El Ensanchamiento Del Complejo Qrs PDF

Los Bloqueos de Rama
Criterios Electrocardiogrficos
Dr. Jess del C. Madrigal Anaya

Especialista en Medicina de Emergencia
Hospital General Iztapalapa DGSSDDF
Profesor Prctica Clnica. UNAM
Profesor por Oposicin Urgencias Mdico-Quirrgicas.FES Iztacala
Coordinador Acadmico-Toxicologa, del Colegio Mexicano de Medicina de Emergencia A. C
Mxico Distrito Federal
Mxico
Enconjuntocon: Dr. Isaac M. Vzquez Delgado, Dr. Valentn Gmez Alaniz, Dr. Amal Mattu
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ELENSANCHAMIENTODELCOMPLEJOQRS:LOSBLOQUEOSDERAMA.

DRJESUSDELC.MADRIGALANAYA.

Culessudiagnostico?
Figura1.
Figura2.
Unbloqueoderamaexpresaunademoraolainterrupcindelaconduccindelimpulso
elctricoenunaramadelhazdeHizysuconsecuenciaeselretrasoylaasincronaenla
actividaddelventrculocorrespondiente.
JESUSDELC.MADRIGALANAYA/ElectrocardiografaaplicadaaUrgencias
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Figura3:PodemosobservarqueelbloqueodelaramaizquierdadelhazdeHizproducirasincronaenla
despolarizacindelventrculoizquierdo.Ladespolarizacinserealizarporlaparedlibredelventrculo.Esto
electrocardiogrficamentesemanifestarcomounaprolongacinyalteracionesmorfolgicasdelcomplejo
QRS.
BLOQUEODERAMADERECHA

Figura4:Esquemaenelqueseobservaelprimervectordedespolarizacin.Normalmentela
primerpartedelventrculoquesedespolarizaeselseptuminterventricular.
Figura 5: En el bloqueo de rama derecha existe una modificacin leve del primer vector,
traducindosecomomayoramplituddelaondaRenderivacionesV1yV2.
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Figura6:Deformanormal,enlasegundafasedeestimulacinventricular,ladespolarizacinse
realizarsimultneaenventrculoderechoeizquierdo.ObsrvesequeenV1laimagenhabituales
rS,yenV6laimagenesqR,estodebidoalasumatoriavectorial,relacionadoconladominancia
delventrculoizquierdo(porsermasgrande).
Figura7:Enlasegundafase,debidoaqueelventrculoizquierdoespredominante,nosdaruna
ondaSprofundaenV1yondaRenV6.
Figura8:Porultimo,seproduceunatercerafasededespolarizacin,paraelventrculoderecho,el
cual se realizar a travs de la pared ventricular, reflejando la despolarizacin retardada,
observndoseenelelectrocardiogramaondasrSRenderivadasderechasyqRsenizquierdas.
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Figura9:Seobservalarepresentacindelosvectoresdedespolarizacin.Parapoderidentificarel
bloqueo de rama derecha debe de observarse V1 y V6. Analice la imagen clsica en orejas de
conejo (rSR), con ensanchamiento del complejo QRS, clsicamente observado del bloqueo de
ramaderecha.
CRITERIOSDIAGNOSTICOSPARABLOQUEODERAMADERECHA
1. QRSmayoroiguala0.12seg.
2. ComplejosQRSconmorfologarSr,rsR,orSRenV1yV2.
3. qRsoqRSenlasderivacionesIyV6
4. OndasSenlasderivacionesIyV6,deduracin>0.04seg.
5. OndasRtardayancha,cuyaduracinesmayorqueladelaondaQenaVR.
6. SegmentoSTcortoyondaTopuestaalretardofinaldelcomplejoQRS.
7. OndaTnegativaobifsica(+)enlasderivacionesprecordialesderechasypositivasen
lasderivacionesprecordialesizquierdas.
Critero1:QRSensanchado=o>a0.12seg(3cuadritospequeosomas).
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Criterio2:ComplejosQRSconmorfologarSr,rsR,orSRenV1yV2.
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Criterio3:qRsoqRSenlasderivacionesIyV6.
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Criterio4:OndasSenlasderivacionesIyV6,deduracin>o=0.04seg.
Criterio5:OndasRtardayancha,cuyaduracinesmayorqueladelaondaQenaVR.
Criterio6:SegmentoSTcortoyondaTopuestaalretardofinaldelcomplejoQRS.
Criterio7.OndaTnegativaobifsica(+)enlasderivacionesprecordialesderechasypositivas
enlasderivacionesprecordialesizquierdas.
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Figura10:Bloqueoderamaderecha.Enestafiguraustedpuederepasarloscriteriosdebloqueo
deramaderecha.
ElBRDseclasificadependiendodeloanchodelcomplejoQRS
1. BRDcompleto:QRSde120mseg.omayorenV1yV6.
2. BRDincompleto:QRSmayorde100msegperomenorde120msegenV1yV6.
BLOQUEODERAMAIZQUIERDA
Figura11:Enelbloqueoderamaizquierdalasecuenciadelaactivacinventricularestaalterada
desdesucomienzo,yaqueseiniciadesdeelladoderechodeltabiqueinterventricular.
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Figura12:ParaeldiagnosticodelBRIHHsedebeobservarV1yV6.
Figura13:RepresentacindelosvectoresdedespolarizacinenelBRIHH.
CRITERIOSDIAGNOSTICOSPARAELBRIHH
1. QRS=>0.12segundos.
2. AusenciadeondasQenlasderivacionesI,AVL,V5yV6.
3. Ondas R anchas, melladas o empastadas en las derivaciones I, AVL y precordiales

