At u a l i z a o

Desmistificando questes de eficcia e segurana

no tratamento da alopecia androgentica na mulher
Demystifying questions of effectiveness and safety in the treatment of androgenetic aopecia in woman

A alopecia androgentica (AAG) na mulher, tambm conhecida como calvcie feminina Rogrio Bonassi Machado1
Resumo

Denise Steiner2
ou queda de cabelo hormonal difusa, constitui entidade clnica de interesse relevante,
Nilson Roberto de Melo3
sobretudo por razes cosmticas e por perda da auto-estima. Clinicamente, apresenta- Carmelia Reis4
se como rarefao capilar determinada geneticamente, condicionada ao andrognio, Eugnio Galdino M. Reis Filho4
nas regies fronto-parietais, porm sem a formao de reas de calvcie tpica.
Acomete cerca de 20% das mulheres em diferentes faixas etrias, relacionando-se em Palavras-chave
particular aos estados hiperandrognicos, ao ciclo gravdico-puerperal e ao climatrio. Alopecia androgentica
O diagnstico etiolgico da calvcie feminina requer ampla investigao clnica e laboratorial, Calvcie feminina
Queda de cabelos
com nfase no diagnstico diferencial das alopecias relacionadas a causas sistmicas,
como o lpus eritematoso sistmico, a dermatomiosite, a anemia ferropriva, as doenas Keywords
Androgenetic alopecia
carenciais e debilitantes, o diabetes e a doena de Addison. A abordagem teraputica inclui
Female baldness
a utilizao de frmacos por via sistmica e tpica, muitas vezes em associao, incluindo Hair loss
aqueles com caractersticas antiandrognicas e substncias tpicas como o 17 a-estradiol.
O conhecimento dos preceitos bsicos acerca do diagnstico e tratamento da AAG por
parte do ginecologista possibilita melhor interao com o dermatologista na orientao de
pacientes portadoras dessa afeco clnica.

Androgenetic alopecia (AA), also known as female baldness or diffuse hair loss, constitutes
Abstract

interesting clinical disease for cosmetic reasons and impaired self esteem. Clinically, it
is presented as thinning hair linked to androgens, involving the crown region without
formation of areas of typical male baldness. It occurs in around 20% of women in different
ages, related to hyperandrogenic disorders, pregnancy and menopause. Diagnosis requires
clinical and laboratorial approach distinguishing alopecia related to systemic diseases, as
lupus, dermatomiosytis, anemia, debilitating illnesses, diabetes and Addisons disease. The
therapeutical approach includes systemic and topic drugs, many times in association, including
anti-androgenic and topical substances as the 17 a-estradiol. The knowledge of basic rules
concerning the diagnosis and treatment of AA by the gynecologist makes possible a better
interaction with the dermatologist in the orientation of patients with the disease.

1
Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Medicina de Jundia (SP)
2
Disciplina de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Jundia (SP)
3
Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (SP)
4
Servio de Dermatologia do Hospital Universitrio de Braslia Universidade de Braslia (DF)

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 Desmistificando questes de eficcia e segurana no tratamento da alopecia androgentica na mulher
Introduo
A alopecia androgentica feminina, tambm conhecida
como calvcie feminina ou queda de cabelo hormonal difusa,
representa a mais comum afeco quantitativa e qualitativa
dos plos, atingindo cerca de um tero das mulheres (Or-
fanos, 1990).
Diferentemente da calvcie masculina, nas mulheres os
cabelos tornam-se mais finos, havendo rarefao difusa nas
regies fronto-parietais, porm sem a formao de reas de
calvcie tpica.
Embora existam vrias tentativas de se relacionar os
quadros de alopecia androgentica feminina com alteraes
endcrinas, particularmente dos nveis andrognicos, em
aproximadamente 40% dos casos no h hiperandrogenismo
(Kasick et al., 1983; Mortimer et al., 1984; Futterweit et al.,
1988). De outra parte, a maior atividade do receptor andro-
gnico e/ou de enzimas correlatas pode representar fatores
importantes na regulao da expresso gnica na alopecia
androgentica feminina (Rushton, 1993).
