Hernias de la pared abdominal

CIRUGIA TERICA

ANATOMIA
Cavidad abdominal
La cavidad abdominal se encuentra separa de la cavidad torcica por el diafragma y de la pelvis
por la pelvis sea. Sirve para apoyar y proteger las estructuras abdominales y retroperitoneales y
funciones musculares que permiten movimientos de rotacin y flexin del tronco.

Est limitada en la parte superior por los rebordes costales ,inferior snfisis del pubis y los
huesos de la pelvis, posterior: columna vertebral (cuerpos y discos intermedios de las 5
vrtebras lumbares ) , pilares del diafragma , musculo psoas mayor , menor , y lateralmente los
cuadrados lumbares, la parte anterior est constituida por los msculos recto anterior del
abdomen y piramidal y las aponeurosis del oblicuo mayor, menor y el transverso, lateralmente
por oblicuo mayor, menor y el transverso, msculos iliacos y los huesos de la cadera.

Esta se encuentra dispuesta en capas:

2. Tejido
3. Msculos y 4. Tejido
1. Piel Celular 5. Peritoneo
aponeurosis extraperitoneal
subcutneo

Msculos
Los msculos en cada lado anterolateral son el oblicuo mayor, menor y el transverso ; y
ventralmente el recto anterior del abdomen.

Cada uno de estos se encuentra entre capas delgadas de fascia. Existe una cantidad variable de
tejido subcutneo entre la piel y el oblicuo mayor y una cantidad variable de tejido
extraperitoneal entre la fascia transversal y el peritoneo .

Transverso: Es el ms profundo de los tres msculos laterales y, como lo indica su nombre,

avanza de manera transversal desde las seis ltimas costillas, la fascia lumbosacra y la cresta
iliaca hasta el borde externo de las estructuras mioaponeurticas del recto del abdomen.

Oblicuo menor: Surge de la superficie externa del ligamento inguinal, la cresta iliaca y la fascia
toracolumbar. Las fibras musculares se irradian : hacia arriba y adentro hacia las 3 costillas
inferiores, donde se continan con los tres msculos intercostales internos inferiores , se dirige
horizontalmente hasta la vaina del recto ; hacia abajo a la cresta pbica. Estas relaciones son
muy relevantes para la resolucin de la hernia inguinal.

Oblicuo mayor : Es el ms superficial de los 3 msculos antero laterales . Se origina de una

serie de digitaciones en las caras externas de las 8 costillas inferiores ,se entrelazan con las del
serrato mayor y el dorsal ancho y con frecuencia se fusionan con los msculos intercostales
externos, sus fibras e dirigen hacia abajo y adentro . En la lnea media forma una aponeurosis
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tendinosa, prxima a la vaina anterior del recto. Las fibras del musculo descienden
verticalmente hasta el labio externo de la cresta iliaca. El borde posterior del oblicuo mayor
esta generalmente libre y forma un ngulo con el borde externo del dorsal ancho denominada
tringulo de petit, en el borde de la cresta iliaca. Siendo un punto de formacin de hernias.

Recto abdominal: Se encuentra en la lnea media de la pared anterior del abdomen. Se origina
en la cresta y en la snfisis del pubis y se inserta en la superficie anteroinferior del apndice
xifoides y la 5ta y 6ta costilla y el 7mo cartlago costal. Sus fibras musculares estn dispuestas
de manera vertical e incluidas dentro de una vaina aponeurtica, cuyas capas anterior y posterior
se fusionan en la lnea media formando la lnea alba. El borde externo de los msculos rectos
toma una forma convexa que da lugar a una referencia anatmica denominada lnea semilunar.
Existen 3 intersecciones tendinosas que cruzan el musculo en su parte anterior a nivel del
apndice xifoides, del ombligo y otra en medio del apndice xifoides y el ombligo.

Vaina del recto

El recto anterior carece de aponeurosis propia, pero a este la aponeurosis le dan los msculos
laterales, cuando estos se insertan a la lnea media, formando un estuche o vaina de los rectos
anteriores. Las aponeurosis de los 3 msculos se van fusionar los del lado opuesto y estos
forman lnea alba que es una estructura de tejido conectivo. Debido a que consiste solamente
de tejido conectivo y que no contiene nervios o vasos sanguneos importantes, la incisin
mediana a travs de la lnea alba es un abordaje comn en la ciruga.

