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U
o
z
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VI
07. Anemias hemolticas 19 09. E ritroc itosis 32
7.l. Generalidades 19 9.1. Co ncepto 32
7.2. Anemias hemolticas congnitas 20 9.2. Clasificacin 32
7.3. Anemias hemolticas adquiridas 24 9.3. Diagnstico 33
7.4. Hemoglobinuria paroxstica nocturna 9.4 Tratamiento 33
o enfermedad de Marchafava-Micheli 26
VII
w
U
o
Z
\--
VIII
16. Hemostasia. Generalidades 70 20. Trasplante de progenitores
hemopoyticos (TPH) 84
16.1. Fisiologa de la hemostasia 70
19.1. Hepari na 81
19.2. Ant icoagulantes orales 82
19.3. Tratamiento antiagregante p laquetario 83
IX
01
Orientacin
MIR
lo mas importante de este
tema son los aspectos OJ La causa ms frecuente de anemia microctica es la ferropenia.
esencial es y el estucHo de
la extensin de la sangre
perifrica, que se debe
o La causa ms frecuente de anemia normoctica es la anemia de la enfermedad crnica.
Eritropoyesis
los eritrocitos, al igual que el resto de las clulas de la sangre, proceden de una clula ndiferenciada (clula
madre o primitiva pluripotencial). El progenitor eritroide ms primitivo que se ha cultivado es el denominado
unidad formadora de colonias tempranas eritroides (UFCTe). Tras ella se produce otra ms madura, la unidad
formadora de colonias eritroides (UFCe). Ambas son sensibles a la eritropoyetina y a otros factores de crecimien
to. Luego se diferencian en proeritroblastos, normoblastos, reticulocitos (tras eliminar el ncleo) y eritrocitos.
Este proceso ocurre en el adulto en la mdula sea. En el feto se produce en el h gado, el bazo y la mdula sea
a partir del cuarto mes.
Incorporacin de la hemoglobina
Para cumplir su funcin transportadora de oxgeno, los eritrocitos necesitan incorporar hemoglobina a su cito
plasma. Para ello van acumulando cadenas de globina progresivamente desde el estado de proeritroblasto.
Adems necesitan sintetizar el grupo hemo, donde est incorporado el hierro (cada hemoglobina tiene cuatro
grupos hemo y cuatro cadenas de globina). En los hemates normales del adulto la hemoglobina A ((12-2)
constituye el 97%, casi u n 3% de hemoglobina A, ((12-62) Y menos de un 1 % de hemoglobina fetal o F (a2-y2).
MIR 09-10, 4 El hemate obtiene el ATP para hacer funcionar la Na/K+ ATPasa y mantenimiento/reparacin de su membra
-MIR 03-04, 64 na mediante la gluclisis o va de Embden-Meyerhof, no por el ciclo de Krebs, ya que carece de mitocondrias.
-MIR 02-03, 71
-MIR OO-Ol, 1 07
Adems, por este ciclo, se genera NADPH, que evita la oxidacin del hierro ferroso (Fe2+) de la hemoglobina
-MI (el hierro frrico de la hemoglobina o metahemoglobina impide el transporte adecuado
R 98-99, 214 de oxgeno). Adems,
Manual eTO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin
se produce 2-3 OPG, que es una sustancia que disminuye la afinidad En el paciente anmico se produce un aumento del 2-3 OPG eritroci
de la hemoglobina por el oxgeno, con lo que el hemate cede ade tario. Esta situacin, al igual que la acidosis sangunea o el aumento
cuadamente el oxgeno a los tejidos. Mediante el ciclo denominado de temperatura, disminuye l a afinidad de la hemoglobina por el 02
de las hexosas-monofosfato se consigue un mnimo de energa para el (desplazamiento de la curva de saturacin a la derecha).
metabolismo del hemate, pero su u ti l idad fundamental es la genera
cin de NAOPH, cuya finalidad es reducir el glutatin, que a su vez
evita la oxidacin de los grupos sulfhidrilos de la hemoglobina (la oxi Volumen corpuscular medio
dacin de los grupos sulfhidrilos produce tambin metahemoglobina,
del hemate (VCM)
que precipita en el interior del hemate ocasionando los denominados
cuerpos de Heinz, que ocasiona hemlisis intravascular y extravascu
lar por lesin de la membrana del hemate).
Segn el tamao del hemate, las anemias se dividen en m icrocti
La glucosa es prcticamente el nico combustible usado por el hema cas 80 fL), normodticas (80-1 00 fl) o macrodticas (> 1 00 fL)
te. Esta se utiliza para: (Tabla 1 ):
Va glucoltica o de Embden-Meyerhof. 5e metaboliza la glucosa Anemias microcticas. Se suelen acompaar de hipocroma, ya que
hasta lactato, producindose dos moles de ATP por cada mol de el tamao del hemate se encuentra reducido en aquellos casos en
glucosa. Se metabolizan en esta va alrededor de un 80-90% de glu Jos que disminuye la cantidad de hemoglobina (croma). Ya que la
cosa. hemoglobina est constituida por una mezcla de hierro, cadenas de
Va de la hexosa-monofosfato. Por la que se mantiene el glutatin globina y pigmento hemo, las enfermedades en las que se produce
reducido para proteger los grupos sulfhidrilos de la hemoglobina y alteracin de alguno de estos componentes, en general, presentan
la membrana celular de la oxidacin. El 1 0% de la glucosa se meta un tamao pequeo.
baliza en esta va. La causa ms frecuente de microcitosis es la ferropenia, pero la
anemia de enfermedad crnica, a pesar de que habitualmente es
normoctica, puede ser microctica, al igual que las talasemias (MIR
Eritrocateresis 09- 1 0, 4), las anemias sideroblsticas hereditarias y la intoxicacin
por plomo.
Anemias normocticas. La causa ms frecuente es la denominada
Los hemates tienen una vida media aproximada de unos 1 20 das. anemia de enfermedad crnica o por mala utilizacin del hierro
Es posible que su muerte fisiolgica se deba a una alteracin de la (esta anemia ocasionalmente puede ser microctica).
membrana, en concreto su flexibilidad, que les impide atravesar los Anemias macrocticas. La mayora de las anemias macrocticas son
estrechos canales de la microcirculacin del bazo. El bazo, adems megaloblsticas. No se debe confundir el concepto de macrocito
de eliminar los eritrocitos defectuosos, tiene otras funciones, entre sis, tamao grande del hemate, con el de megaloblastosis, tamao
las que cabe destacar el secuestro de parte de los hemates normales grande de precursores hematolgicos en la mdula sea.
y de las plaquetas, la posibi lidad de una hematopoyesis extramedu
lar, la eliminacin de microorganismos y la regulacin de la circu Por supuesto, todas las anemias megaloblsticas son macrocticas, pero
lacin portal. no todas las anemias macrocticas son de causa megaloblstica.
Esferocitosis hereditaria
Catabolismo de la hemoglobina Disminucin
(CHCM normal)
superficie
de membrana
Anemia de trastorno crnica
Tras la e l i m i nacin del hemate, la hemoglobina que estos contie (ocasional)
nen es fagocitada rpidamente por los macrfagos (principalmente
Alteracin del grupo hemo
del hgado, bazo y mdula sea) que la catabolizan. Los ami no Disminucin (sideroblsticas)
cidos son l iberados por digestin proteoltica, el grupo hemo es contenido
catabolizado por un sistema oxidante microsmico y el a n i l lo de
porfirina se convierte en pigmentos bi l iares que son excretados casi
en su totalidad por el h gado. El h ierro es incorporado a la ferritina
(protena de depsito que se encuentra principal mente en el h gado
y en la mdula sea), y desde a l l puede ser transportado a la m
dula por la transferrina, segn las necesidades del organismo (MIR
98-99, 2 1 4). con reticulocitos
Bu Anemia megaloblstica
2
sa;g
Hematologa
Tambin la hemlisis o el sangrado agudo debido a la respuesta reti Las anemias que no elevan el nmero de reticulocitos en la sangre o
culocitaria pueden simular un falso aumento del VCM, puesto que los lo presentan descendido reciben el nombre de anemias hiporrege
reticulocitos son clulas de mayor tamao que el hemate y la mquina nerativas, y el prototipo es la aplasia medular.
que los contabiliza no lo discrimina.
En general, un nmero no elevado de reticulocitos suele traducirse en
una enfermedad de la propia mdula sea o bien un trastorno caren
Reticulocitos (Tabla2) cial, que impide que la mdula sea sea capaz de formar clulas san
guneas.
Anemias
Dficit de Fe
hlporregenerativas
Estudio de la extensin
Dfict de 812 o cido (6lico
de la sangre perifrica
Los reticulocitos son hemates jvenes. Su presencia en la sangre peri Se trata del estudio de la morfologa de las clulas sanguneas, no sola
frica traduce la funcin de la mdula sea. El porcentaje de reticulo mente de la serie roja, sino del resto de las otras series.
citos en referencia al total de hemates en sangre perifrica es del 1 %
a l 2%. Una medida ms exacta de la produccin de clulas rojas por Ejemplo de hallazgos en la extensin de sangre perifrica y su correla
la mdula sea se obtiene mediante el ndice reticulocitario corregido cin con algunas enfermedades (Figuras 1 y 2):
( lC
= % reticutocitos x (Hematocrito pacientefHematocrito normal)l2, Rouleaux-disproteinernias como, por ejemplo, el mieloma ml
cuyo valor es igual a 1 . tiple.
Las anemias q u e presentan elevacin en el n mero de reticulo Hemates en espuela-insuficiencia renal.
citos reciben el nombre de anemias regenerativas, y el prototipo Dacriocitos o hemates en lgrima-mieloptisis (Figura 3).
de dichas anemias es la hemlisis o el sangrado agudo (MI R 00- Poiqui locitos (son variaciones en la forma del hemate)-mielo
0 1 , 107). displasia.
""
Equinocitos (en fresa) Dianocitos Punteado basfilo Cuerpos de Heinz Cuerpos de Howell-Jolly
I -
I
VCM/CHCM LDH/Bilirrubina
Sangrado activo
Figura 4. Dianocitos
Hiporregenerativa Hipomadurativa Hemorragia Hemlisis
Normoctical Microctica/Macrocrtica
1
Normocrmica
Infiltracin
/
Dficit de hierro
\
Dficit de Intravascular
medular Talasemia cido flico Defecto
ApJasia Anemia Dficit de B metablico
u
Figura 2. Clasificacin de las anemias en fundn de sus caractersticas fisiolgicas Figura 5. Esq uistocitos o hemates fragmenta dos
4
02.
APLAS I A DE M DU LA S EA
Orientacin
MIR
la causa ms frecuente de apl asi a med ul ar es i d iopli ca.
Tema ftencillo y poco
preguntado. Hay que prestar
CD
especial atencin a las la der iva da de las citopenias: sndrome anmico, i nfecci ones y hemorragias.
preguntas de aos anteriore5 m La clnica es
y aprender a reconocer la
apl asi a medular, no hay espl enomega l ia
aplasia en formil de caso ill En la .
clnico.
o El diagnstico se obtiene mediante el estudio de la mdula osea, que ser hipocelular.
2. 1 . Concepto
La aplasia es una enfermedad de la mdula sea que se caracteriza por la presencia de una disminucin del
tejido hematopoytico, en ausencia de tumor, fibrosis u otros procesos como granulomas en la mdula sea, y
que se acompaa de disminucin de clulas sanguneas en la sangre perifrica (una, dos o las tres series). Desde
el punto de vista prctico, hay que sospechar aplasia de mdula sea ante un paciente con pancitopenia y dis
minucin del nmero de reticulocitos en sangre perifrica.
La presencia de esplenomegalia casi siempre descarta el diagnstico de aplasia, y debera orientar hacia otras
patologas como la hepatopata grave, tricoleucemia, mielofibrosis con metaplasia mieloide, policitemia vera
en fase gastada, kala-azar, enfermedad de Gaucher, sndrome de Banti. El diagnstico se confirma observando
hipocelularidad en la mdula sea.
2.2. Etiologa
Aplasias congnitas
Anemia de Fanconi
Suele ser una enfermedad que se manifiesta en la infancia entre los 5 y 10 aos. Se caracteriza por la presencia
de anomalas cromosmicas en los linfocitos de sangre perifrica o las clulas de mdula sea. Se trata de un
trastorno hereditario con carcter autosmico recesivo. Adems de la anemia, los nios con aplasia de Fanconi
presentan varias malformaciones, fundamentalmente cutneas (manchas caf con leche) y seas (hipoplasia del
pulgar y malformacin del radio). Malformaciones menos frecuentes seran las renales, oculares, microcefalia,
sordera o retraso mental.
[ I Preguntas
Disqueratosis congnita
-MIR 08-09, 1 09
-MIR 07-08, 107
-MIR 0203, 66
Es una enfermedad mucho ms infrecuente que la anemia de Fanconi y que tiene una transmisin ligada al
-MIR 99-00F, 127 cromosoma X. Tambin presenta alteraciones cutneas asociadas.
Manual eTO de Medicina y Ciruga, B.a edicin
6
Hematologia
fJJ
}
La alternativa al trasplante es la administracin de globulina antilinfo
2.6. Tratam iento (MIR 08-09, 1 09) citaria o antitimoctica, con ciclosporina como tratamiento inmunosu
presor.
El tratamiento de eleccin de la aplasia grave es el trasplante alognico
de progenitores hematopoyticos de donante familiar, que consigue Otros tratamientos son:
curaciones en el 80% de los casos. El problema suele ser que una pro Esteroides en dosis a ltas en eritroblastopenia congnita.
porcin importante de pacientes con aplasia presentan edades avan Citostticos como la cic lofosfamida.
zadas, en las que ya no se realiza trasplante de mdula (en general, Andrgenos en el caso de aplasias leves (como efectos secundarios,
por encima de los 50 aos). En los pacientes en los que se plantea la ictericia colestsica y hepatocarc inoma).
posibilidad de trasplante de mdula sea es importante minimizar el Como tratamiento sustitutivo en todos los casos, transfusiones.
nmero de transfusiones para evitar la sensibi l izacin del paciente y la El tratamiento del parvovirus B- 1 9 suele ser gammaglobu l i n a in
generacin de anticuerpos irregulares frente a antgenos eritrocitarios y travenosa.
anticuerpos anti-HLA plaquetarios. Factores de crecimiento hematopoytico.
Paciente de 28 aos, sin antecedentes de haber recibido quimioterapia ni radiotera 2} Prueba: estudio citoqumico . diagnstico: leucemia aguda.
pia previamente, con leucopenia de 1.300/ml, trombopenia de 25.000/ml y anemia 3) Prueba: test de Ham - diagnstico: aplasia medular.
de 7 g/di de Hb, sin blastos en sangre perifrica y con aspirado de mdula sea muy 4) Prueba: cstudio citognico - diagnstico: linfoma con invasin de mdula
hipocelular. Seale qu prueba de confirmacin est indicada y cul es el diagns sea.
tico ms probable: 5) Prueba: estudio HLA - diagnstico: leucemia oligoblstica.
1} Prueba: biopsia de mdula sea - diagnstico: aplasia medular. MIR 99-QOF, 127; RC: 1
7
03.
A N E M I A M IELO PTSICA
MIR
Basta recordar el concepto,
la causa ms frecuente de mieloptisis son las metstasis de carcinomas en mdula sea.
las causas ms frecuentes y las [D
manifestaciones que produce
la mielofibrosis produce un sndrome mieloptsico, pero adems se acompaa de una importante espleno
en el hemograma.
(I) megalla.
la clula tpica de la mieloptisis es el dacriocito o hemate en lgrima.
(lJ
Se denomina mieloptisis a la ocupacin de la mdula sea por cualquier proceso patolgico que distorsiona la
arquitectura normal de dicha mdula. Este trastorno produce la salida hacia la sangre perifrica de clulas inma
duras (normoblastos y reticulocitos entre las clulas rojas, cayados, mielocitos y metamielocitos entre las clulas
blancas y plaquetas gigantes). la presencia de estas clulas inmaduras en la sangre perifrica se conoce con el
nombre de reaccin leucoeritroblstica. la mieloptisis no es la nica causa de reaccin leucoeritroblstica, ya
que puede verse tambin en procesos como la hemorragia aguda, hipoxemia brusca y hemlisis crnica grave.
lo que s es caracterstico de la mieloptisis es la asociacin de reaccin leucoeritroblstica y dacriocitos o clu
las en lgrima. Tambin pueden verse poiquilocitos y clulas rojas con ocasional punteado basfilo.
a RECUERDA
la combinacin de reaccin leucoeritroblstica y presencia de dacriocitos en sangre perifrica sugiere mie
loptisis.
3.2. Etiologa
La causa habitual de la mieloptisis suele ser las micrometstasis de carcinoma en la mdula sea. Otras cau
sas pueden ser la infiltracin neoplsica de la propia mdula por procesos malignos hematolgicos como los
l infomas o las leucemia s, m ielofibrosis primaria o secundaria, procesos inflamatorios como las vasculitis o las
granulomatosis y anomalas metablicas como enfermedades de almacenamiento y osteopetrosis.
1 Preguntas
8
04.
A N E M IA FE RROPNICA
MIR
De este lema hay que
centrarse especialmente en el
La causa ms frecuente de ferropenia en el varn es el sangrado digestivo; en la mujer, las prdidas mens
metabolismo del hierro y en truales.
los aspectos diagnsticos de la
La primera manifestacin analtica es el descenso de la ferritina.
ferropenia.
Otras alteraciones: J.. ferrilina, t concentracin de la transferrina, J.. sideremia, J.. saturacin de la transferrina.
Se entiende por anemia ferropnica aquella en la que existen pruebas evidentes de dficit de hierro. La fe
rropenia es la causa ms frecuente de anemia, sin embargo, no todos los pacientes con ferropenia l legan a
desarrollar anemia, considerndose que hasta el 20% de las mujeres y el 50% de las embarazadas la pueden
presentar.
El contenido total del hierro del organismo es de unos 50 a 55 mglkg de peso en el varn y 35 a 40 mglkg en la
mujer. El hierro forma parte de l a molcula de hemoglobina, mioglobina y otros compuestos.
La prdida diaria de hierro es de alrededor de 1 m como consecuencia de la descamacin de las clulas del
epitelio gastrointestinal, genitourinario y piel. En situaciones como la menstruacin, el embarazo y la lactancia,
la prdida de h ierro se i ncrementa.
La i ngesta diaria de hierro en el alimento es de 10 a 30 mg, de los que se absorben aproximadamente ' mg en
duodeno, yeyuno proximal y yeyuno medio. la absorcin de hierro se incrementa en forma hrnica (MIR 00-01 ,
1 1 O) Y por la accin del cido gstrico (MIR 01 -02, 1 1 7). cido ascrbico y citrato, y disminuye por los fitatos y
cereales de la dieta (MIR 03-04, 1 S9).
Una vez que es absorbido, el hierro es transportado en la sangre a travs de la transferrina (MI R 06-07, 248) en
forma frrica (la absorcin se realiza en forma ferrosa o reducida).
m Preguntas La capacidad ligadora del hierro de la transferrina es de aproximadamente el 33%. Esto quiere decir que una
de cada tres molculas de transferrina transporta hierro en un momento determinado. Una mnima cantidad se
MIR 08-09, 1 1 4
MI transporta en plasma por la accin de la ferritina, que presenta muy buena correlacin
R 06-07, 107, 1 1 1 ,con
248, los almacenes de
249 hierro del organismo.
MI R 03-04, 159
- MI R O I -02, 1 1 7
-MI R A travs de la sangre, el hierro llega a los precursores eritroides, pasando posteriormente
00-01.110 a las mitocondrias para
-MI R 99-00, 18
- MIR 99-00F, 125
unirse a la protoporfirina y formar el pigmento hemo. El hierro que no se utiliza para la hematopoyesis queda en
- MIR 97-98, 90, 97, 98 forma de depsito en los macrfagos en forma de ferritina y hemosiderina.
9
Manual eTO de Medicina y Ciruga, B.a edicin
I
4.3. Cl nica Disminuidas
Anemia de HbAJyHbF
trastornos crnicos
Sndrome anmico general: astenia, irritabilidad, palpitaciones, ma I
reos, cefalea, disnea.
N Aumentadas
Consecuencias derivadas de
a RECUERDA la ferropenia: estomatitis an t t
En las anemias megaloblsti gular, glositis, ocena (atrofia MO Talasemia
cas tambin se produce g lo crnica de la mucosa nasal),
sitis. 6 ;
!
coiloniquia o uas en cu- Sidero 1asros No mal
!
chara, disfagia (sndrome de Estudio ONA
Plummer-Vinson, tambin llamado de Patterson-Brown-Kelly, se
cundario a la presencia de membranas hipofarngcas y esofgicas), A. sideroblstica Rasgo talasmico a
10
Hematologa
ANEMIA
ANEMIA RASGO RASGO
I
FERROPENIA TRASTORNOS
SIDEROBLASTICA TALASEMIA P TALASEMIAa
CRONICOS
Hematres No N o
(4,1 5-4,9 x 10'! mm))
Hemoglobina
(H 13-18 mg/dl) No N o
(H 12-16 mg/dl)
Transferrina (TIBC) t N N N
(250-370 g/dl)
Protoporfirlna libre
t t N N N
eritrocitaria (36-50 J.19/dl)
Hemoglobina A. (2%) N t N
IOH t N t N N
CHCM (33%3%) N o N o No N o
HCM (32)2 pg) Nd N o
11
05 .
A N EM I A DE E N FERM EDAD C R N ICA
O PO R MALA UTI LIZAC i N DEL H I E R RO
MIR
Es muy importante saber
Hiposideremia no es sinnimo de ferropenia. Tambin aparece en la anemia de trastornos crnicos.
distinguir este tipo de anemia [j]
de la ferropnica. Hay que
El parmetro bioqumico de ms ayuda para distinguir estas dos anemias es la ferritina. Estar baja en la
revis.lr el lema anterior para o
cualquier consulta. ferropnica y elevada en la de trastorno crnico.
El estudio de mdula sea mediante microscopia ptica y tincin de Perls es ms exacto que la ferritlna para
evaluar los depsitos de hierro, sin embargo, se trata de una prueba diagnstica cruenta por lo que su uso se
restringe a casos de difcil diagnstico.
Generalmente es una anemia normoctica y normocrmica, pero en ocasiones puede ser microctica e hipocro
ma, establecindose entonces l a necesidad del diagnstico diferencial con la anemia ferropnica.
5 . 1 . Patogenia
Uno de los mecanismos por los que se produce anemia en las enfermedades crnicas consiste en una disminu
ci6n de la util izacin del hierro de los macrfagos de depsito, que no pasa al plasma ni a los precursores de la
serie roja, ocasionndose como consecuencia una disminucin del hierro plasmtico (hiposideremial y una falta
de utilizacin del hierro por los precursores eritroides.
Este efecto parece mediado fundamentalmente por la hepcidina, un reactante de sntesis heptica que tambin
disminuye la absorcin intestinal de hierro (MIR 06-07, 1 1 7).
Otros mecanismos complementarios a la anemia en dichas enfermedades sera una disminucin de la vida
media del hemate y una inadecuada respuesta de la mdula sea, como consecuencia de una disminucin de
la eritropoyesis por la accin de sustancias producidas en situaciones de enfermedades crnicas, tales como el
interfern y el factor de necrosis tumoral.
- MIR06-07, 1 1 0, 1 1 7 Si se hiciera un estudio de mdula sea, se encontrara un incremento del hierro de depsito.
MIR 05-06, 109
- MIR 0203, 70
- MIR 99-00, 24
Esto tambin puede ponerse de manifiesto mediante la determinacin de ferritina srica, que se encuentra incre
MIR 99-00F, 1 3 2 mentada, a diferencia de la ferropenia (MIR 06-07, 1 1 0; MIR 02-03, 70).
12
Hematologa
Cmo estudiar a u n paciente fermedad crnica y disminuido en la ferropenia) (MIR 05-06, 1 09; MIR
99-00,24; MIR 99-00F, 1 32).
con anemia microctica h ipocrmica?
FERROPENIA ENFERMEDAD CRNICA
Hay que tener en cuenta que las dos causas ms frecuentes de dicho VCM No
tipo de anemia son, en primer lugar, la ferropenia y, en segundo l ugar,
Sideremia
la anemia de enfermedad crnica. -
C. transferrina t No
Entre los parmetros del propio hemograma, una elevacin del IOH es
sugestiva de ferropenia. Saturacin .!. (puede ser N)
Ferritina srica t
A continuacin se deberan solicitar pruebas de laboratorio tales
como sideremia, transferrina y ferritina. la disminucin de hierro s Tabla 5. Ferropenia y enfermedad de trastornos crnicos
rico no sirve, como se acaba de ver, para diferenciar ambos procesos.
Una transferrina elevada y una ferritina disminuida sugieren ferrope
nia. Una transferrina no aumentada y una ferritina srica incrementa
da sugieren anemia de enfermedad crnica (Tabla 5).
5.3. Trata miento
D RECUERDA
.1. Siderem ia y saturacin de transferrina (igual que ferropenia).
.!. Concentracin de transferrina (a diferencia de ferropenia). Debe ser el de la enfermedad asociada (procesos inflamatorios, infec
t Ferritina srica (a diferencia de ferropenia). ciones crnicas, procesos tumorales).
Paciente de 35 aos, diagnosticado de una artritis reumaloide de 8 aos de evolu 2) Cuantifi car la protoporfirina libre intraeritrocitaria.
cin, ya tratada con AINE por va oral. Presenta una anemia hipocrmica con niveles 3) Estudiar por microscopia ptica los depsitos de hierro de la mdula sea.
de ferritina srica normales. Se quiere descartar una carencia de hierro. lCul sera 4) Medir niveles de G6P dehidrogenasa en hemates.
la prueba diagnstica definitiva? 5) Estudiar el frotls de sangre perifrica.
13
,
06.
A NE M I AS MEGALO B LSTICAS
MIR
Se debe conocer
GJ la causa ms frecuente de macrocitosis, sin anemia asociada, es el alcoholismo.
Tanlo el dficit de 8' 2 como el de cido flico aumentan la homocistena en plasma; en cambio, slo el
dficit de B12 aumenta el cido metilmalnico.
Al tratar una anemia por dficit de 812, es aconsejable aadir cido flico al tratamiento.
o
III Ante una anemia con sospecha de megaloblstica pero con reticulocitos incrementados hay que descartar
que se haya iniciado tratamiento.
Las anemias megaloblsticas, causadas por deficiencia de folato o vitamina 81 2, tienen en comn una alteracin
en la sntesis del ADN, ya que tanto el folato como la vitamina B l l participan en una reaccin necesaria para la
sntesis de dicho ADN, que consiste en la formacin de timidi lato a partir de uridilato. La transfusin de concen
trados de hemates no est indicada en este tipo de anemias.