Estima-se que mais de 30% das mulheres bran-
cas apresentem quadros de alopecia androgenti-
ca antes dos 50 anos de idade (Mortimer et al., 1984).
A alopecia androgentica e o eflvio telgeno crnico res-
pondem por quase 90% das queixas relacionadas a perdas
de cabelos. Incluem-se, nas causas restantes, as disfunes
tireoideanas, a alopecia areata e as alopecias cicatriciais
(Rushton, 1993). Embora no existam dados precisos da
real incidncia no consultrio ginecolgico, a elevada pre-
valncia da alopecia androgentica feminina faz com que
muitas mulheres procurem inicialmente seu ginecologista,
visando melhor orientao sobre o problema. De fato, nos
Tabela 1 - Incidncia da alopecia androgentica em 1006 mulheres caucasianas (Norwood, 2001).
N de pacientes
Grupo etrio (anos)
examinadas
20-29 121
30-39 196
40-49 251
50-59 144
60-69 154
70-79 80
80-89 0 19
Total 1.006
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ltimos anos a alopecia androgentica feminina parece ter
aumentado (Pomerantz, 2000). Avaliando 1.006 mulheres
caucasianas em clnicas dermatolgicas e sales de beleza,
Norwood (2001) observou que o padro feminino de alope-
cia relativamente comum, inciando-se ao final da terceira
dcada e atingindo praticamente 30% das mulheres acima
dos 30 anos de idade (Tabela 1).
Embora o cabelo no seja essencial sobrevivncia do ser
humano, seu desaparecimento, queda e afinamento causam
transtornos emocionais inimaginveis.
Estudos revelam que o impacto da queda de cabelo sobre
a qualidade de vida assemelha-se aos quadros de psorase
entre as mulheres, fundamentalmente pela piora em sua
auto-estima (Poot, 2004). Por outro lado, ao estresse crnico
atribui-se grande parte do incio dos quadros de alopecia
androgentica, demonstrando a importante relao da doena
com aspectos relacionados ao psiquismo.
Alopecia androgentica (AAG)
A alopecia androgentica corresponde alterao ge-
ntica com influncia hormonal (andrognica) a partir da
puberdade. A expresso gentica instala-se, provocando
a miniaturizao do fio. O processo crnico, gradativo e
muitas vezes sem causar queda de cabelo. Isto porque,
medida que o ciclo capilar ocorre, os fios vo afinando at
atrofiarem, provocando fibrose do folculo e endurecimento
do couro cabeludo.
A etiopatogenia da AAG multifatorial, envolvendo
fatores de ordem gentica e hormonal. O quadro clni-
co de queda dos cabelos o resultado da distribuio
geneticamente determinada dos folculos pilosos com
N de pacientes com alopecia
Porcentagem
androgentica
4 3
34 17
39 16
33 23
39 25
22 28
32
190 19
Desmistificando questes de eficcia e segurana no tratamento da alopecia androgentica na mulher
sensibilidade especifica aos andrgenos e seus prprios
receptores finais sensibilizados.
Observou-se que a AAG causada por gene nico au-
tossmico e dominante com penetrncia reduzida no sexo
feminino. Essa herana mendeliana, contudo, no se processa
de maneira to simples como parece. Estudos demonstram que
a doena possui o trao autossmico dominante e conside-
raram a AAG exemplo clssico de origem polignica (Sinclair
& Dawber, 2001). O resultado clnico da perda de cabelo na
AAG resulta de uma caracterstica gentica da distribuio
nos folculos pilosos de estruturas que apresentam sensibi-
lidade especfica aos andrgenos. Durante as modificaes
hormonais da puberdade, os andrgenos atuariam no interior
dos folculos geneticamente programados e localizados na
regio fronto-parietal, levando diminuio do tempo da
fase angena aps diversos ciclos.
Quanto embriognese dos cabelos, encontraram-se dife-
renas na origem entre os da regio fronto-parietal e os da regio
occipitotemporal (Sinclair & Dawber, 2001). A derme fronto-
parietal derivada da crista neural, e a da occipitotemporal,
do mesoderme. Essa diferena quanto origem embriolgica
pode tambm influenciar as conhecidas respostas dos folculos
pilosos nessas regies, no que se refere a AAG.
