ENFERMEDADES

NEUROMUSCULARES

Las enfermedades neuromusculares son un conjunto de ms de 150 enfermedades

neurolgicas, de naturaleza progresiva, en su mayora de origen gentico y su
principal caracterstica es la prdida de fuerza muscular. Son enfermedades
crnicas que generan gran discapacidad, prdida de la autonoma personal y cargas
psicosociales. Todava no disponen de tratamientos efectivos, ni curacin. Su
aparicin puede producirse en cualquier etapa de la vida, pero ms del 50%
aparecen en la infancia. En cifras globales, existen ms de 60.000 afectados por
enfermedad neuromuscular en toda Espaa.

Los principales tipos de enfermedades neuromusculares son:

1. Distrofias musculares

2. Miopatas distales

3. Miopatas congnitas

4. Distrofia miotnica de Steinert

5. Miotonas congnitas

6. Parlisis perdicasamiliares

7. Enfermedades musculares inflamatorias

8. Miositis osificante progresiva

9. Miopatas metablicas

10. Enfermedades de la unin neuromuscular

11. Amiotrofias espinales

12. Neuropatas hereditarias sensitivo-motoras (enfermedades de Charcot-Marie-

tooth)
1.Distrofias musculares

Las distrofias musculares (DM) afectan predominantemente al msculo estriado

y son debidas a un defecto alguna de las protenas que forman parte de la fibra
muscular, ya sean estructurales o enzimticas (ejemplos son la distrofina calpana,
merosina y emerina, entre otras).
Dentro de este grupo se distinguen varias categoras:

1.1. Distrofinopatas

Son distrofias musculares progresivas que se caracterizan por anomalas

moleculares de la distrofina, una de las principales protenas que mantienen la
estructura de la fibra muscular. Tienen una forma de trasmisin ligada al
cromosoma X, por lo que la trasmiten las mujeres y la manifiestan clnicamente los
hombres.

Dentro de este subgrupo existen varias formas clnicas:

A. Distrofia Muscular de Duchenne:

Se caracteriza por una debilidad progresiva de la cintura plvica en la infancia (a

partir de los 2 3 aos). Las caractersticas de la postura que adopta el nio son:
Torso hacia atrs, marcha dandinante, dificultad para subir las escaleras.

Suele haber una prdida de la marcha entre los 10 y los 13 aos y una agravacin y
generalizacin de la afectacin muscular, incluidos y el msculo cardaco. A partir
de la adolescencia, suele requerir asistencia respiratoria.

B. Distrofia muscular de Becker:

Los sntomas son muy parecidos a los de la DM de Duchenne, aunque su intensidad

es menor y su aparicin es ms tarda.
La progresin es ms lenta y la esperanza de vida es ms prolongada que el
fenotipo Duchenne.

C. Otras:

Se trata de fenotipos ms leves en cuanto a la afectacin del msculo esqueltico

(mialgias y calambres, portadoras sintomticas, hiperCKemia) aunque todas pueden
asociar de forma ms o menos predominante afectacin cardiaca, incluso de forma
aislada. Estas formas no experimentan una prdida de la marcha.
1.2. Distrofias musculares congnitas

Son distrofias musculares que por alteracin de protenas musculares que se

manifiestan clnicamente desde el nacimiento o en los primeros meses de vida.
Cursan con hipotona, debilidad de los msculos de los miembros y del tronco, y
pueden asociar otro tipo manifestaciones como retracciones musculares,
malformaciones oculares o alteraciones de la sustancia blanca cerebral. El modo de
herencia es variable.
Dentro de este subgrupo destacamos:

A. Distrofias musculares congnitas por dficit de merosina

Se caracterizan por retraso en el desarrollo motor con desarrollo intelectual normal.

Existe ausencia de merosina en la biopsia muscular.

B. Distrofia muscular de Fukuyama.

Cursa con retraso mental asociado. Su evolucin es, a menudo, letal durante la
infancia.

C. Sndrome de Walker-Warburg y sndrome MEB(Msculo-Ojo-Cerebro)

Se caracteriza por graves malformaciones oculares y cerebrales asociadas. Su

evolucin depende de las lesiones cerebrales.

