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Resumen Abstract
Las Guas de Practica Clnica presentan toda la Clinical practice guidelines present all relevant
evidencia relevante sobre un tema en particular, con evidence on a particular issue in order to help
el fin de ayudar a los mdicos a seleccionar las physicians select the best treatment strategies. This
mejores estrategias de tratamiento. El objetivo de la guideline aims to optimize the diagnostic process
presente gua es optimizar el proceso de diagnstico and treatment of acute myocardial infarction, to
y tratamiento del infarto agudo del miocardio, as assess adherence to issued guidelines and to
como evaluar la adherencia a las orientaciones propose changes based on the results obtained. It
emitidas, y proponer modificaciones segn los refers to patients with ischemic symptoms or their
resultados obtenidos. Esta gua se refiere a los equivalents, persistent ST-segment elevation or
pacientes que presentan sntomas isqumicos o sus ST-segment and T-wave changes consistent with the
equivalentes, elevacin persistente del segmento ST, diagnosis of non-ST segment elevation myocardial
cambios de infra desnivel del ST o de la onda T, infarction. Elements directly related to percutaneous
compatibles con el diagnstico de infarto agudo de coronary intervention and surgical myocardial
miocardio sin elevacin del segmento ST. No se revascularization are not addressed. A search in
abordan los elementos relacionados directamente databases and major international guidelines was
con los procedimientos de intervencionismo conducted to tailor recommendations to our
coronario percutneo, ni la revascularizacin conditions.
miocrdica quirrgica. Se realiz una bsqueda en
las bases de datos y las principales guas Key words: myocardial infarction, practice
internacionales existentes para adecuar las guideline
recomendaciones a nuestras condiciones.
Correspondencia: Yanier Coll Muoz. Hospital General Universitario Dr. Gustavo Alderegua Lima. Cienfuegos.
yanier.coll@gal.sld.cu
Las Guas de Prctica Clnica (GPC) tienen como Nivel de evidencia C: Consenso de opinin de
objetivo presentar toda la evidencia relevante expertos y/o pequeos estudios, prctica
sobre un tema particular, para ayudar a los convencional.
mdicos a seleccionar la mejor estrategia posible
de tratamiento para un paciente determinado, 1.2 Objetivo
teniendo en cuenta no solo el resultado final, sino
tambin sopesando los riesgos y los beneficios La finalidad de esta GPC es actualizar las
de un procedimiento diagnstico o teraputico recomendaciones acerca del manejo ptimo del
concreto. IAM en la atencin hospitalaria especializada. Su
objetivo principal es optimizar el proceso de
La elaboracin de esta GPC se justifica, en primer diagnstico y tratamiento del IAM. Los principales
lugar, por la elevada frecuencia de presentacin usuarios de esta gua son los mdicos de la
y mortalidad del infarto agudo del miocardio (IAM) atencin hospitalaria pertenecientes a las
en la poblacin general. Las enfermedades unidades que asisten al paciente con IAM, como
cardiovasculares son la principal causa de cardilogos, internistas e intensivistas.
muerte en los pases industrializados y se espera
que tambin lo sean en los pases en vas de En esta gua se definen los criterios de infarto de
desarrollo en el ao 2020, por ello, resulta de miocardio agudo, en evolucin o reciente y los
gran inters la realizacin de una GPC en el criterios de infarto de miocardio curado o en
manejo del IAM. curacin.
El IAM es la necrosis de las clulas del miocardio coronaria por angiografa y/o autopsia, pero que
como consecuencia de una isquemia prolongada la muerte haya ocurrido antes de la toma de
producida por la reduccin sbita de la irrigacin muestras de sangre, o que las muestras hayan
sangunea coronaria, que compromete una o ms sido tomadas antes para que existan
zonas del miocardio. biomarcadores en sangre.
