DEGERATURILE

Degertura reprezint leziunea tisular provocat de expunerea prelungit la temperature ambientale

sczute.
n mod convenional se consider c leziunea de degertur apare la temperaturi de circa - 10 C, dar, n
anumite condiii specifice (vnt puternic, umezeal), aceasta poate aprea i la temperaturi peste
valoarea amintit.

Progresele n cunoaterea mecanismelor fiziopatogenice precum i a metodelor de tratament s-au

realizat ca urmare a experienei acumulate n conflictele militare (rzboaiele napoleoniene, Al Doilea
Rzboi Mondial, rzboiul din Coreea). Din nefericire, n condiiile de pace i n mediul civil, degerturile
apar ntr-un numr constant de cazuri, interesul practicienilor pentru aceast condiie patologic fiind
nc de actualitate.

Etiopatogenie

Factorii eseniali care influeneaz nivelul de severitate al leziunii ct i prognosticul sunt

reprezentai de:
- gradul de penetrare a frigului n esuturi
- durata expunerii la frig

Apariia i dezvoltarea leziunii este generat de factorii care favorizeaz pierderile de caldur
ale organismului:
- imobilitatea
- hiperventilaia
- absena mbrcmintei protectoare
- contactul extremitii cu umezeala
- contactul cu metale n mediu de temperaturi sczute
- viteza crescut a vntului

Variaiile individuale, condiiile patologice preexistente i statusul socio-profesional sunt, de

asemenea, de mare importan:
- boal arterial periferic
- degerturi n antecedente
- variaiile individuale ale rspunsului termoregulator (populaia de tip caucazian din
- regiunile polare este mult mai rezistent dect populaiile de tip negroid)
- malnutriia
- condiia fizic
- psihoze, maladii neurologice
- fumatul
- intoxicaia cu alcool

Statusul social precar contureaz ideea pacientului tipic cu degeratur: sex masculin,intoxicat cu alcool,
mbrcat inadecvat condiiilor atmosferice, prezentat tardiv la medic i avnd o complian sczut.

1
Statusul profesional este important cnd ne referim la persoanele care i desfaoaractivitatea cu
expunere la frig (alpiniti, exploratori, schiori, militari). Degeratura la copil nu este rar fiind rezultatul
activitilor recreative specifice perioadei de iarn.

Fiziopatologie

1. injuria direct asupra celulei, provocat de frig, cu formarea de cristale de ghea n

lichidul extracelular, care determin un gradient osmotic ntre cele dou compartimente
2. Al doilea fenomen fiziopatologic este reprezentat de alterarea circulatorie. Aceasta se
produce prin dou mecanisme: injuria direct endotelial (celula endotelial este celula int
din degertur) i creterea tonusului simpatic.

O clasificare simplificat, propus de Mills, mparte leziunile n:

superficiale degerturi limitate la tegument
profunde degerturi cu grade diferite de implicare a esuturilor subiacente vase,
nervi, tendoane, mase musculare, os.

n stadiile precoce, pielea apare alb, palid, de consisten ceroas, insensibil i tare la
palpare. Dup renclzirea extremitii, pielea devine roie, albastr sau purpurie i se
instaleaz edemul.

n degerturile superficiale leziunile se caracterizeaz prin flictene, consisten ceroas, iar subiectiv,
teritoriul implicat este anesteziat. Durerea apare dup renclzirea extremitii i are o intensitate
major.
Degerturile profunde nu prezint flictene, aspectul palid, ceros se menine i dup renclzire, iar
anestezia teritoriului respectiv este persistent. Evoluia este rapid spre escar, gangren i
mumificare.

Zonele cele mai afectate de degerturi sunt extremitile, expuse n mod frecvent temperaturilor
sczute: picior, mn, piramida nazal, pavilionul auricular. Cele mai grave leziuni din punct de vedere
evolutiv sunt cele ale extremitii inferioare, aici rata amputaiilor fiind cea mai ridicat.

Atitudinea terapeutic n faa unor leziuni de degertur acut poate fi schematizat astfel: -
dup Mills
1. Restaurarea temperaturii centrale a organismului pn la valorile normale
2. Renclzirea rapid a extremitii degerate
3. Scintigrafie cu techneiu 99 pentru aprecierea fluxului sanguin i instituirea protocolului
antitrombotic
4. Profilaxia antitetanic
5. ngrijirea local i pansamentul zonelor afectate
6. Administrarea de antiprostaglandine
7. Antibioterapie sistemic doar pentru infeciile documentate
8. Terapie fizic
9. Debridare chirurgical, escarotomii i/sau amputaii

2
1. Stabilizarea pacientului cu ndeprtarea rapid a acestuia din frig i aplicarea msurilor de corectare a
temperaturii corporale centrale reprezint primul pas terapeutic. Riscul de hipotermie la aceti pacieni
este ntotdeauna crescut, de aceea msurile de stabilizare hemodinamic, corectarea temperaturii
centrale prin aplicarea pturilor sau folosirea surselor de nclzire, ingestia de lichide calde, sunt msuri
perfect justificate. Atenia se concentreaz i pe posibilele leziuni asociate, corectarea deficitelor
nutriionale precum i al decompensrilor induse de eventualele comorbiditi.