Formando la vaina del recto se encuentra de manera ms superficial la aponeurosis del oblicuo
mayor est pasa por delante del recto anterior, y en la lnea media se une con los dems
msculos, luego la aponeurosis del oblicuo menor el cual va a poseer 2 porciones una anterior y
otra posterior, que van a abrazar al recto del abdomen. Seguido el transverso el cual los 2/3
superiores pasan por detrs (porcin retrorectal) y el 1/3 inferior pasa por delante (porcin
prerectal), este borde inferior es cncavo hacia abajo y se denomina Angulo de Douglas . Es el
punto donde todos los msculos se van hacia adelante. Delante de este tenemos a la fascia
transversal.

IRRIGACION
Esta irrigado por arteria epigstrica superior es una arteria que se origina como rama terminal
interna de la arteria torcica interna o mamaria interna , ramas descendentes de la subclavia.
Se anastomosa con la arteria epigstrica inferior en el ombligo que nace de la arteria iliaca
externa e irriga la parte anterior de la pared abdominal y parte del diafragma.

A lo largo de su recorrido, es acompaada por una vena de nombre similar, la vena epigstrica
superior.

INERVACION
No va a tener una inervacin autnoma ya que esta recibe informacin de las vsceras causando
dolor, sino es somtica debido a que est formado por neuronas sensitivas que llevan la
informacin desde receptores sensoriales, al igual que motoras.
 Hernias de la pared abdominal
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Esta inervado por nervios toracoabdominales de T7 T12 y el subcostal, el subcostal, y ramas

Abdominogenital menor o Iliohipogstrico , y a mayor o ilioinguinal.Ramas del intercostal,
rama de los torcicos o raqudeos .

HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL

CONCEPTO
Las hernias de la pared anterior del abdomen, o hernias ventrales, representan defectos de la
fascia y los msculos de la pared abdominal a travs de los cuales puede salir contenido
intraabdominal o preperitoneal.

Componentes:

Contenido: lipoma preherniario, asa

intestinal, con mayor frecuencia estn
Anillo: u orificio, es el defecto en la capa contenidos en el saco herniario son el
aponeurtica mas interna del abdomen, intestino delgado, el epipln y el colon.
cuello por donde sale el saco.

Saco: Evaginacin del peritoneo parietal.

 Clasificacin:

Por su
Por su Por su contenido
presentacin Por su etiologa
localizacin herniario
clnica

Hernia Hernias Congnitas : No Hernia de

epigstrica reductibles Incisionales Richter

Hernias
ireductibles Adquiridas :
Hernia umbilical Hernia de Littre

Incisionales
Hernia
incarcerada
Hernia
estrangulada

Hernia
incisional

Hernia lumbar

Hernia de
Spiegel

POR SU LOCALIZACIN

Hernia epigstrica
Las hernias epigstricas se hallan en la lnea media entre el apndice xifoides y el ombligo. por
defectos aponeurticos de la lnea alba. Casi siempre son pequeas, pueden ser mltiples y en la
reparacin electiva se encuentra que contienen epipln o una porcin del ligamento falciforme.
Pueden ser congnitas y debidas a la fusin defectuosa en la lnea media de los elementos
laterales de la pared abdominal en desarrollo. Las personas que desarrollan hernia epigstrica
presentan un entrecruzamiento de las fibras no uniforme y ms separado por lo cual es mucho
ms fcil que se desarrolle una brecha y por ende la herniacin, se considera que dicho factor de
entrecruzamiento anormal de fibras es de origen congnito y con el tiempo estas reas se van
debilitando de forma progresiva hasta producir la hernia.es ta hernia casi nunca es reductible

Hernia umbilical
Hernias congnitas: es una anomala en la lnea alba por falta de cierre del anillo umbilical, lo
cual se debe una falta de coalescencia en la pared abdominal, es la protrusin de visceras que no
se han introducido en el abdomen a travs de la base del cordn umbilical.

Las hernias umbilicales afectan al anillo umbilical y pueden existir al nacer o desarrollarse de
modo gradual durante la vida de la persona. Se encuentran en 10% de todos los recin nacidos y
son ms comunes en prematuros. Casi todas las hernias umbilicales congnitas se cierran de
manera espontnea alrededor de los cinco aos de edad.
Hernias adquiridas: protrusin del contenido de la cavidad abdominal por un punto dbil
del anillo umbilical debido a un defecto en el cierre de la pared abdominal .

Los adultos con hernias umbilicales asintomticas pequeas pueden seguirse de forma clnica.
Ocasionalmente se ve asociada a distasis, es decir, separacin de los msculos rectos
del abdomen .Son frecuentes sobre todo en pacientes obesos, con ascitis o embarazadas, porque
distienden el anillo umbilical por el aumento de la presin. Se ha propuesto el tratamiento
quirrgico cuando crece la hernia, si se acompaa de sntomas o en presencia de incarceracin.
El tratamiento quirrgico consiste en la reparacin primaria con sutura o colocacin de malla
protsica para los defectos ms grandes (>2 cm), ya sea por mtodos abiertos o laparoscpicos.

