Neumologia Manual Plus Medic A

MANUAL de NEUMOLOGA 2012 PLUS MEDIC A www.plus-medica.
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MANUAL de NEUMOLOGA 2012 PLUS MEDIC A www.plus-medica.com
MANUAL DE NEUMOLOGA
PLUS MEDIC A
Con preguntas y estadsticas de RM CONAREME-ASPEFAM
1 Edicin
Ramn Flores Valdeiglesias

Mdico internista
Hospital Nacional Dos de Mayo
Docente de la Universidad Ricardo Palma
Docente de la Universidad Cientfica del Sur
Cartula: Edy Flores Valdeiglesias
Derechos Reservados 2012

Prohibida su venta
Este manual est dedicado a los estudiantes de Medicina humama y mdicos

jvenes de las diferentes universidades de Lima y de nuestro Per, que se
esfuerzan da a da en busca del conocimiento mdico actualizado y que son
fuente de inspiracin y razn de ser de PLUS MEDIC A.
Contenido
1. Anatoma clnica del aparato respiratorio ............................... 10
1.1 Caja torcica
1.2 Irrigacin e inervacin
1.3 Vrtebras torcicas
1.4 Pleura
1.5 Sistema respiratorio
1.6 Segmentacin pulmonar
2. Histologa, Fisiologa y Fisiopatologa del aparato respiratorio .............. 18
2.1 Vas areas
2.2 Clulas de Kutchitsky , clulas clara.
2.3 Hemoglobina. Difusin. Relacin Ventilacin / Perfusin. Gradiente de O2 alveolo
arterial. Disnea.
2.4 Curva de Disociacin O2- hemoglobina.. P50. Desviacin a la izquierda y derecha.
2.5 Funcin respiratoria. Espirometra simple y volmenes pulmonares.
2.8 Capacidad de difusin del monxido de carbono (DLCO).
2.9 Hipoxemia.
3. Neumona adquirida en la comunidad .. 30
3.1 Neumona tpica
3.2 Neumona atpica
4. Diagnstico de disturbios respiratorios en el AGA.. 54
5. Espirometra forzada. Curva Volumen- Tiempo. Curva Flujo- Volumen. Patrn obstructivo
y restrictivo 61
6. Asma bronquial .. 68
7. Enfermedad pleural 86
7.1 Derrame pleural
7.2 Neumotrax
8. Tuberculosis pulmonar... 112
9. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. 126

10. Tromboembolismo pulmonar138
11. Enfermedad pulmonar intersticial difusa .. 145
12. Neoplasias pulmonares.. 162
12.1 Ndulo pulmonar solitario
12.2 Neoplasias malignas del pulmn
12.2 Neoplasias benignas pulmonares
13. Insuficiencia respiratoria 175
15. Micosis pulmonar .. 179
PLUS MEDIC A
te presenta su:
CURSO VIRTUAL
PRE-RESIDENTADO MDICO VIP 2013
1ra Fase Inicio : 01 de agosto del 2012

Duracin : 05 meses (agosto-diciembre del 2012)
Clases de todas las especialidades segn el balotario CONAREME-ASPEFAM en video, ppt y pdf
.Talleres PLUS de Resolucin de las preguntas ms frecuentes de los exmenes anteriores segn
el mtodo Harvey.
2da Fase Inicio : 01 de enero de 2012

Duracin : 03 meses (enero-marzo del 2012)
Clases resmenes de todas las especialidades desarrolladas en forma sistematizada,

hipervisuales (adis a las sbanas de texto). Talleres PLUS de desarrollo de todas las
preguntas de CONAREME-ASPEFAM adems de otras fuentes (OF) compatibles ,segn el mtodo
Harvey.
3ra Fase Inicio : 01 de abril de 2012

Duracin : 03 meses ( abril-junio de 2012)
Desarrollo de Simulacros y resolucin intensiva y sistematizada. de preguntas CONAREME-

ASPEFAM y de OF compatibles en video, ppt y pdf (es el secreto del xito!).
reas
-MEDICINA
-CIRUGA
-GINECO OBSTETRICIA
-PEDIATRA
-SALUD PBLICA -BIOESTADSTICA
-CIENCIAS BSICAS
METODOLOGA
Vdeos:
-Clases completas de los temas jerarquizados segn el porcentaje de preguntas en los exmenes
anteriores.
-Resmenes de clases y desarrollo de preguntas y casos clnicos de CONAREME-ASPEFAM y de OF compatibles.
-Talleres de resolucin de preguntas de exmenes anteriores CONAREME-ASPEFAM y de OF compatibles. (segn
el mtodo Harvey).
-Talleres de aplicacin de nemotecnias de PLUS MEDIC A y de OF en la resolucin de preguntas y casos
clnicos.
Duracin: 3 horas acadmicas

Los videos son de excelente calidad en imagen y audio ,debido a que se realizan en un estudio de grabacin
profesional .El video del profesor se v en una ventana pequea , a diferencia de la competencia que suele
colgar sus clases presenciales ,con un audio defectuoso y sin que aparezca el video del profesor.
Materiales:
Nuestros solicitados Manuales (en pdf) :
-Manual PLUS MEDIC A de todas las especialidades , reconocidos por ser muy didcticos, dinmicos y
divertidos, ilustrados con muchas imgenes , esquemas y nemotecnias, adems de incluir en el momento
preciso la pregunta pertinente de los exmenes anteriores CONAREME-ASPEFAM. Los temas estn muy bien
desarrollados, por ejemplo nuestro Manual de neumologa tiene 198 pginas y el de Cardiologa 174
pginas.
-Manual de Exmenes comentados de y de OF compatibles.
-Manual de Nemotecnias de PLUS MEDIC A y de otras fuentes.
-Manual de Perlas (preguntas y respuestas) y de resmenes de resmenes.
Se pueden bajar los pdf de los Manuales
Exmenes
Exmenes semanales por especialidades .
Luego de rendir el examen el sistema te da tu porcentaje aciertos y errores y puedes bajar el examen
comentado.
Simulacros
Simulacros mensuales (1ra Fase y 2da. Fase) .Simulacros semanales en la 3ra. Fase (se puede bajar el
examen comentado)
Guas de estrategias de estudio
En base a un conocimiento profundo de los exmenes segn las especialidades se recomiendan estrategias
para el abordaje de los temas.
Becas segn rendimiento

Las becas segn el rendimiento acadmico se otorgarn cada mes.
Bibliografa y asesora virtual
Todas tus dudas acadmicas puedes enviarlas a nuestro correo administrador@plus-medica.com y sern
contestadas por nuestros profesores.
DOCENTES
MEDICINA: Drs. Ramn Flores, Carlos Contreras y Jos Castro (Medicina interna) ,Dr. Oscar Ruz
(Hematologa), Ral Montalvo , Jos Lpez y Yuri Garca (Infectologa),Dr. Sergio Moreno (Cardiologa),
Drs. Flix Llanos y Antonio Salas (Neumologa),Drs. Dante Gamarra y Jos Snchez (Endocrinologa), Dr.
Humberto Lira (Medicina Intensiva), Dra. Isabel Ballena (Radiologa) ,Dr. William Prado
(Gastroenterologa) , Gustavo Wong (Neurologa),Dr. Joel Pelaez (Reumatologa)
CIRUGA: Dr. Mauro Mateo , Dr. Gerardo Zapata , Dr. Yuri Ochoa (Traumatologa) y Vctor Chian
(Urologa)
PEDIATRA: Dr. Roberto Ajalcria y Dr.Walter Luque.
GINECO-OBSTETRICIA: Dr. Alfonso Lazo y Dr. Maro Cuevas.
SALUD PBLICA, EPIDEMIOLOGA y BIOESTADSTICA: Dr. Pal Pachas
CIENCIAS BSICAS: Docentes de las diferentes especialidades
INICIO, HORARIO Y DURACIN
1ra Fase (5 meses)

Inicio: 01 de agosto de 2012
2da Fase (3 meses)
Inicio: 01 de enero de 2013
3ra Fase (3 meses)
Inicio: 01 de abril de 2013
Horario: De lunes a viernes (24 horas)
INSCRIPCIN
Informes en administrador@plus-medica.com
INGRESO AL AULA VIRTUAL
Luego de realizar los pasos que se les indicarn se les enviar un Usuario y Clave con el que podrn
ingresar a la plataforma virtual del curso.
Se les recomienda cuidar muy bien su clave porque si el sistema detecta un nmero de IPs de 4 ms por
da se le cambiar de clave , de seguir presentndose dicha situacin la clave ser desactivada hasta que
se aclare lo ocurrido.
EXAMEN PARA BECAS
Fecha: domingo 8 de julio

Hora: De 8 a 9 pm
Inscripcin: escribir a nuestro correo administrador@plus-medica.com (hasta el da sbado)
especificando los siguientes datos: nombres y apellidos y universidad .
El da domingo se les enviar el Usuario y clave para que puedan rendir el examen.
EXITOS
De los 42 alumnos que se prepararon en nuestro curso del 2011 (de Lima y otras ciudades) ingresaron 24
alumnos (59%).
Nota: al ver las estadsticas de las otras acadmicas es importante saber el nmero total de alumnos que
tuvieron , es engaoso guiarse slo de los porcentajes relativos. Una academia dice tener 127 ingresantes
pero no dice que ha tenido 400 alumnos y otra 300 ingresantes pero no dice que ha tenido 1000 alumnos.
Estamos demostrando que cuando se combina el conocimiento, talento y dedicacin se pueden hacer
grandes cosas a pesar de ser la academia ms joven.
Atentamente
PLUS MEDIC A
NEUMOLOGA ASPEFAM-CONAREME 2010-11-12

RM 20010-2012: 13 preguntas
NEUMOLOGA ASP-CON por temas 2009-10-11-12
Derrame 7
pleural
3
Tuberculosis
Asma 2
Insuficiencia 1
respiratoria
0 2 4 6 8 10
ANATOMA DEL APARATO RESPIRATORIO PLUS MEDIC A
Los espacios intercostales son ms amplios en la

ANATOMA CLNICA parte anterior del trax.
Caja torcica Este dato tiene ms importancia cuando

estudiamos los derrames pleurales, neumotrax o
El trax presenta una forma cnica de base inferior para realizar toracocentesis.
deprimida en sentido anteroposterior.
Irrigacin e inervacin
La caja torcica est formada:
-Por delante La arteria mamaria interna se sita a media
Esternn pulgada del esternn, a nivel del segundo y
Articulacin esternocostal tercer arcos costales.
Extremidad anterior de las costillas
-Lateralmente En este punto se localiza para ligarla en caso de
Arcos costales herida o ruptura.
-Por detrs
Vrtebras dorsales
Articulacin costovertebral
Extremidad posterior de las costillas
Arteria mamaria
Los vasos y nervios intercostales se alojan en el

surco costal (borde inferior de la costilla).
A nivel de la lnea axilar posterior ocupan una

posicin media en el espacio, por lo cual existe el
Caja torcica
peligro de lesionarlos cuando se realiza una
toracocentesis.
Hay 12 costillas en cada hemitrax.
Ocasionalmente hay costillas

supernumerarias de-
pendientes de la sptima
vrtebra cervical, que
ocasionando sntomas com-
presivos pueden prestarse a
falsos diagnsticos de NM o Vasos , Arterias y Nervios en
obstruccin arterial. el borde inferior de la costilla
10
A partir de T3
A partir de T3 las apfisis espinosas se dirigen hacia
A causa de la oblicuidad abajo y cada una se relaciona con el cuerpo de la
de las costillas, la vrtebra inmediata inferior, detalle a tener en
extremidad costal cuenta para localizar por palpacin las zonas
anterior se encuentra afectadas.
por debajo de la
posterior. A partir de T 12
A partir de la duodcima vrtebra dorsal las
apfisis espinosas vuelven a horizontalizarse y a
relacionarse directamente con su correspondiente
En el enfisema, por ejemplo, las costillas cuerpo vertebral.
adoptan una posicin horizontal.
La caja sea torcica se encuentra cubierta por
Vrtebras torcicas fuera, por:
-Clavculas
Las vrtebras torcicas forman en su conjunto una -Formaciones seas
curvatura de convexidad posterior, a veces -Omplatos
ligeramente desviada a la derecha por el mayor uso -Pectorales
de la extremidad superior de ese lado o posiblemente
por la presin que ejerce la aorta torcica.
Anterior:
-Deltoides
-Formaciones Espinales
musculares
Supraespinosos
Infraespinosos
Posterior:
- Serrato mayor
-Dorsal ancho
-Trapecio
A cada lado de ellas se encuentran los espacios

costovertebrales cuyo fondo lo constituyen las apfisis
transversales y la extremidad costal posterior.
Vrtebra C7
La apfisis espinosa de la sptima vrtebra cervical es
muy prominente y sirve de punto de referencia para
localizar el resto de la columna dorsal.
Vrtebras T1-2
Las apfisis espinosas de la primera y segunda
vrtebras dorsales son prominentes tambin y se
relacionan directamente con el cuerpo de su
correspondiente vrtebra.
Msculos de la caja torcico
11
Pleura Lquido pleural
La pleura parietal, que a nivel de los hilios El espacio pleural se encuentra ocupado por una
pulmonares se repliega para cubrir los pulmones, y pequea cantidad de lquido seroso que acta
entonces recibe el nombre de pleura visceral. como lubricante y permite el deslizamiento de
ambas hojas pleurales.
Entre ambas pleuras existe un espacio virtual, la
cavidad pleural. Normalmente ambas pleuras se Cualquier lesin que afecte a la pleura interfiere
deslizan una sobre otra, pero en el adulto se pueden con ese deslizamiento y provoca una verdadera
encontrar bandas de adherencias, residuos de
friccin durante el acto respiratorio (frote pleural).
antiguos procesos patolgicos.
Inervacin de la pleura
Histologa: la pleura esta formada por una capa de
clulas mesoteliales sobre una lmina basal con La pleura visceral recibe inervacin del vago y el
varias capas de tejido conectivo que contiene vasos simptico a travs de los filetes pulmonares.
sanguneos y linfticos
No hay sensibilidad dolorosa a este nivel.
Pleura mediastnica
La pleura parietal adems de estos filetes
Ambas cavidades pleurales se encuentran separadas nerviosos tambin los recibe del frnico y de los
por el mediastino, que est recubierto por la pleura intercostales, algunos de los cuales tienen fibras
visceral, la cual recibe el nombre de pleura sensibles a los estmulos dolorosos.
mediastnica, la que en la porcin anterior se refleja
formando un espacio potencial que constituye el seno
Sistema respiratorio
costomediastinal.
Los rganos que conforman el sistema respiratorio
se agrupan en:
-Vas areas superiores: cavidades nasales,

faringe y laringe.
-Vas areas inferiores: trquea, bronquios y

pulmones
Pleura diafragmtica Trquea
Igualmente sucede a nivel del diafragma, recubierto Est formada por numerosos anillos de cartlago
tambin por la pleura, pleura diafragmtica, y que conectados entre s por fibras musculares y tejido
al ponerse en contacto con la parietal forman los conectivo.
senos costofrnicos.
La funcin de los anillos es reforzar a la trquea
para evitar que se colapse durante la respiracin.
Longitud: 10-11 centmetros

Dimetro: 2,5 centmetros
N de cartlagos: 20-22 cartlagos con forma de
herradura.
Mucosa: epitelio cilndrico y ciliado que segrega
Pleura diafragmtica mucus.
12
La mitad de los anillos se ubican a la altura del cuello,

mientras que la otra mitad se aloja en la cavidad El moco ayuda a limpiar
torcica, a la altura del esternn. La trquea se las vas del sistema gracias
al movimiento que los
bifurca cerca del corazn, dando lugar a dos
cilios ejercen hacia la
bronquios primarios.
faringe. El moco
La forma tubular de la trquea no es cilndrica, ya procedente de la trquea y
de las cavidades nasales
que sufre un aplanamiento en su parte dorsal donde
llega a la faringe y es
toma contacto con el esfago. expectorado o deglutido.
BRONQUIOS
Son dos estructuras de forma tubular y consistencia

fibrocartilaginosa, que se forman tras la
bifurcacin de la trquea. Igual que la trquea, los
bronquios tienen una capa muscular y una mucosa
revestida por epitelio cilndrico ciliado.
Bronquio (corte transversal)
El bronquio derecho mide 2-3 cm y tiene entre 6 y 8

Trquea y bronquios principales cartlagos.
El bronquio izquierdo mide de 3 a 5 cm y posee entre

Aproximadamente la mitad de la trquea se sita en 10 y 12 cartlagos
el cuello y la otra mitad en el trax, donde establece
relaciones: Por delante, a nivel de la bifurcacin, se
encuentra el nacimiento del cayado de la aorta.
A la derecha
Vena cigos Los bronquios se dividen en ramas secundarias, que
Nervio vago entran al pulmn en el hilio.
Cayado de la aorta
A la izquierda El bronquio derecho es ms ancho y vertical, de
Nervio recurrente o larngeo inferior tal modo que cuando se produce una
Arteria subclavia izquierda macroaspiracin el contenido pasa al lbulo
inferior derecho.
13
Bronquio derecho BRONQUIOLOS
Es ms corto, ms ancho y ms verticalmente Son pequeas estructuras tubulares producto de la

alineado que el Izquierdo. divisin de los bronquios. Se ubican en la parte
media de cada pulmn y carecen de cartlagos.
La mayor parte de los cuerpos extraos aspirados
por la trquea se localizan en este bronquio. Los bronquiolos estn formados por una delgada
pared de msculo liso y clulas epiteliales cbicas sin
Da lugar a varias ramas: una para el lbulo superior,
cilios.
rama eparterial que se origina por encima de la
arteria pulmonar; el resto de las ramas (la del lbulo
Penetran en los lobulillos del pulmn donde se
medio y la del inferior) nacen por debajo de la arteria
y se denominan hiparteriales. dividen en bronquiolos terminales y bronquiolos
respiratorios.
Bronquiolos
Bronquios: ramas
Bronquio izquierdo
El bronquiolo respiratorio, los atrios y los alvolos,
Slo da lugar a dos ramas hiparteriales. conjuntamente con los vasos sanguneos,
linfticos y nervios que los rodean, constituyen los
El rbol bronquial se divide de esa forma en una lobulillos pulmonares ; o sea, las unidades
serie de ramas correspondientes a segmentos o indivisibles del pulmn.
cuas de tejido pulmonar denominados de acuerdo
con su proyeccin. Dentro de los lobulillos pulmonares los capilares
entran en ntima relacin con las paredes
Los bronquios se siguen estrechando gradualmente alveolares permitiendo el intercambio de los gases
hasta bronquiolos y se dirigen hasta dentro de los de la respiracin
alvolos, en los pulmones.
Cada rama bronquial se contina subdividiendo Pulmones

hasta alcanzar los bronquios de 1 mm de
dimetro, a cuyo nivel se pierde el cartlago, Los pulmones son estructuras anatomoclnicas de
constituyendo los bronquiolos respiratorios, de origen embrionario endodrmico ,elsticas,
los que emergen los conductos alveolares. esponjosas, que se encuentran fijos al mediastino
por el hilio pulmonar, a travs del cual entran y
Cada conducto alveolar origina una serie de sculos salen los vasos arteriales y venosos y los grandes
denominados atrios, que son los puntos de origen de bronquios.
los alvolos o celdas respiratorias.
El pulmn est constituido por multitud de
alvolos, interconectados unos con otros por los
llamados poros de Kohn.
14
Lbulo inferior
Apical superior
Basal medial
Basal anterior
Basal lateral
10. Basal posterior
Pulmones
Pulmn izquierdo
Se divide en dos lbulos por una profunda cisura

que penetra hasta el hilio y se dirige oblicuamente
desde la pared posterior por debajo del vrtice
pulmonar, hacia abajo y adelante, hasta alcanzar el
borde anterior.
Puede decirse que el lbulo superior incluye al vrtice Cara interna

y gran parte de la porcin anterior del pulmn,
mientras que el lbulo inferior comprende la base y
la porcin posterior del mismo.
Cara externa
Pulmn izquierdo: cara lateral Pulmn derecho
Segmentos Est dividido por la cisura en dos grandes lbulos,

pero, adems, aparece una cisura adicional que se
Lbulo superior: extiende horizontalmente desde la mitad de la gran
cisura, hasta el borde anterior, lo que constituye el
Apical lbulo medio, que junto con el inferior forman la
Posterior base pulmonar.
Anterior
Lingular superior Dimeniones
Lingular inferior Altura: 25 cm
Dimetro AP: 16 cm
Los segmentos lingulares equivalen al lbulo Dimetro transverso desde la base 10 cm el
medio del pulmn drecho. dercho y 7 cm el izquierdo.
15
Pulmn derecho: cara lateral

Bronquios segmentarios
Segmentos
Lbulo superior
Apical
Posterior
Posterior
Lbulo medio
Lateral
Medial
Cara interna
Lbulo inferior
Apical superior
Basal medial
Basal anterior
Basal lateral
Basal posterior
Cara externa
16
Uno de sus lados contacta con el aire que llega de

Lateralmente: los bronquiolos. El otro lado se relaciona con la red
capilar, donde los glbulos rojos realizan la
El vrtice pulmonar derecho se encuentra en
hematosis.
contacto directo con la trquea, mientras que en el
izquierdo se interpone la subclavia.
Vena subclavia
En el lado derecho, la subclavia est por delante del

vrtice, mientras que en el izquierdo su posicin es
ms medial.
En el lado derecho, la vena cava y el tronco

braquioceflico se hallan situados por delante de la
porcin media del vrtice. Unidad respiratoria
ALVOLOS PULMONARES
Los bronquiolos respiratorios se continan con los

conductos alveolares y estos con los sacos
alveolares.
Los sacos alveolares contienen muchas estructuras

diminutas con forma de saco llamadas alvolos
pulmonares. El bronquiolo respiratorio, el conducto
alveolar, el saco alveolar y los alvolos constituyen la
unidad respiratoria.
Unidad respiratoria
En los alvolos del pulmn se lleva a cabo el

intercambio de oxgeno y de dixido de carbono,
proceso que se denomina hematosis.
La pared de los alvolos se reduce a una muy delgada

membrana de 4 micras de grosor.
17
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HISTOLOGA , FISIOLOGA y FISIOPATOLOGA RESPIRATORIA

Lobulillo secundario PLUS MEDIC A
Es la mnima cantidad de parnquima rodeado de

HISTOLOGA DEL APARATO tabiques de tejido conectivo. Tiene importancia
RESPIRATORIO quirrgica
VIAS AREAS Clulas de Kutchitsky
Espacio muerto Se encuentran en el epitelio de la mucosa de

trquea y bronquios
Desde la trquea hasta los bronquiolos lobulillares,
es una zona slo de conduccin es decir, las 15 Es una clula del sistema APUD.
primeras divisiones.
Zona de transicin
A partir de la divisin 16: bronquiolo respiratorio
Zona respiratoria
De la divisin 20 a 22: conductos alveolares

( divisin 20) y sacos alveolares (divisin 22).
Clulas de Kutchitsky
Las clulas de Kutchitsky se relacionan con tumo-

res de tipo carcinoide y de clulas en avena.
FIBROCARTLAGO
Desaparece a nivel de los bronquios <2 mm
El bromuro de ipratropio acta mejor en las vas

mayores de 2 mm debido a que la inervacin
colinrgica es mayor en las vas areas grandes que
en las perifricas.
Vas respiratorias
Acino
Es la unidad anatmica distal al bronquiolo terminal.
Fibrocarlago
Clulas CLARA La hemoglobina es una protena conjugada de

64,400 daltons. Est formada por 4 subunidades
Se encuentran en los bronquiolos y su funcin es
producir moco, que acta como mecanismo de Cada subunidad est constituida por una porfirina
defensa de las vas respiratorias. que contiene hierro en estado ferroso (grupo hem)
unida a una cadena polipeptdica.
La Hb A , que constituye ms del 95% de la Hb

normal del adulto est formada por 2 cadenas y 2
cadenas .
Clulas clara
Se ha sugerido cambiar el nombre de clulas de Clara

por el de clula exocrina bronquiolar, debido a que el
origen del nombre se debe a una actuacin mdica
dentro del rgimen nazi.
SURFACTANTE
Se produce en los neumocitos tipo II. Evita el colapso

de los pulmones al aumentar la tensin superficial.
Hemoglobina
Disminucin:
El hem a nivel de los tomos de Fe+ se combina en
-Sindrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA)
forma reversible con una molcula de O2
por hipoxemia persistente o hipoperfusin.
constituyendo una reaccin de oxigenacin (no de
oxidacin)
FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGA Cada molcula

de Hb reacciona
Hemoglobina con 4 molculas
de O2.
El O2 es transportado en unin a la Hb y disuelto en
el plasma
Un pequeo porcentaje circula disuelto en el

plasma, debido a que su solubilidad en el mismo es
muy baja (0,3 ml de O2 en 100 ml de sangre arterial).
El restante 97% es transportado en unin reversible con

la hemoglobina La hemoglobina presenta 2 estructuras estables y
distintas: oxihemoglobina y desoxihemoglobina.
EL O2 ES TRANSPORTADO A LOS TEJIDOS
CASI EN SU TOTALIDAD POR LA En su conformacin desoxihemoglobina o T
(tensa) tiene muchos puentes salinos entre las
HEMOGLOBINA subunidades y dentro de ellas.
A medida que capta sucesivas molculas de O2 estos Con una PO2 normal en sangre arterial de 95
puentes se rompen y alcanza una conformacin mmHg, la saturacin de la Hb es del 97%, y se
oxigenada o R (relajada). combina con 19,5 ml de O2 /100 ml de sangre.
OF: Con respecto al transporte de oxgeno en la En la sangre venosa mixta (PO =40 mmHg) es del
2
sangre, seale la opcin correcta: 7 5% .
a. El oxgeno presenta alta solubilidad en el plasma,
por lo que se transporta principalmente disuelto en el
mismo. Coeficiente de utilizacin de la Hb: Es la fraccin de
b. El O2 se transporta nicamente unido a la Hb, ya Hb que cede su O2 a los tejidos cuando la sangre
que no es un gas soluble en plasma. pasa por los capilares tisulares.
c. Un pequeo porcentaje de O2 se transporta en
combinacin con la Hb y un 97% aproximadamente En condiciones de reposo, es de aproximadamente
disuelto en plasma. el 25%, es decir que de 20 ml de O2 la Hb cede a
d. El O2 es transportado en su mayor parte mediante
la combinacin de 4 molculas de oxgeno con los los tejidos solamente 5 ml de O por cada 100 ml
2
grupos hem de cada molcula de Hb. de sangre.
Rpta: D Durante el ejercicio intenso los requerimientos

tisulares de O2 aumentan y en consecuencia, el
Indique la opcin incorrecta: coeficiente de utilizacin aumenta hasta un 75% (15
a. La Hb es una protena conjugada que tiene la ml de O2), aumentando hasta 3 veces la oferta de O2
propiedad de combinarse en forma irreversible con 4
molculas de oxgeno.
b. La oxiHb presenta una conformacin R (relajada)
debido a la ruptura de puentes salinos al captar las
molculas de oxgeno.
c. La oxigenacin de los hemos de la Hb no se realiza
en forma simultnea, este fenmeno se denomina
interaccin hem-hem.
d. La Hb tambin puede presentarse en estado tenso,
por uniones electrostticas entre las cadenas de
globina .
Rpta: A
La Capacidad de O2 de la hemoglobina : es la Ejercicios:

cantidad de O2 que se combina con la Hb a presiones
parciales de O2 (PO2) elevadas. OF: Un paciente anmico tiene una concentracin de
Hb de 10g/100 ml de sangre, con pulmones normales
y una PO2 arterial de 95 mmHg. Cul ser su
1 g de Hb transporta 1,34 ml de O2 y como en la capacidad de O ?
sangre la Hb se halla en una concentracin normal de 2
15 g/100ml, la capacidad ser igual a : Rpta : 13,4 ml de O por cada 100 ml de

2,
1,34 15 = 20,1 ml de O /100 ml. sangre.
2
Porcentaje de saturacin de la hemoglobina: Es el OF: En el mismo paciente, teniendo en cuenta dicha

porcentaje de grupos hem unidos a O capacidad y que el % de saturacin de la Hb es del
2. 97%, Cul ser el volumen de O2 que es
transportado en combinacin con la Hb por cada 100
ml de sangre?
% de sat.= O2 combinado con Hb x100
Capacidad de O Rpta : 12,99 ml de O
2
2
El estmulo para la respiracin es el aumento del Ello explica que las alteraciones en la difusin no
PCO2 y el centro de la respiracin est en el suelan producir hipoxemia en reposo ya que se
bulbo. utilizaran los dos ltimos tercios del recorrido para
el intercambio gaseoso.
En pacientes EPOC retenedores
de CO2 el principal estmulo Solamente cuando el paso de la sangre a travs del
de la respiracin es la capilar debe ser ms rpido, es decir durante el
hipoxemia. ejercicio es cuando suele aparecer hipoxemia como
Debido a esto se debe consecuencia de una difusin disminuida.
comenzar la oxigenoterapia
La eficacia de este intercambio se valora
con ujos bajos (FiO =24-28%).
mediante gradiente alveolo-arterial de
La hipoventilacin alveolar causa siempre (P(A-a) O ).
hipercapnia.
El valor normal depende de la edad:
La presin arterial de CO2 mide indirectamente la
-En los jvenes y de mediana edad <15 mmHg
ventilacin alveolar.
En adultos puede llegar a 30 mmHg o ms.
Difusin
Para calcular el gradiente utilizamos la siguiente
El CO2 difunde 20 veces mejor que el O2 a travs de frmula:
la membrana alveolocapilar.
D (A-a) O = PAO2 PaO2
Ante un fallo respiratorio lo primero que acontece es
PAO2 = FiO2 x (Pb- P H2O) PaCO2 /R
la disminucin de la PaO2 , y posteriormente el
aumento de la PaCO2 . - PAO2 : presin alveolar de O 2
- FiO2 : fraccin de O2 en el aire inspirado (0.21).
- Pb: presin baromtrica ambiental (760 mmHg).
- PH2O: presin parcial de vapor de agua del aire

inspirado (47 mmHg).
Difusin - PaCO2 : presin arterial de CO .
-R: cociente respiratorio, o relacin entre la

produccin de CO2 y el O2 consumido (0.8).
La disnea orgnica inicia como disnea de

Difusin esfuerzo
En condiciones normales todo el O2 ha difundido en Cuando se afecta la difusin se presenta al inicio

un 1/3 del tiempo que la sangre emplea en recorrer la disnea de esfuerzo, porque el tiempo que emplea la
unin alveolo-capilar. sangre en recorrer la unin alveolo-capilar es menor.
La relacin Ventilacin / Perfusin es igual a 0.8. Esto ocurrira cuando la PO2 alveolar asciende
sobre su nivel normal de 104 mmHg, como ocurre al
estar en zonas de aire comprimido, por ejemplo en
. Una unidad no ventilada . Shunt la profundidad del mar o cmaras presurizadas.
. Una unidad no perfundida Espacio muerto
La insuficiencia respiratoria en NAC se produce por

una alteracin de la relacin V/ P (disminucin de la
ventilacin por el exudado alveolar).
El O2 se transporta predominantemente unido a la

hemoglobina
1,34 ml por gramo de hemoglobina saturada) y

0,0031 ml disueltos por cada mmHg de presin de O2.
La gradiente de O2 alveolo-arterial permite evaluar el

estado de la membrana de intercambio.
Para calcular la presin alveolar de O2 se requiere los

siguientes datos: Curva de disociacin O2-hemoglobina
FiO2 , la presin atmosfrica, la presin parcial del A una PO2 entre 70 y 100 mmHg se producen pocos
vapor de agua, y la presin arterial de CO2l cambios en la cantidad de O2 captado por la Hb.
Esto se grafica como la zona plana de la curva.

Gradiente O2Aa = Aqu, el descenso de la PO disminuye la saturacin
FIO2 x (Patm - 47) - PaCO2 / 0.8 - PaO2 2
de O2 slo un 5% aproximadamente.
Se puede encontrar hipoxia sin hipoxemia

hipoxia en:
Si hay anemia, si la hemoglobina est ocupada con

CO, en estados de shock, o en alteraciones de los
procesos enzimticos del metabolismo celular.
Curva de disociacin O2 hemoglobina
La curva expresa la relacin que existe entre la PO2

(eje horizontal) y el % de saturacin de la Hb (eje
vertical).
Esto nos permite esalar una montaa,
volar un aeroplano o vivir a grandes
. A una PO normal en sangre arterial (95 mmHg) el alturas (donde la PO alveolar y arterial
2
2
% de saturacin de la Hb es del 97%. son menores) sin que resulte alterada
significativamente la cantidad de O que
2
. Cuando la PO aumenta por encima de 100 es transportado por la sangre.
2
mmHg, la Hb no puede combinarse con mayor
cantidad de O2.
Con una PO2 entre 10 y 40 mmHg la curva se vuelve
descendente.
Favorece la liberacin de O2 de la Hb en los tejidos. Su aplicacin prctica consiste en que mientras

Esta PO2 es la que hallamos en tejidos que poseen un mayor sea su valor, menor ser la afinidad de la
alto y activo metabolismo. Hb por el O2 y mientras menor sea dicho valor,
mayor ser la afinidad de la Hb
LA PARTE SUPERIOR DE LA CURVA CASI PLANA
AYUDA A LA DIFUSIN DEL O2 A TRAVS DE LA
BARRERA HEMATO-GASEOSA EN LOS PULMONES
Aumenta la carga de O por la sangre. Una ventaja
2
adicional, es que las pequeas disminuciones de la
PO del gas alveolar apenas afectan el contenido de
2
O de la sangre arterial y en consecuencia, la cantidad
2
de O disponible para los tejidos.
2
LA PARTE INFERIOR MS EMPINADA SIGNIFICA

QUE LOS TEJIDOS PERIFRICOS PUEDEN
EXTRAER GRAN CANTIDAD DE O2 con slo una
pequea disminucin de la PO tisular.
2
A LA DERECHA
OF: De las caractersticas de la curva se deduce que: MENOR
a. La afinidad de la Hb es la misma en todo el rango AFINIDAD POR
de PO , esto permite la vida a grandes alturas. EL O2
2
b. Los tejidos con metabolismo aumentado facilitan
la liberacin de oxgeno por parte de la Hb.
c. Entre una PO de 100 y 70 mmHg, la zona plana de
2
la curva, disminuye la saturacin de oxigeno de la Hb Cuando decimos que existe un desplazamiento de
en un 50%. la curva de Disociacin O2-hempogloina a la
d. A bajas presiones parciales de O2 la Hb tiende a
mantener su estado de oxihemoglobina. derecha, significa que la afinidad de la Hb por el
O ha disminuido y ,en consecuencia, la Hb cede
2
Rpta: B m s O
2
OF: La ventaja fisiolgica de la forma sigmoidea de la

curva es que:
a. La parte descendente de la curva permite la
extraccin por parte de los tejidos de una pequea
cantidad de oxgeno ante una gran disminucin de la
PO tisular.
2
b. La curva, en realidad, no presenta ventajas
fisiolgicas ya que la afinidad de la Hb no se ve
afectada por variaciones de la PO .
2
c. La parte superior (plana), significa que con
considerables disminuciones de la PO alveolar se
2
afecta mnimamente el contenido de O de la sangre
2
arterial.
d. La zona plana representa la difusin de oxgeno en
los capilares tisulares.
Rpta: C
La P50 es un indicador del estado de la curva.

Es la PO2 a la cual la Hb est saturada al 50% con O2
Desviacin de la curva de Disociacin O2-Hb a
Su valor en condiciones normales de reposo es de la derecha
27 mmHg.
Desviacin a la derecha: Descenso del pH, aumento

A LA IZQUIERDA de la PaCO , aumento del 2,3 difosfoglicerato y
MAYOR aumento de la temperatura
AFINIDAD POR
EL O2 El CO se transporta en 70% en forma de
bicarbonato, un 20-30% unido a hemoglobina, y el
resto disuelto.
En el caso de que el desplazamiento sea a la
izquierda, la afinidad ha aumentado, ya que a una
misma PO la saturacin de la Hb es mayor y por lo
2
Funcin respiratoria
tanto en sta situacin se libera menos O
2
La funcin respiratoria permite el intercambio
gaseoso segn las necesidades del organismo, con
el menor gasto de energa posible.
Este proceso consta de varias fases:
-Ventilacin pulmonar
-Difusin de gases entre alveolos y sangre
-Procesos metablicos en las clulas, con
captacin por stas de oxgeno y eliminacin de
CO2
Todo este complejo sistema est regulado a su vez

por el sistema nervioso central y diversos
mecanismos reguladores neuro-qumicos.
Desviacin de la curva de Disociacin O2-Hb a la
El pulmn es una estructura elstica con tendencia
izquierda a la retraccin (por su gran riqueza en fibras
elsticas y la tensin superficial de los lquidos).
Nemotecnia
En el interior de la caja torcica, la presin negativa
pleural evita el colapso del pulmn, producindose
entre ste y el trax una situacin de equilibrio que
se denomina volumen de reposo pulmn trax,
en la cual el pulmn est distendido y se adapta al
interior de la caja torcica.
En esta situacin podemos medir y conocer los

volmenes movilizables y no movilizables que
intervienen en la dinmica pulmonar.
En condiciones normales, el volumen de aire que

se mueve en cada respiracin es de unos 500 ml;
este volumen se denomina volumen normal,
volumen corriente o volumen tidal.
Espirometra simple Volumen de Reserva Espiratorio (VRE)
Es el volumen adicional que se expulsa en un

La espirometra es la tcnica que mide los flujos y
volmenes respiratorios tiles para el diagnstico y espracin mxima (luego de espirar el VAC):
seguimiento de patologas respiratorias.
La espirometra simple consiste en solicitar al
paciente que, tras una inspiracin mxima, expulse Volumen de Reserva Inspiratoria (VRI)
todo el aire de sus pulmones durante el tiempo que
necesite para ello. Es el volumen adicional que se inspira en un
inspiracin forzada (por encima del VAC inspirado).
As se obtiene los siguientes volmenes y
capacidades
Capacidad Funcional Residual (CFR)

Es la suma del VRE + VR es decir cuando la
tendencia del pulmn a contraerse es equivalente a
la de la caja torcica a expandirse.
Su medicin requiere pletismografa corporal o

tcnica de dilucin de Helio.
La capacidad VITAL (CV)
Es el mximo volumen que se puede inspirar

partiendo de una espiracin mxima
. Es la suma de VAC+ VRI + VRE
Se considera normal un valor igual o superior al 80%

Espirometra simple
del valor de referencia
OF: La mayor cantidad de aire que puede

espirar despus de un esfuerzo inspiratorio
Volumen de Aire Corriente (VAC)
mximo se llama:
Es el volumen constante que inspiramos y espiramos A.- Capacidad pulmonar total
B.- Capacidad residual total
en una respiracin espontnea.
C.- Capacidad vital
El volumen corriente depende fundamentalmente del D.- Volumen de reserva espiratorio
E.- Capacidad inspiratoria
peso, estando en torno a los 8-10 cc/Kg. de peso
Rpta. C
PREGUNTA FCIL
Cu es el parmetro
Volumen residual (VR)
ms importante en la
Es el volumen constante que permanece en los exploracin de la
funcin respiratoria?
pulmones luego de una espiracin mxima.
- C.Vital
No se puede medir en la espirometra y requiere
pletismografa corporal o tcnica de dilucin de
helio.
Capacidad vital: depende de: Regula la duracin de la inspiracin, de manera que

. Edad la estimulacin de este centro acortar las
. Talla inspiraciones e incrementar la frecuencia
respiratoria.
Por tanto, los valores de capacidad vital deben
expresarse no solo en cifras absolutas sino como Si se lesiona, aparece una respiracin tpica regida
porcentaje de las consideradas como normales para por el centro apnustico (respiracin apnustica
una persona de las caractersticas fsicas del sujeto con inspiracin prolongada).
estudiado.
Centro apnustico
Distensibilidad pulmonar (COMPLIANCE)
Se localiza en la protuberancia
Es la inversa de la elastancia; refleja la facilidad para
la insuflacin pulmonar.
El principal estimulante directo a
Mide los cambios de volumen en relacin con los nivel bulbar es el ion H+ pero
cambios de presin y es una medida esttica, esto atraviesa la barrera hemato-
es, cuando el flujo es cero. enceflica con dificultad, a
diferencia del CO2 . Por ello, el
Compliance disminuida
principal estmulo para la
En edema pulmonar, enfermedades intersticiales y inspiracin es sin duda la
alteraciones esquelticas torcicas (producen hipercapnia.
resistencia a la entrada de aire en los pulmones).
Compliance aumentada
En el enfisema (produce destruccin del tejido

elstico).
PARA RECORDAR
Las caractersticas presin-volumen del pulmn no
son lineales.
En los pacientes retenedores crnicos de CO2 como
Cuando aumenta mucho el volumen pulmonar, los
los que tienen EPOC el centro bulbar se habita a
elementos elsticos se distienden al lmite, y los
elevadas concentraciones de CO2 y se hace
cambios en la presin transpulmonar a partir de
insensible a su aumento, siendo la hipoxemia el
entonces apenas modificarn el volumen pulmonar.
principal estmulo.
LA COMPLIANCE ES MENOR A VOLMENES
Esto sucede porque, en respuesta al aumento de CO2
PULMONARES AUMENTADOS
, el rin retiene HCO3 que pasa al LCR y se une al
ion H+ disminuyendo su concentracin.
Control de la ventilacin En los pacientes con retencin crnica de CO2 no se

deben emplear altos flujos de oxgeno para no
Centros respiratorios inhibir el estmulo que supone la hipoxemia, que es
el principal en estos pacientes.
Centro neumotxico
Se localiza en la sustancia reticular del bulbo (ncleos

inspiratorio y espiratorio) ,
Receptores - Musculares: situados en el huso de los diferentes

msculos respiratorios. Responden a reflejos de
Pueden distinguirse tres tipos de acuerdo a su estiramiento.
localizacin anatmica:
Adecuacin ventilacin/perfusin
- Pulmonares (mecanorreceptores)
Para que exista un correcto intercambio de gases, es
Bronquiales y bronquiolares: responden a necesario una adecuada relacin
estmulos de estiramiento del parnquima pulmonar, ventilacin/perfusin (V/Q).
enviando seales inhibitorias a travs del nervio
vago, que tienden a hacer ms corta la inspiracin, Los alveolos bien ventilados adems deben estar
aumentando as la frecuencia respiratoria (reflejo de bien perfundidos.
Hering-Breuer).
Las alteraciones extremas posibles son las
- Va respiratoria siguientes:
Responden a la irritacin con estornudos o tos. - Unidad de espacio muerto : zona alveolar
normalmente ventilada pero no perfundida.
Receptores J (yuxtacapilares): responden a
La relacin V/Q tiende a infinito.
cambios del intersticio o por aumento del volumen
capilar. La poca sangre que atraviese estas unidades tendr
valores de pO2 y pCO2 similares a las del aire
Quimiorreceptores:
inspirado.
-Perifricos o arteriales (articos y bifurcacin
- Unidad de shunt : zona alveolar normalmente
carotdea), que responden a cambios en el pH, pCO2 y
perfundida pero no ventilada.
pO de la sangre (principalmente a la pO2 ).
La relacin V/Q tiende a cero.
La composicin de la sangre que sale de dicha

unidad ser similar a la de la sangre venosa que
ingres en el capilar pulmonar.
- Unidad silente: unidad alveolar no perfundida ni

ventilada.
La capacidad de difusin del monxido de

carbono (DLCO)
Sirve para estimar la capacidad de difusin alveolar
Quimiorrecptores arteriales
-Centrales (probablemente localizados en el bulbo

raqudeo) :que slo reconocen cambios en los dos
primeros (siendo el estmulo de la pCO2 ms potente
que el del pH).
Capacidad de difusin del monxido de carbono

(DLCO)
Los factores que determinan la DLCO son : - Ensema y brosis pulmonar idioptica
La supercie de intercambio, la concentracin de Hb
en sangre, el volumen de sangre en los capilares Hipoventilacin
pulmonares, la relacin ventilacin/perfusin, y el
- ELA
espesor de la membrana alveolo-capilar
Insuciencia respiratoria hipoxmica pura
La DLCO disminuye en:
PaO2 menor de 60 mmHg
El ensema, enfermedades intersticiales pulmonares,
TEP recurrente, la hipertensin pulmonar y en Los mecanismos compensadores de la
anemia. insuciencia respiratoria :
La DLCO aumenta: Aumento de: el gasto cardaco, la eritropoyesis, la
frecuencia respiratoria, la capacidad de difusin, el
En las fases iniciales de la insuciencia cardaca
2,3-difosfoglicerato, y vasodilatacin arterial
congestiva y en la hemorragia alveolar (Goodpasture,
sistmica.
PAN microscpica, LES legionelosis, Wegener ).
Oxigenoterapia
Hipoxemia
Objetivos de la oxigenoterapia:
Hipoxemia
. Alcanzar una PaO2 de 60 mmHg, que corresponde
PaO menor de 80 mmHg
a una saturacin de hemoglobina del 90%.
Causas: Disminucin de la PO2 en el aire inspirado
Indicaciones de ventilacin mecnica en
(disminucin de la FiO ), hipoventilacin, shunt o
insuficiencia respiratoria aguda
cortocircuito, alteraciones de la relacin
ventilacin/perfusin (V/Q), y alteraciones de la -Disminucin del nivel de conciencia
difusin -Inestabilidad hemodinmica.
La alteracin de la relacin V/Q es la causa ms -Hipoxemia grave que no se corrige con O2

frecuente de hipoxemia -Toda insuciencia hipercpnica aguda, y
agotamiento muscular o patologa neuromuscular
PaCO normal, D(A-a)O elevada, y que mejora con O2.
Indicaciones de ventilacin mecnica en
La hipoxemia debido a shunt no mejora con el
insuficiencia respiratoria aguda
ejercicio.
-Deterioro del nivel de conciencia
Mecanismo de hipoxemia:
-Acidosis metablica y respiratoria, y retencin
Alteracin V/Q progresiva de CO2 que no se corrige mediante
oxigenoterapia .
- EPOC y asma
OF: En la enfermedad pulmonar obstructiva
Shunt incipiente originada en la pequea va area, la
medida ms sensible de las que recoge la
- Atelectasia y CIA espirometra es:
Alteracin de la difusin
a)Capacidad vital forzada.

b)Volumen espiratorio forzado por segundo.
c)Flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75 % de la
capacidad vital.
d)Relacin entre volumen espiratorio forzado por
segundo y capacidad vital forzada.
e)Capacidad vital.
Rpta. C
OF: Los datos de una PaO2 de 50 mmHg y una PaCO2

de 30 mmHg son congruentes con:
a)Crisis de miastenia gravis.

b)Sndrome de hipoventilacin alveolar.
c)Edema pulmonar.
d)Crisis de ansiedad.
e)Cetoacidosis diabtica.
Rpta. C
OF: La hipoventilacin alveolar se identifica en la

gasometra arterial por el hallazgo de hipoxemia ms:
a)Hipocapnia.
b)Alcalosis respiratoria.
c)Elevacin del gradiente alveolo-arterial de oxgeno.
d)Acidosis metablica.
e)Hipercapnia.
Rpta. E
OF: En cul de las siguientes situaciones de hipoxia la

diferencia alveoloarterial de oxgeno (PAO2-PaO2)
puede ser normal?:
a)Neumona.
b)Tromboembolismo pulmonar.
c)Hipoventilacin alveolar.
d)Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
e)Fibrosis pulmonar.
Rpta. C
OF: Un individuo que reside largo tiempo a gran altura

presentar uno de los hallazgos siguientes. Selelo:
a)Hipoventilacin.
b)Hipercapnia.
c)Acidosis respiratoria.
d)Aumentos del bicarbonato urinario.
e)Disminucin de la capacidad de transporte de
oxgeno.
Rpta. C
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD PLUS MEDIC A
. En el 30-50% de casos no se logra la

