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2016
Sistema de Informacin de Consulta Externa 1
Manual de Registro y Codificacin de la Atencin en la Consulta Externa
Programa de Prevencin y Control del Cncer
A. ATENCIN DE SALUD
Los tems referidos al da, historia clnica, DNI, financiador, pertenencia tnica, distrito de procedencia, edad, sexo,
establecimiento y servicio se registran siguiendo las indicaciones planteadas en el captulo de Aspectos Generales del
presente Documento Tcnico.
En el tem: Tipo de diagnstico se debe tener en cuenta las siguientes consideraciones al momento de registrar: Marcar
con un aspa (X)
P: (Diagnstico presuntivo) nicamente cuando no existe certeza del diagnstico y/o ste requiere de algn resultado
de laboratorio. Su carcter es provisional.
D: (Diagnstico definitivo) Cuando se tiene certeza del diagnstico por evaluacin clnica y/o por exmenes auxiliares y
debe ser escrito una sola vez para el mismo evento (episodio de la enfermedad cuando se trate de enfermedades
agudas y solo una vez para el caso de enfermedades crnicas) en un mismo paciente.
R: (Diagnstico repetido) Cuando el paciente vuelve a ser atendido para el seguimiento de un mismo episodio o evento
de la enfermedad en cualquier otra oportunidad posterior a aquella en que estableci el diagnstico definitivo.
Si son ms de tres (03) los diagnsticos y/o actividades los que se van a registrar, contine en el siguiente registro y trace
una lnea oblicua entre los casilleros de los tems Da y Servicio y utilice los siguientes tres (03) tems del campo
diagnsticos y/o actividades para completar el registro de la atencin.
Los tems diagnstico motivo de consulta, tipo de diagnstico y lab presentan algunas particularidades que se revisar en
detalle a continuacin.
En una atencin solo se puede brindar hasta dos (02) consejeras por persona
H.C./F.F. S
FINANC. PERTE- ES SER
DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DOCUMENTO DE NENCIA EDAD TA VI LAB
PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
DE IDENTIDAD SALUD TNICA BLE CIO
O
El grupo objetivo recibe 02 sesiones de consejera por ao con un intervalo mnimo de un mes
N N 1. P D R CU
M
C C 2. P D R
F
R R 3. P D R
En el tem: Tipo de diagnstico marque SIEMPRE "D" por ser actividades y/o procedimientos
N N 1. P D R CU
M
C C 2. P D R
F
R R 3. P D R
N N 1. P D R CU
M
C C 2. P D R
F
R R 3. P D R
N N 1. P D R CU
M
C C 2. P D R
F
R R 3. P D R
Esta prueba debe ser aplicada a toda mujer de 30 a 50 aos cada 3 aos hasta los 50 aos, junto al PAP. Durante el
embarazo es preferible no realizarlo por la posibilidad de obtener un alto nmero de falsos positivos; y en post parto,
luego de los 40 das.
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FINANC. PERTE- ES SER
DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DE NENCIA EDAD TA VI LAB
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
En estos casos la consejera de prevencin de cncer se realiza en un registro aparte ya que por estructura de
registro no se puede registrar junto con el Examen Clnico de Mama por usar ambas dos campos Lab
Cuando el examen es Anormal y la paciente es referida a otro establecimiento para Mamografa, registre:
En el tem: Diagnstico motivo de consulta y/o actividad de salud, anote claramente:
En el 1 casillero Examen Clnico de Mama
En el 2 casillero Masa no Especificada en la Mama
La Referencia no solo est indicada para casos anormales sino que tambin debe brindarse como Tamizaje
Los establecimientos de salud que no cuenten con equipos mamogrficos gestionarn las referencias previamente
coordinadas con los establecimientos de mayor complejidad que cuenten con el equipo mamogrfico para la referencia
colectiva o individual con la finalidad de ejecutar el tamizaje en la poblacin objetivo para la atencin integral e integrada
en la prevencin del cncer en la regin.
El procedimiento se realiza a toda mujer que presenten factores de riesgo identificados (familiar, biolgico u otros), cada
2 aos.
