiento subjetivo supone una se- aos antiguos, realiza un anlisis histri-
cuencia de cavilaciones sobre el comporta- co-crtico sobre el problema del decir ver-
miento personal sus representaciones y dadero, la parrhesa palabra central de
sus opiniones que procura controlar la ac- este seminario13, pero que estaba asimismo
tuacin propia de un modo efectivo y muy en el ncleo de toda su ambicin indagado-
concreto; es una forma de anlisis en don- ra final (de hecho apareca ya cincuenta ve-
de el sujeto se sita ante su propio tribu- ces en Lhermneutique du sujet).
nal: reflexiona como sujeto tico de la Veamos de cerca esa nocin de parrhe-
verdad y fuerza cotidianamente, desde su sa, que adems de griega es palabra caste-
interior, una direccin mental, un go- llana, lo que de antemano sirve para situar-
bierno de s o autarca, que es comunicable nos mejor en su debate esta vez al margen
esta vez ms bien como ejemplar. de Foucault. Pues, curiosamente, si no
Por aadidura, Foucault percibe la ex- aparece esa voz en los diccionarios usuales
tensin, en la poca tardo-antigua, de una de francs, ingls o alemn lo contrario
certidumbre que atiende a aquello que ms ocurre en los de lengua italiana y espaola.
piensa el sujeto, a lo que le tiraniza moral- En castellano, parresia y as la llamare-
mente en el da a da. Y describe cmo ste, mos en adelante es figura retrica con-
por tanto, sabe si es capaz de actuar de sistente en fingir que se habla audaz y li-
acuerdo, o mejor por contraste, con una bremente al hablar de modo ofensivo en
apariencia, aunque en el fondo sea grato o
verdad gradualmente producida a partir
halageo, de forma que encierra una li-
de su actuacin (y no slo reasumida ideal-
sonja. En italiano, al emplear ese vocablo
mente). Ello supone otro intento de conse-
se quiere expresar franchezza y libert di
guir verdad casi infinito, logrado con
parola, cuando se trata de exgesis bblica,
esfuerzo diario, que no es la ciencia del
o bien licenza, cuando se trata de retrica.
recordar platnica, sino que procede de
Ya en latn licentia significaba facultad y
las nociones de uno mismo, de la tecnolo- libertad verbal, as como exceso verbal.
ga sobre uno mismo, de la moral subjetiva Entonces, nuestra referencia antigua ms
que desarrolle en sus actos vitales ms sencilla y equivalente sera licencia, que
complejos y definitorios de su periferia per- significa franqueza tanto en una acusa-
sonal: esas notion de soi, technologie de soi cin severa como en la admiracin de algo
y morale de soi el lenguaje de Foucault o alguien. Que est ah, en nuestra lengua,
son las diferentes tcnicas subjetivas. desde hace mucho tiempo (aunque no des-
de hace tanto lo est esa voz, parresia, tan
V. Pues bien, en Le gouvernement de culta) lo atestigua el Diccionario de Autori-
soi et des autres Foucault trata de dar otro dades: Licencia, se toma muchas veces
pequeo giro dentro de esa preocupacin por libertad inmoderada y facultad para ha-
por la verdad privada que excede ya del to- cer o decir todo cuanto a uno se le antoja.
do la esfera fsica de los placeres, del rgi-
men y que se sita en la trama formada por 13 Esa palabra aparece bsicamente en Eurpides,
las anteriores consideraciones. En particu- Ion, 672, Hiplito, 422, Fenicias, 381; Demstenes,
lar, leyendo fuentes paralelas o en ocasiones 73, 17; Platn, Leyes, 694b; Iscrates, 20c. Vase infra.
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Sin embargo, el papel parresaco que menudo extrema; es un acto denso, desnu-
Foucault pone de relieve en Le Gouverne- do, abrupto.
ment de soi et des autres esta vez, bsica- Corresponde, por tanto, a un mundo ex-
mente, en la Grecia de los siglos V y IV an- presivo singular, y por ello quedara al mar-
tes de nuestra era poco tiene que ver con gen de la formalizacin de Aristteles, que
la retrica; ms an, Foucault deja en la significativamente nunca aparece en este li-
orilla, no sin trabajo, el mundo retrico al bro, pues se interesa por otros enigmas.
que italianos y espaoles remiten con su Foucault no parte de opiniones aceptadas
trmino14. De acuerdo en este punto con por la generalidad ni tampoco de premisas
perspectivas tradicionales, dedica varias apodcticas: no trata de seguir el podero de
pginas a contraponer filosofa y arte ver- un razonamiento dialctico o de uno lgico.