1. Definicin identificacin de los agentes infecciosos.
. La tuberculosis tambin puede presentarse
Proceso infeccioso agudo que cursa con como NAC, sin embargo los pacientes que cumplen
inflamacin del parnquima pulmonar, que con criterios de hospitalizacin no impresionan
compromete los espacios alveolares y/o tejido estar tan comprometidos clnicamente.
intersticial y que puede causar dao pulmonar.
OF: En la neumona adquirida en la comunidad
2. Etiologa el germen implicado con mayor frecuencia es:
a) Haemophilus influenza
Los estudios clnicos sobre la etiologa de la NAC son b) Micoplasma
en general descriptivos y corresponden a series de c) Estafilococus aureus
casos y constituyen la mejor evidencia disponible . d) Legionella pneumophila
e) Ninguno
2.1 SEGN LA PROCEDENCIA Rpta. E
Comentario:
En nuestro Per , tierra del cuy
mgico, en las series revisadas El agente etiolgico ms frecuente de la NAC es el
, Estreptococo pneumoniae es el Estreptococo pneumoniae.
ms frecuente.
Los agentes etiolgicos varan segn la grave-
dad de la NAC
Cul es el agente causal ms frecuente
en el resto del mundo?
En todos los grados de severidad
Subamos a este avin y
Estreptococo pneumoniae
viajemos por el mundo. En NAC leve a moderada
Vean que tal audacia
Micoplasma pneumoniae o Chlamydia
del piloto del avin , es
pneumoniae
como si manejara una En NAC severa
combi voladora
Bacilos gram-negativos aerobios, Staphylococcus
( Baja-baja-baja! ) .
aureus y Legionella pneumophila.
2.2 SEGN GRUPOS ETREOS

En las diferentes series a nivel internacional, el
agente etiolgico ms frecuente es Estreptococo
pneumoniae (40-60%) - ENAM 06-A ( 3 ) ; EsSalud La edad es el mejor
predictor de la etiologa.
04(23 ) - seguido por Haemophilus influenzae . En
tercer lugar estn Micoplasma pneumoniae,
Veamos la etiologa
Chlamydia pneumoniae o virus.
en la gente menuda
Neumococo ( No son lindos? )
Haemophylus
Micoplasma
Chlamydia
influenzae . De 1 a 3 m
Virus Virus respiratorios +++ (EsSalud 10)
Estreptococo pneumoniae ++
. De 4m a 4 a
Virus respiratorios +++
Informacin adicional Estreptococo pneumoniae ++
. Los virus influenza, parainfluenza, adenovirus y Micoplasma pneumoniae +
Sincicial respiratorio son agentes responsables de Chlamydia pneumoniae +
aproximadamente el 10% de las NAC (son causantes
de neumona atpica).
OF: La etiologa ms frecuente de neumona 2.3 SEGN LA COMORBILIDAD, SIGNOS

bacteriana en lactantes preescolares es: CLNICOS Y RADIOLGICOS
a) Diplococus neumoniae
b) Haemophilus influenza Nosotros podemos predecir
c) Neisseria meningitides el agente etiolgico de la NAC
d) Estreptococo b hemolitico del grupo A sin necesidad de consultarle
e) Estreptococo b hemolitico del grupo B al infalible pulpo Paul ( quien
Rpta. A por cierto ahora debe estar
ocupado en cosas ms celestia-
Comentario: les ) .
El Estreptococo pneumoniae tambin es conocido co- A continuacin ponemos a tu consideracin

mo Diplococo pneumoniae. El estreptococo b las bacterias que producen NAC y sus
hemoltico del grupo A es conocido como pyogenes y caracterstcas ms resaltantes,
se realciona con infecciones de piel y partes blandas,
incluyendo fasciitis necrotizante. El estreptococo b Estreptococo pneumoniae
hemoltico del grupo B es el agalactiae ,que es el
agente etiolgico ms frecuente en infecciones
MICROBIOLOGA
neonatales.
. Coco gram (+) aerobio, de forma oval con
OF: La etiologa ms frecuente de neumona extre - mo distal lanceolado (en forma de punta
de lanza)
viral en lactantes y preescolares es:
. Estreptococo alfa hemoltico
a) Adenovirus
(hemlisis parcial en el culti-
b) Sincitial respiratorio
vo agar sangre ).
c) Influenza
. Inmvil (no tiene flagelos )
d) Rinovirus
NO forma endosporas.
e) Ccxsackie
Rpta. B
CUADRO CLNICO
Revisemos la etiologa en gente no tan menuda , - La forma de inicio ... brusca.
en jvenes y adultos. - Tipo de esputo ............ herrumbroso
- El dolor pleurtico frecuente
- Signos de condensacin . frecuente
. En > 5 y < 30 aos Forma invasiva : puede darse , siendo aislada
la bacteria en la sangre o lquidos
Estreptococo pneumoniae +++ normalmente estriles .
Micoplasma pneumoniae +++
Chlamydia pneumoniae ++ Esputo herrumbroso
(color anaranjado marrn ,
. De 30 a 60 aos producto del catabolismo
eritrocitario).
Estreptococo pneumoniae +++
Veamos la etiologa en gen- COMORBILIDAD

te mayor pero joven de es-
pritu ( sino, mira a la dama Neumococo es la causa ms frecuente de
de la foto Y no va ser! ). NAC en:
- Infeccin por VIH
- Influenza
. En > 65 aos * - Esplenectoma (ESSALUD 03)
Estreptococo pneumoniae +++
Haemophylus influenzae +++
Legionella pneumophila +
Consolidacin esfrica
Otros factores predisponentes: de bordes definidos y
- Enfermedad bien delimitados que
cardiopulmonar aparenta ser una masa
pulmonar o mediasti -
- Enfermedades crnicas que producen nal .
inmunodepresin . Esta lesin se observa
Cirrosis, diabetes mellitus, con ms frecuencia en
alcoholismo , IRC , LES , nios.
sindrome nefrtico.
Fig.2 Neumona redonda
por S pneumoniae
- Enfermedades hematolgicas
Neutropenia , anemia falciforme, Si Lionel Messi es el nmero
mieloma mltiple, hemoglobinopa- 1 en el ftbol el neumococo
tas
es el nmero 1 en NAC.
MIR: Cul es la causa ms frecuente de NAC
bacteriana en infeccin por VIH?
a. Klebsiella pneumoniae
b. Mycoplasma pneumoniae
c. Staphilococcus aureus
d. Hemophilus influenzae
e. Streptococcus pneumoniae
Rpta. E Causa > frecuente de NAC:
Comentario:
. En todos los grupos
La causa ms frecuente de NAC en pacientes con
etreos
infeccin por VIH es el Neumocystis jiroveci. Sin
. NAC lobar
embargo la causa ms frecuente de NAC
. Asociada a Influenza
bacteriana es Estreptococo pneumoniae siendo
. NAC severa postesplenectoma
su presentacin 40 veces mayor en pacientes con
. En VIH:SIDA
infeccin por VIH.
IMGENES
EN 06-A ( 3) EN 03-A ( 67) (SM 00-01) : En un
La consolidacin clsica es el patrn radiolgico
paciente inmunocompetente , con neumona
caracterstico del neumococo . adquirida en la comunidad, el agente etiolgi -
co ms frecuente es:
Consolidacin clsica: a. Klebsiella pneumoniae
Infiltrado homogneo b. Hemophilus influenzae
localizado , siempre con c. Mycoplasma pneumoniae
broncograma areo d. Streptococcus pneumoniae
( ms frecuente en el e. Staphilococcus aureus
lbulo inferior ) . Rpta. D
Comentario:
Fig.1.Neumona neumoccica Estreptococo pneumoniae es el agente etiolgi-
co bacteriano ms frecuente en todas las edades.
El neumococo puede dar pa-
trones radiolgicos curiosos y
Estreptococo pneumoniae es
poco conocidos. 2 ++ el agente ms frecuente de
Te acuerdas cuando tu profesor NAC.
te preguntaba que es la neumo-
na redonda? y contestabas :
Ahora si me agarr profe
OF: En un paciente esplenectomizado , la Hitler fue alcohlico ?

infeccin ms frecuente se debe a:
a. Estreptococo pneumoniae REGLA NEMOTCNICA
HItler (H influenzae) en su
b. Neisseria meningitides
c. Haemophilus influenzae
d. Estafilococo aureus EPOCa fue
e. Estafilococo epidermidis
ALCOHLico hasta
Rpta. A
que le quitaron el Bazo
(esplenectoma)
el DIA(betes) V (iH)
Haemophilus influenzae (Hodgkin)
CUADRO CLNICO
MICROBIOLOGIA
- Derrame pleural paraneumnico: frecuente
. Cocobacilo gram (-) pleomrfico, que forma - Sntomas de resfro : al inicio
cade-
nas cortas IMGENES
. Inmvil , NO forma endosporas, NO tiene
El infiltrado alveolar en parches es el
clios.
patrn caracterstico de NAC por H
. Los bacilos estn recubiertos
por pilis y fimbrias influenzae.
. Su membrana externa contiene
proteasas de Ig A Infiltrado alveolar hete -
. Es anaerobio facultativo, rogneo en parches.
forma gas al fermentar la gluco- Tpicamente cuando hay
sa. un extenso compromiso
. Los serotipos b son los ms pleural , no guarda pro -
agresivos porcin con el infiltrado
Fig. 3 H. influenzae en forma de alveolar .
bacilo y coco gram (-)
COMORBILIDAD Fig. 4 Neumona en parches
Causa ms frecuente en : (ENAM 09, RM 10) EN 09 ; RM 2010 : Qu germen causa com-

plicaciones infecciosas con ms
frecuencia en EPOC:
EPOC
a.- Klebsiella pneumoniae
b.- Legionella pneumphila
c.- Streptococcus pneumoniae
d- Haemophilus inflluenza
Rpta. d
.
Existen otros factores predisponentes: OF: En un paciente esplenectomizado, la
infeccin ms frecuente se debe a:
. ALCOHOLismo a. Estreptococo pneumoniae
. Esplenectomizados (En 2 lugar (EsSalud 03) b. Neisseria meningitides
. DIAbetes mellitus c. Hemophilus influenza
d. Estafilococo aureus
. VIH-SIDA ( En 2 lugar)
e. Estafilococo epidermidis
. Enfermedad de Hodgkin Rpta. A
OF: Varn de 66 aos , tosedor crnico, desde Es difcil no relacionar a Barraza con el
hace 6 meses presenta disnea de esfuerzo y OH
hace 1 semana se aade fiebre, incremento de
la tos con expectoracin verdosa. Antecedente: REGLA NEMOTCNICA
fuma 16 cigarrillos al da desde hace 20 aos.
En la radiografa de trax de observa un EPa (EPOC)
infiltrado alveolar en forma de parches. Cul si el azcar fuera
es el agente etiolgico ms probable de la in -
feccin respiratoria?
ALCOHOL, Barraza
a.- MIcoplasma pneumoniae QLEBSIELLA ser
b.- Pseudomona aeruginosa
c.- Streptococcus pneumonia. ser DIABTico
d- Haemophilus influenza
e. Estafilococo aureus IMGENES
Rpta. D A Klebsiella pneumonia le fascina el lbulo
superior derecho , donde produce una gran
Comentario: cantidad de exudado ,originando la llamada
Se trata de un paciente adulto mayor que acude por neumona pesada .
NAC. Por el antecedente de tabaquismo el agente
etiolgico debe ser H influenzae. El patrn radiolgi- Infiltrado lobar ho -
co alveolar en parches tambin es tpico de este mogneo que empuja
agente infeccioso. la cisura hacia abajo
(Signo de la comba)
Puede presentar cavi -
Klebsiella pneumoniae taciones.
(ENAM 04-A)
MICROBIOLOGA Fig.5 Neumona pesada

. Bacilo gram ( - ) que tiene forma de bastoncito OF : Un paciente alcohlico acude al hospital
. Inmvil SIN flagelos
luego de 48 horas de fiebre de 39C ,dolor de
. Es un fermentador de la
costado derecho y en la radiografa una
lactosa.
condensacin alveolar lobar con aumento de
. Es anaerobio facultativo,
volumen y necrotizante. Cul sera el germen
(forma gas al fermentar la
etiolgico ms probable?:
glucosa.
a. Bramhamella catarrhalis
CUADRO CLNICO b. Estreptococo pneumoniae
Tipo de esputo; jarabe de grosella c. Klebsiella pneumoniae
d. Mycobacterium tuberculoso
e. Legionella pneumophila
Esputo de color rojo
Rpta. C
grosella, de consisten-
cia gelatinosa). Puede OF: La formacin de CAVIDADES en el
confundirse a veces con
hemoptisis. pulmn es una complicacin caracterstica
de la NEUMONA causada por:
COMORBILIDAD a.- Klebsiella pneumoniae
b.- Streptococcus pneumonia.
. EPOC
c.- Micoplasma pneumoniae
. ALCOHOLismo d.- Moraxella catarrhalis.
. DIAbetes mellitas e- Haemophilus inflluenza
Rpta. A
MIR : Respecto a la CAVITACIN como complica- ! Se imaginan a La Mona Lisa en estado

cin evolutiva de una neumonia. Cul de los etlico y haciendo escndalo !.
siguientes agentes etiolgicos es menos frecuente?:
a. Legionella pneumophila REGLA NEMOTCNICA
b. Estreptococo pneumoniae
Rpta. b La MONA Lisa
(Pseudomona)
Comentario:
Esta pregunta es una modalidad diferente por- chup CORTo (corticoides)
que no indaga sobre lo ms frecuente sino y arm una
sobre lo menos frecuente.
BRONcAZA
Adems (bronquiectasias)
Pseudomona aeruginosa puede causar conden-
en el concierto de
sacin hemorrgica extensa del pulmn. En
algunos casos provoca infeccin del aparato urinario KISS (tica ,fibrosis)
y bacteriemia.
IMGENES
Pseudomona aeruginosa Pseudomona aeruginosa es una mona no
tan pseudo que le da mordiscos al infiltrado
alveolar originando lesiones cavitarias.
MICROBIOLOGA
. Bacilo gram ( - ) aerobio
. Tiene motilidad unipolar
. Pigmento : Piocianina, da
a la secrecin un color
verde azulado.
. La secrecin emana un olor
caracterstico de uvas
fermentadas. Infiltrado alveolar
. Catalasa y oxidasa (+) lobar heterogneo
generalmente en los
COMORBILIDAD lbulos inferiores.
- Causa ms frecuente en : cuando hay un dao y puede encontrarse
estructural pulmonar subyacente : derrame pleural.
Bronquiectasias y fibrosis qustica.

Fig. 6 Neumona
: cavitara
por P. aeruginosa
OF: Son agentes patolgicos de NEUMONA

ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD los
siguientes, EXCEPTO:
a.- Streptococcus pneumoniae.
Factores predisponenetes:
c.- Micoplasma pneumoniae.
. CORTicoides en altas dosis (> 10 mg /da ) d.- Haemophylus influenza.
. BRONQuiectasias e.- Legionella pneumophila
. Fibrosis QUSTica Rpta. B
.Antibiticos de amplio espectro ( > 7 das en el
ltimo mes)
. Anemia aplsica
Comentario: COMORBILIDAD
La Pseudomona aeruginosa se asocia a
bronquiectasias y fibrosis qustica. Est asociado a las siguientes enfermedades:
. ePOC
MIR: Varn de 46 aos con antecedente de . DIAbetes mellitus
tuberculosis pulmonar presenta desde hace 4
aos tos per-sistente con expectoracin de gran Datos adicionales
cantidad en las maanas y hace 1 semana La Moraxella catarrhalis es una bacteria poco
se aade fiebre , dolor torcico y disnea, en el agresiva que suele producir NAC leve.
examen de trax se auscul-ta crepitantes y se
observa en la radiografa de trax infiltrado REGLA NEMOTCNICA
alveolar heterogneo localizado e imgenes
radiolcidas saculares Cul es el agente etiolgico El Dr. Prez Albela dice que a falta de
ms probable ?: magnesio buenas son las moras
a.- Streptococcus pneumoniae.
c.- Estafilococo aureus Con unPOCo de
d.- Anaerobios
MORA te curo
e.- Legionella pneumophila
Rpta. B la DIABETES
Comentario:
Por la brocorrea, el antecedente de TBC y las
imgenes radiolcidas saculares se puede
plantear que el paciente tiene bronquiectasias , a
la cual se ha asociado un cuadro de NAC , por lo
que el agente etiolgico debe ser Pseudomona
aeruginosa ( por criterio de frecuencia).
IMGENES
Moraxella catarrhalis
Infiltrado alveolar
lobar heterogneo
GENERALIDADES
. Portadores sanos : nios 75%
. Predomina en otoo e invierno
MICROBIOLOGA
A Moraxella catarrhalis no le gusta que digan Fig.7 Neumona por M catarrhalis
que se parece a Neisseria gonorrhoeae por-
que dice que no es tan fea. Lo mismo dira el OF: Cul es la bacteria que produce con
buen Christian Meier del inefable Cachay? ms frecuencia cuadros de NAC leve?
a.- Moraxella catarrhalis
b.- Haemophylus influenzae
c.- Estafilococo aureua
d.- Klebsiella pneumoniae.
e.- Anaerobios
Rpta. A
Comentario:
. Diplococo La Moraxella catarrhalis se asocia a EPOC y
Gram negativo diabetes mellitus, generalmente produce un
. Oxidasa + cuadro clnico leve.
. Exclusivamente en
Humanos. :
Estafilococo aureus Imagen radiolcida

de bordes homog -
neos y de pared del-
GENERALIDADES
gada, que al romper-
La NAC por Estafilococo aureus es ms
se ocasiona neumo-
frecuente en adultos mayores que provienen trax .
de asilos y en nios pequeos.
MICROBIOLOGA
. Coco gram ( + ) aerobio que :
Fig.9 Neumatocele
se agrupa en forma de raci -
mos . Mltiples ndulos
. Coagulasa + debido a diseminacin
. Imvil , NO forma esporas hematgena ( Un n -
. Se encuentra en la piel y dulo es una imagen
fosas nasales radiopaca no mayor
de 3 -5 cm)
COMORBILIDAD
- Causa ms frecuente en :
:
Adiccin a drogas parenterales. Fig.10 Neumona estafiloccica
EN 03-B (24) Essalud 2010 (22): Varn de 18

aos de edad presenta un fornculo en la cara
y a los pocos das aparece edema con signos de
inflamacin en la rodilla izquierda asociado a
fiebre. A los 3 das aparece tos, disnea, dolor
torcico, fiebre elevada y signos de toxicidad
Otros factores predisponentes: sistmica. Una radiografa de trax muestra
- Enfermedades crnicas que producen mltiples infiltrados nodulares y neumatoceles.
inmunodepresin como diabetes mellitus , LES El agente etiolgico ms probable es:
o influenza a. Staphylococcus aureus.
b. Peptoestreptococcus magnus.
IMGENES : c. Streptococcus pyogenes.
Infiltrado alveolar d. Pseudomonas aeruginosa.
que compromete e- Micobacterium tuberculosis.
todo un lbulo. o Rpta. A
varios lbulos. Comentario:
No se observa Por el punto de partida de la infeccin se trata de
broncograma a - una NAC por Estafilococo aureus , lo que es
reo por abundante corroborado por la presencia de neumatoceles y
exudado ndulos pulmonares (diseminacin hematgena).
Fig.8 Neumona estafiloccica OF: El hallazgo ms frecuente encontrado en la

radiografa de trax de los nios en la neu -mona
El neumatocele es un quiste de estafiloccica es:
aire radiolgicamente muy pare- a. Neumotrax.
b. Piotrax
cido a una bula. Es una compli-
c. Bullas.
cacin caracterstica de la neu- d. Derrame pleural.
mona estafiloccica . e- Enfisema subcutneo
(Ms frecuente en nios) EN Rpta. C
ENAM 03-B (24) ;EsSalud 2010
(22)
Anaerobios OF : Varn de 25 aos, quien despus de un

episodio convulsin, presenta fiebre de 40 C, tos
con esputo amarillento ftido y dolor pleurtico
MICROBIOLOGA
en base del hemitrax derecho. Al examen signos
de CONDENSACIN en la base derecha. Cul es
Anaero el germen frecuentemente asociado a esta
bios patologa?
a.- Cocos Gram (-).
b.- Bacilos Gram (-).
Cocos gram - Bacilos gram - c.- Cocos Gram (+).
d.- Bacilos Gram (+).
. Peptococo . Bacteroides e.- Anaerobios.
. Peptoestreptococo - fragilis Rpta. E
- melaninognico
. Fusobactrium
- nucleatum Bacterias atpicas
- necrophorum
La melena inusual, diferente del len de la
: segunda foto se puede considerar como
COMORBILIDAD
atpica hoy en da O quizs no?
- Causa ms frecuente en :
Trastorno del sensorio
Condiciona una macroaspiracin , es decir parte del TPICO ATPICO
contenido gstrico pasa a las vas respiratorias, con
ms frecuencia a la base del pulmn derecho).
(ENAM 08-B)
Otros factores predisponentes:
-Alcoholismo
-Boca sptica (las infecciones periodontales pre-
disponen la microaspiracin de gram (+) y
anaerobios). : :
La neumona atpica puede ser producida por
virus, micoplasma pneumoniae , Legionella
pneumophila o Chlamydia pneumoniae.
CUADRO CLNICO
. Fiebre alta con escalofros
. Tos con expectoracin ftida ( E: 99.9%)
. Baja de peso
:
IMGENES
Imagen radiolcida
bordes irregulares de El cuadro clnico de la NAC
.
atpica es de inicio insidioso
pared gruesa con nivel
hidroareo mayor de caracterizado por tos seca ,
2 cm sntomas respiratorios o
(absceso pulmonar) extrarespiratorios o incluso
sin fiebre.
Fig.11 Absceso pulmonar

por anaerobios
Micoplasma pneumoniae REGLA NEMOTCNICA

Cuando Metlica vino a Lima Couri fue a
ver al lider de la banda y le hizo la
GENERALIDADES patera
Micoplasma pneumoniae es la bacteria ms
sociable y juvenil, le encanta manifestarse en
grupos humanos que residen en escuelas,
internados o cuarteles y en una poblacin entre
Nada Slo a los
5 y 29 aos.
. P incubacin: 7 -14 d MICOS(plasma) y
. Su patogenicidad depende de la adhesina P1 a los
Falciformes
(anemia) la :
Uhmm!
DISFONA de
Metlica les :
produce OTALGIA
y R ONC HA S
MICROBIOLOGA
Micoplasma pneumoniae al igual que Moraxella
catarrhalis son exclusivas del ser humamano
y adems tiene miles de caras ( es
pleomrfica). REGLA NEMOTCNICA
Enfermedad de las
. Bacilo gram (-) aerobio 5 M
. Carece de pared
. Microorganismo ms
pequeo que vive en EC . M iringitis bulosa
. M iocarditis :
:
. M ultiforme, eritema
CUADRO CLNICO . M ielitis transversa
- Tos seca y febrcula. . M adre a hijo
- Sntomas respiratorios altos:
DISFONA, La miocarditis puede manifestarse por dolor
OTALGIA torcico, taquicardia sinusal o trastornos de
- Sntomas extrarespiratorios : artromialgias , conduccin y la mielitis transversa por dismi-
RUSH nucin de la sensibilidad y debilidad muscular
- Forma de presentacin: puede producir de miembros inferiores.
epidemias.
- Severidad: forma autolimitada y benigna. IMGENES
- Curso: los sntomas suelen persistir de una a dos Infiltrado intersti-
semanas, el proceso de mejora es lento. cial basal bilateral,
(ENAM 05-B) En un 30% puede
- Complicaciones: derrame pleural , bronquiolitis presentarse un in-
obliterante, SDRA. filtrado alveolar
unilateral
COMORBILIDAD
- Anemia falciforme (ENAM 05-A)
Fig.12
: NAC por Micoplasma
pneumoniae
OF : Mujer de 20 aos con NAC y antecedente MICROBIOLOGA

de anemia falciforme e inmunizacio- nes para Legionella pneumophila al igual que Micoplasma
neumococo y haemophylus , el germen ms pneumoniae puede adoptar miles de caras
probable es: (pleomrfica).
a. Klebsiella pneumoniae . Bacteria gram (-) aerobia
b. Hemophilus influenzae . Flagelada
c. Mycoplasma pneumoniae . Serogrupo 1
d. Streptococcus pneumoniae
e. Staphilococcus coagulasa + CUADRO CLNICO
Rpta. C - Tos seca y febrcula.
- Sntomas extratorcicos:
OF: Varn de 18 aos de edad; desde hace dos SOMNOLENCIA, HEMATURIA y DIARREA.
semanas presenta cefalea, tos seca , fiebre y - Forma de presentacin: brotes episdicos
compromiso del estado general. El examen - Va de trasmisin: inhalacin , no existe
pulmonar es normal, hemograma normal. trasmisin de persona a persona
Radiografa de trax : infiltrado intersticial - Cuando no se asocia a neumona se conoce como
bilateral en bases. El agente etiolgico ms la Fiebre de Pontiac
probable es: - Complicaciones: hiponatremia euvolmica
a. Streptococcus pneumoniae - Estacin: verano
b. Staphylococcus aureus . Reservorio: agua hipo o no clorada.
c. Klebsiella pneumoniae
d. Hemophylus influenzae COMORBILIDAD
e. Mycoplasma pneumoniae .EPOC
Rpta. E .Infeccin por VIH
Comentario: .Tabaquismo
Cuando en un paciente joven, una aparente .IRC
infeccin respiratoria alta se prolonga por ms
de una semana, a pesar de no tener signos En esta nemotecnia parafraseamos a
respiratorios bajos , es necesario pedirle una Winston Churchil: : Sangre, Sudor y ,,,
radiografa de trax . Un infiltrado intersticial
bilateral corresponde a NAC por Micoplasma REGLA NEMOTCNICA
pneumoniae.
EPOCa de VIH
En esta la
LEGIN VELA
Legionella pneumophila (Legionella)
por tuSueo (somnolencia)
GENERALIDADES con SANGRE(hematuria)
SUDOR y ... diarrea
F iladelfia 1976
Los soldados de la Legin
Americana asistan a una IMGENES
Convencin anual cuando
una enfermedad respiratoria
se empez a extender aisln- . Infiltrado intersti-
dose una nueva bacteria a la cual se puso el cial basal bilateral
nombre de Legionella en homenaje a los legionarios. o infiltrado alveo -
- Otro nombre: Fiebre de Pontiac cuando no lar lobar
mproduce NAC.
- Perodo de incubacin : 2 5 d :
- Ms frecuente: En mayores de 60 aos Fig.12 NAC por Legionella
OF Ante un cuadro neumnico precedido de

sntomas respiratorios altos acompaados de
3. Patogenia
diarrea, hematuria y confusin mental, la causa
A. VAS DE INFECCIN
ms frecuente ser infeccin por:
a. Neumococo
b. Estafilococo
. Por microaspiracin
c. Chlamydia psittaci Aspiracin del contn-
d. Legionella pneumophila nido orofarngeo con
e. Mycoplasma pneumoniae microorganismos que co -
Rpta. E lonizan la orofaringe
( neumococo y Haemo -
phylus influenzae).
Agentes etiolgicos en las
inmunodeficiencias . Inhalatoria
De aerosoles especficos
de 3-5 micras ( gotas de
Neutropenia saliva pflgge - que se
Predispone a NAC por los siguientes expulsan al hablar, toser
microorganismos. o estornudar).
P seudomona aeruginosa
A spergillus . Hematgena
A partir de focos spticos
C andida albicans distantes (ejemplo artritis
infecciosa).
E stafilococo aureus
PACE . Por contiguidad

A partir de focos
spticos contiguos
(ejemplo: absceso
VIH-SIDA : heptico)
H aemophilus influenza
Le gionella pneumophila Inhalatoria Microaspiracin
Ne umococo . Micoplasma . Neumococo
: pneumoniae . Moraxella
. Legionella
Helene pneumophila
. H influenza
. Virus
OF: Seale cul de los siguientes grmenes NO es Hematgena

un patgeno comn en pacientes neutropnicos:
a. Criptococo . Pseudomona
b. Estafilococo aureus . E aureus
c. Pseudomona aeruginosa
d. Candida albicans Por contiguidad .Pseudomona
aeruginosa
e. Aspergillus
Rpta. A
Esquema 1. Vas de infeccin
El agente infecciioso que no se relaciona con

neutropenia es el criptococo.
Hepatizacin gris
. La va ms frecuente es la Exudado inflamatorio con glbulos rojos lisados
microaspiracin y depsitos de fibrina. La bacteria es inexistente.
. El adulto mayor tiene mayor Remite la vasodilatacin capilar (duracin: 4-6d).
riesgo por disminucin de la
fibronectina
Resolucin
El exudado es eliminado por expectoracin o
Enfermedades periodontales, reabsorcin linftica.( duracin: 6 a 12 das ).
uso de anticidos, desnutri -
cin y frecuentes hospitaliza- A.MECANISMOS DE DEFENSA
ciones incrementan el riesgo de Humoral y celular
colonizacin de la orofa ringe. . Ig A secretora : es secretada
por clulas plasmticas que se
encuentran en la lmina propia
OF: La relacin entre los grmenes que y el tejido conectivo alveolar.
producen NEUMONIA y la va de infeccin es:
a. Legionella neumophila / hematgena . Macrfagos hsticos : captan,
b. Mycoplasma pneumoniae / microaspiracin procesan, neutralizan, lisan y
c. Streptococcus pneumoniae / inhalacin eliminan a microorganismos
d. Hemophilus influenza / inhalacin invasores..
e. SARS (Coronavirus) / inhalacin
Rpta. c,,d y e
Comentario: . Los linfocitos TCD4+ vigilan
Esta pregunta tiene 3 respuestas verdaderas. Los la produccin por parte de los
coronavirus se trasmiten por va inhalatoria pero linfocitos B de anticuerpos espe-
tambin se postula que podra ser por va digestiva cficos contra la bacteria y pro-
(fecal-oral), atendiendo a que un 10% de los ducen mediadores qumicos .
pacientes reportados incluyen la diarrea en su
cuadro clnico (Rpta e verdadera), Neumococo y H Bioqumicos
influen -zae son parte de la flora orofarngea por lo . La alfa-1 antitripsina inhibe
que adems de trasmitirse por microaspiracin proteasas especficas de origen
,tambin lo hacen por va inhalatoria. (Rpta. c y d leucocitario y bacteriano.
verdaderas)
. Lactoferrina ejerce un efecto
B. ESTADOS bacteriosttico ( al competir por
Congestin el Fe) con los microorganismos
Exudado inflamatorio dependientes del Fe ++ como
formado por plasma , el Staphylococcus aureus.
protenas, neutrfilos,
y bacterias . , . La lisozima se origina en el
(duracin: 24-48 horas) macrfago alveolar y el
acino glandular, acta sobre
Hepatizacin roja bacterias fagocitadas.
Hidroliza a los mucopolisa-
Exudado inflamatorio
cridos de las paredes de las
ms glbulos rojos y
clulas bacterianas ( Gram+ ).
abundante fibrina
(duracin: 2-4 das) Las defensas bioqumicas actan
simultneamente?
En el lumen, los microorganismos son baados
por un material viscoso que contiene lisozima,
lactoferrina e interfern, que facilitan la
fagocitosis.
Depuracin mucociliar SIGNOS

Las bacterias son deglutidas por clulas fagocticas . Crepitantes
e impulsados hacia la capa gel del manto mucoso . VV aumentadas
y por accin ciliar hacia el exterior. . Soplo tubario ( en A) 30%
. Pectoriloquia (voz auscultada ntida)
. Broncofona (voz auscultada intensa )
Ig A Macrfagos
Interferon alveolares Sensibilidad de 47 a 69% y una Especificidad
de 58 a 75%.
Tos En menores de 5 aos con fiebre , la ausencia
BIOQUMICOS de taquipnea descarta la existencia de neumona
.Lactoferrina con una probabilidad del 97,4% .
Depuracin .Lisozima
mucociliar .Surfactante OF : El soplo tubrico es caracterstico de:
.Antitripsina A. Derrame pleural extenso
Broncocons B. Caverna tuberculosa
triccin C. Neumotrax
D. Neumona
Esquema 2 Mecanismos de defensa de las vas Rpta. D
respiratorias
Soplo tubario (En A):
4. Cuadro clnico trasmisin del
Haba una vez un interno de Medicina que era sonido larin -
tan apurado , pero tan apurado.. gotraqueal a
(lease impaciente) travs de la
pared costal
. El adulto mayor puede

presentar slo trastorno
del sensorio
. En el adulto mayor la
fiebre se presenta en
..que le sucedan este tipo de ancdotas. menos del 50% de casos
33 SM 07 : En un anciano con neumona adquirida

Diga 33
(silencio) en la comunidad NO es frecuente la presenta -
cin de:
a. Dolor torcico
b. Fiebre
SIGA! 34,35.... c. Respiracin superficial
SIGA!
d. Signos de condensacin
e..Tos productiva
Rpta. B
Comentario:
SNTOMAS En el 50% de casos de NAC del adulto mayor no se
. Tos 86% presenta fiebre ni leucocitosis, esto puede
. Fiebre 74% deberse a inmunodepresin o a una disfuncin
. Disnea 72% disfuncin de los receptores de las citoqunas IL-
. Expectoracin 64% 1, IL-6 o FNT (no todos los adultos mayores son
. Dolor pleurtico 46% inmunodeprimidos).
. Hemoptisis 16%
5. Imgenes
III Opiniones basadas en
experiencias clnicas,
Para confirmar el diagnstico de neumona se
estudios descriptivos,
requiere encontrar un infiltrado alveolar (NAC
observaciones clnicas o
tpica) o intersticial (NAC atpica) informes de comits de
expertos
Infiltrado alveolar
homogneo o hete - Grado de recomendacin
rogneo, localizado
o difuso com bron -
Grado de Fortaleza de la
cograma areo.
recomendacin recomendacin
A Basado en el
Fig. 13 NAC tpica nivel I
B Basado en el
Infiltrado intersticial nivel II
basal bilateral. Basado en el
C
nivel III o
Nota: reticular fino extrapoladas del
( red de pescar) o nivel I II
reticular grueso
(panal de abeja ) D Basado en el
nivel IV o
Fig. 14 NAC atpica extrapoladas del
nivel I , II
o III
DIAGNSTICO = Cuadro clnico
e infiltrado radiolgico
. Recomendacin moderada
. Nivel de evidencia III 6. Estratificacin de riesgo
(Consenso de expertos)
y sitio inicial de atencin
Nivel de evidencia severidad
Al menos un ensayo clnico
I controlado y aleatorizado Para elegir el sitio de atencin (ambulatorio,
diseado de forma apropiada. sala general o UCI) se debe determinar la
severidad de la NAC.
II-1 Ensayos clnicos controlados
bien diseados, pero no Los factores pronsticos de una mala evolucin
aleatorizados. han sido identificados en estudios mediante anlisis
multivariado.
II-2 Estudios de cohortes o de casos

y controles bien diseados,
preferentemente multicntricos.
Mltiples series comparadas

II-3 en tiempo, con o sin
intervencin, con resultados
sorprendentes en experiencias
no controladas.
Entre las reglas ms difundidas y validadas se

encuentran la regla PSI : Indice de Severidad CURB-65
Severity Index) y CURB 65 de la de la Sociedad
Britnica del Trax ( British Thoracic Society), 0 -1 AMBULATORIO
modificada (BTSm).
LEVE
- El PSI permite reconocer de inicio y claramente
los pacientes de bajo riesgo de morir AMBULATORIO u
- El CURB-65 es simple y permite identificar a 2 Hospitalizacin
aquellos con alto riesgo de muerte o de necesi - corta
dad de internamiento en una UCI.. MODERADA
CURB-65 * Hospitalizacin
>=3 en una sala
C onfusion comn o UCI
U remia (BUN > 7 mmol/l o 20 mg/dl SEVERA (si cumple
R espiratory rate (FR>= 30) criterios)
B lood pressure low (Pas<90mmHg o Esquema 3. Eleccin del lugar de atencin
Pad <= 60 mmHg)
65 aos ms. Tabla N 1 PSI (Indice de severidad de
neumona)
. La BTSm agreg confusin mental
.El tener 2 ms de estos parmetros aumenta 21 Mayor de 50 aos SI/No
veces el riesgo de morir. La sensibilidad y
especificidad son cercanas al 80%, Es menos Alteracin del sensorio Si/No
sensible en predecir mortalidad en mayores de 65
FC > 125 x SI/No
aos .
FR > 30x Si/No
De acuerdo al puntaje obtenido tenemos
los siguientes grados de severidad: PA s <90 mm Hg Si/No
Temperatura <35C or 40C Si/No
I. Leve 0-1 punto
Neoplasia Si/No
II. Moderado 2 puntos
III. Severo >=3 Insuficiencia cardiaca Si/No
Enfermedad cerebrovascular Si/No
*Ser muy severo si cumple con criterios para
ingresar a UCI. Enfermedad renal Si/No
Enfermedad hepatica Si/No
Cmo elegimos el lugar de atencin?
. Cuando es una NAC leve
( CURB_65 : 0-1 puntos) :el manejo puede ser Si todo es NO, entonces es Riesgo grado I
solamente ambulatorio. Si una es SI, proceder con el paso 2
. Si es una NAC moderada . Los menores de 50 aos sin comorbilidad y
(CURB-65 : 2 puntos) : el manejo puede ser con poca repercusin sistmica debido a la
ambulatorio pero bien supervisado , o en todo infeccin, pertenecen a la clase I.
caso debe haber una hospitalizacin breve. . El resto pertenece a las clases II a V segn el
. Todo paciente con grado severo puntaje asignado a antecedentes, anormalidades
( CURB-65: : >= 3 puntos): debe ser hospitalizado en el examen fsico y las pruebas de laboratorio.
en una sala comn o en UCI si cumple con los
criterios establecidos.
PASO 2: Tabla N 2 Pronstico segn el PSI
RIESGO CLASE SCORE MORTALIDAD

FACTORES DEMOGRFICOS
Bajo I < 51 0.1%
EDAD
Varn Edad Bajo II 51 - 70 0.6%
Mujer Edad-10 Bajo III 71 - 90 0.9%

COMORBILI NM +30
Medio IV 90 - 130 9.5%
DAD Enf heptica +20
Alto V > 130 26.7%
ICC +10
+10
ECV +10
Cules son los puntos dbiles del PSI?
Enf renal +10
. Esta regla usa muchas variables
(esto dificulta su implementacin).
. Asigna puntajes fijos a variables cuyos
valores implican distintos niveles de severidad.
Ejemplo.: PaO2 : 55 mmHg tiene la misma
SIGNOS FSICOS puntuacin que 35 mmHg) .
Alteracin mental +20 . No toma en cuenta factores sociales, deterioro
cognitivo e incapacidad para la ingesta oral.
FR >= 30 / min +20 . 1/3 de los pacientes clase I o II son internados.
PS < 90 mmHg +20 Cules son los puntos fuertes del PSI?
Facilita la comparacin de resultados entre dis-
T < 35C o >= 40C +15
tintas poblaciones
FP >= 125/ min +10
CRITERIOS PARA INGRESO A UCI
ANORMALIDADES CRITERIOS
LABORATORIO Y RADIOLGICAS Mayores
Ph < 7.35 +30
BUN >= 30 mg/dl +20 .Ventilacin

mecnica
Na < 130 mEq +20 .Shock
sptico
Glucosa >=250mg/dl +15
PaO2 < 60 mmHg +10
Hto <30% +10

Derrame pleural +10 Ventilacin mecnica: cuando hay acidosis e
. El puntaje obtenido indicar el pronstico. Todo hipoxemia refractaria con una relacin
paciente que tenga 90 puntos o ms debe ser PaO2 / FIO2 < 200.
hospitalizado. Shock sptico: la PA no se normaliza con la
. La mortalidad para las clases I a III es casi nula y administracin de fludos luego de 1 hora.
aumenta en las restantes
Rpta. Klebsiella pneumonia produce neumona

lobar localizada con ms frecuencia en el lbulo
CRITERIOS superior derecho, donde produce gran cantidad de
Menores exudado ,que empuja la cisura menor hacia abajo,
por eso se le conoce como neumona pesada.
Esta bacteria est asociada a diabetes mellitus y

alcoholismo.
. FR >=30
.PaO2/FiO2 Ejercicio 1
<=250
.Infiltrado
multilobular Infiltrado multilobar
intersticial bilateral
Esquema 4. Criterios para ingreso a UCI
Ewig y col. propusieron como necesidad de ingreso a

UCI la presencia de 2 de 3 criterios menores 1 a. Viral o Legionella pneumophila
de 2 criterios mayores , con sensibilidad de 78%, b. Klebsiella pneumoniae
especificidad de 94%, valor predictivo positivo de c. Anaerobios
75% y valor predictivo negativo de 95 .
Ejercicio 2
7. Patrones radiolgicos: Alveolar heterogneo
ejercicios en LID, tambin en
los segmentos apical
Hay patrones radiolgicos que nos permiten y posterior del LSD
predecir el agente etiolgico.
A continuacin ponemos a tu consideracin unos
ejercicios que te ayudarn en tu preparacin.
xito!. a. Estafilococo aureus
b. Anaerobios o BGN
Seale cul es el agente etiolgico que c. Haemophilus influenza
corresponde al infiltrado radiolgico:
Ejemplo Ejercicio 3
Alveolar homogneo Alveolar homogneo

en LSD que empuja con broncograma
la cisura hacia abajo
a. Estreptococo pneumoniae a. BGN

b. Pseudomona aeruginosa b. Viral o Legionella
c. Klebsiella pneumonia c. Estreptococo pneumoniae
Ejercicio 4
LOCALIZACIN ETIOLOGA
Neumatocele
Multilobar .Viral, Legionella
Intersticial
Lbulo .Klebsiella
superior
Apical y Post .Anaerobios
LS y LI
a. Micoplasma pneumoniae
b. Haemophilus influenza
Consolidacin .Estrepcoco
clsica pneumoniae
c. Estafilococo aureus
Ejercicio 5 Cavitacin .Pseudomona,

Estafilococo aureus ,
Alveolar heterogneo Klebsiella,
con cavitacin anaerobios
Neumatocele .Estafilococo aureus
a. Moraxella catrhalis
8. Diagnstico microbiolgico
b. Estreptococo pneumoniae
c. Pseudomona.
Estafilococo aureus,
Gram y cultivo de esputo
anaerobios
La especificidad del gram de
Ejercicio 6 esputo es < 50% pero con una
buena muestra de esputo la
Derrame pleural especificidad para:
S. pneumoniae y H. influen-
zae puede elevarse a > 70%
El cultivo del esputo tiene

baja sensibilidad y especifi-
dad pero puede ser de utilidad
para otras bacterias menos
a. Viral prevalentes.
b. BGN
c. Micoplasma pneumoniae
Una buena muestra
de esputo ,
Clave: 1.a 2. c 3. b 4. c 5. c 6. c 7. b > 25 polimorfonucleares
< 10 clulasepiteliales
planas bajo lente de 100
aumentos).
(ENAM 06-B (52)
OF: Cules seran las caractersticas del esputo respuesta inflamatoria sin predominancia de
observado con MO a 10x para que pueda ser algn tipo bacteriano.
considerado como vlido para diagnosticar
neumona?
a. > 10 clulas epiteliales y > 10 PMN CURB
b. < 10 clulas epiteliales > 25 PMN
c. > 25 clulas epiteliales > 10 PMN
0 -1 LEVE OPCIONAL
d. > 25 clulas epiteliales y < 15 PMN
e. < 5 clulas epiteliales y < 15 PMN SIN comorbilidad
Rpta. B
LEVE Gram y
0 -1 cultivo de
Hemocultivo
CON comorbilidad esputo
.Sensibilidad: de 6-20 %
. Con ms frecuencia son aislados:
2 Mode rado
Estreptococo pneuumoniae (60%) Gram y
Estafilococo aureus cultivo de
>=3 Severo esputo, he-
En quienes est indicado el diagnstico (SIN mocultivo
microbiolgico? criterios
. En NAC leve no est indicado hacer para
diagnstico microbiolgico excepto si hay una UCI)
comorbilidad. . Procedi-
Cuando el paciente se hospitaliza ,est indicado y Muy
Severo mientos
debe pedirse no solamente gram y cultivo de esputo invasivos
sino tambin hemocultivo. (CON
. Si ingresa a UCI el aislamiento del agente patgeno criterios
debe realizarse mediante procedimientos invasivos para
como broncofibroscopa o biopsia pulmonar. UCI)
Adems Esquema 3. Diagnstico microbiolgico de

-Tincin de Gram: contina siendo uno de los NAC
exmenes rpidos de relativa utilidad y bajo costo, ya .
que permite una aproximacin diagnstica para el Procedimientos invasivos
inicio de la terapia adecuada.
BRONCOFIBROSCOPA
Streptococcus pneumoniae que es el agente Los Cultivos cuantitativos del lavado
etiolgico ms frecuente de NAC presenta una broncoalveolar o del cepillo protegido
morfologa caracterstica en la tincin de Gram. aumentan la especificidad de los estudios
bacteriolgicos.
La predominancia marcada de un tipo morfolgico
especial de bacterias, permite una mejor Cundo estn indicados?
aproximacin diagnstica: abundante cantidad de En casos de neumona de
diplococos Gram positivos sugiere fuertemente la diagnstico incierto, cuando
presencia de Streptococcus pneumoniae; la se sospecha obstruccin bron--
predominancia de cocobacilos gram negativos quial tumoral o no, en NAC
sugiere Haemophilus influenzae; diplococos gram severa que requiera interna -
negativos sugiere Moraxella catarrhalis y cocceas miento en UCI e intubacin
gram positivas en racimo sugiere Staphylococcus. orotraqueal y ante un fracaso
teraputico.
-El cultivo de esputo: para legionella podra ser
de mayor utilidad cuando la sospecha clnica es alta y FBC mediante cepillo protegido (CP)
la tincin de Gram muestra una gran respuesta Evita contaminacin orofarngea
>= 10 3 UFC/ ml (> Especificidad)
S : 60-100% y E :70% en NAVM

(Neumona asociada a ventilador mecnico) Empiema (2%)
(complicacin
Lavado broncoalveolar (LBA) por BFC supurativa >
>= 10 4 UFC/ ml (> Sensibilidad) frecuente)
Biopsia pulmonar
La mejor prueba
diagnstica es
Fig.15 Empiema
la Broncofibroscopa
con cepillo protegido OF: Varn de 55 aos de edad, con antecedente
de alcoholismo crnico. Acude a Emergencia por
fiebre, escalofros, dolor torcico. Al examen:
base de hemitrax derecho con signos de
9. Diagnstico serolgico condensacin. Una semana despus se agregan
signos de derrame pleural en la misma regin. En
Las pruebas serolgicas son tiles para detectar
el hemograma se encuentra leucocitosis. Cul es
grmenes difciles de cultivar como M. peumo -
el diagnstico ms probable?:
niae, C. pneumoniae, Legionella y virus respira- A. Empiema
torios. B. Hemotrax
C. Neoplasia bronquial
TEST ANTGENO URINARIO:
D. Micosis pulmonar
Sensibilidad 50-80% E. Sarcoma pulmonar
especificidad > 90% Rpta. A
para S. pneumonia y L. pneumoniae de serotipo 1.
IFI, ELISA o FIJACIN DEL COMPLEMENTO Estafilococo aureus

Sensibilidad y especificidad > 90% . Puede producir necrosis tisular,
Virus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia debido a sus mltiples enzimas y
pneumoniae , Legionella pneumophila exotoxinas
. Derrames pleurales paraneumnicos
Reaccin en cadena de polimerasa(PCR) . Empiemas (50%).
Amplificacin del DNA y RNA de Legionella ,
Micoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. Abscesos
Sensibilidad 70-90% pulmonares
Especificidad 99% (25-75%)
Dx serolgico
. En materiales clnicos
(hisopados, aspirados, lavados
de vas areas , biopsias o en Fig.16 Absceso pulmonar
sangre
Insuficiencia respiratoria
10. Complicaciones La NAC produce insuficiencia respiratoria
de tipo:
- HIPOXMICA:
Estreptococo pneumoniae
. Atelectasia PaO2 < 60 mmHg
. Abscesos de pulmn y cerebro PaCO2 nl o disminuida
. Derrame paraneumnico (50%)
metaneumnico (5%)
Debido a una alteracin de la relacin V/Q

