UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

MONOGRAFA: ANATOMA DE PARED

ABDOMINAL Y REGIN INGUINAL
CURSO : CIRUGIA I

CICLO : VII CICLO - 2013

DOCENTE : DR. ARTURO SEMINARIO

ALUMNO : CRESPO MEZONES, HILDA

P I U R A, JUNIO d e 2013

ANATOMA DE ABDOMEN

PLANOS DEL ABDOMEN

El abdomen, visto exteriormente, est limitado en sentido craneal por el
orificio inferior del trax, mediante una lnea curva que partiendo del
apndice xifoides sigue el reborde condrocostal hasta la apfisis transversa
de la duodcima vrtebra dorsal. En sentido caudal, por una lnea que pasa
por las crestas ilacas, los arcos crurales y el pubis.
En un corte horizontal (axial) esquemtico, visto por su cara craneal,
podemos identificar los siguientes planos de inters quirrgico, desde la
superficie hasta la cavidad peritoneal.

A) Piel (integumento)
La epidermis tiene gran capacidad de regeneracin ante una lesin y su
nutricin se efecta por difusin desde los planos vasculares subyacentes.
En la capa reticular de la dermis, las fibras colgenas se disponen en forma
paralela. La direccin de las fibras vara segn las regiones del cuerpo64 y
dan lugar a las lneas divisorias de la piel o lneas de Langer, que se
disponen ms o menos horizontalmente en el tronco y cuello. Las incisiones
quirrgicas que siguen estas lneas producen una cicatriz mnima, mientras
que las que las cruzan dan lugar a grandes cicatrices debido a la retraccin
de las lneas afectadas. Las lneas de Kraissl marcan la direccin que se
arruga la piel cuando los msculos se contraen y deben ser tenidas en
cuenta al realizar incisiones que se profundizan hasta la aponeurosis o ms.
Las fibras elsticas amarillas se atrofian con la edad y la piel pierde
elasticidad y se arruga. Cuando la piel sufre una gran distensin (embarazo,
aumento de la grasa, o tumores de rpido crecimiento) pueden romperse
parcialmente formando cicatrices que aparecen como estras blancas. En
algunas regiones forman tambin lneas de flexin, las que se debe tratar de
no seccionar perpendicularmente.

Lneas de Langer

Los vasos arteriales forman un plexo subdrmico de donde salen algunas

ramas para el tejido celular subcutneo y otras se dirigen superficialmente
para formar el plexo subpapilar (entre las capas papilar y reticular). De este
plexo nacen capilares que transcurren dentro de las papilas drmicas. En el
plexo subdrmico existen anastomosis arteriovenosas, algunas de estas
forman glomus sometidos al control de sistema nervioso autnomo. En
determinadas condiciones pueden reducir la irrigacin de la piel a niveles
peligrosos y producir necrosis. En algunos tipos de incisiones abdominales y
en traslado de colgajos cutneos abdominales puede producirse la necrosis
de la piel que ocurre aunque se observe sangrado en la lnea de seccin
debido a denervacin y apertura de anastomosis arteriovenosas . La zona
menos irrigada es la lnea media del abdomen.
La inervacin se efecta en todas las capas de la piel (organosensorial) y los
linfticos subdrmicos se anastomosan en todos los niveles de manera que
producen intercambio libre de linfa entre regiones adyacentes.

Lneas de Kraissl

B) Tejido subcutneo (panculo adiposo o

hipodermis).-
Est constituido por tejido conjuntivo areolar y tejido adiposo blanco o
unilocular (grasa blanca) en proporcin y disposicin variable segn las
regiones, la constitucin individual y estado nutricional del sujeto y factores
hereditarios. Existen tabiques conectivos que dividen el tejido adiposo en
lobulillos de distinto tamao. Es pasible de estratificarse, pudiendo aislarse
quirrgicamente una o varias capas, especialmente en la zona infraumbilical
del abdomen.

La movilizacin y depsito de los lpidos se ve influido por factores nerviosos

(noradrenalina, que activa la lipasa) y hormonales (insulina, hormonas
tiroideas, glucocorticoides y hormonas hipofisarias). En el tejido subcutneo
se encuentran vasos sanguneos provenientes de los vasos perforantes, de
ramos cutneos directos y de los plexos subdrmcos. Los nervios son ramas
perforantes de los nervios intercostales y del primer nervio lumbar.

C) Plano musculoaponeurtico :

Comprende tres grupos musculares:

I. Msculos posteriores: dispuestos en tres planos.

1- Plano profundo o de los canales vertebrales:

a) Msculo transversoespinoso.
b) Msculo dorsal largo.
c) Msculo sacro lumbar.
d) Msculo espinoso dorsal.

2- Plano medio:

a) Msculo serrato menor posteroinferior.

3- Plano superficial:

a) Msculo dorsal ancho y aponeurosis lumbar.

II. Msculos laterovertebrales:

a) Msculo cuadrado lumbar.

b) Msculo psoas ilaco.

III. Msculos anterolaterales:

a) Msculo transverso del abdomen.

b) Msculo oblicuo interno o menor.
c) Msculo oblicuo externo o mayor.
d) Msculo recto del abdomen.

Los msculos transverso y oblicuos interno y externo hacia delante forman

la vaina de los rectos y la lnea blanca.

D) Espacio extraperitoneal o subperitoneal.-

Est situado entre la superficie interna de las paredes
msculoaponeurticas del abdomen cubierta por sus fascias de
revestimientoy el peritoneo parietal definitivo. Se constituye asuna cavidad
menor o peritoneal por dentro de una cavidadmayor o cavidad abdominal,
trminos que no son sinnimos.
Contiene vasos, nervios, rganos extraperitoneales y tejido conjuntivo y
adiposo de disposicin variable, segnlas regiones y los sujetos. Excepto a
nivel diafragmtico podemos identificar las siguientes regiones o espacios
extraperitoneales:

1. Espacios lateroperitoneales: a nivel de las fosas ilacas internas, con los

vasos ilacos externos, gonadales y nervio genitocrural.
2. Espacios preperitoneales: a nivel del ligamento redondo y hacia abajo.
Comprende los espacios prevesical (Retzius) y retroinguinocrurales (Bogros).
3. Espacio subperitoneal o plvico: comprende un mediastino visceral y los
espacios lateroviscerales vasculonerviosos.
4. Espacios retroperitoneales (ERP): la fascia subperitoneal se divide en una
hoja anterior o prerrenal y otra posterior o retrorrenal, subdividiendo al
retroperitoneo en tres espacios secundarios:
- ERP anterior (Pararrenal anterior): entre el peritoneo parietal definitivo
posterior y la fascia prerrenal. Contiene las zonas extraperitoneales del
esfago, estmago, hgado, duodeno, pncreas, colon ascendente y
descendente y recto.
- ERP medio (Perirrenal, espacio conal o perinefrovascular): limitado por las
fascias prerrenal y retrorrenal. Contiene la vena cava inferior, la aorta, el
simptico, riones, urteres y vasos genitales.
- ERP posterior (Pararrenal posterior): entre la fascia retrorrenal y las fascias
frenolumboilaca y del cuadrado lumbar. Contiene en una atmsfera adiposa
los nervios iliohipogstrico, ilioinguinal, femorocutneo y genitocrural y la 4
arteria lumbar o iliolumbar. A nivel de la fosa ilaca interna los nervios
femorocutneo y crural son subaponeurticos o retrofasciales.

E) Peritoneo.-
El peritoneo parietal definitivo limita una cavidad cerrada, excepto en la
mujer a nivel del orificio peritoneal de las trompas uterinas con posibilidad
de infeccin retrgada ascendente. Contiene los rganos intraperitoneales y
a su vez se subdivide en espacios y regiones, tiles en la exploracin y
procedimientos quirrgicos intraperitoneales y en las vas de abordaje
transperitoneales de las estructuras extraperitoneales.