Etiopatogenia
A causa de la disminucin de velocidad de sntesis de ADN, se produce u n a multiplicacin celular lenta persis
tiendo un desarrollo citoplasmtico normal, y esta alteracin provoca los cambios morfolgicos caractersticos
de las anemias megaloblsticas, consistentes en un gran tamao de los precursores de las clulas sanguneas
en la mdula sea y en la sangre perifrica (MIR 9899F, 1 28). los progenitores eritroides megaloblsticos tien
den a destruirse en la mdula sea. De ah que la celularidad medular est aumentada pero la produccin de
eritrocitos se encuentre disminuida, este trastorno se denomina eritropoyesis ineficaz. Como el trastorno afecta
tambin a otras series hematolgicas, es frecuente la pancitopenia. Hay que tener en cuenta que, adems de la
anemia megaloblstica, otros trastornos, como los sndromes mielodisplsicos (MIR 09-1 0, 1 09), la aplasia o el
W Preguntas
hipotiroidismo, pueden ocasionar anemia macrocticJ.
MIR 091 0, 109
- MIR 07-08, 108
- MIR 06-07, 1 08, 109
- MIR05-0, l I D
Hal lazgos en sangre perifrica y mdula sea
- MIR 04-05, 109
- MIR 01 -02, ' 1 6
- MI R OO-Ol , 1 1 2
- MIR 00-01F, 1 09, 1 1 1 Sangre perifrica (SP)
-M I R 99-00, 25
- MIR 99..QOF, 1 3 1
- MIR 98-99, 1 1 7
En la extensin de SP: se visualizan hemates de gran tamao (macroovalocitos, con un aumento de VCM
. MIR 98-99F, 1 26, 1 28 y tambin del HCM), neutrfilos hipersegmentados (MIR 98-99, 1 1 7) que se normosegmentan con el trata-
14
Hematologa
}
miento (Figura 8). Los reticulocitos no se encuentran aumentados en lamina es sintetizada en el hgado. La transcobalamina I (sintetizada en
el momento del diagnstico (MIR 07-08, 1 08; MIR 06-07, 1 08; MIR los neutrfilos) transporta la mayor parte de la vitamina 812 circulante
04-05, 1 09) pero s tras instaurar tratamiento en la fase de recupera como consecuencia de su mayor vida media.
cin.
En la bioqumica srica: se observa elevacin de LDH srica, a l
igual q u e e n las hemlisis, como consecuencia d e la destruccin Etiologa
de las clulas hematopoyticas en la mdula sea (eritropoyesis
ineficaz).
Disminucin de la ngesta: dietas vegetarianas estrictas.
Disminucin de la absorcin.
Deficiencia de factor i ntrnseco: gastrectoma (MIR 98-99F,
1 26), anemia perniciosa (causa ms frecuente de rnalabsorcin
de vitamina B O l IMIR 06-07, 1 091 de la que se hablar poste
riormente).
Alteracin intestinal, sobre todo del leon terminal: esprue tropi
cal, enfermedad cel aca, enteritis regional, reseccin intestinal,
neoplasias y procesos granulomatosos, enfermedad de Whipple:
infeccin por Tropheryma whippelii.
Bacterias y parsitos que consumen coba lamina (sndrome del
"asa ciega": sobrecrecimiento bacteriano, infestacin por Diphy
IIobolhrium balum: cestodo que se encuentra en el pescado).
Deficiencia de receptores ileales para factor intrnseco (sndro
me de Imerslund Grasbeckl.
Insuficiencia pancretica exocrina: dficit o inactivacin de pro
Figu ra 8. Anemia megaloblstica: macroovalocitos
teasas pancreticas.
y neutrfilos hipersegmentados Frmacos (biguanidas, anti-H2, colchicina, neomicina, cido p
aminosaliclico, anticonceptivos, alcohol, colestiramina).
La vitamina 81 2, tambin denominada cobalamina por presentar cobal La alteracin ms caracterstica es la denominada degeneracin com
to en su molcula, aparece en alimentos de origen animal. binada subaguda medular, en donde se producen alteraciones en los
cordones laterales y posteriores de la mdula espinal, manifestadas por
Los almacenes de vitamina B 1 2 se sitan fundamentalmente en el h ga alteracin de la sensibilidad vibratoria y propioceptiva.
do, y su nivel es tan elevado que la deficiencia tarda aos en produ
cirse. En fases avanzadas, se puede ocasionar demencia (descartar siempre la
deficiencia de cobalamina en personas con demencia, ya que, tratadas
Mediante la accin del cido clorhdrico y la pepsina, se produce precozmente, pueden mejorar, al igual que en la demencia provocada
una l i beracin de la cobalamina de las protenas a l i menticias. A con por hipotiroidismo).
tinuacin, la vitamina B11 se une al factor i ntrnseco (elaborado por
las clulas parietales gstricas), que transporta la vitamina S L 2 a lo Cuando hay deficiencia de coba lamina, la mdula sea y el sistema
largo de todo el intestino delgado hasta el leon terminal, donde, a nervioso compiten entre s para aprovechar la escasa vitamina.
partir de receptores especficos, se produce la absorcin de la vita
mina 8 ' 2 hacia el plasma. Por ello, caractersticamente, las alteraciones neurolgicas no siem
pre se presentan con alteraciones hematolgicas (MI R 0 1 -02, 1 1 6;
En la sangre, la vitamina B12 est unida a la transcobalamina. La t.rans MIR 00-01 F, 1 09), e incluso los trastornos neurolgicos ms graves
coba lamina 11 es la principal protena de transporte de la vitamina ab se suelen ver en pacientes con anemias poco importantes (M1R 99-
sorbida de novo, pero presenta una corta vida media. Dicha transcoba- 00, 2 51.
15
Manual eTO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin
COBALAMtNA
(PG/MLI
FOLATO
(NG/MLI
I DIAGNOSTICO
PROBABLE
Improbable dficit de
TEST
DE METABOLlTOS Suele aparecer en mayores 60 aos aunque existe una variante
entre los 1 020 aos (anemia perniciosa juvenil). Se observa en
> 300 >. No razas del norte de E u ropa y afroamericanos. Presenta agrupacin
cido flico o B1 2
fam i l iar.
Compatible con dficit
< 200 >. No
de B12
Se confirma el dficit
Incrementado Incrementada de BI2' el de cido flico
Su clnica es superponible a la descrita en la del dficit de B12 La ane
es an posible mia tiene un comienzo insidioso que empeora lentamente.
Probable dficit
Como consecuencia de la aclorhidria ( M I R 06-07, 1 08) puede
de cido flico < 5%
Normal Incrementada producirse una disminucin de la absorcin del hierro de los ali
puede tener dficit
de B12 mentas.
Se excluye el dficit
Normal Normal
de B1 2
Diagnstico
Tabla 7. Test de metabolitos
16
Hematologa
Admnistracin 812 marcada por radioistopo (v.o. ) Activacin bloqueada de folatos: antago
nistas inhibidores de la folato reductasa:
metotrexato, trimetoprim, hidantonas,
barbitricos, triamtereno.
Eliminacin urinaria Incremento de prdidas: la enteropata
pierde-protenas, hemodilisis, hepatopa
ta crnica.
> 7% < 5%
Cl nica de la deficiencia
Dficit aporte Administracin B12 oral
+
de folato
Factor intrfnseco
Eliminacin urinaria
La misma que la deficiencia de coba la mi
> 7%
------- < 5%
na, sin trastornos neurolgicos, ya que el
cido flico no es necesario para la sntesis
de mielina.
Tratam iento
Metabol ismo del folato
D RECUERDA
Se absorbe fundamentalmente en el h iperconsumo de cido flico y puede ocasionarse una deficiencia de
yeyuno y se almacena en el hgado dicho cido (crisis megaloblstica).
La vitamina BI2 se absorbe
en leon.
(las reservas de folato hepticas son
tiles solamente para tres O cuatro
meses, a diferencia de las de vita
mina 812, que pueden tardar hasta tres a seis aos en agotarse). 6.5. Cmo se estudiara a u n paciente
con anemia macroctica? (Figura 1 0)
Etiologa de la deficiencia de folato
17
Manual CIO de Medicina y Ciruga, B.a edicin
Es esencial el estudio de la extensin de sangre perifrica, en busca de zar un aspirado de mdula sea si no existe respuesta en 1 0 das tras
hallazgos sugestivos de anemia megaloblstica, como la hipersegmen iniciar tratamiento adecuado con el fin de obtener el diagnstico
tacin de los neutrfilos o los macroovalocitos. definitivo.
Deben solicitarse niveles sricos de vitamina B12, cido flico, cido Una vez confirmada la carencia de coba lamina, la patogenia puede
metilmalnico y homocistena. En ltima instancia, se puede reali- aclararse mediante el test de Schilling.
I AnemIII IMCfOdtka
I
1
Rasgos displsicos
I
Pancitopenia
1
Hipersegmentacin
de neutr6filos
BIl J.
1
cido f61ico J.
1
Test de metabolitos +
(si se precisa)
1
TSHt, n <
T4 <
j I
> 5 segmentos
I
Mielodisplasia Aplasia medular
I
1
Anemia megaloblstica
1
Hipotiroidismo
Si se sospecha mielodisplasia, apl asia o etiologia no aclarada, realizar biopsia y aspirado de mdula 6sea
Hombre de 27 aos, con antecedentes de enfermedad de Crohn y reseccin de 1) Anemia de probable origen innamatorio. Transfundir concentrado de hemates.
leon terminal hace 3 aos, presenta intensa astenia y palidez cutaneomucosa. 2) Anemia megaloblstica por dficit de vitamina Blr Iniciar vitamina B'I parenteral
En la bioqumica destaca LDH 2.730 UIII y bilirrubina 1 , 7 mgld!. En el hemogra y cido fl ico oral.
ma muestra 2,9 x 109 leucocitosll con recuento diferencial normal, hemoglobina 3) Anemia hemoltica. Iniciar corticoides.
7,5 g/di, hemafocrifo 22%, VCM 1 3 5 fL Y 105 x 109 plaquetas/!. El recuento de 4) Sndrome mielodisp l si co. Transfundir concentrados de hemates.
reticulocifos es 1 % Y en el frotis de sangre perifrica se observan abundantes 5) Anemia megaloblstica por dficit de cido flico. Iniciar cido f61ico oral.
neutrfilos hipersegmentados. Cul sera su juicio diagnostico ms probable y su
actitud teraputica inician MtR 07-08, 1 08; Re: 2
18
07.
A N E M I AS H EMOLTICAS
MIR
El grupo de anemias la hemlisis acorta la vida media del hemate. la respuesta medular es un aumento de la produccin de estas
ms preguntado son las clulas (anemias regenerativas, con aumento de los reticulocitosl.
ncmolticas. Es conveniente
estudiar muy bien las las anemias hemolticas suelen ser normocticas, con aumento de la lOH y de la bilirrubina indirecta.
preguntas de aos anteriores
y comprender el porqu la hemlisis intravascular grave produce hemoglobinuria y hemosiderinuria.
de cada respuesta. Es muy
importante que se conozcan En nuestro medio, es mucho ms frecuente la talasemia p que la 0..
las caractersticas bioqumicas
de estas anemias.
Tanto la ferropenia como el rasgo talasmico tienen el VCM disminuido, pero se distinguen en la CHCM
(normal en rasgo talasmico, disminuida en la ferropenia).
los anticuerpos fros suelen ser IgM; los calientes, IgG.
7. 1 . General idades
Clasificacin
Segn que la causa de la anemia hemoltica corresponda a un defecto propio del hemate o a una accin externa
al mismo, las anemias se clasifican en anemias hemolticas de causa intracorpuscular o extracorpuscular. Las
hemlisis hereditarias son intracorpuscu lares y las adquiridas extracorpusculares, excepto la hemoglobinuria
paroxstica nocturna.
a RECUERDA
Anemia hemoltica hereditaria: intracorpuscular. Anemia hemoltica adquirida: extracorpuscular.
En virtud del lugar donde ocurre fundamentalmente la hemlisis, denominndose entonces hemlisis intravas
cular a aquella donde la destruccin de hemates ocurre fundamentalmente en el aparato circulatorio y hemli
IIJ Preguntas
sis extravascular a la que tiene lugar predominantemente en el bazo.
MIR 09-1 0, 1 03, 1 04
- MIR 08-09, 1 1 6
- MIR 07-08, 109
- MIR 06-07, 109
Etiopatogenia
- M1R 05-06, 1 2 7
- MIR 04-05, 1 1 2
- MIR 03-04, 63, 68
- MIR 01 -02, 1 1 4, 1 44 Como consecuencia de la destruccin de hemates, se produce un incremento de LDH srica y de bilirrubina indi
- MIR OO-QI F, 1 1 3, 1 1 8 recta en el suero (MIR 06-07, 1 09). A causa del componente hemoltico intravascular, la liberacin de hemoglobina
- MIR 99-00F, 126
- MIR 98-99, 1 1 9
desde el interior del hemate produce una disminucin de una protena srica denominada haptoglobina, que es
- MIR 97-98, 92, 95, 238 la protena a la que se une la hemoglobina liberada, producindose una disminucin de la haptoglobina
19
Manual eTO de Medicina y Ciruga, 8.11 edicin
libre. El pigmento hemo de la hemoglobina puede unirse tambin a Esferocitosis hereditaria o enfermedad de Minkowski-Chauffard
otra protena transportadora denominada hemopexina. Si la hemlisis
intravascular es grave, se produce un agotamiento de la haptoglobina Es la anemia hemoltica congnita ms frecuente (MIR 99-00F, 1 26).
libre, con lo que queda hemoglobina suelta en el plasma, que al l legar Etiopatogenia. Se trata de un trastorno en las protenas de membra
al glomrulo renal, puede filtrarse en el mismo y aparecer en la orina. na: (ankirina en el 50% de los pacientes, banda 3 en el 25% y es
Por dicho motivo, la presencia de hemoglobinuria se traduce siempre pectrina en el 25% restante) que ocasiona un anclaje defectuoso de
en una hemlisis de predominio intravascular, y adems, de caracters los fosfolpidos. Al no encontrarse bien anclada la bicapa lipdica, se
ticas graves. Lo que no se encuentra en la orina es bilirrubina indirecta, pierden fosfolpidos de membrana por lo que los hemates adquie
ya que esta no puede filtrarse en el rin. Como compensacin a la ren forma esfrica y se produce un aumento de la permeabilidad de
destruccin de hemates, se produce una respuesta medular, que se la membrana a l sodio y al agua. Esto ocasiona una hinchazn del
traduce en un incremento de la cantidad de reticulocitos y policroma hemate adquiriendo este una forma de hemate hiperesfrico por
tfilos en sangre perifrica. la que se reconoce la enfermedad. Estos esferocitos son clulas que
carecen de capacidad de adaptacin a la microcirculacin, con lo
que, al llegar a los sinusoides esplnicos, no pueden atravesarlos,
Clnica quedando atrapados en dicha microcirculacin y sufriendo una des
truccin (Figura 1 2).
Hemates
20
Hematologa
blstica, que consiste en una sobreut i lizacin de cido flico como Eliptocitosis hereditaria
consecuencia de la hiperplasia medular.
Trastorno autosmico dominante, ms frecuente como rasgo que la
o RECUERDA esferocitosis hereditaria en algunas zonas del mundo, pero que habi
tualmente no produce manifestaciones clnicas. Consiste en un defecto
En los pacientes con anemias hemolticas es frecuente el dficit de cido
flico por lo que se recomienda aportarlo de forma crnica. de la espectrina, que ocasiona una forma elptica anormal del hemate,
pero no se acompaa de fragi lidad osmtica.
Otras complicaciones de la esferocitosis hereditaria son la coleli La piropoiquilocitosis hereditaria es una entidad rara que tiene re
tiasis (cualquier paciente con litiasis b i l iar y edad joven debe su lacin con la eliptocitosis hereditaria y se caracteriza por hemates
gerir hemlisis crnica} mielopata espinal similar a la esclerosis m icrocticos de morfologa irregular que se rompen a 45. Produce
mltiple, miocardiopata y lceras maleolares. hemlisis intensa desde la niez y responde parcialmente a la es
Diagnstico. Adems de las caractersticas generales citadas plenectoma.
en las genera lidades de anemias hemolticas (elevacin de
LDH srica y b i l i rrubina i n di recta, incremento de reticuloci
tos y pol ic romatfilos en sangre perifrica), en esta anemia se Estomatocitosis hereditaria
objetivan esferocitos (Figura 1 3). Los esferocitos no son patog
nomn icas de esta enfermedad, ya que tambin pueden obje Es un trastorno parecido a la esferocitosis hereditaria, pero mucho ms
tivarse en las anemias in mu n ohemo l ticas. S es caracterstico raro, en el que existe tambin un trastorno en la espectrina y en la
de esta enfermedad que los esferocitos presenten un a u m en permeabi lidad en la membrana, con lo que los hemates se destruyen
to de la CHCM, ya que la prdida de membrana del hemate tambin en el bazo.
ocasiona u n a disminucin de la superficie del mi s mo, y dado Hidrocitosis. En algunos pacientes con estomatocitosis los hemates
que no existe trastorno e n la formacin de hemoglobina, la estn turgentes con exceso de iones y agua por lo que disminuye la
concentracin de hemoglobina de cada hemate se encuentra hemoglobina corpuscular media.
i ncrementada (esta es una anemia donde caractersticamente, Rh cero. los hemates que no expresan protenas del sistema Rh (Rh
a pesar de que puede haber m i crocitosis eritrocitaria, la CHCM cero) tienen forma de estomatocito y su vida media est acortada.
se encuentra incrementada).
El VCM del hemate es normal o disminuido (microesferocitos).
Una prueba caracterstica de esta enfermedad es la denominada Xerocitosis
prueba de hemlisis osmtica, que consiste en colocar los he
mates del paciente en un medio hipoosmolar, y observar cmo Consiste en una forma de hemlisis en donde existe una deshidratacin
se produce la hemlisis por la a l teracin de la permeabil idad del hemate como consecuencia de la prdida de potasio y agua. la
citada de la membrana del hemate. Esta hemlisis osmtica se hemlisis suele ocurrir como consecuencia de traumatismos repetidos
previene administrando glucosa al medio, a diferencia de las he (como, por ejemplo, la natacin).
mlisis mediadas por enzimopatas O trastornos del metabolismo
del hemate.
Tratamiento. En casos en los que exista heml isis sign ificativa Enzimopatas O trastornos
o anemia im portante, se debe realizar esplenectoma, que se
del metabolismo del hemate
aconseja retrasar hasta los 5 o 6 aos, y siempre realizando
previamente vacunacin antineumoccica antimeningoccica
y contra H. in(fuenzae. La esplenectoma no cura la enferme
dad, pero s d i s m i nuye la hemlisis y puede hacer desaparecer Es conveniente revisar el metabol ismo del hemate (vase el Apartado
l a anemia. del Captulo 1 ).
Fisiologa del eritrocito
Adems, como en todas las anemias hemolticas, es preciso admi
nistrar cido flico para prevenir las crisis megaloblsticas.
Trastornos de la va hexosa-monofosfato
21
Manual ero de Medicina y Ciruga, 8.a edicin
Otros factores productores de crisis hemolticas son las situaciones unirse a la cadena de globlna que se si ntetiza defectuosamente, pre
de acidosis, la fiebre, el favismo (ingestin o inhalacin del polen cipita en el interior del hemate, ocasionando lesin del mismo y una
de habas, guisantes o alcachofas) o frmacos como los antipal hemlisis, adems de eritropoyesis i neficaz.
dicos, nitrofurantona, cido nalidxico, sulfamidas, analgsicos o
vitamina K. La herencia es autosmica recesiva.
Diagnstico. Aparte de todas las alteraciones generales de los pro j3-talasemias. Segn la gravedad el nlca y la forma gentica, se
cesos hemol ticos, debe realizarse una dosificacin enzimtica en reconocen dos tipos de p-talasemias.
el hemate, objetivndose carencia del enzima. Dicha dosificacin Talasemia major (anemia de Cooley) o talasemia homocigota. La
no debe realizarse en sangre muy rica en reticulocitos (durante las gran disminucin de sntesis de cadena 13 ocasiona un descenso
crisis hemolticas), ya que los reticulocitos son hemates que presen importante de sntesis de hemoglobina Al' con un consiguiente
tan mayor cantidad de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. aumento de la formacin de hemoglobina A, y hemoglobina F.
Tratamiento. Evitar las conductas que predisponen a la crisis he La grave anemia ocasiona un incremento de eritropoyetina, que
moltica y administrar cido flico. La esplenectoma no es curativa a su vez da l ugar a una enorme hiperplasia de mdula sea,
y est indicada en pacientes con hemlisis crnica. Rara vez est originando malformaciones seas en el nio, tales como pseu
indicado transfundir hemates. doquistes en manos y pies y deformidad de crneo, como crneo
"en cepillo" (Figura 1 4), alteracin de la neumatizacin de los
senos y mala colocacin dentaria.
Trastornos de la va glucoltica o de Embden-Meyerhof
Defectos de la hemoglobina
22
Hematologa
ser suplida por la hemoglobina A, del adulto, pero el dficit de falciforme). Estos hemates colapsan la microcirculacin sangunea,
cadenas J3 impide su sustitucin. ocasionando las denominadas crisis vasooclusivas, que producen
El tratamiento de eleccin, siempre que sea posible, debe ser el isquemia de rganos mltiples, y en situaciones prolongadas, infar
trasplante alognico de precursores hematopoyticos, ya que se tos. Adems, la alteracin de la deformabilidad del hemate ocasio
trata de una enfermedad gentica. na la destruccin del mismo y, por tanto, su hemlisis intravascular.
En casos en los que no se pueda realizar un trasplante, la esple los infartos subclnicos suelen ser ms frecuentes, fundamental
nectoma mejora la sintomatologa de la enfermedad. mente en la mdula renal, ya que por ser un medio hipertnico,
Dada la gravedad de la anemia, se aconseja realizar transfu se produce extraccin de agua del hemate e infartos en la papila.
siones sanguneas. Las transfusiones evitan las malformaciones Estos microinfartos medulares renales se reconocen mediante la
seas, al disminuir el estmulo de la hiperplasia medular por la aparicin de isostenuria. Otros rganos en 105 que con frecuencia
eritropoyetina. Deben administrarse con un quelante del hierro aparecen infartos son huesos, cerebro, pulmn, rin, piel (lce
tal como la desferroxamina o deferasirox, para evitar la sobrecar ras maleolares) y el propio bazo, que como consecuencia de los
ga de h ierro. i nfartos de repeticin, va perdiendo su funcin, ocasionndose un
No existen frmacos que i ncrementen la formacin de cadena p, hipoesplenismo, tambin denominado "autoesplenectoma", que
pero se ha observado que los hemates en los que existe mayor favorece las infecciones por grmenes encapsulados. De hecho, la
cantidad de hemoglobina fetal presentan una vida media ms sepsis neumoccica es la causa ms frecuente de mortalidad en es
prolongada y la anemia mejora. Frmacos que incrementan la tos nios. los infartos seos (Figura 1 5) pueden sobreinfectarse, y es
sntesis de cadenas y (y, por tanto, hemoglobina fetal ) son el bu tpica la infeccin por Sa/monella (MIR 97-98, 238).
tirata, la 5-azacitidina y la h idroxiurea.
Talasemia minor o rasgo lalasmico (heterocigotos simples),
Estas personas no presentan prcticamente anemia ni sintomato
loga, y corresponden a la variante clnica ms frecuente. Debe
sospecharse u n rasgo talasmico en un paciente que presenta
microcitosis importante con un nmero normal o l igeramente
i ncrementado de hemates (los ndices corpusculares, sobre todo
el VCM, son el mejor mtodo de cribado en estas pacientes).
Un rasgo diferencial con la ferropenia es que, en estos casos, la
CHCM es normal, a diferencia de la ferropenia, en donde est
disminuida. Tambin se detecta un aumento ligero de hemoglo
bina A, (MIR 09-1 0, 1 04; MIR 07-08, 1 09; MI R 0 1 -02, 1 1 4; MIR
01 -02, 1 44).
23
Manual eTO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin
Alteracin de espectrina
Clulas falciformes
Crisis: hidratacin
Crisis vasooclusivas y analgesia Anemias i n m unohemolticas
Drepanocitosis dolorosas Hidroxiurea (t Hb F)
Autoesplenectomla Profilaxis
(encapsulados) del esplenectomizado
Se denomina inmunohemlisis a la hemlisis mediada por inmunoglo
Infartos seos
bulinas y/o complemento.
(sobreinfeccin
por 5almonellaJ
Las inmunoglobulinas pueden ir dirigidas contra antgenos extraos,
Tabla 9. Anemias hemolfticas congnitas
como ocurre en las reacciones postransfusionales o la enfermedad he-
24
Hematologa
moltica del recin nacido, o bien ser autoanticuerpos que reaccionan ocasiona la aparicin de esferocitos en sangre perifrica (hay que recordar
con antgenos eritrocitarios propios, como consecuencia de la accin que los esferocitos no son patognomnicos de la csferocitosis hereditaria).
directa de agentes externos que modifican los antgenos del hemate,
por reacciones cruzadas con similitud antignica con agentes externos, La prueba tpica de laboratorio para el diagnstico de la anemia inmu
o bien por disfuncin inmunolgica. nohemoltica es la prueba de Coombs (MIR 03-04, 68).
En referencia a la patogenia de la inmunohemlisis, si se produce ac Dicha prueba puede detectar inmunoglobulinas o complemento sobre
tivacin del complemento (habitualmente por IgM y a veces por IgG), la membrana del hemate (Coombs directo), o bien detectar anticuer
se produce una destruccin inmediata de la membrana del hemate, ya pos en el plasma (Coombs indirecto) (Figuras 1 7 y 1 8).
que las ltimas fracciones del complemento (CS-C9) tienen accin l ti
ca de membrana. Como la mayor parte de los hemates se encuentran
en la circulacin sangu nea, la hemlisis mediada por complemento
suele ser predominantemente i ntravascular (Figura 1 6).
$a re del paciente
o RECUERDA
La hemlisis que no es mediada
por complemento, sino slo por
IgG es la nica inmunoglobu
lina capaz de atravesar la p la-
i n m un oglobuli nas (habitual
centa. mente IgG), tiene su l ugar fun
damentalmente en el bazo (MIR
97-98, 95), ya que los macrfa
Ac. antiAg de hematle
gos esplnicos presentan receptores en su membrana para la fraccin
constante de la inmunoglobulina G. La captacin del hemate por el ma
crfago da lugar a su destruccin completa o bien parcial, produciendo
una disminucin de la membrana del hemate por la fagocitosis, lo que
Ac. en el paciente
Figura 16. Mecanismos de la a nemia hemolitica Fig ura 18. Prueba de Coombs indirecto
Manual eTO de Medicina y Ciruga, 8.<1 edicin
Tipos de anemias inmunohemoliticas (Tabla 10) del anticuerpo a la membrana del hemate). Los hemates se pue
den lavar para disminuir la cantidad de antgenos.
