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NORMA
RADIOTERAPIA ONCOLGICA
NGTN 51
MINISTERIO DE SALUD
CHILE 2011
El objetivo del PNC, pretende Contribuir a disminuir la incidencia, morbilidad y mortalidad por
tumores malignos/cncer que afectan a las personas en cualquier momento de su ciclo vital y
mantener la calidad de vida de las personas y sus familias a travs de intervenciones eficientes,
equitativas, integrales y continuas desde la promocin de la salud hasta la paliacin del cncer.
La radioterapia es la especialidad de la medicina que utiliza las radiaciones ionizantes con fines
teraputicos. Estas radiaciones pueden ser emitidas por fuentes radioactivas externas
(teleterapia) o fuentes radiactivas selladas que estn contacto directo o cercano con el blanco
(braquiterapia).
En radioterapia oncolgica, los tratamientos pueden categorizarse segn su objetivo, en intencin
curativa o bien en intencin paliativa. Respecto de la modalidad de atencin, los tratamientos en
su mayora se efectan en modalidad ambulatoria.
Los pacientes tratados con radioterapia externa (cobaltoterapia, acelerador lineal) utilizan en su
mayora la modalidad ambulatoria. Menos del 20% requiere de la modalidad hospitalizacin, la
que es indispensable en el tratamiento con braquiterapia en adulto-nio, en algunos tratamientos
paliativos y en situaciones especiales.
Estos avances tecnolgicos, han permitido el desarrollo de nuevas tcnicas capaces de definir en
forma ms exacta los haces de radiacin y conformarlos al volumen tumoral evitando irradiar en
exceso los tejidos sanos. As tambin, los requisitos de inmovilizacin, planificacin, dosimetra y
de administracin del tratamiento se mejoraron con tcnicas especiales, buscando un tratamiento
cada vez de mayor exactitud, reproductibilidad y seguridad.
Esta versin considera la actualizacin en los aspectos estructurales, relacin de RRHH, programa
control de calidad, la evaluacin de la proteccin radiolgica, proceso de atencin integral del
paciente, y el marco normativo vigente.
En acuerdo a Ley 19.937 Autoridad Sanitaria, (DFL.N 1 /2005 Refundido Sistema de Salud), el
Instituto de Salud Pblica de Chile, ISP; fiscaliza el cumplimiento del contenido de esta norma en lo
referente a los aspectos fsicos.
OBJETIVO.
1
IAEA-TECDOC-1151, Aspectos fsicos de la garanta de calidad en radioterapia: Protocolo de control de calidad
INTERNATIONAL ORGANIZATION FOR STANDARDIZATION, ISO-6215-1980
2 5
Ibid
3
Real Decreto 1566-1998, de 17 de julio, por el que se establecen los criterios de calidad en radioterapia.htm
4
Decisin teraputica La decisin teraputica incluye la determinacin del
objetivo de la terapia (curativa o paliativa), la evaluacin
de los mtodos teraputicos alternativos y una seleccin
de las modalidades teraputicas que sern utilizadas en
el paciente.
4
IAEA Tec Doc 1040, prrafo 6.3.2 Therapeutic Decision
5
MINISTERIO DE SALUD, Decreto Supremo 133, 1984
1 PLANTA FISICA:
2.1. PLANTA FISICA
Introduccin:
Es recomendable que la organizacin de la planta fsica de la unidad, centro o servicio de
radioterapia, sea coherente con las etapas del proceso clnico de atencin. Todas las instalaciones
deben cumplir con D. N 58, Aprueba Normas Tcnicas Bsicas Autorizacin Sanitaria de
Establecimientos de Atencin Cerrada y Atencin Abierta
Consultas mdicas:
Con acceso fcil al paciente y acompaante, sea ambulatorio, silla de ruedas o camilla.
Debe incluir mesas de examen general y ginecolgico, silla para examen de cabeza y cuello e
instrumental adecuado, lavamanos.
Siempre debe resguardar la privacidad del paciente.
Sala de simulacin:
De tamao adecuado, con negatoscopios, elementos para fijacin y sistema de lseres para el
posicionamiento de los pacientes similares a los que sern usados en la sala de tratamiento.
Dependiendo de la tcnica de Radioterapia externa utilizada, esta sala albergara un simulador
convencional o un scanner de simulacin
Sala de planificacin y dosimetra clnica: Para el desarrollo de la dosimetra requerida por cada
paciente segn el tipo de tumor a tratar. Considera la superficie adecuada para instalar el equipo
de dosimetra computada con su mesa de trabajo, negatoscopios y otros elementos inherentes a
la dosimetra.