A doena manifesta-se nos locais em que a unidade pilo-
sebcea andrognico-dependente possui receptores especficos
e, no caso dos plos, em reas definidas do couro cabeludo,
face, membros, pbis e axilas. Os cabelos respondem ao
dos andrgenos por sua diminuio, resultando em AAG,
enquanto os plos respondem a essa mesma ao com cresci-
mento normal para os homens e anormal para as mulheres com
hiperandrogenismo cutneo, resultando em hirsutismo.
O diagnstico etiolgico da calvcie feminina requer ampla
investigao clnica e laboratorial. Nesse aspecto, deve-se
salientar a importncia do diagnstico diferencial das alopecias
relacionadas a causas sistmicas, uma vez que a alopecia
difusa pode ocorrer no lpus eritematoso sistmico, na der-
matomiosite, na anemia ferropriva, em doenas carenciais e
debilitantes, no diabetes e na doena de Addison.
O exame do couro cabeludo determina o tipo de alo-
pecia, que pode ser localizada, generalizada ou cicatricial.
Devem-se pesquisar alteraes como tonsura, descamao,
infiltrao, atrofia e inflamao. Nesse exame, tambm
possvel constatar se h afinamento do cabelo e rarefao.
O incio da queda de cabelo pode muitas vezes coincidir com
deficincia de ferro e tiroidite de Hashimoto. A investigao
laboratorial reveste-se de importncia, particularmente nos
pacientes jovens, podendo-se dosar a testosterona total,
sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS), anticorpo
antinuclear (ANA), hemograma, VHS, ferro srico, ferritina,
transaminases, lipidograma, glicemia, TSH, T4 livre, VDRL e
FAN. Os quadros de AAG caracterizam-se pela normalidade
das provas laboratoriais.
Tratamento da AAG
A associao da AAG a perturbaes hormonais, parti-
cularmente nos estados hiperandrognicos, na menopausa
e na gravidez, determina elevada freqncia da queixa de
queda de cabelos na prtica ginecolgica. Nesse sentido, o
conhecimento da linha de pesquisa diagnstica e do trata-
mento representa importantes ferramentas para a conduo
e melhor orientao diante de pacientes com AAG.
A alopecia androgentica, por suas caractersticas, pode
ser tratada pelas formas tpica e sistmica. Na presena
de estado hiperandrognico predominante, a teraputica
sistmica pode ser utilizada. Ressalte-se que menos de 40%
das mulheres com calvcie tm hiperandrogenismo, e dessa
forma, podem responder variadamente aos antagonistas
andrognicos. Existem poucos estudos mostrando a ao
inibitria dos antiandrgenos e 5-alfa-redutase em mulheres
com padro de queda de cabelo; alguns mostram a eficcia em
mulheres com hiperandrogenismo, particularmente quando
h hirsutismo associado (Finn et al., 2006). A espironolac-
tona, o acetato de ciproterona e a finasterida so as mais
freqentemente utilizadas. A finasterida, efetiva no controle
da AAG masculina, no provou o mesmo efeito na mulher.
Em mulheres na ps menopausa com AAG, a finasterida
na dose de 1 mg/dia no foi superior ao placebo aps um
ano de tratamento (Finn et al., 2006). Por outro lado, nos
estados hiperandrognicos tpicos, como na sndrome dos
ovrios policsticos, a finasterida parece ser mais efetiva
(Finn et al., 2006).
Pacientes no menacme podem ainda beneficiar-se de
contraceptivos orais, mormente aqueles contendo proges-
tagnios anti-andrognicos, como o acetato de ciproterona,
a drospirenona e a clormadinona.
Medidas gerais, como a higienizao do couro cabeludo,
so fundamentais, como o primeiro passo para o tratamento
tpico na queda de cabelo. Adequar a temperatura da gua,
usar xampus neutros em veculos com detergncia reduzida
para no agredir cabelo e couro cabeludo, alm do uso de
pentes com dentes largos, de preferncia de madeira, no
abusar de secadores e condicionadores e controlar a se-
borria (se presente) com xampus redutores, representam
FEMINA | Fevereiro 2007 | vol 35 | n 2 97
 Desmistificando questes de eficcia e segurana no tratamento da alopecia androgentica na mulher
medidas adicionais imprescindveis aos tratamentos tpico
e sistmico da AAG.
