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Introduccin
Uno de los factores esenciales para el funcionamiento exitoso en las tareas de la vida diaria (e.g.,
ejecutivas intacto. Por este motivo, la rehabilitacin neuropsicolgica de las funciones ejecutivas es
una prioridad y un objetivo esencial cuando cualquier tipo de dao cerebral las ha afectado.
rehabilitacin constituye uno de los mayores retos en neuropsicologa. Por definicin, las funciones
ejecutivas se requieren en situaciones novedosas y no rutinarias [1] y por lo tanto, los dficits en el
funcionamiento ejecutivo varan considerablemente sobre el tiempo y entre diferentes contextos [2].
Cualquier programa de neurorehabilitacin tendr que ser diseado de manera flexible, permitiendo
cambios en el programa mismo en la medida que el paciente se recupera del dao neurolgico.
enfermedad pueden empeorar los dficits observados en procesos ejecutivos ms cognitivos [3].
1
NOTE:
Book
chapter
published
as:
Garcia-Barrera,
M.
A.,
Smart,
C.
M.,
&
Mateer,
C.
A.
(2014).
emprica [3- 5]. En otras palabras, hoy en da existen algunos programas de intervencin
estandarizados, los cuales pueden ser implementados exitosamente con la posibilidad de obtener
efectos clnicos significativos. Aunque los ensayos clnicos controlados y aleatorizados son a
menudo considerados el sine qua non de la investigacin clnica, demasiado nfasis en la validez
interna frecuentemente afecta la validez externa o capacidad de generalizacin de los resultados [6].
De hecho, la presencia de problemas cognitivos mltiples en pacientes con dao cerebral adquirido,
discretas (e.g., planificacin, inhibicin), constituye un mtodo til para facilitar nuestra capacidad
de entender y estudiar el constructo, pero no se traslada bien al contexto clnico aplicado. Las
habilidades requeridas para resolver problemas novedosos en la vida diaria son multifactoriales,
presntale capitulo comienza con una presentacin de algunos de los elementos esenciales en la
definicin del concepto de funciones ejecutivas y sus bases neuroanatmicas. Luego se contina con
una discusin breve acerca de los impedimentos asociados con el sndrome de funcionamiento
ecolgica de las funciones ejecutivas comnmente usados en el campo clnico. El enfoque principal
2
de este captulo es la revisin de las intervenciones neuropsicolgicas ms estudiadas y que han
demostrado eficacia y alto nivel de impacto clnico en el proceso de rehabilitacin de las funciones
ejecutivas, empezando con una discusin acerca de los principios fundamentales en la formulacin
problemas asociados con la falta de conciencia de la enfermedad. Aunque no hay consenso acerca
se trata de un concepto independiente [7], se recomienda el intervenir primero que todo los dficits
Finalmente, se reconoce que es demasiado el tratar de presentar aqu todas las opciones y tcnicas
existentes para la rehabilitacin de las funciones ejecutivas; por lo tanto, el captulo se limita a la
descripcin de los protocolos de intervencin ms comunes, los cuales tienen una base terica y/o
validacin emprica, al tiempo que incluye algunas referencias importantes para aquellos interesados
los aos, a medida que tratamos de entender este sistema de regulacin complejo y sus componentes
[8-11]. A pesar de la falta de consenso es imposible no observar el impacto clnico significativo que
el dao en algunas reas del cerebro tiene en la capacidad humana para negociar con un medio
ambiente en constante cambio. Histricamente, el famoso caso de Phineas Gage dio inicio a una
serie de estudios enfocados en el anlisis del papel que los lbulos frontales juegan en el control
3
ejecutivo sobre el comportamiento [12-14]; y ms adelante, A. R. Luria public las primeras
descripciones clnicas sistemticas de pacientes con dao cerebral afectando el sistema responsable
que en conjunto- fue bautizada por Muriel Lezak con el nombre de funcin ejecutiva [15-16].
