HISTORIA CLNICA

UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA

FACULTAD DE PSICOLOGA

PSICOPATOLOGA II

DOC. DAYANNA GMEZ MARN

BUCARAMANGA

2017
INTRODUCCIN

Con el propsito de obtener un mayor conocimiento sobre la historia clnica se realiz

esta investigacin donde se toman las ideas principales y son expuestas ordenadamente en los

siguientes prrafos; modificadas con palabras propias y de los autores referentes al tema que nos

incumbe.

La historia clnica debe ser nica, integrada y acumulativa para cada paciente, debiendo

existir un sistema eficaz de recuperacin de la informacin clnica. Su funcin principal es la

asistencial dado que permite la atencin continuada a los pacientes por profesionales distintos

sea este material requerido por un psiclogo, psiquiatra o mdico, entre otros. Es un elemento

necesario para todo proceso evaluativo y sin falta alguna debe correlacionarse con la informacin

observada por el presente profesional que realiza el respectivo diagnstico.

Para que dicho material cumple funciones mencionadas anteriormente, la historia clnica

debe ser realizada con rigurosidad, relatando todos los detalles necesarios y suficientes que

justifiquen el diagnstico y el tratamiento y con letra legible. Debe tener un formato unificado,

tiene que haber una ordenacin de los documentos y a ser posible, una unificacin en el tipo de

historia a realizar.

La historia clnica con todos sus documentos tiene carcter confidencial. Por lo tanto,

todos los profesionales que tienen acceso a dicha informacin en su actividad diaria, tienen la

obligacin de mantener la confidencialidad. En caso de utilizacin de algunos de los datos de la

historia clnica otros fines como por ejemplo un dato expuesto por un docente en un aula, debe

hacerse sin revelar ningn dato que pueda identificar al paciente.

 La historia clnica puede, adems, ser un instrumento de uso para investigacin y

docencia tomando las precauciones tendientes a proteger la confidencialidad de los consultantes,

para lo cual debe eliminar los datos que puedan permitir identificar al sujeto, o se deben

modificar aspectos que conduzcan a su reconocimiento tanto por el paciente mismo como por

terceras personas. El Manual de Publicaciones de la APA 4 refiere tres estrategias adicionales al

cambio de las caractersticas especficas del paciente: a) limitar la descripcin de caractersticas

especficas, b) confundir detalles del caso aadiendo material ajeno, y c) emplear combinaciones.

La historia clnica tambin podra llegar a ser un elemento material probatorio en

procesos para determinar responsabilidades, caso en el cual tiene el peso de una prueba veraz,

imparcial y vlida. Un ejemplo concreto de esto se da cuando los datos anotados por el psiclogo

en la historia clnica son objeto de auditora para clarificar aspectos relacionados con el tipo de

atencin que se brind, al igual que la integralidad, calidad, eficiencia y oportunidad de la

misma.

Dada su relevancia judicial, la historia clnica del psiclogo debe ser diligenciada en

forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y

sin utilizar siglas siguiendo siempre los principios de ser cauto, prudente y crtico frente a

nociones que fcilmente degeneran en etiquetas de desvalorizacin y evitando en las

anotaciones las rotulaciones y diagnsticos definitivos. El psiclogo es responsable de mantener

en sitio cerrado y con la debida custodia las historias clnicas y dems documentos

confidenciales.

Doctrina No 1. (2011). Manejo de la historia clnica en todos sus campos de

aplicacin en psicologa. Tribunal Nacional Deontolgico y Biotico de la Psicologa.

HISTORIA CLNICA EN LA PSICOLOGA CONTENIDO

Inicialmente contiene una estructura donde se estipulan datos precisos y puntuales del

paciente, adems son de gran relevancia para los procesos posteriores; empezamos con:

1. Datos personales: Nombre, Apellido, Edad, Sexo, Nacimiento, Telfono, Ciudad, etc.

2. Motivo de consulta: Se escribe literalmente lo que el paciente quiere obtener con la

consulta o bien lo que denote importancia para el antes de iniciar el proceso.

3. Definicin del problema: Evolucin, causas, acciones realizadas en busca de solucin,

implicaciones a nivel familiar-social-acadmico-etc.

4. Estructura y funcionalidad familiar: familiograma (miembro, parentesco, edad,

escolaridad, ocupacin), vnculos afectivos y redes de comunicacin.