1.3. Distrofia muscular de Emery-Dreifuss:

Es una distrofia muscular progresiva con patrn de herencia autosmico dominante

que suele manifestarse entre la 1 y 2 dcada de la vida. Se caracteriza por la
aparicin de retracciones del bceps, del tendn de Aquiles y de los msculos
cervicales posteriores. Cursa con debilidad muscular hmero-peroneal y afectacin
cardaca: arritmias, problemas de conduccin o insuficiencia de la funcin
ventricular, que pueden ser letales si no se detectan y se tratan

Su progresin es lenta con aparicin de debilidad muscular en hombros y brazos.

1.4. Distrofias musculares de cinturas (LGMD)

Se trata del grupo ms heterogneo desde el punto de vista clnico como molecular.
Inicialmente se agruparon bajo este nombre aquellas distrofias musculares con
debilidad fundamental de la cintura pelviana o escapular, y que no correspondan al
fenotipo Duchenne o facioescapulohumeral. Se dividen en dos grandes grupos
segn su modo de herencia autosmico dominante (LGMD1) o recesivo (LGMD2).Las
formas ms graves suelen corresponder al grupo de las recesivas, como las debidas
al dficit de sarcoglicanos, calpana o disferlina. En el grupo de las dominantes
existen formas ms leves, incluyendo hiperCKemia asintomtica (como sucede en
algunas formas por dficit de caveolina-3).

1.5. Distrofia muscular facioescpulo humeral:

Es una de las distrofias musculares ms frecuentes, y tiene un patrn de herencia

autosmico dominante. Suele manifestarse en la juventud, aunque existen formas
de inicio ms tardo y la penetrancia es variable. Se caracteriza por la presencia de
debilidad y atrofia de los msculos de la cara y de la cintura escapular: movilidad
facial reducida, dificultad para levantar los brazos por encima de la cabeza,
hombros cados hacia delante y omplatos prominentes.

Los glteos y msculos anteriores de la pierna estn afectados.

Su evolucin es muy lenta con frecuentes perodos de estabilizacin.

La esperanza de vida es normal a pesar de que la incapacidad funcional es, a

menudo, grave.

1.6. Distrofia muscular oculofarngea

Es una distrofia muscular progresiva que aparece en la edad adulta (entre 40 y 60

aos) y se caracteriza por cada de los prpados y dificultad para tragar los
alimentos (disfagia). Su evolucin es lenta con agravacin progresiva de las
limitaciones funcionales. Tanto la ptosis como la disfagia pueden tratarse de forma
quirrgica mediante intervenciones relativamente sencillas.

1.7. Miopata de Bethlem

Se trata de una distrofia muscular progresiva, con patrn de herencia autosmico

recesivo que se produce por dficit del colgeno VI. Suele manifestarse en la 1
dcada con retracciones articulares importantes, de codos, aquleas e
interfalngicas y que va progresa hacia debilidad muscular que afecta ms a los
msculos proximales que a los distales y a los extensores ms que a los flexores.

Suele existir afectacin respiratoria importante y la afectacin funcional es variable.

La forma autosmica dominante da lugar a la Distrofia Muscular Congnita tipo
Ullrich, muy grave.

1.8. Sarcoglicanopatas

Son distrofias musculares progresivas caracterizadas por la ausencia de un

sarcoglicano (a,b,d,g) asociado a la distrofina, visible en la biopsia muscular.
Cursan con debilidad muscular, que aparece en la infancia en la raz de los
miembros, especialmente de las piernas.
Existe una gran variedad clnica: formas graves con empeoramiento progresivo
implicando la prdida de la marcha y formas ms moderadas caracterizadas por la
persistencia de una fatiga importante.

2. Miopatas distales

Son un grupo de enfermedades con patrn de herencia autosmico recesivo o

dominante. La afectacin es predominantemente en la musculatura distal de
miembros inferiores, y segn el tipo ser afectar fundamentalmente al
compartimento anterior o posterior de las piernas. Algunas de ellas se caracterizan
por presenta vacuolas ribeteadas en la biopsia muscular.

Son progresivas (los sntomas se gravan con el paso del tiempo) con una afectacin
de los msculos ascendente, pero el ritmo de evolucin es moderado.

