Antihipertensivo

El trmino antihipertensivo designa toda sustancia o procedimiento que reduce

la presin arterial. En particular se conocen como agentes antihipertensivos a un
grupo de diversos frmacos utilizados en medicina para el tratamiento de
la hipertensin.
Cabe hacer la distincin que mltiples frmacos tienen la propiedad de disminuir la
presin arterial, sin embargo slo un grupo relativamente selecto es usado en el
tratamiento de la hipertensin arterial crnica.

ndice

1Clasificacin

o 1.1Diurticos

o 1.2Bloqueadores adrenrgicos alfa

o 1.3Bloqueadores de los canales del calcio

o 1.4Bloqueadores de la enzima convertidora de la angiotensina

o 1.5Bloqueadores de los receptores de la angiotensina

2Vase tambin

Clasificacin
Actualmente se clasifican de acuerdo a su mecanismo de accin
en: diurticos, bloqueadores adrenrgicos beta, bloqueadores de los canales del
calcio, bloqueadores de la enzima convertidora de la angiotensina, bloqueadores de los
receptores de la angiotensina, e inhibidores adrenrgicos centrales y perifricos.

Diurtico
Los diurticos actan esencialmente disminuyendo el volumen sanguneo, lo que
disminuye a su vez la tensin sobre las paredes arteriales. Existen cuatro clases distintas
en la actualidad, de las cuales slo los derivados tiazdicos no son recomendados para el
tratamiento de la hipertensin. Esto se debe a: la alteracin del equilibrio
hidroelectroltico por la prdida de agua y electrolitos que pueden suceder con su uso, y
a la falta de beneficios demostrables en el tratamiento a largo plazo de la hipertensin.

Bloqueadores adrenrgicos alfa

Los bloqueadores adrenrgicos alfa de accin directa, tal como su nombre indica, son
frmacos antagonistas competitivos que bloquean el receptor alfa () postsinaptico,
impidiendo que el neurotransmisor (Noradrenalina) llegue a dicho receptor y haga su
accin vasoconstrictora.
Su mecanismo de accin ofrece beneficios extra para aquellos pacientes que sufren de
hipertensin y sufren o tienen riesgo de sufrir alguna enfermedad de componente
vascular o cardiaco (tales como angina de pecho, infarto agudo de
miocardio o insuficiencia cardaca), aunque trae consigo algunos efectos secundarios
como hipotensin ortosttica o sncope.

Bloqueadores de los canales del calcio

Los bloqueadores de los canales del calcio son frmacos que bloquean
la contraccin del msculo liso en la pared de los vasos sanguneos, controlada por
el ion calcio, disminuyendo la resistencia vascular en forma similar a los bloqueadores
adrenrgicos beta.
Se caracterizan por el inicio de accin ms rpido entre todos los antihipertensivos,
aunque esto sola representar ms un problema que un posible beneficio, ya que la
rpida reduccin de la presin arterial poda dar sntomas de hipotensin en personas
vulnerables, especialmente ancianos. Por ello actualmente estos frmacos se prescriben
generalmente en presentaciones de liberacin prolongada.

Bloqueadores de la enzima convertidora de la angiotensina

Los bloqueadores de la enzima convertidora de la angiotensina, como su nombre indica,
interfieren en la produccin de angiotensina, una hormona vasoconstrictora, a travs del
bloqueo de la enzima que la produce. Tal efecto no slo reduce la presin arterial, sino
que disminuye el dao vascular provocado por la hipertensin, lo que a su vez disminuye
la incidencia de complicaciones o la velocidad a la que stas se desarrollan,
especialmente la insuficiencia renal o la insuficiencia cardaca.
Sus efectos secundarios serios son raros, pero alrededor de la tercera parte de los
pacientes que lo usan, presentan tos persistente y molesta que obliga en ocasiones a
suspender el tratamiento.

Bloqueadores de los receptores de la angiotensina

Antagonista de los receptores de angiotensina II Los bloqueadores de los receptores de
la angiotensina son frmacos que se desarrollaron ms recientemente, en gran parte
buscando obtener los beneficios que los bloqueadores de la ECA ofrecen, sin sus efectos
secundarios. Logran esto al bloquear la accin de la hormona angiotensina II en
receptores de los vasos sanguneos, llamados receptores AT1.
No han sido tan extensa y largamente estudiados como los otros grupos, pero hasta el
momento han demostrado ofrecer beneficios equivalentes a los dems frmacos
enfocados.
Tema7. Seguimiento de la Hipertensin Arterial en Atencin Primaria

Introduccin

Tratamiento antihipertensivo

El objetivo principal en la terapia antihipertensiva es la reduccin de la morbilidad y

mortalidad cardiovascular. La mayora de pacientes hipertensos (especialmente los
mayores de 50 aos) alcanzarn el objetivo de PAS antes que el de PAD. El enfoque
primario debe ser conseguir el objetivo de PAS. Para tratar despus de conseguir la meta
de 140/90 mmHg, cifra que se ha asociado a disminucin de complicaciones
cardiovasculares.

En pacientes hipertensos diabticos o con enfermedad renal el objetivo debe ser

alcanzar cifras de PA < 130/80 mmHg.

El tratamiento de la HTA, puede ser no farmacolgico o farmacolgico y tiene carcter

indefinido por lo que resulta esencial una buena comunicacin entre el personal
facultativo y de enfermera y el paciente. Antes de comenzar el tratamiento se debe
informar al enfermo sobre la naturaleza de su proceso y sobre los objetivos de la
teraputica antihipertensiva.

Tratamiento no farmacologico: Modificaciones

en los Estilos de Vida (MEV)Existe evidencia cientfica de que pequeos descensos de
la PA logrados con medidas higienico-dietticas, se han asociado a reducciones
significativas de morbimortalidad, por lo que se deben aconsejar sistemticamente las
MEV, salvo contraindicaciones particulares. Estas medidas se resumen a continuacin,
para conocer el significado del grado de evidencia revisar la Figura 1.

SAL
Existen varias revisiones sistemticas que estudian el efecto del sodio de la dieta sobre
la PA La restriccin de sodio contribuye al descenso de la PA en grado modesto en un 70
por ciento de los pacientes, y es mas efectiva en mayores de 45 aos.

Debemos aconsejar disminuir el consumo de alimentos ricos en sodio: embutidos,

salazones, conservas, alimentos precocinados, pastillas de caldo, etc.

Para que el paciente acepte mejor esta dieta, y aumentar el sabor de las comidas, se
recomienda utilizar pimienta, jugo de limn, ajo, cebolla y hierbas aromticas. (Grado de
recomendacin A).

Ejercicio fsico
Hay numerosos estudios que demuestran la eficacia de la prctica de ejercicio fsico en
el control de la PA, con un descenso modesto de la misma, estos estudios no han sido
diseados para valorar la reduccin de morbimortalidad cardiovascular.
Se aconseja ejercicio fsico moderado aerbico e isotnico (caminar, jogging, nadar,
ciclismo, tenis, danza) regular y de intensidad gradual: 3-5 das por semana. 30-45
minutos al da y alcanzando progresivamente una frecuencia cardiaca el 55-90 por ciento
de la frecuencia cardiaca submxima (frecuencia submxima= 220- edad en aos)
(Grado de recomendacin A).

Obesidad
La prdida de peso entre un 3 y un 9 por ciento, en pacientes hipertensos obesos, puede
disminuir tanto la PAS como la PAD en 3 mmHg. El objetivo de prdida es alcanzable y
asumible fcilmente por los pacientes. (Grado de recomendacin A).

La reduccin de peso, tiene adems, un efecto beneficioso, sobre la resistencia a la

insulina, diabetes mellitus, hiperlipidemias e hipertrofia de ventrculo izquierdo. Por otra
parte puede mejorar la respuesta al tratamiento farmacolgico.

Consumo de alcohol
Se ha demostrado que la ingesta de alcohol se acompaa de un aumento de PA ms
importante a partir de las 2-3 unidades/da.
Un metaanlisis informa que la reduccin de alcohol del 60 por ciento en poblacin
hipertensa bebedora en grado moderado-excesivo produce modestos descensos en las
cifras tensionales. El beneficio es mayor cuanto mayor es el consumo inicial y ms alta la
PA detectada.

Se aconseja reducir el consumo de bebidas alcohlicas a menos de 2 unidades diarias,

14 unidades semanales en los varones y 9 en las mujeres. (Grado recomendacin A).

Consumo de potasio
Los suplementos de potasio pueden disminuir la PA de forma modesta. Este efecto es
mayor en los hipertensos que no reciben tratamiento farmacolgico y tambin en los que
no realizan dieta hiposdica.

En el estudio DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), se ha observado que una

dieta rica en verduras y frutas con alto contenido en potasio reduce las cifras
tensionales.

Ya que el aporte de suplementos de potasio requiere monitorizacin por el peligro de

hiperpotasemia, se aconseja solamente dieta rica en verduras, frutas y frutos secos
(Grado de recomendacin A).

Consumo de calcio
Una revisin sistemtica de ensayos clnicos con administracin de suplementos de
calcio por encima de los valores recomendados en la dieta, disminuyen en grado mnimo
las cifras de PA en pacientes hipertensos.

No deberan recomendarse los suplementos de calcio de forma generalizada a los

pacientes hipertensos (Grado de recomendacin A).

Cafeina
La cafena produce elevacin transitoria de la PA, aunque no se ha demostrado que sea
un factor responsable de la HTA. Se aconseja moderar su consumo.
Tabaco
Aunque no se ha demostrado una relacin directa entre supresin de tabaco y descenso
de PA, por la importante reduccin de riesgo cardiovascular que ste hecho provoca, hay
que recomendar de manera sistemtica suspender el consumo de tabaco.

Estrs
El control del estrs no se ha mostrado eficaz como medida general en el control de la
HTA. No se recomienda como medida general en el tratamiento no farmacolgico de la
HTA. (Grado de recomendacin B).

Por todo lo anteriormente citado las recomendaciones en relacin con las modificaciones
del estilo de vida del paciente hipertenso podran ser las siguientes:

- Control del peso corporal, disminuyendo la obesidad.