Si examinamos el abdomen por medio de cortes sagitales y frontales

observamos que la cavidad abdominal es mucho mayor en sentido vertical
que sus lmites externos, conteniendo en su interior la cavidad peritoneal,
extendindose desde el diafragma toraco abdominal hasta el diafragma
pelviano principal. Desde esta perspectiva se justifica la denominacin de
cavidad abdominopelviana, que se subdivide en sentido craneocaudal en:

Regin abdominotorcica: entre el diafragma y el plano subcostal.

Regin abdominal media: entre el plano subcostal y el bicrestleo.
Regin abdominopelviana: entre el plano bicrestleo y el estrecho
superior de la pelvis (aditus pelvis).
Regin pelviana: corresponde a la pelvis menor. Es de destacar que el
plano del estrecho superior pelviano-promonto- suprapbico forma
con el horizontal un ngulo de 60.

PAREDES:
Se entiende como pared abdominal a la regin de la pared del cuerpo que
se extiende desde la jaula torcica hasta los huesos iliacos. En sentido muy
amplio podramos decir que la pared abdominal esta formada por el
diafragma, las partes inferiores de la jaula torcica (que protege a algunos
rganos abdominales), la columna lumbar, la pelvis, y el suelo pelviano.
Todas estas partes encierran a la que llamamos cavidad abdominal, que
esta muy relacionada con la cavidad pelviana, tanto que no hay un lmite
neto entre ellas (por eso hablamos de cavidad abdomino-pelviana), y es por
esto que una contraccin en la pared abdominal puede afectar al piso
pelviano y generar cambios en rganos pelvianos (soltar ventosidades al
toser).

La pared abdominal es bsicamente muscular, el nico elemento seo que

tiene que es propio del abdomen es la columna lumbar.

Las vrtebras lumbares se caracterizan por presentar un cuerpo vertebral

ms grande que las otras vrtebras y esto se debe a que el peso que deben
soportar es mayor que el de las dems (que estn por encima de ella).

Encontramos cuatro paredes: anterolateral, posterior, superior e inferior.

A)PARED ANTEROLATERAL:
Divisin en regiones:Podemos establecer nueve regiones en la pared
abdominal delimitadas por dos lneas transversales y dos longitudinales:

Transversal superior: por los extremos inferiores de los arcos costales.

Transversal inferior: por los extremos superiores de las espinas iliacas.
Longitudinales: son los bordes laterales de los msculos rectos del
abdomen (que se ven en personas muy delgadas o musculosas), pero
si no podemos apreciarlas por tejido adiposo acumulado, podemos
ayudarnos con las lneas medio-claviculares, hacindolas converger
en el hipogastrio (regin mas inferior del sector medial), porque as
no perdemos el sector inguinal. En la parte superior de la regin
medial, son los arcos costales los que establecen los lmites del hueco
epigstrico (sector medial mas superior).

1- Hipocondrio derecho: el lbulo derecho del hgado, la vescula biliar, los

conductos biliares, el rin derecho, la glndula adrenal derecha, el ploro,
la regin prepilrica del estmago, las primeras tres partes del duodeno y
parte del colon transversal y ascendente.

2- Regin epigstrica o epigastrio: zona del estmago, lbulo izquierdo del

hgado.

3- Hipocondrio izquierdo: lbulo izquierdo del hgado, el bazo, el rin

izquierdo, la glndula adrenal izquierda, el extremo inferior del esfago, el
fondo y cuerpo del estmago, el coln transverso, parte superior del coln
descendente, la cuarta porcin del duodeno, la curvatura duodenoyeyunal y
la parte superior del yeyuno

4- Regin del vaco, flanco, lumbar o lateral derecha: regin del colon
ascendente.

5- Regin del mesogastrio o umbilical: regin del intestino delgado.

6- Regin del vaco, flanco o lateral izquierdo: regin del colon descendente.

7- Fosa ilaca derecha o regin inguinal derecha: regin del ciego y

apndice.

8- Hipogastrio o regin suprapbica: regin de la vejiga urinaria cuando est

llena, asas delgadas y tero.
9- Fosa ilaca izquierda o regin inguinal izquierda: coln descendente, el
sigmoides, el yeyuno, el ilion y el urter izquierdo.

En la parte superior, la pared abdominal se contina con la regin torcica

sin lmites claramente establecidos. Debido a la curvatura del abdomen los
rganos abdominales penetran a la cavidad torcica y son protegidos por la
parrilla costal.

PARED ANTROLATERAL:

La pared antero-lateral se asemeja a una ancha cincha transversal fijada por

sus dos extremos al esqueleto posterior (columna lumbar) y provista en su
parte central por una corredera formada por las aponeurosis de los
msculos (lnea blanca). La cincha esta constituida por 3 msculos anchos
superpuestos: de la superficie a la profundidad: oblicuo mayor (superficial),
oblicuo menor (medio) y transverso (profundo). La corredera vertical resulta
de la disposicin de los 3 msculos anchos entorno a los rectos mayores. La
funcin de la cincha es disminuir la distancia costo-pubiana, para as
disminuir la capacidad en este sentido. Estos planos estn revestidos
superficialmente por tegumentos y profundamente por peritoneo.

La zona de los msculos anchos comprende 5 planos de profundidad:

Oblicuo Mayor: se origina en la cara externa y borde inferior de las 7-
8 ltimas costillas. Sus fibras tendinosas terminan pasando por
delante del recto hacia la lnea media para formar parte de la lnea
blanca, estas fibras terminan en el pubis por intermedio de los pilares
del orificio superficial del conducto inguinal y en la arcada crural (a la
que contribuyen a formar), por encima es abdomen y por debajo
muslo. Direccin oblicua hacia abajo y adentro.

Oblicuo Menor: Nace en el intersticio de la cresta iliaca, 1/3 externo a

la arcada crural y termina en el borde inferior y vrtice de los 4
ltimos cartlagos costales, por sus fibras tendinosas posteriores; las
fibras tendinosas medias terminan en la lnea blanca (2/3 superiores
pasan por delante y por detrs del oblicuo mayor; 1/3 inferior pasa
por delante del recto); las fibras tendinosas inferiores pasan en
puente por encima del cordn espermtico, en el hombre, o el
ligamento redondo, en la mujer (constituye el tendn conjunto junto
con el transverso). Su funcin es la de espirador; flexor y rotador del
trax.

Transverso: Nace en la cara interna de los 6 ltimos arcos costales,

del vrtice de las apfisis transversas de las 4 primeras vrtebras
lumbares y del sector interno de la cresta iliaca, 1/3 externo de la
arcada crural. Sus fibras tendinosas terminan en su mayora en la
lnea blanca, menos las mas inferiores que luego de pasar en forma
de puente con las fibras del oblicuo menor por encima del cordn
espermtico o el ligamento redondo, terminan formando el ligamento
conjunto. Esta revestido por fascia transversalis, mas resistente abajo
y adelante, donde forma la pared posterior del canal inguinal (zona
mas dbil del canal inguinal). Esta inervado por los nervios
intercostales VII-XII, nervio iliohipogstrico, nervio ilioinguinal.

Recto del abdomen: Se extiende desde las costillas 5-7 y el apfisis

xifoides hasta el pubis. Es un msculo lago dividido por tres o cuatro
 tendones intermedios, que se marcan claramente en las personas
que tienen poco tejido subcutneo. Se encuentra en un estuche
tendinoso formado por las aponeurosis de los 3 msculos anchos.
Pasan por delante o por detrs del msculo recto del abdomen
formando la vaina de los rectos. 2/3 superiores: por delante de los
rectos hay la aponeurosis del msculo oblicuo externo y la mitad del
interno, mientras que por detrs encontramos la mitad del oblicuo
interno, el transverso, la fascia transversal y el peritoneo. En el tercio
inferior (tras cruzar la lnea arqueada de Douglas) todas las
aponeurosis de los msculos abdominales son anteriores, mientras
que posteriormente slo hay la fascia transversal y el peritoneo. Esta
inervado por los nervios intercostales (VII-XII) y el nervio
iliohipogstrico (n- abdominogenital mayor). Permite: flexin del
tronco, aumento de presin intraabdominal, espiracin, sujeta las
visceras, elevacin de la pelvis. Reduce la lordosis lumbar. En su
interior se encuentra el anillo umbilical.

