Monog Neumomadrid Vii

COD.
ESDCRE0117 Fecha de elaboracin: Diciembre 2012
Monografas NEUMOMADRID TRASPLANTE PULMONAR VOLUMEN XX / 2012

VOLUMEN VII/2004
CARLOS A. JIMNEZ RUIZ

Tabaquismo
SEGISMUNDO SOLANO REINA

Monografas NEUMOMADRID
NeumoTabaq-168 p 6.0 10/7/13 14:37 Pgina 1
Monografas NEUMOMADRID
VOLUMEN VII / 2004
TABAQUISMO
Carlos A. Jimnez Ruiz

Segismundo Solano Reina
Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse
o transmitirse por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias,
grabacin magntica o cualquier almacenamiento de informacin y sistema de recuperacin,
sin el previo permiso escrito del editor.
NEUMOMADRID. Prncipe de Vergara, 112. 28002 Madrid
Edita: ERGON. C/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid).
ISBN: 84-8473-314-9
Depsito Legal: M-46014-2004
Monografas de la Sociedad Madrilea

de Neumologa y Ciruga Torcica
VOLUMEN VII / 2004
TABAQUISMO
Carlos A. Jimnez Ruiz

Segismundo Solano Reina
Junta Directiva Comit Cientfico
Presidenta: Dra. M Pilar de Lucas Ramos Presidente: Dr. Jos Javier Jareo Esteban
Vicepresidente neumlogo: Dr. Germn Peces-Barba Romero Secretario: Dr. Juan Luis Rodrguez Hermosa
Vicepresidente cirujano torcico: Dr. Yatwah Pun Tam Vocales:
Secretario: Dr. Jos Luis Izquierdo Alonso Dr. Jos Mara Echave Sustaeta
Tesorero: Dra. M Pilar Navo Martn Dra. Susana Flrez Martn
Vocal congresos: Dra. Myriam Calle Rubio Dr. Jos Luis Garca Satu
Vocal cientfico: Dr. Javier Jareo Esteban Dr. Javier de Miguel Dez
Vocal grupos de trabajo: Dra. Alicia de Pablo Gafas Dra. Ana M de Ramn y Casado
Vocal pediatra: Dr. Antonio Salcedo Posadas Dra. Rosa M Girn Moreno
Vocal M.I.R.: Dra. Eva Maas Baena Dr. Javier Flandes Aldeiturriaga
Expresidente en ejercicio: Dr. Carlos Jimnez Ruiz Dr. David Jimnez Castro
Dr. Prudencio Daz-Agero lvarez
Dra. Barbara Steen
ndice de captulos
Prlogo
Carlos A. Jimnez Ruiz, Segismundo Solano Reina .........................7
Historia y epidemiologa del tabaquismo

M Soledad Serrano Pea, Blas Rojo Moreno-Arrones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Planta del tabaco. Composicin fsico-qumica del humo del tabaco.

Patologa asociada a su consumo
Jos Gallardo Carrasco, Ignacio Snchez Hernndez,
Carlos Almonacid Snchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Gentica del tabaquismo

Juan Luis Rodrguez Hermosa, Myriam Calle Rubio,
Jos Luis lvarez-Sala Walther . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Dependencia por el tabaco. El tabaquismo como enfermedad

adictiva crnica
Jos Ignacio de Granda Orive, Francisco Roig Vzquez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Prevencin y educacin sanitaria en el tabaquismo

Carmen Matesanz Ruiz, Eva de Santiago Delgado, Carmen Caro de Miguel . . . . . . 71
Estudio clnico y diagnstico del fumador

ngela Ramos Pinedo, Barbara Steen, Mercedes Garca-Salmones Martn . . . . . . 87
Tratamiento farmacolgico del tabaquismo

Karl O. Fagerstrm, Carlos A. Jimnez-Ruiz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Tratamientos no farmacolgicos. Nuevas terapias

Susana Flrez Martn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Anlisis del coste-efectividad de las intervenciones para dejar de fumar

Jos Mara Carreras Castellet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
El neumlogo ante el problema del tabaquismo

Pilar de Lucas Ramos, Soledad Lpez Martn, Jos Miguel Rodrguez
Gonzlez-Moro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Papel de la enfermera en la intervencin diagnstica y teraputica

del tabaquismo
Mara Luisa Mayayo Ulibarri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
ndice de autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
ndice de materias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

PRLOGO
A pesar de los grandes avances ocurridos en los ltimos tres lustros en cuanto al tratamiento
del tabaquismo y de lo mucho que se ha profundizado en los aspectos relacionados con la
prevencin de esa enfermedad, todava no ha sido posible eliminarla como primera causa de
muerte en los pases desarrollados. Antes al contrario, sus cifras de mortalidad aumentan da
tras da. Probablemente sea esta la principal razn que avala la necesidad de la publicacin de
una Monografa como la que ahora, estimado lector, tienes entre tus manos.
A lo largo de los once captulos que conforman este sptimo volumen de las Monografas
NEUMOMADRID, se exponen todas y cada una de las claves cientficas que explican al taba-
quismo como una enfermedad crnica primera causa de muerte en nuestro pas.
En su captulo sobre Historia y epidemiologa del tabaquismo, la Dra. Serrano Pea y sus cola-
boradores hacen un somero repaso de los cambios habidos con respecto a las actitudes sobre
el tabaco a lo largo de la historia, adems nos muestran los ms recientes datos epidemiolgi-
cos. De ellos, merece destacarse, que el consumo de tabaco se incrementa entre las mujeres.
Las sustancias txicas presentes en el humo del tabaco y su relacin con las distintas enfer-
medades asociadas al consumo del mismo estn magnficamente expresadas en el capitulo que
el Dr. Gallardo ha ultimado junto a sus colaboradores.
Probablemente uno de los campos donde se han producido los ms significativos y atractivos
avances en cuanto al tabaquismo haya sido el mbito de la gentica. El esplndido captulo escri-
to a este respecto por el Dr. Rodrguez Hermosa y colaboradores nos ayuda a comprender
cuales son las respuestas a las principales cuestiones que se han abierto en este nuevo campo
de la investigacin sobre tabaco.
No ha pasado mucho tiempo desde que el consumo de tabaco ha sido considerado como una
adiccin. La identificacin de la nicotina como la droga causante de la misma y la explicacin
de los fundamentos neurofisiolgicos que soportan esta realidad ha sido magistralmente abor-
dada por el Dr. de Granda y colaboradores en el captulo que ha desarrollados sobre la depen-
dencia por el tabaco.
Ms vale prevenir que curar es un antiguo aserto que nunca ha dejado de estar en boga. En
el caso del tabaquismo esta aseveracin es realmente trascendente. La Dra. Matesanz y sus cola-
boradores hacen un amplio y profundo repaso de todos las medidas que deben ser llevadas a
cabo para conseguir una adecuada prevencin del tabaquismo.
7
El estudio clnico del fumador es una de las disciplinas que ms se ha desarrollado en los lti-
mos aos. La necesidad de que los fumadores sean correctamente diagnosticados y de que sean
empleadas adecuadamente todas las herramientas diagnsticas de las que disponemos en el
momento actual, exiga que este captulo fuera escrito por algn autor que no slo fuera capaz
de transmitirnos los ltimos avances habidos en este campo, sino que adems, nos enseara
su experiencia clnica a ese respecto. Pensamos que la Dra. Ramos y sus colaboradores han
cumplido con esa exigencia en el captulo que han redactado.
Contar con la colaboracin del Dr. Fagerstrm como autor de una monografa sobre tabaquis-
mo es una suerte. Pero si adems, este experto, es el autor responsable de escribir el captulo
sobre tratamiento farmacolgico, adems de suerte, es lujo. En su captulo sobre Tratamiento
del tabaquismo, el Dr. Fagerstrm expone todos los tratamientos farmacolgicos disponibles,
comenta su experiencia personal en la utilizacin de los mismos y dibuja cuales son las lneas
de investigacin sobre el futuro de este tipo de tratamientos.
La Dra. Flrez ha compuesto un profundo anlisis de los tratamientos no farmacolgicos del
tabaquismo. Su esplndido trabajo permite al lector introducirse fcilmente en este tema y cono-
cer cuales son los ms recientes avances en ese campo.
Todos los estudios que enfocan la relacin coste-efectividad de las intervenciones para dejar de
fumar han sido perfectamente analizados en el documentado, serio, profundo y magnfico cap-
tulo que el Dr. Carreras ha desarrollado.
La Dra. de Lucas y colaboradores abordan el captulo sobre Papel de la neumologa en el control
del tabaquismo. Su documentado trabajo pone de manifiesto, una vez ms, el trascendental papel
que juega la neumologa en el control del tabaquismo. La neumologa ha jugado, juega y juga-
r un papel de liderazgo social y cientfico en el tratamiento del tabaquismo. Despus de la
lectura de este trabajo se entiende perfectamente que cualquier campaa de control del taba-
quismo en nuestro pas debe contar con la participacin directa y activa de todos los profesio-
nales de la Neumologa y Ciruga Torcica.
Mara Luisa Mayayo ha completado un perfecto captulo en el que aborda como se puede cola-
borar en la prevencin y el tratamiento del tabaquismo desde el campo de la enfermera. Todas
las recomendaciones y consejos que en l se exponen son fruto de su gran experiencia clnica
en este campo, y estamos seguros que sern de gran utilidad prctica para todos los profesio-
nales de este colectivo.
Resumiendo, estamos ante una Monografa que ha sido escrita por excelentes profesionales, en
la que cada uno de los autores ha enumerado lo ms destacado de los conocimientos cientfi-
cos que se tienen sobre el tema que ha desarrollado, y en la que ha vertido lo ms relevante de
su propia experiencia clnica.
Como editores de esta Monografa queremos agradecer a todos los autores el magnfico traba-
jo realizado, dicho trabajo ser el responsable ltimo del xito que auguramos para este libro.
Tambin queremos agradecer a la Junta Directiva de NEUMOMADRID y al Comit Cientfico de
esta Sociedad, la confianza que han depositado en nosotros para coordinar esta Monografa.
Deseamos sinceramente no haberles defraudado.
Dr. Carlos A. Jimnez Ruiz

Dr. Segismundo Solano Reina
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HISTORIA Y EPIDEMILOGA
DEL TABAQUISMO
M Soledad Serrano Pea, Blas Rojo Moreno-Arrones
RESUMEN todo el mundo narran la historia de un mal

Desde la introduccin de la planta del taba- entendido hbito que las sociedades adopta-
co en Europa, con el descubrimiento de Am- ron sin nocin de sus consecuencias. Parad-
rica en 1492, su difusin ha sido tal que, en jicamente, el tabaco fue utilizado con fines
nuestros das, se ha convertido en un proble- curativos, que facilitaron su difusin. Hoy sabe-
ma sanitario de primera magnitud. Aunque en mos que el tabaco produce dependencia y sta
un principio se pens en las bondades tera- es, quizs, la primera razn por la que se
puticas de la planta, lo cual contribuy a la extendi su uso ms all de las prohibiciones.
extensin de su uso, ya desde principios del Por otra parte, su introduccin en occidente
siglo XX son mltiples los trabajos cientficos vino de mano de hombres aventureros, mode-
que demuestran el sinfn de patologas que los de la Europa del siglo XVI. Otros factores
produce. Estas ltimas dcadas han iniciado que contribuyeron a la extensin del consu-
un cambio de mentalidad social y de las Admi- mo fueron la situacin poltica de la poca, lle-
nistraciones Pblicas, que progresivamente se na de guerras y conflictos (los soldados tenan
han concienciado del enorme coste econmi- miedo y dolor y el tabaco los acompaaba) y
co, en vidas y en calidad de vida, que supo- los intereses econmicos: Espaa tena casi el
ne el consumo de tabaco, ponindose en mar- monopolio exclusivo del tabaco hasta 1584,
cha diversos programas dirigidos a la en que Inglaterra comenz a producirlo en Vir-
prevencin del inicio y al estmulo sobre el ginia, transformndose el tabaco en dinero
abandono de esta drogodependencia. que ingresaba el tesoro real. A esto hay que
Sin embargo, la ltima Encuesta Nacional sumarle el hecho de que el conocimiento del
de Salud 2001 todava evidencia la elevada perjuicio sobre la salud no comenz a ser
prevalencia del tabaco en la poblacin espa- demostrado hasta ya comenzado el siglo XX.
ola de 16 y ms aos, un 34,4%, algo menor
que en 1987. Se observa, asimismo, una cla- La planta del tabaco
ra tendencia a reducir la prevalencia en los Se trata de una planta de la familia de las
varones (del 70 al 34% en casi 30 aos), a dife- solanceas, originaria de Amrica, donde se
rencia de las mujeres, en que lentamente est extendi su cultivo y uso durante siglos. El alca-
aumentando. Resulta especialmente preocu- loide contenido en las hojas del tabaco es la
pante que el 62% de los escolares hayan con- nicotina. Su proporcin en las hojas es muy
sumido tabaco en alguna ocasin y que hasta variable segn las clases de tabaco: el emple-
el 21,4% de ellos lo haga diariamente. ado para fumar suele contener un 3% del alca-
loide.
HISTORIA DEL TABACO Nicotiana tabacum, la especie usada por los
nativos en Amrica Central y Suramrica, no
Introduccin se encuentra de forma silvestre, sino slo como
Los caminos que sigui el tabaco desde su planta domstica. Los anlisis genticos han
origen en Amrica y su posterior difusin por mostrado que es un hbrido resultante del cru-
9
M.S. SERRANO PEA, B. ROJO MORENO-ARRONES
ce de dos especies salvajes, Nicotiana sylves- cualidades curativas. As, en 1560, Nicot envi
tris y Nicotiana tomentosiformis(1). Nicotiana a la reina Catalina de Mdicis hojas y semillas
rustica, que era cultivada en Norteamrica, de tabaco, por lo que se le denomin hierba de
posee un contenido mayor en nicotina que la reina, Catalinaria Nuduca y hierba del emba-
la N. tabacum. jador. El cardenal Prspero di Santa Croce, nun-
cio pontificio en Lisboa, lo introdujo en Italia.
Evolucin histrica En 1584, Sir Walter Raleigh funda en Amrica
Si bien se ha especulado que alguna varie- del Norte la Colonia de Virginia. All, adquiere
dad de tabaco ya se conoca en Europa y Asia la costumbre de fumar en pipa e introduce esta
antes del descubrimiento de Amrica, no exis- prctica en la corte inglesa. Sir Raleigh era con-
ten pruebas documentadas de ello. siderado un modelo, por lo que resultaba indis-
En 1492, cuando Coln llega a Amrica, pensable para cualquier joven elegante imitar
descubre que los nativos usan las hojas de una este comportamiento. Estos galantes humea-
planta llamada cohiva para mascar o quemarlas dores de la poca isabelina pagaban el peso de
sobre carbones encendidos y aspirar el humo la pipa y el tabaco en plata.
que desprendan unas caas huecas que deno- Frente a esto, comienzan a aparecer los
minaban tabaco. Esta prctica era llevada a primeros movimientos en contra. Las altas
cabo con fines ceremoniales y mdicos. Al jerarquas empiezan a preocuparse por los
regresar a Espaa, los colonizadores llevaron daos que poda infligir al pueblo. En 1604,
como obsequio hojas de la planta seca y se Jacobo I de Inglaterra, sucesor de Isabel I, se
cree que fue Rodrigo de Jerez, uno de los expe- defini como un declarado enemigo de la cos-
dicionarios, quien introdujo la costumbre de tumbre de fumar y public un documento Opo-
fumar en Europa. Esta accin fue considera- sicin contra el tabaco, donde opinaba:
da por la Inquisicin como un acto diablico que ese hbito sucio y daino para la
y fue encarcelado durante muchos aos. salud haba sido adquirido de un pueblo br-
La primera obra escrita en la que se cuen- baro y que los galantes humeadores consti-
ta la prctica nativa de aspirar el humo pro- tuan una amenaza social. es una cos-
veniente de rollos de hoja encendidos en el tumbre repulsiva a la vista, odiosa para el
otro extremo es Apologtica historia de las olfato, daina para el cerebro y peligrosa para
Indias, de Bartolom de las Casas (1527). Pos- los pulmones.
teriormente Gonzalo de Oviedo y Valdez, en Esta campaa tena base poltica, ya que
la Historia General de las Indias, describe la Inglaterra estaba en guerra con Espaa, due-
planta y sus usos (1535). a de la mayora de las colonias americanas
Durante el siglo XVI, el fumar haba sido de donde provena el mejor tabaco que lle-
adquirido por todo tipo de clases sociales. La gaba a Inglaterra.
forma ms habitual de uso era molido en pol- La Iglesia tambin tuvo que tomar deci-
vo y aspirado, como estornutatorio y, en siones importantes ante el escndalo que cau-
menor proporcin, como rollo de hojas con saban muchos eclesisticos y fieles al consu-
una cubierta de hoja de maz. El tabaco de mirlo mientras que se oficiaba la misa. En una
mascar era ms propio de la gente de mar, Constitucin en el ao 1642, el papa Urbano
por el peligro de incendio del barco; y de los VIII prohibi tal proceder en todas las iglesias
albailes, por tener siempre las manos ocu- de la dicesis de Sevilla, castigando a los infrac-
padas. tores con pena de excomunin ipso facto incu-
En la segunda mitad del siglo XVI, la aristo- rrenda. Medidas similares se tomaron en la
cracia europea haba aceptado sin reparos la Baslica Vaticana y en otras dicesis.
nueva moda. El embajador de Francia en Lis- A pesar de estas y otras severas ordenan-
boa, Jean Nicot, se interes en la planta por sus zas, el consumo del tabaco se extenda cada
10
HISTORIA Y EPIDEMIOLOGA DEL TABAQUISMO
vez ms, convirtindose en un gran negocio tendencia y, a mediados del XIX, se impuso un
y en una fuente extraordinaria de ingresos para personaje femenino popular y costumbrista
las arcas reales. muy acorde con la mentalidad romntica al
El consumo de tabaco experimenta un cre- uso: la cigarrera(2). El espectculo multicolor de
cimiento imparable ya en las primeras dca- aquellas operarias de todas la edades, sofo-
das del siglo XVIII, aunque con importantes dife- cadas por el calor andaluz, pero trabajando sin
rencias en lo que respecta a la produccin de cesar entre risas, cancioncillas y llantos infan-
las distintas labores. Aparece la moda del rap tiles, ha quedado plasmado en los cuadros de
como la forma ms elegante de consumir taba- Gonzalo Bilbao(2); y la figura sensual de la ciga-
co. La palabra, que es de origen holands, sig- rrera, inmortalizada para siempre en la pera
nifica tabaco picado. Esta moda se extendi Carmen de Bizet.
en los crculos distinguidos, mientras que el La mecanizacin del proceso de manu-
pueblo continu fumando cigarrillos y pipa. factura y envase se inicia hacia 1870, mar-
Se estableci una lucha enconada entre el rap cando el comienzo de una nueva etapa en la
francs y el espaol. El contrabando y las adul- que no son necesarias las hbiles cigarreras,
teraciones eran tan habituales que la Real siendo sustituidas por mquinas que permi-
Hacienda se vio obligada a emitir sucesivas ten la produccin masiva. A los pases tradi-
cdulas imponiendo severas multas y penas a cionales productores se suman otros como Chi-
los infractores que, casi siempre, eran incum- na, Rusia y Japn, obteniendo cuantiosos
plidas. beneficios mediante el control fiscal por par-
A principios del siglo XIX se inicia el decli- te del estado de las compaas arrendatarias
ve del rap a favor de la pipa, el cigarro y el del monopolio, como es el caso de Tabacale-
cigarrillo, definido este ltimo como tabaco ra Espaola, S.A.
picado envuelto en papel. Los historiadores En las primeras dcadas del siglo XX el con-
cuentan que su origen tuvo lugar en Espaa, sumo mundial crece impulsado por gigantes-
donde se denominaron pitillos. En Espaa se cas campaas de propaganda en los medios
fumaba preferentemente el cigarro puro y el de comunicacin. En este siglo se producen
liado a mano, ya que hasta despus de la Gue- dos hechos importantes. Por un lado, la I Gue-
rra de la Independencia no aparecieron los de rra Mundial, donde el tabaco entre los solda-
fbrica. En el resto de Europa preferan la pipa. dos era considerado tan indispensable como
En Francia, por ejemplo, el llamado papel los alimentos; y, por otro, la incorporacin de
espagnol no se introdujo hasta 1830, siendo la mujer al mercado laboral, con la adopcin
objeto en un principio de fuertes crticas y de roles tpicamente masculinos, entre ellos el
comentarios sarcsticos. hbito tabquico. Paulatinamente fumar se
La produccin colonial del tabaco se con- convierte en una agradable forma de relacin
vierte en poco tiempo en un prspero negocio. humana que se asocia con determinados
El monopolio del comercio haba comenzado modelos de comportamiento de personajes
en 1634 con la instauracin del estanco exclu- populares del mundo real y de la ficcin. La
sivo en Castilla y Len, amplindose en 1707 pipa se hace sinnimo de inteligencia y esno-
al resto del reino. Se consolida con las fbricas bismo; por ejemplo, Sherlock Holmes, el comi-
de Cdiz y Sevilla, nicos establecimientos auto- sario Maigret, o el filsofo Sartre El puro
rizados para su elaboracin y manufactura. En habano es propio del personaje del buen
1758 comenz a funcionar la nueva fbrica de vivir, orondo, triunfador y satisfecho de s
tabaco de Sevilla. Al principio slo produca mismo como, por ejemplo, Orson Welles,
tabaco en polvo y cigarros, llegando a trabajar Winston Churchill o Alfred Hitchcock.
casi dos mil personas, casi todo hombres. Con La aparicin del cine comercial marca un
el tiempo fue cambiando paulatinamente esta hito histrico con su gran influencia sobre las
11
masas. El glamour destilado por las divas de De hecho, hasta el 30 de septiembre de 2002,
la gran pantalla ha sido determinante en la ha habido 1.600 pleitos contra Philip Morris,
incorporacin de la mujer al tabaquismo. La uno de los lobby ms potentes de la industria
imagen de Humphrey Bogart con el eterno tabaquera(3,4).
cigarrillo colgado de la comisura labial o de Si bien queda an mucho camino por reco-
Marlene Dietritch, seductora entre el humo del rrer, la adopcin, el 21 de mayo de 2003, del
pitillo que le acaba de encender un atractivo Convenio Marco de la Organizacin Mundial
galn, quedar grabada con fuerza en la de la Salud para el Control del Tabaco, supo-
memoria de millones de adolescentes de ne la culminacin de laboriosas deliberacio-
ambos sexos. nes por parte de los estados miembros y que
Sin embargo, es a partir de 1930 cuando permite fortalecer programas efectivos para
comienzan a aparecer los primeros estudios el control del tabaquismo. Dicho tratado reco-
cientficos acerca de los efectos nocivos del ge polticas de control sobre la venta, empa-
tabaco sobre la salud en revistas mdicas y quetado, publicidad, programas de prevencin
cientficas. En 1938, el doctor Raymond Pearl, al inicio, regulacin de espacios sin humo y
de la Universidad John Hopkins, informa que desarrollo de medidas fiscales, entre otros(5).
fumar acorta la vida. Las compaas tabaca- Esperemos que la aplicacin de este Con-
leras respondieron y siguen hacindolo extra- venio Marco y su desarrollo en Espaa, a tra-
yendo nuevos recursos publicitarios para cap- vs del Plan Nacional para el Control y Pre-
tar a fumadores cada vez ms jvenes. Desde vencin del Tabaquismo, se traduzca en un
entonces, son multitud los trabajos cientficos progresivo descenso de la morbimortalidad
que demuestran la asociacin entre tabaco y asociada al consumo de tabaco.
cncer de diferentes localizaciones, arterios-
clerosis, cardiopata isqumica o broncopa- Aplicaciones teraputicas del tabaco
ta crnica, entre otros. siglos XVI-XVIII
Quizs lo ms reseable desde el punto La conquista de Amrica supuso el descu-
de vista histrico, a lo largo del siglo XX, haya brimiento de una vegetacin extica y abun-
sido el cambio de mentalidad producido en dantsima, algunas de las cuales parecan tener
la poblacin general y la concienciacin pro- propiedades curativas. Uno de los primeros en
gresiva de las administraciones sanitarias interesarse por estas caractersticas fue Nico-
sobre los efectos nocivos del tabaco. Si bien ls Monardes (1508-1588), que al residir en
nuevamente la respuesta de la industria taba- Sevilla, tena acceso directo a los fletes de vege-
calera ha sido la introduccin de rutas alter- tales que transportaban las naves. Este sevi-
nativas de promocin, igualmente dirigidos a llano public en 1574 la obra Primera, segun-
los ms jvenes, clientes potenciales de los da y tercera partes de la historia medicinal de
prximos 25 aos, en forma de promocin las cosas que se traen de nuestras Indias Occi-
de eventos deportivos, espectculos musica- dentales que sirven en Medicina(6). Segn Monar-
les, ayuda al Tercer Mundo, etc. Hablar de liti- des, las virtudes medicinales del tabaco, uti-
gacin antitabquica en los aos 90 era una lizado en emplastos, jarabes o inhalatorios,
cuestin quijotesca, ante los increbles medios eran notorios en heridas y llagas sucias, dolo-
con los que contaba la industria tabaquera. res de cabeza, sobre todo, los de causa fra,
Sin embargo, hoy en da existen dos bases de dolores del cuerpo, pasiones de pecho y asma,
datos en Minnesota y Guildford, que albergan dolores de estmago y un sinfn ms de pato-
decenas de millones de documentos, con sus logas.
secretos de manipulacin, ocultacin infor- En 1570, el mdico de cmara de Felipe
mativa y todo un entramado que persegua II, Francisco Hernndez, fue nombrado pro-
aumentar el nmero de clientes a toda costa. tomdico de las Indias Occidentales, siendo el
12
primero en estudiar in situ las plantas medi- EPIDEMIOLOGA DEL TABAQUISMO

cinales. Para ello, residi en Mjico durante
siete aos. Este autor describe la utilidad del Generalidades
cigarrillo en el tratamiento del asma bronquial, La evolucin del tabaquismo tiene un
ya que provoca escupir admirablemente, con patrn propio en cada sociedad. Pese a ello,
lo cual aprovecha a la asma(7). la observacin desde una ptica internacional
Durante el siglo XVII se publicaron otros logra registrar algunos patrones que permiten
trabajos como La historia de las virtudes y pro- proponer un esquema conceptual til para la
piedades del tabaco, de Juan de Castro (Cr- planificacin. Desde una perspectiva esen-
doba, 1622); Las excelencias y maravillosas pro- cialmente epidemiolgica se han identificado
piedades del tabaco, de Cristbal Hayo cuatro fases en la epidemia tabquica(9). En la
(Salamanca, 1645) o en francs Traict du tabac fase inicial o fase I, se registra una prevalen-
(Neander, 1626) y el Discours du tabac et de cia inferior al 15% en los varones, y muy infe-
ses divers usages en mdecine (Baillard, 1693). rior en las mujeres. El consumo anual por adul-
Las aplicaciones del tabaco propuestas por to es inferior a los 500 cigarrillos. Los datos de
estos autores son muy similares a las de mortalidad no permiten apreciar las muertes
Monardes, pero amplindose a enfermedades atribuibles al tabaco. Esta fase puede durar
como la gota o la tuberculosis. En el siglo XVIII una o dos dcadas.
Fowler es un entusiasta del conocimiento de En la fase II, la prevalencia puede alcanzar
la nicociana con la que, segn parece, con- en los varones cifras del orden del 50-80%,
sigui grandes xitos en la ascitis, la hidro- y apenas hay exfumadores. No se aprecia gra-
pesa y el hidrotrax. diente por clase social, estando el hbito de
No faltaron mdicos detractores, aunque fumar generalizado entre todas las capas socia-
lo eran ms por el mal uso e indicaciones que les. La prevalencia en mujeres es menor, pero
del tabaco se hacan que por su inutilidad tera- creciente, con un retraso de una o dos dca-
putica. Tal es el caso del Dr. Leiva y Aguilar das respecto a los varones. El consumo anual
en Desengao contra el mal uso del tabaco, Cr- por adulto alcanza los 1.000-3.000 cigarrillos
doba, 1634. (2.000-4.000 entre los varones). Un 10% de
A finales del siglo XVIII apareci otro inven- las muertes de los varones se relacionan con
to curioso, la mquina o caja fumigatoria, el consumo de tabaco. Comienzan a registrarse
para la reanimacin de ahogados(2). Consis- los primeros intentos de prevencin. Puede
ta en un cilindro de latn, con un rollo de taba- durar esta fase dos o tres dcadas.
co escondido dentro, un fuelle que se acopla- En la fase III, se inicia un descenso en la
ba en uno de los extremos del cilindro y un prevalencia entre los varones hasta el 40%.
tubo flexible provisto de una cnula que se Los exfumadores son un segmento importan-
introduca en el recto del asfctico. Al bom- te y creciente de la poblacin masculina. Se
bear el huno se calentaba el organismo y se aprecia un claro gradiente social en los varo-
dilataban los intestinos, lo cual favoreca la res- nes, que ms tarde se extender a las muje-
piracin espontnea. res. Entre las mujeres, se da una larga esta-
Todava a finales del XIX, Trousseau y bilizacin del hbito, sin haber alcanzado
Pidoux consideran el tabaco un frmaco y des- nunca los niveles que hubo en los varones.
criben su accin en las enfermedades de los Esta larga meseta termina al emerger un pro-
centros y vas nerviosas, aparatos de los sen- ceso de declive inicial. El consumo anual por
tidos, asfixia, enfermedades del aparato diges- adulto es, sin embargo, mayor en esta fase,
tivo, genitourinario, hidropesas, gota, enve- de 3.000 a 4.000 cigarrillos. La mortalidad aso-
nenamiento por estricnina y, por supuesto, ciada al tabaco llega a ser un 25-30% del total
enfermedades del aparato respiratorio(8). en los varones, y un 5% en las mujeres. Duran-
13
te esta fase se desarrollan programas de con- han disminuido su prevalencia en todos los
trol, cada vez ms integrados y coordinados. grupos de edad, salvo entre los 18 y los 24
Su duracin puede estimarse en tres dcadas. aos, en que se ha incrementado del 23% en
La ltima fase de este modelo, la fase IV, 1991 al 27% en el 2000(18). Es evidente que la
se caracteriza porque la prevalencia entre los labor desarrollada por diferentes organizacio-
dos sexos tiende a igualarse: en los varones nes, tanto a nivel nacional como internacio-
baja al 35%, mientras que, en las mujeres, lle- nal, en prevencin del tabaquismo es insufi-
ga al 30%. La mortalidad atribuible al tabaco ciente. Si a esto sumamos la gran presin
alcanza las mayores cifras y sigue subiendo, ejercida por la industria tabaquera en forma
llegando al 30-35% en los varones y al 20-25% de publicidad, slo en Estados Unidos en el
en las mujeres. Se aprecia un fuerte gradien- 2001 invirtieron 11,2 billones de dlares en
te por clases en el consumo de tabaco, al anuncios y promociones(19), la situacin con-
haberlo abandonado masivamente los seg- tina siendo realmente preocupante. An ms,
mentos de mayor nivel econmico y de ins- si tenemos en cuenta que las campaas de
truccin(9,10). promocin van dirigidas cada vez ms a los
El consumo de tabaco es responsable de grupos de menor edad y a los pases subde-
unos 4,8 millones de muertes anualmente en sarrollados. A pesar de ello, al igual que en
el mundo, unos 440.000 slo en Estados Uni- Estados Unidos, otros pases con importante
dos(11). Se estima que aproximadamente 8,6 desarrollo socioeconmico han conseguido
millones de personas padecen una enferme- reducir su prevalencia (Tabla 1)(20).
dad seria relacionada con el tabaco tan slo A nivel mundial, aproximadamente el 47%
en Estados Unidos(12). La Organizacin Mun- de los hombres fuman, mientras que slo lo
dial de la Salud (OMS) prev que, para el ao hacen el 12% de las mujeres(19). Estados Uni-
2030, el consumo de tabaco matar anual- dos ocupa el quinto lugar en orden en cuan-
mente a 10 millones de personas, de ellos, 7 to a los varones, mientras que con respecto
millones en los pases desarrollados, lo que a las mujeres ocupa el tercer lugar. Los pases
har del tabaco la primera causa de muerte con las prevalencias ms elevadas en cuanto
en el mundo(13). a varones fumadores son: China, 67%; Corea,
De todas las muertes atribuibles al tabaco 65%, Japn, 53%, Rusia, 63%; antigua Yugos-
en el 2002, el 13,3% fueron varones y el 3,8%, lavia, 52% y Mjico, 51%. En casi todos los
mujeres. Ms del 25% de las muertes de los pases las mujeres son menos fumadoras y,
varones se concentraron en Europa, Estados por ejemplo, en los pases asiticos la preva-
Unidos, la antigua Unin Sovitica y China. En lencia es muy baja (4% en China y Corea), e
el caso de las mujeres, en torno al 19% corres- incluso menor en los pases rabes. Sin embar-
ponden a Estados Unidos. Sin embargo, las go, llega casi al 33% en Argentina y Noruega
estimaciones ms pesimistas para un futuro a (Fig. 1)(13).
corto plazo se concentran en China y en la La dependencia del tabaco est reconoci-
India, dnde se ha observado el mayor incre- da como un trastorno mental y del compor-
mento en la mortalidad atribuible al consumo tamiento, tanto en la Clasificacin Internacio-
de tabaco(14-16). nal de Enfermedades de la Organizacin
En 2001, la prevalencia de fumadores en Mundial de la Salud (ICD-10) como en el
Estados Unidos fue del 25,5% en los hombres Manual de Diagnstico y Estadsticas de la Aso-
y del 21,5% entre las mujeres, menor que los ciacin Americana de Psiquiatra (DSM-IV)(21).
picos observados en los varones en 1955, que
era del 57% y en las mujeres, en 1965, de un Datos de consumo per capita
34%(17). La tasa de fumadores, sin embargo, El consumo de cigarrillos per capita sirve
se ha estabilizado desde 1990. Los fumadores para hacer comparaciones entre pases o en
14
TABLA 1. Evolucin de los fumadores en tres pases de nivel socioeconmico alto
Ao de evaluacin Japn Inglaterra Estados Unidos

Varones Mujeres Varones Mujeres Varones Mujeres
1960 81 13 61 42 52 34
1970 78 16 55 44 44 32
1980 70 14 42 37 38 30
1990 61 14 31 29 28 23
2000 54 14 28 26 26 22
(20)
Expresado en porcentajes. Tomado de referencia .
una misma zona geogrfica en funcin del comparacin no es real, ya que probablemente
tiempo. Posee algunas limitaciones. Parece consumen ms otras labores del tabaco. Otra
lgico pensar que el problema del tabaquismo salvedad es su incapacidad para reflejar dife-
es mayor en un pas como Polonia, con una rencias entre distintos subgrupos de pobla-
media per capita en personas mayores de 15 cin(22). Por ejemplo, en Espaa, el consumo
aos de 3.600, que en Zimbabwe, con una per capita durante el perodo 1978-1993 fue
media de 460. Sin embargo, en un pas pro- el mismo. Sin embargo, durante esos aos la
ductor de tabaco como es Zimbabwe, esta prevalencia de varones fumadores cay del 65
Suecia
Hombres
Reino Unido Mujeres
Portugal
Pases Bajos
Luxemburgo
Italia
Irlanda
Grecia
Francia
Finlandia
Espaa
Dinamarca
Blgica
Austria
Alemania
0 20 40 60 80
FIGURA 1. Prevalencia del consumo de tabaco en hombres y mujeres en los pases de la Unin Euro-
pea: poblacin de ms de 15 aos. (Fuente: perfiles sobre tabaco. OMS 1996).
15
50 49,0 50,0 48,5 49,2 48,6
38,4 36,0 36,9 35,7 1987

40 34,4 1993
1995
30 1997
%
2001
20 14,5 15,0 16,8
12,0 13,0
10
0
Fumadores Exfumadores No fumadores
FIGURA 2. Prevalencia del hbito tabquico en la poblacin de 16 y ms aos en ambos sexos. Espaa,
1987, 1993, 1995, 1997 y 2001.
60 55,0
48,0 47,2
50 44,8 42,1 1987
40 1993
% 32,6 33,0 1995
30,0 30,3
30 22,4 22,5
26,0 1997
20 19,0 21,0 24,7
2001
10
0
FIGURA 3. Evolucin de la prevalencia de los varones fumadores de 16 aos y ms en Espaa, 1987,

1993, 1995, 1997 y 2001.
70,0
70 68,0 65,6
64,8 63,2 1987
60 1993
1995
50 1997
2001
40
%
30 27,2 27,2 27,2
23,0 25,0
20
10 7,0 7,1 7,9 9,4
6,0
0
FIGURA 4. Evolucin de la prevalencia en Espaa del hbito tabquico en las mujeres de 16 aos y
ms: 1987, 1993, 1995, 1997 y 2001.
al 48%, mientras que en las mujeres se incre- obtienen generalmente de las ventas, lo cual
ment del 17 al 25%(23). no siempre se corresponde con la realidad.
Por otra parte, cuando aumentan las cifras Se trata, por tanto, de un concepto orien-
de consumo per capita, no se sabe si es por- tativo. El consumo per capita mundial ha pasa-
que se incrementa el consumo diario o por do de ser 1.686 cigarrillos/ao en 1950 a 5.000
si asciende el nmero de fumadores o ambos en el ao 2000, siendo Espaa, Suiza, Bulga-
al mismo tiempo(22). Finalmente, los datos se ria, Hungra, Eslovenia, Grecia y la Repblica
16
TABLA 2. Evolucin de la prevalencia de consumo de tabaco por 100 habitantes

segn edad. Espaa, 1987-2001
Grupos de edad Ambos sexos Hombres Mujeres

1987 2001 1987 2001 1987 2001
16 a 24 51,8 41,7 54,5 40,8 49,0 42,7
25 a 44 48,9 48,2 64,2 52,6 33,6 43,5
45 a 64 28,0 29,7 54,0 42,6 5,1 17,5
65 y ms 15,3 9,3 33,8 19,2 1,8 2,1
Total 38,4 34,4 55,1 42,1 22,9 27,2
Bielorrusia, los pases europeos con mayor cin espaola de 16 y ms aos fue del 34,4%,
consumo anual per capita (ms de 2.500 ciga- el 31,2% fuma diariamente y el 2,8% restante
rrillos/ao)(20). fuma pero no todos los das. Comparando con
los resultados obtenidos en la ENSE 1987, en
La situacin epidemiolgica en Espaa la que la prevalencia fue del 38,4%, se obser-
La epidemia de tabaquismo en Espaa ha va un ligero descenso del consumo (Fig. 2)(21).
tenido ciertas peculiaridades. Por un lado, los Los patrones de consumo de tabaco varan
condicionantes econmicos llevaron a enlen- considerablemente segn el gnero y la edad.
tecer su expansin: durante aos, Espaa tuvo El 42,1% de los varones fuman frente al
un prevalencia de fumadores alta con un con- 27,2% de las mujeres(21). A la vista de estos
sumo medio bajo y gran parte de los fuma- resultados, se ve una tendencia clara en el sexo
dores consuman poco tabaco por su relativa masculino a reducir la prevalencia: en 1972,
pobreza. Por otro lado, la existencia del mono- el 70% de los hombres eran fumadores, mien-
polio del tabaco ha dificultado su regulacin: tras que en el 2001 se ha reducido al 34%(21,25)
la privatizacin de Tabacalera es muy recien- (Figs. 3 y 4). Actualmente las nuevas incorpo-
te y, hasta entonces, algunas consideraciones raciones al tabaquismo se estn producien-
ajenas a la salud pesaron directamente en la do a expensas fundamentalmente de las muje-
poltica del gobierno(24). res y de los segmentos ms jvenes de la
Es probable que en Espaa estemos aho- poblacin (Tabla 2).
ra entre las fases III y IV descritas anterior- De acuerdo con los datos de la ltima
mente(9), ya que los condicionamientos eco- Encuesta Nacional de Salud(21), slo el 16,8%
nmicos enlentecieron la fase III. No es hasta de la poblacin se declara exfumadora. De
bien entrados los aos sesenta que este con- ellos, el 24,7% son varones y el 9,4%, muje-
dicionamiento deja de operar y el consumo de res (Figs. 2, 3 y 4). La proporcin de exfuma-
tabaco por fumador se eleva de forma clara(10). dores aumenta a partir de los 40 aos. As,
Las Encuestas Nacionales de Salud de 1992, el 31% de los varones entre 45 y 64 aos han
1995 y la ltima de 2001, arrojan algunos datos abandonado el hbito tabquico, si bien el
interesantes(21,25,26). Segn los datos de la ENSE 15,2% del abandono en las mujeres se pro-
2001, la prevalencia del tabaquismo en la pobla- duce entre los 25 y 44 aos.
17
En cuanto al nivel socioeconmico, la ten- diarios(30). Por tanto, la dependencia fsica a

dencia en Espaa es a mantener el consumo la nicotina de los fumadores de ms de 40
en mayor medida en las clases socioecon- aos es moderada, si bien el consumo de ciga-
mica ms dbiles, mientras que el mayor por- rrillos es elevado. Sin embargo, la dependencia
centaje de exfumadores se produce en las cla- fsica es mayor en los varones fumadores
ses alta y media-alta (20 frente al 16% de las (Fagerstrm de 3,74) que en las mujeres
clases obreras)(21). (Fagerstrm de 2,62)(30). Adems, los niveles
Adems de la prevalencia de fumadores medios de monxido de carbono en el aire
en nuestro medio, es interesante la intensidad exhalado se encuentran en torno a 16 ppm(30).
del consumo. Si bien el nmero de fumadores El perfil de la mujer fumadora de ms de 40
ha descendido, el nmero de cigarrillos con- aos se caracteriza por fumar menos de un
sumidos per capita se ha incrementado, es paquete al da, tener menos dependencia fsi-
decir, los fumadores actuales lo hacen en ms ca y presentar unas concentraciones de mon-
cantidad. Se ha pasado de un consumo medio xido de carbono en el aire exhalado menores
por habitante y ao de 1.500 en 1960 a ms que los varones(31).
de 2.500 en los ltimos aos(20,27). La intensi- En cuanto a la actitud de los fumadores
dad del consumo vara tambin en funcin del frente a su hbito, aproximadamente el 58%
sexo y la edad de los sujetos. El 9,2% de la de los encuestados se encuentran en fase de
poblacin fuma moderadamente (menos de contemplacin, el 39% en precontemplacin
10 cigarrillos/da), el 14% fuma entre 11 y 20 y slo el 3% en fase de preparacin(30). Esto
cigarrillos/da, el 4,5% entre 1 y 2 paquetes al podra explicarse porque, de acuerdo con los
da y el 0,4% de los espaoles consumen ms datos del test de Fagerstrm, existe un mayo-
de 40 cigarrillos/da. ritario grupo de fumadores con moderada
En el mismo sentido, haciendo un anlisis dependencia fsica a la nicotina que proba-
en funcin del tamao de la poblacin en que blemente han sufrido un sndrome de absti-
reside el fumador, son los ncleos urbanos de nencia a la nicotina en sus intentos de aban-
mas de 100.000 habitantes donde se encuen- dono que, al no ser correctamente tratados,
tra una cifra mayor de fumadores (33%), mien- les haya llevado a sucesivas recadas, por lo
tras que en las poblaciones de menos de que seran pocos los fumadores dispuestos a
10.000 habitantes es donde es ms fcil encon- intentarlo seriamente otra vez. Es llamativo
trar no fumadores. El porcentaje de exfuma- que hasta un 38% de los fumadores de ms
dores es superior en las ciudades de ms de de 40 aos nunca hayan realizado un serio
un milln de habitantes (21,3%)(21). intento de abandono del consumo. No obs-
El estudio IBERPOC, llevado a cabo por la tante, no hay que olvidar que el estudio IBER-
Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga POC encontr un 24% de exfumadores, la
Torcica (SEPAR) en los aos 96 y 97, es el mayora de los cuales haban dejado de fumar
nico existente en nuestro pas que aporta antes de cumplir los 50 aos(32).
informacin fidedigna sobre las caractersti- Con respecto a los motivos aducidos para
cas del tabaquismo de la poblacin espao- el abandono del tabaco la salud, tanto actual
la de entre 40 y 69 aos(28-30). Los datos ms como el deseo de prevenir enfermedades para
novedosos que aporta este estudio hacen refe- el futuro, es el ms frecuentemente argu-
rencia al anlisis del grado de dependencia, mentado. Sin embargo, otros motivos no
de la fase de abandono y de los motivos para menos importantes, como la preocupacin por
dejar de fumar. El grado de dependencia el tabaquismo pasivo, el mal ejemplo para los
medido mediante el test de Fagerstrm en los hijos, el econmico o la autoafirmacin entre
fumadores analizados, muestra una media de otros, apenas s eran expresados por ms del
3,4 puntos, consumiendo unos 20 cigarrillos 25% de la poblacin (Tabla 3)(30).
18
Los enfermos respiratorios representan un

TABLA 3. Motivos para dejar
grupo con caractersticas especiales. Segn el
de fumar
estudio IBERPOC, el 9,1% de la poblacin
Motivo % padece una enfermedad pulmonar obstructi-
va crnica (EPOC)(30). El 15% de los fumado-
Salud 72
res presentan una EPOC en Espaa, obser-
Salud futura 56,2 vndose una asociacin estadsticamente
Tabaquismo pasivo 29,6
significativa entre sufrir una EPOC y ser fuma-
dor varn, de ms de 46 aos, con bajo nivel
Ejemplo 17,7 educacional y fumar ms de 30 paquetes-
Mal hbito 5,2 ao(32). Hasta el 50% de estos fumadores se
encuentran en fase de precontemplacin, e
Autoafirmacin 21,3 incluso el 35% de ellos nunca han hecho un
Econmico 12 intento serio de abandono. Tan slo el 9,2%
estn en fase de preparacin (24%). Estos
Mala higiene 12 datos implican la gran importancia de los pro-
Otros 20 fesionales sanitarios, fundamentalmente neu-
mlogos y mdicos de Atencin Primaria, en
Sin motivo 12 la informacin dada a nuestros pacientes sobre
Se poda indicar ms de un motivo. los riesgos del consumo del tabaco y el est-
mulo al abandono del mismo.
Epidemiologa del tabaquismo femenino

El tipo de labor ms habitualmente con- Actualmente se sabe que el tabaco afecta
sumida sigue siendo los cigarrillos. De todos por igual a ambos sexos, poniendo en evi-
los fumadores, slo el 11% lo son de puros y/o dencia la falacia de la inmunidad en las muje-
pipas, y de ellos, la gran mayora, varones(32), res que, durante mucho tiempo, se mantu-
con una edad media significativamente ms vo. Esto fue debido, en parte, a que el hbito
alta que el grupo de fumadores de cigarrillos. tabquico era mayoritariamente masculino y
Tradicionalmente el consumo de puros y/o la mayora de la evidencia cientfica se de-
pipas se ha relacionado ms con el sexo mas- sarroll en los varones.
culino que con el femenino. Incluso la publi- Las consecuencias sobre la salud en las
cidad ejercida por las multinacionales taba- mujeres fumadoras conllevan unas especifici-
queras trabajan con este matiz, argumentando dades que han de tenerse en cuenta. Las muje-
que se trata de un tipo de labor menos dai- res fumadoras que toman anticonceptivos ora-
na. En el estudio IBERPOC se observ que, si les ven incrementado el riesgo de cardiopata
bien el 71% de los fumadores de cigarrillos isqumica aguda en veinte veces por encima
queran dejar de fumar porque consideraban de los 35 aos(33). El tabaco se ha asociado a
que era perjudicial para su salud, slo el 18% un mayor riesgo de enfermedad inflamatoria
de los fumadores de puros y/o de pipa se ha- plvica, de embarazo ectpico(34), riesgo de
can esta consideracin. Es ms, el 30% de los aborto, parto prematuro y bajo peso al
fumadores de cigarrillos se sentan preocupa- nacer(35,36). Por otra parte, estas mujeres pre-
dos por el tabaquismo pasivo, frente al 10% sentan mayor riesgo de fracturas de cadera
de los fumadores de puros y/o de pipas(30). Por por osteoporosis, sobre todo en la fase de post-
estas razones, la gran mayora de los fuma- menopausia(37,38).
dores de puros y/o de pipas se encuentran en Dentro de este captulo, debemos incluir
fase de precontemplacin. las consecuencias del tabaquismo pasivo en
19
los nios de madres fumadoras, manifesta- so. Sin embargo, segn los datos de la ltima
do por un aumento del sndrome de muerte encuesta sobre tabaquismo en Catalua del ao
sbita del lactante(39) y una mayor incidencia 1998, se podra estar produciendo un cambio
de infecciones de vas respiratorias altas, oti- en el perfil socioeconmico de las mujeres fuma-
tis media, sinusitis, bronquitis, neumonas y doras. En 1990 eran las mujeres de las clases
asma infantil(40). medio-altas y altas las que ms fumaban, mien-
En la mayora de los pases desarrollados, tras que en 1998 se observa que las que ms
las tasas de prevalencia del tabaquismo feme- fuman son las de clases medias(41).
nino se mantienen elevadas, si bien su evo- 2. Aspectos socioculturales, que son deter-
lucin vara segn se trate de pases anglosa- minantes en el inicio del hbito. En Espaa la
jones o bien mediterrneos. En Estados edad de inicio del tabaquismo tiende a dis-
Unidos, si en 1965 fumaban el 51,9% de los minuir. El 39,4% de los varones y el 30,4%
varones y el 33,9% de las mujeres, en 2001 de las mujeres de 16 y ms aos comienzan
lo hacan el 25,5% de los hombres y el 21,5% a fumar antes de los 16 aos, siendo la edad
de las mujeres(19,41). Si bien se observa un gran media de inicio al consumo, segn la ENSE
descenso en la prevalencia en el gnero mas- 2001, de 13,2 aos(42,21). Influyen factores
culino, la tendencia en las mujeres es a redu- como el tabaquismo de los padres; parece que
cir tambin el nmero de fumadoras. las chicas son ms sensibles a esta influen-
En Espaa, donde hay una tradicin ms cia(43), si bien el factor fundamental es la
reciente del tabaquismo femenino, la tendencia influencia de los amigos(44), aunque este fac-
es a incrementar la prevalencia de fumadoras tor es ms decisivo en los chicos.
a diferencia de los varones, que tiende a redu- 3. Aspectos psicolgicos: en la mujer, el
cirse. As, en 1978 fumaban el 65% de los tabaquismo se relaciona ms con aspectos
varones y tan slo el 17% de las mujeres, como la autoestima, la preocupacin por la
mientras que en la ltima Encuesta Nacional propia imagen y el control del peso y del
de Salud, fuman el 42% de los varones y el estrs(41).
27,2% de las mujeres (Fig. 4)(41,21). 4. Utilidad percibida: para los fumadores
Entre los factores que han contribuido al de ambos sexos la dificultad para abandonar
inicio y mantenimiento del tabaquismo feme- el tabaco est en parte motivada por la per-
nino se encuentran: cepcin de un mayor beneficio que los costes
1. Aspectos histricos: a diferencia de lo que pueda ocasionar el tabaco en la salud. En
que ocurri en los pases anglosajones, donde las mujeres, los beneficios aducidos son, fun-
el tabaquismo femenino empez a incre- damentalmente, el control del estrs y el con-
mentarse en los aos 40, motivado por la situa- trol del peso(41). Entre los costes, el dao al feto
cin poltica y econmica de la poca; en Espa- durante el embarazo, que es un momento de
a, dicho incremento no se produjo hasta especial motivacin para que la mujer deje de
finales de los aos 60. Fue con el desarrollo fumar. Sin embargo, en Espaa, slo el 20%
econmico de la dcada de los 60, seguido de de las embarazadas dejan de fumar espont-
la reimplantacin de la democracia, cuando neamente, la mayora reduce el consumo y
se produjo un mayor acceso de las clases favo- un porcentaje elevadsimo recae antes de un
recidas femeninas a la universidad y la eman- ao tras el parto(45). Finalmente, la falsa cre-
cipacin de las mismas(41). encia de que las marcas de cigarrillos light
Por otra parte, a diferencia de pases con constituyen una forma menos nociva de fumar
mayor tradicin de tabaquismo femenino, son ha contribuido a la incorporacin masiva de
las mujeres de un nivel socioeconmico ms la mujer a este tipo de tabaco(41).
elevado las que ms fuman, mientras que en 5. Aspectos ambientales, tanto la publici-
los varones se ha producido un gradiente inver- dad como las polticas de precios y cargas fis-
20
cales a las que estn sometidos los produc- tura o las manifestaciones de inadaptacin
tos del tabaco. Mediante mensajes muy bien social y escolar entre los menores(49). Para algu-
diseados que estratifican a las jvenes por nos autores, factores como la existencia de
edad segn las razones por las cuales fuman, amigos fumadores, actitudes favorables al con-
la publicidad ha contribuido al inicio del taba- sumo, la intuicin de fumar en el futuro y el
quismo femenino. As, por ejemplo, se ha consumo de bebidas alcohlicas, son predic-
demostrado que a los 12-13 aos, las chicas tores de cara al posible inicio(50). Otros auto-
fumadoras se consideran ms atractivas que res(51,52) incluyen tambin el tabaco como for-
las no fumadoras; a los 15-16 aos, sienten ma de afrontar el estrs o el mantenimiento
que han de ir a la moda; y a los 18-19 aos, del peso en las adolescentes.
les gustara ser como los chicos fumadores, Se ha observado la mayor frecuencia de
ms duras y arrogantes. Todas estas razones hijos fumadores entre padres tambin fuma-
vienen perfectamente representadas en las dores. De hecho, hoy en da el 40% de los
imgenes de revistas o anuncios animando a nios estn expuestos al humo del tabaco
las jvenes a iniciar y mantener esta drogo- ambiental en sus domicilios(53). Se especula
dependencia(46). sobre si esta mayor incidencia en hijos de
6. Dependencia nicotnica: parece que en padres fumadores pudiera no ser slo conse-
las mujeres espaolas existe menor depen- cuencia del aprendizaje, sino tener, adems,
dencia fsica a la nicotina como demostr el una base gentica. Para algunos autores dicha
estudio IBERPOC(30). participacin podra llegar a ser la causa de un
50 a 80% de la incidencia del tabaquismo(54).
Epidemiologa del tabaquismo adolescente En Estados Unidos, a los 15 aos de edad
En los pases desarrollados, el tabaco es la el 26% de los encuestados han fumado al
primera sustancia adictiva con la que la mayo- menos un cigarrillo en los ltimos 30 das(55).
ra de los escolares y adolescentes se ponen En Europa alcanza al 30% y en Espaa, al 29%
en contacto. De hecho, el 90% de los fuma- de los escolares(48). El ltimo informe del Obser-
dores inician su hbito en esta etapa de la vatorio Espaol sobre Drogas 2000(56), que
vida(47). transcribe, entre otros, los resultados de la
El adolescente comienza a fumar como encuesta sobre drogas a la poblacin escolar
parte de su proceso de experimentacin y de 1998, pone de manifiesto que el 62% de
conocimiento del entorno propio del adulto. los escolares han consumido tabaco en algu-
La asociacin entre determinadas situaciones na ocasin. Si se excluye a aquellos que tan
y los efectos farmacolgicos de la nicotina que slo han consumido algunos cigarrillos a lo lar-
resultan beneficiosos para ellos induce a utili- go de su vida, se situara en el 34,7%. De ellos,
zar el tabaco como regulador emocional y ter- un 6,4% se definen como exfumadores y el
mina desarrollando la dependencia a esta sus- 28,3% restante fuman actualmente. La pro-
tancia. Tanto el inicio como el mantenimiento porcin de escolares que fuman diariamente
del tabaquismo, como ocurre en otras dro- se sita en el 21,6%.
godependencias, tiene su origen en el entor- Para conocer la situacin real en nuestro
no social del individuo, utilizando para su con- pas y su evolucin, est el Estudio de las Con-
solidacin otras caractersticas biolgicas o ductas de los Escolares Relacionadas con la
psicolgicas(48). Salud (ECERS), realizado en 1986, 1990 y
Dentro de los elementos sociales que ms 1994, que ha permitido conocer las tenden-
influyen en el inicio est la publicidad (no hay cias entre mitad de los ochenta y mitad de los
que olvidar que los adolescentes constituyen noventa en lo referente a la poblacin esco-
su poblacin diana), el aumento del fracaso larizada(57,58); y el proyecto Estilos de Vida de
escolar, la proliferacin de colectivos anticul- los Adolescentes Escolarizados (EVAE), que
21
TABLA 4. Prevalencia del consumo de tabaco en el alumnado espaol de quince

aos de edad, en funcin del gnero (1990-2002)
Ao Han probado Consumen Fuman Fuman
del estudio tabaco tabaco regularmente* diariamente
Chicos Chicas Chicos Chicas Chicos Chicas Chicos Chicas
1990 57,8 27,9 29,5 31,7 17,5 22,7 11,0 15,5
1994 55,1 66,0 27,8 36,4 20,3 27,0 14,8 18,6
2002 55,0 67,9 27,7 39,4 21,0 32,5 15,7 24,7
*Al menos una vez a la semana. Modificado de referencia(59).
valora la tendencia actual(59). Como puede aos fuman frente al 46,5%, que lo hace a los
observarse en la tabla 4(59), el consumo de 18 aos.
tabaco parece haberse estabilizado entre los La edad media de inicio se sita en 13,1
chicos de 15 aos, pero parece estar aumen- aos, elevndose a los 14,4 aos para el con-
tando entre las chicas, sobre todo en las que sumo diario, no existiendo diferencias por
fuman diariamente, que han incrementado sexos en las edades de inicio para este patrn
su prevalencia al 24,7%. En 2002, fumaban de consumo(21).
el 39,4% de las chicas frente al 27,7% de los Existen datos que demuestran cmo entre
chicos de 15 aos(59). Como crtica a la com- los nios y nias de 10 a 17 aos que han
paracin de ambos estudios, cabe decir que fumado en los 30 das previos la proporcin
antes de 1994 no era obligatoria la escolari- que considera que el tabaco le relaja o cal-
zacin a los 15 aos, por lo que la muestra ma (67,9%) o que es realmente duro dejar-
del ECERS probablemente no sea represen- lo (56%), no es significativamente diferente
tativa de la poblacin de 15 aos, aunque s de la encontrada entre adultos jvenes (75,5%
de los escolarizados. Quizs estos hallazgos y 61,6%, respectivamente)(50). Estos hallazgos
sean un indicio de que en los prximos aos vienen a desarmar el argumento de que el
puede dejar de disminuir la proporcin de nio, al llevar poco tiempo fumando, no des-
varones fumadores y tambin de que puede arrolla dependencia fsica a la nicotina, como
volver a subir el porcentaje de espaolas fuma- postulan algunos programas de deshabitua-
doras(59). cin al tabaco(48).
La alta prevalencia del tabaquismo de los
escolares se compagina con la moderacin en Epidemiologa del tabaquismo en el
el nmero de cigarrillos consumidos, con un personal sanitario
consumo medio de 7,7 cigarrillos/da. La can- Tanto por su funcin modlica dentro de
tidad media aumenta cuando el consumo es la sociedad como por su actuacin profesio-
diario hasta alcanzar los 8,7 cigarrillos/da. La nal, se ha de resaltar la importancia del con-
prevalencia en el consumo es sensiblemente sumo de tabaco entre los profesionales sani-
superior en las chicas: el 39,8% han fumado tarios. En 1998, el 38,9% de los sanitarios
alguna vez y el 33,3% lo han hecho en el lti- (personal mdico y de enfermera) eran fuma-
mo mes. La edad aparece claramente asocia- dores, correspondiendo un 34,7% al personal
da al consumo de tabaco, aumenta segn lo mdico y un 43,2% al de enfermera. A dife-
hace la edad: el 15,8% de los escolares de 14 rencia de la poblacin general, la prevalen-
22

representa 2,6 millones de dlares de bene-

60000 ficios y 29,8 millones de costes. Esto supone
50000
Total cncer una prdida neta de 27,2 millones de dla-
Cncer pulmn
Enf. cardiovascular res(38).
Otras enf. respiratorias
40000 EPOC En 1998, se estim que la sola reduccin
Total del consumo de tabaco en un 10% evitara cos-
Total neumolgicas
30000 tes equivalentes al 0,18% del PIB en Espaa.
20000
Es evidente que fumar representa una
importante prdida social en vidas y en cali-
10000 dad de vida. Utilizando el DALY, unidad de
medida de la cantidad de aos perdidos no
0
slo por muerte anticipada, sino consideran-
FIGURA 5. Mortalidad atribuible al tabaquismo en do tambin la prdida de calidad de vida valo-
Espaa (Espaa, 1998). rada por la capacidad para las actividades coti-
dianas, en el ao 2002 las prdidas fueron de
cia de mujeres fumadoras es llamativamente 59,1 millones de DALY para el tabaco, muy
superior en este sector profesional, el 42,2% superior a las producidas por drogas ilcitas,
de las mujeres frente al 34,4% de varones(21). alcohol o la polucin atmosfrica (11,2, 58,3
y 7,9 millones de DALY, respectivamente) con
Efectos del tabaco sobre la salud: la que habitualmente tienden a justificar su
morbimortalidad dependencia los fumadores(20,61).
El consumo de tabaco se relaciona con ms
de 25 enfermedades. Es responsable del 90% BIBLIOGRAFA
de la patologa tumoral, el 75% de los proce- 1. Slade J. Historical Notes on Tobacco. En: Bolli-
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aos, lo que supone que una de cada cuatro la globalizacin de la salud pblica. Prev Tab
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25
PLANTA DEL TABACO. COMPOSICIN