bal, y no en vano utiliza la definicin de esa Y es que la parresia ni significa una demos-
voz en el dilogo retrico Gorgias tracin, ni es tampoco un acto de persua-
(487a), donde significa decisin para ha- sin, dialctico o retrico; tampoco debe
blar o franqueza. Pero esa sinceridad ex- entenderse como una enseanza en el senti-
presiva y meditada esa libertad de palabra do corriente. Por el contrario, es una accin
que oscila entre claridad, llaneza, rigurosa verbal de tipo agonstico, que se sita en la
seriedad y conformidad interna sera un frontera de lo decible, al poner incluso la
modo de diccin sin miedo y siempre al fi- vida propia en peligro: en ocasiones se ejer-
lo del exceso o tenido por tal en el momen- ce a vida o muerte. Dado el aspecto conflic-
to de intervenir oralmente.
tivo que encierra no es de extraar que
La parresia representa a juicio de Fou-
Foucault glose al principio tragedias como
cault una virtud, un deber y una tcnica
Ion, Hiplito, Bacantes, Orestes o Fenicias
subjetiva, pues lo parresaco es la afirma-
de Eurpides (o se remita una vez al Edipo
cin de lo verdadero en el momento mis-
de Sfocles).
mo en que se dice una verdad. Supone, en
Pues en los grandes focos dramticos,
consecuencia, un veredicto, en el senti-
do de que es vere y dictus: es un dicho ne- cierto enunciado crtico superpuesto al ac-
to, emitido reflexivamente. Esto es, viene to mismo de la enunciacin por parte de un
a ser una forma de autenticidad resaltada personaje afecta al modo de ser del hroe,
y defendida por el filsofo, un desdobla- a su integridad moral y psquica, a su obli-
miento o redoblamiento del enunciado de gacin familiar o civil. Especialmente
la verdad mediante el enunciado de la ver- estrujada por Foucault, la primera de las
dad de hecho, en cuanto que la pienso y tragedias le da muchas claves. Ion, un per-
que, al pensarla, la digo15. Es un modo de sonaje tardo, no mtico, tiene una genealo-
hablar nada espontneo y es la manera de ga dudosa, artificial; y expresa a la vez la
decir lo verdadero sin clculo, en el lmite; necesidad y la dificultad de ser veraz, lo
expresa el coraje de hablarse a uno mismo que repercute en su modo de ser ciudadano,
y dirigirse a los otros con una tensin a pues el problema que plantea Eurpides en
su drama es tambin histrico-poltico. El
14 Foucault no podr utilizar ese timo, claro est,
gesto explcito de hacerse notar, tomar la
por emplear el francs y el ingls en su enseanza. palabra, hablar en nombre propio para per-
15 FOUCAULT, Le gouvernement de soi, p. 62. suadir esto es, el gesto de comprometerse
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de pleno en una intervencin oral, y todo libre, de la no-tirana. No basta con tener
ello resaltndolo, identificndose con todas una Constitucin aceptable, la mejor igual-
sus palabras, acercndose al abismo que dad ante la ley o una similitud de derechos:
supone estar ante el poder, forma parte de se requiere poder escenificar realmente
ese decir verdadero que se representa en tanto el enrasamiento ciudadano, propio de
escena. la isegora, como el uso de la palabra
Por ello mismo, Foucault no parte de arriesgada; se requiere poder llevar a cabo
lugares comunes (koinoi topoi, commu- una actuacin verbal espontnea y en parte
nes loci) que seran propios de Gorgias y libre dentro de esos marcos institucionales.
Protgoras, y que codificaran enseguida Por ende es indispensable disponer del don
Aristteles o luego, en latn, Cicern. En y del valor de la libertad.
suma, estn descartados los topoi de la re- Que la parresia se entreteje en sus ramifi-
trica, como lo estn asimismo los tpicos caciones lo comprueba Foucault al saltar en
lgicos. As que Foucault evita recabar opi- el tiempo, un momento, para recordar Sobre
niones para verlas como una trama organi- las pasiones de Galeno donde el mdico
zada de enunciados, como un sistema que por antonomasia funde conocimiento de s y
duplica la realidad, que es rplica de ella. cuidado de s al hablar de la direccin espiri-
De ah la gracia de su talento escnico. tual de la conciencia, o la tarda Vida de
Din de Plutarco, quien evoca el encuentro
VI. En cambio, recurre complementa- de Platn y su discpulo Din con Dionisio
riamente a otro gnero de textos que tratan
en Sicilia, para contarnos cmo ambos ejer-
sobre la franqueza al hablar en la verdadera
citarn ante ste su expresin parresaca ms
democracia, como el de Polibio (Historia,
evidente, insoportable para el tirano; de esta
II, 38), que eslabona la parresia libertad
suerte dan medida reveladora de lo que su-
de palabra con la democracia y con la
pone verbalizar una verdad ante el poderoso.