Dentro de este grupo se encuentran:

2.1. Miopata distal de tipo Welander

2.2. Miopata distal de tipo Markesbery-Griggs

2.3. Miopata distal de tipo Miyoshi

2.4. Miopata distal de tipo Nonaka

3. Miopatas congnitas

Dentro de este grupo se distinguen varios tipos de enfermedades, con patrn de

herencia variable. Estas enfermedades se producen por un defecto en el desarrollo
del msculo, lo cual produce unas alteraciones caractersticas en la biopsia
muscular, especficas de cada uno de los tipos de miopata congnita. Suelen
diagnosticarse poco despus del nacimiento (de ah lo de congnitas) al observar
que el beb se mueve poco, est dbil y adopta posiciones anormales o no se
alimenta correctamente.

Algunos tipos pueden aparecen en la infancia, la adolescencia o la edad adulta.

Dentro de este grupo se encuentran:

3.1. Miopata congnita nemalnica (Nemaline myopathies)

Se caracteriza por la aparicin de una hipotona generalizada y difusa con

afectacin de manos, pies, tronco y cara.
En el lactante, existen variantes en las que los msculos respiratorios se ven
afectados.
El dficit no es evolutivo y, en general, causa invalidez moderada, en particular en
los nios mayores y en los adultos.

En ocasiones aparece un dficit importante con deformaciones ortopdicas,

insuficiencia respiratoria y problemas de deglucin.

3.2. Miopata congnita central core

Se caracteriza por la presencia de debilidad muscular predominante en los hombros

y en la pelvis. El inicio de la deambulacin suele ser tardo.
En ocasiones existe dificultad para correr, para subir escaleras y escoliosis
(desviacin de la columna vertebral).
La afectacin no es progresiva produciendo una invalidez moderada.

3.3. Miopata congnita centronuclear

Se caracteriza por la presencia de debilidad muscular de las piernas y de la cara.

Suele haber un retraso en el comienzo de la marcha.
Su evolucin es variable y la enfermedad puede causar distintos grados de
invalidez.

3.4. Miopata congnita miotubular

Cursa con una hipotona en el recin nacido e insuficiencia respiratoria importante.

El afectado suele fallecer en las primeras semanas de vida.

3.5. Miopata congnita con minicores

Se caracteriza por una hipotona neonatal e inmovilidad de la cara. En ocasiones

existe deformacin del trax y de los pies, e incluso a veces afeccin cardaca.
Su evolucin es muy variable, ms o menos lenta.

4. Distrofia miotnica de Steinert

Es la distrofia muscular ms frecuente. Tiene una herencia autosmica dominante, y

se produce el fenmeno de anticipacin: los sntomas suelen aparecer de forma
ms precoz y suelen ser ms graves en generaciones sucesivas. Existen formas
congnitas (muy graves y a menudo letales) y formas de inicio ms tardo.
Se caracteriza por la aparicin de una debilidad progresiva de los msculos faciales,
elevadores de prpados (existe ptosis), bulbares (suele existir disfagia) distales de
extremidades rigidez miotnica. Lo que caracteriza y da nombre a esta enfermedad
es la dificultad para relajar los msculos despus de una contraccin mantenida, lo
que se denomina fenmeno miotnico.
Es habitual la presencia de cataratas, calvicie y anomalas endocrinas, hormonales y
cardacas (imprescindible hacer un seguimiento cardiaco peridico).
Su evolucin es variable y puede llegar a alcanzar un estado de gran invalidez a los
15 o 20 aos tras su aparicin.
5. Miotonas congnitas

Se manifiestan desde el nacimiento o en la infancia.

Dentro de este grupo se encuentran:

5.1. Miotonas congnitas: autosmica recesiva (o tipo Becker, ms grave) y

autosmica dominante (o tipo Thomsen, ms leve).

Es una miotona difusa que se agrava con el fro y mejora con el movimiento
(despus de una contraccin, aparece una lentitud anormal de la relajacin
muscular referida como contractura muscular).

Se trata de enfermedades no progresivas que producen una invalidez, en general,

moderada durante toda la vida.

5.2. Miotona condrodistrfica (sndrome de Schwartz Jampel)

Es una miotona, en ocasiones dolorosa, asociada a problemas del crecimiento. Por

eso, son frecuentes las deformaciones esquelticas.

6.Parlisis peridicas familiares

Dentro de este grupo se encuentran:

6.1. Adinamia episdica de Gamstorp y enfermedad de Westphal

Se manifiesta con episodios de parlisis, con una duracin y frecuencia variables.