FSICO-QUMICA DEL HUMO DEL
TABACO. PATOLOGA ASOCIADA
A SU CONSUMO
Jos Gallardo Carrasco, Ignacio Snchez Hernndez, Carlos Almonacid Snchez
INTRODUCCIN
Los no fumadores tienen derecho a respirar venible, en los pases desarrollados. Desde esta
aire limpio y estar libres de los perjuicios del humo perspectiva la planta del tabaco es el principal
del tabaco. Este derecho reemplaza al derecho agente medioambiental que causa patologa
del fumador a consumir tabaco humana y muerte prematura, lo mismo en los
Documento de los derechos fumadores activos como en aquellas personas
de los no fumadores(1). obligadas a fumar pasivamente. Segn datos
facilitados por la OMS, el acto de fumar pro-
Slo Satans puede conferir al hombre la voca actualmente la muerte de 4,5 millones
facultad de expulsar humo por la boca de personas al ao(2). En Espaa no somos aje-
Sentencia del tribunal de la nos a esta dependencia socialmente admitida
Santa Inquisicin a Rodrigo de Xerez (que genera importantes recursos econmicos
y en la que se apoya una industria muy lucra-
Ser fumador implica dos aspectos bsicos: tiva) y, segn los datos de la Encuesta Nacio-
por un lado, resistir a la agresin constante del nal de Salud de 1997, un 35,7% de la pobla-
tabaco y tener una calidad de vida aceptable y, cin espaola mayor de 16 aos es fumadora
por otro, recibir el dao orgnico que conlleva activa y ms de 55.000 personas mueren al
su consumo y sufrir, en consecuencia, cual- ao por el consumo del tabaco, siendo uno de
quiera de las muchas patologas, asociadas o los pases europeos donde ms se fuma(3).
no, directas o indirectas, que induce su consu- No cabe duda de que el tabaquismo, con-
mo crnico. El tabaco, a pesar de la experien- siderado hoy en da como una enfermedad cr-
cia diaria que asegura su toxicidad, contina nica, trasciende ms all del mbito mdico.
siendo una sustancia de consumo diario, fcil De todas formas, el papel del mdico en la
de conseguir, incluso regalable en situaciones denuncia de los efectos del tabaco o en impul-
especiales y del que se duda que pueda ser el sar su prevencin, cobra una importancia capi-
causante directo de una enfermedad inespera- tal, que le exige un amplio conocimiento tan-
da. Y desde luego no hay nada tan absurdo to de la propia planta y de los componentes
como que un mdico tenga la mnima duda de txicos del humo del tabaco, como de las pato-
la capacidad txica del tabaco, ni nada tan abe- logas que produce su consumo y de los recur-
rrante como ver fumar a un mdico en el pasi- sos implicados en la erradicacin de su
llo de un centro hospitalario, tras su mesa de empleo. Y, sin embargo el colectivo mdico,
trabajo o incluso explorando a un enfermo. uno de los grupos de poblacin entre los que
En la actualidad el tabaquismo se consti- el consumo de tabaco tena ms adeptos (entre
tuye como un problema de Salud Pblica, pre- los neumlogos espaoles la prevalencia de
27
J. GALLARDO CARRASCO ET AL.
fumadores ha pasado del 47,4%, en 1982, al

15,1%, en el ao 2000) mantiene cierta ambi-
gedad frente a las consecuencias del taba-
quismo.
No es casual que, en las facultades de
medicina, el captulo dedicado a la patologa
del tabaco slo ocupe unas lneas de conve-
niencia. Es un reflejo de la escasa conviccin
con que los propios profesionales de la medi-
cina abordan este tema, escasa conviccin que,
en el momento presente, comparte tambin
la sociedad en su conjunto(4).
PLANTA DEL TABACO

No se sabe con exactitud histrica cundo
el hombre comenz a hacer uso continuado
del tabaco, pero dicho hbito est descrito en
los papiros costumbristas de civilizaciones muy
antiguas; as mismo se han encontrado pipas
o instrumentos similares en tumbas itlicas
y galorromanas, lo que hace pensar que en
dichas civilizaciones se fumaba; los escitas
inhalaban el humo de ciertas plantas por medio
de caas o instrumentos cilndricos de made-
ra, segn relataba Plinio en sus escritos, aun- FIGURA 1. Nicotiana tabacum.
que no est demostrado que este humo pro-
viniera del tabaco sino de plantas con
propiedades narcticas o excitantes, como el 50 especies clasificadas en cuatro grupos prin-
Hyosciamus y el camo ndico(5). cipales: N. tabacum, N. rustica, N. petunioides
La historia, polmica, del tabaco ha pasa- y N. polidiclia. La especie N. tabacum, en tr-
do por diferentes etapas desde su descubri- minos prcticos, se puede clasificar en cuatro
miento: su propio nombre, etimolgicamen- variedades: havanensis, brasilensis, virgnica y
te de origen incierto, la finalidad de su purprea, que han sido el origen de las dife-
utilizacin, en algn periodo de tiempo utili- rentes variedades utilizadas en la explotacin
zada como planta medicinal y en la actualidad industrial del tabaco. De cada una de estas
considerada como una droga implicada en un variedades, as como del modo de cultivo, for-
problema grave de Salud Pblica en todo el ma de curado y de fermentacin y del proce-
mundo. Polmica que se extiende, asimismo, so industrial de fabricacin, dependen los dife-
a la controversia que suscita el que todava rentes tipos de tabaco que se comercializan.
existan subvenciones para el cultivo de esta El tabaco es la representacin tipo de la plan-
planta. ta fumable (aquella de la que se obtienen vapo-
El tabaco (Nicotiana tabacum) es una plan- res o humos quemando o calentando alguna
ta solancea (Fig. 1) originaria de Amrica cuyo de sus partes)(4).
nombre, como ya se ha citado, es etimolgi- Esta planta crece en ambientes hmedos
camente incierto aunque se acepta que pro- a temperatura entre 18 y 22 C. Los compo-
cede de la palabra tubaco, que significa pipa nentes fundamentales de la hoja del tabaco lo
indgena. El gnero Nicotiana abarca ms de constituyen el agua y la materia seca(6). El 80%
28
PLANTA DEL TABACO. COMPOSICIN FSICO-QUMICA DEL HUMO DEL TABACO. PATOLOGA ASOCIADA A SU CONSUMO
noviembre de 1492, dieron informacin al

TABLA 1. Componentes conocidos
Almirante del sorprendente hallazgo de los
de la hoja del tabaco
tizones que los indgenas encendan por una
Agua parte y por la otra chupaban o sorban para
adentro, el humo que de ellos sale. Segn el
Materia seca
dialecto empleado, los indgenas llamaban a
Compuestos orgnicos
esta planta cohiba, o cojiva en Cuba, vuri en
Nitrogenados
Colombia, saiti los incas, velt los aztecas, sillar
Aminocidos
o kuts los mayas, picielt, petigma, etc.
Amoniaco
La nueva planta se introdujo en Espaa y,
Protenas
por tanto, en la vieja Europa, con el regreso de
Alcaloides
las expediciones de Coln. Aunque inicialmente
No nitrogenados exista hacia ella un miedo mgico, pronto su
Hidratos de carbono uso se extendi con rapidez, siendo utilizada
Pectinas en la teraputica de diversas enfermedades.
Resinas Fue Hernndez de Boncalo, cronista e his-
Glucsidos toriador de las Indias, quien trajo las primeras
Aceites etricos semillas de tabaco que llegaron a Europa, en
cidos grasos 1559, por orden de Felipe II. Estas semillas
Polifenoles fueron sembradas por Boncalo en tierras situa-
Sustancias aromticas das en los alrededores de Toledo, denomina-
Compuestos inorgnicos das cigarrales porque solan ser invadidas por
plagas de cigarras. All se inici el cultivo del
tabaco en Europa y, por este motivo, algu-
del peso total de la planta lo constituye el agua nos historiadores piensan que el nombre de
(antes de ser cortada) que pasa a un 18% des- cigarro provenga de esta circunstancia. Otro
pus del curado. El 75-89% de la materia seca nombre a tener en cuenta en la historia de la
lo forman las sustancias orgnicas (nitroge- planta del tabaco fue Sir Walter Raleigh, favo-
nadas y no nitrogenadas) y el 11-25%, las sus- rito de la reina Isabel, quien import gran-
tancias inorgnicas. Entre las sustancias org- des cantidades de la planta de tabaco desde
nicas se encuentra la nicotina. La planta del Virginia, en Norteamrica, hasta la corte ingle-
tabaco es la nica de la naturaleza capaz de sa, en 1565, introduciendo al tiempo la moda
sintetizar en sus hojas esta sustancia y luego de fumar en pipa.
conservarla en sus hojas secas. La nicotina se Por ltimo, resear que la denominacin
encuentra en mayor concentracin en las hojas de nicotina fue introducida por Linneo, en su
superiores de la planta. famosa clasificacin de Botnica, en honor al
No cabe duda de que fueron los espaoles embajador de la corte francesa en Lisboa, Jean
a quienes les corresponde el mrito de ser Nicot de Villemain, quien en 1559 envi, como
los primeros europeos en descubrir la planta un regalo valioso e inusual, tabaco triturado y
del tabaco y en introducirla en Europa. Las pri- curado a Catalina de Medicis para el remedio
meras noticias de la misma provienen del dia- de sus fuertes cefaleas. Linneo puso a dicha
rio del primer viaje de Coln a Amrica. Fray planta el nombre de Nicotiana tabacum; hasta
Bartolom de las Casas describe, en su His- entonces los botnicos denominaban al taba-
toria de las Indias, cmo a su llegada a Cuba co, Planta thevetia, en honor al padre Thvet.
(La Espaola), Coln envi a dos marinos espa- La historia posterior de desarrollo, culti-
oles, Rodrigo de Xerez y Luis de Torres, a vo y distribucin mundial de la planta de taba-
explorar el interior de la isla. stos, el 4 de co, es tema de otro captulo de este libro.
29
COMPOSICIN FSICO-QUMICA de considerar tambin la regulacin de los

DEL HUMO DEL TABACO ingredientes permisibles y de las caractersti-
Actualmente el consumo de tabaco, en cas del producto. Resultar importante la regu-
todo el mundo, se realiza de forma mayori- lacin, tanto de los ingredientes como de las
taria mediante la inhalacin de la combustin emisiones de los productos del tabaco, ya que
de los productos del tabaco. En el extremo del el conocimiento de los efectos reales de los
cigarrillo que se est quemando se alcanzan productos del tabaco en la salud dependen de
temperaturas prximas a los 1.000 C, lo que su naturaleza fsica, su composicin qumica
transforma numerosos componentes origina- y la manera de utilizarlos(8-12), pues en ocasio-
les de la planta del tabaco o Nicotiana taba- nes la toxicidad depender, no slo de la expo-
cum(7) (Tabla 1) y genera complejas reacciones sicin, sino tambin del tiempo e intensidad
qumicas que dificultan la identificacin com- de esta exposicin(13-19). Dado que la industria
pleta de todas las sustancias que existen o se del tabaco tiene antecedentes de comerciali-
generan en el proceso de fumar. Se recono- zacin de productos apoyndose en reduc-
cen cerca de 5.000 elementos qumicos en las ciones aparentes de la toxicidad con el fin de
distintas fases (gaseosa y slida o de partcu- aumentar el consumo, la estrategia de regu-
la) del humo del tabaco y la concentracin de lacin para reducir las toxinas debe ir acom-
los diferentes componentes puede variar paada de la supervisin de la comercializa-
ampliamente dependiendo del tipo de corrien- cin y de la vigilancia del uso por los
te, directa o indirecta. consumidores para detectar esos efectos(9,14).
Se consideran ingredientes del tabaco a En el Convenio Marco para el Control del Taba-
todos los componentes del producto (Tabla 1), co de la OMS se recoge la reglamentacin de
los materiales utilizados para fabricar dichos los productos del tabaco en los artculos 9, 10
componentes, las sustancias residuales de las y 11(16), y donde se establecen las medidas que
prcticas agrcolas, del almacenamiento y del regularn los contenidos y emisiones de los
procesamiento, y las sustancias que pueden productos del tabaco, que se exigir a los fabri-
pasar del envase al producto. La OMS reco- cantes e importadores informacin sobre el
mienda el trmino ingredientes frente a otros contenido y emisiones de los productos del
como aditivos o coadyuvantes de elaboracin. tabaco y que deber facilitarse informacin al
Por otra parte, las emisiones de los produc- pblico sobre dichos componentes. En Espa-
tos del tabaco comprenden lo que realmente a la regulacin de la composicin de los com-
capta el fumador y son la causa de la mayor ponentes de las labores del tabaco, y de los
parte de la mortalidad y enfermedades atri- contenidos mximos de sustancias como nico-
buibles al tabaco. Las emisiones son sustan- tina, alquitrn y monxido de carbono, viene
cias generadas al utilizar el producto y se dis- recogida en el Real Decreto 1079/2002 de 18
tinguen de la exposicin, trmino que se refiere de octubre por el que se regulan los conteni-
a la fraccin de las emisiones que absorbe efec- dos mximos de nicotina, alquitrn y mon-
tivamente el fumador. En el caso de los ciga- xido de carbono de los cigarrillos, el etiqueta-
rrillos y de otros productos para fumar, el tr- do de los productos del tabaco, as como las
mino se refiere a los componentes del humo; medidas relativas a ingredientes y denomi-
incluye las emisiones inhaladas directamente naciones de los productos del tabaco.
por el fumador del producto (humo directo) y Cuando fumamos se originan dos tipos de
las que inhalan tanto los no fumadores como corrientes de humo, la corriente principal o
los propios fumadores (humo de segunda directa y la corriente secundaria o de segun-
mano). da mano. La corriente directa es la generada
El hecho de centrarse en las emisiones por el propio fumador y es la que ste inhala
como punto principal de la regulacin, no impi- al efectuar la maniobra de aspiracin para
30
TABLA 2. Principales componentes de TABLA 3. Carcingenos aislados

la fase de partculas del humo en la fase de partculas del humo
del cigarrillo* de tabaco
Componente Concentraciones Componente Concentraciones
medias por cigarrillo medias por
cigarrillo (g)
Alquitrn 1-40 mg
Iniciadores
Nicotina 1-2,5 mg
Benzo (a) pireno 0,01-0,05
Fenol 20-150 g Otros HAP 0,3-0,4
Dibenzo (a,j) acridina 0,003-0,01
CAMECOL 130-280 g
Otros Aza arenes 0,01-0,02
Pireno 50-200 g Uretano 0,035
Benzo (a) pireno 20-40 g Carcingenos
2.4 Dimetilfenol 49 g Pireno 0,05-0,2
Otro HAP 0,5-0,1
m- y p-Cresol 20 g 1- Metilindoles 0,8
p-Etilfenol 18 g 9- Metilcarbazoles 0,14
4.4- Diclorostilbeno 0,5-1,5
Sigmasterol 53 g CAMECOL 200-500
Fitosteroles (toal) 130 g Alkilcatecoles 10-30
Fuente: Surgeon General, 1979(20). Carcingenos especficos del rgano

*Corriente principal. N- Nitrosonornicotina 0,14-3,70
4- (N-Metil-N-nitrosamina)
1- (3- Piridil)-1- butaceno 0,11-0,42
N-Nitrosoanatabina +3
fumar, se desplaza a travs del cigarrillo, lle- Polonio-210 0,03-0,07-pCi
ga directamente al aparato respiratorio del Componentes del nquel 0-5,8
fumador. Cuando el fumador exhala el humo Componentes del cadmio 0,01-0,07
de tabaco previamente inhalado hablamos de B-Naftilamina 0,001-0,002
humo exhalado y cuya composicin resulta 4-Aminobifeni 0,001-0,002
diferente de la que presentaba la corriente prin- 0-Toluidina 0,16
cipal y depender de la forma de fumar que
tenga el fumador. La corriente secundaria o Fuente: Surgeon General, 1979(20).
lateral es la que se desprende directamente (HAP= Hidrocarburos aromticos policclicos).
desde el cigarrillo en combustin (humo de
segunda mano o emanado), es la que inhala
sobre todo el fumador pasivo y no es inicial-
mente inhalada ni exhalada por el fumador. La corriente principal transporta gases y
Puede resultar ms peligrosa que la corrien- 10(9)-10(10) partculas/ml. Estas partculas tie-
te principal al presentar mayores concentra- nen un tamao entre 0,1 y 0,2 mm de di-
ciones de determinados productos txicos. En metro, lo que favorece su penetracin y su
los dos tipos de corrientes se liberan una serie depsito en las pequeas vas areas y alv-
de productos en forma de gas y de partculas olos (Tablas 2 y 4). No obstante, la cantidad
slidas, que resultan dainos para la salud de de gases o partculas en el humo del tabaco
fumadores activos y pasivos (Tablas 2-5). que llegan al fumador depender tanto del tipo
31
TABLA 4. Principales componentes TABLA 5. Principales txicos aislados

de la fase gaseosa del humo en la fase gaseosa del humo del
del cigarrillo* tabaco
Componente Concentraciones Componente Concentraciones
medias por cigarrillo medias por cigarrillo
Dixido de carbono 20-60 mg Dimetilnitrosamina* 1-200 ng
Monxido de carbono 10-20 mg Etilmetilnitrosamina* 0.1-10 ng
Metano 1,3 mg Dietilnitrosamina* 0-10 ng
Acetaldehido 770 g Nitrosopirrolidina* 2-42 ng
Isopreno 582 g Otras nitrosaminas*
(4 componentes) 0-20 ng
Acetona 100-600 g
Hidracina* 24-43 ng
Cianidina de hidrgeno 240-430 g
Vinil cloridato* 1-16 ng
2-Butanona 80-250 g
Uretano* 10-35 ng
Tolueno 108 g
Formaldehido* 18-1400 g
Acetonitrilo 120 g
cido cianhdrico 30-200 g
Acrolena 84 g
Acrolena 25-140 g
Amoniaco 80 g
Acetaldehdo 18-1400 g
Benceno 67 g
xidos de nitrgeno (NO) 10-600 g
Dimetilnitrosamina 10-65 g
Amonaco 10-150 g
Nitrosopirrolidina 10-35 g
Piridina 9-93 g
Nitrobenceno 25 g
Monxido de carbono 2-20 g
Fuente: Surgeon General, 1979(20).
*Corriente principal. Acrilonitrilo 3,2-15 g
2-Nitropropano 0,73-1,21 g
(20)
Fuente: Surgeon General, 1979 .
de cigarrillo (con o sin filtro) como de la for- *Cancergenos conocidos.
ma de fumar que tenga cada fumador, fre-
cuencia de caladas, profundidad de la inspi-
racin, tiempo de apnea, etc.
Muchas sustancias nocivas presentes en el dando lugar al trmino de aire contaminado
humo estn ms concentradas en la corrien- por humo de tabaco (ACHT), que resulta espe-
te secundaria (monxido y dixido de carbo- cialmente nocivo cuando alcanza determina-
no, amonaco, benceno, benzopireno, anilina, das concentraciones, hecho que ocurre espe-
acrolena y otros muchos), lo que incrementa cialmente en lugares cerrados y con
la toxicidad de la atmsfera que genera (Tabla inadecuada ventilacin donde se encuentran
6). Ambas corrientes contribuyen a contami- fumadores y no fumadores. La mayora de los
nar el aire donde se encuentra el fumador, efectos perniciosos del humo de tabaco, apar-
32
TABLA 6. Comparacin en la composicin del humo exhalado y humo emanado

Compuesto Contenido % en humo exhalado % en humo emanado
FASE GASEOSA
CO 10-30 mg 2,5 4,7
CO2 20-40 mg 8 11
Benceno* 12-48 g 5 10
Acetona 100-250 mg 2 5
Ac. cianhdrico 400-500 mg 0,1 0,25
Amonaco 50-130 mg 40 170
Piridina 16-40 g 6,5 20
N-Nitrosodimetilamina* 10-40 mg 20 100
FASE DE PARTCULAS
Nicotina 1-2,5 mg 2,6 3,3
Fenol 60-140 mg 1,6 3,0
2-Naftilamina* 1,7 ng 30
4-Bifenilamina* 4,6 ng 31
Cadmio* 100 ng 7,2
Nquel* 20-80 ng 13 30
Ac. lctico 63-174 g 0,5 0,7
Ac. succnico 110-140 g 0,43 0,62
* = Cancergenos.
te de producir cncer, se deben a la presencia rrillos altera el tamao y la distribucin de las

de monxido de carbono, xidos de nitrge- partculas del aerosol portadoras de la nicoti-
no, amonaco, cido cianhdrico y acrolena, na y de otros componentes qumicos y deter-
entre otras sustancias. mina su grado de absorcin(11).
Las caractersticas fsicas del producto del La nicotina es el alcaloide predominante
tabaco interactan con sus componentes qu- en el humo del tabaco, es la sustancia res-
micos e influyen as en sus funciones y efec- ponsable de la adiccin al tabaco. Su absor-
tos(8,18). Por ejemplo, el tamao de la picadu- cin se realiza fundamentalmente a nivel pul-
ra del tabaco de los cigarrillos, su grado de monar, aunque tambin puede hacerse a
acidez y la presencia de otras sustancias inter- travs de la mucosa oral y de la piel y viene
actan e influyen en la nicotina que libera el condicionada por las caractersticas del hbi-
producto(9,18). Del mismo modo, la conjuncin to del fumador, las caractersticas fisicoqu-
de caractersticas fsicas y qumicas de los ciga- micas del producto y de determinados ingre-
33
dientes utilizados por la industria tabaquera monooxigenasas microsomales. Las nitrosa-

en la elaboracin de los cigarrillos. Una vez minas tambin se comportan como procar-
absorbida llega en pocos segundos hasta el cingenos y precisan de una activacin meta-
cerebro, donde se une a los receptores de blica para alcanzar la accin del carcingeno
ncleos del sistema mesolmbico-hipotalmi- completo.
co. Esta rapidez de accin determina su capa- El humo del tabaco puede desencadenar
cidad adictiva. Su accin a nivel del sistema una reaccin inflamatoria a nivel pulmonar
nervioso central puede ser tanto estimulante, por la generacin de radicales libres y sus-
a dosis bajas, como relajante, a dosis altas. Los tancias oxidantes, adems de la desestabili-
efectos de la nicotina son muchos: produce zacin del equilibrio entre agentes oxidantes
sensacin de placer, excitacin, ansioltico, y antioxidantes producidos por varias clulas
mejora la concentracin, aumenta los niveles pulmonares y, especialmente, por los macr-
de hormonas endgenas, el metabolismo de fagos alveolares.
los hidratos de carbono, la frecuencia cardia-
ca y la presin arterial. Por otro lado, reduce PATOLOGA ASOCIADA AL CONSUMO
el apetito y produce prdida de peso. Su mayor DE TABACO
toxicidad se produce a nivel del sistema car- De los estudios epidemiolgicos disponi-
diovascular(19). bles actualmente se deduce, sin duda algu-
El monxido de carbono (CO) es un gas na, el papel fundamental que ejerce el tabaco
que se forma por la combustin incompleta como agente etiolgico en el desarrollo de
del tabaco y se encuentra en la fase gaseosa numerosas enfermedades. Muchas y muy
del humo del tabaco. Presenta una alta afini- variadas son las patologas relacionadas con
dad por la hemoglobina, donde desplaza el el hbito de fumar, habindose asociado has-
oxgeno y es, junto con la nicotina, uno de los ta ahora con ms de 25, lo que representa uno
principales txicos cardiovasculares del humo de los factores de riesgo ms importantes para
del tabaco. Induce fundamentalmente hipoxia la salud de la poblacin, siendo la principal
tisular y lesin celular directa por alteracin causa de muerte prematura y evitable(20).
de las funcionas celulares a nivel mitocondrial, En los ltimos aos la investigacin sobre
por la formacin de radicales libres y oxidan- el tabaquismo ha sido numerosa, generando
tes(19). Su medicin en el aire exhalado es sen- la vasta literatura publicada sobre el tema (ms
cilla, til, poco costosa y nos permite deter- de 70.000 artculos e informes emitidos); ello
minar la exposicin al CO. ha motivado que, en la actualidad, nadie pon-
Existen ms de 4.000 sustancias qumicas ga en duda ni cuestione los efectos nocivos
detectadas en el humo del tabaco y, al menos que el hbito de fumar tiene sobre nuestra pro-
40, pueden considerarse cancergenas. La pia salud y la de los que nos rodean.
mayora de los carcingenos se encuentran La tasa de mortalidad es superior en fuma-
sobre todo en los alquitranes y podemos cla- dores que en no fumadores. En este sentido
sificarlos en dos tipos: directos, capaces de las cifras manejadas en la actualidad han supe-
realizar su accin por s mismos, e indirectos, rado las previsiones realizadas hace aos por
que necesitan de la accin de otras sustancias la OMS: en el ao 2002 fallecieron 4,9 millo-
para su activacin y efecto txico. Los hidro- nes de personas en el mundo (8,8% del total
carburos aromticos policclicos (HAP) y las de muertes) por el consumo de tabaco, de ellas
nitrosaminas son actualmente los carcinge- 1,2 millones murieron en Europa segn este
nos ms potentes del humo del tabaco(19) organismo internacional(2). En Espaa, las cifras
(Tabla 3). La mayor parte de los HAP son rete- del tabaquismo son similares al resto de los
nidos en los pulmones, donde realizan su efec- pases europeos; segn datos de la ltima
to txico de forma directa o bien activados por Encuesta Nacional de Salud (1997), un 35,7%
34
TABLA 7. Enfermedades ms frecuentes relacionadas con el tabaco

Aparatos y rganos afectados Enfermedades
Aparato respiratorio EPOC (bronquitis crnica y enfisema pulmonar)
Cncer de pulmn
Aparato circulatorio Enfermedades coronarias:
Cardiopata isqumica
Hipertensin
Accidentes cerebrovasculares
Enfermedades vasculares perifricas:
Enfermedad de Buerger o tromboangetis obliterante
Aparato digestivo Gastritis crnica
lcera gastroduodenal
Esofagitis por reflujo
Cncer de :
Boca, lengua, laringe, esfago, pncreas
Hipertrofia papilas gustativas, dficit del sentido del gusto
Dficit del sentido del olfato
Otros rganos y aparatos Aparato reproductor:
Cncer de cervix uterino
Aparato urinario:
Cncer de vejiga
Cncer de rin
Tabaco y embarazo Fertilidad reducida
Bajo peso del recin nacido
Parto prematuro
Incremento de la frecuencia de abortos espontneos
Aumento de la mortalidad perinatal
Posibles riesgos en la futura salud del hijo
Sndrome de muerte sbita infantil
Afecciones respiratorias del recin nacido
de la poblacin espaola mayor de 16 aos es frecuentemente relacionadas con el tabaco:

fumadora activa y en un trabajo recientemente carcinoma broncognico (26,5%) EPOC
publicado se informa de que en 1998 murie- (20,9%), enfermedad cardiovascular (12,8%),
ron ms de 55.000 personas debido a patolo- y enfermedad cerebrovascular (9,2%). En la
gas directamente atribuibles al tabaco(21) (el tabla 7 se exponen las enfermedades ms fre-
16% de todas las muertes de personas mayo- cuentes ligadas al consumo de tabaco.
res de 35 aos). La mayora de estas muer- Adems de las enfermedades menciona-
tes fueron debidas a las cuatro patologas ms das, hay una serie de sntomas que ya comien-
35
zan a notarse a los pocos aos de comenzar a (25 ml/ao). La prevalencia y mortalidad de la
fumar, como son: fatiga, prdida de apetito, EPOC aumentan en funcin de la dosis de
mayor riesgo de amigdalitis, alteraciones del tabaco y la mortalidad est incrementada entre
ritmo cardaco, mayor frecuencia de resfria- 3 y 17 veces en los fumadores. El estudio IBER-
dos, color amarillento de dedos y dientes, tos POC(23), llevado a cabo por la SEPAR reciente-
y expectoracin frecuentes y halitosis. Es en mente, puso de manifiesto que, mientras la
estos sntomas en los que debemos insistir prevalencia de la EPOC en la poblacin adul-
para prevenir el tabaquismo en los adoles- ta espaola se sita en torno al 9%, esta cifra
centes y en lo jvenes. supera el 20% si nos referimos a hombres
Sin olvidar, asimismo, que la exposicin fumadores de ms de 60 aos.
al humo del tabaco en personas no fumado- Respecto del asma bronquial, el hbito
ras y en lugares mal ventilados puede provo- tabquico se asocia con un incremento de la
car: irritacin de los ojos, cefaleas, faringitis, hiperreactividad; no obstante, no existe una
afona, estornudos, tos, reagudizacin de la clara evidencia de que dicho hbito sea un
sintomatologa en individuos alrgicos, asm- factor etiolgico determinante en la aparicin
ticos, etc., e incremento del riesgo de padecer del asma. Asimismo, se ha demostrado un
enfermedad coronaria. incremento de la prevalencia del asma en
hijos de padres fumadores. Adems, los cam-
Tabaco y enfermedad respiratoria bios inflamatorios de las vas areas deter-
Los efectos del humo del tabaco a nivel del minados por el humo del tabaco disminuyen
aparato respiratorio se desarrollan tanto a nivel la eficiencia del tratamiento farmacolgico,
estructural (vas areas, alvolos y capilares) con glucocorticoides inhalados(24). El efecto
como en los mecanismos de defensa pulmo- perjudicial del tabaco es tambin evidente en
nar. En consecuencia, los fumadores van a pre- otras formas de enfermedad asmtica, como
sentar una mayor incidencia de sintomatolo- el asma ocupacional y el de esfuerzo. El taba-
ga respiratoria con un deterioro progresivo de quismo aumenta el porcentaje de trabajado-
la funcin pulmonar. Esta prdida de funcin res que padece un asma ocupacional, aun-
no se recupera aun en el caso del abandono que ste depende fundamentalmente del
del tabaco aunque s se produce una desace- agente implicado y del nivel de exposicin
leracin de la misma, igualndose con la de ambiental(25).
los individuos no fumadores. Este deterioro Algunos autores sugieren que los fumado-
progresivo de la estructura y funcin pulmo- res tienen mayor nmero de eventos respi-
nar va a conducir al desarrollo de la enferme- ratorios nocturnos, como apneas e hipoapne-
dad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). El as, que los no fumadores, lo que lleva a pensar
tabaquismo es, sin duda, la principal causa de la posible relacin del sndrome de apnea del
EPOC. Aparece en el 20% de los fumadores, sueo (SAHS) con el hbito tabquico(26).
aunque tambin, y en menor medida, pueden Se ha podido demostrar que los fumado-
influir otros factores como contaminantes res activos presentan una mayor vulnerabili-
ambientales, industriales, etc. El tabaco cau- dad para padecer infecciones del tracto res-
sa hipersecrecin, provocando un aumento de piratorio inferior que los no fumadores. Un
la tos y expectoracin crnica en fumadores reciente informe de la OMS respecto a la tuber-
respecto a los no fumadores; del mismo modo, culosis en China(27) ha demostrado que los
causa obstruccin de las vas areas, aunque fumadores de ms de 20 cigarrillos/da tienen
los sntomas pueden tardar aos en aparecer. el doble de tasa de mortalidad que los tuber-
Fletcher demostr una cada anual ms rpi- culosos que no fuman. Aparte de las infeccio-
da del FEV1, con la edad, en los fumadores nes respiratorias, tambin se ha demostrado
(hasta 50 ml/ao) que en los no fumadores(22) en fumadores un aumento de las complica-
36
ciones respiratorias post-operatorias y de la absorben pasando a la circulacin general sien-

incidencia de neumotrax espontneo, as do eliminados por la orina.
como de procesos laringolgicos crnicos.
Se han descrito otras patologas respirato- Cncer de pulmn
rias con evidencia de asociacin con el hbito El cncer de pulmn es la neoplasia que
de fumar como la fibrosis pulmonar idioptica, ms se relaciona con el humo del tabaco y la
asbestosis, BONO, granuloma eosinfilo, ms investigada. Dicha asociacin es conoci-
hemorragia pulmonar, histiocitosis X, hemo- da desde antiguo; a finales del siglo XIX se
rragia pulmonar y enfermedad pulmonar observ que exista un mayor nmero de casos
metastsica. Probablemente esta asociacin entre los trabajadores del tabaco. En 1912 se
pueda explicarse por la accin del tabaco sobre publica el primer trabajo sobre este tumor que
el sistema inmune y su capacidad para indu- era considerado como una enfermedad rara(29).
cir lesiones celulares. Posteriormente, Doll relaciona por primera
vez el cncer de pulmn con el hecho de fumar
Tabaco y cncer cigarrillos en una serie de casos y controles(30).
La existencia de una relacin positiva cau- Desde entonces, numerosos estudios epide-
sa-efecto entre tabaco y cncer, no solamen- miolgicos han demostrado que la mayor par-
te est bien establecida y es indiscutible, sino te de casos de cncer de pulmn correspon-
que es, probablemente, el tema ms investi- dan a pacientes fumadores. Informes
gado en toda la historia de la medicina. Nadie posteriores del Departamento de Salud Pbli-
duda, hoy da, que fumar cigarrillos es la cau- ca norteamericano sealan que, en compara-
sa aislada ms importante de mortalidad por cin con los no fumadores, el riesgo de pade-
cncer en los pases desarrollados. cer cncer de pulmn era de 9 a 10 veces
La relacin entre factores ambientales (bio- mayor en fumadores moderados y hasta 20
lgicos, fsicos o qumicos) y el cncer es cono- veces superior en grandes fumadores.
cida desde antiguo. Ya en el siglo XVIII, P. Pott Estudios prospectivos posteriores, con una
describi la asociacin entre el cncer de escro- buena metodologa, han corroborado estos
to, en los deshollinadores, con la exposicin hallazgos que, adems, relacionan el mayor
de stos al alquitrn del carbn. En la actua- riesgo, no slo con la dosis total, sino tambin
lidad se han relacionado con la induccin de con el tiempo de exposicin.
cncer en diferentes tejidos, a ms de 1.000 El tabaco es responsable directo de ms
productos estimndose que entre el 75 y el del 90% de los casos de cncer de pulmn.
85% de los procesos neoformativos en el hom- En la actualidad, el cncer de pulmn ocupa
bre puede asociarse con la exposicin a estos el primer lugar entre todos los cnceres que
carcingenos ambientales(28). De entre todos afectan al varn, representando un 40% de
estos carcingenos, el humo del tabaco es, pro- las muertes por cncer en occidente. En la
bablemente, el que ha sido mejor estudiado y mujer, su frecuencia va en aumento, siendo
resultando incuestionable, en la actualidad, el ya el cncer de pulmn el primer tipo de cn-
papel que desempea en el desarrollo, no slo cer en Norteamrica.
del cncer de pulmn, sino tambin de otras
neoplasias como las de la cavidad oral, larin- Otros tumores
ge, esfago, estmago, pncreas, vejiga, etc., 1. Cncer de boca. Distintos estudios
es decir, por aquellos rganos por los que los demuestran la relacin directa del humo del
carcingenos presentes en el humo del taba- tabaco con este tipo de cncer, siendo su prin-
co tienen especial tropismo ya que, adems cipal causa. Se pueden localizar en labios, len-
de ser inhalados, se disuelven en la saliva, gua, paladar, orofaringe, etc. La mortalidad
desde donde llegan al tubo digestivo donde se debido a este tumor es mayor entre fumado-
37
res que en no fumadores (OR:13), existiendo del tabaco. Junto a la hipertensin arterial y a
una relacin entre la dosis recibida y el tiem- la hipercolesterolemia, el tabaco es uno de los
po de exposicin. factores de riesgo principales de enfermedad
2. Cncer de laringe. El carcinoma epider- coronaria. La enfermedad cardiovascular es la
moide es el ms frecuente y se asocia al abu- primera causa de muerte en EE.UU. y tambin
so de tabaco y alcohol. Entre los fumadores, en el conjunto de la poblacin espaola. En
el riesgo de padecerlo es hasta 10 veces mayor 1994 causaron el 39% de todas las muertes
que entre los no fumadores. El 83% de estos en Espaa.
tumores son debidas al consumo de tabaco. Existe suficiente evidencia cientfica de que
Espaa es el cuarto pas del mundo en inci- la mortalidad por enfermedades cardiovascu-
dencia de cncer de laringe, detrs de Fran- lares aumenta en los fumadores. El ndice de
cia, Italia y Brasil, pases en los que tradicio- mortalidad por cardiopata coronaria es de un
nalmente se ha fumado tabaco negro. El humo 60-70% mayor en varones fumadores que en
de dicho cigarrillo tiene un contenido mayor no fumadores y la muerte sbita es de 2 a 4
en residuos alcalinos alquitranados. veces ms probable en varones fumadores
En general, en los tumores de vas aero- jvenes que en no fumadores. Diversos estu-
digestivas altas es importante el papel que el dios epidemiolgicos as lo han demostrado(32).
alcohol ejerce en forma sinrgica con el taba- Este estudio demostr tambin que el riesgo
co, facilitando aqul la disolucin y la absor- de cardiopata coronaria aumenta progresi-
cin local ms rpida de los carcingenos del vamente a medida que aumenta el nmero de
humo del tabaco. cigarrillos fumados. Tambin se demostr los
3. Cncer de rin y vejiga. El consumo de efectos beneficiosos del abandono del taba-
cigarrillos es el principal riesgo para el de- quismo. Ello produce una reduccin estimada
sarrollo de estos tumores y este riesgo es dosis de riesgo entre un 30 y un 50% en el plazo de
dependiente. En varones, el 50% de los tumo- 1-2 aos, reducindose gradualmente, hasta
res vesicales y el 31% en mujeres estn rela- igualarse a los no fumadores, en el plazo de
cionados directamente con el tabaco(31). En 10-15 aos.
nuestro pas, el cncer de vejiga es la cuarta Otro grupo de enfermedades circulatorias
forma ms frecuente de cncer en el varn y, relacionadas con el tabaco son las cerebro-
junto con el de laringe, la quinta forma de mor- vasculares. En 1998 el tabaquismo fue res-
talidad por cncer. ponsable de 5.000 muertes por este motivo.
4. Cncer de esfago. Alrededor del 80% El riesgo de desarrollar ictus trombtico se
del total de tumores de esfago tienen rela- incrementa 2-3 veces en fumadores respecto
cin con el tabaco, siendo el principal factor a los no fumadores.
de riesgo para su desarrollo, que se potencia, La HTA, tromboangetis obliterante, fen-
adems, con el consumo de alcohol. meno de Raynaud y arteriosclerosis, son otras
5. El tabaco se ha relacionado tambin con tantas enfermedades vasculares cuya inci-
el cncer de estmago, aparato urogenital en dencia est aumentada en los individuos fuma-
la mujer, pncreas, mama y algunos tumo- dores con respecto a los no fumadores. Hay
res hematolgicos (leucemias linfoides o mie- descritos distintos mecanismos aterognicos
loides). que produce el tabaco. En primer lugar origi-
na dao endotelial crnico, tanto por la accin
Tabaco y enfermedades cardiovasculares del monxido de carbono como por la nico-
Los efectos que el tabaco produce sobre el tina. Ms tarde se alteran los lpidos sangu-
aparato cardiovascular han sido infravalora- neos y despus aumenta la velocidad de agre-
dos, teniendo en cuenta que, estadsticamen- gacin plaquetaria para, por ltimo, activarse
te, este sistema es el ms afectado por el humo el mecanismo intrnseco de la coagulacin.
38
Todos estos mecanismos son los responsables BIBLIOGRAFA

de los fenmenos isqumicos vasculares, exis- 1. Dusek D, Girdano DA. DRUGS: a factual
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sobre el embarazo son, asimismo, variados. Se 9. Stratton K, Shetty P, Wallace R, Bondurant S,
ha observado que la mujer fumadora presen- eds. Clearing the smoke: assessing the scien-
ta una menopausia precoz; se ha demostrado ce base for tobacco harm reduction. Institu-
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tabaco en espacios cerrados), se ha compro-
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bado un aumento del riesgo, tanto de enfer- tine addiction in Britain: a report of the Tobac-
medades respiratorias, como asma bronquial, co Advisory Group of the Royal College of
EPOC y cncer de pulmn, como de enferme- Physicians. London, Royal College of Physi-
dades cardiovasculares(35) en estos individuos. cians, 2000.
En conclusin, existen evidencias epide- 13. Doll R, Peto R. Cigarette smoking and bron-
miolgicas del incremento de la morbimorta- chial carcinoma: dose and time relationships
among regular smokers. J Epidemiol Com-
lidad en diferentes enfermedades (sobre todo munity Health 1978; 32: 303-13.
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40
GENTICA DEL TABAQUISMO

Juan Luis Rodrguez Hermosa, Myriam Calle Rubio, Jos Luis lvarez-Sala Walther
RESUMEN hbito tabquico, a pesar de que ellos quieren

La dependencia a la nicotina es un fen- renunciar a fumar.
meno complejo del comportamiento humano, La adiccin a la nicotina es un fenmeno
resultado de la interrelacin de factores gen- complejo del comportamiento humano en la
ticos y factores ambientales, lo que determi- que influyen los efectos de varios sistemas neu-
na que algunas personas tengan una mayor rolgicos. Est demostrado que la nicotina pro-
predisposicin para llegar a convertirse en duce un aumento en la actividad dopaminr-
fumadores. Los progresos en el campo de la gica y en su liberacin, lo que facilita un
gentica, el conocimiento completo del geno- reforzamiento para un nuevo consumo de nico-
ma humano y los avances en la tecnologa tina. Adems, los efectos de la nicotina sobre
gentica, han permitido progresar en la loca- otros neurotransmisores, como el colinrgico,
lizacin e identificacin de los genes que pre- gabargico, noradrenrgico y serotoninrgico,
disponen a comenzar a fumar y a la depen- pueden ayudar en el desarrollo de la depen-
dencia a la nicotina, conocer algo ms sobre dencia a la nicotina(1).
los mecanismos por los que actan, bien direc- No cabe duda de que en el tabaquismo
tamente o bien por modificaciones en las pro- ejercen gran influencia los factores sociales o
piedades farmacocinticas o farmacodinmi- ambientales, con especial efecto sobre los ms
cas de la nicotina, su interaccin con los jvenes, que es cuando suele iniciarse el con-
factores ambientales y las posibles diferencias sumo de tabaco, a travs de la publicidad agre-
en sexos o razas. siva de las compaas tabaqueras, el ejem-
En el presente captulo repasaremos las plo de padres y educadores, personajes
evidencias disponibles en la actualidad sobre pblicos y amistades con las que se relacio-
la influencia de los genes en el tabaquismo, nen. Todas esas influencias exteriores que
tanto en el inicio a fumar, como en el man- recibe el individuo van a predisponer para que
tenimiento del hbito tabquico. se convierta en fumador o no fumador. Pero
tambin existe una predisposicin individual
INTRODUCCIN por la cual puede ser ms sensible a la adic-
El tabaquismo es una de las principales cin a la nicotina, y por la que tiene ms ries-
causas prevenibles de morbimortalidad en los go de convertirse en fumador, tener mayor
pases desarrollados. A pesar de los esfuerzos dependencia o suponerle mucho ms esfuer-
realizados en las ltimas dcadas en la pre- zo que a otros conseguir dejar el tabaco. Mien-
vencin y control del tabaquismo, un elevado tras que en el inicio al tabaquismo los facto-
porcentaje de la poblacin continua fumando. res sociales tienen una influencia importante,
Alrededor del 60 al 70% de los fumadores donde la contribucin de los factores genti-
desean dejar de fumar, sin embargo las tasas cos se ha cifrado en alrededor del 50%; en
de abandono mantenido no superan el 20 a el mantenimiento del hbito los principales
30%. Un gran nmero de fumadores ven muy predictores son la dependencia a la nicotina y
difcil conseguir abandonar definitivamente el el bajo nivel educativo sobre el tabaco, con un
41
J.L. RODRGUEZ HERMOSA ET AL.
mayor peso de la gentica en este aspecto que los factores ambientales. La falta de evidencia
puede llegar al 70%(2,3). de algunos estudios puede explicarse por las
Se investiga sobre los genes que intervie- mezclas tnicas en la poblacin de estudio o la
nen en el metabolismo de la nicotina, la cap- falta de identificacin de algunos factores que
tacin o el transporte de dopamina y seroto- actuaran como confundidores o modificado-
nina. Adems, alguno de esos genes se ha res del verdadero riesgo gentico(8,9).
vinculado con enfermedades psiquitricas, Para analizar la aportacin gentica al taba-
como la esquizofrenia. No debemos olvidar quismo se realizan investigaciones diversas.
que la dependencia a la nicotina se considera Hay estudios en individuos que comparten
dentro de los trastornos mentales en la ltima gran parte de sus genes, como gemelos, her-
clasificacin de enfermedades. Adems, la aso- manos o familiares. Otros estudios de casos-
ciacin de la adiccin al tabaco con otras enfer- control comparan a personas afectadas y no
medades mentales es evidente, como ocurre afectadas; consideramos que un alelo de un
con los trastornos afectivos o con la esquizo- gen est asociado a un determinado rasgo
frenia, en lo cual pueden interferir a su vez fac- cuando ocurre con una frecuencia significati-
tores genticos y ambientales(4). vamente mayor entre los afectados que entre
Por estos motivos es necesario el desarro- los controles. Los estudios en animales tienen
llo de nuevas lneas de tratamiento que ayuden la ventaja de poder observar un gran nme-
a los fumadores a dejarlo. Tras los avances con- ro de sujetos sometidos a unas condiciones
seguidos en los campos de la biologa molecu- controladas y sin las limitaciones ticas de los
lar y la gentica, las investigaciones ms recien- estudios en humanos.
tes se centran en intentar conocer mejor la base
gentica de la adiccin a la nicotina. Con ello Estudios poblacionales
se espera conseguir desarrollar nuevas estrate- Algunas enfermedades graves, pero raras,
gias para afrontar la deshabituacin tabquica, son expresin de una alteracin en un nico
identificar a los fumadores que con mayor pro- gen, como la fibrosis qustica, la hemofilia o
babilidad se podrn beneficiar de las mismas la enfermedad de Huntington; en estos tras-
y escoger el tratamiento ms apropiado para tornos el medio ambiente juega un papel
cada uno de nuestros pacientes(2, 5-7). menor en la progresin de la enfermedad. Por
el contrario, otras enfermedades comunes,
ESTUDIOS GENTICOS que afectan a un porcentaje importante de la
La contribucin gentica a la diferente con- poblacin, como la diabetes, el asma o la enfer-
ducta tabquica de las personas se est inves- medad de Alzheimer, son originadas por la
tigando desde hace aos, con algunas eviden- compleja interaccin del ambiente con mlti-
cias consistentes. Estudios genticos, tanto en ples genes, llamados genes de susceptibilidad,
animales como en humanos, con el anlisis de que son aquellos que confieren un riesgo
muestras de poblacin, hermanos gemelos, aumentado para una enfermedad, pero que
familias o regiones de los cromosomas que pue- no es suficiente por s mismo para producir-
den contener genes relevantes, han demos- la. En este grupo incluimos la dependencia a
trado un papel importante de los factores gen- la nicotina, la susceptibilidad para llegar a ser
ticos en la dependencia a la nicotina y al fumador e, incluso, para llegar a desarrollar
alcohol. A pesar de todo, los intentos de acla- una enfermedad pulmonar obstructiva crni-
rar el papel concreto de determinadas varia- ca (EPOC). Por ltimo, otras enfermedades se
ciones genticas han tenido un xito desigual. producen por influencia principalmente
El riesgo de algunos sujetos para sufrir esta ambiental, en la que los genes desempean
dependencia es el resultado de la interaccin una accin menor, como es el caso de las infec-
de mltiples genes sumado a la influencia de ciones.
42
Individuo con gen normal No fumador
Individuo con gen alterado Fumador
Muestra normal Muestra con enfermedad Pares de gemelos Pares de gemelos