ANTICUERPOS CALIENTES ANTICUERPOS FRIOS Hemoglobinuria paroxstica a (rigore (enfermedad de Dona
th-Landsteiner). Es u n a enfermedad m u y i nfrecuente, que se
IgG anti-Rh CRIOAGLUTININAS
Extravascular - IgM + e anti-l/i
vea asociada a l a sfilis terciaria ( M I R 97-9 8, 92) Y a algunos
- Intravascular virus. Se caracteriza por ser u n anticuerpo fro, pero de tipo
CRIOHEMOGLOBINURIA PAROxlsTICA Ige, que activa complemento (hem6lisis intravascular, y por
- IgG + e anti-P tanto, hemoglobinuria), con especificidad contra antgeno P
- Intravascular
del hemate.
Tabla 10 Anemias inmunohemolfticas adquiridas Respecto al tratamiento, debe evitarse el fro, y en algunos casos,
existe respuesta a esteroides o ciclofosfamida.
Anemia inmunohemoltica por anticuerpos calientes. Constitu
yen del 70 al 75% del lotal de las i n munohemlisis, y son ms Anemias inmunohemolticas por frmacos. Constituyen entre el 1 0% Y
frecuentes en mujeres. Habitual mente son secundarlas a otros el 20% de los casos de anemias hemolticas inmunitarias. Existen tres
procesos o enfermedades, tales como i nfecciones, procesos lin mecanismos de hemlisis:
foproliferativos (fundamentalmente leucemia l inftica crnica B), Unin del frmaco a la membrana del hemate o hemli
colagenosis (sobre todo Jupus eritematoso disemi nado) o frma sis tipo hapteno. El prototipo es la penicilina, que se fija a
cos (las anemias por frmacos se estudiarn posteriormente). l a membrana del hemate, dando lugar a anticuerpos anti
Los pacientes pueden presentar una clnica de hemlisis crnica o penicilina que reaccionan contra l a membrana del hemate.
en forma de crisis hemolticas, ocasionalmente con trombopenia Son de tipo IgG y no activan complemento. La hemlisis, por
autoinmunitaria asociada (sndrome de Evans). tanto, tiene l ugar preferentemente en el bazo, y la prueba de
El mecanismo de la hemlisis es por IgG habitualmente, por lo Coombs d i recto es positiva para I ge, pero no para comple
que la mayora de las hemlisis ocurre, conforme antes se ha mento. Habitualmente, como nico tratamiento se requiere
explicado, en el bazo. Dicha Ige suele reaccionar con antgenos la suspensin de la penicilina ocasionalmente deben aso
del sistema Rh. ciarse esteroides.
El tratamiento debe ser e l de la enfermedad de base, asociado a Mecanismo del espectador inocente o hemlisis por inmuno
esteroides. Si no existe respuesta a l tratamiento esteroideo, debe complejos. Es el mecanismo habitual de la mayora de los medi
realizarse esplenectoma. Como tercer paso, se utilizaran fr camentos (sulfamidas, fenotiacinas, quinidina .. . ) .
macos inmunosupresores como la azatioprina o ciclofosfamida. Los anticuerpos reaccionan con e l frmaco unido a protenas
En el caso de que l a hemlisis sea grave y sea preciso adminis plasmticas, constituyendo inmunocomplejos (de tipo IgG o
trar transfusiones, hay que tener en cuenta que dichas transfusio IgM). Se produce activacin del complemento, que se fija a la
nes sern menos rentables como consecuencia de la accin de membrana del hemate, ocasionando su hemlisis. Por tanto, se
los anticuerpos. El rituximab puede ser una opcin teraputica trata de una hemlisis intravascular, que se caracteriza porque
en estos pacientes. la prueba de Coombs es positiva slo a complemento, ya que
Anemia inmunohemoltica por anticuerpos fros. Se trata de anti sobre la membrana del hemate no existe inmunoglobulina (la
cuerpos que se fijan al hemate a bajas temperaturas y ocasionan inmunoglobulina est circulando en el plasma unida al medica
hemlisis clnica a temperaturas inferiores a las fisiolgicas. mento). Respecto al tratamiento, suele precisarse nicamente la
Constituyen aproximadamente el 20% de las anemias inmunohe suspensin del frmaco.
molticas y presentan dos cuadros clnicos diferentes. Formacin de autoanticuerpos. El prototipo es la a-metildopa.
Enfermedad de las aglutininas fras. Casi siempre est mediada Se trata, en esta ocasin, de verdaderos autoanticuerpos, es de
por IgM, con lo que habitualmente se activa complemento, y por cir, inmunoglobulinas que reaccionan contra antgenos de la
tanto, la hemlisis es predominantemente intravascular. membrana del hemate, y no contra el frmaco directamente.
Existe una proporcin importante de casos que no estn asocia Suelen ser de tipo Ige y no activan complemento, por lo que la
dos a otros procesos (enfermedad de las crioaglutininas idiop hemlsis ocurre fundamentalmente en el bazo. Tras la suspen
tica, frecuentemente en personas de edad avanzada y ocasio sin de la a-metildopa desaparece la hemlisis en un periodo de
nalmente con IgM de tipo monoclonal). Como otros procesos una a tres semanas.
asociados, se puede encontrar infecciones (mononucleosis in
fecciosa, citomegalovirus, Mycoplasma, sfilis, endocarditis),
sndromes linfoproliferativos o sarcoma de Kaposi.
La inmunoglobulina M de las crioaglutininas est dirigida habi 7.4. Hemoglobin u ria paroxstica
tualmente a antgenos de la membrana del hemate, denomina
dos I/i. noctu rna o enfermedad
Adems de la clnica hemoltica, los pacientes con enfermedad
de crioaglutininas presentan acrocianosis en invierno.
de M a rchiafava-M icheli
Para su tratamiento, lo fundamental es evitar el fro, ya que es
entonces cuando se produce la heml isis. A diferencia de la en
fermedad por anticuerpos calientes, existe mala respuesta a es Aunque la enfermedad cursa con anemia hemoltica, se trata d e u n pro
teroides y a esplenectoma. Sin embargo, el tratamiento de elec ceso mucho ms complejo, ya que es un trastorno de la clula madre
cin consiste en esteroides asociados a rituximab. En ocasiones, pluripotencial de la mdula sea (procesos denominados panmielopa
es til el tratamiento con clorambucil u otros quimioterpicos, tas clona les).
fundamentalmente en la forma idioptica.
Si es imprescindible la realizacin de transfusiones, estas deben Las clulas derivadas de esta clula madre anormal tienen como carac
rea lizarse a temperatura fisiolgica 3 7 OC (para evitar la unin terstica un exceso de sensibilidad al complemento (MIR 00-0 1 , 1 1 3).
26
Hematologia
Cln ica
Tratam ientos alternativos
Paciente, mujer de 50 aos, previamente diagnosticada de tupus eritematoso sistmi El diagnstico ms probable de un paciente que presenta anemia crnica desde hace
co. Acude por presentar astenia progresiva y disnea de moderados esfuerzos. La ex varios aos, con episodios hemollicos agudos en infecciones, ferropenia crnica y
ploracin demuestra ictericia conjuntival y esplenomegalia a 4 cm del reborde coslal. episodios de trombosis venosas repetidos, en el que se demuestra una hemoglobina
En analtica destaca: valor hematocrito: 24%, hemoglobina: 8 g/di, reliculocitos, as de 9,3 g/di, reticulocitos = 18xl 0911, leucocitos = 2,8xl09I, neulrfilos = 0,75xl09/1
como el ndice de produccin reticulocitario, aumentados, y en el frotis se observa y haptoglobina = indetectable, es:
policromatofilia, anisopoiquilocitosis y esferocitosis. Elevacin de la bilirrubina de pre
dominio indirecto y haptoglobina muy disminuida. Qu prueba analtica solicitara 1 ) Anemia apls ica por txicos qumicos.
para orientar y completar el diagnstico de la anemia de esta paciente? 2) Anemia de fa nconi .
3) f}-ta lasemia mayor.
1) Puncin y biopsia de mdula sea. 4) Hemoglobinuria paroxstica nocturna.
2) Test indirecto con suero de antiglobu l ina humana (prueba de (oombs). 5) Anemia de Blackfan-Diamond.
3) Test de autohem6 li sis .
4) Dosificacin de Vitamina Bu y cido fl ico en suero. MIR 05-06. 127; RC: 4
5) Estudio electrofortico de la hemoglobi na .
27
08.
S NDROM ES M I E LOD I S P LS I COS
MIR
lo ms importante de este
Hay que sospechar SMD ante un anciano con anemia y VCM normal o elevado.
tema es que se sepa reconocer GJ
los sndromes en forma
la mayora de los SMD son idiopticos. El resto suele estar en relacin con quimioterapia o radioterapia.
de caso clnico. Tambin
es conveniente conocer
(}]
las diferencias entre los Clnicamente, producen citopenias (anemia, infeccin, hemorragia), pudiendo evolucionar hacia una leuce
distintos tipos de sndrome
ill mia aguda en las formas con exceso de blastos.
miclodisplsico ISMO).
las anemias que producen son hiporregenerativas (reticulopenia).
El trasplante de mdula 6sea no es posible en la mayora de los casos, porque casi siempre se trata de an
cianos.
los sndromes m ielodisplsicos (SMO) son un grupo de enfermedades clona les de l a clula madre hematopoy
tica, caracterizada por citopenia(s), displasia (o anomala morfolgica) en una o ms l neas celulares, hematopo
yesis ineficaz y un riesgo elevado de desarrollar una leucemia mieloide aguda.
8.2. Epidemiologa
Se trata de procesos que son ms frecuentes en varones y edades avanzadas (mediana 70 aos).
8.3. Etiologa
Primarios (o de novo)
En el 90% de los casos no existen factores etiolgicos conocidos, siendo por tanto idiopticos la mayora de los casos.
28
Hematologa
Sangre perifrica
8.6. Clasificacin de los sn d romes
Como datos caractersticos, se encuentra (MIR 98-99, 1 1 8): mielodisplsicos
Respecto a la serie roja, anemia normoctica o macroctica, con re
ticulocitos disminuidos, o al menos, no elevados (MIR 99-00, 28),
junto con alteraciones funcionales de dichos eritrocitos (trastornos Clasificacin de la FAS (Tabla 1 1 )
enzimticos del tipo de deficiencia de acetilcolinesterasa, que tam
bin se vean en l a hemoglobinuria paroxstica nocturna). En un
tercio de los pacientes slo hay anemia. Anemia refractaria simple (AR). Se trata de una alteracin en la
Respecto a la serie blanca, se encuentra leucopenia, alteraciones en biosntesis del hemo, que afecta casi exclusivamente a la serie roja.
la morfologa de los leucocitos (leucocitos hipogranulares o anomal a Blastos < 5%.
29
Manual eTO de Medicina y Ciruga, B.a edicin
Anemia refractaria con sideroblastos en anillo (ARS). Esta enferme Desaparece ARES! (por criterio diagnstico de la OMS para leuce
dad se considera cuando existe ms de un 1 5% de precursores de mia aguda ;, 20% de blastos en mdula sea) y la LMMC, que se
la serie roja con hierro de depsito en forma anular alrededor del considera una mielopata clona! mixta (SMD/SMPC).
ncleo (sideroblasto en anil lo). Se trata del sndrome mielodisplsi Aparecen nuevas entidades como la citopenia refractaria con dis
ca ms benigno, y que afecta escasamente a otras series hematol plasia multilineal (CRDM) y el sndrome Sq-.
gicas.
Anemia refractaria con exceso de blastos (AREB). Existe en la m
dula sea un porcentaje de blastos entre el 5% y el 20% de la celu
laridad (lo normal es que sea inferior al 5%). 8.7. Pronstico
Anemia refractaria con exceso de blastos en transformacin (ARE
Bt). El porcentaje de blastos medulares oscila entre el 20% y el 30%
(por encima del 30% se define la leucemia aguda en los criterios de las variedades de la anemia refractaria simple y la anemia refractaria
la FAB). con sideroblastos en anillo tienen un pronstico de vida media entre
leucemia mielomonoctica crnica (LMMC). As denominada por 30 y 60 meses.
existir una proliferacin de la serie mieloide y monocitoide.
la anemia refractaria con exceso de blastos, de 1 2 a 1 5 meses; la leuce
mia mielomonoctica crnica, i nferior a un ao y la anemia refractaria
Blastos Blastos Sideroblastos
Monocitos con exceso de blastos en transformacin presenta el peor pronstico,
SP MO en anillo Oisplasias
SP con una vida media de escasos meses (MIR 99-00, 27).
(%) (%) (%)
Hay que tener en cuenta, adems, que las leucemias agudas que pro
ceden de sndromes hematolgicos, tales como los sndromes mielo
displsicos u otras enfermedades, tienen un peor pronstico que las
leucemias que surgen de novo.
ENFERMEDAD
I HALLAZGOS EN SANGRE HALLAZGOS EN MDULA OSEA
Citopenia(s)
Oisplasia unilinaje o multi1inaje
Blastos 5-19%
Anemia refractaria con exceso de blastos-2 (ARES-2) 10-19% de bJastos
Bastones de Auer
Bastones de Auer
Monocitos < ' 09/1
Oisplasia < 10% de las clulas de 1 linajes mieloides
Citopenias
Sndrome mielodisplsico inclasificable Anomala citogentica representativa para el diagnstico de SMO
s; 1 % blastos
< S% de blastos
Tabla 12. Hallazgos en sangre y en mdula osea de los sndromes mielodisplsicos (clasificaCin de la OMS, 200S)
30
Hematologa
En un paciente de 75 aos, sin antecedentes de inters, con anemia (Hb: 9 g/di) ma Un paciente de 65 aos presenta palidez y disnea de esfuerzos. la analtica
croctica (VCM: t 06 fl), reticulopenia (0,2%) y concentraciones !>ricas de vitamina hematolgica muestra: VCM 103 fI, Hb 1 0 g/di, leucocitos 2.1 OO/micro, plaquetas
811, cido flico y hormonas tiroideas dentro de lmiles normales, lo ms indicado, 1 50.000/m). En el aspirado de mdula sea se observa hipercelularidad, algunos
entre lo siguiente, es realizar: megacariocitos pequeos y 5% de blastos. Qu diagnstico sospechara en primer
lugar?
1) Gastroscopia con biopsia gstrica, para descartar anemia perniciosa.
2) Tratamiento oral con complejo multivitamnico, que incluya vitamina B y control de 1) leucemia mieloblstica aguda.
la evolucin clnica. 2) Anemia megaloblstica.
3) Tratamiento con esteroides por tratarse de una anemia hemolitica auloinmunitaria. 3) leucemia mie!oide crnica.
4) Examen morfolgico de la mdula sea, para descartar sndrome mielodisplsico. 4) Sndrome mielodisplsico.
5) Estudio gentico familiar, por tratarse de una }.talasemia. 5) Prpura trombopnica idioptica.
31
09.
E R ITROC ITO S I S
MIR
Hay que saber distinguir
la policitemia vera (vase Una verdadera poliglobulia se caracteriza por el aumento de la masa erilrocitaria.
Captulo 10) de otras
poliglobulias.
la poliglobulia espuria produce un aumento del hematocrito por hemoconcentracin, pero no es una ver
dadera poliglobulia.
(I) la eritropoyetina se eleva en las poliglobulias secundarias, a diferencia de lo que ocurre en la policitemia
vera.
la neoplasia que produce poliglobulia con ms frecuencia es el hipernefroma, aunque tambin puede pro
ducir anemia, como otros muchos tumores.
9.1 . Concepto
El trmino poliglobulia se refiere a un incremento de masa eritrocitaria, que habitualmente en clnica se puede
estimar con gran precisin con el incremento del hematocrito.
La poliglobulia se sospecha en pacientes con resultado anormalmente elevado en uno de los siguientes par
metros:
Hematocrito (HeT). Se sospecha poliglobulia cuando el HCT es > 48% en mujeres y > 52% en varones.
Concentracin de hemoglobina (Hb). Se sospecha poliglobulia cuando Hb > , 6,5 g/di en mujeres y > , 8,5
g/di en hombres.
Recuento de clulas rojas RBCc. Es el parmetro menos usado para sugerir policitemia puesto que, por ejem
plo, en pacientes con talasemia millar puede existir un RBCc aumentado con HCT o Hb normales o bajos
debido a la presencia de hemates microcticos e hipocrmicos.
Puesto que los tres parmetros anteriores (HCT, Hb y RBCc) son concentraciones, dependen del volumen plas
mtico y de la masa eritrocitaria.
9.2. Clasificacin
Eritrocitosis relativas
Un descenso aislado del volumen plasmtico puede elevar la Hb, el HCT y el RBCc.
? Preguntas Un estatus crnico: de volumen plasmtico disminuido con Hb O HCT elevados. Se suele ver en el seno de la
hipertensin arterial, ya que el aumento de presin h idrosttica intravascular ocasiona una salida de plasma
- MIR 03-04, 256 al espacio intersticial. Esta situacin se agrava en aquellos pacientes con hipertensin que se tratan con diu
- MIR 02-03, 68
- MIR 99-00, 22
rticos y recibe el nombre de sndrome de Gaisbock, policitemia espuria, eritrocitosis de estrs, policitemia
- MIR 98-99, 1 2 1 aparente y pseudopolicitemia.
32
Hematologia
Eritrocitosis secundarias
9.3. Diagnstico
Pueden ser congnitas o adquiridas. En ambas situaciones el incremen
to de la EPO srica representa una respuesta a la hipoxia generalizada:
EPOC, hemoglobinas de alta afinidad . . . En las ltimas la EPO puede ser Eval uacin I nicial
normal debido a que la respuesta normal de la EPO est inhibida por la
elevada capacidad transportadora de oxgeno de estas hemoglobinas.
Fisiolgicas. Como ocurre en situaciones de hipoxemia arterial (sa Un a vez documentados un aumento de Hb y HCT, la determinacin
turacin de oxihemoglobina inferior al 92%) tales como: EPOC, debera repetirse entre 6 y 1 4 meses puesto que algunos casos se
shunt cardaco derecha-izquierda, SAOS, obesidad mrbida (sn resuelven espontneamente.
drome de Pickwick), altitud, intoxicacin crnica por ca, incluido Descartar antecedentes familiares y personales que se relacionen
el tabaco (el tabaco produce un aumento de la concentracin de con eritrocitosis.
carboxihemoglobina (MIR 99-00, 22), que no es til para el trans Complementar hemograma con olras pruebas complementarias:
porte de oxgeno, lo que ocasiona un aumento de la formacin de bioqumica srica, sedimento de orina y Rx de trax.
eritropoyetina), o hemoglobinopatas con exceso de afinidad de
hemoglobina por el oxgeno, lo que ocasiona, a su vez, tambin la documentacin de la poliglobulia queda reflejada en la Figura 20.
hipoxia tisular y aumento secundario de la eritropoyetina.
Patolgicas. Por aumento inapropiado de eritropoyetina:
Neoplasias. La ms frecuente es el hipernefroma o carcinoma de
clula renal (MIR 03-04, 256), seguido por el hepatocarcinoma
y el hemangioblastoma cerebeloso. Mioma uterino, carcinoma
9.4. Trata miento
de ovario, feocromocitoma, carcinoma adrenal O prosttico son
otras neoplasias relacionadas. El tratamiento de la policitemia vera se estudiar en el Captulo 1 0,
Enfermedades renales. Poliquistosis, hidronefrosis, trasplante re Sndromes mieloproliferativos crnicos.
nal, estenosis de arteria renal.
Miscelnea En el tratamiento de las poliglobulias secundarias lo fundamental
Andrgenos o esteroides anabolizantes (MIR 02-03, 68). son las sangras, cuando el hematocrito se encuentra por encima
Inyeccin de EPa sinttica. del 55% en las mujeres, o 60% en los varones. Las sangras son
/
Pulsioximetrial I
\ --- Hemoglobinas
r--
1
/'
+ sat 01si< 92% Alta de alta anidad
33
09.
E R ITROCITO S I S
MIR
Hay que s.aber distinguir
la policitemia vera (vase Una verdadera poliglobulia se caracteriza por el aumento de la masa eritrocitaria.
CaplU/o 10) de O{ras
m
poliglobulias.
o la poliglobulia espuria produce un aumento del hematocrito por hemoconcentracin, pero no es una ver
dadera poliglobulia.
la neoplasia que produce poliglobulia con ms frecuencia es el hipernefroma, aunque tambin puede pro
ducir anemia, como otros muchos tumores.
9.1 . Concepto
El trmino poliglobulia se refiere a un incremento de masa eritrocitaria, que habitualmente en clnica se puede
estimar con gran precisin con el incremento del hematocrito.
la poliglobulia se sospecha en pacientes con resultado anormalmente elevado en uno de los siguientes par
metros:
Hematocrito (HeT). Se sospecha poliglobulia cuando el HCT es > 48% en mujeres y > 52% en varones.
Concentracin de hemoglobina (Hb). Se sospecha poliglobulia cuando Hb > 1 6,5 g/di en mujeres y > 1 8,5
g/di en hombres.
Recuento de clulas rojas RBCc. Es el parmetro menos usado para sugerir policilemia puesto que, por ejem
plo, en pacientes con talasemia minor puede existir u n RBCc aumentado con HCT o Hb normales o bajos
debido a la presencia de hemates microcticos e hipocrmicos.
Puesto que los tres parmetros anteriores (HCT, Hb y RBCc) son concentraciones, dependen del volumen plas
mtico y de la masa eritrocitaria.
9.2. Clasificacin
Eritrocitosis relativas
Un descenso aislado del volumen plasmtico puede elevar la Hb, el HCT y el RBCe.
? Preguntas Un estatus crnico: de volumen plasmtico disminuido con Hb o HCT elevados. Se suele ver en el seno de la
hipertensin arterial, ya que el aumento de presin hidrostlica i ntravascular ocasiona una salida de plasma
- MIR 03-04, 256 al espacio intersticial. Esta situacin se agrava en aquellos pacientes con hipertensin que se tratan con diu
- MIR 02-03, 68
- M1R 99-00, 22
rticos y recibe el nombre de sndrome de Gaisbock, policitemia espuria, eritrocitosis de estrs, policitemia
- M1R 98-99, 1 2 1 aparente y pseudopolicitemia.
32
Hematologa
Eritrocitosis secundarias
9.3. Diagnstico
Pueden ser congnitas o adquiridas. En ambas situaciones el i ncremen
to de la EPO srica representa una respuesta a la hipoxia generalizada:
EPOC, hemoglobinas de alta afinidad . . . En las l timas la EPO puece ser Evaluacin Inicial
normal debido a que la respuesta normal de la EPa est inhibida por la
elevada capacidad transportadora de oxgeno de estas hemoglobinas.
Fisiolgicas. Como ocurre en situaciones de hipoxemia arterial (sa Una vez documentados un aumento de Hb y HCT, la determinacin
turacin de oxihemoglobina inferior al 92%) tales como: EPOC, debera repetirse entre 6 y 1 4 meses puesto que algunos casos se
shunt cardaco derecha-izquierda, SAOS, obesidad mrbida (sn resuelven espontneamente.
drome de Pickwick), altitud, in toxicacin crnica por ca, incluido Descartar antecedentes familiares y personales que se relacionen
el tabaco (el tabaco produce un aumento de la concentracin de con eritrocitosis.
carboxihemoglobina (MIR 99-00, 22), que no es til para el trans Complementar hemograma con otras pruebas complementarias:
porte de oxgeno, lo que ocasiona un aumento de la formacin de bioqumica srica, sedimento de orina y Rx de trax.
eritropoyetina), o hemoglobinopatfas con exceso de afinidad de
hemoglobina por el oxgeno, lo que ocasiona, a su vez, tambin La documentacin de la poliglobu lia queda reflejada en la Figura 20.
hipoxia tisular y aumento secundario de la eritropoyetina.
Patolgicas. Por aumento inapropiado de eritropoyetina:
Neoplasias. La ms frecuente es el h ipernefroma o carcinoma de
clula renal (M I R 03-04, 256), seguido por el hepatocarcinoma
y el hemangioblastoma cerebeloso. Mioma uterino, carcinoma
9.4. Tratam iento
de ovario, feocromocitoma, carcinoma adrenal o prosttico son
otras neoplasias relacionadas. El tratamiento de la policitemia vera se estudiar en el Captulo 1 0,
Enfermedades renales. Poliquistosis, hidronefrosis, trasplante re Sndromes mieloproliferativos crnicos .
nal, estenosis de arteria renal.
Miscelnea En el tratamiento de las poliglobulias seClmdarias lo fundamental
Andrgenos o esteroides anabolizantes (MIR 02-03, 68). son las sangras, cuando el hematocrito se encuentra por encima
Inyeccin de EPa sinttica. del 55% en las mujeres, o 60% en los varones. Las sangras son
/
Pulsioximetra/
sat Olsi < 92%
/
\ Alta ......
Hemoglobinas
de alta afinidad
+ Normal
Normal
t SI
Baja
t Eritrocitosis
secundaria
Buscar neoplasia productora de EPO
33
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8." edicin
necesarias para disminuir la hiperviscosidad srica motivada por el aumento de clulas rojas, lo que ocasiona trastornos circulatorios.
En u n hemograma rutinario d e u n paciente n o fumador de 6 5 aos, se obtienen los 1) Enfermedad pulmonar obslrucliva crnica.
siguientes parmetros: concentracin de hemoglobina 1 9 g/di, valor hematocrilo 2) Policitcmia vera.
55%. la masa eritrocitaria medida por dilucin de hemates marcados con (r51 y 3) Policilemia espuria.
los niveles de eritropoyetina srica estn elevados. la saturacin arterial de oxgeno 4) Carcinoma renal.
es del 95%. Cul, entre los siguientes, es el diagnstico ms probable? 5) Carboxihemoglobinemia.
34
1 0.
S NDROMES M IE LO P ROL l FERATIVOS C R N I COS
MIR
Tema importante, GJ los sndromes mieloproliferativos son neoplasias mieloides clonares por mutacin de la clula pluripoten.
da!. En funcin de la clula predominante. existe la policitemia vera (eritrocitos), leucemia mieloide crnica
fund,1menlalmenle lMC y
PV Y diagnstico diferencial
(leucocitos), trombocitosis esencial (plaquetas) y mielofibrosis agnognica (fibrosis medular con mieloptisis).
con poliglobulias secundarias
Hay que pensar en ellos ante un aumento de clulas sanguneas maduras (como cualquier trastorno "crni
y menos TE. En webcast,
co") y esplenomegalia.
valoracin de conceptos
bsicos y prcticos sobre el Se deben a la mutacin de tirosina-cinasas UAK2 en la policitemia vera, trombocitosis esencial y mielo
tema.
fibrosis agnognica; P-210 dependiente del gen BCR/ABl en la leucemia mieloide crnica) que permiten
proliferacin y diferenciacin clonal e impiden apoptosis.
la policitemia vera (PV) cursa con aumento de las tres series sanguneas y esplenomegalia, SIN aumento de
EPO, lo que te permite distinguirla de cualquier poliglobulia secundaria.
El tratamiento de eleccin de la PV son las sangras. Se dar quimioterapia (IF-a en menores de 50 aos e
hidroxiurea en mayores) ante casos mal controlados con sangras o riesgo de trombosis, que es la principal
causa de muerte.