Tipo 2: IAM secundario a isquemia debida al Forma dolorosa precordial tpica: historia de
aumento de la demanda de O2 o disminucin de malestar/dolor en centro torcico (rea difusa) de
su aporte por: espasmo coronario, embolia 20 minutos o ms de duracin (son posibles otras
coronaria, anemia, arritmias, hipertensin e localizaciones como la epigstrica o
hipotensin. interescapular), que aparece en reposo o en
ejercicio, no alivia totalmente con la
Tipo 3: Muerte sbita inesperada, incluida parada nitroglicerina, no se modifica con los
cardiaca, frecuentemente con sntomas movimientos musculares, respiratorios, ni con la
sugestivos de isquemia miocrdica, acompaado postura. La molestia puede describirse como algo
presumiblemente de nueva elevacin del ST, o que aprieta, pesa, ahoga, arde, quema, o solo
bloqueo de rama izquierda (BRI) nuevo, o como dolor, de intensidad variable, a menudo
evidencia de trombo fresco en una arteria ligera (especialmente en ancianos). Rara vez es
Nuevo supradesnivel del segmento ST mayor Se realiza el diagnstico de IAM cuando se elevan
Una vez sospechado el diagnstico debe tratarse Clopidogrel: (tabletas de 75 mg) dosis de carga si
como un cdigo rojo e iniciar tratamiento el paciente recibir tratamiento tromboltico con
inmediatamente. estreptokinasa recombinante (SKR), 300 mg en
pacientes menores de 75 aos (IB)y 75 mg en
a) Reposo horizontal con monitorizacin elctrica mayores (IIB). Si no indicacin de SKR dosis de
continua, colocando un monitor desfibrilador 75 mg para cualquier edad.
cerca del paciente, acceso intravenoso perifrico
y monitorizacin no invasiva de la saturacin de f). Beta-bloqueadores (BBA): los BBA orales
oxgeno. deben administrarse lo ms tempranamente
posible en todos los pacientes sin
b) Alivio del dolor: opiceos. Morfina de eleccin contraindicaciones. (IA)
(mpula de 10-20 mg) 4-8 mg va intravenosa
(IV); dosis repetibles de 2 mg cada 5-15 minutos Contraindicaciones en la disfuncin ventricular
(I C). En el orden prctico se diluye un mpula de grave (Killip III, IV), FC menor de 60 por minuto,
cloruro mrfico de 10 mg (1 cc) en 9 cc de suero bloqueo auriculoventricular (BAV) de grado
fisiolgico y se obtiene una solucin de 1mg de mayor al primero, antecedentes de
morfina por cada cc. Si se obtiene efecto broncoespasmo.
vagotnico importante (bradicardia, hipotensin)
tras la administracin de morfina, administrar El beneficio del tratamiento indefinido con
atropina (mpulas de 0,5 mg) 0,5-1 mg IV hasta bloqueadores beta tras el IAMCEST est bien
una dosis de 2 mg si necesario. establecido, no as la administracin IV de estos
frmacos sistemticamente en la fase aguda. (IA)
Si existiera hipersensibilidad conocida a la
morfina o si el IAM es inferior con gran descarga Atenolol: dosis inicial por va oral de acuerdo a la
vagal, hipotensin o bradiarritmia, se prefiere la situacin clnica: 50-100 mg va oral cada 24
meperidina (mpula de 50-100 mg) 25 mg IV; horas.
dosis repetible cada 5-15 minutos.
BBA IV: dosis inicial 5 mg IV seguida de la dosis
Si aparecen vmitos importantes se debe usar oral a la hora, en determinadas situaciones
antiemticos (metoclopramida 5-10 mg IV que clnicas (HTA, taquiarritmias, no tolerancia de la
puede administrarse al mismo tiempo que los va oral)
opiceos).
g). Restauracin del flujo coronario y reperfusin
Evitar inyecciones intramusculares. del tejido miocrdico
c) Oxgeno: 2-4 litros por catter nasal o mscara. La reperfusin farmacolgica o mecnica
Principalmente en caso de falta de aire, hipoxia temprana debe practicarse durante las primeras
(saturacin de oxgeno <90 %) u otros signos de 12 h de la aparicin de los sntomas en pacientes
insuficiencia cardaca. (IC) con presentacin clnica de IAMCEST y con
elevacin persistente del segmento ST o con un
d) Nitritos: nitroglicerina: 1 tableta (0,5 mg) nuevo o sospecha de un nuevo bloqueo completo
sublingual de entrada que se puede repetir cada de rama izquierda.
5 minutos por 3-4 dosis. (IIb A).
La asistencia prehospitalaria de los pacientes con
No utilizar si la prensin arterial sistlica (PAS) es sospecha de IAMCEST es un elemento crucial,
menor de 90 mmHg o frecuencia cardiaca (FC) que condiciona de forma directa la probabilidad
menor de 50 o mayor de 100 latidos por minuto de supervivencia.