O tratamento tpico da AAG na mulher recai sobre a
utilizao de substncias que visam intervir no processo
bioqumico subjacente para a normalizao do ciclo capilar.
Diversas solues contendo estrognios, como o benzoato
de estradiol, o valerato de estradiol, o 17 e o 17 -estradiol
so comumente utilizados e comercializados na Europa e em
outros pases (Hoffmann et al., 2002). O provvel mecanismo
de ao dos estrognios exgenos resulta na reduo da 5-
redutase e, desta forma, com a diminuio da quantidade da
5-DHT biologicamente ativa.
O risco potencial da utilizao do 17 -estradiol, do
benzoato e do valerato de estradiol recai sobre os efeitos
estrognicos: em homens pode determinar ginecomastia e,
em mulheres, efeitos estrognicos somatrios como a esti-
mulao endometrial (Orfanos & Wnster, 1975).
Por outro lado, o 17 -estradiol isento de efeitos estro-
gnicos adicionais, sendo h tempos utilizado no tratamento
da AAG. O 17 -estradiol [(estra-1,35[10-trieno-3,17diol;
trans-estradiol) corresponde ao estreo-ismero do hormnio
sexual feminino 17-estradiol ([17]-(estra-1,3,5 [10]-trie-
no-3,17-diol; cis-estradiol), cuja principal caracterstica a
ausncia de atividade hormonal estrognica.
Os mecanismos de ao do 17 -estradiol na AAG so a
inibio da 5 alfa-redutase e estmulo indireto da aromatase,
propiciando transformao de andrognios em estrognios
(Hoffmann et al., 2002). O 17 -estradiol liga-se fracamente
ao receptor estrognico, no exercendo ao significativa,
no sendo, portanto, classificado como um hormnio sexual
feminino. O uso dessa substncia vem sendo avaliado em
vrios pases, demonstrando segurana e iseno de efeitos
adversos. Preconiza-se o uso dirio com os cabelos limpos
e midos, tendo o cuidado de massagear a rea onde se
distribuiu o medicamento por um minuto.
Orfanos & Vogel (1980), em estudo controlado, rando-
mizado, duplo cego, avaliaram 51 pacientes com alopecia
androgentica e queda aumentada de cabelo (taxa telognica
maior que 20%) que foram tratados com aplicaes locais de
loes capilares com e sem 17-estradiol (0,025%), por um
perodo de pelo menos seis meses. Em 63% dos pacientes
tratados foi observada reduo dos cabelos telognicos,
enquanto que, no grupo controle, a mesma reduo foi en-
contrada em apenas 37% dos casos. De forma semelhante,
no grupo tratado, somente 11% dos pacientes apresentaram
agravamento, em contraste com 50% dos pacientes do grupo
no tratado, que apresentaram aumento da taxa telognica
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(> 10%). A quantidade de crescimento de cabelos anagnicos e
de seborria no apresentou mudanas significativas em ambos
os grupos. No foram observados efeitos colaterais.
Estes achados indicam que as loes capilares contendo
17-estradiol podem apresentar valor teraputico na reduo
da queda de cabelo androgentica, caso sejam aplicadas de
forma tpica durante um longo perodo de tempo.
Outro tratamento tpico, recentemente aprovado nos
Estados Unidos, corresponde ao minoxidil, em formulaes
de 2 e 5%. O mecanismo de ao do minoxidil ainda des-
conhecido, e na mulher seu uso restrito a concentrao de
2%, devido elevada incidncia de hipertricose nas outras
formulaes (Sinclair & Dawber, 2001).
Interao ginecologista-dermatologista
no diagnstico e tratamento da alopecia
androgentica feminina
O carter generalista da ginecologia e obstetrcia traz aos
profissionais dessas especialidades desafios que extrapolam
suas reas de atuao, havendo necessidade de atualizao e,
no raramente, aprofundamento em questes com as quais
nem sempre o tocoginecologista est familiarizado. Nos
ltimos anos, em particular devido ao estudo do climatrio,
aspectos das doenas cardiovasculares e da osteoporose,
entre outros, fazem parte do cotidiano do ginecologista.