5. Historia personal: Infancia, adolescencia.

6. Historia escolar

7. Observaciones: descripcin fsica, actitud, saludo, lenguaje no verbal, vestimenta,

impresin inicial, tono volumen verbal, etc.

8. Dimensiones: comportamental, afectiva, somtico, cognitivo, social.

9. Pruebas y anlisis de resultados: personalidad, inteligencia, habilidades, otras

evaluaciones o datos en pruebas que considere necesarias en razn del paciente.

 10. Impresin Diagnostica: describir lo que tiene el paciente sin herir susceptibilidades, es

decir, intentar ser lo ms cuidadoso posible al usar terminologa de modo que el paciente al

momento de pedir su historia clnica no se lleve una impresin negativa o impactante.

11. Tratamiento a seguir: precisamente se escribe el o los tratamientos que se planean

realizar en referencia a lo que presenta el paciente, y principalmente tener datos sobre el nmero

de la sesin, la fecha en que se realiz, el objetivo de dicha sesin, y una descripcin de la

misma, todo esto con cada una de las que se realicen como tambin el nombre del profesional.

En una historia clnica psicolgica viene un anexo conocido como el examen mental

que evala conciencia (si es un paciente lucido o se observan alteraciones psicopatolgicas), la

psicomotricidad (obtener una informacin ms profunda del sujeto como la voluntad, estado de

nimo, incluso si expresa rasgos de personalidad, modo en que percibe el mundo, etc.), el

lenguaje (detectar anormalidades, alguna alteracin, nivel intelectual en algunos casos), el

pensamiento (bsicamente se interpreta el discurso del paciente observando dimensiones como

control, contenido, velocidad, curso hilo conductor), la afectividad (el profesional describe y

no interpreta, de hecho puede preguntar directamente donde posiblemente se encuentre una

alteracin como puede ser la irritabilidad), la sensopercepcin (manas, depresin, ilusiones,

alucinaciones), alteraciones en los ritmos vitales (ciclo de sueo y vigilia, ciclo menstrual, deseo

sexual, apetito y conducta), el juicio (evaluar el sentido de realidad del paciente).

CONCLUSIN

La importancia de una historia clnica es incluso personal-propia, es decir, es una defensa

del profesional en caso de un inconveniente judicial, como tambin es relevante para el paciente

y compaeros profesionales pues es un mtodo de comunicacin y continuacin de los

protocolos que se estn llevando a cabo, o como mnimo para tomar en cuenta a la hora de iniciar

un nuevo tratamiento.

Si como psiclogos vemos la importancia de la historia clnica nos evitaramos muchos

problemas que en el cotidiano se enfrentan los especialistas y profesionales ya sea por la tica

que conlleva toda la estructura; es un materia recopilador de datos necesario antes de iniciar un

proceso o tratamiento donde para bien o mal se debe tener cierta delicadeza, pero sin irse por las

ramas en definir y plasmar los datos en los tems, como futuros psiclogos es un elemento

indispensable a dominar y comprender en todas sus reas de implementacin psicolgica e

incluso psiquitrica medica.

BIBLIOGRAFA

Brunete, M.; Pons, V.; Fernndez, T.; Lozano, D.; Noriega, A.; Ortega, M.; de la Torre

Mart, M.; Santacruz Garca, D. (2006). Cmo escribir una historia clnica. Madrid, Cantoblanco.

Universidad Autnoma de Madrid, Facultad de psicologa. Recuperado de:

https://www.uam.es/centros/psicologia/paginas/cpa/paginas/doc/documentacion/rincon/como_es

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Doctrina No 1. (2011). Manejo de la historia clnica en todos sus campos de aplicacin

en psicologa. Tribunal Nacional Deontolgico y Biotico de la Psicologa. Recuperado de:

http://www.colegiocolombianodepsicologos.org/imagenes/noticias/2011/No_01_MANEJO_DE_

LA_HISTORIA_CLINICA_vs_3.pdf

Paredes, M.E. (2014). La Historia Clnica. Guatemala. Universidad de San Carlos de

Guatemala, Escuela de Ciencias Psicolgicas. Recuperado de:

http://es.slideshare.net/marieu_09/historia-clnica-revisada-corregida-y-enriquecida