igualdad para hablar o isegora, pues sta
Pero ambos son del siglo II de nuestra era, y
supone derecho verbal y obligacin parti-
cipativa, lo que repercuti en el especial Foucault quiere fijarse esta vez en la crisis
prestigio de los aqueos. Democracia y ver- de la democracia ateniense, desde Pericles
dad, dice Foucault, se solicitan entre s, pe- hasta el maestro de los filsofos-polticos,
ro lo hacen tan a fondo que cada una tam- Platn, tiempo en que se busca una certi-
bin amenaza a la otra: No hay discurso dumbre ms slida, una argumentacin por
verdadero sin democracia; pero el discurso encima del sofisma o de la disonancia indi-
verdadero hace que aparezcan diferencias vidual, intempestiva, superflua.
en la democracia. No hay democracia sin El ingenio de la parresia resulta insegu-
discurso verdadero, pero la democracia ro. La actuacin parresaca puede llevar
amenaza la existencia misma del discurso con facilidad a un fracaso, coyuntural en
verdadero16. La parresia entra, as, en un muchas ocasiones, pero incluso puede serlo
juego social especular (frgil por falta de del sistema democrtico. La presencia de
simetra) con la posibilidad de la vida civil un elemento individual, personalizado, aca-
rrea lo azaroso, el acontecimiento la sor-
presa, que significaba en principio hacer
16 FOUCAULT, Le gouvernement de soi, p. 168. presa sbitamente de algo; incluso es po-
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sible que ese presunto veredicto sea un anlisis sobre lo parresaco en el Fedro, el
embuste o un exceso verbal o un vano hala- Gorgias o la Apologa de Scrates18.
go. Pues si es el sujeto falaz el que halaga y Es manifiesto que la mirada poltica de
atrae con falsas apariencias, entonces hay las Cartas o de la Repblica (que cita un
una mala parresia, que no produce bene- momento) le era casi obligada para comple-
ficio alguno. As que la parresia, tan verda- tar las relaciones entre el poder y la verdad,
dera cuando nada tiene de falso, escondera pues es imposible recalca aqu Foucault,
un envs de mentira, y puede hacer perder hablar del par poltica-verdad sin una buena
casi toda su autenticidad. relectura platnica. Si Fedro le sirve para
En cuanto a la mentira expresada en confrontar los discursos filosfico y retrico
palabras, cundo y a quin no ser til co- que Gorgias ofreca de modo abierto, tam-
mo para no merecer ser odiosa? se lee en bin se abre con ese escrito a la cuestin de
la Repblica, 382a. Con esta cita, entramos la centralidad del logos, no removida por
en un aspecto crucial de su discusin: a la Foucault. Por su parte, la Apologa de Scra-
mitad de Le gouvernement de soi et des au- tes resulta inevitable en una discusin acerca
tres Foucault se centra en Platn, lo cual de lo verdadero en el siglo IV, en esas apre-
parece una eleccin consabida. Pero ste tadas horas donde el sentenciado habla de la
tena gran peso ya en Lusage des plaisirs; vida con o sin examen, de la tendencia al
adems, su seminario fue una minuciosa dilogo vivaz, de la intranquilidad esencial
lectura de textos, y aunque resulte imposi- socrtica, del mal postizo que parece arras-
ble dar cuenta de sus matices, sus amplia- trar un hombre bondadoso. Tambin sin du-
ciones de perspectiva y sus cambios de di- da, del valor o de la cobarda: pues Foucault
reccin, en ltimo trmino comprobamos mezcla el gobierno propio autarca con
cun infrecuente es dicha lectura. Es ver- esa decisin y esfuerzo, ese coraje o arrojo,
dad, por ejemplo, que niega sin ms consi- ese valor de la verdad que ha de suponer
deraciones, acaso por provocacin, el lo- la parresia.
