UNIVERSIDAD SALVADOREA ALBERTO

MASFERRER
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
PEDIATRIA 1

TEMA:
HISTORIA CLINICA

TUTOR: DR. GERARDO HUESO

ALUMNO: RAMOS PERZ CARLOS RAFAEL

 HISTORIA CLINICA
Nombre: Jos Reyes Vsquez
Fecha de nacimiento: 22/10/2014
Edad actual: 1 ao
Nombre del padre: Adrin Vsquez
Nombre de la madre: Karla Josefa Garca
Ocupacin de la madre: Ama de Casa
Lugar de nacimiento: Hospital Nacional de Maternidad
Responsable: Frederic Garcia
Telfono: 70529455
Hora y fecha de ingreso: 5/04/2016 00:30hrs
Hora y fecha de historia: 9/04/2016 12:30hrs

Consulta por: Las Convulcionas

Presente enfermedad:
Madre del nio refiere que dos das antes de su ingreso, inicia proceso febril de
moderada intensidad no cuantificada, por lo cual le da acetaminofn 4ml VO
c/6hrs. Hace 4 hrs, presenta convulsiones tnico clnicas generalizadas ms
desviacin de la mirada con duracin de aproximadamente cinco minutos, sin
prdida del control de los esfnteres, por lo que consulta en unidad de salud de
Olocuilta de donde es referida a este centro hospitalario
Antecedentes Personales:
a) Prenatales y Posnatales:
Producto del segundo embarazo prematuro de 33 semanas, parto vaginal normal,
controles prenatales completos en Unidad de Olocuilta, parto vaginal en Hospital
Nacional Saldaa, sin ninguna complicacin.
No historia de ictericia, ni otros problemas en el periodo neonatal inmediato
 b) Crecimiento y Desarrollo:
Madre refiere que su hijo fijo la mirada a las 4 semanas. Sonrisa social a
los 2 meses, Sostn ceflico a los 4 meses, gir sobre su propio eje a los 4
meses. Se sent con ayuda a los 6 meses y sin ayuda a los 7 meses.
Gate a los 8 meses. Se par solo a los 10 meses, camin solo al ao de
vida. Primeras palabras a los 12 meses: pap mam.
c) Esquema de vacunacin:
BCG: al nacer
Pentavalente: a los 2,4 y 6 meses
Polio oral: a los 2 y 4 meses
Rotavirus: a los 2, 4 meses
Neumococo: 2, 4 y 12 meses
Triple viral: a los 12 meses pendiente segunda dosis
Influenza: a los 7 y 8 meses
Madre presento carnet de vacunacin
d) Alimentacin
El nio fue alimentado con lactancia materna exclusiva hasta 4 meses. Inicio
ablactacin a los 4 meses con papilla, frijoles, carnes de res y pescado desde un
ao de edad.
Actualmente como de todo, misma olla familiar
e) Enfermedades previas:

Alrgico a los cambios de clima

No antecedentes mdicos
No antecedentes quirrgicos
Antecedente de Displaca Bronco Pulmonar tratada en
Hospital Nacional Saldaa con salbutamol 2 puff c/ 6 hrs ms
beclometasona 2puff c/ 12hrs
No alrgico a alimentos

f) Antecedente ecolgico social

Vivienda de tipo rural, de materiales mixtos, piso de cemento, techo de lmina,
posee luz elctrica, agua potable, servicio de tren de aseo, servicio sanitario
lavable.
Nio vive con sus dos padres y su hermano mayor, no hay presencia de mascotas
domsticas, ni aves de corral,
 g) Signos vitales

Peso: 8,2 kg

Talla: 74cm

Frecuencia cardiaca: 160x

Frecuencia Respiratoria: 36x

Temperatura: 38,7 c

Presin Arterial: 82/51 mmHg

IMC: segn formula 14.97

h) Apariencia general:
Paciente lactante mayor, varn en su sptimo da intrahospitalario, afebril al tacto
orientado en tiempo lugar y persona, no irritable sin signos de deshidratacin, sin
oxgeno por bigotera, con sello de heparina en mano izquierda, no disneico, no
plido
Examen Fsico:
Cabeza:
Normocrneo, fontanela anterior abierta y posterior cerradas, no hay
ectoparsitos, cabello con buen color, no hay desprendimiento
Ojos:
No hundidos, simtricos, pupilas PIRLA, no chalazin, reflejo rojo del ojo presente
Odo:
Orejas de buena implantacin, pabelln auditivo limpio, no dolor al presionar el
trago
Nariz
Fosas nasales permeables
Boca:
Mucosas hmedas, encas limpias
Cuello:
Simtrico, no masas, no dolor a la palpacin
Trax:
Cilndrico, simtrico, no adenopatas axilares, buena expansin costal, no hay
retraccin ni tirajes, se auscultan sibilancias
Corazn
Cardiovascular ritmo regular, no se auscultan soplos.
Abdomen:
Plano, blando y deprecible, peristaltismo presente y normal, hgado no palpable,
no percutible, bazo no palpable
Extremidades
Simtricas, ROT simtrico y normales
Neurolgico
No signos menngeos

DIAGNOSTICO:
1- DISPLASIA BRONCO PULMONAR
2- CONVULSION FEBRIL SIMPLE

Se considera que los recin nacidos prematuros presentan DBP si precisan

oxgeno suplementario > 21% durante 28 das o ms, por esa el
antecedente de mi paciente se le da el diagnostico de displasia bronco
pulmonar
La Commission on Epidemiology and Prognosis de la International League
Against Epilepsy en su Guidelines for epidemiologic studieson epilepsy,
publicado en la revista Epilepsia,(1993) define la crisis febril como una
convulsin asociada a una enfermedad febril, en ausencia de una infeccin
del Sistema Nervioso Central o de un desequilibrio electroltico, en nios
mayores de un mes de edad sin antecedente de convulsiones afebriles
previas. Y el consenso establecido por los National Institutes of Health,
como un fenmeno de la lactancia o de la infancia, que habitualmente se
produce entre los tres meses y cinco aos de edad, relacionado con la
fiebre, pero sin datos de infeccin intracraneal o causa identificable,
quedando descartadas las convulsiones con fiebre en nios que han
experimentado anteriormente una crisis convulsiva afebril

Se considera el diagnostico de convulsin febril a nuestro paciente por los

periodos febriles que este presento