Rev Panam Infectol 2008;10(1):24-29

ARTCULO DE REVISIN/ARTIGO DE REVISO

Cyclospora cayetanensis:
un protozoo intestinal emergente
Cyclospora cayetanensis: an emerging intestinal protozoan

Pedro Almirall1 Resumen

Angel Escobedo2
Sergio Cimerman3
1
Especialista de 1er grado en Medicina Interna.
Master en Epidemiologa. Subdireccin de
Epidemiologa Instituto de Medicina Tropical
Pedro Kour.
2
Especialista de 1er y 2do Grados en Micro-
biologa Mdica. Profesor Auxiliar. Master en
Epidemiologa. Master en Comunicacin So-
cial. Hospital Peditrico Universitario Pedro
Borrs.
3
Doctor en Ciencias. 3ra Unidad de Internacin,
Instituto de Infectologia Emlio Ribas. So
Paulo, Brasil.
Rev Panam Infectol 2008;10(1):24-29
Conflicto de intereses: ninguno
Cyclospora cayetanensis es un protozoo patgeno emergente
causante de diarrea el cual se ha estado notificando cada vez con
mayor frecuencia a escala mundial en personas de todas las edades,
independientemente de su estado inmunolgico. Esta coccidia ha
sido descrita como causa de diarrea del viajero y de brotes de diarrea
debido a la ingestin de frutas y vegetales, particularmente de reas
tropicales. La enfermedad que causa, cyclosporosis, est caracteriza-
da principalmente como un sndrome de diarrea aguda autolimitada
que puede ocasionar deshidratacin y llegar hasta provocar diarrea
prolongada o crnica. Otras manifestaciones como perdida de peso,
anorexia, fatiga, astenia, borborismos, flatulencia y distensin abdo-
minal pueden estar presentes, lo que hace esta afeccin indistinguible
de otras diarreas infecciosas causadas por parsitos intestinales. El
diagnstico depende bsicamente de la identificacin del microor-
ganismo en muestras fecales. Su tratamiento consiste en mantener
el equilibrio hidromineral y electroltico, al tiempo que se prescribe
tratamiento antibitico entre ellos se usa fundamentalmente el tri-
metoprn-sulfametoxazol, aunque se ha reportado la utilidad de otras
drogas entre las que se cuentan la ciprofloxacina y la nitazoxanida.
Esta revisin presenta diferentes aspectos actuales del manejo de la
infeccin por Cyclospora cayetanensis y pone en relieve interrogantes
sobre esta parasitosis donde factores relacionados con el protozoo,
el ambiente y el susceptible quedan por esclarecer.
Palabras clave: Cyclospora, protozoo, diarrea, tratamiento.

Recibido en 15/5/2006.
Aceptado para publicacin en 8/8/2006.
Abstract
Cyclospora cayetanensis is an emerging pathogenic protozoan
and a recognized cause of diarrhea which has been increasingly
reported worldwide in persons of all ages and both immunocom-
petent and immunocompromised hosts. This coccidian protozoan
has been mainly described as a cause of travelers diarrhea and as
a cause of numerous outbreaks attributable to ingestion of fruits
and vegetables, particularly from tropical areas. The disease it
causes, cyclosporiasis, is mainly characterised by a syndrome of
watery self-limited acute which may cause dehydration, and in some
cases provokes prolonged diarrhea or chronic diarrhea; however,
signs and symptoms may be present such as weight loss, asthenia,
fatigue, anorexia, borborygmi, flatulence, and abdominal distension,

24

making cyclosporiasis indistinguishable from infectious
diarrhea caused by other microorganisms. Diagnosis
depends on identifying the organism by parasitologic
examination of fecal samples. Treatment consists of
supportive care, maintenance of fluid and electrolyte
status, symptomatic relief, and antibiotic therapy with
trimethoprim-sulfamethoxazole, although other drugs
such as ciprofloxacin and nitazoxanide have been sug-
gested as two suitable alternatives. Nowadays, there
are many questions concerning this parasite and its
interaction with the host and the environment that
remain to be answered.