Afectan a los cuatro miembros, y son provocados por: el descanso tras el ejercicio,
una comida muy salada y/o rica en azcares, la exposicin al fro, un episodio febril
o un traumatismo fsico o psquico. En general, no existen molestias entre las crisis.

Se observa una mejora con la edad: desaparicin de las crisis hacia los 40 50
aos.

6.2. Paramiotona de Eulenburg

Miotona persistente con el ejercicio, que se agrava visiblemente con el fro y va

acompaada de debilidad muscular. Es una afectacin estable.

7.Enfermedades musculares inflamatorias

Se trata de un grupo de enfermedades adquiridas (no hereditarias) de causa

inmunolgica.

Dentro de este grupo encontramos:

7.1. Polimiositis y Dermatomiositis

Son enfermedades inflamatorias del msculo que aparecen en la infancia o en la
edad adulta. Se caracterizan por la presencia de mialgias y debilidad de los
msculos predominantemente proximales (hombros, pelvis y cuello).Suele aparecer
una erupcin eritematosa en la cara y en la parte alta del tronco (en la
dermatomiositis).Su evolucin es variable, aunque a menudo suele ser rpida, y
grave si no se tratan. Lo ms importante es que se trata de enfermedades tratables,
y suelen responder bien a inmunosupresores.

7.2. Miositis por cuerpos de inclusin

Es una enfermedad inflamatoria del msculo con un comienzo insidioso en la edad

adulta. Se caracteriza por la presencia de debilidad muscular y amiotrofia proximal
de los miembros inferiores, en general simtricos, de musculatura flexora de la
mano y de msculos bulbares (es frecuente la disfagia) A pesar de ser una
enfermedad de supuesta etiologa inmune no responde bien a ninguno de los
tratamientos ensayados.

A. Dficit de carnitina

Aparece una debilidad muscular proximal, progresiva, con episodios de

hipoglucemia, en ocasiones asociada a cardiopata. Su recuperacin es
posible con un tratamiento adecuado e individualizado.

B. Dficit de carnitina palmitiltransferasa de tipo II (CPT II)

Cursa con debilidad muscular. Se produce una afeccin cardaca (miocardiopata o

arritmias) y afeccin heptica. La recuperacin es posible con un tratamiento
adecuado e individualizado.

C. Dficit de acil CoA deshidrogenasa

Tiene una afectacin similar a la del dficit de CPT II. Es una miopata global o
proximal (forma leve del adulto). La recuperacin es posible con un tratamiento
adecuado e individualizado.

D. Dficit parcial de CPT II

Cursa con calambres y mioglobulinuria intensos, prolongados y paroxsticos al

realizar esfuerzos. En ocasiones, se aprecian dolores permanentes. La recuperacin
es posible entre las crisis. A veces, la afectacin es progresiva.

A. Enfermedades de Mc Ardle

Se caracteriza por la intolerancia al esfuerzo (calambres al realizar ejercicio) con

recuperacin tras el reposo. En ocasiones, la debilidad muscular es permanente. Su
evolucin a menudo es estable, pero a veces, grave.

B. Enfermedad de Pompe
En la forma infantil, cursa con hipotona y con afectaciones cardaca y heptica.
Suele aparecer debilidad respiratoria. El Fallecimiento se produce antes de los 2
aos.

En la forma juvenil, aparece debilidad muscular con dificultades motrices y

respiratorias. Su evolucin es variable.

En la edad adulta, la debilidad muscular es moderada. Su evolucin es lenta,

compatible con una vida prolongada. Desde hace unos aos es posible tratarla
reponiendo de forma intravenosa la protena defectuosa en estos pacientes.

8. Miositis Osificante progresiva

Es una enfermedad que se manifiesta en la infancia. Se producen crisis de

osificacin de los msculos que se vuelven duros como piedras (el hueso empieza
a comer al msculo). Estas osificaciones producen limitaciones articulares y
deformidades.

Su evolucin se produce por brotes o por crisis a lo largo de toda la vida.

9. Miopatas metablicas

Se trata de un grupo de enfermedades genticamente determinadas, cuya base

etiopatognica es la dificultad para obtener energa por parte de la fibra muscular.

Este grupo se clasifica, a su vez, en 3 subgrupos:

9.1. Miopatas mitocondriales:

Son miopatas metablicas que aparecen en la primera infancia o en la edad adulta

(segn el tipo).