(lpm) y sospecha de IAM de ventrculo derecho
(VD). La trombolisis prehospitalaria es efectiva y puede
practicarse con seguridad en las reas intensivas
e). Antiplaquetarios:4 aspirina: dosis de 160-325 municipales, sobre todo si el tiempo previsto
mg masticada e ingerida tan pronto se inicien los para el arribo al hospital es superior a los 30
sntomas. Se prefiere sin cubierta entrica y una minutos, menos de dos horas de iniciados los
dosis promedio inicial de 250 mg. No se debe sntomas y ausencia clara de contraindicaciones.
usar si existiera alergia conocida a los salicilatos.
(IA) Recomendaciones para terapia de reperfusin:
En una estrategia invasiva urgente, debe Pauta de tratamiento: va oral. Captopril (25mg)
iniciarse inmediatamente el tratamiento con HNF administrado cada 8 horas.
(I-C), enoxaparina (IIa-B)
Comenzar con dosis bajas (6,25 mg) e ir
La anticoagulacin puede interrumpirse en las aumentando hasta dosis plena en 24-48 horas 25
primeras 24 h despus de un procedimiento mg cada 8 h; enalapril (20mg) cada 12 horas,
invasivo (IIa C). En caso de estrategia comenzar con 5-10 mg y se puede aumentar
conservadora, la enoxaparina u otra HBPM hasta 40mg diarios si el paciente es hipertenso
pueden mantenerse hasta el alta hospitalaria (segn necesidades). Duracin del tratamiento:
(I-B). continuados a largo plazo.
B-bloqueantes (BBA): Atenolol con dosis 50-100 Iniciar tratamiento a largo plazo con
mg va oral cada 24 horas y de forma indefinida espironolactona en pacientes con IAM y
disfuncin ventricular izquierda (FEVI 40 %) que
luego del alta en todos los pacientes sin
reciben IECA y tienen signos de insuficiencia
contraindicaciones.
cardiaca o diabetes.
Inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina I (IECA): el uso de IECA est ahora Contraindicaciones:
claramente establecido en pacientes con la
fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo Disfuncin renal significativa (creatinina >2,5
(FEVI) afectada ( 40 %) o que han sufrido mg/dL en hombres y >2,0 mg/dL en mujeres) o
insuficiencia cardiaca en la fase inicial. hiperpotasemia (K >5 mEq/L).
Evitar su uso: si la TA sistlica es menor de 90 ICP primaria, ICP combinada con reperfusin
mm Hg, hipovolemia absoluta o relativa, farmacolgica (ICP facilitada) e ICP de rescate,
bradicardia (menor de 60 lpm), situaciones todas que se realiza tras el fracaso de la reperfusin
frecuentes en el IAM inferior con participacin del farmacolgica.4
ventrculo derecho (VD).
ICP primaria: se define como angioplastia y/o
Magnesio (III A) implantacin de stents sin tratamiento
fibrinoltico previo o concomitante. La ICP
Nunca como rutina. Correccin de la primaria es el tratamiento de eleccin en
hipomagnesemia documentada especialmente si pacientes en choque cardiognico.
existiera tratamiento diurtico previo y en el ICP facilitada: tratamiento de reperfusin
episodio de Torsadas de Puntas asociada a QT
largo (bolos de 1-2 g en 5 minutos). farmacolgico administrado antes de una ICP
programada al objeto de acortar el retraso
Anticlcicos (III B) hasta la realizacin de la ICP.
ICP de rescate: ICP realizada en una arteria
Nunca de rutina: verapamilo o diltiazem para el coronaria que sigue ocluida a pesar del
dolor isqumico persistente y para disminuir la tratamiento fibrinoltico.