El marcador ms caracterstico de la leucemia mieloide crnica (lMC) es el rOrdenamiento del gen seR!
ABL, en un 95% casos patente a travs de la 1(9; 22).
[2) El hemograma de la LMC muestra incremento de clulas blancas en todas sus formas, alguna forma inmadura
y blasto, con Irombocilosis y anemia.
En la fase acelerada, aumenta la proliferacin y las clulas inmaduras y blaslos en sangre, siendo fase blstica
cuando cumple criterios de leucemia aguda ( 20% blastos).
El mejor tratamiento es el trasplante alognico, debido al efecto antileucmico del injerto; realizado en me
nores de 40 aos. En los dems casos, el tratamiento es el mesilato de imatinib.
El diagnstico de trombocitosis esencial se realiza por exclusin.
la mielofibrosis con metaplasia mieloide cursa con fibrosis de la mdula sea, provocando un patrn mie
loplsico con emigracin de las clulas hematopoyticas a hgado y bazo.
1 0. 1 . Concepto
S e denomina a as a aquellas panmielopatas donares en las que la mutacin de la clula germinal pluripotencial
tiene corno caracterstica la proliferacin excesiva, dando lugar a un incremento de las series hematopoyticas,
tanto en sangre perifrica como en mdula sea, pero habitualmente con el predominio de una de ellas sobre las
otras. Todos estos procesos, que son procesos proliferativos y clonales, son autnticas neoplasias de la mdula sea.
1 0.2. Clasificacin
IIJ Preguntas
- MIR 06-07, 1 1 2, 1 1 3
- MIR 05-06, 1 1 5 Sndromes mieloproliferativos crnicos "clsicos"
- MIR 04-05. 1 1 6
- MIR 03-04, 67
- MIR 02-03, 73, 74, 257
- MIR 99-00, 23
Policitemia vera. Es un sndrome m ieloproliferativo crnico en el que predomina la serie roja.
- MIR 98-99F, 127
- MIR 97-98, 89, 93 Leucemia mieloide o granuloctica crnica. Sndrome mieloproliferativo crnico en el que predomina la serie blanca.
35
Manual eTO de Medicina y Ciruga, 8.<1 edicin
36
Hematologa
D RECUERDA
aos. Se trata de una enfermedad incurable, a menos que se realice un
A diferencia de la PV. la HPN y la lMC presentan cifras disminuidas de
trasplante de precursores hematopoyticos, tratamiento por olra parte
fosfatasa alcalina leucocitaria. infrecuente.
1. Hb > 1 8,5 g/di (H) > 1 6,5 g/di (M) 1. Recuento plaquetario mantenido 1 . Proliferacin de megacariocitos y atipia
. 4S0,'03/dl acampanando a fibrosis reticutnica o colgena
enMO
O: Hb > percentil 99 para la edad sexo o altitud 2. Mdula sea con proliferacin de o: En ausencia de fibrosis reticuHnica, los cambios
de residencia los megacariocitos: aumentados en megacariocticos deben estar acompaados por
nmero, grandes y maduros. Aumento aumento de la celularidad medular, proliferacin
de otras series no significativo granulodtica y descenso de la eritropoyesis
Criterios ....yores
O: Hb 1 7 g/di (H) o > 1 5 g/di (M) si est asociado 3. No cumple 105 criterios de la OMS 2. No cumple los criterios de la OMS para lMC,
con un incremento basal de 2 g/di no atribuible a para PV. MFP, LMC. SMO u otra PV, SMO u otra neoplasia mieloide
la correccin de una ferropenia neoplasia mieloide
O: Elevacin de la masa eritrocitaria > 25% sobre 4. Presencia de JAJQV6 7lF u otro 3. Presencia de JAJQV617F u otro marcador clonal
el valor de la media marcador clonal
2. Presencia de la mutacin JAiQ V6 77F o similar O: No evidencia de trombocitosis O: No evidencia de fibrosis reactiva
reactiva
---
4. Esplenomegalia palpable
los 2 criterios mayores + 1 criterio menor Se deben cumplir los 4 criterios los 3 criterios mayores + 2 criterios menores
Com_
para el dlagnclstlco
El primer criterio mayor + 2 criterios menores
Tabla 1 3. Criterios diagnsticos de la OMS. 2008. para los sndromes miewproliferativos crokos -clsicos- (MIR 97-98. 93)
37
Manual eTO de Medicina y Ciruga, 8.<1 edicin
CATEGORIA FACTORES
PV TE Diag nstico (vase Tabla 1 3)
DE RIESGO DE RIESGO
Edad < 60
y no eventos Nada, o AAS Sangre perifrica. Dado que la enfermedad se caracteriza por
Sajo
cardiovasculares Flebotomfas a dosis bajas
una fibrosis medular y mieloptisis (ocupacin de la mdula nor
previos + AAS
mal), es caracterstica la presencia en sangre perifrica de la de
Factores a dosis bajas
AAS nominada reaccin leucoeritroblstica (formas jvenes de todas
Medio de riesgo
a dosis bajas las series hematopoyticas) y dacriocitos o hemates en forma de
cardiovascular
lgrima.
Edad > 60 Mielosupresin
Mielosupresin El diagnstico se confirma mediante el estudio de la mdula sea.
y eventos y flebotomfas
Alto Mdula sea. Presenta un aspirado seco, en virtud de la fibrosis
cardiovasculares AAS AAS
previos a dosis bajas a dosis bajas
medular y una biopsia (Figura 2 1 ) que pone de manifiesto la fibrosis
tanto reticu l nica como colagnica. Hasta en la mitad de los pacien
Tabla 14. Tratamiento en funcin del riesgo para
policitemia vera (PV) y trombocitemia esencial (TE) tes existen alteraciones citogenticas, fundamentalmente de cromo
somas 7, 8 Y 9.
Concepto
Etiopatogenia
Figura 2 1 . Mielolibrosis agnognica: biopsia de mdula sea
38
s]
o.e..
..
Hematologia
Concepto
1 0.6. Trom bocitosis
O trombocitemia esencial
Se trata de una neoplasia mieloproliferativa crnica, en la que predo
mina la proliferacin de la serie mieloide.
Concepto
Epidemiologa
Se trata de un sndrome mieloproliferativo crnico, en el que predomi
na la proliferacin megacarioctica-plaquetaria. Se trata de una enfer
medad muy similar clnicamente a la policitemia vera. Aparece en personas de 50-60 aos media con ligera predominancia
en el gnero masculino.
Clnica
Etiopatogenia
Tratamiento (Tabla 1 5)
Diagnstico
39
Manual eTO de Medicina y Ci ruga, 8.a edicin
Tratam iento
Se trata de una enfermedad bifsica o trifsica con una fase inicial cr
nica indolente seguida por una fase acelerada, una fase blstica o am
bas simultneamente. Es curativo el trasplante alognico de precu rsores hematopoyticos,
fase crnica: muestra un aumento progresivo de la proliferacin de que presenta mejores res u l tados en los dos pri meros aos de enfer
serie blanca, acompaada de desdiferenciacin, o aparicin de c medad ( MIR 02-03, 74); no se emplea en fase crnica aunque s en
lulas inmaduras en sangre perifrica. Todo ello se acompaa de una fase acelerada. El imatinib es el tratamiento inicial de eleccin (MIR
anemia progresiva y hepatoesplenomegalia. 04-05, 1 1 6) . E l mesilato de imatinib es u n i n hibidor de la protena
Fase acelerada: existe un incremento l lamativo de la hepaloesple tirosina-cinasa que produce u n elevado porcentaje de respuestas
nomegalia al mismo tiempo que infiltracin de rganos por las c hematoJgicas y citogenticas (87% ele remisiones citogenticas a
lulas leucmicas y aumenta el porcentaje de clulas blsticas, tanto l os 5 anos de terapia continuada, con una supervivencia global del
en la mdula sea como en la sangre perifrica. 89%). E l mecanismo de resistencia a l imatinib suele ser la mutacin
Fase blstica o fase de transformacin a leucemia aguda: definida en la cinasa. En estos casos se utilizan inhibidores ms potentes
cuando el porcentaje de blastos en mdula sea es superior al 20% como n i lotinib y dasatinib.
( 1 5% en sangre perifrica). Durante la fase de transformacin, que
ocurre en el 80% de los pacientes, predomina la leucemia aguda El tratamiento de la fase blstica es habitualmente insatisfactorio, dado
de tipo no l infoide o mieloblstica. En un 25% de los casos, esta el mal pronstico de la leucemia aguda. Esta fase blstica tiene peor
pronstico si es de tipo mieJoblstico, mientras que si es de tipo linfo
blstico, el pronstico no es tan malo.
1 ) Leucocitosis: 12-1 .000xl 09/1
2) Ausencia de displasia
3) 61astos < 2%
SP 4) Basofilia presente
Factores pronsticos
5) Eosinofilia probable de la leucemia mieloide crnica
6) Monocitos < 3%
7) Plaquetas: normales o aumentadas
.... LMC
LEUCOCITOS
.. r ro . N
No .
Ut
por tratamiento
3) Trombocitopenia persistente 1 OOx 1 09/1) no relacionada PLAQUETAS t ro. rrr ro .
con el tratamiento FOSfATASA ALCALINA
4) Evolucin cltogentica despus del cariotipo inicial rr r oN ro N
LEUCOCITARIA
al diagnstico
5) 20% o ms basfilos en la sangre perifrica FtBROSISMO +++
6) 10-19% de mieloblastos en la o MO
ESPLENOMEGAlIA + +++ + +++
1 ) Blastos :2: 20% en SP o MO
2) Cuando hay una proliferacin blstlca extramedular, en CROMOSOMA PH +
un 70% es de linaje mieloide mientras que en un 20-30%
el es linfoide MUTAClQN JAK2 + + + +
. . . . .. .
40
'W'"
Hematologa }
Mujer de 58 aos, previamente bien, que acude al mdico por cefalea y mareos. Un hombre de 60 aos presenta molestias en hipocondrio izquierdo desde hace
Antecedentes personales y familiares sin inters. Exploracin fsica: rubicundez fa 5 meses. El hemograma muestra 50 x 109 leucocitosll con neutrofilia, basofilia,
cial, resto rigurosamente normal. Analtica: Hlo 62%, leucocitos 1 3.000/microl. con eosinofilia y presencia de formas inmaduras mieloides, hemoglobina 1 4 g/di Y 450
frmula normal; plaquetas 325.000/microl.; saturacin arterial de oxgeno 95%; x 1 09 plaquetas/l. En la exploracin fsica detaca una esplenomegalia palpable a 4
fosfatasa alcalina granuloctica 150 (sobre una puntuacin mxima de 200; valor cm del reborde costal. Indique cul sera su actitud inicial:
de referencia: 30 a 80); Bu srico 593 pglml (valores de referencia: 170 a 920 pgl
mi); eritropoyelina srica y urinaria, dentro de la normalidad. Rx trax, Te craneal 1) Realizar Te abdominal en busca de adenopatas para estadificacin.
y ecografa abdominal: dentro de la normalidad. Masa eritrocitaria: 35 ml/kg. Qu 2) Esplenectoma diagnstica y teraputica.
diagnstico. de los siguientes, le parece ms probablel 3) Realizar estudio citogentico y molecular para establecer el diagnstico.
4) Iniciar quimioterapia intensiva de forma urgente.
l ) Erilrocitosis espuria. S) Radioterapia esplnica.
2) Vrtigo de Mniere.
3) Poliglobulia secundaria a hemangioma cerebeloso. MIR 0304, 67; Re: 3
4) Policilemia vera.
S) Poliglobulia secundaria a hipernefroma.
41
11
L E U C E M I A LI N FTICA C R N ICA
OnentaCln
MIR
Tema muy importante y
Hallazgo casual de linfocitosis sangunea: hay que pensar en leucemia linftica crnica (lLC). nica enfer
rentable que incluye la QJ medad con clulas malignas en s.,mgre sin sntomas.
tricoleucemia, en especial
hemograma y clnica. En
webcasl, existe una amplia
La LlC es la leucemia crnica ms frecuente en nuestro medio. Es una neoplasia de clulas B maduras in
y sencilla introduccin munolgicamente defectuosas (no Ig).
conceptual de los sndromes
la LlC tpicamente presenta manchas de Gumprecht y marcadores C05, C020 y (021 positivos (marca
linfoproliferativos y esquemas
dores clula B).
de aplicacin prctica.
La disregulacin inmunitaria conlleva inmunodeficiencia humoral y fenmenos autoinmunitarios (anemia
hemoltica por anticuerpos calientes).
El curso de la enfermedad es la primera fase asintomtica con linfocitosis sangunea. Posteriormente apare
cen adenopatas, hepatoesplenomegalia, anemia y Irombopenia, por ocupacin medular.
No precisa tratamiento en estadio asintomtico. Si progresa o presenta sntomas fludarabina o c1adribina
1 1 . 1 . Concepto
Es una neoplasia monoclonal (M1R 98-99F, 1 25) de linfocitos, habitualmente B, funcionalmente incompetentes,
con la vida media alargada que se van acumulando progresivamente. Su etiologa es desconocida. En ms del
95% de los casos los l i nfocitos de la leucemia linftica crnica tienen inmunofenotipo B, el inmunofenotipo T
es poco frecuente (2-3%) por 10 que, en general, al hablar de leucemia linftica crnica (LLC) se refiere a una
neoplasia 8. Presentan una menor concentracin de inmunoglobulinas de superficie de lo normal y casi nunca
secretan inmunoglobulina a la sangre. Por lo que, a pesar de que el paciente presenta una gran cantidad de
l infocitos B, clnicamente se caracteriza por inmunodeficiencia humoral.
1 1 .2. Epidemiologa
Constituye aproximadamente el 25% de todas las leucemias, es la forma ms frecuente de leucemia crnica
en los pases occidentales y la forma ms frecuente de leucemia en ancianos. Habitualmente se manifiesta en
personas con una mediana de edad al diagnstico de 55 aos, es ms frecuente en hombres que en mujeres
(1 , 7 : 1 ).
J: Preguntas
- MIR 04-05, 1 1 0, l i S, 1 1 7
- MIR 02-03, 67
- MIR 01 -02, 121
1 1 .3. Cl nica
- MIR 00-01, 1 08
- MIR OO-01F, 1 1 2
- MIR 99-00, 20
- MIR 98-99F, 125, 133
Inicialmente: los pacientes estn asintomticos y puede hacerse el diagnstico por un hal lazgo casual de
- MIR 97-98, 2&0 l infocitosis en sangre perifrica (MIR 99-00, 20; MIR 98-99F, 1 33).
42
Hematologa
Clasificacin de Rai
Criterios diagnsticos
43
Manual eTO de Medicina y Ciruga, B.a edicin
I
SISTEMA DE SUPERVIVENCIA llan procesos inmunolgicos tales como anemia o trombopenia
CLlNICAS
EN AOS autoinmunitaria.
Clasificacin de RAI Regmenes de poliquimioterapia: el rgimen de eleccin en pa
Unfocitosis en sangre
cientes jvenes es la poli quimioterapia con el esquema FCR (flu
O (bajo riesgo) > 10
Linfocitosis en mdula sea darabina, ciclofosfamida y rituximab, un anticuerpo monoclonal
linfadenopatias
anti-CO 20).
1 y 11 (riesgo
Esplenomegalia 7
intermedio)
+/- Hepatomegalia Los pacientes con enfermedad sintomtica y con del(1 7p) o mutaciones
Anemia de p53 no responden bien a la fludarabina o Fe (fludarabina, ciclofos
111 y IV (alto riesgo) 0,75 4
Trombocitopenia famida) y muestran una tasa de respuesta de aproximadamente el 50%
-
o RECUERDA
Adenopatas masivas, progresivas o sintomticas.
Linfocitosis progresiva con a umento de ms del 50% en dos me Ante espleno mega l ias masivas con fibrosis medular, recuerda la meta
ses o dupl icacin del n mero de linfocitos en menos de seis plasia agnognica y tricoleucemia; la primera con reaccin leucoeritro
meses. blstica, la segunda con pancitopenia.
Anemia autoinmunitaria y/o trombocitopenia que responde pobre
mente a corticoides.
Como caractersticas clnicas especiales, hay que recordar que hasta el
Una vez activa la enfermedad, los regmenes que existen en la actua 30% de los casos de tricoleucemia se asocian a una vasculitis, general
l i dad son: mente de tipo panarteritis nodosa, y que, como complicacin infeccio
Regmenes en monoterapia: los regmenes de agentes quimiote sa frecuente, aparece la neumona por Legionella.
rpicos en monoterapia se uti l i zan en la actualidad en pacien
tes ancianos y con comorbil idades. El agente de eleccin es el En la Tabla 1 9 aparecen las diferencias y simil itudes que se pueden ver
clorambucilo por su bajo precio, baja toxicidad y que se puede entre la tricoleucemia y la leucemia prolinfoctica.
44
Hematologia }
:.t <l
TRICOlEUCEMIA
lEUCEMIA Tratamiento
PROLlNFOCITlCA
Pocas adenopatas
El tratamiento clsico ha sido la esplenectoma, ya que la mayor parte
Similitudes
Esplenomegalia masiva
de la masa tumoral se encuentra en el bazo, Corno tratamientos farma
Pancitopenia
Hiperleucocitosis colgicos, se han utilizado interfern a y la pentostatina o desoxico
CD 25+, FATR+
Diferencias Mal pronstico
Asocia PAN formicina, que inducen remisiones completas (la pentostatina con ms
Pocas manchas de Gumprecht
y Legionello frecuencia que el interfern) y mejor an, cladribina (2-c1orodesoxia
Tabla 19. Diferencias entre tricoleucemia y leucemia prolinfoctica
denosina), frmaco de primera eleccin actualmenle (MIR 0 1 -02, 1 2 1 ),
con ms del 95% de remisiones completas.
Paciente de 64 aos, que acude a hematologa enviado por su mdico de cabecera de SP era inmunoglobulinas dbilmente + (cadenas y A), C019 +, (OS +, FMC7 ,
por hallazgo, en un examen de empresa, de 62.000/l leucocitos con 2% segmenta C02 -, El car iotipo no mostr anomalas citogenticas en las metafases estudiadas.
dos y 98% linfocitos de pequeo tamao, ncleo redondeado y cromatina grumosa, Cul l.'S el diagnstico?
sin nuclolos. Hb 12 g/di, plaquetas 186,OOO/I, reticulocitos 1 ,3%, test de antiglo
bulina directo negativo. El paciente no relataba sintomatologa alguna, salvo migra 1) Leucemia prolinfoclica fenolipo B.
as habituales. La exploracin fsica no revci anomalas. Las pruebas bioqumicas 2) Tricolcuccmia.
bsicas (incluyendo LOH) se encontraban en lmites normales. Una Rx de trax y 3) Leucemia linfoide crnica fenotipo B.
ecografa ahdominal no mostraban alteraciones significativas, En la biopsia de cres 4) Linfoma cenlrofolicular ICucemizado.
ta ilaca se observ infiltracin difusa por linfocitos pequeos. En el medulograma 5) leucemia linfoblstica aguda.
exista una infiltracin linroide del 56%, a expensas de clulas de similares carac
tersticas de las de sangre j)t':rifrica (SP). El fenotipo inmunolgico de los linfocitos MIR 98-99F, 133; Re 3
45
1 2.
LEU CE M IAS AGUDAS
MIR
las leucemias agudas son neoplasias cuyo origen es la clula hematopoytica de la mdula sea, incapaz de
Tema complejo, donde 10 ms III
madurar. Por ello, se definen por una proporcin de blastos en mdula al menos del 20%.
rentable es el tratamiento de
la leucemia promiclodtica, Segn la clula de origen, se dividen en mieloides (LAM), generalmente de peor pronstico; y linfoides (lAl).
clnica y factores pronsticos.
En webcast existe un resumen
Su etiologa es idioptica; u n 10% de lAM son secundarias a QT y radiacin. Hay que recordar que algunos
prctico y conceptual del
sndromes como el Down, Fanconi, implican riesgo superior.
tema, y tambin esquem,lS
sobre hemogramas en El mecanismo subyacente ms frecuente es la translocacin cromosmica con activacin de protooncogenes
leucemias agudas y crnicas.
asociados (vase Tabla 2 1 ).
En el hemograma se observa la presencia de citopenias de clulas maduras (anemia, neutropenia, trombo
penia).
CUIDADO! los recuentos de leucocitos pueden ser variables, desde leucocitosis a leucopenia ( 1 0% leuce
mias aleucmicas).
En el hemograma, puede observarse un porcentaje variable de blastos, siendo diagnstico :2 20% blastos
(indica que en la mdula es igual o mayor).
la clnica viene dada por las citopenias (anemia, infecciones, hemorragias) y por la infiltracin tisular de los
blastos (organomegalias, disfuncin orgnica).
El tratamiento es trasplante alognico de P.H. en formas de mal pronstico (efecto antileucmico del injerto)
y QT en el resto. El principal factor pronstico es la respuesta al mismo.
Otros factores pronsticos son edad, citogentlca, masa tumoral y formas secundarias.
No se puede olvidar la leucemia promieloctica M3, tOS, 1 7) gen PMURAR y su tratamiento con cido transre
tinoieo (ATRA), mejor que el trasplante (leucemia de buen pronstico). Es conveniente recordar su asociacin
con CID.
las leucemias monoclicas M4, MS y linfoides son muy invasivas. M4 y MS infiltran piel y encas. las lin
foides: bazo, hgado, timo (lAlT) y testculos. Todas pueden invadir SNC, de ah la neuroprofilaxis desde el
inicio del tratamiento.
Son enfermedades c10nales malignas de las clulas hematopoyticas de la mdula sea caracterizadas por la pre
sencia de blastos, que sustituyen progresivamente el tejido hematopoytico normal, por lo que ocasionan un des
censo progresivo de las clulas normales de las tres series hematopoyticas (serie roja, leucocitaria y plaquetaria).
Esta panmielopata se caracteriza por la aparicin de una alteracin clonal de los progenitores hemopoyticos
que les confiere, por un lado, ventaja proliferativa o de supervivencia por disti ntos mecanismos y, por otro lado,
incapacidad para la diferenciacin hernopoytica normal, con la consiguiente persistencia de estadios inmadu
ros en forma de blaslos.
Se considera diagnstico de leucemia aguda la presencia de al menos 20% de blastos en mdula sea o sangre
en Preguntas
perifrica.
- MIR 09-1 O, 108
- MIR 06-07, 1 1 2
- MIR 05-06, 1 1 4, 1 1 6
- MIR 04-05, l ' 9
- MIR 03-04, 69, 71 1 2. 1 . Etiologa
- MIR 01 -02, 1 1 0
- MIR OO-Ol , '06
- MIR OO-0 1 F, 1 1 4
- MIR 99-00, 1 7 Radiacin ionizante: tratamientos previos con radioterapia.
- MIR 98-99, 94, 1 2 0, 1 2 5
- M I R 98-99F, 1 3 2
Factores genticos: gemelos univitelinos (20% de posibilidad en otro gemelo).
- M I R 97-98, 94. 248 Inestabilidad cromosmica: anemia de Fanconi, ataxia-telangiectasia, neurofibromatosis.
46
Hemarologia
Sndrome de Down: incrementa el riesgo de leucemias agudas M4: leucemia aguda mielomonoctica. Variante con eosinofilia M4Eo.
de l O a 20 veces respecto a la poblacin normal. M5: leucemia aguda monoblstica. M5a sin diferenciacin y MSb
Factores qumicos (MIR 06-07, 1 1 2): con diferenciacin monoctica.
Sustancias qumicas: benceno, cloranfenicol. M6: eritroleucernia.
Tratamientos previos con quimioterapia: agentes alquilantes (por M7: leucemia aguda megacarioblstica .
ej., ciclofosfamida, melfaln, busulfano, clorambucilo), inhibi
dores de topoisomerasa (antracicli nas). Los cuerpos o bastones de Auer son especialmente frecuentes en las
Evolucin clonal de enfermedades hematolgicas previas como variantes M2 y M3, Y menos en la M l .
sndromes mielodisplsicos, sndromes mieloproliferativos crni
cos, sndromes mixtos mielodisplsicos/mieloproliferativos, anemia MARCADORES D E LINEA (DIAGNSTICO INtClAL D E LINEA E N LEUCEMtASI
aplsica.
MPO (mieloperoxidasa) lnea mieloide
Retrovirus: HTLV-l se asocia con leucemia/linfoma T del adulto.
Desde e l punto de vista etiolgico, las leucemias agudas se clasifican B; hay que recordar que
FMC-7; C079b
en leucemias de novo y leucemias secundarias (tratamiento quimio
terpico/radioterpico previo o evolucin clonal de otra enfermedad COlO LAL-B comn o CALLA+ y linfoma folicular
hematolgica).
Clasificacin FAB/segn criterios morfolgicos Tabla 20. Marcadores en los sndromes linfoproliferativos y mieloproliferativos
histoquimicos (Tabla 2 1 )
47
Manual CTO de Medicina y Ciruga, B.a edicin
lAM con displasia multilineal, bien secundaria a sndromes mielodis l l : leucemia aguda d e blastos pequeos.
plsicos (SMO) o mixtos mieloproliferativoslmielodisplsicos (SMPI L2: leucemia aguda de blastos grandes.
SMO), o bien sin antecedentes. l3: Leucemia aguda tipo B urkitt, con citoplasma vacuo lado (Figura
22) y tpica imagen histolgica en cielo estrellado.
lAM Y SMD o SMP/SMD secundarios a tratamiento. Incluye cualquier
neoplasia mieloide secundaria a tratamiento quimioterpico o radio
terpico.
Sarcoma granuloctico Figura 22. leucemia aguda linfoblstica tipo Burkitt (vacuolas)
15-
+ + (034++(01 1 7++C01 3+(033+
20%
48
HematoJoga
Clasificacin inmunolgica (Tabla 22) zacin dividen las leucemias l infoblasticas en 11 (blasto pequeo), L2
(blasto intermedio o grande) y l3 (blasto con abundante vacuolizacin
Segn la existencia de determinados marcadores inmunolgicos que defi e imagen histolgica en cielo estrellado).
nen la lnea linfoide o, dicho de otra forma, el estadio madurativo de origen,
las leucemias agudas linfoblsticas se subdividen en los siguientes grupos: Cada variante de leucemia tiene unas caractersticas citoqumicas pro
Inmunofenotipo B/leucemia linfoblstica B (definido por los mar pias, tiles para el diagnstico diferencial. Por ejemplo, las tinciones de
cildores CD79a citoplasmtico, C022 citoplasmtico, C01 9 posi mieloperoxidasa y Sudn negro son propias de las variantes M l , M2 Y
tivos). M3, la esterasas inespecficas de las variantes con componente mono
lAlBl, pr.-B o pro-B. Leucemia aguda l infoblstica de precur ctico M4 y M5, la tincin de PAS es ms caracterstica de las leucemias
sor B precoz. Se caracteriza por la positividad de marcadores in agudas l infoblsticas y la eritroleucemia, y la fosfatata cida de la M5 y
maduros (IdT+ Y C034+) y negatividad de marcadores maduros LALT. Las vacuolas de la L3 o Burkitt son Oil Red positivas.