- Incremento de la actividad fsica, disminuyendo el sedentarismo. Es aconsejable
realizar ejercicio fsico aerbico e isotnico (andar, correr, nadar, bailar, ciclismo,
tenis,...) practicando de forma gradual y regular (30-45 minutos al da, 3-5 das por
semana, alcanzando un 55-90 por ciento de la frecuencia cardiaca submxima (220-aos
de edad).
- Eliminacin o disminucin a cifras tolerables de la ingestin de alcohol: se recomienda
una ingesta inferior a 30 gramos al da en varones y a 20 gramos por da en mujeres.
- Reducir la ingesta de sodio (sal) a menos de 6 gramos de sal comn al da. Se
recomienda la dieta DASH: rica en potasio y calcio. Est basada principalmente en un
consumo elevado de frutas y vegetales con disminucin de la ingesta total de grasas y
de la proporcin de grasas saturadas. Se recomienda comer ms pescado.
- Se recomienda tambin tomar menos de 2-3 tazas de caf al da.
- Lograr una adecuada educacin nutricional sobre una ingesta con equilibrio energtico
y proporcionadora de micronutrientes favorecedores para la salud.
- Eliminacin del hbito de fumar.

Tratamiento farmacolgico

Principios del tratamiento

El momento indicado para el inicio del tratamiento farmacolgico se basa en las cifras de
PA y en la estratificacin del riesgo cardiovascular.

El tratamiento farmacolgico se iniciar con la dosis ms baja disponible del frmaco

elegido y se plantear una reduccin lenta y gradual de la PA. Estas medidas, aplicables
a todos los casos, se extremarn en los pacientes de edad avanzada.

La indicacin de un determinado tipo de frmaco debe ser siempre individualizada segn

las circunstancias clnicas de cada paciente. Las decisiones se han de basar en las
indicaciones concretas de cada frmaco antihipertensivo y en la patologa concomitante,
ya sean trastornos clnicos asociados (enfermedades cardiovasculares o renales),
factores de riesgo asociados, afectacin de organos diana o enfermedades coincidentes
vigilando que no existan contraindicaciones ni interacciones entre el resto de la
medicacin que reciba el paciente.

En la tabla 2 se exponen los frmacos antihipertensivos comercializados en Espaa para

administracin por va oral.

Por lo tanto se han de evaluar minuciosamente los siguientes aspectos antes de

administrar un determinado tratamiento farmacolgico:

1. Caractersticas personales de edad, sexo, raza o peso.

2. Situacion de riesgo del paciente: (Tablas 3, 4 y 5).
3. Afectacin o no de rganos diana.
4. Posibles efectos secundarios.
5. Interacciones farmacolgicas.
6. Coste: Si un nuevo frmaco con una indicacin precisa y adecuada a un tipo de
paciente, presenta una mayor efectividad, no debe de tomarse en consideracin el coste
del tratamiento en la eleccin del frmaco; pero si la efectividad es similar, y no existen
aspectos especificos que justifiquen la utilizacin del nuevo frmaco, debe de
considerarse el coste. En el tratamiento farmacolgico debe tenerse en cuenta siempre
la relacin coste-efectividad.

En este sentido conviene sealar que el precio de adquisicin de un medicamento no es

indicativo del coste global del tatamiento de un proceso. Un frmaco cuya adquisicin es
ms barata puede ser ms costoso a la larga porque produce un menor cumplimiento o
da lugar a reacciones adversas cuyo tratamiento origina nuevos costes o por que retrasa
menos la aparicin de complicaciones. No se dispone de muchos estudios de
farmacoeconomia en nuestro pas pero algunas adaptaciones a nuestras circunstancias
que se han hecho tomando como base estudios internacionales han demostrado por
ejemplo que los antaqonistas de la angiotensina (ARA II), que pasan por ser frmacos
caros, muestran una relacion coste/efectividad mejor que otros frmacos.

Existen 6 clases principales de frmacos para el tratamiento de la HTA: diurticos,

bloqueantes alfaadrenrgicos o alfabloqueantes, betabloqueantes, calcioantagonistas,
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y antagonistas de la
angiotensina II (ARA II).

Se dispone adems de frmacos de accin central y vasodilatadores arteriales.

El 7 informe del JNC americano recomienda a diurticos y betabloqueantes como los

frmacos de eleccin para usar como primera opcin teraputica salvo que exista
contraindicacin, ocasionen efectos secundarios, sean ineficaces o exista una indicacin
especial para utilizar otro tipo de frmaco.

Las guias euopeas fundamentan la eleccin de un determinado frmaco para iniciar el

tratamiento de una HTA en las caracteristicas individuales de cada paciente y en
especial en los factores de riesgo cardiovascular que pueda presentar pero insisten en
no dar ninguna preferencia a betabloqueantes o diurticos.

En los ltimos aos se han publicado diversos estudios comparativos entre diurticos o
betabloqueantes y frmacos ms recientes, calcioantagonistas, IECA y ARA II que han
demostrado, en lneas generales, la eficacia de estos ltimos para disminuir la
morbimortalidad del paciente hipertenso.
El ltimo documento de recomendaciones para el tratamiento de la HTA de la OMS y la
SIH indica que cualquiera de los grupos teraputicos comentados puede ser apropiado
para iniciar y continuar el tratamiento.

Cuando se evalan series amplias, la capacidad de la monoterapia para reducir la PA es

similar para cualquier tipo de frmaco antihipertensivo, y se cifra en reducciones
absolutas de PAS de 7-13 mmHg y de PAD de 4-8 mmHg en casos de HTA estadio 1.

Con cifras inicialmente ms altas de PA suele observarse una mayor reduccin, que
oscila alrededor de un 10 por ciento. Con monoterapia se controla de un 30 por ciento a
un 40 por ciento de los enfermos por lo que el empleo de asociaciones de frmacos
antihipertensivos es necesario en la mayora de los pacientes. Con frecuencia es
preferible aadir una dosis baja de un segundo frmaco antes de aumentar las dosis del
antihipertensivo inicial. El uso de combinaciones sinrgicas optimiza la eficacia
antihipertensiva y, al evitar la utilizacin de dosis altas, reduce la incidencia de efectos
secundarios.

En la Tabla 6 se exponen los rangos de dosis y los intervalos de administracin de los

distintos frmacos antihipertensivos. En la Tabla 7 figuran los efectos secundarios ms
frecuentes de las distintas clases de frmacos y las precauciones para su uso.

Diurticos
Los diurticos son los frmacos antihipertensivos ms antiguos y siguen siendo uno de
los grupos de mayor utilidad. Son eficaces, econmicos y generalmente bien tolerados a
dosis bajas.

Muchos de sus efectos secundarios como la deplecin de potasio, la intolerancia a la

glucosa y la impotencia se asocian con el empleo de dosis altas, del orden de 50-100
mg/da de hidroclorotiazida o clortalidona, que se utilizaron inicialmente. Con las dosis
recomendadas en la actualidad (12,5-25 mg/da) la incidencia de efectos secundarios es
mnima. El problema es que la utilizacin de estas dosis y en monoterapia suele tener
una eficacia limitada.

Clasificacion y mecanismo de accin

- Diurticos tiazdicos: (Clortalidona, Hidroclorotiazida, Indapamida, Xipamida): inhiben la
reabsorcin de sodio y cloro en el tbulo distal.
- Diurticos de asa: (Furosemida, Torasemida): inhiben el transporte de sodio, potasio y
cloro en al rama ascendente del asa de Henle. Son los ms potentes.
- Diurticos ahorradores de potasio: Amiloride, Triamterene y Espironolactona. Amiloride
y Triamterene: modifican la reabsorcin de sodio en tbulo distal y tbulos colectores,
mientras que espironolactona acta inhibiendo el intercambio sodio/potasio inducido por
la aldosterona en el tbulo distal.

En general todos ellos actan produciendo un incremento de la natriuresis que

depleciona el espacio intravascular. El efecto agudo de estos diurticos sobre el volumen
intravascular es compensado, en parte, por el sistema renina-angiotensina-aldosterona
(SRAA), este efecto ser ms intenso cuanto ms potente sea el efecto diurtico. Por
ello, los diurticos potentes de accin corta (diurticos de asa) tienen escasa aplicacin
en el tratamiento de la HTA, a no ser que exista insuficiencia renal. La puesta en marcha
del SRAA trae como consecuencia el incremento de angiotensina II en plasma con todas
las consecuencias perniciosas que ello trae consigo.

Los diurticos producen asimismo un efecto vasodilatador, cuyo mecanismo no es bien

conocido, aunque se le considera responsable del mantenimiento del efecto hipotensor a
largo plazo.

Efectos secundarios
Las tiazidas pueden inducir hipopotasemia, gota, hipercalcemia, hiponatremia, aumento
de la resistencia perifrica a la insulina, aumento del colesterol y/o triglicridos. Estos
efectos adversos, disminuyen considerablemente cuando se utilizan dosis bajas,
frecuentemente ineficaces. El efecto secundario no metablico ms importante es la
impotencia.

Los diurticos de asa se asocian a riesgo elevado de hipopotasemia, aumento de cido

rico y riesgo de dislipemia.

Los diurticos ahorradores de potasio tienen pocos efectos secundarios a excepcin del
riesgo de hiperpotasemia y son por tanto los ms seguros aunque su eficacia es muy
escasa por lo que es preciso untilizarlos en combinacin con otros frmacos. La
espironolactona puede producir ginecomastia si se utiliza a dosis elevadas.

Todos los diurticos pueden producir sntomas de hipotensin ortosttica por la

depleccin de volumen.

Interacciones farmacolgicas
La potencia antihipertensiva de los diurticos puede disminuir por asociacin con
esteroides, estrgenos, AINE, litio y probenecid.

Los diurticos de asa potencian la accin nefrotxica de los antibiticos aminoglucsidos.