gocentrismo del fundador de la filosofa Por aadidura, Foucault habla de otra ra-
occidental17, pero su originalidad no est ma parrsica: la experiencia oral verdadera
en desdear un debate terico del momen- que ha de atravesar la elucidacin prctica
to, sino en poner a la luz un mundo recn- de la filosofa, lo que supondra la genuina
dito de prcticas subjetivas. singularidad de sta19. De hecho l se sita
As que, paso a paso, recuerda el uso abiertamente, de golpe, en la encrucijada
efectivo de la parresia en las Cartas V, VII y platnica, y ofrece a sus oyentes para los
VIII platnicas donde retoma la idea del
tirano desde otro ngulo o vuelve con ese 18 Convendra que los directores de la edicin,
fin a su Alcibades (que tanto pesaba en La F. Ewald y A. Fontana, publicaran de inmediato el si-
hermenutica del sujeto), o prosigue su guiente y ltimo tomo, que enlaza directamente con
ste y es casi homnimo. Pues todo su anlisis de Pla-
17 La referencia crtica a Derrida, en FOUCAULT, tn se completa con las lecturas del Fedn y del La-
Le gouvernement de soi, p. 234. Pues Foucault se ha- ques entre enero y marzo de 1984 (muere en junio);
ba interesado siempre, tambin al final, por la trans- finaliza con lo que va a ocurrir con la parresia tras la
formacin de uno mismo en la escritura ms libre: cf. implantacin imperial del modo cristiano.
Lcriture de soi, Dits et crits, Pars, Gallimard, 19 Su curso de 1981, indito todava, se llamaba
1994, IV, pp. 415-430. precisamente Subjectivit et vrit.
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cursos prximos que acabaron reducin- tividad21, en este caso es ms agnica, pero
dose a uno, estudiar tanto la filosofa nunca es ignorante, antes al contrario. En
comparada con la retrica (tema muy rena- cualquier caso, su mirada parece querer, al
centista que esboza ya en su lectura del final de su vida, fundirse mucho con la raz
Gorgias), como la educacin y la adapta- antigua, si bien huyendo de todas sus secue-
cin psquica para la poltica; as como es- las confesionales posteriores, sin duda algu-
tudiar tanto el problema de las relaciones na, y sin eludir alguna transgresin creadora
recprocas entre democracia y autocracia, y satisfactoria. Pues no se fusiona con aque-
como la ciudad ideal, tema caracterstico lla tradicin: produce un leve desvo o algn
de la tradicin humanista e ilustrada. quiebro en cada paso dado y acenta nocio-
En particular, Foucault piensa entrecru- nes como la de esa ardua verdad acaso
zar todos esos problemas para darles otro transgresiva que nos ha propuesto en Le
sesgo al enriquecerlos con la cuestin de gouvernement de soi et des autres para
cmo la buena parresia tambin la ma- transformarse o transformarnos en lo
la parresia funcionan en cada una de posible, lo cual era una meta fundamental de
ellos, cmo los facilitan o incomodan, c- todo su trabajo terico-prctico.
mo los complican en suma. Segn aade
por sorpresa: Cabra ofrecer la perspectiva VII. Ahora parece ms despejado el
de toda la filosofa platnica a partir del campo de indagaciones que descubri al fi-
problema del decir-verdadero en el campo nal de su vida. La existencia de una filoso-
de las estructuras polticas y en funcin de fa parresiasta implica la invencin de un
la alternativa filosofa/retrica20. Esta pro- control expresivo propio desde la Antige-
clamacin que figuraba, como hoy sabe- dad, con sus modulaciones a lo largo de
mos gracias a esta edicin, en el escrito que esos tiempos tan prolongados; supone un
haba preparado, no lleg a leerla en p- arte subjetivo especial, un cuidado de s,
blico: no comprometerse a decirla supone y asimismo un arriesgado aunque valioso
sentir una duda razonable ante su sencillez trampoln para el trato con los dems (epi-
y, acaso, preferir guardarse el secreto de meleia ton allon). Semejante autodominio
una conviccin ntima sobre la verdad acti- parresaco puede ser la piedra de toque de
va y el poder de la filosofa. la direccin de la conciencia que Foucault
O incluso significa alejarse un pice de pretende discernir, esto es, clasificar.