Sala de dosimetra fsica: Con espacio suficiente para poder revisar, calibrar, chequear y
almacenar el equipamiento que se utiliza para realizar dosimetra en las unidades generadoras de
radiacin. Estaciones de trabajo para clculo, manejo de datos y actualizaciones de base de datos.
Incluye espacio para almacenar registros y manuales.
Sala de confeccin de bloques: Espacio donde se construyen los bloques necesarios para
conformar el haz de irradiacin durante el tratamiento. Debe cumplir con las condiciones
sanitarias y ambientales de acuerdo a la normativa nacional vigente (requisitos de ventilacin y
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Salas de tratamiento
Para cada unidad de terapia, diseada de acuerdo a las recomendaciones del fabricante, contar
con sistemas de visualizacin, comunicacin y de posicionamiento del paciente.
Debe cumplir con las medidas de proteccin radiolgica exigidas por la Autoridad competente.
BRAQUITERAPIA:
Dependiendo de la modalidad de tratamiento, (Baja, mediana o alta tasa de dosis) se debe contar
como mnimo con las siguientes dependencias:
2.2 EQUIPAMIENTO
Debe ser la adecuada para los tipos de tratamientos que ofrece la instalacin, debe haber pasado
las pruebas de aceptacin y haberse realizado en ella todas las mediciones necesarias para su
utilizacin clnica, establecindose el estado de referencia inicial.
Debe contar con todos sus accesorios y aditamentos para el posicionamiento y/o inmovilizacin
del paciente.
Los accesorios son dependientes de cada tcnica de radioterapia externa y su disponibilidad debe
estar en coherencia con la capacidad de cada centro
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En todos los casos se deber contar durante el posicionamiento del paciente con un set de
aditamentos de iguales caractersticas al que se ocupar posteriormente durante el tratamiento.
Los equipamientos de braquiterapia van a variar dependiendo del tipo de tcnica a utilizar, las que
pueden ser de braquiterapia de baja tasa de carga manual, braquiterapia de baja o media tasa de
carga automtica y braquiterapia de alta tasa de dosis.
Se deber contar con sistema de imgenes que sean capaces de entregar la disposicin geomtrica
del implante y de las fuentes.
Las fuentes radiactivas deben contar con sus respectivos certificados de calibracin en donde se
certifique la actividad y los controles de calidad aplicados a las fuentes, equipos y dispositivos
utilizados con ellas.
Debe estar instalado en un computador con capacidades apropiadas a las exigencias del software
pertinente. Con sistema de almacenamiento, importacin y exportacin de datos e imgenes,
digitalizadores de imgenes (si se requiere), impresoras.
Debe tener incorporado todos los datos dosimtricos del equipo de tratamiento (valores de
dosimetra absoluta (cGy/UM o Actividad de la fuente), curvas de isodosis, perfiles, factores de
dispersin, colimador, filtros, etc.)
El software para teleterapia debe ser capaz de efectuar como mnimo, clculos bidimensionales a
distancia fuente superficie (DFS/SSD) o isocntricos, campos irregulares, correcciones de
oblicuidad y distancia, inhomogeneidad de tejido, clculo de cuas y modificacin de contorno
para bolus. Para tratamientos ms complejos debe contar con los mdulos necesarios para el
clculo de los mismos.
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Se debe tambin contar con un programa bsico de clculo externo para verificar dosimetra de
los planes de tratamiento tanto en Radioterapia externa como en Braquiterapia o en su defecto
realizar clculo manual.
Los equipos de medicin para el control de calidad interno de las unidades de tratamiento
(mecnicos, de seguridad y de radiacin), debern mantenerse en las condiciones ambientales
especificadas por el fabricante durante los perodos de almacenamiento.
El sistema destinado a la calibracin dosimtrica del haz (referencia local), debe estar sometido a
un protocolo de calibracin permanente, ver detalle en la tabla N 11 y contar con certificado de
calibracin vigente, otorgado por un laboratorio de referencia reconocido por la Autoridad
Competente.
Los instrumentos de campos pueden ser calibrados en la propia institucin a partir de los
calibrados en el laboratorio de referencia, ver detalle en la tabla N 11.
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Tipo de unidad
Equipo bsico LINAC LINAC
Co 60 Solo con
Fotones electrones
1. Cmara de ionizacin de tipo Farmer. X X X
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Todo el personal del centro de Radioterapia, con excepcin de las secretarias, asistente social,
psiclogo, nutricionista y auxiliares de servicio, deben tener aprobado el curso de radioproteccin
vlido ante las autoridades y contar con dosimetra personal y registro dosimtrico de acuerdo a la
legislacin vigente.