Desde entonces los lbulos frontales, la corteza prefrontal incluida dentro de los mismos, y el
sistema complejo de redes neuronales asociadas con estas estructuras (e.g., cerebelo, corteza
cngulada anterior, corteza intraparietal, sistema lmbico) se han aceptado como la base neuronal
habilidades que permiten crear un nuevo plan de accin para la ejecucin de un objetivo, el
hasta finalizar la ejecucin del plan. Este sistema de habilidades ejecutivas no se activa
apropiadamente durante la ejecucin del plan hasta que el sujeto reconozca que los patrones de
comportamiento previamente usados necesitan ajustarse y modificarse para responder a las nuevas
demandas del medio ambiente, un proceso que llamamos auto-conciencia. La activacin de los
modificaciones al plan cuando son necesarias. Al mismo tiempo el sistema est activamente
involucrado en detener respuestas impulsivas que quizs fueron adaptativas en el pasado pero que
4
Muchos han intentado modelar estadsticamente la estructura de la funcin ejecutiva; hasta la fecha
existe un acuerdo tcito de que este concepto posee simultneamente dos condiciones esenciales:
diversidad y unidad; esto es, el concepto incluye un rango diverso de habilidades o procesos
ejecutivos al tiempo que incluye un componente comn esencial a todos [10]. Muchos de estos
componentes han sido separados y analizados en conjunto; sin embargo, la naturaleza de la fuerza
parece esencial que los terapeutas tengan una idea clara acerca de la definicin de este concepto,
incluyendo las limitaciones de la misma, pues de all depende el cmo se decida abordar cualquier
programa de rehabilitacin. A pesar de las dificultades, a la final se reconoce que las funciones
ejecutivas son vitales y esenciales para ejecutar tareas de la vida cotidiana de manera independiente.
Hoy en da se acepta que una manera de abordar la estructura de este concepto es el dividir las
funciones ejecutivas entre dos grupos: funciones ejecutivas cognitivas (tambin llamadas cold) y
estudiadas; es interesante el ver que a pesar de que la divisin propuesta es bastante parsimoniosa, la
literatura.
5
Como se discuti anteriormente, es generalmente aceptado que las funciones ejecutivas emergen
como productos de mltiples interacciones entre los procesos de control emocional y cognitivo.
Estos procesos estn mediados por una serie de interacciones en nodos neuronales claves, e
comportamiento volitivo, eficiente, y con un propsito establecido. Existe evidencia del papel de
comportamientos basados en reglas y dirigidos a un objetivo [18, 19]. Hoy en da sabemos que redes
neuronales dentro de la corteza prefrontal, y entre la corteza prefrontal, la corteza cingulada anterior
y reas intraparietales, codifican las asociaciones entre estmulos, respuestas y la valencia asociada
importante, aunque es tambin la ms difcil de examinar. Fuster [21-22], afirma que la corteza
prefrontal es quizs la estructura mejor conectada dentro de la corteza cerebral. Esta corteza se
procesar situaciones novedosas ha sido la razn por la cual se le reconoce como el rgano de la
marco temporal, le han acreditado con el ttulo de ejecutivo central. Consistente con la riqueza de
conexiones de la corteza prefrontal y los lbulos frontales, es importante resaltar que las funciones
ejecutivas son sensibles al dao no slo en estas estructuras pero tambin en otras reas cerebrales
personas con historia de abuso crnico de alcohol, inhalacin de substancias toxicas y solventes
orgnicos, anoxia e hipoxia recurrente, entre otros [15]. Sin embargo, la localizacin de estas reas
6
corticales las hace bastante vulnerables al dao cerebral producido durante un traumatismo
craneoenceflico.
Existe evidencia de una serie de circuitos diferenciados conectando la corteza prefrontal con otras
estructuras, estableciendo una serie de circuitos relacionados con la iniciacin del comportamiento,
dorsolateral, orbitofrontal, y cingulado anterior [23]. El circuito prefrontal dorsolateral est asociado
con las reas 8-12, 46 y 47 de Brodmann, y recibe irrigacin principalmente de la arteria cerebral
media. Este circuito incluye conexiones entre el ncleo caudado dorsolateral (el cual recibe
impulsos de la corteza posterior parietal y reas frontales premotoras), la parte dorsolateral del
globus pallidus, la parte rostral de la substancia negra reticulada, y la regin parvocelular de los
ncleos mediales dorsales y ventrales anteriores del tlamo. Conexiones de retroalimentacin entre
el las regiones frontales y el tlamo completan este circuito [23]. El circuito dorsolateral est
evidencia del papel que las reas dorsolaterales de la corteza prefrontal juega en la codificacin de
representaciones asociadas con el control cognitivo y el comportamiento que no es social [24] y que
arteria cerebral anterior (reas mediales) y de las arterias cerebrales mediales (regiones laterales).