En la mayora de los casos, aparece debilidad permanente de los msculos de los

ojos (cada palpebral o ptosis) con o sin afeccin muscular de los miembros.
Tambin es frecuente la presencia de fatigabilidad, a menudo dolorosa con el
esfuerzo. Puede aparecer, de forma progresiva, oftalmopleja.

Los afectados suelen tener dificultad para alimentarse y problemas de deglucin (en
las formas graves). Su evolucin es variable segn la gravedad del tipo, aunque la
mayora no causan demasiada invalidez.

En las formas graves, es posible una afeccin cerebral que pueda causar problemas
de equilibrio, epilepsia y/o parlisis.

9.2. Lipidosis musculares:

Son miopatas metablicas que aparecen en el recin nacido, en la infancia o en la

edad adulta, segn la forma.
En este subgrupo encontramos:
9.3. Glucogenosis musculares:

Se trata de miopatas metablicas que pueden aparecer a cualquier edad: desde la

infancia a la edad adulta.
Suelen cursar con fatiga muscular, dolores al realizar esfuerzo y calambres.
Dentro de este subgrupo encontramos:

10. Enfermedades de la unin neuromuscular

Dentro de este grupo se engloban tres subgrupos:

10.1. Miastenia Gravis

Se trata de una enfermedad de causa inmunolgica, producida por la presencia de

anticuerpos contra componentes de la membrana postsinptica de la unin
neuromuscular. Es una enfermedad que puede manifestarse a cualquier edad,
aunque lo ms frecuente es entre los 20 y 30 aos en las mujeres y entre los 40 y
60 en los hombres.

Se caracteriza por presentar una debilidad muscular de intensidad y duracin

variables que pueden afectar a cualquier msculo. Esta debilidad puede aumentar
con el esfuerzo y/o con la repeticin del movimiento.

Su evolucin es variable, con remisiones o exacerbaciones. Se trata con

inmunosupresores

10.2. Sndrome de Eaton-Lambert

Es una enfermedad debida a anticuerpos contra componentes de la membrana

presinptica de la unin neuromuscular. En un porcentaje elevado de las ocasiones
se trata de una enfermedad paraneoplsica, por lo que se debe descartar la
presencia de un cncer oculto (especialmente de pulmn). Produce debilidad en
MMII, y alteraciones autonmicas (impotencia, estreimiento)

10.3. Sndromes miastnicos congnitos:

Se trata de enfermedades genticamente determinadas, que aparecen desde el

nacimiento. Se caracterizan por la presencia de fatiga anormal debida a una
debilidad muscular localizada o generalizada.
Algunas formas responden de forma parcial a tratamiento con anticolinestrsicos.
Existe una forma adulta de posible comienzo tardo (el sndrome del canal lento).

11. Amiotrofias espinales

Las Amiotrofias espinales constituyen un grupo de enfermedades caracterizadas por
la prdida o degeneracin de las neuronas del asta anterior de la mdula espinal. El
mal funcionamiento de estas neuronas hace que el impulso nervioso no pueda
transmitirse correctamente y, por tanto, los movimientos y el tono muscular se ven
afectados. Inicialmente, estn mas afectados los msculos proximales y la debilidad
en los miembros inferiores suele ser generalmente mayor que la de los miembros
superiores.

Existen diferentes tipos de Amiotrofias espinales, todas con patrones de herencia

autosmico recesivo:

11.1. Amiotrofias espinales infantiles tipos I

Su inicio es antes de los 6 meses de edad y son nios con una debilidad tan intensa
que no llegan a sentarse. Se caracteriza por presentar una debilidad simtrica de
los msculos proximales y del tronco, extendindose hacia las extremidades.
Aparece una parlisis de los msculos intercostales. Son frecuentes las afecciones
respiratorias.
Puede existir afectacin del tronco cerebral (con un inicio antes de los 3 meses) con
riesgo de muerte sbita.
Su evolucin es grave a pesar del tratamiento especializado.

11.2. Amiotrofia espinal infantil tipo II

Su inicio se produce despus de los 6 meses de edad, y son nios que llegan a
poder sentarse, aunque no adquieren la marcha. Cursa con una debilidad simtrica
de los msculos proximales y del tronco. Puede haber una posible afectacin de los
msculos intercostales inferiores. Su evolucin es estable tras una fase de
agravacin.