monocigticos dicigticos
FIGURA 1. Asociacin de polimorfismos con enfer-
medad. FIGURA 2. Estudios en pares de gemelos.
Para un gen determinado, algunos individuos tie- La concordancia de un rasgo concreto (fumador o
nen una secuencia normal (gris), mientras que no fumador) es mayor entre los gemelos mono-
otros tienen una secuencia alterada o polimorfis- cigticos que entre los gemelos dicigticos. Es pro-
mo (blanco). Si analizamos una muestra de pobla- bable que dicho rasgo est influenciado por los
cin normal, no afecta de enfermedad, encon- genes.
traremos a un mayor nmero de individuos con
la secuencia normal (gris). Si analizamos una mues-
tra de poblacin que tiene la enfermedad y encon- decimos que dos gemelos son concordantes
tramos que existe una proporcin significativa- respecto a ese rasgo, si los dos tienen ese mis-
mente mayor de individuos que tienen la secuencia mo rasgo (es decir, si los dos son fumadores
alterada (blanco), es sugerente de que dicha alte- o los dos no son fumadores). Si la concordancia
racin se asocia con la enfermedad en estudio.
de un rasgo concreto es mayor entre los geme-
los monocigticos que entre los gemelos dici-
Cuando un gen determinado tiene una gticos es probable que dicho rasgo est
secuencia alterada, diferente a la que apare- influenciado por los genes. Si, por el contra-
ce en la mayora de la poblacin, decimos que rio, la concordancia de ese rasgo es igual entre
tiene un polimorfismo de ese gen. Si al estu- gemelos monocigticos y dicigticos, lo ms
diar una muestra de un grupo de pacientes con creble es que el rasgo sea influenciado por
una enfermedad determinada observamos que factores ambientales (Fig. 2).
la proporcin de individuos que tienen un poli- En la dcada de los aos 50, Fisher obser-
morfismo es significativamente mayor a la que v que la concordancia de fumadores era
existe en la poblacin normal, es sugerente de mayor entre los gemelos monocigticos que
que dicha alteracin gentica se asocia con la en los dicigticos, tanto entre los hombres
enfermedad en estudio (Fig. 1). como entre las mujeres(10,11), y confirmado pos-
teriormente por otros autores y en otros gru-
Estudios en gemelos pos de poblacin(3,12-17). Mientras que los datos
Los estudios en pares de gemelos es un iniciales insinuaban una leve influencia de la
diseo habitual en la bsqueda de causas gen- herencia en el tabaquismo, las investigaciones
ticas de distintas enfermedades. Dos gemelos ms recientes son ms robustas, incluyen
monocigticos tienen menores diferencias muestras ms grandes, mejor caracterizacin
genticas entre s que dos gemelos dicigti- del fenotipo y modelos ms sofisticados para
cos. Al investigar una caracterstica concreta el anlisis de datos. Diversos estudios han
de un sujeto (por ejemplo, si es o no fumador), encontrado una influencia significativa de la
43
gentica en distintos aspectos de la conducta rios los estudios en animales para determinar
de fumar, como en la iniciacin al hbito, en la influencia biolgica de determinados genes
la persistencia de fumar y en el nmero de en la adiccin a la nicotina.
cigarrillos consumidos(12-17). Las cepas endogmicas, producidas por el
Carmelli et al. analizaron 4.960 pares de apareamiento dentro de la familia, son homo-
gemelos, veteranos de la 2 Guerra Mundial, cigticas para todos los genes, es decir, todos
seguidos durante 16 aos, y comprobaron que los individuos son genticamente idnticos.
las tasas de concordancia de fumadores, ex- Varios estudios con estas cepas encontraron
fumadores y los que nunca haban fumado, diferencias en la sensibilidad y en los efectos
eran significativamente mayores entre los fisiolgicos ante la nicotina. Estas diferencias
monocigticos que entre los dicigticos(12, 13). se atribuyen, en parte, a la diferencia en el
Un metaanlisis que incluy a ms de nmero de receptores de nicotina(19-21).
17.000 gemelos criados juntos concluy que Los resultados sugieren que los humanos
la influencia en el tabaquismo de la gentica tambin podran diferir, por razones genti-
supona un 56%, el ambiente familiar contri- cas, en su sensibilidad a la nicotina, en el desa-
bua un 26% y los factores ambientales indi- rrollo de tolerancia o de efectos gratificantes
viduales, slo un 20%(15). ante la nicotina. Probablemente las personas
En global, se estima que el porcentaje de que son resistentes a los efectos txicos de
contribucin de los factores genticos al taba- la nicotina, y sensibles a los efectos placen-
quismo est entre el 46 y el 84%, segn los tra- teros de la misma, es ms probable que lle-
bajos anteriormente referidos, y esa cifra es guen a ser adictos a la nicotina si comienzan
comparable a la de otras enfermedades como a fumar(22).
el asma, la hipertensin y el alcoholismo. En Al utilizar un ligando de los receptores nico-
algunos trabajos se emplean las tasas de con- tnicos existan mayores probabilidades de pro-
cordancia global, que estima la diferencia de vocar un ataque inducido por la nicotina cuan-
concordancia entre monocigticos y dicigti- tos ms receptores estaban unidos a este
cos. Si dicha tasa global es superior a 1 se con- ligando (bungarotoxina)(23,24).
sidera una posible influencia gentica. La mayo- En determinados experimentos se reem-
ra de los artculos obtenan tasas globales entre plazan genes especficos por otros alterados
1,3 y 1,6, lo que indica un moderado efecto de o inactivos. Al analizar los defectos bioqu-
los factores genticos en el hbito de fumar. micos que sufre ese animal podemos saber la
Los hallazgos descritos tienen la limitacin funcin de la protena expresada por el gen
de que se asume que los gemelos monocig- sustituido. De este modo, Picciotto et al.(25) des-
ticos y dicigticos estn expuestos a similares cubrieron que la subunidad neuronal nicot-
condiciones ambientales entre ellos; sin embar- nica 2 del receptor colinrgico puede mediar
go, algunos estudios demuestran que los pares el refuerzo de las propiedades de la nicotina,
de gemelos monocigticos comparten un mientras que la subunidad a7 intervine en las
ambiente ms similar que los dicigticos, lo acciones nicotnicas en el hipocampo.
que podra aumentar errneamente los resul- Otra lnea de trabajo consiste en introdu-
tados de concordancia entre s. No obstante, cir un segmento de DNA de un organismo dife-
tambin hay evidencias de gemelos criados rente en otro animal, con el fin de buscar recep-
por separado que obtienen unos resultados tores especficos que intervienen en la adiccin
similares respecto al papel de la gentica(18). a la nicotina. As, los ratones transgnicos que
sobreexpresan un enzima, la tirosina hidroxi-
Estudios en animales lasa, que es una enzima limitante de la snte-
Las restricciones para la manipulacin sis de dopamina, parecen ser menos sensibles
gentica en humanos hace que sean necesa- a los efectos fisiolgicos de la nicotina.
44
No obstante, no debemos olvidar que la Los individuos que heredan los dos alelos
manipulacin gentica puede producir mlti- defectuosos del gen CYP2D6, que correspon-
ples cambios fenotpicos insospechados, lo den a las variantes *3, *4, *5 y *16, tienen
que limita la validez de esas investigaciones y una menor capacidad para trasformar drogas
su aplicabilidad en humanos. y se les denomina metabolizadores lentos, lo
que ocurre en un 3-10% de la poblacin cau-
GENES QUE INTERVIENEN casiana. Si tienen uno de los alelos norma-
EN EL TABAQUISMO les, *1 y *2, son metabolizadores extensos, y
A travs de los estudios del genoma y los si est amplificado el gen de CYP2D6, son
anlisis de asociacin en diferentes poblacio- metabolizadores ultrarrpidos, el 1-2% de los
nes humanas se han localizado 15 loci en 8 caucasianos(31). Algunos autores han encon-
cromosomas donde se albergan los genes de trado que entre la poblacin fumadora existe
la susceptibilidad a las sustancias adictivas, un porcentaje menor de metabolizadores len-
entre ellas la nicotina. Se han encontrado poli- tos que en la poblacin global, lo que puede
morfismos en genes que codifican sustancias deberse a que aquellos con peor metaboliza-
implicadas en la adiccin al tabaco, como el cin de la nicotina es ms difcil que se con-
citocromo P450, el receptor de dopamina, el viertan en adictos a la nicotina. En la misma
transportador de dopamina y transportadores lnea, Saarikoski et al. observaron que la pre-
de serotonina(6,26). valencia de metabolizadores ultrarrpidos en
los fumadores importantes era 4 veces mayor
Metabolismo de la nicotina que en los no fumadores(32). Por el contrario,
La nicotina es metabolizada en el hgado otros investigadores no obtuvieron diferencias
por medio del grupo de enzimas del citocro- en el CYP2D6 entre fumadores y no fumado-
mo P-450 (CYP), y se convierte en cotinina res, y postulan que, aunque los defectos de
para excretarse posteriormente en orina. Den- dicho enzima no influyen en si una persona
tro del grupo de enzimas CYP los ms intere- ser fumadora o no, s ejercen acciones sobre
santes son el CYP2A6 y el CYP2D6. Las varia- la conducta con el tabaco posteriormente(33-
ciones de los genes que codifican estos 35). Aunque se intent asociar el genotipo de
enzimas pueden determinar diferencias en el los metabolizadores lentos con un menor rie-
comportamiento ante el tabaco. go de cncer de pulmn, diferentes trabajos
En el hombre, el 70-80% de la nicotina ms recientes no han obtenido diferencias sig-
es metabolizada por el CYP2A6, del que se nificativas en la probabilidad de cncer de pul-
han identificado tres variantes: una normal, mn entre las distintas variantes del gen
el CYP2A6*1, y otras dos asociadas con una CYP2D6(36-37).
actividad reducida de dicho enzima. La pre- Por ltimo, un aumento de la actividad de
sencia de esas variantes anormales del otro enzima, CYP2B6, en fumadores y alco-
CYP2A6 son menos frecuentes entre los hlicos puede alterar la sensibilidad a la accin
fumadores, y aquellos individuos que los por- central de drogas y contribuir a la tolerancia
taban fumaban menos cigarrillos al da y ten- a la nicotina(38).
an mayores probabilidades de xito en el
abandono del tabaco, lo que confiere un Receptores dopaminrgicos
carcter protector al CYP2A6*2 y 3 frente a Los mecanismos fisiopatolgicos de la adic-
la dependencia de la nicotina(27). Tambin se cin, tanto al alcohol, como a la cocana, a la
ha descubierto que el CYP2A6 activa sustan- herona, a la nicotina, se producen por acti-
cias procarcingenas del tabaco, lo que pue- vacin de la va mesolmbica y, en concreto,
de suponer un aumento del riesgo de cn- por un incremento de la secrecin de dopa-
cer(28-30). mina en el ncleo accumbens. Este aumento
45
produce efectos placenteros, que constituyen A pesar de todo, la validez de estos estu-
el denominado sistema de recompensa(39). dios de asociacin basados en una poblacin
La nicotina se une a los receptores nicotnicos es cuestionada por el posible efecto confun-
que despolarizan las neuronas del rea teg- didor que puede ocasionar las diferencias entre
mental ventral; estas neuronas liberan dopa- distintas etnias en esa poblacin, lo que pue-
mina en las proximidades de la sinapsis del de ser la causa de los resultados encontrados.
ncleo accumbens, lo que conlleva una sensa- Dentro de una poblacin puede existir una
cin favorable, y facilita la repeticin de dicha etnia o grupo donde sea ms frecuente una
conducta: una nueva ingesta de nicotina. Por determinada alteracin gentica (por ejemplo,
este motivo se han investigado diferentes el alelo DRD2*A1), y los individuos de ese gru-
genes que controlan el metabolismo de la po, por el hecho de convivir entre ellos pue-
dopamina en la bsqueda de posibles asocia- den presentar unos rasgos o costumbres sin
ciones con la dependencia a la nicotina. que tengan relacin alguna con los genes
El primer paso, y limitante en la sntesis (podra ser el hecho de fumar), lo que nos hara
de dopamina, es la trasformacin de tirosina obtener una falsa asociacin entre dicho ale-
en L-DOPA, por medio de la tirosina-hidroxi- lo y el hbito de fumar. Estudios ms recien-
lasa. Pasa al espacio sinptico, y puede ser tes, basados en familias para evitar la estrati-
recuperada por el transportador de dopami- ficacin de la poblacin, no han encontrado
na, que regula as la cantidad de dopamina asociacin entre las variantes del DRD2 y la
sinptica, que a su vez puede ser metaboli- adiccin a la nicotina(44).
zada por la monoaminooxidasa y por la cate- El gen del receptor de dopamina D4
col-o metil-trasferasa, o unirse al receptor dopa- (DRD4) contiene una secuencia polimrfica
minrgico postsinptico, que media la que consiste en un nmero variable de 48
neurotransmisin. pares de bases repetidas. Hace aos, un estu-
El estudio de un defecto en el gen del dio observ que si en un sujeto estaba pre-
receptor de dopamina (DRD2) encontr una sente el alelo largo tena mayor riesgo de fumar
mayor prevalencia del alelo DRD2*A1 en los y a edad ms temprana que en los individuos
fumadores y ex-fumadores que en los que nun- homocigotos para el alelo corto. Pero este
ca haban fumado(40). Adems, existe una rela- hecho slo se produca en afroamericanos, y
cin inversa entre la presencia de este alelo no en la raza blanca. En otro trabajo reciente
defectuoso y la edad de comienzo a fumar y no se encontraba asociacin entre las varia-
la mxima duracin de la abstinencia; es decir, ciones del DRD4 y el abuso de sustancias y
aquellos individuos que portaban el alelo conductas adictivas(45).
DRD2*A1 era menos probable que fumasen Las investigaciones sobre otros genes del
pero, en caso de que lo hicieran, haban receptor de dopamina son limitadas. El gen
comenzado ms tarde en el hbito, y conse- del receptor de dopamina D1, y ms en con-
guan mayor tiempo sin fumar(41). Se ha suge- creto sus variaciones allicas, tambin pare-
rido que los que llevan ese alelo tienen un cen implicados en la susceptibilidad gentica
menor nmero de receptores de dopamina, a conductas adictivas(46). Aunque exista una
por lo que necesitaran usar una gran cantidad elevada probabilidad de la implicacin del gen
de nicotina para incrementar la dopamina en del receptor de dopamina D5 o de alguno de
la sinapsis, y llegaran a desarrollar tolerancia sus polimorfismos con la iniciacin a fumar,
rpidamente. Trabajos posteriores en chinos, no se han encontrado evidencias de tal aso-
japoneses y otras poblaciones, encontraban ciacin; menos probable es la relacin con la
una mayor prevalencia de fumadores en los persistencia del hbito tabquico(47). Por lti-
portadores del alelo DRD2*A2, lo que confir- mo, la sensibilizacin en ratas con infusin
man los resultados previos(42,43). continua de nicotina se traduca en aumento
46
de la expresin del receptor de dopamina D3, Se ha demostrado una disminucin de la

sin que se encontraran alteraciones en los monoaminooxidasa A y B en el cerebro de
receptores D2 y D1(48). las personas que fuman, y otros autores han
asociado un polimorfismo del gen de la mono-
Protena transportadora de dopamina aminooxidasa B con el tabaquismo. En ese
El gen SLC6A3 se expresa por la protena mismo sentido, McKinney et al.(52) encontr
transportadora de dopamina en la sinapsis que las variaciones en los genes de la mono-
neuronal, y sus alteraciones se reflejan en las aminooxidasa A y la dopamina-- hidroxila-
concentraciones o en las respuestas de la dopa- sa permiten predecir si una persona es un
mina sinptica. Se han descrito mltiples poli- fumador importante y cuntos cigarrillos con-
morfismos de este gen. El alelo 9 se asoci con sume; estos dos enzimas ayudan a determi-
exceso de dopamina, es menos probable en nar los requerimientos de nicotina y pueden
los fumadores, y en aquellos fumadores en los explicar por qu algunas personas son ms
que est suelen haber comenzado a fumar des- propensas a la adiccin al tabaco y por qu
pus de los 16 aos y han tenido periodos de a algunos les cuesta ms dejarlo. La asocia-
abandono del tabaco ms prolongados. El ale- cin era ms fuerte en mujeres y en la raza
lo 10, por el contrario, se relacion a circuns- blanca. Por el contrario, no exista ningn
tancias con disminucin de dopamina(49). enlace entre la conducta tabquica y los genes
Adems, el gen SLC6A3 se asoci en los de la tirosina hidroxilasa ni de la catecol-o
fumadores con el gen DRD2-A2, de modo que metil-trasferasa.
el incremento de dopamina a nivel de la sinap-
sis que va ligado al SLC6A3-9 tiene un cierto Receptores de nicotina
efecto protector frente a la adiccin a la nico- Los efectos de la nicotina provienen de la
tina, y esto es ms probable que ocurra en los activacin de receptores de acetilcolina o coli-
individuos que tienen normal el gen DRD2 nrgicos, de los cuales tanto la nicotina como
(recordemos que el alelo A2 era ms frecuen- la acetilcolina son sustancias agonistas y com-
te entre los fumadores). petitivas entre s. Estos receptores se subdivi-
No obstante, los resultados ms recien- den en dos tipos:
tes son ms cautos. Primero Sabol et al.(50) con- Receptores nicotnicos, situados en las
cluan que el gen SLC6A3 no tena tanto efec- neuronas del sistema nervioso central, los gan-
to sobre el inicio del consumo de tabaco, y s glios del sistema nervioso autnomo y las gln-
ms sobre las posibilidades para dejarlo, y poco dulas suprarrenales. Se distinguen a su vez 4
despus Jorm et al.(51) no encontraban sufi- subtipos: musculares, neuronales sensibles a
ciente evidencia en dicha relacin, lo que nos la -bungarotoxina, neuronales resistentes a
obliga a esperar resultados ms consistentes la -bungarotoxina y epiteliales.
sobre la relacin de dicho gen con el taba- Receptores muscarnicos, que estn pre-
quismo. sentes en algunas neuronas del sistema ner-
vioso central, en la placa neuromuscular y en
Metabolismo de la dopamina rganos efectores.
Los datos de los genes de los distintos enzi- El aumento del nmero de receptores de
mas que intervienen en el metabolismo de nicotina se cree que se debe a un proceso de
la dopamina son muy limitados en relacin desensibilizacin de los mismos ante una expo-
con la dependencia a la nicotina; se ha inves- sicin prolongada a la nicotina. Cuando estu-
tigado ms su posible relacin con otras sus- diamos el nivel de mRNA de los genes de 4
tancias de abuso, como el alcohol, o con algu- subunidades del receptor de nicotina com-
nas enfermedades psiquitricas, como la probamos que no vara tras el tratamiento pro-
esquizofrenia o la depresin. longado con nicotina, lo que sugiere que deben
47
ser regulados, adems, por una va de la pro- variante corta se relaciona con una reduccin
tein kinasa A(53). en la expresin de serotonina, pero los resul-
Los receptores que tienen ms importan- tados sobre su efecto en la conducta tabqui-
cia en la adiccin a la nicotina son los recep- ca son contradictorios. Mientras que algunos
tores neuronales resistentes a la -bungaro- investigadores no han objetivado diferencias
toxina. Hay varios tipos de estos receptores entre fumadores y no fumadores respecto a
formados por la combinacin de 5 subunida- dicho polimorfismo, en algunos grupos de
des (, 2, , y ), y que se localizan en dife- poblacin s se asociaba la variante larga con
rentes lugares y responden a distintos ago- una mayor prevalencia en fumadores(58). Ade-
nistas. ms, puede existir cierta relacin entre este
La subunidad 2 se postul como necesa- gen y los rasgos de personalidad de tipo ansio-
ria para el refuerzo de las propiedades de la so y que enlaza, a su vez, con una mayor pre-
nicotina. Se han descrito varios polimorfismos disposicin de padecer la dependencia de la
en el gen de la subunidad 2 del receptor nico- nicotina.
tnico, pero sin que encontraran datos slidos
de relacin entre dichos polimorfismos y el CROMOSOMAS QUE INTERVIENEN EN EL
inicio o el mantenimiento del hbito tabqui- TABAQUISMO
co(54). Los desarrollos alcanzados en la clona-
Varios estudios genticos sugeran que algu- cin, hibridacin y tcnicas secuenciales, han
na de las regiones del cromosoma 15 conte- permitido la localizacin cromosmica de
na genes que contribuyen a la etiologa de varios genes que intervienen en la neuro-
la esquizofrenia, y en dicha zona el gen ms transmisin.
investigado ha sido el gen del receptor nico- Con el estudio de pares de hermanos, y
tnico 7. Aunque la presencia de dicho gen analizando sus caractersticas de fumador o
est disminuida en las autopsias de pacientes no fumador y el nmero de paquetes-ao que
afectos de esquizofrenia, no se han encontra- consuman, se han llegado a relacionar algu-
do evidencias de su relacin con otras enfer- nos genes con el tabaquismo. As, se consi-
medades psiquitricas ni con el abuso de sus- dera que algunas regiones de los cromosomas
tancias(55). 6, 9 y 14 estn relacionadas con una mayor
vulnerabilidad al tabaco y al alcohol(59). Otros
Serotonina estudios refieren que la herencia de la con-
La administracin de nicotina incrementa ducta tabquica se localiza en el cromosoma
la liberacin de serotonina en el cerebro y pue- 5q, que, adems, no est lejos del locus del
de estimular el sistema serotoninrgico a nivel receptor de dopamina D1(60), y con menor evi-
del hipocampo y la corteza prefrontal. Este dencia con los cromosomas 4, 15 y 17.
efecto es independiente de la respuesta dopa- No obstante, estos datos no son conclu-
minrgica y es producido, al menos en par- yentes, puesto que otro amplio trabajo reali-
te, por la activacin de los receptores nicot- zado en Nueva Zelanda no encontr relacin
nicos. Los sntomas de abstinencia cuando el de la adiccin a la nicotina con varios cromo-
paciente deja de fumar pueden estar modula- somas estudiados, lo que puede deberse a
dos parcialmente por la neurotransmisin sero- influencia ambiental, diferencias poblaciona-
toninrgica(56,57). les u otros factores confundidores. Adems,
La protena de transporte de la serotonina cuando las muestras son pequeas, el efecto
regula la duracin y la amplitud de la neuro- de un gen estudiado es dbil, o aparece slo
transmisin serotoninrgica. Se ha descrito un en un reducido grupo de individuos, tenemos
polimorfismo del gen que regula dicha prote- menores posibilidades de descubrir una aso-
na, con una variante corta y otra larga. La ciacin(61).
48

CONCLUSIONES CYP2D7P/CYP2D6 alleles associated with the
poor metabolizer phenotype. Pharmacoge-
Los estudios moleculares epidemiolgicos netics 1996; 6: 319-28.
sugieren la posible existencia de factores gen-
9. Lovlie R, Daly AK, Matre GE, Molven A, Steen
ticos de la conducta sobre el tabaco. Son ml- VM. Polymorphisms in CYP2D6 duplication-
tiples los genes sugeridos para esta relacin. negative individuals with the ultrarapid meta-
Los genes con mayor probabilidad para estar bolizer phenotype: a role for the CYP2D6*35
implicados son los genes de los receptores de allele in ultrarapid metabolism? Pharmacoge-
dopamina, los genes trasportadores (dopami- netics 2001; 11: 45-55.
na y serotonina) y, en general, cualquiera de 10. Fisher RA. Cancer and smoking. Nature 1958;
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los genes relacionados con el metabolismo de
la nicotina. Se ha investigado la relacin de 11. Fisher RA. Lung cancer and cigarettes. Natu-
re 1958; 182: 108.
cualquier alteracin en los alelos de estos genes
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con respecto a la mayor o menor dependen-
Genetic influence on smoking a study of male
cia nicotnica, o con cambios en la personali- twins. N Engl J Med 1992; 327: 829-33.
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51
DEPENDENCIA POR EL TABACO.

EL TABAQUISMO COMO ENFERMEDAD
ADICTIVA CRNICA
Jos Ignacio de Granda Orive, Francisco Roig Vzquez
RESUMEN constituida por un conjunto de sntomas y sig-

En los ltimos 25 aos se han identificado nos caractersticos. El origen de la adiccin es
los receptores primarios de casi la mayora de multifactorial, implicndose factores biolgi-
las drogas de abuso, localizndolas en el cere- cos, genticos, psicolgicos y sociales. Tanto
bro, conocindose los neurotransmisores aso- la Organizacin Mundial de la Salud(1) como la
ciados a dichos receptores. Se demostr que Asociacin Americana de Psiquiatra(2) utilizan,
la activacin de esas reas se produca duran- prcticamente como sinnimos, los trminos
te la adiccin, el sndrome de abstinencia y los droga adictiva y droga generadora de
deseos por las drogas, se identificaron los dependencia. Sin embargo, el trmino dro-
mecanismos ntimos de la conducta de bs- ga adictiva enfatiza ms sobre los aspectos
queda y la dependencia fsica a drogas y se del comportamiento del trmino y es ms dif-
demostr la importancia del sistema meso- cil confundirlo con la dependencia fsica(3). Por
lmbico de dopamina, en la disfuncin adic- el contrario, la definicin de sustancia gene-
tiva producida por drogas de abuso. El pre- radora de dependencia, de la Sociedad Ame-
sente trabajo repasa los ltimos avances de la ricana de Psiquiatra, requiere de la presencia,
investigacin sobre la adiccin a la nicotina. durante 12 meses, de tres o ms de los siete
criterios propuestos por la clasificacin de
INTRODUCCIN enfermedades mentales(2) (Tabla 1). El taba-
La adiccin es una enfermedad primaria, quismo es una enfermedad crnica sistmica,
que afecta al sistema nervioso central, y est perteneciente al grupo de las adicciones, y
TABLA 1. Criterios de dependencia a la nicotina propuestos por la clasificacin de

enfermedades mentales DSM-IV
Tolerancia: que implica la disminucin del efecto obtenido con una dosis constante de la droga, lo
que hace que se incremente progresivamente la dosis para obtener el grado de satisfaccin deseado
Privacin: que implica la aparicin de un sndrome de abstinencia ante la falta de la droga
Fumar una cantidad mayor, o por un perodo de tiempo mayor del que se desea
Tener un deseo persistente de fumar e intentos fallidos para disminuir la cantidad que se fuma
Utilizar considerables perodos de tiempo obteniendo o usando tabaco
Rechazar o despreciar oportunidades sociales y de trabajo por fumar
Continuar fumando aun a sabiendas del dao que ocasiona a la salud
53
J.I. DE GRANDA ORIVE, F. ROIG VZQUEZ
catalogada por el Manual diagnstico y esta- Los cambios bioqumicos observados en el

dstico de los trastornos mentales (DSM-IV) de cerebro del adicto marcan la compulsin obser-
la American Psychiatric Association (1994)(2). vada en los episodios de uso descontrolado.
En esta categora se incluye la dependencia Los neurotransmisores cerebrales son sustan-
nicotnica y el sndrome de abstinencia pro- cias qumicas responsables de la motivacin,
vocado por la falta de nicotina. Han sido exclui- las emociones o los instintos, y median en los
dos del mismo el abuso de la nicotina, pues estados de nimo provocando euforia o de-
los problemas psicosociales con significacin sengao. Debido a las drogas o mecanismos
clnica por abuso de nicotina son raros, as de excitacin extrema, los neurotransmisores
como la intoxicacin nicotnica. son producidos en exceso o se reducen exa-
Las causas de la adiccin son complejas, geradamente. Los principales neurotransmi-
mltiples e interaccionan de una manera com- sores implicados son la dopamina, que es pre-
plicada para producir el desorden adictivo. dominante en las reas de recompensa
Cada persona es distinta y muestra diferentes mesolmbica, mediando en las respuestas de
matices del problema de modo que es nece- euforia y estimulacin cerebral; las endorfinas
sario individualizar cada caso. Factores biol- que se producen en reas mesolmbicas y
gicos, genticos, psicolgicos y de personali- mesocorticales y median en las respuestas a
dad, socio-culturales y familiares, se unen en los estmulos dolorosos, regulacin de la tem-
una interaccin multi-sistmica produciendo peratura y la ingestin de agua y alimentos; el
primero la predisposicin, luego la exposicin cido gamma amino butrico (GABA) que se
y, por fin, la consolidacin. En los ltimos 25 encuentra en la amgdala cerebral, el bulbo olfa-
aos se han identificado los receptores pri- torio, el telencfalo ventral y el globo plido,
marios de casi la mayora de las drogas de abu- que tambin estn implicados en la respues-
so, localizndolas en el cerebro, conocindo- ta adictiva. Se piensa actualmente que todos
se los neurotransmisores asociados a dichos los neurotransmisores juegan algn papel en
receptores. Se demostr que la activacin de las manifestaciones adictivas(4,6).
esas reas se produca durante la adiccin, Tenemos que decir que, claramente, la
el sndrome de abstinencia y los deseos por nicotina es adictiva, caracterizndose el fuma-
las drogas, se identificaron los mecanismos dor por la bsqueda y uso compulsivo de la
ntimos de la conducta de bsqueda y la droga, a pesar de las negativas consecuencias
dependencia fsica a drogas y se demostr la para su salud. A lo anterior tenemos que aa-
importancia del sistema mesolmbico de dopa- dir otros factores asociados, como son su fcil
mina, en la disfuncin adictiva producida por adquisicin, las pocas consecuencias legales
drogas de abuso. Algunas caractersticas de la y sociales por su uso, y los mtodos tan sofis-
personalidad juegan un papel en el desarrollo ticados de negocio y publicidad que utilizan
de la adiccin como son una baja tolerancia a las empresas tabaqueras. El tabaco es, por lo
la frustracin y la dificultad de vencer los sen- tanto, un medio para que el fumador tome
timientos propios. Tambin la familia tiene un nicotina y se proporcione el beneficio de los
papel pues se generan patrones disfunciona- efectos de sta y evite lo desagradable del sn-
les de interaccin que predisponen al desarrollo drome de abstinencia, lo que plenamente enca-
de las adicciones(4). Se conoce, por recientes ja en el concepto de droga, pudindolo definir
investigaciones, que en la adiccin se implica como dependencia. La Organizacin Mundial
tambin una causa gentica; parece ser que de la Salud define la dependencia de sustan-
existen ciertos adictos que presentan una pre- cias como un patrn de conducta en el que
disposicin a la adiccin que, en el caso de el empleo de un agente psicoactivo determi-
la nicotina, tiene relacin con el gen respon- nado recibe una prioridad notablemente ms
sable de su metabolismo(5). elevada sobre las otras conductas que antes
54
DEPENDENCIA POR EL TABACO. EL TABAQUISMO COMO ENFERMEDAD ADICTIVA CRNICA

se destaca su accin sobre la va mesolmbica

(Fig. 1), la ms relacionada con la adiccin
nicotnica. Los cuerpos neuronales de esta va
se localizan en el rea tegmental ventral y pro-
yectan sus axones hacia el ncleo accumbens,
en el que se diferencian dos zonas: la perif-
rica y el ncleo. Esta ltima est implicada en
el proceso de la adiccin. La nicotina, por lo
tanto, liberara dopamina en el ncleo central
del accumbens, al activar los receptores de
FIGURA 1. Vas mesolmbicas dopaminrgicas
cerebrales. Tomada de: http://omega.ilce.edu.mx:
la va(8-10). En la fase de abstinencia nicotni-
3000/sites/ciencia/volumen3/ciencia3/130/htm/sec_1 ca se produce un dficit de dopamina a nivel
0.htm del ncleo accumbens. Todo lo anterior habla
a favor de la participacin del sistema dopa-
minrgico en la generacin de dependencia.
tenan un valor mucho ms elevado, es decir, Por otra parte, la va amigdalina del sistema
que la sustancia pasa a tomar el control de la noradrenrgico tambin participa en el pro-
conducta(7). ceso de adiccin nicotnica, al activar la nico-
La nicotina cumple todos los criterios que tina la sntesis de noradrenalina. El sistema
una sustancia debe presentar para ser consi- glutaminrgico, cuyo mecanismo de accin es
derada psicoactiva. El consumo es ms propor la va dopaminrgica a travs de los ami-
longado en el tiempo o en mayor cantidad de nocidos excitadores, tambin desempea un
lo que inicialmente fue previsto, existe el deseo papel en el proceso de la adiccin, al ser acti-
de abandonar el consumo e incluso se ha inten- vados por la nicotina(8). La historia natural de
tado en varias ocasiones el dejarlo previa- la adiccin es la de un trastorno crnico reci-
mente, empleo a diario de mucho tiempo en divante.
procesos relacionados con el consumo de la Por lo tanto, la nicotina genera depen-
sustancia, incluso limitando las actividades dia- dencia, considerada como enfermedad cr-
rias, mantenimiento del consumo aun cuan- nica, y ser dependiente es aquello de lo que
do se conozcan ya efectos nocivos por la mis- no es fcil prescindir. Podramos definir la
ma, progresiva aparicin de tolerancia y el dependencia como un trastorno conductual
desencadenamiento del sndrome de absti- en el cual, como resultado de los efectos neu-
nencia al intentar dejarlo(8). Por lo tanto, la robiolgicos de una determinada sustancia,
nicotina es una droga psicoactiva, generado- una persona tiene disminuido el control sobre
ra de dependencia, con conductas y altera- el consumo de esta sustancia(10). Lo caracte-
ciones fsicas especficas. rstico de toda dependencia es la existencia
La nicotina es capaz de producir gradual- de una compulsin (sensacin subjetiva rela-
mente alteraciones en la funcin cerebral en tivamente objetivable) a seguir tomando la
respuesta a perodos prolongados de exposi- sustancia de forma crnica o continuada. La
cin. Estas alteraciones cerebrales se con- dependencia es un fenmeno que presenta
vierten en constantes. Los cambios persisten una enorme variabilidad interindividual, pero
en el tiempo al interrumpir la administracin no es un fenmeno de todo o nada sino que
de la sustancia. Tanto la tolerancia como la es un sndrome que presenta diversos grados.
reduccin de los efectos de la droga requieren Al conjunto de caractersticas que determinan
la administracin repetida o el aumento de la probabilidad de que, en unas determinadas
dosis para mantener los mismos daos. Den- circunstancias, una sustancia sea autoadmi-
tro de las acciones neurobiolgicas del tabaco nistrada se le denomina potencial de re-
55
forzamiento; las sustancias con un alto poder dosis en poco tiempo en el cerebro y con una
reforzador son muy adictivas. Una sustancia vida media corta son preferidas como dro-
es muy adictiva si muchas personas que gas de abuso(3).
entran en contacto con ella quedan engan- 2. Desrdenes psiquitricos y de personali-
chadas pero, por otra parte, tambin una sus- dad. Los trastornos de la personalidad, como
tancia es muy adictiva, si quienes se con- las enfermedades psiquitricas, son un con-
vierten en dependientes de ella, sean muchos dicionante mayor del abuso de drogas. Tan-
o pocos, quedan muy enganchados(10). Una to la bsqueda de situaciones de riesgo como
dependencia es, por lo tanto, un trastorno los contextos novedosos favorecen el consu-
conductual crnico y, para que una persona mo de drogas de abuso; es conocido que en
pueda abandonar esta enfermedad crnica, las personas con adicciones es ms frecuente
lo primero que debe pasar es que la persona el policonsumo. La esquizofrenia, la enfer-
considere el que es necesario dejarlo. Todo medad bipolar, la depresin, los desrdenes
abandono de una dependencia implica en pri- hiperactivos y de atencin, estn asociados
mer lugar la desintoxicacin, que es en la que con un incremento del consumo y uso de dro-
el paciente deja de consumir la sustancia obje- gas psicoactivas siendo, por lo tanto, su mane-
to de la dependencia y permanece sin expe- jo y tratamiento mucho ms complicados(3,11).
rimentar el sndrome de abstinencia. Ahora 3. Factores genticos. El gran desarrollo de
bien, se tiende a pensar que la dependencia la gentica molecular a finales de la dcada
estara solucionada slo una vez que el pro- pasada ha permitido desvelar el genoma huma-
blema del sndrome de abstinencia est sol- no, con lo que se han caracterizado ms rpi-
ventado. Esto no es as del todo, pues en el damente los genes que codifican las protenas
tratamiento de una dependencia tambin es implicadas en los circuitos de adiccin a dro-
importante la deshabituacin. En l el pacien- gas y en el metabolismo de la nicotina(12). Exis-
te debe efectuar un aprendizaje de estrategias ten factores genticos que tienen influencia
que le permitan enfrentarse, con probabili- en el metabolismo y efecto de las drogas y con-
dad de xito, a los factores que tenderan a tribuyen al riesgo de la adiccin. Varios estu-
condicionar un nuevo consumo. Estos dos pro- dios han permitido localizar varias regiones
cesos, el de desintoxicacin y el de deshabi- del genoma; los cromosomas 2, 5, 9, 11, 17,
tuacin, se realizan simultnea o consecuti- 19, 22 y X podran estar implicados en el meta-
vamente(10). bolismo de la nicotina y la adiccin al taba-
co(13). Pacientes, con dficit del citocromo P-
FACTORES IMPLICADOS EN LAS DROGAS 450 2A6, alelos *2 y *4 (que tienen efectos
DE ABUSO sobre el metabolismo de la nicotina) fuman
1. Propiedades farmacolgicas y psicoqu- menos cigarrillos y son menos propensos a
micas de las drogas: tanto las propiedades far- generar dependencia por la nicotina que aque-
macolgicas como las psicoqumicas de las llos que son homocigotos para esos alelos(3).
drogas tienen su importancia en cmo las sus-
tancias son consumidas. La liposolubilidad faci- EFECTOS NEUROBIOLGICOS DE LA
lita y aumenta el paso de la droga a travs de NICOTINA
la barrera hematoenceflica, la solubilidad faci-
lita su inyeccin, su volatilidad favorece su Receptores nicotnicos neuronales
inhalacin y su resistencia al calor favorece el de acetilcolina
que pueda ser fumada. Caractersticas como La nicotina posee unas propiedades neu-
una rpida absorcin y la intensidad del efec- ro-psico-farmacolgicas propias, al relacionarse
to incrementan la necesidad de la droga; en con diferentes sistemas de neurotransmisin
este sentido, sustancias que alcancen grandes en el sistema nervioso central(14-17). La nicoti-
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FIGURA 2. Receptores cerebrales de acetilcolina. Tomada de: www.biopsicologa.net/fichas/page_86.html.
na se une a receptores en el cerebro que ya extensamente por el sistema nervioso central

fueron identificados hace varios aos. Expe- de los mamferos(19). Hasta la actualidad se han
rimentos realizados sobre preparaciones mus- identificado doce subunidades de genes de
culares para anlisis electrofisiolgicos, ade- nAChR, 2-10 y 2-4(20,21). La contribucin
ms de modelos con el rgano elctrico de de cada una de las subunidades a la respues-
la raya Torpedo (que son ricos en receptores ta celular ha sido estudiada mediante el empleo
proteicos) dieron como resultado la diferen- de agonistas y antagonistas selectivos. El ago-
ciacin de los receptores musculares nicotni- nista natural principal de estos receptores es
cos de acetilcolina (nAChR)(18). Los nAChR (Fig. la acetilcolina, pero la nicotina, que es algo
2) pertenecen a una superfamilia de canales externo, tambin es un agonista. Una vez que
inicos que incluyen la glicina, el GABAA y la se unen los agonistas, la subunidad entra en
5-HT3, y estn compuestos por cinco subuni- una conformacin abierta del canal inico,
dades homlogas polipeptdicas unidas en for- lo que produce un paso acuoso a travs de la
ma de roseta alrededor de un canal central membrana para cationes externos. Despus
acuoso. La combinacin de las diferentes subu- de un par de milisegundos, se produce una
nidades produce los diferentes subtipos de transformacin del canal que hace que ste se
receptores, para esta unin se precisa de la cierre, entrando el receptor en una confor-
cooperacin de dos molculas de acetilcoli- macin de descanso o de desensibilizacin, lo
na para poder abrir as el canal inico, por un que hace que no responda al agonista. La velo-
mecanismo alostrico. La diferencia principal cidad de activacin, la corriente inica del
radica entre receptores homo-oligomricos y canal, el cambio desde la desensibilizacin a
stos estn formados por la combinacin de la recuperacin de la misma, los controles far-
subunidades . Son posibles muchas com- macolgicos y reguladores de la respuesta de
binaciones de subtipos 2-6 y 2-4, pero los agonistas dependen de la composicin de
muchos de estos subtipos comparten simila- los receptores as como de otros factores loca-
res propiedades farmacolgicas y fisiolgicas. les(19,20). Por ejemplo, el receptor 7 presenta
Slo se reconocen, en la actualidad, las subu- una mayor cintica y permeabilidad al calcio
nidades 7, 8 y 9 como capaces de formar que otros receptores, el receptor 42 tiene
receptores homo-oligomricos, y solamente una alta afinidad por la nicotina. Para agregar
es la subunidad 7 la que est distribuida una mayor complejidad, los tres estados de
57
lentamente a una concentracin cercana a 0,1

M, siendo presentada al receptor durante ms
tiempo. Esta larga exposicin del receptor a
una baja dosis de un agonista favorece el esta-
do de desensibilizacin sin activacin, ya que
la desensibilizacin tiene una mayor afinidad
por el agonista que el resto de las formas abier-
tas. El hecho de la mayor afinidad del recep-
tor desensibilizado al agonista y el cambio de
distribucin del receptor a travs de los dife-
rentes estados de conformacin explican lo
que ocurre con el uso de la nicotina(19). Los
receptores de la nicotina pueden existir a lo
largo de la superficie de la clula como no fun-
cionantes, o pueden encontrarse en un esta-
do largo de desensibilizacin. El conocimiento
de los estados de conformacin desensi-
bilizados que se perpetan en el tiempo son
de una especial importancia para entender las
fases del sndrome de abstinencia y el de-
FIGURA 3. Sinapsis de neuronas dopaminrgicas. sarrollo de tolerancia, es decir, que el recep-
Tomada de http://www.tabaquismo.freehosting.net/
nicotina/ADICCIONNICOTINA.htm. tor recobra de una forma lenta un estado fun-
cional desde un estado de desensibilizacin
no funcional(19-21).
conformacin bsicos (cerrado, abierto y
desensibilizado) no explican completamente Mecanismos nicotnico-colinrgicos en el
la conducta cintica del receptor; en particu- cerebro
lar el estado de desensibilizacin puede abar- Las neuronas colinrgicas se proyectan a
car ms de un tiempo de espera, largo y cor- travs del sistema nervioso central, inervan-
to. El proceso completo es dinmico, en cada do casi todo el cerebro, aunque existe un
momento los estados de conformacin depen- pequeo nmero de neuronas colinrgicas en
den de la diferente energa libre que los sepa- cada rea neural, es decir, que la actividad de
re. Es importante saber que si examinamos la un pequeo grupo de neuronas influye en
funcin de los receptores y los efectos de diversas estructuras neuronales. Aunque el
fumar, hay que considerar la probabilidad de cuerpo de clulas colinrgicas est distribui-
que un receptor est en un determinado estado en un eje contino que se extiende des-
do de conformacin, y esto depende de la con- de la espina dorsal y el tallo cerebral hasta
centracin del agonista, y del tiempo de expo- la base del telencfalo, existen dos subsiste-
sicin. La acetilcolina es liberada, por un par mas colinrgicos mayores. Uno comienza en
de milisegundos, en el espacio sinptico (Fig. la base del cerebro y extiende anchas pro-
3) en una concentracin que es aproximada- yecciones a travs del crtex y del hipocam-
mente de 1 mM, siendo despus hidrolizada po. El segundo sistema colinrgico mayor
por la acetilcolinesterasa. Este rpido pulso del comienza en neuronas del tegmento pedun-
agonista hace que se produzca una activacin culopontino y pontino laterodorsal. Estos sis-
sincronizada de los receptores cercanos sin temas descienden e inervan el tallo cerebral,
prcticamente desensibilizacin de los recep- e incluso, hacia arriba, alcanzan el tlamo y
tores. Por el contrario, la nicotina llega ms zonas del medio cerebro incluyendo neuro-
58
nas dopaminrgicas de la sustancia negra y llo, pudiendo influir en el proceso celular a tra-
el rea tegmental ventral(19). vs de una actividad de seal calcio-depen-
En el momento actual, el papel de los diente. Fumar en el embarazo produce una
nAChRs en el sistema nervioso central es faci- disminucin del aprendizaje y puede aumen-
litar la liberacin de neurotransmisores. La acti- tar las psicopatologas en la descendencia. La
vacin de los nAChRs presinpticos inicia un nicotina, a travs de la leche, llega al neona-
cambio en el potencial de membrana con una to, incrementando la exposicin directa a la
seal intracelular debida al aumento del calcio. droga, y existen evidencias de que la leche
La magnitud y la seal del cambio en el poten- altera la proliferacin celular y su diferencia-
cial de membrana o de la seal a travs del cal- cin, afectando a la actividad sinptica(19).
cio depende de los diferentes subtipos de recep-
tores que estn presentes y si estos se Influencia de la nicotina en las neuronas
encuentran activados o desensibilizados(19,21). dopaminrgicas
Generalmente la liberacin de neurotransmi- Aunque son muchos los factores psicofar-
sores se debe sobre todo al receptor 7, pues macolgicos que contribuyen a la adiccin, el
es el ms permeable al calcio. La transmisin sistema dopaminrgico ha recibido mucha
sinptica nicotnica rpida produce corrien- atencin por su importancia en la recompen-
tes excitatorias pequeas en diversas reas sa. En la actualidad el sistema de recompen-
cerebrales. Lo anterior es debido a que las pro- sa y la motivacin estn lejos de ser com-
yecciones y sinapsis colinrgicas se encuen- prendidos en su totalidad, siendo un campo
tran extendidas con escasa densidad en varias activo de la investigacin terica y experi-
zonas cerebrales. La nicotina del tabaco se dis- mental. De todas maneras, se conoce el papel
tribuye por todo el cerebro y alcanza recepto- del sistema dopaminrgico en funciones moto-
res sinpticos y no sinpticos, teniendo influen- ras y del conocimiento as como en los des-
cia en varias regiones cerebrales. La nicotina pertares y en el proceso de recompensa y
acta sobre los receptores nicotnicos presi- reforzamiento de la conducta. El sistema dopa-
npticos que se encuentran preferentemente minrgico mesolmbico es importante en la
en el locus niger, ncleo accumbens, hipocam- adquisicin de conductas que estn reforza-
po, terminaciones nerviosas motoras, etc., y das por estmulos ambientales externos o por
sobre los receptores postsinpticos de la sus- estmulos inapropiados debidos a drogas. Una
tancia negra, locus coeruleus, ncleo inter- va importante dopaminrgica es la originada
caudado, ncleo de Meynert, clulas de Reins- en el rea tegmental ventral que proyecta vas
haw, terminaciones sensitivas del sistema hacia el crtex prefrontal, el tubrculo olfato-
nervioso simptico y parasimptico. Se ha rio, la amgdala, la regin septal y el ncleo
observado un aumento en la densidad de los estriado que incluye el ncleo accumbens. El
receptores nicotnicos en diferentes reas cere- papel en la adiccin del sistema mesolmbico
brales de fumadores que son clave en la regu- est soportado por diferentes hallazgos entre
lacin de las funciones cognoscitivas y afecti- los que se encuentran el hecho de que la nico-
vas. Este aumento de densidad de receptores tina incrementa la dopamina en el ncleo
podra ser el reflejo de un proceso adaptativo accumbens, lo que refuerza el uso de la droga,
a la prolongada desensibilizacin del recep- sobre todo en la fase de adquisicin de la adic-
tor nicotnico que posiblemente influya en la cin. Bloquear la liberacin, en ratas, de dopa-
tolerancia y adiccin(14). mina, mediante antagonistas especficos, ate-
Los receptores nicotnicos tienen tambin na el mecanismo de recompensa, lo que hace
importancia en la plasticidad cerebral y en su que las ratas reduzcan la propia administra-
desarrollo. La densidad y distribucin de los cin de la droga. Se ha observado experi-
receptores nAChRs varan durante el desarro- mentalmente, en cortes de cerebro de rata,
59
que la concentracin de nicotina obtenida del nario celular del rea tegmental ventral. La
tabaco activa los receptores nAChRs de las nicotina activara las neuronas dopaminrgi-
neuronas dopaminrgicas del rea tegmen- cas preferentemente a travs del receptor 2
tal ventral, modulndolas. Ms all an, se ha de acetilcolina que est distribuido en la super-
observado que la nicotina ayuda a iniciar la ficie de toda clula. Debido a que la nicotina
plasticidad sinptica en el rea tegmental ven- inicialmente excita y depolariza las neuronas
tral mediante la liberacin del aminocido glu- dopaminrgicas, el magnesio de los recepto-
tamato. Se produce, por lo tanto, una poten- res NMDA es relevado. Al mismo tiempo, la
ciacin sinptica alargada debida al relevo, en nicotina libera glutamato sobre todo a travs
la depolarizacin postsinptica, del magnesio de receptores 7 de acetilcolina. El glutama-
que bloqueaba los receptores glutamatrgicos to as liberado es capaz de activar los recep-
subtipo N-metil-D-aspartato (NMDA), por el tores NMDA postsinpticos por lo que puede
glutamato. Existe una sensibilizacin conduc- producir una alargada potenciacin de las vas
tual inducida por la nicotina, y por lo tanto del aferentes hacia neuronas dopaminrgicas. Por
tono glutamatrgico en las proyecciones del ello, en pocos minutos, la mayora de los recep-
rea tegmental ventral sobre la corteza y la tores 2 del soma de las neuronas dopami-
amgdala, que a su vez repercute en la activi- nrgicas son desensibilizados cesando mucha
dad neuronal del rea tegmental ventral y del de la estimulacin de la nicotina, pero la poten-
ncleo accumbens, ya que las fibras glutama- ciacin excitatoria de las vas glutamatrgicas
trgicas proyectan de nuevo vas hacia estruc- aferentes contina afectando a las neuronas
turas mesolmbicas. El sistema glutamatrgi- dopaminrgicas. Adems, los receptores pre-
ca participa, a travs de los receptores NMDA, sinpticos 7 de acetilcolina son menos sus-
en el aprendizaje-memoria, trastornos de ansie- ceptibles que los receptores 42 del cuerpo
dad y angustia, as como en la sensibilizacin neuronal a la desensibilizacin por pequeas
conductual, tolerancia y dependencia de las dosis de nicotina(21).
drogas(14,19-21). El sistema dopaminrgico se encuentra
La nicotina aumenta la dopamina a nivel relacionado, por lo tanto, con los efectos esti-
del rea tegmental ventral; esta activacin est mulantes psicomotores y con los procesos de
mediada preferentemente por receptores 2 refuerzo del aprendizaje incentivado (circui-
de acetilcolina. En pocos minutos, y sobre todo tos de recompensa) y, de esta manera, est
por la alta afinidad del receptor 42 desen- ntimamente relacionado con las acciones de
sibilizado, se produce la estimulacin directa todas las sustancias adictivas a travs del sis-
de la nicotina. Estudios recientes han obser- tema mesolmbico dopaminrgico. El uso
vado que una inyeccin directa de nicotina ele- continuado de nicotina produce cambios en
va la dopamina por espacio de dos horas, lo el funcionamiento neuronal del sistema dopa-
que sustenta el efecto y mantiene la seal de minrgico, que se manifiestan al interrumpir
la dopamina ya que existe un estrecho rango su administracin provocando los efectos con-
de respuesta de las neuronas dopaminrgicas. trarios por lo que mediatizan la conducta adic-
En muchas neuronas la desensibilizacin de tiva.
los receptores nAChRs es rpida y fuerte, lo
que causa que la descarga inducida por la nico- Modulacin nicotnica de la transmisin
tina termine en pocos minutos, pero en unas gabargica en el rea tegmental ventral
pocas neuronas la desensibilizacin es ms Adems de los estmulos excitatorios exter-
completa y una sola y nica dosis de nicotina nos que reciben las neuronas dopaminrgicas
prolonga la descarga(21). del rea tegmental ventral, stas tambin estn
Los resultados anteriores sugieren que la sujetas a una estimulacin negativa relaciona-
nicotina altera el mecanismo sinptico del esce- da predominantemente con estmulos gabar-
60
gicos. Los estmulos gabargicos provienen de censo de la acetilcolina, en cortes de cerebro,

proyecciones de neuronas locales y de fibras experimentalmente, incluyendo el rea teg-
provenientes del ncleo accumbens y del ncleo mental ventral, con un inhibidor de la colines-
plido ventral. Cuando la nicotina alcanza el terasa, incrementa la excitabilidad de las neu-
rea tegmental ventral los receptores de ace- ronas gabargicas, lo que es similar al efecto de
tilcolina que se expresan mediante el cido una perfusin de nicotina. Esto soporta la idea
gamma-aminobutrico (GABA) del ncleo de las de que existe una carga colinrgica funcional
neuronas son activados y producen un incre- sobre el rea tegmental ventral, lo que puede
mento en la tasa de descargas de dichas neu- afectar a la transmisin gabargica(20).
ronas. Estos receptores son preferentemente La conduccin colinrgica sobre las neu-
del tipo no 7 y que probablemente contengan ronas gabargicas del rea tegmental ventral
subunidades 4 y 2. Cuando la nicotina es apli- puede ser inhibida con la aplicacin de un anta-
cada a dichos receptores se produce un incre- gonista de los receptores de acetilcolina o con
mento transitorio de la carga inhibitoria hacia la desensibilizacin debida a la exposicin a
las neuronas dopaminrgicas del rea tegmental la nicotina. En ambos casos la prdida de la
ventral. Este resultado explicara probablemente actividad de los receptores de la acetilcolina,
el efecto excitatorio de la nicotina mientras se no slo inhibe los efectos estimuladores de
produce la transmisin gabargica. Los recep- la nicotina sobre la actividad gabargica, sino
tores de GABA tambin se desensibilizan rpi- que, adems, en la mayora de las neuronas
damente, por lo que la actividad aumentada de gabargicas provoca una reduccin de la acti-
las neuronas gabargicas se aplaca y la carga vidad por debajo de su media. Como resulta-
inhibitoria sobre las neuronas dopaminrgi- do de lo anterior, las neuronas dopaminrgi-
cas disminuye. La desensibilizacin no sola- cas en el rea tegmental ventral recibirn
mente previene la futura activacin de los menos carga inhibitoria gabargica, de la que
receptores de acetilcolina a la nicotina, sino que reciban antes de la llegada de la nicotina, lo
adems evita la contribucin de dichos recep- que las har ms activas.
tores a la seal endgena colinrgica. Las car- Es decir, que la carga excitatoria, de las
gas colinrgicas del rea tegmental ventral que neuronas dopaminrgicas del rea tegmen-
provienen del ncleo laterodorsal y peduncu- tal ventral, que est acrecentada por la nico-
lopontino tegmental afectan selectivamente tina, mientras que la expresada por las neu-
a neuronas no dopaminrgicas y a un grupo de ronas gabargicas est deprimida. Por otro
dopaminrgicas. Las neuronas dopaminrgicas lado, si la neurona dopaminrgica es depola-
del rea tegmental ventral son slo alcanzadas rizada suficientemente, la incrementada trans-
de forma difusa por proyecciones colinrgicas. misin glutamatergica puede inducir una
Cuando prcticamente la totalidad de las neu- potenciacin prolongada de esta carga. Resu-
ronas dopaminrgicas en el rea tegmental ven- miendo, la accin de la nicotina sobre los dife-
tral son expresadas por receptores de acetil- rentes tipos de neuronas dopaminrgicas,
colina, un 5% de las neuronas reciben gabargicas y glutamatrgicas con receptores
proyecciones colinrgicas. Este control coli- de acetilcolina en el rea tegmental ventral,
nrgico de las interneuronas inhibitorias es simi- facilitan la activacin y la desensibilizacin que
lar al de la inervacin colinrgica de las interactan conjuntamente para aumentar la acti-
neuronas del hipocampo. La funcin de los vidad de las neuronas dopaminrgicas de
receptores de acetilcolina no sinpticos de las manera persistente.
neuronas dopaminrgicas permanece desco-
nocida hasta el momento actual, aunque podr- Sistema noradrenrgico
an contribuir a la comunicacin intercelular va Su va de origen se encuentra en peque-
transmisin no sinptica. El prevenir el des- os grupos de neuronas en el tronco cerebral,
61
siendo el mayor el locus coeruleus. Desde este significa diferentes niveles de desensibiliza-
ltimo se emiten proyecciones que van a iner- cin de las neuronas(19).
var importantes estructuras como el hipo- La desensibilizacin de los receptores de
campo, hipotlamo, tlamo, septo cerebral, acetilcolina produce otros efectos, ya que la
cerebelo, neocrtex y amgdala. Todo este liberacin y eliminacin de la acetilcolina en
sistema se encuentra muy relacionado con la sinapsis es normalmente muy rpida, no
los estados de ansiedad y respuestas emo- siendo la desensibilizacin un hecho impor-
cionales. El principal neurotransmisor es la tante. De todas maneras se ha estudiado el
noradrenalina, que se forma en el cerebro a hecho de que concentraciones de colina en el
partir de la tiroxina. La noradrenalina es libe- cerebro pueden producir una ligera activacin
rada en el espacio intersinptico actuando y una gran desensibilizacin de algunos tipos
sobre receptores especficos. Se ha compro- de receptores nAChRs. Igualmente, los recep-
bado que cuando una persona fumadora y tores de acetilcolina de sinapsis colinrgicas
adicta deja de fumar y descienden en sangre con descargas rpidas tienen ms posibilida-
los niveles de nicotina, se produce una res- des de desensibilizarse. Estos receptores se
puesta anormal en el locus coeruleus, pro- exponen a la acetilcolina y a la nicotina a la
ducindose una descarga anormal de nor- vez, lo que aumenta la probabilidad de la de-
adrenalina. El locus coeruleus se activa en sensibilizacin. Debido a lo anterior, el fumar
situaciones de estrs, y la administracin de disminuye la ganancia de la informacin que
nicotina incrementa sus descargas neurona- proviene de la va de la sinapsis colinrgica ya
les activando el eje hipotlamo-hipofisiario a que menos receptores de acetilcolina son capa-
travs del sistema noradrenrgico causando ces de responder a la liberacin de acetilcoli-
la liberacin de la hormona adrenocortico- na. Es decir, que la nicotina no slo enva
tropa y de la hormona liberadora de corti- inadecuada informacin al sistema dopami-
cotropina(14). nrgico mesolmbico (sistema de refuerzo de
la conducta adictiva) sino que disminuye la
Hiptesis del efecto celular cerebral de la amplitud del proceso de informacin de la va
nicotina colinrgica(19,21).
Inicialmente el cerebro esta libre de nico- Otro aspecto importante en personas fuma-
tina y los receptores colinrgicos responden doras durante largo tiempo es el hecho del
normalmente a la actividad sinptica colinr- incremento del nmero de receptores de ace-
gica. Cuando la nicotina llega por primera vez, tilcolina en el cerebro de humanos, ratas y
los receptores colinrgicos se activan, cau- ratones. El incremento es, sobre todo, de
sando la depolarizacin y descarga de las neu- receptores de acetilcolina, preferentemente
ronas. Este proceso ocurre en todo el cerebro los subtipos con una mayor afinidad por la
con diversas consecuencias: se activan las neu- nicotina; sobre todo los subtipos 42. Aun-
ronas dopaminrgicas del rea tegmental ven- que este hecho no ha sido del todo explicado,
tral, lo que incrementa la dopamina en el el incremento de los receptores podra deber-
ncleo accumbens. Este hecho produce un refor- se a que la exposicin prolongada a la nicoti-
zamiento de la conducta. Comienza inmedia- na produce una mayor frecuencia de entra-
tamente la desensibilizacin de los receptores da en el estadio de desensibilizacin. En este
de acetilcolina, lo que disminuye el impacto estadio el receptor es cambiado en la clula
ocasionado por la nicotina, lo que est impli- ms lentamente lo que aumentara el nme-
cado en el fenmeno de la tolerancia. Sin ro de ellos. Cuando en el sujeto se elimina la
embargo, la desensibilizacin no es comple- nicotina de los receptores, stos se recuperan
ta, ya que existe una importante variabilidad del estado de desensibilizacin, y este exceso
de la misma segn el tipo de receptores, lo que de receptores produce una mayor excitabili-
62
dad del sistema colinrgico nicotnico en el cortex frontal, tras la administracin sistmi-
fumador. Esta hiperexcitabilidad podra ser la ca repetida de nicotina, se observa un incre-
causa del deseo y agitacin del fumador para mento del 90% del flujo de salida de los recep-
encender el siguiente cigarrillo. En parte el tores, mantenindose la liberacin con el
siguiente cigarrillo medica al fumador de consumo en el tiempo. Se observ que la libe-
la desensibilizacin del excesivo nmero de racin de los receptores es inhibida por la
receptores de acetilcolina mantenindoles en mecamilamina en los primeros das pero esta
un nmero ms adecuado(19). inhibicin se mantiene de una forma parcial
Uniendo toda esta informacin, se puede con el paso del tiempo.
especular sobre los patrones comunes en la Se consideran los receptores de acetilcoli-
conducta de fumar. Muchos fumadores comen- na de las neuronas dopaminrgicas como dia-
tan que el primer cigarrillo de la maana es el nas teraputicas potenciales en el tratamien-
ms placentero, ya que tras la noche los nive- to de la adiccin a la nicotina. En este sentido
les de nicotina estn muy bajos en el cerebro. podran existir diferencias por las diferentes
Por ello, el primer cigarrillo activa los recep- subunidades de las que se componen los recep-
tores de acetilcolina de una manera ms fuer- tores de acetilcolina; en el trabajo de Champ-
te, probablemente por liberar una gran can- tiaux et al.(23) se determinan tres diferentes
tidad de dopamina, e influyendo de esta tipos heteromricos de receptores de acetil-
manera en la obtencin de un momento pla- colina en neuronas dopaminrgicas. Estos auto-
centero. Despus de unos pocos cigarrillos se res encuentran que el subtipo de receptor 62
produce una mayor desensibilizacin que afec- esta localizado en las terminaciones dopami-
ta de diferente manera a los distintos subtipos nrgicas pero no contribuye de una manera
de receptores de acetilcolina, afectando a la importante a la liberacin de sustancias al
plasticidad sinptica, lo que contribuye a los administrar la nicotina. Por el contrario, el
cambios observados en las adicciones. Los receptor 42 representa la mayora de los
cigarrillos son fumados a lo largo del da debi- receptores funcionales heteromricos de ace-
do al sistema de recompensa y por la agita- tilcolina en el cuerpo de las neuronas dopa-
cin que aparece, en parte, por el exceso de minrgicas. La combinacin de receptores de
receptores y por la hiperexcitabilidad de las acetilcolina 62 y 42 podra mediar la
sinapsis colinrgicas. Cuando el fumador deja modulacin colinrgica endgena de la libe-
de fumar, el nmero de receptores disminu- racin dopaminrgica a nivel de sus termi-
ye a niveles de no fumadores(15,19,21). naciones, contribuyendo el receptor 42 en
el refuerzo nicotnico de la conducta. El mis-
ASPECTOS MS RECIENTES DE LA mo grupo realiza una exhaustiva revisin(24) en
NEUROBIOLOGA DE LA NICOTINA la que analizan los conocimientos actuales
La investigacin actual sobre la neurobio- sobre los receptores cerebrales y su posible
loga de las adicciones se desarrolla con una aplicacin al tratamiento de la cesacin tab-
gran intensidad en la ltima dcada. Existen quica. En este intento de conocer ms pro-
varios trabajos, en el ltimo ao, que intentan fundamente la raz de la adiccin a la nicoti-
profundizar ms en los aspectos intrnsecos na incluso existen trabajos en los que se analiza
neurocerebrales de la adiccin a la nicotina, la expresin de los receptores dopaminrgi-
queriendo conocer sus aspectos ms ntimos, cos por separado en el ncleo putamen-cau-
tanto desde un punto de vista neuroqumico dado, ncleo accumbens y tubrculo olfatorio
como gentico. de ratas. Efectivamente, en el trabajo de Bahk
En el trabajo de Arnold et al.(22) en el que et al.(25), al analizar lo anterior intentando defi-
se analizan en ratas los efectos en el flujo de nir los efectos del consumo de nicotina en los
liberacin de los receptores de acetilcolina del receptores dopaminrgicos, encuentran que
63
en el grupo de ratas fumadoras se produce un unidades de los receptores de acetilcolina. Por