Este circuito incluye proyecciones de reas corticales hacia la regin ventromedial del ncleo
caudado, continuando hacia el rea dorsomedial de la cpsula interna del globus pallidus y la
porcin rostromedial de la substancia negra reticulada; de all continua hacia la regin magnocelular
de los ncleos mediales dorsales y ventrales anteriores del tlamo, regresando desde all hacia la
7
corteza orbital prefrontal [23]. Este circuito est involucrado en la iniciacin de comportamientos
sociales y aqullos motivados internamente, al tiempo que juega un papel relevante en la inhibicin
de respuestas comportamentales. Se cree que estas funciones son posibles dada la capacidad de esta
Este circuito incluye reas 9-13, 24 y 32 de Brodmann, y est irrigado por la arteria cerebral
anterior. El circuito cingulado anterior interconecta la corteza estriada con el ncleo pallidum
ventral, el rea rostrodorsal de la substancia negra y el ncleo dorsomedial del tlamo. El circuito
termina con una conexin entre el tlamo y la corteza cingulada anterior, por lo que lleva su nombre
[23]. Fuster [27] afirma que la corteza orbitomedial de los lbulos frontales tiene una conexin
funcional y estructural con el sistema lmbico, mediante redes celulares con un patrn de capas
especfico, reconocido como la corteza paralmbica. La corteza ventromedial recibe informacin del
magnocelular del ncleo dorsomedial del tlamo, con vas reciprocas que envan informacin hacia
El Sndrome Disejecutivo
Como se mencion anteriormente, las funciones ejecutivas son crticas para llevar a cabo acciones
auto-evaluacin. La tabla 1 contiene una lista de alteraciones generalmente observadas cuando hay
dao en los sistemas ejecutivos. Cualquier modelo que intente presentar el cuadro clnico
8
tpicamente observado cuando estas funciones estn alteradas ser necesariamente complejo por
antisocial).
nuevas o no rutinarias.
de las funciones ejecutivas en las actividades de la vida diaria se ha demostrado en un amplio rango
de estudios con poblaciones mdicas, entre otras. Schillerstrom y colegas [29] hicieron una revisin
correlacion con conducta riesgosa como por ejemplo, continuar acelerando en situaciones
mientras se maneja el vehculo, dificultades para planear rutas de viaje y tiempo que toma
Alteracin en la capacidad de Pacientes con desrdenes de la funcin ejecutiva suelen demostrar una capacidad
iniciacin y voluntad limitada para la iniciacin de una accin; de hecho pueden demostrar ausencia de
ser que se le haga una pregunta directa. Este tipo de restriccin en la iniciacin se
denomina adynamia.
conducta impulsiva impulsivo, demostrando que estn actuando sin pensar o sin evaluar las
Desorganizacin y problemas Los pacientes pueden parecer desorganizados, siguiendo una secuencia incorrecta
10
Dificultades en la solucin de Ellos pueden bloquearse al intentar deducir como hacer algo, o demuestran
inflexibilidad.
auto-evaluacin evaluando los resultados de sus acciones. Tambin pueden demostrar incapacidad
de auto-corregirse.
Desregulacin emocional Los pacientes pueden demostrar una capacidad de autorregular la expresin
Perseveracin Es posible que ellos perseveren en una idea en particular, o que hablen y hagan
Limitaciones en la conciencia Pueden demostrar poca o limitada conciencia de si mismos y de los cambios que
Dificultades en la interaccin Los pacientes pueden demostrar una capacidad limitada para percibir, evaluar y
facilitar la prediccin de cmo el paciente que ha sufrido dao cerebral funcionar en situaciones de
11
Lezak y sus colegas [15] sealaron que el primer paso en cualquier proceso de evaluacin de las
funciones ejecutivas es el diferenciarlas de las dems habilidades cognitivas. Como criterio clave,
Lezak propone que aquellas preguntas de evaluacin que indaguen sobre el cmo o de qu manera
una persona hace algo apuntan a funciones ejecutivas, mientras que preguntas que indaguen sobre el
las alteraciones ejecutivas posteriores al dao cerebral, como el test de clasificacin de tarjetas de
Wisconsin (Wisconsin Card Sorting Test, WCST), las torres de Hanoi y Londres, el test de la figura
compleja de Rey, para listar algunos ejemplos. Sin embargo, existe una creciente acumulacin de
estudios crticos demostrando que estas tareas tan complejas no son realmente ideales para la
para la deteccin de alteraciones en casos leves y moderados. Por este motivo el nfasis actual es en