El criterio debe basarse en que todo el personal pueda cumplir sus obligaciones sin afectar
negativamente los resultados del tratamiento del paciente (4).
Todo servicio de radioterapia independiente de su tamao debe contar con los servicios de los
siguientes profesionales:
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Auxiliares de Servicio
1 para rea de mquinas y equipos
1 para rea de consultas mdicas y oficinas
Nutricionista: Una por centro, o bien horas disponibles para atencin/educacin de pacientes
con dficit nutricional o con necesidad de dietas especiales.
Asistente Social: Una por centro, o bien horas disponibles para atencin/educacin/orientacin
de la situacin previsional de los pacientes y de los casos sociales.
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Funciones y responsabilidades:
3.- Informar claramente y por escrito al paciente de los posibles efectos secundarios del
tratamiento los cuales sern descritos en el documento de consentimiento informado que el
paciente luego de deliberar, firmar.
Dicho documento estar siempre disponible y accesible en la ficha o carpeta clnica del
paciente.
5.- Es el responsable de la realizacin e identificacin de los contornos del tumor (GTV segn
Norma ICRU 50) y de revisar los contornos en los rganos de riesgo realizado por el equipo
de trabajo del Servicio (Tecnlogo Mdico y Fsico Mdico).
6. Participar (junto con Tecnlogo y Fsico Mdico) del estudio dosimtrico y clculo de
distribucin de dosis de las tcnicas aplicadas a cada paciente
7.- Aprobar por escrito o en forma electrnica el o los planes teraputico/s, para dar inicio
al tratamiento.
8-Aprobar las imgenes de verificacin inicial que segn el protocolo o tipo de tratamiento
sean necesarias; de igual forma las imgenes peridicas para la evaluacin de la ejecucin
del mismo.
10.- Dar el alta al paciente segn el tratamiento efectuado. Har un resumen de alta que
describa los sitios irradiados, dosis totales, su fraccionamiento diario, efectos secundarios e
incidencias que sean pertinentes registrar. Derivar el paciente al establecimiento de origen
con el informe completo del tratamiento efectuado.
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13.- Dirigir reunin semanal de revisin de fichas clnicas (punto I.9.2 de programa de
control de calidad del apndice del TEC DOC 1040 de la IAEA)
B. MDICO ANESTESILOGO
Funciones y responsabilidades:
1.- Participar y ejecutar el proceso de evaluacin pre anestsico (ASA). Idealmente, haber
analizado y discutido el caso en un Comit Oncolgico.
3.- Informar claramente y por escrito al paciente de los posibles efectos secundarios del
procedimiento anestsico los cuales sern descritos en el documento de consentimiento
informado que el paciente luego de deliberar, firmar.
Dicho documento estar siempre disponible y accesible en la ficha o carpeta clnica del
paciente.
4.- Participar y ejecutar la evaluacin post anestsica (recuperacin post anestsica) en cada
uno de los pacientes.
7.- Realizar control a las 24 horas post anestesia y aplicar el o los tratamiento a los
sntomas secundarios, si corresponde.
Dicho control deber quedar registrado en la ficha o carpeta clnica.
8.- Dar el alta al paciente segn el tratamiento anestsico efectuado. Har un resumen de
alta.
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Funciones y responsabilidades:
5. Responsable de las medidas y evaluacin de todos los datos necesarios para el uso
clnico de las unidades de tratamiento.
6. Garantiza que los datos de los haces teraputicos y de las fuentes radioactivas sean
introducidos en el sistema de planificacin de tratamiento de forma adecuada,
evaluando los diferentes algoritmos de clculo presentes. Es el responsable del
establecimiento de los procedimientos de clculo de dosis usados en la clnica y de la
verificacin de su exactitud.
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D. TECNLOGO/A MDICO
Profesional con ttulo universitario de Tecnlogo Mdico con mencin en radiologa y fsica
mdica o imagenologa y fsica mdica, certificado y reconocido por el Estado chileno. Al
incorporarse a trabajar por primera vez a un servicio de radioterapia, debe recibir una
capacitacin de al menos 6 meses en dicho servicio.
Funciones y responsabilidades:
E. ENFERMERA/O
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F. TCNICO PARAMDICO
Funciones y responsabilidades:
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G. SECRETARIA
Funciones y responsabilidades:
Debe considerarse la carga de trabajo administrativa y de registros, adems de la
transcripcin de las historias clnicas.
Lo recomendable es contar como mnimo con 2 secretarias, que tengan conocimiento
bsico de computacin. Un nmero inferior hace insostenible el trabajo en perodos de
vacaciones o licencias mdicas.