incremento en el nmero de los receptores ello concluyen que la adolescencia es un pe-
tanto en el ncleo putamen-caudado como en rodo crtico con mayor vulnerabilidad para
el accumbens y menos en el tubrculo olfato- desarrollar una adiccin a la nicotina. El mis-
rio; en cambio, en el grupo de ratas a las que mo grupo de autores, y en un trabajo dis-
se administra la nicotina de forma oral (3 mg ponible como avance slo en Internet(28), inci-
al da), aunque tambin se observa un incre- de en el hecho de la vulnerabilidad para
mento numrico de los receptores, ste es desarrollar el consumo adictivo de tabaco en
menor que en el grupo de ratas fumadoras. Lo la adolescencia.
anterior sugiere un efecto de la nicotina en los En los estupendos trabajos de Mansvelder
receptores dopaminrgicos en trminos de et al.(29) y Fagen et al.(30) se revisan los efec-
autorregulacin de los mismos. tos corriente abajo y corriente arriba de la nico-
Ya hemos comentado que la investigacin tina sobre los receptores dopaminrgicos de
de la neurobiologa de la adiccin a la nicoti- acetilcolina cerebrales; los excitatorios pro-
na tiene como finalidad principal el buscar ducidos sobre las clulas del rea tegmental
nuevas dianas en el tratamiento de la misma. ventral y los inhibitorios, efectos que se man-
En el trabajo de Paterson et al.(26) utilizan cono- tienen en el tiempo y permanecen al no con-
cidos agonistas de los receptores del cido sumir activando las proyecciones desde el rea
aminobutrico B (GABA B), para determi- tegmental ventral al ncleo accumbens. Asi-
nar el efecto sobre la autoadministracin de mismo las interneuronas colinrgicas dentro
nicotina en ratas. Para ello sometieron a un del ncleo accumbens son importantes en el
grupo de ratas a la administracin intraveno- control tnico gabargico de salida proyec-
sa progresiva y pautada de diversas dosis de tando de nuevo sobre el rea tegmental ven-
nicotina y observaron, en los grupos a los que tral. As el control, por parte de las drogas de
a la vez se les inyect baclofen y CGP44532 abuso, de la neurotransmisin endgena en
(agonistas de los receptores del GABA-B) un las neuronas dopaminrgicas es el mecanis-
descenso en la autoadministracin de nicoti- mo por el que dichas drogas controlan la acti-
na, mantenindose estable la autoadminis- vidad sinptica(31). Tambin se comenta
tracin en las que no se les haban sumistra- ampliamente en el trabajo de Fagen et al.(30)
do los agonistas. Entre otras cosas en el trabajo las diferencias en la sensibilidad a la nicotina
se concluye el gran potencial de los agonistas debidas a la edad para entender datos epide-
de los receptores del GABAB en el tratamiento miolgicos y de conducta animal en el labo-
de la cesacin tabquica. ratorio que sugeriran que los adolescentes son
Existen estudios que indican que la posi- ms susceptibles para desarrollar una depen-
bilidad de desarrollar una adiccin a la nicoti- dencia a la nicotina.
na aumenta cuando el consumo comienza en
la adolescencia. Los estudios moleculares se BASES GENTICAS DE LA ADICCIN
prestan a la determinacin de la veracidad de A LA NICOTINA
lo comentado en la frase anterior. Efectiva- Debido a los avances en biologa mole-
mente, en el trabajo de Adriani et al.(27) com- cular y tecnologa gnica, hoy es posible iden-
paran los efectos moleculares y de la conduc- tificar los genes que contribuyen a la inicia-
ta al administrar nicotina en la adolescencia o cin, dependencia y respuesta al tratamiento
postadolescencia en ratas. Los autores obser- de los fumadores. Los factores genticos jue-
van que la administracin no es igual en un gan un papel importante en la conducta de
perodo que en el otro; en la adolescencia exis- fumar. Existe suficiente evidencia para decir
te un incremento de la autoadministracin y que la iniciacin y la persistencia de fumar
una distinta expresin en las diferentes sub- son hereditarias(32). Hay genes importantes
64
en las diferentes vas de las catecolaminas, y rozigticos para el alelo A1 tienen una redu-
genes que influyen en la respuesta a la nico- cida densidad de receptores D2 en el cere-
tina. Estas influencias genticas en el fumar bro(32).
estn mediadas por diferencias individuales Los fumadores tendran una alta preva-
en las bases biolgicas de la conducta y tra- lencia del poco comn alelo A1 o B1 del gen
to personal como en las propiedades refor- de los dos receptores de dopamina, aunque,
zadoras de la nicotina. Las influencias gen- por otro lado, tambin se ha encontrado evi-
ticas, adems, ocurren en el contexto de dencia de lo contrario, es decir, que no habra
claves psicolgicas y sociales, que incluyen la relacin entre fumar y el locus DRD2. Se ha
raza, el sexo, la depresin y el efecto de la hallado que el DRD2 interacta con el gen
publicidad del tabaco. transportador de la dopamina en sus efectos
Datos de estudios sobre gemelos demues- sobre la conducta de fumador. El polimorfis-
tran la heredabilidad de la conducta de fumar. mo del transportador de la dopamina es de
Estos estudios comparan la tasa de concor- inters pues tener los nueve alelos repetidos
dancia para el rasgo de fumar en gemelos estara asociado con un 22% en reduccin de
monocigticos con dicigticos. Se ha encon- las protenas transportadoras de dopamina.
trado que los factores heredables pueden ser Esta reduccin produce un menor aclaramiento
responsables del 53% de las prcticas de de la biodisponibilidad de la dopamina, espe-
fumar, e incluso ms altos(32). Se ha concre- culndose con que aquellos que presenten los
tado que los efectos genticos en la adiccin 9 alelos repetidos podran tener una menor
son responsables del 56% de la iniciacin y necesidad de usar nicotina para estimular la
del 67% de la dependencia de la nicotina(32,33). actividad de la dopamina. Lo anterior se ha
Tambin se han visto influencias genticas sustentado en algn trabajo pero en cambio
para la edad, el inicio y la persistencia en el no en otros(32). Por ello, el papel del gen trans-
fumar. Aunque los estudios en gemelos no portador de la nicotina todava es incierto. El
aportan evidencias convincentes de la here- gen DRD4, que no se ha asociado con la con-
dabilidad de la conducta de fumar, se han iden- ducta de fumar, s lo ha hecho con patrones
tificado los genes especficos de dichos efec- de fumar en fumadores con depresin, inclu-
tos. Se han estudiado dos tipos de genes: unos so se le ha implicado como predictor de la
que predisponen a la conducta adictiva actuan- cesacin tabquica(3,6,12).
do sobre neurotransmisores cerebrales, y otros La va de la serotonina tambin es motivo
que influyen en la respuesta a la nicotina. El de estudio en trabajos de investigacin en
gen del receptor D2 (DRD2) de la dopamina gentica, por su relacin con la depresin y la
ha sido ampliamente estudiado por su papel ansiedad, lo que a su vez est conectado con
en la conducta adictiva. En estudios amplios la conducta de fumar. Los candidatos a an-
el poco frecuente alelo A1 (o B1) ha sido aso- lisis son los relacionados con la biosntesis de
ciado con la predisposicin al alcohol, obesi- la serotonina y su recaptacin. Individuos
dad, juego adictivo, as como con una varie- homozigticos para el alelo A de la triptfa-
dad de condiciones neuropsiquitricas. Por no hidroxilasa tienen ms posibilidades de
ello se le ha denominado el gen de la recom- ser fumadores empezando a una temprana
pensa. Se ha especulado con que individuos edad. Aunque el transportador de la serotoni-
con el alelo A1 tienen un dficit en la regula- na no se ha relacionado con status de fuma-
cin de la dopamina, por lo que encontraran dor, existe evidencia de que podra modificar
un gran refuerzo en sustancias y conductas el efecto del rasgo relacionado con la depre-
que aumentaran la transmisin de dopamina. sin en la conducta de fumar. La cantidad de
Esta hiptesis est soportada por datos que cigarrillos consumidos se ha relacionado con
muestran que individuos homocigticos o hete- la va de la noradrenalina, con los genes de la
65
monoaminooxidasa y la dopamina beta-hidro- ciones en el gen del transportador de la dopa-

xilasa(3,6,12,32). mina, como la variante allica 9, estara rela-
Los genes envueltos en el metabolismo de cionado con una menor bsqueda de lo arries-
la nicotina tambin son candidatos para estu- gado, incluso en los exfumadores, se ha
dios genticos en la conducta de fumar. Una observado que buscaran menos el peligro que
hiptesis es que los metabolizadores lentos de los fumadores activos, sugiriendo un rasgo de
nicotina tendran menos tendencia a iniciar el personalidad determinado en la cesacin tab-
consumo debido a que tendran una prctica, quica. Basado en lo anterior, se podra decir
por ello, aversiva. Una vez que han iniciado el que las variaciones en los genes de la dopa-
consumo, los metabolizadores lentos precisa- mina en la dependencia al tabaco podra en
ran de menos cigarrillos para mantener pti- parte estar mediada por el rasgo de persona-
mos niveles de nicotina en sangre. En lo ante- lidad de riesgo y bsqueda de lo novedoso.
rior se ha involucrado al gen del P450 CYP2A6 Por otro lado, parece que el rasgo de perso-
que codifica la enzima que est envuelta en el nalidad ansioso (gen transportador) o de hos-
metabolismo de la nicotina, convirtindola en tilidad (triptfano-hidroxilasa) estara relacio-
cotinina(3,33). Por ello los metabolizadores len- nado con variaciones del gen de la serotonina
tos tendran menos posibilidades de ser depen- en la conducta del fumador(32).
dientes de la nicotina, y tenderan a fumar
menos ya que el sndrome de abstinencia les Cesacin tabquica e investigacin
durara ms tiempo(34,35). De todas maneras, gentica
no todos los estudios estn de acuerdo en lo Existen diferencias genticamente deter-
anterior(32). minadas en las preferencias por los distin-
Actualmente existen trabajos encamina- tos tipos de sustitutivos de nicotina para la
dos al estudio de los genes que regulan la fun- cesacin del consumo del tabaco segn el tipo
cin del receptor de la nicotina, pero todava de mecanismo de refuerzo. Los fumadores
no se tienen resultados aun cuando reciente- que tienen un polimorfismo gentico asocia-
mente se ha identificado el gen B2 de la nico- do con una disminucin de la actividad dopa-
tina. minrgica experimentaran grandes benefi-
cios con spray nasal, debido a los amplios
Mecanismos bio-conductuales de los efectos de recompensa que este dispositivo
efectos genticos presenta. Por el contrario, los fumadores con
El polimorfismo gentico puede afectar al un polimorfismo que reduce la actividad nor-
sistema de neurotransmisin, pudiendo tener adrenrgica, y que por lo tanto pueden tener
efectos sobre la conducta. Se ha especulado ms tendencia al sndrome de abstinencia,
con que los rasgos genticos heredables de la podran tener ms beneficios con los parches
personalidad o semblantes de conducta esta- de nicotina. Otro tipo de pacientes fumado-
ran relacionados con las variaciones genti- res seran los que presentan un polimorfismo
cas de la conducta de fumar. La bsqueda de que codifica enzimas envueltas en el meta-
los novedoso, de lo estimulante y de la sen- bolismo de la nicotina y sus receptores. En
sibilidad hacia la recompensa, estara relacio- este sentido, diferencias individuales en la
nado con mecanismos dopaminrgicos, y se tasa del metabolismo de la nicotina podran
asociara en la adolescencia con el uso del taba- alterar la dosis biolgicamente activa as como
co, el inicio precoz y la dependencia a la nico- la experiencia obtenida con los efectos secun-
tina en los adultos(32). Variaciones genticas de darios. En este genotipo de fumadores, no
los genes DRD4 y DRD2 se asociaran con una slo habra que evaluar el tipo de dispositivo
bsqueda de lo novedoso, aunque no todos a utilizar, sino tambin la dosis para indivi-
los estudios estaran de acuerdo. Es ms, varia- dualizarla(32).
66
Actualmente se est investigando el papel de prolongar la abstinencia y el tiempo hasta

de los factores genticos envueltos en el tra- la recada. Es conocido el efecto del bupropin
tamiento con bupropin, los cuales podran en el mantenimiento de la abstinencia tras
estar relacionados con las vas de la dopami- dejar de fumar, atenuando los sntomas del
na y noradrenalina. Igualmente, el gen que sndrome debido seguramente a su efecto de
metaboliza el bupropin (CYP2B6) influira en modulacin sobre la dopamina a nivel cere-
la actividad biolgica de la droga y en sus efec- bral. Se conoce tambin que cambios genti-
tos secundarios. En un estudio reciente, se ha cos individuales en el receptor D2 de la dopa-
observado que el craving se reduce conside- mina se han asociado con la dependencia a la
rablemente en los fumadores con el genotipo nicotina. David et al.(38), en un trabajo doble
DRD2 A2/A2, pero en cambio no disminuye ciego y controlado con placebo en el que se
en el genotipo DRD2 A1/A1 o A1/A2(32). estudian, antes de dar el tratamiento y des-
pus del mismo (a los 14 das), los sntomas
ASPECTOS MS RECIENTES EN LOS del sndrome de abstinencia, encontrando que
FACTORES GENTICOS DE LA ADICCIN tanto el craving como la irritabilidad y la ansie-
A LA NICOTINA dad disminuyen considerablemente en el gru-
Debemos resaltar en este artculo las revi- po con bupropin. Despus, en el grupo con
siones exhaustivas que sobre los aspectos bupropin, estratifican de nuevo segn el geno-
genticos de la adiccin a la nicotina reali- tipo y observan que dichos sntomas slo dis-
zan Lerman et al.(32,36) en unos trabajos en don- minuyen en aquellos pacientes con un geno-
de se repasan dichos aspectos. Los autores tipo DRD2 Taq1 A2/A2, en cambio en los
revisan la investigacin implicada en los fac- genotipos DRD2 Taq1 A1/A1 y A1/A2 no se
tores genticos de la adiccin al tabaco, dis- observan estas reducciones en los sntomas.
cutiendo los mecanismos bio-conductuales Los autores concluyen que el bupropin ate-
relacionados y sugiriendo los caminos futuros na sntomas especficos del sndrome de abs-
de la investigacin en el tratamiento segn las tinencia y estos efectos pueden ser modifica-
diferentes variantes genotpicas y papel de los dos por el genotipo del receptor D2 de la
genes dopaminrgicos en la cesacin tab- dopamina.
quica.
En efecto, la investigacin actual sobre los CONCLUSIONES
efectos genticos en la adiccin a la nicotina En los ltimos aos se ha profundizado e
se desarrolla en el sentido de examinar el papel indagado en la complejidad de la neurobiolo-
de los genes dopaminrgicos en la abstinen- ga y la dependencia de la nicotina. Induda-
cia tabquica tratando de dilucidar aspectos blemente, la nicotina es la sustancia adictiva
especficos de los diferentes tratamientos far- del tabaco, por lo que comparte muchas de la
macolgicos. En el trabajo de Lerman et al.(37) caractersticas farmacolgicas de una droga
se examina el papel de los genes dopaminr- psico-estimulante. Por si esto fuera poco, el
gicos en la cesacin tabquica y la respuesta cigarrillo es un dispositivo casi ideal, con el
al tratamiento con bupropin en un trabajo que el fumador puede obtener un fino control
controlado con placebo. El estudio incluy el sobre la dosis administrada y, adems, apor-
genotipo del receptor D2 (DRD2) de la dopa- ta como vehculo de administracin, una serie
mina y el genotipo del transportador de la de propiedades que refuerzan las caractersti-
dopamina SLC6A3, adems de factores socio- cas adictivas de la droga. Por lo tanto, ste
demogrficos y dependencia a la nicotina. El es un campo de un formidable empuje inves-
estudio aporta evidencia en relacin a que los tigador; necesitamos conocer bien la etiologa
genes que alteran la funcin de la dopamina de la adiccin a la nicotina y los factores biop-
(DRD2 y SLC6A3) tienen influencia en el hecho sicosociales que facilitan la progresin a la
67
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hee DS. Short and long-term modulation of DRD2 Taq 1 A polymorphism influence
synaptic inputs to brain reward areas by nico- treatment response to bupropion hydro-
tine. Ann N Y Acad Sci 2003; 1003: 18595. chloride for reduction of the nicotine withdra-
31. Dani JA. Roles of dopamine signalling in nico- wal syndrome? Nicotine Tob Res 2003; 5:
tine addiction. Mol Psychiatry 2003; 8: 2556. 93542.
69
PREVENCIN Y EDUCACIN
SANITARIA EN EL TABAQUISMO
Carmen Matesanz Ruiz, Eva de Santiago Delgado, Carmen Caro de Miguel
INTRODUCCIN mientos por esta causa, han culminado en un

No existe ninguna duda de que el taba- proceso de negociacin decisivo y sin prece-
quismo en los albores del S. XXI es una de las dentes en la historia de la salud pblica mun-
principales causas prevenibles de enfermedad dial. Para ello, ha sido necesaria la firma de la
y muerte en el mundo. Se estima que la mor- primera y nica Convencin de Salud Pblica
talidad mundial por esta causa se incremen- auspiciada por la Organizacin Mundial de la
tar desde aproximadamente 4 millones en Salud, negociada por los estados miembros de
1998 a casi 10 millones en el ao 2030, ocu- la OMS como naciones soberanas y traducida
rriendo el 70% de estos fallecimientos en los al espaol como Convenio Marco de la OMS
pases en vas de desarrollo. para el Control del Tabaco (CMCT)(4).
En la actualidad la prevalencia mundial de
este hbito es muy importante. Segn cifras ACCIONES POLTICAS PARA LA
manejadas por la Organizacin Mundial de la PREVENCIN Y CONTROL DEL
Salud, se estima que en los pases en vas de TABAQUISMO
desarrollo fuman alrededor de un 50% de los La legislacin, como instrumento funda-
hombres y un 10% de las mujeres, lo que se mental para la prevencin y control del taba-
traduce en aproximadamente 1.500 millones quismo, debe adoptar las medidas necesarias
de fumadores. En Espaa fuman unos 12 millo- que garanticen los derechos de los no fuma-
nes de personas, que corresponderan a un dores. Asimismo, debe regular todos los aspec-
34% de la poblacin mayor de 16 aos, que- tos relacionados con el contenido de los ciga-
dando repartidos en un 42% de hombres y un rrillos, etiquetado de los paquetes, advertencias
27% de mujeres, lo que nos coloca a la cabe- sanitarias, prohibiciones de los lugares y publi-
za de la Unin Europea(1). Por todo ello, la lucha cidad(5).
antitabaco ha de ser una estrategia mundial a Algunas medidas legislativas implantadas
largo plazo, en la que han de implicarse las tienen una eficacia demostrada en la dismi-
Administraciones Pblicas, tanto con compe- nucin del consumo de tabaco (Tabla 1). Den-
tencias sanitarias como socioeconmicas(2). tro de ellas las ms eficaces incluyen: restric-
Podemos definir prevencin como la for- ciones en la venta, consumo, publicidad e
ma de conservar, cuidar, mejorar y restaurar la incremento en el precio del producto.
salud para no perderla o para recuperarla al
mximo(3). Este objetivo, no slo debe ser lle- En el marco internacional
vado a cabo en el mbito mdico, sino a nivel La necesidad de una legislacin interna-
de toda la sociedad, que ha de luchar por alcan- cional viene dada por la compleja naturaleza
zarlo, siendo en el marco poltico donde hay del control del tabaco. En particular, los pa-
que comenzar a buscar soluciones. ses se ven incapaces de solucionar por ellos
Los esfuerzos actuales, cuyo objetivo prio- mismos problemas tales como el aumento del
ritario es la disminucin de la prevalencia del consumo, la extensin global del mercado,
consumo del tabaco y el nmero de falleci- el aumento de la difusin por medios publi-
71
C. MATESANZ RUIZ ET AL.
para disminuir las defunciones y enfermeda-

TABLA 1. Medidas legislativas de
des relacionadas con el tabaco en el mundo.
eficacia probada en la disminucin
Para que entre en vigor lo deben firmar y rati-
del consumo de tabaco
ficar 40 pases desde junio de 2003 hasta junio
Medidas legislativas eficaces de 2004.
Llevar a la prctica el tratado requerir esta-
Prohibicin absoluta de la publicidad, directa e
blecer los fundamentos tcnicos necesarios
indirecta
y la incorporacin de las disposiciones del tra-
Impresin obligatoria de avisos y advertencias tado en las leyes nacionales.
sanitarias en los paquetes de tabaco El texto consta de 38 artculos y un pre-
Impresin obligatoria en los paquetes de ciga-
mbulo(8). El objetivo fundamental es prote-
rrillos de los contenidos de alquitrn, nicotina y
ger a las generaciones presentes y futuras con-
monxido de carbono emitidos por lo cigarrillos
tra las devastadoras consecuencias sanitarias,
sociales, ambientales y econmicas del con-
Elaboracin de una poltica impositiva donde el sumo de tabaco y de la exposicin al humo de
importe de los impuestos sea al menos la mitad tabaco, proporcionando un marco para las
del importe total de los cigarrillos medidas de control del tabaco, que habran de
Control del contrabando de tabaco aplicar las partes, a nivel nacional, regional e
internacional, a fin de reducir de manera con-
Restricciones a las ventas de tabaco tinua y sustancial la prevalencia del consu-
Restricciones al consumo de tabaco en lugares mo de tabaco y la exposicin al humo del taba-
pblicos y lugares de trabajo co (Art. 3, CMCT). El Convenio contiene unas
obligaciones con respecto a las advertencias
Extrada ntegramente del Manual de Prevencin sanitarias en los paquetes y las restricciones
y Tratamiento del Tabaquismo. M. Barrueco. para su promocin, as como controles para
velar por un aire limpio en ambientes interio-
res y combatir el contrabando. En el resto de
los puntos existe una gran flexibilidad y apor-
citarios, Internet, el patrocinio de eventos ta, a su vez, un marco para orientar a los pa-
deportivos internacionales y el mercado ilci- ses en sus propias campaas e iniciativas(6).
to. Todo ello traspasa las fronteras nacionales,
por lo que son necesarias medidas integradas En el marco europeo y espaol
entre los pases(6). La IX Conferencia Mundial "Tabaco o
La fecha clave de la salud pblica mundial, Salud", celebrada en Pars en 1994, ha sido
fue el 21 de mayo de 2003. En la 56 Asam- fundamental para el movimiento espaol. All
blea Mundial de la Salud, los 192 estados fue donde se cre el instrumento asociativo
miembros de la OMS adoptaron por unani- que culmin con la aprobacin, el 9 de mayo
midad el primer tratado mundial de salud del 2003, del REAL DECRETO 548/2003, por
pblica, que en Espaa se ha traducido como el que se crea la Comisin Intersectorial de
Convenio Marco de la OMS para el Control del Direccin y el Comit Ejecutivo para desarro-
Tabaco (CMCT)(7). Fue la Dra. Gro Harlem llar el Plan Nacional de Prevencin y Control
Brundtland, directora general de la OMS, la del Tabaco (CNPT), vlido hasta el 2007(9).
responsable de la creacin de la Tobacco Free Las lneas bsicas del Plan incluyen(10,11).
Initiative en julio de 1998, a travs de la cual 1.Disminucin de la prevalencia del taba-
ha sido posible trabajar sobre el primer con- quismo, tanto desde la prevencin y retraso
venio mundial de salud pblica(4). El CMCT del inicio, como desde el abandono del con-
es el primer instrumento jurdico diseado sumo.
72
PREVENCIN Y EDUCACIN SANITARIA EN EL TABAQUISMO
Legislacin
Restricciones Etiquetado Espacios Control

a la venta y consumo de los productos sin humos de la publicidad
Real Decreto Real Decreto Ley

Real Decreto
192/88 192/1988 34/1988
1079/2002
1293/1999 1293/1999 25/1994
Restricciones Contenidos mximos Estipula los Prohibicin de la

a la venta de nicotina, lugares pblicos publicidad
y consumo alquitrn y prohibidos para en televisin
de cigarrillos monxido de carbono, el consumo, de forma
tipos de ingredientes reas laborales con directa
y denominaciones mujeres embarazadas e indirecta
de los productos y las de riesgo
del tabaco para los trabajadores
FIGURA 1. Algunos aspectos de la legislacin espaola.
2.Proteger a la poblacin de la exposicin En el Convenio Marco viene recogido, en

al humo del tabaco. el artculo 8, que la inhalacin del humo es
3.Cooperacin intersectorial y participa- causa de morbimortalidad y propone a los pa-
cin de la sociedad civil. ses, en base a su propia jurisdiccin, llevar a
Para cumplir los objetivos se han disea- cabo todas las medidas necesarias contra la
do diferentes estrategias de carcter informa- exposicin en lugares pblicos cerrados,
tivo, educativo-formativo, asistencial, legislati- medios de transporte y lugares de trabajo inte-
vo, de coordinacin, de participacin, de riores. En el mismo Convenio estn recogidos
investigacin y evaluacin. El Plan Nacional otros aspectos en el artculo 18 de Espacios
para el Control y Prevencin del Tabaco (CNPT) Libres de Humo(13).
representa el marco de actuacin del conjun- En algunos pases de la Unin Europea se
to del Estado Espaol y desde l se apoyan todas han elaborado leyes que regulan la exposicin
las iniciativas, se canalizan y difunden todos los en lugares donde se venden alimentos y bebi-
proyectos de la OMS y de Europa (Fig. 1). das, existiendo tambin reas perfectamente
delimitadas para los no fumadores en restau-
Regulaciones de aspectos concretos rantes y cafeteras. En la Carta Europea contra
el tabaco, aprobada en la Primera Conferencia
Exposicin al aire contaminado Europea sobre Poltica de Tabaco, se expone
La OMS declar en el 2002 el aire conta- que el aire puro, libre del humo del tabaco,
minado por humo de tabaco como carcin- es un componente esencial del derecho a un
geno, lo que debe obligar a los gobiernos a la medio ambiente sano y sin contaminacin.
elaboracin de una legislacin efectiva de pro- En Espaa el consumo en lugares pblicos
teccin(12). est regulado bajo los Reales Decretos
73
192/1998 y 1293/1999(14,15). Prohben fumar hibicin del consumo en salas de uso pblico,
en: bares, restaurantes, cafeteras y centros de
Lugares donde exista mayor riesgo a la manipulacin y venta de alimentos, entre
salud del trabajador por combinar el tabaco otros. En la mayora de las autonomas, sin
con otros contaminantes. embargo, sigue siendo una lista de espacios
Cualquier rea laboral donde trabajen en los que no se puede fumar, en lugar de estar
mujeres embarazadas. prohibido en todos los espacios compartidos(12).
Centros sanitarios*, docentes* y cen-
tros de atencin social destinados a menores Empaquetado del tabaco
de diecisis aos. Todos los gobiernos disponen de una zona
Todos los vehculos o medios de trans- en los paquetes de tabaco para las adverten-
porte urbano e interurbano. Los transportes cias sanitarias. Se sabe que stas son la medi-
ferroviarios y martimos, no obstante, podrn da con la relacin coste/beneficio, ms alta, ya
reservarse vagones o camarotes completos o que se difunde a la totalidad de los fumadores
departamentos para fumadores en una cuan- y acta aumentando el conocimiento sobre los
ta igual o inferior al 36% del total. Las aero- riesgos y estimulando el deseo de abandono(18).
naves, en vuelo comercial cuyo origen y des- Las compaas tabaqueras conocan tam-
tino estn en territorio nacional. bin el poder de estas advertencias y han pro-
Zonas de las oficinas en las administra- curado que sean lo menos visibles. Esto es
ciones pblicas destinadas a la atencin direc- debido a que la imagen es fundamental para
ta al pblico. Salas de uso pblico general, lec- cada marca y de ella depende en gran medi-
tura, exposicin y espectculos*. da su xito, sobre todo a medida que se apli-
Ascensores y elevadores. can las restricciones publicitarias.
Locales comerciales cerrados con fre- La CMCT ha propuesto como medida pre-
cuente congregacin de personas*. ventiva el estandarizar el empaquetado y el
Esta ley no ha sido, sin embargo, ejecu- etiquetado para disminuir la demanda.
tada en su totalidad como se demuestra en los Desde los aos 90 se obliga a que en los
estudios de Serra, Meja y Escolano(15,16). En mensajes de los paquetes se redacte infor-
ellos se pone de manifiesto su incumplimien- macin que se relacione con la gravedad del
to en ms de la mitad de los lugares donde riesgo.
est prohibido y la escasa o incorrecta sea- Como medida preventiva, los mensajes
lizacin de la prohibicin de fumar. Slo el son ms eficaces si son grandes, con mensa-
4,1% de los establecimientos analizados cum- jes directos y usando fotos a color. El CMCT
plan correctamente los requisitos. obliga a aquellos estados que adopten el Con-
No existe ninguna legislacin sobre el convenio, a introducir en los productos del taba-
sumo en bares y restaurantes, aunque s se co y en el envasado externo de los mismos,
autoriza la delimitacin de zonas para los no advertencias y mensajes sanitarios grandes,
fumadores, lo que tampoco en esta ocasin se claros, legibles y rotativos, que ocupen al
respeta(14). menos el 30% de la superficie externa prin-
Las Comunidades Autnomas han regula- cipal. Esta medida se exigir dentro de un pla-
do ms a fondo determinados aspectos como, zo de tres aos a partir de la entrada en vigor
por ejemplo, la Comunidad Autnoma de Ara- de dicho Convenio.
gn, que ha desarrollado su propia ley de dro- En pases como Canad y Brasil todas estas
godependencia. Entre sus puntos, est la pro- medidas ya se llevan a cabo y estn demos-
trando su eficacia(18).
*Se sealizarn reas especficas donde se permita La Unin Europea slo est comenzando
fumar a legislar al respecto(19). En Espaa el Real
74
Decreto 1079/2002(20) regula los contenidos Es necesario el esfuerzo de los profesio-

mximos de nicotina, alquitrn y monxido nales de la informacin para que los medios
de carbono de los cigarrillos, el etiquetado y de comunicacin sean utilizados de una for-
las medidas relativas a ingredientes y deno- ma constructiva y en apoyo a la lucha antita-
minaciones de los productos del tabaco. baco. Existen numerosos trabajos que anali-
zan su papel educativo en este tema, aunque
MEDIOS DE COMUNICACIN no todos muestran una efectividad s se obser-
Y PUBLICIDAD va un aumento en sta si van acompaando
La importancia de la publicidad en la socie- a otro tipo de intervenciones. La industria taba-
dad actual de mercado es enorme, quedando calera siempre ha respondido con nueva publi-
reflejado en el elevado porcentaje de los cos- cidad dirigida sobre todo a los sectores ms
tes de revistas, peridicos, radio y televisin vulnerables de la sociedad.
que la misma cubre(21). Por todo esto sera de vital importancia
Las inversiones en publicidad de la indus- la total prohibicin de la publicidad a favor del
tria tabacalera se han incrementado notable- tabaco y de todos los productos que vayan aso-
mente en los ltimos aos a pesar de las res- ciados a estas marcas.
tricciones legales establecidas(22). La Asociacin De entre todos los sectores de la comuni-
Europea de Agencias de la Publicidad ha esti- cacin que hacen posible la extensin del hbi-
mado que, si la normativa de prohibicin total to tabquico hemos elegido el cine y la difu-
de la promocin del tabaco que est en pro- sin a travs de Internet para profundizar un
yecto prosperase, los medios de comunicacin poco ms. El primero de ellos por sus aos de
dejaran de percibir alrededor de un billn de historia y lo subliminal de sus mensajes, y el
las antiguas pesetas(23). segundo por ser una va de acceso novedosa
Entre los aos 1970 y 1992 la publicidad y sencilla que est al alcance de un amplio sec-
del tabaco se increment en un 1.500%(24). El tor de la poblacin, sobre todo el ms joven.
papel de los medios de comunicacin es, asi-
mismo, muy importante en la informacin y Tabaco y cine
educacin de la poblacin, siendo uno de sus Es sobradamente conocida la relacin exis-
objetivos principales la influencia en la opinin tente entre consumo de tabaco y cine. La pre-
pblica. sencia de cigarrillos y de famosos actores con-
En lo referente al tabaquismo, y hasta la sumindolos est introducida de una forma
fecha, desgraciadamente, los medios de comu- natural e intencionada en los planos cinema-
nicacin se han utilizado fundamentalmente togrficos de las pelculas (Fig. 2).
para hacer una publicidad favorable, que ani- La presencia de tabaco en estas imgenes
me a su consumo, pues los intereses econ- no es, desgraciadamente, por necesidades del
micos de la industria tabacalera han contri- guin, sino fruto de una estudiada y nada
buido en ello. Se estima que hasta un 34% de casual relacin entre la industria cinemato-
los jvenes que experimentan alguna vez con grfica y tabacalera. De esta mencionada rela-
el tabaco, lo hacen movidos por las activida- cin hay constancia escrita y documentada
des promocionales de ste(25). Hay, adems, que se remonta a ms de treinta aos atrs.
una relacin clara entre los mensajes publici- As se consegua una publicidad indirecta y
tarios de libertad y xito social, y el inicio y encubierta(28), de la que el espectador no era
mantenimiento del consumo(26). Se han reali- consciente en muchas ocasiones y, por lo tan-
zado estudios en Canad y Nueva Zelanda que to, resultaba ms vulnerable, sobre todo aque-
han demostrado un descenso en el hbito tab- llos sectores ms jvenes de la poblacin.
quico de un 7,2% al prohibir este tipo de publi- Los objetivos que la industria del tabaco
cidad(27). pretenda conseguir con esta actuacin eran,
75
Es, por todo lo expuesto, que sea de vital

importancia el papel de la regulacin por medio
de normativas y la prevencin en este mbito.
Son los Estados Unidos de Amrica los que dis-
ponen de medios ms desarrollados hasta la
fecha. Para ello, se ha puesto en marcha una
campaa de educacin llamada Smoke Free
Movies que, adems de sensibilizar e informar,
presenta importantes propuestas destinadas a
controlar la presencia del tabaco en las pel-
culas. Dentro de ellas cabe destacar la exigen-
cia de que la industria cinematogrfica posea
un certificado de no haber recibido pago algu-
no por mostrar tabaco, que aparezca publici-
dad antitabaco previa a todas las pelculas en
FIGURA 2. Tabaco y cine: ayer y hoy. las que ste est presente y que dichas pelcu-
las sean clasificadas para adultos.
En Espaa, la presencia de cigarrillos en
no slo el meramente promocional de una mar- el cine an no ha sido considerada como algo
ca concreta, con el consiguiente incremento relevante por el movimiento que existe en la
en la venta, sino tambin el aumentar la acep- prevencin y lucha frente al tabaquismo. Tam-
tacin social del consumo de tabaco. poco la Unin Europea contempla este aspec-
Hay estudios realizados a principios de los to en la ltima normativa elaborada para el
aos noventa(29) para analizar este fenmeno, control de la publicidad del tabaco. Pensamos
los cuales han servido para poner de mani- que hay aqu una labor pendiente a realizar de
fiesto el exagerado porcentaje de personas gran importancia.
fumadoras en estas pelculas en relacin con
la existente en los sectores equivalentes de la Tabaco e Internet
sociedad real. Esto no tiene otro fin que mos- Internet es un poderoso instrumento de
trar la errnea idea de normalidad y amplia comunicacin que ha supuesto una revolucin
extensin en la poblacin del hecho de fumar, en la difusin de informacin e intercambio
impactando todo ello de forma especial en de conocimientos. El acceso a este nuevo
jvenes y adolescentes, que es un grupo que medio de comunicacin est cada vez ms
dedica una importante parte de su tiempo a extendido y al alcance de un mayor nmero
ver pelculas y televisin. de personas, las cuales se encuentran expues-
Del mismo modo, se han invertido las tas, en ocasiones, a una cantidad descontro-
caractersticas de los fumadores con respecto lada de datos que pueden influirles de una for-
a las de la vida real, ofrecindose as la ima- ma no siempre positiva.
gen de mayor consumo en las clases sociales En lo referente a problemas sanitarios, las
ms elevadas. nuevas tecnologas suelen utilizarse desde el
Sargent et al. han realizado estudios en los punto de vista de la prevencin y el trata-
que demuestran que la probabilidad de que miento, no siendo as en el tema del taba-
los jvenes fumen es directamente propor- quismo debido al gran poder e intereses eco-
cional a la exposicin a estas escenas en las nmicos que la industria tabacalera muestra.
pelculas, siendo esta la influencia social ms Internet no tiene barrera de edad y los
importante a la que pueden estar someti- nios y adolescentes representan un porcen-
dos(30,31). taje muy elevado de los usuarios de esta red.
76

FIGURA 3. Tabaco en Internet.
Este hecho es sabiamente aprovechado por la una base firme de actuacin en el da a da.
industria tabaquera, que utiliza esta va para Como ejemplo podemos citar el Comit Nacio-
lanzar una publicidad que tiene prohibida en nal para la Prevencin del Tabaquismo
otros medios de comunicacin y que, adems (http://www.cnpt.es/), la Red Europea sobre
de ir encaminada al aumento del consumo de Prevencin del Tabaquismo (http://www.ensp.
una marca determinada, pretende incremen- org/), GLOBAL Link, la Red Internacional de
tar la aceptabilidad social del tabaco (Fig. 3). Control del Tabaquismo, la Red Internacional
Incluso hay lugares en la red que ofrecen ciga- de mujeres contra el tabaco (INWAT), etc.
rrillos o puros de forma gratuita, dirigidos a Como objetivos futuros, nos gustara rese-
los sectores ms jvenes de nuestra sociedad. ar la importancia de crear un ambiente social
Una de las grandes ventajas que nos ofre- en contra del consumo y a favor de los espa-
cen las pginas web son la rapidez y bajo cos- cios libres de humos. Las pginas web deben
te econmico en la obtencin de la informa- presentar contenidos actuales y amenos, sien-
cin, a diferencia de lo que suceda hace aos do importante la participacin de los profe-
a la hora de conseguir artculos mdicos a tra- sionales sanitarios y su formacin en esta
vs de centros de documentacin. Esta facili- materia. Internet dispone del potencial sufi-
dad nos obliga a ser un poco ms selectivos y ciente para conseguir todo esto.
cuidadosos, exigiendo comprobar la calidad
de lo que leemos, hecho que el Colegio de TABAQUISMO EN LA INFANCIA
Mdicos de Barcelona tiene ya implantado. Y ADOLESCENCIA
Todas las reas de actuacin prioritaria en El estado de salud de una persona est
la prevencin y control del tabaquismo dis- indudablemente condicionado por su estilo de
ponen de recursos en la red, por eso no resul- vida y el entorno en el que habita. As la die-
ta difcil encontrar fcilmente informacin ta, la realizacin de ejercicio fsico y el con-
sobre legislacin, proteccin del no fumador, sumo de tabaco, entre otros, son pilares impor-
aspectos econmicos, etc. Se puede acceder tantes a la hora de valorar el bienestar personal
rpidamente a artculos o documentos de revis- y social.
tas especializadas, ONGs, administraciones El tabaquismo es la primera causa preve-
pblicas, universidades,... e incluso de la pro- nible de muerte prematura, invalidez y enfer-
pia industria tabacalera. medad(32,33). Segn cifras avaladas por la OMS
Un paso hacia delante ha sido la creacin en la dcada de los 90 haba en el mundo
de grupos y redes profesionales, que ofrecen 1.100 millones de fumadores, de los cuales un
77
36,9% se hallaban en Espaa(34), repartidos en Las principales enfermedades crnicas que

un 47,2% de hombres y un 27,2% de muje- actualmente afectan a nuestra sociedad se rela-
res(35). El tabaco es responsable de alrededor cionan directamente con hbitos no saluda-
de 3 millones de muertes al ao(36,37). Se esti- bles como el consumo de tabaco o alcohol,
ma que en la primera mitad del siglo XXI esta el sedentarismo y la dieta desequilibrada,...
cifra ascienda a 520 millones segn datos del muchos de los cuales se adquieren en etapas
Informe del Banco Mundial(38). tempranas de la vida, resultando despus dif-
La industria tabaquera presenta unas pr- ciles de erradicar. Es por ello muy importan-
didas anuales en el nmero de clientes, moti- te conocer las costumbres del entorno fami-
vadas por el abandono del consumo y la mor- liar y social del nio y adolescente, pues stas
talidad anteriormente citada. Es, pues, un supondran el momento ideal para intervenir.
objetivo fundamental para ella el reclutamiento
de nuevos adictos que buscar, principalmen- Tabaquismo y familia
te, en los sectores ms jvenes de la sociedad. El consumo de tabaco en el ncleo fami-
El esfuerzo en materia de prevencin y educa- liar constituye un motivo de preocupacin y
cin en tabaquismo debe centrarse de una for- uno de los principales puntos en los que es
ma especial en estos grupos ms vulnerables(39). excusado incidir desde el punto de vista de la
Los instrumentos bsicos en la lucha anti- prevencin.
tabaco son la informacin y sensibilizacin de El tabaquismo en la infancia ha sido
la poblacin. Para ello se dispone de medios ampliamente estudiado y se define como la
de comunicacin, educacin sanitaria en la exposicin del menor a los productos de la
escuela y la familia, legislacin en cuanto a combustin del tabaco en espacios cerrados,
publicidad, venta y consumo de tabaco y con- siendo el hogar el lugar principal donde esto
sejo sanitario. De estos puntos hablaremos con se lleva a cabo(43). Son muy diversas las enfer-
mayor profundidad ms adelante(40). medades que aparecen como consecuencia
Podemos entender como prevencin de la de esta exposicin, la cual puede ser antes o
enfermedad, en este caso aplicado al taba- despus del nacimiento, encontrando que la
quismo, el hecho de evitar el consumo y mejo- mayora de las mujeres que fuman durante el
rar la calidad de vida(41). Stokes propone tres embarazo lo siguen haciendo con posteriori-
niveles(42): dad. Entre los problemas que con mayor fre-
Prevencin primaria: disminuir la inci- cuencia se hallan en el recin nacido estn el
dencia evitando la aparicin de nuevos fuma- bajo peso al nacer, alteraciones endocrinas,
dores. El momento ideal de llevarla a cabo mutaciones celulares, aumento del riesgo de
es la infancia y adolescencia (familia y colegio aborto espontneo, parto prematuro, sndro-
fundamentalmente). me de muerte sbita del lactante(44). En la
Prevencin secundaria: interrumpir el infancia destaca la presencia de enfermedad
consumo en fumadores activos en los que an respiratoria(45), la cual es proporcional al hecho
no haya aparecido patologa asociada. Para de que fumen uno o los dos padres y a la can-
ello se realizarn cribajes, siendo un lugar pri- tidad de cigarrillos consumida(46-48), as como
vilegiado las consultas de Atencin Primaria. menor peso, enfermedad otorrinolaringolgi-
Con esto se pretende la reduccin de la pre- ca, mayor tasa de absentismo escolar... Por
valencia. todo ello, podemos afirmar que se trata de un
Prevencin terciaria: trata de frenar la factor de riesgo de morbi-mortalidad infantil
historia natural del consumo de tabaco y dis- importante y prevenible(49).
minuir la morbimortalidad asociada. Su accin Adems del dao causado desde el pun-
se centra sobre todo en aquel fumador que ya to de vista de la salud, hemos de considerar el
tenga patologa derivada de este hbito. impacto que tiene el tabaquismo en el hogar
78
en cuanto al desarrollo de nuevos hbitos en ducta. El consejo sanitario en ambos padres

el nio, pues es clave el papel desempeado es un pilar fundamental para completar su edu-
por la familia a nivel educacional. Se trata, sin cacin en la salud y contribuir en la instaura-
duda, del conjunto de personas que ms van cin de nuevos hbitos.
a influir en el comportamiento del nio Barrueco establece unas recomendaciones
mediante el establecimiento de modelos a a transmitir a los padres respecto a la pre-
seguir, que sern los que le ayuden a distin- vencin del consumo de tabaco de los hijos
guir lo correcto de lo incorrecto. De esta for- y sobre la actitud familiar ante el tabaco(53):
ma, la actitud de padres y hermanos mayores 1. No fumar. Si el padre o la madre fuera
sern grandes determinantes del futuro modo fumador, no debe fumar delante de los hijos.
de actuar del nio. Se ha demostrado que el 2. Establecer normas familiares claras res-
porcentaje de nios que fuman es mayor si pecto al consumo de tabaco.
ambos padres fuman y, sin embargo, los hijos 3. No permitir el consumo de tabaco en
de padres no fumadores presentan menores casa.
tasas de consumo de tabaco. 4. Hablar con los hijos sobre el carcter
En Espaa es necesario mejorar la con- adictivo del tabaco.
cienciacin de la familia en este aspecto, ya 5. Hablar con los hijos sobre los efectos del
que existe en la actualidad una gran toleran- tabaco sobre la salud.
cia al tabaco en el ambiente familiar, estando 6. Ayudarles a conocer y desmitificar la
entre el 48 y el 69% de nios y adolescentes publicidad del tabaco.
expuestos a ste(50,51). Auba y Villalb realiza- 7. Ensearles a decir no.
ron un estudio en 1993 en el que encontraron 8. No ser tolerantes ante el consumo de
que el 63,7% de los nios tienen, como mni- tabaco de sus hijos.
mo, un progenitor que fuma, y el 5,9% tenan 9. No aceptar ni ofrecer nunca como rega-
un hermano mayor que lo haca(52). los tabaco u objetos relacionados con su con-
Muoz et al. realizaron en el ao 2003 un sumo.
estudio en el que analizaron las creencias, acti- 10. Vigilancia e informacin sobre todo en
tudes y prcticas de los padres relacionadas las edades de mayor riesgo de inicio del con-
con la exposicin al humo ambiental de taba- sumo.
co en los nios, y la relacin con la presen- La sociedad espaola an est lejos de ser
cia de sntomas respiratorios en los mismos. totalmente consciente del papel destructivo
El 80% de los padres fumadores eran cons- del tabaquismo tanto a nivel individual como
cientes del efecto negativo que el tabaquismo social y familiar. Los mdicos, por su posicin
pasivo tena en sus hijos y entre el 50 y el 60% y contacto diario con un gran nmero de per-
mostraron estar muy de acuerdo con no fumar sonas, seran los perfectos transmisores de
delante de ellos. Se encontr una diferencia este peligro. Su consejo es de una gran utili-
estadsticamente significativa entre la acti- dad, advirtiendo a los padres del dao del taba-
tud de los padres de estar muy de acuerdo y co en sus hijos y el riesgo de convertirlos en
el fumar en otro lugar de la casa donde no estu- futuros fumadores ( por efecto imitacin).
vieran los nios presentes, pero se ha encon-
trado que el fumar dentro de casa es una prc- TABAQUISMO EN EL MEDIO ESCOLAR
tica muy extendida entre los fumadores La etapa escolar comprende las edades
diarios(5). De este estudio se desprende que el ms influenciables. Son especialmente impor-
tener actitudes positivas y ser capaces de per- tantes los 10-12 aos, donde previsiblemente
cibir las consecuencias negativas del consumo an no se habra iniciado el hbito tabquico;
de tabaco en la casa es un paso importante, segn Clemente et al.(54), el 2% de los nios
pero no suficiente, para modificar una con- de esta edad se declaran fumadores.
79
Los programas de educacin para la salud misin, que actualmente es ms la excepcin

en el medio escolar deben ayudar a los esco- que la regla(58).
lares a conocer las consecuencias derivadas Ballestin et al. realizaron un estudio donde
del consumo de tabaco y a vencer las presio- prcticamente todos los centros de enseanza
nes del entorno ( amigos, familia, publicidad...). investigados conocan los aspectos legales rela-
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) tivos al consumo de tabaco en los mismos, aun-
en 1987 recomend el establecimiento y cum- que habitualmente no se llevara a la prctica.
plimiento de normativas sobre el tabaquismo Un 98% de los directores de estos centros decla-
en las escuelas(55). Es fundamental porque si raron conocer la normativa, pero slo un 58%
se consigue evitar el consumo en esta edad es manifestaron vigilar su cumplimiento(59).
poco probable llegar a ser fumador activo en En Espaa, la introduccin de los conte-
la edad adulta y, por el contrario, cuanto antes nidos educativos antitabaco en el currculo
se comience a fumar regularmente ms fcil escolar y la prohibicin de consumo en los cen-
se convertir en una actividad rutinaria(56). tros escolares queda regulada por el marco
Los programas educativos de promocin legislativo formado por la Ley General de Orde-
de la salud deben estar integrados dentro del nacin del Sistema Educativo (LOGSE), los Rea-
currculo y la lnea que sigue el centro. Su xi- les Decretos que establecen el Currculo de
to radica en la implicacin de profesores, la Educacin Infantil y Primaria, la Educacin
padres y personal no docente, y, cuando se Secundaria Obligatoria, junto con los Decre-
consigue, la rentabilidad es mayor que la de tos que establecen los Reglamentos Orgnicos
las intervenciones dirigidas a poblacin adul- de los Colegios de Educacin Infantil y Pri-
ta. El papel de los profesores es especialmen- maria, y de los Centros de Educacin Secun-
te importante en este mbito dada la cercana daria, as como la normativa elaborada por las
a sus alumnos y su funcin como modelo a Comunidades Autnomas(5).
seguir. Es por esto que deban cuidar en extre- El fin perseguido con estas campaas de
mo los mensajes no explcitos que puedan prevencin en la escuela, complementadas
transmitir en relacin con su propio consumo con el control de la publicidad y medios de
de tabaco, la permisividad hacia el tabaquis- comunicacin, sera conseguir una reduccin
mo en otros adultos u otros alumnos, etc. del tabaquismo en un 2040% de los adoles-
El personal sanitario puede contribuir en centes(59).
esta labor mediante la participacin en char-
las y conferencias, tanto para los adolescen- TABACO Y MUJER
tes, como para el propio personal docente. La prevalencia del tabaquismo femenino
En EE.UU., los mejores resultados se han en el mundo ha aumentado de forma alar-
encontrado al utilizar una combinacin de mante a partir de la II Guerra Mundial y las
informacin y educacin en el medio escolar, previsiones para el futuro son igualmente pesi-
medios de comunicacin y en el entorno habi- mistas. Estos hechos han sido calificados por
tual. El Center for Diseases Control de EE.UU. algunos autores como el peor error de salud
interviene en la prevencin del tabaquismo en pblica del siglo XXI(60). Todo ello ha contri-
la escuela mediante la elaboracin de guas(57). buido a que las compaas tabaqueras, desde
En Europa no se ha realizado este tipo de pro- el lanzamiento de una marca especfica para
gramas, sino que estos aspectos quedan englo- mujeres en los aos 60, han realizado y rea-
bados en el currculo escolar, bien en las tuto- lizan un agresivo marketing mediante estrate-
ras o en el contenido de las asignaturas. En gias de mercado y eslganes publicitarios pro-
Espaa hay una normativa de educacin para moviendo el consumo de tabaco en la mujer,
la salud y control del tabaquismo, aunque es relacionando el producto con la indepedencia,
necesario dar un paso adelante en su trans- el xito y la belleza(61).
80
Movimientos de las mujeres en la especfica en aspectos concretos como, por