(C020-) positiva. Es COl O negativa.
LAlB2. leucemia aguda linfoblslica B comn. Se caracteriza
por tener adems positividad para el marcador CALLA o CDl O.
lAlB3. Leucemia aguda linfoblstica pre-B. Sus clulas presen 1 2.5. Alteraciones citogenticas
tan, por su estadio algo mayor de maduracin, cadenas pesadas
de las inmunoglobulinas intracitoplasmticas, que son negativas en leucemias agudas
en los estadios anteriores.
LAL84 o leucemia aguda linfoblstica 8 madura o tipo Burkitt.
El rasgo distintivo es que los blastos tienen, debido a su ma Hasta e n e l 80% de los casos se pueden objetivar alteraciones cromo
durez, inmunoglobulinas de superficie positivas. Adems, son smicas en las leucemias agudas, y lo ms frecuente son las transloca
negativas para TdT, a diferencia del resto de variantes de inmu ciones que provocan activacin de protooncogenes (MIR 03-04, 71 ).
nofenotipo B. Son positivas tambin para los marcadores ms
maduros (por ej., C020+1-
La LAL B 1 , B2 Y B3 segn la clasificacin inmunolgica pue Leucemia aguda mieloblstica
den corresponder a variantes morfolgicas L 1 o L2 , mientras
que la LALB4 o madura o tipo Burkitt se corresponde siempre
con la variedad morfolgica L3. las translocaciones ms caractersticas de las LAM son: t(8;2 1 ), propia
de la leucemia aguda mieloblstica M2 (MIR 98-99, 1 2 5), t(1 5;1 7), pro
Inmunofenotipo Tleucemia linfoblstica T (definido por el marca pia de la leucemia aguda promieloctica M3, y que afecta a los genes
dor CD3 citoplasmtico+). PML y RAR (MtR 05-06, 1 1 4) Y la inv(16) de la LAM-M4 con eosinofilia.
Son TdT positivas y se corresponden con las formas 11 y L2. Tam Todas ellas son de buen pronstico.
bin presenta cuatro variantes: LALTl o pro-T, LALT2 o pre-T,
LALT3 o cortical y LAL T4 o madura. Otro tipo de alteraciones genticas presentes en las lAM que han cobra
do importancia en los ltimos aos son las mutaciones gnicas. Las ms
Dentro de las leucemias agudas mieloblsticas, las ms frecuentes son importantes son la mutacin con duplicacin interna en tndem del gen
la M l , M2, M3, M4 Y la MS, con frecuencias similares. Dentro de las de la tirosina cinasa FLT3 (FLT3-ITD), la mutacin de la nucleofosmina o
leucemias linfoblsticas, las ms frecuentes son la L 1 en nios y la l2 NPM, y la mutacin CEBPA. Siempre en aquellos pacientes con carioti
en adultos, y la menos frecuente la L3. po normal, la mutacin FLT3 confiere mal pronstico, la mutacin NPM
buen pronstico en aquellos pacientes con el FLT3 no mutado, y la mu
tacin CEBPA buen pronstico (tres o ms alteraciones cromosmicas).
1 2.4. Caractersticas cito lgicas El cariotipo complejo se asocia con pronstico adverso y muy alto ries
go de recada.
e histoq u m icas
Leucemia aguda linfoblstica B
Respecto a las caractersticas citolgicas hay que recordar que los blas
tos mieloides en general se caracterizan por tener granulacin y basto
nes de Auer en las variedades M 1 , M2, M3 Y M4. Los blastos linfoides, En cuanto a alteraciones citogenticas numricas en lAL la hiper
por el contrario, no tienen granulacin y segn su tamao y vacuoli- ploida (ms de 50 cromosomas) es la ms frecuente, con pronstico
(022 cito" (079a cito (019 (045 TdT (034 (010 (020 (Ji' 51g]
81; pro-8 + + + +
82; comn + + + + ++
B3; pre-B + + + + + + + +
84; B madura; Burkitt + + + + +
49
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin
Las translocaciones ms significativas son: Normalmente se objetivan citopenias (anemia, trombopenia, neutrope
t(9;22) o cromosoma Phi ladelphia, que produce la protena de fu nia) y presencia de blastos en sangre perifrica, aunque hay que tener
sin bcr-abl. Esta Iranslocacin, tpica de la leucemia mieloide cr en cuenta que inicialmente, hasta el 1 0% de las leucemias pueden
nica, es la alteracin gentica que confiere peor pronstico en la presentar un hemograma slo con leves alteraciones y sin presencia de
LAL y es tpica de adultos y muy infrecuente en ni os. blastos (leucemia aleucmica). El recuento leucocitario puede ser alto,
t(1 2;2 1 ) que origina el gen de fusin TEUAML-1 . Es frecuente en la bajo o normal.
LAL infantil y confiere buen pronstico.
t(4; 1 1 ), tpicamente infantil, se corresponde con la LALB1 o pro-B
(reordenamiento del gen MLL), y es de mal pronstico.
o RECUERDA
Mientras que en leuceOlias crnicas siempre hay leucocitosis, en las
t(1 ; 1 9), tambin mas frecuente en nios y de mal pronstico. leucemias agudas, el nmero de leucocitos es variable.
1(8;1 4), reordenam iento C-MYC. Es diagnstica de la variedad
LALB4 o tipo Burkitt o L3.
El diagnstico se basa en la puncin medular, objetivando infiltracin
por blastos superior al 20% de la celularidad medular.
1 2.6. Cl nica de las leucemias agudas Como otros parmetros de laboratorio, se puede encontrar un incre
mento de lisozima o muramidasa en sangre y orina en las variantes M4
y MS, y de LDH y cido rico en suero en todas las leucemias agudas.
Las manifestaciones clnicas de las leucemias agudas se deben por una
parte al desplazamiento progresivo de la hematopoyesis normal por los
blastos en la mdula sea, y por otra parte a la infiltracin blstica de
otros tej idos u rganos. 1 2.7. Pronstico y trata m ie nto
El fracaso de la hemopoyesis produce citopenias perifricas, lo que
conlleva sndrome anmico, neutropenia progresiva con infecciones
de repeticin y trombopenia con hemorragias. Pronstico
so
:a1
o,&i'O'
t:
Hematologa
En cuanto a las LAL, de acuerdo con los factores pronsticos se estable Tratam iento de la leucemia ag uda
cen dos grupos de riesgo estndar y alto riesgo (Tabla 23) (MIR 05-06,
1 1 6; MIR 98-99, 1 20). mieloblstica
t Leucemias crnicas
/ t
-Tipica de ancianos - Hallazgos tpicos: cromosoma Ph t{9. 22), J. FA
- Asintomtic3 (a veces da clinica de ID humoral)
- Relacin con autoinmunidad (slndrome de Evans:
t - 80% se transforma en leucemia aguda (lMA
sobretodo)
Ac. calientes que destruyen hemates '1 plaquetas) -Tto: TMO, imatinib
Leucocitosis a expensas
- A veces se transforma en linfoma inmunoblstico
de clulas maduras (tambin en MO)
(sndrome de Richter)
-Tratar s610 si da sntomas
t
-Trpico de nios - Tfpica de adultos a partir de 60 aos
- Proliferacin donal de clulas blancas en MO
- t(9;22) eR. Philadelphia mal pronstico - Pronstico: principal factor citogentica
- leucocitosis en sangre perifrica"
- Tratamiento: - t(8;21), t{15;1 7), Inv(16), t(16;16) buen
- Sindrome anmico
Induccin -vincristina, prednisona, pronstico
-Trombopenia
antraciclinas, L-asparaginasa - Mutacin FlTI mal pronstico/cariotipo
- Infecciones (porque los leucocitos t
Consolidacin; metotrexato, Ala< complejo mal pronstico
pero no son funcionales)
Necesario mantenimiento hasta 2 aos - Tratamiento:
TMO alognico si lLA de alto riesgo . Induccin con arabinosido de citosina (Ara-C)
lmatinib en t(9;22)+ + antraciclinas (daunorrubicina, idarrubicina)
Neuroprofilaxis Consolidacin con Ara-(
leucocitosis a expensas de clulas blsticas TMO si citogentica de alto riesgo
1
+
leucemias agudas
Hayque recordar que las leucemias agudas pueden tener un hemograma con cifra de leucocitos normal o baja
51
Manual eTO de Medicina y Ciruga, 8.' edicin
Mantenimiento. Posteriormente se precisa un tratamiento de man En la LAL Philadelphia positiva [t(9;22)+L se debe asociar a l tratamien
tenimiento, que consiste en la asociacin de 6-mercaptopurina y to el imatinib u otros inhibidores de tirosina cinasa, ya que mejoran la
metotrexato, y ocasionalmente vincristina y prednisona durante u n respuesta y la supervivencia de estos pacientes.
total d e dos aos.
Otros aspectos. Siempre se debe hacer neuroprofilaxis junto con En los casos de alto riesgo [especi a lmente en la LAL cromosoma
cada ciclo de quimioterapia (MIR 03-04, 69), ya que sin ella se pro Philadelphia o t(9;22) positiva[ en los que se pueda rea lizar, est
duce recidiva menngea hasta en el 50% de los casos, al persistir las indicado el trasplante alognico de progenitores hematopoyti
clulas leucmicas dentro del sistema nervioso por la dificultad de coso
la quimioterapia para atravesar la barrera hematoenceflica. Reali
zando neuroprofilaxis, el porcentaje de recidivas menngeas baja En la Figura 24 se resume toda la informacin sobre los tipos de leuce
hasta el 3%. La neuroprofilaxis se realiza con quimioterapia intrate mia que se han tratado en este captulo.
ca! con melotrexato, Ara-C y eSleroides.
Mujer de 15 aos que consulta por astenia y fiebre. En la exploraci6n presenta pali Un joven de 18 aos ingresa por dificultad respiratoria secundaria a derrame pleu
dez de piel y mucosas, hematomas generalizados y hepatoesplenomegalia moderada. ral masivo. la radiografa de t6rax pone de manifiesto una masa en el mediastino
En sangre perifrica se observa leucocitosis con 10% de blastos y en mdula 6sea anterior. la citologra del lquido pleural muestra linfocitos pequeos con ncleos
40% de blastos, 7% de ellos mieloperoxidasa positivos. la identificaci6n de los ant lobulados y coexpresi6n de C04 y C08. Cul es el diagn6stico ms probable?
genos proteicos con anticuerpos monoclonales demuestra que los blastos son CD34,
COl3 y COl3 positivos, C015 negativos. El diagn6stico ser leucemia: 1) Tumor germinal (semi noma) mediastnico con afectacin pleural.
2) Timoma maligno.
1) Aguda mieloblstica MO. 3) Tuberculosis pleural con afectacin ganglionar secundaria.
2) Aguda mieloblstica M 1 . 4) lintoma l i nfoblstico.
3) Aguda linfoblstica. 5) Enfermedad de Hodgkin, probablemente subtipo esclerosis nodular.
4) Mieloide crnica en transformacin.
5) Monoctica aguda M5 o monoblstica. MIR 97-98, 248; Re: 4
52
1 3.
Ll N FOMA DE H ODG K I N
MIR
Tema donde 10 ms rentable
es la anatoma patolgica.
Neoplasia de linfocitos B activados del centro germinal linfoide (clulas Reed-5ternberg y sus variantes:
En weocast existe un lacunar y Hodgkin). No es patognomnica.
apoyo conceptual para
entender mejor el sistema de Presentan marcadores (D1 5 y CD30 o Ki-l.
estadificacin de los linfomas.
Clnica inicial: adenopatas (generalmente supradiafragmticas) en personas jvenes. Ocasionalmente esple
nomegalia y sntomas B (prdida de peso, sudoracin profusa, fiebre tumoral).
Caracterstico Hoclgkin: diseminacin linftica por contigidad (a diferencia de lNH).
El diagnstico del linfoma se define por BIOPSIA ganglionar para ver la arquitectura y definir tipo.
Celularidad mixta: proporcin similar de clulas neoplsicas y reactivas. Sntomas avanzados al diagnstico.
Tratamiento: QT con o sin RT. Trasplante autlogo (a diferencia de leucemias) si no hay buena respuesta o
en recidivas.
Es una neoplasia linfoide monoclonal de origen B, en donde la clula neoplsica caracterstica es la denominada
clula de Reed-5ternberg.
Constituye un 1 % de todas las neoplasias y es ms frecuente en varones. Presenta una curva bimodal para la
edad, con un primer pico de incidencia entre la segunda y la tercera dcada y un segundo pico hacia los 60
aos. La variedad histolgica de esclerosis nodular slo presenta el primer pico de incidencia y es ms frecuente
en mujeres.
La etiologa es desconocida. En la forma clsica de linfoma de Hodgkin el virus de Epstein Barr parece tener
algn papel etiopatognico, ya que con frecuencia (aproximadamente la mitad de los casos) se demuestra infec
cin por EBV de las clulas neoplsicas mediante la tincin inmunohistoqumica de protenas del virus (LMPl
y EBNA).
53
Manual CTO de Medicina y Ciruga, B.a edicin
La clula de Reed-Sternberg se considera que es un l infocito B activado del Clasificacin de la OMS del linfoma de Hodgkin
centro germinal (MIR 99-00, 9). Presenta como marcadores caractersticos
el CD1 5 y el CD30 o Ki- 1 . Morfolgicamente son clulas grandes, con
abundante citoplasma y nucleo bilobulado con grandes nucleolos que se Linfoma de Hodgkin variedad predominio linfoctico nodular
tien intensamente de azul con Giemsa (Figura 25) (MIR 09-10, 2 1 2).
eoplasia linfoide B que se caracteriza por crecimiento nodular y cuya
Como variantes de las clulas de Sternber& se encuentra la clula de clula tumoral caracterstica es la clula L-H o en palomita de maz.
Hodgkin que es la variante mononuclear de la anterior y la clula Esta clula presenta fenotipo B (CD45, CD20) y carece de marcadores
lacunar, que es la variante en la enfermedad de tipo esclerosis nodular CD1 5 y CD30, situacin inversa a la clula de Reed-Sternberg de las
(MIR 00-01 , 230). formas clsicas.
Adems de estas clulas, en la biopsia de la enfermedad de Hodgkin Se presenta, sobre todo, en varones entre 30-50 aos y habitualmente
se encuentra un fondo inflamatorio no neoplsico compuesto por lin en estadios localizados I y 1 1 . No tiene relacin con el VES. Es de creci
focitos pequeos reactivos, h istiocitos clulas plasmticas, leucocitos miento lento y frecuentemente tiene recidiva local.
neutrfilos y eosinfilos.
E. H. Predominio linfocitico
Infiltrado linfocftico difuso
Clula de
Reed- 5ternberg
.'.{
.,
. ..> ':;:' . ,
.' y menos linfocitos
" . ..
.
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"
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,'
.
. -;/ :' 7
:.
, ; :' ' .:.
' ;,a:.;
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: ' : :. -'
54
4) Deplecin linfoctica. Dei S al , 5% de los casos. Es la variedad de
peor pronstico (MIR 0304, 65). Se caracteriza por presencia de abun -.."'---- E
dantes clulas neoplsicas de Reed-5ternberg y de Hodgkin y escasos
linfocitos pequeos reactivos acompaantes. Se suele acompaar de
sntomas B, diseminacin y edad avanzada.
A2
Clasificacin de Ann-Arbor-Cotswol d s
, 3.4. Clnica
Vase Tabla 2 4 y Figura 27 (MIR 08-09, 1 07; M I R 00-01 , 1 05).
la mayora de los pacientes se presentan con la aparicin de adeno
ESTADIO REAS AFECTADAS patas perifricas, fundamentalmente cervicales y, en segundo lugar,
mediastnicas (figura 28), no dolorosas, a veces incluso con fluctua
I Una sola rea ganglionar
cin espontnea. la afectacin mediastnica es tpica de la variedad
lE Una localizacin extralinftica (afectacin localizada)
esclerosis nadular mientras que la afectacin esplnica y abdominal
11 Dos o ms reas ganglionares en el mismo lado del diafragma
son ms frecuentes en el subtipo de celularidad mixta. Es tpico en el
Un rgano o localizacin extralinftica (afectacin localizada),
IIE linfoma de Hodgkin que las adenopatas se vuelvan dolorosas por la
ms una o ms reas ganglionares al mismo lado del diafragma
ingesta de alcohol (MIR 07-08, 1 1 2).
111 reas ganglionares a ambos lados del diafragma
III t limitado a abdomen superior (ganglios portales, celiacos,
esplnicos '1 bazo)
1112 Afectacin de ganglios abdominales inferiores (paraarticos, macos,
inguinales, mesentricos), con o sin afectacin de abdomen superior
Un rgano o localizacin extralinftica (afectacin localizada),
lilE
ms afectacin de reas ganglionares a ambos lados del diafragma
Afectacin esplnica, ms afectacin de reas ganglionares a
111$
ambos lados del diafragma
Un rgano o localizacin extralinftica (localizada) '1 afectacin
IllSE esplnica, ms afectacin de reas ganglionares a ambos lados del
diafragma
Afeccin difusa o diseminada de uno o ms rganos extralinfticos,
IV con o sin afectacin ganglionar, por ej., hgado, mdula sea u otros
sitios extranodales no contiguos a los ganglios
Tabla 24. Estadificacin de AnnArborCotswolds Figura 28. Linfoma d e Hodkgin. Ensanchamiento mediastnico
Manual (TO de Medicina y Ciruga, 8," edicin
Pueden existir sntomas B hasta en el 40% de los pacientes (fiebre tu vinblastina, dacarbacina) ms radioterapia de campo afectado en una
moral, sudoracin nocturna y prdida de peso superior al ' 0%). El pru dosis lotal de 20 a 30 Gy.
rito es otro sntoma tpico de esta enfermedad.
Clsicamente se realizaban tratamientos con radioterapia sola en
Existe afectacin esplnica en el 30% de los casos y heptica en el 5%, campos ampliados ( Figura 29) que irradiaban todas las estructures
siempre con afectacin esplnica previa. l infticas afectadas, pero esta prctica se ha abandonado por su
gran toxicidad.
Los pacientes con l infoma de Hodgkin tienen una leve inmunodeficien
cia celular, pero slo raramente presentan enfermedades oportunistas
(hongos, Pneumacystis, Toxoplasma) antes de iniciar tratamiento. Es
una excepcin el Herpes laster que s aparece con mucha frecuencia
tanto en pacientes tratados como no tratados.
D RECUERDA
Inmunodeficiencias:
Manto "Y" invertida
- Celular: lH, tricoleucemia
- Humoral: LLC MM
Segn progresa l a enfermedad, suele aparecer anemia de trastornos Ganglionar subtotal (espalda) Ganglionar total
D RECUERDA cina y prednisona), pero este produce con gran frecuencia esterilidad
(azoospermia en el , 00% de los varones) y segundas neoplasias, por lo
El LH es invisible en el hemograma. No leucemiza. A ms avanzado,
mayor linfopenia (merman los linfocitos sanos). A diferencia del LNH que ya no se usa en favor del ABVD, que es el tratamiento de eleccin
(sobre todo bajo grado): a ms avanzado, mayor linfocitosis. (MIR 06-07, 1 1 2).
El diagnstico se basa en la anatoma patolgica del ganglio. Para el Tratam iento de estados avanzados
estudio de extensin se utilizan distintas tcnicas complementarias: Te, (111 y IV o sntomas B o masa Bulky)
resonancia magntica nuclear (RM), gammagrafa con galio y PET. La
TC y la RM presentan el i nconveniente de que los ganglios que no
han aumentado de tamao, pero que se encuentran infiltrados, no son
detectados, mientras que la gammagrafia con galio y la PET detectan El tratamiento estndar para conseguir la remisin completa mantenida
actividad tumoral, por lo que adems son tiles en la valoracin de es de 6 a 8 ciclos de ABVD.
masas residuales y de la respuesta al tratamiento.
Otro esquema utilizado con buenos resultados es la quimioterapia
La biopsia de mdula sea se realiza casi siempre, exceptuando los tipo BEACOPP (bloemicina, etopsido, doxorrubicina, ciclofosfamida,
estadios muy precoces. vi ncristina, procarbacina, prednisona). Es ms txico que el esquema
ABVD, por lo que en general se reserva para los pacientes con peor
La laparotoma de estadificacin se realizaba antiguamente con gran frecuen pronstico (vase IPS en Apartado 73.7).
cia (MIR 99-00, 26; MIR 99-OOF, 1 23). En la actualidad, no est indicada.
Se denomina gran masa tumoral o enfermedad voluminosa o masa
Bulky a la presencia de una masa de ms de , O cm de dimetro, o la
aparicin en la radiografa de trax de una masa que ocupe ms de un
1 3.6. Trata miento tercio del dimetro de la radiografa. En este caso se debe completar el
tratamiento con radioterapia de campo afectado sobre la masa.
En la actualidad el estndar es el tratamiento combinado con 4 ciclos Las recidivas se tratan con quimioterapia intensiva y autotrasplante de
de quimioterapia con esquema tipo ABVD (adriamicina, bleomicina, progenitores hematopoyticos de sangre perifrica.
56
Hematologa
La radioterapia en mediastino puede producir hipotiroidismo, lesin Otros fadores desfavorables generales son:
pulmonar y cardaca, y aparicin de segundas neoplasias. Histologas de celularidad mixta y deplecin linfocitaria
Sntomas B
La quimioterapia puede dar lugar a esteril idad, fibrosis pulmonar (bleo Prurito pertinaz
micina), lesin cardaca (adriamicina) y tambin aparicin de segundos Masa voluminosa O Bulky
tumores. Aumento de la VSG
Lesin E (extranodal)
En general existe u n 1 % de posibilidades de desarrol lar leucemia Afectacin de tres o ms reas ganglionares
aguda mieloblstica o sndromes mielodisplsicos (MI R 09-' O,
' 09; M I R 06-07, " ' ; M I R 03-04, 70) tras una media de 5 aos En los ltimos aos la PET realizada al final del tratamiento parece te
despus de radioterapia o qu im i oterapia. Otros tumores que pue ner implicacin pronstica. Predice remisin prolongada si es negativa.
den aparecer son otros l infomas y tumores de mama tras radiote Mucho ms discutido es el valor de la PET realizada a la mitad del trata
rapia. miento.
Mujer de 25 aos con adenopatas cervicales y mediastnicas. Se obtiene una biopsia Un hombre mayor presenta adenopatas mltiples. El estudio morfolgico de una
de una de las adenopatas cervicales. la descripcin histopatolgica de la muestra, de eUas muestra arquitectura borrada por la presencia de un componente celular
fijada en formol e incluida en parafina, refiere la alteracin de la arquitectura gan polimorfo, con abundantes clulas mononucleadas y binucleadas con nuclolo evi
glionar por presencia de una fibrosis birrefringente con luz polarizada, que forma dente, que son (015+ y (030+. Entre ellas se disponen numerosos linfocitos (03+,
ndulos y con clulas que presentan un espacio claro circundante con ncleos gran as como numerosos eosinfilos, histiocitos y clulas plasmticas. Cul es el diag
des, junto a algunas clulas grandes de ncleo bilobulado y nuclolos eosinfilos en nsticol
espejo. El resto corresponde a una poblacin linfoide reactiva con eosinfilos. Dicha
descripcin corresponde a: 1) Ganglio reactivo patrn mixto.
2) linfoma B de clulas grandes anaplsico C030+.
11 linfoma de Hodgkin de al to grado. 3) linfoma T perifrico.
2) Linfoma de Hodgkin de bajo grado. 4) Enfermedad de Hodgkin lipo celularidad mixta.
3) Sarcoidosis. 5) Enfermedad de Hadgkin tipo predominio linfodtico.
4) Enfermedad de Hodgkin predominio linfoclico forma nadular.
51 Enfermedad de Hadgkin tipo esclerosis nadular. MIR 02-03, 145; Re: 4
57
cG .. 1 4.
L1 N FOMAS N O H ODG KIN
MIR
Tema complejo, con Neoplasias de origen linfoide extramedular.
especial importancia el
(i nfoma folicular y factores
Generalmente de estirpe S, salvo en la infancia en que son ms frecuentes los linfomas T.
pronsticos. En webcasl
existe una amplia y ncilla
valoracin conceptual de los Recuerda t(8; 1 4) (infoma de 8urkitt ;1(1 1 ; 1 4) (oncogn be/- / ) linfoma de clulas del manto; Ul 4;1 8) (oncogn
(infomas para la comprensin bcJ-2) linfoma folicular.
de la anatom,l pi\tolgica,
asi como las clasificaciones y
En general los linfomas de clula pequea son indolentes. El ms frecuente es la LLC-B y despus el linfoma
aspectos prcticos clnicos. folicular. Otros indolentes son los linfomas de origen marginal, tricoleucemia y linfoma linfoplasmocitoide.
Clnica larvada de larga evolucin. Mala respuesta a tratamiento por baja duplicacin, con pocas respuestas
completas y tendencia a recadas, pero pronstico de supervivencia largo.
Los linfomas linfoblsticos B y T Y linfomas B difusos de clula grande son agresivos.
Son tambin agresivos el linfoma del manto, leucemia pro[infoctica y prcticamente todos los linfomas T
excepto la micosis fungoide y las proliferaciones crnicas de linfocitos grandes granulares y NK (leucemia
[infoctica de clulas T grandes granulares, y linfoproliferativo crnico de clulas NK).
Los linfomas agresivos presentan crecimiento tumoral rpido por su gran replicacin, mal pronstico sin tra
tamiento por su agresividad pero buena respuesta a la quimioterapia con respuestas completas. El pronstico
a largo plazo es variable segn la frecuencia de recadas.
Es frecuente [a transformacin de linfomas indolentes a agresivos.
Son neoplasias de origen linfoide B, T Y NK. Las ms frecuentes derivan de linfocitos B, m ientras que los li nfomas
T son menos frecuentes, excepto en la infancia, donde es al revs.
Constituyen del 2 al 3% de todas las neoplasias, siendo cuatro veces ms frecuentes que la enfermedad de
Hodgkin. Predominan en varones de edad media. El subtipo histolgico ms frecuente (excluyendo la LLC B) es
el difuso de clulas B grandes, seguido del folicular.
1 4. 1 . Etiologa
!IJ Preguntas
Disfuncin inmunolgica previa: inmunodeficiencia combinada grave, ataxia-telangiectasia, Wiskott-Al
- MIR 09-10, 1 1 0
- MIR 08-09, 1 1 1 drich, inmunodeficiencia variable comn, trasplantes, SIDA
- MIR 07-08, 1 1 4 Radioterapia o quimioterapia previas.
- MIR 06-07, l I 4, 1 1 5
- MIR 05-06, 1 1 7 Virus: virus de Epstein-Barr, en relacin con el l i nfoma de Burkitt, linfomas en inmunodeficiencia, linfomas
- MIR 04-05, 1 1 4 NK y enfermedad de Hodgkin. HTLV-I, en relacin con la leucemia-li nfoma de clula T del adulto. Virus e
- MIR 02-03, 64
- MIR 00-01 , 1 09, 1 1 4
de la hepatitis en el linfoma marginal esplnico o de clulas vellosas.