izquierdas.
4. OndasrpequeasconondasSprofundasyanchasocomplejosQSenlasderivaciones
V1yV2.
5. Zona de transicin en el plano horizontal desplazada hacia la izquierda (entre 30 y

+30).
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6. DesnivelnegativodelsegmentoST,conondasTnegativasenlasderivacionesI,aVL,V5
yV6.
7. SegmentoSTelevadoconondasTpositivasenlasderivacionesV1yV2.
Criterio1:QRS=o>0.12segundos(3omascuadroschicos).
Criterio2:AusenciadeOndaQenI,aVL,V5yV6.
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Criterio 3: Ondas R anchas, melladas o empastadas en las derivaciones I, AVL y precordiales

izquierdas.
Criterio4.OndasrpequeasconondasSprofundasyanchasocomplejosQSenlasderivaciones
V1yV2.
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Criterio5:Zonadetransicinenelplanohorizontaldesplazadahacialaizquierda.
Criterio6:DesnivelnegativodelSegmentoSTconondasTnegativasenlasderivacionesI,aVL,V5
yV6.
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Criterio7:SegmentoSTelevadoconondasTpositivasenlasderivacionesV1yV2.
ElBRIseclasificadependiendodeloanchodelcomplejoQRS
1. BRDcompleto:QRSde120mseg.omayorenV1yV6.
2. BRDincompleto:QRSmayorde100msegperomenorde120msegenV1yV6.
2010

Figura14y15:BLOQUEODERAMADERECHA.Repasodeloscriterios.
1. QRSmayoroiguala0.12seg.
2. ComplejosQRSconmorfologarSr,rsR,orSRenV1yV2.
3. qRsoqRSenlasderivacionesIyV6
4. OndasSenlasderivacionesIyV6,deduracin>0.04seg.
5. OndasRtardayancha,cuyaduracinesmayorqueladelaondaQenaVR.
6. SegmentoSTcortoyondaTopuestaalretardofinaldelcomplejoQRS.
7. OndaTnegativaobifsica(+)enlasderivacionesprecordialesderechasypositivasen
lasderivacionesprecordialesizquierdas.
2010

Figura16y17:Bloqueoderamaizquierda.Repasodeloscriterios:
1. QRS=>0.12segundos.
2. AusenciadeondasQenlasderivacionesI,AVL,V5yV6.
3. Ondas R anchas, melladas o empastadas en las derivaciones I, AVL y precordiales
izquierdas.
4. OndasrpequeasconondasSprofundasyanchasocomplejosQSenlasderivaciones
V1yV2.
5. Zona de transicin en el plano horizontal desplazada hacia la izquierda (entre 30 y
+30).
6. DesnivelnegativodelsegmentoSTconondasTnegativasenlasderivacionesI,aVL,V5y
V6.
7. SegmentoSTelevadoconondasTpositivasenlasderivacionesV1yV2.
HEMIBROQUEOS
La demora o la interrupcin de la conduccin en la divisin anterior (hemibloqueo anterior) o
posterior (hemibloqueo posterior) de la rama izquierda afecta la direccin y la rotacin de las
fuerzas elctricas de los complejos QRS pero no su duracin, que no se modifica o aumenta en
formamnima.
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Figura18:Criteriosdiagnsticosdeloshemibloqueos.
HEMIBLOQUEODEFASCICULOANTERIOR(ANTEROSUPERIOR)

Figura 19: La activacin se inicia en el territorio de la divisin posterior y al faltar las fuerzas
paraseptales anteriores, el vector resultante se dirige hacia abajo y a la derecha y ocasiona las
ondasQenlasderivacionesIyaVLylasondasrenII,III,aVF.
CRITERIOSDIAGNOSTICOSDEHEMIBLOQUEODEFASCICULOANTEROSUPERIOR:
1. Ejeelctricode45omsnegativo.
2. OndasSigualomayorquelaondaRenaVF.
3. ComplejosqRenaVL.
4. ComplejosrSenII,III,AVF(oQSsihaypresenciadeIAM).
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Criterio1:Ejeelctricode45omsnegativo.