RESUMIENDO
 El msculo piramidal del abdomen es un msculo que se encuentra
en la parte antero-inferior del abdomen, delante del recto mayor; es
aplanado, triangular de vrtice superior. Se inserta, por abajo, entre la
snfisis y la espina del pubis; por arriba, en la lnea blanca entre el
pubis y el ombligo. Lo inervan los nervios intercostales y
abdominogenitales.

El msculo cremster es un msculo que se encuentra en el pliegue

de la ingle y bolsas testiculares. Se inserta, por arriba, en el
ligamento de Poupard, cresta del pubis y vaina del recto del
abdomen; por abajo en las bolsas testiculares. Lo inerva el nervio
genitocrural. Su funcin es la de retraer el testculo.

La fascia transversalis esta dispuesta entre el peritoneo parietal y la

cara profunda del msculo transverso. Tapiza toda la extensin de la
cara profunda de la pared abdominal. Es la pared mas importante
para la reparacin de hernias. Conceptualmente, separa la pared
abdominal de la grasa peritoneal, junto con las dems fascias.
Acompaa a la arteria epigstrica. Presenta una zona de refuerzo
llamada ligamento de Hasselbach, que sigue un trayecto en "S" desde
la arcada de Douglas hasta el centro de la arcada crural a nivel del
orificio profundo del conducto inguinal al que contribuye a formar.

Las aponeurosis de los 3 msculos anchos forman una especie de vaina por
delante y por detrs de los msculos rectos. En el borde interno de la vaina,
las tres aponeurosis se fusionan entre si y con las del lado opuesto, en toda
la longitud xifo-pubiana, para constituir a la lnea blanca. Dentro de esta
vaina estn contenidos:

Recto Mayor del Abdomen: tendido desde los 5, 6 y 7 cartlagos

costales y apndice xifoides, al borde superior y la cara anterior del
pubis. En su sector umbilical, presenta algunas inserciones que se
insertan en la lnea blanca.
Piramidal del Abdomen: msculo inconstante tendido desde el pubis a
la lnea blanca, por delante del recto mayor.
Arterias: epigstrica y rama abdominal de la mamaria interna.
Venas: satlites de las arterias.
Nervios: 6 ltimos intercostales, y ramas abdominales de los
abdomino-genitales mayor y menor.
 B) PARED POSTERIOR
Esta formada en su mediana por la columna vertebral y por los msculos:
psoas, cuadrado de los lomos, serrato menor y dorsal ancho.

A) Psoas iliaco: Es un msculo que se encuentra en la cavidad abdominal

y en la parte anterior del muslo. Est constituido por dos porciones:
psoas e ilaco:

Psoas: La porcin psoas o psoas mayor, se inserta en las vrtebras

T12 y las cinco primeras lumbares y desciende hacia la fosa ilaca del
coxal dnde se une con la porcin ilaca.

Iliaco: La porcin ilaca se inserta por arriba en el labio interno de la

cresta ilaca, espinas ilacas anterior, superior e inferior, base del
sacro, parte de la fosa ilaca interna, ligamento iliolumbar y zona
lateral de la cara anterior del sacro.

Ambos cuerpos musculares se unen para pasar por debajo del arco crural en
la zona externa, insertndose conjuntamente en el trocnter menor del
fmur. El psoasilaco est inervado por ramas directas del plexo lumbar y del
nervio crural.

Su funcin depende del punto fijo en el momento de la contraccin:

1. Punto fijo en la columna vertebral: flexin y ligera rotacin del muslo.

2. Punto fijo en el fmur

1. Unilateralmente: flexin del tronco, y rotacin hacia el lado del msculo

contrado.
2. Bilateralmente: flexin del tronco hacia adelante.

El msculo psoas menor es un msculo que se encuentra en la cavidad

abdominal, por delante del psoas mayor; par, largo y delgado. Se inserta,
por arriba, en los cuerpos de la ltimas vrtebras dorsales y primera lumbar,
por abajo en la lnea ileopectinea y fascia ilaca.Lo inervan ramas del plexo
lumbar.

C)PARED SUPERIOR:
Est formada por el diafragma.
 D) PARED INFERIOR:
Formada por el piso de la pelvis, porque no hay un piso abdominal. En el
abastecimiento de la pared abdominal participa un gran nmero de arterias:

En la espalda y los laterales: las arterias intercostales posteriores, arteria

subcostal y arterias lumbares, como ramas directas de la aorta torcica y
abdominal.

En el epigastrio: arteria epigstrica superior, rama final de la arteria torcica

interna de la arteria subclavia.

En el hipogastrio: arteria epigstrica inferior de la arteria iliaca externa, as

como la arteria epigstrica superficial y la circunfleja iliaca superficial de la
arteria femoral.

Los msculos abdominales estn inervados por los segmentos T5 a L1 (al

cuadrado lumbar hasta L3). A las partes superiores y medias de los
msculos les llegan ramas de nervios intercostales y a las partes inferiores,
las dos ramas del plexo lumbar, el nervio iliohipogstrico e ilioinguinal.

LAS LNEAS ARQUEADAS O ARCOS DE DOUGLAS

Las lneas arqueadas, descriptas por el anatomista escocs James Douglas,

estn constituidas por dos arcos de tendinosos cncavos en sentido caudal,
a cada lado de la lnea alba del abdomen, que sealan el lmite inferior de la
hoja dorsal aponeurtica de la vaina de los rectos. Situados los mismos por
debajo del ombligo, ambos arcos se prolongan medialmente con un pilar
interno que se confunde con la lnea blanca y el adminiculum lineae albae.
Lateralmente, mediante un pilar externo se comunica con el ligamento
interfoveolar o de Hesselbach, confundido, segn las descripciones clsicas,
con la fascia transversalis.

Existe la opinin generalizada que los arcos estn determinados por el paso,
por delante de los rectos abdominales, de la aponeurosis del transverso del
abdomen y de la hoja posterior del desdoblamiento de la aponeurosis de
insercin del oblicuo interno, en forma brusca o en escalones sucesivos,
determinando la existencia de uno o ms arcos.

La zona de las lneas arqueadas se constituye por cuatro planos de fibras

aponeurticas dependientes del oblicuo interno y del transverso del
abdomen, que integran la hoja dorsal de la vaina rectal y ya fueron
descriptas previamente.

La diferente disposicin en altura y configuracin de estos planos

aponeurticos, determina que se observe un arco bien delimitado por el
oblicuo interno, arcos secundarios en el plano del msculo transverso del
abdomen, o bien ausencia de arcos. Constantemente existen fibras de
refuerzo para la fascia transversalis. Las fibras de las dos hojas del oblicuo
interno efectan traccin en sentido caudal y las fibras de las dos hojas del
transverso lo hacen en sentido craneal, aumentando el dimetro
longitudinal de la malla de espacios romboidales que forman sus fibras. Por
detrs del transverso se encuentra la fascia transversalis, la capa
celuloadiposa (de Richet), la fascia preperitoneal (de Cloquet) y el peritoneo.
Los vasos epigstricos inferiores, situados en el espacio preperitoneal,
penetran en la vaina entre el recto y la hoja posterior a nivel de las lneas
arqueadas. Craneal a las lneas, se hallan acompaados por una lmina
conjuntiva.