H. AUXILIAR DE SERVICIO
Funcionaria con 4 medio aprobado.
Funciones y responsabilidades:
I. NUTRICIONISTA
Profesional con ttulo reconocido por el Estado chileno.
Al incorporarse a trabajar por primera vez a un servicio de radioterapia, debe recibir
induccin de al menos 1 mes en dicho servicio.
Funciones y responsabilidades:
Responsable de los pacientes con dficit nutricional o con necesidad de regimenes
especiales.
J. TRABAJADOR/A SOCIAL
Funciones y responsabilidades:
1. Responsable de coordinar la atencin integral de los pacientes de la red
asistencial, referencia y contrarreferencia de los pacientes segn red
asistencial.
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K. PSICLOGO
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Ser responsabilidad del Director del establecimiento en el que est ubicado el servicio/ centro/ unidad
de radioterapia, implementar el programa de garanta de calidad y crear un Comit de Garanta de
Calidad (CGC), para su desarrollo y ejecucin.
El CGC debe representar las diferentes disciplinas que participan en el proceso de radioterapia.
Como mnimo deber tener un representante de cada una de las reas profesionales. Se debe
proporcionar capacitacin adecuada a todos los miembros del equipo para ejecutar las
responsabilidades.
El programa contemplar todas las etapas del proceso radioteraputico e incluir al menos:
a) Definicin de objetivos
b) Elaborar un manual de Garanta de Calidad donde se describan las sucesivas etapas del
proceso radioteraputico y las actividades del servicio donde se debe incluir aspectos
clnicos, fsicos (controles de calidad de los equipos entre otros), tcnicos (tecnologas) y
de seguridad.
d) Descripcin de los recursos mnimos humanos y materiales necesarios para realizar los
procedimientos, de los responsables de cada decisin, especificando su nivel de autoridad
y acciones a tomar cuando un resultado est fuera de los lmites de tolerancia. En el caso
especfico de la garanta de la calidad del equipamiento en radioterapia ser un Fsico
Mdico el responsable.
El programa de calidad debe estar por escrito, contemplar revisiones peridicas a fin de
mantenerlo actualizado y estar siempre disponible para las autoridades competentes.
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Planificacin mdica:
En esta instancia el Onclogo Radioterapeuta realiza la anamnesis y el examen fsico del paciente,
analiza el conjunto de antecedentes existentes y elige la opcin de tratamiento ms adecuada
para el paciente. Plantea la intencin del tratamiento (la indicacin y el objetivo del tratamiento
deben surgir siempre del comit oncolgico correspondiente, salvo casos excepcionales) paliativo
o curativo, la secuencia con otros tratamientos oncolgicos; se prescribe la dosis total y el
fraccionamiento determinado; se elige una determinada tcnica (convencional, 3D, CRT, IMRT,
otras. En este momento se debe explicar clara y concisamente al paciente y/ o familiar el
tratamiento propuesto, las posibilidades y efectos indeseables.
Se debe firmar el consentimiento informado
Simulacin:
Planificacin dosimtrica:
Se definen los volmenes a tratar, los rganos a riesgo (OAR) y la tcnica a utilizar, segn ICRU 50,
y 62. De acuerdo a la prescripcin realizada por el Onclogo Radioterapeuta se define la mejor
distribucin disimtrica de la radiacin. Aprobado el tratamiento por el Onclogo Radioterapeuta,
este plan debe ser revisado completamente (campos, orientacin, UM, etc.), al menos por un
Tecnlogo Mdico y/o Fsico Mdico independiente del que realiz el plan dosimtrico para
disminuir la posibilidad de errores en el clculo. El plan aprobado, con toda la informacin tcnica
de cada uno de los hace de tratamiento, energa unidades monitoras, uso de elementos
modificadores del haz etc., debe ser registrado en la ficha del paciente con las firmas pertinentes y
debe contemplar adems las imgenes que permitan verificar la correcta posicin del paciente
durante su aplicacin.
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Reunin de planificacin:
Los pacientes y sus planes de tratamiento deben ser analizados y discutidos en comit de
pacientes nuevos. Este comit debe contar con la asistencia de mdicos, fsicos, tecnlogos y
tcnicos de radioterapia. Cada vez que se proponga un cambio o modificacin del tratamiento,
este procedimiento debe ser repetido.
En ella se resume la historia mdica, los hallazgos fsicos, el diagnstico y etapificacin del tumor y
se describe la estrategia de tratamiento. Debe discutirse, para todos los pacientes, la dosis tumoral
prescrita, la dosis de rganos crticos, las posibles posiciones de tratamiento, los posibles arreglos
de campos e instrucciones especiales individuales. Dado que se trata de una modalidad
teraputica oncolgica, se debe tener presente las posibles interacciones y la secuencia con las
otras modalidades teraputicas oncolgicas.