respuesta ventricular a la fibrilacin auricular,
pero solo cuando, los bloqueadores beta Debe considerarse siempre que haya evidencia
adrenrgicos son inefectivos o estn del fracaso de la fibrinolisis basada en signos
contraindicados, y no exista contraindicacin clnicos y en una resolucin insuficiente del
(ICC, disfuncin del VI, bloqueo AV). segmento ST (< 50 %) o evidencia clnica o
electrocardiogrfica de infarto de gran tamao y
IAMSEST siempre que el procedimiento pueda realizarse
dentro de un tiempo razonable de espera (hasta
Recomendaciones para los frmacos 12 h tras la aparicin de los sntomas).8
antiisqumicos
Recomendaciones:
Los betabloqueadores estn recomendados en
ausencia de contraindicaciones, particularmente La ICP primaria: no est disponible en nuestro
en pacientes con hipertensin o taquicardia (IB). centro
Los nitratos orales o intravenosos son efectivos Pacientes con infarto de alto riesgo, que se
para el alivio sintomtico en el manejo agudo de presentan con ms de 2 horas de iniciado los
episodios anginosos (IC).
sntomas, en un horario factible y que previa
Los bloqueadores de los canales de calcio coordinacin con el departamento de
reducen los sntomas en pacientes que ya estn hemodinmica del Cardiocentro de Villa Clara,
recibiendo nitratos y bloqueadores beta; son pueda ser trasladado en un perodo de hasta 90
tiles en pacientes con contraindicaciones para minutos.
el bloqueo beta y en el subgrupo de pacientes
con angina vasospstica (IB). El intervalo desde el primer contacto mdico
(PCM) hasta la dilatacin del baln deber ser < 2
No se debe utilizar nifedipino u otros h en cualquier caso y < 90 min en pacientes que
dihidropiridnicos, a menos que se combinen con llegan pronto al hospital (antes de 2 h) con un
infarto grande y bajo riesgo de sangrado (IB) Angiografa coronaria urgente en pacientes con
angina resistente o recurrente junto con cambios
Pacientes en choque hipovolmico dinmicos del segmento ST, insuficiencia
independientemente de los tiempos de demora cardiaca, arritmias con riesgo vital o inestabilidad
(IB), previa coordinacin con el laboratorio de hemodinmica (IC).
hemodinmica.
Se recomienda la angiografa coronaria precoz
Pacientes inestables que no han recibido
(antes de 72 h) seguida por revascularizacin en
tratamiento tromboltico por contraindicacin. pacientes con caractersticas de riesgo
intermedio a alto (I-A).
ICP de rescate:
No se recomienda la evaluacin invasiva
En caso de fracaso de la fibrinolisis si se realiza sistemtica en pacientes que no tengan
durante las primeras 12 h tras la aparicin de caractersticas de riesgo intermedio a alto (III C),
los sntomas (IIa A). pero es aconsejable realizar una evaluacin no
invasiva de la isquemia inducible (IC).
Estas recomendaciones estarn en dependencia
del contacto previo con el laboratorio de No est recomendada la ICP de las lesiones que
hemodinmica. no son significativas (III-C).
Turno en un mes para consulta de Primera evaluacin del riesgo antes de los 10
especializada en el hospital de seguimiento de minutos en el rea roja del Servicio de Urgencias.
infarto con entrega del ltimo ECG al paciente.
Segunda evaluacin del riesgo al llegar a la UCIC:
Envo de hoja de egreso con informacin
suficiente al mdico de familia. Bajo riesgo:
Primeras 12 horas: restringir la actividad fsica. crnica y los pacientes con IAM tienen alto riesgo
Primeras 12-24 horas, movimientos pasivos y de sufrir nuevos eventos y una muerte
fisioterapia respiratoria, alimentarse solo. prematura. Este pronstico puede mejorarse con
intervenciones. En la presente gua ya se haba
A las 48 horas: sentarlo en la cama y 15 minutos mencionado a partir de la intervencin
despus si est asintomtico sentarlo en el silln psicolgica precoz.4
2 veces al da.
1. Abandono del tabaco: dejar de fumar es
Al tercer da, traslado a la seccin de cuidados potencialmente la ms efectiva de todas
intermedios; sentarlo en la silla.
las medidas de prevencin secundaria.
Ejercicio activo: ir al bao en silla de ruedas. 2. Dieta: aumentar consumo de frutas,
vegetales y pescado. Reducir la ingestin
Al cuarto da: ejercicios activos de pie. de grasas saturadas y sal (si padece
Permanecer sentado de 6 a 8 horas. Puede ir al HTA).
bao caminando. Se traslada a seccin de
3. Actividad fsica: segn lo recomendado
rehabilitacin.
en el programa de RHC. En general se
Al quinto da: ejercicios activos de pie y dar dos o recomienda ejercicio fsico aerbico, de
tres vueltas en la habitacin 3 veces al da. intensidad moderada durante 30 minutos
al menos 4 veces por semana.