Key words: Cyclospora, protozoan, diarrhea,
treatment.
Introduccin
Cyclospora cayetanensis (C. cayetanensis) es un
protozoo patgeno emergente causante de enfermedad
diarreica. Esta coccidia era referida, por desconocerse
su ubicacin taxonmica, como cuerpos similares a
cyanobacteria o formas grandes de Cryptosporidium.
Fue despus de los estudios realizados por Ortega et
al. que se conoci su clasificacin taxonmica. Estos
investigadores despus de inducir la esporulacin con
solucin de dicrmato de potasio a los conocidos como
cuerpos similares a cyanobacterias procedentes de
casos clnicos, demostraron que el microorganismo
contena por cada ooquiste, dos esporoquistes y dentro
de cada uno de ellos dos esporozotos. Las caracte-
rsticas de los esporozotos observadas al microscopio
electrnico mostraron organelos caractersticos de los
protozoos coccidias (Phylum Apicomplexa).(1-6) Fue as
como despus de identificar que pertenecan al gnero
Cyclospora, se propuso la nomenclatura a la especie
como cayetanensis, por ser este el nombre de la Uni-
versidad de Lima, Per (Universidad Cayetano Heredia)
donde se llevaron a cabo las investigaciones.
Si bien la infeccin por este parsito llam la
atencin a la ciencia por estar asociada a diarrea del
viajero,(7-11) adquiri una mayor relevancia en los prime-
ros aos de la dcada de los 1990s, cuando se notifica
su asociacin con diarreas en pacientes con Sndrome
de inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).(12-16) Adicional-
mente, esta coccidia comenz a verse relacionada con
la ingestin de frambuesas contaminadas.
Cyclospora. Su ciclo de vida
Cyclospora es un gnero en el Phylum Apicomplexa,
de esta manera el parsito se relaciona ntimamente
con otros cuatro agentes biolgicos dentro del grupo
coccidias: Cryptosporidium, Isospora, Toxoplasma y Sar-
cocystis. Se puede distinguir de otras coccidias por su
tamao, forma y nmero de esporoquistes y esporozotos.
Los ooquistes de C. cayetanensis, hasta el presente la
nica especie que se reporta en el humano, son esfricos,
con doble pared y miden de 8 a 10 m de dimetro; son
Almirall P et al Cyclospora cayetanensis: un protozoo intestinal emergente
algo ms pequeos que los ooquistes de Cyclospora des-
critos en hospederos no humanos. Al examinar las heces
en fresco que contienen ooquistes de C. cayetanensis,
estos se ven como esferas hialinas (figura). En su interior
presentan una mrula de color verdoso con varios gl-
bulos refringentes que se disponen a modo de racimo o
roseta. Cuando esporula, en su interior se encuentran dos
esporoquistes, cada uno con dos esporozotos. En heces
viejas o preservadas, se ven pocos glbulos en su interior.
Como los ooquistes de Cryptosporidium e Isospora, son
cido-alcohol resistentes.
El ciclo de vida de Cyclospora cayetanensis no ha
sido totalmente dilucidado. La presencia de ooquis-
tes en heces sugiere que el ciclo sexual y el asexual
pueden desarrollarse en el hospedero humano. Su
localizacin es intracitoplasmtica, dentro de una
vacuola parasitfora en la regin apical supranuclear
de las clulas epiteliales del intestino delgado; all se
reproduce y se multiplica. Al salir al exterior con las
heces los ooquistes no estn esporulados. Requieren
de tiempo fuera del hospedero para su esporulacin y
convertirse en infecciosos, por tanto la transmisin de
persona a persona no es probable. El tiempo requerido
para la esporulacin en la naturaleza no es conocido.
En el laboratorio los microorganismos en condiciones
ptimas de laboratorio esporulan dentro de las primeras
dos semanas de excretados.(17) Se plantea que la forma
infectante llega a un nuevo hospedero susceptible a
travs del agua y los alimentos contaminados.