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Verificacin de campos:
Los campos de tratamiento, en particular aquellos campos complejos, irregulares, o en los que es
necesario un ajuste por respuesta tumoral, tcnica aplicada deben ser chequeados inicialmente y
luego semanalmente utilizando imgenes realizadas por el equipo de tratamiento, realizando los
ajustes indicados por el mdico. En casos debidamente justificados la frecuencia de este control
puede variar. Este procedimiento se repita cada vez que hay un cambio en el tratamiento inicial.
Controles de tratamiento:
Desde el inicio al trmino del tratamiento, y dependiendo de la patologa, cada paciente debe ser
controlado al menos semanalmente por el Onclogo Radioterapeuta. Los pacientes deben ser
instruidos con relacin a su enfermedad y a los cuidados que debe tener durante la radioterapia.
Un control adicional debe ser efectuado un mes despus de finalizar la terapia.
Resumen de Alta:
Al finalizar el tratamiento, el mdico debe elaborar una epicrisis completa, en donde se describa
claramente las zonas tratadas, los volmenes irradiados, la tcnica utilizada, los campos utilizados,
las dosis alcanzadas y el nmero de fracciones y las sobreimpresiones realizadas. Debe
especificarse la dosis alcanzada en los OAR (al menos uno) y debe incluirse un histograma dosis
volumen (DVH) siempre que se utilice radioterapia conformacional (3DCRT, IMRT, SRT, IGRT etc) o
tcnicas ms complejas que 2D. Debe identificarse claramente el (los) equipo(s) en que se realiz
la terapia y si hubo o no incidentes. En el caso de la braquiterapia, el tipo de dispositivo,
distribucin de cargas y horas de implante, y la dosis estimada.
Adems, las indicaciones de alta con respecto a los cuidados recomendados, controles de
seguimiento y fecha de control por mdico radioterapeuta onclogo.
Una copia de esta epicrsis debe ser enviada al mdico tratante y al centro de referencia.
Seguimiento:
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Es fundamental registrar en la ficha clnica la condicin del paciente y en forma muy especial y
detallada las eventuales complicaciones atribuidas al tratamiento, las que pueden ser agudas y
tardas.
Cada servicio de radioterapia seguir el diagrama de flujo de las etapas del proceso de atencin
al paciente. Estas son etapas ineludibles y secuenciales, debe haber un claro registro en la ficha
clnica de la etapa en que cada paciente en tratamiento se encuentra.
Este flujograma deber estar en conocimiento del personal para informacin de los pacientes.
Comit
Comit Oncolgico
Oncolgico
Evaluacin
Evaluacin mdica
mdica
Planificacin
Planificacin Simulacin
Simulacin Dosimetra
Dosimetra
Optimizacin
Optimizacin
Aprobacin
Aprobacin Mdica
Mdica
Control
Control de
de Seguridad
Seguridad
Tratamiento
Tratamiento Alta
Alta
Seguimiento
Seguimiento
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Cada centro deber tener un sistema de informacin verbal y por escrito a los pacientes y sus
familiares (si el paciente as lo autoriza), con relacin al autocuidado, prevencin y control de
complicaciones.
Esta deber ser efectuada en forma individual resguardando la privacidad del paciente; antes,
durante y al final del tratamiento.
Cada servicio deber tener por escrito, las normas de tratamiento que utiliza para las distintas
patologas que se manejen en sus diferentes estadios clnicos.
Las normas de tratamiento del Consenso de Radioterapia Oncolgica (versin actualizada) deben
estar disponibles.
Los protocolos de investigacin clnica, debern ser aprobados por el comit de tica hospitalario,
y su aplicacin deber contar con informacin por escrito y consentimiento informado de los
pacientes y/o sus familiares.
Cada centro deber llevar una base de datos con los pacientes tratados. Este registro debe ser
cronolgico de los pacientes ingresados y de los reingresos para tratamiento paliativos o por
segundos primarios. Deber poseer adems, un registro por patologas, que le permita analizar los
resultados de sus tratamientos tanto en control tumoral como en las complicaciones.
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Todas las unidades de irradiacin, antes de su utilizacin en el tratamiento de los pacientes han de
ser verificadas y calibradas.