Ver "El mdico" N 922 y en http://www.elmedicointeractivo.com/img/TABLAS922b.pdf

Indicaciones (evidencia cientfica)

- Los diurticos han demostrado claramente su eficacia en ensayos clnicos controlados

frente a placebo o no tratamiento.
- Dos revisiones sistemticas demuestran su efectividad en la disminucin de ACV,
eventos cardiovasculares totales y mortalidad total con dosis altas y bajas de tiazidas;
aunque solo regmenes teraputicos de dosis bajas de tiazidas reducen tambin la
incidencia de eventos coronarios en pacientes hipertensos.
- En hipertensos de 65-74 aos de edad, los diurticos son ligeramente ms eficaces que
los betabloqueantes en la reduccin de ACV y de eventos cardiovasculares, y se toleran
mejor. Sin embargo, en hipertensos menores de 65 aos, los betabloqueantes presentan
unos resultados similares a los de los diurticos.
- Los diurticos son la mejor opcin para asociar a otros tratamientos.
- Datos recientes del estudio ARIC, no atribuyen a los diurticos un incremento
significativo del riesgo de diabetes de nueva aparicin.

Recomendacin
En el tratamiento inicial de la HTA no complicada, los diurticos tiazdicos a dosis bajas
pueden ser frmacos de primera eleccin, tanto en hipertensos jvenes como en los de
edad avanzada y en la hipertensin sistlica aislada.
Son los frmacos con los que mayor experiencia se ha acumulado.
Los diurticos son los frmacos de eleccin en las asociaciones de frmacos
antihipertensivos.

Betabloqueantes
Los betabloqueantes son frmacos eficaces y, en principio, econmicos. Las indicaciones
especiales de estos frmacos son las distintas formas clnicas de la cardiopata
isqumica y determinadas arritmias. La insuficiencia cardaca se ha considerado una
contraindicacin clsica del tratamiento betabloqueante. Sin embargo, en los ltimos
aos varios ensayos clnicos han demostrado la utilidad de la asociacin de
betabloqueantes al tratamiento bsico con diurticos, IECA y digoxina. El carvedilol, el
bisoprolol y el metoprolol, en casos de insuficiencia cardaca en situacin funcional II a IV
de la New York Heart Association, han sido eficaces en reducir la mortalidad y morbilidad
asociada a este trastorno. El tratamiento con betabloqueantes debe comenzarse con
dosis mnimas que se aumentarn lentamente durante varias semanas, con un control
clnico estricto para detectar casos de empeoramiento.

Clasificacin
- Cardioselectivos: Atenolol, Acebutolol (ASI), Metoprolol, Bisoprolol, Nebivolol.
- No Cardioselectivos: Carteolol, Nadolol, Oxprenolol, Propranolol, Sotalol.
- Bloqueantes alfa y beta: Carvedilol, Labetalol.

Mecanismo de accin
Los betabloqueantes ejercen su accin a travs de diversos mecanismos. Su efecto
principal se basa en la disminucin del gasto cardaco, a travs de una reduccin de la
frecuencia y del inotropismo cardiaco, sobre todo los betabloqueantes sin accin
simptico-mimtica intrnseca (ASI).

El bloqueo beta deja a los receptores alfa sin oposicin, por lo que inicialmente es comn
un aumento de las resistencias perifricas que contrarresta en parte el efecto
hipotensor, siendo este efecto pasajero. Slo los betabloqueantes con efecto alfa
simultneo estn exentos de ste inconveniente.

El bloqueo de la liberacin de renina, hasta en un 60 por ciento a nivel renal, es otro de

los mecanismos implicados en la accin antihipertensiva de los betabloqueantes y
justifica la inhibicin parcial del eje renina-angiotensina-aldosterona.

Es importante la reduccin de la descarga simptica central y perifrica que producen.

Otros mecanismos incluyen la facilitacin en la liberacin de noradrenalina presinptica.

Efectos secundarios
Cardacos
- Bradicardia. Ms frecuente en agentes sin ASI. Suele ser asintomtica.
- Empeoran el bloqueo AV preexistente.
- Reduccin de la capacidad de ejercicio, menos frecuente en los agentes con ASI.
- Insuficiencia cardaca. Aunque clsicamente han estado siempre contraindicados,
algunos estudios recientes preconizan su uso a dosis muy bajas y de ascenso progresivo.
Su eficacia estara relacionada con el bloqueo de la hiperactividad neurohumoral,
desactivando el sistema noradrenrgico y el SRAA, hiperactivos en la IC.
Aparato respiratorio
- Broncospasmo, ms notorio en los no selectivos.
Metablicos
- Hipertrigliceridemia y descenso del colesterol-HDL. Suele ser menos frecuente en
agentes con elevada ASI.
- Aumentan la hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina: En un tratamiento a largo
plazo con betabloqueantes, hemos de sopesar un incremento del 25 por ciento en el
riesgo de aparicin de diabetes.
- Enmascaran la hipoglucemia de los pacientes diabticos, en particular los insulino-
dependientes.
Renales
- Reduccin del flujo renal y filtracin glomerular.
Otros
- Nauseas.
- Fatiga.
- Agravan la enfermedad de Raynaud.
- Pesadillas y alucinaciones.
- Impotencia.
- Hipotensin ortosttica.
- En el caso del labetalol y similares, a los efectos secundarios dependientes del bloqueo
beta, pueden aadirse los dependientes del bloqueo alfa:
- Mareo postural.
- Congestin nasal.
- Sensacin de hormigueo.

Interacciones
Fundamentalmente tienen lugar en el hgado, al
ser frmacos metabolizados por isoenzimas del citocromo p-450. Ver "El mdico" N 922
y en http://www.elmedicointeractivo.com/img/TABLAS922b.pdf

Cimetidina y Verapamilo aumentan las concentraciones plasmticas de betabloqueantes

por disminucin del metabolismo heptico.

Los betabloqueantes disminuyen el flujo heptico y pueden aumentar las

concentraciones de otros frmacos como lidocana.
Indicaciones (evidencia cientfica)
- Los betabloqueantes reducen la incidencia de ACV no mortal y de insuficiencia
cardaca.
- Comparados los betabloqueantes con los diurticos (ensayos realizados
fundamentalmente en jvenes) no se observan diferencias en la reduccin de la
morbimortalidad, aunque los diurticos disminuyen los eventos coronarios.
- En hipertensos con cardiopata isqumica (angina e infarto de miocardio), insuficiencia
cardaca, taquicardias en reposo y excesiva taquicardia en situacin de estrs fsico o
emocional, existe una mxima evidencia para el uso de betabloqueantes.
- La asociacin de betabloqueantes con IECA ha demostrado mejorar la calidad y
cantidad de vida en pacientes con: disfuncin ventricular izquierda sintomtica,
insuficiencia cardaca y cardiopata isqumica.

Recomendaciones
- Los betabloqueantes son frmacos eficaces en hipertensos jvenes con HTA no
complicada.
- En el paciente hipertenso anciano, los betabloqueantes pueden utilizarse como
frmacos alternativos o asociados a otros tratamientos (A).
- En la HTA complicada la indicacin de betabloqueantes se realiza por la presencia de
condiciones mrbidas asociadas (cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca).

Alfabloqueantes

Clasificacin
- Antagonistas a1-adrenrgicos.
Quinazolinas: prazosina, doxazosina, trimazosina, terazosina y alfuzosina.
- Antagonistas a y b adrenrgicos.
Labetalol, prizidilol, carvedilol...

Mecanismo de accin
Los ms utilizados hoy da en clnica son los selectivos que actan solamente sobre los
receptores alfa-1 post-sinpticos, bloqueando la vasoconstricccin mediada por estos. Al
no bloquear el receptor alfa-presinptico, se mantiene intacto el mecanismo de
retroalimentacin negativa para la liberacin de noradrenalina en el extremo nervioso
terminal, por lo que la accin antihipetensiva se potencia y no se producen: taquicardia,
tolerancia o sobreliberacin de renina.

Estos frmacos producen asimismo relajacin de la musculatura lisa del cuello vesical y
prstata, por lo que alivian los sntomas obstructivos en los varones con hipertrofia de
prstata.

Estan adquiriendo ltimamente especial importancia los antagonistas a y b adrenrgicos.

Efectos secundarios
Por su efecto vasodilatador pueden provocar hipotensin ortosttica, cefalea y sensacin
de debilidad.

Interacciones
Ver "El mdico" N 922 y en http://www.elmedi cointeractivo.com/img/TABLAS922b.pdf

Indicaciones (evidencia cientfica)

- En pacientes hipertensos con al menos un factor de riesgo cardiovascular, Doxazosina
es inferior a los diurticos (clortalidona) en reducir al incidencia de enfermedad
cardiovascular y presenta un riesgo dos veces mayor de insuficiencia cardaca. La
utilidad de los alfabloqueantes como tratamiento antihipertensivo de primer escaln es
objeto de debate tras la suspensin precoz del grupo de pacientes que reciban
doxazosina en el estudio Antihypertensive and Lipid- Lowering Treatment to Prevent
Heart Attack Trial (ALLHAT) por presentar una incidencia de insuficiencia cardaca
superior a la observada en el grupo control que reciba clortalidona.

- El mayor riesgo de doxazosina frente a clortalidona, se sigue manteniendo en pacientes

que reciben un tratamiento antihipertensivo combinado, si bien el efecto desfavorable es
de menor magnitud que en el caso de doxazosina en monoterapia.

- Las indicaciones clsicas del tratamiento antihipertensivo con alfabloqueantes son las
asociaciones de HTA con hipertrofia benigna de prstata y con dislipidemia.

Recomendaciones
- Los alfabloqueantes no se recomiendan como tratamiento de primera eleccin en
monoterapia (grado de recomendacin A).
- El uso de alfabloqueantes en asociacin, debe reservarse a los casos en que han
fracasado las dems combinaciones de frmacos o cuando se precisen cuatro o ms
frmacos (grado de recomendacin B).

Calcioantagonistas

Clasificacin
- Dihidropiridnicos: nifedipino, amlodipino, felodipino, lacidipino, lercanidipino,
nitrendipino, nicardipino, nisoldipino.
- No dihidropiridnicos: verapamilo y diltiazem.
Mecanismo de accin
Los calcioantagonistas son una clase de frmacos que tienen en comn la inhibicin de
las corrientes de calcio a travs de la membrana mediante el bloqueo no competitivo de
canales de calcio dependientes de voltaje. Bloquean la entrada de calcio a la clula y
enlentecen la recuperacin del canal del calcio a la situacin de reposo.