(Mala V/ buena Q , por ocupacin del espacio MACRLIDOS
areo) Claritromicina 500 mg
PO bid x 10 d
OF: Varn de 65 aos que ingresa por Azitromicina 500 mg
cuadro de neumona basal izquierda y cuyos ga - PO qd x 5 d
ses arteriales son Pa O2 : 45 mmHg, Sal O2 : Fuertemente recomendado, nivel I de
85 %, Pa CO2: 30mmHg. Cul de los siguientes evidencia
mecanismos fisiopatolgicos causara ALTERNATIVA
hipoxemia? Doxiciclina 200 mg
a.- Trastornos neuromusculares. PO qd x 10 d
b.- Hiperventilacin. Poco recomendado, nivel III de
c.- Disminucin del FiO2 ambiental. evidencia
d.- Desequilibrio ventilacin/perfusin.
e.- Alteraciones de la difusin.
Rpta. D
qd: c/24h bid: c/12h tid: c/8h qid: c/6h
OF: La f ormacin de cavidades en el pulmn
es una complicacin caracterstica de la
neumona causada por: NAC LEVE
A.- Streptococcus pneumoniae. CON comorbilidad
B.- Legionella pneumophila.
C.- Bacterias anaerbicas.
D.- Micoplasma pneumoniae. Tratamiento ambulatorio
E.- Virus de la influenza.
Rpta. C
CURB
10. Tratamiento 0-1 ptos
CON
La resistencia de las bacterias a los antibiticos comorbilidad
vara segn la localidad
Ciertas bacterias tienen igual resistencia en
cualquier lugar del mundo ( Moraxella catarrhalis ,
micoplasma, chlamydia y legionella),. pero otras ,
como el neumococo , tienen una resistencia que vara
segn la regin, por esto es importante reaizar NAC
estudios locales, adecuadamente diseados, de MODERADO
vigilancia de la resistencia en patgenos respira-
torios. Tratamiento ambulatorio
Paciente
u hospitalizacin corta
NAC LEVE con
SIN comorbilidad CURB
2 puntos
Tratamiento ambulatorio
Paciente con
CURB 0-1 ptos
SIN comorbilidad
El esquema es el mismo para NAC leve con
comorbilidad o NAC moderada
LEVE
NAC SEVERA
SIN criterios para UCI
FLUORQUINOLONAS
Levofloxacino 750 mg
P O qd x 10 d Los pacientes con NAC severa que no cumplen
Moxifloxacino 400 mg PO qd criterios para UCI deben ser manejados en las
Gemifloxacino 400 mg PO qd salas de hospitalizacin convencionales.
BLACTMICOS + MACRLIDOS
AMX/CL 875/175 PO tid x 10d Tratamiento en una sala comn
Cefuroxima 750mg
PO bid
Fuertemente recomendado, nivel I de
evidencia Paciente con
CURB
>=3 puntos
OF: Cul es el tratamiento antimicrobiano de

eleccin en neumona adquirida en la comunidad? SEVERO
A.- Tetraciclina ms penicilina.
B.- Cefalosporinas de 3ra generacin ms El esquema es el mismo para NAC
macrolidos. moderada pero por va parenteral.
C.- Aminoglucsidos ms quinolinas.
D.- Sulfas ms carbapenem.
FLUORQUINOLONAS
E.- Lincosaminas ms macrlidos.
Rpta. B Levofloxacino 500 mg
IV qd x 10 d
OF : Varn de 32 aos de edad, desde hace 5 Moxifloxacino 400 mg
das presenta tos con expectoracin he - Gemifloxacino
herrumbrosa, luego purulenta, fiebre y disnea. Al BLACTMICOS + MACRLIDOS
examen: temperatura 38,5 C, Pulso 105 por AMX/CL 1.2mg IV qid 10 d
minuto, PA: 110/70mmHg, soplo tubario en tercio Cefuroxima 750mg
medio de hemitrax derecho. Saturacin de IV bid
oxgeno: 85%. Se hospitaliza. El tratamiento Azitromicina 1g IV qd
indicado es:
Fuertemente recomendado, nivel I de
A. Clindamicina evidencia
B. Cefalotina
C. Penicilina G sdica
D. Eritromicina
E. Azitromicina
NAC SEVERA
Rpta. NA CON criterios para UCI
Comentario: Es un paciente joven que presenta un

cuadro de neumona adquirida en la comunidad, Tratamiento en UCI
probablemente por neumococo debido al esputo
herrumbroso ya la presencia de un soplo tubario. Paciente con
Por la saturacin de O2 < 90% se puede deducir que CURB
la NAC es severa , y en este caso actualmente el >=3 puntos
tratamiento indicado es FQ 3 4 generacin IV o
Betalactmicos + macrlidos.
MUY SEVERO
CEFALOSPORINAS 3 4 MICROORGANI TRATAMIENTO

Cefepima 1-2g SMOS
IV bid x 14 d
Cefpirome 1-2g IV bid
MS M pneumoniae Claritromicina FQ
FLORQUINOLONAS 3 3 Tetraciclina
Levofloxacino 500mg Chlamydia Tetraciclina
IV qd 14 d psittaci
Moxifloxacino 400mg qd
(c/24h) Chlamydia Claritromicina
Fuertemente recomendado, nivel I de pneumoniae Tetraciclina
evidencia
Coxiella Burneti Tetraciclina
Fluorquinolona
ALTERNATIVA
Si el esquema anterior no es efectivo la alternativa es: L pneumophila Claritromicina
- Cambiar la cefalosporina por un Carbapenemo Fluorquinolona
(Imipenem 500 mg IV qid o Meropenem)
- Cambiar la fluorquinolona por Vancomicina (1 g
IV bid)
Un RETRASO del
tratamiento de ms de
8 horas luego de la
consulta aumenta la
mortalidad.
OF: El tratamiento de eleccin en caso de

neumona por micoplasma:
a. Amikacina
b. Penicilina G sdica
c. Eritromicina
d. Amoxicilina
e. Ceftriaxona
Rpta. C
OF: Paciente con EPOC, se diagnostica

compromiso infeccioso por micoplasma
pneumonae, el tratamiento de eleccin:
a. Sulfas
b. Penicilina
c. Macrolido
d. Metronidazol
e. Fluconazol
Rpta. C
DIAGNSTICO DE DISTURBIOS RESPIRATORIOS EN EL AGA PLUS MEDIC A
PASO: Ver el HCO3 y PCO2 ,

Determinar el disturbio
1. Lectura de AGA: diagnstico primario
de disturbios respiratorios
> 7,44 Alcalemia
pH = 7,40 0,04
PASOS < 7,36 Acidemia
> 44
PCO2 = Acidosis respiratoria
40 4 mm Hg < 36
Alcalosis respiratoria
> 26
HCO3 = Alcalosis metablica
PASO: Ver el pH 24 2 mEq mmol < 22
Hay acidemia, alcalemia o Acidosis metablica
eudremia?
El disturbio primario ser aquel que coincide
EUDREMIA con el aumento o disminucin del pH
pH : 7.36- 7.44
ACIDEMIA
ACIDEMIA
pH < 7.36
ALCALEMIA
pH < 7.36 con HC03 disminudo
pH > 7.44
= ACIDOSIS METABLICA
pH < 7.36 con PCO2 aumentado
= ACIDOSIS RESPIRATORIA
En una eudremia hay 3 posibilidades:

-NO hay disturbio cido-bsico
-El disturbio es mixto Si la acidemia es por una disminucin del
El disturbio est parcial o completamente numerador HCO3 es una acidosis metablica. Si
es por un aumento del denominador PCO2 es una
compensado.
acidosis respiratoria
Si el Exceso de Base es normal el disturbio primario es

ALCALEMIA RESPIRATORIO
Si el Exceso de Base est alterado el disturbio primario
pH > 7.44 con HC03 aumentado es METABLICO
= ALCALOSIS METABLICA
pH > 7.44 con PCO2 disminuido

= ALCALOSIS RESPIRATORIA
Cuando tanto la alteracin

.
del HCO3 y del PCO2
coinciden con la dismi-
nucin o aumento del PH es
imprescindible VER EL
EXCESO DE BASE para
determinar el disturbio
primario.
El sufijo OSIS se refiere a los procesos

patolgicos que causan acumulacin de cidos o Qu es el Exceso de Bases (Buffer excess
lcalis en los lquidos corporales. EB - )?
Las acidosis se asocian con la generacin de cidos Es la cantidad de cido o base fuerte, en mEq/L,
fijos o una disminucin de la depuracin pulmonar que debe agregarse a la sangre para alcanzar el pH
del acido voltil (cido carbnico). 7,40 cuando la PCO2 es de 40 mmHg y a 37 C.
Las alcalosis son causadas por la acumulacin de
bases fijas o por una mayor depuracin pulmonar de VN: - 2 y + 2 mEq/L.
cido carbnico. Frmula:
Acidosis es el proceso fisiopatolgico que produce EB: (pH medido pH calculado) 2/3
acidemia. Puede haber acidosis sin acidemia? Si,
cuando el disturbio est compensado.
Un EB negativo significa que el almacenamiento de
Alcalosis es el proceso fisiopatolgico que produce HCO3- est depletado.
alcalemia. Puede haber alcalosis sin alcalemia? Si,
cuando el disturbio est compensado. El clculo de EB es especialmente de ayuda cuando el
HCO3- observado es cercano al nivel normal.
Para confirmar el disturbio PRIMARIO es
necesario VER el EXCESO DE BASE A desviaciones ms extremas el clculo es
El valor normal del Exceso de Base (EB) es : improbable que genere ms datos.
-2 a +2
EB= HCO3 + 10 (Ph - 7,4) 24
Algo parecido sucede en la montaa Rusa , si es

la primera vez que suben la madre e hija (como
PASO: Es AGUDO o CRNICO? ven en la foto) les producir un gran impacto
Se aplica SLO si el disturbio (AGUDO) porque an no hay una suficiente
primario es RESPIRATORIO adaptacin.
En cambio luego de subir varias veces

(CRNICO) suele ser muy divertido subir a este
Si se conoce el tiempo de enfermedad del
vertiginoso juego.
paciente :
PH CALCULADO (Esperado)
AGUDO < 72 horas
CRNICO > 72 horas. Corrobora si es AGUDO o CRNICO
Si no se conoce el tiempo de enfermedad del DETERMINACIN DEL PH CALCULADO

paciente aplicar: PCO2 H
REGLA
10 mm Hg -------- 0,08
Agudo
10 mm Hg -------- 0,08
Cambios importantes en la PCO2, con cambios 10 mm Hg -------- 0,03
Crnico
importantes en el pH, indican: 10 mm Hg -------- 0,03
Disturbio respiratorio AGUDO

En acidosis respiratoria
Grandes cambios en la PCO2 con poca repercusin en
Pasos para determinar el pH calculado:
el pH, indican:
1 Calcular la variacin de PCO2 mediante la
frmula (PCO2 -40) / 10
Disturbio respiratorio CRNICO 2 Multiplicar la variacin de PCO2 por 0.08 si
el disturbio probablemente es AGUDO o por 0.03 si
probablemente es CRNICO .
3 Restar a 7.4 (pH normal) la variacin de PCO2
multiplicado por 0.08 0.03.
En acidosis respiratoria los pasos para determinar el PASO: El disturbio primario

PH calculado (esperado) se resumen con la siguientes es SIMPLE O MIXTO?
frmulas: Determinar el HCO3 esperado
En acidosis respiratoria aguda o pH esperado SLO si el
disturbio primario es
PH e = 7.4 - ((PCO2-40) /10) 0.08 RESPIRATORIO
En acidosis respiratoria crnica HCO3 ESPERADO
PH e = 7.4 - ((PCO2-40) /10) 0.03

(CLCULO DEL HCO3 COMPENSADOR, EN DISTURBIOS
RESPIRATORIOS)
4 Conclusin:
Si el pH medido coincide con el pH calculado se EL AUMENTO DE CADA10 MMHG DE PCO2 PRODUCE:
corrobora si la acidosis respiratoria es aguda o
crnica, segn sea el caso.
ACIDOSIS AGUDO CRNICO
10mmHg 1- 2 3- 4
En alcalosis respiratoria PCO2 HCO3 HCO3
Pasos para determinar el pH calculado: LA DISMINUCIN DE CADA10 MMHG DE PCO2

PRODUCE:
frmula (40 PCO2) / 10 ALCALOSIS AGUDO CRNICO
2 Multiplicar la variacin de PCO2 por 0.08 si el 10 mmHg 2 - 3 4- 5
disturbio probablemente es AGUDO o por 0.03 si PCO2 HCO3 HCO3
probablemente es CRNICO .
En ACIDOSIS respiratoria, por cada 10 mmHg de
3 Sumar a 7.4 (pH normal) la variacin de PCO2
aumento del PCO2 , el HCO3 aumenta en 1-2 si el
multiplicado por 0.08 0.03.
disturbio es AGUDO y en 3-4 si el disturbio es
CRNICO.
En acidosis respiratoria los pasos para determinar el
En ALCALOSIS respiratoria, por cada 10 mmHg de
PH calculado (esperado) se resumen con la siguientes
frmulas: disminucin del PCO2 , el HCO3 disminuye en 2-3 si
el disturbio es AGUDO y en 4-5 si el disturbio es
CRNICO.
En alcalosis respiratoria aguda
En ACIDOSIS RESPIRATORIA
PH e = 7.4 + ((40 - PCO2) /10) 0.08
Pasos para determinar el HCO3 esperado :
En alcalosis respiratoria crnica
PH e = 7.4 + ((40- PCO2) /10) 0.03 frmula (PCO2 -40) / 10
2 Multiplicar la variacin de PCO2 por 1 y 2 si
el disturbio es AGUDO o por 3 y 4 si es CRNICO .
4 Conclusin: 3 Sumar a 24 (HCO3 normal) la variacin de
Si el pH medido coincide con el pH calculado se PCO2 multiplicado por 1 y 2 (AGUDO) 3 y 4
corrobora si la alcalosis respiratoria es aguda o (CRNICO).
crnica, segn sea el caso.
DISTURBIO PRIMARIO COMPENSADOR
Acidosis Metablica HCO3 -------- PCO2
Acidosis Respiratoria PCO2 -------- HCO3
Alcalosis Metablica HCO3 -------- PCO2
Alcalosis Respiratoria PCO2 -------- HCO3
En acidosis respiratoria los pasos para determinar el En ALCALOSIS RESPIRATORIA CRNICA

HCO3 esperado se resumen con la siguientes
frmulas: HCO3 e = 24 - ((40 - PCO2) /10) 4
= 24 - ((40 - PCO2)/10) 5
En ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA
EJERCICIOS
HCO3 e = 24 + ((PCO2-40 )/10) 1
= 24 + ((PCO2-40 )/10) 2
Ejemplo 1.- Paciente tos y disnea de esfuerzo. pH
= 7,35; PCO2 = 60 mmHg; HCO3 = 30 mMol/l; Cul
En ACIDOSIS RESPIRATORIA CRNICA es el disturbio cido bsico?
HCO3 e = 24 + ((PCO2-40 )/10) 3 Paso 1: Ver el pH : ACIDEMIA

= 24 + ((PCO2-40 )/10) 4
Paso 2: Ver HCO3 y PCO2 (Determinar el disturbio
primario)
-ACIDOSIS RESPIRATORIA ( el aumento de PCO2 se
En ALCALOSIS RESPIRATORIA correlaciona con la acidemia)
-Est descompensada (el pH est fuera del rango
Pasos para determinar el HCO3 esperado :
normal).
Paso 3: - Es agudo o crnico?
ES CRNICO , porque un gran aumento del PCO2
frmula (40 PCO2) / 10
slo ha producido una disminucin leve del pH
2 Multiplicar la variacin de PCO2 por 2 y 3 si el (segn la regla).
disturbio es AGUDO o por 4 y 5 si es CRNICO . -pH calculado o esperado (Para corroborar
3 Restar a 24 (HCO3 normal) la variacin de PCO2 si es crnico)
multiplicado por 2 y 3 (AGUDO) 4 y 5 (CRNICO). En acidosis respiratoria crnica el pH esperado es:
En ALCALOSIS RESPIRATORIA AGUDA PH e = 7.4 - ((PCO2-40) /10) 0.03
HCO3 e = 24 - ((40 - PCO2) /10) 2 PH e = 7.4 - (2 ) 0.03 = 7.34

= 24 - ((40 - PCO2)/10) 3 Conclusin: El pH medido es casi similar al PH
calculado, se corrobora que la acidosis
respiratoria es crnica.
Paso 4: El disturbio respiratorio es simple o mixto? : Paso 1: Ver el pH : ALCALEMIA

Calcular el bicarbonato esperado (compensador)
La frmula es: Paso 2: Ver HCO3 y PCO2 (Determinar el disturbio
primario)
HCO3 e = 24 + ((PCO2-40 )/10) 3 -ALCALOSIS RESPIRATORIA ( la disminucin del
= 24 + ((PCO2-40 )/10) 4 PCO2 se correlaciona con la alcalemia)
-Descompensada (el pH est fuera del rango normal).
La variacin de PCO2 se multiplica por 3 y 4 porque
es un disturbio respiratorio crnico Paso 3 : Es agudo o crnico?
-ES AGUDO ,ya que hubo un cambio importante de
HCO3 esperado: 24 +(20/10)3= 30 PCO2 (20 mmHg) con un cambio importante en el pH
24+(20/10)4= 32 (7,50) .
HCO3 est entre 30 -32 -pH calculado o esperado (Para corroborar
El bicarbonato medico est dentro de los esperado, si es agudo)
por lo que el disturbio es simple (no hay un disturbio En alcalosis respiratoria aguda el pH esperado es
metablico asociado).
pHe= 7.4 + (40-PCO2) 0.08
Comentario
pH e = 7.4 + (40 - 20 ) 0.08 = 7.56
-Es una acidosis respiratoria porque la acidemia se
Conclusin: El pH medido es levemente menor al PH
debe al incremento del PCO2 .
calculado o esperado, se corrobora que la alcalosis
-Es una acidosis respiratoria CRNICA porque respiratoria es AGUDA .
grandes cambios del PCO2 han originado leves
cambios en el pH, lo que se corrobora con el pH Paso 4: El disturbio respiratorio es simple o mixto?
calculado (el pH medido es casi similar al pH Calcular el HCO3 compensador
calculado).
Debido a que se trata de un disturbio respiratorio
-La PCO2 subi 20 mmHg por encima de su valor agudo.
normal (60 40), considerando que, en tal caso, por Por cada 10 mmHg que disminuye la PCO2, el HCO3
cada incremento de 10 mmHg de la PCO2 el HCO3 debe disminuir compensatoriamente 2 a 3 mEq y en
debe subir 3 a 4 mEq/L, la respuesta compensatoria el presente caso la PCO2 baj 20 mmHg.
debe de estar entre 24 mEq/L (valor normal del
bicarbonato) ms 6 o ms 8 mEq/L. HCO3 e = 24 - ((40 - PCO2 )/10) 2
= 24 - ((40 - PCO2)/10) 3
El bicarbonato medido (30 mmHg) se encuentra en
el rango del HCO3 esperado que es de 30 - 32 mEq/L
Se multiplica la variacin del PCO2 por 2 y 3 porque
(lmite de compensacin calculado: 24 + 6 y 24+8)
es un disturbio respiratorio agudo.
por lo tanto no hay disturbio mixto.
Conclusin HCO3 e = 24 - (2) 2 = 20

- Se trata de una acidosis respiratoria crnica = 24 - (2) 3 = 18
descompensada simple, y puede corresponder a un
paciente con EPOC.
HCO3 esperado : 18-20 mEq / l
Ejemplo 2.- Paciente con un cuadro bronquial agudo. El HCO3 medido (13 mEq/l) es menor a lo esperado ,
pH = 7,50 ; PCO2 = 20 mmHg ; HCO3 = 13 Cul es el por lo que tenemos una acidosis metabbica
asociada.
disturbio cido bsico?
Comentario d. Alcalosis respiratoria

e.Alcalosis metablica
-Es una alcalosis respiratoria porque la alcalemia se
Rpta. B
debe a la disminucin del PCO2 .
-Es una alcalosis respiratoria AGUDA porque grandes Comentario:

cambios del PCO2 han originado GRANDES cambios El paciente presenta una acidosis respiratoria
crmica reagudizada debido al EPOC , pero adems
en el pH, lo que se corrobora con el pH calculado (el
presenta una acidosis metablica sustentada por la
pH medido es levemente menor al pH calculado). disminucin del HCO3 y el incremento del AGAP
por encima de 20. La acidosis metablica se debe al
-El bicarbonato medido es de 13 mEq, es decir, es
estado de choque del paciente que est
menor que el calculado o esperado (18 a 20), por lo ocasionando una acidosis lctica.
tanto existe un dficit de bicarbonato, lo que se
denomina acidosis metablica asociada. OF: Seale si la afirmacin es verdadera
o falsa:
Conclusin a.La acidosis metablica est siempre presente
- El diagnstico es alcalosis respiratoria aguda cuando el CO2 srico disminuye bruscamente
descompensada + acidosis metablica (se trata de de 24 a 21 mE/l ( )
un disturbio cido-base mixto). b.En acidosis respiratoria aguda el HCO3
aumenta debido a la reaccin de CO2 con el
OF: Ante una gasometra arterial con pH 7.25 agua y a la formacin resultante de H2CO3.
pCO2 : 58 mmHg, pO2 : 60 mmHg y bicarbona- ( )
to 16 mEq/l, usted pensara en: c.Si el PH y el PCO2 estn elevados el HCO3
a. Diabetes en descompensacin cetsica esperado (calculado) debe tambin estar
b. Sobredosificacin de salicilatos elevado. ( )
c. Sobredosificacin de benzodiacepinas d.Un valor anormal de CO2 srico siempre indica
d. Sepsis con mala perfusin perifrica un disturbio cido-bsico de algn tipo.
e. Intoxicacin por CO ( )
Rpta. C e.La compensacin para la elevacin crnica del
PaCO2 es la excrecin renal de HCO3
OF: Varn de 53 aos ingresa a Emergencia ( )
f.Un PH normal con HCO3 o PCO2 anormales
presentando los siguientes valores en el AGA: PH: sugieren la presencia de 2 ms disturbios
7.51 HCO3: 39 mmHg PCO2: 50 mmHg PO2: cido-bsico. ( )
40mmHg FIO2: 0.21 Cul es el disturbio cido- g.Un valor normal de CO2 srico inidca que no
bsico? hay un disturbio cido-bsico.
a.Alcalosis metablica simple ( )
b.Alcalosis metablica ms acidosis respiratoria h. Los gases arteriales normales descartan la
presencia de un disturbio cido bsico.
c.Acidosis respiratoria ms compensacin metablica
( )
d. Falta informacin
Rpta. D a)F b)V c)V d)V e)F f)F g)F H)F
OF: Varn de 72 aos ingresa a Emergencia en

estad de choque , tiene como antecedente EPOC
.El resultado del AGA fue: PH: 7.1 HCO3: 21 mEq/l
PCO2: 60 mmHg PaO2: 30 mmHg SatO2:58%
AGAP: 24 mEq/lCul es le disturbio cido-
bsico?
a.Acidosis respiratoria
b.Acidosis respiratoria ms acidosis metablica
c.Acidosis metablica ms acidosis respiratoria
ESPIROMETRA FORZADA PLUS MEDIC A

Disminuye en obstruccin bronquial, en forma
reversible en asma e irreversible en EPOC .
Espirometra forzada Su valor normal es mayor del 70-75%.
La espirometra forzada es aquella en que, tras una Indicaciones de la espirometra

inspiracin mxima, se le pide al paciente que
a) Para el diagnstico:
realice una espiracin de todo el aire, en el menor
tiempo posible.
1. Evaluar signos y sntomas
Nos permite establecer diagnsticos de la patologa
Sntomas: disnea, sibilancias, ortopnea, tos, dolor
respiratoria.
torcico.
Signos: disminucin de ruidos respiratorios,

hiperinsuflacin, espiracin prolongada, cianosis,
deformidad torcica, sibilantes.
Flujos y volmenes pulmonares
Los valores de flujos y volmenes ms importantes

son:
Volumen Espiratorio Forzado en el 1 (VEF 1)

2. Medir el impacto de la enfermedad en la
funcin pulmonar
Es el volumen de aire que se expulsa en el primer
segundo durante una espiracin forzada (luego de una
3. Tamizaje de pacientes con riesgo de padecer
inspiracin mxima). enfermedades respiratorias:
Su valor normal es mayor del 80% del valor terico.
Fumadores
Exposicin laboral a sustancias nocivas

Capacidad Vital Forzada (CVF )
Ciertos exmenes mdicos de rutina
Es el mximo volumen de aire que se expulsa en una
espiracin forzada (luego de una inspiracin 4. Valorar el riesgo preoperatorio
mxima).
5. Valorar el pronstico (p.e. trasplante
Su valor normal es mayor del 80% del valor terico pulmonar)
El cociente entre el volumen espiratorio forzado
6. Valorar el estado de salud de las personas
en el primer segundo y la capacidad vital forzada incluidas en programas de actividad fsica
(VEF1 / CVF) importante (p.e. deportistas)
b) Para el seguimiento: Representacin grfica
1. Valorar intervenciones teraputicas: Curva VOLUMEN-TIEMPO
-Terapia broncodilatadora Aporta los valores del FEV1(Volumen Espiratorio

-Tratamiento esteroideo en el asma, enfermedades Forzado en el 1er. segundo) y FVC (Capacidad Vital
intersticiales. Forzada) . Permite controlar si fue correcta la
prolongacin del esfuerzo para el clculo de la
2. Describir el curso de enfermedades capacidad vital.
Que afectan a la funcin pulmonar: Se pide al paciente que realice una inspiracin
mxima y expulse el aire lo ms rpidamente
-Enfermedades pulmonares obstructivas posible.
-Enfermedades pulmonares restrictivas
-Insuficiencia cardiaca Respecto a las tasas de volumen
-Sndrome de Guillain Barr de aire espirado en un tiempo
determinado, el FEV1 o VEMS,
3. Seguimiento de reacciones adversas frmacos es, junto con la capacidad vital
con toxicidad pulmonar conocida
el parmetro ms importante de
c) Para la evaluacin de discapacidades: la espirometria.
-Programas de rehabilitacin
-Exmenes mdicos para seguros
-Valoraciones legales
Contraindicaciones de la espirometra
a) Absolutas:
-Neumotrax
-Angina inestable
-Desprendimiento de retina
b) Relativas:
-Traqueotoma
-Problemas bucales
-Hemipleja facial
Curva Volumen-Tiempo
-Nuseas por la boquilla
El valor del VEF 1 y de la CVF dependen de la
edad y la talla del persona, por lo que las medidas
-No comprender la maniobra (ancianos,
nios) deben expresarse en porcentaje con respecto al
valor de referencia.
-Estado fsico o mental deteriorado
El VEF1 es normal cuando se encuentra en o por Adems de las cifras, la interpretacin de la curva
encima del 80% (> = 80%) del valor de referencia. de flujo-volumen, debe incluir la valoracin
morfolgica de la misma.
Relacin FEV1/CV ( ndice de Tiffeneau ) y la
relacin FEV1/FVC Rama espiratoria (mitad superior)
En condiciones normales son similares y su valor, Se registra el flujo y volumen espiratorios,

expresado en % debe superar el 70%. partiendo de una inspiracin mxima.
Curva VOLUMEN-TIEMPO La cspide de la curva corresponde al VEF1 o FEM

(Flujo espiratorio mximo).
Relaciona el volumen espirado con el tiempo
empleado para la espiracin. Son las ms intuitivas La curva desciende en forma prcticamente lineal
y las ms fciles de interpretar. formando una pendiente (hasta completar la CVF)
Curva Volumen Tiempo: se observa el volumen

espirado en el 1er. segundo (VEF 1)
Curva Flujo-Volumen
Curva FLUJO VOLUMEN PIM: pico inspiratorio mximo PEM: pico
espiratorio mximo
Relaciona el flujo espirado en cada instante con el
volumen espirado en ese instante. Aportan ms Rama inspiratoria (mitad inferior)
informacin clnica y tcnica, por lo que son de
eleccin. Por el contrario, la morfologa del asa inspiratoria
es ms redondeada.
Aporta los valores de CVF y de flujo espiratorio
mximo (FEM Peak-Flow). Se registra el flujo y volumen inspiratorios mximo
partiendo desde una espiracin mxima.
Permite controlar el esfuerzo inicial de la espiracin
mxima. La curva se parece a una U simtrica.
Flujo Espiratorio Forzado 25-75% -Afectacin ventilatoria obstructiva

-Afectacin ventilatoria restrictiva.
Es la relacin del VEF entre el 25 y 75% de la CVF y
el tiempo que se tarda en hacerlo. Las alteraciones obstructivas disminuyen los
FLUJOS y las restrictivas los VOLMENES.
Es el indicador ms precoz de la obstruccin
bronquial. Patrn OBSTRUCTIVO
El FEF 25-75 indica el estado de las vas < 2 mm ( a Se define como una reduccin del flujo espiratorio
partir de la divisin 9) mximo respecto de la capacidad vital forzada, y
se detecta mediante la relacin FEV1/FVC, que ser
menor del 70%.
Indica una reduccin del flujo areo y es

producido por:
-Aumento de la resistencia de las vas areas

(asma, bronquitis).
-Disminucin de la retraccin elstica del

parnquima (enfisema).
La limitacin ventilatoria obstructiva se caracteriza

por la afectacin de las tasas de volumen-tiempo
de los flujos espiratorios y de las relaciones
volumen/flujo.
Flujo Espiratorio Forzado 25-75% Los volmenes pulmonares son normales o

escasamente alterados.
SM : Cul de los siguientes valores espirometricos es
considerado como la medicin ms sensible y precoz En el patrn obstructivo se encuentra:
de obstruccin de la va area, paticularmente de la
DISMINUCIN
menor de 2mm de dimetro?
A Flujo espiratorio mximo o flujo pico (PEF)
VEF 1 : disminudo (<80%)
B. Capacidad vital forzada (CVF)
C. Volumen espirado forzado al primer segundo VEF 1/ CVF disminudo (< 70%)
(VEF 1) CFV (Capacidad Vital Forzada): moderadamente
D. Flujo espiratorio forzado, 25-75% de la CVF disminuda
(FEF 25-75%) FEF25-75% (Flujo Espiratorio Forzado) :
E. Volumen ventilatorio mximo (VVM)
disminudo
Rpta. D
CV (Capacidad vital) : normal o levemente
disminuda
Patrn obstructivo y restrictivo AUMENTO
El VR y la CPT
El anlisis de la espirometra, hoy en da inseparable
de la curva flujo/volumen, nos permite distinguir dos El valor del FEV1 resulta fundamental no solo para
grandes sndromes: establecer el diagnstico sino tambin para
establecer el grado de severidad de la enfermedad.
De la misma forma, el valor de FEM est disminuido,

tanto ms cuanto mayor sea la obstruccin.
El patrn obstructivo en la Curva Flujo-Volumen:

El VEF1 disminuye y la pendiente se torna cncava
debido a la dificultad para la espiracin. Patrn obstructivo en la curva de volumen -
disminucin es del volumen y no del flujo. tiempo : se puede apreciar cmo la pendiente
de la curva es menor que en la curva normal,
con una espiracin ms prolongada (aunque en
la figura slo se han registrado 7 segundos, si
el paciente siguiese soplando la curva an
subira algo ms)
Entidades nosolgicas.- EPOC, asma bronquial,

enfermedad de pequeas vias y bronquiolitis.
Entre las enfermedades granulomatosas, la
sarcoidosis y, sobre todo la histiocitosis X suele
cursar con limitacin ventilatoria obstructiva.
Patrn obstructivo En cuanto a otras enfermedades intersticiales, la
obstruccin severa al flujo areo es caracterstica
de la linfangioleiomiomatosis pulmonar.
Patrn RESTRICTIVO
La limitacin ventilatoria restrictiva se caracteriza

por la reduccin de los volmenes pulmonares,
mientras que las tasas de volumen-tiempo de los
flujos espiratorios ,las relaciones volumen/flujo
Patrn obstructivo en la curva de flujo volumen pueden encontrarse no solo normales sino
: podemos ver cmo la obstruccin se manifiesta incluso elevadas.
en la parte descendente de la curva, en la que
aparece una concavidad, que ser tanto ms
pronunciada cuanto mayor sea el grado de Se caracteriza por la reduccin de la capacidad
obstruccin. pulmonar total por:
Alteraciones del parnquima (fibrosis, ocupacin,

neumonectoma), del trax (rigidez, deformidad) o
de los msculos respiratorios y/o de su inervacin.
La capacidad pulmonar total es la suma de la

capacidad vital y el volumen residual, por lo que para
una caracterizacin completa de la afeccin ser
necesaria la medicin de los volmenes estticos
pulmonares, volumen residual incluido (mediante
pletismografa o planimetra con radiologa torcica)
En el patrn restrictivo se encuentra: Tiene una fase inicial de ascenso rpido, pero el
FEM est muy disminuido; la fase de descenso es
FVC disminuida
una pendiente en lnea recta, pero acaba pronto,
VEF1 normal, aumentado o disminuido
FEV1/FVC normal lo que significa que el FVC est tambin
disminuido.
Alteraciones restrictivas
-Parenquimatoso : fibrosis pulmonar, sarcoidosis.
-Extraparenquimatosa : inspiratoria y inspiratoria-

espiratoria).
En la curva de volumen tiempo se ve igualmente

que su forma nos recuerda a una curva normal en
miniatura: El FEV1 es bajo, pero como la CVF es
igualmente baja, la relacin FEV1/FVC
permanece dentro de los lmites normales
Patrn restrictivo parenquimatosos y

extraparenquimatoso
En la curva de flujo volumen vemos que su forma

se asemeja a una curva normal, pero en
miniatura.
En el patrn restrictivo extraparenquimatoso la

disfuncin ocurre durante la inspiracin y/o
espiracin.
El VEF1 es alto en relacin al volumen pulmonar

pequeo. La porcin espiratoria es alta pero
estrecha.
Alteracin restrictiva extraparenquimatosa

inspiratoria-espiratoria
Es la nica que aumenta el VR, mientras que las otras

dos lo disminuyen. Vemos en esta ocasin que la curva de flujo
volumen parece una miniatura, pero no de la
Causas: curva normal, sino de la obstructiva: el FEM es
muy bajo y la FVC es igualmente baja, aunque la
- Guillain-Barr morfologa de la curva es obstructiva.
- Espondilitis anquilosante
Alteracin restrictiva extraparenquimatosa

inspiratoria
Causas
-Cifoescoliosis
-Parlisis diafragmtica
PATRN MIXTO (OBSTRUCTIVO RESTRICTIVO)
Combina las caractersticas del patrn obstructivo y

restrictivo. Por ejemplo una bronquitis crnica en un
paciente con fibrosis pulmonar.
En la curva de volumen tiempo la morfologa es
Algunos pacientes de EPOC muy evolucionados, por igualmente obstructiva, con un FEV1 bajo y una
ejemplo, tienen un grado de obstruccin tal que espiracin prolongada, pero con un FVC bajo, y
con una relacin FEV1/FVC baja puede verse que
provoca cierto grado de atrapamiento areo. En
el FEV1 es apenas el 50% de la FVC ).
estos caso, ese aire atrapado se comporta como
volumen residual, por lo que disminuye la FVC.
ENFOQUE DIAGNSTICO ESPIROMTRICO
Hay que recurrir a un estudio completo de volmenes
Evaluemos en primer lugar la relacin VEF1/CVF
pulmonares en un laboratorio de funcin pulmonar.
-Indice FEV1/FVC: normal (es decir, mayor o igual al
En atencin primaria sospecharemos un sndrome
70%), descartamos obstruccin.
mixto si encontramos en la espirometra:
Luego evaluamos la CVF:
-CVF: . Si es normal, podemos considerar la
FVC disminuido
espirometra como normal.
. Si es baja (inferior al 80%), debemos
FEV1 disminuido
pensar en restriccin o bien en una mala
colaboracin del paciente.
FEV1/FVC disminuido
-Indice FEV1/FVC: es bajo (inferior al 70%), podemos Es importante sealar que una
pensar en una obstruccin. espirometra normal no
descarta el asma.
A partir de aqu debemos explorar la posible Si la espirometra es
reversibilidad de la misma mediante una prueba repetidamente normal y existe
broncodilatadora (PBD). una fuerte sospecha de asma, lo
adecuado es realizar una
-PBD: . Positiva (es decir, existe reversibilidad), la prueba de broncoprovocacin
principal sospecha diagnstica ser el asma. que permita determinar si
. Negativa (no reversibilidad), no podemos existe hiperreactividad bron-
descartar la presencia de asma, pues el paciente puede quial.
estar en un buen momento funcional, o bien tener una
obstruccin que requiere corticoides para revertir.
Por esta razn, intentamos lo que se denomina una

prueba o ensayo de corticoides, que consiste en PRUEBA BRONCODILATADORA (PBD)
administrar al paciente corticoides orales durante unos
das y repetir la espirometra. El hallazgo de una espirometria obstructiva obliga
siempre a la realizacin de una prueba
Se comprueba entonces si existe reversibilidad broncodilatadora, esto es la realizacin de una
comparando la ltima espirometra con la realizada nueva curva flujo/volumen despus de la
antes del ciclo de corticoides. inhalacin de un broncodilatador, beta-2
. Si existe reversibilidad, podremos pensar en asma. agonista de accin corta.
. En caso de que aun as no revierta, debemos
orientar nuestras hiptesis a otros diagnsticos, Se recomienda la utilizacin de 400 microg. de
como EPOC ,bronquiectasias, o fibrosis qustica. salbutamol. Se considera que existe una respuesta
significativa siempre que el FEV1 aumente por
encima del 12% del valor basal, a condicin que el
valor absoluto supere los 200 cc.
La prueba broncodilatadora (PBD) tiene por objeto

poner de manifiesto la posible existencia de
reversibilidad de la obstruccin bronquial. Para
ello, se practica en primer lugar una espirometra
basal al paciente; a continuacin, se le administran
en cmara espaciadora 3 o 4 puffs de salbutamol
o terbutalina (con intervalo de 15 segundos) , y se
esperan 15 20 minutos para que hagan efecto.
Pasado ese tiempo, se le realiza al paciente una

nueva espirometra.
Se comparan los resultados de la espirometra

basal (PRE) con los de la espirometra post-
broncodilatacin (POST); para ello, se miran la
FVC y el FEV1. La diferencia observada debe
expresarse en su valor absoluto en ml y en
porcentaje de cambio respecto del basal.
Enfoque diagnstico espiromtrico
La PBD ser positiva si el resultado es mayor o igual
al 15%,
Siempre que la diferencia en valores absolutos sea

mayor de 200 ml. Esto es as porque en personas que
tengan por ejemplo un FEV1 basal muy bajo, pequeos
cambios pueden representar un gran porcentaje, sin
que en realidad ese cambio sea significativo.
Para la PBD generalmente se considera el FEV 1, aunque,

como ya se ha dicho, en ocasiones se usa tambin la
FVC.
II. Rpta. ( )
Es importante sealar que una PBD negativa no
permite descartar la presencia de reversibilidad de la
obstruccin.
El paciente puede estar en ese momento con un

calibre de la va area relativamente normal o con
una gran inflamacin, sin que eso signifique que en
otra situacin s pueda tener una PBD positiva.
La PBD debera hacerse rutinariamente a todo

paciente al que se le realice una espirometra. En el
III. Rpta. ( )
seguimiento de los pacientes con obstruccin se debe
utilizar el FEV1 post-broncodilatacin para valorar la
intensidad de la obstruccin.
Ejercicios:
1. La siguientes curvas de flujo-Volumen son
anormales, correlacione con la alternativa
correspondiente:
a. Curva obstructiva
b. Restrictivo parenquimatoso
c. Restrictivo extraparenquimatoso inspiratorio/
espiratorio (neuromuscular)
d. Restrictivo extraparenquimatoso inspiratorio IV: Rpta. ( )
( de pared)
e. Estenosis fija de vas areas.
V. Rpta. ( )
I. Rpta. ( )
NEUMOLOGA PLUS MEDIC A
Clave: I ( E ) , II ( A ) , III ( C ) , IV (B) , V ( D) )
70
ASMA BRONQUIAL PLUS MEDIC A

Las clulas de la inflamacin son:
1. Definicin
Eosinfilos
Es una enfermedad inamatoria crnica e
intermitente de la va area caracterizada por la . Son estimulados por IL-5
obstruccin generalmente reversible a ujo producida por linfocitos T Helper
areo, aunque puede ser severa y puede ocasionar 2 (L TH2)
la muerte. . Producen leucotrienos, protenas
granulares (bsica mayor y
La obstruccin es de una intensidad variable, y catinica eosinoflica), que
sucede habitualmente en forma de "crisis". destruyen el epitelio respiratorio
formando los cuerpos de Creola.
. Estimulan la produccin de
citosinas
2. Patognesis
Intervienen varios factores:
- Broncoespasmo:
La contraccin del msculo liso
es el factor ms importante,
sobre todo en el asma agudo.
Fig.1 Los eosinfilos son estimulados por

IL-5 producida por linfocitos T Helper 2
- Vas areas hiperrreactivas:
(L TH2)
Se presenta como una respuesta
broncoconstrictora a diversos estmulos. Mastocitos
, . Secretan histamina y
PG E2
- Clulas de la inamacin: . Son sensibilizados por
Ig E.
Estos clulas producen una respuesta inflama Rol:
toria severa que consiste en : BRONCOCONSTRICCIN
AGDA
-Broncoconstriccin
-Congestin vascular
-Formacin de edema, aumento de la secrecin de
moco y disminucin del trans -porte mucociliar.
Todo lo anterior sucede debido a la secrecin de

substancias proinflamatorias .
La inamacin es el
mecanismo ms
importante en el Fig.2 Los linfocitos T helper 2 (L TH2)
asma crnica. producen IL-4, la cual estimula a los linfocitos
B para que produzcan IgE , que sensibiliza a los
mastocitos luego de la exposicin al antgeno.
Linfocitos T CD4 (Helper 2)
. Producen citosina IL-4 que

inician la respuesta
inmunitaria humoral (IgE)
Fig.3 Mediadores inflamatorios que producen Macrfago

los mastocitos.
Produce xido ntrico y
Los asmticos tienen mayor poblacin de mastocitos, citocinas proinflamatorias y
tanto en la luz bronquial como infiltrando el msculo tambin anti-inflamatorias
liso de la pared. como IL-10.
SU ROL es INCIERTO
Adems, los mastocitos de los asmticos tienen
especial facilidad para degranularse ante estmulos
que afectan a la osmolaridad del medio (ejercicio e Neutrfilos
hiperventilacin)
. Aumentan en el
Clulas dendrticas esputo y las vas
respiratorias
. Son macrfagos diferen- . NO INDICAN
ciados (clulas presentadoras de SEVERIDAD
Ag)
. Presentan el alrgeno a los
linfocitos THO (linfocitos no
Clulas epiteliales y fibroblastos
diferenciados), los que se
convierten en helper 2
. Producen
citocinas ,
leucotrienos
y ON.
- Mediadores de la inamacin:
Las clulas de la inflamacin producen mediadores

inflamatorios que son responsables de la respuesta
inflamatoria.
Fig.4 Las clulas dendrticas tienen capacidad
migratoria hacia los ganglios linfticos regiona- -Endotelina produce
les para estimular a los linfocitos no BRONCOCONSTRICCIN
diferenciados (TH0) favoreciendo su
diferenciacin a linfocitos TH2 especficos para
alrgenos. -xido ntroso, PG E2 producen
VASODILATACIN
Citocinas Factores de crecimiento
-Interleuquina IL-8, . EGF : Factor de crecimiento epidrmico

-Factores estimulantes de formacin de . IGF-1: Factor de crecimiento tipo
colonias de macrfagos-granulocitos Insulnico
(GM-CSF) . PDGF: Factor de crecimiento derivado de
-Factor de necrosis tumoral (FNT) las plaquetas
-Factor activador de plaquetas (FAP)
-Quimoquinas (Eutaxina) Producen FIBROSIS e HIPERPLASIA del
ADEMS: msculo liso.
-Superxidos
-Molculas de adhesin (ICAM-1VCAM 1) y
selectinas
Producen INFLAMACIN
Fig.5 Fisiopatologa del asma:

1. Las clulas dendrticas presentan el Ag (alrgeno) a los linfocitos no diferenciado L TH0) , los
que se convierten en Helper 2.
2. Los linfocitos helper 2 estimulan a los eosinfilos mediante la IL-5 y tambin a los
linfocitos B mediante la IL-4.
3. Los linfocitos B se convierten en clulas plasmticas que producen IgE que van a sensibilizar a
los mastocitos.
4. Los eosinfilos producen leucotrienos y proteanas granulares, los que junto al superxido
producen la destruccin del epitelio respiratorio y desencadenan la secrecin de citocinas y
mediadores inflamatorios que producen hipersecrecin de moco , broncoconstriccin y
edema de la mucosa bronquial . Adems hay activacin de las vas inflamatorias
neurgenas (sensibilizadas por las neurotrofinas).
(Fuente: Harrison 17 modificado)
La inflamacin crnica
da lugar a cambios
estructuirales: fibrosis
e hiperplasia del m.
liso bronquial y de la
mucosa.
OF - ESSALUD 05 Fisiopatlogicamente en el Asma OF: En la reaccin ASMTICA aguda intervienen los
Bronquial encontramos: siguientes mediadores , excepto:
A.- Disminucin de la resistencia de las vas A.- Leucotrienos.
respiratorias.
B.- Oxido ntrico.
B.- Aumento de la insuflacin pulmonar y del trax.
C.- Aumento en el volumen espiratorio forzado. C.- Neuropptidos.
D.- Aumento del flujo areo espiratorio. D.- Histamina.
E.- Aumento del dimetro de las vas respiratorias. E.- Prostaglandina E
Rpta. B Rpta. NA
Comentario: -Broncoconstriccin colinrgica reeja:

En el asma bronquial encontraremos insuflacin Por sustancias inhaladas o por sensibilizacin por
pulmonar y del trax (incremento del dimetro sustancias neuropeptdicas. Se produce obstruccin
ntero- posterior). Las otras alternativas son falsas de la va area y alteracin de la relacin V/Q
porque exprsan todo lo contrario a lo que sucede en por disminucin de la ventilacin con la
el asma bronquial. consiguiente hipoxemia arterial.
Infecciones respiratorias virales

3. Anatoma patolgica Estimulan la sntesis de citoquinas derivadas de las
Alteraciones macroscpicas clulas T.
-Hiperinsuflacin pulmonar, con ausencia de colapso
alveolar al abrir la cavidad pleural en la necropsia. Polucin
Humo de tabaco
Microscopa Ejercicio
-Hipertrofia de las clulas musculares bronquiales . Ventilacin exagerada con inhalacin de aire fro
-El aumento de glndulas y clulas mucosas, (patinaje sobre hielo).
-Inflamacin de la mucosa, el edema e infiltrado
eosinfilo y la descamacin epitelial. Dieta
Compuestos sulfurosos como el metabisulfito
Qu se puede encontrar en el esputo?
potsico y el sulfito sdico que se utilizan como
-Cristales de Charcot Leyden (eosinfilos preservantes de alimentos.
destruidos) : Cristales octadricos, formados
probablemente por fosfatos, hallados por Leyden en Medicamentos
la expectoracin de los asmticos.
AINEs
Alrgenos (moho, caros, mascotas, plenes)

Rinitis
Las mascotas como este lindo minino al

mudar de pelo se conviertten en desen-
cadenantes de asma. Por eso dile a tu
a tu enamorado
Cristales de Charcot Leyden que te regale un
gato antialrgico
(slo cuesta la
-Espirales de Curschmann (moldes de
moco formados en los bronquios distales) friolera suma de
$2 000).
El desencadenante ms
comn de crisis asmtica
son las infecciones, princi-
palmente vricas: virus
respiratorio sincitial y el
parainfluenza en nios y
rinovirus (el ms
4. Factores predisponentes frecuente) e influenza en
adultos.
Factores genticos .
Los cromosomas 5q, 11q y 12 .se relacionan con eosinofilia.
Atopias 4. Diagnstico
Gnero
Ms frecuente en varones < 14 aos)
Criterio clnico
En la exploracin torcica, se encuentra una fase

espiratoria prolongada con silbilancias durante
toda la inspiracin y La variabilidad de la obstruccin bronquial se

la mayor parte de la valora con la medicin pico de flujo espiratorio
espiracin. El trax mximo (FEM, PEF o peak espiratory flow).
puede estar hiperin-
suado por el atrapa- SI VEF1 es normal
miento areo. Las si- La indicacin es el
bilancias suelen estar Test de estimulacin
con metacolina o
asociadas a roncantes.
histamina
.
Algunas veces el
paciente acude sola- OF: Paciente de 4 aos de edad, es llevado a
mente por tos y niega Emergencia por tos y polipnea. Antecedente
broncoespasmo. de sndrome obstructivo bronquial a repeti-
. cin, rinitis y urticaria. Al examen fsico:
FR: 64 por minuto, FC 150 por minuto, pre-
senta tirajes, sibilancias y estertores.
Cul sera su presuncin diagnstica?:
Criterio de laboratorio A. Fibrosis qustica
B. Bronquiolitis
En la espirometra: C. Insuficiencia cardaca congestiva
-Patrn obstructivo, con disminucin D. Asma
del VEF 1 y de la relacin FEV1/CVF. E. Reflujo gastroesofgico
Rpta. D
Asimismo se objetiva un aumento del VR de hasta un Comentario:

400% y una CVF menor al 50%. Se trata de un paciente con episodios de bronco -
espasmo recurrente. La causa ms probable es asma
La obstruccin bronquial es reversible al realizarse el bronquial debido a que el paciente presenta el perfil
test de broncodilatacin. clsico (nio de sexo masculino) y adems tiene
como antecedente atopia.
VEF 1 < 80% OF: Cul de las siguientes pruebas sirve para
que mejora > = 12 % o 200 ml confirmar el diagnstico de asma en un paciente
15 min despus de la con clnica de episodios recurrentes de
administracin de broncoespasmo?
broncodilatador inhalado a) Reaccin dermica positiva a
determinados alergenos
O 2-4 sem despus de b) Eosinofilia en esputo'
tomar prednisona 30-40mg c) Aumento de la IgE en suero
PO qd ( c/ 24h) d) Hiperinsuf1acion pulmonar en la
radiografa de torax
PEF (Flujo espiratorio Pico) e) Obstruccin reversible en la
que mejora > 20 % espirometra
Rpta. E
con broncodilatador
inhalado
La medicin del PEF 2 veces Pruebas de funcin pulmonar
al da confirma la variacin de
la obstruccin bronquial 1.Flujo espiratorio pico (FEP):
Se recomienda como parmetro objetivo de
seguimiento y valoracin de la obstruccin al
Criterios diagnsticos de asma bronquial
ujo areo y el tratamiento.. Estudios complementarios:

Cada paciente debe esta -
-Radiografa de trax:
blecer su FEP basal
cuando su asma este bien Generalmente es normal, pero pueden encontrarse
controlada. Es til para signos de hiperinsuacin.
evaluar respuesta al
tratamiento
OF :Joven de 16 aos de edad, con diagnstico

de ASMA aguda. Para evaluar el tratamiento, el
parmetro ms objetivo es:
A. PEF (peak expiratory flow)

B. Frecuencia cardaca
C. Musculatura accesoria
D. Oximetra de pulso Fig 2. Aumento del dimetro AP
E. Modificacin de sibilancias
Rpta. A Debe solicitarse una Rx
de trax si hay :
-Mala rpta al tto.
Ante la exacerbacin de -Fiebre o leucocitosis
una crisis asmtica, el PEF -Crepitaciones SC
es mejor indicador de (neumomediastino)
gravedad que los signos
clnicos.
Adems, permite valorar -Pletismografa:
la respuesta al tratamien Generalmente no es necesario solicitarla, muestra
to. incremento de la resistencia de las vas respirato-
rias, de la capacidad pulmonar total (CPT) y del vo-
lumen residual (VR).
2. Espirometra
Evidencia una obstruccin ventilatoria La difusin de
caracterizada por disminucin de: monxido de carbono
. VEF1 < 80% (DLCO) y la
. FEV1/CVF < 70% pletismografa descar-
tan enfisema y EPID.
Con volmenes pulmonares normales.
La reversibilidad se evala luego de 15minutos de
administrar beta-2 agonista inhalado.
Debe haber una mejora : -Gases arteriales:
. > = 12% del VEF1
-Ph:
alcalemia
-PCO2
disminudo
-PO2
disminudo
La acidemia e
hipercapnea indican
una crisis asmtica
muy severa.
5. Clasificacin
GINA es la que nos da 2 clasificaciones de as-
ma, segn niveles de control y segn niveles de
severidad. Hay que agradecerle, pero de todas Como pueden ver en el asma controlada el VEF 1 es
estas chicas quin ser Gina? normal, mientras que a partir del asma parcialmente
controlada el VEF 1 est disminuido.
GINA: Global Initiative for Asthma
Segn Niveles de Control
Despus de muchas tentativas se pudo al fin crear

una regla nemotcnica para esta clasificacin. Les
ser de utilidad
Asma controlada:
<=2,
NO y VEF 1 normal Tabla 1 Asma segn Niveles de control (criterios

segn regla nemotcnica).
Asma parcialmente controlada:
> 2,
Asma controlada
algunas veces y VEF 1 :60- 80% < = 2
Asma no controlada: Sntomas diurnos 2 menos veces / semana o
Tratamiento de rescate: 2 menos veces / sem
> = 4 , Sntomas nocturnos: Ninguno
Frecuente y VEF 1 < 60% *Tratamiento de rescate): Uso de B-2 agonistas de

accin corta
NO Regla nemotcnica
No limita las actividades, ni exacerbaciones. < =1-2 , > = 2 , > 1 y TODOS
VEF 1 > 80%

Asma intermitente:
Asma parcialmente controlada
> 2 < = 1- 2
Asma Persistente leve:
Sntomas diurnos > 2 veces / semana o
>=2
Tratamiento de rescate: > 2 veces / semana
Asma Persistente moderado:
Sntomas nocturnos: algunas veces
>1
Algunas veces
Asma Persistente severo:
Limita las actividades , algunas veces exacerbaciones TODOS
( > = 1 vez / ao ).
VEF 1 : 60- 80%
Asma no controlada
> = 4
Sntomas diurnos : todos los das
Tratamiento de rescate: varias veces / dia
Sntomas nocturnos: > = 4 veces / semana.
Frecuente
Limita la actividad funcional y exacerbaciones

( > = 1 vez / cualquier semana ).
VEF 1 : < 60%

Tabla 2 Asma segn Niveles de severidad
Segn Niveles de Severidad (criterios segn regla nemotcnica).
Asma intermitente
Dijeron que estaba muerta pero se haba ido
< = 1-2
de parranda. Al igual que al cantante Luis
Miguel a esta clasificacin le dieron los san- Sntomas diurnos: < = 1 / semana o
leos antes de Sntomas nocturnos: < = 2 / mes.
tiempo.
Todava est Episodios de disnea y silbilancias de intensidad
vigente variable intercalados con periodos
asintomticos. Predomina en la infancia.
VEF 1 > = 80% (variabilidad < 20%)
Asma Persistente leve Asma controlada = intermitente leve y

> = 2 persistente leve (VEF1 normal)
Asma parcialmente controlada = persistente
Sntomas diurnos: > = 2 / semana y moderada (VEF 1 < 80%)
< 1 vz / da Asma no controlada = persistente severa.
Sntomas nocturnos: > 2 veces / mes. (VEF < 60%).
VEF 1 >80% (variabilidad 20 -30%)

OF : Criterio para clasificar un cuadro como
OF : Paciente de 30 aos de edad, con ASMA persistente moderada:
diagnstico de asma bronquial, que presenta A.- Sntomas nocturnos mayor a una vez a la
sntomas ms de una vez por semana, pero semana.
menos de una vez al da. El diagnstico correcto B.- Flujo espiratorio mximo menor o igual 60%.
es: C .-Sntomas nocturnos mayores a dos veces a la
A. Asma intermitente semana.
B. Crisis asmtica D.- Crisis que pueden afectar la actividad.
C. Asma persistente moderada E.- Sntomas continuos.
D. Asma persistente leve Rpta . A
E. Asma persistente severa
Rpta. D Asma Persistente severo
Todos
Nota: Persistente leve > = 2 :
> = 2 v/s (diurnos) ; > 2 v/mes (nocturnos) y VEF1 Sntomas diurnos diarios
normal Sntomas nocturnos: frecuentes
Exacerbaciones frecuentes
Asma Persistente moderado
> 1 VEF 1 < 60 % (variabilidad > 30%)
Sntomas diurnos alteran la actividad diaria 6. Manejo

Sntomas nocturnos: > 1 vez / semana.
VEF 1: 60 - 80% (variabilidad > 30%)
OF :Varn de 25 aos de edad con diagnostico

de asma bronquial presenta sntomas en forma
diaria, con un VEF entre el 60 y el 80% de valor
previsto. El diagnstico es:
A. Estadio asmtico
B. Asma intermitente
C. Asma persistente severa
D. Asma persistente moderada
E. Crisis asmtica.
Rpta.D
Comentario:
Actualmente se recomienda que el manejo de Asma

se base en la clasificacin por niveles de control
(Asma controlada, parcialmente controlada y no
controlada) por eso es necesario precisar cul es su
Tabla 3 Manejo del asma
equivalencia con la clasificacin segn la
severidad:
Los frmacos para el asma se dividen 2 grupos Mejoran el VEF 1 a largo plazo (previene la fibrosis
subepitelial), disminuyen el riesgo de exacerbacio-
Aliviadores (tratamiento de rescate)
nes y mejoran capacidad funcional del paciente. Al
B-2 agonistas de accin corta
mes de tratamiento reducen en forma efectiva la
Actan sobre la actividad inflamatoria aguda inamacin y la hiperreactividad bronquial.
desencadenada por los mastocitos al secretar
histamina como respuesta al estmulo del Beclometasona
alrgeno(hiperreactividad bronquial) Budesonida
Fluticasona
Controladores (antiinflamatorios) Flunisolida
. Corticoides
. Modificadores de losleucotrienos Dosis por disparo (respectivamente)
. Cromoglicato (pueden actuar sobre la
inflamacin aguda) 50-250mcg
. Anti IgE 100, 200 o 400mcg
50 o 250mcg
Actan sobre la actividad inflamatoria tarda donde
250mcg
destaca la participacin de los eosinfilos, de los
linfocitos T que van a producir mediadores
inflamatorios que lesionan la mucosa bronquial.
B-2 AGONISTAS
Deben administrarse diariamente, an cuando no
presente sntomas , para mantener el asma bajo Actan en las vas mayores y menores de 2mm
control. Al mejorar la inamacin, podran prevenir
la obstruccin ja y el remodelamiento de los De accin corta
bronquios. Salbutamol ,terbutalina y fenoterol.
Revierten los sntomas agudos

PASOS
De accin larga
. 1 B-2 agonistas de accin corta (salbutamol,
terbutalina y fenoterol) Salmeterol y formoterol.
. 2 Corticoides inhalados a dosis baja Accin: 10.12 h.
Alternativa: Modificadores de los
leucotrienos Control del asma nocturna e inducida por el ejercicio.
. 3 Corticoides inalados a dosis bajas y
La accin principal de los agonistas 2 es relajar a
B-2 agonistas de accin prolongada
(formoterol , salmeterol) las clulas del msculo liso del aparato
Alternativa; modificadores de leucotrienos o respiratorio y actuar como un inhibidor de la
teofilina contraccin de dichas clulas inducida por los
. 4 Corticoides inhalados a dosis moderadas altas broncoconstrictores conocidos.
y B-2 agonistas de accin prolongada.
Valor agregado:
. 5 Corticoides sistmicos
-Inhibicin de la liberacin de mediadores de las
Anti IgE ( Omalizumab)
clulas cebadas.
CORTICOIDES inhalados -Reduccin del exudado plasmtico.
-Inhibicin de la activacin de nervios sensitivos
Son los antiinamatorios ms potentes .
Las clulas inflamatorias ex - OF: En el asma aguda, el frmaco utilizado en el

presan pocos receptores beta 2, tratamiento inicial es:
A.- Metilxantinas.
pero stos son regulados por B.- Corticosteroides.
disminucin gracias a la C.- Beta 2 agonista de accin
activacin de agonistas beta 2 . corta.
D.- Beta 2 agonista de accin larga.
A diferencia de los corticoeste- E.- Anticolinrgicos
roides los B-2 agonistas no Rpta. C
ejercen efectos sobre las clulas
OF: Cul de los siguientes frmacos no tiene
inflamatorias de las vas propiedades broncodilatadoras?:
respiratorias y no disminuye la a) Salbutamol
hiperreactividad en ellas. b) Bromuro de Ipratropio
c) Terbutalina
MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS d) cido cromoglicico
e) Fenoterol
Montelukast Rpta. D
EQUIVALENCIAS ENTRE LAS

20mg cada 12 hrs. (alejado de los alimentos)
CLASIFICACIONES PARA EVALUAR
10 mg antes de acostarse va oral
SEVERIDAD DEL ASMA
ANTICOLINRGICOS
Bromuro de ipratropio
Bloquea la produccin de GMP-c
Acta slo sobre las vas respiratorias mayores de

2 mm
METILXANTINAS
Teolina
Aminolina
Relajacin de msculo liso del bronquio,

incremento de la contractilidad diafragmtica y
estimulacin de la actividad mucociliar.
Control crnico de los sntomas en el asma crnica Asma controlada = intermitente leve y
severa que no se controla con esteroides y en especial persistente leve (VEF1 normal)
con sntomas nocturnos.
Asma parcialmente controlada = persistente
EN 07-A (75) :Cul es el tratamiento preventivo
del asma?: moderada (VEF 1 60-80%)
A. Corticoide inhalado
B. Beta-2 agonista inhalado de accin corta Asma no controlada = persistente severa
C. Corticoide sistmico
D. Metilxantinas (VEF 1 < 60% del predicho)
E. Anticolinrgico inhalado
Rpta. A
Asma controlada = intermitente (VEF1 normal)

Manejo: Paso 1 (Tratamiento de rescate con B-2 Asma parcialmente controlada = persistente
agonistas ) moderada (VEF 1 < 80%)
Manejo:
Paso 3 (Tratamiento con corticoides inhalados a
dosis bajas + B-2 agonistas de accin prolongada )
OF: Criterio para clasificar un cuadro como

ASMA persistente moderada:
A.- Sntomas nocturnos mayor a una vez a la
s em a n a.
B.- Flujo espiratorio mximo menor o igual a
60%.
C .-Sntomas nocturnos mayores a dos veces a la
s em a n a.
D.- Crisis que pueden afectar la actividad
E.- Sntomas continuos
R p t a. A
Comentario:
El asma persistente moderada (VEF 1: 60-80%)

equivale al asma parcialmente controlada .
Asma controlada = persistente leve (VEF1
Nemotecnia : > 1
normal Manejo: Paso 1 -2 ( Tratamiento con
corticoides inhalados a dosis bajas ). Sntomas diurnos alteran la actividad diaria
Sntomas nocturnos: > 1 vez / semana.
El 80-90% de la respuesta teraputica se logra con
una dosis de Fluticasona 200ucg o Budesonida 400
mcg .
MIR 05: Mujer de 21 aos de edad, que ha

comenzado hace tres meses con "pitos" en el
pecho y tos especialmente a la noche. Se ha
hecho ms frecuente y los ltimos dias no le
deja descansar. La exploracin muestra una
discreta disminucin del murmullo vesicular y
algunos sibilantes, de forma poco intensa en
ambos hemitrax, frecuencia cardaca 86
pulsaciones por minuto. Cul ser la primera
decisin teraputica?:
a)Prescribir broncodilatadores B2 estimulantes de

corta accin cada cuatro horas.
b)Prescribir broncodilatadores de larga accin
como formoterol asociado a corticoides inhalados.
c)Indicar antibiticos asociados a
broncodilatadores anticolinrgicos.
d)Prescribir N-acetilcistena, cada 6 horas asociado
a amoxicilina.
e)Prescribir prednisona por va oral.
Rpta. B
OF: Cul, entre los siguientes tratamientos,

Asma NO controlada = persistente severo sera el de mejor eleccin para mejorar a un
(VEF 1 < 60%) pacientes atpico, con asma persistente
moderada, clnicamente sintomtico y que slo
Manejo:
reciba glucocorticoides inhalados a dosis
Paso 4 (Tratamiento con corticoides inhalados a reducidas, de forma continua?:
dosis moderadas-altas + B-2 agonistas de accin
prolongada ) a)Antagonistas de los receptores leucotrienos, de
Paso 5 (Tratamiento con corticoides sistmicos o forma continua.
Anti IgE) b)Combinacin de glucocorticoides y antagonistas
beta-selectivos adrenrgicos de accin prolongada
Anti IgE (Omalizumab) inhalados, de forma continua.
c)Agonistas beta-selectivos adrenrgicos de accin
El omalizumab es un anticuerpo bloqueador que corta inhalados a demanda y sensibilizacin
neutraliza a la IgE circulante sin unirse a la IgE unida a antignica.
las clulas. d)Agonistas beta-selectivos adrenrgicos de accin
prolongada y corta inhalados de forma continua.
e)Agonistas beta-selectivos adrenrgicos de accin
Inhibe las reacciones mediadas por IgE.
prolongada inhalados y glucocorticoides sistmicos
Reduce el nmero de exacerbaciones en asma grave
de forma continua.
Rpta. B
El omalizumab se aplica por va subcutnea cada dos a
cuatro semanas y aparentemente no produce efectos
Comentario:
adversos notables.
Para un paciente con asma persistente moderada
que equivale a asma parcialmente controlada est
indicado el paso 3: corticoides inhalados a dosis
bajas ms beta 2 agonistas de accin prolongada.
CRISIS ASMTICA CRISIS ASMTICA MODERADA
Episodios de exacerbacin de los sntomas: tos, -Beta-2 agonistas de accin cotta c/ 4 h

disea, silbilancias, opresin de pecho. Destaca .Dosis nica de prednisona 40mg VO,
siempre de disminucin de los ujos espiratorios. -Puede asociarse bromuro de ipatropio.
SEVERIDAD .Si usa corticoides inhalados se debe duplicar
la dosis.
De acuerdo a la evaluacin del PEF (Flujos
Espiratorio Pico) se determina 3 grados de severidad
segn la respuesta a la administracin del
tratamiento de rescate.
CRISIS ASMTICA SEVERA
-Beta- agonistas en inhalador o nebulizacin
.Corticoides orales ( en su domicilio)

Si luego de administrar : Hidrocortisona 100 mg EV c/ 8h ( en la EMG)
el B-2 agonista 2-4 puff con aerocmara
o nebulizaciones con 2gotas / Kg de peso
con Salbutamol X 3 dosis C/ 20 min:
El PEF es > 80%....... CRISIS LEVE
El PEF: 60-80% . CRISIS MODERADA
El PEF: 60-80% . CRISIS SEVERA
CRISIS ASMTICA LEVE
Slo tratamiento de rescate por 2 das
La mayor parte de preguntas se refieren a

crisis asmtica severa, entonces hay que
dedicarle ms atencin.
En la crisis asmtica severa el paciente presenta disnea en reposo (no le permite hablar), tiene signos
de insuficiencia respiratoria como FR > 30 respiraciones /min y politiraje , abundantes sibilantes y
depresin del estado de consciencia.
Estos signos son poco sensibles y

especficos de severidad:
. Pulso paradjico (el pulso que
desaparece en inspiracin)
.Politiraje
.FR > 30 respiraciones / min
.FC > 130 latidos / min
.Sibilancias (menos sensible y
especfico)
En la crisis asmtica severa en los exmenes d.

auxiliares encontramos los siguientes criterios: ESTATUS ASMTICO
VEF 1 < 59 del mejor esperado
(es el mejor indicador),
PaO2 < 60 mmHg ( hipoxemia), Es la exacerbacin aguda severa de Asma , es una
PCO2 >45 mmHg (mal pronstico) emergencia mdica.
Saturacin de O2 < 90%.
SM: Cul de los siguientes hallazgos NO es criterio

de gravedad en crisis asmtica?:
A. Trastomo de conciencia
B. Presencia de sibilancias diseminadas
C. Cianosis
D. Acidosis hipercpnica
E. Presencia de pulso paradojal
Rpta.. B
OF: Cul de los siguientes frmacos no tiene

propiedades broncodilatadoras?:
a) Salbutamol
b) Bromuro de Ipratropio
c) Terbutalina
d) cido cromoglicico
e) Fenoterol
Rpta.. D
OF, ENAM 10: Hombre de 38 aos acude por

disnea, tiene antecedente de asma. Desde hace 3
das prsenta disnea y sibilantes y desde hace 12 h En el Estatus asmtico :
ha utilizado frecuentemente el inhalador.
Examen fsico FR: 35 /min con politiraje. AGA:
PH : 7.46 PCO2 : 44 PO2 : 59 mmHg y HCO3: C orticoides (Metilprednicolona 1mg /Kg c/ 6h
16 mmHg Cul es el planteamiento diagnstico
ms adecuado?
B roncodilatadores( ien inhalacin o nebulizac
a. Crisis asmtica leve O xgeno ( Por mscara de Venturi FIO2 0.4)
b. Es una sobredosis de beta agonistas
c. Es un cuadro de ansiedad
d. Es una crisis asmtica severa
e. Es un cuadro de somatizacin
Rpta.. D
DERRAME PLEURAL PLUS MEDIC

A
1. Definicin Entre ambas hojas pleurales existe un espacio
virtual que se denomina espacio pleural.
Es el aumento anormal
del volumen del lquido
La estructura de la pleura parietal difiere de la
en el espacio pleural
pleura visceral. La pleura parietal est compuesta
por tejido conectivo irregular, blando, cubierto por
2. Anatoma una capa de clulas mesoteliales.
La pleura est formada por una capa de

clulas mesoteliales que asienta sobre una 3. Fisiopatologa
membrana basal compuesta bsicamente por
colgeno, elatina, capilares sanguneos y CUL ES EL VOLUMEN NORMAL DEL
linfticos. LQUIDO PLEURAL ?
Si no sabes la respuesta no ten-

gas sentimiento de culpa .
El mdico residente que piense
lo contrario que tire la primera
piedra.
En el espacio pleural hay una pequea cantidad

de lquido en sujetos normales ( 0.1-0.2 ml/Kg de
peso corporal en humanos ) que est en un equili-
librio dinmico.
CUL ES VELOCIDAD CON LA QUE SE

Se puede esquematizar la estructura de la pleura FORMA EL LQUIDO PLEURAL?
visceral en cinco capas, de la superficie hacia la
profundidad, a saber: -Velocidad de formacin de lquido: 0.2-0.4
1) Plano superficial, revestimiento mesotelial; ml/kg/h
2) Capa submesotelial; -Velocidad de reabsorcin de lquido: 0.2 ml/kg/h
3) Plano fibroelstico superficial;
4) Plano subpleural; DONDE SE FORMA EL LQUIDO PLEURAL?
5) Plano fibroelstico profundo.
En el capilar de la
pleura parietal (1),
En condiciones de normalidad esta capa
submesotelial de tejido conectivo ayuda a distribuir intersticio pulmo- 1
las fuerzas mecnicas sobre toda la superficie del nar (2) y cavidad 2
pulmn y contribuye al conjunto de propiedades peritoneal (3)
elsticas del pulmn.
La pleura es una membrana muy fina que recubre al

3
pulmn con sus cisuras, al mediastino, al
diafragma y a la pared costal. Fig 1. Lugares donde se
forma el lquido pleural
administrador@plus-medica.com
88
DONDE SE REABSORVE EL LQUIDO El lquido se forma slo a partir del capilar de la

PLEURAL? pleura parietal porque la gradiente de presin
hidrosttica-onctica es +6 , mientras que en el
En el capilar linftico de capilar visceral es cero, por lo tanto no hay
la pleura parietal debido a salida de lquido.
la presencia de los estomas
(espacios que comunican al
capilar linftico con el espa-
cio pleural. El lquido reab-
sorvido pasa finalmente al
sistema venoso.
Fig 2. Estoma
PORQU EL LQUIDO PLEURAL SLO SE

FORMA EN LA PLEURA PARIETAL?
La formacin del lquido pleural depende de la

gradiente de presin hidrosttica-onctica
entre el capilar pleural y la cavidad pleural.
-Gradiente de presin hidrosttica* : es la dife-

Esquema 1. Formacin de lquido en la pleura
rencia entre la presin hidrosttica del capilar
pleural y de la cavidad pleural.
CUANDO APARECE EL DERRAME
Es la fuerza que favorece la salida del lquido del PLEURAL?
capilar pleural.
Presin hidrosttica: Si hay un equilibrio entre la formacin y la
En el capilar pleural parietal : +30 cmH20
absorcin de lquido no aparece el derrame pleural.
En el capilar pleural visceral: + 24 cmH20
En la cavidad pleural: -5 cmH20 Cuando hay un equilibrio
y armona todo es felici-
Gradiente de presin hidrosttica: dad.
. A nivel la pleura parietal : Esta parejita destila
( 30 (.5)) = + 35 cmH20 amor por los poros.
. A nivel de la pleura visceral :
( 24 (-5) ). = +29 cmH20
-Gradiente de presin onctica*: es la diferencia El desequilibrio entre la formacin y reabsorcin

entre la presin onctica del capilar pleural y de la de lquido produce el derrame pleural, por aumento
cavidad pleural. Es la fuerza que se opone a la de la formacin o disminucin de la reabsorcin de
salida de lquido del capilar pleural. lquido.
Presin onctica:
En el capilar pleural parietal y visceral: + 34 Dicen que la felicidad
En la cavidad pleural: +5 cmH20 de la pareja slo dura
9 meses (no es por lo
Gradiente de presin onctica: que se imaginan ).
. En ambas pleuras, parietal y visceral : Para esta parejita se
(34- (+5) ).: + 29 cmH20 acab el amor?
89
El derrame por IC es generalmente del lado

dererecho o bilateral.
. Disminucin de la presin onctica
. Sd nefrtico
. Cirrosis
. Carencial
Reabsorcin
Formacin de de lquido
lquido
Fig.4. Sd nefrtico
. Capilar
. Capilar de la linftico
pleura parietal - En la cavidad peritoneal
de la
. Instersticio pleura
pulmonar El aumento de la
parietal Presin peritoneal
. Cavidad (estomas)
peritoneal hace que el lquido
asctico pase a la ca
vidad pleural a tra -
Esquema 2. Fisiopatologa del derrame pleural vs de los poros del
diafragma .
3. Etiologa Fig.5. Ascitis o barriguita

chelera?
2.1. SEGN EL TIPO DE DERRAME
- En el intersticio pulmonar
TRASUDADO
Si la Presin inters-
Es el lquido pleural con baja concentracin de ticial subpleural es
protenas. mayor que la Presin
de la cavidad pleural
A continuacin presentamos la etiologa segn los el lquido pasa del
mecanismos fisiopatolgicos. intersticio pulmonar
a la cavidad pleural .
I. AUMENTO DE LA FORMACIN DE
LQUIDO Fig.6 Edema AP
Causas:
- En el capilar pleural parietal . Insuficiencia cardiaca izquierda
. Aumento de la presin hidrosttica . Edema agudo pulmonar
. Tromboembolismo pulmonar
. ICD
. SVCS II. DISMINUCIN DE LA REABSORCIN
. Dilisis peritoneal DE LQUIDO
- Obstruccin del drenaje linftico

. ICD
Fig.3 Circulacin colateral
por SVCS El aumento de la presin
hidrosttica sistmica debi-
ICD: Insuficiencia cardiaca derecha do a IC derecha disminuye
SVCS: Sndrome de obstruccin de la reabsorcin del lquido
la vena cava superior pleural porque el comprar-
timiento venoso es el lugar
en donde el lquido pleural
es drenado finalmente.
90
La tuberculosis es la causa ms frecuente de

derrame pleural tipo exudado en nuestro pas.
En Europa es el derrame paraneumnico.
Exudad Trasudado
Sd Meigs + ++
Mixedema ++ +
TEP ++ +
RM 2011(37) : El derrame pleural con

caractersticas de exudado se presenta en la
siguiente enfermedades:
a.- Mixedema
b.- Insuficiencia cardiaca congestiva
c.- Sindrome de Meigs
d.- Sindrome nefrtico
Esquema 3. Mecanismos fisiopatolgicos del e.- Cirrosis
trasudado Rpta. a
EXUDADO Comentario:
Es el lquido pleural con alta concentracin de Tanto mixedema como el sndrome de Meigs
protenas. A continuacin indicaremos la son causas de exudado y trasudado , por lo que
etiologa del exudado segn los mecanismos aparentemente cualquiera de las 2 podra ser la
fisiopatolgicos. respuesta,, sin embargo el que con ms frecuencia
produce un exudado es el mixedema (acumulacin
I. AUMENTO DE LA FORMACIN DE de mucopolisacridos) (alternativa a es correcta).
LQUIDO
OF: Varn de 68 aos, con antecedente de
- En el capilar pleural parietal tromboembolia pulmonar, presenta cuadro de
derrame pleural, se realiza toracocentesis y se
. Aumento de la Presin onctica obtiene liquido seroso sanguinolento que luego
de 72 horas recurre y obliga a una nueva
La inflamacin de pleura parietal produce un au- toracocentesis. Cul es el diagnstico ms
mento de la permeabilidad capilar , lo que oca- probable?
siona la salida de lquido y protenas hacia la cavi- A.- Carcinoma metastsico en pleura.
dad pleural ,con el consiguiente aumento de la B.- Infarto pulmonar.
presin onctica. C.- Pleuritis tuberculosa.
Causas: D.- Hemotrax idioptico.
. Tuberculosis E.- Sndrome hipertensivo pleuropulmonar.
. Derrame paraneumnico
Rpta. A
. Neoplasia maligna
. Enfermedad del tejido conectivo
. Disminucin de la Presin hidrosttica
. Pancreatitis aguda, rotura de esfago
( Se hace ms negativa)
. Frmacos (amiodarona)
Se produce por atelectasia crnica. La causa es
. TEP
NM pleural.
. Sndrome de Meigs
. Quilotrax Cuando la atelectasia es temprana suele producir
- Mixedema generalmente trasudado.
- Obstruccin linftica torcica (linfoma, radiacin)
- Rotura de esfago.
91
Observa las 2 radiografas, ambas

corresponden a un derrame masivo, pero El derrame masivo que se
hay una pequea diferencia Cul es ? debe a atelectasia, en
99.9% es causado por un
NM pleural

tromboembolia pulmonar, presenta cuadro de
derrame pleural, se realiza toracocentesis y se
Fig. 7-A Fig. 7-B obtiene liquido seroso sanguinolento que luego
de 72 horas recurre y obliga a una nueva
toracocentesis. Cul es el diagnstico ms
Te pareci difcil? claro que no, estoy probable?
seguro que encontraste la diferencia. A.- Carcinoma metastsico en pleura.
Hagamos el anlisis B.- Infarto pulmonar.
C.- Pleuritis tuberculosa.
D.- Hemotrax idioptico.
E.- Sndrome hipertensivo pleuropulmonar.
Rpta. A
3. Cuadro clnico
SNTOMAS
. Dolor torcico (pleurtico) +++

Fig. 7-A
. Disnea
La radiografa es de un
. Tos
derrame masivo tpico
donde el lquido empu-
TOS
ja el mediastino y la tra- La pleura parietal es una zona
quea hacia el lado con-
tusgena, es decir contiene re-
tralateral. ceptores de donde emergen
vas aferentes que llevan el
estmulo al centro de la tos.
Fig. 7-B
La radiografa es de un
DOLOR PLEURTICO
derrame masivo atpico
donde paradjicamente el Debe ser tan intenso como el dolor que
lquido jala el mediastino presenta el mozuelo que ha quedado
y la traquea hacia el mis-
enganchado contra su voluntad.
mo lado.
Comentario:
En la Fig. B el derrame se debe a una disminucin
de la presin hidrosttica de la cavidad pleural ,
debido a una obstruccin de un bronquio lo que
da lugar a atelectasia , que tracciona el mediastino y
la traquea hacia el mismo lado.
92
El dolor pleurtico tiene las siguientes caractersticas: DISNEA

- Tipo... punzada
opresivo (NM de pleura) Cuando el derrame es grande el pulmn debe
- Localizacin en la cara lateral sentirse tan asfixiado como el burrito de la
Aunque puede tener otras lo- foto.
calizaciones por la diferente
inervacin de la pleura.
- Irradiacin al abdomen y al hombro.

Se irradia al abdomen porque
la pleura parietal costal est
inervada por el N. frnico que recorre la pared
abdominal.
- Aumenta .. con la inspiracin profunda, tos y

estornudos. A medida que va aumentando la cantidad del
lquido el pulmn va disminuyendo de tamao,
lo que da lugar a disnea por restriccin
extraparenquimatosa.
Cuando el derrame es
masivo como se ve en
la TC la disnea es mar-
cada.
Fig.8 Derrame masivo
Esquema 4. Inervacin de la pleura:

la pleura costal est inervada por los N. SGNOS
intercostales y la pleura diafragmtica I: abovedamiento
por el N. frnico que recibe fibras del unilateral
plexo braquial P: disminucin de
la amplexacin,
disminucin o
Cuando se irradia al abolicin de VV
hombro ipsilateral es
patognomnico de
inflamacin de la Fig.9 Inspeccin
pleura diafragmtica
porque sta recibe
inervacin del plexo
braquial. P: matidez desplazable
(excepto en derrame
masivo o tabicado)
El dolor pleurtico debido a una neoplasia

maligna no estpo punzad como sucede
clsicamente ,sino es tipo opresivo. Fig.10 Percusin
93
Busquemos matidez desplazable y

utilicemos esta copa de vino que est Las causa de derrame
medio llena o medio vaca? (En el enquistado son: TBC
Queirolo seguro que a esta copa la pleural, NM pleural y
veramos !vaca!). empiema.
Paciente sentado : OF: Qu sigmo no se encuentra en un

se percute de arriba derrame enquistado?
hacia abajo hasta a. Matidez desplazable
encontrar la mati - b. Egofona
dez (marcar) c. Disminucin del murmullo vesicular
d. Disminucin de la amplexacin de un
hemitrax
Rpta. A
Fig. 11-A Matidez desplazable
Paciente echado: el lmite superior de la

matidez desciende por el desplazamiento del
lquido
Esquema 5. El derrame pleural comprime el

Fig. 11-B Matidez desplazable pulmn y produce una microatelectasia que
trasmite el sonido laringotraqueal produciendo
un soplo tubario el cual al pasar por una capa
A: abolicin del MV delgada de lquido (borde superior del
Soplo pleural derrame) se convierte en un soplo pleural.
(espiratorio en
E)
Frote pleural
(spero, agudo ) 5. Imgenes
Egofonia
(voz de cabra) SEGN EL VOLUMEN DE LQUIDO
Fig.12 Auscultacin
En la radiografa de trax se ven 4 colores.
No se olviden de examinar el cuello y el - Negro... pulmones
mediastino - Gris claro.. mediastino
- Gris oscuro TCSC
Desviacin de la tra- - Blanco . hueso o lquido
quea y del mediastino
hacia el lado contrala- Cuando pasan todos los Rx se v de color
teral del derrame. negro. Si pasan en forma parcial el color ser
gris y si no pasan los Rx, ser de color blanco.
Fig.13 Examen de la traquea
94
Entonces cuando vemos la imagen de un derrame Obturacin

en realidad estamos viendo la sombra del derrame, costodiafragmtica ( > 300cc)
porque ste no permite el paso de los Rx.
Cuando el lquido pleural sobrepasa los 300 cc
La radiografa F y lateral produce una obturacin del seno
es el examen ms costodiafragmtico.
importante para el
diagnstico inicial de
derrame pleural.
En la siguiente radiografa observamos una

elevacin del hemidiafragma derecho, y apa-
rentemente no hay imgenes de derrame
pleural.
Sin embargo hay un Fig.16 Obturacin del seno costodiafragmtico

derrame pleural
Dnde est locali-
zado? Signo del menisco ( >1000 cc)
Fig. 14 Elevacin del Se observa una radiopacidad homognea sin bronco-

diafragma? grama areo que borra parte del borde derecho del
mediastino y cuyo borde su-
Derrame subpulmonar ( < 300cc) perior es cncavo y asciende
hacia la cara lateral.
(signo del menisco o curva
El lquido se encuentra debajo del pulmn,
de Ellis-Damoisseau).
aparenta ser un hemidiafragma elevado. En la
radiografa de decbito lateral, se observar el
lquido en la parte inferior por efecto de la
gravedad( detecta derrames de hasta 15ml).
Fig.17 Signo del menisco
El signo del menisco es tambin semiolgico

o solamente radiolgico? Cuando Sto Toms
dijo ver para creer se qued corto, porque no
todo lo que parece ser es.
Este muchacho se parece al Guasn pero no es

Fig.15 Derrame subpulmonar
el Guasn Si o no Batman?
En la Rx de DC lateral slo si
la banda radiopaca de lquido
que se ubica en la parte
inferior es > 1 cm se puede
hacer una toracocentesis.
La ecografa torcica sirve de

gua para la toracocentesis
en caso de derrame pequeo
o tabicado.
95
Lo mismo ocurre con la curva de . Si es un paciente con derrame pleural febril que
Damoisseau en la que parece que el lquido no responde a tratamiento o si tiene contacto con
asciende hacia la cara lateral pero no es TBC se debe realizar una toracocentesis ante la
as. El lmite superior es igual tanto en la sospecha de un empiema o TBC.
cara anterior , posterior y lateral (fig. A).
En caso de edema generalizado
En el corte transversal del trax se observa que ( IC, sindrome nefrtico o cirrosis):
el derrame pleural tiene el mismo grosor en la cara
anterior, posterior y lateral. Pero como los Rx . Si el derrame pleural es febril.
ingresan en forma horizontal encuentran mayor . Si es unilateral izquierdo.
lquido en la cara lateral porque la cavidad pleural . Si el derrame no disminuye con diurticos.
es curva.
Criterios para trasudado y exudado
Los rayos que atraviesan la cara lateral (e-f)
quedan retenidos en una gruesa capa de lquido, CRITERIO CLSICO
produciendo la sombra que asciende en la zona . EXUDADO: Protenas del lquido pleural > 3g
axilar (fig. B). . TRASUDADO: Protenas del lquido pleural
< 3g
Rx
Cul es su desventaja ?
-------------- . Falsos negativos en pacientes con
hipoprotenemia.
CRITERIOS DE LIGHT
A B
Esquema 6. Borde superior del derrame
A. Real B: Radiolgico
6. Toracocentesis y estudio . EXUDADO: Por lo menos 1 criterio (+).

del lquido pleural . TRASUDADO: Ningn criterio (+).
Cul es la ventaja de los criterios de Light?

. Evitan los falsos negativos en los pacientes que
tienen hipoproteinemia.
Cul es la desventaja ?
. Pueden haber falsos positivos en pacientes con
edema generalizado que reciben diurticos (p.e.
insuficiencia cardiaca)
INDICACIONES: OTROS CRITERIOS
En un exudado de etiologa a determinar

. Si es un derrame pleural por pacreatiits aguda,,
Lupus eritematoso sistmico o artritis reumatoide no
es necesario hacer toracocentesis porque ya
sabemos que se trata de un exudado.
96
. EXUDADO: Colesterol > 60 mg/dl GLBULOS ROJOS

GAlb S-Lpl < 1.2
El lquido pleural hemtico es de color rojo cuando
. TRASUDADO: Colesterol < = 60 mg/dl hay > 5000 GR /ml.
GAlb S-Lpl > = 1.2 Si el lquido es traumtico la muestra coagula.
Cul es la ventaja de la gradiente albmina

srico-lquido pleural?
. Evita los falsos positivos de exudado en los
pacientes con edema generalizado que estn
recibiendo diurticos.
OF: En el examen del lquido pleural de un

paciente se encuentra que la relacin de las
protenas del lquido pleural / protenas sricas Fig.19 Etiologa de derrame
< 0.5 y el LDH del lquido pleural / LDH pleural hemtico
srico < 0.6 Cul de los siguientes
diagnsticos es ms probable?
a.Mesotelioma GLUCOSA
b.TBC
c.Neumona El nivel de glucosa de los trasudados es similar al
d.LES del suero. En la mayora de los exudados es similar
e.Sndrome nefrtico al del suero o algo disminuda. Sin embargo hay
Rpta. E algunas causas de exudado que cursan con valores
muy bajos de glucosa .
Examen citoqumico, PH, glucosa y ADA
del lquido pleural
LEUCOCITOS
. PMN: Los neutrfilos predominan en empiema

y derrame paraneumnico. En TBC y artritis
reuma-reumatoide presentan un predominio fugaz
slo al inicio.
. Linfocitos: en TBC y cncer ( > 50%).
Tabla N 1 Pruebas de laboratorio del lquido

pleural segn diferentes etiologas.
Fig.18 Derrame pleural con predominio de P
97
La causa infecciosa con c. Realizar biopsia pleural

glucosa ms baja en el d. Solicitar ECG y pruebas hepticas
lquido pleural es el e. Tratar con diurtico de asa
empiema ( G <40mg) Rpta. a
SM 01: En cul de los siguientes cuadros

La causa no infecciosa con
patolgicos NO se observa derrame pleural
glucosa ms baja en el
exudativo?
lquido pleural es A.
A. Tuberculosis pleural
reumatoide B. Insuficiencia cardiaca congestiva
( G <15mg) C. Neoplasia metastsica a pleura
D. Granulomatosis de Wegener
E. Lupus eritematoso sistemico
Rpta. B
AMILASA Biopsia pleural
Un nivel alto de amilasa en el lquido pleural indica
pancreatitis aguda o rotura esofgica. . BIOPSIA CIEGA
Para el diagnstico de TBC (sensibilidad del 75-
PH 90% para cultivo y visualizacin de granulomas)
El PH del lquido pleural normalmente es aproxi- ENAM 09-B (47).
madamente 7.6.
. PH < 7.3 : en casi todas las causas de exudado .TORACOSCOPA O BIOPSIA ABIERTA
(fig. 16) Si la biopsia ciega tampoco es diagnstica para
. PH < 7.0 : empiema NM pleural se proceder a realizar una
toracoscopia o biopsia pleural abierta.
PREGUNTA DIFCIL
Cu es la nica .TORACOTOMA
causa de trasudado Debe realizarse si la biopsia ciega, abierta o
con PH bajo? toracoscopa no hacen el diagnstico.
-Urinotrax
Urinotrax: se produce por uropata obstructiva

TRIADA:
. PH liquido pleural < 7
. Trasudado
. Creatinina liq pl / srica > 1
ADA (Adenosin deaminasa)
El valor normal es < 45 U/L. En todas las causas de

exudado est aumentado. El punto de corte para Fig.20 Derrame pleural con predominio
TBC es > 70 U/l . de PMN
OF:Varn de 70 aos presenta desde hace 2 se- SM: Cual es el mtodo confirmatorio de la
manas tos , fiebre y dolor torcico. En el exa- pleuresa TBC con derrame?:
men fsico se encuentra signos de derrame A. Broncoscopa
pleural en HTD . En la Rx de trax: derrame B. Estudio bioqumico del lquido pleural
pleural . Cul es la conducta ms adecuada? C. Estudio de la citologa del lquido pleural
D. Biopsia pleural
a. Demostrar si es exudado o trasudado E. Ninguna anterior.
b. Iniciar antibiticoterapia Rpta .D
98
OF: Varn de 50 aos de edad, con derrame CLASE III (Complicado limtrofe) :
pleural. En la toracocentesls se encuentra: Si PH: 7-7.2 Glucosa < 40mg/dl LDH > 2/3 VNS
lquido amarillo citrino, protenas 4 g/dL, Gram y cultivo (-)
glucosa 50 mg/dL, polimorlonucleares 10%, Manejo: TORACOCENTESIS repetidas + ATB
linfocitos 90% y ausencia de clulas neoplsicas.
Qu procedimiento solicitara?:
A. Biopsia pulmonar transtorcica
B. Biopsia pleural percutnea ATB +
C. Biopsia transtorcica con gua tomogrfica toracocen-
D. Broncofibroscopa tesis repeti-
E. Biopsia pleural por toracotoma das
Rpta. B centesis
7. Aspectos diagnsticos y
CLASE IV (Complicado simple)
manejo de ciertos derrames Lquido turbio no enquistado con PH <7.2
exudativos Glucosa <40mg/dl y Gram y cultivo (+)
Manejo: ATB + TUBO DE DRENAJE TORCICO:
DERRAME PARANEUMNICO
Se asocia a neumona bacteriana, absceso pulmonar
o bronquiectasias.
El manejo depender de las caractersticas del exu- ATB +
dado. tubo de
drenaje
CLASE I : torcico
Si el grosor del derrame es < 10mm
Manejo: NO TORACOCENTESIS
CLASE V (Complicado complejo)
Lquido multiloculado con PH <7.2
Glucosa <40mg/dl y Gram y cultivo (+)
Manejo: TUBO DE DRENAJE TORCICO
NO + FIBRINOLTICOS + ATB
toraco-
centesis
ATB +
tubo de
drenaje
CLASE II : torcico+
Si el grosor del derrame es > 10mm fibrinoltico
PH >7.2 Glucosa > 40mg/dl ss
Gram y cultivo (-)
Manejo: SLO TORACOCENTESIS CLASE VI (Empiema simple)
Pus libre o un lculo
Manejo: DRENAJE TORCICO +
decorticacin
SLO
toraco-
centesis Drenaje
torcico +
centesis decortica-
cin
99
CLASE VI (Empiema complejo) C.- Pleuritis tuberculosa.

Mltiples lculos D.- Hemotrax idioptico.
Manejo: DRENAJE TORCICO + fibrinolticos + E.- Sndrome hipertensivo pleuropulmonar.
decorticacin Rpta. A
Diagnstico por exmenes auxiliares

Drenaje
torcico + Citologa de lquido pleural
decortica- Sensibilidad: 60-80%
cin+ *En algunas series llega hasta el 95%.
fibrinolti- Para el mesotelioma es <30%
cos Biopsia pleural
Sensibilidad: 70%
*En algunas series llega hasta el 90%.
DERRAME NEOPLSICO
PREGUNTA DIFCIL
Etiologa Ante una fuerte
La causa ms frecuente es la enfermedad metastsi- sospecha clnica de
ca (60-90%) . NM pleural si la
. CA de pulmn (70%) EN 06-B (83) citologa y biopsia
son negativas que
. Mama (25%) examen se debe
. Linfoma (20%) realizar
-Toracoscopa
MIR: Cul es el tumor primario que ms (S: 95%)
frecuentemente produce derrame pleural?
a.- CA de prstata -Urinotrax
b.- CA de mama
c.- CA gstrico SM: Cul es no es causa de lquido pleural
d.- Carcinoma pulmonar hemtico?
e.- Linfoma a.- Tromboembolismo pulmonar
Rpta. D b.- Tuberculosis pulmonar
c.- Coagulopata
d.- Carcinoma pulmonar
Diagnstico clnico e.- PTI
Rpta. B
Sntomas de derrame pleural ms prdida de peso
en un paciente > 45 aos ( metastsico) o > 60
aos ( mesotelioma pleural).
Aumentan la probabilidad clnica el antecedente de
tabaquismo (metastsico) o exposicin a asbesto
( mesotelioma ) o la rpida recurrencia luego de
una toracocentesis evacuatoria.

tromboembolia pulmonar, presenta cuadro de
derrame pleural, se realiza toracocentesis y
se obtiene liquido seroso sanguinolento que
luego de 72 horas recurre y obliga a una nueva
toracocentesis. Cul es el diagnstico ms
probable?
A.- Carcinoma metastsico en pleura. Fig.21 NM pleural diagnosticado por
B.- Infarto pulmonar. Toracoscopa
100
En el mesotelioma se Con qu se realiza la pleurodesis qumica?

encuentra niveles altos de
cido hialurnico en el lquido 1 Doxiciclina (de eleccin , 80-90% efectivo)
pleural. Pero la sensibilidad es 2 Bleomicina (alternativa)
baja. 3Talco ( antes se administraba a travs de
toracotoma, actualmente se administra a travs del
tubo de drenaje pleural, pero es muy doloroso y se
Cuando la sospecha clnica asocia con NAC y SDRA.
de linfoma es alta y la
citologa e histopatologa son OF: En los derrames pleurales recidivantes de
negativos se debe realizar una origen tumoral ,el
inmunocito- metra. tratamiento ms efectivo es:
a. Quimioterapia
Marcadores tumorales b. Radioterapia
El antgeno carcinoembrionario (ACE) tiene poca c. Corticoides
sensibilidad y especificidad. d. Pleurodesis qumica
e. Pleurodesis quirrgica
PREGUNTA DIFCIL Rpta. d
El derrame hem -
tico en un TEP es una
contraindicacin para LQUIDO LECHOSO
la anticoagulacin?
-No es
contraindicacin.
Fig.22 Derrame pleural con predominio de Esquema 7. Lquido pleural lechoso: enfoque diag-
PMN nstico.
OAHP: osteoartropata hipertrfica pulmonar.
Etiologa
Manejo El lquido lechoso puede ser :
. Empiema
Se debe realizar pleurodesis qumica cuando el
derrame maligno es recurrente que y se . Pseudoquilotrax
requiere toracocentesis evacuadoras en forma . Quilotrax
repetida.
101
Si el lquido pleural que extraemos es lechoso Cmo se diferencia un pseudoquilotrax de un

que debemos hacer? quilotrax?
Debemos centrifugar la muestra. Si el sobrenadante
es transparente es un empiema. Si el sobrenadante Hay que dosar triglicridos del lquido pleural.
sigue siendo lechoso puede ser un pseudoquilotrax Posibilidades:
o un quilotrax.
. TG > 110 mg/dl ... Es un quilotrax
Qu es un pseudoquilotrax? . TG < 50 mg / dl ... Es un pseudoquilotrax
Es el lquido lechoso debido a una gran destruccin . TG: 50 -100 mg/dl Probablemente sea un
de linfocitos, las causas ms frecuentes son artritis Pseudoquilotrax.
reumatoide y tuberculosis pulmonar crnica.
PREGUNTA DIFCIL
Qu es un quilotrax? Si el lquido pleural es
Es la acumulacin de quilo en el espacio pleural. lechoso y los
triglicridos estn
entre 50 -100mg/dl
Cmo demuestra
que es un quilotrax?
-Demostrando la
Las causas ms frecuentes son:
presencia de
1 Iatrogenia quirrgica
quilomicrones
2 Tumor mediastinal (linfoma)
PLUS MEDIC A: Paciente mujer de 56 aos con Cmo es el manejo del quilotrax?
antecedente de Artritis reumatoide acude por .El tratamiento en los de origen traumtico consiste
presentar desde hace 1 mes tos seca, dolor en la colocacin de un drenaje endotorcico con la
pleurtico y disnea. Examen fsico :signos de consiguiente cicatrizacin espontnea. Se debe
derrame pleural en el HTD. Se le realiz una realizar la reconstruccin quirrgica si no se
toracocentesis encontrando el lquido pleural de resuelve en 2 semanas.
color blanco lechoso, el cual no cambio al ser
centrifugado. Exmenes auxiliares: En el lquido En los de origen no traumtico se plantea la
pleural: Colesterol 100mg/dl Triglicridos: derivacin pleuroparenquimal para evitar el drenaje
90mg/dl Leucocitos 1000/mm3 linfocitos torcico prolongado.
95%.Cul es el diagnstico ms probable?
a. Empiema
DERRAME PLEURAL POR ENFERMEDAD
b. Quilotrax DEL TEJIDO CONECTIVO
c. Pseudoquilotrax
d. Absceso pulmonar
e. Neumona por anaerobios
Rpta. C
OF: Cul es la causa ms frecuente de un

derrame pleural que tiene una con - centracin
de triglicridos que supera los 110mg/dl
A.- Tumor en el mediastino. Lupus eritematoso sistmico
B.- Tuberculosis.
C.- Derrame paraneumnico. Es la enfermedad del tejido conectivo que con ms
D.- Embolia pulmonar. frecuencia produce derrame pleural
E.- Insuficiencia cardiaca.
Rpta. A Frecuencia 75%
Magnitud Pequeo a moderado
Volumen
102
Debt. 6% (LES slo con compromiso Manejo

pleural , tiene un curso ms benigno).
Diagnstico ANA > 1 / 160 . <350 ml ... actitud expectante.
ANA lq pl/ ANA srico > 1 . >350 ml .. tubo de drenaje.
Clulas LE lq pl . >1500 ml en las 1ras. 24h o la velocidad de
sangrado >200 ml/h durante 4-5 horas
consecutivas toracotoma
Artritis reumatoide urgente
Produce derrame pleural con menos frecuencia.