IRRIGACIN DE LAS PAREDES ABDOMINALES

Aunque la irrigacin arterial presenta numerosas variaciones, podemos
describir dos sistemas principales :

1) sistema vertical anterior: La arteria epigstrica superior se anastomosa

con la arteria epigstrica inferior, rama de la ilaca externa, que penetra a
nivel de las lneas arqueadas, entre el msculo recto abdominal y la hoja
posterior de la vaina. Los vasos epigstricos inferiores dan ramas mediales o
umbilicales y laterales. De estos ltimos nace la arteria del diedro lateral de
la vaina rectal, a nivel del borde externo del recto y limitado por fuera por la
banda pararrectal externa. Esta arteria es variable en dimetro, pero
constante en su presentacin. Se la encuentra en las ampliaciones hacia la
vaina de la incisin de Mc Burney o en las transversales.

Puede aislarse y ligarse, previa seccin transversal de la hoja anterior de la

vaina por detrs del oblicuo externo, como paso previo a la seccin de la
banda pararrectal. A su vez, a nivel abdominal, se destacan las anastomosis
retroxifoidea, un crculo arterial periumbilical, la anastomosis suprapbica y
con las obturatrices.

2) sistema transversal:formado por las 6 ltimas intercostales y las

lumbares, que siguen el trayecto de los nervios dando perforantes laterales
y mediales a nivel de la vaina del recto abdominal. Dan ramas perforantes
posteriores, laterales
y anteriores, que se anastomosan con el sistema vertical anterior. La arteria
circunfleja ilaca profunda, rama de la ilaca externa, puede dar la arteria
epigstrica externa de Stieda, a 4 o 6 cm por debajo de la espina ilaca
anterosuperior, en direccin al ombligo, por delante del transverso del
abdomen.

A nivel de dicha espina termina en una rama ascendente abdominal. Estas

ramas ascendentes reciben el nombre de sistema vertical lateral.

Irrigacin de las paredes abdominales

- sistema vertical anterior: arterias epigstricas superior e inferior.

- sistema transversal: arterias intercostales y lumbares.
- sistema vertical lateral: ramas ascendentes de la arteria circunfleja ilaca
profunda.
- Anastomosis con el sistema arterial superficial.
Irrigacin de las paredes toracoabdominales (modificado de Kubik42 ). 1- A.
Subclavia. 2- A. Intercostal superior. 3- A. Torcica externa. 4- A.
Intercostales. 5- A. Lumbar. 6- A. Epigstrica inferior. 7- A. Epigstrica
superior. 8- A. Toracodorsal. 9- A. Torcica interna. 10- A. Circunfleja ilaca
profunda y su rama ascendente. 11- Anastomosis suprapbica. 12-
Anastomosis periumbilical. 13- Anastomosis retroxifoidea. 14- Anastomosis
retroesternales. 15- Ramas abdominales de las intercostales.

INERVACIN DE LAS PAREDES ABDOMINALES

En esta seccin nos limitaremos a la descripcin de los nervios perifricos y
su relacin con las estructuras parietales y con las intervenciones
quirrgicas a este nivel. Las paredes abdominales estn inervadas por los 6
ltimos nervios intercostales y el 1 nervio lumbar. Todos son nervios
mixtos.

Los 6 ltimos nervios intercostales pasan a la pared abdominal entre las

digitaciones del transverso del abdomen y transcurren entre este msculo y
el oblicuo interno. Por lo general se dividen en dos ramos que se colocan
entre la cara posterior del msculo recto abdominal y la hoja posterior de su
vaina, excepto el 12 nervio intercostal que pasa por delante del recto, entre
el msculo y la hoja anterior de la vaina. Dan tambin ramos
dorsoespinales, perforantes laterales y perforantes anteriores, que a nivel
de la vaina rectal se dividen en un ramo lateral y otro medial. El ramo
perforante lateral del 12 nervio intercostal se dirige hacia la regin gltea.

El 1 nervio lumbar perfora el transverso a 5 cm por detrs de la espina

ilaca anterosuperior, a 2 cm de la cresta ilaca. Da ramos perforantes
glteos y, nico o dividido, termina mediante los nervios iliohipogstrico e
ilioinguinal. El nervio iliohipogstrico perfora el oblicuo interno a 2,5 cm por
dentro de la espina ilaca antero superior y transcurre entre el oblicuo
interno y el oblicuo externo. Medialmente perfora la aponeurosis del oblicuo
externo a 3,5 cm por arriba del pubis. El nervio ilioinguinal se ubica por
debajo del anterior, perfora el oblicuo interno y transcurre por el conducto
inguinal, saliendo por el orificio inguinal superficial.
Los nervios intercostales y el 1 nervio lumbar dan inervacin a los
msculos toracoabdominales, a la pleura costal y parte perifrica de la
pleura y peritoneo diafragmtico y peritoneo parietal. Por sus ramos
perforantes a la piel y tejido celular subcutneo. Macroscopicamente se
observan los ramos comunicantes blancos y grises, que unen los nervios
raqudeos con los ganglios de las cadenas laterovertebrales del simptico.

En superficie, los 6 ltimos nervios intercostales se proyectan desde el

espacio intercostal correspondiente de la siguiente manera:

- El 8 nervio intercostal en la mitad de la lnea xifoumbilical.

- El 10 nervio intercostal corresponde al ombligo, se prolonga en direccin a
la espina ilaca anterosuperior opuesta.
- El 12 nervio intercostal en la mitad de la lnea umbilicopubiana, se
prolonga en direccin de la espina del pubis opuesta.
- El 7 nervio intercostal en la mitad entre el xifoides y el plano del 8 nervio
intercostal.
- El 9 nervio intercostal en la mitad del 8 y 10 nervio intercostal.
- El 11 nervio intercostal en la mitad del 10 y 12 nervio intercostal, se
prolonga hacia la mitad del ligamento inguinal opuesto.

PUNTOS DBILES DE LA PARED

ANTEROLATERAL DEL ABDOMINAL
A)Lnea Blanca:
Es un sector tendinoso medio tendido entre la cara anterior del apndice
xifoides hasta borde superior del pubis y la snfisis pubiana. Esta constituida
por el entrecruzamiento de las fibras tendinosas de los msculos anchos,
reforzada en sus extremidades por fibras longitudinales. Este
entrecruzamiento se da tanto a nivel frontal como horizontal
(entrecruzamiento doble).

A nivel frontal, las fibras del oblicuo mayor y menor, formando una "X", y a
nivel horizontal, la mayora de las fibras que constituyen la hoja anterior de
un lado, pasan a la hoja posterior del lado opuesto, formando otra "X".

En la regin inferior solo se realiza el entrecruzamiento en el plano frontal.

Presenta orificios vasculares estrechos, sobre todo por encima del ombligo,
que constituyen puntos dbiles (zonas herniarias), el mas importante es el
anillo umbilical. Por estos orificios vasculares se producen las hernias
epigstricas.

B)Conducto inguinal:
Es un intersticio labrado en la pared antero-lateral del abdomen, por donde
emergen el cordn espermtico en el hombre y el ligamento redondo en la
mujer, acompaadas por ramas genitales del abdomino-genital mayor y
menor (por delante) y del genito-crural (por detrs). Ocupa la parte
internadle sector inguinal entre la espina del pubis y la parte media de la
arcada crural.

Durante el desarrollo, los testculos (que se generan en el interior del

cuerpo, cerca de los riones), bajan al escroto por este canal inguinal,
acompandose de vasos sanguneos y nervios, por lo cual no puede
"cerrarse" luego del nacimiento, sino que queda como un canal de
abastecimiento para dichos rganos. Tambin durante el desarrollo el
peritoneo enva una prolongacin a travs del conducto que ser, en su
parte distal, la serosa vaginal, en la parte proximal corresponde al orificio
profundo del conducto inguinal, y en su parte interna, queda como un
vestigio que constituir la parte central del cordn espermtico. En la mujer
tambin se dispone este vestigio, acompaado por el ligamento redondo.