Epidemiologa
La incidencia y prevalencia de la infeccin por
Cyclospora cayetanensis se desconocen, en parte por la
pobre asistencia a las consultas mdicas de las perso-
nas con cuadros diarreicos, la poca sensibilidad de las
tcnicas diagnsticas disponibles, el nmero reducido
de ooquistes que aparece en las heces del paciente,
unido al poco uso de tcnicas de concentracin para
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protozoos en los laboratorios, as como la poca indica-
cin de realizacin de la tcnica de Ziehl-Neelsen y
la inexperiencia de muchos de los laboratoristas para
identificar los ooquistes de Cyclospora. Sin embargo,
esta infeccin est siendo reportada en forma creciente
en numerosos pases a escala mundial, incluyendo
Guatemala, Venezuela, Nueva Guinea, Cuba, Bra-
sil, EUA, Canad, Hait, Colombia y Turqua, Per,
Vietnam, Nepal, Egipto, entre otros. Esta informacin,
en la mayor parte de las notificaciones, proviene de
estudios realizados en viajeros internacionales, inmu-
nodeprimidos y escolares.
En el continente americano se han realizado ml-
tiples reportes de esta infeccin. En Guatemala, al es-
tudiar personas de diferentes localidades se encontr
que el 2,3% de la muestra estudiada, entre adultos
y nios, estaban infectados por esta coccidia.(18) En
Venezuela, entre la poblacin indgena de San Antonio
de Morichal se encontr que entre las coccidias, esta
fue la ms prevalente alcanzando hasta un 11,9%.(19)
En Cuba se encontr en un estudio en inmunodepri-
midos por SIDA que el 3% estaban infectados(20) y
en un estudio realizado entre escolares de una zona
urbana se demostr la presencia de Cyclospora en
0,7% de los nios estudiados,(21) algo menor de lo
encontrado en cuatro guarderas infantiles, donde se
encontr un 1,5% de infectados.(22) Cifras superiores
se encontraron entre nios ingresados en un hospital
peditrico, donde el 3,7% de los ingresados en los
servicios de atencin a pacientes con diarrea estaban
infectados por este protozoo.(23)
La transmisin de persona a persona no ha sido
documentada. Se reconoce que debe pasar un tiempo
fuera del hospedero, hasta el presente desconocido,
para que esporule y de esta forma sea infectante.
Cyclospora es transmitida por la ingestin de
ooquistes esporulados, los cuales aparecen como
resultado de la contaminacin fecal de las aguas y
los alimentos. En un brote hospitalario reportado en
Chicago, la exposicin a aguas contaminadas fue
implicada en la aparicin de la enfermedad.(24) Los
ooquistes de Cyclospora son probablemente, junto
con los de otras coccidias, uno de los de ms alta
resistencia a la desinfeccin por cloro.(25)
La posibilidad de la transmisin de Cyclospora por
alimentos contaminados ha sido comentada, basada
en los datos epidemiolgicos obtenidos durante diver-
sas investigaciones de brotes en los Estados Unidos de
Amrica y Canad.(26-31) Tres tipos de productos frescos:
frambuesas frescas, lechuga y albahaca han sido im-
plicados como vehculo de infeccin. Las frambuesas
frescas importadas de Guatemala se han asociado con
brotes;(32) as como las congeladas a -3,3C.
Los brotes de transmisin por alimentos resaltan
la necesidad de fortalecer las medidas de control y de
prevencin para asegurar que los productos alimenta-
26
rios que se comen crudos estn libres de Cyclospora
cayetanensis, adems de la necesidad de continuar
investigando sobre la biologa y la epidemiologa de
esta coccidia Tambin se ha reportado la presencia de
portadores sanos, especialmente en pases donde la
infeccin es endmica.