Se registra el Examen Clnico de Mama en el consultorio como se ha indicado anteriormente y en el consultorio de
RADIOLOGA se deber registrar:
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FINANC. PERTE- ES SER
DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DE NENCIA EDAD TA VI LAB
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
1. Masa no Especificada en la
N N P D R N63X
97565 M Mama
80 Moquegua
55
7 2 C C 2. Mamografa Bilateral P D R 77056
A
89527424 F
R R 3. P D R
En el seguimiento
Si el resultado de la Mamografa de Tamizaje es ANORMAL
En el tem : Tipo de diagnstico: marque "D" tanto para el procedimiento como para el diagnstico (por ser la primera
vez que se diagnstica).
Este registro corresponde al realizado por el mdico especialista que cuenta con los resultados de la mamografa
Se debe tener en cuenta que el diagnstico D definitivo solo se debe registrar la primera vez que se identifica la
patologa, en los siguientes controles se debe registrar con tipo de diagnstico R repetido para no duplicar el caso
Persona Atendida con Procedimiento de Biopsia por Aspiracin con Aguja Fina (BAAF)
Definicin Operacional.- Son las mujeres referidas con masa tumoral palpable en mama detectada mediante examen
clnico y/o mujeres con masa tumoral no palpable detectadas por mamografa/ecografa, a las que se realiza una Biopsia
por Aspiracin con Aguja Fina (BAAF).
Registrar RF en el caso de pacientes con resultado de Biopsia de Mama positivo que son REFERIDOS a un
establecimiento de mayor complejidad para el tratamiento.
El estudio colposcpico se realizar en los consultorios de ginecologa del establecimiento de salud que cuenten con el
equipamiento segn regiones priorizadas, utilizando material mdico y equipamiento mdico como colposcopio y ser
brindado por el profesional mdico general entrenado y/o gineclogo, utilizando 15 a 20 minutos por cada paciente por
profesional mdico, si fuera el caso necesario se proceder a la toma de biopsia para el estudio patolgico respectivo.
En el establecimiento de referencia:
En el tem: Diagnstico motivo de consulta y/o actividad de salud, anote claramente:
En el 1 casillero El diagnstico citolgico de acuerdo a la clasificacin de BETHESDA.
En el 2 casillero Colposcopa
En el 3 casillero otros procedimientos realizados en la atencin
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FINANC. PERTE- DISTRITO DE ES SER
DOCUMENTO E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DE NENCIA PROCEDENCI EDAD TA VI LAB
DE X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
SALUD TNICA A BLE CIO
IDENTIDAD O
Las pacientes con resultado de Biopsia de Crvix positivo debern ser REFERIDOS a un establecimiento de mayor
complejidad para el diagnstico y tratamiento.
La Crioterapia, consiste en la destruccin del tejido mediante la aplicacin directa de fro intenso con nitrgeno lquido (-
196C). Tiene la ventaja de que se hace sin anestesia, es indolora, no requiere una preparacin especial de la paciente y
el procedimiento se puede realizar durante una consulta en el consultorio del mdico. Se puede utilizar en el tratamiento
de displasia moderada y grave (NIC 2 y NIC 3).
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FINANC. PERTE- ES SER
DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DE NENCIA EDAD TA VI LAB
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
1. Lesin Intraepitelial de Alto
N N P D R N872
65957 M Grado
80 Los Olivos
55
31 2 C C 2. Electrociruga (Leep) P D R 57522
A
42892754 F
R R 3. P D R
Cuando se encuentren anormalidades en los resultados del examen prosttico por va rectal y/o en el Dosaje PSA se har
la referencia para consulta con mdico urlogo.
En el tem: Tipo de diagnstico marque SIEMPRE D para el el examen y P para el caso de la solicitud de PSA
La prescripcin de los exmenes de laboratorio se registran con tipo de diagnstico P, cuando se tenga el resultado se
registran con tipo de diagnstico D que indica la confirmacin de la realizacin de la prueba
Si la endoscopa se realiza en un momento diferente al diagnstico se registra el diagnstico de gastritis con tipo de
diagnstico D y cuando se realiza el (los) procedimiento (s) con tipo de diagnstico R
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FINANC. PERTE- ES SER
DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DE NENCIA EDAD TA VI LAB
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
PERSONAS CON EVALUACIN MDICA PREVENTIVA EN CNCER: DE COLON Y RECTO, HGADO, LEUCEMIA,
LINFOMA, PIEL
Definicin Operacional.- Son las personas que acuden a los establecimientos de salud con el propsito de ser evaluadas
para encontrar alguna sintomatologa que determine la presuncin de cncer de colon y recto, hgado, leucemia,
linfoma, piel y otros. Incluye una serie de procedimientos para determinar el diagnstico, de no contar con ello ser
transferido a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva.