Situacin y direccin: Se sita por encima de la mitad interna del arco crural
con el que forma un ngulo de 15 abierto hacia fuera. Se proyecta sobre la
piel, sobre la mitad interna de una lnea trazada desde la espina del pubis a
travs de un dedo por dentro de la espina iliaca antero-superior, su orificio
superficial se proyecta sobre la espina del pubis y su orificio profundo esta
situado 18 mm por encima de la parte media de la arca crural. Su direccin
es oblicua en 3 planos: de afuera hacia adentro, de arriba hacia abajo y de
atrs hacia adelante.

Paredes:

Anterior: membrana tendinosa formada en su sector externo por los

msculos oblicuo mayor, oblicuo menor y transverso; y en su parte
interior por la aponeurosis de insercin del oblicuo mayor. Es de
abordaje quirrgico.
Posterior: es la zona mas dbil, en donde se producen la mayora de
las hernias inguinales (directas). Esta formada por la fascia
transversalis reforzada adelante y adentro por elementos tendinosos
y revestidos atrs por peritoneo. Adelante est constituida por el pilar
posterior del oblicuo mayor (ligamento de Coiles), tendn conjunto,
ligamento de Henle y la fascia. Si miramos la pared posterior vemos
que est solamente tapizada por la fascia transversalis (por eso es el
sector de mayor hernias), por detrs podemos ver: tringulo de
William Hessert en donde se encuentra el orificio profundo y el
tringulo de Hesselbach (que es el verdadero punto dbil, por donde
sale el contenido abdominal al exterior), limitado por el tendn
conjunto por arriba y adentro, la arcada crural por abajo y los vasos
epigstricos y el ligamento de Hesselbach por afuera.
Inferior: formada principalmente por la arcada crural y el ligamento
inguinal.
Superior: por fibras del oblicuo menor y del transverso, que sobre el
cordn espermtico forman el tendn conjunto.

Orificios:

Superficial: limitado por la separacin de los pilares interno y externo

del oblicuo mayor. En el hombre se puede palpar este orificio
siguiendo el cordn espermtico desde el testculo.
Profundo: es una simple hendidura de la fascia transversalis por fuera
de los vasos epigstricos. Esta parcialmente limitado por dentro y por
fuera por el ligamento de Hesselbach. Este orificio o anillo, a
diferencia del superficial, no est cubierto por tensas bandas de tejido
conjuntivo.

Contenido:
 En la mujer: ligamento redondo del tero (que llega hasta el monte
de venus) acompaado de una arteria que nace de la epigstrica,
ramas genitales de los 3 nervios de la regin y un ovillo grasoso.
En el hombre: cordn espermtico formado por el conducto
deferente, los vasos sanguneos (plexo venoso anterior y posterior,
arteria espermtica, linfticos, arteria deferencial, arteria funicular), y
los nervios del testculo (plexo simptico) , y ramificaciones de
diferentes capas de la pared abdominal (vestigio del peritoneo)
En ambos: nervio inguinal y ramas genitales del nervio genitofemoral.

C)Anillo o pliegue umbilical:

El "ombligo" es una cicatriz situada en la parte media de la cara anterior del
abdomen, que resulta de la obturacin, despus del nacimiento, del orificio
de comunicacin con el cordn umbilical. Es un anillo de comunicacin feto-
placentaria. Por ser una cicatriz es un punto dbil de la pared abdominal. Se
presenta como una depresin limitada por el reborde umbilical que se
continua insensiblemente con la piel vecina. Se encuentra por debajo del
segmento ensanchado de la lnea blanca.
En relacin con el esqueleto, se proyecta a la altura de la lnea biilaca, a la
altura del promontorio. A nivel de la cara profunda se fijan 4 cordones
fibrosos:

Por arriba, ligamento redondo del hgado, que llega hasta el borde
anterior del hgado, elevando el peritoneo para formar el ligamento
suspensorio del hgado.
Por abajo, el uraco, cordn fibroso que une el ombligo al vrtice de la
vejiga.
Por debajo y lateralmente: las dos arterias umbilicales, a veces se
fusionan con el uraco.

La fascia umbilical es una dependencia de la fascia transversalis y

habitualmente recubre por completo la parte posterior del orificio umbilical,
entre la vaina del msculo recto y el peritoneo.

D) Cicatriz:
Cualquier cicatriz es un punto dbil de la pared abdominal.

CONDUCTO INGUINAL
El conducto inguinal en el adulto es una estructura tubular oblicua que mide
en promedio 4 cm de longitud; est situado 2 a 4 cm por arriba del arco
crural, entre los orificios del anillo interno o profundo y el anillo externo o
superficial.

El anillo inguinal superficial es un orificio triangular de la aponeurosis del

oblicuo mayor por fuera y arriba del pubis. El orificio se forma por dos
pilares, que son el interno y el externo.

El anillo inguinal profundo o interno es una abertura de la fascia

transversalis que corresponde al punto medio del arco crural (consultar la
seccin sobre accin esfinteriana).
El conducto contiene el cordn espermtico o el ligamento redondo del
tero.

La pared anterior del conducto inguinal la forma la aponeurosis del msculo

oblicuo mayor, y en sentido externo la participacin del oblicuo menor
(como punto de referencia, el msculo oblicuo menor en el rea inguinal es
muscular y no aponeurtico).

La pared superior o "techo" la forman el oblicuo menor y el transverso del

abdomen y sus aponeurosis; y la pared inferior o suelo, el arco crural y el
ligamento de Gimbemat.

La pared posterior es el elemento ms importante del conducto inguinal, por

razones anatmicas y quirrgicas. Est formada fundamentalmente por la
fusin de la aponeurosis del transverso del abdomen y la fascia transversalis
en 75 % de las personas, y slo por la fascia transversalis en el 25%
restante.

El canal inguinal est representado por una hendidura o trayecto oblicuo,

situado en la parte inferior de la pared abdominal anterior, a uno y otro lado
del plano medio, inmediatamente por encima del ligamento inguinal y se
dirige hacia abajo y medialmente, de atrs hacia adelante, en una longitud
de cuatro centmetros aproximadamente.

En su formacin existen importantes aspectos de inters quirrgico, que

pasamos a detallar:

En los dos tercios laterales del canal constituido por el ligamento inguinal,
se fijan los msculos oblicuo interno y transverso, mientras que en el tercio
medial no se insertan y pasan libremente por encima del cordn
espermtico o del ligamento redondo del tero. De esta forma, entre el
borde inferior de los msculos oblicuos interno y transverso por arriba, y la
parte medial del ligamento inguinal por debajo, se forma una hendidura
triangular u oval, que es el canal inguinal. Del borde inferior del msculo
oblicuo interno y transverso, situado sobre el cordn espermtico, se
desprende hacia este ltimo un fascculo de fibras musculares, el msculo
cremster, que acompaa al cordn hasta el escroto.

La hendidura del canal inguinal est cerrada por delante por la aponeurosis
del msculo oblicuo mayor, que no tiene prcticamente valor alguno como
estructura fundamental para la reparacin he rniaria inguinal, sino slo el
que dimana de garantizar la reconstruccin del conducto y mantener su
oblicuidad.

Por su cara interna, dirigida hacia la cavidad abdominal, el msculo

transverso del abdomen se halla cubierto por la fascia del transverso, que
constituye una parte de la fascia comn subperitoneal. Esta ltima tapiza to
da la cara interna de las paredes abdominales y cambia de denominacin en
determinados lugares, de acuerdo con la regin donde se encuentre situada:
Fascia transversalis, ilaca, pelviana.

La fascia transversalis ocupa toda la extensin de la regin inguinal, por

delante del peritoneo, y es la lmina aponeurtica que cubre la cara
profunda del msculo transverso. Saliendo por arriba de la regin
costoilaca, se dirige verticalmente hacia abajo para terminar en el espacio
angular que limitan, por una parte, la pared abdominal anterior y, por otra,
los rganos contenidos en la fosa ilaca interna; se inserta en la fascia ilaca,
inmediatamente por detrs de la lnea de unin de esta fascia ilaca con el
arco crural.