- MIR 00-01 F, 1 0 8 Helicobacter pylori en linfoma marginal gstrico asociado a mucosas (MALT).
58
Hematologa
leucemia prolinfoctica(*).
1 4.2. A lteraciones citogenticas Tricoleucemia.
Linforna linfoplasmoctico (rnacroglobulinemia de Waldens
Existen alteraciones citogenticas caractersticas de algunos linfomas trom),
no Hodgkin: linfoma de la zona marginal esplnica.
t(8; 1 4), que afecta al oncogn c-myc, diagnstica del l infoma de Burkitt. Enfermedades de cadenas pesadas.
t(l l ; 1 4), propia del l infoma del manto (MIR 08-09, 1 1 1 ). Neoplasias de clula plasmtica:
t(14;1 8), caracterstica del l i nfoma folicular, afecta al oncogn bcJ-2 Gammapata monoclonal de significado incierto.
(MIR 04-05, 1 1 4). Mieloma mltiple.
t(2;5), protena Alk, propia del Linfoma T anaplsico de clulas Plasmocitoma.
grandes CD30+ o Alk positivo. Enfermedades por depsito de inmunoglobulina mono
clonal.
Q Progenitor linfoide B
o
Zona interfolicular
Neoplasias linfoides B
maduras de origen
t TEJIDO UNFotDE PERIFBuCO
\
Clula B Naive TIMO
precentrogerminal:
Clula pre-B linfoma del manto """-_P!!I.....
leucemia/linfoma linfoblstico T leucernias y linfomas T y NK maduros
t
l2J
o
AG
Clula B inmadura Clulas NK
0 0 Timocito
O
-
Clula del manto folicular
Neoplasias de precursores B
leucemia/linfoma linfoblstico B
Zona folicular
Progenitor linfoide T;
Protimocito ! linfocito T yl5
O
C04+ C08+
Neoplasias linfoides B
maduras de origen a
Memoria
O
Centroblasto
t
centrogerminal:
Naive (08+
(08+
<
linfoma folicular
AG
linfoma/leucemia C
DB+ - oc
O
Ef to,
de Burkitt
C08+
6;------- O ;:or;a
linfoma B difuso
AG
de clula grande
Centrocito linfoma de Hodgkin
. -------
+-
C04
/\
Zona perifolicular
O CD4+
Efector
Neoplasias linfoides B Nalve C04+
maduras de origen
poscentrogerminal:
linfoma de zona
O marginal y MAlT
linfoma
(A) Clula plasmtica Clula B linfoplasmocitoide (B)
de memorial LLC-B
de zona Mielorna
marginal linforna B difuso
de clula grande
Figura 30. (A) Estadios madurativos linfoides B; relacin con sfndromes linfoproliferativos
(B) Estadios madurativos linfoides T; relacin con sndromes linfoproliferativos
S9
Manual eTO de Medicina y Ciruga, 8.;1 edicin
Predominantemente ganglionares("'):
Linfomas 1 perifricos(*).
Linfoma angioinmunoblstico (EBV positivo)().
Linfoma T anaplsico de clulas grandes CD30+ o Alk positi
vo. (.) Agresivo' pero buen pronstico. Alteracin citogenti
ca tpica t(2;5) (Protena Alk) (Figura 34).
(a) Agresivo; (U) Indolente
Figura 34. linfoma anaplsico de clula grande: positividad CD30
Linfornas T
Expansiones crnicas de linfocitos granulares o citotxicos:
Leucemia linfoctica de clulas T grandes granulares.
Linfoproliferativo crnico de clulas NK.
Micosis fungoide (Iinfoma cutneo).
e
Los linfornas agresivos ms importantes son:
:;; linfornas B
O>
-o
o Leucemia/linfoma linfoblstico (clulas precursoras B).
I
o Leucemia prolinfoctica (muy infrecuente).
e
linfornas T
Leucemia/li nfoma l infoblstico (clulas precursoras T).
En general todos los linfoproliferativos T de clulas maduras ex
Figura 32. linfoma de Burkitt: imagen en cielo estrellado cepto la micosis fungoide.
60
Hematologa
Es muy similar a la de la enfermedad de Hodgkin, con pequeas dife Es conveniente recordar que en el l infoma de la zona marginal extra
rencias en cuanto a la frecuencia de manifestaciones clnicas (Tabla 26). ganglionar, de tejido linfcide asociado a mucosas (MALT), su presenta
cin ms frecuente es la afectacin gstrica.
Es ms frecuente en los l infomas no Hodgkin que en la enfermedad
de Hodgkin: enfermedad extra l i nftica, adenopatas mesentricas, La micosis fungoide es un linforna T de localizacin cutnea. Con el
infiltracin heptica sin afeccin esplnica, infiltracin de mdula tiempo evoluciona a su forma leucmica, que se denomina sndrome
sea, expresin leucmica (clulas mal ignas en sangre perifrica), de Sezary.
presencia de paraprotena (de todos los l i nfomas no hodgkinianos,
el que presenta para protena con mayor frecuencia es el li nfoma
l infoplasmocitoide o inmu nocitoma, que presenta de tipo IgM en el Clnica general de los l i nfomas
30% de los casos).
de alta agresividad
Es menos frecuente en 105 l infamas no Hodgkin que en la enfermedad
de Hodgkin: sntomas B, enfermedad localizada, participacin del me
diastino. Dado que son tumores de rpida proliferacin, los pacientes presentan
historias de corta evolucin y gran sintornatologa general (sntomas
a RECUERDA B). Se pueden presentar con sntomas dolorosos u obstructivos (por ej.,
sndrome de vena cava superior por afectacin mediastnica masiva).
Masas mediastnicas en hematologa:
- Timoma (asociado a eritroblastopenia). Asimismo, el crecimiento de las adenopatas y las megalias es muy
- EH esclerosis nodular (poco agresiva). rpido. Adems es bastante frecuente la diseminacin extralinftica.
- leucemia/linfoma linfoblstico T (muy agresivo).
- linfoma esclerosante mediastnico (muy agresivo: clula grande B).
Hay que recordar como afectaciones extraganglionares tpicas en los
linfomas 8 agresivos:
Aunque hay algunas caractersticas clnicas especiales en algunos linfoma del manto: frecuente afectacin intestinal (poliposis linfo
subtipos histolgicos determinados de l infomas (que luego se desarro matoide).
l larn), la clnica de subtipos histolgicos de la misma agresividad es Linfoma B difuso de clula grande con afectacin primaria del SNC
bastante parecida entre s. y mediastnica (Figura 35).
Linforna primario de cavidades con derrames serosos pleuroperi
Enfermedad localizada
Algunas manifestaciones clnicas tpicas en los linfomas T agresivos
S'ntomasB son:
Mediastino Hipercalcemia, lesiones seas y eosinofi lia: linfoma/leucemia T del
Retroperitoneo-mesenterio adulto.
MO Afectacin nasofarngea en l infoma NKJT tipo nasal.
Hepatoesplenomegalia masiva en linfoma T hepatoesplnico.
Enfermedad extra linftica
Hipergammaglobulinemia policlonal, rash cutneo y adenopatas
Leucemia
en Iinforna T angioinmunoblslico.
Paraproteina
61
Manual eTC de Medicina y Ciruga, s.a edicin
Algunos de ellos, sin embargo, tiene mal pronstico a largo plazo por la performance status 2 , estadio 111 o IV y elevacin de la LDH (riesgo
alta frecuencia de recada: linfoma del manto, leucemia/linfoma T del bajo O, intermedio-bajo 1 , intermedio-alto 2, alto 3).
adulto, l infomas T perifricos, l infoma T angioinmunoblstico, linfoma
ECOG de 2 tienen los pacientes con cama/silln menor del 50% d e las horas des
T hepatoesplnico. pierto, capacidad para deambulacin y autocuidado pero incapacidad para cualquier
trabajo.
Linfomas indolentes o de baja agresividad Se trata de una variante de linfoma linfoblstico B. Citolgicamente se
observan clulas de tamao intermedio-grande con citoplasma muy ba
sfilo y vacuo lado. En su histologa, es bastante caracterstica la denomi
En pacientes asintomticos y en estadios no avanzados, una opcin nada imagen de cielo estrellado (que no es patognomnica de este linfo
es la actitud conservadora sin tratamiento hasta que aparezcan sn ma, ya que se observa tambin en otros l infomas de alta agresividad). Se
tomas. caracteriza por reordenamiento c-myc o t(8 ; 1 4) (MIR 07-08, 1 1 4).
En estadios localizados, puede plantearse radioterapia local con o sin Existen tres formas clnicoepidemiolgicas:
quimioterapia. Variedad africana O endmica. Con gran relacin con el virus de
Epstein-Barr, con frecuencia tumores extranodales, frecuentemente
Cuando se decide iniciar tratamiento en estadios avanzados, este en la mandbula y tambin en vsceras abdominales (sobre todo,
suele ser a base de quimioterapia, ya sea en monoterapia o en com rin, ovarios y retroperitoneo) y meninges.
binaciones. El tratamiento tradicional de los li nfomas de baja agre Variedad no endmica u occidental. Tiene menos relacin con el
sividad ha sido el clorambucilo o qu i mioterapias poco agresivas, virus EBV, con escasa frecuencia tiene participacin mandibular y,
asociadas generalmente a esteroides. En la actualidad, se realizan sin embargo, es frecuente la afectacin de vsceras abdominales.
tratamientos con poliquim ioterapia, siempre asociados en los pro Variedad epidmica asociada al SIDA. Es similar a la variante no
cesos de estirpe B con el anticuerpo monoclonal ant-CD20 o rituxi endmica u occidental.
mab, que ha mejorado las respuestas frente a la qu imioterapia sola
en todos los subtipos de l infoma (MIR 06-07, 1 1 51. Los protocolos El linfoma de BurkiU es la forma ms agresiva de linfoma, teniendo
de quim ioterapia ms usados son el CHOP, COP o CVP, y aque un tiempo de duplicacin tumoral in vivo inferior a tres das. Por este
llos basados en fludarabina (FC, FCM). El anticuerpo monoclonal motivo, la respuesta a la quimioterapia suele producir gran destruccin
anti-CD52 se utiliza sobre todo en LLC-B. La c1adribina es el trata celular, con el consiguiente sndrome de lisis tumoral. Para evitar di
miento de primera l nea en la tricoleucemia. Los l i nfomas gstricos cha situacin, se aconseja hidratacin importante previa a la quimio
tipo MALT estada lE, asociados a infeccin por Helicobacter pylori, terapia, alcalinizacin de la orina y administracin de alopurinol, para
responden a la erradicacin del germen. evitar la nefropata por cido rico.
62
Hematologia
Un paciente de 63 aos prescnta adenopatas laterocervicales, axilares e inguina 2) Desde el punto de vista clnico. es un linfoma generalmente indolente.
les. La biopsia de una adenopata axilar muestra la presencia de clulas pequeas 3) L.l curacin de los enfermos es muy improbable, sobre todo para los de estadio
hendidas y clulas grandes no hendidas con un patrn nodular, C019 y C020 po avanzado.
sitivas, COS negativas, presentando la translocacin 1(14;18). En relacin a la en 4) La mayora de los enfermos no presentan sntomas B al diagnstico.
fermedad que presenta el paciente, cul de las siguientes afirmaciones es FALSA? 5) Su transformacin histolgica a un lin(oma agresivo es muy infrecuente.
1 ) En el momento del diagnstico, la mayor parle de los pacientes se hallan en un MIR 05-06, 1 1 7; Re: 5
estadio avanzado (111 o IV).
63
1 5.
MIE LOMA M LTIPLE Y OTRAS NEOPLASIAS
DE LAS CLU LAS PLASMTICAS
MIR
Tema muy importante, en
especial la clnica. hallazgos Neoplasia medular de clulas plasmlicas (infiltracin 1 0%).
de laboratorio y diagnstico
diferencial con GMSI. En Hay que pensar en rnieloma ante una analtica de un varn de edad avanzada con anemia con tVSG (Dd.
webcast existe un esquema arleritis de clulas gigantes), fenmeno de "rouleaux", hipercalcemia, pico rnonoclonal o hipergammaglo
prctico de aplicacin a casos
bulinemia.
clnicos con paraprotena.
No obstante, ante un paciente con para protena o pico monoclonal aislado, lo ms frecuente es la gamma
pala monoclonal de significado incierto (plasmocitosis < 1 0%.), que no se trata.
En el mieloma, a nivel clnico, el sntoma ms frecuente es el dolor seo (ostelisis en huesos hemalopoy
ticos, recuerda las 3 "e: crneo, costillas, columna). No sirve la gammagrafa para localizar el mieloma!!
Hay que hacer Rx.
La primera causa de muerte es infecciosa, consecuencia de [a alteracin de la inmunidad humoral (= LLC).
La segunda causa de muerte es por insuficiencia renal. Recuerda la proteinuria de Sence-Jones (el MM es la
nica gammapata monodona[ con expresin urinaria), rin del mieloma, sndrome de FanconL
El mieloma en estadio asintomtico ( LLC) o en estadio quiescenle no se trata. El tratamiento ideal es el
=
1 5. 1 . M ieloma m ltiple
Concepto
El mieloma mltiple (MM) es una neoplasia de clulas plasmticas que derivan de un mismo clon.
Epidemiologa
La incidencia de mieloma mltiple aumenta con la edad siendo la mediana de edad en el momento del diagns
[J Preguntas tico 68 aos. Afecta ms a varones que a mujeres y su incidencia es el doble en la raza negra que en la blanca.
Representa un 1 % de todos los cnceres y un 1 3% de las neoplasias hematolgicas. Su etiologa es desconocida.
-MIR 07-08, 1 1 S
-MIR 06-07, 1 1 6
-MIR 04-05, 1 1 8
-MIR 02-03, 72 Patogenia y c l n ica (MIR 00-01 , 2SS; M I R 99-00, 29; MIR 99-00F, 2 1 S)
-MIR 01 -02, 1 1 2
-MIR 00-01, 255
-MIR 99-00, 29, 30
-MIR 99-00f, 129, 133, 2 1 5
-MIR 98-99, 1 1 6, 1 24
Del 20 al 30% de las personas con mieloma estn asintomticas y su diagnstico es casual, al encontrarse una
-MIR 98-99f, 134 velocidad de sedimentacin globular elevada, anemia leve o la presencia de una paraprotena en la sangre. En
64
,
j;.e
Hematologa
algunos casos, el mieloma no progresa con el paso del tiempo, deno Otras causas que aceleran la insuficiencia renal: hiperuricemia,
minndose entonces mielorna indolente o quiescente. amiloidosis, pielonefritis de repeticin, sndrome de hipervisco
Enfermedad sea. Se debe a la aparicin lesiones osteolticas. La sidad, consumo de AINE e infiltracin del rin por clulas plas
ostelisis se produce como consecuencia de la prol iferacin de c mticas.
lulas tumorales y de la destruccin del hueso por parte de los os
teoclastos activados por la accin de factores estimulantes de los Hasta en el 50% de los casos de mieloma existe i nsuficiencia renal,
osteoclastos segregados por las propias clulas tumorales. que es la segunda causa de m uerte despus de las infecciones.
El dolor seo es el sntoma ms frecuente del mieloma mltiple La caracterstica histolgica del mieloma en el rin recibe el
(MIR 06-07, 1 1 6) (aparece en el 70% de los pacientesl. Se mani nombre de rin de mieloma, que presenta cil indros eosinfilos
fiesta como dolores de espalda y costi llas que empeoran con los en los tbulos contorneados distales y colectores. Estos cilindros
movimientos (a diferencia de los dolores de las metstasis de tumor estn compuestos por cadenas ligeras monoclonales rodeadas por
slido que duelen por la noche). Ante un dolor local izado y persis clulas gigantes. La man ifestacin ms precoz de la lesin tubular
tente en u n paciente con mieloma hay que sospechar una fractura es un sndrome de Fanconi del adulto (acidosis tubular proximal
patolgica. renal lipo 1 1).
Las lesiones osteolticas del mieloma predominan en huesos hema Insuficiencia de mdula sea. Se produce anemia como consecuen
topoyticos, tales como el crneo (Figura 36), costillas, vrtebras, cia del proceso mieloptsico de ocupacin de la mdula sea por las
pelvis y epfisis de huesos largos. Ocasionalmente no existen lesio clulas plasmticas.
nes osteolticas, sino una osteoporosis difusa, por lo que el mieloma Hipercalcemia. Hasta en el 30% de los mielomas, siempre con gran
mltiple debe estar en el diagnstico diferencial de las osteoporosis masa tumoral. La hipercalcemia produce sntomas tales como aste
de causa desconocida. nia, anorexia, nuseas, vmitos, poliuria, polidipsia, estreimiento
Corno consecuencia de las lesiones seas, puede haber compresin y confusin.
radicular o medular por aplastamientos vertebrales. Hiperviscosidad. Es menos frecuente que en la enfermedad de la
En ocasiones puede existir lesin sea esclertica, fundamental macroglobulinemia. Aparece fundamentalmente en mielornas IgM
mente en una variedad de mieloma que forma parte del sndrome (que son excepcionales) y en mielomas de tipo IgG 3, Y con menos
POEMS (polineuropata, organomegalias, endocrinopata, pico rno frecuencia, mieloma IgA. El sndrome de hiperviscosidad se carac
nocional srico, alteraciones cutneas). teriza por la presencia de alteraciones neurolgicas, visuales (fondo
de ojo con venas tortuosas y di latadas), alteraciones hemorrgicas,
insuficiencia cardaca y circulatoria.
a RECUERDA
Hay dos formas de hiperviscosidad sangunea:
$rica: t paraprotena (enfermedad de Waldestrom): ditesis hemo
rrgica. Tto: plasmafresis.
Celular: eritrocitos (policitemia vera): ditesis trombtica.
Tlo: anticoagulaci6n.
Pruebas complementarias
(MIR 04-05, 1 18; MIR 98-99, 124)
65
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.''1 edicin
B-+
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Criterios I- _,_ _ ,__ __ _ ,u
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1_
Estudio del componente monodonal mayores Pico monoclonal srico superior a 3,5 g/di si es IgG
e Pico monoclonal srico superior a 2 g/di si es IgA
Presente en suero u orina en un 97% de los pacientes. Proteinuria de cadenas ligeras superior a 1 g al dia
Estudios en sangre:
Electroforesis de protenas sricas: se obtiene un proteinograma
donde se objetiva una banda densa que corresponde a la para
protena (pico monoclonal) o componente M.
I nmu nofijacin: caracteriza el tipo de componente mono
clona!. En orden de frecuencia, en sangre se objetiva IgG
en el 50% de los casos, IgA en el 20%, cadenas l igeras e n
el 20%, IgO (el mieloma IgO puede man ifestarse como u n
mieloma d e cadenas li geras), IgE, IgM Y biclonales < 1 0%.
Al rededor del 3% de los mielomas no son secretores de pa
raprotena.
Cuantificacin de las i n munoglobu l i nas: la nefelometra es el
mtodo ms utilizado, es til para cuantificar IgG, IgA e IgM Lesiones osteolticas
pero no es exacta en la cuantificacin del componente M.
Tabla 27. Criterios diagnsticos de mieloma mltiple
Cuantificacin de cadenas l igeras y componente monoclonal
l i bres en plasma: permite obtener valores cuantitativos de los
picos monoclonales. Es una de las mayores aportaciones en el Se considera d iagnstico de mieloma cuando se rene el criterio
campo del diagnstico y respuesta al tratamiento del MM en los a) o el criterio b) con criterios menores, cuando existe aislada
ltimos aos. mente el criterio el o cuando se renen criterios menores entre s.
66
l
to.'&'
Hematologia
..it.
I
ESTADIO
I, CONDICIONES
MASA Los bifosfonatos, como el zolendronato, se han demostrado ti les
TUMORAL en la prevencin y manejo de l a enfermedad sea.
Todas las enumeradas La c lnica derivada de la compresin medular aguda por plasmoci
toma vertebral es indicacin de radioterapia urgente.
1 . Hemoglobina > l O g/dl
11 No cumple I ni JI Intermedia
Variantes clnicas del mieloma m ltiple
Uno o ms de:
RECUERDA (generalmente IgO o gEl. Es una enfermedad agresiva con una corta
supervivencia.
En hematologa, de las enfermedades que no se tratan en estadios asin
temticos se ha visto el MM y la LLC. Otros ejemplos en el MIR son la
hiperuricemia, sarcoidosis, Paget . . .
Pronstico
ie'oma
M
1 5.2. Gammapata monoclonal
de significado i ncierto
elfa l n (MGUS/GMSI) (Tabla 30)
Figura 37. Regla mnemotcnica
Pacientes menores de 70 aos: la induccin se realiza con Afecta al 1 % de la poblacin mayor de 50 aos y a l 3% de los mayores
poliquimioterapia tipo bortezomib (un inhibidor del proteaso de 70 aos. A diferencia del resto de enfermedades por paraprotenas,
mal ms dexametasona en dosis altas, talidomida ms dexa la persona se encuentra asintomtica y no hay signos de enfermedad
metasona, O lenalidomida ms dexametasona, para pasar a (anemia, insuficiencia renal, lesiones osteolticas, hipercalcemia).
l a fase de consolidacin con autotrasplante de progenitores El componente monoclonal en suero es escaso (lgG < 3 g/di, IgA < 2 gI
hematopoyticos. di), la proteinuria de Bence-Jones es mnima o negativa y la plasmoci
Las reacciones adversas de estos frmacos pueden condicionar tosis medular es inferior al 1 0%.
el esquema de tratamiento, las ms conocidas son: talidomida
produce trombosis y neuropata perifrica, lenalidomida trom Hay que recordar que hasta un 25% de los casos desarrollan otras en
bosis y citopenias, las compl icaciones ms frecuentes asociadas fermedades asociadas a paraprotenas, tales como el mieloma mltiple,
al bortezomib son la neuropata perifrica y la diarrea. Es nece la macroglobulinemia O amiloidosis.
sario instaurar tratamiento profi ltico con AAS o HBPM debido
al riesgo lrombtico inducido por talidomida y lenalidomida. No requiere tratamiento (MIR 01 -02, 1 1 2).
67
Manual eTO de Medicina y Ciruga, 8.3 edicin
II MIElOMA MULTIPlE
I GAMMAPATIA
MONOClONAl
DE SIGNIFICADD INCIERTO
fticos, vejiga, SNC, mama, tiroides, testculos y piel. Dan clnica
relacionada con la ocupacin de espacio. Menos de la mitad expre
, san protena M. Diagnstico diferencial con linfoma (MALT) de la
Frecu.nda + ++++ zona marginal.
Oolor seo, lesiones seas,
compresin radicular o
medular, polineuropatla, Enfermedades por depsito
S'ntomas, Asintomtico por definicin
infecciones, insuficiencia
signos No hay anemia Insuficiencia
y
renal, insuficiencia de la MO,
renal, hlpercalcemla ni lesin
de i n m u noglobulinas monoclonales (Tabla 3 1 )
hlpercalcemia,
complicaciones sea
hipervlscosldad (alt.
neurolglcas, visuales,
hemorrgicas, ICL.)
Amiloidosis primaria. Depsito d e ami loide tipo AL, constituido por
Protelnurla cadenas ligeras, que se tien con la tincin del rojo Congo.
++ Menos frecuente e intensa
de Bence-Jones
Existe infiltracin de hgado, bazo, piel, sistema nervioso, lengua, ri
Indice n con sndrome nefrtico (MIR 99-00, 30), corazn y alteraciones
detlmidlna > 1% < 1%
_da de la coagulacin por alteracin del factor X.
El tratamiento es el autotrasplante de progenitores hematopoyticos.
CeI ....ridld
> 10% (criterio menor) Enfermedad de las cadenas pesadas:
pI.,rMlka < 1 0%
> 30% (criterio mayor) Enfermedad de las cadenas pesadasr (o enfermedad de Franklin).
enMO
Ms frecuente en edad 1 % de la poblacin > 50 aos
Se trata de un l i nfoma agresivo con frecuente participacin del
Epldamiologll anillo l inftico de Waldeyer.
media o avanzada , 0% de la poblacin > 75 aos
Pico monoclonal srico > Enfermedad de las cadenas pesadas a (o enfermedad de Selig
3,5 g/di si es lgG, 2 g/di si man). Denominado tambin linfoma mediterrneo, es dos veces
Pico monoclonal srico
es 19A, o proteinuria de ms frecuente que la enfermedad de Franklin, tambin de curso
< 3 g/di
cadenas ligeras mayor de
Componente M Proteinuria de agresivo.
1 9 al dfa (criterio mayor)
Bence-Jones en orina Ocasiona malabsorcin con frecuencia y no suele presentar un
Pico monoclonal srico
generalmente negativa
Inferior al criterio mayor pico monoclonal llamativo en sangre, ya que la paraprotefna
(criterio menor) queda fundamentalmente localizada en la pared intestinal, con
Pronstico Malo Bueno lo que el diagnstico suele ser difcil.
Enfermedad de las cadenas pesadas J..1 . Se trata de casos excep
Si es asintomtico, no
requiere tratamiento cionales de leucemia linftica crnica B. Presenta cadenas lige
SI tiene manifestaciones No requiere tratamiento ras en orina, a diferencia de los procesos anteriores.
Trataml.nto clrnlcas, quimioterapia 25% evolucionan
(melfaln o a mieloma
Mieloma osteosclertico (sndrome POEMS o sndrome de Crow
cic1ofosfamida con
prednisona) Fukase).
Enfermedad de Waldenstrom. Se trata de un tumor l i nfoplasmo
Tabla 30. Diferencias entre MM y GMSI
citario secretor de IgM con infiltracin de mdula sea mayor
del 1 0%.
Presenta sndrome de hiperviscosidad con ms frecuencia que el
mieloma mltiple, as como adenopatas y esplenomegalia, rasgos
1 5.3. Otros trastornos que no presenta el mieloma. Tambin puede existir anemia in
munohemoltica por crioaglulininas (MIR 99-00F, 1 33). Respeclo
de las cl ulas plasmticas al tratamiento, se realiza plasmafresis si existe hiperviscosidad y
fludarabina o cladribina. Los casos asintomticos no precisan trata
miento.
Plasmocitomas
,
PARAPROTEINA
19 MEDULA OSEA
EN ORINA
Representan 3-5% de las neoplasias de clulas plasmticas. Ms fre
G>A>cadenas
cuentes en varones de mediana edad (55 aos) se suelen tratar, al me Mieloma +++ Clulas plasmticas
ligeras
nos inicialmente, con radioterapia local.