Los calcioantagonistas no dihidropiridnicos tienen un efecto importante sobre la

recuperacin del canal del calcio y por ello poseen potentes propiedades depresoras del
automatismo, la conduccin y la contractilidad. Los dihidropiridnicos no alteran este
mecanismo por lo que solo tienen el efecto vasodilatador perifrico asociado al primer
mecanismo (bloqueo de la entrada de calcio en la clula).

La potente vasodilatacin perifrica y coronaria que produce la disminucin de las

resistencias perifricas, estimula de forma refleja el sistema nervisoso simptico y el
sistema renina-angiotensina- aldosterona, si bien este efecto no se obseva con las
formas de liberacin retardada ni con los calcioantagonistas de tercera generacin
(lacidipino, amlodipino, felodipino y lercanidipino).

Los calcioantagonistas, sobre todo los dihidropiridnicos, ejercen un efecto natriurtico,

por un mecanismo no aclarado, que potencia su efecto antihipetensivo a largo plazo.
Estn por ello indicados en pacientes poco disciplinados, que no siguen una dieta
hiposdica.

Efectos secundarios
Son frecuentes, la mayora derivados de su potente efecto vasodilatador perifrico:
rubefaccin, edemas, cefalea, sofoco, estreimiento (verapamil) y son menos
importantes cuando se utilizan las formas de liberacin retardada o los de tercera
generacin.

Interacciones
Los efectos pueden verse alterados por la disminucin de concentracin plasmtica
inducida por agentes que aumenten su metabolismo heptico ( inductores enzimticos)
o por agentes que lo disminuyan. (Ver "El mdico" N 922 y en
http://www.elmedicointeractivo.com/img/TABLAS922b.pdf).

Indicaciones (evidencia cientfica)

- Nitrendipino disminuye la incidencia de eventos cardiovasulares frente a placebo en
pacientes ancianos con hipertensin sistlica aislada.
- Los calcioantagonistas no son superiores en la reduccin de la morbimortalidad
respecto del tratamiento convencional con diurticos y/o betabloqueantes.
- En comparacin con clortalidona, amlodipino es menos eficaz para la prevencin de la
insuficiencia cardaca.
- Los antagonistas del calcio presentan peores resultados que los IECA en cuanto a
reduccin de cardiopata isqumica.
- Comparando nifedipino de liberacin sostenida y la combinacin de diurticos
hidroclorotiazida y amiloride, no se encontraron diferencias en mortalidad cardiovasular,
insuficiencia cardaca o ACV, pero se observ una tasa mas alta de mortalidad por IAM y
de insuficiencia cardaca no mortal en el grupo del calcioantagonista.
- En comparacin de diurticos y/o betabloqueantes con diltiazem, no se observaron
diferencias entre los dos grupos respecto a ACV mortal o no, IAM y otras causas de
muerte cardiovascular; pero el grupo en tratamiento con diltiazem present menos
accidentes vasculares cerebrales.

Recomendaciones
- Nitrendipino constituye una alternativa eficaz a los diurticos tiazdicos para el
tratamiento de la hipertensin sistlica aislada en el anciano. (grado de recomendacin
A).
- Los antagonistas del calcio presentan un perfil ms desfavorable en la prevencin de
mortalidad cardiovascular en comparacin con diurticos, betabloqueantes e IECA, por lo
que en hipertensos sin enfermedades asociadas solo se recomiendan en casos de
intolerancia a los grupos anteriores o en asociacin. (grado de recomendacin A).
Es recomendable el uso de sustancias de accin prolongada evitando el empleo de
frmacos de accin rpida y corta. Las dihidropiridinas de accin prolongada son
eficaces en pacientes de edad avanzada con HTA sistlica.
Al igual que se ha comentado para los diurticos, los pacientes mayores con HTA
sistlica y diabetes obtienen un beneficio adicional al recibir este tipo de tratamiento.

IECAS

Clasificacin
Los IECA pueden clasificarse en funcin del ligando presente que le confiere propiedades
farmacocinticas diferentes: los que poseen grupo sulfhidrilo (captopril) poseen una vida
media corta ya que se oxidan con facilidad, y presentan reacciones adversas que les son
propias y no ocurren en los otros grupos en los que en un intento de evitar los
inconvenientes, se sintetizaron IECA en los que el grupo sulfhidrilo fue sustituido por un
grupo carboxilo (enalapril) o por un grupo fosforilo (fosinopril).

- Grupo sulfhidrilo: Captopril.

- Grupo carboxilo: Enalapril. Lisinopril, Quinapril.
- Grupo fosforilo: Fosinopril, Perindopril.

Mecanismo de accin
Todos ellos bloquean de forma competitiva la enzima que convierte angiotensina I en
angiotensina II, por lo que su efecto es mayor en presencia de un sistema renina-
angiotensina-aldosterona estimulado.

Tras su administracin se produce una disminucin importante de los valores de

angiotensina II y aldosterona, con estmulo secundario de la sntesis de renina. Tras
varias semanas de tratamiento se comienzan a sintetizar cantidades crecientes de
pptidos (catepina, tonina, cinasa cardaca). Aunque los valores de angiotensina II y
aldosterona se recuperan parcialmente, los efectos vasodilatadores se mantienen, en
parte debido a otros mecanismos implicados: aumento de bradicininas vasodilatadoras
por bloqueo en su degradacin (bloqueo de la cininasa II).

Su acumulacin produce el efecto colateral no deseado ms frecuente, la tos irritativa.

Secundariamente el estmulo de receptores beta 2 por las bradicininas estimula la

produccin de prostaglandinas vasodilatadoras. El producto final de sta cadena de
estmulos es la liberacin de NO con efectos vasodilatador y antiproliferativo potentes.

Otros mecanismos antihipertensivos implicados son la disminucin de valores de

vasopresina y la inhibicin de las acciones centrales de la angiotensina II y del tono
simptico tanto a nivel central como perifrico.

Efectos secundarios
Podemos diferenciar dos tipos:
1. Inherentes a su mecanismo de accin: hipotensin, tos (10-20 por ciento) e
hiperpotasemia (sobre todo si existe adems insuficiencia renal, diabetes, asociacin con
AINE o tratamiento concomitante con diurticos ahorradores de potasio).
2. Inherentes a la estructura qumica del IECA, y que por lo tanto, pueden ser evitados
sustituyendo un IECA por otro: Los IECA con grupo sulfhidrilo producen con mas
frecuencia erupciones cutneas y angioedema, disgeusia, neutropenia y molestias
digestivas.

Interacciones farmacolgicas
- Menor biodisponibilidad del captopril cuando se administra con alimentos o con
anticidos que contengan aluminio o magnesio.
- Menor biodisponibilidad de enalapril y lisinopril en presencia de betabloqueantes.
- La administracin simultnea con litio hace aumentar las concentraciones de ste, con
el consiguiente riesgo de intoxicacin.
- Hiperpotasemia si se administran conjuntamente con AINE o diurticos ahorradores de
potasio (sobre todo en pacientes con insuficiencia renal).

Los AINE pueden restar parte del efecto antihipertensivo del IECA cuando son
administrados simultneamente.
(Ver "El mdico" N 922 y en http://www.elmedico interactivo.com/img/TABLAS922b.pdf).

Indicaciones (evidencia cientfica)

- En comparacin con clortalidona, lisinopril se ha mostrado menos eficaz en la
prevencin de mortalidad cardiovascular.
- Salvo contraindicaciones formales, deben incluirse en la estrategia teraputica de
hipertensos con insuficiencia cardaca y cardiopata isqumica, en especial en el post-
infarto de miocardio asociado a insuficiencia cardaca, disfuncin ventricular y
localizacin anterior de la necrosis.
- En hipertensos con diabetes tipo 1 representan la primera alternativa teraputica.
- En pacientes con disfuncin ventricular asintomtica y en las diferentes formas de
severidad de la insuficiencia cardaca en asociacin con betabloqueantes ha demostrado
reducir el riesgo de complicaciones y prolongar la vida.

Recomendaciones
Los IECA son frmacos seguros, eficaces y constituyen el grupo ms utilizado en Espaa
en los ltimos aos.

Los IECA pueden utilizarse como frmacos alternativos en el tratamiento inicial de la

hipertension arterial, en ausencia de estenosis renal (grado de recomendacin A).

Ofrecen una prevencin cardiovascular primaria similar a los frmacos clsicos en el

paciente hipertenso y probablemente superior en el paciente hipertenso y diabtico. En
pacientes de alto riesgo cardiovascular, mayores de 55 aos con antecedentes de
episodios cardiovasculares o diabticos con algn factor de riesgo aadido, disminuyen
la morbimortalidad cardiovascular y total incluso en ausencia de HTA. Los IECA ofrecen
una nefroproteccin especial al ser eficaces en la prevencin primaria, secundaria y
terciaria de la nefropata secundaria a la diabetes tipo 1, en la prevencin primaria y
secundaria de la nefropata asociada a la diabetes tipo 2 y en la detencin o freno de la
progresin de la insuficiencia renal de etiologa no diabtica.
El efecto secundario ms frecuente de los IECA es la tos, que en muchas ocasiones
obliga a suspender el tratamiento. La hipotensin de primera dosis se observa con
frecuencia en casos de hipovolemia.

El inicio de un tratamiento con IECA se realizar con dosis bajas que se aumentarn
progresivamente.

Es recomendable la monitorizacin de la creatinina y el potasio sricos a los 7-14 das de

iniciado el tratamiento, para descartar deterioro de funcin renal o hiperpotasemia, en
pacientes de edad avanzada, diabticos, con insuficiencia renal o cardaca o con
enfermedad aterosclertica difusa.
Antagonistas de los receptores de la angiotensina II

Clasificacin
En Espaa hay comercializados siete ARA II: candesartn, eprosartn, irbesartn,
losartn, olmesartn, telmisartn y valsartn.

Mecanismo de accin
Ejercen un bloqueo competitivo unindose al receptor AT1 de la angiotensina y evitando
las acciones derivadas del estmulo de ste. No interfieren en el metabolismo de las
bradicininas, por lo que estn exentos de los efectos metablicos intermedios de los
IECA.

El receptor AT1 est implicado en la vasoconstriccin, aumento del volumen

intravascular (a travs de la liberacin de aldosterona, renina y vasopresina y la ingesta
de lquidos), en la remodelacin cardaca y vascular y en la liberacin de catecolaminas.

