Formato Anamnesis

Antecedentes personales:
Nombre del alumno:
Fecha de nacimiento: Edad:
Direccin:

Antecedentes familiares:
Nombre del padre:
Ocupacin: Edad:
Escolaridad: Trabajo:
Nombre de la madre:
Ocupacin: Edad:
Escolaridad: Trabajo:
No. De hijos: Lugar que ocupa el/la alumno (a):
Persona con quienes vive:
Persona responsable:

Antecedentes prenatales:
Enfermedades de la madre:
Medicamentos (cuales):
Cadas: Sntomas de aborto:
Estado nutricional:
Estado emocional:

Antecedentes perinatales:
Parto: Peso: Talla: Aptar:
Problemas durante el parto (cuales):

Antecedentes postnatales:
Tratamientos posteriores al parto:
Enfermedades importantes: Encefalitis: Meningitis:
Poliomielitis: Tuberculosis: Hepatitis:
Operaciones Hospitalizaciones (tiempo):
Ha sufrido: Prdida de conciencia:
Problemas de visin: Cules? Usa anteojos:
Problemas de audicin: Cules?

Desarrollo Psicomotor: a qu edad?

Controlo la cabeza: Se sent:
Se paro: Camino:
Controlo esfnteres:

Desarrollo de lenguaje: a qu edad?

Dijo palabras: Dijo frases:
Dijo oraciones: Hablo espontneamente:
Comprendi instrucciones:

Ha necesitado evaluacin: Psicolgica: cuando:

Neurolgica: cuando:
Psiquitrica: cuando:
Psicopedaggica: cuando:

Hbitos
Cuantas horas duerme:
Tiene problemas para dormir:
Posee hbitos de estudio:
En que se entretiene:
Cuantas horas al da le dedica al juego:

Relaciones familiares:
Como es la relacin con su madre:
Padre:
Hermanos:
Otros familiares:

Mara Griselda Pimentel Sarmiento.

Ciencias de la Educacin con terminal en Psicologa Educativa.
8vo. Semestre A.
Octubre 23 - 2011.