Clulas
Solitario del hueso. Se localizan en huesos con actividad hema Waldenstrom No o poca M
infoplasmocitarias
topoytica. Por frecuencia: vrtebras (dorsales), costil las, crneo,
pelvis, fmur, clavcula y escpula. Se presentan como dolor locali Gammapatfa
monoclonal
zado en el lugar de la lesin o secundario a fractura patolgica. La No o poca Cualquiera Clulas plasmticas
significado
mayora presentan protena M. Incierto
Extraseo (o extramedular). La mayora aparecen en el tracto res
Tabla 31. Gammapatfas monoclonales
piratorio superior. Otros l ugares son: tracto digestivo, ganglios lin-
68
. Jl
Hematologa O.e.., '"
j"
Un varn de 76 aos, fumador, sin otros antecedentes significativos, consulta foresis de protenas muestra hipogammaglobulinemia severa, pero no componente
por un cuadro de malestar general, disnea y dolores seos generalizados. El monoclonal. En el estudio morfolgico de la mdula sea, se detecta un 45% de
cuadro se ha desarrollado de forma gradual en los ltimos 2 meses. La explora clulas plasmticas. La funcin renal est alterada y el paciente no refiere otra sinto
cin fsica no aporta datos significativos. Hemograma: leucocitos 6.500 (29% matologa. Su sospecha diagnstica principal es:
neulrtilos, 1 % cayados, 2 2 0/0 linfocitos, 5% monocilos, 2% eosinfilos, 1 %
basfilos), hemoglobina 8,2 g/di, VCM 90 fl. plaquetas 1 1 5.000, VSG 120. En 1) Amiloidosis.
el autoanalizador, destaca una urea de 1 5 0 mgldl (normal < 60l, creatinina 2,8 2) Hipogammaglobulinemia policlonal.
mgldl (normal < 1,5), protenas totales 8,5 g/di (normal: 5,5 - 8), Y una albmina 3) Mieloma de Bence-Jones.
2,3 g/di (normal: 3,5 - 5,5), las pruebas de funcin heptica son normales. El 4) Enfermedad de cadenas pesadas.
ionograma mut>stra Na 1 3 5 mEq/l, K 5,3 mEq/l, Cl l0l mEq/l, Ca 10,8 mgldl. 5) Macroglobulinemia de WaldenstrOm.
En la orina t>1t>mental, se observa una proteinuria de 4,0 gil. la placa de trax
muestra hiperinsuflacin pulmonar, aumento de los hilios pulmonart>s que se MIR 02-03, 72; Re: 3
interpreta como secundario a hipertensin pulmonar, y osteoporosis vertebral.
Cul sera su propuestal
Indique cul de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA, en relacin con un
1) Solicitar un proteinograma y una serie sea para completar el estudio. paciente asintomtico que rene los criterios de una garnmapata rnonoclo03I de
2) Solicitar una biopsia de arteria temporal e iniciar tratamiento con esteroides. significado incierto:
3) Solicitar una citologa de esputo y un estudio de sangre oculta en heces.
4) Remitir al enfermo a un Servicio de Nefrologa. 1) la plasmoci tosis medular es inferior al 10%.
5) Solicitar una determinacin de antgeno prosttico especfico. 2) Puede asociarse con un sndrome nefrtico por ami loidos i s Al.
3) El ndice de timidina triliada es inferior a1 1 %.
MIR 99-00F, 215; Re 1 4) la incidencia aumenta con la edad.
5) En ms del 10% se observa progresin a mieJoma mltiple a largo plazo.
Una mujer de 62 aos consulta por dolores seos, fundamentalmente en la espalda. MIR 99-00, 30; RC: 2
En el hemograma se dete<:la anemia normocitica. La VSG es normal y la electro-
69
1 6.
HEMOSTASIA. GENERALIDADES
OrientaCin
MIR
Interesa entender la fisiologa
bsica y las principales Hemostasia primaria: interaccin vaso lesionado y plaquetas. Prueba: tiempo de hemorragia, Ivy. Su altera
pruebas de laboratorio. cin: sangrado en piel y mucosas.
Hemostasia secundaria: coagulacin. Su alteracin: hemorragia tejidos blandos (hematoma psoas, hemar
tras . . . ).
Va intrnseca: factores XII, Xl, IX Y VIII. Prueba: TIPa, cefalina (incide la heparina).
1 6. 1 . Fisiologa de la hemostasia
Se trata de la respuesta inicial a la ruptura vascular, como consecuencia de la accin del propio vaso sanguneo
y de las plaquetas, y comprende los siguientes fenmenos (Figura 39):
Contraccin vascular. Depende fundamentalmente de un reflejo nervioso iniciado por el dolor y el trauma
tismo (contraccin migena de la pared vascular por lesin directa).
Adhesin plaquelaria. Al colgeno subendotelial expuesto tras el traumatismo, a travs de la glucoprolena
de membrana plaquetaria lb, y mediado por el factor Von WilJebrand (factor vW) sintetizado en el endotelio.
Activacin plaquetaria. A medida que las plaquetas se adhieren al endotelio se activan (tambin lo hacen por
la trombina), ocurriendo una serie de hechos trascendentales:
Cambio de forma. Pasan de discos aplanados a esferas que emiten mltiples pseudpodos, y a l mismo
tiempo reorganizan el citoesqueleto celular.
liberacin y oxidacin del cido araquidnico a travs de la enzima ciclooxigenasa, para formar final
mente tromboxano A2 (TxA2), que a su vez induce a vasoconstriccin y agregacin plaquetaria (MIR
01 -02, 225).
Reordenamiento de fosfolipoprotenas de membrana, con capacidad de ligar el factor X y activar la coa
gulacin sangunea.
Secrecin de grnulos plaquetarios (AOP, PDGF, serotonina, calcio, etc.), con capacidad de reclutar ms
plaquetas, aumentar la actividad plaquetaria y reclutar clulas inflamatorias y fibroblastos para el proceso
7I Preguntas de reparacin.
Agregacin plaquetaria (MIR 08-09, 235). Cuando las plaquetas son expuestas a alguno de los agonistas que
- MIR 08-09, 235 inician la activacin (ADP, TxA2, trombina, colgeno), comienzan a expresar glicoprotena IIb/llla en su su
- MIR 05-06, 247
- MIR 04-05, 249
perficie, que reconoce dos secuencias presentes en el fibringeno y permite formar puentes entre plaquetas
- MIR 01 -02, 225 activadas.
70
Hematologa
O
con el calcio y con los fosfolpidos ptaquetarios y tisulares. Son fac
tores dependientes de vitamina K la protrombina o factor 11, VII, IX,
\ Fibrin6geno
X Y las protenas e y S.
Factores sensibles a la trombina. Fibringeno o factor 1, y los facto
res V, VIII, XI Y X I I I . Adems, activa la protena C.
Factores del sistema de contacto (cuando la sangre contacta con
\ Gp. llb-lIa
una superficie elctricamente negativa). Constituyen los primeros
pasos de la coagulacin y son los factores XII, XI, quiningeno de
alto peso molecular y precaticrena.
Endotelio
Existen varias vas de la coagulacin (MIR 04-05, 249):
Factor de Von
Willebrand
Va intrnseca de la coagulacin. Constituida por la activacin se
Test de la ristocetina
cuencial de los factores X I I, XI, IX, VIII, X Y V.
Va extrnseca de la coagulacin. Activacin secuencial de pro
Figura 38. Hemostasia primaria: pruebas de laboratorio
trombina tisular o factor 111, VII, X Y V.
1
AbciXimab factores X y V, se produce posteriormente la
Integrilina activacin de la protrombina o factor JI en
Trifusal, dipiridamol AOP Anti-lIb/llla
lamlflbn
\ f
trombina, que a su vez dar lugar a:
TIrofibn
Formacin de fibrina a partir de fibringe
no o factor l o
Clopidogrel -
Agregacin plaquetaria y secrecin de gr
]
GP IIb/llla Fibringeno
ticlopidina AMPc --_. ADP ---_
__
nulos plaquetarios (es decir, la trombina
\
/
produce una nueva reactivacin de la he
mostasia primaria).
Activacin de los factores V, Vllt, Xt y XIII.
2
AOP
caH
Activacin de la protena C.
Activacin del inhibidor de la fibrinlisis
activado por trombina (TAFI).
T)(A
Ac Araquidnico ---. TxA2 ---. TxA2
Trombina
r
Cidooxigenasa
Sistema de la fibrinlisis
ro
r-
GPlb
Tiene como final idad la destruccin de la fi
brina, dando lugar a los llamados productos
de degradacin de la fibrina. Esta accin se
AAA, trifusal
FvW realiza por medio del plasmingeno activado
a plasmina.
Llamada tambin plasmtica, coagulacin propiamente dicha. Su finali El ms importante es la antitrombina 1 1 1 (AT-III), que produce una inhibi
dad es la formacin de un cogu lo estable de fibrina. cin de la trombina, actividad que se acelera por la accin de la hepari
na o de sustancias heparinoides de las clulas endoteliales. Como otros
Los factores de la coagulacin se pueden subdividir en los siguientes factores inhibidores de la coagulacin estn: la protena C, protena S y
grupos: el inhibidor de la va del factor tisular. La protena C se une a la protena
71
Manual eTO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin
---'-. Xla
T. P. IQUICKI
TTP.
__-'-'..-:+-
Calcio
X
. ___----""'--"
.'
T. cefalina J VII a
_ -+- "'='
Vlla -= = '---
+ Calcio
__ -'
.e. . e
. :---
-'-
. '----
-- "
+Prexi.5 Anticoagulantes
1tVt
AT III Proct. C Xa
mi.coag. Lupico orales
HEPARINA
+ e
Va+FP3+Calcio
PROTROMBINA __"
eL-_-'------ "
E2
L--+-
1 TROMBINA (lIa)
FIBRINOGENO -- ---'
- '---
-
- ---
FIBRINA
. monmero (la)
T.Trombina
Polmero fibrina
Solubilidad del cogulo
con urea SM
Xllla
toPA, pe, XII
Estabiliza con enlaces cruzados
UK,SK
c. aminocaproico
IEACAI Trombastenina (plaquetas)
Retraccin cogulo
PLASMINOGENO--- PLASMINA
e
1
POF
o.2-antiplasmina
a2-macroglobutina
PAI-l
Test de lels
de las EUGlOBINAS Inhibidores
s y produce una inactivacin del factor V y del factor V11I, y adems de una ventana en presencia de colgeno-epinefrina y colgeno
aumenta la liberacin del t-PA. ADP. ICOL-EPI/COL-ADP). El PFA , 00 COL-EPI puede estar pro
longado con el uso de AAS, por lo que es necesaria una correcta
anamnesis.
Estudio de la funcin hemosttica La trombopenia es la causa ms frecuente de prolongacin del tiem
po de hemorragia. Si no existe trombopenia, hay que considerar la
Entre las diferentes pruebas de laboratorio para estudio de la funcin enfermedad de Von Wil lebrand.
hemostsica, destacan: Tiempo de protrombina (una de sus variantes es el ndice de
Nmero de plaquetas. Debe tenerse en cuenta que la trombopenia Quick). Mide la actividad en la coagu lacin extrnseca y sir
es la causa ms frecuente de trastorno hemorrgico. ve para el control de la anticoagulacin oral, ya que el primer
Tiempo de hemorragia (una de sus variantes es el denominado factor que disminuye al actuar los anticoagulantes orales es el
tiempo de Ivy). El liempo de hemorragia mide la actividad de la factor V I I .
hemostasia primaria y, por tanto, se altera en enfermedades del vaso Tiempo de tromboplastina parcial activada (tiempo d e cefalina
sanguneo, trombopenias y enfermedades de la funcin plaquetaria. kaolin). Mide la actividad de la coagulacin intrnseca y sirve para
Test de funcionalisamo plaquetario PFA 1 00. Sustituye al tiempo monitorizar el tratamiento con heparina no fraccionada.
de hemorragia y valora el tiempo de obturacin (en segundos) Tiempo de trombina. Mide la actividad del fibringeno.
72
1 7.
ALTE RAC I O N ES PLAQ UETA R I AS
MIR
Tema donde la PTI y la
[jJ Recuerda que la causa ms frecuente de prolongacin del tiempo de hemorragia es la trombopenia
1 00.000 plaquetas; sangrado postrauma < 50.000; espontneo < 20.000).
PTI son enfermedades muy
importantes y de estudio Puede ser central o perifrica (vase megacariocilos).
rentable.
III
Hay que recordar las tiazidas como primera causa farmacolgica de trombopenia. Otras sustancias que la
(I)
provocan son el etanol, estrgenos, heparina . . .
0 la prpura trombopnica inmunitaria (PTI) se define como una trombopenia autoinmunitaria perifrica me
diada por anticuerpos IgG contra receptores lb y IIblllla en bazo. Alteracin de la hemostasia primaria (he
morragia en piel y mucosas).
III Existen dos tipos; aguda (nios tras infeccin viral, autolimitada, buen pronstico) y crnica (mujeres de edad
media con recidivas). Hay que descartar procesos autoinmunitarios como LES, linfomas y VIH.
Esplenomegalia es un dato en contra de PTI.
0
Tratamiento de PTI (hemorragias o plaquetas < 30.000); corticoides -40 esplenectoma inmunosupresores.
[2]
Para un aumento agudo de plaquetas (rpido y transitorio), se usa gammaglobulina (casos graves y urgentes).
I!J Sndrome de Moschcowitz o prpura trombtica trombocitopnica (P11): mltiples etiologas que llevan a
la no degradacin del FvW.
!2J Cursa con trombopenia por trombosis, anemia microangioptica (esquistocitos), fiebre y afectacin neurol
gica y renal (compromiso red capilar).
Si predomina HTA y afectacin renal: sndrome hemoltico-urmico.
l!Ql
Tratamiento: plasmafresis.
(j]
Si est aumentado el tiempo de hemorragia y el nmero de plaquetas es normal, hay que pensar en la enfer
(j] medad de Von Willebrand, ditesis hemorrgica hereditaria ms frecuente.
Cursa como casos leves de hemorragia ante intervenciones quirrgicas, traumatismos. Alteracin en la agregacin
@) plaquetaria con ristocetina que corrige al admistrar plasma. Tratamiento crioprecipitados (OOAVP en forma 1).
) Enfermedad de Bernard-Soulier (plaquetas gigantes): defecto glucoprolena lb. No agrega con ristocetina sin
corregir al agregar plasma.
[j] Enfermedad de Glanzmann (tromboastenia): defecto recesivo en glucoprotenas IIblllla. No agregacin con
ADP, adrenalina o TXA2.
Sndrome de Rendu-Osler-Weber: telangieclasia hemorrgica hereditaria. Malformacin vascular congnita:
@ vasos sin capacidad contrctil. Hemorragia en regin perioral, tractos respiratorio y digestivo.
IIJ Preguntas
Etiopatogenia de la trombopenia
73
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 edicin
..1
Trombopoyesis ineficaz. Enfermedad de Wiskott-Aldrich, anemias (hasta en el 80% de los casos es el antecedente). La mayor parte de
megaloblsticas, sndromes mielodisplsicos. los casos tienen una recuperacin espontnea y existe escasa recu
rrencia y mortalidad. Suele asociarse a eosinofilia y l infocitosis san
gunea. Habitualmente no precisan tratamiento (MIR 99-00F, 1 30).
Disminucin de supervivencia plaquetaria (trombopenias perifricas) PTI crnica o enfermedad de Werlhof. Es tpica de adultos jvenes,
(Tablas 32 y 33) generalmente mujeres. Hasta el 90% de los casos no presentan re
cuperacin espontnea y suelen existir recidivas de la enfermedad.
Destruccin incrementada de plaquetas (la vida media plaquetaria nor Siempre hay que descartar otras enfermedades asociadas, tales
mal es de alrededor de 1 0 das). Frmacos, prpura trombopnica idiop como el lupus eritematoso sistmico o los [i nfomas. Slo en el caso
tica, prpura postransfusional, prpura inmunolgica secundaria (sobre de no encontrarse una causa aparente, una trombopenia inmunol
todo en el lupus eritematoso sistmico y los [nfomas), infeccin por VIH. gica debe recibir el nombre de idioptica.
Prpura trombopnica inducida por frmacos. Se produce una des
truccin perifrica de plaquetas, que ocasiona un incremento en Patogenia
la formacin de las mismas mediante un aumento del nmero de
megacariocitos (MIR 03-04, 6 1 ; MI R 98-99F, 1 30).
Es la trombopenia habitual encontrada en los adu ltos. Se trata de la aparicin de anticuerpos de tipo IgG sobre la membrana
Como frmacos causantes de trombopenia se encuentran: heparina, plaquetaria, ya que van dirigidos a antgenos de dicha membrana, tales
etanol, quinidina, difenilhidantona, sales de oro (estas dos ltimas tie como las glucoprotenas lb y IIb/llla. La destruccin de las plaquetas
nen una duracin prolongada, a pesar de la suspensin del frmaco, ocurre en los macrfagos esplnicos, como consecuencia de la presen
ya que estos frmacos tardan tiempo en eliminarse del organismo). cia de receptores para la fraccin constante de IgG en la membrana de
La trombopenia puede ser producida por inhibicin directa de la dichos macrfagos esplnicos.
formacin plaquetaria (etanol, tiacidas, estrgenos, quimioterapia)
o por mecanismos autoinmunitarios. Las tiacidas son la causa ms Diagnstico
frecuente de trombopenia por frmacos.
El tratamiento consiste en la suspensin del medicamento, y si la
trombopenia es grave, la administracin de esteroides. Se basa en la demostracin de trombopenia de origen inmunolgico,
Hiperconsumo plaquetario. Prpura trombopnica trombtica, coa descartando otras causas posibles de trombopenia autoinmunitaria (en
gulacin intravascular diseminada, hemangioma cavernoso, sndro la actualidad, es importante siempre descartar la infeccin por VIH, ya
me hemoltico urmico, infecciones agudas. que produce un cuadro clnico Simi lar).
Secuestro plaquetario.
Hiperesplenismo. Tratamiento
Formas clnicas Como tercer paso, en el caso de que no exista buena respuesta a los
dos primeros, se pueden administrar frmacos inmunosupresores como
PTI aguda. Suele ser una enfermedad infantil, que afecta a ambos la ciclofosfamida, azatioprina, vincristina, ciclosporina, micofenolato,
sexos y suele aparecer tras procesos vricos de va respiratoria alta rituximab.
74
Hematologia
Se demuestran trombos hialinos en arteriolas y capilares de cualquier Existe adhesin plaquetaria con ristocetina, pero no agregacin con
tejido, sin reaccin inflamatoria asociada (no se trata de una vasculitis). ADP, adrenalina o tromboxano.
75
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin
existe alteracin de la adhesin plaquetaria con ristocetina, pero que Telangiectasia hemorrgica hereditaria
se corrige al administrar plasma normal .
(enfermedad de Rendu-Osler-Weber)
Formas clnicas
Se trata de un trastorno autosmico dominante, consistente en una mal
En 105 casos leves, la hemorragia solamente aparece tras ci ruga o formacin vascular congnita, con vasos reducidos a un simple endote
traumatismos, siendo caracterstico un tiempo de sangra prolongado lio, sin soporte anatmico ni capacidad contrctil. Como consecuencia,
con plaquetas normales (MIR 98-99, 1 23), disminucin de la con se producen dilataciones vasculares, telangiectasias y fstulas arteriove
centracin de factor Van Willebrand y actividad reducida del factor nosas, que sangran espontneamente o tras traumatismo mnimo.
V I II .
Congnitas. Aparecen lesiones en la mucosa nasal, labios, encas, lengua, boca (a
Tipo 1. Autosmica dominante. Es un defecto cuantitativo (dis veces no visibles hasta la edad adulta (Figura 4 1 ), tracto gastrointestinal,
minucin de la cantidad de factor vVV), que se suele asociar a genitourinario, traqueobronquial.
disminucin del factor V I I I .
Tipo 1 1 . Defecto cual itativo (se sintetiza un factor vW qu e funcio La enfermedad se caracteriza por sangrados mltiples de repeticin de
na de forma anormal). Suele ser un trastorno autosmico domi todas estas diferentes localizaciones, que pueden manifestarse como
nante. anemia ferropnica si el sangrado no es aparente.
Tipo 1 1 1 . Se trata de un trastorno mixto (cuantitativo y cual itativo),
autosmico recesivo, a diferencia de los anteriores. Es la forma
ms grave.
Tratamiento
Una mujer de 29 aos consulta porque tiene menstruaciones muy abundantes, de du 1) Realizar dilisis renal, pues la evolucin del cuadro renal marca la evolucin de
racin normal, y porque las heridas le sangran ms de lo habitual. Como antecedente este proceso.
refiere que, 2 aos antes, tuvo una hemorragia postparto copiosa que retras el alta 2) Dada la cifra de Hb y de plaquetas, junto con el cuadro hemorrgico florido, el
hospitalaria. CQmo antecedente familiar, destaca que su abuela materna tambin tratamiento de eleccin es la transfusin inmediat.l de hemates y plaquetas.
tubo hemorragias postparto inusuales. El hemograma fue cQmpletamente normal y 3) Los esteroides y los antiagregantes plaquetarios son el tratamiento de eleccin.
el tiempo de hemorragia se prolong hasta diez minutos. Cul es el trastorno de 4) La realizacin de recambio plasmtico con plasmafresis diaria es el tratamiento
coagulacin que padece? de eleccin.
5) Se ha de iniciar cuanto antes el tratamiento con inmunosupresorcs.
1 ) Prpura trombocitapnica idioptica (PTI),
2) Enfermedad de Van Willebrand tipo 1. MIR 05-06, ! 13; Re: 4
3) Enfermedad de Von Willebrand tipo 111.
4) Hemofilia A.
5) Ingestin de cido acetilsaliclico. Los pacientes con prpura trombopnica autoinmunitaria se tratan de inicio exclu
sivamente con corticosteroides, pero en situaciones especiales se asocia al trata
RC: 2 miento altas dosis de gammaglobulina por va endovenosa. En cul de las siguientes
situaciones puede estar indicado el uso de gammaglobulina?
Un paciente de 35 aos acude a Urgencias con cuadro de cefaleas y disminucin ') Pacientes mayores de 60 aos.
del nivel de consciencia, asociado a un cuadro de petequias y equimosis. En las 2) Cuando la cifra de plaquetas es inferior a 5 x ! 09/1
pruebas analticas se objetiva una anemia con criterios de hemlisis microangio 3) En las pacientes gestantes con prpura trombopnica auloinmunitaria.
ptica con una Hb de 8 g/di Y plaquetas de 30.000 mml, junto con datos de 4) Brotes hemorrgicos graves.
insuficiencia renal. El diagnstico de sospecha es una prpura trombtica trombo 5) Si el paciente es hipertenso.
citopnica. En su opinin, cul de las siguientes sera la actitud teraputica ms
idnea en este paciente? MIR 04-05, 1 1 3; Re 4
76
1 8.
A LTERAC I O NES DE LA COAG U LACiN S A N G u NEA
MIR
Como prototipo de alteracin de la coagulacin, hay que recordar la hemofilia A (dficit de factor VIII) y la
los estados prolromblicos [j] B (dficit factor IX), ambas de herencia recesiva ligada al X.
son un lema muy importante
y rentable. Hemorragia en tejidos blandos (psoas, hemartros; lno puncionar!). Gravedad variable, pero constante dentro
de la misma familia.
laboratorio: aumento TIPA con TP normal. Descenso concentracin del factor.
Tratamiento con factores recombinantes. No dar AAS. Emergencias complejo de protrombina, cido E-ami
nocaproico, tranexmico.
En las trombofilias, piensa en el factor V leiden (resistencia a protena C activada) como trastorno ms fre
cuente.
El dficit de antitrombina 111 es el trastorno ms peligroso.
Hay que pensar en CID ante trombopenia, anemia microangiopticJ, alargamiento de todos los tiempos,
descenso de fibringeno y todos los factores de la coagulacin y aumento de POF y dmero D.
Mltiples causas (sepsis GN, leucemia M3, abruptio . . . ). Las neoplasias dan CID crnica. Tratamiento etiol
gico (el ms importante) y de soporte.
Hay que recordar que, en la hepalopata grave, la concentracin de factor VIII es normal (es de sntesis en
dotelia!) a diferencia de la CID (donde se consume).
1 8. 1 . Hemofi l ia A
Concepto
Se trata de la ditesis hemorrgica hereditaria ms frecuente dentro de las carencias de los factores de coagulacin.
Es un trastorno ligado al cromosoma X, ya que el cromosoma X contiene los genes para la sntesis del factor
VIII (la hemofilia B, deficiencia de factor IX o enfermedad de Christmas, tambin est ligada al cromosoma X, a
diferencia de la deficiencia del resto de factores, que suelen ser trastornos autosmicos recesivos).
la gravedad clnica de la enfermedad es variable segn familias, pero constante en una familia dada. Se considera
hemofilia leve cuando la actividad en el factor VIII se encuentra en una concentracin del 5 al 25% de lo normal, he
mofilia moderada cuando se encuentra una concentracin del 1 al 5% y grave cuando la actividad es inferior al 1 %.
Dado que las mujeres portadoras (al tener dos cromosomas X, uno de ellos afectado) presentan una actividad del fac
[] Preguntas tor VIII de alrededor del 50%, no presentan sintomatologa (hace falta un descenso a l 25% para presentar sntomas).
MIR 09-1 0, 106
- MIR 0809, , 1 3
MIR 04-05, 1 2 0
Clnica (MIR 09- 1 0, 1 06)
M I R 03-04, 66
- MIR 02-03, 65
- MIR O I -02, 1 1 9
- MIR 00-01, , 1 1
- MIR OOOl F, 1 1 6
la clnica predominante son hematomas de tejidos blandos, hemartros, hemorragias internas de otros tipos,
- MIR 98-99F, 129 sangrado tras ciruga.
77
Manual CTO de Medicina y Ciruga, s.a edicin
Diagnstico El factor V de leiden consiste en una mutacin del factor V que 10 hace
resistente a la accin de la protena C y puede justificar hasta un 25%
de casos de trombosis de repeticin (MIR 04-05, 1 20; MIR 00-01 , 1 1 1 ;
En el laboratorio, se caracteriza por presentar un tiempo de trombo MIR 00-01 F, 1 1 6).
plastina parcial alargada con un tiempo de protrombina normal. El
diagnstico se verifica con la dosificacin del factor VIII. la deficiencia de ATII I es el trastorno con mayor riesgo relativo de trom
bosis. Estos estados protrombticos con frecuencia precisan un factor des
encadenante adquirido (embarazo, puerperio, anovulatorios) para que se
Tratam iento produzca el evento tromboemblico, que generalmente tiene lugar en te
rritorios venosos similares a los de la poblacin general, aunque es tpica
su aparicin en localizaciones peculiares, como las venas mesentricas.
Consiste en la administracin del factor deficitario en forma de con
centrado liofilizado, del factor VIII, o factor VIII recombinante, prefe
riblemente.
D RECUERDA
Trombosis en sitios inusuales: trombofilias hereditarias, HPN y SMPC.
7S
Hematologfa
<
HEMORRAGIA
consistente en hemorragias generalizadas.