Los ARA II no actuan sobre el receptor AT2 cuyos efectos no bien conocidos, parecen
relacionados con actividad antiproliferativa y vasodilatadora.

Los ARA II consiguen un control adecuado de la PA en un porcentaje de pacientes similar

a los IECAs, y su asociacin con un diurtico a dosis bajas es particularmente efectiva,
aumentando la tasa de respuestas hasta un 70 por ciento aproximadamente.

Efectos secundarios
Los ARA II son bien tolerados: en los estudios realizados por Mazzolai y Burnier, la
seguridad y la tolerancia de los ARA II son similares a las obtenidas con placebo. No
producen una modificacin significativa del ritmo cardiaco, ni efecto rebote hipertensivo
tras suspender el tratamiento. Con la primera administracin de un IECA se puede
producir hipotensin, sobre todo en pacientes de edad avanzada y en tratamiento con
diurticos. Esta hipotensin parece mucho menos frecuente con los ARA II, sin duda
debido a que su accin hipotensora es ms progresiva.

- El bloqueo del SRA tanto por los IECA como por los ARA II puede producir una
insuficiencia renal en pacientes con una estenosis de la arteria renal con rin nico o en
pacientes con una estenosis bilateral de las arterias renales. Aunque este efecto
secundario no est completamente documentado con los ARA II en comparacin con los
IECA, su posibilidad hace que los ARA II queden contraindicados en este tipo de
hipertensin de causa renovascular. El descenso de alrededor de un 50 por ciento en las
tasas de aldosterona plasmtica inducidas por el bloqueo del SRA disminuye la excrecin
urinaria de potasio y debe ser manejada con cuidado en cuanto la prescripcin de ARA II,
en los pacientes con insuficiencia renal e hiperpotasemia o cuando se prescriban junto
con un diurtico ahorrador de potasio.

- La tos es un efecto secundario relativamente frecuente de los IECA. Se atribuye a la

acumulacin en el rbol bronquial de pptidos tusgenos, tales como la bradiquinina y la
sustancia P que normalmente son degradados por la ECA, as como a la actividad de la
quininasa II que son capaces de producir una hiperreactividad bronquial, el desarrollo
potencial de sequedad y tos persistente. Contribuyen tambin a la inflamacin bronquial
las prostaglandinas y leucotrienos formados a partir de la bradiquinina. Por el contrario,
los ARA II no influencian el metabolismo de estos pptidos (no modifican la actividad de
la quininasa II ni el metabolismo de las quininas) y no se asocian de forma significativa
con la produccin de tos. Este hecho ha quedado plenamente demostrado en diversos
estudios comparando los IECAS con los ARA II, y en ensayos controlados comparando los
ARA II con placebo (entre el 1,5 y el 3 por ciento de incidencia de tos).

- El angioedema se ha asociado tanto con los IECA (probablemente atribuible a una

acumulacin de bradiquinina) como con los ARA II. En diversos estudios de una serie de
casos, los pacientes padecan angioedema durante el tratamiento con un IECA y, al
cambiar a un ARA II, ocurri el mismo efecto, con la nica diferencia en el tiempo de
aparicin del mismo (de horas a semanas o incluso meses despus de iniciar el
tratamiento). La incidencia de desarrollo de angioedema parece ser menos con los ARA II
que con los IECA, aunque los ARA II se han empleado durante menos tiempo que los
IECA. Los estudios postcomercializacin ayudarn a definir la verdadera incidencia de
este efecto secundario con los ARA II.

- La discinesia es un efecto secundario relacionado con la medicacin que ocurre en

aproximadamente del 2 al 4 por ciento de pacientes que toman ARA II.
- Otros efectos adversos infrecuentes con una posible asociacin causal son: nuseas,
cefalea, infecciones del tracto respiratorio superior, dolor de espalda, fatiga, diarrea,
dispepsia, congestin nasal, sinusitis y faringitis. Raramente, las concentraciones
plasmticas de bilirrubina aparecen elevadas en pacientes tratados con ARA II.
- Se ha asociado con dao y muerte fetal y neonatal la administracin de frmacos que
actan directamente sobre el SRA durante el segundo y el tercer trimestre del embarazo.
Por lo tanto, no se deben emplear los ARA II en mujeres embarazadas. Tampoco deben
ser utilizados en lactantes debido a que no se conoce con certeza la cantidad de frmaco
que se excreta en la leche materna.

Interacciones farmacolgicas
Ver "El mdico" N 922 y en http://www.elmedico interactivo.com/img/TABLAS922b.pdf

Indicaciones (evidencia cientfica)

- En pacientes con insuficiencia cardaca, comparando IECA y ARA II no se observ
diferencia significativa en los resultados principales, pero s una mayor tolerancia por
parte de los ARA II.
- En pacientes diabticos con nefropata, irbesartan y losartan, son eficaces en retrasar
la evolucin hacia los estadios finales de la enfermedad renal.
- En pacientes hipertensos de 50-80 aos con hipertrofia de ventrculo izquierdo y de alto
riesgo cardiovascular, losartan es superior a atenolol en la disminucin de la mortalidad
cardiovascular de accidentes cerebrovasculares y de diabetes. Este estudio (LIFE) es el
nico que ha demostrado la superioridad de un frmaco -losartan- sobre un tratamiento
clsico antihipertensivo.
- La asociacin de ARA II y betabloqueantes en pacientes post-infarto de miocardio, se
acompaa de un beneficio similar al obtenido con el empleo de IECA y betabloqueates.

Recomendaciones
- La principal indicacin de estos frmacos es la sustitucin de un tratamiento con IECA
no tolerado por tos. En la insuficiencia cardaca han demostrado una eficacia similar a los
IECA siendo mejor tolerados. La asociacin de una ARA II al tratamiento con un IECA
puede ocasionar un beneficio aadido en el tratamiento de la insuficiencia cardaca pero
la triple terapia IECA-ARA II-betabloqueante podra tener un efecto desfavorable.
- La eficacia nefroprotectora de los ARA II se ha comprobado en estudios recientes sobre
la prevencin secundaria y terciaria de la nefropata asociada a la diabetes tipo 2.
Especialmente demostrativos han resultado los estudios IRMA 2 y IDNT realizados con
irbesartn. En funcin de dichos estudios, la ADA (American Diabetes Association) ha
establecido que los ARA II deben ser agentes de primera eleccin en enfermos
hipertensos con diabetes tipo 2 que tengan microalbuminuria o proteinuria.
- El tratamiento con ARA II en pacientes con HTA e hipertrofia ventricular izquierda ha
demostrado ofrecer una proteccin cardiovascular superior al tratamiento con
betabloqueantes. Recientemente este tipo de frmacos ha demostrado su eficacia en
pacientes de edad muy avanzada con un efecto positivo en la prevencin de la
enfermedad cerebrovascular y del deterioro cognitivo.

Otros frmacos antihipertensivos

En la actualidad se dispone de varios frmacos de accin central. Entre los ms antiguos
figuran la clonidina y la alfa-metildopa.

Esta ltima sustancia sigue siendo el tratamiento de eleccin para la HTA en el

embarazo. Recientemente se ha incorporado al uso clnico un estimulador de los
receptores imidazolnicos, la moxonidina.

Los frmacos vasodilatadores arteriales clsicos, hidralazina y minoxidil, siguen

disponibles y son tiles en asociaciones mltiples. El minoxidil es una de las sustancias
antihipertensivas ms potentes asociado a diurticos y betabloqueantes aunque tiene
muchos efectos secundarios como retencin hidrosalina, taquicardia e hipertricosis.

Tratamiento farmacolgico combinado

La monoterapia controla tan slo a un 30-50 por ciento de los pacientes con HTA, por lo
que en la mayora de los casos es preciso utilizar asociaciones. El tratamiento
farmacolgico combinado produce reducciones de la PA superiores a las obtenidas con
cualquiera de los grupos de frmacos utilizados de forma aislada. Es preferible utilizar
asociaciones de frmacos que tienen mecanismos de accin diferentes. Cuando la
asociacin tiene un efecto plenamente aditivo, la reduccin de la PA puede ser el doble
de la ocasionada por un solo frmaco. Adems, las asociaciones alargan la duracin del
efecto antihipertensivo, permiten la utilizacin de dosis ms reducidas que en
monoterapia lo que minimiza la incidencia de efectos secundarios y mejora el
cumplimiento teraputico.

En la Tabla 8 se exponen las combinaciones con efectos sinrgicos de frmacos

antihipertensivos segn las guas europeas. Las combinaciones ms racionales se
representan por lneas contnuas (Figura 2).
Existen algunas condiciones que son predictoras de la necesidad de usar terapia
combinada, y en estos casos podramos elegirla como estrategia inicial:

- PA > 160/100 mmHg.

- HTA asociada a diabetes mellitus.
- HTA con varios factores de riesgo cardiovascular asociados.
- HTA con afectacin de rganos diana o estados clnicos asociados.

Combinaciones de riesgo
- Diurticos distales + IECA.
- Verapamilo + b-Bloqueante.

Debido a la mayor incidencia de nuevos casos de diabetes en pacientes que reciben la

combinacin de diurticos tiazdicos y betabloqueantes, esta asociacin no es
recomendable como terapia inicial, aunque s puede ser adecuada en asociacin con
ms frmacos en el tratamiento de la HTA resistente o de pacientes con enfermedad
cardiovascular.

Tres frmacos
Diurtico + 2 frmacos de las asociaciones recomendadas. Si no se logra el control en 1-
3 meses lo ms probable es quer se trate de una HTA resistente cuya causa debe
estudiarse (HTA secundaria y HTA resistente).

- En cada paso probar de 1 a 2 meses. Este plazo se puede acortar en la HTA de grado 3.
- Para aumentar las dosis: esperar al menos 4 semanas.
- Reduccin de dosis: puede plantearse en la HTA sin repercusin en los rganos diana,
que est bien controlada al menos durante 1 ao. Se ir disminuyendo la dosis cada 4
semanas.
Hipertensin arterial resistente
La HTA resistente o refractaria se define como la persistencia de una PA $ 140/90 mmHg
pese a la utilizacin de una asociacin, a dosis mximas, de tres frmacos
antihipertensivos que incluya un diurtico.