Doenas que acometem freqentemente mulheres so
motivos constantes da primeira abordagem e aconselhamento
do ginecologista, muitas vezes reconhecido como o clnico da
mulher. Nesse sentido, a relao com outras especialidades
vem sendo cada vez mais necessria, visando a proposta
teraputica e adequado seguimento. Essa viso inter ou
multidisciplinar tem fundamental relevncia na atualidade,
sendo bastante freqente a interao entre as especialidades
de ginecologia e obstetrcia e a dermatologia. Na maior parte
das vezes, a atuao conjunta complementar, visto que
diferentes especialistas, com experincias distintas, podem
contribuir sobremaneira com detalhes que ao final determinam
maior efetividade no tratamento proposto.
A elevada prevalncia da alopecia androgentica feminina,
aliada a pormenores quanto ao seu diagnstico, justifica
a abordagem interdisciplinar. Muitas mulheres tendem a
procurar inicialmente seu ginecologista, visando esclareci-
mento sobre a queda de cabelos. Sem dvida, as principais
causas podem ser identificadas pelo ginecologista a partir da
histria, de exame fsico e de alguns exames laboratoriais da
paciente. Por meio de exames laboratoriais simples, podem
Desmistificando questes de eficcia e segurana no tratamento da alopecia androgentica na mulher
ser observados parmetros fundamentais que, dentro da
normalidade, so necessrios para o crescimento normal
dos cabelos. Incluem-se, entre esses, a contagem normal
de eritrcitos, folato em concentraes normais, nveis de
hemoglobina acima de 13,0 g/dL, ferritina srica igual ou
maior a 70 ng/mL e concentraes de vitamina B12 entre
300 e 1000 ng/L (Rushton, 1993).
A avaliao da funo tireoideana tambm ocupa lugar
de destaque. Dosagens de andrognios sricos nem sempre
so necessrias, uma vez que na maior parte das vezes en-
contram-se dentro da normalidade. Em situaes clnicas nas
quais existem dvidas, particularmente quando h associao
entre seborria, hirsutismo e queda de cabelos, as dosagens
de testosterona total e livre podem ser realizadas.
A partir desse roteiro diagnstico, pode-se classificar
a queda de cabelo como reversvel, parcialmente reversvel
ou irreversvel. Os quadros reversveis referem-se ao eflvio
telgeno crnico, alopecia ps-parto, s menores taxas de
ferritina e s doenas da tireide. A AAG feminina enquadra-se
na categoria parcialmente reversvel, e as alopecias cicatriciais
representam as irreversveis (Rushton, 1993).
Quando diagnosticada a AAG, o tratamento, na maior
parte das vezes, proposto pelo dermatologista, podendo
incluir a utilizao de substncias antiandrognicas. Em mu-
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lheres na ps-menopausa sob terapia hormonal de reposio
que apresentam quadros de alopecia androgentica, o uso
de progestagnios estruturalmente derivados de andrognios
(como os 19 nortestosterona derivados) pode atenuar os
benefcios do tratamento dermatolgico. Essa situao pr-
tica exemplifica a fundamental importncia do dilogo e da
interao positiva entre os dois especialistas para a escolha
adequada da modalidade teraputica a ser empregada.
Do mesmo modo, mulheres com quadros de hiperan-
drogenismo ou sob o uso de andrognios necessitam da
avaliao concomitante do ginecologista, monitorizando as
formulaes hormonais referentes ao tratamento. Adicional-
mente, orientaes de ambos os especialistas, mesmo as
mais simples, so relevantes. Um exemplo refere-se ao uso
da soluo de 17 -estradiol tpico, muitas vezes confundido
por pacientes como o hormnio feminino 17 -estradiol.
O mnimo aconselhamento, mostrando que a substncia
no apresenta as mesmas caractersticas dos hormnios
usados para a reposio hormonal, suficiente para melhorar
a adeso ao tratamento.
Por fim, o suporte psicolgico, quando necessrio, deve ser
motivo de avaliao e seguimento conjunto por profissional
devidamente capacitado, em virtude do elevado impacto psi-
cossocial determinado pelo quadro de AAG em mulheres.
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