Nietzsche. Pero le era viable eludir esa Sus diversos significados dependen de
verdadera gua crtica suya, la nietzschea- cmo se perciba el cogollo anmico (si es
na, en la busca de una tica ateolgica, por ms mente o es ms espritu), de cmo se
emplear una voz de su tambin admirado capte lo que sera el genio o el daimon in-
Bataille? Ms an, era aqul el que le ense- terno (iluminacin natural o don superior),
que detrs de todo saber o conocimien- de cmo se conciba la educacin (como
to hay siempre una lucha por el poder. Y si una evolucin programada, metdicamente
entre ambas ideas haba intercalado preci-
samente cierta forma mediadora, la subje- 21 M. FOUCAULT, Lusage des plaisirs, Pars, Ga-
llimard, 1984, p. 10, trata de encontrar en cierta cultu-
ra la correlacin entre dominios del saber, tipos de
20 FOUCAULT, Le gouvernement de soi, p. 181. normatividad y formas de subjetividad.
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construida desde los municipios, o como modo habitual de contraponer etapas histri-
una escucha del talento natural, segn que- cas futuras mediante cortes y oposiciones:
ra Agustn). Por ello es una cifra o elucida- las etapas intermedias, en Foucault, son ms
rio para entender los conflictos religioso-fi- bien inexistentes o inconsistentes. Tal fue su
losficos y sociales tras la crisis de la polis modo expositivo, y ms vale ste que el for-
y, ms tarde, en los agnicos y desconcer- zado ajuste de diferencias a una trayectoria
tantes siglos iniciales de nuestra era. Pues claramente dibujada, para fingir una inteligi-
ese momento de sacudidas y de mutaciones bilidad lineal, ms dudosa.
extremas le parece decisivo. Asimismo, los autores antiguos que trae a
Una vez ms, como en toda su vida, Fou- escena son menos variados que en su curso
cault busca la prueba de la filosofa en su re- de 1982, aunque supere la escasa nmina que
lacin con la actividad pblica. Aunque reto- hemos repasado. Por ejemplo, resulta curio-
me los problemas filosficos centrales, no so que Foucault alabe a Digenes Laercio
hace una reflexin abstracta sobre la tem- por su plasticidad, por saber conjugar ste
perancia en la vida civil, sobre el rgimen una variedad de ancdotas. Pero es que Laer-
poltico ideal o acerca de las formas de la ra- cio revis diversas concepciones sobre la na-
cionalidad social ms virtuosas, sino que des- turaleza encarnadas en decenas de filsofos,
taca cmo un discurso verdadero y arriesgado resumi las consideraciones ticas por la va
dicho de frente, en primera persona, puede del ejemplo; y, sobre todo, retrat rpida-
ser un revulsivo ante lo instituido, ante el po- mente y con gracia duradera a desconoci-
deroso. La situacin es ardua, asimtrica, de- dos, eligiendo detalles reveladores de un nti-
sigual, comprometida, violenta y a buen mo modo de ser, esto es, caractersticos de
seguro expuesta; pero el poder, en fin de una verdad expresiva singular, individual,
cuentas, necesita ese peligro, necesita refle- como la que Foucault ha rastreado aqu.
jarse en l o marcar sus distancias con l, y re-
quiere saber incluso que su exceso en el con- VIII. Todo este seminario, unido al
traataque o en su sordera no logra borrar las que le precede y al que le sigue (y a los dos
palabras dinmicas que brotan con la parresia. libros que Foucault revisa por entonces),
Ofrece, en consecuencia, un ncleo de conduce, desde luego, a una trama greco-
ideas que van perfilndose junto al ddalo de romana-cristiana, por diferenciacin y su-
ramificaciones, entrelazadas de diversos perposicin al mismo tiempo de problemas
modos, que crea cada semana en sus leccio- paralelos; pero tambin contrapone final-
nes. Eso s, en este seminario hay bastante mente ese tejido sucede una vez ms, en
vacilacin, inusuales repeticiones, incluso sus lecciones, en su obra entera, con el
momentos de inseguridad motivados por el gran giro moderno, con la neta seculariza-
exceso de oyentes, la carencia de tiempo o la cin de dos figuras de referencia, para l y
presencia de incertidumbres en Foucault, as para muchos: Descartes y Kant.
como por su agotamiento fsico, lo que hace El segundo, Kant, aparece en la larga
justicia a la accin parresaca de su propia apertura de este curso en el Collge, cuan-
palabra. Los paisajes que ofrece son a menu- do discute durante dos densas horas sobre
do turbadores; sus gradaciones, originales, Qu es la Ilustracin?, esa pregunta so-
posiblemente sean algo bruscas, pero es su bre lo actual de la actualidad que le acom-
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pa desde 1978 y que durante esos aos clases analizando por extenso el texto de
tuvo una enorme repercusin: de hecho, esa Kant y un presente que desea ser ilustrado:
fue la calzada maestra que le conect al fi- todos los presentes de entonces a hoy, quiso
nal de su vida con el pensamiento coetneo. captar, con nuevos argumentos, la repercu-
El primero, Descartes, aparece como el sin y la crisis de esta antigua moralidad en
fundamento definitivo, a su juicio, del pen- los siglos XIX y XX, quiso vislumbrar qu
samiento moderno; su gran protagonismo formas de gobernarse a s mismo seran an
como plataforma de giro se remontara a su posibles en la tica contempornea.