Frecuencia 5% ( > frecuente en varones)
Diagnstico. Factor reumatoide muy alto
Ndulos subcutneos.
EMPIEMA
OF: Respecto a la afectacin pleuroparen-

quimal en Artritis reumatoide, seale la
afirmacin INCORRECTA:
a.Es ms frecuente en varones.
b.La glucosa del lquido pleural est muy
disminuda.
c.El lquido puede ser un pseudoquilotrax.
d.El metotrexate evita la aparicin del
compromiso pleuroparenquimal. Presencia en el lquido pleural pus y/o tincin
e.Los ndulos pulmonares y neumoconiosis
de Gram o cultivo positivos.
definen el sindrome de Kaplan
Etiologa . S. aureus y H influenzae
Rpta. D
HEMOTRAX Cuando se debe sospechar en empiema?
El empiema se produce con ms frecuencia a

partir de un derrame paraneumnico complicado,
por lo tanto luego de 5 das de
Hematocrito del lquido pleural
antibioticoterapia sin remisin de la fiebre se
debe plantear la posibilidad de derrame infectado
. < 1% ..no tiene significado patolgico.
(empiema).
. 1-50%................ derrame neoplsico , TEP o derrame
traumtico.
Si la toracocentesis es frustra en caso de
. > 50%................ Hemotrax ( por rotura vascular:
aorta, arteria intercostal o mamaria interna; lesin del derrame febril tambin debemos plantear
parnquima pulmonar o iatrogenia por biopsia pleural empiema por que el lquido es muy espeso
o anticoagulacin). y obstruye fcilmente la aguja de drenaje.
Cules son los criterios de empiema?

-Leucocitos > 25 ooo/mm3
-PH < 7.0
103
-LDH > 1000 UI OF: Varn de 55 aos de edad, con antecedente

-Glucosa < 40 mg/dl de alcoholismo crnico. Acude a Emergencia por
fiebre, escalofros, dolor torcico. Al examen:
base de hemitrax derecho con signos de
condensacin. Una semana despus se agregan
signos de derrame pleural en la misma regin.
En el hemograma se encuentra leucocitosis.
Cul es el diagnstico ms probable?:
A. Empiema
B. Hemotrax
Si en la TV venden cremas que reducen C. Neoplasia bronquial
el permetro abdominal 10 cm en 2 min, D. Micosis pulmonar
porque no vamos a creer que existe el mtodo E. Sarcoma pulmonar
Rpta. A
eM.Pi.EMA.
REGLA NEMOTCNICA PLUS MEDIC A: Paciente mujer de 33 aos

procedente de un centro penitenciario, con
El mtodo eM.Pi.EMA antecedente de drogadiccin ,acude por
(Empiema) presentar desde hace 2 semanas tos con
expectoracin purulenta ,dolor pleurtico
te convierte en ,disnea y fiebre alta con escalofros. Examen
PhD en menos de fsico: signos de derrame pleural en el HTD. El
lquido pleural es turbio. En la TEM de trax:
7 das Cul es el manejo ms adecuado?
(PH < 7) a. Slo antibiticos
por slo b. Tubo de drenaje torcico
c. Toracotoma
25 0000 dlares d. Drenaje torcico con agentes fibrinolticos
(Leucocitos > 25 000) e. Biopsia pleural
Rpta. D
OF: Mujer de 64 aos ingresa por NAC ,

presenta un evolucin desfavorable , con OF: La medicin del Ph en lquido pleural en
fiebre persistente asocindose un derrame condiciones anaerbicas, puede tener una
pleural en inferior de HTI. El lquido utilidad clnica. Un PH por debajo de 7.3 en
extrado es de aspecto lechoso , con un PH el lquido pleural puede ser compatible con:
:6.9 , LDH : 200 , Glucosa : 30mg/dl y Gram a. Artritis reumatoide
: negativo Cul es el diagnstico ms b. Ruptura esofgica
probable? c. Empiema
a. Pseudoqilotrax d. B y c
b. Quilotrax e. a , b y c
c. Derrame paraneumnico estril Rpta. E
d. Empiema
e. Absceso pulmonar
Rpta. d Manejo
. Coleccin pequea .
Comentario: Es un paciente adulto mayor que Toracocentesis repetidas
presenta un derrame paraneumnico infectado, . Coleccin moderada a severa .
(empiema) como lo demuestra el estudio del Tubo de drenaje pleural
lquido pleural : lechoso, con un Ph cido, Glucosa
menor de 40 mg/dl.
Si est tabicado.. Fibrinolticos
104
Si no es efectivo.. Decorticacin TORACOCENTESIS TERAPUTICA
El siguiente caso clnico puede ser de la vida

vida real, y sucede cuando se realizan pro-
cedimientos sin seguir las recomendaciones
pertinentes . Estamos preparados para re -
solvereste tremedo caso?.
OF: Mujer de 55 aos con diagnstico de

hipertiroidismo e IC, acude por derrame
pleural en el HTD masivo. Se le realiz una
toracocentesis drenndose 1 500 cc en 1
hora, luego de lo cual se intensific la disnea
,se asoci dolor torcico y hemoptisis. Cul
es la complicacin ms probable?
a.Neumotrax
b.Edema agudo pulmonar unilateral
c.Edema agudo pulmonar bilateral
d.Hemotrax
e.Hidroneumotrax
Fig.23 Manejo de empiema
Rpta. b
DERRAME PLEURAL POR TUBERCULOSIS
Respecto al derrame por TBC hay varios mitos Comentario

que hay que desterrar . Estamos dispuestos a . La paciente ha desarro-
hacerlo? llado un cuadro de ede-
ma agudo pulmonar uni -
Mito 1: El derrame por TBC no es agudo debido a la descompresin
brusca del pulmn colap -
sado por el lquido pleural.
- Falso: Tambin puede presentarse como un
Esta descompresin oca -
cuadro agudo que nos hace confundir con el
siona un incremento de
derrame paraneumnico.
la presin capilar pulmo -
nar en cua (PCPW) que
Mito 2: Si el derrame pleural remite espont - desencadena edema agudo
neamente se descarta la tuberculosis. slo en ese pulmn.
Fig.24 E A P unilateral
- Falso: El derrame puede presentarse en la
primoinfeccin por hipersensibilidad de la
pleura y remite espontneamente, pero un Para recordar
30% desarrolla la enfermedad en un perodo
. Volumen mximo que debe drenarse:
de 5 aos.
- 800-1000 cc en 3 h.
. Reaccin adversa :
-Hipotensin (el plasma se redistribuye a la
DIAGNSTICO
cavidad pleural)
. Bk liq pleural. S: 20-25% - Edema agudo pulmonar unilateral
. Biopsia pleural................... S: 70-80%
(En algunas series llega hasta 90%)
105
Un neumotrax importante en un paciente

NEUMOTRAX PLUS MEDIC A joven puede no tener prcticamente
repercusin sobre la funcin ventilatoria, y un
pequeo neu motrax en un enfermo portador
de una severa bronconeumopata (EPOC)
1. Definicin puede inducir, a veces rpidamente, una
insuficiencia respiratoria importante.
El neumotrax es una enfermedad frecuente y
podra definirse como la presencia de aire en la Cul es el punto de entrada de aire en la
cavidad pleural que de virtual pasa a convertirse en cavidad pleural?
real que provoca el colapso pulmonar debido a la
estructura anatmica de este rgano. En la mayor parte de los casos sta se produce en el
propio tejido pulmonar y, en menor grado, procede
2. Fisiopatologa de otros puntos:
Aspectos Bsicos - A travs de la pared torcica (herida penetran -

tes)
La presin pleural es negativa en relacin con la -Trquea (perforacin o rotura traqueal).
presin atmosfrica, siendo en promedio de - 5 cm. - Esfago (perforacin o rotura esofgica).
de H20.
En posicin vertical es ms negativa en el pex del Porqu no hay aire normalmente en la cavidad
pulmn comparado con la base, existiendo un pleural?
gradiente de 0.2 cm. de H20 por cada cm. de altura Porque la presin de la cavidad pleural es mayor a la
vertical en humanos, con diferencia entre el pex y la suma de las presiones parciales de los gases del
base hasta de 7.5 cm de H20. capilar pleural , lo que no permite que los gases de
los capilares sanguneos pleurales no pasen a la
El factor principal para ese gradiente es el peso del cavidad pleuaral.
pulmn y otras estructuras intratorcicas.
En inspiracin la presin pleural es ms negativa

que en espiracin y solo durante la tos puede la
presin alcanzar valores mayores que la presin
atmosfrica.
Fisiopatologa de neumotra
El neumotrax produce una disminucin de la

capacidad ventilatoria (sndrome de amputacin
funcional), cuya repercusin clnica estar en
relacin, por un lado, con la reserva ventilatoria
del sujeto y, por otro, con el grado de colapso
pulmonar.
Fig.25 Porqu no hay aire en el espacio

pleural?
Clasificacin
-Espontneo
Sin traumatismo torcico previo.
-Traumtico
Penetrantes (pualada) y los cerrados.
106
Secundario
3. Clasificacin Tiene lugar de forma espontnea, pero con una base
lesional pulmonar previamente conocida.
-Edad : > 50 aos
Neumotrax espontneo
Aparece en pacientes con patologa pulmonar
Podra definirse como el que aparece en ausencia de cuya existencia ya es conocida (enfisema
cualquiera de factores etiolgicos . Adems es el ms panacinar difuso, tuberculosis, asma bronquial o
frecuente. fibrosis intersticial difusa).
En estos casos siempre existe una causa pulmonar Puede ser el primer signo de una lesin
capaz de crear aquella comunicacin, y para su desconocida (histiocitosis X), o ser la forma de
estudio lo dividiremos en primario y secundario. manifestarse las metstasis pulmonares a partir
de lesiones perifricas (osteosarcoma,
Pueden romperse tambin pequeos vasos coriocarcinoma, tumor de Wilms, entre otros) e
subpleurales y acompaarse de hemotrax (20 % de incluso de una propia neoplasia broncopulmonar.
casos ). El neumotrax ocurre levemente ms en el
lado derecho, son raros los bilaterales, recurriendo -Tamao:
el 30% en el mismo lado y 10% en el lado
Distancia entre el pex pulmonar y la superficie
contralateral. parietal de la cpula torcica ipsilateral
<3 cm Pequeo
Primario >3 cm Grande
Denominado tambin idioptico, juvenil o
criptogentico, es el que aparecera sin patologa SNTOMAS
previa conocida.
-Edad: 20 y 40 aos de edad
Se caracteriza por dolor torcico de inicio brusco
-Sexo: predominio en el sexo masculino.
tipo en punta de costado, acompaado de disnea y
-Base lesional : bulas subpleurales preexistentes,
manifestaciones vegetativas (sudacin, taquicar-
cuya pared externa es sumamente fina y cuya rotura
dia, palidez),
pone en comunicacin un rea de presin 0 (presin
atmosfrica) correspondiente al tejido pulmonar,
con el espacio pleural que se halla a presin
negativa.
Perfil del paciente
Joven, varn,
alto ,delgado ,
fumador
Como el mu-
chacho de la
foto, aunque SGNOS
creo que ya
se pas de alto.
I: abovedamiento
unilateral
Se produce por
P: disminucin de
rotura de bulas la amplexacin,
apicales sub-
disminucin o
pleurales. abolicin de VV
107
P: Hipersonoridad
(neumotrax
pequeo)
Timpanismo
(neumotrax
grande)
NEUMOTRAX A TENSIN
Fig.27 Neumotrax parcial. El nico signo
Hay un colapso total del pulmn, la presin del
radiogrfico de neumotrax es la identificacin
aire del espacio pleural es mayor que la presin de la lnea pleural visceral limitada por el gas
ambiental a lo largo del ciclo respiratorio. en el espacio pleural y el aire en el pulmn.
Un neumotrax a tensin se diagnostica cuando hay Radiografia en incidencia AP

desviacin importante del mediastino hacia el lado
contralateral e inversin del diafragma en el mismo Si el paciente est en decbito supino, se
lado. En estos casos la presin intrapleural necesitan aproximadamente 500 ml. de gas para
espiratoria excede la presin atmosfrica. un diagnstico definitivo; en este caso el gas se
colecciona en localizaciones anteromedial,
4. Diagnstico por imgenes subpulmonar o en el ngulo costofrnico.
Cuando existe duda de la presencia de

Radiografa de trax neumotrax, puede ser til la proyeccin en
decbito lateral pues una cantidad tan pequea
como 5 centmetros cbicos de aire pleural
sern visibles.
Otro mtodo empleado

para poner en evidencia
un neumotrax es tomar
la proyeccin vertical en
espiracin con lo cual se
disminuye el volumen
de aire pulmonar perma -
neciendo constante el aire
pleural.
Fig.26 Neumotrax a tensin, observen el
mun del pulmn derecho y el
desplazamiento de la traquea y
mediastino. Tamao del neumotrax
Radiografia en incidencia PA Es difcil estimar el tamao exacto de un

neumotrax. Sin embargo, se ha demostrado que
Con el paciente en posicin vertical el aire un neumotrax lateral con una amplitud de 1 cm,
intrapleural se acumula en localizacin medida como la distancia entre las costillas y la
picolateral pudiendo ser visibles cantidades tan pleura visceral, corresponde a un 10%.
pequeas como 50 ml de aire.
108
A) Embolia pulmonar
Tambin se ha deter- B) Oclusin coronaria aguda
C) Ansiedad
minado que es nece-
D) Neumotrax
sario colocar un tubo de
E) Neumona
toracostoma para
Rpta. A
reexpander el pulmn si
la distancia lateral es de
TC de trax
3 cm. de 4 cm. en el
pex.
Indicaciones:
-Para diiferenciar una bula de gran tamao de un
neumotrax.
-Para evaluar la posicin de un tubo de
Hidroneumotrax
toracostoma cuando no se obtiene reexpansin
pronta del pulmn o cuando el tubo fue colocado de
Cuando coexiste hidrotrax con neumotrax en un emergencia.
paciente en posicin supina, la opacidad resultante -Para caracterizar colecciones de aire parame -
es menor, comparada con la que se ve cuando existe diastinal confusas .
slo lquido pudiendo en ocasiones observarse la -Para distinguir un neumotrax medial de
lnea pleural visceral, que demarca el pulmn neumomediastino o de un neumatocele
parcialmente colapsado . parenquimatoso.
5. Diagnstico por imgenes Puede confirmar la presencia de un neumotrax

cuando una gran cantidad de aire subcutneo
Pseudoneumotrax obscurece la imagen en la radiografa.
Desde el punto de vista de imagen, es importante

diferenciar un neumotrax de pliegues cutneos,
especialmente en nios y pacientes ancianos.
Un pliegue tiene una densidad de perfil diferente

formando una banda negra en vez de la lnea pleural
visceral blanca. Los pliegues frecuentemente se
extienden ms all de la caja torcica o se detienen
cerca de las costillas, siendo sobrepasados por los
vasos pulmonares los sobrepasan.
Otro diagnstico diferencial importante es con

bulas. Estas tienen una pared interna convexa hacia 6. Tratamiento
el hilio, mientras la lnea pleural del neumotrax es
recta o convexa lateralmente.
Neumotrax parcialReposo y O2
Una excepcin a esta regla es un neumotrax
localizado subpulmonar, pues la base pulmonar es
convexa cranealmente y puede simular una bula, o
en pacientes con adherencias pleurales y
colecciones loculadas.
OF: Media hora despus de la insercin de

un catter intravenoso en la vena subclavia
derecha el paciente presenta disnea y opre-
sin torcica. La causa ms probable es :
109
El oxgeno barre al nitrgeno que es el gas del Est indicada en el neumotrax grande, el
capilar pleural que tiene mayor presin parcial cual arbitrariamente se define como aquel
(573 mmHg), por lo tanto genera una gradiente mayor del 30%, del volumen de la cavidad
entre la cavidad pleural y el , capilar pleural, y el pleural, o el que separa todo el pulmn de la
aire pasa de la cavidad pleural hacia el capilar pared lateral del trax en la radiografa.
pleural.
Otras indicaciones son el neumotrax bilateral, el
Toracentesis por aspiracin con aguja neumotrax a tensin, el neumotrax en pacientes
con ventilacin mecnica y el neumotrax
Se realiza en los pacientes con un neumotrax traumtico.
pequeo, en quienes no se justifica el paso de un
tubo de trax o como maniobra salvadora y El procedimiento quirrgico de toracostoma
diagnstica en pacientes con neumotrax a tensin, cerrada debe ser realizado con todas las medidas de
mientras se pasa un tubo de trax. asepsia y antisepsia. El paciente se coloca
semisentado y levantando el brazo detrs de la
La toracentesis se realiza practicando una puncin cabeza. Se infiltra la piel con lidocaina al 2% sin
con aguja a nivel del segundo tercer espacio epinefrina, a nivel del quinto espacio intercostal con
intercostal sobre la lnea medioclavicular, la lnea axilar anterior y se practica una incisin
inmediatamente por encima del borde superior de sobre la piel que cubre el borde superior de la sexta
la costilla inferior y avanzando hasta la cavidad costilla.
pleural.
Mediante divulsin roma y cortante se separa el
Se conecta una llave de tres vas y se aspira el aire tejido celular subcutneo y los msculos
con una jeringa de 50 cc. Tambin se puede conectar intercostales hasta alcanzar la pleura parietal. Esta
un catter a un equipo de venoclisis cuyo extremo es incidida en forma cortante y se pasa el tubo
distal se encuentre en una trampa de agua, de trax suavemente, dirigindolo hacia el pice de
dejndolo hasta eliminar totalmente el la cavidad pleural. Se conecta el tubo a una trampa
neumotrax. de agua o a succin y se verifica su adecuada
colocacin y funcionamiento. Luego se fija el tubo a
la piel con una sutura gruesa.
Toracocentesis por aspiracin con aguja
Posteriormente se debe practicar radiografa de

control: si hay expansin completa se retira el
catter; en el caso contrario se puede repetir la
aspiracin o dejar en observacin al paciente.
Toracostoma cerrada
Toracostoma cerrada
El tubo debe ser retirado cuando se logra la
expansin completa del pulmn, comprobada por
Consiste en introducir un tubo dentro de la
radiografa del trax. El adosamiento de las dos
cavidad pleural a travs de un espacio intercostal
hojas de la pleura se comprueba clnicamente
de la pared torcica y conectarlo a una trampa de
agua con o a succin pleural permanente. cuando la columna hidrosttica dentro del tubo de
trax no exhibe una movilizacin mayor de 2 cm
con los movimientos respiratorios.
110
Toracoscopia -Necesidad de practicar una biopsia pulmonar a

cielo abierto.
Su principal aplicacin se encuentra en el manejo del
neumotrax espontneo primario, en el cual la alta
tasa de recidiva con el manejo convencional puede
evitarse con el manejo definitivo mediante ciruga
toracoscpica.
Hay mltiples mtodos para el tratamiento de las

bulas subpleurales, pero indudablemente la
reseccin mediante el uso de suturas automticas es
la ms segura.
La toracoscopia quirrgica consiste en pasar un

toracoscopio a la cavidad pleural con el paciente
bajo anestesia general e intubacin selectiva. Tratamiento quirrgico del neumotrax
Se revisa la cavidad pleural, se liberan las Pleurodesis qumica

adherencias y se localizan las bulas subpleurales, las
cuales se encuentran ms comunmente en el pice El procedimiento consiste en la aplicacin de
pulmonar y/o entre las cisuras. sustancias irritantes en la cavidad pleural para
lograr una adhesin permanente de las pleuras
parietal y visceral.
Est indicada en pacientes con neumotrax

espontneo con alto riesgo quirrgico, en
quienes el escape de aire ya est controlado;
se usa para evitar recurrencias.
La sustancia recomendada es la doxiciclina.
Toracoscopa
Ciruga
La decisin de llevar un paciente a ciruga por un

neumotrax depende de la condicin mdica general
del paciente, de la funcin respiratoria y de la
enfermedad pulmonar de base.
Las condiciones principales que requieren

ciruga son:
-Fstula persistente broncopleural
-Neumotrax espontneo recidivante
111
TUBERCULOSIS PULMONAR PLUS MEDIC A
1. Epidemiologa en el Per
CUL ES EL GRUPO ETREO

PRINCIPALMENTE AFECTADO ?
El grupo etreo entre 15 - 54 aos.
Se trata de poblacin econmicamente activa, lo

que repercute negativamente en el desarrollo
econmico del pas.
CULES SON LOS DEPARTAMENTOS

MS AFECTADOS ?
Lima, Ica, Madre de Dios, Tacna, Callao. Ucayali y

Loreto.
-Casos nuevos de tuberculosis: 29 393
Si lo comparamos con el ao 1992 en que se

diagnosticaron 52 549 casos se evidencia una
disminucin del 43.7%.
En el 2005 ingresaron a tratamiento de

segunda lnea en el pas 2436 casos de TBC
MDR .
Se tiene un acumulado desde el 1996 de 10 332

casos.
Alto RIESGO
Los aos 2006 y 2007 ingresaron 1825 y 1785 Moderado RIESGO
Bajo RIESGO
112
3. Los BK llegan por va linftica a los

2. Etiologa ganglios linfticos regionales y/o distancia y a
otros rganos .
La tuberculosis pulmonar es una infeccin
causada por el Mycobacterium tuberculosis que
generalmente afecta primaria y fundamen-
talmente al pulmn, aunque puede diseminarse a
otros rganos.
3. Fisiopatologa
1. Reaccin inflamatoria inespecfica en el
alveolo
Una vez que los BK (Bacilos de Koch) llegan al

alveolo de un paciente inmunocompetente y sin
exposicin previa , se desencadena una reaccin Los BK son transportados por va sangunea,
inflamatoria inespecfica con exudacin de linftica, libremente o contenidos dentro de los
polimorfonucleares y presencia de macrfagos macrfagos a:
(histiocitos). - Ganglios linfticos regionales y/o distantes
- Otros rganos de la economa
En cualquiera de los lugares mencionados,

con la fagocitosis de los bacilos por los
macrfagos, se desencadena una respuesta
inmunocelular.
Reaccin inflamatoria inespecfica
2. Los macrfagos alveolares (histiocitos)

fagocitan a los BK
Los BK fagocitados
sin embargo sobre-
viven en el interior
del macrfago y se PREGUNTA DIFCIL
multiplican intra - Puede haber TBC
celularmente. renal con radiografia
de trax normal?
-Si, porque los BK
llegaron al rin en
en la primoinfeccin
BK (de color verde) fagocitados por y quedaron en un
un macrfago estado latente.
113
4. El macrfago no activado fagocita al BK pero T memoria y clulas T productoras de linfoquinas

no lo destruye, y adquiere informacin que (p.e. IL-1, IL-2 o Interferon gamma).
trasmite a un linfocito T o B.
Linfoquinas : sustancias polipeptdicas que
afectan a la funcin de otros tipos celulares
mediante accin paracrina o autocrina.
La accin de las linfoquinas es muy variada,

pudiendo estimular o inhibir diferentes
aspectos de la respuesta inmunitaria.
7. Las Linfoquinas activan a los macrfagos

Macrfago no activado Linfocito T o B haciendo que stos adquieran una morfologa
con BK fagocitado diferente y se les conoce como clulas
EPITELIOIDES
5. Si la informacin es recibida por un linfocito
B, ste se activa diferencindose en clulas B Las linfoquinas activan a los macrfagos
memoria y clulas plasmticas inactivos los cuales son convierte en clulas
EPITElIODES .
El macrfago no activo
luego de fagocitar al Porqu a los macrfagos activados se les
BK no logra destruir- conoce como clulas epiteliodes?
lo pero adquiere in- Porque cuando se encuentran agrupadas como
foramcin que tras- cuando conforman un granuloma, no se
mite al linfocito B encuentran vasos y otros elementos entre ellas
que se activa diferencindose en clulas B como ocurre en un epitelio.
memoria y clulas plasmticas.
Las clulas epitelioides individuales poseen un
Las clulas plasmticas producen anticuerpos los ncleo grande vesiculoso con citoplasma
que facilitan la opsonizacin de los BK por los amplio acidoflico.
polimorfonucleares, los que tampoco pueden
detener la proliferacin de los BK. Los cambios morfolgicos permiten a las
clulas epiteliodes fagocitar en forma efectiva
Opsonizacin: es la capacidad de presentar el a los BK impidiendo la proliferacin
antgeno a los macrafagos o PMN para que los intracitoplasmtica de los BK y por lo tanto su
fagociten. diseminacin queda detenida.
6. Si la informacin obtenida por el macrfago 8. La coleccin organizada de macrfagos se

es recibida por un linfocito T se diferencia en conoce como granuloma. Cuando ste est
clulas T memoria y clulas T productoras de conformado por macrfagos activados se
diferentes sustancias conocidas como conoce como un granuloma epitelioide
linfoquinas.
El macrfago no activo
luego de fagocitar al
BK no logra destruir -
lo pero adquiere infor-
macin que trasmite al
linfocito T el cual se Granuloma epitelioide
diferencia en clulas
114
9. La fusin de las clulas epitelioides, cuando PARA RECORDAR

ocurre, origina la formacin de clulas gigantes
multinucleadas llamadas clulas de Langhans
La fusin de las clulas epitelioides da lugar a la 1 Cuando ingresan los BK al alveolo son
formacin de clulas gigantes multinucleadas, de fagocitados por los macrfagos inactivados.
Langhans, elementos clsicos del granuloma
tuberculoso. 2 Los macrfagos inactivados que han
fagocitado BK envan informacin a los
En las clulas de Langhans los ncleos se linfocitos.
disponen perifricamente como los colores en
una paleta de pintor . 3 Los linfocitos B se convierten en clulas
plasmticas y producen amticuerpos que
favorecen la opsonizacin por parte de los PMN
pero no logran destruir a los BK.
4 Los linfocitos T producen linfoquinas que

activan a los macrfagos los que se convierten
en clulas epitelioides.
5 Las clulas epiteliodes al fusionarse se

convierten en las clulas de Langhans.
Clula de Langanhs
6 Las clulas de Langhans y las epitelioides
10 La porcin central del granuloma puede
forman parte del granuloma tuberculoso.
sufrir la llamada necrosis caseosa
Las clulas afectadas del tejido del rgano infectado,

PERIODOS EN LA EVOLUCIN
y de las clulas granulomatosas vecinas al foco de
necrosis, se convierten en una masa granulosa y NATURAL DE LA TUBERCULOSIS
eosinoflica de grasas y protenas amorfas con PULMONAR
alteracin de la morfologa celulare.
Tuberculosis pulmonar primaria
La masa tiene la apariencia microscpica
de queso blando y friable. La primoinfeccin es el primer contacto de
cualquier rgano con el bacilo de la tuberculosis
(con ms frecuencia es el pulmn) y la reaccin del
tejido del paciente a ste, con la formcin del
llamado complejo primario (complejo de Ghon).
Complejo de Ghon
La tuberculosis pulmonar primaria se caracteriza

por la formacin de usualmente una sola lesin
Las clulas de Langhans (Complejo de Ghon) generalmente en la parte
tambin estn presente media y casi nunca en el pex de un lbulo
en granulomas como los pulmonar.
que ocurren en la
Histoplasmosis, Blasto- Con mayor frecuencia en el pulmn derecho (55%
micosis y Coccidioi- derecho; 45% izquierdo)
domicosis
115
El Complejo de Ghon es un foco de necrosis caseosa Calcificacin del Complejo de Ghon

central rodeada por un proceso inflamatorio
crnico granulomatoso, que frecuentemente se El foco de Ghon puede calcificarse e inclusive
encapsula con tejido fibroso proveniente del tejido osificarse dejando una lesin de pocos milmetros
de granulacin vecino. como una cicatriz pequea para finalmente
desaparecer.
Complejo pulmonar primario o de Ranke
El Complejo de Ranke es el drenaje del foco de Ghon

a uno o ms ganglios hiliares y/o mediastinales.
Diseminacin por va linftica del foco de

Ghon
Foco de Ghon del complejo primario. La diseminacin por va linftica del foco de Ghon
Granuloma tuberculoso con centro tiene la apariencia de un rosario, por la presencia de
caseificado y clulas gigantes de Langhan. numerosos tubrculos en cadena en el trayecto
de la va linftica.
Cmo se origina el foco de Ghon?
Los ganglios hiliares (generalmente ms
El foco de Ghon se origina como una neumona afectados) se encuentran amasados con
para dar paso a un rea de consolidacin gran necrosis caseosa y fibrosis.
generalmente menor de 2 cm. La resolucin de la afeccin ganglionar
demanda ms tiempo que la del pulmn,
permaneciendo al igual que la lesin
pulmonar como una fuente potencial de
reactivacin.
Complejo primario de la primoinfeccin

tuberculosa con foco de Ghon intrapulmonar
y ganglios hiliares caseificados. El pulmn
restante presenta una hemorragia difusa
reciente.
Cul es la evolucin del foco de Ghon?

Diseminacin pulmonar primaria en
Puede ser de 2 tipos: primoinfeccin. Foco de Ghon caseificado,
-Calcificacin o subpleural, de mayor tamao que lo usual y
-Diseminacin linftica mltiples focos perifricos que revelan extensin
por vecindad al tejido adyacente
116
Diseminacin hematgena del foco de Ghon El foco se sita en el vrtice pulmonar, a veces muy
cerca de la pleura apical, la que est engrosada en
Durante la evolucin temprana del complejo esa zona.
primario ocurre diseminacin del proceso
inflamatorio tuberculoso por va venosa .Se produce Estos focos tambin pueden ser un focos
una bacteriemia a varios rganos, en este fenmeno, de reactivacin .
conocido como tuberculosis miliar.
Tuberculosis de reinfeccin. Foco de

Aschoff-Puhl
TE ADVIEEERTO!
Diseminacin bronquial primaria en

primoinfeccin. Foco de Ghon al centro
que compromete bronquios y el tejido
pulmonar distal muestra mltiples focos El organismo se defiende de la invasin de los
caseosos limitados a un sector medio. BK formando granulomas.
Sin embargo los BK pueden permanecer en los

Formacin de granulomas tuberculosos centros caseosos acelulares pulmonares o
de granulomas sistmicos durante muchos
Al ingresar los BK a los macrfagos son fagocitados aos, volviendo a activarse por una debilidad
y se dencadena una serie mecanismos de la inmunidad local o sistmica.
inmunocelulares que han sido revisados
anteriormente originndose pequeos granulomas,
que generalmente se resuelven completamente
mientras que otros pueden permanecer en estado
quiescente.
PARA RECORDAR
Foco deAschoff-Puhl y foco de Simn

Complejo de Ghon: es un foco de necrosis
El foco apical de la tuberculosis se conoce con el caseosa central rodeada por un proceso
nombre de foco de Aschoff-Puhl en los adultos y inflamatorio crnico granulomatoso
foco de Simon en los nios. (clulas de Langhans y epitelioides).
Son ndulos pequeos, de algunos milmetros de

Complejo de Ranke : es el drenaje del foco
dimetro, constituidos por masas caseosas,
de Ghon a uno o ms ganglios hiliares y/o
rodeadas de tejido antractico.
mediastinales.
117
Foco deAschoff-Puhl y de Simon: son focos Tuberculosis pulmonar de reinfeccin

apicales de al tuberculosis pulmonar..
Generalmente el foco de reinfeccin ocurre en la

Tuberculosis pulmonar progresiva regin subapical de cualquier lbulo pulmonar a 2-
4 cm por debajo del pex.
Cuando el foco infeccioso de la tuberculosis
pulmonar primaria no evoluciona hacia la Se trata de una lesin pequea que comienza
cicatrizacin , el foco de Ghon no se limita y se como un foco de bronconeumona
caracteriza por no presentar bordes precisos ni tuberculosa, que tiende a extenderse al pex
tejido de granulacin limitante y an menos pleural.
encapsulacin por tejido fibroso.
La reinfeccin puede ser endgena, resultante de
Este foco infeccioso puede propagarse por: la reactivacin de un foco primario o exgeno,
-Extensin directa -
Invasin por las vas areas La reinfeccin tambin compromete por va
-Invasin por vasos sanguneos linftica los ganglios regionales , los que
encuentran aumentan de tamao, pero nunca
Invasin por las vas areas como en la tuberculosis pulmonar primaria.
La involucin de la lesin consiste en una
Las paredes de un bronquio de mediano o pequeo cicatriz restringida a la pleura la que se
calibre al ser erosionadas por el proceso infeccioso encuentra fibrosada, hialinizada, calcificada
tuberculoso facilitan la diseminacin del proceso y/o osificada.
infeccioso.
Invasin de vasos sanguneos y linfticos.
Por el proceso infeccioso se produce una invasin

vascular a una o ms venas puede producirse una
bacteriemia tuberculosa, la que puede dar lugar a
tuberculosis miliar.
Cavernas tuberculosas
Son cavidades mal delimitadas, sin o con poca

fibrosis y calcificacin, que se producen al drenarse
el material de un foco caseoso a un bronquio cuando
ste es invadido por el proceso infeccioso.
Tuberculosis de reinfeccin, forma
cavernosa. Mltiples cavernas que
comprometen el lbulo superior con
extensa destruccin pulmonar.
Lbulo inferior con focos caseosos
nodulares.
Tuberculosis pulmonar de reinfeccin

progresiva
Caverna tuberculosa: cavidad con
paredes anfractuosas, restos tisulares, Es un proceso tuberculoso crnico fibrocaseoso
borde fibroso con antracosis, pleura caracterizado por una lesin caseificada en forma
engrosada y focalmente retrada. masiva.
118
Tambin es una tuberculosis crnica ulcertaiva Cicatriz como secuela de la caverna

caracterizada por cavernas que se producen cuando La cicatriz que queda luego de la curacin de la
el material caseoso es drenado por un bronquio. caverna es un factor de riesgo para el
adenocarcinoma pulmonar.
Las cavidades recin formadas poseen paredes
necrticas irregulares compuestas de abundante Complicaciones de la caverna
material necrtico, en las que se encuentra con -Aneurisma de Rasmussen
facilidad bacilos tuberculosos, con el tiempo stas -Fstula broncopleural
se vuelven ms discretas y sus paredes ms -Empiema
fibrosas.
Aneurismas de Rasmussen
Cul es la evolucin de las cavernas? Los aneurismas de Rasmussen se forman de las

arterias que cruzan la cavidad pulmonar.
Curacin
Aneurisma de Rasmussen
Estas pueden cerrarse espontneamente o por
Es el aneurisma de una de las ramas de la
accin del tratamiento.
arteria pulmonar adyacente o dentro de
El cierre espontneo ocurre por lo general en una cavidad tuberculosa.
cavidades pequeas de 1 a 2 cm. y es debido a la
oclusin y cierre por fibrosis e inflamacin del Se produce en hasta un 5% de los pacientes
bronquio de drenaje. con tales lesiones cavitarias tuberculosas.
El aire y contenido lquido de la cavidad se La ruptura del aneurisma puede ocasionar
reabsorben y las paredes inflamadas al entrar en una hemoptisis severa o incluso masiva.
contacto se fusionan dejando como resultado una
cicatriz en forma de estrella. Fstula broncopleural
La extensin de la caverna hacia la pleura puede dar

Pseudo-curacin
lugar a una fstula broncopleural.
Cavidades de mayor tamao pueden aparentemente
Empiema tuberculoso
curarse, pero retienen material caseoso en su lumen
rodeado por tejido fibroso, el que encarcela de esta
La siembra de material caseoso a la superficie
manera la lesin.
pleural puede llevar a una reaccin exudativa con
derrame y empirema tuberculoso.
Ocasionalmente el caseun puede comunicarse con
un bronquio, al erosionar su pared, reactivndose
as el proceso infeccioso. Tuberculosis miliar
Curacin en estado abierto
Se produce cuando un foco caseoso activo origina
La curacin de las cavidades abiertas se da con una amplia siembra de miriadas de BK en
quimioterapia, quedando la caverna reducida a un diferentes rganos, las que a su vez forman
quiste lleno de aire a tensin que se encuentra tubrculos de tamao uniforme.
comunicado a un bronquio.
Generalizacin temprana o post primaria
Las cavidades que se curan en estado abierto
Es la generalizacin de la infeccin que ocurre poco
estn revestidas de tejido de granulacin y
despus de la infeccin tuberculosa pulmonar
focalmente por epitelio escamoso que se extiende
primaria.
desde el bronquio comunicante.
119
-Respiracin ruda: murmullo vesicular de

tono grave y de timbre rudo.
.Crepitantes
Tuberculosis miliar del pulmn,

posprimaria
Generalizacin tarda
Ocurre dcadas despus de la infeccin tuberculosa
primaria. SM: Varn de 27 aos de edad, que desde hace
dos meses presenta tos, fiebre vespertina,
diaforesis y prdida ponderal. Al examen: febril,
adelgazado, crepitantes en pice derecho.
Radiografa pulmonar: infiltrado apical derecho.
Cul es la conducta inmediata ms apropiada?:
A. Estudio de esputo para BK directo y cultivo
B. Aplicar PPD
C. Tomar biopsia de ganglio cervical
D. Realizar broncoscopa
E. Solicitar T AC pulmonar
Rpta. A
5. Tratamiento
Bactericida:
Pared de tuberculoma capacidad de disminuir rpidamente el
C: caseificacin, inmero de BK viables y tornar al paciente
B: barrera epitelodea con no infeccioso.
clula gigante de Langhans, Esterilizante:
L: barrera linfocitaria capacidad de destruir todos los bacilos y
con ello esterilizar el rgano afectado
4. Cuadro clnico Mecanismo de accin de los frmacos

antituberculosos:
La sintomatologa ms frecuente es la tos con
expectoracin mucopurulenta, la cual puede estar -Accin bactericida: destruyen los BK de
acompaada de hemoptisis ,adems de : metabolismo activo, es decir los que se
encuentran en la caverna.
.Fiebre nocturna con sudoracin incrementada -Accin esterilizante: destruyen los BK de
-Hiporexia metabolismo lento, es decir los que se
-Prdida de peso encuentran en el macrfago o el caseum.
-Disnea
En el examen fsico:
120
Los frmacos que tienen accin bactericida
A nivel intracelular , es decir en el macrfago

son:
-Rifampicina R
-Pirazinamida P
-Isoniazida H
Todos son bactericidas
Frmacos que tienen accin bactericida
A nivel extracelular , en la caverna son :
-Rifampicina R
-Isoniazida H
-Etambutol E
.Estreptomicina S
Todos son bactericidas , menos etambutol que

es bacteriosttico.
NEMOTECNIA:
NEMOTECNIA: El macrfago tiene la forma de un RPM?
No? Imagnate que , entonces, que tiene
De la caverna sacamos carne para un : forma de RPM (sino no funciona la
nemotecnia) :
R P M
Rico lomo de RHES Cul es la letra ms grande?
Cul es la letra ms grande?

La H: Isoniazida es la que tiene mayor accin La P: Pirazinamida es la que tiene mayor
accin esterilizante en el macrfago.
bactericida en la caverna.
La pirazinamida inhibe la sintasa I de
La isoniazida inhibe la sntesis del cido
los cidos grasos del mycobacterium.
miclico en la pared del mycobacterium.
121
Rpta E
Los frmacos que tienen accin esterilizante
A nivel del caseum (extracelular) son:
-Rifampicina R A continuacin tenemos un cuadro donde se

resume la localizacin y el mecanismo de
-Isoniazida H accin de los frmacoa antitebecianos.
Rifampicina es bactericida
Isoniacida es bacteriosttico
NEMOTECNIA:
Imagnate un Rico Helado de
caseum?nemotecnia) :
Rico Helado de caseum
Cul es la letra ms grande?

La R: Rifampicina es la que tiene mayor
accin esterilizante en el caseum.
La rifampicina inhibe la sntesis de cidos

nucleicos, especficamente al inhibir a la RNA
polimerasa
EN 04-B : El frmaco ANTITUBERCULOSO que

acta mejor en las lesiones caseosas es:
A.- Gentamicina.
B.- INH.
C.- Ciprofloxacina.
D.- Levofloxacina.
E.- Rifampicina
122
SM: En el tratamiento antituberculoso, la droga SM: En el tratamiento inicial de la TBC

que acta como bacteriosttico en el Bacilo en pulmonar, Cul de los siguientes frmacos NO
reposo y como bactericida de fase corresponde a los denominados de primera
multiplicacin rpida es: lnea?:
A.- Etionamida. A. Cicloserina
B.- Etambutol. B. Estreptomicina
C.- Pirazinamida. C. Pirazinamida
D.- Isoniacida. D. Rifampicina
E.- Estreptomicina. E. Etambutol
Rpta. D Rpta .A
Comentario: La isoniacida (H) es bactericida contra

los BK de metabolismo activo y bacteriosttico ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
contra los de metabolismo lento, en cambio la
Rifampicina es bactericida tanto contra los BK de QUE HAY DE NUEVO..!
metabolismo activo y lento
Comentario:
En el caseum se encuentran los Bk de metabolismo
lento llamados durmientes. En el caseumla Se retira el esquema 2
Rifampicina (R) acta como bactericida y la
Isoniacida (H) como bacteriosttico, siendo la ESQUEMA 1
Rifampicina el frmaco ms potente
2 RHZE / 4 (RH)2
FRMACOS ANTITUBERCULOSOS
DE 1RA. LINEA
-Isoniacida 1ra. Fase: x 2 meses de lunes a sbados
-Rifampicina
-Etambutol -Rifampicina (10-15mg /Kg /d)
-Pirazinamida .Isoniacida ( 5 mg /Kg / d)
.Etambutol (20 mg( Kg )d)
DE 2DA. LINEA .Pirazinamida (25 mg /Kg / d)
-Cicloserina
-Kanamicina 2da. Fase: x 4 meses 2 veces / semana
-Etionamida -Rifampicina (10-15mg /Kg /d)
-Levofloxacino .Isoniacida ( 5 mg /Kg / d)
-Aminoglucsidos
QUE HAY DE NUEVO..!
l PAS ha sido retirado del esquema

estandarizado
La levofloxacina est reemplazando a la

ciprofloxacina
123
OF : Paciente varn de 60 aos de edad. Al

examen: estertores en parte superior de
hemitrax izquierdo y a la broncoscopa se
hallan bacilos cido-alcohol resistentes. Cul es
la terapia de eleccin?:
A. Isoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida
B. Isoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida,
estreptomicina
C. Isoniazida, rifampicina y etambutol
D. Isoniazida, rifampicina, pirazinamida
E. Isoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida,
kanamicina
Rpta . A
ABANDONO RECUPERADO POR

PRIMERA VEZ
Pedir prueba de sensibilidad.:

-Si es sensible: esquema 1
-Si es resistente: tratamiento
individualizado.
EFECTOS ADVERSOS DE LOS

FRMACOS ANTITUBERCULOSOS
Es reiterativa la pregunta respecto a etambutol y su

efecto adverso de neuritis ptica.
Tambin mencionan una enfermedad que

contraindique el uso del frmaco, como
por ejemplo gota y pirazinamida por el
Essalud 2009 ; SM: La dosis diaria de Rifam -picina incremento de cido rico.
diaria en adultos con TBC pulmonar:
A) 5 mg/kg
B) 20 mg/kg
C) 25 mg/kg
D) 10 mg/ kg
E) I30 mg/kg
Rpta. D
OF: El esquema de eleccin para el tratamiento

de la tuberculosis pulmonar en el adulto no
tratado previamente es:
A. 2 HRSE/4R2H2
B. 2RHRZS84R2H2E2
C. 2HRZJ4R2H2
D. 2HRZE/4R2H2
E. 2HRZE/7R2H2
Rpta . D
124
Se puede prolongar la 2 fase en

pacientes PANSENSIBLES
Sin riesgo para TBC MDR

Se prolonga la 2da, fase por 7 meses
OF: De los frmacos utilizados en el
tratamiento de la tuberculosis, cul se asocia 2RHZE / 7(RH)2
a neuritis retrobulbar?:
A. Isoniazida -Enfermedad pulmonar extensa ( > 50% de
B. Rifampicina
C. Etambutol
un pulmn) al final de la 1ra, fase.
D. Estreptomicina -Cavidad > 4 cm al final de la 1ra. fase
E. Pirazinamida
Rpta. A -Persistencia de Bk (+) al final de la 1ra fase
a pesar de una buena evolucin clnico ra -
MULTI tratados diolgico.
-Si el ltimo espisodio fue hace > de 2 aos, EN 08-A ( 80): Varn de 22 aos desde hace
indicar esquema 1 hasta tener el resultado de la 2 meses se encuentra en tratamiento con el
prueba de sensibilidad. esquema I por tuberculosis pulmonar, con
-Si el ltimo episodio premio fue hace < de 2 evolucin clnica radiolgica favorable y
aos, indicar tratamiento estandarizado. controles de baciloscopia ( ), al 1er y 2do
mes de tratamiento. Cul es la conducta
ms adecuada ?
A.- Agregar tres drogas al esquema I.
B.- Agregar estreptomicina al esquema I.
C.- Continuar un mes ms la primera fase.
D.- Continuar el tratamiento y solicitar el
QUE HAY DE NUEVO..! cultivo.
Rpta. NA
Actualmente la respuesta es prolongar la 2da.