clsicos de evaluacin de las funciones ejecutivas se pueden sintetizar as: 1) impureza de las
pruebas, esto es, cada instrumento intenta evaluar varios componentes ejecutivos en una sola tarea
[10], 2) es difcil de generar anlisis factoriales con estos instrumentos [33], y 3) estas tareas
generan correlaciones bajas entre ellas mismas y con otras similares [34-36]. Denckla [33] afirma
que las correlaciones bajas entre instrumentos que supuestamente evalan la misma funcin puede
que se deba a variaciones en los mtodos usados, ms que a la complejidad intrnseca a esta
habilidad cognitiva. Debido a las limitaciones discutidas, entre muchas ms [37-38], algunos autores
Executive Function System (D-KEFS). Estos instrumentos han facilitado la evaluacin sistemtica
de las funciones ejecutivas, generado un creciente inters por el concepto en el campo clnico e
12
investigativo. Sin embargo, la mayora de las limitaciones discutidas anteriormente continan en el
Enfoques Alternativos
Varias alternativas a los modelos clsicos de evaluacin de las funciones ejecutivas han despertado
un reciente inters, desde la idea de sacar el procedimiento de evaluacin del consultorio a la calle y
minucioso de los procesos bsicos que yacen en la raz de la ejecucin de las pruebas tradicionales,
operativa, entre otros [10, 14, 30, 31]. Sin embargo, el enfoque clnico aplicado ms interesante ha
surgido del inters en mejorar la validez ecolgica de las pruebas que evalan estas funciones. La
validez ecolgica se refiere a la medida en que los resultados obtenidos en una prueba estandarizada
permitiendo una prediccin ms realista del comportamiento en la vida real [39]. En esta lnea,
Burgess, Alderman, Evans, Emslie, y Wilson [40] examinaron la validez ecolgica y discriminante
de una serie de pruebas existentes para la evaluacin de las funciones ejecutivas. Algunos tests
clsicos permiten predicciones acertadas, pero aquellos con mejores ndices de validez ecolgica
fueron diseados con este fin, como la Prueba de Bsqueda de Rutas y el Test de Recados Mltiples
El test de habilidades ejecutivas funcionales (en ingls, Test of Functional Executive Abilities,
TOFEA) de Bamdad, Ryan & Warden [41] es un ejemplo de un instrumento de evaluacin del
telfono, las horas de operacin del restaurante del hotel, y las indicaciones de cmo llegar desde la
clnica hasta la puerta del hotel. Con las instrucciones el paciente tambin recibe una gua de
telfonos, un mapa del rea local, acceso a un telfono e instrucciones para la operacin del mismo.
El evaluador califica el desempeo del paciente en las siguientes reas: comprensin de las
originalmente validado en una muestra de 340 pacientes con traumatismo craneoenceflico. Anlisis
resultado comn cuando una prueba basada en la vida real (ms ecolgica) se compara con pruebas
diseadas para el laboratorio clnico. En general, los datos demuestran que este instrumento est
evaluando aspectos ejecutivos funcionales importantes y, por lo tanto, se recomienda su uso cuando
Otro instrumento interesante es la tarea ejecutiva secretarial (en ingls, Executive Secretarial Task,
EST), recientemente desarrollado por Lamberts, Evans y Spikman [42]. Esta prueba se toma tres
horas y requiere el uso de habilidades ejecutivas como organizacin, iniciacin y ejecucin de varias
tareas de tipo secretarial mientras el paciente est expuesto a distractores, interrupciones y plazos de
tiempo lmites. Los pacientes reciben una caja con los materiales que inadvertidamente les sern
tiles durante la ejecucin de las tareas, las cuales se les van entregando de manera gradual por
orden de complejidad, desde algo relativamente sencillo como crear un itinerario de viaje despus de
buscar las horas de los trenes en ciertas estaciones, hasta tareas ms complejas como el localizar un
14
restaurante que se ajuste a las necesidades y condiciones de una fiesta para una empresa (e.g., 60
tiempo estipulado. Adicionalmente, tanto el evaluador como el paciente completan al final una
Questionnaire, DEX) completado por el terapeuta y una persona cercana al paciente. Esta prueba
tambin demostr una alta capacidad de discriminacin entre paciente con dao cerebral y controles
[42]. Ms all, el EST tambin demostr el ser una herramienta til en la evaluacin de los
resultados despus del tratamiento de pacientes con dao cerebral adquirido [43].