Criterio2:OndasSigualomayorquelaondaRenaVF.

Criterio3:ComplejosqRenaVL.

Criterio4:ComplejosrSenII,III,AVF(oQSsihaypresenciadeIAM).
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Figura20:Hemibloqueodefascculoanterosuperior(Ejeelctricode45omasnegativo,OndasS
igualomayorquelaondaRenaVF,ComplejosqRenaVL,ComplejosQSenII,III,AVF)conimagen
de infarto no reciente (Ondas Q patolgicas) en cara diafragmtica + Bloqueo de rama derecha
(Bloqueobifascicular).

Figura21:Hemibloqueodefascculoanterosuperior(Ejeelctricode45omasnegativo,OndasS
igualomayorquelaondaRenaVF,ComplejosqRenaVL,ComplejosrSenII,III,AVF)+Bloqueo
deramaderecha+BloqueoAVMobitzII(Bloqueotrifascicular).
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HEMIBLOQUEODEFASCICULOPOSTERIOR(POSTEROINFERIOR)

Figura22:Laactivacinseptalprovienedeladivisinanterior,porlocualelvectorinicialsedirige
hacialaizquierda,arribayadelanteydalugaralasondasrenlasderivacionesI,aVLyV6ylas
ondasqenII,III,aVF.
CRITERIOSDIAGNOSTICOSDEHEMIBLOQUEODEFASCICULOPOSTEROINFERIOR
1. Eje+120omayor.
2. QRSmenorde0.12segundos.
3. rSenI
4. qRenII,III,aVF.

Criterio1:Eje+120omayor.

Criterio2:QRSmenorde0.12segundos.
2010

Criterio3:rSenDI.

Criterio4:qRenII,III,aVF.

Figura23:Hemibloqueodefascculoposteroinferior(Eje+120omayor,QRSmenorde
0.12segundos,rSenI,qRenII,III,aVF),ademslapresenciadecrecimientodeaurculay
ventrculoderecho.
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BLOQUEODERAMAIZQUIERDADELHAZDEHISEINFARTOAGUDOALMIOCARDIO
Losbloqueosderamaizquierda(BRI)causanuntrastornoenlarepolarizacinquese
traduceenelEKGcomoalteracionesenelpuntoJ(iniciodelsegmentoST)loscualesson
normaleshastaciertogrado.
Sgarbossaycolegas(NEnglJMed.1996Feb22;334(8):4817.)desarrollaronunos
criteriosenel1996loscualesorientanapensarqueunEKGde12derivacioneses
sugestivodeuninfartoagudoalmiocardiocuando,enpresenciadeunbloqueoderama
izquierda.

Cuadro1:CriteriosdeSgarbossa.
Figura24:Discordante(normalmentediscordante):Dichaelevacinnormalmentees
discordante.Esdecir,ocurreendireccinopuestaalQRS.
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Figura25:Concordante(Anormalmenteconcordante):Cuandoocurreconcordante,osea
endireccindelQRS,esanormal.

Figura26:Anormalmenteconcordante.

Figura27:Normalmenteconcordante
CriteriosdeSgarbossa:
3 puntos = a BRIHH e IAM.
2 Puntos sospecha de BHIHH e IAM.
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Figura28:CriteriosSgarbossa:1.ElevacindelsegmentoST>1mm,2.Desniveldel
segmentoST<1mm,elevacinST>5mm.

Figura29:CriteriosdeSgarbossapresentes.PacienteconBRIHHeIAM.
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BIBLIOGRAFIARECOMENDADA:
1. Mattu A, Tabas J, Barish R. Electrocardiography in Emergency Medicine.

American College of Emergency Physicians, October 2007.
2. Garca T, Holtz N. 12-Lead ECG. The Art of Interpretation. Jones and Barlett
Publishers. 2001
3. Phalen T, Aehlert B. The 12-Lead ECG in Acute Coronary Syndromes. Elsevier
Mosby; Second Edition 2006.
4. Harrigan R, Brady W, Chan T. Emergency Medicine Clinics of North America;
February 2006, Volume 24, Number 1. The ECG in Emergency Medicine.
2010

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3. Ondas R anchas, melladas o empastadas en las derivaciones I, AVL y precordiales

5. Zona de transicin en el plano horizontal desplazada hacia la izquierda (entre 30 y

Criterio 3: Ondas R anchas, melladas o empastadas en las derivaciones I, AVL y precordiales

1. Mattu A, Tabas J, Barish R. Electrocardiography in Emergency Medicine.

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