2.Renclzirea extremitilor (la care simptomele i semnele clinice sugereaz leziunea de degertur) se
face prin imersia acestora n ap cald, la o temperatur care trebuiemeninut constant n intervalul
40-44C.
Imersia n ap cald a extremitii degerate reprezint cel mai important gest terapeutic aplicat iniial
pentru limitarea extensiei injuriei tisulare. Meninerea constant a temperaturii n intervalul menionat
este foarte important, o temperatur mai mic de 40 fiind inadecvat pentru renclzirea
extremitii implicate, iar o temperatur superioar poate genera leziuni asociate de arsur (tiut fiind
faptul c la 46C se produce coagularea proteinelor). Renclzirea dureaz circa 30 de minute, indicatorul
eficienei sale fiind recolorarea extremitii i apariia paresteziilor.
Procesul de renclzire este asociat cu durerea lancinant de la nivelul extremitii. ncurajarea
pacientului ct i administrarea de analgetice i/sau sedative pe cale parenteral fac parte din protocolul
terapeutic.

3.Terapia specific apt s restaureze circulaia n extremitatea afectat i s previn

necroza esuturilor cu apariia gangrenei este antitrombotic i reprezint rezultatul
eforturilor experimentale realizate att pe modele animale ct i n studiile clinice.
Pe modelele animale s-au ncercat terapii anticoagulante sistemice, administrarea de
dextran cu greutate molecular mic (efect anti-sludge), ageni fibrinolitici de tipul
streptokinazei i urokinazei administrai n intervalul de 12-48 ore de la debut, cu
obinerea unor rezultate pozitive scderea dramatic a incidenei necrozelor tisulare.
Studiile pe modelele animale nu au putut fi reproduse cu acuratee la pacieni,
eficacitatea metodelor amintite nefiind similar cu modelele experimentale.

4. Profilaxia antitetanic se face n conformitate cu protocoalele admise pentru orice

plag cu risc tetanigen, degertura fiind inclus n acest grup.

5.Aplicarea topicelor antibacteriene de tipul Aloe Vera (demonstrat ca fiind un

inhibitor local al cascadei acidului arahidonic) pentru leziunile flictenulare i a
sulfadiazinei argentice 1% (Dermazine, Flamazine, Flamacerium) pentru leziunile cu
flictene decapate sau cele gangrenoase deja instalate, este indicat pentru prevenirea
suprainfeciei leziunilor. ngrijirea local presupune efectuarea de bi calde de dou
ori pe zi, cu rolul evident de lavaj i de ndeprtare a esuturilor necrotice. Flictenele
indemne nu se ndeprteaz, cele efractate beneficiind de debridare minim i aplicare
de topice antibacteriene de tipul sulfadiazinei argentice. Toate eforturile de ngrijire
local sunt concentrate pe prevenirea suprainfeciei complicaie redutabil local,
care favorizeaz extensia distruciilor tisulare i care are n majoritatea studiilor clinice
o inciden minim de 30%.

6.Administrarea de ibuprofen se bazeaz pe dovada prezenei tromboxanului A2

3
(mediator al ischemiei tisulare progresive) n lichidul coninut de flictene. Beneficiul
potenial al inhibitorilor cascadei acidului arahidonic ct i riscul sczut al
administrrii acestora justific includerea lor n protocolul terapeutic.

7.Administrarea de antibiotice pe cale sistemic este raional doar n cazul prezenei

semnelor clinice de suprainfecie i pe baza antibiogramei.

8.Terapia fizic a extremitilor este foarte important pentru prevenirea sechelelor

funcionale n extremitile la care vindecarea este posibl fr amputaii. Din terapia
fizic fac parte bile zilnice, micrile pasive i stimularea micrilor active ale
extremitii, imobilizarea minii n poziie funcional i elevaia extremitii
implicate.

9. Intervenia chirurgical precoce n degerturi este contraindicat. Debridarea chirurgical i

practicarea amputaiilor unor segmente aparent necrotice (fr o delimitare net fa de esutul
sntos) favorizeaz infecia i progresia necrozei, cu pierderea unor segmente importante ale
extremitilor implicate n leziune.

Delimitarea necrozelor poate dura pn la 3 luni. Amputaiile se realizeaz cu pstrarea pe ct posibil a

lungimii extremitii, iar acoperirea tegumentar a bontului osos poate fi amnat pn la formarea
unui esut de granulaie apt s fie grefat cu piele liber despicat. Singura excepie de la regula abinerii
de la manevre chirurgicale n degerturi se aplic n cazul leziunilor circumfereniale ale degetelor, cnd
escara, prin constricia pe care o exercit, poate provoca insuficien circulatorie i necroza total a
degetelor afectate. n acest caz se practic incizii de decompresiune sau escarotomii pe feele medio-
laterale ale degetelor nspre proximal pn n esut sntos.

Rezumarea atitudinii terapeutice iniiale n degerturi nu ar fi complet fr enumerarea manevrelor

interzise n managementul leziunilor.

Aceste msuri absolut contraindicate sunt:

frecarea extremitii degerate cu zpad
introducerea extremitii n baie de ap rece
contactul extremitii cu flacr sau obiecte ncinse
lsarea extremitii afectate s se renclzeasc la temperatura camerei
antibioterapia de rutin
chirurgia precoce nejustificat

Atitudinea chirurgical n leziunile delimitate este corelat cu gradul de afectare al esuturilor i cu

zonele critice din punct de vedere funcional. Aceste zone critice cu importan funcional i estetic
sunt reprezentate de:
suprafaa plantar a piciorului suprafa de sprijin
suprafeele articulare la mn, n special feele dorsale ale degetelor
piramida nazal
pavilionul auricular
Pentru aceste arii cutanate este important folosirea metodelor chirurgiei plastice i reconstructive
pentru prezervarea integritii anatomice i a potenialului funcional.