actualidad en la lucha contra el ejemplo, la promocin de un producto espec-
tabaquismo ficamente para mujeres, es importante a la hora
Nos referiremos en primer lugar a las de desarrollar cualquier estrategia de preven-
Conferencias Mundiales de Mujeres de las cin, reconocer los patrones de consumo por
Naciones Unidas, las cuales son el marco ide- gnero y cmo stos se ven afectados por la
al para el desarrollo de nuevas ideas y pro- edad y el status socioeconmico. Por ejemplo,
yectos. Se habl por primera vez de tabaco la preponderancia del uso de cigarrillos entre
en la conferencia de Pekn en 1995, donde las mujeres en vas de desarrollo es slo de un
se asumi el anteproyecto para la igualdad 7% y en pases desarrollados es del 24%(64).
en el siglo XXI. Todos los esfuerzos desarro- Es conocido que los motivos por los que
llados desde entonces culminaron en noviem- la mujer comienza a fumar y los que existen
bre de 1999 en Japn, en la Conferencia para su abandono son diferentes a los de los
sobre Mujer y Tabaco de la OMS, a partir de hombres(63). Es muy importante conocer tan-
la cual se han desarrollado mltiples accio- to unos como otros ante la puesta en marcha
nes encaminadas a despertar la conciencia de campaas para conseguir una mxima efi-
mundial de las mujeres. cacia.
Dentro del Convenio Marco de la OMS est La importancia de este nuevo enfoque se
especificado en uno de sus apartados el pro- puso de manifiesto en el seminario de exper-
tagonismo de las mujeres en el tabaquismo tos de la International Network of Women
y considera fundamental su participacin en Against Tobacco (INWAT, Londres 99-2000),
cualquier medida destinada al control y la pre- donde se examin la importancia de incluir el
vencin del problema. enfoque de gnero en las tradicionales polti-
En Europa existe desde 1997 la rama euro- cas de control del tabaquismo, as como pro-
pea de INWAT, cuyo objetivo fundamental es mover un mayor conocimiento de los deter-
la reduccin de la prevalencia del tabaquismo minantes de consumo, redefinir los puntos de
entre las mujeres europeas, a travs de la con- investigacin y apoyar las redes de mujeres.
cienciacin, actuacin y el consenso de accio-
nes as como promover la utilizacin de los Factores asociados al consumo en las
medios de comunicacin para aumentar y faci- mujeres
litar el acceso a la informacin(62). Factores iniciadores: en la iniciacin al
En Espaa, a partir del CMTC, un grupo de tabaquismo en los adolescentes, influyen fac-
mujeres relacionadas con el tabaquismo sen- tores socioeconmicos, econmicos y cultu-
taron las bases en el Manifiesto de Crdoba(63), rales y del entorno que les rodea. A ello se aa-
para la organizacin de asociaciones futuras, den las poderosas campaas publicitarias
apoyar y difundir las iniciativas de la CMTC especficas para jvenes. Como resultado, exis-
y de otras instituciones, as como servir de te un constante aumento del tabaquismo feme-
punto conector con otras redes a nivel nacio- nino en edades cada vez ms tempranas(63).
nal e internacional. Las jvenes que se inician en el hbito es
ms probable que tengan padres o amigos que
Analizando el problema desde nuevos fuman, adems tienden a ser menos comuni-
puntos de vista cativas con sus familias y ms con su grupo
En los ltimos aos se est dando mayor social y amigos. Son ms propensas a actitu-
protagonismo al anlisis de los patrones de con- des rebeldes y no conocen bien las conse-
sumo como medida fundamental para el abor- cuencias negativas. Tienen, asimismo, una
daje de la prevencin. Al igual que las taba- imagen positiva del fumador y creen contro-
queras basan su estrategia publicitaria de forma lar su peso por el hecho de fumar.
81
Factores de mantenimiento: las mujeres cin al aire contaminado por el humo del taba-
que persisten en el hbito y las que tienen ms co (ACHT) y, por otra parte, posibles conflic-
recadas suelen tener un nivel educativo y labo- tos entre fumadores y no fumadores.
ral menor, as como tienen un nivel de adic- La empresa y los lugares de trabajo en
cin mayor. Se observan factores relaciona- general son un medio en los que los progra-
dos con el control del peso y el estrs, aspectos mas de prevencin y educacin del tabaquis-
directamente relacionados con la autoimagen, mo adquieren una gran relevancia. Conviene
lo que condiciona el mantenimiento del hbi- recordar que una tercera parte de la vida de
to. Los beneficios sobre la salud a largo pla- la persona adulta transcurre en su puesto de
zo pasan entonces a un segundo plano, si bien trabajo y que es el segundo lugar donde pasa
se contradice con el hecho de que las mujeres ms tiempo despus de su residencia habitual.
se preocupan ms(65) y tienden a fumar menor Para un no fumador y no convivente con fuma-
nmero de cigarrillos, usan cigarrillos con fil- dores, el medio laboral supone la principal
tro y son las grandes consumidoras de ciga- exposicin al ACHT(66). Otra circunstancia que
rrillos light. concede una gran pertinencia a la educacin
Es caracterstico que las mujeres fuma- sobre tabaquismo en las empresas es la edad
doras presentan altas tasas de abandono de los sujetos diana. Se trata de una poblacin
durante la gestacin as como alta frecuencia adulta, exenta en su mayor parte de las con-
de recada tras el parto, demostrando con ello notaciones del tabaquismo en la adolescencia,
la gran desinformacin sobre el efecto del con una expectativa de vida muy importante
humo del tabaco sobre los nios. y, por lo tanto, susceptible a los beneficios
Factores externos: la influencia por sobre la salud que genera dejar de fumar.
medio de factores externos, como la publici- Como se ha mencionado anteriormente,
dad y el marketing llevado a cabo por las com- disminuir el tabaquismo y la exposicin al
paas, que se centra especficamente en el ACHT son medidas que van a mejorar la salud
pblico femenino. Ejercen tambin su influen- de los trabajadores. Hoy en da se tienen evi-
cia a travs del patrocinio de acontecimientos dencias de que el tabaquismo pasivo aumen-
sociales relacionados con la moda, arte y ta la incidencia de cncer de pulmn, enfer-
deportes. Los ingresos que generan los medios medades cardiovasculares y la presencia de
de comunicacin por publicidad ha produci- sntomas respiratorios crnicos(67). Aparte de
do que la cobertura que ofrecen de las conse- esto, los fumadores acuden al mdico un 50%
cuencias que produce el tabaquismo se haya ms que los no fumadores, tienen un 43%
visto mermada(64). ms de probabilidades de faltar a su puesto
durante una semana al ao por enfermedad
TABAQUISMO EN EL MEDIO LABORAL si los comparamos con los no fumadores y
El lugar de trabajo es, en muchas ocasio- tambin tienen una mayor siniestralidad, de
nes, un entorno que favorece el consumo del lo que se deduce que tener fumadores en una
tabaco. Las tareas montonas, el estrs, la empresa incrementa los costes de la misma y
necesidad de concentracin y las relaciones reduce su productividad(68).
sociales son potentes estmulos para que los La Organizacin Mundial de la Salud, en
fumadores enciendan un cigarrillo. Pero no su Tercer Plan de Actuacin para una Europa
todos los trabajadores fuman y no todos los sin Tabaco 1997-2001, indica: Para el ao
lugares de trabajo estn bien aireados o tie- 2001, debera estar en vigor en todos los pa-
nen zonas destinadas a fumadores y a no ses de Europa una legislacin que permita
fumadores. Estos hechos favorecen dos cir- garantizar que la exposicin involuntaria al
cunstancias: primero, el conocido riesgo para humo del tabaco sea suprimida en todos los
la salud de todos los empleados de la exposi- lugares de trabajo(69).
82
Existen varios modelos de intervencin zo en recursos humanos y materiales que la

por parte de las empresas para prevenir el empresa ha de estar dispuesta a asumir, eso
tabaquismo. Los ms sencillos se fundamen- s, sin olvidar los beneficios potenciales que
tan en prohibiciones para el consumo del taba- tambin puede obtener(71).
co, ya sea slo en determinados lugares y hora- Se considera que la estrategia ha de ser de
rios o de forma absoluta(70). Estos denominados proteccin de los empleados del ACHT y no
espacios libres de humo consiguen reducir la de castigo a los fumadores. Que debe insis-
prevalencia de fumadores en torno al 4%, si tir en los beneficios sobre la salud y la segu-
bien se cuestiona si esta medida incide de for- ridad laboral, y as conseguir el apoyo y par-
ma real en el hbito de fumar o nicamente ticipacin de los trabajadores. Establecer plazos
desplaza a los fumadores a otros puestos y para el cumplimiento de los planes, mantener
lugares de trabajo. Tambin se ha demostra- informados a los empleados de las normas y
do que este tipo de medidas aumenta la moti- del desarrollo del proyecto y comprobar que
vacin de los trabajadores para dejar de fumar abarca a todos los estamentos laborales. Igua-
y disminuye el consumo de cigarrillos al da lar las normativas sobre tabaquismo a otras
de los que continan fumando. Secundaria- existentes en la empresa. Tambin se debe
mente, mejora la salubridad del aire, se redu- proporcionar ayuda a los fumadores motiva-
ce la concentracin ambiental de nicotina. Para dos y as han de existir programas de aseso-
que este modelo de intervencin tenga efec- ramiento y tratamiento del tabaquismo(71).
to debe ir acompaado de un cumplimiento Como conclusiones, apuntar que las
mayoritario del mismo(70). En Espaa, por empresas y el medio laboral son un marco de
ejemplo en los hospitales, existe una norma- actuacin que rene unas peculiaridades en
tiva muy estricta que prohbe de forma tajan- cuanto a la accesibilidad al fumador, al encua-
te fumar en los mismos, pero es de todos cono- drarlo dentro de un grupo de personas con su
cido que el cumplimiento de esta ordenanza mismo problema, desde una posicin de auto-
es menor del que sera deseable tanto por par- ridad, que los hacen idneos para implantar
te del personal sanitario como, incluso, por los programas antitabaco. Estos programas pue-
propios pacientes ingresados. den ser sencillos, desde la mera prohibicin y
La informacin y motivacin para el aban- la informacin mediante folletos o charlas, o
dono del tabaco por medio de folletos, trpti- ms complejos y ambiciosos, a travs de la
cos o charlas mdicas, pueden asociarse a las creacin de un grupo de trabajo, un programa
medidas restrictivas para aumentar la con- global consensuado y con mecanismos de con-
cienciacin de los fumadores, evitar que los trol a lo largo del tiempo.
no fumadores sean vistos como intolerantes
y, por lo tanto, mejorar el cumplimiento de PREVENCIN SECUNDARIA
estas medidas(66). Hasta ahora hemos hablado largo y tendi-
Aunque an no son muchos ni estn muy do de la prevencin primaria en todas aque-
extendidos, hay empresas que han aborda- llas personas que an no se han iniciado en el
do muy en serio el control de la exposicin hbito tabquico, pero no podemos olvidar a
al ACTH y han desarrollado excelentes pro- los fumadores que ya estn buscando ayuda
gramas para la prevencin del tabaquismo. y a esos que an no han alcanzado el grado
Estos programas han partido de estudios de de concienciacin suficiente.
prevalencia del consumo del tabaco, del an- El tipo de prevencin necesaria en estos
lisis de la perspectiva de los fumadores y no casos y denominada secundaria se realiza a
fumadores, de la elaboracin de unos objeti- travs del consejo sanitario, la intervencin
vos concretos y un plan de seguimiento rigu- mnima y el tratamiento farmacolgico. Apli-
roso. Esto, por supuesto, requiere un esfuer- cadas adecuadamente, pueden llegar a con-
83
seguir estupendos resultados en la disminu- 6. Da Costa VL, Nikogossian H. Convenio Marco

de la OMS para el control del Tabaco. Prev Tab
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RESUMEN
5(2): 76-9.
El tabaquismo es la principal causa de
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enfermedades y muertes evitables en el mun- Prev Tab 2002; 4(3): 117-9.
do e implica unos elevados costes sanitarios,
12. Toledo J. Las polticas de prevencin de la expo-
familiares y sociales. Actualmente es consi- sicin al aire contaminado por humo de taba-
derado sin duda como el problema social ms co y el Convenio Marco para el Control del Taba-
importante entre los susceptibles de preven- co de la OMS. Prev Tab 2003; 5(2): 92-4.
cin y requiere un abordaje global para su solu- 13. Hernndez I. Prevencin de tabaquismo en bares
cin. Se deben adoptar las medidas necesarias y restaurantes. Prev Tab 2003; 5(2): 95-7.
en el marco poltico, nacional e internacional, 14. Flrez S. Tabaquismo y Legislacin. Prev Tab
econmico y educacional, para reducir de 2002; 4(2): 60-1.
manera continua y sustancial, tanto la preva- 15. Real Decreto 192/1988, de 4 de marzo, sobre
lencia del consumo de tabaco como la expo- limitaciones en la venta y uso del tabaco para
proteccin de la salud de la poblacin. (BOE
sicin al humo del mismo. Para ello se estn num.59, de 9 de marzo).
aunando esfuerzos desde la Organizacin Mun-
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86
ESTUDIO CLNICO Y DIAGNSTICO

DEL FUMADOR
ngela Ramos Pinedo, Barbara Steen, Mercedes Garca-Salmones Martn
RESUMEN Anamnesis: se preguntar sobre antece-

El tabaquismo es la principal causa de mor- dentes generales y de tabaquismo.
bilidad y mortalidad en los pases desarrolla- Exploracin fsica.
dos. En nuestro pas, es la primera causa de Anlisis de datos especficos de taba-
muerte evitable, por tanto, un problema sani- quismo mediante preguntas dirigidas y cues-
tario de primera magnitud que requiere un tionarios que van a permitirnos conocer el
gran esfuerzo por parte de todos los profesio- grado de dependencia fsica, psico-social y con-
nales sanitarios(1,2). ductual, analizar la motivacin que tiene el
Los pacientes fumadores son enfermos cr- paciente para dejar de fumar, valorar la inten-
nicos con una dependencia fsica, psico-social sidad del sndrome de abstinencia y conocer
y conductual que necesitan un enfoque diag- la fase dentro del proceso de abandono del
nstico correcto que permita pautar el trata- consumo de tabaco en la que se encuentra el
miento ms adecuado a cada fumador y de fumador.
esta manera aumentar sus probabilidades de
xito en el proceso de abandono del consumo Anamnesis
de tabaco. En este apartado hay que preguntar al
El diagnstico del fumador se fundamen- paciente sobre antecedentes patolgicos gene-
ta en la realizacin de una historia clnica com- rales; el paciente fumador tiene aumentadas
pleta que, en el caso de tabaquismo, tiene algu- las posibilidades de padecer determinadas
nas peculiaridades que se desarrollarn a lo enfermedades que se atribuyen al consumo
largo de este captulo, y en la realizacin de de tabaco: enfermedades cardiovasculares,
exploraciones complementarias generales y respiratorias, digestivas y neoplasias(9-11); por
especficas para esta patologa. tanto, se interrogar de manera especial sobre
Cada profesional deber adaptar el abor- posibles sntomas relacionados con estas pato-
daje diagnstico del paciente fumador a las logas: tos, disnea, angor, claudicacin inter-
caractersticas y posibilidades de su medio. Pero mitente, etc. La posibilidad de que un paciente
hay que tener en cuenta que, de todos los aspec- fumador desarrolle alguna de las enfermeda-
tos diagnsticos que se desarrollarn a lo largo des relacionadas con el consumo de tabaco es
de este captulo, hay una serie de datos impres- mayor cuanto mayor es el nmero de cigarri-
cindibles antes de decidir qu tratamiento hay llos diarios que consume(12).
que pautar a un paciente concreto y que se resu- Para pautar el tratamiento ms adecuado
mirn en la ltima parte del captulo. a cada fumador hay que tener en cuenta las
posibles contraindicaciones e interacciones
HISTORIA CLNICA DE TABAQUISMO farmacolgicas del tratamiento elegido y para
El proceso diagnstico del paciente fuma- ello tambin es importante conocer los ante-
dor comienza con la realizacin de una deta- cedentes patolgicos generales del paciente.
llada historia clnica de tabaquismo en la que Adems de la anamnesis por aparatos, es
se analizan los siguientes aspectos(3-8): fundamental conocer las caractersticas del
87
A. RAMOS PINEDO ET AL.
tabaquismo del fumador y para ello hay que Exploracin fsica

analizar los siguientes aspectos: En todos los pacientes fumadores debe rea-
Antecedentes de tabaquismo: se debe pre- lizarse una exploracin fsica general pero pres-
guntar sobre la edad de inicio en el consumo tando especial atencin a signos que puedan
de tabaco, analizar la variacin en el nmero ser atribuidos a efectos causados por el con-
de cigarrillos consumidos desde el inicio del sumo de tabaco.
consumo hasta la actualidad, conocer el hbi- Se debe analizar detenidamente el esta-
to tabquico de los padres y resto de convi- do de las conjuntivas oculares, de la mucosa
vientes: pareja, amigos, tabaquismo en el nasofarngea, los pulsos perifricos y realizar
medio laboral. una minuciosa auscultacin cardiorrespira-
Caractersticas de tabaquismo actual: inte- toria.
resa conocer el nmero de cigarrillos que el Debe medirse la presin arterial, la fre-
paciente consume, as como, el tiempo que el cuencia cardiaca y el peso corporal; estos par-
paciente lleva fumando; estos datos se englo- metros pueden alterarse durante el proceso
ban en el concepto nmero de paquetes/ao de abandono del tabaquismo y es importante
que se calcula multiplicando el nmero de ciga- monitorizar dicha variacin(14-17).
rrillos consumidos al da por el nmero de aos Hay que explorar el estado de los dien-
que lleva fumando y el resultado se divide por tes y de las uas del fumador porque en
20. Este dato nos da informacin acerca de la muchos casos encontraremos manchas de
posibilidad de desarrollar enfermedad rela- nicotina; tambin el estado de hidratacin de
cionada con el consumo de tabaco y de las la piel y los cabellos, que pueden afectarse por
posibilidades de xito o fracaso en un intento el consumo de tabaco.
de abandono del consumo de tabaco; cuanto
mayor sea el nmero de paquetes/ao con- Estudio de la fase de abandono
sumido mayor dificultad tendrn los pacien- El abandono del consumo del tabaco por
tes en dejar de fumar(13). parte del fumador no debe ser considerado
Tambin hay que preguntar al fumador como un hecho puntual en su vida sino como
sobre la cantidad de nicotina que contienen un proceso que pasa por una serie de etapas:
los cigarrillos que fuma y analizar cul es su precontemplacin, contemplacin, contem-
patrn de consumo: si inhala el humo o no, placin crnica, preparacin, accin y mante-
cunto tiempo transcurre entre un cigarrillo y nimiento; este proceso fue definido por Pro-
otro, el nmero de pipadas que da a cada ciga- chasca y Diclemente(18-19) (Fig. 1).
rrillo y si se despierta por la noche para fumar. Las caractersticas del fumador en cada
Intentos de abandono de tabaquismo: es una de estas fases son distintas, as como su
importante conocer cuntos intentos serios de actitud en cuanto a realizar un intento serio
abandono ha realizado el paciente, cul ha sido de abandono del tabaquismo.
el periodo de tiempo ms largo que ha per- Fase de precontemplacin: los fumado-
manecido abstinente, qu tratamientos ha uti- res no tienen intencin de cambiar su con-
lizado en los intentos previos, si ha presenta- ducta en los prximos 6 meses; son individuos
do efectos adversos con dichos tratamientos que no conocen, o no quieren conocer, los
y, finalmente, conocer cules han sido las razo- efectos nocivos del tabaquismo. Los pros
nes para volver a fumar; saber si la recada se para continuar fumando superan los contras.
debi a razones sociales, sndrome de absti- Fase de contemplacin: los fumadores
nencia, a la preocupacin por la ganancia de estn pensando seriamente dejar de serlo en
peso, etc., puede ayudarnos a prevenir de for- los prximos 6 meses; generalmente son fuma-
ma efectiva las recadas en posteriores inten- dores que han intentado dejar de fumar en
tos. varias ocasiones pero han tenido graves difi-
88
ESTUDIO CLNICO Y DIAGNSTICO DEL FUMADOR
Fumador
Es usted fumador?
No
Fase precontemplacin
S
Fase contemplacin Intentar dejar de fumar

en los prximos 6 meses?
Fase
contemplacin No
crnica Fumador en fase S
de precontemplacin
Fase de
preparacin
Intentar dejar de fumar
Recada en el prximo mes?
No
Fase de Fase de Fumador en fase S
accin mantenimiento de contemplacin Fumador en fase
de preparacin
FIGURA 1. Fases del proceso de abandono de taba-
quismo (Prochasca y Diclemente). FIGURA 2. Diagnstico de las fases de abandono.
cultades para conseguirlo. El recuento de fumador se encuentra mediante unas senci-

pros y contras es casi idntico. llas preguntas que se recogen en la figura 2.
Fase de preparacin: son fumadores que
se plantean abandonar el consumo de tabaco Anlisis de la motivacin
en el siguiente mes. Los pros para dejar de Durante la entrevista, conviene conocer
fumar superan claramente los contras. si el fumador est dispuesto a realizar un
Fase de accin: son exfumadores de intento serio de abandono y para ello se le
menos de 6 meses de evolucin; es la fase en puede preguntar directamente y valorar su
que existe un mayor riesgo de recadas. actitud.
Fase de mantenimiento: son exfumado- Tambin es importante realizar un anli-
res de ms de 6 meses de evolucin. sis de cules son las razones, conscientes o
En las tres primeras fases la sensibilizacin inconscientes, que el fumador tiene para aban-
y motivacin que tienen los fumadores para donar el consumo de tabaco.
dejar de fumar es distinta. En general, las razones que suelen dar los
El enfoque teraputico ser diferente en fumadores son:
funcin de la fase en la que se site el fuma- Razones de salud tanto para el propio
dor y estar dirigido a favorecer la progresin fumador como para los dems; estas razones
del paciente dentro del proceso de abando- suelen ser las ms poderosas.
no de tabaco hasta conseguir la abstinencia. Razones econmicas.
Puesto que cambia la actitud teraputica Por presin social o familiar.
es importante, para aumentar las posibilida- Por autocontrol.
des de xito, hacer un diagnstico preciso y Papel modlico (intentar dar un buen
situar al fumador dentro de su propio proce- ejemplo a los dems: los hijos, los alumnos,
so de abandono de tabaquismo. Puede reali- los pacientes...).
zarse el diagnstico de la fase en la que el Por mejorar la higiene y aseo personal.
89
tuacin obtenida se pueden calcular las posi-

TABLA 1. Test de Richmond bilidades de xito:
1. Le gustara dejar de fumar si pudiera hacer- Si se obtienen 16 o ms puntos las pro-
lo fcilmente? babilidades de xito son muchas.
0 . No Si se obtienen entre 12 y 16, las proba-
1 . S bilidades de xito son bastantes.
Si la puntuacin obtenida es de 6-12,
2. Cunto inters tiene en dejarlo? hay posibilidad real pero con dificultades a
0- 1 - 2 - 3 tener en cuenta.
3. Intentara dejar de fumar en las prximas Si se obtienen 6 o menos, probable-
dos semanas? mente no sea el momento ms adecuado para
0- 1 - 2 - 3 el abandono.
4. Cul es la posibilidad de que usted sea un Anlisis de la dependencia

exfumador en los prximos seis meses? El tabaquismo es una enfermedad crni-
0 - 1 - 2 - 3 ca adictiva. Conocemos que el fumador tie-
ne una dependencia fsica, pero que en el man-
tenimiento del hbito tabquico tambin estn
Nuestro objetivo es ayudar al paciente para implicados otros factores que son los respon-
que haga conscientes estas razones y esto debe sables de la dependencia psico-social y con-
hacerse durante la entrevista de forma perso- ductual(3,21).
nalizada, preguntndole sobre cada una de ellas Un aspecto fundamental en el diagnstico
(no son las mismas razones la de un paciente es analizar los distintos tipos de dependen-
con EPOC que las de un joven de 18 aos sano). cia que el fumador tiene para ofertarle la ayu-
Es tambin muy til que el paciente con- da ms adecuada que le permita superar esta
feccione una lista de motivos para dejar de adiccin.
fumar y que pueda recurrir a ella como refuer-
zo psicolgico durante el proceso de deshabi- Anlisis de la dependencia fsica
tuacin, especialmente en los momentos de La adiccin fsica que tienen los pacientes
debilidad. fumadores est causada por la nicotina(21).
Para conocer la motivacin del fumador Podemos conocer la dependencia fsica que el
puede utilizarse distintos tests como el test fumador padece utilizando un test sencillo de
de Richmond (Tabla 1) o el test desarrollado aplicar, que es el test de Fagestrm(22), y tam-
por el Centro de Ayuda al Cese de Taba- bin determinando los niveles de nicotina o,
quismo del Hospital Henri Mondor, de Pars mejor, de su metabolito, la cotinina, en dis-
(Tabla 2). tintos fluidos corporales; estas determinacio-
El test de Richmond consta de cuatro pre- nes bioqumicas requieren una infraestructu-
guntas y valora el grado de motivacin para ra determinada, tienen un coste econmico
dejar de fumar en una escala de 1 a 10 pun- mayor y, por tanto, no son aplicables de for-
tos(20); permite clasificarla en: ma tan generalizada como el test de Fages-
Motivacin baja: si la puntuacin obte- trm.
nida es de 0 a 6. El test simplificado de Fagestrm (Tabla 3)
Motivacin moderada si es de 7 a 9. es el instrumento de mayor utilidad del que
Motivacin alta si es igual a 10. disponemos en la actualidad para conocer el
Si se utiliza el test desarrollado por el Cen- grado de dependencia fsica que tiene un fuma-
tro de Ayuda al Cese de Tabaquismo del dor. Es un test de 6 preguntas con respuestas
Hospital Henri Mondor, de Pars, segn la pun- mltiples que el fumador tiene que contestar.
90
TABLA 2. Test del Centro de Ayuda al cese del tabaquismo

1. Vengo a la consulta espontneamente, por decisin personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Vengo a la consulta por indicacin mdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Vengo a la consulta por indicacin de mi familia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
2. Ya he dejado de fumar durante ms de una semana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
3. Actualmente mi actividad profesional est sin problemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
4. Actualmente en el plano familiar todo va bien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
5. Quiero liberarme de esta dependencia ......................................2
6. Hago deportes o tengo intencin de hacerlos ..................................1
7. Voy a estar en mejor forma fsica ..........................................1
8. Voy a cuidar mi aspecto fsico ..............................................1
9. Estoy embarazada o mi pareja lo est . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
10. Tengo nios de corta edad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
11. Estoy con buena moral actualmente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
12. Tengo costumbre de lograr lo que emprendo ..................................1
13. Soy ms bien de temperamento tranquilo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
14. Mi peso es habitualmente estable ...........................................1
15. Voy a acceder a una calidad de vida mejor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Puede obtenerse una puntuacin que oscila currido desde que se levanta hasta que con-
entre 0 y 10 puntos y permite clasificar la sume el primer cigarrillo.
dependencia en: Cuando se utiliza la determinacin de coti-
Baja, si se obtiene una puntuacin entre nina para medir la dependencia fsica, se con-
0 y 3 puntos. sidera una dependencia alta cuando las con-
Moderada, si la puntuacin es de 4 a 6 centraciones sricas de cotinina sean mayores
puntos y de 250 ug/ml y dependencia baja-moderada
Alta, cuando es de 7 a 10 puntos. cuando sean menores o iguales a dicha cifra(27).
Este test nos da informacin no slo del
grado de dependencia fsica que tiene el fuma- Anlisis de la dependencia psicosocial
dor, sino que tambin nos orienta para pau- y conductual
tar el tratamiento farmacolgico ms adecua- Este tipo de dependencia tambin debe
do en funcin del resultado obtenido(8,23-25) y ser diagnosticada y tratada adecuadamente
nos permite valorar el riesgo de desarrollar en los pacientes fumadores para aumentar
determinados tipos de enfermedades asocia- sus posibilidades de xito.
das al consumo de tabaco(26). Los fumadores tienen una dependencia
De las 6 preguntas del test, la respuesta psicosocial y conductual: estn acostumbra-
ms importante para conocer la severidad de dos a enfrentarse a mltiples situaciones en
la dependencia fsica es la del tiempo trans- su vida diaria, algunas que son estresantes y
91
pipada es un gesto que lo han hecho miles de

TABLA 3. Test de Fagestrm (FTQ)
veces y esto les va ocasionar una dependen-
1. Cuntos cigarrillos fuma al da? cia gestual.
1 a 10 0 puntos Este tipo de dependencia psicolgica, social
11-20 1 punto y gestual, puede ser diagnosticado utilizando
21 a 30 2 punto el test de Glover-Nilsson (Tabla 4). Consta de
31 ms 3 puntos once preguntas, cada una de las cuales se pun-
tuar de cero a cuatro; permite clasificar la
2. Tiempo transcurrido desde que se levanta
dependencia segn la puntuacin obtenida en:
hasta que fuma el primer cigarrillo.
Dependencia leve: puntuacin de 0 a 11.
Menos de 5 minutos 3 puntos
Dependencia moderada: puntuacin de
De 6 a 30 minutos 2 puntos
12 a 22.
De 31 a 60 minutos 1 punto
Dependencia severa: puntuacin de 23 a 33.
Ms de 60 minutos 0 puntos
Dependencia muy severa: puntuacin de
3. Fuma ms por las maanas? 34 a 44.
S 1 puntos
No 0 puntos Valoracin del sndrome de abstinencia
4. Tiene dificultad para no fumar en lugares
Cuando un fumador abandona el consu-
donde est prohibido?
mo de tabaco presentar, en mayor o menor
S 1 punto
medida, una serie de sntomas caractersticos
No 0 puntos
del sndrome de abstinencia. Los sntomas y
signos de este sndrome son de naturaleza tan-
5. Fuma cuando est enfermo? to fsica como psicolgica y son los siguien-
S 1 punto tes(28-29):
No 0 puntos Sntomas y signos fsicos: mareo, sudo-
6. Qu cigarro le produce mayor satisfaccin? racin, cefalea, insomnio o somnolencia, tos,
El primero del da 1 punto aumento del apetito y del peso, estreimien-
Otros 0 puntos to, cefalea, alteracin de las capacidades psi-
comotoras, alteraciones en el EEG, aumento
Valoracin: de la temperatura cutnea y disminucin de
De 0 a 3 puntos: dependencia baja; de 4 a 6 pun- la TA y de la frecuencia cardaca.
tos: dependencia moderada; De 7 a 10 puntos: Sntomas psicolgicos: aumento del deseo
dependencia alta. de fumar (craving), ansiedad, irritabilidad,
impaciencia, agresividad, dificultad de con-
centracin y disminucin de la memoria
generalmente lo hacen con la ayuda de un reciente.
cigarrillo entre sus manos; adems, a diario Las primeras manifestaciones de este sn-
hay numerosas situaciones sociales que se drome comienzan entre las 2 y las 12 horas de
asocian al consumo de cigarrillos (tomar caf, dejar de fumar, alcanzan su mximo entre las
tomar un aperitivo, etc.); incluso realizan una 24 y 48 horas y tienen una duracin media esti-
asociacin entre las sensaciones que viven y mada entre 3 y 4 semanas, aunque el deseo
los sabores que sienten con el consumo del de fumar puede persistir durante meses o aos.
tabaco. El sndrome de abstinencia puede medir-
Tambin desarrollan una dependencia ges- se utilizando la escala de Wisconsin, que es un
tual que debe considerase en el momento del cuestionario de 28 preguntas que analiza, sobre
tratamiento. Para un fumador, el gesto de sacar todo, los efectos negativos de la nicotina. El
el cigarrillo de la pitillera o el gesto de dar una paciente contesta al cuestionario, obtenin-
92
TABLA 4. Test de Glover-Nilson

Por favor, seleccione la respuesta haciendo un crculo en el nmero que mejor refleje su eleccin
0=nada en absoluto, 1=algo, 2=moderadamente, 3=mucho, 4=muchsimo
Cunto valora lo siguiente? (pregunta 1 a 2)
1. Mi hbito de fumar es muy importante para m 0 1 2 3 4
2. Juego y manipulo el cigarrillo como parte del ritual de fumar 0 1 2 3 4
Por favor, seleccione la respuesta haciendo un crculo en el nmero que mejor refleje su eleccin
0= nunca, 1= raramente, 2= a veces, 3= a menudo, 4= siempre
Cunto valora lo siguiente? (preguntas de 3 a la 11)
3. Suele ponerse algo en la boca para evitar fumar? 0 1 2 3 4
4. Se recompensa a s mismo con un cigarrillo tras cumplir una tarea? 0 1 2 3 4
5. Cundo no tiene tabaco, le resulta difcil concentrarse
y realizar cualquier tarea? 0 1 2 3 4
6. Cundo se halla en un lugar en el que est prohibido fumar,
juega con su cigarrillo o paquete de tabaco? 0 1 2 3 4
7. Algunos lugares o circunstancias le incitan a fumar: su silln
favorito, sof, habitacin, coche o la bebida (alcohol, caf, etc.). 0 1 2 3 4
8. Se encuentra a menudo encendiendo un cigarrillo por rutina,
sin desearlo realmente? 0 1 2 3 4
9. A menudo se coloca cigarrillos sin encender u otros objetos en la
boca (bolgrafos, palillos) y los chupa para relajarse del estrs,
tensin, frustracin, etc.? 0 1 2 3 4
10. Parte de su placer de fumar procede del ritual que supone
encender un cigarrillo? 0 1 2 3 4
11. Cuando est solo en un restaurante, parada de autobs, etc.,
se siente ms seguro, a salvo o ms confiado, con un cigarrillo
en las manos? 0 1 2 3 4
dose una puntuacin que puede oscilar entre que permite medir el grado de satisfaccin cau-
0 y 112 puntos. Se valorar el sndrome de sado por el cigarrillo en una escala de 1 a 7 y la
abstinencia como: intensidad de los distintos sntomas del sn-
Leve, si la puntuacin obtenida est entre drome de abstinencia, en una escala de 0 a 4.
0 y 28. Durante el proceso de deshabituacin tab-
Moderado, si es de 29 a 56. quica, la principal causa de recada en el con-
Grave, si se obtienen ms de 56 puntos. sumo de tabaco es el sndrome de abstinen-
Tambin puede utilizarse otra escala (Tabla cia. Es, por tanto, muy importante, en las
5) para determinar el sndrome de abstinencia, primeras semanas de la deshabituacin, cono-
93
Pruebas de funcin pulmonar

TABLA 5. Valoracin del sndrome
Es conveniente realizar una espirometra
de abstinencia
al principio del tratamiento; esto nos va a per-
Grado de satifaccin Escala de 1 a 7 mitir identificar a los pacientes que han desa-
rrollado enfermedad pulmonar obstructiva cr-
Craving Escala de 1 a 4
nica y, por tanto, alertarles del dao que el
Depresin tabaco les est provocando. Repetir la espiro-
Trastornos del sueo
metra pasados 12 meses despus del aban-
dono del tabaco nos permitir objetivar los
Insomnio beneficios obtenidos al dejar de fumar.
Irritabilidad y frustracin En los centros en los que se disponga de
ello, la realizacin de un test de difusin per-
Ansiedad mitir diagnosticar de forma precoz el des-
Dificultad de concentracin arrollo de un enfisema pulmonar
Estudio de coagulacin
Inquietud Aunque no es una determinacin que se
Apetito haga en todos los fumadores, se sabe que en
el humo del tabaco hay presentes determi-
nadas sustancias, como el CO, que se relacio-
nan con fenmenos de hipercoagulabilidad y
cer la intensidad del sndrome de abstinencia con la formacin de placas de ateroma(31).
e identificar los sntomas para intentar paliar-
los y evitar las posibles recadas. Exmenes complementarios especficos
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Cooximetra

Al paciente fumador se le deben realizar Es la determinacin de la cantidad de
unos exmenes complementarios generales y monxido de carbono (CO) en el aire espira-
unas determinaciones ms especficas: coo- do del paciente. Esta medicin se realiza
ximetra en el aire espirado y determinacin mediante la utilizacin de un cooxmetro(32).
de nicotina y cotinina en lquidos corporales. El monxido de carbono es uno de los
constituyentes del humo del tabaco que se
Exmenes complementarios generales produce en la combustin del cigarrillo. Se
Hemograma combina con la hemoglobina para formar car-
El tabaquismo se asocia con un aumento en boxihemoglobina (HbCO); tiene una afinidad
el recuento de leucocitos y de hemates, as como para combinarse con la hemoglobina (Hb) que
con un aumento del hematcrito; tiene validez es 240 veces superior a la que tiene el ox-
para objetivar los beneficios que sobre el orga- geno. Es conocido que los fumadores tienen
nismo tiene abandonar el consumo de tabaco. una tasa de COHb mayor que los no fuma-
Estudio bioqumico dores.
La determinacin de los niveles de gluco- La consecuencia inmediata del aumento
sa y del perfil lipdico en sangre es til para de COHb en sangre es la hipoxia tisular: el CO
descartar factores de riesgo asociados. Hay desplaza al O2 y adems dificulta su liberacin
estudios que ponen de manifiesto que el taba- a los tejidos, efecto que es ms evidente duran-
quismo acta sobre determinados factores de te el ejercicio o en determinadas clulas como
riesgo metablicos: en fumadores se ha detec- el msculo cardiaco o clulas del SNC. La
tado un incremento de los niveles de. VLDL y HbCO es, por tanto, causante de la patologa
de las LDL y una disminucin de las HDL (14,30). cardiovascular en los fumadores(33).
94
La vida media de la COHb respirando aire rrillos consumidos y las concentraciones de

es de 6 horas. Puede conocerse la cantidad de CO en el aire espirado por el fumador; de
COHb determinando sus niveles en sangre; se manera que cuanto mayor es el nmero de
han establecido los intervalos de referencia cigarrillos consumidos ms alta es la cantidad
para los no fumadores, que oscilan entre el de CO obtenida.
0,8 y el 2,4%. Patrn de consumo: nmero de pipadas, si
La determinacin de COHb es til como inhala el humo o no, profundidad de la pipada.
medicin del grado de tabaquismo y como Nmero de horas transcurridas desde el
medicin del factor de riesgo cardiovascular. ltimo cigarrillo.
Pero es una medida que resulta cruenta para Valorar otras fuentes de exposicin: cale-
el paciente. facciones, tabaquismo pasivo, gases de auto-
Otra posibilidad es determinar el CO en el mviles, etc. Porque el CO tambin es uno de
aire espirado por medio de un cooxmetro, los productos de la combustin incompleta de
puesto que se sabe que existe una relacin la materia orgnica.
lineal entre los niveles de CO en el aire espi- La cooximetra es un mtodo barato, de
rado y los de la HbCO en sangre. fcil manejo e incruento; todas estas caracte-
Para realizar una cooximetra el coox- rsticas hacen que sea de uso obligado en las
metro tiene que haber sido colocado a cero; consultas de tabaquismo.
el paciente debe realizar una inspiracin pro- La determinacin de CO se puede utilizar:
funda y una pausa de apnea de unos 15 segun- Como marcador de exposicin al taba-
dos y despus debe realizar un espiracin len- co o a otras fuentes de CO. Para conocer el
ta prolongada y completa a travs de la grado de tabaquismo.
boquilla del aparato; a los pocos segundos Durante el proceso de deshabituacin
podremos leer la cantidad de CO en partes para validar la afirmacin verbal de absti-
por milln (ppm) en el indicador del coox- nencia.
metro (3-5,32). Como factor motivador o de refuerzo
Generalmente el punto de corte entre positivo para el paciente al poder comprobar
fumadores y no fumadores se establece en 10 el descenso de la concentracin de CO en aire
ppm, situndose los fumadores por encima de espirado de forma rpida tras la suspensin
esta cifra. Es habitual que en fumadores espo- del consumo de tabaco.
rdicos los niveles de CO encontrados se si- Para conocer el riesgo de desarrollar
ten entre 6 y 10 ppm y que en no fumado- determinadas enfermedades; se sabe que los
res los niveles encontrados sean inferiores a fumadores que tienen concentraciones ms
6 ppm(32,34). altas de CO en su aire espirado tienen ms pro-
La vida media del CO es corta, entre 2 y 5 babilidad de desarrollar determinadas enfer-
horas; distintas situaciones pueden variarla: medades relacionadas con el consumo de taba-
con el ejercicio baja a una hora y con el sue- co que aquellos fumadores que tienen
o aumenta a 8 horas. Las cifras de CO en el concentraciones de CO ms bajas(26,33,35).
aire espirado comienzan a normalizarse a par-
tir de 48-72 horas de abandonar el consumo Determinacin de nicotina y cotinina en
de tabaco. El mejor momento para la deter- lquidos biolgicos
minacin de CO son las ltimas horas del da. La nicotina presente en el humo del ciga-
Cuando realicemos una cooximetra hay que rrillo se absorbe a nivel de la mucosa orofa-
tener en cuenta algunas consideraciones por- rngea, para lo cual necesita estar en un
que el CO en los fumadores va depender(32,34): ambiente de pH alcalino y a nivel de la mem-
Nmero de cigarrillos consumidos. Existe brana alvolo-capilar, para lo cual necesita
una relacin directa entre el nmero de ciga- estar a pH cido. Cuando la nicotina se absor-
95
be a nivel de la mucosa oral pasa a la circula- pero la muestra de ms fcil obtencin es la

cin venosa y de ah al hgado donde en par- de la saliva.
te es metabolizada y posteriormente, a travs La sensibilidad y especificidad de la deter-
de la circulacin arterial, llega al SNC. Cuando minacin de cotinina para discriminar fuma-
se absorbe a travs de la membrana alvolo- dores y no fumadores es alta:
capilar, la absorcin es mayor y pasa direc- En los no fumadores los niveles estn
tamente a la circulacin arterial y de ah al por debajo de 10 ng/ml (generalmente los nive-
cerebro, evitando el paso heptico. Tras con- les no son detectables).
sumir un cigarrillo se obtienen de forma rpi- En los fumadores de menos consumo
da unos niveles altos de nicotina en sangre se sitan entre 40-50 ng/ml.
arterial que alcanzan el SNC, unindose a los En fumadores de mayor consumo, entre
receptores neuronales. 200 y 400 ng/ml.
La nicotina se metaboliza en el hgado, Los niveles de cotinina tambin nos per-
siendo dos sus metabolitos principales: N-xi- miten conocer el grado de dependencia fsi-
do-nicotina, que corresponde al 5% de la nico- ca del paciente y orientar la pauta terapu-
tina metabolizada y la cotinina, que corres- tica(39).
ponde al 80-90%. Posteriormente la cotinina
se transforma en 3-trans-hidroxicotinina. Determinacin de tiocianato
La cotinina, la N-xido-nicotinina y la 3- El HCN es un gas txico presente en el
trans-hidroxicotinina se eliminan, el 80% a humo de los cigarrillos que se metaboliza rpi-
nivel renal(36). damente en el hgado a tiocianato y se acu-
1. Determinacin de nicotina mula en sangre, saliva y orina; el tiocianato
Pueden hacerse determinaciones de nico- tiene una vida media de entre 10 y 14 das
tina en distintos fluidos como sudor, leche pudindose utilizar la determinacin del mis-
materna, lquido amnitico, saliva, orina y san- mo como marcador de exposicin al humo del
gre. El punto de corte para discriminar a fuma- tabaco, incluso de abstinencia a largo plazo.
dores y no fumadores es de 0,4 nmol/l. El medio ms utilizado para la determinacin
La nicotina tiene una vida media corta de de tiocianato es la saliva, establecindose como
aproximadamente 2 horas; esto hace que sea punto de corte para diferenciar a un fuma-
un mtodo poco fiable a primeras horas de la dor de un no fumador los 100 mg.
maana o en fumadores que espacian mucho Es una determinacin con baja especifi-
sus cigarrillos. cidad porque est presente de forma natural
Es una prueba cara y la determinacin de en algunos alimentos (cerveza, brcoli...).
esta sustancia en orina est influenciada por Pudiendo obtenerse tras el consumo de los
el pH y por la cantidad de orina. Todas estas mismos niveles de tiocianato similares a los
circunstancias hacen que la determinacin de de los fumadores regulares; esto hace que no
nicotina en distintos fluidos corporales sea se utilice apenas en la prctica clnica ni en
poco utilizada en la prctica clnica. los estudios de abandono de tabaco(38,40)
2. Determinacin de cotinina De todos los mtodos analticos para
La cotinina tiene una vida media ms pro- medir la abstinencia tabquica, los ms ti-
longada (entre 11 y 37 horas) y alcanza niveles en la prctica clnica, por su especificidad
les sanguneos entre 10 y 15 veces superio- y fiabilidad, son la cooximetra, que da una
res a la nicotina. Persiste en el organismo unos idea de la abstinencia en las ltimas 24-48
4 das desde que la persona deja de fumar. horas, y la determinacin sangunea de coti-
Pueden hacerse determinaciones de cotinina nina que, al tener una vida media ms larga,
en saliva, sangre y orina(37-38). Los niveles permite conocer la abstinencia en los ltimos
alcanzados en sangre son los ms estables 4 das.
96
Requisitos mnimos para diagnstico del BIBLIOGRAFA

tabaquismo 1. Peto R, Lpez AD, Boreham J, Thum M, Heath
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cin general espaola mayor de 16 aos guez-Artalejo F, Gonzlez-Enriquez J, Gracia-
fuma)(41). Es un problema sanitario de primer no Prez-Regadera A, Villar-lvarez F. Morta-
orden que debe ser abordado desde todas las lidad atribuible al tabaquismo en Espaa en
consultas, de manera que todos los profesio- 1998. Med Clin (Barc) 2001; 117: 692-4.
nales sanitarios, durante su prctica asisten- 3. Jimnez Ruiz CA. Deshabituacin tabquica
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Se sabe que cuando la intervencin sobre 121-46.
tabaquismo se adecua a las caractersticas indi- 4. Jimnez Ruiz CA, Perell O, Alonso Viteri S,
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ma (ser distinto en una consulta de atencin quismo. En: Solano Reina S, Jimnez Ruiz CA.
primaria que en una consulta de tabaquismo); eds. Manual de Tabaquismo, 2 edicin. Bar-
no obstante, antes de establecer unas reco- celona: Masson S.A. 2002. p. 127-40.
mendaciones de tratamiento hay que tener en 6. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, Dorfman SF,
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Con unas sencillas preguntas y en pocos mento de consenso. Arch Bronconeumol
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minutos, en cualquier consulta pueden cono-
9. US Department of Health and Human Servi-
cerse estos datos diagnsticos y, en conse- ces. The Health consequences of smoking:
cuencia, recomendar el tratamiento ms ade- cancer. A report of the Surgeon General. Was-
cuado para cada paciente y as aumentar sus hington DC: US department of Health and
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99
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
DEL TABAQUISMO
Karl O. Fagerstrm, Carlos Jimnez-Ruiz
El tratamiento para dejar de fumar debe rrillos, la administracin de nicotina a travs

incluir consejo mdico y ayuda farmacolgi- de un mecanismo de sustitucin, como el chi-
ca. El tratamiento farmacolgico est indica- cle, por ejemplo, le disminuir los sntomas
do particularmente en los pacientes con mayor del sndrome de abstinencia durante la fase
grado de dependencia por la nicotina. En este inicial del abandono del tabaco. De esta for-
captulo se explicarn todos los tratamientos ma, el sujeto podr centrarse en superar su
farmacolgicos del tabaquismo que existen en dependencia psquica, social y gestual. Nor-
el momento actual. malmente, la dependencia fsica no se man-
tiene mediante el uso de tratamiento farma-
TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA colgico, debido a que los niveles de nicotina
(TSN) que se obtienen con el mismo son ms bajos
La nicotina se absorbe rpidamente des- que los alcanzados con el cigarrillo. Despus
de el humo del cigarrillo y penetra en la cir- de un periodo de 2 a 6 meses, la dosis de nico-
culacin arterial, desde donde es distribuida tina puede irse disminuyendo progresivamente
por todo el organismo. Ms tarde los niveles y la dependencia fsica va siendo reducida y,
de nicotina en sangre arterial disminuyen debi- posteriormente, eliminada por completo.
do a esta captacin de la misma por los teji-
dos perifricos y a su eliminacin. Las dife- Chicle de nicotina
rencias arterio-venosas en la concentracin de Para obtener la ms alta eficacia de los chi-
nicotina durante el consumo de los cigarrillos cles de nicotina es muy importante utilizarlos
son muy sustanciales(1). Y, adems, tienen de forma correcta. El chicle debe ser mastica-
importantes repercusiones farmacolgicas. Las do slo de 5 a 8 veces hasta que el sujeto note
altas concentraciones de nicotina en la sangre un fuerte sabor de nicotina, despus el chicle
arterial que penetra en el cerebro facilitan la debe ser dejado entre la mejilla y las encas
rpida actuacin de la misma y, en conse- durante unos minutos, y, ms tarde, cuando el
cuencia, una ms intensa respuesta farma- sabor de nicotina desaparezca, el sujeto debe-
colgica. Los niveles de nicotina cerebrales dis- r volver a masticar nuevamente el chicle. La
minuyen en el tiempo comprendido entre el masticacin de la pieza de chicle elimina nico-
consumo de dos cigarrillos, y ello permite que tina, que es absorbida a travs de la mucosa
los receptores nicotnicos se puedan re-sen- de la oro-faringe. Es fundamental no masti-
sibilizar, lo que logra que el sucesivo consumo car el chicle muy a menudo desde el comien-
de cigarrillos produzca recompensa con poca zo, ya que la nicotina ser liberada demasiado
tolerancia. Ninguno de los diferentes tipos de rpidamente y no habr tiempo suficiente para
TSN disponibles en el momento actual pue- que sea absorbida, sino que ser deglutida y
de mimetizar los efectos farmacolgicos que pasar al hgado, donde ser metabolizada y
produce la nicotina de los cigarrillos. perder sus propiedades teraputicas.
La razn que justifica el uso de la TSN es Es importante recordar que el aprendiza-
que, cuando el fumador deja de consumir ciga- je del uso correcto del chicle puede llevar algn
101
K.O. FAGERSTRM, C. JIMNEZ-RUIZ
tiempo. En el momento de la prescripcin del

TABLA 1. Chicle de nicotina
chicle, el mdico deber permitir que el suje-
Ventajas to haga una prueba prctica delante de l, de
esta forma le podr alertar sobre los posibles
Alivia el craving despus de 3 a 5 minutos de errores que est cometiendo. Adems, los
ser usado fumadores deben ser avisados de que, antes
El uso continuado del chicle proporciona sus- de sentir los efectos beneficiosos del chicle,
titucin de un tercio (chicles de 2 mg) a dos debern esperar entre 2 a 3 minutos. Algunos
tercios (chicle de 4 mg) de los niveles de nico- expertos recomiendan usar el chicle durante
tina que se obtienen con el cigarrillo una semana antes de dejar de fumar para
aprender bien su correcto uso(2).
Bajo potencial para causar dependencia Las piezas de chicle tienen dos presenta-
Puede ser usado ad lib para aliviar el craving
ciones: de 2 mg y de 4 mg. Existe evidencia
cientfica de que los chicles de 4 mg son ms
Los de 2 mg deben ser usados en los fuma- eficaces en los ms dependientes(2,3). Chicles
dores con baja dependencia, en tanto que los de 4 mg deben ser utilizados en fumadores
de 4 mg deben ser utilizados en fumadores con 5 o ms puntos en el test de Fagerstrm(4).
con alta dependencia. Eficacia: odds ratio 1,63 Tambin se puede decir, aunque existe falta
(95% CI, 1,60-1,82)* de evidencia para ello, que los ms depen-
dientes necesitan utilizarlo por ms tiempo(4,5).
Su utilizacin es segura tanto a corto como
Al principio del tratamiento una pieza de chi-
a largo plazo (hasta cinco aos)
cle debe ser usada cada 1,5 horas.
Los principales efectos adversos suelen ser
Desventajas molestias leves, pasajeras y locales, en la oro-
Los fumadores deben aprender a utilizarlo. faringe y el estmago: nuseas, vmitos, hipo
Se requiere de un periodo de aprendizaje y acidez. Muchos de stos aparecen en la pri-
mera semana del uso del chicle y desapare-
Si se utiliza de forma incorrecta puede pro- cen al continuar usndolo y hacerlo correcta-
ducir molestias y los fumadores pueden ten- mente.
der a abandonarlo El chicle no es un buen tratamiento en
Bebidas cidas, como aquellas que contienen pacientes con problemas de la dentadura o
cafena, pueden disminuir la absorcin de la con dolor de la articulacin tmporo-mandi-
nicotina bular. Algunas precauciones deben ser toma-
das en sujetos con angina inestable y con car-
Los fumadores tienden a utilizar menos dosis diopata isqumica de menos de 4 semanas
de las que realmente necesitan de evolucin, aunque el uso de TSN es mejor
que consumir tabaco.
Efectos adversos: hipo, nusea y acidez. 10%-
Al utilizar chicle de nicotina durante todo
25% de los casos durante las primeras dos
el da se obtienen unos niveles de nicotina en
semanas
sangre que representa entre un tercio y dos
tercios de los obtenidos con el cigarrillo(6-8). La
Precio principal ventaja del chicle es la capacidad para
De 1,99 euros a 3,76 euros diariamente administrarse en el momento en que sea nece-
sario. Aunque su principal desventaja es la gran
*Odds ratio. Cochrane .www.dphpc.ox.ac.uk/cochra-
facilidad para la infra-dosificacin.
ne_tobaccol La tabla 1 muestra las principales ventajas
y desventajas del chicle de nicotina.
102
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL TABAQUISMO
los parches sea ms eficaz que la reduccin

TABLA 2. Parche de nicotina
brusca. El parche de 16 horas es tan eficaz
Ventajas como el de 24 horas, Con el parche de 24
Fcil utilizacin horas el sujeto puede obtener nicotina duran-
te la noche y puede tener menos craving duran-
La sobre-dosificacin es excepcional te las primeras horas del da(8).
Odds ratio 1,73 (95%CI, 1,60-1,82) Los parches de nicotina deben ser utiliza-
dos a las ms altas dosis durante las primeras
Es eficaz, incluso, sin intervencin mnima en 6-8 semanas. Para los parches de 16 horas, se
OTC recomienda la dosis de 25 mg diarios mejor
Fcil prescripcin, sin efectos adversos que la de 15 mg(11). Para los de 24 horas la
dosis recomendada es de 21 mg diarios.
El parche libera alrededor de 1 mg de nico-
La tabla 2 muestra las ventajas y desven-
tina cada hora. Se obtiene una sustitucin de
tajas del parche de nicotina(1-6,10-12).
aproximadamente el 50% de nicotina des-
pus de 6 horas de llevar el parche
Inhalador de nicotina
Desventajas El inhalador puede ser utilizado bien inha-
lando profundamente o con inhalaciones
Es un sistema de administracin fija de nico-
superficiales y frecuentes. Independientemente
tina. No es posible la auto-regulacin
de la forma de utilizacin, se obtiene un por-
Efectos adversos: picor, irritacin local de la centaje de sustitucin al cabo de 1,2 semanas
piel (10-20%), nuseas (5%) y dolor de cabe- de uso que ronda el 38-43%(12).
za (4%). El 2% de los sujetos abandonan el Cada inhalador contiene 10 mg de nicoti-
parche por irritacin severa de la piel na y libera de 2 a 3 mg de nicotina. El inha-
lador debe ser mantenido a temperatura de
Precio
15 a 17 grados centgrados cuando es usado,
2,01 euros a 3,01 euros por da de esta forma se obtendr la mayor cantidad
de nicotina. Cada inhalador sirve para 400
inhalaciones. El sujeto debe utilizar al menos
4 inhaladores cada da.
Parche de nicotina Una de las principales ventajas del inhala-
Por el contrario que el chicle, el parche pro- dor es que sirve para combatir la dependen-
duce unos niveles de nicotina en sangre que cia gestual del sujeto al tiempo que le provee
son constantes y progresivos. Por ello, el par- de niveles de nicotina en sangre.
che sirve mejor para prevenir el craving por La tabla 3 muestra algunos aspectos de
los cigarrillos que para combatirlo. esta forma de terapia.
El parche debe ser colocado en la piel del
trax o de los brazos en una zona limpia y sin Spray nasal de nicotina
vello. Debe ponerse cada da en el momento Cada instilacin contiene 0,5 mg de nico-
de levantarse y quitarse cuando se va a la tina. Una dosis de spray consiste en la apli-
cama, si es que el parche es de 16 horas, o cacin de una instilacin en cada fosa nasal.
al da siguiente al levantarse, si es que el par- A los 5-10 minutos de la instilacin de 1 mg
che es de 24 horas. El parche debe ser colo- de nicotina se obtiene un pico de nicotinemia
cado en diferente sitio cada da(9). El trata- de 16 a 20 ng/ml, con el uso regular(13-15). El
miento debe prolongarse durante 8-12 spray da niveles de nicotina sangunea simi-
semanas. No se ha demostrado que la dismi- lares a los obtenidos con el cigarrillo y de for-
nucin progresiva de la dosis de nicotina en ma tambin parecida.
103
TABLA 3. Inhalador de nicotina TABLA 4. Spray nasal

Ventajas Ventajas
Combate la dependencia gestual Alta y rpida liberacin de nicotina. Perfil far-
Obtiene sustituciones en torno al 38-43% macocintico similar al del cigarrillo
Odds ratio 2,08 (95%CI, 1,60-1,82) Eficaz para combatir el craving
Muy recomendado para tratar a fumadores
Desventajas
con alto grado de dependencia
La baja temperatura influye en los niveles de
Odds ratio 2,27 (95%CI, 1,60-1,82)
nicotina que libera
El sujeto que lo utiliza necesita de un perodo Desventajas
de 1 a 2 semanas de aprendizaje Si se usa ms de seis meses puede producir
No se vende en Espaa dependencia.
Efectos adversos locales muy frecuentes:
estornudos, lagrimeo, tos, irritacin nasal,
Se recomienda la siguiente dosificacin: de etc.
2 a 3 mg por hora mientras que el sujeto est Precio
despierto. La duracin del tratamiento debe ser
2,52 euros/da
de 12 a 26 semanas, con reduccin progresiva
de la misma desde la duodcima semana. Se
recomienda no utilizar ms de 5 mg a la hora
ni ms de 40 mg al da. Los fumadores con alto Las pastillas de 2 y 4 mg liberan ms can-
grado de dependencia son los ms indicados tidad de nicotina que la que liberan los chicles
para recibir este tipo de tratamiento. de la misma dosis(16). En el chicle se queda una
El spray produce ms efectos adversos cantidad residual de nicotina despus de ser
locales que ningn otro tipo de terapia susti- utilizado, en tanto que con las pastillas se libe-
tutiva. Entre ellos destacan: lagrimeo, irrita- ra toda la cantidad de nicotina. La pastilla debe
cin nasal, estornudos, tos e irritacin ser colocada en la boca y en el transcurso de
conjuntival. Estos sntomas aparecen fre- 20 a 30 minutos se desintegra. Debe ser des-
cuentemente (80-94%). Sin embargo la mayo- plazada en el interior de la boca de forma peri-
ra desaparecen despus de los primeros das dica, pero no debe ser masticada ni deglutida.
de utilizacin del spray. Alrededor del 5-10% La dosis depende del grado de dependen-
de los sujetos que lo utilizan no aguantan los cia. Los fumadores con alta dependencia deben
efectos adversos y terminan por abandonar utilizar pastillas de 4 mg (una pastilla cada 1 o
el tratamiento. 2 horas mientras que estn despiertos, duran-
La tabla 4 muestra algunas caractersticas te seis semanas y despus reducir progresi-
de esta forma de terapia. vamente hasta cumplir doce semanas de tra-
tamiento). Los fumadores con baja dependencia
Pastilla de nicotina debern utilizar pastillas de 2 mg a la misma
Existen dos formas de pastillas de nicoti- dosis y con idntico tiempo de uso. En fuma-
na en el mercado. Unas fabricadas por Novar- dores con alta dependencia se recomienda que
tis, en presentaciones de 1 y 2 mg, y otras la dosis mxima se utilice durante 12 semanas
fabricadas por GSK, en presentaciones de 2 y y despus reducir progresivamente.
4 mg. No existen datos publicados en cuanto La eficacia de las pastillas fabricadas por
a la eficacia y la farmacocintica de las pasti- GSK ha sido evaluada en un estudio multi-
llas de 1 y 2 mg. centrico internacional, randomizado, contro-
104
lado con placebo y a doble ciego(17). El estudio

