HISTORIA CLINICA

expediente clnico

Instrumento de gran relevancia para la materializacin del derecho a la

proteccin de la salud. Se trata del conjunto nico de informacin y datos
personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos
escritos, grficos o de imagen

Mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de

la atencin mdica

Adems de incluir en su caso, datos acerca del bienestar fsico, mental y

social del mismo

GENERALIDADES

Los prestadores de servicios de atencin mdica de los establecimientos de

carcter pblico, social y privado, estarn obligados a integrar y conservar
el expediente clnico, los establecimientos sern solidariamente
responsables respecto del cumplimiento de esta obligacin

DATOS GENERALES

Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la

institucin a la que pertenece

En su caso, la razn y denominacin social del propietario o concesionario

Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente

El mdico, as como otros profesionales o personal tcnico que intervengan en

la atencin del paciente, tendrn la obligacin de cumplir las disposiciones de
esta norma, en forma tica y profesional.

Los expedientes clnicos son propiedad de la institucin o del prestador de

servicios mdicos que los genera

El paciente en tanto aportante de la informacin y beneficiario de la

atencin mdica, tiene derechos de titularidad sobre la informacin para la
proteccin de su salud, as como para la proteccin de la confidencialidad
de sus datos, en los trminos de esta norma y dems disposiciones jurdicas
que resulten aplicables.

Por lo anterior, por tratarse de documentos elaborados en inters y

beneficio del paciente, debern ser conservados por un periodo mnimo de
5 aos, contados a partir de la fecha del ltimo acto mdico.
 Los datos personales contenidos en el expediente clnico, que posibiliten la
identificacin del paciente, en trminos de los principios cientficos y ticos
que orientan la prctica mdica, no debern ser divulgados o dados a
conocer

Cuando se trate de la publicacin o divulgacin de datos personales

contenidos en el expediente clnico, para efectos de literatura mdica,
docencia, investigacin o fotografas, que posibiliten la identificacin del
paciente, se requerir la autorizacin escrita del mismo, en cuyo caso, se
adoptarn las medidas necesarias para que ste no pueda ser identificado

En los establecimientos para la atencin mdica, la informacin contenida en el

expediente clnico ser manejada con discrecin y confidencialidad, por todo el
personal del establecimiento, atendiendo a los principios cientficos y ticos
que orientan la prctica mdica, as como, las disposiciones establecidas en la
Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.14

El expediente odontolgico que se integre en un establecimiento para la

atencin mdica ambulatoria independiente o no ligado a un
establecimiento hospitalario, se ajustar a lo establecido en la Norma Oficial
Mexicana, referida en el numeral 3.7 de esta norma

1. Existe el expediente clnico solicitado

2. Tiene un nmero nico de identificacin

3. Se incorpora un ndice gua en las carpetas

4. Los documentos estn secuencialmente ordenados y completos

5. Escrito con letra legible en lenguaje tcnico mdico

6. Sin abreviaturas, tachaduras y enmendaduras

7. Se anexa la lista de verificacin para las intervenciones quirrgicas

HISTORIA CLNICA

1. Ficha de Identificacin

2. Antecedentes heredo familiares

3. Antecedentes personales no patolgicos

4. Antecedentes personales patolgicos

5. Padecimiento actual
 6. Interrogatorio por aparatos y sistemas

7. Exploracin fsica (habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza,

cuello, trax, abdomen, extremidades y genitales)

8. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y

otros

9. Teraputica empleada y resultados obtenidos (medicamento, va,

dosis, periodicidad)

10. Diagnstico(s) o problemas clnicos

11. Nombre completo, cdula profesional y firma del mdico

Exploracin fsica

Deber tener como mnimo: habitus exterior, signos vitales

(temperatura, tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y
talla, as como, datos de la cabeza, cuello, trax, abdomen, miembros y
genitales

Especficamente la informacin que corresponda a la materia del

estomatlogo, psiclogo, nutrilogo y otros profesionales de la salud

TERCEROS MOLARES

Ultimas piezas dentales permanentes en erupcionar

Entre los 16 y 25 aos de edad

Encuentran frecuentemente diferentes obstculos para su correcta

erupcin

filogentica

formacin

Comienzan su formacin a los 36 meses despus del nacimiento.

Germen visible Rx. a los 9 aos de edad.

Corona completa formada a los 14 aos.

Races formadas al 50% a los 16 aos.

pices completos a los 18 aos.

GENERALIDADES
 INCLUSIN: Corona que se encuentra en hueso, pero que de
acuerdo con la edad del individuo y el grado de formacin radicular,
no se considera anormal

RETENCIN: la corona esta dentro de hueso en una edad en la que

el proceso de erupcin ya debera haber tomado lugar. La formacin
radicular ha concluido y el diente ha fallado en su erupcin

IMPACTACIN: cuando la corona ha encontrado un obstculo, que

comnmente es otro diente o laguna estructura sea, que le impide
concluir el proceso de erupcin

FACTORES PRINCIPALES QUE CAUSAN LA IMPCTACION

Dientes adyacentes.

Densidad sea.

Tejido blando excesivo.

ORGANOS DENTARIOS MAS COMUNMENTE IMPACTADOS:

TERCEROS MOLARES MANDIBULARES Y MAXILARES.

CANINOS MAXILARES.

PREMOLARES MANDIBULARES.

CLASIFICACION DE WINTER, PELL Y GREGORY

INDICACIONES PARA LA EXTRACCION DE TERCEROS MOLARES

PREVENCIN:

Radioterapia

Ciruga cardiovascular

Transplantes

INFECCIN:

Pericoronitis

Caries
Reabsorcin radicular del diente vecino

Patologa asociada

Obstruccin de erupcin del segundo molar

Razones protsicas

Consideraciones ortodnticas

Dolor

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS PARA EXTRACCION DE

TERCEROS MOLARES:

PACIENTES SENILES.

COMPROMISO SISTEMICO IMPORTANTE.

PROBABLE DAO EXCESIVO A ESTRUCTURAS ADYACENTES

Valoracin clnica

Presencia de asimetras

Apertura bucal

Estado del segundo molar

Infeccin

Estado del tercer molar antagonista

Contraindicaciones

Sistmicas;

Alteraciones de la coagulacin

Alteraciones cardiovasculares

Edad del paciente

Locales:

Infeccin

Cuando los riesgos exceden los beneficios

Dientes asintomticos cubiertos por hueso

 Dientes en funcin y en buena posicin

Procedimiento quirrgico

Diseo del colgajo

Osteotoma

Odontoseccin

Extraccin

Limpieza del lecho quirrgico

Sutura y hemostasia

COMPLICACIONES :

SANGRADO .

INFECCIONES .

COMUNICACIONES BUCOSINUSALES.

OSTEITIS ALVEOLAR .

FRACTURAS MANDIBULARES SECUNDARIAS .

DESPLAZAMIENTO ACCIDENTAL DEL DIENTE RETENIDO

INDICACIONES POST-OPERATORIAS:
Colocar gasa en zona de la ciruga con cierta presin durante 30 min.
Aplicar hielo en la zona de la ciruga durante las primeras 48 hrs.
Posteriores al
procedimiento.
Mantener una adecuada higiene oral.
Aplicar fomentos hmedo calientes despus de las primeras 48 hrs.
Tomar los medicamentos de la manera indicada.
Posicin semi-fowler al acostarse.
Reposo relativo.
Dieta liquida las primeras 24 hrs.
No fumar.
No tomar alimentos muy calientes
No escupir ni tomar lquidos con popote.
En caso de sangrado colocar una gasa y morderla durante 30 min.