Historia de la locura, quedara encajado Le gouvernement de soi et des autres
adems como estructura epistmica en Las con la viveza de sus datos, argumentos y
palabras y las cosas y aparecera como ful- tramas conceptuales pone en evidencia la
cro en Lhermneutique du sujet. Pues Fou- energa que introdujo Foucault en los estu-
cault nunca dej de ser un modernista, si dios histricos o filosficos partiendo de
nos atenemos a sus libros ms conocidos; ciertas vetas culturales y sociales deslin-
es decir, a todos los anteriores a 1984. dadas o avistadas por l y casi inditas. Su
Ya en 1982, apuntaba Foucault que la me- lectura hace an ms atractiva esta mirada
moria meditativa de Agustn se extendera complementaria y dispersa de sus aos fi-
modernamente en el reconocimiento mne- nales, que podemos recorrer mejor sin sor-
mnico de Freud, pero tambin pasando prendernos tanto de sus vaivenes.
de la meditacin al mtodo, su estela se En todo caso, si las apariencias y efectos
radicalizara de otro modo en el nuevo pensa-
de la verdad, si la necesaria sumisin a
miento, desde Descartes hasta Husserl22. Se-
cierta verdad producida era su interrogante
mejantes fogonazos, aunque sean muy bre-
de los aos setenta, esa idea se desplaza
ves, regulan un discurso sin duda filosfico
ahora al terreno de la accin filosfica de la
por vocacin y evidencian la firmeza de sus
verdad, cuya analtica muy contempor-
convicciones tericas, si bien no parecen ha-
nea y muy personal al tiempo es original-
llarse en esa inquietud inmediata suya, ac-
tual, que proyecta sobre los antiguos. mente densa, sutil, turbadora. Est despren-
Como meta prxima estara su indaga- dida del presente porque Foucault est en
cin sobre el avance capilar de la moral cris- parte distancindose de su pasado, y despi-
tiana y sus ncleos fundamentales: el orden dindose de todos, pero de hecho se ve im-
divino, con su memoria y dictamen tan ab- plicada en esa coyuntura dubitativa de los
sorbentes; el afn por escrutar los recodos ochenta que anhelaba poder relanzar un im-
del alma; la idea de interpretar y purificar pulso ilustrado nuevo. De tal coyuntura al
pasiones o deseos. Con todo, esas formas le- parecer dependemos todava, as como de
janas de subjetividad, aun siendo ajenas nos muchos de los proyectos que l tram y de
son constitutivas y pueden, por ende, redes- muchas de sus crticas, sociales o no, inclu-
cubrirse y retocarse tras el ejemplo renacen- yendo su rechazo a quienes, al hacer un gi-
tista. Adems, en ltima instancia, Foucault ro de ciento ochenta grados en su ideologa,
el moderno que no en vano empieza sus volvan a repetir sus mismas ideas y sus
mismos prejuicios, como en una farsa.
22 FOUCAULT, Lhermneutique du sujet, pp. 442-
443. Mauricio Jaln
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LIBROS
LIBROS DE LA A.E.N.
Estudios
1. M. GONZLEZ CHVEZ (ed.), La transformacin de la asistencia psiquitrica, 1980.
2. A. PORTERA, F. BERMEJO (eds.), Demencias, 1980.
3. S. MASCARELL (ed.), Aproximacin a la histeria, 1980.
4. T. SUREZ, C. F. ROJERO (eds.), Paradigma sistmico y terapia familiar, 1983.
5. V. CORCS (ed.), Aproximacin dinmica a las psicosis, 1983.
6. J. ESPINOSA (ed.), Cronicidad en psiquiatra, 1986.
7. J. L. PEDREIRA MASSA (ed.), Gravedad psquica en la infancia, 1986.
8. J. A. FERNNDEZ SANABRIA, J. MAURA ABRIL, A. RODRGUEZ GMEZ (eds.), I Jornadas de
la Seccin de Psicoanlisis de la A.E.N., 1986.