Finalmente, otro enfoque psicomtrico que ha causado un impacto positivo en la evaluacin de los
componentes ejecutivos en la vida diaria ha sido el desarrollo ms o menos reciente de una serie de
Executive Function BRIEF [44], Frontal Systems Behavior Scales FrSBe [45], Frontal
Behavioral Inventory FBI [46], el DEX, incluido en el BADS [47] y una prueba de deteccin de
funciones ejecutivas en nios en edad escolar derivada del Behavior Assessment System for
Principios generales
constituyen el fundamento o piedra angular del plan de tratamiento. Este principio es un poco
neurorehabilitacin tienden a preferir aquellos instrumentos con mayor validez ecolgica, como los
mencionados anteriormente, y de hecho los usan ms que los colegas en clnicas tradicionales para
consulta ambulatoria [48]. Una fuente adicional de informacin crucial sobre el paciente la
constituye la entrevista clnica con los familiares, amigos, compaeros de trabajo o estudio, quienes
han tenido la oportunidad de observar al paciente en la vida real y pueden informarnos sobre los
dficits observados en su funcionamiento cotidiano. Por lo tanto, se recomienda que los terapeutas
participacin de la familia, en particular, es una parte importante del proceso de rehabilitacin por
varias razones; entre ellas, con un alto grado de implicacin y compromiso de la familia se asegurar
la implementacin ms exitosa del plan de tratamiento, despus de todo la mayor parte del programa
de rehabilitacin toma lugar fuera del consultorio clnico y ms all de las sesiones formales con el
terapeuta. Por este motivo, el paciente, su familia y el terapeuta debern estar de acuerdo respecto a
los objetivos del tratamiento. Aunque puede parecer un principio sencillo, puede ser una de los
procesos ms complejos dada la alta frecuencia con la que se observan problemas de la conciencia
de la enfermedad en estos pacientes, lo que les dificulta el establecer objetivos realistas. Sin
embargo, si no hay un nivel bsico de acuerdo comn, los resultados sern, en el mejor de los casos,
frustracin y una implementacin incompleta del programa de rehabilitacin, o peor an, un fracaso
total [49].
En este contexto, conciencia de la enfermedad (del ingls, awareness) se define como la capacidad
conciencia de la enfermedad son comnmente observadas despus de dao cerebral, con niveles de
prevalencia estimados entre 45-97% en casos de traumatismo craneoenceflico [51]. Una capacidad
funcional del paciente al momento de darle de alta del hospital [52, 53], la facilidad y elegibilidad
para conseguir empleo [51, 54, 55], y reportes acerca del nivel de estrs de los cuidadores [56]. El
tratar pacientes con un nivel de auto-conciencia deteriorada puede ser un reto por varias razones. En
el contexto clnico, fallas en el reconocimiento de los dficits impacta el curso completo del
psicolgica (negacin defensiva), o alguna combinacin de ambas, empeorado con el hecho de que
no existe un instrumento adecuado que nos permita el diferenciar entre las dos [57]. Estas
la escala de clasificacin de competencias del paciente (en ingls, Patient Competency Rating Scale)
[58], aunque es bastante sensible a sesgos por parte de quien completa la escala [59]. Una alternativa
pruebas psicomtricas [60], aunque puede ser un mtodo limitado por las bajas correlaciones entre el
desempeo en este tipo de pruebas y el funcionamiento en la vida cotidiana. Por lo tanto, para la
de manera repetitiva y con intervalos definidos dentro del curso del programa de rehabilitacin.
17
A pesar del reconocimiento del impacto de la auto-conciencia en el proceso de rehabilitacin, hay
una carencia de mtodos empricamente validados para su intervencin [61]. Con esta idea presente,
cada uno.