TABLA 5. Microtab
se realiz con 1.818 fumadores que recibie-
ron tratamiento con pastillas de 2 o de 4 mg Ventajas
dependiendo de su grado de dependencia fsi-
Eficaz en fumadores con alto y con bajo gra-
ca por la nicotina. El estudio mostr cifras sig-
do de dependencia
nificativas de abstinencia continua a las 52
semanas de seguimiento. Fcil utilizacin. No requiere de periodo de
Odds ratio 2,14 (95% CI; 1,43-3,22) para aprendizaje
fumadores con baja dependencia y de 2,69 Desventajas
(95% CI; 1,69-4,29) para aquellos con alto gra-
do de dependencia(18). Los que usaron ms pas- Puede causar lesiones de hiperqueratosis en
tillas tuvieron las ms altas tasas de abstinen- el suelo de la boca
cia(18). No se vende en Espaa
Las pastillas de 4 mg fueron eficaces en
controlar la ganancia de peso. Los efectos
adversos ms comunes fueron: pirosis, nu-
seas e hipo. en aquellos que no quieren utilizar chicles o
que no pueden hacerlo. Esta forma represen-
Microtabletas sublinguales de nicotina. ta un buen avance en el campo de la terapia
Microtab sustitutiva.
La microtab es una pequea tableta (6 mm La tabla 5 muestra algunas caractersticas
de dimetro) que contiene 2 mg de nicotina de esta forma de terapia.
unida a un complejo beta-ciclodextrina(18). La
tableta debe ser colocada debajo de la lengua COMBINACIN DE VARIAS FORMAS
y se desintegrar en 20-30 minutos. La admi- DE TSN
nistracin de una tableta de 2 mg por hora pro- Se sabe que la combinacin de varios tipos
ducir unos niveles continuos de nicotina en de TSN en un mismo fumador puede provo-
sangre de alrededor de 12 ng/ml(18). car una mejora de los sntomas del sndrome
Los fumadores con alta dependencia (6 o de abstinencia y un incremento de las tasas
ms puntos en el FTND) deben usar 2 table- de abstinencia significativo. El parche de nico-
tas de 2 mg cada hora, hasta un mximo de tina, que libera esta sustancia de forma pasi-
40 mg al da, en tanto que aquellos con baja va y progresiva, provee al fumador con una
dependencia debern usar la mitad de la dosis. dosis continua de esta droga. El parche pro-
El tratamiento debe durar tres meses y des- duce una disminucin general de los sntomas
pus debe ser reducido progresivamente(18). del sndrome despus de su aplicacin. Sin
La seguridad y eficacia de microtab ha sido embargo, esta forma de terapia no permite
comprobada en dos estudios controlados(18,19). que el fumador tenga un pico de nicotina en
Los efectos adversos fueros leves, locales y dis- su sangre cuando pueda necesitarlo. Este tipo
minuyeron a lo largo del tiempo. Sequedad de de necesidades puede facilitar la recada(20).
la boca e irritacin de la garganta y de la boca Muchos estudios han mostrado que la eficacia
fueron los ms comunes. La mayora desapa- de los tratamientos combinados es mayor que
reci al cabo de 56 semanas. En el 9% de los la de los sencillos(21).
casos apareci una lesin de hiperqueratosis
en el suelo de la boca en el sitio de localiza- Seguridad de uso
cin de la pastilla que termin por desapare- La seguridad de uso de la TSN ha sido
cer al cabo de los seis meses(18). Esta forma de demostrada en mltiples ensayos clnicos. Sin
administracin de nicotina es recomendable embargo, como ocurre con otros tipos de
105
medicamentos, los efectos adversos y otro mostrado eficaz para controlar las recadas
tipo de efectos farmacolgicos de la nicoti- cuando se administra durante 12 meses(27). En
na estn relacionados con la dosis y con la otro estudio, bupropin mostr mejorar el ndi-
velocidad de liberacin en sangre. En gene- ce de abstinencia en pacientes que fracasaron
ral, la utilizacin de los diferentes tipos de TSN en previos programas de abstinencia(28).
produce unos niveles de nicotina en sangre Bupropin generalmente se tolera bien.
por hora y por unidad menor que las que pro- Los efectos adversos que aparecen con mayor
duce el consumo de cigarrillos. A pesar de que frecuencia son: insomnio y sequedad de boca.
la nicotina puede producir efectos adversos, Ambos se describe que aparecen con doble
lo cierto y verdad es que la administracin de frecuencia que en aquellos que toman place-
nicotina, tanto por va del consumo de ciga- bo. El efecto adverso ms grave es la apari-
rrillos como a travs de la utilizacin de los cin de convulsiones. No obstante, esto ocu-
diferentes tipos de TSN, rara vez los ocasio- rre con poca frecuencia y se asocia con factores
na. Esto es debido a que los fumadores apren- de riesgo como: antecedentes de convulsio-
den rpidamente a evitar los niveles de nico- nes (epilepsia, etc.) o bulimia y anorexia ner-
tinemia, que les pueden causar nusea o dolor viosa. Cuando bupropin se administra de
de cabeza(22). De hecho, cuando se intenta sus- acuerdo a las instrucciones del fabricante la
tituir los cigarrillos por TSN, un problema que frecuencia de convulsiones es aproximada-
aparece comnmente es que la sustitutcin mente de 0,1%(29).
no es tan eficaz como para evitar el padeci- Se obtienen niveles sanguneos continuos
miento de los sntomas del sndrome de abs- de bupropin y de sus metabolitos activos
tinencia. aproximadamente 8 das despus del inicio
del tratamiento. Para incrementar las posibi-
BUPROPIN lidades de eficacia teraputica, bupropin debe
Bupropin de liberacin sostenida (SR) es ser utilizado entre 1 y 2 semanas antes de que
el nico tratamiento no nicotnico que se cree el sujeto deje de fumar. Durante los prime-
que acta sobre las vas neurolgicas que regu- ros 3 a 7 das se debe utilizar una dosis de 150
lan la dependencia por la nicotina. Bupropin mg diarios y despus la dosis debe incre-
SR es un inhibidor de la recaptacin neuronal mentarse a 300 mg diarios en dos tomas de
de dopamina y de noradrenalina con algn 150 mg cada una. No obstante, en sujetos
efecto antagnico sobre los receptores de la mayores de 65 aos o en aquellos con bajo
nicotina. No obstante, no se conoce su meca- peso la dosis no debe exceder de 150 mg al
nismo preciso de actuacin(23). da. La duracin normal del tratamiento es de
La eficacia clnica de bupropin SR ha sido 7 a 12 semanas.
demostrada en varios ensayos clnicos bien La tabla 6 muestra algunas ventajas y des-
controlados(24). Una dosis diaria de 300 mg fue ventajas de este tipo de medicacin.
demostrado ser ms eficaz que una de 100
mg tanto a corto como a largo plazo. Bupro- Combinacin de bupropin con TSN
pion ha demostrado eficacia en pacientes con Muchos profesionales de la deshabituacin
EPOC o con enfermedad cardio-vascular(25,26). tabquica utilizan concomitantemente bupro-
Adems, la eficacia de bupropin no cambia pin y TSN en un mismo fumador, sobre todo,
con la edad de los pacientes, sexo, historia de si es un fumador con alto grado de depen-
depresin o alcoholismo o grado de dependencia. Esta recomendacin se hace sin que
dencia. exista evidencia cientfica. Slo hay un estu-
Bupropin es eficaz para ayudar a dejar de dio publicado en el que se utiliz bupropin y
fumar cuando se administra durante un perio- parches de nicotina (21 mg) y, aunque se
do de 7 a 12 semanas, aunque tambin se ha observ una tendencia a favor del tratamien-
106

NUEVOS TRATAMIENTOS
TABLA 6. Bupropin
Ventajas Vacuna anti-nicotina
Fcil de usar En el campo de las adicciones, las vacunas
son utilizadas para facilitar la produccin de
Odds ratio 2,10 (95%CI, 1,62-2,73)
anticuerpos que capten la droga, en este caso
Mientras se usa, puede controlar la ganan- la nicotina, y alteren sus caractersticas far-
cia de peso macocinticas. El principal objetivo es evitar
Desventajas su distribucin cerebral. Los anticuerpos son
Se deben controlar las posibles contraindica-
demasiado grandes para atravesar la barrera
ciones de uso, antes de ser utilizado
hematoenceflica, de esta forma una buena
cantidad de la droga no podr alcanzar los cen-
Puede interaccionar con otras drogas tros cerebrales.
Efectos adversos ms comunes: insomnio y La inmunizacin contra la nicotina pudie-
sequedad de boca ra ser utilizada, al menos tericamente, con
Dosis varios objetivos. El ms natural de ellos es
como prevencin primaria. Sin embargo, debe
150 mg al da durante los primeros 7-15 dias,
comprobarse que la sociedad acepte la vacu-
y despus 300 mg diarios en dos tomas dia-
nacin de los adolescentes. Otro, y tal vez ms
rias
realista medio de utilizacin de la vacuna, es
Duracin del tratamiento, de 7 a 12 semanas. el prevenir las recadas. Muchos fumadores
En algunos casos, de 6 a 12 meses consiguen dejar de fumar, pero muchos de
Se inicia tratamiento de 7 a 15 das antes del ellos sufren recadas. Sin embargo, si las reca-
da de abandono del tabaco das no provocaran los efectos psicolgicos
beneficiosos para el sujeto, sera difcil que
Precio
aparecieran ms recadas. La tercera forma de
2,55 euros/da utilizacin es, simplemente, como forma de
tratamiento para dejar de fumar. Se cree que
varias semanas despus de la vacunacin los
to combinado, sta no fue confirmada esta- niveles de anticuerpos contra la nicotina
dsticamente(30). aumentan en la sangre del fumador de tal for-
ma que hacen casi imposible que el sujeto
Comparacin entre la eficacia de TSN y la obtenga beneficios psquicos del consumo de
de bupropin cigarrillos. Durante este tiempo, y debido a
La eficacia de bupropin y de TSN parecen que poca cantidad de nicotina est alcanzan-
ser similares. En ambos casos casi se dobla la do el cerebro, se puede producir una readap-
eficacia en la abstinencia con la utilizacin de tacin a la baja de los receptores nicotnicos
estas medicaciones en comparacin con pla- neuronales. De esta forma el grado de depen-
cebo. Ambas medicaciones son consideradas dencia disminuira y el abandono del tabaco
como de primera lnea en las distintas reco- sera ms fcil.
mendaciones de tratamiento del tabaquismo(31). El optimismo sobre la vacuna viene de los
La eficacia a largo plazo ha sido evaluada buenos resultados que se han obtenido en estu-
en un reciente meta-anlisis de 33 estudios dios en animales de experimentacin(33-36).
con parches de nicotina y 7 estudios con El primer estudio en humanos ha sido
bupropin. El riesgo relativo de ser abstinen- publicado hace poco. Despus de una inyec-
te a los doce meses de seguimiento fue de 1,73 cin suministrada a 10 jvenes sanos, se detec-
para el parche y 1,76 para el bupropin(32). taron ttulos de anticuerpos en el da 7 y con-
107
tinuaron incrementndose hasta el da 63. in venous blood after cigarette smoking. Drug
Alcohol Depend 1993; 33: 23-9.
No se observaron efectos adversos graves a
excepcin de molestias ligeras en el sito de 2. Herrera N, Franco R, Herrera L, et al. Nicoti-
ne gum, 2 and 4 mg, for nicotine dependen-
administracin de la vacuna(37). ce: A double-blind placebo-controlled trial
La vacuna contra la nicotina parece ser un within a behaviour modification support pro-
nuevo y prometedor mtodo, al menos en gram. Chest 1995; 106: 447-51.
estudios con animales, que puede mejorar el 3. Tonnesen P, Hansen M, Helsted J, Gunnersen
futuro del tratamiento del tabaquismo permi- A-B, Stockner M. Effect of nicotine chewing
tiendo que se deje de fumar con facilidad, o gum in combination with group counselling
in the cessation of smoking. N Engl J Med
que no se inicie el consumo o que se dificul- 1988; 318: 15-8.
te la recada.
4. Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC,
Fagerstrom KO. The Fagerstrm test for nico-
Nuevos frmacos tine dependence: a revision of the Fagerstrm
En el momento actual se estn desarro- tolerance questionnaire. British Journal of
llando nuevos frmacos y adems se est tra- Addiction 1991; 86: 1119-27.
tando de mejorar las preparaciones de admi- 5. West R, McNeill A, Raw M. Smoking cessation
nistracin de nicotina para obtener niveles guidelines for health professionals: an upda-
te. Thorax 2000; 55: 987-99.
ms rpidos y altos.
6. McNabb ME, Ebert RV, McCusker K. Plasma
Rimonabant es un bloqueante de los recep- nicotine levels produced by chewing nicotine
tores tetrahidrocannabinoides cerebrales que gum. JAMA 1982; 248: 865-8.
ha mostrado resultados eficaces en el trata- 7. McNabb ME. Chewing nicotine gum for 3
miento del tabaquismo y de la obesidad. months: What happens to plasma nicotine
Durante las primeras 4 semanas de utilizacin, levels? Can Med Assoc J 1984; 131: 589-92.
un estudio con 360 fumadores mostr un 30% 8. Tnnesen P, Fryd V, Hansen M, Helsted J, Gun-
de abstinencia en el grupo activo en compa- nersen AB, Forchammer H, et al. Two and four
racin con el 15% en el palcebo. Los sujetos mg nicotine chewing gum and group counse-
ling in smoking cessation: An open, rando-
del grupo activo perdieron 1,2 kg durante este mized, controlled trial with a 22 month follow-
tiempo, en tanto que los del placebo gana- up.Addictive Be-haviors 1988; 13: 17-27.
ron 1,1 kg (Wall Street Journal, Sept 5, 2002). 9. Tonnesen P, Norregaard J, Sawe U, Gustavs-
Un agonista parcial de los receptores para son G, Kruise E. Recycling with nicotine pat-
la nicotina est siendo desarrollado por Pfizer ches in smoking cessation. Addiction 1993;
y ha demostrado buenos resultados en los 88: 533-9.
ensayos en fase II (Pfizer Annual Report 2001). 10. Shiffman S, Elash CA, Paton SM, Gwaltney CJ,
Un concepto diferente es usado por un gru- Paty DB, et al. Comparative efficacy of 24 hour
and 16 hour transdermal nicotine patches for
po canadiense, los cuales manipulan la enzi- relief of morning craving. Addiction 2000; 95:
ma CYP2A6, que metaboliza la nicotina con 1185-95.
el fin de disminuir su actividad(38). 11. Tonnessen P, Paoletti P, Gustavsson G, Rus-
En general, se debe remarcar que el rea sell MA, Saracci R, Gulsvik A, et al. Higher dosa-
del tratamiento del tabaquismo est viviendo ge nicotine patches increase one-year smo-
una de sus fases ms lgidas y que nunca antes king cessation rates: results from the European
CEASE-trial. Eur Respir J 1999; 13: 238-46.
los profesionales sanitarios habamos dispuesto
de tantas oportunidades teraputicas para com- 12. Schneider NG, Olmstead R, Nilsson F, Vag-
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109
TRATAMIENTOS NO FARMACOLGICOS.
NUEVAS TERAPIAS
Susana Flrez Martn
RESUMEN tratamientos no farmacolgicos que estn indi-

El tratamiento del tabaquismo debe abor- cados como terapia para conseguir el aban-
darse desde varios aspectos; por un lado, la dono del tabaco, cuya eficacia ha sido reco-
ayuda farmacolgica para superar los snto- nocida cientficamente(1-3), incluso en estudios
mas de abstinencia del abandono de la nico- donde se han incluido como tratamiento ni-
tina, sustancia responsable de la adiccin y, camente mtodos no farmacolgicos sin aso-
por otro lado, hay que tratar el aspecto psico- ciar terapia farmaclogica(4). A continuacin
lgico que influye de manera muy importan- repasaremos los disntintos tipos de trata-
te en la dependencia. En este captulo se mientos no farmacolgicos que existen, as
abordan los mtodos de tratamiento no far- como sus indicaciones y efectividad de cada
macolgicos, fundamentalmente las tcnicas uno de ellos.
cognitivo-conductuales, incluyendo las tcni-
cas de refuerzo positivo y refuerzo negativo, Intervencion mnima
que tratan de modificar la conducta del fuma- El consejo mdico es un mtodo rpido y
dor ante el tabaco, as como otros mtodos de eficaz en lograr el abandono del tabaco por
discutida eficacia, como pueden ser la acu- parte del fumador. Slo con esta intervencin
puntura y la hipnosis. No hay que olvidar la se consigue que del 5 al 10 por 100 de las per-
intervencin ms sencilla y de gran eficacia sonas a las que el mdico recomienda que
que el consejo mdico a todo fumador. dejen de fumar lo logren y se mantengan abs-
Dentro de los avances teraputicos para la tinentes durante al menos un ao despus de
deshabituacin tabquica se contemplan la la advertencia(5). Por lo tanto, esta actuacin
vacuna antitabaco y otros frmacos ya emple- debe ser usada de forma sistemtica por todos
ados en este uso, pero que precisan ms estu- los mdicos con sus pacientes fumadores, aun-
dios para conocer cul puede ser su papel en que el motivo de consulta no se relacione con
el tratamiento del tabaquismo. Se repasan tam- el consumo del tabaco(6,7). El consejo debe ser
bin nuevas terapias an en proceso de inves- firme y serio de forma que el debe dejar de
tigacin. Podemos confiar que en un futuro fumar lo perciba el paciente como algo abso-
dispongamos de un amplio arsenal de opcio- lutamente necesario y prioritario. Debe ser
nes teraputicas para el tratamiento farma- tambin breve, no debera durar ms de 3 a
colgico y no farmacolgico del tabaquismo 5 minutos, en los cuales hay tiempo suficien-
te para poner de manifiesto los efectos noci-
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO DEL vos del tabaco y aconsejar sobre cmo puede
TABAQUISMO dejar de fumar. De igual forma, esta informa-
En la actualidad se estn usando amplia- cin debe exponerse de forma sencilla de
mente para la deshabituacin tabquica los manera que el sujeto comprenda el mensaje,
tratamientos farmacolgicos, tales como las sin recaer en tecnicismos. El consejo debe ser
distintas modalidades de sustitutivos de la nico- personalizado ya que los motivos pueden ser
tina y el bupropin. De igual forma, existen distintos para los adolescentes que para las
111
S. FLREZ MARTN
mujeres embarazadas o enfermos cardiopul- en que han fallado otros tratamientos, mien-
monares. Por ello es importante relacionar tras que otras tcnicas son de eficacia dudosa
el tabaquismo con la salud, los sntomas rela- o no probada, por lo que en general se requie-
cionados con el tabaco o el coste econmi- re la realizacin de ms estudios que analicen
co. Se ha visto que esta actuacin tambin los resultados correctamente para poder acep-
es til cuando es llevada a cabo por el perso- tarlos como tratamiento vlido por las socie-
nal de enfermera y de igual manera es efec- dades cientficas(13).
tivo si se realiza en atencin primaria como a
nivel de atencin especializada y en el mbi- Tcnicas aversivas
to hospitalario(3,8). Estas tcnica pretenden que el fumador
La eficacia del consejo mdico como ayu- llegue a sentir repulsin por el cigarrillo, de
da para dejar de fumar ha sido constatada en forma que el fumar no le resulte placentero,
revisiones de la Cochrane con mejores resul- sino que asocie el tabaco con malestar gene-
tados de consejo frente a no consejo, aumen- ral y sensaciones desagradables, por lo que
tando algo ms la eficacia en el consejo ms seran tcnicas de refuerzo negativo(14).
intensivo comparado con el consejo simple(9). Fumar rpido: consiste en que el pacien-
Es el mtodo con mejor relacin coste-efecti- te fume tan rpido y profundo como le sea posi-
vidad que encontramos en la ayuda para dejar ble, normalmente cada 6 segundos retenien-
de fumar. En los pacientes que no dejan de do el humo de 30 a 45 segundos en la boca,
fumar inmediatamente el consejo puede con- con breves periodos de descanso y durante una
tribuir a aumentar la motivacin que pueda hora(6). Estas maniobras pueden repetirse
conducir en el futuro al abandono si se reali- durante varias sesiones semanales. Se pide a
zan otras intervenciones adecuadas(10,11). Pare- los fumadores que adviertan los aspectos nega-
ce que el consejo es especialmente til en tivos de esta forma de fumar, que se mani-
pacientes con riesgo o con patologas rela- fiestan como sensaciones de quemazn en la
cionadas con el tabaco o en mujeres emba- nariz, garganta y ojos, lagrimeo, vrtigos y nu-
razadas(10,12). seas. Este mtodo tiene relativa eficacia pero
Existen como apoyo al consejo mdico puede suponer riesgo cardiopulmonar, aunque
folletos informativos y manuales de autoayu- no se han evidenciado consecuencias serias.
da donde se informa sobre efectos nocivos del No obstante, debe recomendarse en pacientes
tabaco, estrategias de ayuda para dejar de adecuados y bajo monitorizacin cardiorres-
fumar y orientaciones sobre cmo afrontar los piratoria(15). Este sistema suele incluirse en los
primeros das sin tabaco. Estos folletos y programas multicomponentes que incluyen
manuales deben ser fciles de comprender, varias tcnicas dentro del programa terapu-
amenos y bien estructurados, para facilitar su tico(10,16).
lectura a todos los pacientes(6). Saciacin: consiste en fumar tres o cua-
tro veces ms de lo habitual(6,10,16), con lo cual
Tratamientos psicolgicos el fumador llega a experimentar desagrado
El tratamiento psicolgico del tabaquismo por los cigarrillos.
persigue modificar la conducta del fumador, Retener el humo de forma prolongada:
de manera que sea capaz de canalizar, susti- maniobra que se repite de forma continuada
tuir y suprimir el impulso adquirido de fumar. durante unas cuantas caladas, de forma que
Algunas de estas intervenciones tienen pro- el fumador note las sensaciones desagrada-
bada su efectividad cientficamente: segn la bles del tabaco.
Asociacin Americana de Psiquiatra (APA), Fumar focalizada o concentradamente:
algunas de estas tcnicas resultan eficaces, centrarse en las sensaciones desagradables
sobre todo en pacientes altamente motivados que produce fumar. Por ejemplo, mantener el
112
TRATAMIENTOS NO FARMACOLGICOS. NUEVAS TERAPIAS
humo en la boca durante ms tiempo antes vos se realiza antes de dejar de fumar, acon-
de inhalarlo aumenta la sensacin de quema- sejndose que se coloque en lugar visible y sea
zn en la boca. Fumar focalizado no es tan efi- leda con frecuencia por el fumador para refor-
caz como fumar deprisa, pero tampoco es tan zar su decisin de abandono del tabaco.
peligroso(6,15). Registro de cigarrillos: consiste en ano-
tar antes de encender un cigarrillo la circuns-
Tcnicas cognitivo-conductuales tancia en que se encuentra el fumador, qu le
Estas tcnicas pretenden la modificacin lleva a encenderlo y su grado de necesidad del
de la conducta para que el sujeto pueda con mismo. Esto har recapacitar al paciente sobre
sus conocimientos, actitudes y acciones enfren- las situaciones que le llevan a fumar y tratar
tarse al abandono del tabaco, siendo conside- de evitarlas en el futuro, e incluso se consigue
radas a diferencia de las tcnicas aversivas vis- la reduccin del nmero de cigarrillos duran-
tas anteriormente, como tcnicas de refuerzo te la preparacin. El diario debe hacerse al
positivo. Hay ms de 100 estudios prospecti- menos durante un par de das antes de comen-
vos controlados que verifican la eficacia de estas zar el plan de dejar de fumar y continuar has-
terapias, pudiendo resultar tambin de gran ta que haya dejado totalmente el tabaco(15,16).
ayuda especficamente en pacientes jvenes o Reduccin progresiva de nicotina: el
adolescentes y en pacientes con enfermeda- paciente cambia de marca de cigarrillos por
des mentales, como depresin o esquizofre- otra con ms bajo contenido de nicotina y
nia(14). En la mayora de revisiones o meta-an- alquitrn o reduciendo el nmero de cigarri-
lisis realizados las tasas de xito a los 6 meses llos de forma gradual si su marca habitual de
oscilaban entre 20 y 25%, siempre encon- cigarrillos ya era bajo en nicotina, para inten-
trando significacin con respecto al grupo contar conseguir un descenso en la dependencia
trol. La terapia conductual se basa en la teo- a la nicotina y en la dependencia conduc-
ra de que el proceso de aprendizaje influye en tual(10,13,15). Deben eliminarse primero los ciga-
el desarrollo, mantenimiento y cesacin del rrillos de los que es ms fcil prescindir e inten-
tabaquismo(13). Existen diversas tcnicas: tar inhalar menos profundamente y realizar
Contrato de contingencias: el fumador menos caladas por cigarrillo de da en da(10,15).
adquiere un compromiso con el terapeuta de Sin embargo, no existe constatacin de la efi-
no volver a fumar desde un da determina- cacia real de este tratamiento, aunque se ha
do, de forma que si no abandona el tabaco, propuesto para pacientes con alta dependen-
debe cumplir lo que se haya acordado en el cia que rehsan abandonar el hbito total-
contrato. En ocasiones puede tratarse del pago mente pero que quieren fumar menos(17).
de una cantidad de dinero que se le reembol- Retroaccin fisiolgica: si el paciente pue-
sa si logra el xito, o tambin un compromi- de observar la mejora al dejar de fumar de
so verbal con los familiares, amigos o el mdi- algn parmetro objetivo, su motivacin para
co, de no volver a fumar. Este mtodo continuar la abstinencia se ve enormemente
aumenta la motivacin pero no est clara la reforzada. Lo ms habitual es la monitoriza-
eficacia una vez terminada la contingencia cin del monxido de carbono (CO) en el aire
establecida, es decir, a largo plazo no se con- espirado mediante una cooximetra. Es un
firma su validez(13,17). Este mtodo es utilizado mtodo rpido, que adems sirve para la con-
sobre todo en pases anglosajones, existiendo firmacin de la abstinencia. Otros mtodos,
menos popularidad en nuestro pas. como la medicin de cotinina en sangre y ori-
Autoanlisis de motivos: el paciente reco- na, resultan menos accesibles y caros, aunque
ge por escrito los motivos que tiene para dejar ms especficos(13). No obstante, no existe cla-
de fumar y se analizan con el mdico de for- ra evidencia de efectividad en los estudios rea-
ma individual o en grupo. Esta lista de moti- lizados(17).
113
S. FLREZ MARTN
Autogestin: la autogestin se refiere No obstante, hay que tener en cuenta que

a un proceso activo de planificacin a largo demasiadas tcnicas para usar al mismo tiem-
plazo y de solucin de problemas, que va ms po pueden crear confusin en el fumador y
all de la simple supresin y control de com- hacer difcil que se integre en el tratamiento
portamientos. De esta forma, el individuo pue- multicomponente. Por ello deben considerarse
de conducir su propio comportamiento en aras las acciones ms adecuadas para cada pacien-
de conseguir determinadas consecuencias posi- te, ya que cada fumador tiene unas caracters-
tivas. El fumador debe evitar las circunstan- ticas distintas a otros que pueden hacer ms
cias que le inducen a la tentacin, desarro- tiles unas tcnicas que otras, por lo que con-
llando un plan de accin que las evite por viene personalizar cada tratamiento(6,16).
anticipado: suprimir el caf, evitar actos socia-
les en la medida de lo posible, retirar todos los Otros tratamientos
recordatorios del acto de fumar como cenice- Otras modalidades de tratamiento utiliza-
ros, mecheros, etc. Se pueden programar acti- dos para dejar de fumar, pero cuya efectivi-
vidades alternativas, como el ejercicio fsico, dad no ha sido constatada cientficamente, por
o la realizacin de hobbies para facilitar la dis- lo cual no seran aconsejables para dejar de
traccin del sujeto en los momentos de mayor fumar, son las siguientes.
debilidad(13,15,17).
Acupuntura
Programas multicomponentes Se describen dos mtodos principales para
Muchos terapeutas combinan varios mto- dejar de fumar mediante la acupuntura: la
dos para intentar conseguir mejores resulta- nasopuntura, que consiste en seleccionar pun-
dos; de hecho, los programas multicompo- tos en la superficie de la nariz con el objetivo
nentes son el procedimiento de eleccin para de descongestionar el tracto respiratorio y
tratamiento no farmacolgico de los fuma- generar en el paciente una sensacin desa-
dores, ya que se tocan los mltiples factores gradable hacia el tabaco, y la auriculopuntu-
que rodean el tabaquismo(18). Se componen ra, que acta sobre la oreja y que puede, oca-
esencialmente de tres fases: preparacin, aban- sionalmente, resultar dolorosa. Se ha usado
dono y mantenimiento. La combinacin de tambin la electropuntura y el laser en los pun-
diversas tcnicas puede, en ocasiones, aumen- tos de acupuntura. En cualquier caso, la eva-
tar la motivacin y ayudar a romper el hbi- luacin de la efectividad no est constatada
to. El procedimiento del abandono puede ser correctamente. Algunos investigadores pro-
gradual (por ejemplo, con la tcnica de reduc- claman altas tasas de xito segn sus estima-
cin progresiva de ingestin de nicotina) o ciones, pero son estudios con seguimientos
brusco (fijar un da en que se dejar de fumar a corto plazo y sin validacin fisiolgica de la
bruscamente). En este momento se aplicarn abstinencia. Otros estudios mejor evaluados
tcnicas como control de estmulos, relajacin, ofrecen bajas tasas de xitos. No hay eviden-
contrato de contingencias, entrenamiento de cia de que la acupuntura alivie el sndrome de
habilidades y solucin de problemas. Algunos abstinencia y que evite las recadas, pudiendo
investigadores ofrecen al fumador los mlti- actuar como un placebo en algunos pacientes
ples mtodos y es l mismo quien escoge los motivados. Por todo ello, no se recomienda
procedimientos que prefiere utilizar. Muchos como tratamiento de deshabituacin tab-
programas utilizan las tcnicas aversivas como quica(10,14,16).
mtodo para romper el hbito y las tcnicas
de autocontrol y los otros mtodos anterior- Hipnosis
mente comentados para continuar la absti- La hipnosis produce un modesto resulta-
nencia(16). do cuando se utiliza como tcnica nica para
114
dejar de fumar, mientras que la realizacin de mantener la abstinencia. Otros manuales pue-
varias sesiones en pacientes con alta capaci- den tratar tambin otros aspectos ms espe-
dad de induccin a la hipnosis en combina- cficos, como el control del peso al dejar el
cin con otras terapias aumenta su eficacia, tabaco, cambios en el estilo de vida, planifi-
aunque en estos casos suele atribuirse el xi- cacin de ejercicio fsico, etc.(18).
to a la tcnica adecuada con la que se com-
bin. La hipnosis puede aplicarse de forma A travs del telfono
individual o en sesiones de grupo asocindo- Esta forma de apoyo puede utilizarse con
se tcnicas de relajacin. Este mtodo, igual o sin apoyo de un manual escrito. Aporta mayor
que en el caso de la acupuntura, no se reco- personalizacin al tratamiento de autoayuda y
mienda para el tratamiento de tabaquismo ya permite seguir la evolucin de los pacientes a lo
que no est constatada su eficacia real median- largo del tratamiento. Hay dos tipos de progra-
te estudios adecuados a largo plazo y con vali- mas: los proactivos y los reactivos. En los pri-
dacin de la abstinencia(10,14,16,17). meros el fumador recibe una o varias llama-
das telefnicas del terapeuta en el proceso de
Deprivacin sensorial dejar de fumar o cuando ya lo ha dejado. En el
Tpicamente, la deprivacin sensorial con- modo reactivo, el fumador puede llamar a un
siste en que el fumador permanece en la cama nmero de telfono en donde se le ofrecer apo-
en una habitacin oscura y silenciosa duran- yo en su proceso de abandono o para evitar reca-
te al menos 24 horas mientras se dan conse- das, pudiendo en cualquier momento obtener
jos antitabaco u otras intervenciones para indu- ayuda ante una urgencia de fumar(18,19). Estos
cirle a dejar de fumar. Los estudios que la han procedimientos tienen un pequeo efecto posi-
analizado no muestran efectividad con esta tivo en algn estudio(20), pero la evidencia exis-
tcnica(10). tente actualmente no asegura su utilidad(21).
Procedimientos de autoayuda A travs de correo

Pueden utilizarse combinados para aumen- El fumador recibe la informacin y los con-
tar la efectividad. En estos procedimientos sejos de ayuda mediante el correo, pudiendo
debe contemplarse informacin sobre la salud hacerse los envos de forma automtica. Pue-
y las consecuencias sociales de fumar, as de combinarse con los anteriores procedi-
como estrategias y ejercicios especficos para mientos, incrementando las posibilidades de
lograr el abandono, mantenimiento de la abs- xito. Si se realiza una correspondencia per-
tinencia y prevencin de recadas(16). Estos pro- sonalizada con el terapeuta, todava aumenta
cedimientos pueden llevar al xito a fuma- ms la probabilidad de lograr el xito(18).
dores que no quieren tener un tratamiento
formal, o que carecen de tiempo para llevar- A travs de Internet
lo a cabo y, adems, tienen una excelente rela- Con el importante desarrollo informtico
cin coste-efectividad(18). de los ltimos aos, la va de Internet tambin
puede ser muy til, existiendo gran cantidad
Manuales de pginas y recursos accesibles, tanto para
Se ofrece al fumador informacin escrita encontrar informacin, como para mantener
sobre el tabaco, sus consecuencias nocivas un contacto con el terapeuta a travs del correo
sobre la salud y los beneficios que se consi- electrnico(22,23).
guen al dejar de fumar. Adems los manuales
ayudan a entrenarse en distintas habilidades Programas comunitarios
para incrementar su motivacin, cmo afron- Ya que el tabaquismo se ha convertido en
tar el primer da sin fumar y cmo se puede un problema de salud pblica, se han de-
115
S. FLREZ MARTN
sarrollado, a travs de diversas organizaciones conductual para dejar de fumar(13). De momen-

o asociaciones, programas para dejar de fumar to, no se ha confirmado una mayor eficacia
dirigidos a la sociedad, habitualmente con apo- de un tipo de terapia sobre el otro(17).
yo de guas prcticas y apoyo psicolgico(16).
Tambin se han utilizado los medios de comu- Terapia individual
nicacin de masas: a travs de los peridicos, Las visitas se llevan a cabo entre el tera-
radio y televisin se puede tener acceso a una peuta y el paciente exclusivamente. En la pri-
gran cantidad de poblacin, por lo que estos mera visita se realizar la historia clnica del
medios deberan ser utilizados para desarro- fumador, se establecen las terapias que se van
llar campaas o programas para adquirir com- a llevar a cabo, se decide el da para dejar de
portamientos saludables, y en concreto para fumar y se programan las visitas de segui-
ayuda de deshabituacin tabquica, pudiendo miento. Se aconseja seguir al paciente duran-
al menos intervenir para aumentar la motiva- te al menos un ao. El tratamiento individual
cin de los fumadores. Se intenta conseguir la trata mejor los problemas especficos de cada
mayor efectividad con el menor coste posible. individuo.
Varios programas de tratamiento a tra-
vs de la televisin han sido ya utilizados en Terapia en grupo
pases como Reino Unido, Noruega y Estados El terapeuta rene a un grupo de fumado-
Unidos, pero slo se han evaluado un nme- res, entre los cuales se crean compromisos y
ro muy limitado de estos programas, ya que se establece un apoyo para conseguir dejar de
existen muchas dificultades en los mtodos fumar. Los pacientes comentan en pblico sus
de evaluacin de los mismos(6,16). No obstan- experiencias y dificultades y se comparten los
te, aunque un soporte social es aconsejable, logros obtenidos. El terapeuta dar los conse-
hay estudios que no han dado los resultados jos segn los problemas que surjan. Es con-
esperados, por lo que la evidencia para su reco- veniente que el grupo tenga un mnimo de 5
mendacin es escasa(24). Se ha llevado a cabo o 6 individuos y no superior a 15 o 16. No se
un concurso titulado Djalo y Gana, que con- ha establecido el nmero ptimo de sesiones
siste en premiar a aquellos fumadores que pero se aconsejan de 4 a 8 sesiones, con una
dejen de fumar durante un periodo de tiempo periodicidad semanal y de 10 a 30 minutos de
determinado, como mtodo para mantener la duracin. El fumador toma conciencia de sus
abstinencia, sobre todo en los primeros meses. debilidades y errores, y encuentra ayuda para
Esta iniciativa se ha llevado a cabo en varias evitar las circunstancias que le puedan con-
comunidades espaolas y otros pases del ducir al fracaso. La terapia de grupo se ha mos-
mundo. Suele existir una respuesta favorable trado muy til para dejar de fumar, al igual
a estos concursos con bastante participacin que en otras dependencias(26). Las desventa-
de fumadores aunque muchos de ellos pue- jas podran ser la ausencia de confidenciali-
den recaer a corto o medio plazo. Aun as, dad y que, si no se consigue el xito, el senti-
estos programas suponen un intento serio de miento de culpa es mayor que cuando fracasa
dejarlo para todos ellos, con el consiguiente con la modalidad de tratamiento individual.
aumento de motivacin y adquisicin de expe-
riencias con vistas a un nuevo intento de aban- NUEVAS TERAPIAS
dono(18,25). En los ltimos aos hemos conocido un
gran avance en el campo teraputico de
Tipos de terapia muchas enfermedades. Este desarrollo de nue-
Las preferencias del paciente y la disponi- vas terapias incluye, naturalmente, el aspecto
bilidad se han de considerar para recomendar del tabaquismo, ya que se trata de una enfer-
terapia individual o de grupo para el apoyo medad con alta prevalencia y donde en los lti-
116
mos tiempos se reconoce la importancia de minacin de la nicotina porque hace menos

combatirlo, para a su vez intentar disminuir posible el metabolismo heptico. Esto puede
todas las patologas relacionadas con su con- hacer til su uso para reducir el nmero de
sumo. Repasaremos algunos tratamientos toda- cigarrillos como paso previo a la abstinencia
va en experimentacin, as como otros fr- total. Estos efectos ocurren con dosis de nico-
macos, ya usados anteriormente, en esta tina similares a las alcanzadas por fumadores
indicacin, pero que todava requieren ms habituales humanos. La vacuna anula la auto-
estudios para conocer exactamente cul es su administracin de la nicotina tras un tiempo
papel en la terapia antitabaco. de abstinencia en ratas(27-29). Se ha determi-
nado en un estudio que la vacunacin en ratas
Vacuna antitabaco hembras antes de la gestacin, o la inmuni-
La vacuna ya se contempl para el trata- zacin pasiva durante la gestacin, puede redu-
miento del tabaquismo hace ms de 25 aos. cir la exposicin en el cerebro del feto de una
La nicotina no es inmungena, es decir, no dosis nica de nicotina administrada a la
produce, por s misma, anticuerpos, por lo que madre hasta en un 43%, comparable a la pro-
la vacuna consiste en nicotina unida a una propia reduccin de la nicotina en el cerebro de
tena externa transportadora. La vacuna pro- la rata madre, lo que abre tambin un campo
duce formacin de anticuerpos con alta afi- en el posible tratamiento para abandono del
nidad, que se unen a la nicotina en plasma, tabaco de mujeres embarazadas(30).
reduciendo la cantidad de droga que se dis- La vacuna puede tener las siguientes uti-
tribuye en el cerebro. La inmunizacin pasiva lidades:
es otra forma de conseguir anticuerpos espe- 1. Deshabituacin tabquica: dado que dis-
cficos, que consiste en la transferencia de los minuye los efectos farmacolgicos de la nico-
anticuerpos antinicotina desde conejos vacu- tina, reduce los efectos gratificantes de la nico-
nados a ratas. Mientras la vacuna tendra la tina en los fumadores activos. No acta sobre
ventaja de poder administrar la dosis de la mis- el sistema nervioso central, as que puede usar-
ma poco frecuentemente con un efecto poten- se en combinacin con frmacos como el
cial a largo plazo, la inmunizacin pasiva bupropin. El aumento del nmero de cigarri-
podra permitir la seleccin de anticuerpos con llos compensatorio por parte del fumador debe
ptima actividad y permitir el control de la ser evitado con otras actuaciones, fundamen-
dosis. Los anticuerpos antinicotina modifican talmente la advertencia mdica, como sucede
los efectos farmacocinticos y farmacolgicos al fumar cigarrillos bajo en nicotina(27,29).
de la nicotina en ratas. En ratas, de 2 a 4 inyec- 2. Prevenir recadas: atena los efectos gra-
ciones de vacuna durante 4 a 8 semanas pro- tificantes de la nicotina, de modo que un des-
ducen altos ttulos de anticuerpos muy espe- liz conduzca con menos frecuencia a una reca-
cficos que no se unen a los metabolitos de da total. Tiene una larga duracin de accin
la nicotina ni al receptor de la nicotina, la ace- por lo que evitara recadas a largo plazo y ten-
tilcolina(27-29). dra una mejor cumplimentacin(27,29).
Tras administrar una sola dosis de nicoti- 3. Uso preventivo: proteccin de inicio al
na a la rata vacunada, equivalente a dos ciga- tabaquismo de por vida (uso similar a las vacu-
rrillos, la distribucin al cerebro se reduce un nas de enfermedades infecciosas). Podra
60%. Igual sucede con la infusin crnica de haber problemas ticos, siendo necesario el
nicotina. La vacuna reduce el aumento de consentimiento paterno en los adolescentes,
dopamina en el ncleo accumbens (mediador y se precisa mayor evidencia de eficacia y
de la dependencia a la nicotina). La inmuni- seguridad para su uso a largo plazo en jve-
zacin atena la respuesta cardiovascular a la nes sanos, que seran el objetivo principal de
nicotina y permite el enlentecimiento de la eli- la vacuna en su uso preventivo, antes de que
117
S. FLREZ MARTN
el joven se inicie en el hbito. Adems, las siderar sera la educacin de la poblacin para
dosis repetidas necesarias supondran un alto su uso racional ante una probable elevada
coste. Se hace necesaria la investigacin de demanda. Por ltimo, debemos plantearnos
frmulas depot y reduccin del precio(27,29). quin debe asumir el coste de la vacuna(28).
Existen diversos problemas por solucionar
con el uso de la vacuna: no est claro si se Otras terapias utilizadas
puede compensar la accin de la vacuna Existen gran cantidad de sustancias que
fumando ms y saturando los anticuerpos de se han empleado para la deshabituacin tab-
forma intencionada o inconscientemente(27,29). quica, incluyendo estimulantes del sistema
Un estudio reciente en ratas parece no encon- nervioso central (efedrina, cafena, metilfeni-
trar decremento de los anticuerpos incluso dato), terapias sobre receptores nicotnicos
tras la administracin de altas dosis de nico- (clonidina, fenilpropanolamina), antidepresi-
tina, poniendo en duda que el fumador pue- vos (nortriptilina, fluoxetina, doxepina), ansio-
da compensar el efecto protector de la vacu- lcos (benzodiazepinas), frmacos que actan
na fumando ms(31). Otros problemas son que sobre los sntomas del sndrome de abstinen-
los estudios en ratas no permiten contemplar cia (clonidina, alprazolam), estimulantes de
los condicionantes sociales y psicolgicos que las vas areas superiores (cido ascrbico,
influyen en los fumadores, y que realmente la extracto de pimienta negra), farmacoterapa
vacuna no tiene efecto sobre el sndrome de aversiva (acetato de plata), beta-bloqueantes,
abstinencia. cimetidina y otros(33). En este apartado men-
Los datos que existen actualmente sobre cionaremos nicamente aquellos frmacos que
la seguridad de la vacuna confirman que no se estn evaluando con ms inters ltima-
produce enfermedad por complejos inmunes mente para determinar su utilidad.
o hipersensibilidad y que los anticuerpos son
muy especficos y no producen reaccin cru- Mecamilamina
zada con la acetilcolina u otros endgenos que Bloqueante no competitivo de los recep-
se unen al receptor de la nicotina. No atravie- tores nicotnicos del sistema nervioso central
san la barrera hematoenceflica por su mayor y perifrico, que antagoniza los efectos posi-
tamao por lo que no producen efectos secun- tivos subjetivos de la nicotina. Hay estudios
darios en el sistema nervioso central y slo que demuestran su eficacia a corto plazo pero
son esperables mnimos efectos adversos, aun- altas dosis producen efectos adversos impor-
que hay que evaluar probables efectos locales tantes como molestias abdominales, estrei-
en el sitio de la inyeccin y determinar posi- miento, retencin urinaria, boca seca y ce-
bles efectos sistmicos o anormalidades ana- faleas(13). Este producto se ha estudiado
lticas o hematolgicas(28,29). nicamente en ensayos pequeos, por lo que
Se deben plantear en el momento actual se necesitan ms estudios para comprobar
algunos retos futuros: por una parte, se requie- el efecto real como terapia antitabquica(14,34).
ren trabajos de investigacin en hombres para
su uso clnico futuro: en la actualidad existe Naltrexona
algn ensayo en humanos en fase I en el que Antagonista opiceo que podra ser efec-
se han comparado los resultados con placebo, tivo en base a la teora de que algunos efectos
encontrando buena tolerancia y seguridad, con de la nicotina pueden estar mediados por opi-
un pico de los niveles de nicotina en sangre ceos, o por competicin especfica con los
a los 21 das(32). Adems, sera de esperar una receptores nicotnicos del sistema nervioso
notable oposicin de la industria tabaquera, central y perifrico, pero actualmente falta evi-
poniendo en duda su eficacia y destacando dencia para su uso por haberse ensayado slo
posibles efectos adversos. Otro aspecto a con- en estudios cortos y no controlados(13).
118
Clorhidrato de buspirona dopamina en el ncleo accumbens, de forma

Ansioltico no benzodiazepnico que se fija que disminuira los efectos dopaminrgicos de
a los receptores dopaminrgicos D2 y se une la nicotina. El (+/-) ciclazocine atena signifi-
a los receptores presinpticos de neuronas cativamente el incremento en los niveles de
serotoninrgicas en el sistema lmbico. Tie- dopamina extracelular inducida por infusin
ne escasos efectos secundarios y bajo poder de nicotina en ratas(39).
adictivo, por lo que podra ser un buen agen- El SSR591813 es un nuevo compuesto
te para tratamiento del tabaquismo, sobre todo que se une con afinidad al receptor alfa4beta2
en pacientes que muestren un alto grado de nicotina acetilcolina (agonista parcial) en la rata
ansiedad(34,35). y en los humanos. De esta forma, la droga redu-
ce el incremento de la dopamina en el nucleo
Lobelina accumbens y, por lo tanto, los efectos de la
Se ha usado como agente teraputico en nicotina, pudiendo tener potencial teraputico
la cesacin tabquica. La lobelina es un alca- en el tratamiento del tabaquismo(40).
loide natural que inhibe la liberacin de dopa- Se han probado nuevos sistemas de libe-
mina producida por la nicotina, actuando como racin de nicotina que pudieran producir
un potente antagonista de los receptores nico- menos carcingenos, monxido de carbono y
tnicos neuronales alfa3beta3 y alfa4 beta2. concentracin de nicotina. Un estudio analiza
De todas formas, parece que la lobelina acta el nuevo sistema Eclipse, encontrando que este
induciendo el metabolismo intraneuronal de sistema haca disminuir de forma importante
la dopamina. As, este agente o anlogos del el consumo de cigarrillos sin causar sndrome
mismo pueden ser tiles en reducir el abuso de abstinencia, pero aumentaba la concen-
de psicoestimulantes y en concreto en la tera- tracin de monxido de carbono, por lo que
putica del hbito tabquico(36), aunque otros este sistema todava no puede considerarse
estudios aleatorios niegan su eficacia indicando un mtodo seguro(41). Otro sistema novedoso
que no es ms eficaz que el placebo(34). de liberacin de nicotina, el Accord, disminu-
ye tambin el nmero de cigarrillos pero sin
Tratamientos en experimentacin producir una supresin del sndrome de abs-
Otras sustancias o frmacos estn todava tinencia y produjo un pequeo incremento en
en fase de experimentacin o investigacin y el monxido de carbono del aire espirado,
tendremos que esperar a la realizacin de ms pudiendo el fumador fumar ms frecuente-
estudios hasta que se pueda determinar si en mente o con ms intensidad para disminuir el
un futuro se podr disponer de ellos para el sndrome de abstinencia por la menor libe-
tratamiento del tabaquismo. A continuacin racin de nicotina(42).
se repasan de forma breve algunos de los ms Se ha probado de forma anecdtica una
recientemente evaluados: combinacin sublingual de pralidoxima e ipra-
Los receptores del 5-hidroxitriftamina tropio (ProBAN). En un estudio piloto se encon-
(5-HT-1 A) juegan un papel en la neurofisio- tr que en combinacin con sustitutivos de
loga del sndrome de abstinencia a la nicoti- nicotina (chicles de nicotina en este trabajo)
na. Los 5-HT-1 A antagonistas NAN-190, dobla el porcentaje de xitos de abstinencia
LY206130, WAY-100635 o el LY426965, blo- que con los tratamientos sustitutivos de nico-
quean el incremento del sndrome de absti- tina slo, sin incrementar los efectos adver-
nencia a la nicotina en ratas, pudiendo ser til sos. No obstante, se requieren ms estudios
en el tratamiento del tabaquismo(37,38). con mayor cantidad de participantes para
(+/-)Ciclazocine: inicialmente estudia- extraer conclusiones(43).
do para el tratamiento de la adiccin a la hero- Otras estrategias se basan en la mani-
na, esta sustancia modula el incremento de pulacin de la actividad del citocromo P450
119
S. FLREZ MARTN
2A6 (CYP2A6), que es el responsable del meta- 13. American Psychiatry Association: Practice gui-
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121
ANLISIS DEL COSTE-EFECTIVIDAD

DE LAS INTERVENCIONES PARA DEJAR
DE FUMAR
Jos Mara Carreras Castellet
RESUMEN ANTECEDENTES
Los recursos sanitarios son limitados y, por
tanto, deben emplearse en aquellas acciones Problemas asociados con la inhalacin de
que han demostrado evidencia cientfica de efi- humo de tabaco
cacia, que presentan un coste que se pueda Las consecuencias que para la salud tie-
asumir y que sean rentables en trminos de ne la conducta de fumar estn plenamente
ganancia de aos de vida y de calidad de sta. establecidas. Hasta 25 enfermedades se han
Las consecuencias para la salud del taba- relacionado con el tabaquismo; sin embargo,
quismo, as como las ventajas que se obtienen en algunas de ellas es dificultoso establecer la
al abandonar esta conducta, estn plenamen- proporcin atribuible al consumo de tabaco y
te contrastadas. Sin embargo, para muchos no se suelen incluir en los anlisis socio-eco-
fumadores dejar de fumar es difcil. nmicos. stos generalmente consideran slo
Diferentes intervenciones se han mostra- las enfermedades ms frecuentes e incues-
do claramente eficaces y seguras para ayudar tionablemente atribuibles a esta conducta
a dejar de fumar. El anlisis coste-efectividad como el cncer de pulmn, enfermedades cr-
de estas intervenciones, incluyendo las ms nicas respiratorias y enfermedades cardio-
complejas, es claramente ventajoso si se com- vasculares(1). El clculo del alcance social y eco-
para con otras intervenciones de salud, ple- nmico de esta adiccin es muy conservador.
namente establecidas. La inhalacin de humo de tabaco consti-
Adems de una sucinta revisin de dos fun- tuye la primera causa de muerte en nuestro
damentales anlisis coste-efectividad de las pas ocasionando, segn las ltimas cifras obte-
intervenciones para dejar de fumar de las ms nidas, 55.613 muertes durante el ao 1998,
prestigiosas guidelines, se muestra en este cap- una de cada 4 muertes en hombres y una de
tulo el modelo desarrollado por The National cada 40 en mujeres(2).
Institute for Clinical Excellence (NICE), que est
hecho bajo el punto de vista de un sistema Costes socio-sanitarios del tabaquismo
pblico de salud, contempla todas las inter- Dos trabajos realizados en nuestro pas
venciones actualmente avaladas para dejar de pueden dar una aproximacin a este impor-
fumar y realiza una extrapolacin de los resultante aspecto econmico del tabaquismo.
tados a la poblacin general de fumadores, lo Gonzlez et al. realizaron el trabajo El taba-
que le hace particularmente interesante. co: un caso de externalidades financieras en
De los diferentes modelos de cobertura de Espaa?, pretendiendo investigar si los fuma-
estas intervenciones la cobertura completa, dores, a lo largo de su vida, pagan el gasto
por parte de los sistemas de salud, es la que sanitario que ocasionan. Calculan que en 1993
ms disminuye la tasa de tabaquismo en la el gasto sanitario ocasionado por el tabaquis-
poblacin. mo fue de 242.276 millones de pesetas, lo
123
J.M. CARRERAS CASTELLET
que supuso el 7,5% del gasto sanitario pbli- millones de pesetas y en el ms severo, a casi
co. Sin embargo deducen que los fumadores, 605.000 millones de pesetas, lo que equivale
como consecuencia fundamentalmente de su al 10% del gasto sanitario total.
mortalidad prematura, ocasionan un ahorro
en prestaciones de la seguridad social de Beneficios para la salud de dejar de fumar
118.524 millones de pesetas. Si a esto se aa- Es indiscutible que lo mejor que puede
de que en ese ao de 1993 se recaudaron hacer un fumador, independientemente de
347.964 millones de pesetas por los impues- cul sea su estado de salud, para conservar o
tos del tabaco, encuentran un balance positi- mejorar sta, es dejar de fumar. El riesgo aso-
vo del erario pblico de 224.211 millones de ciado a la conducta de fumar disminuye muy
pesetas, por lo que concluyen que los fuma- significativamente al dejar de fumar.
dores se pagan con creces la factura sanitaria Mejora el perfil lipdico y disminuye la agre-
que originan(3). Aun pudiendo ser cierta esta gacin plaquetaria por lo que, despus de un
conclusin, hay que tener en cuenta que todos ao de abstinencia, el riesgo de infarto de mio-
estos clculos son muy hipotticos. Adems cardio o de accidente cerebrovascular dismi-
slo se considera una parte del gasto ocasio- nuye a la mitad(6).
nado por el tabaquismo, pues estos mode- Los fumadores que dejan de fumar antes
los no suelen contemplar, por ejemplo, el de los 50 aos disminuyen un 50% el riesgo
absentismo laboral que es ms alto entre los de muerte por enfermedades atribuibles al
fumadores que entre los no fumadores. Las tabaquismo. Dependiendo del nmero de
bajas entre las personas que fuman se deben, aos de abstinencia se puede reducir el ries-
no slo a enfermedades graves, como pue- go de cncer de pulmn entre un 20 y un
de ser una enfermedad coronaria o respira- 90%(7).
toria, sino tambin al hecho de que los fuma- Adems, al dejar de fumar se conoce des-
dores son ms susceptibles a la tos, los de hace tiempo que es la nica medida que
resfriados y la gripe(4). puede cambiar la historia natural de la EPOC,
Ms recientemente se ha realizado un cl- normalizando el declive de la funcin pul-
culo de los costes sanitarios directos genera- monar(8).
dos por el consumo de tabaco en Espaa. Par-
te de estos datos estn publicados(5) y otros se Dificultad para dejar de fumar
han facilitado por gentiliza del Ministerio de Para un gran nmero de fumadores dejar
Sanidad y Consumo. La metodologa emplea- de fumar es difcil. En 1994, en EE.UU. el
da utiliza los siguientes tres parmetros: 46,4% de los fumadores hicieron un intento
Prevalencia en la poblacin espaola de serio de dejar de fumar, pero slo el 5,7% per-
seis enfermedades claramente relacionadas manecan abstinente al mes y slo el 2,5% no
con el tabaco (EPOC, asma, enfermedad coro- fumaban al ao(7). Los fumadores, con el tiem-
naria, enfermedad cerebro-vascular, cncer po, desarrollan tolerancia a los efectos de la
de pulmn y bajo peso el nacer. nicotina en lo que se conoce como neuroa-
Datos epidemiolgicos que indican la daptacin. Cuando deja de administrarse nico-
proporcin en que los casos de estas enfer- tina, el fumador neuroadaptado va a experi-
medades son atribuibles al tabaquismo. mentar los caractersticos sntomas de
Coste anual por caso para cada una de abstinencia. La mayora de estos sntomas
estas enfermedades. alcanzan la mxima intensidad a las 24-48
El ejercicio de estimacin se realiza bajo horas de haber dejado de fumar, disminuyendo
dos supuestos, que difieren de las tasas de atri- su intensidad en 2-4 semanas. Algn sntoma,
bucin de los casos. En el supuesto ms con- como el deseo de fumar, puede persistir duran-
servador, el coste sanitario asciende a 438.000 te meses e incluso aos.
124
ANLISIS DEL COSTE-EFECTIVIDAD DE LAS INTERVENCIONES PARA DEJAR DE FUMAR