En pacientes ancianos con HTA sistlica aislada, la resistencia se define como la

incapacidad de conseguir una PAS < 160 mmHg pese a la triple terapia citada. En la
Tabla 9 se exponen las causas de una respuesta inadecuada al tratamiento. El
diagnstico diferencial dirigido puede detectar en muchas ocasiones una
pseudorresistencia por fenmeno de bata blanca, medida inadecuada de la PA,
tratamiento no farmacolgico o farmacolgico incorrecto u otras situaciones.

La monitorizacin ambulatoria o la automedida de la PA son uno de los primeros pasos

diagnsticos a realizar ante una HTA resistente pues el fenmeno de bata blanca puede
ser el responsable de una falsa resistencia en el 25 por ciento de los casos. La HTA
resistente constituye uno de los principales criterios de derivacin a una unidad
especializada.

Otros tratamientos farmacolgicos de factores de riesgo asociados a HTA

El objetivo principal del tratamiento del paciente hipertenso es la reduccin del riesgo
cardiovascular total. Lo ms importante es reducir las cifras de PA pero en muchas
ocasiones habr que controlar otros factores de riesgo. El mdico debe instaurar una
pauta de tratamiento integral que incluya, segn sea preciso, modificaciones del estilo
de vida, tratamiento hipoglucemiante, hipolipemiante o antiagregante plaquetario.

Tratamiento hipolipemiante
En los ltimos aos varios ensayos clnicos han demostrado que el tratamiento
hipolipemiante, especialmente con estatinas, es eficaz en la prevencin primaria y
secundaria de la enfermedad coronaria y cerebrovascular. Los beneficios son similares
en pacientes normotensos e hipertensos, y se han descrito tanto con hipercolesterolemia
como con niveles normales de colesterol srico. Las indicaciones actuales del
tratamiento hipolipemiante farmacolgico se basan en el riesgo cardiovascular individual
del paciente y no slo en los valores bioqumicos. En este sentido, el paciente hipertenso
e hipercolesterolmico tiene un riesgo especial de sufrir un evento cardiovascular, por lo
que la indicacin del tratamiento hipolipemiante farmacolgico se adecuar al riesgo
cardiovascular individual. Ver Tabla 10. Las estatinas han demostrado tener un efecto
hipotensor.

Tratamiento de la HTA en situaciones especiales

En presencia de enfermedades concomitantes o situaciones especiales se aconsejan

grupos farmacolgicos concretos para el tratamiento de la HTA cuya eficacia se ha
valorado previamente en ensayos clnicos (Tabla 11).

Tratamiento en diabetes mellitus

El tratamiento antihipertensivo es eficaz para reducir la morbimortalidad en todos los
pacientes diabticos con hipertensin arterial.

La cifra recomendada objetivo del tratamiento es PA <130/80 mm Hg, por lo que,

habitualmente se necesitan dos o ms frmacos para conseguirla. Tanto los diurticos
tiazdicos como los betabloqueantes, IECA, ARA II y calcioantagonistas de accin
prolongada han demostrado su eficacia para reducir la morbimortalidad cardiovascular
en pacientes diabticos.

Respecto al uso de ARA II el estudio LIFE (Losartan Intervention for Endpoint) demostr
que la terapia con losartan era ms efectiva que con atenolol en la reduccin de eventos
cardiovasculares, as como en la mortalidad total en pacientes con diabetes mellitus tipo
2. Existe asimismo evidencia de proteccin renal con Irbesartan en los estudios IRMA 2 y
IDNT en pacientes con microalbuminuria o nefropata establecida expresada por
macroalbuminuria en pacientes con diabetes tipo 2.

DM sin nefropata
- Se recomienda iniciar el tratamiento con tiazidas a dosis bajas, IECA, ARA II o
calcioantagonistas, aunque faltan evidencias definitivas para saber cual debe de ser el
tratamiento de eleccin, la asociacin de betabloqueantes y diurticos se ha relacionado
con la aparicin de resistencia a la insulina por lo que se recomienda prestar atencin.
- Debe considerarse aadir un IECA al tratamiento en mayores de 55 aos (ensayo
HOPE).
- Debe considerarse iniciar tratamiento con ARA II en mayores de 55 aos con hipertrofia
de ventrculo izquierdo (ensayo LIFE).
DM con nefropata
- Se debe iniciar tratamiento con ARA II o IECA (nivel de evidencia A).
- En los pacientes con microalbuminuria se pueden utilizar como primera eleccin los
IECA y en aquellos casos de proteinuria franca los ARA II (nivel de evidencia A)
Insistiendo en un objetivo de cifras tensionales inferior a la poblacin general en este
caso TA<120/75.

Reduccin del riesgo cardiovascular en pacientes diabticos

Se recomienda el uso de estatinas en los pacientes diabticos diagnosticados de HTA,
principalemente en diabetes mellitus tipo 2. No existen datos suficientes para diabetes
tipo 1.

Se recomienda tambin el uso de aspirina a dosis bajas en pacientes con riesgo

cardiovascular a 10 aos superior al 20 por ciento y mayores de 50 aos de edad.

Tratamiento en cardiopata isqumica

La cardiopata isqumica es la forma mas frecuente de dao en rgano diana asociado a
la hipertensin arterial. Los pacientes con enfermedad coronaria tienen un riesgo
elevado de padecer nuevos eventos coronarios, siendo el riesgo de muerte por
enfermedad coronaria del 5 por ciento anual, lo que se relaciona directamente con las
cifras tensionales elevadas.

El estudio INVEST ha mostrado incidencia similar de nuevos eventos coronarios en

pacientes con antecedentes de cardiopata isqumica en pacientes tratados con
verapamilo (junto con un IECA en algunos casos) o un betabloqueante (ms diurtico en
algunos casos).

Betabloqueantes, IECA y espironolactona han mostrado beneficios en la reduccin del

riesgo cardiovascular en pacientes con cardiopata coronaria. Hasta el momento se
desconoce si este beneficio se debe simplemente a la disminucin de la presin arterial
o existe otro mecanismo asociado.

En base al estudio HOPE, los hipertensos con cardiopata isqumica tratados con
betabloqueantes y que persisten con cifras elevadas de PA debera asociarseles un IECA.

Los calcioantagonistas no deben de ser frmacos de primera eleccin y verapamilo y

diltiazem se podran utilizar con reservas en casos de post-infarto con contraindicacin
de betabloqueante.

Tratamiento en insuficiencia cardaca

La insuficiencia cardiaca es una complicacin frecuente de la hipertensin arterial,
debido a las alteraciones de estructura del ventrculo o por la isquemia secundaria a
ateromatosis coronaria. El control de la PA elevada puede mejora la funcin ventricular,
prevenir la insuficiencia cardaca congestiva y reducir la mortalidad cardiovascular.

En una revisin sistemtica de varios estudios (SAVE, AIRE, TRACE Y SOLVD) que evalan
el beneficio del tatamiento con IECA en pacientes con insuficiencia cardiaca se concluye
que los IECA disminuyen las tasas de mortalidad, infarto de miocardio e ingresos
hospitalarios en los pacientes con disfuncin ventricular izquierda o insuficiencia
cardiaca con o sin infarto de miocardio reciente.

Por tanto, segn la evidencia, se recomienda tratar con IECA a todos los pacientes con
insuficiencia cardaca congestiva y clase funcional II-IV asociando al IECA, diurtico y/o
digital.

No se recomiendan los calcioantagonistas dihidropiridinicos como parte del tratamiento

standard, aunque amlodipino y felodipino han demostrado ser seguros.

Tratamiento en enfermedad renal crnica

La nefropata diabtica, la nefropata hipertensiva y la glomerulonefritis primaria son las
causas mas frecuentes de insuficiencia renal. Pero es la hipertensin establecida el
factor determinante en la progresin de la insuficiencia renal.

Los objetivos teraputicos en estos pacientes son enlentecer el deterioro progresivo de

la funcin renal y prevenir la enfermedad cardiovascular.

Se aconseja intentar conseguir cifras tensionales <130/80 si la proteinuria es menor de 1

gramo al da, y cifras <125/75 en casos con proteinuria mayor de 1 gramo en orina de
24 horas. Frecuentemente sern necesarios 3 frmacos para conseguirlo.
Los IECA y los ARA II (losartn e irbesartn) han demostrado efectos favorables y se
recomiendan como tratamiento inicial. Un ligero aumento (mximo 35 por ciento) del
valor basal de creatinina en el tratamiento es aceptable y no justifica la suspensin del
mismo. Buenas alternativas para la asociacin son los diurticos, antagonistas del calcio
y betabloqueantes.

Se recomienda aadir diurtico si es necesario para el control de la PA. En pacientes con

creatinina superior a 2.5 mg/dl se aconseja suspender tiazida y substituir por diurticos
de asa, frecuentemente a dosis altas.

Tratamiento en enfermedad cerebrovascular

Los pacientes con antecedentes de ACV presentan un riesgo muy alto >4 por ciento al
ao, de recurrencias y parece que est directamente relacionado con las cifras de PA.

Varios estudios han demostrado que el tratamiento antihipertensivo reduce en un 29 por

ciento el riesgo de nuevos accidentes cerebrovasculares.

Se recomienda tratamiento antihipertensivo a todos los pacientes que hayan sufrido un

accidente cerebrovascular.

Los resultados del estudio PROGRESS indican que la combinacin de perindopril e

indapamida reduce el riesgo de complicaciones cardiovasculares en pacientes con ictus
y este beneficio parece muy dependiente del efecto antihipertensivo de la combinacin.

Hipertrofia de ventrculo izquierdo

La HVI es un factor de riesgo cardiovascular independiente.

La regresin se produce con un tratamiento agresivo de la HTA arterial que incluye

prdida de peso, dieta hiposdica y tratamiento farmacolgico con cualquier clase
farmacolgica excepto hidralazina y minoxidil.

La posible mayor capacidad para inducir la regresin que tienen los IECA se basa en
varios metaanalisis, aunque estudios recientes indican que los calcioantagonistas
dihidropiridnicos y los diurticos logran una regresin de la HVI similar a los IECA.