En ocasiones se observan trombos en vasos l." Historia clnica Defecto hemostasia primaria:
de gran calibre. (antecedentes personales - Hemorragias pel y mucosas
y familiares. maniPU1acio es - Hemorragia en el momento del traumatismo o intervencin quirurgica
medicoquirurgicas) - Fcil control con medidas locales
Exploracin fsica
Diagnstico
t Defecto hemostasia secundaria:
2.0 Pruebas anallticas - Hematomas en tejidos blandos. hermartros. hematoma retroperitoneal
- Hemorragia horas-das despus de la agresin
1
Extensin de sangre pe rif rica Como
. t - No hay respuesta al tratamiento local
Tipo 11: Defecto cualitativo
Descenso del fibringeno y de todos - t Destruccin o consumo:
los factores de la coagu lacin. CID
Fcos. HEPARINA Normal Alargado
Disminucin de la antitrombina 1 1 1
(que se consume en un intento de
frenar el exceso de coagulacin).
Incremento de PDF (productos de
:: iS valvulares
Autoinmunitaria
TIPA
/"
/'
!
TIPA
degradacin de la fibrina) y dmero Tiempo de cefalina Tiempo de cefa1ina
D.
la coagulacin intravascular dise t
Alargado Normal
1
minada suele ser un proceso agudo, Alargado t
aunque hay que recordar que, sobre t Valorar ngesta de
todo en neoplasias, las manifesta Administracin de HEPARINA? DICUMARrNICOS
ciones clnicas pueden ser crnicas.
Otros efectos secundarios:
sr NO Cuantificacin de
- Necrosis cutnea (sobre
Factor Viii
todo en pacientes con
Tratam iento Otros efectos
secundarios heparina:
Cuantificar ------ dficit de protefnas C y S).
- Malformaciones fetales.
Disminucin grave Normal
1 1
- Trombopenia inmunitaria Factores de coagulacin - Tardramente se prolonga
leve (1 5-20% casos) elTTPA
- Osteoporosis .l, F. V1U -+- HEMOFILIA A
Puede administrarse HBPM para disminuir
- Trombosis paradjica
la coagulacin sangunea exacerbada en la - Hipoaldosteronismo ! F.IX --+- HEMOFILIA B
forma de CID crnica y no en la aguda, por - Puede prolongarse el CID HEPATOPATIA
tiempo de protrombina GRAVE
el riesgo de hemorragia.
--
Adems:
. ! Todos los factores de la coagulacin
Ya que se estn consumiendo factores - . AT III
Adems:
../. Factores K dependientes 11.
de coagulacin y fibri ngeno, se acon . .. Fibrin6geno yt PDF
VlI. IX. X. protenas e y s. y
seja la administracin de plasma cuando - Antecedentes d e :
tambin de otros factores 01. Xl)
- Traumas obsttricos (desprendimiento prematuro de placenta,
se produce un descenso l lamativo de los Puede haber trombopenia por
aborto diferido...)
factores o bien cuando existen fenmenos esplenomegalia secundaria
- Metstasis tumoral
HTP
hemorrgicos. - Infeccin diseminada sobre todo por gramnegativos
- Leucemia promielodtica (M3)
- Sndrome de Kassabach Merrit
Una medida imprescindible es el trata
miento etiolgico (Figura 421. Figura 42. Diagnstico diferencial de los trastornos de la coagulacin
79
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8.'1 edicin
Un sujeto de 40 aos desarrolla una trombosis mesentrica sin ningn antecedente 3) Anomala de protrombina.
previo. De las siguientes investigaciones, i:cul NO le parece pertinentel 4) Homocistena.
5) Inhibidor del plasmingeno.
1 ) Antitrombina 111.
2) Protenas C y s. MIR 01 -02, 1 1 9; RC: 5
80
1 9.
TER A P I A A NTI COAG ULA NTE
MIR
Heparina no fraccionada -intravenosas-: accin a travs de AT-II!. Control: TIPa (entre 1 , 5-2,5), Vida media:
Muy importante el manejo [jJ
aproximadamente 6 h.
prctico de la terapia
anti-vitamina K Efecto secundario ms frecuente hemorragia (peculiar: retroperitoneall, lrombopenia que a veces implica
y con heparinas. trombosis (cuyo tratamiento es anlogos de heparina, inhibidores de trombina: lepirudina, argatroban).
Antdoto: sulfato de protamina.
Heparina fraccionada o de bajo peso molecular -subcutnea-: slo anti-factor Xa. Menor hemorragia y
efectos secundarios. No precisa controles generalmente.
Los anti-vitamina K inhiben el efecto de la vitamina K a nivel heptico (fadores K dependientes: 11, VII, IX, X,
protena C y S). Control TP/INR (2-)).
Demora en alcanzar efecto y desaparicin del mismo tras suspensin (72-96 h). Por ello, ante trombosis
agudas, se administra heparina y luego AeD.
Mltiples interacciones medicamentosas: rifampicina inductor de su metabolismo, J,.concentracin.
AAS: inhibe la CQX plaquetaria irreversible durante el tiempo de vida plaquetario 5' O das).
1 9. 1 . Heparina
la H N F se administra por va intravenosa y tiene vida media corta por lo que se administra en bombas de in
fusin continua. Su actividad se debe controlar mediante el tiempo de tromboplastina parcial activada (TIPA)
(MIR 09-10, 1 1 2), que debe mantenerse entre 1 ,5 Y 2,5 veces el control.
- MIR 09-1 Q, 1 1 2
- MIR 06-07, 1 1 6
- MIR OI-02, 1 1 8, 1 2 0 Efectos secundarios de la heparina
- MIR OO-O I , 1 1 0
- MIR 99-0QF, 128
- MIR 98-99F, 241
El ms frecuente es el sangrado por exceso de dosis. Una localizacin peculiar de la hemorragia es el retrope
- MIR 97-98, 96 ritoneo. Esta posee un cuadro clnico caracterstico con dolor lumbar, sudoracin, signos de mala perfusin
81
Manual CTO de Medicina y Cirugra, 8." edicin
perifrica, disminucin de la presin arterial, palidez, taquicardia y ser reutilizado. Se administra por va subcutnea (MIR 09-10, 1 1 2)
anemia que se corrige con transfusiones. Y puede ser usado en caso de TIH como alternativa. No tiene ant
Trombopenia inducida por heparina (TIH) (MIR 06-07, 1 1 6). Es un tras doto por lo que si existe sangrado en el contexto de tratamiento con
torno inmunitario producido por el desarrollo de anticuerpos IgG con fondaparinux, hay que usar concentrados de factor VII recombinante.
tra el factor IV plaquetario (PFIV) que se presenta entre un 1 % Y un 5% El factor VII activa la coagulacin de manera masiva puenteando al
de los pacientes tratados con heparina (porcentajes menores con hepa resto. Puesto que no se dispone de un anlogo especfico, habr que
rina de bajo peso molecular). El mecanismo es mediado por inmuno recurrir a activarla de manera masiva mediante el uso del factor VIL
complejos 19G-heparina. La trombopenia suele ser moderada con una
mediana de 50-60xl 03/dl en el nadir, aunque se han descrito casos de
trombocitopenia grave. En estos casos los niveles de anticuerpos son
altos y se han observado complicaciones graves (CID con trombosis 1 9.2. Anticoagulantes ora les
microvascular). El momento en el que se produce la trombopenia en
relacin con la heparina es de especial inters, pues el recuento pla
quetario suele empezar a caer a partir de los 5-10 das desde el inicio
de la heparina. Se puede observar una cada ms rpida en el recuento Anti-vitamina K (Tabla 34)
de plaquetas en pacientes que han estado expuestos recientemente a
la heparina (en los tres meses anteriores) debido a la presencia de Ac
anti-heparina/PFIV o incluso cada de los recuentos das o semanas Inhiben el efecto de la vitamina K y, por tanto, la sntesis heptica de
despus de haber finalizado el tratamiento con heparina. los factores 11, VII, IX Y X, dando lugar a molcu)as sin efecto coagulan
TIH se caracteriza por un aumento de complicaciones tromboemb te denominadas PIVKA, que presentan falta de carboxilacin del cido
licas (sobre todo venosas). Aparecen entre el 20% y el 50% de los ca glutmico. Los anticoagulantes tambin alteran la sntesis de protena
sos. La trombopenia es mediada por agregacin plaquetaria inducida anticoagulante e y S, que tambin dependen de la vitamina K.
por la heparina. Como consecuencia de la agregacin plaquetaria, se
libera factor plaquetario IV, que es un inhibidor de la heparina, con lo Debe tenerse en cuenta que, dado su mecanismo de accin, el tiempo
que se desarrolla trombosis. Se trata retirando la heparina (o productos necesario para una anticoagulacin eficaz es de varios das y que, por la
que la contengan), HBPM y administrando danaparoide, un anlogo misma razn, la recuperacin de la funcin coagulante se demora unos
de heparina o inhibidores de trombina (lepirudina, argatrobn). das tras la suspensin del tratamiento (MIR 99-00F, 1 28) a diferencia de
Osteoporosis. la heparina intravenosa, que lo hace en horas (MIR 0 1 -02, 1 1 8).
H ipersensibilidad.
Necrosis cutnea. El control de la medicacin anticoagulante se realiza por el tiempo de
Alopecia. protrombina (MIR 98-99F, 24 1 ). EI I N R es una medida de normaliza
H ipoaldosteronismo por disminucin de sntesis suprarrenal de cin del tiempo de protrombina internacional, y debe mantenerse entre
aldosterona. 2 y 3 (MIR 97-98, 96).
El antdoto de la heparina es el sulfato de protamina, adm in istrado a EI INR debe ser mayor en caso de vlvulas protsicas mecnicas y em
razn de 1 m i l igramo por cada 1 00 u nidades de heparina recibidas bolias de repeticin en el seno de tratamiento anticoagulante oral pre
en l a ltima hora. vio (2,5-3,5).
a RECUERDA
Isoniacida Amoxicilina
Fluconazol Eritromicina
La HBPM no necesita control, excepto en pesos extremos y en insufi Amplcilina Cloxacilina
ciencia renal avanzada. La prueba a realizar en estos casos es la inhibi Sulfamidas Miconazol
cin del factor Xa (AntiXa). Tetraciclinas Paracetamol
Cloranfenicol Codelna
Ouinololonas Oiclofenaco
Metronidazol Ibuprofeno
El fondaparinux es un anlogo sinttico de una nica secuencia de Salicilatos Oifenhidramida
pentasacridos que "imita" interaccin heparina-antitrombina. Una AINE (la mayora)
vez que el complejo pentasacrido-antitrombina se une al factor Xa, Alcohol
el pentasacrido se disocia del complejo antitrombina-Xa y puede Tabla 34. Interacciones medicamentosas de 105 ant"'vitamina K
82
Hematologla
Efectos secundarios de los anti-vitamina K Dabigatrn exilato: profrmaco del dabigatrn, inhibidor de la trom
bina (libre y unida al cogulo).
El ms frecuente es el sangrado por exceso de actividad.
Necrosis cutnea. Tiene lugar entre el tercer y octavo da de trata
miento, como consecuencia de una trombosis extensa de vnulas y
capilares en el tejido celular subcutneo. Es ms frecuente en per
sonas con deficiencia de protena e y S, pero tambin aparecen sin
1 9.3. Tratamiento
estos defectos. antiagrega nte plaq u etario
Malformaciones fetales. seas, microcefalia, ceguera, retraso men
tal (denominada embriopata por warfarina).
cido acetilsaliclico. In h ibe de manera irreversible l a ciclooxi
El antdoto es la administracin de vitamina K y plasma cuando existen genasa plaquetaria, accin que persiste durante toda la vida de
efectos secundarios graves como la hemorragia. Puesto que los frma la plaqueta ( 1 0 das). De esta forma se produce una disminucin
cos anteriores tardan tiempo en revertir el efecto de los anti-vitamina K de la sntesis de tromboxano A2, que es u n agregante plaqueta
(1 2-24 h), en situaciones de extrema urgencia se administran comple rio.
jos protrombnicos (revierten el efecto en minutos). Dipiridamol. Inhibe la fosfodiesterasa, con lo que se produce una
disminucin de la conversin del AMP cclico plaquetario en ADP
(que es un agregante plaquetario).
Nuevos anticoagulantes orales Ticlopidina y clopidogrel. Inhiben la agregacin plaquetaria de
pendiente de ADP.
Inhibidores de la GP IIb/ll la. Abciximab, tirofibn, eptifibatida: su
Apixaban: inhibidor directo del factor Xa. uso clnico se circunscribe sobre todo al conlexto de los sndromes
Rivaroxaban: inhibidor directo del factor Xa. coronarios agudos o intolerancia a AAS.
Un paciente con prtesis valvular cardaca metlica, que recibe habitualmente exploracin presenta signos de mala perfusin perifrica, palidez, TA 90/60 (previa
tratamiento anticoagulante oral, necesita ser sometido a ciruga programada por 140/80), 1 2 0 Ipm, auscultacin cardaca y pulmonar normal, abdomen blando, sin
un problema abdominal, Ante el riesgo de sangrado durante la intervencin, es ningn signo de irritacin peritoneal y tacto rectal con heces de color normal. As
necesario: pirado de sonda nasogstrica de caractersticas normales, Hto 29% (previo 45%),
Hb 10,5 g/di (previa 15 g), tiempo de cefalina J veces superior al valor basal. Tras
1) Disminuir la dosis de anticoagulante oral desde un da antes de la operacin. ser transfundido, el paciente recupera las cifras de TA Y mejora su cuadro de hipo
2) Suspender el anticoagulanfe oral seis horas antes de fa operacin. perfusin, Qu exploracin se realizara para establecer la causa del deterioro del
3) Poner transfusin de plasma fresco inmediatamente antes de operar. paciente?
4) Realizar la intervencin quirrgica con sumo cuidado, exclusivamente.
5) Realizar la intervencin previa sustitucin del anticoagulante. 1 ) Gammagrafa pulmonar,
2) Endoscopia digestiva alta.
MIR 99-00F, 1 28; RC: 5 3) Radiografa simple de abdomen en bipedestacin.
4) TC abdominal.
5) Laparotoma exploradora.
Un paciente, en el tercer da de su ingreso por una trombosis venosa profunda, estan
do antcoagulado con heparina, presenta dolor lumbar y sudoracin profusa, En la RC: 4
83
20 .
TRAS P LANTE D E P RO G E N ITO R E S H E MOPOYTICOS
(TP H )
MIR
Tema del que interesa
entender los aspectos bsicos Se realiza trasplante alognico en aplasia y enfermedades genticas hereditarias (talasemia mayor, drepano
y conocer las principales citosis grave. . . ) .
complicaciones.
Preferiblemente alognico en leucemias por efecto injerto contra leucemia.
la principal complicacin de TPH alognico es la enfermedad injerto contra husped (afectacin de piel,
mucosas, intestino, hgado y pulmn).
Existen otras fuentes de precursores hematopoyticos al margen de la mdula sea, como clulas de cordn
umbilical y aisladas de sangre perifrica.
Hay que recordar el uso clnico de faclores de crecimiento hemopoytico: G-CSF (uso en neulropenias), EPO
(anemia secundaria a insuficiencia renal, quimioterapia, cncer . . . l,
En general, no se trasplanta a personas de ms de 65 aos, por presentar mayor incidencia y gravedad de toxi
cidad en autotrasplante y alotrasplante y enfermedad injerto contra husped en los TPH alognicos. La edad se
puede ampliar hasta 70 aos, en casos seleccionados de trasplante autlogo de progenitores hemopoyticos de
sangre perifrica en pacientes sin comorbilidades importantes y enfermedades de alto riesgo.
Tipos de enfermedades
Genticas
Inmunodeficiencias congnitas, granulomatosis crnica, sndrome de Chediak-Higashi.
[?J Preguntas Enfermedades del hemate: talasemia mayor, drepanocitosis.
Insuficiencias medulares congnitas: anemia aplsica congnita o anemia de Fanconi, sndrome de 8lac
MIR 08-09, 1 1 5 kfan-Diamond o eritroblastopenia congnita, sndrome de Kostmann o agranulocitosis congnita.
- M1R 06-07, 1 1 8
- MIR 05-06, 1 1 1 Enfermedades metablica, de dep,ito.
- MIR 04-05, 1 1 1 , 242
- MIR 02-03, 63
- MIR O I -02, 1 1 1 , 1 1 5
El trasplante en estos casos debe ser alognico.
MIR 00-01, 103, 104 Anemia aplsica adquirida. Debe hacerse alotrasplante .
84
Hematologa
Enfermedades malignas. leucemias mieloides y l infoides, linfomas ped postransfusional por prendimiento de los li nfocitos incluidos en la
no hodgkinianos, enfermedad de Hodgkin, mieloma mltiple, sn transfusin en el paciente inmunodeprimido. Se debe irradiar la sangre
dromes mielodisplsicos y a lgunos sndromes mieloproliferativos y concentrados plaquetarios desde antes del TPH (normalmente el lti
como mielofibrosis. El trasplante puede ser alognico o autlogo. mo mes) y posteriormente durante un periodo prolongado. En trasplan
Tumores slidos de la edad peditrica y adolescencia como tumo te autlogo puede ser de seis meses a un ao. En trasplante alognico
res germinales, neuroblastoma, meduloblastoma, sarcoma de Ewing se debe mantener mientras exista tratamiento inmunosupresor; despus
y Tumor de Wilms. En estos casos se realiza TPH autlogo. no hay consenso y en ocasiones se mantiene indefinidamente.
Insuficiencia heptica
compartir los doce alelos. Exantema/cambios
f. esclerodermiformes
Afectacin pulmonar
Se pueden aceptar donantes no idnticos si las diferencias se limitan a
los regmenes no mieloablativos se basan entre otros frmacos en el Figura 43. Complicaciones del trasplante de mdula sea
uso de fludarabina.
Tras el acondicionamiento inmunosupresor, se realiza la infusin intra Fal l o o rechazo del i njerto
venosa de los progenitores hemopoyticos del donante, necesitndose
entre 2 y 4 semanas para que estos comiencen a funcionar adecuada
mente; este tiempo puede reducirse con el uso de factores de creci Se produce fundamentalmente en la aplasia e insuficiencias medulares
miento granulocitario. congnitas, probablemente por alteraciones del microambiente medular.
Asimismo, se aconseja irradiar las transfusiones sanguneas que el re Otras posibles causas son defectos o escasez de clulas pluripoten
ceptor recibe para evitar el riesgo de enfermedad i njerto contra hues- ciales infundidas, infiltracin medular por la enfermedad de base, etc.
85
Manual eTO de Medicina y Ciruga, 8.01 edicin
I nfecciones Otros datos a tener en cuenta es que la reactivacin CMV se sigue ele
manera estrecha realizando determinaciones de antigenemia para tra
tar las positividades de forma precoz con ganciclovir o foscarnet.
Vase la Seccin de Enfermedades infecciosas.
Hay que recordar que el virus Epstein-Barr
PERIODO POSTRAS PLANTE produce linfoproliferativos postrasplante.
GERMENES MAS FRECUENTES
CAUSAS INMUNODEFICIENCJA
Periodo precoz. Relacionado S. aureus, estreptococo
con neutropenia grave, alteracin
Grampositivos
coagulasa negativo Enfermedad venooclusiva
de las barreras por mucositis S. viridans
y catteres Enterococo heptica
Infecciones
Gramnegativos E. coli
bacterianas
P. aeruginosa
Klebsiella
Tambin llamada sndrome de obstruc
Periodo tardo. Primeros 2 aos Encapsulados Neumococo
cin sinusoidal heptico. Se produce por
Hipoesplenia. dficit humoral leve H. influenzae
toxicidad heptica debida a la quimiote
Periodo precoz. Riesgo relacionado levaduras Candida
rapia (sobre todo, la ciclofosfamida y el
con neutropenia prolongada y uso
de antibiticos Hongos filamentosos Aspergillus (el ms frecuente)
busulfn) y a la irradiacin empleadas en
Infecciones
Periodo tardo. Riesgo Otros: Fusarium. el acondicionamiento pretrasplante. Se
fngicas
por inmunosupresin celular Scedosporium, Mucor caracteriza por la aparicin de ictericia
y humoral, enfermedad injerto
e hiperbilirrubinemia > 2mgldl, aumento
contra husped
de peso, hepatomegalia dolorosa y asci
Inmunosupresin celular grave Herpes virus CMV. HS. WZ. HHV6
tis. Es una complicacin con frecuencia
Virus Epstein-Barr (implicado
en sndromes
grave y se trata con defibrotida.
Infecciones virales linfoproliferativos
postrasplante)
Tabla 35. Grmenes ms frecuentemente implicados segn el periodo postrasplante Se produce por accin de linfocitos T del
injerto contra tejidos del receptor en el
trasplante alognico (MIR 08-09, 1 1 5;
Hay que recordar que, en trminos generales, en el autotrasplante la MIR 06-07, 1 1 8; MIR 02-03, 63). Se manifiesta inicialmente por afec
reconstitucin inmun itaria es muy rpida por la no necesidad de inmu cin cutnea (rash) y luego intestinal (diarrea) y heptica.
nosupresores, y su principal factor de riesgo i nfeccioso es el periodo de
neutropenia precoz hasta el prendimiento. Los medicamentos utilizados frente a esta complicacin deben ser in
munosupresores y entre ellos destacan:
En el trasplante alognico, por el contrario, es necesario mantener un Profilaxis de EICH: los ms utilizados son metotrexato y ciclosporina.
tratamiento inmunosupresor y la reconstitucin inmunitaria es mucho Otras opciones son gammaglobulina antitimoctica y tacrolimus.
ms lenta, por lo que los pacientes estn sometidos adems a un alto Tratamiento del EleH agudo: el tratamiento se basa fundamental
riesgo infeccioso derivado de una inmunosupresin celular grave pro mente en el uso de esteroides. Otras opciones en refractariedad son
longada. Otras circunstancias como la incidencia de enfermedad injer el micofenolato, la gammaglobul i na antitimoclica y tralamientos
to contra husped producen aumento del riesgo fundamentalmente de en investigacin como los anticuerpos monoclonales, anti-TNF, la
infecciones fngicas. fotofresis extracorprea y las clulas mesenquimales.
86
Hematologa
Nio de 8 aos, diagnosticado de leucemia mieloblstica aguda, sometido a 1 ) Enfermedad injerto contra husped aguda.
trasplante alognico de una hermana HlA idntica, tras acondicionamiento con 2) Enfennedad \lenooclusi\la heptica.
ciclofosfamida e irradiacin corporal total. El da +26 postrasplante comienza 3) En(ermedad por cilomegalo\lirus.
con diarreas acuosas frecuentes acompaadas de dolor abdominal, presenta un 4) Enfermedad por citomegalo\lirus.
eritema en palmas, antebrazos y trax, y en la analtica se detecta un aumento 5) Enfermedad injerto contra husped crnica.
de Iransaminasas discreto, con elevacin importante de la bilirrubina. Cul es el
diagnstico ms probable? MIR 05-06, 1 1 1 ; Re: 1
87
21
TRA N S F U S i N SA N G U N EA
MIR
Tema secundario. Lo ms Se debe transfundir aquel producto que precise el paciente (hemates, plaquetas, plasma o sus componentes),
til es entender que la casi nunca sangre completa.
transfusin de hemates
se basa, sobre todo, en la la necesidad transfusional depende, en las anemias, ms de la situacin clnica que del valor de hemoglo
clnica del paciente y que la bina del hemograma.
complicacin postransfusional
aguda grave hemol tica es por En transfusiones de hemates, hay que utilizar hemates del mismo grupo sanguneo del receptor, o al menos,
incompatibilidad ABO. que el receptor no tenga anticuerpos contra los hemates transfundidos (los del grupo ABO son naturales, los
de Rh precisan contacto previo con el antgeno).
Aunque se conocen ms de 400 Ag eritrocitarios, los ms importantes corresponden a los sistemas ABO y Rh.
Sistema ABO
Los Ag del sistema ABO se encuentran no slo en la membrana de los hemates, sino tambin de leucocitos y
plaquetas, aunque en menor cantidad, y en clulas epiteliales y endoteliales.
Los genes A, 8 Y O se encuentran en el cromosoma 9. Los dos primeros producen enzimas que aaden azcares
a una sustancia presente en la membrana de todos los hemates (sustancia H), que as se transforma en el Ag A
o B. El gen O no ocasiona ningn enzima, por lo que en personas de grupo O permanece el Ag H como tal en
la membrana.
Las personas con el llamado fenotipo Bombay carecen de sustancia H en los hemates y, por tanto, tienen Ac
naturales anti-A, anti-B y anti-H, que reaccionan contra los hemates de personas tanto de grupo A, B como O,
todas aquellas que no tengan tambin fenotipo Bombay.
En Espaa, las frecuencias aproximadas de los grupos sanguneos son: A y O alrededor del 40% cada uno de
ellos, B ( 9%) Y AB ( 3%).
Sistema Rh
} I Preguntas
. MIR 09-10, 107 Es el segundo en importancia y, aunque se han descrito ms de 40 Ag asociados al sistema, el ms importante
- MIR 07-08, 118
- MIR 06-07, 107
es el D, que es positivo en el 85% de las personas (Rh +), Y negativo en el 1 5% (Rh -). Los genes del sistema
. MIR 02-03, 69 se encuentran en el cromosoma 1 . Los Ac anti-Rh son Ac inmunitarios (no son naturales, sino que se forman
88
Hematologia -'l
1;
Una unidad contiene 450 mi de sangre. Poco usada en la actualidad, Concentrados de factores de coagu lacin
puede estar indicada en exanguinotransfusiones y en la anemia hemo
rrgica aguda grave, aunque habitualmente en este contexto se utilizan
concentrados de hemates y expansores de volemia. Procedentes del plasma o recombinantes, los hay de fibringeno, factor
VII, VIII, IX, XI, antitrombina, protena e, plasmingeno. Para el trata
miento de las hemofilias se emplean sobre todo concentrados de factor
Concentrados de hemates Vill a IX recombinante y, si hay inhibidor plasmtico de ellos, factor VII
recombinante.
89
Manual eTO de Medicina y Ciruga, 8.' edicin
La ms grave es la incompatibilidad ABO (MIR 06-07, 1 07). Cursa con Por incompatibilidad Rh o de otros antgenos eritrocitarios menores como
fiebre, escalofros, lumbalgia, hemlisis intravascular con hemoglobi el Kell en pacientes inmunizados que desarrollan respuesta inmunitaria
nuria, hipotensin, fracaso renal agudo y CID (MIR 07-08, 1 1 8). secundaria tras la transfusin. La hemlisis suele extravascular y leve.
Una mujer de 68 aos, sin aparentes factores de riesgo cardiovascular, ingresa en 3) Transfundir sangre total.
la Unidad Coronaria del Hospital por un cuadro agudo de cardiopata isqumica. 4) Instaurar tratamiento con eritropoyetina.
En la analtica realizada a su llegada, se objetiva una anemia (Hb 8 g/di) previamente 5) Administrar hierro intravenoso.
no conocida. En este caso, la actitud ms adecuada con respecto a la anemia es:
MIR 02-03, 69; Re: 2
1 ) Actitud expectante, ya que slo se debe transfundir la anemia sintomtica.
2) Transfundir hemates.
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Hematologa
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BIBLlOGRAFIA
Hematologa
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