EFICACIA CLNICA DE LAS Terapia sustitutiva de nicotina (TSN)
INTERVENCIONES En Espaa existen las siguientes formas
Las diversas intervenciones sanitarias de galnicas de TSN: parches de nicotina de 5 mg,
ayuda para dejar de fumar que se exponen a 10 mg y 15 mg (Nicorette). Parches de nicoti-
continuacin estn plenamente contrastadas, na de 10 cm2, 20 cm2 y 30 cm2, con una con-
probada su eficacia con numerosos meta-an- centracin de nicotina de 0,7 mg/cm2 (Nico-
lisis, y son las que se recomiendan en las prin- tinell). Chicle de nicotina de 2 mg (Nicorette)
cipales guidelines(9,10). stas ponen de manifiesto (Nicotinell) y 4 mg (Nicorette) y comprimidos
que cuanto ms intensas sean las intervencio- para chupar de 1 mg (Nicotinell).
nes mayor ser se eficacia. Igualmente la efi- La eficacia de la TSN como una ayuda para
cacia aumenta utilizando distintos escenarios, dejar de fumar ha sido estudiada en 110 ensa-
individual ms sesiones en grupo, material de yos clnicos aleatorios doble ciego con la par-
auto-ayuda e incluso contactos telefnicos. ticipacin de ms de 35.000 fumadores. El
OR de abstinencia con TSN es de 1,74 (95%
Consejo mdico o intervencin mnima CI 1,64-1,86)(16). La evidencia indica clara-
Desde el ya clsico trabajo de Russell(11) se mente que TSN (parches y chicles) es ms efi-
conoce que es eficaz el hecho de que los mdi- caz que placebo. Otras formas de TSN, aun-
cos indiquen a sus pacientes fumadores que que estn menos contrastadas, tambin se
deben dejar de fumar. han mostrado eficaces. La TSN es eficaz en el
Un meta-anlisis de 16 estudios que com- marco del consejo mnimo y en los progra-
para el consejo mdico oportunista con no mas ms intensos de tratamiento. La TSN
hacer nada encuentra diferencias significati- podra ser menos eficaz que bupropin LP,
vas con un OR de 1,69 (95% CI 1,45-1,98). pero se requieren ms estudios para conso-
Intervenciones ms intensivas son ms ven- lidar esta conclusin.
tajosas OR de 1,44, (95% CI 1,23-1,68)(12). Parches: no existe evidencia de dife-
Esto mismo tambin se ha puesto de mani- rencias reales entre la utilizacin de parches
fiesto en 16 ensayos (OR 1,50, 95% CI 1,29- de 16-horas o de 24-horas, ni tampoco entre
1,73) en los que el consejo oportunista se rea- la utilizacin de una pauta de dosis descen-
liza desde la enfermera(13). dente o fija. Ms de 8 semanas de tratamien-
to no han mostrado mayor eficacia. La evi-
Intervencin individual dencia de que son ms eficaces dosis ms altas
La intervencin individual, especializada de las estndar o la combinacin de distintas
y ms intensiva, llevada a cabo por profesio- formas de nicotina en fumadores con alta
nales entrenados en el tratamiento de fuma- dependencia es dbil, siendo necesarios ms
dores, ayuda a stos a dejar de fumar. Un estudios para reafirmar esta conclusin.
meta-anlisis muestra un OR de 1,62 (95% CI Chicles: la duracin ideal del tratamien-
1,35-1,94)(14). to no est bien establecida, siendo la pauta de
tres meses la ms preconizada. No hay dife-
Intervencin en grupo rencias de eficacia entre un plan dirigido de
El grupo es un escenario muy habitual en dosificacin o la toma a demanda por parte
el tratamiento del tabaquismo. Un total de 52 del paciente. Los fumadores con alta depen-
ensayos se han realizado para mostrar su efi- dencia se van a beneficiar ms de la dosis de
cacia. 16 estudios con ms de 4.000 partici- 4 mg que de la de 2 mg.
pantes comparan la intervencin en grupo con
programas de autoayuda encontrando mayor Bupropin liberacin sostenida (LS)
eficacia en el grupo (OR 1,97, 95% CI 1,57- Comercializado en Espaa con el nombre
2,48)(15). de Zyntabac o Quomem en comprimidos de
125
150 mg con la indicacin exclusiva de ayuda Bupropin LP

para dejar de fumar en combinacin con La informacin recogida en las revisiones
soporte motivacional en pacientes con depen- sistemticas es limitada debido a los pocos
dencia a la nicotina(17). En EE.UU. tambin est estudios actuales. Adems la poblacin de
indicado como antidepresivo. estos estudios excluye a todos los fumadores
El meta-anlisis de 16 estudios controla- con un riesgo conocido de desencadenar un
dos, aleatorios y doble ciego muestra que efecto adverso.
bupropin LS es claramente superior a pla- Bupropin LP est contraindicado en
cebo como ayuda para dejar de fumar, OR pacientes con: hipersensibilidad conocida a
1,97, (95% CI 1,67-2,34)(18). Un estudio ha bupropin o a sus excipientes, historia de con-
demostrado que es igual de eficaz en pacien- vulsiones, diagnstico de bulimia o anorexia
tes con EPOC que en la poblacin general(19). nerviosa, pacientes con tumores del SNC, sus-
La pauta de tratamiento recomendada es la de pensin brusca de alcohol o benzadiazepinas,
300 mg, en dos tomas, una al levantarse y otra cirrosis heptica grave, en pacientes tratados
a las 8 horas durante 7-9 semanas, comen- con IMAO y en pacientes con historia de tras-
zando la primera semana con slo una dosis torno bipolar.
de 150 mg(20). Los efectos secundarios ms frecuentes
son insomnio y sequedad de boca. Tambin
EFECTOS SECUNDARIOS Y SEGURIDAD se ha descrito con una incidencia menor del
La seguridad y los posibles efectos secun- 1% la aparicin de rash cutneo, prurito,
darios de las intervenciones para dejar de molestias digestivas, dolor abdominal, tem-
fumar, fundamentalmente de las opciones far- blor, dificultad de concentracin, dolor de cabe-
macolgicas, puede ser un factor muy impor- za, vrtigos, depresin, agitacin, ansiedad y
tante a la hora de realizar el anlisis coste-efi- sudoracin. La incidencia de convulsin con
cacia. Habitualmente, en los distintos estudios bupropin LP es del 0,1%. Para minimizar este
realizados hasta ahora no se ha tenido en cuan- riesgo nunca se debe superar la dosis de 300
ta, pero ser de gran importancia en el futuro mg al da.
por la ms que probable incorporacin de nue- Si se usa bupropin LP con TSN puede pro-
vos frmacos para el tratamiento del taba- ducirse un aumento de la TA, por lo que sta
quismo. se controlar cada semana(20).
TSN y bupropin LP pueden tener efectos
secundarios, aunque frecuentemente estn EVALUACIN ECONMICA DE LAS
sobrevalorados por la poblacin general. En INTERVENCIONES PARA DEJAR DE
ocasiones es difcil diferenciar si el posible efec- FUMAR
to desagradable es consecuencia del frmaco Los recursos sanitarios son limitados por
o es un sntoma de abstinencia a la nicotina. lo que debern distribuirse de una forma racio-
nal. Hoy da se puede conocer la eficacia de
TSN las intervenciones preventivas en base a la
Las principales molestias son leves, tran- medicina basada en la evidencia que expone
sitorias y locales, fundamentalmente reaccio- las conclusiones a las que se llega despus de
nes cutneas con el parche. No presenta efec- meta-anlisis exhaustivos de numerosos y rigu-
tos cardiovasculares significativos, ni sobre la rosos estudios. La evaluacin econmica de la
TA ni en la conduccin cardiaca. No se han intervencin determinar su eficacia expre-
demostrado efectos secundarios en pacientes sada como la relacin entre los beneficios obte-
coronarios. La normalizacin esperada en per- nidos en trminos de salud y los recursos uti-
fil lipdico al dejar de fumar puede retrasarse lizados. Existen distintas formas de realizar el
al utilizar TSN. anlisis econmico de una intervencin, sien-
126
do el anlisis coste-efectividad el ms utiliza- dores, la proporcin de fumadores motivados

do en las intervenciones para dejar de fumar(21) para dejar de fumar y la utilizacin de las dife-
y que habitualmente se expresa en los siguien- rentes opciones de tratamiento(22).
tes parmetros: El diferente desarrollo del modelo en los
Promedio del cociente coste-beneficio: que ensayos llevados a cabo para analizar el cos-
compara un tipo de intervencin con no hacer te-eficacia o en las revisiones de stos condi-
nada. ciona lgicamente los resultados, de ah que
Incremento del cociente coste-beneficio: stos en ocasiones parezcan muy dispares.
compara una nueva intervencin con una inter- Cuando se analizan los costes desde el pun-
vencin control. to de vista de un sistema de salud, como pue-
Los resultados de anlisis coste-efectividad de ser el nuestro, se suelen separar en costes
se pueden expresar de tres formas: a corto plazo, que son los inherentes a la inter-
Por exfumador. vencin y costes (o ahorro) a largo plazo. Es
Por LYS (aos de vida ganados al dejar relativamente sencillo medir los costes direc-
de fumar). Se calcula comparando la esperanza tos del programa, pero muy complicada la
de vida para cada grupo de edad y sexo en medida del impacto a largo plazo(9).
fumadores y no fumadores a partir de la mor-
talidad extrapolada en cada uno de los grupos Costes directos de las intervenciones para
en un periodo de 20 aos. dejar de fumar
Por QALYs (aos de vida ganados al Los costes de las intervenciones para dejar
dejar de fumar corregidos por la calidad). Con- de fumar incluyen los honorarios de los pro-
cepto introducido por Klarman y que se expre- fesionales sanitarios, el material de ayuda y
sa como un ndice que tiene en cuenta, ade- educacin y el coste del tratamiento farma-
ms de la supervivencia, la calidad de la vida. colgico. Disminuir los costes de forma eficaz
Los estudios que expresan el resultado en se puede conseguir mediante la adaptacin
coste por QALYs son necesarios para com- del tratamiento condicionndolo a la absti-
parar una intervencin para dejar de fumar, nencia. Se sabe que los fumadores que per-
por ejemplo, el tratamiento farmacolgico, con manecen fumando despus de la primera
otra intervencin de salud. Los estudios que semana de intervencin rara vez alcanzan la
informan del coste por fumador sirven para abstinencia a pesar de seguir el tratamien-
comparar distintas intervenciones para dejar to(23,24). Un estudio en que el tratamiento se
de fumar entre s, siempre que no haya dife- adapta condicionndolo a la abstinencia, lo
rencias entre los efectos secundarios(22). que significa que el mdico slo suministra el
El anlisis econmico de las intervencio- tratamiento farmacolgico cuando el pacien-
nes se realiza con modelos que se elaboran en te permanece abstinente en cada una de las
base a la eficacia de las opciones de trata- revisiones, logra que se reduzca el coste sin
miento analizadas. El nmero de LYS o QALYs impacto desfavorable en la eficacia(25).
se estima en base al nmero de exfumadores.
La estimacin en QALYs debera tener en cuen- Costes de salud a largo plazo
ta los efectos secundarios de las intervencio- Existen diferentes opiniones sobre el
nes farmacolgicas, aunque este dato no se impacto que dejar de fumar puede tener en el
suele considerar en los modelos. El desarrollo gasto mdico a largo plazo. Un controvertido
de los modelos para calcular la mejora de salud estudio sugiere que los costes en salud dismi-
de la poblacin y el coste econmico que le nuyen a corto plazo al dejar de fumar pero,
origina al fumador la intervencin o el impac- sin embargo, pueden aumentar a largo pla-
to del coste en el sistema de salud considera zo(26). Compara los gastos en salud de los no
diversas estimaciones, la prevalencia de fuma- fumadores con la poblacin general, encon-
127
trando que los varones no fumadores ocasio- En una revisin ya clsica que hace un an-
nan a lo largo de la vida un 7% ms de gasto lisis de coste-efectividad de las diversas inter-
y las mujeres no fumadoras un 4%, debido a venciones que se recomiendan en la guideline
que su vida es ms larga. Ahora bien, esta con- del AHCPR, la media del coste por ao de vida
clusin se puede extrapolar a cualquier otra ganado en $ EE.UU. de 1996 va de 1.496 $ a
medida preventiva, lo que no quiere decir que 5.423 $ para el consejo mdico, de 1.581 $
la intervencin no se deba llevar a cabo. a 3.248 $ para consejo ms parche de nicoti-
El impacto de dejar de fumar sobre el cos- na y de 2.461 $ a 6.135 $ para el consejo ms
te sanitario a largo plazo no se suele consi- chicle de nicotina(30). Los principales resulta-
derar en los anlisis coste-eficacia por la fal- dos de este estudio se muestran en la tabla 1.
ta de datos precisos. El principal objetivo de
las intervenciones de salud debe ser lograr una Coste por QALY ganado
mayor expectativa de vida y una mejor cali- Dos estudios llevados a cabo en EE.UU.
dad de sta, lo que sin duda est claramente han estimado el coste por ao de vida gana-
demostrado que se consigue al dejar de do ajustado a la calidad de vida. Uno es el ya
fumar(27). comentado de Cromwell et al., que estima un
coste por QALY que oscila entre 1.108 $ y
COSTE-EFECTIVIDAD DE LAS 4.542 $ (Tabla 1). Otro estudio de Fiscella et
INTERVENCIONES PARA DEJAR DE al. estima un coste que va de 4.546 $ a
FUMAR 10.943 $(31).
Coste por abstinente Discusin

El coste por abstinente es el ms fcil de
evaluar y se utiliza frecuentemente en los estu- Intensidad de las intervenciones para
dios que comparan diferentes intervenciones dejar de fumar
para dejar de fumar. En el anlisis econmico Warner et al. estiman que las intervencio-
de la guideline del National Health Service (NHS) nes ms simples, como el material de autoa-
britnico el coste medio estimado por absti- yuda, son ms coste-efectivas que interven-
nente fue de 172 para la intervencin mni- ciones ms intensas, como el consejo mdico
ma, de 218 si se utilizaba material de autoa- ms TSN(32).
yuda, de 267 si se aada TSN y de 252 en La intensidad de las intervenciones incre-
las unidades de tabaquismo (UK , 1997)(28). menta la eficacia, pero tambin el coste y ste
en mayor proporcin segn concluyen diver-
Coste por ao de vida ganado sos estudios. Por ejemplo, Parrott et al.(28) esti-
El coste por ao de vida ganado al dejar man que el incremento del coste por ao de
de fumar est en un rango que va desde vida ganado es de 174 para el consejo, de
menos de 200 a ms de 4.500 depen- 362 al aadir material de autoayuda y de
diendo de los diversos estudios. El anlisis del 660 aadiendo TSN.
NHS estima un coste medio por ao de vida A la vista de estos resultados se podra con-
ganado de 174 para la intervencin mnima, cluir que las intervenciones intensivas no son
de 221 cuando sta se completa con mate- recomendables por incrementar muy signifi-
rial de autoayuda, de 269 aadiendo TSN cativamente el coste y no tanto la eficacia. Aho-
y de 255 en las unidades especializadas de ra bien, hay razones importantes a favor de
tabaquismo(28). En una aplicacin del modelo intervenciones intensivas. No todos los fuma-
HECOS (Health and Economic Consequences of dores responden de la misma forma a una
Smoking) el coste medio por ao de vida gana- intervencin en particular; algunos requie-
do se estima en 1.212 (29). ren intervenciones ms intensas aunque hoy
128
TABLA 1. Coste-efectividad de las intervenciones de la Guideline del AHCPR

Intervencin Coste por abstinente Coste por LYS Coste por QALY
Sin TSN
Consejo mnimo 7.922 5.423 4.015
Consejo breve 6.276 4.296 3.181
Consejo medio 2.989 2.046 1.515
Consejo intensivo individual 3.595 2.461 1.822
Consejo intensivo en grupo 2.186 1.496 1.108
Con parche de nicotina

Consejo mnimo 4.745 3.248 2.405
Consejo breve 4.184 3.248 2.120
Consejo medio 2.715 1.859 1.376
Con chicle de nicotina

Consejo mnimo 8.962 6.135 4.542
Consejo breve 7.350 5.031 3.725
Consejo medio 4.237 2.900 2.147
La tabla asume un 45% de recada a largo plazo. Los costos estn expresados en $ EE.UU. de 1995.
por hoy no se conocen las caractersticas que fumadores lo que, consecuentemente, origi-
pueden predecir quines se van a beneficiar nar cambios en la relacin coste-efectividad
ms de estas intervenciones. Adems, el cos- de los programas. En los primeros estudios de
te efectividad de las intervenciones ms inten- los programas para dejar de fumar haba una
sivas para dejar de fumar es mucho ms favo- proporcin importante de fumadores que deja-
rable que el de otras intervenciones de salud ban de serlo fcilmente; sin embargo, con el
que estn plenamente aceptadas. La relacin tiempo la proporcin de fumadores que fra-
coste-efectividad de los programas ms inten- casa aumenta y podr aumentar ms, dismi-
sos para dejar de fumar en los distintos tra- nuyendo la proporcin de abstinentes ante
bajos analizados oscila entre 1.822 $ y 10.943 una misma intervencin(27). En un estudio de
$ por ao de vida ganado, mientras que el cos- Buck y Morgan(34), los fumadores ms depen-
te medio de otras intervenciones de salud ple- dientes son ms propensos a utilizar trata-
namente aceptadas es de 19.000 $ por ao de miento farmacolgico y programas intensivos
vida ganado(33). de tratamiento.
La intervencin mnima y la autoayuda pue-
Extrapolacin de los resultados a la den ser una intervencin ms coste-eficaz en
poblacin general los fumadores muy motivados y en los que pue-
Existen dudas de que los resultados de los den fcilmente dejar de fumar sin otras ayudas.
ensayos clnicos de ayudas para dejar de fumar La TSN y bupropin LP pueden ser ms coste
puedan generalizarse para la poblacin de efectivos en los fumadores con una grave depen-
129
Consejo
Abstinentes LYS o QUALYs ganados
Consejo + TSN
Fumador Consejo + BUP

Consejo + TSN + BUP

FIGURA 1. Estructura del modelo del NICE para estimar el coste-efectividad de intervenciones para dejar
de fumar.
dencia a la nicotina. La poblacin de fumado- vencin intensiva. La opcin del consejo mdi-
res es muy heterogenia con diferentes carac- co slo se considera como control con el fin
tersticas, y no hay estudios coste-eficacia rea- de estimar el incremento del cociente coste-
lizados en distintos subgrupos de fumadores. beneficio de TSN y/o bupropin LP.
ANLISIS DEL MODELO DEL INFORME Estimacin de la efectividad

DEL NATIONAL INSTITUTE FOR CLINICAL
EXCELLENCE (NICE) Eficacia de TSN y/o bupropion LP
Este modelo(22) se ha considerado el ms El modelo usa como resultado de eficacia
apropiado para comentar ms detalladamen- la tasa de abstinencia continua que se alcan-
te en este captulo porque presenta dos aspec- za a los 12 meses. Estima el OR de eficacia de
tos que le hacen muy interesante y prctico TSN y bupropin LP en base a tres meta-an-
para poder extrapolar sus resultados a otros lisis de ensayos controlados aleatorios(35-37).
sistemas de salud. Por un lado, compara espe- Para la TSN se toma el OR de la revisin
cficamente bupropin LP con otras alterna- de la Cochrane de los 70 ensayos que inclu-
tivas de intervencin, mientras que la mayo- yen informacin sobre abstinencia continua
ra de los modelos existentes no lo consideran durante 12 meses o ms, OR con TSN frente
por su relativa reciente aparicin. Por otro, con- al control de 1,67 (95% CI: 1,55; 1,80).
sidera valores de efectividad a corto y largo pla- En la revisin de antidepresivos para dejar
zos, introduciendo un valor de correccin para de fumar, que incluye datos no publicados, el
el clculo de los exfumadores de por vida. OR medio con bupropin LP frente a placebo
El objetivo con el que se desarrolla y anali- es de 2,1 (95% CI: 1,62; 2,73) para una abs-
za el modelo es estimar el coste-efectividad com- tinencia continua de 12 meses.
parativo de TSN y/o bupropin LP ms sopor- En base a un estudio que evala la com-
te conductual, desde la perspectiva del Sistema binacin de bupropin LP ms TSN para dejar
Nacional de Salud. Tambin estima el coste y la de fumar(38) y, usando mtodos ajustados indi-
efectividad que estas intervenciones supondran rectos(39), se estima un OR para bupropin LP
para el sistema de salud en Inglaterra y Gales. ms TSN frente a placebo de 2,65 (95% CI:
El modelo compara cuatro intervenciones 1,65; 4,25).
para dejar de fumar, consejo mdico, conse-
jo ms TSN, consejo ms bupropin LP, y con- Tasa de abstinencia continua a los 12
sejo ms TSN y bupropin LP (Fig. 1). El con- meses
sejo mdico se valora con dos niveles de En base a estudios previos(28,29), se estima
intervencin: intervencin mnima e inter- la tasa de abstinencia continua para la inter-
130
vencin mnima en el 3% y para el consejo Si el consejo va acompaado de prescrip-

intensivo en el 9%, habiendo excluido la cesacin se considera un mayor tiempo de la inter-
cin espontnea que se considera del 1%. vencin para las explicaciones de utilizacin
En el modelo se utiliza la siguiente frmula y accin del producto as como consultas por
para el clculo de la abstinencia para TSN y posibles efectos secundarios y en este caso el
bupropin LP. coste medio estimado es de 7,67 si se pres-
p1 = OR x p2 / (1 - p2 + OR x p2) cribe TSN y de 11,80 si bupropin LP.
p1: es la tasa de abstinencia para TSN, o bupro-
pin LP, o TSN ms bupropin LP. Gasto en frmacos
p2: es la tasa de abstinencia del control (inter- Independientemente del coste del producto
vencin mnima o consejo intensivo) la variable ms importante para la estimacin
OR: odds ratio del control (intervencin mni- de este gasto es el tanto por ciento de suje-
ma o consejo intensivo) tos que reciben una segunda prescripcin para
Se asume una frecuencia de recada a lo completar el tratamiento. Considerando un
largo de la vida del 40% (rango, 3050%) escenario medio en que la mitad de los pacien-
tes vuelven para una segunda prescripcin el
Clculo de LYS y de QALYs gasto es de 64,28 para bupropion LP y de
A partir del nmero de exfumadores se 67,83 para TSN.
estima una media de 2 aos de vida ganado
(rango 13) en base a dos modelos previos. Programas intensivos
El modelo PREVENT estima el impacto de los Dependiendo de la intensidad del progra-
cambios en la conducta de fumar sobre tres ma y considerando que todos los pacientes
enfermedades: cncer de pulmn, enferme- hacen durante el primer mes 4 visitas de 10 a
dad coronaria y EPOC(40). 20 minutos o 4 sesiones de grupo de 1 hora
El modelo HECOS estima la morbilidad y y asumiendo que la mitad vuelven a una 5 y
mortalidad asociadas a las siguientes enfer- 6 visitas o sesiones en las siguientes semanas
medades atribuibles al tabaco: EPOC, enfer- el coste medio del programa por fumador es de
medad coronaria, accidente cerebro-vascular, 35,25 para el programa individual y de 25,38
cncer de pulmn y bajo peso al nacer(29). para el programa en grupo de 10 pacientes.
Basndose en la relacin de 1,35
(QALYS/LYS) de un previo estudio de Fiscella Resultados coste-efectividad del modelo
et al., se asume 2,7 (rango 1,35-4,05) como Las tablas 2, 3 y 4 muestran los principa-
nmero de QALYS ganados por exfumador(31). les resultados del modelo expresados en cos-
te por abstinente, coste por ao de vida gana-
Estimacin del coste de las intervenciones do y coste por QALY. El incremento del
cociente coste-beneficio se calcula tomando
Consejo mnimo oportunista como intervencin control bien la interven-
La estimacin del coste de las intervencin mnima o bien la intervencin intensiva.
ciones depende de ciertas consideraciones pre- Los resultados del modelo son similares
vias. En la planificacin del modelo se asume a los de estudios previos. Las intervenciones
que no todos los fumadores en los que se va para dejar de fumar utilizando TSN y/o bupro-
a intervenir estn motivados para dejar de pin LP presentan una muy buena relacin
fumar. Basndose en clculos establecidos(41), coste-efectividad comparadas con otras inter-
el coste para el consejo oportunista desde aten- venciones en salud plenamente aceptadas.
cin primaria sin prescripcin va de 1,47 en Se estima un incremento del coste-bene-
el supuesto ms barato a 5,58 en el ms caro ficio de 1.000-2.300 por ao de vida gana-
con un coste medio de 3,53 . do para la TSN y de 9002.000 para bupro-
131
TABLA 2. Estimacin basal del coste-efectividad de las intervenciones para dejar

de fumar
Intervencin Coste por Abstinencia Abstinencia Coste medio Incremento
intento al ao % de por vida % por exfumador del cociente
de por vida coste-beneficio*
Intervencin mnima (IM)
Slo IM 3,53 3 1.8 196
IM + TSN 75,5 5.5 3.3 2.288 4.798
IM + bupropion 76,08 7,05 4,23 1.799 2.986
IM + TSN + bupropion 143,91 8.94 5,36 2.683 3.939
Intervencin intensiva (II)
Slo II 35,25 9 5.4 653
II + TSN 103,08 14.65 8.79 1.173 2.001
II + bupropin 103,66 17.92 10.75 964 1.278
II + TSN + bupropin 171,49 21.71 13.05 1.314 1.781
*La intervencin mnima o intensiva sola se utiliza como intervencin control.
TABLA 3. Estimacin del coste por ao de vida ganado

LYS/abstinente 2 2 1 1 3 3
Intervencin medio incremento* medio incremento* medio incremento*
Intervencin
mnima (IM)
Slo IM 98 196 65
IM + TSN 1.144 2.399 2.288 4.798 763 1.599
IM + bupropin LP 899 1.493 1.799 2.986 600 995
IM + TSN +
Bupropin LP 1.341 1.969 2.386 3.939 894 1.313
Intervencin
Intensiva (II)
Slo II 326 653 218
II + TSN 586 1.000 1.173 2.001 391 667
II + bupropin LP 482 639 964 1.278 321 426
II + TSN +
bupropin LP 657 890 1.314 1.780 438 594
pin LP. Otros estudios(42,43), incluido uno espa- que para TSN, al igual que el modelo que se
ol, pero con un diseo diferente y mucho ms analiza aqu. Esto es debido a que, siendo el
complejo, muestran un incremento del cocien- coste de bupropin LP similar al de la TSN,
te coste-beneficio menor para bupropin LP la eficacia del primero se considera mayor en
132
TABLA 4. Estimacin del coste por ao de vida ganado, corregido por la calidad
QALYs/abstinente 2,7 2,7 1,35 1,35 4,05 4,05
Intervencin medio incremento* medio incremento* medio incremento*
Intervencin
mnima (IM)
Slo IM 73 145 48
IM + TSN 847 1.777 1.695 3.554 565 1.185
IM + bupropin LP 666 1.106 1.332 2.212 444 737
IM + TSN
+ bupropin LP 994 1.459 1.987 2.918 662 973
Intervencin
Intensiva (II)
Slo II 242 484 161
II + TSN 434 741 869 1.482 290 494
II + bupropin LP 357 473 714 947 238 316
II + TSN +
bupropin LP 487 660 973 1.319 324 440
base a los datos publicados, aunque estos resul- para bupropin LP, y de 660-1,459 para la
tados deben ser interpretados con cuidado. La TSN ms bupropin LP.
eficacia de bupropin LP est menos contras- El incremento del cociente coste-beneficio
tada que la de la TSN, y la utilizacin de bupro- es ms favorable para bupropin LP que para
pin LP necesariamente tiene que ser super- TSN, aunque esto se debe interpretar con cau-
visada por profesionales sanitarios por los tela debido a los limitados datos de eficacia de
potenciales efectos secundarios importantes. bupropin LP, as como a sus potenciales efec-
Adems, las posibles consecuencias para la tos secundarios importantes.
salud de estos efectos secundarios, as como
sus costes, no son considerados en el modelo COBERTURA DE LAS INTERVENCIONES
y podran ser importantes. PARA DEJAR DE FUMAR. CUL ES LA
MEJOR ALTERNATIVA?
Conclusiones del modelo Siendo evidente que el anlisis coste-efi-
Los resultados de este modelo son simi- cacia de las intervenciones para dejar de fumar
lares a los de otros estudios previos. Las interes claramente favorable comparado con otras
venciones para dejar de fumar utilizando TSN intervenciones de salud, el siguiente paso es
y/o bupropin LP son coste-efectivas compa- analizar los costes de la cobertura de esta pres-
radas con otras intervenciones de salud ple- tacin en la poblacin general y qu modelo
namente aceptadas. El incremento del coste de cobertura es el ms apropiado.
por ao de vida ganado es de 1.0002.399
para la TSN y de 6391.492 para bupropin Qu costes tiene la cobertura de esta
LP y de 8901.969 para TSN ms bupropin prestacin para el sistema de salud?
LP. El incremento del coste por QALY ganado En nuestro pas, el sistema pblico de salud
es 741-1,777 para la TSN y de 473-1.106 cubre los gastos de los profesionales sanita-
133
rios, con importantes deficiencias, como el desarrolladas, la cobertura de los tratamien-

hecho de que el consejo sanitario no se reali- tos para dejar de fumar por los servicios pbli-
za de una forma universal y sistemtica, y que cos de salud o por las compaas de seguro
las escasas unidades de tratamiento especia- privadas es excepcional(44).
lizado se encuentran saturadas y con esca- El impacto que la cobertura de las inter-
sos recursos. La valoracin que interesa es la venciones para dejar de fumar puede tener en
de los costes que ocasiona la cobertura del tra- el uso y la eficacia de stas no se conoce, pues
tamiento farmacolgico. El modelo del NICE, existe muy poca informacin. Se sabe que en
que contempla las alternativas actuales de tra- otro tipo de intervenciones sanitarias el copa-
tamiento farmacolgico, realiza una estima- go puede reducir su demanda(45). Sin embar-
cin del impacto coste-efectividad de TSN y go, en el caso del tratamiento para dejar de
bupropin LP para el NHS (Instituto Nacional fumar se plantea la duda de si la total cober-
de Salud de Inglaterra y Gales), con los datos tura puede atraer a fumadores poco motiva-
de poblacin de 1998. Los resultados de este dos con escasas posibilidades de xito.
modelo pueden ser la base para calcular el Con el objetivo de dar respuesta a esta pre-
impacto en nuestro pas. gunta, Curry et al. disearon un interesante
En una poblacin de casi 47 millones de estudio(46). Se trata de un experimento natural
adultos con una prevalencia de fumadores del llevado a cabo en 7 empresas en las que la pre-
27% (algo ms de 11 millones), se estima que valencia del tabaquismo entre sus empleados
el 30% (3,4 millones) de los fumadores solici- oscilaba entre el 15 y el 23%. Participaron
tan tratamiento del tabaquismo en el sistema 90.005 trabajadores con una edad de 18 a 65
pblico de salud. En el supuesto de que los aos. El tratamiento inclua un programa con-
fumadores slo utilizan una de las estrategias, ductual(47) ms TSN. Plantean cuatro niveles
calculan un incremento del coste para el NHS de financiacin (Tabla 5), los trabajadores no
de 240 millones de para el uso de TSN o podan elegir el tipo de cobertura. El pago se
bupropin LP, y de 470 millones de para el realizaba en la farmacia en el momento de
uso de ambos. El nmero de exfumadores incre- la inscripcin, siendo el coste del 50% del pro-
menta paralelamente el incremento del coste. grama conductual de 42,5 $ y del 50% de la
Otro anlisis se realiza en el supuesto ms rea- TSN de 85 $. Los principales resultados del
lista de que los fumadores que hacen un inten- experimento se muestran en la tabla 6, obte-
to para dejar de serlo utilicen las distintas alter- niendo una tasa de abstinencia que va del 38%
nativas. Asumen que el 35% utilizan el consejo, del plan estndar al 28% del plan con finan-
el 50% el consejo ms TSN, el 10% consejo ciacin completa; sin embargo, como en este
ms bupropin LP y el 5% consejo ms TSN plan el tanto por ciento de trabajadores que
ms bupropin LP. El coste total para el NHS participa es mayor, se obtiene una mayor tasa
es de 67-202 millones de para un total de 3,4 de exfumadores.
millones de intervenciones, que consiguen Concluyen que el uso de los tratamientos
45.000-135.000 cesaciones, y aproximada- para dejar de fumar vara de acuerdo con el
mente el doble de aos de vida ganados. La alcance de la cobertura, siendo mayor cuando
media del coste por abstinente va de 59,6 a sta es total. Aunque la frecuencia de cesa-
1.500 . y la media del coste por ao de vida ciones es menor cuando la cobertura es total
ganado es de 750 (rango de 500 1.500 ). que cuando requiere el copago, la prevalencia
de tabaquismo disminuye ms en el conjunto
Qu modelo de cobertura es el ms de trabajadores que tiene la cobertura com-
apropiado? pleta.
Siendo el tabaquismo la primera causa de El coste de esta disminucin en la preva-
morbi-mortalidad evitable en las sociedades lencia de tabaquismo en el caso de la cober-
134
TABLA 5. Modelos de financiacin del ensayo

Cobertura Financiacin N de participantes
Estndar 50% TC* + 100% TSN* 26.983
Reducida 50% TC + 50% TSN 34.495
Flipped 100% TC + 50% TSN 10.068
Completa 100% TC + 100% TSN 18.499
*TC: Tratamiento conductual. TSN: Terapia sustitutiva de nicotina.
TABLA 6. Estimacin de la efectividad de los cuatro planes de cobertura

Cobertura Abstinencia % Disminucin Coste del plan Coste anual
de la prevalencia % por exfumador $ por fumador $
Estndar 38 1,3 302 11
Reducida 31 0,7 248 6
Flipped 33 1,7 287 15
Completa 28 2,8 328 33
tura completa es de 328 $ por exfumador, cla- intensiva de la guideline del AHCPR era de
ramente ms favorable que el coste medio 4.113 $ (ao 2001), mientras que la mamo-
anual del tratamiento de la hipertensin, que grafa anual de mujeres entre 40 y 49 aos
es de 5.921 $ o el de enfermedades cardacas, tuvo un coste de 71.751 $ por ao de vida
que es de 6.941 $(48). El coste por ao de vida ganado y el del control de hipertensin en
ganado en el programa con cobertura total es varones de 40 aos de 27.117 $. (www.tre-
de 883 $, mucho ms favorable que el coste atobacco.net).
del tratamiento de la hipertensin moderada TSN y bupropin LP son dos intervencio-
o de la dislipemia(49,50). nes eficaces para ayudar a dejar de fumar.
La eficacia relativa de TSN y bupropin LP
CONCLUSIONES necesita ms investigaciones.
Las intervenciones con eficacia validada La diferencia ms significativa entre TSN
cientficamente para ayudar a dejar de fumar y bupropin LP se da en los efectos secunda-
presentan una muy buena relacin coste-efec- rios y en el perfil de seguridad de estas inter-
tividad para reducir la prevalencia de fuma- venciones. En general el perfil de seguridad
dores y para disminuir las enfermedades atri- de TSN es ms favorable, fundamentalmen-
buibles al tabaquismo. Los programas ms te debido al riesgo mnimo, pero real, de con-
intensivos y costosos para dejar de fumar vulsin con bupropin LP.
presentan una relacin coste-eficacia mucho Las intervenciones para dejar de fumar
ms favorable que la mayora de las inter- incluyendo el uso de TSN y/o bupropin LP son
venciones de salud. Por ejemplo el coste por relativamente coste-eficaces en trminos de
ao de vida ganado de la intervencin ms coste por ao de vida ganado. En el peor de
135
los supuestos, las intervenciones para dejar de year study of early chronic obstructive lung
disease in working men in London. New York:
fumar tienen una relacin coste-eficacia mejor Oxford University Press. 1976.
que la mayora de las intervenciones de salud.
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138
EL NEUMLOGO ANTE EL PROBLEMA

DEL TABAQUISMO
Pilar de Lucas Ramos, Soledad Lpez Martn, Jose Miguel Rodrguez Gonzlez-Moro
INTRODUCCIN: TABAQUISMO Y SALUD la reciente Encuesta Nacional de Salud)(3). Sin

El consumo de tabaco representa en la embargo, Espaa sigue encontrndose entre
actualidad la adiccin ms perniciosa en el los pases de Europa donde existe un mayor
mundo desarrollado, hasta el punto de que es nmero de fumadores (Fig. 1). Resulta llamati-
la principal causa evitable de enfermedad y vo que en este periodo, el porcentaje de hom-
muerte. Las evidencias de que el tabaquismo bres fumadores disminuy desde el 65 al 39%,
es el factor etiolgico determinante de mlti- mientras que en mujeres se produjo un aumen-
ples enfermedades, tanto tumorales como no to, pasando desde el 17 al 23%(4), lo que ha
tumorales, son cada vez ms acusadas(1). As, compensado la disminucin producida.
procesos neoplsicos como el cncer de pul-
mn y el de laringe o enfermedades crni- EL MDICO ANTE EL PROBLEMA
cas como la EPOC, la cardiopata isqumica o DEL TABAQUISMO. POSICIN
la enfermedad vascular perifrica, podran lle- DEL NEUMLOGO
gar a ser procesos infrecuentes si desapare- En teora, los mdicos deberan tener en
ciera el tabaquismo del mundo(2). Los datos cuenta todos los datos expuestos, adems de
epidemiolgicos son impactantes: a modo de conocer que el tabaquismo es la primera cau-
ejemplo, sabemos que hay ms de 1.100 millo- sa de muerte prematura en los pases de-
nes de fumadores en el mundo (un tercio de sarrollados y que es una adiccin que com-
la poblacin mundial fuma); que, antes de los porta vulnerabilidad a la recidiva durante largo
18 aos, el 80% de la poblacin ha fumado tiempo, lo cual avala su reconocimiento como
alguna vez y el 50% fuma regularmente; y que enfermedad crnica(5-6). Este conocimiento ha
ms de 10.000 personas al da mueren en el de llevarles a intervenir sobre el tabaquismo
mundo como consecuencia directa del con- de sus pacientes proporcionndoles el aseso-
sumo de cigarrillos. Estas cifras, lejos de ami- ramiento y apoyo necesarios para predispo-
norarse, siguen incrementndose, y se estima nerles a abandonar de forma definitiva el con-
que, para el ao 2020, el tabaco ocasionar sumo de tabaco. Pues bien, a pesar de la
ms de 10 millones de muertes. existencia constatada de estos datos sobre pre-
Si hacemos referencia slo a Espaa, el 24% valencia, morbilidad y mortalidad relaciona-
de todas las muertes tienen que ver con el con- das con el consumo del tabaco, la mayora de
sumo de tabaco, lo que supone que ms de profesionales sanitarios no han recibido infor-
56.000 personas fallecen cada ao por esta cau- macin y aprendizaje sobre tcnicas y pro-
sa (150 personas al da). En nuestro pais, aun- cedimientos para conseguir que los fumado-
que no todo lo deseable, ha descendido la pre- res abandonen el tabaco.
valencia de fumadores, desde el 40% en 1978 Aunque muchos mdicos puedan creer que
hasta el 34% en el ao 2001 y, segn los datos no estn capacitados para emprender el tra-
preliminares del 2003, al 31,1% (el 39%de tamiento del tabaquismo, evidencias cientfi-
hombres y el 23% de mujeres, espaoles mayo- cas sugieren que todos los profesionales de la
res de 16 aos, se declaran fumadores segn salud (mdicos, enfermeras, auxiliares de
139
P. DE LUCAS RAMOS ET AL.
45 45,5
40
34,4 35
33
29 27,5 27,5 27,5 30
27 27
23,3
20
Espaa
Rep. Checa
Turqua
Rusia
Noruega
Reino Unido
Suecia
Holanda
Dinamarca
Suiza
Alemania
Italia
Portugal
Grecia
Polonia
FIGURA 1. Prevalencia de tabaquismo en diferentes pases de Europa.
enfermera, etc.) pueden ayudar a los fuma- tensin arterial, estrs, sedentarismo, etc. Las
dores a que dejen o se planteen dejar este hbi- primeras Unidades Especializadas de Trata-
to(7,8). El papel del mdico, con relacin al pro- miento del Tabaquismo (UETT) han sido cre-
blema del tabaquismo, no debe limitarse slo adas y estn lideradas por neumlogos; las
a tratar las enfermedades derivadas del mis- normativas sobre prevencin y tratamiento
mo, sino que debe actuar como agente activo del tabaquismo han sido promovidas por neu-
de salud atendiendo las demandas de ayuda mlogos; por ltimo, dentro de las sociedades
para dejar de fumar de quienes se lo solicitan cientficas neumolgicas ms importantes
y ofreciendo tambin ayuda a quienes toda- (ERS, SEPAR, NEUMOMADRID), existen re-
va no estn suficientemente concienciados as de trabajo especificas y exclusivas dedica-
del problema que supone la adiccin al taba- das a abordar este grave problema. Recorde-
co y, por ello, no la demandan. Por otro lado, mos que la neumologa es la especialidad
esta peticin de ayuda para dejar de fumar es mdica que se ocupa del estudio de la fisio-
cada vez ms frecuente y posiblemente en el loga y patologa del aparato respiratorio, as
futuro lo sea an ms, de manera que los pro- como de las tcnicas diagnsticas, teraputi-
fesionales (neumlogos) deben estar capaci- cas y preventivas que le son necesarias para
tados para responder ante ella(9). conseguir sus objetivos y que, dentro de esta
En el contexto mdico global resulta evi- definicin, encaja perfectamente el abordaje
dente que los neumlogos han liderado la lucha del problema del tabaquismo(10). El neumlo-
frente al tabaquismo desde hace muchos aos, go va a ser pieza clave en el tabaquismo, por
Probablemente este hecho pueda ser debido su directa relacin con las enfermedades res-
a que, de todas las enfermedades producidas piratorias y la necesidad de suprimirlo como
por el tabaquismo, las ms graves y frecuen- medida clave del tratamiento (Tabla 1). El taba-
tes son las pulmonares ya que, mientras que quismo es una excelente y novedosa rea de
el tabaco es el factor de riesgo nico y causa trabajo para el neumlogo que se encuentra
directa de enfermedades como EPOC o cn- en la actualidad en plena expansin al aunar
cer bronquial, en los procesos no respirato- la importancia social y sanitaria y presentar
rios, como los cardiovasculares, es un factor una gran proyeccin hacia el futuro.
de riesgo importante pero no el nico ya que El objetivo de este captulo es profundizar
coexiste con otros como hiperlipemia, hiper- en el papel que el profesional sanitario, y en
140
EL NEUMLOGO ANTE EL PROBLEMA DEL TABAQUISMO
TABLA 1. El neumlogo pieza clave

Educadora
en el tabaquismo
El tabaco entra en el organismo por va respi-
ratoria.
Modlica Neumlogo Social
De forma intuitiva, fumar se relaciona con bron-
quios y pulmn.
Entre las enfermedades que origina el tabaco, Teraputica
las ms frecuentes y graves son las respiratorias.
FIGURA 2. Funciones del neumlogo.
El tabaco agrava todas las enfermedades respi-
ratorias.
y colabora a afianzar la idea de que el tabaco
Muchas de las enfermedades respiratorias pro- resulta perjudicial para la salud. Por el con-
ducidas por el tabaco (EPOC, cncer bronquial) trario, cuando es fumador, sobre todo si hace
se previenen o mejoran con slo evitarlo. ostentacin pblica de esta condicin, contri-
La supresin del tabaco es una medida esencial, buye de forma sustancial a disminuir la efica-
y a veces la nica, en el tratamiento de muchas cia del resto de medidas dirigidas a controlar
enfermedades respiratorias. la epidemia tabquica.
Esta funcin ejemplarizante debe ser asu-
mida incluso cuando el mdico es fumador,
teniendo en cuenta una serie de normas, como
concreto el neumlogo, debe desarrollar en la son la de no fumar en pblico (ni mucho
lucha frente al tabaquismo. Para ello vamos a menos en recintos sanitarios), no alardear nun-
diferenciar como funciones bsicas a de- ca de su condicin de fumador y promover
sarrollar las siguientes: funcin modlica o que no se fume en hospitales y centros de
ejemplar (como patrn de referencia), funcin salud. Es necesario prestar atencin a ciertos
educadora (informar de los riesgos y las ven- detalles, como supresin de signos externos
tajas de sus supresin), funcin teraputica (cigarrillos, colillas, encendedores, ceniceros,
(ayudar a los pacientes a dejar de fumar) y, humo ambiental, etc.), nunca ofrecer tabaco
por ltimo, funcin social (presin para luchar a un enfermo o aceptarlo como obsequio
contra el tabaco y promocionar la salud) (Fig. (hecho que sucede con relativa frecuencia,
2). De la capacidad para desarrollar con cohe- sobre todo cajas de puros) cambiando el slo-
rencia estas cuatro funciones depende en gran gan clsico de regalar tabaco es regalar amis-
medida la posibilidad que tiene el neumlogo tad por otro que diga, por ejemplo, que rega-
para influir personal, profesional y socialmente lar tabaco es regalar dependencia, enfermedad
sobre los fumadores y sobre la propia socie- y muerte que, aunque parezca duro, se corres-
dad(11). ponde con la autntica realidad. El neumlo-
go debe aprovechar cualquier circunstancia en
FUNCIN MODLICA la que aparezca en escena el tabaco para expli-
Los profesionales sanitarios, y de forma car con claridad y concisin la necesidad y
muy especial los neumlogos, se encuentran motivos para su rechazo, adoptando en esta
en el punto de mira de la sociedad como patro- explicacin una actitud positiva respecto a las
nes de referencia en cuanto a lo que debe ser ventajas derivadas del hecho de dejar de fumar
un estilo de vida saludable. As, el neumlogo o, mejor, si nos encontramos en un ambien-
que no fuma, induce con este gesto y de for- tes de jvenes y adolescentes, de no iniciarse
ma pasiva, a que el resto de poblacin no fume nunca en este hbito.
141
Desgraciadamente, en nuestro medio, la los mdicos espaoles es del 34,7 y del 43,2%
funcin modlica de los profesionales sanita- entre el personal de enfermera, aspecto que
rios deja mucho que desear. En un estudio dificulta notablemente la intervencin de
representativo realizado en el mbito hospi- ambos colectivos(13). Estas cifras resultan muy
talario, el 41% de mdicos y el 39% de enfer- elevadas con respecto a las existentes en otros
meros consideraban que su comportamiento pases desarrollados por lo que el camino sigue
como fumadores tena escasa influencia sobre siendo largo hasta llegar al nivel del 10% de
los pacientes. Espaa es uno de los 3 pases nuestros colegas americanos.
de la Unin Europea en el que ms personal En resumen, la actitud ejemplarizante del
sanitario fuma, aunque las ltimas estadsti- neumlogo debe ser la de promocionar todo
cas sealan un descenso progresivo entre el aquello que favorezca un ambiente limpio de
nmero de fumadores entre el personal mdi- humo, empezando por l mismo.
co, situndose su prevalencia por debajo de la
de la poblacin general. En este sentido cabe FUNCIN EDUCADORA
preguntarnos: cul es la prevalencia de neu- Conseguir mejorar la informacin de la
mlogos fumadores? Para contestar a esta pre- poblacin sobre los efectos del tabaquismo es
gunta tenemos que utilizar los datos de varias un objetivo fundamental del neumlogo. Con
encuestas: en 1982, el Comit de Prevencin ello puede, por una parte ,ayudar al fumador
de Tabaquismo de la SEPAR observa que facilitndole elementos de refuerzo para adop-
fuman el 47,4% de los neumlogos encues- tar o mantener la abstinencia y, por otra, sen-
tados. En 1985, en un estudio ms amplio, sibilizar al no fumador para que defienda sus
tambin de la SEPAR, que inclua, neumlo- derechos y adopte una participacin activa en
gos y otros especialistas, se observa que la pre- el control del tabaquismo. Como educadores
valencia haba bajado al 35,7%, lo que con- sanitarios, debe contribuir a fomentar el cono-
cordaba con un incremento de exfumadores cimiento de los riesgos inherentes al tabaco y
(los neumlogos aparentemente se estaban las ventajas que se derivan de su erradicacin.
concienciando y se estaban retirando del hbi- Este aspecto de reforzar los aspectos positivos
to) y que la prevalencia entre otros especia- relacionados con la actitud de no fumador es
listas era superior. En 1989, mediante encues- incluso ms importante que insistir de forma
ta telefnica, se estim que ya slo el 22,5% exclusiva en las enfermedades relacionadas
de neumlogos y cirujanos torcicos espao- con el consumo de tabaco.
les eran fumadores(10). El estudio ms recien- Los mtodos para conseguir la prevencin
te disponible corresponde al publicado en el se adecuarn al mbito en el que se desarro-
ao 2000 en el cual se indica que son fuma- llen las acciones (Tabla 2). Segn esto, pode-
dores habituales el 15,1% de neumlogos, sin mos distinguir varios procedimientos:
encontrarse diferencias de gnero. Este estu- De alcance macrosocial: entre las medi-
dio demuestra que los neumlogos tienen una das fundamentales utilizadas para fomentar
elevada concienciacin de su papel como refe- la prevencin y eliminacin del tabaquismo y
rente social, y en general toman una actitud en las cuales el neumlogo debe adoptar el
activa frente al tabaquismo (el 87% aconse- papel de lder de opinin destacan las cam-
jan siempre dejar de fumar)(12). Podemos con- paas masivas destinadas a informar y sensi-
cluir que los neumlogos han puesto manos a bilizar a la poblacin a travs de los medios
la obra en esta funcin modlica y estn dejan- de comunicacin (TV, radio, prensa), poder
do de fumar de forma mucho ms rpida que influir sobre la administracin sanitaria para
el resto de mdicos y que la poblacin gene- promover medidas coercitivas sobre la publi-
ral. Un estudio del Ministerio de Sanidad esta- cidad del tabaco y todas aquellas publicacio-
bleci que la prevalencia del tabaquismo entre nes que contribuyan a divulgar los efectos noci-
142
TABLA 2. Funcin educadora TABLA 3. Funciones del Comit

del neumlogo. Prevencin Hospitalario para prevencin del
del tabaquismo tabaquismo
Niveles de actuacin Aplicar la legislacin en el mbito del hospital
Prevencin primaria: no fumadores nios y
Preparar campaas hospitalarias
adolescentes
Hacer encuestas y publicarlas
Prevencin secundaria: fumadores sin enfer-
medad (poblacin general) Programar cursos y charlas, dirigidas a mdicos,
personal sanitario y pacientes
Prevencin terciaria: fumadores con enfer-
medad Editar folletos informativos
Procedimientos de actuacin Coordinar protocolos de actuacin conjunto en

Alcance macrosocial: poblacin general: el rea de salud
Medios de comunicacin
Administracin sanitaria
Publicaciones divulgativas. Campaas anti-
tabaco
econmico y ms rentable. Este consejo ha de
ser breve, claro, utilizando palabras fcilmen-
Alcance microsocial: hospital, colegios, etc.: te comprensibles, firme y personalizado (tra-
Comit Hospitalario de Tabaquismo tando de relacionarlo con la patologa que pre-
Educacin en la escuela senta el paciente) y siempre haciendo ms
Alcance individual: sanos y enfermos: hincapi en los beneficios de dejar de fumar
Consejo antitabaco que en los efectos negativos del tabaquismo.
Una pequea intervencin de 2-3 minutos de
duracin con frases sencillas como A usted
le perjudica el tabaco y debera dejar de fumar
vos del tabaquismo. En conjunto, el objetivo puede ser til y hacer que un 2-4% de perso-
debe ser mejorar la educacin sanitaria res- nas dejen de fumar y otro tanto se planteen
pecto al tabaco. dejarlo. Los objetivos del consejo mdico van
De alcance microsocial: es el impacto que a ser, por tanto, aumentar la motivacin en
se realiza en el hospital, en el rea de salud, los fumadores que no conozcan bien los efec-
colegios, etc. En el hospital debe existir un tos nocivos del tabaco y los beneficios que
comit local de prevencin del tabaquismo, comporta dejarlo y aumentar la percepcin de
con destacada participacin del neumlogo autoeficacia favoreciendo e incrementando la
y con las funciones enumeradas en la tabla 3. confianza en alcanzar la abstinencia. Como
Merece la pena destacar la importancia de la apoyo, es de utilidad disponer de material gr-
educacin sanitaria en el medio escolar esta- fico en forma de folletos informativos que pre-
bleciendo programas educativos, en colabo- senten un diseo ameno y sean de fcil lec-
racin con profesores y asociaciones de padres, tura. Puesto que alrededor de un 75% de la
destinados a prevenir el consumo del tabaco. poblacin acude a la consulta mdica al menos
De alcance individual, tanto en sujetos una vez al ao, la visita mdica ofrece una
sanos como en enfermos. Debemos ofrecer excelente oportunidad para promover la inten-
siempre informacin, consejo y apoyo. Cobra cin de dejar de fumar y proporcionar ayuda
especial importancia el consejo mdico impar- eficaz a aquellas personas motivadas para dejar
tido en el mbito asistencial ya que es el ins- el tabaco. Se estima que si cada mdico gene-
trumento de intervencin ms sencillo, ms ral o de empresa realizara una intervencin
143
breve, en forma de consejo sistemtico pro- dio realizado con el objetivo de conocer la
tocolizado, desde las consultas de Atencin influencia del profesional sanitario en el pro-
Primaria y Salud Laboral, se podran conse- ceso de deshabituacin tabquica se concluye
guir entre un 5 y un 10% de exfumadores al que la intervencin debe realizarse con el mis-
ao, es decir, entre 500.000 y un milln de mo hincapi en quienes solicitan ayuda y en los
personas podra dejar de fumar cada ao en que todava no se plantean el abandono del
Espaa si esta estrategia se utilizara de forma tabaquismo, y se debe contemplar el progre-
sistemtica(14). Lgicamente, en una consulta so de fase de abandono del tabaco como un
de neumologa este consejo es especialmente xito teraputico para, con un abordaje poste-
relevante ya que la mayora de las enferme- rior, conseguir la cesacin competa del taba-
dades respiratorias tienen el tabaco como quismo(16,17).
agente causal o favorecedor de deterioro cl- Los niveles de actuacin dependern de la
nico. No debe olvidarse nunca realizarlo y, ade- fase de abandono en la que se encuentre cada
ms, se debe dejar constancia por escrito en paciente y la dependencia tabquica del mis-
los informes clnicos de todo enfermo respi- mo(18).
ratorio que la primera medida teraputica es Fumador consonante y en precontempla-
la prohibicin absoluta de fumar. cin: en estos casos se realizar una interven-
cin mnima o de nivel 1 que consiste en un
FUNCION TERAPUTICA consejo antitabaco, en el que se expliquen los
La investigacin del hbito tabquico y su daos del tabaco y las ventajas de dejarlo. Como
resea en la historia clnica son una prctica se coment anteriormente, consigue por s slo
obligada en todos los pacientes que acuden a alrededor de un 5% de xitos al ao (incluso
una consulta de aparato respiratorio. Es impor- mayor si ya existe enfermedad respiratoria)
tante conocer si el enfermo es fumador activo y, al menos, va a ayudar a que un fumador pase
(tiempo que lleva fumando y cantidad de ciga- de ser consonante a disonante, o de una fase
rrillos) o exfumador (en este caso debe rese- precontemplativa a contemplativa.
arse el tiempo que hace que abandon el hbi- Fumador disonante y en contemplacin:
to). Una vez conocida esta situacin, uno de los se realizar una intervencin media o de nivel
objetivos que debe tener el neumlogo en rela- 2, en la que debemos motivar y dar una gua
cin con el tabaquismo es la posibilidad de ofer- informativa prctica para dejar de fumar. Hay
tar informacin rigurosa y seria sobre la efica- que valorar la posibilidad de utilizar trata-
cia de las diferentes formas de tratamiento de miento de apoyo, bien psicolgico o farma-
esta adiccin(15). En este sentido es muy impor- colgico (tratamiento sustitutivo con nicoti-
tante el consejo mdico y la intervencin mni- na o bupropin).
ma antes reseada y, si es posible, debe inten- Fumador con recadas o con alta depen-
tarse diagnosticar la fase de abandono en que dencia: requiere una intervencin mdica espe-
se encuentra el paciente: precontemplacin (20- cializada o de nivel 3. Se puede intentar una
35% de los fumadores), contemplacin, pre- reduccin del consumo de tabaco como paso
paracin, accin y mantenimiento. Hay que previo a la abstinencia completa ya que, si lo
destacar que el proceso de abandono del taba- consiguen, aumentar su motivacin. Como
co no es un hecho concreto, sino ms bien un se expondr ms adelante, las unidades de tra-
proceso que se desarrolla en las fases mencio- tamiento especializadas de tabaquismo tienen
nadas. El progreso por dichas fases depende funciones preventivas (plan integral), asisten-
fundamentalmente del propio fumador, pero ciales (con intervencin de mximo nivel, cen-
tambin es susceptible de verse influenciado trada en fumadores en fase de preparacin o
por la actitud del mdico en particular y de los de accin, muy motivados y con alta depen-
profesionales sanitarios en general. En un estu- dencia), docentes (como rea de capacitacin
144

los cigarrillos, prohibir la publicidad, prohibir

la venta de tabaco a menores, prohibir fumar
en lugares pblicos (Fig. 3), restriccin del con-
sumo de tabaco en los lugares de trabajo, regu-
lacin del contenido de alquitrn y nicotina,
campaas de educacin sanitaria dirigidas a la
poblacin general, subvenciones a los agri-
cultores de tabaco para plantar cultivos alter-
nativos, restricciones a la importacin de taba-
co, mensajes en las cajetillas con advertencias
de los riesgos del consumo de cigarrillos y, por
ltimo, proponer a la administracin la crea-
cin de unidades especializadas de tratamien-
to de tabaquismo (UETT) .
NEUMOLOGA Y UNIDADES DE
TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO
FIGURA 3. Lugares pblicos. Espacios sin humos. El correcto abordaje del problema del taba-
Una mujer encendiendo un cigarrillo en un pun- quismo debe partir de la base de que nos encon-
to de fumadores del aeropuerto de Barajas. tramos ante una enfermedad crnica (OMS) y,
como tal, requiere unas actuaciones diagns-
ticas, teraputicas y de seguimiento determi-
especfica) y de investigacin (tanto bsica nadas. Es evidente que el consejo mdico y la
como clnica)(19). intervencin mdica se pueden y deben reali-
zar en atencin primaria y en cualquier mbi-
FUNCIN SOCIAL to sanitario, pero el tratamiento farmacolgico
La magnitud que ha alcanzado la epidemia debe ser asumido por UETT. Estas unidades
de tabaquismo en la actualidad ha hecho que deben estar dirigidas por un neumlogo con
haya dejado de ser un asunto estrictamente experiencia en el problema del tabaquismo y
sanitario para convertirse, adems, en un pro- tener un carcter multidisciplinario, es decir,
blema poltico, econmico y social de primer contar con la participacin de personal de enfer-
orden. En este sentido, el neumlogo como mera y psicologa especialmente motivado. En
lder de opinin debe contribuir de manera la actualidad, en las escasas UETT existentes en
decisiva a sensibilizar a la opinin pblica sobre nuestro pas, se atienden pacientes no selec-
las consecuencias de este hbito tan nocivo. cionados(20), pero la tendencia debe ser a que
Resulta importante conseguir que los movi- en estas unidades se aplique tratamiento de for-
mientos populares adopten acciones contra el ma prioritaria a individuos que estn dispues-
tabaquismo y creen un clima de opinin que tos a dejar de fumar en el prximo mes y que
est a favor de la reduccin del consumo del han realizado varios intentos en el ltimo ao,
mismo. La sociedad civil debera recibir infor- pero que han sufrido un cmulo de problemas
macin clara sobre las estructuras de la indus- orgnicos y psicolgicos que les impiden aban-
tria tabaquera, sus actividades de financiacin, donar definitivamente los cigarrillos(17). Aunque
sus estrategias y su potencial para influir en la todava son pocas las publicaciones referidas a
poltica y en las tomas de decisiones. El neu- las UETT y a las intervenciones intensivas, su
mlogo debe influir de manera decisiva sobre eficacia se ha establecido sin discusin(21-23). La
los partidos gobernantes para conseguir una prxima aplicacin del Plan Nacional de Pre-
serie de objetivos como: aumentar el precio de vencin y Control del Tabaquismo promulga-
145
Fumador
Experimental Epidemiologa Clnica Teraputica
Mecanismo de accin Prevalencia Intervenciones Ensayos clnicos