Primero, Giacino & Cicerone [60] discuten una serie de fuentes de desconocimiento, incluyendo (1)
negacin psicolgica, y (3) falta de auto-conciencia debido a una disfuncin de origen orgnico (i.e.,
anosognosia). Cada uno de estos subtipos requiere una estrategia de intervencin particular, las
cuales se incluyen en la Tabla 2, ilustradas aqu con un caso. Por ejemplo, es comn el observar
preocupacin por parte del equipo clnico en la unidad de rehabilitacin para pacientes
como el abandonar la cama cuando no hay nadie alrededor a pesar de sufrir hemipleja. En caso de
la primera categora de dficits de la conciencia, el paciente asegura que l no fue informado acerca
informacin de tal manera que pueda comprenderla y usarla (e.g., un aviso en la pared recordndole
superficialmente la informacin dada sin demostrar que aprecia las consecuencias negativas de su
conducta para el paciente mismo o para aquellos en su alrededor. Este tipo de reaccin puede sugerir
Dos tipos de enfoque frecuentemente facilitan la intervencin en este caso. Inicialmente, se pueden
supervisin, o el remover el caminador o la silla de ruedas del cuarto). En segundo lugar, se puede
procedimental (tpicamente preservadas a pesar del dao cerebral), que no requieren entendimiento
o apreciacin del dficit subyacente. Estas son algunas de las tcnicas de rehabilitacin tradicionales
generalmente evoluciona hacia una negacin de tipo psicolgico. Un paciente en este estado de
puede provocar rabia o una reaccin desdeosa, que refleja la intencin del ego en ajustarse y hacer
frente a la discrepancia entre la identidad personal existente antes del dao cerebral y la identidad
posterior al dao. Giaciano & Cicerone [60] advierten que este puede ser el dficit de conciencia
ms difcil de manejar, aunque algunos estudios recientes indican que es posible el intervenirle. Por
ejemplo, psicoterapia adaptada especialmente para personas con dao neurolgico puede
proporcionar un espacio en el cual el paciente puede entender mejor su lesin, encontrar el sentido,
concretas para manejar los cambios emocionales y de conducta. Este tipo de formas de apoyo
19
fortalecen la relacin con el paciente, sin tener a la mano una lista de resultados esperados, lo que
permite al paciente el sentirse seguro, y ltimamente facilita que el paciente acepte y reconozca sus
para examinar los dficits en la conciencia, tanto para los casos de etiologa ms psicolgica como
originalmente diseado para individuos con problemas de adiccin, basado en la idea de que la
gente falla al tratar de cambiar debido a la ambivalencia subyacente a la idea del cambio mismo. En
20
Tabla 2. Tipologa de los problemas de conciencia y ejemplos de estrategias de intervencin.
fuente del dficit, estos autores ven la conciencia como un proceso jerrquico. La mayora de los
terapeutas estn de acuerdo que el tener conocimiento intelectual o abstracto sobre el dficit es un
prerrequisito para otros niveles ms profundos de conciencia [50, 66]; de esta manera, la conciencia
emergente corresponde al saber que uno tiene un dficit y el darse cuenta, en tiempo real, cuando el
define como el saber que uno tiene un dficit, anticipando cundo y dnde ste es ms posible que
Aunque no delineado de manera explcita por los autores, hay una serie de estrategias que tienen
como objetivo el intervenir en cada uno de las reas de dificultad asociadas con estos niveles de
conciencia. Cuando los dficits se presentan al nivel de la conciencia intelectual, el enfoque esta en
proporcionar psicoeducacin al paciente (y su familia) acerca de los efectos del dao cerebral
adquirido [67]. En algunos casos, sentarse con el paciente y revisar juntos los registros mdicos de
servir como una fuente de informacin para el paciente que presenta alteraciones tempranas de
acerca del dao cerebral que sea pertinente e importante para el paciente (e.g. de una pgina web
confiable) puede ser particularmente efectiva en sujetos que no slo tienen problemas de conciencia
pero tambin de memoria. Cuando se usa en paralelo con un diario, este tipo de herramientas puede
21
servir al paciente como una fuente de informacin estimulante en el reconocimiento del progreso de
la recuperacin. Sin embargo es importante el tener cuidado cuando se comparte este tipo de
informacin con ellos, pues si se hace de una manera insensible el resultado podr ser una negacin
importante con los miembros de la familia quienes pueden ser un poco indelicados al sealar los
impedimentos a sus seres queridos, con la esperanza de que el conocimiento por s mismo sea
suficiente para la remediacin. En este caso es importante no olvidar el compartir con el paciente no
slo los defectos pero tambin las reas que permanecieron intactas y que pueden servir como
fortalezas en el proceso de recuperacin. En aquellos casos en que el paciente reconoce los dficits
pero tiene dificultad identificndolos en tiempo real, en otras palabras cuando el problema es al
intervencin adecuada [67]. Por ejemplo, la experiencia misma de completar una evaluacin
neuropsicolgica con pruebas psicomtricas puede servir como exposicin directa a las dificultades,
particularmente en los casos en los que el paciente esperaba que el rendimiento en las pruebas iba a
Otra alternativa puede ser el pedirle al paciente el ejecutar una tarea en vivo, durante la cual el
terapeuta detiene la ejecucin cada vez que se comete un error. El rendimiento en la prueba y los
errores asociados con la ejecucin se anexan en una lista y al final de varios ensayos se comparan
las listas para que el paciente reconozca en lnea la ocurrencia del problema [69]. Finalmente,