11.3. Amiotrofia espinal infantil tipo III

Su inicio se produce hacia el final de la infancia o principio de la adolescencia.

Cursa con debilidad de los msculos proximales, y aunque llegan a adquirir la
marcha lo hacen con dificultad. Suele haber dificultad para levantarse del suelo y
para subir escaleras. Su evolucin es variable, habitualmente lenta.

11.4. Amiotrofia espinal del adulto tipo IV

Su inicio se produce en la edad adulta. Cursa con parlisis y atrofia de los msculos
distales de las piernas. Pueden existir dificultades respiratorias y debilidad de los
msculos de los muslos y de los antebrazos.

12. Neuropatas hereditarias sensitivo-motoras (enfermedades de Charcot-

Marie-Tooth)
Las neuropatas hereditarias forman un grupo muy frecuente de enfermedades
genticas. Las formas ms conocidas son aquellas que se heredan de forma
autosmica dominante, que afectan a la mielina de los nervios y se manifiestan en
la infancia (enfermedad de Charcot-Marie-Tooth tipo 1A) Esta forma se caracteriza
por presentar amiotrofia distal de las piernas y los brazos. Es frecuente una
debilidad muscular que produce problemas en la marcha. Suelen aparecer
problemas de la sensibilidad profunda y superficial, dolores y, frecuentemente, pie
cavo. La gravedad de la afectacin es muy variable.

Su evolucin es lentamente progresiva. La limitacin funcional es muy variable de

un individuo a otro.

Rehabilitacin para menores con

enfermedades neuromusculares
El proyecto "Rehabilitacin para menores afectados
por ENM" de mbito nacional, ofrece apoyo para que
los menores afectados por enfermedad
neuromuscular y con escasos recursos familiares
puedan beneficiarse de un proceso de rehabilitacin
en el que se incluye sesiones de fisioterapia, un
tratamiento imprescindible para mejorar la calidad
vida de las personas con alguna enfermedad
neuromuscular.

El proyecto de Rehabilitacin para menores con

enfermedades neuromusculares nace de la necesidad de ofrecer calidad de vida y
conservar el mantenimiento de las capacidades bsicas durante el mayor tiempo
posible a los nios y nias que padecen estas patologas.

Las enfermedades neuromusculares son enfermedades genticas que se

caracterizan por la prdida muscular progresiva. Son
enfermedades crnicas, degenerativas, que generan gran discapacidad, prdida de
la autonoma personal y numerosas cargas psicosociales. Todava no disponen de
tratamientos efectivos, ni curacin. Generalmente aparecen durante la infancia y
provocan una disminucin de la capacidad funcional que impacta seriamente en la
realizacin de las actividades de la vida diaria y, en muchos casos, evoluciona hacia
una discapacidad severa.

Para las nias y nios afectados por enfermedad neuromuscular el nico

tratamiento capaz de mejorar la calidad de vida e incluso prolongarla, es la
rehabilitacin especializada, continua y personalizada, ya que previene las
complicaciones de la enfermedad, facilitando mayor elasticidad a articulaciones y
msculos, controlando las deformidades articulares y realizando un control estricto
del trastorno respiratorio con la fisioterapia respiratoria en fases precoces.

TERAPIA OCUPACIONAL
La actuacin de la terapia ocupacional con las personas afectadas por
enfermedades neuromusculares y sus familias se centra en la aportacin de los
recursos necesarios (medios teraputicos y materiales) para que el afectado logre
incrementar su rendimiento ocupacional y con ello mejore su grado de autonoma y,
por tanto, su calidad de vida general.

Entrenamiento para la mejora, mantenimiento o recuperacin de capacidades

fsicas, intelectuales y psicosociales del afectado.

Adaptacin de las actividades cotidianas para facilitar su realizacin por la persona

con discapacidad.

Asesoramiento en la adquisicin y uso de ayudas tcnicas: como sillas de ruedas y

sus accesorios, sillas para el bao, cubiertos adaptados, peines y esponjas de
mango largo

Elaboracin de planes de adaptacin de la vivienda, as como del puesto de trabajo

y/o escolar.

http://www.asem-esp.org/index.php/las-enfermedades-neuromusculares

http://www.asem-esp.org/index.php/tipos-de-enm

http://www.asem-esp.org/index.php/prevento