Al sexto da: ejercicios activos de pie, caminar
libremente. Ergometra pre-alta evaluativa 4. Reduccin de peso si el ndice de masa
submxima (80 % de la FC mxima) o limitada corporal 30 y el permetro de la cintura
por sntomas, si est indicada. es > de 102/88 cm (varones/mujeres).
5. Control de la HTA y la diabetes.
Esta fase participa activamente el tcnico de
6. Manejo del perfil lipdico: metas
fisioterapia.
(Colesterol total < 5,17 mmol/l, LDL
7. Prevencin secundaria colesterol < 2,5 mmol/l y triglicridos <
1,7 mmol/l).
La enfermedad coronaria es una enfermedad 7. Agentes farmacolgicos. (Tabla 2).
1. Ferreira GI. Epidemiologa de la enfermedad 6. Barrabs JA, Sanchs J, Snchez PL, Bardaj A.
coronaria. Rev Esp Cardiol. 2014;67(2):139-44 Actualizacin en cardiopata isqumica. Rev Esp
Cardiol. 2009;62 Suppl 1:80-91
2. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey
DE, Ganiats TG, Holmes DR, et al. 2014 AHA/ACC 7. Roffi M, Patrono C, Collet JP, Mueller C,
Guideline for the Management of Patients With Valgimigli M, Andreotti F, et al. 2015 ESC
NonST-Elevation Acute Coronary Syndromes. J guidelines for the management of acute coronary
Am Col Cardiol. 2014;130(1):344-426 syndromes in patients presenting without
persistent ST-segment elevation. Eur Heart J.
3. Millard RW, Tranter M. Biomarcadores no 2015; . doi:10.1093/eurheartj/ehv320
troponnicos, complementarios, alternativos y
presuntos para el SCA: nuevos recursos para los 8. Wijns W, Kolh P, Danchin N, Di Mario C, Falk V,
futuros instrumentos de clculo del riesgo. Rev Folliguet T, et al. Gua de prctica clnica sobre
Esp Cardiol. 2014;67(4):312-20 revascularizacin miocrdica. Rev Esp Cardiol.
2010;63(12):1485-76
4. O Gara Pt, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DE,
Chung MK, de Lemos JA, et al. 2013 ACCF/AHA 9. Ellis SG, Tendera M, De Belder MA, Van Boven
Guideline for the Management of ST-Elevation AJ, Widimsky P, Janssens L, et al. Facilitated PCI
Myocardial Infarction. Circulation. in patients with ST-elevation myocardial
2013;127(4):362-425 infarction. N Engl J Med. 2008;358(21):2205-17
5. Bayes de Luna A. Nueva clasificacin 10. Gallego P, Velasco S, Torres AR, Bardera PJ.
Actualizacin en tcnicas de imagen cardiaca. Patients With Atrial Fibrillation: a report of the
Rev Esp Cardiol. 2008;61 Suppl 1:109-31 American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines
11. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol.
Auricchio A, Bohm M, DicksteinK, et al. ESC 2014;64(21):e1-76
Guidelines for the diagnosis and treatment of
acute and chronic heart failure 2012: The Task 13. Coma R, Carbonell R, Castao M.
Estimulacin cardiaca temporal. Estimulacin
Force for the Diagnosis and Treatment of Acute
tras ciruga cardiaca. Rev Esp Cardiol Suppl.
and Chronic Heart Failure 2012 of the European
2007;7(G):54-68
Society of Cardiology. Developed in collaboration
with the Heart Failure Association (HFA) of the 14. Epstein AE. Device Guideline: 2012 Update
ESC. Eur Heart J. 2012;33(14):1787-847 Incorporated. JACC. 2013;61(3):6-75
12. January CT, Wann S, Alpert JS, Calkins H, 15. Coll MY, Valladares FJ, Gonzlez RC, Falcn
Cigarroa JE, Cleveland JC, et al. 2014 HA, Pereira VE. Infarto agudo del miocardio. Gua
AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of de prctica clnica. Finlay. 2011;1(2):33-47