A nivel del anillo inguinal profundo, se introduce la aponeurosis

infundibuliforme en este conducto y forma parte de las envolturas del
cordn; un poco ms distal, en el anillo crural, la fascia trans versalis se une
primeramente con el borde posterior del arco crural, que est bastante
incurvado hacia atrs, y forma con l un verdadero canal de concavidad
superior, por el cual transita el cordn.

"La placa fascio aponeurtica o fasciotendinosa", est formada por la unin

de la fascia transversalis con las dos hojas fasciales del transverso. Se
extiende desde el arco aponeurtico del transverso hasta el lugar donde la
cintilla iliopubiana se inserta en la cresta pectnea y forma uno de los
elementos del ligamento de Cooper. Posee un gran valor para la reparacin
quirrgica.

Despus, continuando su trayecto descendente, esta fascia encuentra los

dos vasos femorales, alrededor de los cuales se fija y con los que contrae,
en especial con la vena, adherencias ntimas. Por el lado interno de la vena
femoral, la fascia transversalis, al dejar el arco crural, llega delante del
espacio libre citado anteriormente, que est reservado a los linfticos; lo
cierra y va a insertarse en la cresta pectnea. A esta porcin de la fascia
trans versalis, que a la manera de un diafragma cierra toda la pared del
anillo crural que no est ocupado, se le da el nombre de "septum crural".

Al salir el cordn por el anillo, gira inmediatamente haca dentro y abajo y

recorre el conducto inguinal. En vista del brusco cambio de direccin
mencionado, esta proyeccin tubular de la aponeurosis se dobla tambin
hacia adentro y abajo y constituye un pliegue a nivel de su borde
inferointerno. Este pliegue, que ha sido comparado con la capucha de un
monje, crea una condensacin en forma de gancho, en la fascia
transversalis, en el borde inferior e interno del anillo.
"El arco aponeurtico del transverso del abdomen forma el borde superior
del piso del conducto inguinal y se debe a la unin de la aponeurosis del
transverso con la fascia transversalis. Algo por fuera de la vaina del recto,
las fibras musculares del msculo transverso se transforman en aponeurosis
tendinosa, la cual se une con la aponeurosis del oblicuo menor para integrar
la vaina del recto.

El borde inferior libre del msculo transverso origina, junto con el oblicuo
menor, un arco a nivel de la insercin externa de dicho msculo, sobre el
anillo inguinal profundo, y as se forma un borde libre sobre tal anillo y por
encima del piso del conducto, entre el anillo y la lnea media. El arco
aponeurtico del transverso del abdomen puede unirse con el arco
aponeurtico del oblicuo menor y dar lugar a un "tendn conjunto". Pero
slo en el cinco o diez por ciento de los casos. Lo habitual es que la
aponeurosis del transverso se una con la del oblicuo menor, a nivel de la
vaina del recto. Este arco es, en s, un componente fundamental para la
correccin quirrgica de cualesquiera hernias inguinales y, por el contrario,
el tendn conjunto, por su poca frecuencia, no puede ser un elemento a
considerar como parte de la teraputica operatoria.
"El ligamento iliopbico " es otra condensacin de un pequeo paquete de
fibras transversales, que se extiende de la regin del pubis a la espina ilaca
anterosuperior. Nace del ligamento iliopectneo, condensacin fibrosa de la
aponeurosis intraabdominal, y envuelve al cordn. Mediante este ligamento,
se inserta en la espina ilaca anterosuperior y en el labio interno del ala del
ilion.

En el 98% de las personas, esta insercin, se extiende haca abajo y

adentro, por arriba del ligamento inguinal y ligeramente por detrs de l.

"La cintillo iliopubiana" tiene una dimensin en extremo variable: mide, por
termino medio, cuatro o cinco milmetros de altura y es mucho ms ancha
en sus dos extremidades que en su parte media; sigue una direccin con
bastante exactitud, pero en un plano algo posterior, el mismo trayecto que
el arco crural. Este arco es una cinta fuertemente tensa de tejido
aponeurtico, que nace cerca de la espina ilaca anterosuperior y se dirige
en sentido oblicuo hacia abajo y adentro, siguiendo el pliegue de la ingle.
Pasando por encima de la fascia ilaca, la aponeurosis de insercin del
msculo oblicuo mayor, da cierto nmero de fascculos y se fijan
ntimamente a esta aponeurosis; los otros, continuando su trayecto, pasan
en primer lugar, a modo de puente, por encima de los vasos femorales y,
luego, reflejndose de delante hacia atrs y de abajo arriba, al mismo
tiempo que se ensanchan en forma de abanico, van a terminar en la cresta
pectnea. Esta porcin reflejada es el "ligamento de Gimbernat", que se
inserta en la porcin interna de la cresta pectnea.

El ligamento de Cooper o ligamento iliopectneo es la condensacin fascial

que se encuentra en la cara posterior de la rama superior del pubis y en
direccin posterolateral, a lo largo del borde de la pelvis menor; est
formado por la fusin de la condensacin fascial, el periostio, las fibras ms
inferiores de la aponeurosis del msculo oblicuo mayor y del ligamento
iliopbico, as como la fascia iliopectnea. Este ligamento es fuerte,
constante y de gran resistencia.

El ligamento de Hesselbach o interfoveolar es una pequea lmina fibrosa

en direccin vertical, que se haya situada sobre el borde interno del orificio
profundo del conducto inguinal, entre este orificio y la arteria epigstrica. A
semejanza de una telaraa est por delante de los vasos epigstricos. Si
est bien desarrollado da la impresin de que es solamente una
condensacin lateral del ligamento de Henle, aunque no es un ligamento
verdadero. Es triangular y se fija por abajo, por su base, a la parte
correspondiente del arco crural o bien a la cintilla o ligamento iliopubiano.
Su vrtice, dirigido hacia arriba, se pierde insensiblemente en la fascia
transversalis y remonta a veces hasta el ngulo externo del arco de
Douglas; por ello recibe el nombre de pilar externo del arco de Douglas. Este
ligamento refuerza el borde interno del anillo inguinal profundo y es
importante reconocer, lo cual ha sido comprobado por nosotros en mltiples
disecciones en cadveres frescos y formolizados, que constituye en la fascia
transversalis un pliegue en su borde inferior, que determina una
condensacin similar a un gancho y abajo forma el anillo inguinal profundo o
fascial, mientras hacia arriba se contina hasta el arco de Douglas.

En anatoma clsica, como tringulo de Hesselbach se designa la zona

limitada por el tendn conjunto hacia arriba; los vasos epigstricos por fue
ra y el ligamento inguinal por abajo.
Se comprende que el nombre es poco feliz, pues ninguno de los tres lados
del tringulo se encuentra en el mismo plano de la cavidad abdominal. El
ligamento inguinal es ms superficial que el tendn conjunto u hoz inguinal,
como lo llaman Zimmerman y lason, cuando existe, y ambos son ms
superficiales que los vasos epigstricos. Este trmino no lo consideramos
correcto al hablar desde el punto de vista quirrgico como tambin opinan
otros autores; es preferible describir los lmites del piso del conducto
inguinal mediante el empleo de estructuras situadas a nivel del propio
plano.

ANILLOS DEL CONDUCTO INGUINAL:

A) El superficial o interno est situado sobre el pubis, inmediatamente
por dentro de la espina, formado por la aponeurosis de insercin del
oblicuo mayor, cuando sta se fija en el pubis. Se observan dos haces
tendinosos:
- uno se inserta en la espina del pubis y forma el pilar externo.
- otro, interno que se inserta en la snfisis.