Se realiza primero estas evaluaciones en establecimientos de 1er nivel de atencin donde al encontrarse alguna sospecha
se refiere al establecimiento de 2do o 3er nivel ms cercano para una evaluacin ms especializada, de mantenerse el
diagnstico presuntivo deber referirse a establecimientos con capacidad resolutiva para realizar el Diagnstico
definitivo, Estadiaje y tratamiento de los tipos de cncer que se incluyen.
El registro de evaluacin mdica estar determinada por la indicacin en el campo Lab que permita diferenciar el
tipo de evaluacin ya que esta se realiza en diferentes momentos por un equipo multidisciplinario
La solicitudes de exmenes de laboratorio sern registradas con tipo de diagnstico P y cuando se cuente con el
resultado con tipo de diagnstico D
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FINANC. PERTE- ES SER
DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DE NENCIA EDAD TA VI LAB
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
FAMILIAS SALUDABLES CON CONOCIMIENTO DE LA PREVENCIN DEL CNCER DE CUELLO UTERINO, MAMA,
ESTOMAGO, PRSTATA, PULMN COLON, RECTO, HGADO, LEUCEMIA, LINFOMA, PIEL Y OTROS.
Esta actividad se realizar a travs de la visita domiciliaria del personal de salud capacitado para sensibilizar, fomentar las
practicas saludables y de estilos de vida saludables como la alimentacin saludable, actividad fsica , lucha contra el
tabaquismo, proteccin a radiacin ultravioleta, sexualidad responsable, lavado de manos, consumo de agua segura,
vacunacin relacionados a la prevencin del cncer, etc.
N N 1. P D R CA
M
C C 2. P D R
F
R R 3. P D R
Institucin Educativa con Directivos y CONEI que promueven prcticas y entornos saludables para fomentar el cuidado
y autocuidado de la salud frente al Cncer
Institucin educativa cuyos directivos, responsables de reas y programas y el Consejo Educativo Institucional (CONEI),
de la Institucin Educativa incorporan la promocin de prcticas y entornos saludables, para el cuidado y autocuidado de
la salud frente al cncer, Gestin Institucional (Proyecto educativo institucional y Plan de trabajo anual).
El personal de salud realiza las acciones correspondientes, en la institucin educativa, para el logro del subproducto.
Para registrar a la Institucin Educativa cuyos directivos y CONEI promueven prcticas y entornos saludables:
En el tem: Historia Clnica/Documento de identidad, anote SIEMPRE: APP93 Actividades con Colegios
Se registrar: "I.E con CONEI que promueve prcticas saludables" cuando cumpla con la definicin operacional
descrita anteriormente y no slo la conformacin.
La promocin de la salud en las instituciones educativas desarrollar cuatro procedimientos: concertacin, diagnstico y
planificacin, asistencia tcnica, y monitoreo y evaluacin.
En el tem: Ficha Familiar/Historia Clnica, anote SIEMPRE: APP93 Actividades con Colegios
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DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DE NENCIA EDAD TA VI Lab
DA DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
1. Reunin en Instituciones
N N P D R 2 C0002
APP93 M Educativas
Tumbes
2. Actividades de prevencin del
C C P D R AT U0086
Cncer
28
F
R R 3. P D R
Docentes de instituciones educativas, capacitados para promover prcticas y entornos saludables para el cuidado y
autocuidado de la salud frente al Cncer.
Esta actividad consiste en fortalecer las capacidades del docente para la planificacin y ejecucin de acciones educativas
para el cuidado y autocuidado de la salud frente al cncer.
Esta actividad es realizada por el personal de salud, en la institucin educativa o en los espacios de la comunidad.
Para registrar los talleres de capacitacin dirigidos a los docentes, el personal de salud, proceder de la siguiente manera:
En el tem: Ficha Familiar/Historia Clnica, anote SIEMPRE: APP144 Actividades con Docentes
Cuando se registra el mdulo educativo terminado se colocar el nmero de docentes que participaron en todos los
talleres
Para registrar los talleres educativos dirigidos a padres de familia, el personal de salud, proceder de la siguiente manera:
Para registrar las reuniones con gobiernos locales, el personal de salud, proceder de la siguiente manera:
Junta Vecinal comunal capacitada para implementar estrategias orientadas a la promocin de las salud y adquisicin
de hbitos de vida saludables orientada a la prevencin de los principales tipos de cncer
En el tem: Ficha Familiar/Historia Clnica, anote solo el cdigo APP91 de Junta Vecinal (Organizacin Vecinal)
01 Reunin de Abogaca con la Junta Vecinal Comunal para presentar informacin sobre el problema del cncer, y
luego, de manera participativa, identificar las causas y efectos del problema, proponer la implementacin de la
Vigilancia Comunitaria y otras intervenciones efectivas de salud pblica, y establecer acuerdos y compromisos, de
03 horas de duracin.