Hernia de Spiegel
Se deben a un defecto aponeurtico a lo largo de la lnea semilunar o de Spiegel, zona de
transicin entre la fascia del msculo recto anterior y las vainas de los msculos anchos del
abdomen. Se extienden desde el reborde costal hasta el pubis, aunque el lugar ms frecuente de
su aparicin es por debajo del ombligo. No siempre se manifiestan en clnica por un
abultamiento y pueden llamar la atencin por dolor o incarceracin. El diagnstico de sospecha
suele establecerse al palparse la tumoracin, pero en ocasiones no se detectan durante la
exploracin ya que el saco herniario, a veces pequeo, se oculta bajo la aponeurosis del oblicuo
mayor.

Hernias incisionales
De todas las operaciones abdominales se calcula que del 10 a 20 % de estos pacientes desarrolla
hernias en el sitio de la incisin. Se forman por un deterioro lento en la estructura de las
aponeurosis musculares o se desarrollan por fracaso de la cicatriz de una incisin en la pared
abdominal anterior. La causa exacta no se conoce pero influye la obesidad, los defectos
primarios en la cicatrizacin de la hernia, mltiples procedimientos previos y errores tcnicos
durante la reparacin .El tratamiento de hernias incisionales son una reparacin primaria frente
a la reparacin con malla y la reparacin abierta frente a la laparoscpica.

Hernias lumbares
Son hernias congnitas en la pared lumbar.

Hernia de petit: Es una hernia a travs del tringulo lumbar inferior (de Petit) por
debilidad del msculo oblicuo menor. Sus lmites son por anterior el msculo oblicuo mayor,
por posterior el msculo dorsal ancho y por inferior el borde de la cresta iliaca.

Hernia de grynfeltt: Esta involucra el tringulo lumbar superior (de Grybfeltt-Lesshaft).

Su lmite superior es la 12a costilla, por anterior se encuentra el msculo oblicuo interno y por
debajo y medial por el msculo cuadrado lumbar.

Estas hernias son asintomticas pero se puede observar al examen fsico un aumento progresivo
de volumen pequeo o grande en alguno de los flancos.

SEGN LA PRESENTACIN CLNICA

Hernias reductibles
Son aquellas que se reintroducen con facilidad en la cavidad abdominal. Suelen protruir con
esfuerzos, con la tos o con maniobras de Valsalva. Pueden producir molestias locales llegando a
producir dolor por la distensin.

Hernia irreductible
Es aquella en la que el contenido herniario no puede ser reintroducido en la cavidad abdominal,
pese a las maniobras que se realice. Se debe al gran volumen, el establecimiento de adherencias
por procesos inflamatorios mecnicos.

Incarcerada: En stas la irreductibilidad se acompaa de un trastorno del trnsito intestinal,

con un cierto grado de obstruccin intestinal, pero sin existir compromiso vascular ni isquemia
intestinal. La incarceracin se suele seguir de la estrangulacin. Requiere correccin quirrgica
urgente.

Estrangulada: Cuando se altera la irrigacin del intestino incarcerado, la isquemia

localizada origina infarto y perforacin. Es la complicacin ms grave de una hernia pudiendo
llegar a acaba con la vida del paciente

SEGN EL CONTENIDO HERNIARIO

Hernia de Richter
La hernia de Richter se produce cuando una porcin de la pared antimesentrica del intestino se
estrangula dentro de un saco herniario. Suponen menos del 1% de las hernias de la pared
abdominal. Son adquiridas y unilaterales, pudiendo aparecer en cualquier localizacin (orificio
inguinal, crural, femoral, umbilical, obturador, flexura esplnica, etc.), aunque son ms
frecuentes en la regin inguinal y femoral, debido a la ciruga laparoscpica ha aumentado su
incidencia y se han descrito casos de localizacin en la zona de insercin del trocar umbilical.

Figura 5. Hernia de Richter

Hernia de Littre
Se define como la presencia de un divertculo de Meckel en cualquier saco herniario, es ms
frecuente en un 52% inguinal , 20% femoral , 20%umbilical.

CUADRO CLNICO
Las hernias son asintomticas, solo se puede examinar mediante el examen fsico en el cual
vamos a palpar un abultamiento en la pared abdominal que puede reducirse de manera
espontnea, al acostarse o mediante presin manual; ste abultamiento va a aparecer
simplemente mediante esfuerzos, tos, defecacin o cambios posturales.