Se puede prolongar la 2da. fase en fase a 7 meses.
pacientes pansensibles
125
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA PLUS MEDIC A
1. Definicin El tabaquismo es el factor de riesgo ms

importante para EPOC:
EPOC se caracteriza por la El muchacho de la foto es un fumador pesado ,
fuma ms de 20 cigarrillos al da pero todos
presencia de obstruccin cr-
a la vez!.
nica y poco reversible al flujo
areo asociada a una reaccin
inflamatoria anmala princi-
palmente frente al humo del
tabaco, aunque slo una cuar-
ta parte de los fumadores de-
sarrolla EPOC .
El dficit homozigoto de alfa-1-antitripsina se

asocia a enfisema precoz en fumadores .
EPOC es una enfermedad prevenible y tratable que

frecuentemente se asocia a otras alteraciones PARA RECORDAR:
extrapulmonares.
2. Epidemiologa EPOC se caracteriza por la presencia de

obstruccin crnica y poco reversible al flujo areo
Factores predisponentes asociada a una reaccin inflamatoria anmala
-Sexo: masculino principalmente frente al humo del tabaco.
-Factores genticos: el dcit de alfa 1 antitripsina
EPOC se asocia a inflamacin crnica con
(AAT)
remodelado que afecta a las vas areas,
La disminucin de los niveles de AAT altera el parnquima y arterias pulmonares.
equilibrio entre esta protena (antiproteasa) y la
La gravedad de EPOC se clasifica por el valor del
elastasa (proteasa). La AAT no es capaz de
FEV posbroncodilatador, estando tambin
inhabilitar la elastasa y sta sigue destruyendo
relacionada con la existencia de sntomas,
progresivamente la elastina de las paredes
atrapamiento areo, insuficiencia respiratoria,
alveolares.
afectacin sistmica y comorbilidad asociada.
-Hiperreactividad de la va area
-Asma bronquial 3. Fisiopatologa
-Tabaquismo ( el ms importante RM 2010- ) En EPOC se produce un proceso inflamatorio crnico que
afecta a las vas areas, el parnquima pulmonar y las arterias
-Exposicin ocupacional: a polvo, gases y humo,
pulmonares.
-Exposicin ambiental: incluye la intradomiciliaria:
cocinar con lea, Infecciones respiratorias a El infiltrado inflamatorio caracterstico de EPOC est
repeticin desde la infancia (lo observamos en nuestra constituido principalmente por macrfagos, neutrfilos y
mujer andina). linfocitos T citotxicos (CD8+) y se acompaa de cambios
estructurales que producen estrechamiento de la luz en las
vas areas y las arterias y enfisema en el parnquima
pulmonar.
126
Los cambios inflamatorios pueden persistir tras el aban- REGLA NEMOTCNICA

dono del tabaco , por lo que otros factores, posiblemente de
El Humo del
susceptibilidad gentica o inmunolgica, pueden contribuir
a su patogenia. TABACO en el
CENTRO(acinar)
de Lima
es SUPERIOR
(Lbulo pulmonar)
PLUS MEDIC A
El enfisema centroacinar se localiza en los lbulos

superiores y est asociado al tabaco.
Enfisema panacinar
Afecta todo el acino

-Se caracteriza por el desequilibrio
elastasa/antielastasa (lesin elastoltica)
Fig.1 Infiltrado inflamatorio en EPOC -Es tpico del dficit de 1-antitripsina y afecta a
los lbulos inferiores
Inflamacin peribronquiolar
Lesiona los sitios de unin con las paredes alveolares La hiperreactividad bronquial y la variabilidad
lo cual altera el retroceso elstico y da lugar al cierre de la obstruccin que se observa en con EPOC se
precoz de las vas areas perifricas durante la correlaciona con la inflamacin de las vas areas, la
espiracin. presen -cia de eosinfilos y la fibrosis bronquiolar.
4. Cuadro clnico
SINTOMAS
Habitualmente el paciente con EPOC es o ha sido

fumador durante un tiempo prolongado y refiere el
Enfisema centroacinar comienzo de sus sntomas a partir de los 40 aos. La
-Ms comn
intensidad de la exposicin al tabaco debe ser
-Est asociado a tabaquismo
-Afecta el acino central (proximal) e involucra cuantificada por el ndice de paquetes/ao.
dilatacin del espacio areo entre los bronquiolos
Se acuerdan de las sofisticadas masca -
terminales y la 1ra y 2da generacin de
bronquiolos. rillas de la ministra Meche para protegerse
Afectan los pices pulmonares. del humo de los carros. Igual de efeciva
hubiera sido la mascarilla de abajo.
Enfisema centroacinar
127
En los casos de EPOC por inhalacin de humo de Los pacientes con EPOC leve
combustin de biomasa en ambientes cerrados debe pueden tener pocos sntomas o
recogerse el tiempo de exposicin de al menos 10 incluso no tenerlos.
horas al da.
Los sntomas principales de la EPOC son disnea, tos y

Tambin debe recogerse la presencia o ausen -cia de
expectoracin.
sntomas derivados de las complicaciones asociadas, de los
DISNEA episodios de exacerbacin, y de la existencia de
comorbilidades, como la enfermedad cardiovascular, la
Constituye el sntoma principal, aunque puede ser percibida de diabetes mellitus, los trastornos de ansiedad-depresin y la
forma desigual, especialmente en los pacientes de mayor edad. osteoporosis por su impacto en la historia natural de la
enfermedad.
Con frecuencia, los pacientes adaptan su nivel de
actividad fsica para reducir los sntomas. SIGNOS
La disnea aparece en las fases ms avanzadas de la enfermedad Los signos de la exploracin fsica son poco expresivos en la
y se desarrolla de forma progresiva hasta limitar las enfermedad leve-moderada.
actividades de la vida diaria.
En los casos de EPOC grave se recomienda valorar
peridicamente el estado nutricional empleando el ndice de
masa corporal (IMC) y la capacidad de ejercicio. Un IMC menor
de 21 Kg/m indica mal pronstico
SIGNOS DE LA EPOC EN LA EXPLORACIN FSICA
-Espiracin alargada
EPOC puede presentarse bajo diferentes formas clnicas o -Insuflacin del trax
fenotipos Existen mltiples variantes en la presentacin de esta -Auscultacin pulmonar: Sibilancias y roncantes en la
enfermedad con diferencias en el tipo en intensidad de los espiracin forzada ,disminucin del murmullo
sntomas, la progresin de la enfermedad, o la asociacin con vesicular
otros trastornos pulmonares o extrapulmonares, pero su
significado clnico no est identificado.
TOS crnica
Frecuentemente es productiva y de predominio matu- tino,

domina en ocasiones el cuadro clnico a pesar de que no tiene
relacin con el grado de obstruccin al flujo areo.
Las caractersticas del esputo pueden ser de utilidad

clnica si aumenta su volumen o aparece purulencia Trax enfisematoso
porque puede indicar exacerbacin; un volumen excesivo
En pacientes graves:
sugiere la presencia de bronquiectasia.
- Prdida de peso y de masa
muscular
La expectoracin hemoptoica - Cianosis central
obliga a descartar otros - Edema perifrico
diagnsticos, principalmente - Signos de sobrecarga
carcinoma broncopulmonar. ventricular derecha
128
TABLA 4. ESCALA DE DISNEA

ENFERMEDADES ASOCIADAS
El EPOC est asociado a 2 enfermedades:
Bronquitis crnica (BC):
Clnicamente definida por : tos y

expectoracin la mayor parte de los das
durante no menos de tres meses y durante al
menos dos aos sucesivos.
En los bronquios grandes se encuentra

hiperplasia e hipertrofia de las glndulas
submucosas, con un ndice de Reid (relacin entre
el espesor glandular y el espesor de la pared
bronquial) mayor a 0,6 (normal menor a 0,25).
Ensema:
EPOC se caracteriza por poder tener otros trastornos aso -ciados. Se dene desde el punto de vista
Los trastornos ms frecuentemente asociados son la inflamacin anatomopatolgico por la destruccin de las paredes
sistmica, prdida de peso, miopata, patologa alveolares, sin brosis obvia, lo que genera un
cardiovascular, osteoporosis, cncer de pulmn, diabetes y anormal y permanente agrandamiento de los espacios
depresin . alveolares distales al bronquiolo terminal.
La inflamacin sistmica se caracteriza por aumento en sangre

de la cifra de leucocitos, citoquinas proinflamatorias y protena C
reactiva .
MIR 06 Cul de los siguientes hallazgos NO es

un signo de enfermedad pulmonar obstructiva
crnica ( EPOC ), obligando su
deteccin a descartar otros procesos?:
A. Espiracin alargada.
B. Cianosis.
C. Acropaquias.
D. Disminucin del murmullo vesicular.
E. Edema perifrico
Rpta. C Enfisema
Comentario:
La acropaquia es el incremento de las partes blandas
en la parte distal de los dedos (dedos en palillos de Los enfisematosos tienen
tambor). mayor sensibilidad a la
Se debe a hipoxia crnica que ocasiona como disnea.
respuesta un hiperflujo capilar distal en las Las complicaciones, como
extremidades que desencadena la proliferacin de insuficiencia cardaca
fibroblastos. derecha debido a Cor
Las enfermedades que producen acropaquia son: pulmonar e insuficiencia
EPID, NM Pulmonar y enfermedades supurativas respiratoria aparecen en
crnicas. fases avanzadas de la
enfermedad.
129
Diagnstico diferencial entre enfisema La limitacin al ujo areo que se produce puede
pulmonar y bronquitis crnica progresar sin ser detectada durante aos a menos
que se realice una espirometra
RM 10: Paciente de 68 aos con disnea

progresiva hasta en reposo. Examen fsico: trax
amplio vibraciones vocales disminuidas,
hipersonoridad, murmullo vesicular disminuido.
Cul es el diagnstico ms probable:
a. Derrame pleural.
b. Neumotrax
c. Enfisema.
d. Engrosamiento pleural.
e. Condensacin pulmonar
Rpta. C
Comentario
El enunciado de esta pregunta formulada el ao

pasado tiene por finakidad confundir al alumno y
inducirlo a marcar como respuesta neumotrax.
Delimitacin del problema:
Se trata de un paciente adulto mayor que presenta

disnea progresiva que llega hasta el reposo . En el
examen fsico se encuentra aumento de volumen del
trax, disminucin de las VV e hipersonoridad.
Es un sndrome pleural (neumotrax) o paren
quimal (EPOC)?
Orientacin diagnstica:
Considerando el curso progresivo de la disnea , los

signos clnicos respiratorios y la edad del paciente
puede corresponder a EPOC .
Porqu no es un neumotrax?
SINTOMAS RESPIRATORIOS CRNICOS
En un neumotrax la disnea es de inicio brusco (en
Tos, expectoracin y disnea que puede progresar a
el paciente es progresiva), luego no indican si el
limitacin funcional, en presencia de factores de
aumento de volumen del trax es unilateral
riesgo , de los cuales destaca el tabaquismo
(neumotrax) o bilateral (enfisema). Adems en un
(fumadores o ex fumadores durante aproxima -
neumotrax se percute generalmente timpanismo y
damente -20 aos o ms).
no hipersonoridad.
EXACERBACIONES
Caracterizadas por el aumento de las secreciones,

sibilancias y disnea de esfuerzo progresiva.
Factores desencadenantes:
-Infecciones respiratorias
130
-Factores ambientales. Ingurgitacin yugular, hepatomegalia y o

edema sugieren hipertensin pulmonar e
En fases ms avanzadas los pacientes retienen
insuciencia cardiaca derecha por COR
mucho CO2 por lo que presentan hipercapnia con
pulmonar
sntomas como cefalea , desorientacin o
somnolencia.
Se asocia tambin prdida de peso, masa muscular
y deterioro del estado nutricional.
Sgnos :
1ra etapa
Prolongacin del tiempo espiratorio, sibilancias, Ingurgitacin yugular

crepitantes gruesos en las bases.
5. Diagnstico
2da etapa
El VEF1 y la relacin VEF1/CVF son los dos
Hiperinsuacin torcica con hipersonoridad y parmetros de mayor tilidad, sirviendo
disminucin acentuada del murmullo vesicular, para diagnstico, severidad y respuesta al
disminucin de la excursin diafragmtica y la tratamiento.
retraccin de la pared costal inferior en la
Diagnstico:
inspiracin (signo avanzado).
VEF1/CVF disminuida
3ra etapa con un VEF1 < 80%.
Uso de msculos accesorios, tiraje intercostal y

supraclavicular, cianosis por hipoxemia avanzada. El parmetro que se
altera en forma ms
El compromiso de los msculos respiratorios es precoz en la obstruccin
producido por una combinacin variable de bronquial es el Flujo
Espiratorio Forzado 25-
desventaja mecnica (debida a la hiperinacin)
75
debilidad (desnutricin y corticoides) fatiga y (FEF 25/75)
cambios adaptativos a cargas respiratorias
crnicas.
En sujetos mayores de 60 aos se puede
EPOC en esta etapa produce hipertensin pulmo- utilizar el lmite inferior de la normalidad para
nar precapilar, la cual al repercutir sobre el cora - evitar el sobrediag- nstico, aunque en todo
zn derecho ,da lugar a cor pulmonar producin - caso, los valores espiromtricos deben ser valo-
dose dilatacin e hipertrofia de ventrculo derecho . rados en el contexto clnico correspondiente.
Dilatacin del arco medio del borde

cardiaco izquierdo debido a HTP
131
En la mayor parte de los pacientes con EPOC el VEF1 EN 07 : En un paciente con EPOC la prueba de
no mejora con la administracin de broncodilatadores funcin pulmonar muestra
(Test de respuesta a los broncodilatadores).
A.- Disminucin de CVF y VEF 1 normal.
Test de respuesta a broncodilatadores (BD) inhalados B.- Disminucin del VEF 1 aumento de CVF. C.-
Disminucin del VEF 1 y CVF.
Se considera respuesta inmediata a los BD un in - D.- Aumento del VEF 1 y CVF.
cremento del VEF1 y/o VEF1/CVF del 12% o 200 E.- Aumento del VEF 1 y diminucin del VR
ml al valor absoluto del basal luego de 15 minutos
de administrar B2agonista Rpta C
Cmo se diferencia de asma? Imgenes:
La idea cotidiana es que en el EPOC no hay Radiografa de trax

respuesta en el Test con broncodilatadores ,sin
La radiografa de trax puede ser normal o mostrar
embargo un porcentaje de pacientes con EPOC
signos de:
tiene una respuesta significativa al test en mencin
- Hiperinsuflacin pulmonar, atenuacin vascular y
por lo que en estos casos no es til para diferenciar
radiotransparencia sugieren la presencia de
EPOC de asma.
enfisema.
La exploracin de la funcin pulmonar en la EPOC - Bullas, zonas radiolucentes o signos de
permite: hipertensin arterial pulmonar.
- Alteraciones vasculares y aplanamiento de los
1) Establecer el diagnstico de la enfermedad. diafragmas, adems signos indirectos de
2) Cuantificar su gravedad ensema moderado y grave.
3) Estimar el pronstico
4) Monitorizar la evolucin de la funcin pulmonar y
la respuesta al tratamiento.
5) Valorar la gravedad de los episodios de
exacerbacin y la respuesta al tratamiento.
La espirometra forzada es imprescindible para

establecer el diagnstico de EPOC y valorar la
gravedad de la obstruccin al flujo areo.
En el seguimiento, debe
realizarse una radiografa
La medicin de la de trax si aparecen
capacidad inspiratoria (IC) nuevos sntomas, dada la
es til en la evaluacin del alta incidencia de
atrapamiento areo y de la carcinoma pulmonar en
respuesta al tratamiento. estos pacientes.
La relacin entre la IC y la
capacidad pulmonar total
(TLC) tiene valor TC de trax:
pronstico.
Permite determinar el tipo de ensema,
severidad y extensin.
Con alta resolucin permite realizar diagnstico

diferencial
132
La TAC de alta resolucin tiene mayor sensibilidad

que la radiografa de trax en la deteccin de
enfisema y permite evaluar la presencia de bullas y
su tamao.
Se recomienda su uso en el estudio prequi -

rrgico de la ciruga de la EPOC y para el diag-
nstico de procesos concomitantes como
bronquiectasias o neoplasias.
Pletismografa
Gases en sangre arterial
Debe efectuarse en todos los

pacientes con VEF1 < 40% del
terico y ante manifestaciones
clnicas
La gasometra arterial est indicada en pacientes con

EPOC grave o muy grave para valorar la posible
TC en EPOC
presencia de insuficiencia respiratoria y en la
DLCO (capacidad de difusin pulmonar). indicacin y seguimiento de la oxigenoterapia
domiciliaria.
La capacidad de difusin del monxido de carbono
(DLCO) est descendida en los casos de EPOC con La insuciencia respiratoria :
predominio de enfisema y este descenso permite PaO2 < a 60 mmHg
descartar asma . con o sin PaCO2 > 45 mmHg .
Se recomienda su medicin en los pacientes con Tambin debe realizarse en pacientes con EPOC
EPOC grave o muy grave, en la valoracin pero - moderada que presenten un valor de SaO2 < 95% a
peratoria de candidatos a ciruga pulmonar y en nivel del mar.
cualquier caso de EPOC en el que se sospeche
La presencia de insuficiencia respi -ratoria confiere
enfisema.
mayor gravedad a la EPOC y tiene valor pronstico
ECG:
Es poco sensible para valorar la presencia o severi -

dad de la hipertensin pulmonar, pero es til para
detectar comorbilidad cardiaca (arritmias, isquemia,
entre otros).
Pletismografa corporal En cor pulmonar:
Diagnostica hiperinsuacin y atrapamiento areo, HAD ( Hipertrofia auricular derecha)

alteraciones pulmonares restrictivas coexistentes
. Amplitud de la onda P > 2,5 mm .Morfologa
con la obstruccin al ujo areo, evala respuesta a
pulmonar (picuda)
broncodilatadores e indicacin para ciruga de
reduccin pulmonar. HVD (Hipertrofia del VD)
. R /S en V1 > 1
133
MODERADO
. Disnea de esfuerzo
.VEF 1 / CVF < 70%
.VEF 1 < 80 > = 50%
SEVERO
. Disminucin de la tolerancia al ejercicio
.VEF 1 / CVF < 70%
.VEF 1 < 50% > = 30
Ecocardiograma:
MUY SEVERO
Est indicado si se sospecha hipertensin pulmonar
significativa y para el estudio de comorbilidad . Limitacin funcional
cardiaca. .VEF 1 / CVF < 70%
Estudio hemodinmico pulmonar .VEF 1 < 30
Indicado en los casos de hipertensin pulmonar

desproporcionada a la gravedad de la enfermedad Debe considerarse como muy severo aun cuando
(presin sistlica pulmonar estimada por el VEF 1 sea > = 30 si el paciente tiene
ecocardiograma > 50 mmHg) que se consideren Insuficiencia Respiratoria Crnica o insuficiencia
tributarias de tratamiento especfico cardiaca.
Otros exmenes auxiliares
Hemograma.
til para la deteccin de anemia o poliglobulia.
Alfa-1-antitripsina.
En los pacientes jvenes con EPOC se determinar la

concentracin plasmtica, y el fenotipo en los casos
en que sta est descendida.
Esputo.
Los cultivos de esputo pueden ser de utilidad en los

pacientes con esputo purulento persistente en fase
estable para caracterizar la flora bacteriana
colonizante
6. Clasificacin segn la
severidad
LEVE
. Tos productiva crnica IRC: Insuficiencia Respiratoria Crnica
.VEF 1 / CVF < 70% IC: Insuficiencia cardiaca
.VEF 1 > 80%
134
MIR : Un paciente fumador presenta en la ES- El abandono del

tabaco es la mejor
PIROMETRA forzada un volumen espirato -
medida para evitar la
rio forzado en el primer segundo (VEF1)
de 31% del predicho, una capacidad vital for- aparicin o progresin
zada (FVC) del 80% del predicho y una rela - del EPOC
cin FEV1/FVC del 40%. Segn estos resulta-
dos el paciente presenta:
8. Tratamiento
a) Una obstruccin al flujo areo leve
b) Una obstruccin al flujo areo moderada
c) Una obstruccin al flujo areo grave
d) Una obstruccin al flujo areo muy grave
e) Una obstruccin al flujo areo grave
asociado a restriccin al menos moderado
Rpta. C
MIR 06: Un paciente presenta disnea para

moderados esfuerzos, tos, produccin de esputo
y signos de insuficiencia cardiaca derecha. Se le
realiza una espirometra en la que se obtiene un
volumen espiratorio forzado en el primer
segundo (FEV1 del 45% del valor predicho, y una
relacin FEV,/ (FVC) de 0,56, Qu grado de
obstruccin presenta?:
A. Grado 0
B. Grado I
C. Grado II
D. Grado III
E. Grado IV
Rpta. E
Todo persona mayor de 40 aos con

antecedente de exposicin a humo de tabaco o
de combustin de biomasa puede tener EPOC y
debe realizarse una espirometra. LEVE
. B-2 agonistas de accin corta
. Vacunacin contra la influenza
7. Diagnstico diferencial En pacientes con EPOC leve se recomienda B-2

agonistas de accin corta inicialmente a
Debe diferenciar se de otras enfermedades que demanda, por un lapso de 3 meses. Si no hay
tambin cursan con disminucin crnica del flujo mejora debe suspenderse.
areo pero que tienen una causa especfica.
En pacientes sensibilizados y motivados para
Obstruccin de la va area superior dejar de fumar, pero con un grado moderado o
alto de dependencia nicotnica, es preciso tratar
Fibrosis qustica
la dependencia tabquica como enfermedad
Bronquiectasias crnica. En estos casos es aconsejable introducir
la terapia sustitutiva con nicotina, bupropin, o
Bronquiolitis obliterante varenicline .
Asma bronquial
135
MODERADO -Refractario a tratamiento mdico.
- VEF1 post Broncodilatador: < 20%

. 1 o 2 broncodilatadores de accin prolongada
Broncodilatadores: Inhalados -Hipoxemia en reposo, Pco2 > 55mmHG
Los anticolinrgicos como el bromuro de ipratropio -Hipertensin pulmonar secundaria
tienen igual ecacia y probablemente efecto ms
prolongado que los beta agonistas de accin corta. -Rpido deterioro del VEF1 o exacerbaciones
frecuentes graves entre otros.
La combinacin de ipatropium + beta agonistas de
accin corta es ms efectiva que el uso
independiente de cada uno de estos frmacos.
FRMACO
Se demostrado aun mayor benecio de la
Salbutamol
combinacin patropium + agonistas beta de accin
prolongada. Inicio (min). 3-5
Efecto mximo (hs) 1-1.5
. Rehabilitacin respiratoria Duracin Efecto (hs) 3-6
Entrenamiento de miembros inferiores, superiores,
msculos respiratorios Salmeterol
SEVERO Inicio (min). 45-60

Efecto mximo (hs) 2-4
. A lo anterior se aaden corticoides inhalados
Duracin Efecto (hs) 11-12
El corticoide sistmico est indicado en pacientes
con VEF1 < 50%, con exacerbaciones frecuentes y Formoterol
que requieran el uso de antibiticos .
Inicio (min). 5
MUY SEVERO Efecto mximo (hs) 1- 1.5
Duracin Efecto (hs) 11-12
. Oxgeno a largo plazo
Bromuro de ipratropio
Se ha demostrado que la oxigenoterapia domiciliaria:
mejora y prolonga la sobreviva de pacientes Inicio (min). 3-15
seleccionados con EPOC avanzado.
Efecto mximo (hs) 1- 2
Indicaciones Duracin Efecto (hs) 4-8
-PaO2 < 55 mmHG, ANTIBITICOS
-PaO2 de 56-59 mmHG con evidencia de uno de Son frecuentes las infecciones por:
los siguientes criterios: hipertensin pulmonar,
Haemophilusinuenzae
corpulmonale o poliglobulia con hematocrito > Moraxellacatarrhalis
56%.
Streptococcus pneumoniae
Transplante: Chlamydia pneumoniae
Indicado en enfermedad avanzada e irreversible. Antibiticos recomendados:
Criterios de inclusin: AMX /A Clavulnico
Fluorquinolonas de 3 y 4
-Severo impedimento funcional con disnea a CEF 3 y 41 generacin
mnimos esfuerzos, expectativa de vida limitada a
no ms de 2 aos.
136
INTERNAMIENTO EN UCI RM 10: Qu germen causa complicaciones

infecciosas con ms frecuencia en el EPOC:
Criterios : a. Haemophilus. influenzae.
b. Pseudomona aeroginusa.
Disnea severa
C. Streptococo pneumoniae.
Confusin, letargo o movimiento paradojal del d. Moraxella catarrhalis
diafragma e. Stafilococo aureus
Hipoxemia persistente o que se agrava a pesar del Rpta. A

tratamiento con oxigeno
Acidosis respiratoria severa o progresiva (PH< 7.30)
Necesidad de soporte ventilatorio invasivo o no

invasivo.
Ventilacin no invasiva (VNI):

Tiene por finalidad :
- La disminucin del trabajo de los msculos

respiratorios.
- Reduccin de laPaCO2 incrementando la ventilacin
alveolar y el PH,
Vacunacin antigripal
La administracin anual de la vacuna antigripal

reduce la mortalidad y el nmero de
hospitalizaciones durante los periodos epidmicos
por lo que debe recomendarse a todos los pacientes
con EPOC .
Vacuna antineumoccica
Esta vacuna debe ofrecerse al paciente con EPOC de

65 ms aos, ya que reduce la posibilidad de
bacteriemia [42] (Evidencia B) y previene la
aparicin de neumonas, especialmente en pacientes
con menos de 65 aos y en aquellos con obstruccin
grave.
RM 10: Cul ha demostrado aumentar la

sobrevida en el EPOC:
a. Dejar de fumar.
b. Administracin de bromuro de ipatropio
c. Uso de corticoides
d. Fisioterapia respiratoria
e. Tratamiento quirrgico
Rpta. A
137
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR PLUS MEDIC A

.Inmovilizacin prolongada > 4 das
aproximadamente.
1. Definicin .Neoplasias con compresin del sistema

venoso profundo .
Es el resultado de la obstruccin de la circulacin .Estados de hipercoagulabilidad primaria.
arterial pulmonar por un mbolo procedente, en la
mayora de los casos (95%), del sistema venoso Ultimamente estn
profundo de las extremidades inferiores (grandes aumentando los casos
venas proximales) y en menor frecuencia de las de TVP de MMSS
plvicas. debido a mayor
colocacin de catteres
venosos centrales
Enfermedad trom-
boemblica venosa
(ETV), que engloba la EMBOLOS
TVP y su consecuencia paradjicos: debido a
ms grave el TEP. shunt derecho izquier-
do pasan a las
arterias sistmicas
2.Etiologa
-La trombosis venosa profunda es la causa ms
OF: La causa ms frecuente de TEP:
frecuente de TEP.
a. TVP de extremidades inferiores
. El 50% pacientes con b. Trombosis de AD por FA
TVP desarrollar TEP c. Trombosis de VD
. La TVP se localiza en d. Trombosis de VCI
los miembros inferiores. e. Trombosis de V, pelvianas
Rpta. A
OF: La trombosis pulmonar tiene su

etiologa ms frecuente en:
A. Arterioesclerosis
B. Cater venoso central
-Los factores de riesgo para TEP son: C. Trombosis venosa profunda
. Inmovilizacin prolongada, fractura , prtesis de D. Sindrome antifosfolpido
cadera anticonceptivos , viajes en avin de larga
Rpta. C
duracin .
. Infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca Comentario: Como ya se ha mencionado la TVP
congestiva e insuficiencia venosa crnica. es el factor de riesgo ms frecuente para TEP, de
ah la importncia de la anticoagulacin
.Anticonceptivos y terapia estrognica.
profilctica.
138
Otros orgenes : Son menos frecuentes los mbolos formados

por tumores, aire, fibrina, liquido amnitico,
Vvena cava, cavidades cardacas derechas, medula sea y cuerpos extraos.
aurcula izquierda (fibrilacin auricular),
vlvulas cardacas (endocarditis), ventrculo
derecho (necrosis) y miembros superiores.
3. Epidemiologa
PROTOCOLO DE TVP
Permite hacer el clculo de la probabilidad -En los menores de 50 aos es ms frecuente en los
pretest. hombres.
-Es la tercera causa de muerte en hospitales
Variable clnica SCORE -Tiene una incidencia de 10 casos/100.000
habitantes y una prevalencia en hospitalizados del
1%
Sntomas y signos de TVP 3.o -Sin tratamiento tiene una mortalidad del 30%
Alternativa diagnstica menos 3.0

probable que TEP
4. Cuadro clnico
FC > 100 latidos/min 1.5
.Disnea 90%
Inmovilizacin > 3das. Ciruga 1.5
dentro de 4 semanas previas .Dolor torcico 85%
TVP o TEP previos 1.5 .Hemoptisis 25%
Hemoptisis 1.0 .Pulso paradjico
El inicio del cuadro clnico es BRUSCO

Cncer 1.0
Inicio BRUSCO (PALABRA CLAVE para
desarrollar los casos clnicos)
Score: 0 puntos Baja probabilidad de TVP
Hay orgenes de mbolos que son muy TEP - Disnea (inexplicable) 90%
raros. Tan raros como ver una cocodrilo Sntomas ms - Dolor torcico 85%
frecuentes
saliendo por el desague.
Sgno ms -Taqupnea 85%

frecuente -Taquicardia sinusal 58%
TEP MASIVO
. En un porcentaje menor de pacuentes con TEP

el compromiso es m MASIVO
TEP masivo: Sncope, shock, cianosis
139
TEP submasivo
Puede ser asintomtico ( es la forma clnica ms

frecuente)
Essalud 2006 : No se observa en la embolia

pulmonar:
A. Disnea
B. Dolor torcico
C. Hemoptisis
D. Convulsiones
Rpta. D
ENAM 09-B ,SM: En el embolismo pulmonar,

PROTOCOLO DE WELLS
Cul de las siguientes manifestaciones NO se
presenta?:
Variable clnica SCORE
A. Dolor torcico
B. Cianosis Sntomas y signos de TVP 3.o
C. Disnea
D. Bradicardia Alternativa diagnstica menos 3.0
E. Tos probable que TEP
Rpta. D FC > 100 latidos/min 1.5
DIMERO D Inmovilizacin > 3das. Ciruga 1.5

dentro de 4 semanas previas
Son los productos finales de la degradacin de la
fibrina. TVP o TEP previos 1.5
La especificidad es baja y hay muchos falsos Hemoptisis 1.0

(+).
Cncer 1.0
El dimero D (+)
> 500ng/ml solamente nos dice que puede ser

TEP. Probabilidad clnica baja <2 puntos.
Probabilidad de TEP de 10%, ocurre de 40%
El dimero D (-) a 49% de pacientes.
SLO si la probabilidad clnica de TEP no Probabilidad clnica moderada 2-6 puntos.

es alta descarta el diagnstico. Probabilidad de TEP de 20% a 40%, ocurre
en el 50%
Si la probabilidad clnica es alta NO lo
descarta. Probabilidad clnica alta >6 puntos.
Probabilidad de TEP del 65%, ocurre en el
60% al 75%
140
AGA La alteracin electro-

cardiogrfica ms fre-
Encontraremos: cuente en TEP es la
PaO2 < 60 mmHg (hipoxemia) taquicardia sinusal
Gradiente de O2 alveolo-arterial alta
ELECTROCARDIOGRAMA
RADIOGRAFA DE TRAX
Las alteraciones ms frecuentes son las siguientes:
Generalmente es normal (en un paciente con
1Taquicardia sinusal sospecha de TEP cuando se encuentra una
2 T(-) en precordiales derechas radiografa normal est a favor del diagnstico).
Las alteraciones ms caractersticas son: En el TEP SIN INFARTO
-Patrn S1 Q3 T3 (54%): .Signo de Westermark (oligoemia

focal: reas de enfisema local )
S en DI, Q en DIII, T negativa en DIII
-Signo de Fleischer: es una dilatacin de un

segmento de la arteria pulmonar en el lugar
Patrn S1 Q3 D3 dnde se enclava el mbolo con terminacin
brusca del vaso signo de la salchicha por VC
Adems:
distal.
BRD(bloqueo de rama derecha):
-Atelectasias laminares que aparecen en el
QRS ancho y rSR v1
50% de los casos
TEP CON INFARTO
-Consolidacin multifocal de predominio

inferior, es visible entre las 12-24 horas .
-Joroba de Hampton (Hampton's hump) :

opacidad triangular de base pleural y
vrtice hacia el hilio, es poco frecuente .
141
La TC alta resolucin est sobrepasando a la

gammagrafa como principal mtodo de
imgenes (Harrison 17edicin)
Si la gammagrafa V/P es normal se descarta el

diagnstico de TEP si la probabilidad clnica no es
alta.
Joroba de Hampton
-Embolismo sptico: presenta muchas opacidades

redondeadas o en cua, perifricas y mal definidas.
GAMMAGRAFIA VENTILACIN
PERIUSIN
Gammagrafa pulmonar de perfusin:
Hasta ahora era la primera exploracin no invasiva Si la gammagrafa V/P es de alta probabilidad
que deba hacerse ante la sospecha de TEP (est (las lesiones de perfusin son mayores que las de
siendo desplazada por la TC de alta resolucin). ventilacin.) se confirma el diagnstico de TEP
Inconvenientes: no est disponible en muchos

centros y necesita el traslado del enfermo, no es
diagnstica en un 38% de los casos
Una gammagrafa de perfusin normal, excluye

TEP clnicamente significativo
En caso de que sea anormal es necesario

completar el estudio con una gammagrafa de
ventilacin Xe133
Altamente sensible y especfico

Si la gammagrafa V/P es de probabilidad baja o
Una gammagrafa de V/P normal, excluye TEP
intermedia se debe solicitar una arteriografa
clnicamente significativo
pulmonar.
Ventajas: es un mtodo no invasivo, rpido,

asequible, sencillo de realizar, con alta sensibilidad y
til para el diagnstico de TEP
La gammagrafa NO
es diagnstica en un
30% de casos
142
ANGIOGRAFA PULMONAR
A.- Neumotrax espontneo.
Es el mtodo diagnstico de seguridad B.- Neumona bacterial.
(La prueba de oro) (S/E 99%) C.- Trombocembolismo pulmonar.
D.- Edema pulmonar de altura.
Se reserva para los pacientes clnicamente inestables E.- Neumona por carbunco.
Est indicada cuando la gammagrafa es de baja o Rpta. C

intermedia probabilildad
OF : Un paciente hospitalizado en un servicio de
Es capaz de detectar mbolos de 1-3mm Medicina, sbitamente presenta disnea
acompaada de palpitaciones, diaforesis,
hipotensin arterial. Cul es su diagnstico
probable?
A.- Angina inestable.

B.- Neumona nosocomial.
C.- Sobre hidratacin.
D.- ICC descompensada.
E.- Tromboembolia pulmonar masiva.
Rpta. E
Anticoagualcin parenteral
inmediata
ENAM 09-B (54): Varn de 65 aos de edad, obeso, Heparina no fraccionada, en bolo o
bruscamente presenta disnea, taquipnea, dolor infusin continua. Objetivo: TTPA:
torcico y tos seca. Al examen: ortopnea, sudoroso, 23 veces el lmite normal superior
PA 130/80 mmHg, FC 98 por minuto, FR 28 por
Enoxaparina 1 mg/kg c/12 h (con
minuto, pulmones sin estertores patolgicos.
function renal normal)
Corazn: ruidos cardacos rtmicos. Prueba de
dmero D (+). Cul es el diagnstico ms proba- Tinzaparina 175 UI/kg c/24h (con
ble?: function renal normal)
Fondaparinux c/24 h
A. Osteocondritis
B. Infarto agudo de miocardio Anticoagulacin con warfarina
C. Embolia pulmonar Dosis inicial. 510 mg.
D. Neumona bacteriana
Objetivo INR: 2.03.0.
E. Insuficiencia cardaca
Rpta. C
EN 07 (26) : Varn de 22 aos, vive a 4,000 msnm. FILTRO DE VCS (ICV FILTERS)
Han llegado a Chimbote a vender ganado vacuno.
Despus de 2 semanas regresa a su pueblo, al llegar Se utilizan en caso de contraindicacin para la
presenta disnea, nuseas y vmitos Cul es el diag- anticoagulacin , el fracaso de la anticoagulacin
nstico ms probable? o la complicacin de la anticoagulacin en
pacientes con enfermedad tromboemblica
venosa o en el uso de profilcticos en los pacientes
con alto riesgo de embolia.
143
TROMBOLISIS OF: En una paciente de 25 aos de edad,

gestante de 30 semanas, se hace el diagnstico
Cuando sus resultados se evalan en funcin de la firme de embolismo pulmonar. Cul es la
mortalidad, la evidencia encontrada slo apoya su actitud correcta, entre las
utilizacin en casos de pacientes con TEP, que siguientes?:
cursan con estado de choque o de inestabilidad a)Iniciar de inmediato tratamiento con warfarina
hemodinmica (Evidencia 1c). oral, inducir el parto y continuar el tratamiento 6
meses.
Hay evidencias de que el uso de trombolisis b)Esperar, sin tratamiento, al parto
disminuye la hipertensin pulmonar y reduce espontneo,comenzar con warfarina oral en el
sus efectos sobre el ventrculo derecho, pero no post-parto inmediato y mantenerla 6 meses.
reduce la mortalidad (Evidencia 1b). c)Realizar tratamiento sintomtico hasta el parto,
comenzar con heparina i.v. en el post-parto
inmediato, cambiar a warfarina a los 7 das y
mantenerla 6 meses.
TPA, estreptoquinasa
d) Iniciar tratamiento con heparina i.v. continua
hasta la fase precoz del parto. Revertir los efectos
Indicaciones: con protamina, continuando con heparina a las 2-
-Inestabilidad hemodinmica 4 horas postparto y warfarina en das posteriores.
(hipotensin ,hipoquinecia del VD e e) Iniciar heparina i.v. inmediatamente,
mantenerla durante 7 das y sustituirla por
insuficiencia respiratoria severa)
warfarina,
Contraindicacin independientemente de cuando se produzca el
-Enfermedad intracraneal, ciruga o TEC parto, y mantenerla durante 6 meses.
reciente
Rpta.D
OF: Cul de los siguientes mecanismos NO

contribuye a la aparicin de anoxia en el
embolismo pulmonar?:
a)Redistribucin del flujo sanguneo pulmonar.
b)Cortocircuitos arteriovenosos intrapulmonares.
c)Cortocircuitos derecha-izquierda intracarda-
cos.
d)Bloqueo alveolocapilar en el rea afecta.
e)Disminucin del gasto cardaco.
Rpta. D
OF: El mtodo diagnstico de imagen ms

adecuado, entre los siguientes, para el
diagnstico del emboismo pulmonar, es:
a)Radiografa PA y lateral de trax.
b)Ecografa torcica.
c)TC torcica.
d) Resonancia nuclear magntica de trax.
e)Gammagrafa pulmonar de perfusin.
Rpta. E
144
ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA PULMONAR PLUS MEDIC A
b. EPID de CAUSA CONOCIDA o asociadas a

otras ENTIDADES CLNICAS bien definidas
1. Definicin En l se incluyen las manifestaciones pulmonares
de las enfermedades del colgeno, que con
Las enfermedades pulmonares intersticiales frecuencia tienen una histologa indistinguible de
difusas (EPID) constituyen un grupo de afecciones las neumonas intersticiales idiopticas.
con manifestaciones clnicas, radiolgicas y
funcionales respiratorias similares, en las que las En este grupo tambin se incluyen las EPID
principales alteraciones anatomopatolgicas ocasionadas por frmacos, polvos orgnicos
afectan las estructuras alveolointersticiales. (alveolitis alrgicas extrnsecas), polvos
inorgnicos (neumoconiosis) y las asociadas a
El trmino EPID no describe en realidad el sustrato
enfermedades hereditarias.
anatomopatolgico de dichas entidades clnicas,
puesto que stas afectan no slo las estructuras c. ENTIDADES que aunque son idiopticas,
alveolointersticiales, sino tambin, en muchas presentan una CLNICA O HISTOLOGA bien
ocasiones, las pequeas vas respiratorias, as como definidas.
la vasculatura pulmonar.
2. Etiologa y clasificacin
La etiologa de las EPID es muy variada. En la
actualidad se conocen ms de 150 causas
diferentes, aunque slo en aproximadamente el
35% de ellas es posible identificar el agente causal.
Su clasificacin se ha modificado recientemente

tras el consenso elaborado por la American
Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory
Society (ERS) .
Se distinguen tres grupos de EPID: 3. Epidemiologa

- Neumonas intersticiales idiopticas Existen pocos datos sobre la epidemiologa de las
EPID de causa conocida o asociada a EPID.
entidades clnicas definidas.
EPID idioptico con clnica e histologa bien Adems, los cambios recientes en la clasificacin
definidas. de las EPID impiden conocer con certeza la
incidencia y prevalencia de nuevas entidades
a. NEUMONIAS INTERSTICIALES clnicas, como la neumona intersticial no
IDIOPTICAS especfica.
Est constituido por entidades clnico-patolgicas No obstante, existe acuerdo general en que
cuya definicin histolgica ha suscitado gran atencin las EPID ms frecuentes son la fibrosis
en los ltimos aos. pulmonar idioptica y la sarcoidosis,seguidas
por las alveolitis alrgicas extrnsecas y las
asociadas a las enfermedades del colgeno.
145
la presencia de polvo inorgnico, as como la fecha

4. Diagnstico en que tuvo lugar la exposicin y la duracin de sta.
ANAMNESIS
UTILIZACIN DE FRMACOS
. Con una correcta
anamnesis se puede Los frmacos son causa no infrecuente de EPID.
orientar el diagnstico Deben, por tanto, anotarse todos los frmacos que
en la tercera parte de toma o ha tomado el paciente, la dosis y la duracin
las EPID. del tratamiento.
EDAD Y SEXO: RADIOTERAPIA
Entre los 20 y 40 aos son ms frecuentes la El antecedente de radioterapia torcica puede ser
sarcoidosis, la histiocitosis X , las EPID asociadas a causa de EPID.
enfermedades del colgeno y la linfangioleiomio-
matosis. ENFERMEDADES SISTMICAS
La fibrosis pulmonar idioptica (FPI) suele Indagar sobre sntomas de enfermedades

diagnosticarse en sujetos mayores de 50 aos. La sistmicas (colagenosis, sarcoidosis) que pueden
linfangioleiomiomatosis es propia del sexo asociarse a EPID.
femenino. Asimismo, las EPID asociadas a
enfermedades del colgeno son ms frecuentes en
las mujeres.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Puede proporcionar informacin muy til. Los

pacientes con FPI pueden tener algn otro
miembro de la familia afectado (fibrosis pulmonar,
LA familiar). LA MICROLITIASIS ALVEOLAR, LA MANIFESTACIONES CLNICAS
ESCLEROSIS TUBEROSA NEUROFIBROMATOSIS Y
LA SARCOIDOSIS son otros ejemplos de entidades Los sntomas ms frecuentes son disnea de
clnicas con historia hereditaria y EPID asociada. esfuerzo y tos.
HBITO TABQUICO .. El sntoma cardinal es

la disnea de esfuerzo
Algunas EPID (neumona intersticial descamativa progresiva
[NID], bronquiolitis respiratoria/EPID, histiocitosis
X) son propias de fumadores.
No obstante, los pacientes pueden presentar disnea
Ocurre lo contrario en la sarcoidosis y las
con radiografa de trax normal, o bien estar
alveolitis alrgicas extrnsecas. asintomticos y descubrirse la enfermedad por un
HISTORIA OCUPACIONAL Y LABORAL estudio radiolgico realizado por otro motivo.
La exposicin a agentes orgnicos es causa de En general, la disnea es lentamente progresiva

alveolitis alrgica extrnseca, y la exposicin a y durante un tiempo puede ser el nico
polvos inorgnicos, de neumoconiosis. sntoma.
La anamnesis laboral debe ser extensa e incluir las La mayora de los pacientes presenta tos seca.
actividades laborales, y respecto a ellas, en especial,
La hemoptisis es rara, pero puede observarse en
pacientes con linfangioleiomiomatosis.
146
Los pacientes con neumoconiosis del minero de La enzima de conversin de la angiotensina est
carbn pueden presentar melanoptisis. ocasionalmente elevada en la sarcoidosis.
Algunas enfermedades pueden cursar con sntomas Su determinacin se ha utilizado para valorar la
respiratorios de aparicin subaguda o aguda, en actividad de la enfermedad, con resultados
ocasiones asociados con fiebre y otros sntomas controvertidos.
sistmicos:
Esta circunstancia, junto al hecho de que la
NEUMONA INTERSTICIAL NO ESPECFICA enzima de conversin de la angiotensina puede
NEUMONA INTERSTICIAL AGUDA (NIA) estar elevada en otras EPID, ha motivado que
ALVEOLITIS ALRGICAS EXTRNSECAS actualmente deba valorarse con cautela en el
NEUMONITIS POR FRMACOS, diagnstico de las EPID
NEUMONA ORGANIZADA CRIPTOGENTICA
(NOC)
EOSINOFILIAS PULMONARES.
Dolor torcico
El dolor torcico, subesternal o pleurtico, es

infrecuente.
El dolor pleurtico agudo, ocasionado por un

neumotrax, puede ser la forma de presentacin
de la histiocitosis X o de la linfan-
gioleiomiomatosis.
Los datos ms relevantes de la exploracin fsica Sistema de renina angiotensina

son los estertores crepitantes y la acropaqua,
aunque no estn presentes en todas las EPID. RADIOLOGA
Puede haber sibilancias en las alveolitis alrgicas Radiografa de trax

extrnsecas y las eosinofilias pulmonares. Aparte de Sigue siendo un mtodo insustituible en la
estas caractersticas generales, cada tipo de EPID evaluacin radiolgica inicial y el seguimiento de
posee peculiaridades clnicas propias los pacientes con EPID por varios motivos:
A medida que la EPID progresa puede aparecer a) El 90% de los pacientes con EPID presentan
hipertensin pulmonar que ocasiona cor pulmonale alteraciones radiogrficas en el momento del
crnico (edemas, hepatomegalia, ingurgitacin diagnstico
yugular).
b) La localizacin del patrn intersticial y las
Un aspecto esencial es la presencia de sntomas y imgenes asociadas tienen valor en la orientacin
signos extrapulmonares, que pueden estar presen- diagnstica
tes en diversas enfermedades asociadas a las EPID .
c) La comparacin de radiografas seriadas es til
ANLISIS SANGUNEOS para el seguimiento de la enfermedad.
Los hallazgos en los anlisis sanguneos tienen
inters en el diagnstico de algunas EPID .
147
Los patrones radiogrficos relacionados con las

La TAC permite seleccionar el
EPID son: vidrio deslustrado, nodulillar, lugar adecuado para la prctica
reticular, reticulonodulillar y pulmn en panal del lavado broncoalveolar (LBA)
de abeja. y de las biopsias transbronquial
y quirrgica. Una TACAR normal
Suelen afectar de forma difusa ambos hemitrax no excluye el diagnstico de
y acompaarse de disminucin del tamao de los EPID.
campos pulmonares.
El valor clnico de la resonancia nuclear
Algunas EPID pueden cursar con un patrn alveolar:
magntica, a pesar de las posibilidades que ofrece
neumona intersticial aguda, neumona intersticial
en el estudio del trax, no pasa de ser puramente
no especfica, NID, NOC, neumona intersticial
especulativo.
linfoctica, proteinosis alveolar, alveolitis alrgicas
extrnsecas y eosinofilias pulmonares. Radiografas seas
La distribucin de las opacidades pulmonares y la Pueden ser de inters para la valoracin

presencia de otras alteracionesradiogrficas pueden diagnstica de las enfermedades del colgeno, la
orientar hacia un diagnstico determinado. sarcoidosis y la histiocitosis X.
Tomografa axial computarizada (TAC) torcica

Es ms sensible que la radiografa de trax para el
estudio de las alteraciones del intersticio pulmonar.
En el estudio de las EPID debe realizarse siempre

la TAC de alta resolucin (TACAR).
Esta tcnica permite la deteccin de la enfermedad

en los casos con radiografa de trax normal.
Adems, resulta til para valorar la extensin de las
lesiones parenquimatosas y su naturaleza, ya que Fibrosis pulmonar y pleural
las imgenes reticulares son indicativas de fibrosis, y
las imgenes en vidrio deslustrado, de inflamacin.
No obstante, cuando las imgenes en vidrio

deslustrado van acompaadas de imgenes
reticulares, pueden representar conglomerados de
fibrosis, y no inflamacin.
En la FPI, histiocitosis X, asbestosis y

linfangioleiomiomatosis, los hallazgos de la TACAR
se consideran criterio diagnstico.
En otras entidades clnicas (NOC, alveolitis

alrgicas extrnsecas, sarcoidosis, proteinosis
alveolar), los hallazgos de la TACAR son tiles
para la orientacin diagnstica. Fibrosis pulmonar
148
Algunas EPID pueden cursar

con alteracin ventilatoria
obstructiva: alveolitis alr-
gicas extrnsecas, sarcoi-
dosis, histiocitosis X,
neumona eosinfila, y
linfangioleiomiomatosis.
Infiltrado intersticial reticular fino y grueso,

La capacidad pulmonar total y las diferentes
adems disminucin de la radiotransparencia.
subdivisiones de los volmenes pulmonares
estn disminuidas.
En las EPID asociadas a enfisema pulmonar, la

capacidad vital forzada (FVC) y los volmenes
pulmonares son normales.
Capacidad de transferencia pulmonar del CO