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SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
01 Taller de Planificacin Participativa para la Vigilancia Comunitaria (visin de comunidad saludable, diagnostico
situacional, mapeo comunal, plan comunal, organizacin) y otras intervenciones efectivas de salud pblica, de 04
horas de duracin.
01 Taller de Capacitacin para Promover Prcticas y Entornos Saludables para la prevencin y control del cncer,
de 04 horas de duracin.
H.C./F.F. S
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DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DE NENCIA EDAD TA VI Lab
DA DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
En el tem: Ficha Familiar/Historia Clnica, anote solo el cdigo APP138 de Agentes Comunitarios
En el tem: Tipo de Diagnstico marque siempre D
Taller de Capacitacin acerca del rol del Agente Comunitario de Salud para la implementacin de la vigilancia
comunitaria (Educacin en prcticas saludables, vigilancia comunitaria y toma de decisiones), de 02 horas de
duracin.
En el tem Lab se registrar:
En el 1 casillero el nmero de participantes
En el 2 casillero el tipo de taller VCO para indicar Vigilancia Comunitaria
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DE NENCIA EDAD TA VI Lab
DA DE IDENTIDAD PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
SALUD TNICA BLE CIO
O
Taller de Capacitacin en el uso del Manual del Agente Comunitario de Salud, de 06 horas de duracin cada uno.
01 Taller de Capacitacin para Promover Prcticas y Entornos Saludables para la prevencin y control del cncer,
de 05 horas de duracin
En el tem Lab se registrar:
En el 1 casillero el nmero de participantes
En el 2 casillero el tipo de taller PSA para indicar Prcticas Saludables
H.C./F.F. S
FINANC. PERTE- ES SER
DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DOCUMENTO DE NENCIA EDAD TA VI Lab
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
Los tems: Documento de Identidad, Financiador, Pertenencia tnica, Edad, Sexo, Establecimiento y Servicio, NO SE
REGISTRAN, por lo que se traza una lnea oblicua sobre ellos.
Los tems: Documento de Identidad, Financiador, Pertenencia tnica, Edad, Sexo, Establecimiento y Servicio, NO SE
REGISTRAN, por lo que se traza una lnea oblicua sobre ellos.
H.C./F.F. EDAD S
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DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DE NENCIA TA VI LAB
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
1. Vigilancia de la Salud de los
N N P D R U147
APP160 San Juan de M Trabajadores
Lurigancho 2. Actividades de Prevencin de
26 C C P D R U0086
Cncer
F
R R 3. P D R
Los tems: Documento de Identidad, Financiador, Pertenencia tnica, Edad, Sexo, Establecimiento y Servicio, NO SE
REGISTRAN, por lo que se traza una lnea oblicua sobre ellos.
CAPACITACIN (U124)
Definicin Operacional: Es un proceso sistemtico para proporcionar o mejorar los conocimientos y competencias del
recurso humano.
Los tems: Documento de Identidad, Financiador, Pertenencia tnica, Edad, Sexo, Establecimiento y Servicio, NO SE
REGISTRAN, por lo que se traza una lnea oblicua sobre ellos.
Puede utilizar cualquier otro APP descrito en el captulo general del presente documento tcnico para indicar el
grupo objetivo a quien se realiza la capacitacin.
Las Actividades Preventivo Promocionales que son grupales se registran SIEMPRE en conjunto, 1 La actividad
realizada y 2 La estrategia o etapa de vida que realiza la actividad. Como hay actividades comunes, solo indicando a
que estrategia o etapa de vida que realiza la actividad se puede diferenciar.
Los cdigos APP indican el lugar donde se realiza la actividad o identifica al grupo poblacional beneficiario de la
misma. En el registro es necesario recoger el dato de la actividad, la estrategia o etapa de vida, del grupo
beneficiario y se ser posible lugar donde se realiza, para esto Usted deber utilizar correctamente los cdigos APP
para poder hacer los cruces pertinentes y poder recoger en el registro la mayor informacin.