En el estudio LIVE (Left Ventricular Hypertrophy Regression, Indapamide versus Enalapril)

se compar el efecto de 1,5 mg de indapamida frene a 20 mg de enalaprilo, si no se
consegua el objetivo en cifras de PA se asociaba prazosina o doxazosina.

Indapamida fue significativamente ms eficaz que enalaprilo a pesar de que los dos
frmacos lograron similar descenso de cifras de PA.

En el estudio PRESERVE (Prospectirve Randomized Enalapril Study Evaluating Regression

of Ventricular Enlargement) de diseo parecido al LIVE pero en el que se comparaba
enalapril frente a un antagonista de los canales de calcio de accin prolongada
(nifedipino GITS) Si no se consegua el descenso de presin arterial deseado se aadia
hidroclorotiazida y atenolol. Ambos frmacos tuvieron efectos favorables en la reduccin
de la hipertrofia de ventrculo izquierdo.

El estudio CATCH (Candesartan Assessment in the Treatment of Cardiac Hypertrophy) es

el primero que compara el efecto de un ARA II (candesartn) frente a un IECA
(enalaprilo). No hubo diferencia entre los dos tratamientos y ninguno de ellos demostr
cambios en los parmetros de funcin ventricular sistlica ni diastlica.

En el estudio LIFE (The Losartan Intervention For Endpoint reduction in Hypertension

Study) se incluyeron ms de 9.000 hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda
segn criterios electrocardiograficos. Se demostr una diferencia significativa tras cuatro
aos de seguimiento para losartan frente a atenolol, esta eficacia superior del ARA II fue
ms potente en el grupo de hipertensos diabticos.

Tratamiento en enfermedad arterial perifrica

La enfermedad arterial perifrica tiene un riesgo cardiovascular equivalente a la
cardiopata isqumica.

El empleo de calcioantagonistas, IECA, y alfabloqueantes pueden ser una buena

alternativa en el tratamiento de la HTA en estos pacientes. Los betabloqueantes
deberan evitarse en pacientes con enfermedad grave.

Tratamiento en fibrilacin auricular

Cerca del 70 por ciento de pacientes con fibrilacin auricular presentan historia de HTA.

Betabloqueantes o calcioantagonistas tipo verapamilo o diltiazem son los mejores

frmacos para frenar la frecuencia cardaca en pacientes con taquicardia.

La asociacin de diurticos en dosis baja con IECA o ARA II es una buena alternativa de
asociacin para el control de la PA en estos pacientes.

Es necesario conseguir un buen control de la PA antes de iniciar la anticoagulacin.

Tratamiento en asma y EPOC
No existen ensayos clnicos especficos en enfermos con asma o EPOC. En estos
pacientes se pueden seguir las recomendaciones generales del tratamiento
antihipertensivo con algunas consideraciones sobre el uso de betabloqueantes:

No deben utilizarse betabloqueantes no cardioselectivos en el tratamiento del paciente

hipertenso con asma o EPOC.

En caso de EPOC y asma leve o moderado, en ausencia de reagudizacin, pueden

utilizarse con precaucin los betabloqueantes cardioseletivos sin ASI siempre que exista
indicacin firme (cardiopata isqumica e insuficiencia cardaca congestiva).

En todo caso la posibilidad de utilizar otros frmacos hace que la mayor parte de las
veces no merezca la pena correr el riesgo de emplear betabloqueantes.

Tratamiento en el anciano
La frecuencia de HTA en personas mayores de 65 aos es muy alta y es en este grupo de
edad, donde habitualmente es peor el control.

Es importante destacar que la presin arterial en el anciano presenta gran variabilidad

por lo que la toma correcta de la presin arterial adquiere en este caso una importancia
especial. Las cifras han de ser corroboradas en varias mediciones.

Las recomendaciones del tratamiento incluyendo la hipertensin sistlica aislada, deben

ser las mismas que en la poblacin general, teniendo en cuenta la menor respuesta de
los ancianos a los betabloqueantes frente a los diurticos.

La mayora de los ancianos presentan concentraciones bajas de renina plasmtica y una

mayor sensibilidad a la sal, por lo que su restriccin puede ser especialmente favorable.

Tratamiento en el embarazo
Se recomienda control en servicio especializado debido al aumento de riesgo tanto para
la madre como para el feto.
Se recomienda iniciar el tratamiento con metildopa, betabloqueantes o vasodilatadores
por su seguridad para el feto.
Los IECA y ARA II no deben utilizarse por posibles efectos adversos para el feto, se han
de evitar asimismo, como tratamiento, en mujeres que muestren deseo de embarazo.

Urgencia hipertensiva
Definimos Urgencia Hipertensiva como aquellas situaciones que cursan con elevaciones
importantes de la PA que requieren atencin mdica inmediata, pero sin evidencia de
compromiso vital que obligue a una reduccin inmediata de las cifras tensionales.

En la actualidad un 1-2 por ciento de todas las urgencias mdicas son consideradas crisis
hipertensivas, de las cuales un 76 por ciento son urgencias y un 24 por ciento son
emergencias.

Las causas ms frecuentes de urgencias hipertensivas son un mal control de la PA de

larga evolucin y el incumplimiento teraputico.
Las formas de presentacin pueden ser:

1. PA superior al estadio III (180/110 mm Hg).

2. PA>210/120 mmHg en pacientes asintomticos o con sntomas inespecficos (cefalea,
mareo, debilidad) sin afeccin de rgano diana.
3. HTA Maligna: fondo de ojo con exudados, hemorragias y/o papiledema sin sntomas
neurolgicos o cardiolgicos.
4. Hipertension perioperatoria grave.
5. Crisis hipertensiva por supresin de tratamiento.
6. Hipertension en quemados.
7. Hipertension arterial y cardiopata conocida (insuficiencia cardaca o cardiopata
isqumica).
8. Crisis hipertensiva en trasplantado renal.
9. ACV isqumico.
10. Epistaxis incontrolable.

Se deben descartar falsos positivos, es decir, elevaciones de PA reactivas a situaciones

de: dolor, ansiedad, mala tcnicas de la medicin, reciente ingesta o ejercicio fsico; en
los cuales al ceder la causa desencadenante, la tensin arterial se normaliza.

En la evaluacin inicial de la urgencia hipertensiva es preciso interrogar sobre episodios

similares previos, consumo de frmacos y txicos, valores previos de control de la HTA y
circunstancias asociadas a la urgencia.

La exploracin fsica y pruebas complementarias se realizan para descartar lesin aguda

de rganos diana.

Tratamiento
Estas situaciones raramente requieren un tratamiento parenteral. La reduccin de la PA
debe de ser gradual para que se puedan reajustar los sistemas de autoregulacin y
asegurar la perfusin de rganos, especialmente la cerebro-vascular.

Tan importante es reducir la PA como evitar las hipotensiones bruscas; por lo que
prevalece el principio bsico "primum non nocere" y ser prudente en las decisiones
teraputicas sin precipitarse.

El objetivo es conseguir una reduccin tensional de un 20 por ciento por lo menos de las
cifras basales.

Los frmacos utilizados son:

- Captopril 25 mg va oral: inicio de accin a los 15-30 minutos y duracin de 4-6 horas.
En caso de contraindicacin de captopril se utilizarn:
- Nicardipino 30 mg va oral.
- Labetalol: 200 mg va oral.
Tratamiento de los factores desencadenantes:
- Ansiedad: Diazepam 5-10 mg sublingual y esperar 30 minutos antes de plantear
tratamiento antihipertensivo.
- Dolor: reposo, analgesia y transmitir tranquilidad. Esperar 10-30 minutos antes de
iniciar tratamiento antihipertensivo.
Emergencias hipertensivas
Son aquellas situaciones en que existe adems de la elevacin de la PA, afectacin de
rgano diana y deben de ser remitidas con urgencia para tratamiento hospitalario.

Conviene recordar que en los casos de ACV el disminuir la PA excesivamente, puede

agravar las lesiones cerebrales debido a la zona de penumbra isqumica existente en los
primeros momentos.

En la Figura 3 se muestra el algoritmo a seguir en estos casos.

Cumplimiento terapeutico, abandono por efectos adversos

Existe una fuerte evidencia, tras revisiones sistemticas, de que los tratamientos
antihipertensivos, en general, presentan una buena tolerancia. Los diurticos y ARA II
son los mejor tolerados, los alfabloqueantes y los calcioantagonistas se toleran peor.

Los diurticos y los betabloqueantes son mejor tolerados que los calcioantagonistas, los
ARA II , mejor que los IECA, y los IECA mejor que los alfabloqueantes.

INCUMPLIMIENTO TERAPUTICO: Es un problema muy frecuente en el tratamiento de los

pacientes hipertensos y una de las principales causas del fracaso en alcanzar cifras
adecuadas de PA. Afecta al 39-50 por ciento de los pacientes con tratamiento
farmacolgico y al 70-80 por ciento de los que se les ha recomendado modificaciones del
estilo de vida.

Antes de proceder a un cambio de tratamiento hay que valorar si el paciente es un

incumplidor, sobre todo si se tienen dudas razonables por falta de asistencia a las visitas
de control o impresin subjetiva del profesional sanitario que le atiende.

Se suele definir como" cumplimiento teraputico" cuando el paciente toma al menos el

80 por ciento de las dosis prescritas.

Cuando se sospecha incumplimiento teraputico, hay vario mtodos para detectarlo:

- Cumplimiento autocomunicado: preguntando de forma explcita si tiene dificultades

para seguir las indicaciones del mdico o del enfermero "Se olvida alguna vez de tomar
los comprimidos, de seguir las recomendaciones de la dieta o de ambas cosas?" "Hay
muchos pacientes que tienen dificultad para seguir las indicaciones del mdico Cmo le
va a usted?" La pregunta se ha de adaptar a las caractersticas del mdico y del
paciente.
- Test de Morinsky-Green:

1. Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos de la tensin arterial?

2. Toma los medicamentos a las horas indicadas?
3. Cundo se encuentra mejor deja de tomar la medicacin?
4. Si alguna vez le sientan mal los medicamentos los deja de tomar?

Si responde correctamente a 3 o mas preguntas es cumplidor.