Estos dos pilares se hallan cerrados por arriba, por fibras arciformes; y por
detrs, por el pilar posterior o ligamento de Colles, procedente de la
aponeurosis del oblicuo mayor del lado opuesto. Mide por trmino medio de
veintisis a veintiocho milmetros de altura, por diez a doce milmetros de
anchura, y admite de ordinario el pulpejo del dedo ndice. Estas dimensiones
varan en el mismo sujeto, segn la pared abdominal est contrada o, por el
contrario, relajada; en el primer caso, las fibras tendinosas que
circunscriben al anillo se encuentran tensas y el orificio se estrecha; en el
segundo, como estn relajadas, el orificio se deja dilatar. Hoy no le
atribuimos valor alguno a este anillo en el diagnstico, prevencin o
tratamiento de la hernia inguinal, pues no desempea ninguna funcin
determinante en su anatoma funcional, salvo la que se deriva de garantizar
el trayecto oblicuo del cordn.

B) El anillo inguinal profundo corresponde a la parte media del arco

crural. Est situado un poco por dentro de la mitad de este arco,
quince o dieciocho milmetros por encima de l; a cinco centmetros
por fuera de la espina del pubis y a siete centmetros de la lnea
blanca. Este orificio se asemeja ms bien a una hendidura vertical
que a un anillo: su dimetro mayor, calculado de arriba abajo, mide
de diez a quince milmetros. Es un tnel dispuesto en la fascia del
msculo transverso.

Una condensacin de la fascia en forma de herradura abierta hacia arriba y

afuera, lo refuerza hacia abajo y hacia los lados, pero no hacia arriba y, por
otra parte, la fascia, entre ambos refuerzos laterales, es ms tenue y, por lo
tanto, ms dbil.

Plano posterior del conducto inguinal. Se ha eliminado el cordn inguinal.

1. Aponeurosis (retrada) del m. oblicuo mayor; 2. M. oblicuo menor; 3. M.
Transverso; 4. Orificio inguinal interno (ocupado por el cordn inguinal); 5.
Ligamento inguinal; 6. Fascia transversalis; 7. Vasos epigstricos inferiores
(visibles a travs de la f. transversalis; 8. Tendn conjunto; 9. Ligamento de
Gimbemat; 10. Ligamento de Cooper.

TENDN CONJUNTO
El tendn conjunto es la fusin de las fibras inferiores de la aponeurosis del
oblicuo menor con fibras semejantes de la aponeurosis del transverso del
abdomen en el punto en que se insertan en la espina del pubis y la rama
superior de este hueso. Sin embargo, dicha configuracin anatmica es rara.

EL LIGAMENTO DE HENLE

El ligamento de Henle es la expansin lateral del tendn del recto ante rior
del abdomen o una expansin de la vaina de dicho msculo que se inserta
en la cresta pectnea del pubis. El ligamento en cuestin est presente en
30 a 50% de los pacientes y se fusiona con la fascia transversalis. Como
resultado, dicho ligamento se identifica a veces en el campo quirrgico y la
aguja puede penetrarlo una o dos veces en una hemiorrafia.

ESPACIO DE BOGROS

La grasa y otro tejido conectivo, grueso o fino, estn dentro de un espacio

entre el peritoneo y la fascia transversalis. Se identifican bandas fibrosas y a
veces lipomas semejantes a los que estn en el cordn espermtico. El
espacio preperitoneal se descubre al reflejar el peritoneo parietal ha cia la
fosa ilaca antes que llegue al pubis.

BOLSA PERINEAL SUPERFICIAL

Est entre la fascia de Scarpa y el diafragma urogenital. Para cualquier fin,

la bolsa en cuestin corresponde al escroto o los labios mayores.

CORDN ESPERMTICO

Es una matriz de tejido conectivo que se contina en sentido proximal con el

tejido conectivo preperitoneal. Contiene el conducto deferente, tres arterias
y tres venas, el plexo pampiniforme y dos nervios recubiertos
concntricamente por tres capas de tejido. Otro nervio, el abdominogenital
menor, est exactamente en sentido lateral a las principales capas del
cordn. Los elementos del cordn espermtico guardan relacin mutua en la
forma siguiente: 1) por delante est el plexo pampiniforme y 2) por detrs
est el conducto deferente y el resto del conducto peritoneovaginal de Nck
o el saco hemiario, en las h. indirectas. Las entidades anatmicas
mencionadas y otras, estn cubiertas por las fascias espermticas. El cordn
espermtico, en su trayecto al escroto, puede estar en un plano profundo,
debajo de la fascia de Scarpa y Colles.

ARTERIAS
La a. espermtica interna o testicular nace de la aorta; la arteria del
conducto deferente proviene de la arteria vesicular inferior. La a.
espermtica externa o cremasteriana tiene su origen en la artera
epigstrica. Se observan anastomosis adecuadas entre las arterias
gonadales y del conducto deferente en todos los pacientes. Se producen
algunas anastomosis entre dichos vasos y las arterias cremasterianas, en el
66% de los sujetos. Al cortar el cordn espermtico, la circulacin colateral
basta para impedir la gangrena en 93% de los pacientes. Se producir
atrofia en 30% de los casos.
Si se secciona el cordn, es recomendable que el testculo quede en el
escroto y no llevarlo al campo quirrgico y descubrirlo. Si se tiene esta
precaucin quiz se formen vasos colaterales satisfactorios. La bifurcacin
de la arteria espermtica interna o testicular se produce entre los tercios
superior y medio del testculo, al dividirse la testicular propiamente dicha y
la epididimaria. La diseccin del epiddimo durante el corte de esta
estructura debe iniciarse en el polo inferior del testculo y dirigirse hacia
arriba (en un tramo de 2,5 centmetros).

VENAS
El plexo pampiniforme se forma por la reunin de 10 a 12 venas en el
cordn espermtico, y que se dividen en grupos anterior y posterior. Cada
grupo es drenado por tres o cuatro venas que se unen para formar dos, en
sentido proximal al anillo inguinal interno. Las venas mencionadas
transcurren en el espacio extraperitoneal en uno y otro lado de la arteria
testicular. La vena derecha desemboca en la cava inferior y la de la
izquierda en la vena renal de ese lado. La vena cremasteriana desemboca
en las venas epigstricas y la del conducto deferente, en el plexo plvico.

NERVIOS
La rama genital del nervio genitocrural (Ll, L2) penetra en el conducto
inguinal por el anillo interno; se distribuye en el msculo del cremster.

El nervio abdomino genital menor (Ll) emerge entre los oblicuos mayor y
menor, cerca de la espina ilaca anterosuperior. Despus entra en el
conducto inguinal y sale por el anillo externo. En este punto, el nervio
mencionado se distribuye en la piel de la base del pene y porcin superior
del escroto. Las arterias del cordn espermtico y el conducto deferente
reciben fibras simpticas que nacen de la porcin prosttica del plexo
plvico.

FASCIAS
El conducto deferente y los vasos del cordn espermtico que lo acompaan
estn rodeados de tres capas de fascia en la forma siguiente:

1) Fascia espermtica externa. Es la capa ms externa; es una

continuacin de la fascia del oblicuo mayor.
2) Fascia cremasteriana que se contina ms bien con el msculo y la
fascia del oblicuo menor y probablemente del transverso del
abdomen.
3) La fascia espermtica interna es un anexo de la fascia transversalis.
 HERNIAS INGUINALES

A)ETIOPATOGENIA

Las hernias inguinales indirectas de la infancia son generalmente,

congnitas ya que se consideran una persistencia del conducto peritoneo-
vaginal. La Etiopatogenia de las hernias inguinales y crurales del adulto, es
compleja, ya que pueden coexistir diversos factores constitucionales o
congnitos, sobre los cuales pueden actuar factores desencadenantes, entre
los que destaca por su importancia la hiperpresin abdominal ya sea de
forma brusca y muy intensa (hernias de esfuerzo) o de menor intensidad
pero repetida (tos de los bronquticos crnicos; esfuerzos de la miccin en
los adenomas de prstata; estreimiento crnico). En otras ocasiones el
factor predisponente es una presin abdominal lenta y mantenida como
ocurre en el embarazo, obesidad, ascitis.