cuando el paciente reconoce que el o ella tiene un dficit y comienza a darse cuenta cundo est
que facilitarn el predecir dnde y cundo es ms posible que los dficits aparezcan, aprendiendo as
a implementar estrategias para minimizar su impacto o de ser posible, evitar la ocurrencia del dficit
22
(conciencia anticipatoria). El uso de aprendizaje procedimental de protocolos especficos a una tarea
Reconociendo que la variedad de intervenciones posibles para las funciones ejecutivas son tan
diversas y complejas como el concepto mismo, nos limitaremos a discutir algunos de los mtodos
claves que han generado reconocimiento por su evidencia emprica, y que son relativamente fciles
de implementar en la prctica clnica. Las ideas principales estn resumidas en la Tabla 4, las cuales
23
Dficits en la activacin. En casos de lesiones mediales en los lbulos frontales, por ejemplo, los
pacientes pueden sufrir de desrdenes caracterizados por la falta de dinamismo (empuje), y que
presencia de apata y abulia clnica. Mientras estos pacientes pueden tener otras funciones cognitivas
frmacos pueden generar efectos iatrognicos como impulsividad y desinhibicin [70]. Por lo tanto,
intervenciones conductuales con efectos secundarios menores pueden ser ms tiles en algunos
casos. El uso de dispositivos electrnicos que generan seales y recordatorios externos puede
facilitar la activacin en estos pacientes. Barbara Wilson y sus colegas [71] investigaron la utilidad
dispositivo ayud a los pacientes a recordar la ejecucin de actividades de la vida diaria como el
en la realizacin de las actividades de la vida diaria cuando usaron el localizador, en contraste con
facilitar una vez se diseen dispositivos que sean fciles de manejar para todo tipo de pacientes.
posible que dichos dispositivos estn disponibles en un futuro cercano. Algunas limitaciones del uso
de este tipo de tecnologa incluyen el acceso y capacidad de compra de los pacientes, y otros retos
como la prdida de los mismos (una preocupacin comn cuando se trata de pacientes con
24
problemas de memoria). Por otro lado, la implementacin de este tipo de tecnologa con ancianos
puede complicarse dada la falta de familiaridad con este tipo de aparatos electrnicos.
Entrenamiento en tareas especficas. Aunque por definicin los dficits en las funciones ejecutivas
son mas evidentes en situaciones novedosas, individuos afectados con un dao cerebral pueden tener
entrenamiento en tareas especificas y rutinarias puede ser beneficioso para el paciente. Como se ha
mencionado antes en este captulo, mientras los individuos con dao cerebral adquirido pueden tener
ser de que haya un dao focal en el circuito subcortical-cerebeloso involucrado en este tipo de
especificas puede ayudar a evitar errores generalmente causados por los dficits ejecutivos, al
tiempo que favorece el desempeo en tareas de la vida diaria, como el aseo personal y actividades
pasos necesarios para completar la tarea, cada uno de los cuales es practicado con el paciente
durante un entrenamiento conductual y usando aprendizaje sin errores, para asegurar codificacin y
aprendizaje exclusivo de los pasos correctos [72]. Reforzamiento del progreso y xito en cada paso
del proceso es esencial para mantener la motivacin del paciente. Por ejemplo, von Cramon &
Matthes-von Cramon [73] describen el caso de un mdico joven quien sufri un traumatismo
craneoenceflico. Aunque el paciente pudo retornar al trabajo despus del accidente, el continu
demostrando una dependencia extrema en rutinas al tiempo que se le hacan difciles las situaciones
diagnsticos y al escribir los reportes, aunque no haba posibilidad de transferir este entrenamiento a
otros escenarios o a otras reas cognitivas afectadas. Aunque esta es una limitacin mayor de este
tipo de tcnica de intervencin, si el paciente y el terapeuta tienen expectativas claras acerca del
sistemtico para la solucin de problemas. Estos protocoles generalmente incluyen pasos como la
identificacin explcita del problema, los pasos relevantes para la solucin, la secuencia en que esos
progreso durante todo el proceso. En un estudio aleatorio controlado, von Cramon y colegas [74]
examinaron el efecto del entrenamiento en solucin de problemas en individuos con dao cerebral
(n=20) y en comparacin con un grupo entrenado en un protocolo para la memoria (n=17). En las
seis semanas de entrenamiento, los pacientes recibieron instrucciones verbales sobre la orientacin,
ingls, Goal Management Training, GMT) [75-77]. Este protocolo de intervencin se deriv
originalmente de la teora de Duncan [78] sobre negacin del objetivo (esto es, fallas en el
26
sostenimiento de acciones tiles para la obtencin de un objetivo) que se puede observar en algunos
casos de dao de los lbulos frontales. GMT es un proceso que involucra cinco pasos: (1)
focalizacin de la atencin hacia el objetivo, (2) seleccin de un objetivo en particular, (3) divisin
y (5) monitoreo para determinar si el resultado de la accin coincide con el objetivo deseado. Estos
pasos se repiten varias veces hasta que no exista desajuste entre las acciones y los objetivos
deseados [75]. Aunque el paciente aprende una serie de pasos predeterminados, stos no son
especficos a una sola tarea y por lo tanto pueden aplicarse a otras situaciones involucrando
contextos. Asociado con la discusin previa acerca de algunas de las estrategias de intervencin
puede ser de gran utilidad para el desarrollo de conciencia anticipatoria, cuando los individuos
reconocen que tienen un dficit en la habilidad de solucionar problemas y pueden crear un plan de
accin con anticipacin, el cual les facilitar la solucin del problema. Un par de limitantes de los
conducta.