- Recuento de comprimidos: se puede realizar de forma simple o con monitores
electrnicos de medicacin.
- Test de rutina:

1. La hipertensin arterial es una enfermedad para toda la vida?

2. La hipertensin arterial se puede controlar con dieta y/o medicamentos?
3. Puede decir dos o mas rganos que se pueden afectar por la tensin arterial
elevada?

Se considera cumplidor el que responde de forme correcta la tres cuestiones

- Asistencia a consultas programadas: Se considera cumplidor el que acude en un 80-110

por ciento.
Existen distintas estrategias que han demostrado su eficacia en varios ensayos
aleatorizados para mejora el cumplimiento teraputico.
- Reducir el nmero de tomas de la medicacin antihipetensiva, a ser posible a una sola
administracin al da.
- La educacin sanitaria individual sobre conocimiento de la enfermedad y el tratamiento
recomendado, con informacin por escrito.
- La educacin sanitaria en grupo con recordatorios peridicos postales o telefnicos
sobre la importancia de tomar la medicacin.
- La atencin individualizada.
- La mejora de la accesibilidad.
- Recomendar la automedida de la presin arterial.
- Utilizacin de recipientes electrnicos para la medicacin.
- Adaptarse al estadio de cambio conductual en que se encuentra el paciente
estimulando la motivacion para el cambio.
La mejor estrategia es una combinacin simultnea de las intervenciones anteriores.

Control y seguimiento del paciente hipertenso

Objetivos
En el estudio HOT no se demostraron diferencias de morbimortalidad entre los pacientes
que consiguieron objetivos de PAD <90, <85, <80. Basado en la evidencia existe un
consenso de recomendacin de objetivo de cifras tensionales < 140/90 como norma
general.

Una vez iniciado el tratamiento farmacolgico se aconsejan controles mensuales hasta

conseguir una PA correcta.

Los objetivos de los controles de seguimiento son:

- Valorar la repercusin en rganos diana.

- Vigilar la aparicin de otros factores de riesgo.
- Asegurar el correcto control de la PA y de los factores de riesgo que puedan estar
presentes.
- Comprobar el cumplimiento del tratamiento y descartar efectos secundarios.
- Plantear modificaciones teraputicas si son necesarias.
La PERIODICIDAD de los controles una vez alcanzados los objetivos puede ser cada 3-6
meses en consulta de enfermera y una vez al ao en consulta mdica.

Esta frecuencia deber aumentarse en casos de: HTA severa, repercusin orgnica,
complejidad o intolerancia al tratamiento, incumplimiento y si hay cambios teraputicos.

Las ACTIVIDADES recomendadas a realizar de forma sistemtica en los controles son:

- En consulta de enfermera:

o Preguntar sobre sntomas de HTA y posibles complicaciones.

o Otros factores de riesgo.
o Complicaciones de las medidas farmacolgicas y no-farmacolgicas.
o Existencia de efectos secundarios.
o Investigar toma de otros medicamentos con posible influencia sobre el control
tensional.
o Explorar PA, frecuencia cardaca, peso, IMC.
o Realizar educacin sanitaria.
- En consulta mdica:
o Historia clnica.
o Exploracin fsica general buscando signos de repercusin visceral: auscultacin
cardaca, carotdea y abdominal, pulsos perifricos, fondo de ojo.
o Peticin y/o valoracin de pruebas complementarias.
o Revisin del plan teraputico.
- Pruebas complementarias:
o Creatinina, glucemia, uricemia y perfil lipdico anual.
o Potasio al mes de tratamiento y luego anual en pacientes tratados con diurticos, IECA
y ARA II.
o Microalbuminuria anual en pacientes diabticos o en aquellos pacientes en que fue
positiva la basal.
o ECG bianual si el previo es normal.

La Liga Espaola para la Lucha contra la HTA y La Sociedad Espaola de Hipertensin

aconsejan la DERIVACION A ATENCIN ESPECIALIZADA en los siguientes casos:

- Sospecha de HTA secundaria no medicamentosa.

- HTA asociada a insuficiencia renal crnica o a alteraciones significativas de la funcin
renal como hematuria y proteinuria >0.5gr /24 horas mantenida.
- HTA resistente, una vez descartada la hipertensin de bata blanca.
- HTA en embarazo.
- Emergencias hipertensivas, pues existe compromiso vital.
- Urgencias hipertensivas, si a las 2-6 horas de iniciado el tratamiento no disminuye la
tensin arterial por debajo de 210/120 mm Hg.

Control evolutivo
Durante el perodo de evaluacin bsica y durante el inicio del tratamiento el paciente
ser revisado con frecuencia para el control de la PA, de otros factores de riesgo y para
observar los efectos de la teraputica. El nmero de visitas iniciales ser el suficiente
para cumplir estos objetivos y para que el paciente reciba toda la informacin precisa.
 El mdico y el paciente deberan tener un registro de todos los medicamentos utilizados
y de sus resultados pues es probable que la pauta teraputica sufra mltiples
modificaciones a lo largo de la vida.

La frecuencia de las visitas peridicas depender del grado de control de la PA y del

riesgo cardiovascular global del paciente.

Antihipertensivos: Se conocen como agentes antihipertensivos a un grupo de

diversos frmacos utilizados en medicina para el tratamiento de la hipertensin, varios
de estos frmacos tienen la propiedad de disminuir la presin arterial, sin embargo slo
un grupo relativamente selecto es usado en el tratamiento de la hipertensin arterial
crnica. Tratar la hipertensin arterial le ayudar a prevenir cardiopata, accidente
cerebrovascular, problemas de visin, enfermedad renal crnica y otras enfermedades
vasculares.
Contenido
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1 Clasificacin

o 1.1 Los utilizados con mayor frecuencia son:

o 1.2 Tambin existen otros que no se utilizan con la misma frecuencia que
abarcan:

2 Antihipertensivos durante el embarazo

3 Efectos secundarios

4 Fuente

Clasificacin
Segn el mecanismo de accin a utilizar, los distintos antihipertensivos se clasifican en:
diurticos, bloqueadores adrenrgicos beta, bloqueadores de los canales del calcio,
bloqueadores de la enzima convertidores de la angiotensina, bloqueadores de los
receptores de la angiotensina, e inhibidores adrenrgicos centrales y perifricos.

Los utilizados con mayor frecuencia son:

 Los diurticos, conocidos como pldoras de agua, ayudan a los riones a

eliminar algo de sal (sodio) del cuerpo y como resultado, los vasos sanguneos no tienen
que contener tanto lquido y su presin arterial baja. Actan esencialmente
disminuyendo el volumen sanguneo, lo que disminuye a su vez la tensin sobre las
paredes arteriales. Existen cuatro clases distintas en la actualidad, de las cuales slo los
derivados tiazdicos son recomendados para el tratamiento de la hipertensin. Esto se
debe a: la alteracin del equilibrio hidroelectroltico por la prdida de agua y electrolitos
que pueden suceder con su uso, y a la falta de beneficios demostrables en el
tratamiento a largo plazo de la hipertensin.

Los betabloqueadores hacen que el corazn palpite a una tasa ms lenta y con
menos fuerza. Estos son son frmacos que bloquean el efecto de la adrenalina y
sustancias afines (simpaticomimticos) sobre los vasos sanguneos, provocando que
stos se dilaten, la resistencia al paso de la sangre disminuya y, por consecuencia,
la presin arterial descienda.

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (tambin

llamados inhibidores IECA) relajan los vasos sanguneos, lo cual reduce su presin
arterial. Estos interfieren en la produccin de angiotensina, una hormona
vasoconstructora, a travs del bloqueo de la enzima que la produce. Tal efecto no
slo reduce la presin arterial, sino que disminuye el dao vascular provocado por la
hipertensin, lo que a su vez disminuye la incidencia de complicaciones o la velocidad
a la que stas se desarrollan, especialmente la insuficiencia renal o la insuficiencia
cardaca.

Los bloqueadores de los receptores de angiotensina II (tambin llamados

BRA) funcionan ms o menos de la misma manera que los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina.

Los bloqueadores de los canales del calcio relajan los vasos sanguneos al
impedir que el calcio entre en las clulas. Son medicamentos que bloquean la
contraccin del msculo liso en la pared de los vasos sanguneos, controlada por el
ion calcio, disminuyendo la resistencia vascular en forma similar a los bloqueadores
adrenrgicos beta.

Tambin existen otros que no se utilizan con la misma frecuencia que abarcan:

Los bloqueadores alfa ayudan a relajar los vasos sanguneos, lo cual reduce su
presin arterial.

Los frmacos que actan sobre el sistema nervioso central le dan una seal
al cerebro y al sistema nervioso para relajar sus vasos sanguneos.

Los vasodilatadores le dan una seal a los msculos en las paredes de los vasos
sanguneos para que se relajen.

Los inhibidores de renina, un tipo de medicamento ms nuevo para tratar la

hipertensin arterial, actan relajando los vasos sanguneos.
Antihipertensivos durante el embarazo
El tratamiento farmacolgico en la hipertensin crnica durante la gestacin sigue
siendo controvertido. Los bloqueadores beta-adrenrgicos se deben utilizar con
precaucin al principio de la gestacin, pues pueden retrasar el crecimiento fetal; son
eficaces y seguros en el tercer trimestre de la gestacin. Los IECA estn contraindicados
en la gestacin porque pueden lesionar la regulacin de la presin arterial y la funcin
renal fetal y neonatal. Las mujeres que toman estos frmacos y se quedan embarazadas
deben cambiar de tratamiento antihipertensivo de manera inmediata. En caso de
hipertensin grave o preeclampsia a partir de la 36 semana de gestacin, el parto es el
tratamiento de eleccin.

Efectos secundarios
La mayora de los medicamentos para la presin arterial son fciles de tomar, pero todos
los medicamentos tienen efectos secundarios. La mayora de stos son leves y muchos
de ellos desaparecern con el tiempo. Algunos efectos secundarios comunes de los
medicamentos antihipertensivos pueden ser:

Tos

Diarrea o estreimiento

Vrtigo o mareo leve

Problemas de ereccin

Sentirse nervioso

Sentirse cansado, dbil, sooliento o con falta de energa

Dolor de cabeza

Nuseas o vmitos

Erupcin cutnea

Prdida o aumento de peso sin proponrselo