La influencia del clima en la infeccin ha sido vista
en muchos pases, a pesar de los diferentes tipos de
climas. Aunque se desconocen las causas, se piensa
guarde relacin, en parte, a la fluctuacin de tempera-
tura y humedad. En Guatemala, en un estudio hecho
en un ao de vigilancia a pacientes ambulatorios,
mostr que la infeccin era ms frecuente en prima-
vera, entre los nios de 1 a 9 aos y en las personas
con gastroenteritis. En Turqua, fue ms frecuente en
el verano y otoo.(33)
En la actualidad quedan muchas interrogantes
sobre esta parasitosis donde factores relacionados
con Cyclospora cayetanensis, con el ambiente y con
el susceptible quedan por esclarecer.
Patogenia
Despus de la exquistacin del ooquiste de Cyclos-
pora cayetanensis, los esporozotos invaden los entero-
citos del intestino delgado (porcin distal del duodeno
y el yeyuno), dentro de los cuales se reproducen sexual
y asexualmente. Las formas asexuales del parsito han
sido encontradas en posicin supranuclear dentro del
citoplasma, en las vacuolas parasitforas. Ortega et al.
en un estudio realizado en 17 pacientes observaron los
gametocitos de este parsito por medio de microscopa
ptica y electrnica.(34)
Investigadores como Connor et al. han encontrado
que en casos asintomticos la estructura histolgica
suele estar conservada. En casos sintomticos, junto
a la presencia de diferentes estadios del parsito
dentro del enterocito, existen anomalas histolgicas
como el acortamiento de las vellosidades intestinales
y alteraciones celulares de los enterocitos, los que
adquieren forma columnar o cuboide; hay hiperplasia
de las criptas y presencia de un infiltrado inflamatorio
de leucocitos polimorfonucleares, linfocitos y clulas
plasmticas en la lmina propia. Muchos de los cam-
bios inflamatorios pueden persistir, an despus de
que la infeccin cura.(35-37)
Manifestaciones clnicas
La presencia de portadores sanos es frecuente,
sobre todo en reas endmicas.(36,38,39) En los casos
sintomticos, despus de un perodo de incubacin
promedio de 7 das, las personas infectadas por
Cyclospora cayetanensis comienzan con un cuadro
diarreico alto, caracterizado por un nmero entre 4
y 10 deposiciones diarias, acuosas, abundantes, con
flema, pero sin sangre. Tambin es frecuente encon-
trar dolores abdominales, nauseas, vmitos, anorexia,

fatiga, flatulencia, prdida de peso significativa(40-42)
y en un por ciento de los casos fiebre y escalofros.
Sntomas como mialgias y artralgias pueden preceder
al cuadro diarreico.
En general, las infecciones son autolimitadas en
adultos sanos, pero pueden prolongarse en personas con
determinado grado de compromiso inmunitario y an sin
este,(43,44) resultando en una diarrea crnica asociada a
nauseas, vmitos, dolor abdominal y anorexia.(1,2,39)
En pacientes inmunocomprometidos por otras causas
que no son la infeccin por HIV, como la leucemia y el
linfoma de Hodgkin, Cyclospora ha sido descrita.(45) En
aquellos que viven con HIV, o que han desarrollado el
SIDA, la infeccin por Cyclospora puede cursar de modo
asintomtico o prolongarse, ser severa y con altas tasas
de recurrencia.(46-48) La terapia supresiva por largo perodo
suele dar solucin. Existe la posibilidad de que Cyclospora
ascienda por el tracto biliar y ocasiones colecistitis acal-
culosa. Recientemente Sifuentes-Osornio et al. mostraron
evidencias indirectas de infeccin del tracto biliar por
Cyclospora en 2 pacientes con SIDA.(49)
No es raro que aparezcan trastornos de la absorcin
intestinal e incluso se ha descrito la asociacin de
Cyclospora con Sndrome de Reiter(50) y la aparicin
de Sndrome de Guillan-Barr posterior a la infeccin
con esta coccidia.(51)
Diagnstico
El diagnstico de la infeccin por Cyclospora se
sustenta al demostrar los ooquistes en muestras de
heces y ocasionalmente en aspirados duodenales. Los
ooquistes se ven como esferas de 8 a 10 m de dime-
tro que contienen numerosos glbulos encerrados en
su interior. Los ooquistes de Cyclospora autoflorescen
como crculos azules cuando se examinan con un
microscopio de fluorescencia ultravioleta ajustado con
un filtro de excitacin de 365nm.(52) Esta propiedad
no es especfica para Cyclospora y disminuye con el
tiempo de la muestra.