Este proceso tiene dos etapas:
1. Pruebas de aceptacin.
2. Establecimiento del estado de referencia inicial (commissioning)
1 Controles diarios
2 Controles semanales
3 Controles mensuales
4 Controles anuales
5 Recomisionamiento cada 5 aos (opcional)
El RGC, realizar un informe con los resultados de la prueba de aceptacin que remitir al Jefe
del Servicio de radioterapia y al Director de la Institucin, para que se acepto o no la recepcin del
equipo.
Una vez que el equipamiento haya sido aceptado, se establecer el estado de referencia inicial
de los aspectos de seguridad, mecnicos y dosimtricos que servirn para comprobar
peridicamente la estabilidad del equipo a lo largo de su vida til o hasta que se establezca un nuevo
estado de referencia con el que se compararn los controles peridicos sucesivos.
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El listado de los parmetros evaluados con los estado de referencia inicial, los valores de
tolerancias, as como los niveles de accin cuando algn parmetro excede el valor o porcentaje
de variacin establecido, deben estar incluido en los aspectos fsicos del PGC del servicio.
El xito de la radioterapia depende del correcto funcionamiento de todos y cada uno los
sofisticados equipos que se utilizan durante la simulacin, la planificacin y la ejecucin de los
tratamientos. Por ser la radioterapia un proceso claramente secuencial, deben aplicarse controles
de calidad exhaustivos en cada una de las etapas y de los equipos involucrados en el proceso, para
garantizar el cumplimiento de la prescripcin mdica.
Pruebas Diarias
Las pruebas diarias incluyen aquellas que pudieran afectar seriamente la colocacin del
paciente y con ello la ubicacin del campo de irradiacin y los volmenes blanco
(telmetros, lseres, etc.); as mismo, las dosis al paciente (constancia del rendimiento
absoluto o tasa de dosis absorbida de referencia, en el caso de aceleradores), simetra,
planicidad del haz y aspectos de seguridad. Estas pruebas debern ser registradas en el libro
de incidencias del equipo y revisadas diariamente por el fsico mdico dejando constancia
de ello. Debern definirse niveles de accin, investigacin y/o suspensin de tratamiento
segn sea necesario.
Pruebas Mensuales
Las pruebas mensuales pretenden verificar parmetros cuyas variaciones puedan llevar a
efectos menores en el paciente o que tiene menor probabilidad de variacin a lo largo del
mes (por ejemplo, congruencia del campo de luz y radiacin, homogeneidad y planicidad del
perfil del haz). Durante estas revisiones mensuales el fsico deber comprobar algunos de
los aspectos verificados durante las pruebas diarias, de acuerdo a protocolo establecido por
el centro.
Pruebas Anuales
La periodicidad de las pruebas podrn disminuirse para aquellos parmetros que mostraran
desviaciones significativas respecto al valor de referencia. Se deben realizar ademas,
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b) Toda reparacin o intervencin en los equipos deber ser previamente autorizada por el
RGC. La entidad que realice la reparacin o intervencin deber dejar constancia por
escrito de lo realizado.
c) Despus de cada reparacin y/o intervencin en el equipo por parte del Servicio Tcnico, el
RGC comprobar que el equipo se encuentre en condiciones de uso clnico, realizando las
verificaciones correspondientes, chequeando posibles alteraciones en algunos de sus
parmetros.
d) Cuando no sea posible volver al estado de referencia inicial, por una reparacin o por
una modificacin que deliberadamente altere el estado de funcionamiento, se
establecer un nuevo nivel de referencia y se harn las modificaciones necesarias en el
sistema de dosimetra clnica y en toda la cadena radioteraputica.
e) El RGC deber informar por escrito al Jefe del Servicio de Radioterapia y al oficial de
proteccin radiolgica de la institucin, todos los cambios anteriormente descritos.
Las copias de los informes antes mencionados quedaran bajo la custodia del responsable de la
garanta de calidad de los equipos.
1. Designar formalmente al Responsable de la Garanta de Calidad (de los aspectos fsicos) (RGC).
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a) Registro de los controles de calidad detallando los chequeos que se le realizan a los
equipos, segn la frecuencia establecida en esta norma (diaria, semanal, mensual y
anual), tolerancia y niveles de accin, los mismos deben estar acompaado del nombre
y la firma del profesional que los realiz.
c) Libro de vida del equipo, en el mismo se debe anotar aspectos relevantes tales como:
Resultado de los controles de calidad, de las reparaciones, anomalas detectadas durante
el funcionamiento de los equipos, observaciones efectuadas por el responsable del
control de calidad y por las autoridades reguladoras, etc.
Ser efectuado por, el Ministerio de Salud y la Comisin Chilena de Energa Nuclear, cada uno en
sus respectivas reas de competencia, ver tabla 4.1.