(DLCO)
Est disminuida y es uno de los indicadores ms

sensibles de las EPID
Infiltrado intersticial reticular grueso Kco (cociente DLCO/volumen alveolar)
EXPLORACIN FUNCIONAL RESPIRATORIA Suele ser normal o moderadamente baja..
Constituye un elemento bsico para establecer el Gasometra arterial

diagnstico, orientar el pronstico, controlar la Muestra aumento del (A-a)O2 (gradiente
evolucin de la enfermedad y monitorizar la alveoloarterial de O2) con moderada hipocapnia.
respuesta al tratamiento.
La hipoxemia arterial slo aparece de forma
En el 15% de los casos la alteracin de la funcin evidente en las fases avanzadas de la enfermedad,
pulmonar puede ser la primera manifestacin de las y la hipercapnia, en las fases finales.
EPID. No obstante, una exploracin funcional
respiratoria normal no excluye el diagnstico de Pruebas de esfuerzo
EPID.
Es caracterstica la limitacin de la tolerancia al
Alteraciones funcionales se correlacionan con el esfuerzo por disnea asociada a hipoxemia
grado de desestructuracin del parnquima desencadenada por el ejercicio.
pulmonar, aunque no permite distinguir las
El valor diagnstico de las pruebas de esfuerzo en
alteraciones ocasionadas por la alveolitis o la
fibrosis. las EPID se limita a la deteccin de enfermedad en
pacientes con disnea y exploraciones radiolgicas y
Espirometra forzada funcionales respiratorias normales.
El patrn funcional se caracteriza por un

trastorno restrictivo.
149
En la mayora de los casos el valor diagnstico del

LBA va a ser orientativo, permitiendo apoyar un
diagnstico provisional o sugerir una alternativa.
BIOPSIA PULMONAR
El diagnstico definitivo y especfico de las EPID

requiere en muchos casos el anlisis histolgico del
parnquima pulmonar.
La biopsia transbronquial realizada mediante

fibrobroncoscopia puede permitir el diagnstico de
varias EPID:
Alveolitis alrgicas extrnsecas

Espirometra simple Sarcoidosis
Histiocitosis X
VRI: volumen de reserva inspiratoria; VAC:
volumen de aire corriente ; VRE: volumen de Amiloidosis
reserva espiratoria VR: volumen residual ; CPT: Linfangioleiomiomatosis
capacidad pulmonar total Proteinosis alveolar
NOC eosinofilia pulmonar
Algunas neumoconiosis.
En cambio, no es rentable para el diagnstico

de las neumonas intersticiales idiopticas
(excepto la NOC). El hallazgo de parnquima
pulmonar normal no descarta la presencia de
EPID.
Las reas a biopsiar deben ser predeterminadas

por los hallazgos de la TAC. Deben tomarse
muestras de al menos dos reas diferentes, una
con aspecto macroscpico patolgico, y otra con
aspecto macroscpico normal.
Parmetros de la espirometra forzada
La biopsia pulmonar transparietal con aguja
LAVADO BRONCOALVEOLAR no debe utilizarse, debido al pequeo tamao
de las muestras obtenidas y a la gran
El anlisis celular e inmunocitoqumico del lavado incidencia de neumot-rax secundario.
broncoalveolar (LBA) es de gran inters en la
valoracin diagnstica de las EPID.
El anlisis bioqumico y la determinacin de

inmunoglobulinas no aporta datos de inters. Por
el contrario, el anlisis mineralgico es til para el
diagnstico de las neumoconiosis.
El LBA puede evitar la necesidad de practicar una

biopsia pulmonar en algunas EPID.
150
PAUTA DIAGNSTICA La radiografa de trax muestra un patrn

intersticial bilateral con lneas B de Kerley.
La orientacin diagnstica de EPID se establece
despus de la anamnesis, la exploracin fsica y El diagnstico se establece por los hallazgos del LBA
de realizar la radiografa de trax. y de la biopsia transbronquial.
Los anlisis sanguneos que deben efectuarse

dependern de la orientacin diagnstica.
La siguiente exploracin a practicar es el estudio

funcional respiratorio (espirometra, volmenes,
capacidad de transferencia del CO, gasometra
arterial)
La prctica de otras exploraciones (examen

ocular, electrocardiograma, entre otras) Linfangitis carcinomatosa
depender de las manifestaciones clnicas y de los
hallazgos de la radiografa de trax y de los Infiltrados pulmonares en pacientes
anlisis sanguneos. inmunodeprimidos
La TAC debe realizarse siempre que sea posible Los infiltrados pulmonares en pacientes
antes de la fibrobroncoscopia. inmunodeprimidos, principalmente los ocasionados
por grmenes oportunistas, cursan con imgenes
En los casos en que no se haya establecido el intersticiales en la radiografa de trax.
diagnstico, debe practicarse siempre que sea
posible la biopsia pulmonar abierta. El antecedente de inmunodepresin y el anlisis
microbiolgico del LBA suelen establecer el
5. Diagnstico diferencial diagnstico
Debe realizarse con entidades clnicas que pueden

cursar con manifestaciones clnicas y radiolgicas
pulmonares similares.
Insuficiencia cardaca
El edema pulmonar puede ocasionar un patrn

intersticial bilateral. Hemorragias pulmonares difusas
Debe sospecharse en pacientes con el antecedente Ocasionan imgenes alveolares o alveolo-

de enfermedad cardaca, si se observa intersticiales difusas en la radiografa de trax.
cardiomegalia, lneas B de Kerley, derrame
pleural e infiltrados de predominio perihiliar Las manifestaciones clnicas (anemia,
en la radiografa de trax. hemoptisis), los hallazgos del LBA (obtencin
de lquido hemorrgico, presencia de
Neumona hemosiderfagos) y la presencia de
El cuadro clnico y las manifestaciones radiogrficas alteraciones inmunolgicas (anticuerpos
de las neumonas pueden confundirse con la forma anticitoplasma de neutrfilos, anticuerpos
aguda de las alveolitis alrgicas extrnsecas. antinucleares, anticuerpos antimembrana
basal) suelen ser suficientes para diferenciarlas
Linfangitis carcinomatosa. de las EPID.
151
disnea, fiebre e insuficiencia respiratoria aguda,

rpidamente progresiva.
La radiografa de trax muestra imgenes

alveolares, y la TAC, opacidades ex tensas en vidrio
deslustrado.
Hemorragias pulmonares difusas En el 30-40% de los casos la exacerbacin de la

enfermedad est producida por infecciones
Neumona lipoidea respiratorias. No obstante, en la mayora de los
casos no es posible identificar ninguna causa
En raras ocasiones la neumona lipoidea ocasiona desencadenante y cabe atribuir la insuficiencia
infiltrados intersticiales bilaterales. respiratoria aguda a la progresin fulminante de la
El diagnstico suele establecerse por los hallazgos enfermedad.
del LBA (tincin de vacuolas de grasa en los El examen de la biopsia pulmonar objetiva dao
macrfagos alveolares) y de la biopsia pulmonar alveolar difuso o neumona organizada, adems de
transbronquial o quirrgica. las alteraciones propias de la enfermedad de base.
Tuberculosis miliar y enfermedad miliar El 90% de los pacientes fallecen y no se ha demostrado

ningn efecto beneficioso de la ventilacin mecnica
El patrn radiogrfico de tipo miliar puede
ni del tratamiento con glucocorticoides a dosis altas.
observarse en el 6% de los pacientes con
tuberculosis. Infecciones respiratorias
La diseminacin hematgena del bacilo de Las bronquiectasias de traccin, la disminucin
Calmette-Gurin puede observarse en pacientes del aclaramiento ciliar y el tratamiento con
con carcinoma de vejiga urinaria que reciben glucocorticoides e inmunodepresores
tratamientos tpicos con el bacilo de Calmette- predisponen a las infecciones respiratorias, tanto
Gurin, y cursa con un patrn miliar en la por grmenes habituales como oportunistas.
radiografa de trax.
Mencin especial merece el aumento de la
incidencia de tuberculosis pulmonar en la FPI y en
6. Complicaciones
la silicosis.
Las complicaciones son ms frecuentes en los
Hipertensin pulmonar
pacientes tratados durante perodos prolongados con
glucocorticoides y/o inmunodepresores, y en los En las fases avanzadas de la FPI y otras EPID que
pacientes con FPI o con otras formas de EPID que evolucionan a fibrosis, la hipertensin pulmonar y
evolucionan a la fibrosis pulmonar. el corpulmonale aparecen en el 70% de los
pacientes y es la causa de la muerte en el 30% de
Insuficiencia respiratoria
los casos.
Es la causa de muerte en el 40% de los casos. En las
Cncer de pulmn
fases avanzadas de la enfermedad, un gran nmero
de pacientes presenta insuficiencia respiratoria Existe una elevada incidencia de cncer de pulmn
crnica. en la FPI y en la asbestosis.
Los pacientes con FPI o con otras formas de EPID Las caractersticas y la frecuencia de tipos
que han evolucionado a la fibrosis pulmonar pueden histolgicos del cncer asociado a estas EPID son
presen tar un cuadro clnico caracterizado por similares a las de la poblacin general.
152
Tromboembolia pulmonar que no se dispone en la actualidad de frmacos

antifibrticos con probada eficacia. Los frmacos
Es la responsable de la muerte del 3-7% de los
que se utilizan son glucocorticoides e
pacientes.
inmunodepresores. Las indicaciones y la duracin
Los factores predisponentes son la inactividad del tratamiento varan segn el tipo de EPID
debida a la disnea, la insuficiencia cardaca
Los pacientes con hipertensin pulmonar
derecha y la presencia de cncer de pulmn
secundaria pueden beneficiarse de la
asociado.
oxigenoterapia y de los vasodilatadores.
Neumotrax El iloprost (anlogo de la prostaglandina I2)
Es poco frecuente (3,6% de los casos). Se podra ser un frmaco eficaz.
acompaa de rpido deterioro clnico e
Sildenafilo ocasiona vasodilatacin pulmonar y
insuficiencia respiratoria.
mejora del intercambio gaseoso. Sin embargo, no
Generalmente no se resuelve con drenaje torcico, existe ninguna estrategia recomendada.
por la rigidez del parnquima pulmonar, que
TRASPLANTE PULMONAR
impide la reexpansin del pulmn.
El trasplante pulmonar es la ltima opcin
teraputica para las EPID que progresan a fibrosis
y causan insuficiencia respiratoria.
Micetoma
Es una complicacin que puede aparecer en

pacientes con sarcoidosis con lesiones pulmonares
destructivas de tipo fibrtico.
VALORACIN DE LA EVOLUCIN Y DE LA
7. Tratamiento RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Los objetivos fundamentales del tratamiento A fin de valorar la evolucin de las EPID y la
consisten en: respuesta al tratamiento, la ERS y la ATS han
elaborado criterios de consenso para la sarcoidosis
-Evitar la exposicin al agente causal. y la FPI, que, de forma general, pueden utilizarse
para las otras EPID.
El primer objetivo slo es posible en las
enfermedades de etiologa conocida. 1. Control trimestral
-Suprimir el componente inflamatorio de la Valoracin de la sintomatologa (en especial la

enfermedad (alveolitis) y tratar las complicaciones. disnea, utilizando escalas validadas).
La supresin de la alveolitis es el nico medio

teraputico en las EPID de casusa desconocida, ya
153
Radiografa de trax. La fibrosis pulmonar familiar es una forma de

fibrosis pulmonar que afecta a dos o ms
Exploracin funcional respiratoria
miembros de una misma familia. Las
Espirometra forzada, volmenes pulmonares, caractersticas de la enfermedad son similares a
DLCO y gasometra arterial en reposo). las de la forma no familiar, aunque la enfermedad
suele diagnosticarse en edades ms tempranas.
2. Control anual
Exmenes auxiliares
TAC
Los anlisis sanguneos pueden evidenciar
Pruebas de esfuerzo. alteraciones de los marcadores de inflamacin
(protena C reactiva, velocidad de sedimentacin
El consenso ATS/ERS considera que un aumento de
globular, gammaglobulinas). Los anticuerpos
la presin arterial de oxgeno mayor de 4 mmHg en
antinucleares y el factor reumatoideo son positivos
las pruebas de esfuerzo es indicativo de mejora, y
en el 10-20% de los casos, aunque los ttulos son
que un aumento de (A-a)O2 superior a 4 mmHg es
bajos.
indicativo de empeoramiento.
Radiografa de trax
El deterioro clnico, radiolgico o funcional
respiratorio en los pacientes con EPID significa Muestra opacidades reticulares asociadas o no a
progresin de la enfermedad o falta de respuesta al imgenes en panal de abeja, de distribucin basal y
tratamiento, aunque tambin puede deberse a bilateral.
complicaciones
Las imgenes alveolares son raras y su presencia
CARACTERSTICAS ESPECFICAS DE LOS debe plantear la posibilidad de un diagnstico
DIFERENTES TIPOS DE ENFERMEDADES alternativo.
PULMONARES INTERSTICIALES DIFUSAS
TAC
Fibrosis pulmonar idioptica Muestra alteraciones caractersticas, que se
consideran criterio diagnstico. Su sensibilidad
La FPI es un tipo de EPID caracterizada por la
diagnstica se ha estimado en un 90%.
presencia de neumona intersticial usual (NIU) en el
examen histolgico del parnquima pulmonar y es la Consisten en imgenes reticulares, engro-
EPID ms frecuente. samientos septales irregulares, bronquiectasias de
traccin e imgenes en panal de abeja, bibasales,
No se conoce su etiologa, aunque es probable que
subpleurales y simtricas.
sea consecuencia de la accin de agentes externos
en individuos con predisposicin gentica. Para considerar la TACAR como criterio
diagnstico, no deben observarse microndulos
Caractersticas clnicas
parenquimatosos, nodulillos broncovasculares ni
-Edad : 50 aos, reas extensas en vidrio deslustrado.
-Inicio : insidioso
LBA
-Sntomas disnea progresiva y tos seca.
La alteraciones del LBA suelen consistir en
La presencia de sntomas sistmicos debe hacer neutrofilia asociada o no a moderada eosinofilia. La
sospechar un diagnstico alternativo. linfocitosis no es una caracterstica de la FPI.
Cuando el porcentaje de linfocitos es superior al
-Signos: estertores crepitantes en el 90% de los casos 15% o el de eosinfilos mayor del 20%, deben
y acropaqua en el 20-50%. descartarse otros diagnsticos.
154
Pronstico.
Es una enfermedad con mal pronstico. El 50% de

los pacientes fallecen a los 3-5 aos del
diagnstico.
Tratamiento
No existe ningn tratamiento que modifique el

pronstico de la enfermedad.
De las estrategias teraputicas utilizadas, la nica

que se ha demostrado til para aumentar
ligeramente la supervivencia es la asociacin de Fibrosis pulmonar
glucocorticoides con azatioprina.
NEUMONA INTERSTICIAL NO
Este ltimo frmaco es ms utilizado que la ESPECFICA
ciclofosfamida debido a que tiene menos efectos
secundarios. Es una entidad clinicopatolgica descrita en 1994
y que engloba a EPID que presen tan alteraciones
En caso de contraindicaciones a la administracin de anatomopatolgicas que no son caractersticas de
glucocorticoides, se puede iniciar el tratamiento con otros tipos de neumonas intersticiales idiopticas.
azatioprina o ciclofosfamida.
Hasta hace unos pocos aos, la neumona
La colchicina, frmaco con propiedades intersticial no especfica (NINE) se englobaba bajo
antifibrticas, puede representar una alternativa en el trmino genrico de FPI, aunque actualmente
los pacientes con mala tolerancia a glucocorticoides se sabe que la NINE es una entidad totalmente
e inmunodepresores diferenciada.
La presentacin de la enfermedad es insidiosa o

subaguda, con tos y disnea de esfuerzo.
El 50% de los pacientes presentan sntomas

sistmicos, y el 30%, acropaqua.
La NINE puede ser idioptica (60% de los casos) o

estar asociada a enfermedades del colgeno,
alveolitis alrgicas extrnsecas, administracin de
frmacos y antecedente de sndrome de distrs
respiratorio agudo.
Imgenes
La radiografa de trax y la TAC muestran

caractersticas inespecficas, no diagnsticas.
Consisten en opacidades en vidrio deslustrado,

asociadas o no a imgenes reticulares, de
distribucin simtrica y basal. Es rara la presencia
Fibrosis pulmonar idioptica de imgenes en panal de abeja. En ocasiones los
155
hallazgos de la TACAR pueder ser idnticos a los Es probable que la sarcoidosis sea consecuencia de
de la FPI. la exposicin de individuos genticamente predis-
puestos a factores ambientales que desencadenan
Los hallazgos del LBA son variables y no son una respuesta inmunolgica.
diagnsticos.
Su incidencia es difcil de valorar, ya que en
Diagnstico
muchos casos la enfermedad es asintomtica y
Debe establecerse por biopsia pulmonar abierta. depende del rea geogrfica y del grupo tnico.
Pronstico Caractersticas clnicas
Depende del grado de inflamacin en las muestras -Edad: menores de 40 aos

bipsicas.
-Inicio: muy variable y puede ser aguda, subaguda
En cualquier caso, el pronstico es mejor que el de la o crnica.
FPI.
-Sntomas: los pacientes pueden estar
Tratamiento asintomticos (30% de los casos) o presentar
manifestaciones clnicas sistmicas y/o
Glucocorticoides (prednisona o equivalente), por va relacionadas con el rgano afectado.
oral a la dosis de 1 mg/kg de peso (mximo 80 mg),
durante un mes, que se disminuye a razn de 10 mg El prototipo de la sarcoidosis aguda es el sndrome
cada 15 das, hasta 20 mg/da. de Lfgren, que consiste en fiebre, artralgias
principalmente en los tobillos, eritema nudoso y
Esta dosis se mantendr dos semanas y adenopatas hiliares bilaterales simtricas con o
posteriormente se disminuir de forma progresiva sin adenopatas paratraqueales derechas.
hasta 5-10 mg en das alternos, dosis que se
mantendr hasta la resolucin clnica y la Otra forma de presentacin aguda, menos
estabilizacin de las pruebas funcionales frecuente, es el sndrome de Heerfordt (uvetis
anterior, parotiditis, parlisis facial, fiebre).
Imgenes
Los dos hallazgos ms caractersticos de la

radiografa de trax (adenopatas hiliares e
infiltrados pulmonares) sirven de base para la
estadificacin de la enfermedad.
La TAC es orientativa para el diagnstico ya que

confirma la presencia de las adenopatas, y cuando
hay infiltrados pulmonares, son caractersticos los
patrones nodulillar y reticulonodulillar de
distribucin subpleural y broncovascular.
Neumona intersticial no especfica
Diagnstico
SARCOIDOSIS
El diagnstico de sarcoidosis es de exclusin.
Es una enfermedad granulomatosa sistmica de Requiere siempre:
etiologa desconocida, que afecta fundamentalmente
al pulmn y ganglios linfticos del trax, con menor a)Manifestaciones clinicorradiolgicas compa-
frecuencia a ojos y piel, y en ocasiones a otros tibles.
rganos.
156
b)Demostracin de granulomas sarcoideos en En la sarcoidosis pulmonar crnica y en la

muestras histolgicas. extrapulmonar grave se han utilizado otros
frmacos, como anti -paldicos de primera lnea
c) Exclusin de otras causas que puedan ocasionar en las sarcoidosis cutnea y nasal graves e
un cuadro clnico/histolgico similar, en particular hipercalcemia e inmunodepresores, sobre todo
enfermedades granulomatosas. metotrexato y azatioprina, aunque la experiencia
acumulada es muy escasa.
Pronstico
ENFERMEDADES DEL COLGENO
Es variable, ya que la enfermedad puede remitir
espontneamente o como resultado del tratamiento. Algunos pacientes con enfermedades del
colgeno (artritis reumatoidea, esclerosis
Tratamiento
sistmica, dermatomiositis/polimiositis,
El tratamiento de la sarcoidosis es controvertido,
debido a que la enfermedad puede remitir
espontneamente, y a la variabilidad de las ALVEOLITIS ALRGICAS
manifestaciones clnicas iniciales, su gravedad y
EXTRNSECAS
evolucin.
El tratamiento inicial consiste en la administracin Tambin denominadas neumonitis por

hipersensibilidad, las alveolitis alrgicas
de glucocorticoides. No existe consenso respecto al
extrnsecas (AAE) son EPID ocasionadas por la
inicio, duracin, dosis e indicaciones.
inhalacin de productos orgnicos, aunque
Su indicacin est bien definida en la sarcoidosis tambin pueden provocarlas sustancias
extrapulmonar grave, principalmente en las inorgnicas (isocianatos).
afecciones cardaca, neurolgica, ocular, heptica,
Dada la gran cantidad de productos orgnicos que
muscular y cutnea, y en la hipercalcemia.
el ser humano puede inhalar, las causas de AAE
En la sarcoidosis pulmonar, los glucocorticoides son son cada da ms numerosas. Las ms frecuentes
eficaces a corto y a medio plazo, pero no est son el pulmn del cuidador de aves y el pulmn del
demostrado que modifiquen el curso de la granjero.
enfermedad. En el estadio I no est indicado el
tratamiento debido a la elevada frecuencia de
resolucin espontnea. La forma aguda suele acaecer entre las 2 y 8 h
del contacto con la fuente antignica y cursa con
Los glucocorticoides inhalados no han
disnea, tos, fiebre, astenia, tirantez torcica
demostrado capacidad para sustituir a los orales.
presternal, artromialgias, escalofros y sudacin.
Estn indicados en los casos con hiperreactividad
bronquial y como tratamiento de mantenimiento en Diagnstico
pacientes con sarcoidosis pulmonar leve tratados
inicialmente con corticoides orales. En los casos con manifestaciones clnicas
caractersticas y un contacto temporal con una
fuente antignica sospechosa, el diagnstico puede
establecerse con cierta seguridad.
La mejora espontnea al evitar el contacto con

el antgeno causal y la positivi -dad de las IgG
especficas (precipitinas o enzimoinmunoanlisis)
apoyar el diagnstico.
157
Las pruebas intradrmicas con el extracto En la patogenia de la histiocitosis X se ha

especfico y su lectura inmediata (15 min) implicado el tabaquismo, debido a que la
pueden servir como nocin de contacto con el enfermedad es rara en no fumadoes y a que el
antgeno y como prueba con cierto poder pulmn de los fumadores contiene ms clulas de
discriminante entre mero contacto y enfermedad. Langerhans que el de los no fumadores.
Las pruebas de provocacin bronquial estn Caractersticas clnicas.

indicadas en los casos con diagnstico difcil y se
consideran el "patrn de oro" en el diagnstico de las -Edad: adultos jvenes
AAE. -Fumadores
-Sntomas:
Imgenes
Tos y disnea de esfuerzo progresiva. La mitad de
La radiografa de trax muestra un patrn miliar los pacientes estn asintomticos en las fases
fino o imgenes alveolares, y la TAC, imgenes en iniciales. Es frecuente el neumotrax (25% de los
vidrio deslustrado con zonas de hiperclaridad casos) y puede ser la forma de presentacin de la
parcheadas y patrn micronodulillar. Los sntomas enfermedad.
ceden espontneamente al evitar el contacto con el
antgeno. La forma subaguda ocurre tras En ocasiones se asocian lesiones qusticas seas en
inhalaciones continuadas, pero no masivas, del el crneo, huesos largos, costillas y pelvis,
agente causal. generalmente asintomticas, y diabetes inspida
(28% de los casos).
Pronstico
Imgenes
Cuando el diagnstico es temprano y se evita el
contacto con el antgeno, el pronstico es bueno, con La radiografa de trax muestra infiltrados
la curacin de la enfermedad en la mayora de los intersticiales con pequeos quistes areos de
casos. predominio apical. En la TAC se observan con
claridad los quistes areos, con paredes bien
En el 10-20% de los casos la enfermedad evoluciona definidas, y sus hallazgos orientan al diagnstico.
hacia la fibrosis pulmonar o hacia la obstruccin
crnica al flujo areo (formas crnicas). Estudios recientes han demostrado que la
escintigrafa de receptores de somatostatina
HISTIOCITOSIS X puede ser una tcnica altamente sensible en la
deteccin de la actividad de la enfermedad y de la
La histiocitosis de clulas de Langerhans es una
entidad patolgica multisistmica, con diversos res -puesta teraputica.
perfiles clnicos segn la edad y el grado de
Diagnstico
extensin de proliferacin de clulas de Langerhans,
caracterstica de la enfermedad. Se establece por los hallazgos de la TAC, la biopsia
transbronquial y el LBA (clulas CD1+ > 5% de las
La histiocitosis de clulas de Langerhans clulas de estirpe macrofgica).
engloba una forma aguda diseminada en
lactantes (enfermedad de Letterer-Siwe), el En caso de duda, debe recurrirse a la biopsia
granuloma eosinfilo multifocal infantil pulmonar abierta.
(enfermedad de Hand-Schller Christian) y
La presencia de grnulos de Birbeck por
la histiocitosis X (tambin denominada
microscopia electrnica es diagnstica en el LBA
granuloma eosinfilo o granulomatosis de
y en la biopsia transbronquial.
clulas de Langerhans) de localizacin
preferente pulmonar como forma tarda del
adulto.
158
El anticuerpo S-100 tambin se ha utilizado para el La proteinosis alveolar primaria es la ms

diagnstico en muestras de biopsia pulmonar. frecuente (90% de los casos).
Pronstico La proteinosis alveolar secundaria se asocia a

enfermedades hematolgicas (leucemia mieloide,
El pronstico es variable, ya que la enfermedad linfoma, anemia de Fanconi, gammapata
puede resolverse espontneamente, permanecer monoclonal por IgG), exposicin a polvos
estable o evolucionar a la fibrosis pulmonar. La inorgnicos (slice, aluminio y titanio), frmacos
sintomatologa y las alteraciones funcionales y (busulfn, clorambucil) e infeccin por el virus de
radiogrficas pueden mejorar con el abandono del la inmunodeficiencia humana.
hbito tabquico.
La asociacin con infecciones (Nocardia asteroides,
Tratamiento Mycobacterium tuberculosis y otros grmenes
Consiste en el abandono del hbito tabquico. Los oportunistas) puede ser causa o consecuencia de la
glucocorticodes, en las dosis recomendadas para enfermedad.
otras EPID, pueden ser eficaces en las fases iniciales La clnica de inicio consiste en tos y disnea de
de la enfermedad. No existen estudios controlados esfuerzo. El 30% de los pacientes estn
sobre la eficacia de otros frmacos. asintomticos. La fiebre indica sobreinfeccin,
aunque la febrcula prolongada puede ser
expresin de la enfermedad.
El 30% de los pacientes presenta acropaqua. La

concentracin srica de lactatodeshidrogenasa
est frecuentemente aumentada.
Imgenes
La radiografa de trax muestra infiltrados

alveolares bilaterales y simtricos ms
marcados en las regiones perihiliares (en alas de
PROTEINOSIS ALVEOLAR mariposa), pero pueden ser de predominio
perifrico o basal y en algunos casos constituyen el
Es una entidad clnica rara. Su incidencia se estima nico hallazgo en pacientes asintomticos.
en un caso por 2.000.000 de habitantes. Se
caracteriza por la ocupacin alveolar por La TAC muestra imgenes en vidrio deslustrado y
componentes del surfactante. consolidacin del espacio areo y engrosamiento
de los septos interlobulares (imagen en
Se distinguen tres formas clnicas: congnita, empedrado).
primaria o idioptica y secundaria. La patogenia
es desconocida, aunque estudios recientes han Diagnstico
sealado alteraciones en la homeostasis del
El diagnstico puede establecerse por los
surfactante como consecuencia de la inhibicin de la
accin del factor estimulador de colonias de hallazgos del LBA y de la biopsia transbronquial.
granulocitos-macrfagos (GM-CSF) en la forma
El lquido obtenido con el LBA tiene un aspecto
primaria, y mutaciones genticas en la congnita.
lechoso y su anlisis muestra material PAS positivo
Caractersticas clnicas y alcinblue negativo, concentracin elevada de
fosfolpidos totales (fosfatidilglicerol) y presencia
El diagnstico se suele establecer entre los 20 y 50 de cuerpos lamelares en la microscopia
aos. electrnica.
159
La deteccin de autoanticuerpos sricos frente al recomendada para detectar la presencia de

GM-CSF facilita el diagnstico serolgico de la neumoconiosis. Se ha utilizado como mtodo de
proteinosis alveolar idioptica por su alta cribado en las revisiones laborales, en especial en los
sensibilidad y especificidad. mineros.
Pronstico Existe un acuerdo para la lectura de las

alteraciones radiogrficas del pulmn y su
Es variable. En el 25% de los casos la enfermedad clasificacin.
remite de forma espontnea, aunque puede
progresar hacia la insuficiencia respiratoria. El La TAC de trax permite una mejor definicin de
principal factor que define su curso son las las lesiones neumoconiticas pulmonares
infecciones pulmonares por grmenes oportunistas. inferiores a 2 mm y de las lesiones pleurales.
Su realizacin se recomienda en casos en que los

hallazgos de la radiografa de trax no son
diagnsticos o si se sospechan enfermedades
asociadas, como tuberculosis, neoplasia pulmonar
o enfisema.
Diagnstico
Se basa en la existencia de un cuadro clnico y

radiolgico compatible junto al antecedente de
exposicin a agentes inorgnicos potencialmente
causales.
En una minora de casos la anamnesis y las

manifestaciones clnicas y radiolgicas no
NEUMOCONIOSIS permiten establecer el diagnstico.
Las neumoconiosis son EPID ocasionadas por la En estos casos puede ser necesario el examen
inhalacin de polvos inorgnicos. Una caracterstica histolgico del pulmn. El examen mineralgico de
comn en todas ellas es el tiempo de latencia entre la muestras pulmonares en ocasiones es necesario
exposicin y la aparicin de los sntomas o el para demostrar que existe un depsito pulmonar
diagnstico de la enfermedad, que en general suele del agente inorgnico.
superar los 20 aos.
Es aconsejable efectuar el anlisis en muestras
Tambin cabe remarcar que existe una relacin quirrgicas, ya que las muestras de biopsia
directa entre el grado de la exposicin, lo que transbronquial no son representativas del
incluye intensidad y duracin, y la cantidad de polvo conjunto del pulmn.
depositado en el pulmn.
Dado que existe cierto depsito inorgnico
Los hallazgos histolgicos pulmonares varan pulmonar en la poblacin general, el anlisis
desde la formacin de ndulos silicticos en la mineralgico debe ser cuantificado y relacionado
silicosis, la fibrosis intersticial de la asbestosis o el con los valores de referencia de la poblacin de
simple depsito de partculas de hierro en la que se trate. exposicin puede confirmar- se
siderosis. mediante LBA87. Se considera que la presencia de
uno o ms cuerpos de asbesto por mililitro indica
exposicin laboral a este agente.
El cuadro clnico no difiere del de otros tipos de
EPID. La radiografa de trax es la tcnica
160
Tratamiento
No existe un tratamiento efectivo una vez

instaurada la enfermedad. Una excepcin es la
beriliosis, que puede mejorar con tratamiento con
glucocorticoides.
OTRAS ENFERMEDADES PULMONARES

INTERSTICIALES DIFUSAS
Enfermedades inflamatorias del intestino, la

colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn se
asocian de forma muy rara con diferentes EPID
(neumona organizada, NINE, NIU, NID, eosinofilia
pulmonar) que en ocasiones estn ocasionadas por
los frmacos que reciben estos pacientes
(sulfasalazina, melfaln).
La enfermedad de Whipple se puede asociar a

EPID con caractersticas radiogrficas similares a
las de la sarcoidosis (adenopatas hiliares e imagen
intersticial).
La amiloidosis puede ocasionar EPID, sin

ninguna caracterstica especial. Tiene mal
pronstico, ya que la enfermedad progresa en
pocos aos y no existe tratamiento efectivo.
161
NEOPLASIA MALIGNA PULMONAR PLUS MEDIC A
DIAGNSTICO
INTRODUCCIN
El diagnstico generalmente se realiza en forma
En qu semana de la embriognesis aparece casual (incidentalmente en una radiografa de
el divertculo respiratorio? trax de rutina). Se requieren otro estudios para
demostrar el diagnstico : TC, broncoscopa o
En la cuarta semana aparece el divertculo biopsia percutnea .
respiratorio conocido como esbozo pulmonar, como
evaginacin de la pared ventral del intestino TRATAMIENTO
anterior.
El tratamiento es quirrgico.
La supervivencia a 5 aos plazo con reseccin

quirrgica es del 95%.
NEOPLASIAS MALIGNAS DE
PULMN
El divertculo traqueoesofgico deriva del 1. Epidemiologa

endodermo
A medida que el divertculo se extiende en la 1.-Factores Ambientales:

direccin caudal queda separado del intestino
anterior por el tabique traqueoesofgico. El Tabaquismo
intestino anterior queda dividido en una porcin El cigarrillo es el responsable del 90% de los casos
de carcinoma broncognico, el cual va en relacin
dorsal, el esfago y otra ventral, la trquea y los
con el nmero que se fuma al da,
esbozos pulmonares.
En fumadores, el riesgo de cncer de pulmn se
relaciona ms con el carcinoma epidermoide y el
de clulas pequeas.
NEOPLASIAS BENIGNAS DE
PULMN El riesgo se da en mayor proporcin en
pacientes que fuman ms de cinco cigarrillos
CUADRO CLNICO diarios.
Generalmente suelen ser asintomticas.
La sintomatologa est en relacin al lugar de

presentacin. Puede presentarse hemoptisis,
sibilancias, tos persistente que puede ser seca o
productiva y disnea .
En el humo del tabaco se han identificado ms de
3.000 sustancias qumicas txicas, siendo los
principales carcingenos las nitrosaminas e
hidrocarburos aromticos policclicos.
162
Las persona s que dejan de fumar mantienen el carcinognicos se encuentran en el humo del
riesgo para cncer de pulmn pero en menor cigarrillo.
grado. A los 10 aos el riesgo disminuye en un
Los genes reguladores que sufren mutaciones
50%.
son los oncogenes y los genes supresores.
Dieta Se plantea la predisposicin gentica porque:
Una dieta diaria, rica en carotenoides y vegetales
El riesgo de padecer cncer de pulmn en los
tiene una propiedad protectora ante el cncer de
fumadores es 22 veces mayor que en los no
pulmn (ejemplo: el retinol). fumadores. Sin embargo, slo un 15% de los
pacientes fumadores desarrollarn cncer de
Entre los antioxidantes destacan los beta-carotenos,
pulmn.
vitamina C, vitamina E y selenio (tienen capacidad
de eliminar los radicales libres de origen endgeno y Un 30% de los casos de los adenocarcinomas
exgeno). muestran una mutacin de del oncogn k-ras.
El oncogn K-ras es uno de los tres oncogenes

Exposicin Ocupacional ras que codican la protena p_1, la cual es
esencial para la transduccin de seales de
El cncer de pulmn est asociado con ms
frecuencia al radn y asbesto. crecimiento a travs de la membrana celular.
El asbesto (crocidolita) predispone el cncer de

pulmn. Pueden estar expuestos mineros, La mutacin del gen
trabajadores del fibrocemento, de materiales de supresor tumoral p53,
aislamiento y empleados de astilleros. situado en el brazo corto del
cromosoma 17 es la alteracin
Tambin implica riesgo la exposicin gentica ms frecuente en el
ocupacional a sustancias como derivados del cncer de pulmn.
aluminio, arsnico, cromo, nquel; as como
sustancias emitidas de la coccin del hierro y
metal, bi- clorometil ter que se encuentran en
pinturas y textiles. Citocromo p450 y Glutatin-S-Transferasa
El radn un gas radiactivo derivado del uranio El papel del sistema citocromo p450 en el dao
238. . Los trabajadores de minas de uranio, zinc de la clula es controversial .
y hierro pueden tener una incidencia
aumentada de cncer de pulmn. Se ha observado que el incremento de los niveles
de la enzima Glutation-S-Transferasa est
asociado a un menor riesgo de padecer cncer.
2.-Factores del husped
Raza y Sexo
Patologas subyacentes
-Raza: el cncer de pulmn es ms frecuente en
El cncer de pulmn est asociado a fibrosis los hombres afroamericanos .
pulmonar, historia previa de tuberculosis e
infeccin por virus de inmunodeciencia humana. En Norte Amrica y Europa hay mayor
incidencia de cncer de pulmn .
Factor gentico
-Sexo: en los ltimoa aos ha aumentado la
La oncogenicidad del cncer de pulmn, es incidencia en la mujer.
multifactorial ya que algunos de sus agentes
163
2. Clasificacin PERIFRICOS
-Carcinoma de clulas grandes
-Adenocarcinoma
CLASIFICACIN HISTOLGICA DE LA OMS
El carcinoma escamoso, el adenocarcinoma, el Carcinoma epidermoide
-Localizacin : central
Por su tendencia a la exfoliacin, se puede

detectar por citologa de esputo.
-Prevalencia: Los carcinomas epidermoides

comprenden aproximadamente el 30% de todos
los cnceres de pulmn .
-Factor de riesgo: tabaquismo (fuertemente
asociado)
Son lesiones centrales y tienden a diseminarse a

los ganglios linfticos regionales .
Es el cncer de pulmn que con mayor
frecuencia tiende a permanecer localizado y se
cavita.
-Histologa: presencia de puentes intercelulares,

existencia de desmosomas, perlas crneas y
queratinizacin celular.
.
El carcinoma de clulas grandes y el carcinoma
de clulas pequeas constituyen el 95% del total
de tumores malignos pulmonares.
CA DE PULMN DE LOCALIZACIN CENTRAL
CENTRALES
CARCInoide
MIcroctico Clulas neoplsicas agrupadas, con
abundante citoplasma poligonal y ncleos
EPIdermoide
redondeados, atpicos
Una famosa animadora de TV nos ayudar a
recordar las neoplasias centrales al decirle
a su adorado tormento:
REGLA NEMOTCNICA
Amor eres CARCInoide
Perla crnea: disposicin concntrica de
MIcroctico clulas neoplsicas con el citoplasma
EPIcentro densamente eosinfilo, queratinizadas
(Epidermoide)
164
-Radiologa: presencia de masa central El CA epidermoide es el tunor de las 4 P

localizada en el lbulo superior.
Adenocarcinoma
-Localizacin : perifrico
Proviene de los epitelios dstales y de las glndulas

mucosas, por lo que tiende a ser perifrico en
cuanto a su localizacin, alcanzando bronquiolos
Dado su crecimiento a nivel de los bronquios
segmentarios y no bronquios mayores.
segmentarios, con tendencia de la invasin de
los lobares es frecuente la aparicin de -Prevalencia: El adenocarcinoma es actualmente
neumonitis obstructiva el tipo ms comn de cncer pulmonar no
microctico y constituye aproximadamente el 40%
La mayora de estos tumores son de gran de todos los
tamao y desarrollan necrosis central, casos.
formando cavernas, y presentndose como Es el ms frecuente en fumadores y no fumadores
una masa gris - amarilla de consistencia rme
. -Sexo: predomina en mujeres .
Pueden aparecer como ndulos pulmonares

solitarios en la radiografa de trax. Estos
PARA RECORDAR: tumores tienden a diseminarse
hematolgicamente y linfticamente.
CA pulmonar epidermoide -Histologa: suele presentar una buena

diferenciacin glandular, con formacin de
Tabaco (se asocia con ms fercuencia) estructuras acinares y producen secrecin de
Lbulo superior (localizacin ms frecuente mucina.
Metstasis extratorcicas : 50%
Causa ms frecuente de:
Masa cavitada
Hipercalcemia
Tumor de Pancoast (se localiza en lbulo

superior , puede ocasionar el sndrome de
Horner)
Agregado celular glandular

tridimensional con desproporcin
carioplsmica
165
Carcinoma de clulas grandes

Se ha visto relacionado con reas con cicatrices
pulmonares previas. -Localizacin : perifrico
Se distingue un subtipo histolgico denominado -Prevalencia: 10%- 13%.

bronquioalveolar, que crece a partir de los
Variantes: de clulas grandes y otra de
alvolos pulmonares por lo que se cree, se
clulas claras.
origina a partir de los neumocitos tipo II.
-Histologa: presentan clulas grandes, con
-Radiologa: puede presentarse como un ndulo
abundante citoplasma, gran ncleo y nucleolo
pulmonar solitario, con enfermedad multifocal o
prominente.
neumona rpidamente progresiva.
Clula neoplsica gigante con ncleo

vesiculoso y nuclelos prominentes y
signos de "canibalismo" celular.
Son tumores pobremente indiferenciados.
-Radiologa: ndulos o masas perifricas.
Consolidacin progresiva
PARA RECORDAR:
Adenocarcinoma
Es el ms frecuente
Es el menos relacionado con
el tabaco
Metstasis extratorcicas 80%
Se origina en cicatrices pulmonares
Causa > frecuente de:
Ndulo pulmonar solitario maligno
Metstasis a pleura
166
PARA RECORDAR: PARA RECORDAR:
CA pulmonar de clulas grandes CA pulmonar de clulas pequeas
Perifrico Causa > frecuente:

Se asocia al tabaco -Se asocia a Sindromes paraneoplsicos
Cavitacin 30% -De metstasis
Metstasis extratorcicas 75%
Crecimiento lento < maligno Sd. Cushing, SIHAD, Secrecin gastrina, VIP,
calcitonina, Sd Eaton Lambert
Carcinoma de clulas pequeas Tumor carcinoide
-Localizacin : central -Localizacin : central
-Prevalencia: 15% de todos los carcinomas -Factor de riesgo : no se asocia al tabaco

bronquiales .
Es de baja malignidad y crecimiento
-Sexo: predominantemente a hombres en endobronquial
proporcin de 19: 1.
El sndrome carcinoide (broncoespasmo, enro-
Al momento del diagnstico ms del 80% tiene jecimiento de la piel, diarrea, etc) se presenta
extensin extratorcica. en el 2% de los casos, cuando hay metstasis
heptica.
-Histologa: Es un tumor constituido por clulas
uniformemente pequeas (10-15 m), de escaso
citoplasma, ncleos pequeos, redondos o
fusados, de cromatina na y en grumos regulares, PARA RECORDAR:
con o sin focos de diferenciacin glandular o
crnea, similares en apariencia a los linfocitos.
Tienden a crecer en racimos, pero no tienen una Tumor carcinoide

diferenciacin ni escamosa ni glandular. Estos tu-
Causa > frecuente de:
mores han sido llamados clsicamente Sd obstructivo temprano
carcinoma en clulas de avena. Hemoptisis(> 50%)
3. Cuadro clnico
Las manifestaciones clnicas dependen de la
localizacin del tumor primario, de la afectacin
rregional y de los sitios de afectacin metastsica
Clulas neoplsicas de ncleos que existan.
alargados (oat cell),
hipercromticos y sin nuclolos. Otro sntomas derivan de los llamados sndromes
Citoplasma inaparente paraneoplsicos.
167
Sntomas y signos derivados del tumor

localizado
Los sntomas ms frecuentes se relacionan con:

-Obstruccin de las vas areas principales.
-Infiltracin del parnquima pulmonar .
-Invasin de las estructuras adyacentes,
incluyendo la pared torcica, vasos sanguneos
mayores y vsceras. Sindrome de Horner
Tos
Es el sntoma ms frecuente. En los pacientes Ronquera. Disfona
fumadores se relaciona con la irritacin crnica de La disfona y ronquera se deben a compromiso
las vs areas . del nervio larngeo recurrente .
Hemoptisis-disnea Esto se da mucho ms frecuentemente en el

El crecimiento endobronquial del tumor (por hemitrax izquierdo, donde el nervio larngeo
ejemplo el tumor carcinoide) puede provocar recurrente pasa por debajo del cayado artico,
estridor, necrosis y consiguientemente sangrado. pero tambin puede ocurrir en el derecho por
lesiones altas mediastnicas.
El aumento de la disnea y la aparicin de
hemoptisis pueden orientar a la presencia de un
La parlisis del nervio frnico se demuestra
cncer de pulmn.
radiolgicamente por la elevacin del
hemidiafragma.
Derrame pleural
El derrame pleural neoplsico con ms frecuencia
es metastsico , siendo la causa ms frecuente el
adenocarcinoma pulmonar.
Dolor en hombro-brazo
El tumor de Pancoast se presenta en el pex del
lbulo superior cerca del plexo braquial,
inltrando comnmente las ocho vrtebras
cervicales y las segundas races torcicas causando Parlisis del nervio frnico
dolor y cambios en la temperatura de la piel.
SINDROME DE LA VENA CAVA SUPERIOR
El tumor de Pancoast dolor a nivel del hombro y
brazo homolaterales como consecuencia de la
La obstruccin de la vena cava superior se
compresin del plexo braquial.
presenta en un 46 a 75% de los casos .
El tunor de Pancoast es causado con ms
Es ms comn en el carcinoma de clulas
frecuencia por el cncer epidermoide.Su
diagnstico debe realizarse con una TC. pequeas.
Es debido a la invasin primaria del tumor y ms

Sndrome de Horner
El tumor de Pancoast puede invadir el ganglio comnmente por la invasin ganglionar
simptico estrellado provocando la aparicin de mediastnica presentndose edema facial, que
un sndrome de Horner, que se caracteriza por incluye cuello y prpados, edema en esclavina.
ptosis, miosis , enoftalmos y anhidrosis ipsilateral.
Adems cefalea, mareo, visin borrosa , disfagia
y circulacin colateral.
168
INVASION DE CORAZN Y PERICARDIO Lesiones cutneas

Hiperqueratosis, dermatopolimiositis, acantosis
El corazn y pericardio se ven involucrados por la nigricans, hiperpigmentacin, Erytema giratum
diseminacin linftica directa, y ocurre en un 15% repens e hipertricosis lanuginosa.
de los casos, en estados avanzados.
Endocrinometablicas
SIGNOS Y SNTOMAS DE SOSPECHA DE
-El cncer epidermoide produce PTH-like, lo que
METSTASIS da lugar a hipercalcemia.
-El sndrome de Cushing secundario a produccin
ectpica de hormona corticotropa (ACTH) puede
verse rara vez.
La aparicin de ginecomastia (por HGC),

elevacin de la hormona del crecimiento,
hipoglucemia e hiperaldosteronismo son pocos
frecuentes.
Sntomas-sndromes neurolgicos
-Neuropatas perifricas: es lo s frecuente.
-Degeneracin cerebelosa aguda, leucoencefalo-
pata multifocal progresiva, la neuritis ptica, la
neuropata autonmica y el sndrome de Eaton-
EXTRATORCICA Lambert (carcinoma mmicroctico).
Los lugares ms comunes de metstasis son los
huesos, hgado, glndulas suprarrenales, cadenas 4. Exmenes auxiliares
linfticas intrabdominales, cerebro, mdula espinal, y
piel.
Citologa de esputo
METSTASIS SEAS
La sensibilidad es baja dependiendo princi-
Los sitios mas frecuentes son costillas, columna palmente de la calidad y cantidad del esputo,
vertebral, pelvis y fmur y las lesiones producidas del tamao del tumor y de la proximidad del
son lticas. tumor a las vas areas.
Sntomas y signos paraneoplsicos Para los tumores de origen broncognico:

Sensibilidad es del 80%
Acropaquias Para los tumores perifricos
Tiene alta especificidad para cncer de pulmn. Sensibilidad es menor del 25%.
OAHP (Oteoartropata hipertrfica pulmonar): EL carcinoma epidermoide es detectado con