Susceptibilidad Incidencia Pautas asistenciales Protocolos teraputicos
Biologa molecular Mortalidad
Farmacologa bsica
FIGURA 4. Neumlogo e investigacin.
do por el Ministerio de Sanidad y Consumo va tratamiento demostrando eficacia, comodidad

a obligar a modificar los recursos destinados y seguridad siempre que el tratamiento se rea-
para configurar los servicios de especficos de lice de forma adecuada en el seno de progra-
atencin especializada(24,25). En mi opinin, cada mas multicomponentes especializados y en
rea sanitaria debera contar con una UETT futuras terapias como la vacuna antinicotni-
dependiente del Servicio de Neumologa y que ca o la terapia gnica.
idealmente se localizara en el hospital de refe- En resumen, y como puede apreciarse en
rencia con el fin de remarcar la importancia de la figura 4, existen mltiples variadas posibi-
la misma y poder facilitar el acceso a todos los lidades para realizar investigacin en taba-
habitantes del rea. Adems, resulta prioritario quismo:
el tratamiento de pacientes ya afectados por Investigacin experimental y bsica,
enfermedades derivadas del consumo del taba- sobre el mecanismo de accin, la susceptibi-
co (EPOC, neoplasias, enfermedades vascula- lidad al tabaco, la biologa molecular y la far-
res, etc.) que en la mayora de casos tienen que macologa bsica.
acudir de forma regular a los hospitales. Investigacin epidemiolgica, en dis-
tintos mbitos (local, de rea, nacional, euro-
NEUMLOGO E INVESTIGACIN pea), con estudios de prevalencia, incidencia
Durante aos el tratamiento disponible y mortalidad.
para tratar la adiccin al tabaco ha sido casi Investigacin clnica, en la que se valo-
en exclusiva la terapia sustitutiva con nicoti- re la eficacia de intervenciones o las pautas
na -TSN- en sus diversas versiones (parches, asistenciales.
chicles, spray), ya que los mltiples frma- Investigacin teraputica, con ensayos
cos probados (ansiolticos, antidepresivos, lobe- clnicos que evalen las distintas posibilidades
lina, clonidina, etc.) han sido poco utilizados de tratamiento de que disponemos (consejo
por su menor eficacia y mayor toxicidad. En mdico, frmacos, terapia sustitutiva con nico-
los ltimos aos, y gracias a los conocimien- tina), con el objetivo de desarrollar protocolos
tos sobre neurobiologa de la adiccin a la nico- teraputicos.
tina, se est planteando la utilizacin de tra-
tamientos no nicotnicos. En este sentido, el NEUMLOGO Y DOCENCIA
neumlogo est desarrollando un papel deci- El neumlogo debe ejercer una accin
sivo en la investigacin de nuevas aproxima- docente en relacin con el problema del
ciones entre las que destaca la reciente intro- tabaquismo que se realizar en distintos
duccin del bupropin que ha mejorado el mbitos:
146
Pregrado: no slo medicina, sino tam- cializada, como cualquier otro problema cr-
bin en otros estudios (enfermera, farmacia, nico de salud. Se producir una mayor selec-
odontologa, terapia ocupacional, etc.). cin de la poblacin que acuda a las UETT,
Postgrado: se debe incluir dentro de los incrementndose el nmero de fumadores con
programas de tercer ciclo, en el doctorado en patologas (EPOC, cardiopata isqumica, cn-
neumologa, as como en la formacin espe- cer, etc.) y sumndose otros grupos de fuma-
cializada, dentro del programa MIR en neu- dores con caractersticas especiales (embara-
mologa (en el programa de 1994, vigente en zadas, recadas, etc.).
la actualidad, no existe nada). En conclusin, estamos frente a un pro-
Formacin continuada: consistir en la blema de grandes dimensiones, con gran
realizacin de cursos para especialista o mas- repercusin social, sanitaria y econmica, pero
ter en tabaquismo, etc. la solucin del mismo no es slo de las auto-
La creacin de un rea de capacitacin ridades sanitarias, sino tambin de los mdi-
especfica. cos en general, y, muy especialmente, de los
Los procedimientos empleados para dicha neumlogos.
docencia tienen que ser variados, con leccio-
nes, conferencias, cursos, reuniones, publica- BIBLIOGRAFA
ciones cientficas, e incluir la enseanza prc- 1. Snchez Agudo L. La pandemia por taba-
tica (en las unidades de tabaquismo), y un quismo. Arch Bronconeumol 2003; 39(supl4):
programa completo en una unidad acreditada. 24-7.
2. Jimnez-Ruiz CA, de Granda Orive JI, Solano
RESUMEN Reina S, Carrin Valero F, Romero Palacios P,
Barrueco Ferrero M. Recomendaciones para
El neumlogo debe desempear en la el tratamiento del tabaquismo. Arch Bronco-
lucha contra el tabaco cuatro funciones: mod- neumol 2003; 39: 514-23.
lica, educadora, social y teraputica, a las que 3. Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta
deben aadirse las acciones en el campo de Nacional de Salud 2001. Madrid.
la investigacin y de la docencia. La actitud 4. Perez Trullen A, Clemente Jimnez ML. Esta-
del mdico ante el tabaquismo como simple do actual y futuras terapias farmacolgicas en
receptor de enfermedades derivadas del taba- la deshabituacin tabquica. Arch Bronco-
neumol 2001; 37: 184-96.
co, o como agente activo que trata de identi-
ficar el problema, y los pacientes que lo sufren, 5. World Health Organization. The European
report on tobacco control policy. WHO Euro-
y establecer un abordaje sistemtico de ambos pean ministerial conference for a tobaccio-
aspectos, constituye un factor decisivo. Esta free Europe. WHO 2002.
actitud puede ser percibida por el paciente 6. Murray C, Lpez A. WHO Informe sobre la
como una ayuda que se le ofrece, o puede ser salud en el mundo 2002.Geneva. WHO. 2002.
demandada al no serle ofrecida de forma 7. Pardell H, Jan M, Snchez Nicolay I, Villab
espontnea por el profesional sanitario. Aun- JR, Salt E, et al. Manejo del fumador en la
que todos los profesionales de la salud deben prctica clnica. Recomendaciones para el
implicarse en el problema del tabaquismo, el mdico espaol. Organizacin Mdica Cole-
gial. Ars Medica Editores. Barcelona 2002.
neumlogo debe seguir conservando el lide-
8. Rice VH, Otead LF. Nursing interventions for
razgo en este campo, demostrando que es, y smoking cessation (Cochrane Review) En: The
seguir siendo, la mejor y ms eficiente opcin Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Upda-
posible. te Software.
Vamos a asistir sin duda al desarrollo de 9. Physicians urged to promote smoking cessa-
niveles estructurales de intervencin en taba- tion aids. MMWR 2000; 49: 665-9.
quismo que contemplen la asistencia a fuma- 10. Snchez Agudo L. El neumlogo ante la depen-
dores dentro de la atencin primaria y espe- dencia tabquica. PAR n 87: 1990; 31-50.
147
11. Solano Reina S, Alonso S, Cisneros C, Pere- 17. Jimnez-Ruiz CA, Solano S, Barrueco M, de
ll O, Granda JL,Flrez S, et al. Papel de los Granda JI, Lorza JJ, Alonso S, et al. Recomen-
profesionales de la salud ante el hbito tab- daciones para la organizacin y funciona-
quico. Actualizaciones sobre el tratamiento miento de las unidades especializadas en taba-
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Comunidad de Madrid. Insalud. Madrid recents advances into clinical practice. Tho-
2000. rax 2001; 56: 656-63.
12. Romero Palacios PJ, Solano S, Jimnez CA, 19. Jimnez Ruiz CA, Barrueco M, Solano S, Torre-
Barrueco M, Hernndez I, Lorza JJ, et al. El cilla, Domnguez F, Daz-Maroto JL, et al. Reco-
tabaquismo entre los miembros de la Socie- mendaciones en el abordaje diagnstico y tera-
dad Espaola de Neumologa y Ciruga Tor- putico del tabaquismo. Documento de
cica. Haca un futuro mejor. Prev Tab 2000; consenso. Prev Tab 2002; 4: 147-55.
2: 151-65.
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te. Thorax 2000; 55: 987-99. evidence based recommendations for the health-
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Arch Bronconeumol 2001; 37: 127-34. realidad. Prev Tab 2002; 4: 117-9.
148
PAPEL DE LA ENFERMERA
EN LA INTERVENCIN DIAGNSTICA
Y TERAPUTICA DEL TABAQUISMO
Mara Luisa Mayayo Ulibarri
INTRODUCCIN El primer contacto que tienen los usuarios

El tabaquismo es una enfermedad crni- que acuden a un servicio o centro sanitario,
ca y la principal causa de mortalidad en los tanto de atencin especializada como de aten-
pases desarrollados. En Espaa mueren al ao cin primaria, es siempre con un profesional
ms de 56. 000 personas relacionadas con el de enfermera, desarrollndose con este pro-
consumo del tabaco(1). El coste derivado del fesional un nivel de confianza mayor que con
tabaco en Espaa supera los 1.600 millones cualquier otro. Este aspecto lo debemos utili-
de euros, procedentes de costes sanitarios, far- zar a nuestro favor para ofrecer al paciente
macolgicos y laborales. una buena educacin sanitaria.
En el mbito del tabaquismo, este profe-
Tabaquismo, primera causa evitable sional, dedicado en cuerpo y alma al pacien-
de muerte te, tiene que dar ejemplo como no fumador
En el ao 2003, murieron en todo el pla- de que el tabaco perjudica y mata. Adems,
neta 5.000.000 de personas, por causas atri- debe cuidar expresamente su formacin espe-
buibles al consumo del tabaco. Segn las lti- cfica en estas reas, para que su actuacin
mas conclusiones de la OMS en este tema, en profesional sea cada vez ms eficaz.
los pases desarrollados las muertes sern
menos frecuentes que en los pases en de- EL PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL
sarrollo. DIAGNSTICO DEL TABAQUISMO
La magnitud es tan grande que todos los Todos los profesionales de enfermera
profesionales de la salud estamos obligados a debemos implicarnos en la actuacin sobre el
tratar de evitarla(2). Debemos propiciar un esti- tabaco para poder realizar un buen diagnsti-
lo de vida e informar a la poblacin, sobre todo co y establecer un tratamiento eficaz.
a los jvenes, para que no se inicien en el con- En las unidades especializadas en taba-
sumo del tabaco. Y que los organismos com- quismo, las profesionales de enfermera rea-
petentes nacionales e internacionales tomen lizan, entre otras, las siguientes tareas.
medidas para asesorar y apoyar a los profe-
sionales sanitarios que atienden a este tipo de Documento de consenso
pacientes. En el momento actual, disponemos de un
documento de consenso muy importante que
Importancia del papel de la enfermera en ha sido elaborado por la Sociedad Espaola de
el control del tabaquismo Medicina Rural y Generalista de Madrid
Los profesionales de enfermera tenemos (SEMERGEN-Madrid), por la Sociedad Madri-
un papel muy destacado en el control del taba- lea de Medicina Familiar y Comunitaria
quismo por su estrecha y continua relacin (SMMF y C), por la Sociedad Espaola de Espe-
con el paciente. cialistas en Tabaquismo (SEDET) y por la Socie-
149
M.L. MAYAYO ULIBARRI
dad Madrilea de Neumologa y Ciruga Tor- Fase de abandono

cica (NeumoMadrid), con la colaboracin de Los investigadores Prochazka y DiCle-
los colegios profesionales de mdicos, enfer- mente(8) establecieron cinco fases que las per-
mera y farmacuticos(3). sonas fumadoras pasan, desde que se inician
Es fundamental este documento ya que en el consumo del tabaco hasta que lo dejan.
nos facilita de una forma clara y concisa todo Estas fases son:
lo relacionado con la elaboracin de un acer- Precontemplacin
tado diagnstico y tratamiento para los pacien- Contemplacin
tes. Se presentan en l unas pautas de actua- Preparacin
cin bsicas y fundamentales para que todo Accin
paciente que acuda a un centro sanitario sea Mantenimiento
preguntado por su dependencia tabquica, tan- Cada fumador se encuentra en una u otra
to actual como pasada, especificando siempre fase, dependiendo de la motivacin que ten-
estos datos en su historia clnica. Es necesario ga para dejar de fumar. Es fundamental que
tambin incluir la valoracin del consumo del se sepa en qu fase de abandono est el
tabaco y etiquetas recordatorias(4). paciente para realizar unas pautas teraputi-
Si el paciente no es fumador, hay que feli- cas acertadas y que el fumador tenga el tra-
citarle y animarle a que siga sin fumar. Si el tamiento ms adecuado.
paciente es un exfumador, debemos valorar
que se mantenga abstinente. Si el paciente Motivacin
est fumando actualmente, se le realizarn Existe una relacin directa entre la moti-
una serie de preguntas sobre su adiccin tab- vacin y la fase de abandono en la que se
quica y se establecer el diagnstico para que encuentra el paciente. Es importante saber
abandone esta prctica(2). hasta qu punto el usuario est dispuesto a
realizar un serio intento de abandono. Cuan-
Nmero paquetes/ao (cantidad de tabaco do se lo preguntemos, comprobaremos la acti-
consumido) tud del fumador.
Al paciente se le preguntar sobre el nme- Para saber el grado de motivacin que tie-
ro de cigarrillos que fuma. Es el parmetro que ne, se utiliza uno de los tests ms conocidos:
se recoge con ms frecuencia en la historia cl- el test de Richmond. Este test estructura en
nica de un fumador. Tambin es importante diferentes variables y niveles los grados posi-
preguntarle los aos que han transcurrido bles de motivacin que tiene el paciente para
como fumador, ya que es un indicador fun- intentar dejar de fumar.
damental para orientarnos sobre algunas carac-
tersticas del hbito tabquico y para valorar Test de Fagerstrm
lo difcil que puede llegar a ser el cambiar su Es el test ms eficaz en la actualidad para
conducta aditiva. detectar el grado de dependencia fsica que tie-
El concepto de estos datos es: nmero ne el paciente por la nicotina(9). Es un test con
paquetes ao. Para determinar esta cifra, se respuestas mltiples, que slo tiene seis pre-
realiza una sencilla operacin. Se multiplica el guntas. Dependiendo de las respuestas del
nmero de cigarrillos consumidos al da por paciente, se obtiene una determinada puntua-
el nmero de aos que lleva consumiendo esa cin que oscila entre 0 y 10 puntos. Si el pacien-
cantidad de tabaco y su resultado se divide te tiene entre 0 y 3 puntos, se dice que su gra-
entre 20(5-7). do de dependencia es leve. Si tiene entre 4 y
Ejemplo: 6 puntos, su grado es moderado. Y si tiene 7
20 cig al da x 20 aos fumando o ms, su grado es intenso (vase pgs. 87-
= 20 paquetes/ao
20 100). No es necesario hacer el test completo
150
PAPEL DE LA ENFERMERA EN LA INTERVENCIN DIAGNSTICA Y TERAPUTICA DEL TABAQUISMO
para conocer el grado de dependencia que tie- aunque fume menos(14-16). Por ello, los niveles
ne el fumador por la nicotina. Basta con estas de CO permiten diagnosticar con mayor pre-
tres preguntas: nmero de cigarrillos que concisin el grado de tabaquismo que tiene un
sume al da; tiempo que transcurre desde que fumador. Los sujetos en los que su nivel de CO
se levanta hasta que se fuma el primer ciga- sea alto, tienen ms posibilidades de desarro-
rrillo, y cual es el cigarrillo que ms necesita llar enfermedades relacionadas con el consu-
consumir. Si las respuestas a estas preguntas mo del tabaco que en otros sujetos en los que
son: que consume 20 o ms cigarrillos al da, sus niveles son ms bajos(13-17). En cuanto el
que en la primera media hora despus de levan- paciente deja de fumar y se encuentra absti-
tarse se fuma el primer cigarrillo, y que se es nente, en la siguiente visita la cooximetra mejo-
el cigarrillo que ms necesita, el fumador debe ra espectacularmente, y se observa cmo bajan
ser diagnosticado de moderado-intenso grado sus niveles de monxido de carbono. Tambin
de dependencia por la nicotina(9-10). nos permite intervenir ante la sospecha de fal-
Este test sirve tambin para saber que si ta de veracidad en la respuesta del paciente.
el grado de dependencia es alto, el paciente Nos tenemos que asegurar que los niveles
necesitar tratamiento farmacolgico para de CO no se han producido por otras causas
dejar de fumar. distintas del tabaco, como la contaminacin
Dependiendo de la puntuacin, se reco- ambiental o la calefaccin domstica.
mendar uno u otro tipo de frmaco para el Esta tcnica es importante, pero no impres-
abandono(11-13). cindible, ya que existe una baja disponibilidad
Tambin existe relacin entre el test de de realizar cooximetra en la mayora de las
Fagerstrm y el desarrollo de enfermedades consultas de atencin primaria.
derivadas del consumo del tabaco. Refirindonos a la tcnica de la cooxime-
En algunas unidades especializadas en tra, el paciente debe realizar una inspiracin
tabaquismo, se realizan otras series de prue- profunda y mantener una apnea de quince
bas ms completas y se recogen datos muy segundos. Despus debe proceder a una expi-
importantes para un buen diagnstico y tra- racin lenta, prolongada y completa. Hay que
tamiento de los pacientes que verdaderamente esperar unos segundos hasta que el indicador
quieren dejar de fumar. del cooxmetro se estabilice, y marque el
nmero exacto de ppm de CO (partes por
La cooximetra milln de monxido de carbono) que el suje-
Consiste en saber la cantidad de monxi- to tiene en el aire que espira.
do de carbono (CO) que el paciente tiene en el En cuanto a la valoracin de la cooxime-
aire que espira. Esa cantidad est relacionada tra, si los niveles son superiores a 10 partes
con el nmero de cigarrillos que fuma(14). La por milln en el aire espirado, corresponde a
realizacin de la cooximetra es muy impor- sujetos fumadores. Si los niveles son de seis a
tante porque nos permite saber las caracte- diez partes por milln, corresponden a indi-
rsticas del fumador. Cuantos ms cigarrillos viduos fumadores espordicos. Y si las cifras
fume, mayor ser su nivel de monxido de car- estn por debajo de seis partes por milln, a
bono. Pero tambin existen casos en los que, personas no fumadoras.
aunque el paciente fume poco, se detectan Tambin el cooxmetro nos permite cono-
altos niveles de CO o al revs(15,16). Esto se debe cer los niveles de carboxihemoglobina.
a diferencias en el patrn de consumo de los
cigarrillos, o incluso, a diferencias de edad y Deteccin de niveles de cotinina
sexo. Si el fumador consume esos cigarrillos en lquidos corporales
dando muchas pipadas o inhalando el humo En las unidades especializadas en taba-
profundamente, su nivel de CO ser ms alto, quismo est muy indicada la determinacin
151
FIGURA 1. Conoce su nivel de grasa corporal?
de niveles de cotinina en lquidos corporales. y valorar su ndice de grasa corporal, siguien-

La cotinina es el principal metabolito de la nico- do valorando este ndice en las siguientes revi-
tina y su determinacin sirve para conocer, de siones.
forma objetiva, el grado de tabaquismo que Tambin hay que dar al sujeto unos con-
un fumador padece. Adems, su determina- sejos y pautas de actuacin para que engor-
cin en saliva, sangre y orina, puede ayudar de lo menos posible cuando deje de fumar
al terapeuta en la prescripcin de una ade- (Fig. 1).
cuada dosis de nicotina en forma de terapia
sustitutiva(18). Algoritmo diagnstico del tabaquismo por
parte del personal de enfermera
Determinacin de nivel de grasa La enfermera debe obtener unos mni-
corporal mos datos diagnsticos en cada fumador,
La determinacin del ndice de grasa cor- realizando un protocolo que nos proporcio-
poral es un clculo que interpreta el peso cor- ne mayor informacin en el menor tiempo
poral con respecto a las diferencias individuales posible.
en kilogramos de peso y en estatura. Creemos Los datos a los que nos referimos son los
firmemente que la utilizacin de un anlisis siguientes:
de la composicin corporal puede arrojar datos 1. Nmero de cigarrillos consumidos al da:
mucho ms completos sobre la salud del Menos de 10
paciente, durante un periodo de tiempo pro- Entre 10 y 20
longado. Entre 21 y 30
Ayudar al paciente a entender la idea de Ms de 30
seguimiento prolongado puede reforzar los 2. Nmero de aos que el individuo lleva
objetivos de una terapia apropiada de mante- fumando:
nimiento o prdida de peso(19). El ndice de gra- Menos de 5 aos
sa corporal variar dependiendo de la edad, Entre 5 y 10
talla y sexo del paciente. Una semana antes Entre 11 y 20
de dejar de fumar, hay que pesar al fumador Ms de 20
152
3. Intentos previos de abandono del tabaco: EL PAPEL DE LA ENFERMERA EN EL

Si existiesen, indagar sobre las causas TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO
de las recadas
4. Tiempo que transcurre desde que el fuma- El tratamiento depende del diagnstico
dor se levanta hasta que consume el primer ciga- y debe adecuarse a las caractersticas
rrillo del da: del fumador
Menos de 30 minutos Sobre el tratamiento para dejar de fumar,
Ms de 30 minutos la normativa nos habla de cuatro tipos de
5. Determinacin de cul es el cigarrillo que pacientes:
ms necesita: No fumadores, que nunca fumaron.
El primero del da No fumadores, que lo dejaron reciente-
Cualquier otro mente.
6. Establecimiento de si quiere hacer un serio Fumadores que no quieren dejar de
intento de abandono del tabaco: serlo.
No...., fase de contemplacin Fumadores que quieren dejar de serlo
S: en este caso debe pasarse a la pre- y realizan un intento serio de abandono.
gunta 8 El profesional de enfermera tiene que ofre-
7. Determinacin de si est dispuesto a rea- cer a los pacientes que quieren dejar de fumar
lizar un serio intento de abandono en menos de dos tipos de intervenciones: una conductual,
treinta das: para eliminar la dependencia psquica, y otra
S..., fase de preparacin farmacolgica, para aliviar la dependencia fsi-
No: en este caso debe pasarse a la pre- ca por la nicotina. Deben identificar, tambin,
gunta 8 a los fumadores y asesorarles para que dejen
8. Determinacin de si est dispuesto a de fumar. Todo fumador que acuda a cualquier
realizar un serio intento en los prximos seis consulta de un profesional sanitario tendra
meses: que recibir un consejo serio, sencillo, corto y
S , fase de contemplacin personalizado, para que abandone el consu-
No, fase de precontemplacin mo del tabaco. Esta intervencin mnima,
9. Realizar una cooximetra. cuando es realizada por un profesional de
Despus de la realizacin del protocolo, enfermera, produce una respuesta positiva en
se le diagnostica al fumador de la siguiente el ndice de abstinencia. El 2,5% de los pacien-
manera: tes que recibieron esta intervencin mnima
1. Grado de tabaquismo (basado en el o consejo, dejaron de fumar respecto a los que
nmero de cigarrillos fumados al da, en los no lo recibieron(20,21).
aos que lleva fumando y en los niveles de CO Esta intervencin se ha mostrado eficaz, tan-
de su aire espirado). to en atencin primaria como en atencin espe-
2. Fase de abandono en la que se encuen- cializada, en la prctica clnica habitual(20-25).
tra el fumador. Todos los pacientes que quieren dejar de
3. El grado que tiene el paciente de adic- fumar deben recibir apoyo y reforzamiento
cin fsica por la nicotina. conductual tanto de forma individualizada
La realizacin de este protocolo nos lle- como grupal.
var menos de cinco minutos si el profesio-
nal de enfermera est mnimamente entre- Papel de la enfermera en el tratamiento
nado. de los fumadores en fase de
Con este protocolo se obtienen gran can- precontemplacin
tidad de datos y se realiza en un corto perio- En esta fase se encuentran el 30 o el 35%
do de tiempo(20). de los pacientes fumadores. Se llama as por-
153
que el fumador no se plantea el dejar de fumar Hay que tener en cuenta que pueden exis-
en los prximos seis meses. tir caractersticas particulares del paciente,
En esta etapa, el profesional de enferme- para los que la intervencin mnima sea insu-
ra debera dar un consejo sencillo y breve de ficiente, ya que padecen distintos tipos de
no ms de tres minutos de duracin. Expli- enfermedades. Lo mejor sera en estos casos
carle claramente al fumador que dejar de que el paciente fuera derivado a unidades espe-
fumar es la medida sanitaria ms importan- cializas de tabaquismo.
te y eficaz que se puede tomar para tener una Las circunstancias por las que se reco-
buena calidad de vida. Se le alertar de los mienda que dichos pacientes sean derivados
niveles de CO en el aire espirado, que son a estas unidades especializadas son las si-
mucho ms altos que en los no fumadores. Se guientes:
le entregar documentacin de apoyo psico- Fumadores con enfermedades crnicas
lgico. Estos consejos estn dentro de la inter- Fumadoras embarazadas
vencin mnima (grado de evidencia A)(26-29). Fumadores con enfermedades cardiacas
Fumadores con enfermedades psiqui-
Papel de la enfermera en fase tricas
de contemplacin Fumadores que intentaron seriamente
Entre el 50 y el 60% de los fumadores se dejar de fumar en el pasado, que fueron correc-
encuentran en esta fase. Estos pacientes s se tamente tratados por un profesional sanitario
plantean dejar de fumar en los prximos seis y que, a pesar de ello, fracasaron.
meses. Con dichas caractersticas, los tratamientos
Aqu es importante indicar al paciente una sern recetados por el profesional mdico.
intervencin mnima. Los profesionales de Todos los fumadores que no tengan estas
enfermera deben realizar un consejo de aban- caractersticas pueden ser tratados en la con-
dono sealando de forma contundente y seria sulta del mdico de familia o en la consulta de
la necesidad de dar este paso; deben aportar- enfermera.
les documentacin escrita y ofrecerles, tam-
bin, apoyo psicolgico y seguimiento. Deben Apoyo psicolgico
informales sobre otros factores de riesgo que Nuestra labor profesional es tambin muy
se presentan y que multiplican sus posibili- importante en el mbito psicolgico para que
dades de mortalidad prematura y de padecer el paciente deje de fumar. Por eso existe un
una mala calidad de vida. Se ofrecer al pacien- protocolo de ayuda psicolgica para los fuma-
te para ayudarle a realizar un serio intento de dores en fase de preparacin (Tabla 1).
abandono, y deber citarle a las cuatro o seis En la visita basal, se realiza la historia cl-
semanas para saber si hay algn cambio en nica e historia de tabaquismo. En dicha visi-
su actitud y comportamiento en el dejar de ta y ya desde el primer momento, el personal
fumar, (grado de evidencia A)(26-29). de enfermera debe ayudar al paciente a ele-
gir un da para dejar de fumar definitivamen-
Papel de la enfermera en fase te. Ese da lo llamamos da D. Debemos reco-
de preparacin mendarle que ese da est tranquilo y que
En esta fase el fumador debe recibir tra- tenga pocas actividades de ndole social, para
tamiento para dejar de fumar. Tanto el pro- que pueda dedicarse a s mismo.
fesional mdico como el de enfermera darn Es importante que le aconsejemos que
cobertura a estos pacientes en las consultas comente con su familia, entorno laboral y ami-
de atencin primaria, con tratamientos ade- gos, su decisin de dejar el tabaco y la fecha
cuados e individualizados para cada fuma- escogida. El paciente debera ir apuntando en
dor(30). los tres das anteriores el nmero de cigarri-
154
Los motivo ms importantes para dejar

TABLA 1. Consejos prcticos para
de fumar son motivos de salud, motivos sen-
ayudar a dejar de fumar
soriales, motivos estticos y calidad de vida.
Fijar una fecha en las prximas dos semanas. Sera importante que l registrase en una lis-
ta sus motivos personales ms determinan-
Informar y pedir apoyo a la familia y compae-
tes y subjetivos.
ros de trabajo
El fumador realizar una serie de visitas
Adelantarse a las dificultades que pueden surgir, de seguimiento desde que abandona el taba-
previniendo estrategias de afrontamiento, sobre co hasta cumplir los tres meses sin fumar. En
todo, en las primeras semanas estas visitas, el profesional de enfermera feli-
citar y animar de mil maneras al pacien-
Retirar del entorno todos los productos relacio- te para que contine su comportamiento de
nados con el tabaco. Es importante que aun abstencin, le dar consejos y le ensear
antes de dejar de fumar, no se fume en luga- procedimientos para saber enfrentarse a los
res donde la persona pasa mucho tiempo momentos ms difciles de ganas de fumar
Dar consejos prcticos/entrenamiento de habili- (craving). Le aconsejar que, si tiene una reca-
dades de resolucin de problemas: recomen- da, no la interprete como un fracaso defini-
dar abstinencia total, utilizar la experiencia de tivo, sino como una experiencia de apren-
intentos anteriores, prever cmo afrontar los est- dizaje.
mulos claramente relacionados con el tabaco,
evitar el alcohol, evitar que las personas ms pr- Tratamiento farmacolgico
ximas de su entorno fumen en su presencia La terapia farmacolgica ayuda mucho al
paciente a dejar de fumar. Por eso es muy
Ofrecer apoyo claro por parte del profesional sani- importante que sea personalizada y adecuada
tario y disponibilidad para ayudarlo a cada fumador para as aumentar sus posi-
Utilizar guas y otros materiales de autoayuda bilidades de xito.
Actualmente hay dos tipos de terapias:
Terapia sustitutiva con nicotina (TSN)

llos que se fuma, si se lo fuma solo o acom- Comprimidos para chupar con 1 mg de
paado, y las situaciones o circunstancias que nicotina. Hay que chupar despacio el compri-
le incitan a fumar. Tambin las sensaciones mido hasta notar el sabor y, cuando se note
que tiene antes y despus de fumar ese ciga- el sabor, hay que dejarlo sin chupar entre la
rrillo(31). mejilla y la enca hasta que desaparezca el
En el da D se le informar al paciente sabor, repitiendo este mecanismo hasta que
que tiene que cambiar sus hbitos y costum- desaparezcan las ganas de fumar. Si hay efec-
bres respecto a la alimentacin y llevar un tos secundarios, es necesario comentarlos con
registro de su peso, ya que aumentar inde- el profesional de enfermera.
fectiblemente durante su deshabituacin tab- Chicles de 2 y 4 mg. El paciente tiene que
quica. Realizar ejercicios fsicos y evitar situa- masticar despacio hasta que note el sabor. Hay
ciones de riesgo. que decirle al paciente que, cuando note el
El apoyo psicolgico debera ir siempre sabor, ya no mastique ms, y deje el chicle
acompaado de material bibliogrfico, donde entre la mejilla y la enca, lo mismo que los
el paciente encuentre todo tipo de consejos comprimidos. Cuando desaparezca el sabor,
y motivos para reforzar su decisin. Es con- hay que volver a masticar, repitiendo este
veniente entregarle una gua prctica y un folle- mecanismo hasta que al fumador se le quiten
to informativo para dejar de fumar. las ganas de fumar. Si existieran efectos secun-
155
darios hay que comentarlos con el profesional en Espaa en 1998. Med Clin (Barc) 2001;
117: 692-4.
de enfermera.
2. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, Dorfman SF,
Parches de 16 horas y 24 horas, con dis-
Goldstein MG, Gritz ER, et al. Treating tobac-
tintas dosis de nicotina. Se debe explicar la colo- co use and dependence. Clinical Practice gui-
cacin correcta de los parches, sus precau- deline. Rockville, MD:US Department of Health
ciones y contraindicaciones. and Human Services. Public Health Service.
El spray nasal. Se debe explicar al June 2000.
paciente su modo de empleo; comentarle que 3. Jimnez Ruiz CA, Camarelles Guilln F, de
realice una instilacin en cada fosa nasal, ense- Granda Orive JI, Daz-Maroto Muoz JL. Pro-
tocolo de intervencin en fumadores. 2002.
ndole que no se necesita inspirar al tiempo p. 1-36.
que se instila. Comentar, igualmente, al suje-
4. Jimnez Ruiz CA, Solano S, Gonzlez JM, Ruiz
to los efectos secundarios(32). M, Flrez S, Ramos A, et al. Recomendacio-
nes para el tratamiento del tabaquismo. Arch
Bupropin Bronconeumol 1999; 335: 499-506.
Es un tratamiento que debe iniciarse antes 5. Doll R, Crofton J. Tobacco and health. Br Med
de la fecha en la que el paciente comience a Bull 1966; 52: 12-23.
dejar de fumar, aproximadamente, una sema- 6. US Department of Health and Human Servi-
na antes. Se trata de comprimidos, de 150 mg, ces. The health consequences of smoking: can-
cer. A report of the Surgeon General. Was-
que el paciente toma durante los seis prime- hington DC. US Department of Health and
ros das, preferentemente por la maana, aun- Human Services 1982. DHHS. Publ PHS 82-
que el paciente siga fumando durante dichos 50179.
das. La semana siguiente tomar un compri- 7. Burrows B, Knudson RJ, Camilli AE, Stiezer M,
mido de 150 mg dos veces al da, uno a pri- Nett LA, Lando H, et al. Quantitative rela-
mera hora de la maana, y otro ocho horas tionship between cigarette smoking and ven-
despus. Este tratamiento durar aproxima- tilatory function. Am Rev Respir Dis 1988;
137: 286-92.
damente unas siete semanas.
8. Prochazka J, DiClemente C. Stages and pro-
Es necesario administrar con mucha pre- cess of self-change of smoking: towards an
caucin y comentar sus efectos adversos. integrative model of change. J Clin Psychool
1983; 3: 390-5.
CONCLUSIONES 9. Fagerstrm KO, Schneider N. Measuring nico-
A lo largo de todo este artculo hemos tine dependence: a review of the FTND. J
explicado y demostrado que el papel del pro- Behav Med 1989; 159-82.
fesional de la enfermera en el diagnstico y 10. Heatherton TF, Kozlowosky LT, Frecker RC,
tratamiento del tabaquismo no es un papel Baker T, Whisler W, Fagerstrm KO. The
Fagerstrm test for nicotine dependence: a
secundario ni meramente representativo. Es revision of the Fagerstrm tolerance ques-
fundamental y tiene tareas y campos espec- tionnaire. Br J Addict 1991; 86: 1119-27.
ficos de accin, siempre en coordinacin con 11. Tonnesen P. Nicotine replacement and other
el profesional mdico. drugs in smoking cessation. En: The tobacco
Por eso, es muy importante su formacin epidemic. Bolliger CT, Fagerstrm KO, eds. Prog
sobre la prevencin y el tratamiento del taba- Respir Res. Basel: Karger 1997; 28: 178-89.
quismo en todos los procesos de la deshabi- 12. Tonnesen P. Smoking cessation programs. En:
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wer. 1994. p. 75-89.
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23. Rice VH, Stead LF. Nursing interventions for 198: 181-5.
157
ndice de autores
Almonacid Snchez, Carlos Lpez Martn, Soledad
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Servicio de Neumologa. Seccin SVTS. Hospital
de Guadalajara Gregorio Maran. Madrid
lvarez-Sala Walther, Jos Luis Matesanz Ruiz, Carmen

Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Servicio de Neumologa. Hospital de La Princesa.
San Carlos. Madrid Madrid
Calle Rubio, Myriam Mayayo Ulibarri, Mara Luisa

Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Unidad Especializada en Tabaquismo.Direccin General
San Carlos. Madrid de Salud Publica. Comunidad de Madrid
Caro de Miguel, Carmen Ramos Pinedo, ngela

Servicio de Neumologia. Hospital de La Princesa. Servicio de Neumologa. Fundacin Hospital
Madrid de Alcorcn (Madrid)
Carreras Castellet, Jos Mara Rodrguez Gonzlez-Moro, Jos Miguel

Servicio de Neumologa. Hospital Carlos III. Madrid Servicio de Neumologa. Seccin SVTS.
Hospital Gregorio Maran. Madrid
De Granda Orive, Jos Ignacio
Servicio de Neumologa. Hospital General Bsico de la Rodrguez Hermosa, Juan Luis
Defensa de Valencia. Valencia Servicio de Neumologa. Hospital Universitario
San Carlos. Madrid
De Lucas Ramos, Pilar
Servicio de Neumologa. Seccin SVTS. Hospital Roig Vzquez, Francisco
Gregorio Maran. Madrid Servicio de Neumologa. Hospital General Bsico de la
Defensa de Valencia. Valencia
De Santiago Delgado, Eva
Servicio de Neumologa. Hospital de La Princesa. Rojo Moreno-Arrones, Blas
Madrid Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz.
Madrid
Fagerstrm, Karl O.
Smokers Information Centre. Fagerstrm Consulting. Snchez Hernndez, Ignacio
Helsingborg. Sweden Servicio de Neumologa. Hospital Universitario
de Guadalajara
Flrez Martn, Susana
Serrano Pea, M Soledad
Seccin de Neumologa. Hospital Severo Ochoa.
Legans (Madrid) Servicio de Neumologa. Hospital de Fuenlabrada
(Madrid)
Gallardo Carrasco, Jos
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Steen, Brbara
de Guadalajara Servicio de Neumologa. Fundacin Hospital
de Alcorcn (Madrid)
Garca-Salmones Martn, Mercedes
Unidad de Neumologia. Fundacin Hospital de Alcorcn Solano Reina, Segismundo
(Madrid) Coordinador de Neumologa rea Saniaria 1.
Jimnez-Ruiz, Carlos A. Madrid
Unidad Especializada de Tabaquismo. Direccin
General de Salud Publica Comunidad de Madrid
159
ndice de materias
5-HT-1 A antagonista, 119 Banco Mundial, 78
5-HT3, 57 Bartolom de las Casas, 10
Bases genticas de la adiccin a la nicotina,
64
Bupropin, 67, 105, 156
liberacin sostenida (LS), 125
A travs de ventajas, dosis, precio,107
correo, 115
Internet, 115
telfono, 115
42, 63
62, 63 Clculo de
Acciones neurobiolgicas, 55 LYS, 131
Acciones polticas para la prevencin y con- QALYs, 131
trol del tabaquismo, 71 Cncer de
ACHT, 82 boca, 37
cido aminobutrico- B (GABA - B), 64 esfago, 38
cido gamma-aminobutrico (GABA), 61 estmago, 38
Actitud familiar ante el tabaco, 79 laringe, 38
Actitud teraputica, 89 pulmn, 37
Acupuntura, 114 rin y vejiga, 38
Adiccin a la nicotina, 41 Caractersticas de tabaquismo actual, 88
Administracin de nicotina, 101 Carcingenos aislados en la fase de partculas
Algoritmo diagnstico del tabaquismo, 152 del humo de tabaco, 31
Anlisis Carcingenos, 34
coste-efectividad, 127 Centros
de datos especficos, 87 docentes, 74
de la dependencia psicosocial y conductual, sanitarios, 74
91 Cerebrovasculares, 38
de la motivacin, 89 Cesacin tabquica e investigacin gentica,
Anamnesis, 87 66
Antecedentes de tabaquismo, 88 Chicle de
Anticuerpos antinicotina, 117 nicotina, 101
Apologtica historia de las indias, 10 desventajas, 102
Apoyo psicolgico, 154 precio, 102
rea tegmental ventral, 55 Ventajas, 102
Arteriosclerosis, 38 2 y 4 mg, 155
Asma bronquial, 36 Ciclazocine, 119
161
Cine, 76 Craving, 92, 103

Clorhidrato de buspirona, 119 Cristbal Hayo, 13
CMCT, 74 Criterios de dependencia a la nicotina, 53
Cobertura total, 136 Cromosomas que intervienen en el tabaquis-
COHb, 94 mo, 48
Coln, 10 Cuatro fases en la epidemia tabquica, 13
Combinacin de CYP2A6 y CYP2D6, 45, 108
bupropin con TSN, 106 CYP2A6*1, 45
varias formas de TSN, 105 CYP2B6, 45
Comparacin entre la eficacia de TSN y la de
bupropin, 107
Composicin fsico-qumica del humo del taba-
co, 30
Comprimidos para chupar con 1 mg de nico- D atos de consumo per capita, 14
tina,155 Dependencia, 41
Comunidades Autnomas, 74 Deprivacin sensorial, 115
Conduccin colinrgica, 61 Deteccin de niveles de cotinina en lquidos
Consejo (s) corporales, 151
mdico, 111, 144 Determinacin de
o intervencin mnima, 125 cotinina, 96
mnimo oportunista, 131 nicotina y cotinina en lquidos biolgicos,
prcticos para ayudar a dejar de fumar, 155 95
Consumo en lugares pblicos, 73 nicotina, 96
Contrato de contingencias, 113 nivel de grasa corporal, 152
Control del peso, 82 tiocianato, 96
Convenio Marco, 73 Docencia, 146
de la OMS,81 Documento de consenso, 149
para el Control del Tabaco,30 Dopamina, 46, 55
Cooximetra, 94, 151 Dosificacin, 104
Corriente DRD2*A1, 46
de humo, 30 DRD2*A2, 46
principal o directa, 30, 31 DRD2, 46, 67
secundaria o de segunda mano, 30 DRD4 y DRD2, 66
Coste por ao de vida ganado, 128
Coste por QALY ganado, 128
Coste socio-sanitarios del tabaquismo, 123
Coste-efectividad de las intervenciones para
dejar de fumar, 128 Educadores sanitarios, 142
Costes de salud a largo plazo, 127 Efectos adversos, 102, 104, 105
Costes directos, 127 Efectos neurobiolgicos de la nicotina, 56
162
Eficacia Factores
clnica, 125 asociados al consumo en las mujeres, 81
de bupropin, 105 biolgicos, genticos, psicolgicos y de per-
de la TSN, 125 sonalidad, socio-culturales y familiares, 54
de las pastillas, 104 de inicio y mantenimiento del tabaquismo
de TSN y/o bupropin LP, 130 femenino, 20
del consejo mdico, 111 genticos, 56
El papel de la enfermera en el diagnstico del implicados en las drogas de abuso, 56
tabaquismo, 149 sociales o ambientales, 41
Empaquetado del tabaco, 74 Fase de
Empresas y el medio laboral, 83 abandono, 150
Encuestas Nacionales de Salud de 1992, 1995, accin, 89
17 contemplacin, 88
Enfermedad ulcerosa gastroduodenal, 39 mantenimiento, 89
Envejecimiento cutneo, 39 precontemplacin, 88
preparacin, 89
Epidemiloga del tabaquismo, 13
Fenmeno de Raynaud, 38
adolescente, 21
Folletos informativos y manuales de autoayu-
femenino, 19
da, 112
en el personal sanitario, 22
Francisco Hernndez, 12
EPOC, 36 Fray Bartolom de las Casas, 29
ERS, 140 Fumador
Estimacin con recadas o con alta dependencia, 144
basal del coste-efectividad de las interven- consonante y en precontemplacin, 144
ciones para dejar de fumar, 132 disonante y en contemplacin, 144
de la efectividad de los cuatro planes de Fumar focalizada o concentradamente, 112
cobertura, 135 Funcin (es)
del coste por ao de vida ganado, 132 de la dopamina, 63
Estudio de los receptores, 58
bioqumico, 94 educadora, 142
clnico y diagnstico del fumador, 87 del neumlogo, 143
de coagulacin, 94 ejemplarizante,141
de la fase de abandono, 88 modlica,141
IBERPOC, 18 social,145
genticos, 42 teraputica,144
Evolucin histrica, 10 del Comit Hospitalario para prevencin del
Exmenes complementarios generales, 94 tabaquismo, 143
Exploracin fsica, 87
Extrapolacin de los resultados a la poblacin
general, 129 GABA , 57
A
163
GABA-B, 64 ventajas, 104

Gasto en frmacos, 131 desventajas, 104
Gemelos monocigticos, 43 Inmunizacin contra la nicotina, 107
Gen del receptor de dopamina D4 (DRD4), 46 Inmunizacin pasiva, 117
Gen DRD2-A2, 47 Intensidad de las intervenciones para dejar de
Gen SLC6A3, 47 fumar, 128
Genes que intervienen en el tabaquismo, 45 Intentos de abandono de tabaquismo, 88
Genes, 42 International Network of Women Against
Tobacco (INWAT), 81
GLOBAL Link, 77
Intervencin, 147
Glutamatrgica, 60
en grupo, 125
Glutamato, 60
individual, 125
Gonzalo de Oviedo, 10
mnima, 111, 144
Investigacin, 146
INWAT, 81
HbCO, 95
Hemograma, 94
Hipnosis, 114 Juan de Castro, 13
Hiptesis del efecto celular cerebral de la nico-
tina, 62
Historia (s)
clnica de tabaquismo, 87 L a empresa y los lugares de trabajo, 82
del tabaco, 9 La historia de las virtudes y propiedades del
general de las indias, 10 tabaco, 13
de las indias, 29 La situacin epidemiolgica en Espaa, 17
Las excelencias y maravillosas propiedades
Hospitales, 141
del tabaco, 13
HTA, 38
Legislacin, 71
internacional, 71
Ley General de Ordenacin del Sistema Edu-
cativo (LOGSE), 80
Industria Lobelina, 119
cinematogrfica, 76 Locus coeruleus, 62
del tabaco, 75 Locus niger, 59
tabaquera, 78
Influencia de la nicotina en las neuronas dopa-
minrgicas, 59
Informe del National institute for clinical exce- M anuales, 115
llence (NICE), 130 Mecamilamina, 118
Inhalador de Mecanismo nicotnico-colinrgicos en el cere-
nicotina, 103 bro, 58
164
Medidas legislativas, 71 nicotina, 103

Medios de comunicacin, 75 estructurales, 147
comunicacin y publicidad, 75 Noradrenalina, 62
Metabolismo de la Ncleo accumbens, 55, 59, 64
dopamina, 47 Nuevas tecnologas, 76
nicotina, 42, 45 Nuevos frmacos, 108
Microtab, Nuevos sistemas de liberacin de nicotina, 119
ventajas, 105 Nuevos tratamientos, 107
desventajas, 105 Nmero de paquetes/ao, 88
Microtabletas sublinguales de nicotina. Micro-
tab, 105
Modelo (s)
de cobertura, 134 Objetivos del consejo mdico, 143
de financiacin, 135 Organizacin Mundial de la Salud (OMS), 80
Modulacin nicotnica de la transmisin
gabargica en el rea tegmental ventral, 60
Monardes, 12
Monoamiooxidasa A y B, 47
Monxido de carbono (CO), 34
Pginas web, 77
Papel de la enfermera en
Morbomortalidad, 23
el tratamiento del tabaquismo, 153
Mortalidad, 34
fase de contemplacin, 154
Motivacin, 150
fase de precontemplacin, 153
Muerte sbita del lactante, 78
fase de preparacin, 154
Muertes atribuibles al tabaco, 14
Paquetes/ao, 150
Parche (s)
de nicotina, 103
de 16 horas y 24 horas, 156
nAChR, 57 de nicotina, ventajas, desventajas, precio,
nAChRs, 59 103
Naltrexona, 118 Pastilla (s)
Neumlogo, 139 de nicotina, 104
Neumomadrid, 140 de 2 y 4 mg, 104
Neuronas dopaminrgicas, 61, 63 Patologa asociada al consumo de tabaco, 34
Neurotransmisores, 41 Patrn de consumo, 95
Nicot, 10 Personal sanitario, 80
Nicotiana tabacum, 9, 20 Plan Nacional para el Control y Prevencin del
Nicotina, 33 Tabaco (CNPT), 73
se metaboliza, 96 Planta del tabaco, 9, 28
Niveles de Pralidoxima e ipratropio (ProBAN), 119
actuacin, 144 Prevalencia de fumadores, 14, 18
165
Prevencin Registro de cigarrillos, 113

primaria, 78 Requisitos mnimos para diagnstico del taba-
secundaria, 78, 83 quismo, 97
terciaria, 78 Resultados coste-efectividad del modelo, 131
Principales componentes de la fase de part- Retener el humo de forma prolongada, 112
culas del humo del cigarrillo, 31 Rimonabant, 108
Procedimientos de autoayuda, 115 Rodrigo de Jerez, 10
Programa
comunitarios, 115
de educacin para la salud, 80
educativos,80 Saciacin, 112
intensivos, 131 Seguridad de
multicomponentes, 114 la vacuna, 118
Propiedades farmacolgicas y psicoqumicas, uso,105
56 y eficacia de microtab,105
Protena Sensibilidad y especificidad, 96
de transporte de la serotonina, 48 SEPAR, 140, 142
transportadora de dopamina, 47 Serotonina, 48
Pruebas de funcin pulmonar, 94 Sntesis de dopamina, 46
Publicidad, 75 Sistema de
indirecta y encubierta, 75 dopaminrgico mesolmbico, 59
noradrenrgico, 61
recompensa, 46
salud, 133
QALYs, 127 SLC6A3, 67
Smoke Free Movies, 76
Spray, 104
nasal, 156
Radicales libres, 34 de nicotina,103
Receptor (es) ventajas, 104
D2 (DRD2), 65, 67 desventajas, 104
de dopamina D5,46 precio, 104
cerebrales de acetilcolina,57 SSR591813, 119
de nicotina,47 Subunidades , 2, , y , 48
dopaminrgicos, 45 Sustancias oxidantes, 34
homo-oligomricos, 57
muscarnicos, 47
nicotnicos, 47, 59
neuronales de acetilcolina, 56 Tabaco
primarios, 54 e Internet, 76
166
o salud, 72 Tratamiento
y cncer, 37 farmacolgico, 155
y cine, 75 no farmacolgico del tabaquismo, 111
y enfermedad respiratoria, 36 psicolgicos, 112
y enfermedades cardiovasculares, 38 Tromboangetis obliterante, 38
y mujer, 80 TSN, 155
Tabaquismo
en el medio escolar, 79
en el medio laboral, 82
en la infancia y adolescencia, 77 Unidades de tratamiento del tabaquismo, 145
en la infancia, 78 Unidades Especializadas de Tratamiento del
Tabaquismo (UETT), 140
en la mujer y sobre el embarazo, 39
es una enfermedad crnica,53
pasivo, 39
y familia, 78 Vacuna anti-nicotina, 107
Tasa de abstinencia continua a los 12 meses, Vacuna,107
130
antitabaco, 117
Tcnicas
Vacuna-Utilidades, 117
aversivas, 112
Valoracin del sndrome de abstinencia,92, 94
cognitivo-conductuales, 113
Varios programas de tratamiento a travs de
Terapia la televisin, 116
en grupo, 116 Va (s)
individual,116 de la serotonina, 65
sustitutiva dopaminrgica, 55
con nicotina (TSN), 101 mesolmbica, 55
de nicotina (TSN), 125 mesolmbicas dopaminrgicas, 55
Test de Vida media
Fagerstrm,90, 92, 150 de la COHb, 95
simplificado, 90 del CO, 95
Glover-Nilson,92, 93
Richmond, 90
Centro de Ayuda al cese del tabaquismo,91
Tolerancia, 55 Zonas de las oficinas, 74
167

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ESDCRE0117 Fecha de elaboracin: Diciembre 2012

Monografas NEUMOMADRID TRASPLANTE PULMONAR VOLUMEN XX / 2012

CARLOS A. JIMNEZ RUIZ

SEGISMUNDO SOLANO REINA

VOLUMEN VII / 2004

Carlos A. Jimnez Ruiz

NEUMOMADRID. Prncipe de Vergara, 112. 28002 Madrid

Edita: ERGON. C/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid).

Monografas de la Sociedad Madrilea

VOLUMEN VII / 2004

Carlos A. Jimnez Ruiz

Junta Directiva Comit Cientfico

Historia y epidemiologa del tabaquismo

Planta del tabaco. Composicin fsico-qumica del humo del tabaco.

Gentica del tabaquismo

Dependencia por el tabaco. El tabaquismo como enfermedad

Prevencin y educacin sanitaria en el tabaquismo

Estudio clnico y diagnstico del fumador

Tratamiento farmacolgico del tabaquismo

Tratamientos no farmacolgicos. Nuevas terapias

Anlisis del coste-efectividad de las intervenciones para dejar de fumar

El neumlogo ante el problema del tabaquismo

Papel de la enfermera en la intervencin diagnstica y teraputica

ndice de autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

ndice de materias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

Dr. Carlos A. Jimnez Ruiz

RESUMEN todo el mundo narran la historia de un mal

M.S. SERRANO PEA, B. ROJO MORENO-ARRONES

HISTORIA Y EPIDEMIOLOGA DEL TABAQUISMO 

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primero en estudiar in situ las plantas medi- EPIDEMIOLOGA DEL TABAQUISMO

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TABLA 1. Evolucin de los fumadores en tres pases de nivel socioeconmico alto

Ao de evaluacin Japn Inglaterra Estados Unidos

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50 49,0 50,0 48,5 49,2 48,6

38,4 36,0 36,9 35,7 1987

FIGURA 3. Evolucin de la prevalencia de los varones fumadores de 16 aos y ms en Espaa, 1987,

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TABLA 2. Evolucin de la prevalencia de consumo de tabaco por 100 habitantes

Grupos de edad Ambos sexos Hombres Mujeres

16 a 24 51,8 41,7 54,5 40,8 49,0 42,7

25 a 44 48,9 48,2 64,2 52,6 33,6 43,5

45 a 64 28,0 29,7 54,0 42,6 5,1 17,5

65 y ms 15,3 9,3 33,8 19,2 1,8 2,1

Total 38,4 34,4 55,1 42,1 22,9 27,2

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En cuanto al nivel socioeconmico, la ten- diarios(30). Por tanto, la dependencia fsica a

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Los enfermos respiratorios representan un

Epidemiologa del tabaquismo femenino

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TABLA 4. Prevalencia del consumo de tabaco en el alumnado espaol de quince

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representa 2,6 millones de dlares de bene-

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PLANTA DEL TABACO. COMPOSICIN

J. GALLARDO CARRASCO ET AL.

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GENTICA DEL TABAQUISMO

GENTICA DEL TABAQUISMO

GENTICA DEL TABAQUISMO

GENTICA DEL TABAQUISMO

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DEPENDENCIA POR EL TABACO. EL TABAQUISMO COMO ENFERMEDAD ADICTIVA CRNICA

DEPENDENCIA POR EL TABACO. EL TABAQUISMO COMO ENFERMEDAD ADICTIVA CRNICA

DEPENDENCIA POR EL TABACO. EL TABAQUISMO COMO ENFERMEDAD ADICTIVA CRNICA

DEPENDENCIA POR EL TABACO. EL TABAQUISMO COMO ENFERMEDAD ADICTIVA CRNICA