BROADWAY RESPITE AND HOME CARE

24-20 Broadway Avenue Fair Lawn, NJ 07410 Telephone: 201-703-3980

Autorizacin De Servicios
Consentimiento Para Tratamiento
Yo autorizo a BROADWAY RESPITE AND HOME CARE y sus empleados a proveerme con los servicios de cuidado en el hogar. Yo
autorizo al personal al cuidado de la salud a que examinen para que se pueda determinar mi elegibilidad al nivel de cuidados ofrecidos
por BROADWAY RESPITE AND HOME CARE.
Declaracin de Derechos del Cliente
He recibido y revisado la Declaracin de Derechos y Responsabilidades del Cliente y reconozco que me puedo rehusar a recibir los
cuidados o servicios en cualquier momento.
Declaracin de Voluntades Anticipadas
La Declaracin de Voluntades Anticipadas es un conjunto de instrucciones escritas que deben llevarse a cabo en caso de que usted
no pueda tomar sus propias decisiones sobre el cuidado de su salud. Esta Agencia no requiere que usted tenga una Declaracin de
Voluntades Anticipadas para poder recibir sus servicios. No obstante, a esto, la Agencia tiene la obligacin de proveerle informacin
por escrito sobre Voluntades Anticipadas. Reconozco que he recibido informacin por escrito sobre Voluntades Anticipadas de esta
Agencia.
Yo tengo un poder de representacin legal para la atencin mdica o el nombre y nmero de telfono del albacea del poder de
representacin legal para la atencin mdica (PDRLAM) o Procurador de Servicios de Salud, si aplica.
Procurador Si No
En caso de deje de respirar o que mi corazn deje de latir, deseo recibir los servicios de emergencia. Si No
De no desear recibir los servicios de emergencia, la Agencia me asistir en obtener una Orden de No Resucitar, de mi mdico.
Entiendo que los empleados de la Agencia, estn obligados por ley a contactar los servicios de emergencia necesarios, a menos que
tenga un documento firmado por mi mdico, ordenando lo contrario. Esta orden es necesaria para protegerme a m y a la Agencia.
Yo, adems, autorizo a BROADWAY RESPITE AND HOME CARE, a actuar en mi beneficio durante las emergencias mdicas hasta que
mi representante autorizado o designado, este disponible.
Coordinacin de Servicios
BROADWAY RESPITE AND HOME CARE har todo cuanto sea posible para proveer sus servicios sin interrupcin y me notificar a mi
o mi familia, con suficiente anticipacin, cuando no sea posible brindar dichos servicios. De ocurrir una situacin que lo amerite, mi
plan de accin alterna es:

Transportacin y Traslado de Clientes a sus Proveedores de Cuidado

BROADWAY RESPITE AND HOME CARE no provee servicios de transportacin. De un cliente aceptar servicios de transportacin de
sus Proveedores de Cuidado, estos servicios no estn autorizados por la Agencia. La Agencia niega cualquier responsabilidad, incluso
responsabilidad financiera con el cliente por cualquier dao fsico o a la propiedad de este, causada por conducta negligente mientras
se le traslada a un Proveedor de Cuidado de BROADWAY RESPITE AND HOME CARE.
Proceso Para Quejas
BROADWAY RESPITE AND HOME CARE aspira a proveer servicios de cuidado en el hogar efectivos. De usted tener alguna queja sobre
su Proveedor de cuidado, servicios, facturacin o coordinacin de servicios, por favor contacte al Director Ejecutivo al nmero que
aparece arriba. El Director Ejecutivo se pondr en contacto con usted dentro de las prximas 24 horas para determinar la naturaleza
de su problema y trabajar con usted para encontrar una solucin razonable a su problema. De no estar satisfecho con la solucin,
el Director Ejecutivo y Administrador de la Agencia discutirn el problema y el Administrador de la Agencia se pondr en contacto
con usted con una solucin. Si la Agencia no es capaz de resolver el problema para su satisfaccin, usted tiene el derecho de
descontinuar nuestros servicios. En ese caso, usted podr presentar una queja con el Estado de Nueva Jersey, ante la Divisin de
proteccin al Consumidor llamando al nmero 1-787-504-6200.
Notificacin sobre Poltica de Privacidad
Yo acuso recibo de la Notificacin sobre la Poltica de Privacidad requerida por la ley HIPPA. Usted no tiene que acusar recibo de
Notificacin sobre la Poltica de Privacidad. Pero en ese caso, nuestro empleado tendr que documentar que se le provey la
informacin y usted se neg a firmar por ella.
Seguridad en el Hogar y la Preparacin para Emergencias
Yo acuso recibo de la informacin sobre la Seguridad en el Hogar y la Preparacin para Emergencias

Firma del Cliente/Representante Autorizado/Albacea del (PDRLAM) Fecha

Firma del Empleado de BROADWAY RESPITE AND HOME CARE Fecha

1 Debe tener personal disponible. Para presentar quejas llame a la Comisin Conjunta
2 Puede esperar 2 das por el personal. de Acreditaciones, Oficina de Control de
3 Tiene arreglos alternos y el Numero dela Polica Local Calidad al 1-800-994-6610