Siguiendo a Arcelus, podemos considerar como de importancia los

siguientes factores predisponentes:

1. Persistencia del conducto peritoneo vaginal o conducto de Nck.

2. Debilidad constitucional del plano posterior de la pared Abdominal: "zona
dbil del tringulo de Hesselbach".
3. Sedentarismo asociado a obesidad.
4. Alteraciones estructurales del tejido conjuntivo.

B)CLASIFICACIN
Son mltiples las clasificaciones propuestas para mejor establecer un
tratamiento en el caso de las hernias inguinales. Entre todas podemos
exponer las siguientes por ser de fcil entendimiento y aplicabilidad:

CLASIFICACIN DE NYHUS:

Tipo 1. Hernias inguinales indirectas, en las cuales el anillo inguinal

profundo tiene un tamao, forma y estructura normales. Generalmente se
producen en lactantes, nios pequeos y adultos jvenes. Los bordes del
tringulo de Hesselbach estn bien definidos y son normales.
El saco indirecto llega hasta la parte media del conducto inguinal.

Tipo 2. Hernias inguinales indirectas, con dilatacin del anillo inguinal

profundo y pequea distorsin de la pared posterior del conducto. El saco
herniario no llega al escroto, pero ocupa el conducto inguinal.

Tipo 3
Tipo 3A. Hernias inguinales directas, grandes o pequeas. La fascia
transversalis (FT) est rota en relacin con la parte interna de los
vasos epigstricos.
Tipo 3B. Hernias inguinales indirectas, con gran dilatacin y
continuidad, as como destruccin de la pared posterior del conducto
inguinal. Frecuentemente llegan al escroto. Pueden causar
deslizamientos del ciego o sigmoides. Hernias en pantaln. (El anillo
inguinal profundo puede estar dilatado, sin desplazamiento de los
vasos epigstricos inferiores).
Tipo 3C. Hernias femorales

Tipo 4. Hernias recurrentes

Tipo 4A. Directas
Tipo 4B. Indirectas
Tipo 4C. Femorales
Tipo 4D. Combinadas

Estas hernias son complejas, su tratamiento es problemtico y ocasionan

una elevada morbilidad.

CLASIFICACIN DE GILBERT

Siguiendo a I. ARCELUS IMAZ, las hernias inguinales se pueden clasificar:

I. Hernias inguinales indirectas (oblicuas externas)

A) Tipos comunes:

1. Hernias de la infancia
2. Jvenes y adultos con anillo inguinal profundo moderadamente dilatado.
Pared posterior firme en el tringulo de Hesselbach.
3. Anillo inguinal profundo moderadamente dilatado, asociado a una zona
dbil en dicho tringulo.
4. Marcada afectacin de la pared posterior del conducto inguinal, por anillo
profundo muy dilatado o por coexistencia de la hernia indirecta con una
gran debilidad de la pared en el tringulo de Hesselbach.

B) Tipos menos frecuentes:

1. Hernias indirectas en la mujer
2. Hernias intraparietales

II. Hernias inguinales directas

A) Tipo comn:

Frecuentemente apreciable a la simple inspeccin, como una tumoracin

redondeada, ssil, en la zona "dbil" del tringulo de Hesselbach. Es
bilateral en el 55% de los pacientes.

B) Tipos menos frecuentes:

1. Hernia diverticular (pequea hernia que atraviesa la pared posterior por

encima del arco transverso).
2. Hernias supravesicales (clsicamente han sido denominadas oblicuas
internas).

III. Tipos especiales

A) Hernias mixtas (directa-indirecta, tambin denominadas "en pantaln".

B) Hernias por deslizamiento

C) Hernias de Richter y Littr

D) Hernias recidivadas

C)CARACTERSTICAS DIFERENCIALES DE LAS

HERNIAS INGUINALES

INDIRECTAS
Aparecen a cualquier edad
Existe un factor congnito predisponente
Afectan a ambos sexos por igual Pueden descender hasta el escroto
Raramente bilaterales Con cierta frecuencia irreductibles
No se suele apreciar debilidad de la pared posterior

DIRECTAS
Excepcionalmente antes de los 40 aos
Son siempre adquiridas
 Raras en la mujer
Slo excepcionalmente llegan al escroto
55% bilaterales Se suelen reducir espontneamente
Se puede apreciar dilatacin de la pared posterior del tringulo de
Hesselbach

D) DIAGNSTICO
El diagnstico de una hernia inguinal est fundamentado en la historia
clnica y el examen fsico de la ingle. Rara vez se requieren exmenes
adicionales para confirmar el diagnstico. En ciertos casos un ultrasonido o
un TAC se justifican, en particular para descartar un hidrocele.

E) TRATAMIENTO
El tratamiento de la hernia inguinal consiste en una operacin vlida
prcticamente para cualquier hernia a cualquier edad. En casos
excepcionales, las hernias congnita o en nios pueden llegar a curarse de
forma espontnea.

MTODOS QUIRRGICOS

Todos los mtodos quirrgicos que se realizan tras un tratamiento de hernia

inguinal tienen el objetivo de cerrar el punto de ruptura y, en adultos,
fortalecer la pared abdominal tras el canal inguinal (en los nios no suele
ser necesario). Esta operacin puede ser abierta o mnimamente invasiva:

Procedimientos abiertos: la operacin abierta es el tratamiento ms

frecuente de la hernia inguinal. El cirujano corta un trozo de siete a
10 centmetros de largo de la zona de la ingle, avanza hasta la
seccin de rotura tras el canal inguinal y la cierra. Para fortalecer la
pared abdominal detrs del canal de la ingle, los cirujanos emplean
varios mtodos quirrgicos:

o Tcnica de Shouldice para la operacin de hernia: el cirujano

corta alrededor de la ingle, avanza hasta la seccin de rotura y
coloca el contenido de la hernia de nuevo en la zona
abdominal. Por ltimo, sutura la zona de ruptura. Despus
fortalece la pared trasera del canal inguinal en donde fija las
partes de tejido conjuntivo de la musculatura abdominal (fascia
transversalis).
o Tcnica de Bassini para la operacin de hernia: el cirujano
vuelve a colocar el contenido de la hernia en su lugar y cierra
el punto de ruptura. Por ltimo, fortalece la pared abdominal
tras el canal inguinal y sutura los msculos abdominales en la
ingle.
 o Tcnica de Lichtenstein para la operacin de la hernia: el
cirujano realiza un corte transversal en la zona inguinal de
cuatro a cinco centmetros. Posteriormente vuelve a colocar el
contenido de la hernia en la zona abdominal. Fortalece la pared
abdominal tras el canal inguinal con la ayuda de un material
sinttico que sutura a la musculatura.

Procedimiento mnimamente invasivo: en el tratamiento de la hernia

inguinal tambin son posibles los procedimientos quirrgicos
laparoscpicos. En una operacin de hernia inguinal mnimamente
invasiva, el cirujano realiza tres pequeos cortes de solo un
centmetro e introduce un instrumento ptico (laparoscopio) en el
agujero del abdomen. Para tratar la hernia inguinal mediante un
procedimiento mnimamente invasivo, existen las siguientes tcnicas:

o TAPP (Tcnica transabdominal peritoneal): el cirujano fija una

red a la pared abdominal sobre la puerta de la ruptura con clips
metlicos.
o TEP (Ciruga extraperitoneal total): mediante esta tcnica, el
cirujano coloca una red entre la musculatura y el peritoneo
sobre el punto de ruptura. En este caso, no la coloca con ayuda
de clips ni la sutura, ya que las propias estructuras anatmicas
son las que fijan la red.

BIBLIOGRAFA

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