Estrangulada: esta se va a manifestar con un cuadro clnico de obstruccin abdominal: dolor de

gran intensidad, nauseas, vomito, distencin abdominal, ausencia de flatos y deposiciones.

Examen fsico:

Maniobra de Valsalva positiva.

Abultamiento: se debe describir ubicacin, forma, tamao, coloracin y a la palpacin:
sensibilidad, caractersticas de la superficie (lisa o abollonada), consistencia (dura,
blanda, crepitante), tonicidad de los msculos vecinos.
DIAGNOSTICO
Laboratorio :

Hemograma con recuento y frmula leucocitaria : se puede encontrar una leucositosis

con desviacin hacia la izquierda si la hernia es estrangulada.

Determinacin de electrolitos, glucosa, BUN y creatinina.

Gasometra.

Imagen:

Ultrasonido se puede utilizar en la diferenciacin de masas en la ingle o en la pared

abdominal.

Si se sospecha de una hernia estrangulada o encarcelada, los siguientes estudios de imagen se

pueden realizar:

Rx de trax para excluir el aire libre.

Rx de abdomen decbito y de pie para diagnosticar una obstruccin del intestino
delgado. Muestra asas de intestino distendido con un patrn en escalera y niveles
hidroareos. Distinguir una obstruccin simple de la que se acompaa de
estrangulamiento
Tomografa computarizada o ecografa pueden ser necesarios para diagnosticar una
hernia de Spiegel.

Los exmenes de diagnstico se van a utilizar como exmenes de rutina en caso de una
intervencin quirrgica ms no para el diagnstico de hernias abdominales.

TRATAMIENTO

El tratamiento para la reparacin de hernias va a ser siempre quirrgico

Reparacin Primaria 2cm

Reparacin con malla > 2cm
Reparacin Laparoscpica en defectos Grandes y Mltiples
Preperitoneales reparaciones fallidas o recidivas

1. NPO - Sonda nasogstrica

2. CSV
 3. Rehidrataremos
4. Analgesia
5. Antibitico : Profilctico ( para intervencin quirrgica en hernias reductibles o
Incarcerada pero que no se estrangulo ) , tratamiento (para hernia complicada o
estrangulada , la cual se manifiesta con abdomen agudo obstructivo )
6. Reduccin manual de la hernia y de esta manera disminuiremos el compromiso
vascular.

Reduce No se reduce

Observacin BH

Rx de abdomen
Alta
+ Normal No se reduce +
alteraciones analticas
Progr
amac 20-30 reduccin
manual Qx
in
de
cirug Observacin
a

Alta
+

Progr
amac
in
de
cirug
Tratamiento Antibitico a
SISTMICA: Cefazolina de 1 a 2gr 30 a 60 minutos previos y postoperatorios.
Cefurexima de 1.5 gr 30 a 60 minutos previos o postoperatorios.
 Gentamicina + Clindamicina 1.5mg/kg IV C/8h + 600 mg IV

CIRUGIA
Profilctico :
Ampicilina + sulbactam
Tratamiento :
Ampicilina + sulbactam
Ciprofloxacino
Gentamicina
Ceftriazona + metronidazol
Cloranfenicol + Gentamicina
Ampicilina + metronidazol
Amikacina + clindamicina +ampicilina

Tratamiento quirrgico

Abiertas
Reparacin con mallas
Laparoscpicas
Ciruga correctiva
Tensin
Reparacin con suturas
Libre tensin

Reparacin con suturas a Tensin:

En el que los bordes del defecto se vuelven a coser, sin ningn tipo de malla, se debe esperar
que la aproximacin simple con sutura de los bordes del defecto aponeurtico produzca una
lnea de sutura a tensin, sta ya no es muy utilizada ya que se acompaa de ndices altos de
recurrencia.

Reparacin de suturas de Libre tensin:

Desarda y Guarnieri:: es una nueva tcnica basada en la sutura. Se puede realizar con suturas
absorbibles. Tiene el importante beneficio de no tener que introducir un cuerpo extrao
permanente.

Reparacin con mallas :

Observaci
BH

Alta
Reparacin de Lichtenstein: Es la tcnica ms comn. Se coloca una malla plana en la parte
superior del defecto, Se trata de colocar una malla para reforzar. Las mallas generalmente se
encuentran realizadas de monofilamento de polipropileno el cual es un tejido sinttico, que se
integra en la pared del paciente que la recibe.

Laparoscpicas:

La reparacin transabdominal preperitoneal (TAPP)

La reparacin totalmente extraperitoneal (TEP)