relaciona con la capacidad de un individuo para auto-monitorear y evaluar sus acciones, tener
apoyo cuando uno est navegando un rea dbil. Por lo tanto, las intervenciones para el
27
fortalecimiento de la habilidad metacognitiva generalmente involucran entrenamiento en el auto-
aprendizaje (del ingls, Self-Instructional Training, SIT). Inicialmente desarrollado por Donald
Meichenbaum para el uso en muestras peditricas [79], el SIT involucra verbalizacin explcita del
proceso de solucin de un problema, como un medio para obligarlo a uno el pensar sobre el
pensar ms abiertamente. Este proceso incluye el verbalizar lo que uno est haciendo, expresar
cmo uno navega de un paso al siguiente, auto-guindose verbalmente cuando la tarea comienza a
En la actualidad existen varios reportes demostrando la efectividad del SIT en poblaciones clnicas
con dao cerebral adquirido. Cicerone y Wood [80] implementaron un protocolo del SIT por ocho
de las respuestas apropiadas usando verbalizacin encubierta. Una vez terminado el entrenamiento
especifico usando el SIT, el paciente recibi 12 semanas de seguimiento durante las cuales se le
diaria. Lo seguimientos posteriores demostraron que este paciente en particular logr un decremento
concentrado en la tarea tambin mejor. Cicerone y Giacino [69] repitieron este protocolo durante
un programa de intervencin con 6 sujetos con dao cerebral crnico e impedimentos ejecutivos
bastante prominentes. Al final del tratamiento, cinco de los seis sujetos mostraron una reduccin
28
perseverativas, un resultado interpretado por estos autores como una mejora en la habilidad para
publicaron un estudio bastante novedoso usando un diseo de seguimiento de casos nicos para
Metacognitive Skills Training, MST), y cmo los resultados se comparan con los obtenidos despus
Como se mencion anteriormente, es comn el observar que los pacientes con traumatismo
procedimental; sin embargo, tambin es comnmente observado que este aprendizaje no est
usar estrategias alternativas, y cmo y cundo pueden transferir estas habilidades nuevas a otros
contextos o situaciones diferentes. Entonces para este estudio, los autores siguieron 3 pacientes
durante 16 sesiones de pura prctica conductual (n=1) o combinada con MST (n=2), con un enfoque
especfico en una tarea de preparacin de comidas. Antes y despus de cada sesin de preparacin
de comidas se tom un momento para reflexionar explcitamente acerca del rendimiento en la tarea
en las sesiones anteriores, los errores cometidos fueron discutidos, y el preguntarse cmo esos
errores se pudiesen evitar en el futuro fue parte de la reflexin. Los sujetos fueron invitados a
generar sus propias soluciones a los problemas identificados, en vez de obtener solamente las ideas
del terapeuta. Los anlisis indicaron que el grupo usando MST demostr una reduccin significativa
correcciones, mientras que los cambios observados en el paciente expuesto solamente a una practica
conductual no fueron significativos. Es importante resaltar de nuevo que, de manera similar al caso
29
de entrenamiento en solucin de problemas, el nivel de conciencia del paciente es bastante relevante
sujeto va ganando conciencia de sus dficits durante el periodo de recuperacin y con el apoyo de
los programas de intervencin propuestos, es posible obtener unos resultados prometedores con el
transferir a una variedad de situaciones que requieren estrategias novedosas para la solucin de
problemas.
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