El examen de las heces frescas por el mtodo
directo con Solucin de Lugol parasitolgico pone al
descubierto la presencia de esta infeccin. En muchos
pacientes en los que slo aparece un nmero reducido
de microorganismos, se impone entonces hacer uso de
las tcnicas de concentracin como la de Ritchie y la
de Sheater.(35,53) Es bueno destacar que en un estudio
publicado por Kimura et al. en 2004, la tcnica de exa-
men directo result ser muy efectiva y estos autores la
recomiendan como de eleccin para las investigaciones
epidemiolgicas en poblaciones, dando menos valor
a la tcnica de Ritchie por haberles resultado menos
confiable como mtodo de concentracin.(54)
Al igual que los ooquistes de Cryptosporidium
e Isospora, los ooquistes de Cyclospora son cido-
alcohol resistente; por ello la tcnica de Ziehl-Neelsen
modificada y la coloracin de Kinyoun son de utilidad
Almirall P et al Cyclospora cayetanensis: un protozoo intestinal emergente
para revelar la presencia.(53) Con estas coloraciones
permanentes es posible distinguir mejor los ooquistes
al verlos con mayor aumento. El diagnstico diferen-
cial con Cryptosporidium se facilita al ser diferente la
forma en que Cyclospora toma la coloracin, algunos
ooquistes de esta ltima no se colorean y otros toman
una coloracin que puede transitar desde el rosado
hasta un rojo oscuro, a diferencia de Cryptosporidium
que se visualiza rojo oscuro. Si se usa una lente ca-
librada permite con facilidad medir los ooquistes de
Cryptosporidium que miden entre 3-5 m, diferenci-
ndolos de los de Cyclospora cayetanensis que son dos
veces el dimetro de estos, entre 8 10 m; adems
tienen la ventaja de poder corroborarse el diagnstico
por otro microscopista, a la vez que la lmina puede
quedar para el examen posterior en la historia clnica
del paciente.
En 1997, Visvesvara et al. evaluaron el uso de
6 procedimientos diferentes para el diagnstico de
Cyclospora y la safranina modificada fue la que ofreci
un resultado ms homogneo al colorear los ooquistes
de esta coccidia ms uniformemente. Estos autores la
recomiendan por ser un mtodo rpido, confiable y fcil
de realizar en los laboratorios de diagnstico.(55)
La deteccin de los estadios asexuales en muestras
de tejido intestinal, obtenidas por biopsia de yeyuno,
puede ser difcil con el uso del microscopio de luz y
a menudo requieren la confirmacin por microscopio
electrnico. Resulta ms fcil la observacin de los
efectos histolgicos como son: acortamiento de las
vellosidades intestinales y alteraciones celulares de
los enterocitos, los que adquieren forma columnar o
cuboide; hiperplasia de las criptas, con aumento de
la actividad mittica y presencia de un infiltrado infla-
matorio de leucocitos polimorfonucleares, linfocitos y
clulas plasmticas en la lmina propia.
Otras alteraciones que aparecen con esta infeccin
son la reducida absorcin de la D. Xilosa, Vitamina B12
y una elevada excrecin de grasa con las heces.(36)
Los ooquistes pueden ser inducidos a esporular
mediante la incubacin con solucin de dicrmato
de potasio al 2,5% a temperatura entre 25C a 32C,
estos esporulan despus de 5 das. La esporulacin se
completa con la aparicin de esporozotos dentro de
los esporoquistes entre los 7 y 12 das.(1)
Tratamiento
Hasta el presente, la nica droga que se muestra
como tratamiento de eleccin para la infeccin por
C. cayetanensis es el trimetoprim-sulfametoxazol
(TMP-SMX), el que provoca la mejora clnica y la
erradicacin del parsito en un alto por ciento de los
casos.(16,40,56) La dosificacin propuesta para los adultos
ha sido (160/800mg) tomado 2 veces al da durante
7 a 10 das.