9. R. INGLOTT (ed.), El quehacer en salud mental, 1989.
10. C. CASTILLA DEL PINO (ed.), Criterios de objetivacin en psicopatologa, 1989.
11. A. BAULEO, J. C. DURO, R. VIGNALE (eds.), La concepcin operativa de grupo, 1990.
12. R. FERNNDEZ, M. A. GARCA CARBAJOSA, J. L. PEDREIRA MASSA (eds.), La contencin, 1990.
13. M. DESVIAT (ed.), Epistemologa y prctica psiquitrica, 1990.
14. A. INGALA, R. GMEZ, J. FRRE, A. GONZLEZ, II y III Jornadas de la Seccin de
Psicoanlisis, El malestar en la cultura, 1992.
15. P. SANROMN VILLALN (ed.), Jornadas sobre salud mental y ley. Malos tratos a menores,
malos tratos a mujeres, separaciones y divorcios, 1993.
16. C. F. ROJERO, T. SUREZ (eds.), Psicosis de la infancia y la adolescencia, 1993.
17. V. APARICIO BASAURI (ed.), Evaluacin de servicios en salud mental, 1993.
18. J. MAS HESSE, A. TESORO AMATE (eds.), Mujer y salud mental. Mitos y realidades, 1993.
19. A. FERNNDEZ LIRIA, M. HERNNDEZ MONSALVE, B. RODRGUEZ VEGA (eds.), Psicote-
rapias en el sector pblico: un marco para la integracin, 1997.
20. R. GMEZ ESTEBAN (ed.), Grupos teraputicos y asistencia pblica, 1997.
21. J. LEAL RUBIO (ed.), Equipos e instituciones de salud (mental), salud (mental) de equipos
e instituciones, 1997.
22. C. POLO, Crnica del manicomio, 1999.
23. F. SANTANDER (ed.), tica y praxis psiquitrica, 2000.
24. F. RIVAS (ed.), La psicosis en la comunidad, 2000.
25. E. GONZLEZ, J. M. COMELLES (eds.), Psiquiatra transcultural, 2000.
26. F. CARLES, I. MUOZ, C. LLOR, P. MARSET, Psicoanlisis en Espaa (1893-1968), 2000.
27. T. ANGOSTO, A. RODRGUEZ, D. SIMN (eds.), Setenta y cinco aos de historia de la psi-
quiatra, 2001.
28. C. GISBERT (ed.), Rehabilitacin psicosocial y tratamiento integral del trastorno mental, 2003.
29. A. ESPINO, B. OLABARRA (eds.), La formacin de los profesionales de la salud mental en
Espaa, 2003.
30. M. HERNNDEZ MONSALVE, R. HERRERA VALENCIA, La atencin a la salud mental de la
poblacin reclusa, 2003.
31. J. M. LVAREZ, R. ESTEBAN (eds.), Crimen y locura, 2005.
32. B. MORENO KSTNER, El registro de casos de esquizofrenia de Granada, 2005.
(294) 294
LIBROS
33. A. REY, E. JORD, F. DUALDE y J. M. BERTOLN (eds.), Tres siglos de psiquiatra en Espaa
(1736-1975), 2006.
34. R. GMEZ ESTEBAN, E. RIVAS PADILLA, La prctica analtica en las instituciones de Salud
Mental, 2005.
35. J. LEAL RUBIO, A. ESCUDERO NARS (eds.), La continuidad de cuidados y el trabajo en red
en Salud Mental, 2006.
36. F. PREZ (ed.), Dos dcadas tras la reforma psiquitrica, 2006.
37. A. DEZ PATRICIO, R. LUQUE LUQUE (eds.), Psicopatologa de los sntomas psicticos, 2006.
38. A. DEZ PATRICIO, Anlisis del discurso psictico, 2006.
39. R. GMEZ ESTEBAN, E. RIVAS PADILLA (eds.), La integracin del psicoanlisis en la socie-
dad de nuestro tiempo, 2007.
40. J. M. COMELLES, M. BERNAL (eds.), Salud mental, diversidad y cultura, 2008.
Historia
1. Jacques FERRAND, Melancola ertica, 1996.
2. Robert BURTON, Anatoma de la melancola I, 1997.
3. Anselm von FEUERBACH, Gaspar Hauser, 1997.
4. Robert BURTON, Anatoma de la melancola II, 1998.
5. Robert GAUPP, El caso Wagner, 1998.
6. Gerolamo CARDANO, El libro de los sueos, 1999.
7. Emil KRAEPELIN, Cien aos de Psiquiatra, 1999.
8. tienne ESQUIROL, Sobre las pasiones. Joseph DAQUIN, Filosofa de la locura, 2000.