2. Cumplir con las exigencias de las reglamentaciones vigentes, para los trabajadores
expuestos, las instalaciones, los equipos y fuentes radiactivas.
3. Contar con un Programa de Proteccin Radiolgica (PPR) en el que se tengan en cuenta los
aspectos de seguridad contenido en las Normas Bsicas Internacionales de seguridad para
la Proteccin contra la Radiacin Ionizante y para la Seguridad de las Fuentes de Radiacin
(NBS del OIEA).
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35
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38
Mecnicos:
Lseres 2 mm
Telmetro 2 mm a DFI
Tamao de campos (10 10) 2 mm
Centrado del retculo 2 mm dimetro
Centrado del campo luminoso 2 mm
Dosimtricos:
Constancia de la Dosis de Referencia (fotones 3%
yelectrones)
Mensual Seguridad:
Verificar topes de camilla Funcionando
Verificacin de enclavamientos y cdigos de Funcionando
accesorios (modos de irradiacin, aplicadores,
cuas, otros)
Pulsadores de corte de energa elctrica Funcionando
Verificar posicin de los colimadores de fotones Coincidente con la
para cada cono de electrones. indicacin del fabricante
Campos permitidos para cuas Funcionando y coincidente
con la indicacin del
fabricante
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41
42
Tabla 4. SIMULADORES
Frecuencia Procedimiento Tolerancia
Sistemas anti-colisin Funcionando
Interruptor de radiacin en accesos a la sala Funcionando
de simulacin
Diario Interruptor de emergencia Funcionando
Lseres 2 mm
Telmetro 2 mm a DFI
Tamao de campos (10x10 cm) 2 mm
Centrado del retculo 2 mm dimetro
Indicadores angulares del brazo y colimador 1
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Tabla 5. ROENTGENTERAPIA
Frecuencia Procedimiento Tolerancia
Seguridad:
Indicadores del panel de mando Funcionando
Interruptor de radiacin en accesos a la sala de Funcionando
tratamiento
Diario Interruptor de radiacin en panel de control Funcionando
Sistemas de visualizacin Funcionando
Sistema de filtros y conos intercambiables Funcionando
Movimientos y frenos del soporte y del tubo Funcionando
(a)
Dosimetra :
Constancia de la Dosis de Referencia 3%
Mensual
Constancia de la calidad de haz (IC) 3%
Constancia de Planitud y Simetra 3%
Seguridad:
Evaluacin del circuito protector de sobrecarga Funcional
Radiacin de fuga:
Equipos < 50 kV, tasa de Kerma en aire a 5 cm de la 0.30 Gy-h-1
fuente
Equipos entre 50-500 kV, tasa de Kerma en aire a 1 0.01 Gy-h-1
m de la fuente
Dosimetra :
Constancia de la dosis de referencia 3%
Constancia de la calidad del haz (CHR) 2%
Anual Constancia de la dosis de referencia con el movimiento 3%
del brazo/cabezal
Constancia de factores de campos (conos aplicadores) 3%
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(I: Inicial o luego de una reparacin; c/u: en cada uso; c/L: para cada lote de pelculas o TLD)
50
Tipo de Especificaciones y
Instrumento Prueba Frecuencias Tolerancia
Calibracin en LSCD/LPCD I, F(*) R(*1)
Precisin I 2%
Linealidad I, bianual 1%
Eficiencia de Coleccin de cargas I 1%
Dependencia I R
Cmara de Pozo Geomtrica/posicin
Dependencia energtica I R
Influencia de pared de la cmara I R
Ventilacin de la cavidad I R
Chequeos redundantes c/u 2%
Corrientes de Fuga c/u R
Calibracin en LSCD/LPCD I, F(*) R
Cmara de Dedal Exactitud de la distancia fuente- anual, F 1%, R
en aire cmara
Chequeos redundantes c/u R
(F(*): especfica para cada tipo de fuente/radionclidos; R(*1) registrada)
51
52
Confirmacin/reestablecimiento del
Anual factor de calibracin del diodo basado en
2%
la calibracin mensual del acelerador
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Por muchos aos el desarrollo de la radioterapia estuvo limitado por la dificultad de determinar en
forma exacta la localizacin geomtrica del tumor.
Estos avances tecnolgicos, han permitido el desarrollo de nuevas tcnicas capaces de limitar en
forma ms exacta los volmenes a irradiar y conformarlos al volumen tumoral minimizando
dentro de lo posible, dosis y volmenes irradiados de tejidos sanos. Finalmente las modalidades de
inmovilizacin, planificacin, dosimetra y de entrega del tratamiento se han refinado buscando
un tratamiento cada vez de mayor exactitud y seguridad que sea reproducible a lo largo de un
tratamiento fraccionado.