En este sndrome se produce el ensanchamiento ms frecuencia que el adenocarcinoma
de los extre,os de los huesos largos por una probablemente por su localizacin central, su
inflamacin del periostio que deriva en la mayor tamao y su tendencia a la exfoliacin,
aparicin de dolor en las reas afectadas que
son, sobre todo, tobillos y rodillas.
Radiografa de trax
sta no solamente es de importancia en la
valoracin de la extensin local del tumor
primario, sino que tambin puede suministrar
informacin sobre una posible enfermedad
metastsica.
169
Tomografa axial computarizada Fibrobroncoscopia
La realizacin de una TAC del trax y del En lesiones centrales la broncoscopia puede
abdomen superior, con inclusin del hgado y de proporcionar un diagnstico citolgico y/o
las glndulas suprarrenales es obligada para histolgico en el 80%-85% de los casos
definir mejor an la extensin del tumor Tambin permite obtener informacin
primario y la existencia o no de metstasis importante para la estadificacin del cncer
ganglionares o parenquimatosas de pulmn, como es si el tumor afecta a la
. trquea distal o la carina.
Aproximadamente el 8% de los ganglios de menos
de 1 cm en su mayor dimensin, el 30% de los En las lesiones perifricas es menos frecuente
ganglios entre 1 y 2 cms y el 60% de los de ms de 2 que sea diagnstica la broncoscopia, variando la
cms contienen tumor metasttico. tasa de falsos negativos entre el 20% y el 50%.
El agrandamiento de los ganglios linfticos Biopsia con aguja fina

mediastnicos de causa no tumoral es ms frecuente
en pacientes con historia de infecciones pulmonares
La reseccin quirrgica del ndulo sospechoso
crnicas de causa obstructiva.
est indicada si ste no invade la pared torcica
y no se asocia a adenopatas mediastnicas,
La documentacin histolgica de la presencia o
ausencia de tumor en los ganglios linfticos
La biopsia con aguja fina con control de TAC se
mediastnicos es necesaria si se estima que este
reservar para aquellos que tienen una situacin
hecho cambiara el tipo de tratamiento a emplear.
cardiopulmonar inadecuada para la ciruga y para
los pacientes que tienen una masa pulmonar
Tomografa por emisin de positrones perifrica con evidencia clnica de metstasis
La tomografa por emisin de positrones (PET) se diseminadas.
fundamenta en la captacin de glucosa por las clulas
cancerosas, objetivndose en la tomografa una alta Mediastinoscopia
captacin en los tejidos tumorales respecto a los
tejidos sanos. Si el ndulo pulmonar se acompaa de
adenopatas mediastnicas de ms de 1 cm
Se indica para identificar afectacin mediastnica debera practicrseles mediastinoscopia si el
ganglionar o metstasis ocultas, no evidenciables tratamiento va a depender de los resultados de
por las pruebas complementarias habituales. sta.
Est indicada en el estudio de ndulos pulmonares La mediastinoscopia proporciona no slo un

solitarios y en el estudio de extensin definitivo de diagnstico histolgico, sino tambin
carcinomas no microcticos considerados quirr- informacin importante en cuanto a la
gicos mediante los dems mtodos habituales de estadificacin.
estudio de extensin.
Si estn afectados ganglios de mltiples niveles,
se buscar la posibilidad de entrar en ensayos
clnicos de tratamientos neoadyuvantes.
Alternativamente, estos pacientes podran ser
tratados lo con quimio y radioterapia torcica.
Si una sola estacin ganglionar ipsilateral

contiene tumor est indicada la reseccin
pulmonar y la diseccin de los ganglios
mediastnicos ms quimioterapia.
170
OF: Paciente de 50 aos ex fumador desde El sistema ms aceptado es el sistema

ha c e dos , que consulta por tos no propuesto por el Comit Americano Conjunto
productiva de 3 meses de evolucin. En la sobre el Cncer, para carcinoma de clulas no
radiografa simple de trax se objetiva
pequeas.
atelectasia del lbulo superior izquierdo
y en la analtica rutinaria un sodio ESTADIFICACIN DE PACIENTES CON CNCER
srico de 125 mEq/L Cul de entre los
PULMONAR NO MICROCITICO
siguientes es el diagnstico ms probable?
a) Carcinoma epidermoide con Para la estadificacin de los tumores no
metstasis suprarrenales microcticos de pulmn se propuso en 1986 el
b) Adenocarcinoma metastsico sistema TNM (Internacional System for Staging
Lung Cancer), que posteriormente ha sido
c) Carcinoma de clulas gigantes
revisado en 1997 por Mountain .
d) Carcinoma microcitico con sndrome
de secrecin inadecuada de ADH Estadios
(SIADH).
e) Tumor carcinoide con metstasis La determinacin del estadio del cncer de pulmn
hepticas se basa en la localizacin anatmica del tumor
Rpta. D (estadio anatmico) y la valoracin de la capacidad
del paciente para soportar los diferentes
EN 07 :Cul es el estudio ms adecuado tratamientos .
para detectar cncer pulmonar incipiente,
Etapas T (tumor primario)
en fumadores?
A.- Papanicolaou en esputo.
TX: el tumor primario no puede ser evaluado o no
B.- Radiografa de trax.
ha sido visualizado por broncoscopa o imgenes
C.- Tomografa helicoidal multicorte.
pero s se ha comprobado la presencia de clulas
D.- Marcadores tumorales sricos.
malignas en el esputo o secreciones bronquiales.
E.- Gammagrafa pulmonar con Tc 99
Rpta. C T0: no hay evidencia de tumor primario.
EN 05-B: En la semiologa de una neoplasia Tis: carcinoma in situ.

pulmonar, Cul de las siguientes
manifestaciones clnicas NO se presenta?: TI: el tumor tiene 3cm o menos en su mayor
A. Sndrome de Pancoast dimensin.
B. Sndrome de Claude BernardHorner
No hay afectacin de la pleura pulmonar y no hay
C. Sndrome de Kartagener
evidencia broncoscpica de invasin ms all del
D. Ginecomastia
lbulo bronquial.
E. Expectoracin hemoptoica
Rpta. C TII: el tumor puede tener cualquiera de las
siguientes caractersticas: tener ms de 3cm;
compromete el bronquio principal pero no est a
5. Estadificacin del cncer de ms de 2 cm de la divisin de la trquea en los dos
pulmn bronquios, izquierdo y derecho.
Compromete la pleura visceral y est asociado con

Es una valoracin cuantitativa de la enfermedad
sntomas como neumonas obstructivas o
maligna que permite una agrupacin de pacientes
atelectasias, aunque no comprometen todo el
con una extensin similar de la enfermedad para
pulmn.
efectos del tratamiento, pronstico y anlisis.
171
TIII: tumor de cualquier tamao que invade Etapas N (compromiso ganglionar) en el cncer
cualquiera de las siguientes estructuras: pared de pulmn de clulas no pequeas.
torcica, diafragma, pleura mediastnica, pericardio
parietal; un bronquio principal est afectado o el NX: los ganglios linfticos regionales no pueden
tumor est a menos de 2 cm del punto de la trquea ser evaluados.
en que se divide en los dos bronquios principales.
N0: no hay metstasis en los ganglios linfticos
El tumor ha crecido en los conductos respiratorios lo regionales.
suciente como para causar atelectasia o
neumonitis obstructiva en todo el pulmn. N1: se ha extendido a los ganglios linfticos
dentro del pulmn, ganglios linfticos hiliares.
TIV: un tumor de cualquier tamao que invade
cualquiera de los siguientes rganos: el mediastino, La propagacin afecta slo a los ganglios
el corazn, los grandes vasos, la trquea, el esfago, linfticos del mismo lado del pulmn canceroso.
la columna vertebral, o el punto en que la trquea se
N2: metstasis a los ganglios linfticos
divide en los dos bronquios, izquierdo y derecho.
mediastnicos, aquellos que se encuentran en el
Existen dos o ms tumores separados en el mismo punto en que la trquea se divide en los dos
lbulo. Hay un tumor con derrame pleural de clulas bronquios. Todava se mantiene en el lado del
malignas. pulmn canceroso.
N3: el tumor se ha extendido a los ganglios

linfticos de la clavcula en cualquiera de los dos
lados, a los ganglios linfticos hiliares o a los
mediastnicos en el lado opuesto del pulmn
afectado.
Etapas M (metstasis distante) en el cncer de

pulmn de clulas no pequeas
172
MX: la presencia de metstasis distante no puede Cualquier T, N3, M0.

ser evaluada.
T4, cualquier N, M0.
M0: no hay metstasis distante.
Etapa IV
M1: existe metstasis distante. Los lugares que se Cualquier T, cualquier N, M1.
considerandistantes incluyen otros lbulos de los
pulmones, ganglioslinfticos ms lejanos que los
que se mencionaron en las etapas N y otros
rganos o tejidos, tales como el hgado, los huesos 6. Tratamiento
o el cerebro.
Segn estas etapas, se pueden clasicar los Estadio I

tumores en los siguientes grupos:
Opciones de tratamiento:
Etapa I A: T1, N0, M0.
-Lobectoma o reseccin segmental de cua o de
Etapa I B: T2, N0, M0. manga segn sea apropiado.
Etapa II A: T1, N1, M0. -Radioterapia con intencin curativa (para

pacientes potencialmente resecables que
Etapa II B: T2, N1, M0. tengan contraindicacin mdica para la ciruga).
Etapa III A: T1, N2, M0. Estadio II
T2, N_, M0. Opciones de tratamiento:
T3, N0, M0. -Lobectoma, neumonectoma, o reseccin

segmental de cua o de manga segn sea
T3, N_0 M0. apropiado.
-Radioterapia con intencin curativa (para

pacientes potencialmente operables que tengan
contraindicacin mdica a la ciruga).
Ensayos clnicos con quimioterapia adyuvante

con o sin otras modalidades despus de una
ciruga curativa.
Ensayos clnicos de Radioterapia despus de

ciruga curativa.
Estadio IIIA
-Ciruga sola en pacientes operables sin

linfadenopata masiva.
-Radioterapia sola para aquellos pacientes no

Etapa III B:
idneos para recibir quimioterapia no adyuvante
ms ciruga.
173
-Quimioterapia combinada
Estadio IIIB_IV
-Slo quimioterapia ms radioterapia.
OF: Ante un paciente de 60 aos con un

carcinoma epidermoide pulmonar en el lbulo
superior derecho e imgenes sugestivas de
adenopatas paratraqueales derechas de 1
centmetro en una tomografa axial
computorizada. Cul de las siguientes
exploraciones ser la de primera eleccin para
establcer especficamente la afectacin
tumoral de dichas adenopatas?:
a)Una tomografa por emisin de positrones.

b)Una resonancia magntica.
c)Una mediastinoscopia.
d)Biopsia transbronquial.
e)Toracoscopia.
Rpta. C
OF: Cul se las siguientes circunstancias NO

significa T-4 en un tumor maligno pulmonar?:
a)Invasin de la pared torcica.

b)Invasin de la trquea.
c)Invasin de la carina.
d)Invasin del esfago.
e)Derrame pleural maligno.
Rpta. A
OF: Un varn de 70 aos presenta, en una

radiografa de trax retiniana, un ndulo
pulmonar de 2,5 cm de dimetro, no
calcificado en posicin posterior de LSD. Qu
actitud entre las siguientes es ms correcta?:
a)No indicar ms estudios ya que en un varn de

70 aos es muy probable una antigua infeccin
tuberculosa, que no precisa tratamiento.
b)Indicar profilaxis con isoniacida debido a la
elevada incidencia de la enfermedad tuberculosa.
c)Indicar tratamiento con rifampicina, isoniacida
y etambutol.
d)Sospechar tumor maligno y solicitar un estudio
citolgico por puncin.
e)Al tratarse de una lesin pequea, hacer
controles radiolgicos peridicos.
Rpta. D
174
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA PLUS MEDIC A

En la prctica, siempre que existe hipercapnia,
tambin existe hipoxemia, pero en muchas
1. Definicin ocasiones puede haber hipoxemia sin hipercapnia,
es decir, hipoxemia con PaC02 normal o incluso
El trmino insuficiencia respiratoria (IR) significa baja.
fallo de las funciones del aparatorespiratorio. Como
que la funcin principal del aparato respiratorio es 2. Clasificacin
el intercambio gaseoso entre el paciente y el
exterior, la insuficiencia respiratoria vendr Insuficiencia respiratoria global.
determinada por el fallo del intercambio gaseoso,
es decir, por fallo de la eliminacin de C02 y/o de la PaO2< 60 mmHg y PaCO2 > 50 mmHg.
oxigenacin (ingreso de 02).
Se observa en enfermedades con hipoventilacin
Estos dos conceptos eliminacin de C02 y alveolar generalizada y en trastornos /Q tan
oxigenacin - son las dos vertientes del extensos que no logran ser compensados.
intercambio gaseoso, es decir, de la respiracin.
Insuficiencia respiratoria parcial
< 60 mmHg con PaCO2 normal o baja.
Es causada por alteraciones de la relacin y por

trastornos de la difusin.
Segn la velocidad con que se instala la

insuficiencia respiratoria y la condicin previa del
aparato respiratorio, se distinguen, a su vez, tres
formas bsicas.
Insuficiencia respiratoria aguda.

Se trata de una insuficiencia de instalacin rpida
en un pulmn previamente sano, por lo que las
reservas funcionales del rgano estn intactas.
Por la velocidad de instalacin, no existe un

tiempo suficiente para desarrollar plenamente
todos los mecanismos de adaptacin y
compensacin.
Insuficiencia respiratoria crnica

En esta condicin, la enfermedad causal produce
una prdida paulatina de la funcin respiratoria,
por lo que el organismo tiene tiempo para poner en
juego mecanismos de adaptacin.
Es decir, siempre que exista hipercapnia (PaC02 >
Con stos se establece una nueva "normalidad",
50 mmHg) o siempre que exista hipoxemia (Pa02
llamativamente bien tolerada, por un tiempo
< 60 mmHg) hay insuficiencia respiratoria. que puede ser prolongado. No obstante, estos
pacientes tienen sus reservas funcionales
disminuidas o agotadas, lo que les dificulta
soportar exigencias o enfermedades
agregadas.
175
Insuficiencia respiratoria aguda sobre crnica.

Esta tercera eventualidad es la mezcla de las
condiciones anteriores: se presenta en el enfermo
crnico, que es bruscamente sacado de "su
normalidad" por un factor agudo sobreagregado,
contando con nulas o escasas reservas para enfrentar
la nueva carga.
Segn la fisiopatologa:
Insuficiencia respiratoria hipoxmica:
Se define por una PO2 menor a 60 mmHg con una

PCO2 normal o baja.
Insuficiencia respiratoria hipercpnica: Presenta

PCO2 mayor a 50 mmHg, generalmente se asocia a
PO2 disminuida respirando aire.
4. Fisiopatologa
A.-Insuficiencia respiratoria hipoxmica:
3. Etiologa Incapacidad del pulmn para oxigenar la sangre.
Puede producirse por alguno de los siguientes
Insuficiencia respiratoria hipoxmica: mecanismos:
Enfermedades del parnquima pulmonar: 1) Shunt: Fraccin de la sangre venosa que pasa a
Neumonia. SARS, tuberculosis, TEP. la circulacin arterial sistmica sin haber pasado
por unidades alveolares funcionantes. Pueden ser
Insuficiencia respiratoria hipercpnica:
congnitos (malformaciones cardiacas o de los
1) Aumento de la produccin de dixido de grandes vasos) o adquiridos:
carbono: Pueden precipitarlo la fiebre, sepsis,
-Edema pulmonar no cardiognico: Sepsis,
convulsiones.
Aspiracin, (Distress),
2) Aumento del espacio muerto: Zonas
-Politraumatismo, Pancreatitis, Reaccin a drogas,
ventiladas del pulmn que no son prefundidas
(asma, EPOC, fibrosis pulmonar) Ahogamiento
3) Hipoventilacion: -Neumona, Inhalacin de gases
SNC: Drogas, alt. metablicas, lesiones del tronco o La hipoxemia resultante no se corrige
la medula espinal aumentando la fraccin inspirada de oxigeno si
la fraccin del gasto cardiaco que sufre el
Nervios perifricos: Guillain Barre, botulismo, cortocircuito supera el 30%.
miastenia,
2) Alteracin de la relacin
ELA, porfiriasTrastornos musculares: Polimiositis,
ventilacin/perfusin (V/Q): Las enfermedades
distrofia muscular
con obstruccin respiratoria (EPOC, asma),
Pared torcica: Trauma, escoliosis severa, compromiso intersticial (fibrosis, sarcoidosis,
obesidad mrbida.Obstruccin respiratoria alta neumona) u obstruccin vascular (TEP,
hipertensin pulmonar) suelen determinar
anomalas regionales en la relacin V/Q, que, a
176
diferencia de lo que ocurre en el shunt, responden -Agitacin psicomotriz, inquietud, pudiendo

a un aumento de la FIO2 aumentando la PaO2 llegar al coma
(presin arterial de oxigeno).
Sintomatologa dependiente de la
Tanto el shunt como la alteracin de la relacin hipercapnia
V/Q producen un aumento del gradiente
-Piel caliente, enrojecida, sudorosa
alveolo arterial de oxigeno mayor a 15 mmHg.
-Taquicardia, hipertensin
La presin alveolar de oxigeno puede calcularse
segn la siguiente formula: -Somnolencia, estupor, pudiendo llegarse al coma
PAO2 = FIO2 x (P. atmosfrica PH2O)

PaCO2/R
Donde FIO2 es la fraccin inspirada de oxigeno, PH2O

es la presin del vapor de agua, PaCO2 es la presin
alveolar de dixido de carbono, igual a la presin
arterial de CO2 y R es el cociente respiratorio,
aproximadamente 0.8.
3) Disminucin del oxigeno en el aire inspirado:

Grandes alturas, inhalacin de gases txicos.
4) Hipoventilacin: Este trastorno se acompaa de

aumento de la PCO2.
5) Alteracin en la difusin: Intersticiopatias, suele

mejorar con oxigenoterapia.
5. Cuadro clnico
Sintomatologa dependiente de la enfermedad
causal
-Sntomas extrapulmonares, disminucin del

estado de consciencia, alteraciones neurolgicas,
alteraciones de la caja torcica.
-Sntomas pulmonares, como tos, expectoracin,

fiebre, dolor torcico, disnea,.
-Alteraciones del ritmo y/o de la frecuencia

respiratorios, como taquipnea, bradipnea,
respiracin superficial, respiracin abdominal,
pausas de apnea, tiraje intercostal.
Sintomatologa dependiente de la hipoxemia
-Palidez, sudoracin, frialdad, piloereccin

Tratamiento
-Bradicardia, hipotensin, pudindose llegar al Tratamiento de la insuficiencia respiratoria
paro cardiaco
177
a. Corregir la hipoxemia: en pacientes con IRA elevados de PaCO2, mediante el aumento de la

deber conseguirse la normalizacin de la PaO2; en ventilacin efectiva. Se puede hacerse de dos
pacientes con IRCA la correccin de la PaO2 deber maneras:
hacerse a los niveles de PaO2 previos del paciente.
Fisioterapia respiratoria, en los casos leves
El tratamiento de la hipoxemia se realiza con
oxigenoterapia y puede hacerse de dos maneras: Ventilacin mecnica, en los casos graves .
Oxigenoterapia con medios sencillos: mascarilla METAS TERAPUTICAS

facial , gafas nasales sonda nasal o tienda de oxgeno
Frecuencia respiratoria 35 por minuto.
. usada especialmente en nios. Normalmente se Hemoglobina 10 gr/dl.
usan en casos leves y moderados. PaO2 > 60 torr.
PaO2 50 60 torr en pacientes
Los pacientes con IRA suelen requerir elevadas respiratorios crnicos.
concentraciones de O2 (FiO2 elevada). FiO2 50%.
Pacientes con IRCA, por el contrario, suelen ser FiO2 inicial 30% en pacientes con
tratados con FiO2 bajas. hipercapnia crnica.
SpO2 de 92 a 95%.
Ventilacin mecnica (VM). Es una tcnica de SaO2 de 84 a 86% en pacientes
tratamiento agresiva, que implica la intubacin del respiratorios crnicos.
paciente y solo ha de utilizarse en casos graves y PaCO2 < 42 torr.
cuando hayan fracasado los mtodos sencillos . PaCO2 < 60 torr en pacientes crnicos con
pH de 7.32 7.35.
Actualmente, existen medios para realizar
ventilacin mecnica a travs de un mascarilla
facial especial, sin necesidad de intubacin: INDICACIONES DE OXGENO A DOMICILIO
ventilacin mecnica no invasiva (VMNI)
Paciente con EPOC estable con PaO2 basal
En ciertas situaciones, aunque no siempre, puede < 55 mm Hg en dos ocasiones por un
ser igualmente eficaz y, por tanto, preferible a la VM periodo de 4 semanas.
Paciente EPOC con PaO2 entre 55 y 59
convencional.
asociado a:
Hipertensin pulmonar
Hematocrito > 55%
Sobrecarga ventricular derecha
Cor Pulmonale
Arritmias
IR no EPOC con PaO2 < 60 mm Hg
b. Mejorar la hipercapnia. En los casos de IR

hipercpnica deber intentarse bajar los niveles
178
MANUAL de NEUMOLOGA 2012 PLUS MEDIC A www.plus-medica.co
MICOSIS PULMONAR PLUS MEDIC A
Cuando el inculo es elevado o hay dficit de

ASPERGILOSIS macrfagos, las conidias comienzan a germinar y
forman las hifas.
1. Definicin
Aspergilosis constituye una amplia variedad . El galactomano
de enfermedades provocadas por hongos cumple un rol
dimrficos del gnero Aspergillus. importante en la
patognesis de la
Aspergillus fumigatus enfermedad
Es el agente causal ms frecuente de la

aspergilosis, pero A. flavus, A. niger,A.
nidulans, A. terreus y algunas otras especies Con el desarrollo de las hifas hay influjo de
neutrfilos secundario a la activacin de
tambin pueden causar la enfermedad.
complemento y produccin de factores
Aspergilus quimiotcticos de neutrfilos. As los neutrfilos
fumigatus atacan y daan las hifas.
Durante el crecimiento de las hifas los hongos

producen varios metabolitos que pueden ayudar a
Aspergillus evadir las defensas del husped (mycotoxinas:
gliotoxinas, aflatoxinas)
Es un moho con
hifas 2 a 4 um
de dimetro. Aspergilosis invasiva
Histopatolgicamente se caracteriza por la
Todas las especies progresin de la infeccin a travs de los
de Aspergillus son tejidos, con invasin vascular, posterior infarto
ubicuas en el am- y necrosis de los tejidos.
biente .
Patogenia de aspergilosis: La forma broncopul-
monar alrgica tiene de fondo atopa. En
2. Patogenesis inmunodeprimidos se da la diseminacin
Los macrfagos alveolares son la primera lnea de hematgena. Para la formacin de un aspergiloma
defensa cuando se ha inhalado conidias de se requiere una cavidad pulmonar preexistente. Las
Aspergilus en los alveolos. aflatoxinas, metabolitos del aspergillus es un
predisponente de hepatocarcinoma.
179
Hay episodios de neumona eosinoflica con

sntomas como tos, fiebre, malestar general.
Aspergilus fumigatus en esputo

(agar sabouraud
3. Formas de enfermedad
Hay 3 formas de enfermedad que son reconocidas:
- Aspergilosis broncopulmonar alrgica.
Muestra sntomas sugestivos de asma bronquial.

Aspergilus crece en paredes del bronquio y produce
eventualmente bronquiectasias.
. Es una hipersensibi -
lidad tipo I ( mediada
por Ig E ) y III (mediada
por inmunocomple- Hay asociacin con expectoracin con plugs de
jos) a Aspergillus esputo conteniendo micelios, en ocasiones estos
plugs obliteran el lumen bronquial causando
fumigatus
colapso pulmonar .
Bronquiectasias (Opacidades en
dedo de guante bronquios
llenos de secreciones- Imgenes
radiolcidas alargadas. Si no es tratado por los episodios repetidos de
neumona eosinoflica puede conducir a fibrosis
pulmonar en zonas altas y puede dar la apariencia
en la placa de RX de tuberculosis pulmonar.
180
Dicha infeccin produce eosinofilia al lmite y TRATAMIENTO

niveles muy elevados de Ig E. -Prednisolona 30 mg diariamente
Con rpido aclaramiento de
infiltrados pulmonares.
Se puede prevenir episodios
repetidos con prednisolona 1015
mg diariamente.
-Itraconazole
Mejora la funcin pulmonar.
-Corticoides inhalados
Pueden mejorar la sintomatologa
pero no hay mejora con respecto a
los infiltrados pulmonares.
OF: Cul de los siguientes datos NO es un

OF: En un paciente asmtico la radiografa de
criterio principal para el diagnstico de
trax muestra opacidades en dedo de guante e Aspergilosis broncopulmonar alrgica?:
imgenes radiolcidas alargadas y circulares, A.- Asma bronquial
asociadas a infiltrados alveolares de distribucin B.- Bronquiectasias centrales
predominantemente subpleural y bandas C.- Eosinofilia perifrica
atelectsicas focales .Ud sospechara en primer D.- Elevacin de la IgM
lugar en el sgte proceso: E.- Precipitinas sricas frente a Aspergillus
A.- Granulomatosis de Churg- Strauss fumigatus
B.- Neumona eosinoflica crnica Rpta. D
C.- Aspergilosis broncopulmonar alrgica
D.- Asma bronquial clsica
E.- Alveolitis alrgica extrnseca Aspergiloma
Rpta. C
Criterios de Aspergilosis broncopulmonar Lo que vemos a continuacin es una

alrgica montaa voladora de avatar ? No , en
REGLA NEMOTCNICA realidad es un pulmn que tiene una
tremenda cavidad ocupada por un
aspergiloma.
-Precipitinas: anticuerpos IgG contra los Otro nombre: mycetoma pulmonar.

antgenos de Aspergillus en el suero
-Las concentraciones sricas de IgE PATOGENIA
suelen pasar de 1 000 ng/mililitro. Resulta de la colonizacin de A. fumigatus dentro
de cavidades pulmonares preexistentes.
181
CUADRO CLNICO Lobectoma

Es muy parecido a la sintomatologa de tuberculosis El aspergiloma puede ocasionar hemoptisis
pulmonar. masiva, siendo necesaria la reseccin del rea
de dao pulmonar.
Tos crnica
Prdida de peso
. La embolizacin de la
Hemoptisis
arteria bronquial es
Malestar general
una alternativa en el
tratamiento de la
hemoptisis severa.
SM: Varn de 25 aos, ganadero, procedente de

Puno, antecedente de tratamiento
antituberculoso hace 8 aos. Consulta por
hemoptisis, prdida de peso, tos, fiebre, esputo
purulento, niega vmica, BK seriado negativo.
En radiografa de trax, imagen cavitaria con
masa y menisco areo, grmenes Gram (+) y
Gram (-) en esputo. El diagnstico probable es:
IMGENES
A.- Quiste hidatdico complicado.
B.- Aspergiloma
Radiografa de trax C.- Reinfeccin tuberculosa.
Imagen cavitaria (bordes irregulares de pared D.- Absceso pulmonar.
gruesa) con una una lesin redondeada en su E.- Bronquiectasia
interior. Rpta. B
Tomografa computarizada Aspergilosis invasiva
Imagen redondeado, con imagen en semiluna .
Ocurre en pacientes inmunosuprimidos
presentndose como:
Neumona aguda
Fiebre, tos productiva, disnea y dolor
pleurtico.
TRATAMIENTO
Anfotericina B
Ha sido utilizado, sin embargo existe poca respues-
ta a dicho tratamiento Meningoencefalitis o absceso
intracerebral
. El anfotericin B Fiebre, cefalea y trastorno del sensorio.
administrado directa-
mente a la caverna es
ms efectivo (transto-
rcico).
182
CANDIDIASIS
1. Definicin
Candidiasis hace referencia a un rango de
infecciones causadas por especies de hongos del
gnero cndida
Lesiones osteolticas
Dolor seo y fracturas patolgicas. Datos para recordar:
Hepatitis granulomatosa
Sindrome ictrico febril
Endocarditis
Fiebre, soplo cardiaco y sntomas generales.
Granuloma paranasal o queratitis
TRATAMIENTO
Adems de lo mencionado anteriormente tenemos: El gnero candida comprende ms de 350
especies, siendo slo 13 las que causan infeccin
Hemocultivos
en humanos, las ms comunes son candida
Los hemocultivos rara vez son positivos albicans, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis, y C.
tropicalis. C. parapsilosis.
Biopsia
Para diagnosticar la aspergilosis invasora del
pulmn, la nariz, los senos paranasales, los
bronquios o cualquier lugar afectado por una 2. Patogenia
diseminacin. La candidiasis profundamente invasora va precedida
con frecuencia por aumento de la colonizacinde
Las hifas de Aspergillus pueden identificarse por boca, vagina a causa de la antibioticoterapia de
tcnicas histolgicas, pero se necesita el cultivo amplio espectro.
para confirmar el diagnstico y para identificar la
especie. Hay otros factores locales y generales que
favorecen la infeccin. El riesgo de candidiasis
TRATAMIENTO bucofarngea es mayor en los recin nacidos, los
pacientes con diabetes mellitus, las personas
El tratamiento agresivo urgente con antifungicos
infectadas por el virus de la inmunodeficiencia
agresivos :
humana
-Voriconazol o itraconazol
si anfotericina B es inefectivo.
-Caspofungina Candida pasa desde las superficies
Es una alternativa ante enfermedad refractaria. colonizadas a los tejidos profundos cuando se
pierde la integridad de la piel o las mucosas por
ejemplo la drogadiccin por va intravenosa o las
183
quemaduras de tercer grado abren puertas de Candidiasis vulvovaginal, es la forma ms

entrada en la piel, lo cual puede ir seguido de una comn de la candidiasis en mucosa, asociado a
candidiasis profunda. situaciones que presentan niveles elevados de
estrgenos.
Una vez que Candida ha atravesado la Balanitis.
barrera cutaneomucosa, las defensas del Candidiasis mucocutnea crnica es una
hospedador se debilitan ms si existen manifestacin rara, ocurriendo ms en nios y
comorbilidades asociadas. est asociado a defectos de las clulas T.
La diseminacin hematgena afecta Otras infecciones invasivas

principalmente a la retina, los riones, el bazo y
el hgado. Infeccin del tracto urinario, endoltalmitis,
infecciones osteoarticulares, meningitis,
endocarditis, peritonitis, infecciones
intrabdominales, neumona, empiema,
2. Cuadro clnico mediastinitis y pericarditis.
Cualquier rgano del cuerpo puede ser invadido por

cndida, pero las formas ms comunes son la
infeccin vaginal y oral, tambin ha sido visto en 3.Diagnstico
personas mayores post antibiticoterapia y en
inmunosuprimidos. Tincin de Gomori
Cultivo
Los hongos pueden ser demostrados en raspados de
lesiones, secreciones tisulares o enfermedades graves
en hemocultivos.
4. Tratamiento
El tratamiento vara dependiendo de la
localizacin y la severidad de la infeccin.
Las lesiones orales responden: a

Infecciones locales de mucosa: nistatina, anfotericin B o fluconazol.
Para infecciones sistmicas, la terapia
Candidiasis orofarngea. parenteral con anfotericina B, fluconazol,
voriconazol o caspofungina, es
necesaria.
MUCORMICOS
(Zigomicosis)
Candidiasis esofgica, la ms comn de los

pacientes con VIH, quienes
presentan odinofagia. 1. Definicin
Los zigomicetos son una clase de hongos que pueden
causar variedad de infecciones en humanos,
particularmente en inmunocomprometidos o en
diabetes.
184
volverse progresivamente de color rojo,

prpura y negro. La invasin del globo ocular o
Los zigomicetos son de la arteria oftlmica puede producir ceguera.
ubicuos. El gnero
ms comnmente
encontrado en
infecciones humanas
son Rhizopus, Mucor,
y Cunninghamella,
Absidia, Rhizomucor,
Saksenaea, y
Apophysomyces son
menos implicados en
infecciones.
2. Patogenia
Los Rhizopus tienen una enzima, cetona reductasa, la
cual acta muy bien en condiciones con niveles de
glucosa aumentados o condiciones cidas. Mucormicosis pulmonar
La zigomicosis rino-orbital-cerebral y pulmonar se La forma clnica es de una neumona grave

adquiere por in inhalacion de esporas. progresiva:
En individuos saludables, los cilios transportan las Fiebre alta y postracin.

esporas de la faringe y luego son eliminadas por el Puede ocurrir hemoptisis masiva debido a la
tracto gastrointestinal. cavitacin de los infiltrados neumnicos
grandes, cerca de los hilios pulmonares.
En individuos sussceptibles, la infeccin usualmente Es frecuente la diseminacin hematgena
empieza en cornetes nasales o los alveolos. hacia otras partes del pulmn, as como
hacia el encfalo y otros rganos.
Los zigomicetos son angioinvasivos. Es rara la supervivencia ms all de las dos
primeras semanas.
La invasin del tubo digestivo se manifiesta
por una o ms lceras que tienden a
3. Cuadro clnico perforarse.
Mucormicosis de la nariz y los senos paranasales Asimismo, la diseminacin hematgena
Produce un cuadro clnico caracterstico: ocurre a partir de tubo digestivo, pulmn o
senos paranasales.
Fiebre ligera, dolor sinusal sordo y a veces En ocasiones no es posible identificar una
congestin nasal, o una exudacin nasal fluida puerta de entrada. Es rara la inoculacin
y sanguinolenta, seguidas al cabo de unos das cutnea primaria.
de diplopa, aumento de la fiebre y
obnubilacin.
La exploracin revela una disminucin 5. Diagnstico

generalizada unilateral de los movimientos del
ojo, quemosis y proptosis. Los cornetes
nasales del lado afectado pueden tener un color Resonancia Magntica o tomografa
rojo oscuro o necrtico. En la bveda del computarizada
paladar aparece en ocasiones una zona bien
delimitada de necrosis que respeta Sirven para definir el grado de la sinusitis antes del
estrictamente a la lnea media. La piel facial tratamiento quirrgico y para evaluar ms
adyacente a los senos paranasales puede ser adelante al paciente.
invadida por extensin directa, para luego
185
Biopsia
5. Pronstico
Las lesiones pulmonares y de las estructuras Es rara la supervivencia entre los pacientes que han
craneofaciales se diagnostican mejor por biopsia y recibido deferoxamina y entre los que sufren
cortes histolgicos. mucormicosis pulmonar, del tubo digestivo o
diseminada.
Cultivos
Se debe intentar confirmar el diagnstico CRIPTOCOCOSIS

mediante cultivos. A veces se consigue un
diagnstico rpido utilizando frotis en fresco con
los tejidos aplastados.
1. Definicin
La criptococosis es una infeccin causada por el
Los cultivos de la sangre y el lquido
hongo levaduriforme Cryptococcus neoformans o
cefalorraqudeo son negativos.
cryptococcus gattii, cuya prevalencia en pacientes
inmunosuprimidos est en incremento.
Los frotis o el cultivo del esputo pueden ser
positivos cuando hay una lesin pulmonar Criptococo
cavitada.
Es un hongo que se
reproduce por
gemacin y forma
6. Tratamiento clulas redondas
parecidas a levadu--
ras.
Anfotericin B
La anfotericina B por va intravenosa tiene un valor Datos adicionales:
evidente en la mucormicosis craneofacial y debe
administrarse tambin en todas las dems formas
Las aves (palomas) son las que trasmiten
de esta enfermedad.
hongos como el criptococo. Las aves de abajo
Se emplean las dosis mximas tolerables hasta estn felices de no ser palomas.
detener el avance. Puede ir acompaado con el
preparado de desoxicolato
El control de la diabetes mellitus y la reduccin de

los frmacos inmunosupresores facilitan el
tratamiento adems es importante practicar un
desbridamiento amplio de las lesiones
craneofaciales. Puede requerirse enuclear la rbita.
Dentro del hospedador o en ciertos medios

de cultivo, cada clula est rodeada por una
. La desbridacin gran cpsula de polisacridos.
temprana de las
lesiones mejora el Las excreciones de las palomas que se
pronstico. encuentran a la intemperie suelen contener
los serotipos A o D .
El hongo crece con facilidad y forma

Voriconazol e itraconazol colonias lisas de color crema plido en el
medio de Sabouraud u otros medios
Carecen de utilidad . sencillos.
Hay cuatro serotipos de la cpsula del
hongo, denominados A, B, C y D.
186
2. Epidemiologa
. La infeccin por VIH
4. Cuadro clnico
es el factor predispo- La mayora de los
nente ms importante pacientes tiene me-
de criptococosis ningoencefalitis al
(CD4 <200) momento del diag-
nstico, siendo fatal si
no se trata
correctamente.
Otro factores predisponentes:
Trasplantes de rganos slidos, linfomas,

Inicialmente presentan cefalalgia, nusea,
sarcoidosis y linfocitopenia idioptica de
marcha titubeante, demencia, irritabilidad,
clulas CD4+ .
confusin y visin borrosa.
Las infecciones por la Criptococo variedad
La fiebre y la rigidez de nuca suelen ser leves o
gattii han sido raros entre los enfermos de
nulas.
SIDA.
En cerca de 33% de casos hay edema de papila
en el momento del diagnstico.

2. Patogenia Puede ocurrir prdida rpida y permanente de
la visin, que deja un escotoma central o atrofia
ptica.
La infeccin Criptoccica se adquiere por En cerca de 25% de los casos sobrevienen
inhalacin del hongo hacia el interior de los parlisis de los pares craneales,
pulmones, aunque algunos casos infrecuentes de caractersticamente asimtricas. Son raros
criptococosis cutnea parecen originarse en otros signos lateralizantes.
traumatismos menores. Con el avance de la infeccin surge coma, que
se va profundizando, y signos de compresin
del tallo enceflico
La criptococosis pulmonar produce dolor de
pecho en casi la mitad de los pacientes y tos en
aproximadamente la cuarta parte. La fiebre es
leve cuando se presenta.
Tambin pueden existir manifestaciones
cutneas de criptococosis
La infeccin pulmonar tiende a desaparecer

5. Diagnstico
espontneamente y suele ser asintomtica.
La diseminacin hematgena silenciosa permite Lo mejor para ver criptococos en los tejidos es
que el hongo aparezca en el cerebro formando teirlos con plata de metenamina o con el cido
racimos de criptococos en las zonas perivasculares peridico de Schiff.
de la sustancia gris cortical, en los ganglios basales
y, en menor grado, en otras zonas del sistema El microorganismo se identifica basndose en su
nervioso central. aspecto macroscpico y microscpico, en los
resultados de las pruebas bioqumicas y en el
En los casos ms crnicos es tpica una crecimiento a 37C. Los resultados de la hibridacin
aracnoiditis basal intensa. Las lesiones pulmonares del cido nucleico o de la produccin de pigmento
se caracterizan por una inflamacin pardo en el agar de semillas de Nger tambin se
granulomatosa intensa. puede utilizar para la identificacin.
187
Las neuroimgenes son, con mayor frecuen-

cia normales.
Son ms comunes las lesiones focales llamadas

criptococomas en individuos previamente normales,
dichas imgenes pueden persistir durante aos pese
a un tratamiento adecuado.
En la radiografa de trax se aprecian uno o ms

infiltrados densos que suelen estar bien
circunscritos.
Son raras la cavitacin, los derrames pleurales y las

adenopatas hiliares. No hay signos de calcificacin
y rara vez se advierten bandas fibrosas.
2. Patogenia
EN 03-B (89) : En relacin a micosis pulmonares Las microconidias son lo bastante pequeas
para llegar hasta los alveolos tras ser inhaladas y
marcar el enunciado INCORRECTO: all se convierten en formas con capacidad de
gemacin.
A.- Frecuentemente se acompaa de compromiso Con el tiempo se produce reaccin
pleural. granulomatosa que puede ir seguida de
B.- Desarrollo lento.
caseificacin o calcificacin, lo mismo que en la
C.- Exmenes radiolgicos no suelen ser
tuberculosis.
patognomnicos.
D.- Tendencia a cronicidad.
E.- Las pruebas serolgicas no son especificas. En el pulmn del adulto puede quedar un
Rpta. A abultamiento redondeado de tejido cicatrizal,
con o sin calcificacin central, que se denomina
histoplasmoma.
6.Tratamiento
En un pequeo porcentaje de pacientes, la
histoplasmosis se convierte en una infeccin
Anfotericin B solo o en combinacin con flucitosina progresiva y potencialmente fatal.
por 2 semanas seguido por fluconazol. La terapia se
puede continuar por 8 semanas si hay meningitis. La enfermedad se manifiesta por una neumona
fibrosocavitaria crnica o con menor frecuencia,
como una infeccin diseminada.
HISTOPLASMOSIS
3. Cuadro clnico
1. Definicin
La histoplasmosis is una enfermedad causada por
Histoplasma capsulatum, un hongo dimrfico no La infeccin primaria suele ser asintomtica
encapsulado.
Puede dar un test de histoplasmina positiva
Sus esporas pueden sobrevivir por muchos aos
Radiolgicamente es algo similar al complejo de
en el suelo contaminado principalmente por
Ghon.
excrementos de aves.
Calcificacin de pulmones, bazo e hgado ocurre
Las hifas presentan esporas pequeas y grandes que
en pacientes de zonas de alta endemicidad.
ayudan a su identificacin
188
La infeccin sintomtica diseminada.
Fiebre, mialgia, tos. Los anticuerpos se producen dentro de las 3

Los sntomas sistmicos son pronunciados primeras semanas de iniciada la enfermedad
ante una enfermedad severa.
Son mejor detectadas por fijacin de complemento
Pueden surgir complicaciones como o inmunodifusin.
atelectasia, neumona bacteriana secundaria,
derrame pleural, eritema nodoso y eritema
multiforme 5. Tratamiento
Slo la histoplasmosis pulmonar aguda,

histoplasmosis crnica y histoplasmosis aguda
diseminada requiere terapia.
Itraconazol o ketoconazol son indicados para

enfermedad moderada.
Infecciones severas son tratadas con anfotericina

Infiltrado alveolar paracardiaco B intravenosa.
bilateral
Metilprednisolona es recomendada para las
complicaciones respiratorias.
Histoplasmosis crnica pulmonar
. Pacientes con VIH
Es clnicamente indistinguible de tuberculosis requieren tratamiento con
pulmonar. anfotericina B seguido
con terapia de mante-
Radiolgicamente nimiento de itraconazol,
Se ven cavidades pulmonares, infiltrados y en donde el TARGA es
fibrosis.
inviable.
Escisin quirrgica es necesaria para

histoplasmomas o lesiones pulmonares
crnicas y las que producen mediastinitis.
PNEUMOCYSTOSIS
1. Definicin
4. Diagnstico Pneumocystis, es un agente patgeno mictico
pulmonar, es causa importante de neumona en
Diagnstico definitivo es posible solo cultivando al
pacientes con trastorno del sistema inmune.
hongo.
A diferencia de la mayor parte de los hongos,
El test de histoplasmina tiene valor diagnostico Pneumocystis carece de ergosterol y no es
limitado. susceptible a los agentes antimicticos que
La glicoprotena del histoplasma capsulatum puede inhiben la sntesis de este ltimo.
ser detectado en la orina y suero de una infeccin
189
Las etapas del desarrollo del microorganismo IMGENES

consisten en una forma trfica pleomrfica pequea
(1 a 4 m), en un quiste de 5 a 8 m dotado de pared Los signos clsicos en la radiografa de trax
celular gruesa y que contiene hasta ocho cuerpos consisten en infiltrados bilaterales difusos que
intraqusticos, y en un prequiste, que es la etapa comienzan en las regiones perihiliares
intermedia.
2. Patogenia
3. Diagnstico
Despus de su inhalacin, Pneumocystis pasa a
residir en los alveolos pulmonares, donde se
adhiere con firmeza a las clulas de tipo I, pero El diagnstico debe basarse en la identificacin
conservando una existencia extracelular. del microorganismo especfico.
Conforme el sistema inmunitario del hospedador se El diagnstico definitivo se establece con las
debilita, Pneumocystis se extiende poco a poco y tinciones histopatolgicas: metenamina plata, azul
de toluidina y
rellena gradualmente los alveolos. Estos
fenmenos conllevan aumento de la permeabilidad
violeta de cresilo, que tien selectivamente la
alveolocapilar y lesin de los neumocitos de tipo I,
pared de los quistes de Pneumocystis, y los
disminucin de los fosfolpidos del lquido de
reactivos como el Wright-Giemsa que tien los
lavado broncoalveolar y aumento de las protenas
ncleos en todas las etapas del desarrollo.
A y D del agente tensoactivo.
Otros reactivos son las tinciones fluorocrmicas
2. Cuadro cnico inespecficas (calciflor blanco) y la tincin de
Papanicolaou.
SNTOMAS
Disnea, fiebre y tos sin expectoracin. La inmunofluorescencia con anticuerpos
Los pacientes con SIDA suelen estar monoclonales es ms sensible que las tinciones
enfermos durante varias semanas o ms, y sus clsicas pero tambin es ms cara.
manifestaciones son bastante sutiles.
La amplificacin del DNA mediante la reaccin en
El cuadro clnico vara bastante de un paciente a cadena de la polimerasa (polymerase chain
otro y se necesita un alto ndice de sospecha reaction, PCR) es la tcnica que ofrece la
sensibilidad ms alta
SGNOS
Taquipnea, taquicardia y cianosis, pero la
auscultacin pulmonar revela pocas
alteraciones. El recuento de leucocitos da cifras
variables y suele depender del proceso
subyacente del paciente.
190
4. Tratamiento
Cundo hay que indicar profilaxis?
Se considera que la combinacin de trimetoprim
con sulfametoxazol (TMP-SMX) x 21 das es la
medicacin ms apropiada para tratar todas las
formas de neumocistosis.
Alternativas:
. Pentamidina 4mg/Kg IV
. Clindamicina + Primaquina
. Dapsona + Cotrimoxazol
. Atovacuona
OF: En la neumona por Pneumocystis

Jirovecci en los pacientes con infeccin
infeccin por VIH cul de las siguien -
tes respuestas es verdadera?
a. El diagnstico definitivo se realiza
mediante el cultivo de esputo
inducido
b. Los glucocorticoides estn
contraindicados
c. La pentamidina iv es la alternativa
para las formas severas
d. El riesgo de padecerla es
independiente de recuento de CD4
e. Nunca Rpta. C la
OF: Cul de la siguientes afirmacio-

nes en cuanto a neumona por Pneu-
mocystis Jiroveci en pacientes con
infeccin por VIH es falsa?
Alternativas: a. Se presenta de forma subaguda.
b. Se prescribe generalmente
Pentamidina es de primera tratamiento sin confirmacin
bacteriolgica.
eleccin en las formas
c. El 95 % de pacientes tiene CD4<200
severas de pneumo-
d. El Dx se obtiene habitualmente por
cystosis.
cultivo de secrecin
bronquial(esputo inducido)
e. La profilaxis primaria se puede
suspender en pacientes con
Los corticoides estn tratamiento retroviral con
indicados cuando la PaO2 CD4> 200 cel /ul
Rpta. D
< 60 mmHg
191

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MANUAL de NEUMOLOGA 2012 PLUS MEDIC A www.plus-medica.

Ramn Flores Valdeiglesias

Cartula: Edy Flores Valdeiglesias

Derechos Reservados 2012

Este manual est dedicado a los estudiantes de Medicina humama y mdicos

9. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. 126

1ra Fase Inicio : 01 de agosto del 2012

2da Fase Inicio : 01 de enero de 2012

Clases resmenes de todas las especialidades desarrolladas en forma sistematizada,

3ra Fase Inicio : 01 de abril de 2012

Desarrollo de Simulacros y resolucin intensiva y sistematizada. de preguntas CONAREME-

Duracin: 3 horas acadmicas

Se pueden bajar los pdf de los Manuales

Becas segn rendimiento

Bibliografa y asesora virtual

PEDIATRA: Dr. Roberto Ajalcria y Dr.Walter Luque.

GINECO-OBSTETRICIA: Dr. Alfonso Lazo y Dr. Maro Cuevas.

SALUD PBLICA, EPIDEMIOLOGA y BIOESTADSTICA: Dr. Pal Pachas

CIENCIAS BSICAS: Docentes de las diferentes especialidades

INICIO, HORARIO Y DURACIN

1ra Fase (5 meses)

Horario: De lunes a viernes (24 horas)

INGRESO AL AULA VIRTUAL

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Fecha: domingo 8 de julio

NEUMOLOGA ASPEFAM-CONAREME 2010-11-12

NEUMOLOGA ASP-CON por temas 2009-10-11-12

ANATOMA DEL APARATO RESPIRATORIO PLUS MEDIC A

Los espacios intercostales son ms amplios en la

Caja torcica Este dato tiene ms importancia cuando

Los vasos y nervios intercostales se alojan en el

A nivel de la lnea axilar posterior ocupan una

Ocasionalmente hay costi- llas

A cada lado de ellas se encuentran los espacios

Pleura Lquido pleural

-Vas areas superiores: cavidades nasales,

-Vas areas inferiores: trquea, bronquios y

Pleura diafragmtica Trquea

Longitud: 10-11 centmetros

La mitad de los anillos se ubican a la altura del cuello,

Son dos estructuras de forma tubular y consistencia

Bronquio (corte transversal)

El bronquio derecho mide 2-3 cm y tiene entre 6 y 8

El bronquio izquierdo mide de 3 a 5 cm y posee entre

Bronquio derecho BRONQUIOLOS

Es ms corto, ms ancho y ms verticalmente Son pequeas estructuras tubulares producto de la

Cada rama bronquial se contina subdividiendo Pulmones

Se divide en dos lbulos por una profunda cisura

Puede decirse que el lbulo superior incluye al vrtice Cara interna

Pulmn izquierdo: cara lateral Pulmn derecho

Segmentos Est dividido por la cisura en dos grandes lbulos,

Pulmn derecho: cara lateral

Uno de sus lados contacta con el aire que llega de

En el lado derecho, la subclavia est por delante del

En el lado derecho, la vena cava y el tronco

Los bronquiolos respiratorios se continan con los

Los sacos alveolares contienen muchas estructuras

En los alvolos del pulmn se lleva a cabo el

La pared de los alvolos se reduce a una muy delgada

HISTOLOGA , FISIOLOGA y FISIOPATOLOGA RESPIRATORIA

Es la mnima cantidad de parnquima rodeado de

VIAS AREAS Clulas de Kutchitsky

Espacio muerto Se encuentran en el epitelio de la mucosa de