9. Tomaso GARZONI, El teatro de los cerebros. El hospital de los locos incurables, 2000.
10. Juana DE LOS NGELES, Autobiografa, 2001.
11. Franois LEURET, El tratamiento moral de la locura, 2001.
12. Robert BURTON, Anatoma de la melancola III, 2002.
13. Laurent JOUBERT, Tratado de la risa, 2002.
14. Samuel-Auguste TISSOT, El onanismo, 2003.
15. Daniel Paul SCHREBER, Sucesos memorables de un enfermo de los nervios, 2003.
16. Raymond QUENEAU, En los confines de las tinieblas. Los locos literarios, 2004.
17. Timothy BRIGHT, Un tratado de melancola, 2004.
18. CICERN, Conversaciones en Tsculo, 2005.
19. DIDEROT (ed.), Mente y cuerpo en la Enciclopedia, 2005.
20. Marsilio FICINO, Tres libros sobre la vida. Luigi CORNARO, De la vida sobria, 2006.
21. Patrick DECLERCK, Los nufragos, 2006.
22. Giovan Battista della PORTA, Fisiognoma I, 2007.
23. John DONNE, Biathanatos, 2007.
24. Giovan Battista della PORTA, Fisiognoma II, 2008.
25. Edgard ZILSEL, El genio, 2008.
26. Gladys SWAIN, Dilogo con el insensato, 2009, en prensa.
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separados cada uno de ellos mediante punto y coma. Si hubiese ms de tres, slo se escribira el
primero, seguido de: y otros.
7. En el caso de los libros se especificar la autora por este orden: apellido del autor, iniciales de
su nombre, ttulo (en cursiva), lugar de la edicin (en castellano), editorial, ao.
En el caso de las revistas, se especificar de este modo: apellido del autor, iniciales de su nom-
bre, ttulo del artculo (entrecomillado), nombre de la revista (en cursiva), ao, volumen, nme-
ro, pginas. Cada una de las especificaciones, en ambos casos, tienen que ir entre comas*.
8. Si hay tablas se seala su posicin en el texto, aunque se agrupen al final del documento o en un
archivo distinto. Van numeradas consecutivamente. Las abreviaturas han de explicarse a pie de
grfico.
9. El Consejo de Redaccin se rige por las siguientes directrices:
a) Se acusar recibo de todo artculo remitido a la Revista.
b) Los manuscritos sern revisados annimamente por expertos en el tema abordado, quienes
informarn sobre la conveniencia de introducir modificaciones en el artculo o sobre la posi-
bilidad de publicarlo sin ms.
c) Finalmente, la responsabilidad de la decisin de publicar o no un original ya evaluado as
como de determinar su fecha de aparicin corresponde al Consejo de Redaccin y, en lti-
ma instancia, al Director.
* Ejemplos: MORRIS, T. E.; HILER, A., What is Identity?, Nueva York, Columbia University, 1999.
COLE, P., y otros, El delirio, en ARJONA, L. (ed.), Las crisis, Sevilla, Disliber, 2006, pp. 213-219.
PATRN, C., Trastornos de identidad, Nueva Revista de Psiquiatra, 2004, XI, 23, pp. 194-206.
(296) 296
LIBROS
SOLICITUD DE INGRESO EN LA
ASOCIACIN ESPAOLA DE NEUROPSIQUIATRA
(Y en la Asociacin integrada en la A.E.N. de la Autonoma correspondiente)
D. ...................................................................................................................................................................
profesional de la Salud Mental, con ttulo de ...............................................................................................
.................................................... que desempea en (Centro de trabajo) .....................................................
y con domicilio en ..........................................................................................................................................
Poblacin ............................................................................. D. P.................... Provincia..............................
Telf.........................................................
SOLICITA:
Su ingreso en la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra y en la Asociacin integrada en la A.E.N.
de la Autonoma correspondiente, para lo cual es propuesto por los Miembros:
D. ...................................................................................................................................................................
D. ...................................................................................................................................................................
(Firma de los dos miembros)
Firma:
Nombre ...........................................................................................................................................................
Direccin: .......................................................................................................................................................
BANCO/CAJA DE AHORROS .....................................................................................................................
Sucursal ...............................................................................
Cuenta n. ............................................................................
Poblacin .............................................................................