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Se basa en el uso de radiografas y/o radioscopia, para determinar el blanco tumoral, el que
regularmente se define en base a referencias seas y algn tipo de apoyo radiopaco.
El radioterapeuta define la posicin de los haces de radiacin y traza sobre la radiografa obtenida
el rea a tratar en base a referencias seas. Posteriormente la dosimetra se define en forma
bidimensional, por medio de un corte transversal representativo del rea a tratar.
Los clculos pueden ser puntuales (generalmente en el centro del volumen a tratar) o volumtrico
bidimensional, pueden utilizarse software de planificacin simples.
Requiere el uso de la tomografa axial computada (TAC) para obtener imgenes del rea a tratar.
Estas imgenes se integran a un programa de planificacin, el cual reconstruye la zona en forma
tridimensional. Debe definirse el rea tumoral(GTV,CTV,PTV) y los rganos a riesgo (OAR) en cada
corte del TAC, lo que permite una definicin mas precisa de los volmenes a tratar.
Los haces de radiacin se establecen una vez definido el blanco tumoral en forma retrgrada,
permitiendo irradiar menos tejido sano.
La dosimetra se realiza en forma tridimensional, pudiendo evaluar en su totalidad la zona que
recibe radiacin y no slo un rea representativa. Se construyen histogramas dosis volumen (DVH)
de los diferentes rganos tratados (blanco y OAR).
Esta tcnica es una sofisticacin de la radioterapia conformacional y consiste en dividir cada haz
de radiacin en una serie de subsectores dentro del mismo, en la cual se le puede otorgar mayor o
menor radiacin modulando su intensidad. Debido a la gran precisin que se requiere para
administrar una terapia en estas condiciones, no debera realizarse IMRT sin IGRT.
Esto permite alcanzar dosis ms altas con toxicidades tardas menores. El objetivo esperado es
evitar irradiar tejido sano disminuyendo las complicaciones tardas
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El objetivo de la tcnica es entregar la radiacin con gran exactitud permitiendo reducir el tamao
de los volmenes de planificacin lo que finalmente determinar que los tejidos sanos recibirn
menos radiacin producindose tericamente menos complicaciones.
La radioterapia guiada por imgenes requiere de un sistema de verificacin por imgenes de la
posicin del blanco a irradiar que permita un control en cada aplicacin de este. Esto permite dar
cuenta adems de los errores de posicionamiento, de los potenciales desplazamientos del blanco
entre cada sesin de tratamiento e idealmente durante la irradiacin, debido a los movimientos
fisiolgicos del paciente.
Los sistemas de imgenes para realizar IGRT pueden ser rayos X (puede requerir la utilizacin de
marcas fiduciales en el blanco o su vecindad) con scanner montado en el equipo (Cone Beam CT),
o con ultrasonido.
Las tcnicas estereotxicas permiten entregar una alta dosis en una (o pocas) fraccin (es) de
tratamiento sobre un blanco muy definido. Si el tratamiento estereotxico utiliza una sola fraccin
es llamado RADIOCRUGIA, si se dan dos o ms fracciones (< de 10) y se denomina FSRT
(Radioterapia estereotxica fraccionada). Requiere una inmovilizacin del paciente fina y precisa,
con accesorios especiales (por ejemplo un marco estereotxico).
La Radiociruga ha sido ampliamente utilizada en el tratamiento no invasivo de tumores cerebrales
benignos (malformaciones arteriovenosas) y algunos malignos, con muy buenos resultados. La
utilizacin de estas tcnicas en otras reas anatmicas se denomina SBRT (Steretactic Body
Radiotherapy en ingls) y requiere del uso de IGRT y de una inmovilizacin muy ajustada del
paciente.
Las tcnicas de alta y muy alta complejidad descritas anteriormente requieren de:
b) Software de planificacin especficos para cada tcnica, y adems que sea capaz de apoyar se
con otras imgenes como resonancia nuclear magntica (RNM) y tomografa de emisin de
positrones (PET) lo que permite una mejor definicin del blanco a tratar.
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17. NORMA GENERAL TECNICA N 2 sobre Comit de Etica de los Servicios de Salud,
Resolucion Exenta n 134, 11 febrero 1994
19. SEROR 2010: Libro Blanco, Anlisis de la situacin, Necesidades y Recursos de la Oncologa
Radioterpica.
20. AMERICAN ASSOCIATION OF PHYSICISTS IN MEDICINE, Comprehensive QA for Radiation
Oncology: Report 46, of the AAPM Radiation Therapy Committee Task Group N 40.
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