Evaluar el equilibrio hidromineral y cido bsico
27
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del paciente tambin debe considerarse en casos de
diarrea por Cyclospora cayetanensis.
En pacientes que viven con el HIV o que tienen
SIDA, cuando toman TMP-SMX para la profilaxis o
tratamiento de la Toxoplasmosis o la Neumona por
Pneumocystis jirocecci reciben el beneficio adicional
de poder evitar las infecciones por Isospora y Cyclospo-
ra. Para aquellos que padecen cyclosporosis, Pape et
al., han dado evidencias de que el TMP-SMX (160/800
mg) 4 veces al da durante 10 das es efectivo,(16) se-
guido de la profilaxis secundaria con este medicamento
3 veces a la semana es eficaz para prevenir las recur-
rencias. Otros estudios reportan que con esta droga
desaparecen los sntomas y los parsitos en un alto
por ciento de los tratados.(2,57)
Frmacos como la norfloxacina, el tinidazol, la qui-
nacrina, el cido nalidxico, el furoato de diloxanida,
el metronidazol, la azitromicina y el albendazol han
sido evaluados y no parecen ser efectivos.(42,58) Se ha
propuesto el uso de la ciprofloxacina a partir de un
pequeo estudio aleatorio controlado que comparaba
a esta droga con el TMP-SMX en el tratamiento de la
profilaxis secundaria para esta parasitosis en pacientes
haitianos infectados por el HIV.(59) La ciprofloxacina es
menos efectiva, pero resulta til en aquellos pacientes
que no toleran el TMP-SMX. A la dosis de 500 mg
2 veces al da durante 7 das como terapia y 3 veces a
la semana por 10 semanas como profilaxis secundaria,
result ser moderadamente eficaz. Se propone tambin
la nitazoxanida por algunos autores.(60)
Prevencin y control
Las medidas de prevencin contra esta infeccin
an quedan por ser establecidas. Para prevenir la
exposicin la filtracin parece ser un mtodo til, al
permitir eliminar los ooquistes del agua, basndose
en su tamao; tambin resulta seguro hervir el agua
para beber. En cambio, se sabe que este parsito es
resistente a la cloracin. En cuanto a los alimentos
que se consumen crudos, en Per, en un estudio en
el que se tomaron muestras de vegetales en algunos
mercados durante las estaciones de alta incidencia,
al final de esta estacin y durante la estacin de baja
incidencia, se demostr que an lavando los vegetales
los ooquistes de Cyclospora no eran posibles de elimi-
nar por completo.(61)
Se recomienda a personas que viajan a pases
donde esta coccidia ha sido reportada que se tomen
estos aspectos en consideracin, especialmente en los
finales de la primavera e inicios del verano.
En los pacientes con SIDA el tratamiento con TMP-
SMX como profilaxis de la neumona por Pneumocystis
jiroveci y la toxoplasmosis parece ser de gran valor en
la prevencin de cyclosporosis.
Numerosas investigaciones aguardan por ser rea-
lizadas para sacar a la luz un gran nmero de incg-
28
nitas relacionadas con este parsito y la enfermedad
que causa, con el fin de que las medidas personales
y las regulaciones pblicas encaminadas a prevenir y
controlar esta infeccin sean ms efectivas.
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Correspondencia:
Dr. Pedro Almirall
Autopista Novia del Medioda Km 6, entre
Carretera Central y Autopista Este-Oeste. La Lisa,
Ciudad de La Habana, Cuba.
e-mail: almicar@infomed.sld.cu
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